FICHA DE PROSECUCIÓN ESCOLAR

2020-2021
ACUALIZACION DE DATOS
U.E Colegio Santa Rosa
Inscrito en el M.P.P.E S-2164D0814

Año Escolar: _____________________ Grado/Año que va a cursar ____________________

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Nombres y Apellidos: _________________________________________________________________________

Edad: ______ C.I ó Cedula Escolar: _______________ Sexo: F.____ M._____ Nacionalidad: _______________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________________________________________
Dirección de Habitación: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Teléfono de Hab ______________ Cel.: ___________ Email: __________________________________________

DATOS DEL PADRE:

Nombres y Apellidos: ________________________________________ C.I. ____________________________

Nacionalidad: ____________________ Profesión: __________________________________________________
Nombre de la Empresa donde trabaja: ___________________________________________________________
Actividad Comercial de la Empresa (Describa detalladamente) ________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Telf.Ofic.: ___ ______________ Cel.: _____________ Email: __________________________________________
Dirección de Habitación (si es diferente a la del estudiante): _________________________________________

DATOS DE LA MADRE:

Nombres y Apellidos: ________________________________________ C.I. ____________________________

Nacionalidad: ____________________ Profesión: __________________________________________________
Nombre de la Empresa donde trabaja: ___________________________________________________________
Actividad Comercial de la Empresa (Describa detalladamente) ________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Telf.Ofic.: ___ ______________ Cel.: _____________ Email: __________________________________________

Estado Civil de los padres: Casados _____ Divorciados _____ Solteros ______ Otro (Especifique) ____________
Si ambos padres no viven juntos, con cuál de los dos tiene el estudiante su residencia fija: _________________
Nombre de Padrastro o Madrastra: ___________________________________ Telf: _______________________

DATOS DEL RESPONSABLE DEL PAGO:

Nombre y Apellido _______________________________________ Parentesco: ___________________________

Telf.: _____________________________ Email: _____________________________________________________
 U.E Colegio Santa Rosa
Inscrito en el M.P.P.E S-2164D0814

DATOS DEL REPRESENTANTE:

Representante: Padre/Madre/Otro (parentesco?: ____________________________________________________

Nombre (en caso de no ser los padres): ____________________________________________________________
Cedula: _________________ Profesión: ____________________ Ocupación: _____________________________
Telf. Hab: _____________________________________ Celular: ________________________________________
En caso de no ser los padres, deberá consignar Documento Público que lo acredite como Representante Legal
del estudiante.

OTROS DATOS:

Vehículo (s) del Representante: (1) ___________________________________ N° de placa: __________________

(2) _____________________________________________________________ N° de placa: __________________
Viene en Transporte: _____ Indique Cual: Privado ____ Publico ____ Telf. Del transp privado ______________
¿Se retira solo? ______. De retirarse solo del colegio deberá, consignar autorización escrita y debidamente
firmada por su Representante Legal.

DATOS MEDICOS:

SINTOMAS MEDICAMENTO PERMITIDO DOSIS

Fiebre
Dolor de Cabeza
Malestar Estomacal
Alergias
Alérgico a:
Algún medicamento en particular :

Nota: No se suministrará ningún medicamento traído desde su casa sin previa autorización escrita del
Representante.

TELEFONOS DE EMERGENCIA (DIFERENTES AL DE LOS PADRES)

NOMBRE PARENTESCO TELEFONO

Los datos aportados a esta planilla están correctamente suministrados y presentados honestamente.

Firma del Representante: _______________________ C.I. _________________ Fecha: ____________________