11 FEB 13 | Prctica clnica

Cmo interpretar los resultados de los gases en sangre?

Para interpretar los gases en sangre es necesaria la evaluacin sistemtica de la oxigenacin, el pH, el
bicarbonato estndar (sHCO3 ) y el exceso de bases, la presin parcial de anhdrido carbnico
(PaCO2), y otras sustancias.

Interpretacin de los resultados de los gases en sangre

Un paciente de 69 aos hospitalizado en la sala de ciruga se encuentra adormilado y disneico. Fue
sometido a una gran reseccin intestinal el da anterior, tiene antecedentes de diabetes tipo 2 y es fumador.
En el examen fsico, su presin arterial es 104/65 mm Hg, la frecuencia cardaca 132 latidos/min e irregular
y la frecuencia respiratoria es 22/min; la saturacin de oxgeno con oximetra de pulso es del 94% con
aporte de oxgeno a travs de una mascarilla tipo Venturi 40%. Tiene confusin leve y se queja de dolor
abdominal a pesar de estar empleando analgesia autocontrolada con morfina. La auscultacin pulmonar es
normal.
Cul debe ser el siguiente estudio?
Se toma una muestra de sangre para analizar los gases en sangre arterial a fin de orientar el diagnstico y el
tratamiento inicial. (Vanse los resultados en la tabla). Tras una breve anamnesis y examen fsico es
importante el enfoque sistemtico al interpretar los resultados de los gases en sangre. Los pasos a seguir son
los siguientes:
Tabla Informe de los gases en sangre del paciente

