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INTOLERANCIA A LA LACTOSA
INTRODUCCIN
Desde tiempos remotos se sabe que la ingestin de leche produce en muchas personas
diversas reacciones adversas que van desde flatulencia y clicos abdominales hasta
diarrea muchas veces incapacitante

y ocasionalmente vmitos. Si bien estas

manifestaciones se han atribuido a diferentes componentes lcteos, la evidencia actual

es que el principal responsable es la lactosa, disacrdo sintetizado en la glndula
mamaria, a partir de los monosacridos, glucosa y galactosa.
La intolerancia a la lactosa, que una vez se consider un trastorno metablico,
actualmente es la norma en adultos humanos, en particular en los descendientes de
africanos y asiticos. Sin embargo, es curioso observar que los niveles de galactosidasa disminuyen poco con la edad en los descendientes de poblaciones que
histricamente utilizaron los productos lcteos a diario para la nutricin durante toda la
vida. La tecnologia de alimentos moderna llego para ayudar a las personas que quieren
consumir productos lcteos y desarrollan intolerancia a la lactosa: se dispone de leche
en la que la lactosa se hidrolizo enzimticamente.

Antes de comenzar sobre la intolerancia a la lactosa veremos la anatoma del intestino

delgado para entender mejor el tema

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1. EL INTESTINO DELGADO
Anatoma del intestino delgado
1.1 Estructura
Est situado en la cavidad abdominal. Es un tubo alargado y hueco con paredes ms
delgadas que el estmago. Mide unos 7 m. de longitud. Es la estructura ms larga
del sistema digestivo.

1.2 Partes del Intestino delgado

Se divide en tres partes: duodeno, yeyuno e leon que es el tramo final, que est ms
cerca del intestino grueso. Al igual que el estmago, el intestino delgado tiene unos
msculos muy potentes que al moverse hacen que los alimentos vayan avanzando.

1.3 Las vellosidades intestinales:

La mucosa del intestino delgado est constituida por clulas epiteliales denominadas
enterocitos; stos presentan una gran cantidad de vellosidades intestinales con Ribete

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en cepillo en cuya superficie ms externa se localiza la enzima LACTASA. Las
vellosidades intestinales estn regadas internamente por pequeos vasos sanguneos,
tanto arteriales como venosos.

1.4 La digestin en el intestino delgado:

El hgado y el pncreas vierten los lquidos que fabrican, en el intestino delgado. La
bilis contribuye a disolver las grasas, lo que facilita su asimilacin. Por su parte, los
lquidos fabricados por el pncreas completan la digestin de las protenas y de los
azcares que haba comenzado en el estmago. As pues, con la colaboracin
indispensable de la bilis y del jugo pancretico se completa en el intestino delgado la
digestin de los alimentos, los cuales quedan de ese modo preparados para ser
absorbidos.
1.5 La absorcin de los alimentos:
Una vez digeridos los alimentos, sus componentes deben pasar a la sangre para ser
distribuidos a todos los rganos del cuerpo.

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El paso de los alimentos a la sangre a travs de las vellosidades intestinales se
llama absorcin. Las grasas mezcladas con la bilis pasan a los vasos linfticos y forman
un lquido blanco (quilo) para ingresar al torrente sanguneo.
La absorcin de los azcares y las protenas es bastante sencilla. Para su absorcin
adecuada son descompuestas en sustancias simples que pueden ser absorbidas. Para sto
intervienen unas protenas denominadas enzimas, es decir que las enzimas son protenas
encargadas de acelerar el proceso de descomposicin de sustancias ms complejas en
ms sencillas, para poder ser absorbidas.
Las enzimas que descomponen las protenas se denominan Proteasas y las que
descomponen las grasas se denominan Lipasas.
En el caso de los hidratos de carbono o azcares tenemos azcares complejos como por
ejemplo el almidn, que es desdoblado por la amilasa y azcares ms simples como por
ejemplo la LACTOSA, que es desdoblada por la LACTASA.

