Planilla de inscripción 2024

PRESENTAR EL PRIMER DIA

Taller
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Dia:

Horario:

Datos Personales
Nombre y Apellido: _______________________________________ Edad:
______
Fecha de nacimiento: ______________ DNI:_________________
Dirección:_______________________________ Piso:____________
Dpto:________
Localidad:_______________________
Teléfono:_________________________

Datos de salud
Obra Social/Prepaga:__________________
N de Afiliado: __________________________
Grupo sanguíneo: _____________________

Antecedentes (Tachar lo que no corresponde)

Alergias: SI/NO Cuales:
Asma: SI/NO Cardiopatias: SI/NO
Diabetes: SI/NO Convulsiones: SI/NO
Problemas cervicales/columna: SI/NO Cual/es:
Vacunación COVID: SI/NO Dosis recibidas:

Firma y aclaración