Trastornos de Ansiedad en La Infancia

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UNIVERSITAT DE VALENCIA
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PIRAMIDE
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lrwrnslnto
DE
TSCULTAO G P:
vAttlclA
I'S1{IG A
INDICE
Prlogo
f5
1.
La ansiedad y los miedos en la infancia
f9
Resumen
25
Clasificacin
de
27
2.f.
29
2.2.
3.
y epidemiologa de los trastornos
ansiedad en Ia infancia...
Clasificacin.
Epidemiologa
Resumen
31
33
Trastornos fbicos
i5
3.1.
3.2.
Fobias especficas
i7
Fobia escolar....
38
3.2.1,. Descripcin y
3.2.2.
3.2.3.
i.2.4.
3.i.
aspectos generales
Caractersticas clnicas
Fobia escolar y vagancia
Fobia escolar ytrastorno depnico/agora-
fobia en la vida adulta

Trastorno de evitacin
Resumen
38
i9
4-1.
42
43
45
ndice 13
T2
.i
1l i1.'
'
4i
,t
^!^
,j
Trastornos de ansiedad sin evitacin especfica. . ..
t'
5.
i'4.1.., Ansiedad de separacin
,"
-i
'..i
..,-.,
4.7.1.
4.7.2.
Ansiedad de separacin y miedo al colegio.
Resumen
Otros trastornos de ansiedad
57
\4.2.
5.2.
Ansiedad excesiva
Trastomo obsesivo-compulsivo
59
59
5.7.7. Rituales evolutivos normales

5.1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno mixto de ansiedad y depresin
Etiologa de los trastornos de ansiedad en la infancia.
Modelo general
Modelos especficos de condicionamiento
6.2.f.
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
Condicionamientoclsico
Condicionamiento operante ..
Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia
fo'1.
8.7.2.
Exposicin en vivo
8.i.2.
I
\
8.3.2.1,. Modelado no participante..

8.3.2.2. Modelado ParticiPante
64
66
8.4.
8.5.
8.6.
Prctica reorzada
Escenificaciones emotivas...
Tcnicas cognitivas
8.7.
8.6.1,. Autoinstrucciones
8.6.2. Terapia racional emotiva
Tratamiento psicofarmacolgico
Evaluacin de Ios trastornos de ansiedad en la infancia
83
7.2.
Cuestionarios para adultos (padres

sobre las conductas del nio
Consideraciones generales . . .
7.3.
89
ansiedad
Resumen
87
88
y/o
maestros)
92
94
95
71,2
f72
'..
772
71.3
1.L4
.
11"5
71.7
777
779
720
723
Resumen
Cuestionarios e inventario, puru el nio

7.1.7. Cuestionarios generales de personalidad .
7.f.2. Cuestionarios e inventarios especficos de
777
Conclusiones.. ..
Lecturas recomendadas
7.1.
1.7f
22
9.
Consideraciones generales...
777
Resumen
79
80
82
6.3.
f06
fo2
8.3.7.1. Modelado simblico

8.3.7.2. Modelado encubierto
Modelado con modelos en vivo
78
.
prevencin de res-
Relajacin
Tcnicas de modelado .... .
g..r. Modelado sin modelos en vivo
74
77
Teora de los dos factores

Teora del aprendizaje observacional.. ..
puesta
8.2.
, 8.3.
77
73
97
107
67
Resumen
6.7.
6.2.
8.
49
49
52
53
56
51.
6.
47
Bibliografa.. . ..
..
729
13i
PROTOGO
Las rgspyestas de,asjedad estn integradas a modo de
en el repertorio de conductas de
reacclones
,--;ry
los nios y, en general, de todas las personas. Como mec?nisdel organismo, sirven para alertar u[io*?e'
mo de
"iglle-.:a
y,
desempean uqpeg)
unpe"PgPI9*tIgI
en
iblJpeligros
pelrSros
por
Por ello, oesemPenan
l5gjgglg[",
PosrDles
y
Ia
Desde
preservacin
del
individuo
de
especie.
esta
persla
de
pectiva, la existencia de respuestas de ansiedad
seal de enciertos lmites- es ms un signo de salud que una-dentro
fermedad.
La ansiedad es una egroqin que surge cuando la persona
s-e sien_lg 94 peligo, -sea real o no la amen aza. Los temores se
convieif inla neia del cro cuando'ste iomienza a alejarse de la madre y empieza a explorar el 'mundo por s solo.
Los bebs, por ejemplo, comienzan a sonrer ante cualquier
rostro, incluso el de personas extraas, a las ocho semanas