Sustratos

ENZIMAS
QUE
PARTICIPAN
EN LA
DIGESTIOS
DE LOS
ALIMENTOS
A

Enzima especfica

Protenas

Proteasas

Grasa

Lipasas

Hidratos de carbono o azcares

Complejos: Almidn

Amilasa

Simples: Lactosa

Lactasa

2. LACTOSA Y LACTASA
2.1 LACTOSA
Definiciones

La Lactosa es un disacrido, es decir es un hidrato de carbono que est

compuesto por dos azcares simples: la galactosa y la glucosa.

La Lactosa es el azcar principal de la leche y los productos lcteos.

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La Lactosa, para ser absorbida por el yeyuno, tiene que ser desdoblada o
separada en galactosa y glucosa

GALACTOSA

LACTOSA

DISACRIDO
(Dos azcares
simples)

GLUCOSA

2.2 LACTASA:
Definicin:

La lactasa o -galactosidasa es la enzima que desdobla a la lactosa, el disacrido

principal de los productos lcteos, en galactosa y glucosa, permitiendo su absorcin.

Est ubicada en la superficie del ribete en cepillo de las vellosidades intestinales de

los enterocitos de la mucosa del yeyuno.

Por lo tanto, cualquier lesin mnima de la mucosa yeyunal afecta la concentracin y
la actividad de esta enzima

3. INTOLERANCIA A LA LACTOSA:
3.1 DEFINICIN:
El concepto de intolerancia a la leche es amplio y no se refiere exclusivamente a un
defecto en la absorcin de lactosa. Este trmino considera tambin, la intolerancia a la
protena de la leche en el que est involucrado el sistema inmune del individuo.
(Francisco Alliende G., 2007. Pag. 152)

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Por otra parte Donalk Voct. y Judith. G, nos dice que como

los mamferos

difcilmente encuentran lactosa despus del destete, la mayora de los adultos tienen
niveles bajos de -galactosidasa(lactasa). En consecuencia, gran parte de la lactosa que
ingieren progresa a travs de sus tractos digestivos hacia el colon, donde la
fermentacin bacteriana genera grandes cantidades de CO 2, H2 y cidos orgnicos
irritantes. Estos productos causan el molesto y casi siempre doloroso malestar digestivo
conocido como INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Diferencias entre la Deficiencia de Lactasa y la Intolerancia a la Lactosa:

Deficiencia de Lactasa

Intolerancia a la
Lactosa

Se define por una

ausencia o reduccin

Se refiere al desarrollo de

marcada de los niveles

sntomas

de lactasa, la cual causa

gastrointestinales

intolerancia a la lactosa

siguientes a la ingestin

3.2 SNTOMAS:
La hipolactasia determina que ms de un 75% de la lactosa ingerida con la dieta pase sin
ningn tipo de alteracin por el intestino delgado hacia el colon. En el colon la lactosa
ser

rpidamente

metabolizada

por

las bacterias

colnicas,

produciendo

excesiva cantidad de gases y fluidos dentro de la luz intestinal.

Los sntomas pueden variar de acuerdo a la cantidad de lactosa ingerida y a la

capacidad para digerir la lactosa.

En pacientes con hipolactasia primaria (la forma comn), la cantidad de leche

requerida para producir sntomas vara pero se determin que sera ms de 200 ml
de leche diarios.

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Varios factores determinan la severidad de los sntomas despus de la ingesta de

lactosa, incluyendo el origen tnico y la edad del
paciente. Los ancianos son ms susceptibles a la
aparicin de sntomas ms severos.

Habitualmente, en estos casos, la ingesta de pequeas

a moderadas cantidades de lactosa produce clicos,
borborigmos y flatulencia, pero no diarrea.

La ingesta de grandes cantidades de lactosa, un tiempo

de vaciamiento gstrico rpido y un tiempo de trnsito
intestinal rpido, contribuyen a que los sntomas sean
ms severos produciendo, por ejemplo, diarrea.

Otros alimentos y la presencia de microflora bacteriana en el colon pueden agravar

los sntomas.

Los sntomas estn directamente relacionados con la presin osmtica del sustrato
en el colon y pueden manifestarse aproximadamente dos horas despus de la ingesta
de lactosa.

