FICHA MDICA PARA EDUCACIN FSICA

A DEVOLVER AL PROFESOR DE EDUCACIN

FSICA
Apellidos
Direccin
Curso

Fecha Nacimiento

D.N.I.

Nombre
Localidad
Tfno. Contacto

En las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la lnea

que se encuentra en la parte inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno
acompaar.
1.- Su hijo/a tiene algn problema de tipo cardiovascular? ....................................... SI
NO
Si respondi afirmativamente, ample los datos ............................................................................
........................................................................................................................................................
2.- Padece algn tipo de alergia? ................................................................................. SI
NO
Si respondi afirmativamente, ample los datos ............................................................................
........................................................................................................................................................
3.-Padece asma o alguna dificultad respiratoria? ......................................................... SI
NO
Si respondi afirmativamente, ample los datos ............................................................................
........................................................................................................................................................
4.- Padece alguna dolencia o deformacin en los huesos o articulaciones? .................. SI
NO
Si respondi afirmativamente, ample los datos ............................................................................
........................................................................................................................................................
5.- Padece alguna deformacin en la columna vertebral?.............................................. SI
NO
Si respondi afirmativamente, ample los datos ............................................................................
........................................................................................................................................................
6.- Padece algn tipo de deformacin en los pies?. ...................................................... SI
NO
Si respondi afirmativamente, ample los datos ............................................................................
........................................................................................................................................................
7.- Si ha tenido alguna enfermedad o reumatismo, indquela aqu ......................................................
........................................................................................................................................................
8.- Otras consideraciones que crea oportuno exponer .........................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................................. a ....... de ................................ de ..........

Fdo.: Padre/ madre/ tutor/ a

NOTA: No olvide que si padece algn tipo de enfermedad o dolencia
que le impida desarrollar las clases con normalidad, deber presentar
justificacin mdica para que se tenga en cuenta a la hora de ser
evaluado/ a.