de vida, pero entre los seis y ocho meses cambian con frecuencia de conducta y empiezan a experimentar el temor a
los extraos. De este modo, se puede concluir que la madre
protege al beb de la falta de discriminacin durante las primeras semanas de vida, pero que es el propio miedo quien se
convierte en el agente protector cuando el beb comienza a
experimentar movilidad y a alejarse de la madre.
Desde este enfoque adaptativo, como si se tratasen de un
'I,6 Prlogo
Prlogo
autntico ngel de la guarda,los miedos equilibran la tentacin

de curiosidad ilimitada del nio. As, si unnio no fuese capaz
de emitir respuestas de ansiedad, habraque inducrselas.
Los tres tipos de temores ms firmeme-4"t-p--qplableci{os en
,a son: a) el mied^-o_ iJp_"s!i;, iminiscencia
del temor evolutivo a los depredadores; b) el mj919 a los daos
fsims, vestigio atvico del temor a los peligr*
se peden
encontrar en la naturaleza, y c) el miedo a la separaiin, qie acta
en consonancia con los aIriore; q ?iemffie retener a los
niospequeos cerca de sus madres protegindolos del entor-
leJg"sjs.
d;
rri
iI
il
1ii
no peligroso.
Hay o-cgsioes, sin embargo, eJr que las respuestas de ansiedad no desempean una funcin adpitivse dispafan?efAr=
ma totalmente descontrolada y son ca de sufrimiento para
los nios que las experimentan. Surgen, en est3'ciitusttiag
como un risd6 sin saber de qur. En el caso de loslm_tomos
iff
-dg-ans.edad,_las.respuestas de lemor funcionan como
f,it_i.2o-aa1irxahedefecrue$p., que sges!iy*?-yJ{g11g5r-e_-dgû
inexistente. No siempre es fcil contila-rTi ipcioi
cEiiET,s
""p"l"
perila:*
respuestas de miedo sin perder A *isoii"*po

sus beneficios protectores.
Los animales tienen cerebros ms pequeos que el ser humano, cuentan con una menor capacidad cognitiva (de anticipacin de consecuencias negativas, por ejemplo) y, por ello, s-
lo
presentan signos de ansiedad cuando tienen- una causa
inmediata de temor. La posibilidad de experimentar respuestas

de ansiedad al revivir recuerdos desagradables, imaginr situa-
ciones amenazantes o pensar con temor en el presente o en el

es exclusiva de la especie humana.
La memoria acta en el nio como un amplificador del miedo: lo"! pensamtentgs-y leque_1dgs_acentan loi miedos aBrgldl;_
futuro
do.. El temor a un estmulo
priiit y
"evitn
se
transforma poiterior-
d' forma reifradA:men.."i"Ei irlo"-i s

;ir*;i;ne;midaLA su v ez, I' ob;n;;in de
padr
"nsque pueatemorizados explica la transmisin social del miedo,
o1r,p*f.g-.
'1,7
de ser la principal fuente de adquisicin del mismo. Unos padres miedosos pueden, adems, impedir a sus hijos la exploracin activa del entorno y privarles de este modo de la oportunidad de eliminar los temores por la experiencia. En resumen,
las influencias interactivas del aprendizaje y de f aliologa.pueden hacr ms rpida la adquisicin del mieo en nm pirrnut
que en otras, as como retrasar la desaparicin normal de los
*i"dor Lomunes que se produce con la &periencia. Slo agl*gs
medos se convjqrtene\ fpbiag: ,
N;4"-d;;;;,#ico Iporqu de una mayor prevalencia de los miedo*y de los trastomos de ansiedad en las nias que
en los nios, como tambin ocurre en la vida adulta. Un hecho
de esta naturaleza no puede ser sino resultado de una interaccin
entre variables biolgicas y culfurales. Dsde una perspectiva
biolgica, las respuestas de ansiedad favorecen la supervivencia
de la mujer, que est menos dotada fsicamente para protegerse
de los peligros de la naturaleza y requiere una proteccin adicional durante el embarazo ylacrianzade los hijos. Desde una perspectiva culfural, hay una educacin diferencial que acta tempranamente sobre las nias induciendo respuestas de miedo ante
estmulos desconocidos y considerando la aparicin de dichas
respuestas de temor como propias de su sexo.
Este libro aparece en un momento oportuno. Los trastornos de ansiedad en la vida adulta han recibido una gran atencin, pero no as los referidos a la infancia. Si bien hay trabajos
valiosos y personas con una amplia trayectoria cientfica que se
han ocupado de estos problemas en nuestro entorno, como
J. Toro, C. Bragado o V. Pelechano, no hay apenas textos que
se, ocupen especficamente de este tema. Inclusg. Ia precisin de
la clsificain noolgica del DSM-lll-R se difumina cuando
se abordan los trastoms de ansiedad en la infancia, como si stos fueran el pariente pobre, de los trastornos en la vida adulta. El tema es tanto ms preocupante cuanto la incidencia de estos trastoinos y el nmero'de limitaciones para la vida
cotidiana del nio afectado son altos.
L8
Prlogo
Por ello, este volumen, que ana el rigor cientfico con la