3.3 CLASIFICACIN.
Desde el punto de vista clnico hay tres tipos de deficiencias de lactasa: primaria,
secundaria y congnita.
3.3.1 Primaria: (Hipolactasia del adulto) tiene carcter hereditario, autosmico,
recesivo, que d manifestaciones clnicas usualmente en el adolescente o adulto joven,
quejndose el paciente de una serie de sntomas que en nuestra experiencia casi siempre
son referidos a infecciones parasitarias (amibas) o sensibilidades a ciertas bebidas como
cerveza. En los pacientes de color estos sntomas pueden presentarse tan temprano

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como a los 3 aos. La deficiencia de lactasa en sta forma primaria es raramente total y
se requiere una sobrecarga de lactosa equivalente a un medio litro de leche para
producir sntomas, pero las cantidades "fisiolgicas" de lactosa (12 gramos de 1 vaso de
leche) pueden no producir sntomas.
3.3.2 Secundaria (Adquirida). La deficiencia transitoria se puede desarrollar en un
intestino normal durante un episodio agudo de gastroenteritis infecciosa como resultado
del dao mucoso, y puede ser producida por una gama de medicamentos como la
aspirina, antiinflamatorios no esteroides, antibiticos, etc. El dao de la microvellocidad
da por resultado una disminucin de la reserva de lactasa que a su vez puede precipitar o
empeorar los sntomas de la enfermedad inicial despus de la ingestin de comidas ricas
en lactosa. La deficiencia relativa de la enzima puede persistir durante varias semanas,
de all que es recomendable mantener una dieta sin lcteos en la fase de convalecencia
de las gastroenteritis agudas. La deficiencia de lactasa tambin puede ser el resultado de
una enfermedad crnica del intestino delgado

que tambin suprimen la reserva

intestinal enzimtica y que clnicamente se presenta en forma progresiva y poco notoria

an para el propio paciente.
Nivel de lactasa = + sntomas de
intolerancia a la lactosa.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A
DEFICIENCIA SECUNDARIA DE
LACTASA
Malnutricin
Gastropata Diabtica
Enteritis Actnica
Enteritis Regional
Sindrome Carcinoide
Fibrosis Qustica
Sindrome De Zolliger Ellison

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3.3.3 Congnita. (Alactasia). Esta ltima forma es extremadamente rara y se acompaa
de una ausencia completa de la lactasa intestinal, no detectable en el borde en cepillo
an con estudios ultramicroscopio) y se presenta en las primeras horas del nacimiento.Este desorden se manifiesta por diarrea severa en el recin nacido con deshidratacin y
retardo en el crecimiento; debe ser diagnosticada en los primeros das de la vida para
iniciar una dieta adecuada y evitar complicaciones ulteriores. El pequeo paciente
adoleciendo de esta enfermedad debe mantenerse en una dieta sin lactosa durante el
resto de su vida. Y la asesora diettica especializada es imprescindible. (Gustavo
Adolfo Zniga, 1995)

4. FISIOPATOLOGIA
La enzima lactasa est localizada en el ribete en cepillo de las microvellosidades del
enterocito (clula del epitelio intestinal) del intestino delgado
La

enzima

lactasa

desdobla

la

lactosa dietaria (que es un disacrido) en dos

monosacridos (glucosa y galactosa) para que puedan ser transportados posteriormente

a travs de la membrana del enterocito y permitir su absorcin.
La actividad enzimtica y el tiempo de trnsito intestinal de la lactosa a travs de la
mucosa yeyunal son importantes para una apropiada absorcin. Si la enzima lactasa
est

ausente

o deficiente, los azcares no digeridos y no absorbidos que son

osmticamente activos, atraen agua y fluidos dentro de la luz intestinal.

Adems del aumento del volumen y fluidificacin de los contenidos gastrointestinales,
la lactosa no absorbida es atacada por las bacterias del colon. Estas bacterias
fermentan la lactosa dividindola en monosacridos y produciendo gas
(hidrgeno), CO2 y cidos orgnicos irritantes.
Estos monosacridos tampoco pueden ser absorbidos por la mucosa colnica,
incrementando an

ms

la presin osmtica y generando ms influjo de agua y

fluidos dentro de la luz intestinal.

Como consecuencia, y luego de la ingesta de

productos lcteos, el paciente presenta diarrea, flatulencia, clicos y distensin

abdominal.

