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5.

Clasificación de los diuréticos
La clasificación que predomina actualmente es la que combina, en lo posible, la
eficacia diurética, con el sitio de acción y con la estructura química.
a) Diuréticos de máxima eficacia. Actúan en los segmentos diluyentes; la
fracción de eliminación de Na+ es superior al 15 %. Los más importantes son los
sulfamoilbenzoatos furosemida, bumetanida y piretanida, el derivado de la
sulfonilurea torasemida (torsemida), el derivado del ácido fenoxiacético ácido
etacrínico y la tiazolidona etozolina.
b) Diuréticos de eficacia mediana. Actúan en la porción final del segmento
diluyente cortical y en el primer segmento del túbulo distal; la fracción de
eliminación de
Na+ es del 5-10 %. Pertenecen a este grupo las benzotiadiazinas (tiazidas e
hidrotiazidas): hidroclorotiazida, altizida, bendroflumetiazida y
mebutizida; sus derivados son clopamida, clortalidona, indapamida,
xipamida y quinetazona.
c) Diuréticos de eficacia ligera. La fracción de eliminación de Na+ es inferior al 5
%. Su sitio de acción es variable: ) Ahorradores de K+: actuán en el último
segmento del túbulo distal por inhibición de la aldosterona: espironolactona y
canrenoato de potasio, o con independencia de la aldosterona: amilorida y
triamtereno.
) Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida y diclorfenamida.
) Agentes osmóticos: actúan en el túbulo proximal: manitol e isosorbida.
II. DIURÉTICOS QUE ACTÚAN
EN LOS SEGMENTOS DILUYENTES
1. Características químicas
Como se acaba de exponer, son ya varias las familias químicas con capacidad
de actuar en el segmento diluyente del asa de Henle. Entre todas ellas, las
mejor estudiadas y más utilizadas son los sulfamoilbenzoatos, cuyo
representante más característico es la furosemida, y los derivados
fenoxiacéticos, especialmente el ácido etacrínico (fig. 47-4).
La furosemida, la bumetanida y la piretanida tienen el grupo sulfamoilo en
posición 5 y el COOH en posición 1. El ácido etacrínico es un derivado del
ácido fenoxiacético, radical ya presente en el mercurial mersalil; se obtuvo en
un intento de conseguir productos no mercuriales que, manteniendo la eficacia
de éstos al inhibir enzimas renales con grupos -SH, no tuvieran tanta toxicidad,
pero no es esta posibilidad de unirse a grupos –SH lo que confiere actividad
diurética al ácido etacrínico y sus congéneres. Los mercuriales fueron diuréticos
de marcada eficacia, pero bastante tóxicos, cuyo uso fue retirado finalmente.
2. Sitio y mecanismo de acción
Son diuréticos que producen una diuresis copiosa y, en general, de corta
duración. Su sitio crítico de acción es el segmento diluyente medular y cortical,
y concretamente el epitelio de la porción o segmento grueso de la rama
ascendente del asa de Henle, razón por la cual frecuentemente son
denominados diuréticos del asa. Al inhibir la reabsorción de sal, reducen la
CH2O en ausencia de ADH y la Tc H2O en presencia de ADH. Actúan desde la luz
tubular sobre la membrana tubular, para lo cual tienen que ser segregados
previamente en el túbulo proximal, bien por el sistema de transporte activo para
ácidos orgánicos, bien por difusión pasiva si poseen elevada lipofilia (caso de la
bumetanida y la muzolimina). La furosemida, la bumetanida y, con menor

Los diuréticos del asa inhiben también la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ en la rama gruesa ascendente. conlleva un aumento de la presión hidrostática en los vasa recta y. estos diuréticos modifican el tono de los vasos intrarrenales. ya que si la vasodilatación favorece su aumento. 12 veces al día Bumetanida IV 5 min 30-45 min 2 h 0. pero las consecuencias de esta acción sobre el efecto diurético final son dudosas. En determinadas circunstancias se ha comprobado que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). el ácido etacrínico inhiben también el transporte de Na+ en el túbulo contorneado proximal. en consecuencia impiden este importante transporte de iones. porque el enlentecimiento del avance de la columna líquida y la mayor superficie del túbulo proximal permiten una mayor capacidad intrínseca de reabsorción por parte del epitelio tubular. provocando cambios regionales en el flujo sanguíneo que puede repercutir sobre el propio trasiego de iones y de agua a lo largo de la nefrona. e inhiben parcialmente su catabolismo. y se piensa que pueda ser a través de la inhibición de esta actividad vascular.5-2 mg al día Torasemida IV 5 min 15-30 min 12-16 h 20-100 mg Vía oral 30 min 1 h 12-16 h 20-100 mg al día Tiazidas y derivados Clortalidona Vía oral 2 h 2-6 h 24-72 h 50-100 mg al día Hidroclorotiazida Vía oral 2 h 4-6 h 6-12 h 25-50 mg al día . el incremento de la presión intratubular por aumento de líquido contrarresta la presión hidrostática del glomérulo. La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la