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1: Evaluar la oxigenacin
La tensin de oxgeno arterial (PaO2) es la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. La relacin entre
la PaO 2 y la concentracin de oxgeno inspirado expresada como una fraccin (FiO2) se denomina ndice
PaO2/FiO2 o ndice P/F. Es til para determinar la presencia y la gravedad de la deficiencia del
intercambio alveolar de gases.
Las determinaciones de la FiO2 basadas sobre el flujo de oxgeno a travs de una mascarilla facial comn,
raras veces son exactas. La FiO2 vara segn el dispositivo de oxigenacin empleado, la presencia de
reservorio y el flujo inspiratorio del paciente. Cabe esperar que el ndice P/F de una persona sana sea
superior a 50. Valores inferiores indican deficiencia del intercambio gaseoso. Los pacientes con lesin
pulmonar aguda o sndrome de dificultad respiratoria aguda tienen valores inferiores a 40 y 26,7
respectivamente.
La PaO2 en nuestro paciente (8.9kPa) es inferior a lo normal, pero como no est respirando aire ambiente,
sino oxgeno complementario, indica una alteracin significativa de la captacin de oxgeno,
probablemente debido a cortocircuito intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar se produce cuando
zonas del pulmn son reperfundidas sin ventilacin adecuada, por ejemplo tras la atelectasia, la
consolidacin, la acumulacin de lquido o la inflamacin aguda del tejido pulmonar. En el clculo de este
ndice P/F, la concentracin de oxgeno inspirado est determinada por la mascarilla tipo Venturi (en este
caso 0,4). Su ndice P/F se calcula como (8,9/0,4 = 22,3) e indica una notable alteracin del intercambio
gaseoso. Se debe recordar que la determinacin de la saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulso
estndar y algunos analizadores de gases puede tener resultados engaosos. La saturacin de oxgeno est
falsamente aumentada en la intoxicacin por monxido de carbono (que produce carboxihemoglobina) y
disminuida en la metahemoglobinemia, causada por diversos frmacos o toxinas, como los fertilizantes a
base de nitratos, algunos anestsicos locales y las sulfamidas. Es difcil distinguir estos trastornos por la
clnica. Los analizadores que emplean la oximetra para analizar la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina pueden indicar la concentracin de carboxihemoglobina y metahemoglobina.
2: Medir el pH
El pH habitualmente se mantiene dentro de un margen estrecho de 7.35-7,45. Un pequeo cambio del pH
producir un gran cambio en la concentracin de hidrogeniones. Nuestro paciente sufre acidosis ( pH de
7,25) o, ms exactamente, acidemia (pH sanguneo anormalmente bajo). En algunos casos un trastorno
cido-base subyacente puede ser enmascarado por mecanismos compensatorios que normalizan el pH,
llamados acidosis o alcalosis compensada.
3: Determinar el bicarbonato estndar (sHCO3) y el exceso de bases
La mayora de los analizadores de gases en sangre calculan los valores para el bicarbonato estndar
(sHCO3 ) y el exceso de bases. Estos valores son especialmente tiles cuando la causa del trastorno
cido-base tiene componentes tanto metablicos como respiratorios. El programa informtico del analizador
elimina la contribucin de cualquier trastorno cido-base respiratorio a la concentracin de HCO3 y al
exceso de bases y ajusta el anhdrido carbnico al valor normal de 5,3kPa. En la acidosis metablica,
cabra esperar una disminucin de la concentracin de sHCO3, y un exceso de bases ms fuertemente
negativo (llamado dficit de bases). En el paciente de nuestro ejemplo, la acidosis probablemente es
metablica, dada la concentracin de sHCO3 de 18,5 mmol/l y el exceso de bases negativo de 7,0
mmol/l. Los valores normales de bicarbonato estndar sHCO3 y el exceso de bases descartan un trastorno
cido-base metablico. El aumento de la concentracin de sHCO3 y el exceso de bases positivo indican
alcalosis metablica.
La acidosis metablica se puede caracterizar ms si se determina la brecha aninica a partir de la
informacin de los gases en sangre. La brecha aninica es la diferencia entre los aniones y los cationes que
se miden como (Na+ ,K +,Cl,y HCO3),calculada con la frmula:((Na + )+(K +))((Cl) +(HCO3). El
aumento sobre el valor normal de 10 mmol/l indica exceso de aniones no medidos, responsables de la
acidosis subyacente. Sus causas comprenden la acidosis lctica, la cetoacidosis, la insuficiencia renal y las
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toxinas. Muchos analizadores de gases en sangre pueden detectar el lactato, una de las causas ms
frecuentes de acidosis con aumento de la brecha aninica, en general causada por perfusin orgnica
inadecuada. Las tendencias en las concentraciones de lactato son tiles para orientar la respuesta al
tratamiento. La acidosis metablica con brecha aninica normal habitualmente se acompaa de
hipercloremia. Las causas de sta son la infusin salina iatrognica, as como la prdida gastrointestinal de
bicarbonato debido a diarrea o la prdida renal de bicarbonato (como en la acidosis tubular renal tipo I y
II).
4: Determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2)
A continuacin, se debe determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) a fin de
identificar algn componente ventilatorio en el trastorno cido-base. El aumento de la PaCO2 contribuir a
la acidosis y su disminucin a la alcalosis. En nuestro paciente la PaCO2 no est aumentada, es decir que
el origen de la acidosis no es respiratorio. Si el impulso respiratorio fuera normal, cabra esperar hipocarbia
compensatoria.
No obstante, la PaCO2 del paciente (5,9kPa) est en el lmite superior de lo normal, lo que indica una
respuesta ventilatoria inadecuada, que podra ser causada por la analgesia con opioides, junto con su
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el intenso dolor abdominal que le corta la respiracin, o la
insuficiencia ventilatoria incipiente.
Entonces, nuestro paciente sufre acidosis metablica sin compensacin respiratoria. La PaO2 normal o la
oximetra de pulso normal, no descartan la insuficiencia respiratoria, sobre todo porque recibe oxgeno
complementario. La PaCO2 inesperadamente alta es un marcador ms sensible de insuficiencia ventilatoria
que la oximetra de pulso o la PaO2, especialmente cuando el paciente recibe oxgeno, ya que tiene
estrecha relacin con la profundidad y la frecuencia respiratoria.
5: Evaluar otras sustancias
Muchos analizadores de gases en sangre en el lugar de atencin actualmente pueden evaluar los electrlitos,
la hemoglobina, la glucosa y el lactato. Esta informacin, de la que se puede disponer rpidamente ayudar
al diagnstico y orientar el tratamiento inicial.
El paciente tiene hipopotasiemia (potasio 3,0 mmol/l). Esto probablemente precipit la fibrilacin auricular,
que deteriorar su gasto cardaco. Su hemoglobina es baja (6.0g/dl o 60g/l); la acidosis metablica puede
haber sido causada por una hemorragia oculta con llegada insuficiente de oxgeno a los tejidos. Esto es
especialmente riesgoso en el posoperatorio, cuando la demanda de oxgeno est aumentada.
6: Reevaluar
Despus de iniciar el tratamiento se debe reevaluar peridicamente al paciente. Un nuevo anlisis de los
gases en sangre puede demostrar la respuesta teraputica y orientar el tratamiento ulterior. Se debe
considerar la insercin de un catter arterial para obtener nuevas muestras y evitar as mltiples punciones.
Exactitud
Con los adelantos tcnicos, dos tercios de los errores en el anlisis de los gases en sangre en el lugar de la
atencin son actualmente atribuibles a los mdicos. Es esencial prestar atencin a la tcnica para obtener la
muestra de sangre y el procesamiento de sta. Si resulta difcil obtener una muestra de sangre arterial, la
sangre venosa (extrada sin torniquete) es adecuada para todos los anlisis excepto la PaO2, pero se debe
sealar que se trata de sangre venosa para evitar confusin en la interpretacin.
Evolucin
El paciente recibi analgesia suficiente como para poder respirar mejor y se lo control cuidadosamente en
busca de signos de hemorragia. Recibi tratamiento con lquidos y una transfusin de sangre y ambos
aumentaron la potasiemia. Este tratamiento mejor su trastorno cido-base y volvi espontneamente al
ritmo sinusal.
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La figura muestra los trastornos

cido bases ms frecuentes (Ampliar imagen

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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