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La cantidad de la lactosa ingerida habitualmente para producir sntomas es ms de
200 ml de leche por da.
El estado de deficiencia de la enzima se denomina hipolactasia o Deficiencia de
lactasa
El conjunto de sntomas que se producen luego de la ingesta de productos lcteos se
denomina Intolerancia a la lactosa. (Manuel Hernandez Rodriguez. 1999. pag.
564)

5. EPIDEMIOLOGIA:
La prevalencia de la intolerancia de la lactosa a nivel

mundial vara ampliamente

dependiendo principalmente del origen tnico. Los grupos ms afectados en poblaciones

cosmopolitas son los negros, africanos, indios, americanos y asiticos, contrastando con
la baja prevalencia que presentan los norteamericanos caucsicos y los europeos
escandinvicos. En las poblaciones con prevalencia alta de intolerancia a la lactosa los
niveles de la lactasa intestinal declinan en forma progresiva desde la niez hasta la
adolescencia, en donde se encuentra solamente un 10% de la enzima encontrada a nivel
del nacimiento; existe una relacin de intolerancia a la lactosa con la poca ingestin de
leche an dentro de las mismas comunidades y en nuestro medio, no tenemos datos
precisos de la incidencia aunque se calcula que oscila en el rango de 70 a 80% de la
poblacin adulta, con cifras posiblemente ms altas en las poblaciones con ascendencia
negra. (Gustavo Adolfo Zniga)

Suecos
Ingleses
Rusos
Espaoles
rabes
Esquimales
Mejicanos

1%
6%
15%
15%
80%
83%
83%

Africanos centro

83%

Tailandeses

98%

Fuente: "Disorders of carbohydrate absorption in clinical practice" Montes RG, Perman JA 1987

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El Per cuenta con un gran ndice de intolerantes a la lactosa. Un reciente estudio de la
Consultora Arellano Marketing, en Lima y las principales ciudades del interior, arroj
que 1 de cada 4 personas perciben malestares cuando consumen leche.
Aproximadamente, unos 8 millones de peruanos sufriran el Sndrome de la mala
absorcin y siguen consumiendo leche asumiendo que estos malestares son inevitables.
6. FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una
enfermedad o condicin.
Los factores de riesgo incluyen:
Raza: negra, asitica o estadounidense nativa
Etnicidad: mediterrnea o juda.
7. TRATAMIENTO:
El manejo diettico debe ser iniciado tan pronto como se hace el diagnstico explicando
al paciente las variables contenidos de lactosa en los alimentos de uso diario. Las
siguientes recomendaciones deben ser hechas en cada caso

a) Leche y sus derivados deben ser evitados casi en su totalidad de acuerdo con la
sensibilidad del paciente,
b) Las etiquetas de todos los productos envasados deben leerse cautelosamente para
precisar el contenido de lactosa que pudieran tener,
c) Ciertas leches en el mercado y comercialmente disponibles no en nuestro medio se
venden ya hidrolizadas con la enzima
Begalactidasa, lo que reduce a un mnimo los sntomas de las personas deficientes de
lactasa

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d) La leche descremada aunque no tenga grasa siempre tiene un contenido importante
de lactasa,
e) Tabletas conteniendo lactosa (Lactaid) pueden ser convenientes si se toman 30
minutos antes de la ingestin de productos lcteos, cada tableta contiene 3,000 unidades
de lactasa siendo recomendacin de dos tabletas por cada 8 onzas de leche,
f) El yogurt a pesar de tener inicialmente 17 gramos de lactosa por gramo, las bacterias
que se le agregan (Lactobacilus, etc.) Producen lactasas cuando son degradadas por el
jugo gstrico y enzimas proteolticas que "autodigieren" la lactosa del yogurt. (Gustavo
Adolfo Zniga)

8. VALORACION DE ENFERMERIA:
Si la mala absorcin es causada por una deficiencia de lactasa, el paciente puede tener
diarrea acuosa y de mal olor. La malabsorcin causa flatulencia y distencin abdominal,
adems la falta de leche en la dieta puede producir falta de Calcio, Vitamina D
(necesaria para la absorcin del Calcio), riboflavinas y protenas. Las complicaciones
ms comunes son la prdida de peso y la malnutricin.
PATRN PERCEPCIN MANEJO DE LA SALUD.