proteína cotransportadora Na+-K+-2Cl– situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle (fig.Na+/K+) de la membrana basolateral.5-1 h 1-2 h 4-6 h 0. cuya función vasodilatadora dentro del riñón se ha expuesto en los capítulos 20 y 22. Ciertamente. antagonizan parcialmente la acción diurética de la furosemida y sus congéneres. con lo que incrementan su eliminación. en parte es una acción directa. por ejemplo. esto se debe a que suprimen la diferencia de potencial transepitelial que normalmente existe entre la luz del túbulo y el espacio intersticial. Estos cambios de flujo al parecer son secundarios a la acción de los diuréticos sobre las prostaglandinas intrarrenales.5-1 mg Vía oral 0.certeza. La acción sobre la filtración glomerular es variable. por lo tanto. Es posible que los fármacos se asocien al sitio en que se fija el Cl– dentro del cotransportador. Además de la acción directa inhibidora del transporte de sal. no afectan en modo alguno la bomba de Na+ (ATPasa. La dilatación de la arteriola renal. con la correspondiente saluresis. Fármaco Vía Comienzo Máximo Duración Dosis Diuréticos del asa Furosemida IV 5 min 30 min 2h 20-120 mg Vía oral 30 min 1-2 h 6-8 h 20-160 mg. varios de ellos estimulan la síntesis de algunas prostaglandinas intrarrenales. que inhiben la síntesis de prostaglandinas. Los diuréticos del asa estimulan la producción de renina. una disminución en la reabsorción tubular neta de Na+ y agua. la cual provoca la reabsorción de estos iones. en parte es consecuencia del aumento de producción de prostaglandinas y en parte puede deberse a la contracción del volumen extracelular. 47-2 B) y la inhiben.

I. incluso en algunos casos. En administración . tras administración crónica facilitan la pérdida de Mg2+ provocando hipomagnesemia. 2.2 C). si bien su potencia y el curso temporal de la acción varían considerablemente. El hecho de que la xipamida mantenga su eficacia diurética si hay insuficiencia renal. donde se fijan selectivamente. en cambio. 2 veces al día Espironolactona Vía oral 1-2 días 2-3 días 3 días 25-200 mg al día III. La eficacia es similar para todas las tiazidas. 47. Allí inhiben el cotransportador Na+-Cl– de la membrana luminal (fig. Cl– y agua elevándose la fracción de eliminación de Na+ entre el 5 y el 10 %. al incrementar la carga de Na+ en el túbulo distal. todavía tienen capacidad de reducir la CH2O (v. interfiriendo de esta manera en la corriente iónica de Na+ y de Cl–. Como no incrementan el flujo renal. 47-4). Las principales tiazidas se indican en la tabla 47-3. I. se consiguió la clorotiazida que. La clorotiazida es una benzotiadiazina a partir de la cual se desarrollan las hidrotiazidas. BENZOTIADIAZINAS Y FÁRMACOS AFINES 1. No modifican el gradiente osmótico medulocortical. En cambio. Eleva ligeramente la eliminación de HCO3– como consecuencia de la inhibición de la anhidrasa carbónica. aumenta su posibilidad de intercambio con K+. lo que en ocasiones lleva a aumentar la urea en sangre. 2. Por ello no modifican la Tc H2O y. como la xipamida. Este efecto no tiene repercusión global en la acción diurética. Aumentan notablemente la eliminación de K+ porque. Sitio y mecanismo de acción Las tiazidas y fármacos afines actúan desde la superficie luminal de la célula epitelial en la porción inicial del túbulo contorneado distal. y tenga que ser compensada con un mayor intercambio con K+. y diversos radicales en posiciones 2 y 3 (fig. produciendo menor inhibición de la anhidrasa carbónica. 3. la diferencia parcialmente de las demás tiazidas y la aproxima a los diuréticos del asa. 4. la eficacia puede aproximarse a la de los diuréticos del asa. Consecuencias hidroelectrolíticas Aumentan de forma moderada la eliminación urinaria de Na+.3). Características químicas En el intento de obtener moléculas sulfamídicas con mayor actividad inhibidora sobre la anhidrasa carbónica. como antes se ha indicado (v. reducen la eliminación urinaria de Ca2+ por un mecanismo no bien conocido. máxime en condiciones en que hay menos H+ disponibles. mejoraba la actividad diurética de los inhibidores de esta enzima. pero explica el hecho de que exista una menor disponibilidad de H+ en el túbulo distal para ser intercambiados con el Na+. el aumento de presión intratubular secundario a la inhibición de reabsorción de agua hace caer la presión de filtración en el glomérulo. es posible que actúen adicionalmente en el túbulo proximal.2). Como poseen también cierta capacidad de inhibir la anhidrasa carbónica.Metolazona Vía oral 1 h 2 h 12-24 h 5-10 mg al día Ahorradores de K+ Amilorida Vía oral 2 h 3-4 h 24 h 5-10 mg al día Triamtereno Vía oral 2-4 h 2 h 7-9 h 100 mg. pero a todas ellas se las suele denominar tiazidas. Tienen un radical halógeno en posición 6 y un grupo sulfamoilo en posición 7. A diferencia de los diuréticos del asa.