Hbitos higinicos: personales, vivienda, vestido

Alergias
Percepcin de su salud
Conductas saludables: inters y conocimiento
Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteracin, cuidados, conocimiento

y disposicin)
Existencia o no de hbitos txicos
Ingresos hospitala.

PATRN NUTRICIONAL- METABLICO

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Valoracin del IMC.
Valoracin de la alimentacin: Recoge el n de comidas, el lugar, el horario, dietas
especficas, as como los lquidos recomendados para tomar en el da.
Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos lcteos que toma
Valoracin de problemas en la boca:
Valoracin de problemas para comer: Dificultades para masticar, tragar,

alimentacin por sonda

Valoracin problemas digestivos (nuseas, vmitos, pirosis)
Intolerancias alimenticias
Suplementos alimenticios y vitaminas
Valoracin de la piel y mucosas: falta de hidratacin, temperatura, coloracin.

PATRN ELIMINACIN

Consistencia, si presenta diarrea

regularidad,
dolor al defecar,
sangre en heces

PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO:

Valoracin del dolor: tipo, localizacin, intensidad, comienzo del mismo
Valorar si hay presencia de dolor estomacal.
Valorar su estado emocional ante la enfermedad.
Valorar si tiene conocimiento sobre la intolerancia a la lactosa.
PATRN REPOSO SUEO:
Valorar si presenta dificultad para conciliar el sueo.
Valorar si presenta molestias por las noches, como picazn.

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DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE
ENFEMERIA

DIAGNOSTICO

OBJETIV

INTERVENCIO

FUNDAMENTO

EVALUACI

OS

NES

CIENTFICO

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Cuando la persona tiene

Explicarle a la
conocimiento de su
paciente
el
enfermedad, esta da
proceso de su
una mejor colaboracin
enfermedad.
con el tratamiento y se
Valorar el nivel
ayuda a s misma y a
del dolor
los dems, tambin que

Dolor agudo R/C

agentes lesivos
biolgicos
(malabsorcion)
E/P inquietud y

El paciente

expresin verbal

no

de la paciente.

dolor

tendr

mediante la

ayuda a disminuir el

escala

temor y la ansiedad.

La paciente
logr

numrica del

disminuir el

dolor (1-10) No podr brindar una

segn EVA.
referencia del estmulo
Administracin

dolor.

y reaccin hacia el

de

dolor para poder basar

analgsicos

en

segn

intervenciones

prescripcin

adecuadas

mdica.

paciente para aliviar su

ello

nuestras
hacia

el

dolor.
Los

analgsicos

le

ayudaran a calmar el
dolor en caso que lo
presente y as seguir
con

sus

actividades

diarias.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIO

FUNDAMENTO

EVALUAC

NES

CIENTFICO

IN

Los quesos y yogures

Establecer una
Cooperar a

tiene menos cantidad

dieta acorde a

de lactosa que la

Alteracin de la

recuperar el peso

necesidades

nutricin: por

ideal, y

calricas y

defecto r/c

constitucin fsica

nutritivas como

incapacidad para

en dos meses y

frutas, cereales

absorber los

leche, ya que el

darle a conocer la

de acorde a sus

Importancia de

preferencias o

(lactosa) e /p

una alimentacin

alimentos que

clicos

balanceada para

contengan poca

abdominales,

su recuperacin.

cantidad de

nutrientes

diarrea.

proceso de
fermentacin

El paciente

disminuye su

recupero su

contenido. El yogur

peso ideal

contiene un 30%
menos de lactosa y el
queso curado tiene
muy poca cantidad de

lactosa como

lactosa o casi nula,

quesos, y
yogures, ya que

estos se deben
introducir poco a

estos no

poco y segn

solamente

tolerancia individual.

evitaran un
desequilibrio
nutricional sino
tambin sino

Permitir a la

tambin evitan

enfermera tomar las

la deficiencia

acciones respectivas

de calcio

y evitar posibles
complicaciones

Monitorear su
peso diario

Asesora y educacin:

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La educacin al
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Impartir una charla de

paciente permitir

30. Minutos, la

destacar los

enseanza del paciente

beneficios de una

incluye lo siguiente:

buena alimentacin

Lea cuidadosamente
las etiquetas de los
alimentos

despejar dudas.

En la

preparados

etiqueta se

comercialmente
Siga una dieta

encuentra

apropiada (sin

ingredientes

lactosa),
Reevalue la dieta si

donde el

aparecen
nuevamente los

dando espacio para

sntomas
Recomendar
sustituir la leche y la

una lista de

orden de la
lista indica
la cantidad
del
ingrediente

mantequilla por
aceites vegetales.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIN

CIENTFICO
Cuidado anal:

El rea rectal

brindar una

puede irritarse

higiene personal

debido a la

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suave depues de
Ayudar a
Diarrea r/c

patrn de

dolor abdominal,

defecacin

urgencia para
defecar.

El paciente logro

cada evacuacin

recuperar el

malabsorcin e/p

diarrea.

recuperar el
El aporte

Reposicin de

patrn de

hdrico es

defecacin

lquidos,

indispensable

habitual

habitual en 3

Controlar y

para la vida,

das.

registrar los

Formar parte de

aportes y prdidas

la homeostasia

de lquidos y

del organismo.

electrolitos en el
paciente (BH).

La
concentracin

Revisin de

Del volumen

mucosas y piel en

lquidos

busca de signos de

corporales

deshidratacin

permite
identificar los
riesgos y tomar
medidas
eficaces y
adecuadas para
preservar la
vida de las
personas.

CUIDADOS PREVENTIVOS
Actividades.
Debido a que no existe una cura para el sndrome de mal absorcin, las personas
con estos problemas deben aprender a ajustar sus dietas de por vida la enseanza del
paciente incluye lo siguiente.

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Seguir una dieta apropiada de por vida (sin lactosa o gluten)
Lea

cuidadosamente

las

etiquetas

de

los

alimentos

preparados

comercialmente.
Darle de beber leche en pequeas cantidades: una taza o menos por racin.
Recomendarle que ingiera

quesos que contienen poca lactosa, como el

Cheddar.
Beber leche slo durante las comidas o con otros alimentos.- Comer yogures
de cultivo activo, los cuales contienen menos lactosa que otros productos
lcteos.
Usar leche de bajo o ningn contenido de lactosa.
Tomar comprimidos (tabletas) de lactasa antes de consumir productos
lcteos, o bien agregar unas gotas de esta enzima a la leche normal.
CUIDADOS RECUPERATIVOS
Actividades.
Pedir al paciente que notifique cada episodio de diarrea.
Explicar que es normal que las deposiciones sean especialmente
malolientes.
Insistir en la importancia del aporte oral de lquidos para corregir el
balance hdrico.
Observar claves no verbales de molestia.
Utilizar medidas de control del dolor estomacal, antes de que sea severo.

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Evaluar las medidas de control del dolor regularmente.
Monitorizacin nutricional Recogida de datos para evitar o minimizar la
desnutricin.
Observar piel y anejos cutneos
Vigilar aparicin de nuseas o vmitos.
Control analtico de albminas, protenas totales, hemoglobina, etc.
Control de electrolitos.
Observar la existencia de diarrea as como su nmero y volumen.
CUIDADOS DE REHABILITACIN
Actividades.
Explicar el propsito de la dieta.
Proporcionar un plan por escrito de comidas.
Ensear a seleccionar los alimentos adecuados.
Animar a que adopte hbitos saludables en relacin con la ingesta de
alimentos.
Explicar alimentos permitidos y nivel calrico.
Reevaluar la dieta si aparecen nuevamente los sintomas
EVALUACION

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La evaluacin de la persona con sndrome de malabsorcin se basa en los
resultados esperados del paciente. Considere las siguientes preguntas.
Est consumiendo el paciente nutriente que pueda tolerar?
Este cmodo?
Conoce que tipo de alimentos debe evitar?

CONCLUSIONES

La intolerancia a la lactosa es comn en muchos nios y en la mayora de los

adultos.
La intolerancia a la lactosa y a otros hidratos de carbono, es una causa frecuente

de dolor abdominal.
El diagnstico es esencialmente clnico basado en la sospecha y ulterior prueba y

contraprueba.
Para la confirmacin del diagnstico es recomendable la prueba de aire espirado.
El tratamiento consiste en disminuir o suspender el carbohidrato en problema,
teniendo la precaucin de asegurar un adecuado aporte de calcio.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Manuel

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