Inhibidores de la aldosterona 1. y ellas a su vez compiten con la secreción de ácido úrico.5 veces mayor que la del plasma. en cambio. Otros efectos farmacológicos Destaca la acción hipotensora. la insuficiencia cardíaca puede reducir la velocidad de absorción. La acción diurética es escasa. pero al ser una sal hidrosoluble permite su administración intravenosa. las células epiteliales del túbulo distal. Características farmacocinéticas Todas las tiazidas se absorben bien por vía oral. Inhiben de manera competitiva. La unión a proteínas es variable: en general se unen en el 85-95 %. En consecuencia. al inhibir la reabsorción de Na+ por el túbulo contorneado distal y la porción inicial del tubo colector.crónica reducen la eliminación de ácido úrico.30-1 para dosis única y 0. Es también muy variable la cantidad que se metaboliza y que se elimina por vías extrarrenales. o secundario a la acción de los diuréticos del asa. la cual es. pero esta acción diurética puede ser mayor cuando existe hiperactividad del túbulo distal por hiperaldosteronismo primario. Inhiben la secreción tubular activa de ácido úrico en el túbulo contorneado proximal. por inhibir la secreción activa en el tubo contorneado proximal. este transporte es inhibido por la probenecida. La semivida de eliminación oscila de una tiazida a otra. un metabolito de la espironolactona que ha perdido el radical tioacetilo. 1. Naturaleza y mecanismo de acción La espironolactona posee una estructura esteroide similar a la de la aldosterona.68-1 para dosis repetidas). pero puede ser consecuencia de una reducción en la secreción de insulina en el páncreas o del bloqueo parcial en la utilización de la glucosa. es de 3 horas para la bendroflumetiazida. por ejemplo. reducen su intercambio con el K+ y. produciendo hiperuricemia. Aunque todas son excretadas por transporte activo de ácidos orgánicos en el túbulo proximal (condición indispensable para actuar). impiden . Reducen la tolerancia a la glucosa. disminuyen la eliminación de K+. de este modo. a su vez. por lo que pueden causar hiperglucemia y agravar una diabetes. 5. E1 canreonato de potasio es la sal potásica de un derivado -hidroxiácido de la canrenona. lo hacen en proporciones muy variables. con una biodisponibilidad que oscila entre el 60 y el 95 %.1. Su valor reside. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO Son diuréticos que. en su capacidad de interferir en los procesos de pérdida de K+. se acumula en los hematíes donde alcanza una concentración 3. al igual que los diuréticos del asa. de 8-10 horas (fase ) para la hidroflumetiazida en personas IV. sobre todo. 47-4). pero la hidroclorotiazida lo hace en el 40 % y. con un anillo lactónico y un radical tioacetilo en posición 7. ya que el aumento de la fracción de eliminación de Na+ que provocan no supera el 5 %. estereoespecífica y reversible la acción de la aldosterona sobre el receptor específico que se encuentra en el citoplasma de sus células. 4. Existen dos clases de ahorradores de potasio: los inhibidores de la aldosterona y los inhibidores directos del transporte de Na+ (fig. El mecanismo no es bien conocido. La potencia del canrenoato es inferior a la de la espironolactona (0.

Características farmacocinéticas La espironolactona en forma micronizada por vía oral presenta una biodisponibilidad del 90 % con un tmáx de 3 horas. aumenta la eliminación de bicarbonato y consiguientemente la de Na+ y Cl– que llegarán en gran proporción al asa de Henle. 1. tanto la que se encuentra en la membrana del borde luminal como la citoplásmica. sea moderada (no más del 5 %). respiratorias (paro espiratorio). la fracción de K+ que se elimina alcanza el 70 %. gastrointestinales (íleo. en términos de fracción de Na+ eliminada. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica inhiben ambas formas de la enzima. pero estos efectos se observan a dosis altas y no está claro en qué medida se deben al fármaco o a sus metabolitos. sobre todo en el túbulo contorneado proximal.1).3. arritmias y paro cardíaco). 1. mecanismos en I. El tratamiento se basa en la administración de: a) bicarbonato. La alcalinización de la orina provoca . el resto de la actividad se debe a otros metabolitos que mantienen el radical 7-tiocetilo. y dolor abdominal) y renales (oliguria y síndrome urémico). La canrenona se convierte en ácido canrenoico. De este modo. Como sólo son activos si existe aldosterona. debido a la mayor existencia de Na+ que llega al túbulo distal. En cambio. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA Son derivados sulfamídicos que inhiben la anhidrasa carbónica que se encuentra en las células de los túbulos renales. náuseas y vómitos. puede tener consecuencias más graves y difíciles de tratar. a la que debe el 3375 % de la actividad biológica antialdosterónica. En varones sometidos a tratamiento crónico puede aparecer ginecomastia por competir con la fijación de la dihidroxitestosterona a su receptor tisular. b) calcio y solución salina hipertónica para evitar la cardiotoxicidad. Los más conocidos son la acetazolamida y la diclorfenamida. en el paciente con insuficiencia renal o cuando se asocian suplementos de K+.05 l/kg.que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio. y d) marcapasos para evitar el paro cardíaco. debido al tiempo necesario para que se agoten previamente las proteínas generadas por la aldosterona. también se han descrito impotencia y alteraciones mentales. La semivida de la canrenona es de 10 a 22 horas. ésta es la razón de que su eficacia diurética. aunque menos frecuente que la hipopotasemia. circulatorias (hipotensión.2. 2. Más de 6 mEq/l pueden originar alteraciones neuromusculares(parálisis. para favorecer la entrada del K+ en las células. c) resinas y diálisis para acelerar la eliminación del potasio. sin embargo. se compensa la acción del diurético. dosis-dependiente. Reacciones adversas La más frecuente es la hiperpotasemia que. glucosa e insulina. Se fija a proteínas en el 90 % y su Vd es de 0. por lo que. que es conjugado y se elimina por orina y bilis. suprimiendo casi por completo la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo proximal (v. En este sitio. Aparece con mayor frecuencia en el anciano. La espironolactona tarda en actuar 1-2 días. disartria y debilidad). VI. en parte. y a la pérdida de potasio. se reabsorbe una alta cantidad de ambos iones. Parte se metaboliza en canrenona. su eficacia diurética dependerá de la intensidad con que la aldosterona esté contribuyendo a la retención de sodio y de agua.

ya que mientras en unos pacientes se aprecia una clara disminución de la precarga a los 15 min de administrar la furosemida por vía IV. APLICACIONES TERAPÉUTICAS 1.acidosis. de una acción anticonvulsivante muy moderada. por lo que se emplea en el glaucoma. lo que hace que la utilización de los vasodilatadores sea peligrosa cuando la presión capilar pulmonar se ha normalizado con diuréticos. El inconveniente de los diuréticos en el tratamiento agudo de la insuficiencia cardíaca es la variabilidad de la respuesta. Pueden ocasionar acidosis metabólica hiperclorémica. otros requieren dosis repetidas. el más destacado es el de la producción de humor acuoso en la cámara anterior del ojo. 35): si ésta se mantiene. pero si la reducción de la precarga es excesiva. los diuréticos reducen la presión y el volumen diastólico ventriculares (precarga). Insuficiencia cardíaca congestiva En la insuficiencia cardíaca aguda. 36) y ambas acciones pueden sumarse. . que reduce la eficacia de las dosis siguientes del diurético. fosfaturia e hipercalciuria con producción de cálculos renales. También actúan en otros procesos de secreción en los que interviene el transporte de HCO3– y H+. La acidosis que produce puede ser causa de estimulación del centro respiratorio y. la acción de los diuréticos es similar a la de los vasodilatadores venosos (v. Su efecto sobre el gasto cardíaco depende de la presión de llenado (v. cap. hipopotasemia intensa y reacciones de hipersensibilidad. quizá. donde inhibe esta formación. Asimismo. el volumen minuto disminuye. cap. el volumen minuto no se modifica. disminuyendo la congestión.