exposicin didctica, va a ser bienvenido y no exento de polmicas. La clasificacin de los trastornos propuesta por el utor
est bien fundamentada, pero es novedos y disiutible. Los
clnicos se van a encontrar con un texto que va a serles de ayuda en su quehacer cotidiano.
Por ltimo,"el autor
de Terap'.a de Conducta
--catedrtico
en la Facultad de Psicologa
de la Universidaa <it p?smm;pidsige con sf e libio u"tiyctoiia ientfic slVffifiltntrada en los trastornos de ansiedad y de la que son reflejo los
libros publicados en lo.q:ltimos-aos:*Ap-gntes m el ratamiento
psicolgicri de lolfraitornos de ansiedad (P.jrnride; t9g2), La ago'rafobia (Promolibno
;992), Fobia social (Martnez Roca, 1993) y
La ansiedad crnica (Eude:ma,Lg9}):
BU"gra r "* r'r.offt ,
San Sebastin,
septiemr.
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.flg3.
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Pzoe CoRnar GaRcallo

Profesora Titular de Terapia de Conducta
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Ja/
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Laansiedades una respuesta normal y adaptativa ante ame,t nazas reales o imaginarias ms o menos difusas que prepara al
) organismo para reaccionar ante una situacin de peligro. Si esta
ansiedad remite a estmulos especficos, se habla propiamente
de miedo. La mayora de los nios experimentan muchos temores leves, transitorios y asociados a una determinada edad que
del desarrollo.
El miedo constituye un primitivo sistema de alarma que
ayuda al nio a evitar situaciones potencialmente peligrosas; el
dolor, en cambio, advierte de un dao inmediato.EJlliedo a lg
separacin.es fu. p-rimera Inea de .defensa;.sL se,.remBe",gta,, e,n,
se superan espontneamente en el curso
-wimnlp y,s los_ da:os

fsicos; por ltimo, el dolor advierte de un inminente peligro fsicq (Agras, f989).
Desde esta perspectiva, los miedos son respuestas instintivas y universales, sin aprendizaje previo, que tienen por objetivo proteger a los nios de diferentes peligros. Segn Gray
(7971),los miedos innatos se pueden agrupar en cinco categoras generales:
to!SSq"_-e_ngan-"e"n "a5p-r*__4-)pfiiedp,q
a)
b)
c)
d)
l.p.o
a los estmulos intensos (ruidos o dolores, por

ejemplo).
Miedo a los estmulos desconocidos, como, por ejemplo, el temor a las personas extraas.
Miedo a la ausencia de estmulos (la oscuridad, por
ejemplo).
Miedo a estmulos que han sido potencialmente peli-
Miedo
22
'l'ruslonns tle ansiedad en la int'ancia
e)
Srosos para la especie humana en el transcurso del

tiempo, como la separacin, las alturas y las serpientes
u otros animales.
Miedo a las interacciones sociales con desconocidos.
La ansiedad y los miedos en la
Tabla 1.1
Miedos eoolutitsos normales ms frecuentes en
del desarr ollo inf antil
nos parcialmente. El temor a las perionas ertraas, que aparece en

torno a los -8 meses de edad, est, de hecho, modulado por la
experiencia. Ya en los aos treinta, y pese a lo que tiende a considerarsecomo indiscutible, el so poiroo de loi nios de todos
los grupos de edad estudiados por Gesell y Thompson (19ia)

no experimentaban esta reaccin.
Este temor tiende a aparecer con menos frecuencia si el
contacto con la persona extraa se hace gradualmente y no es
de corta duracin. De este modo, se facili[a la adaptacin delnio a la nueva situacin, que, como es bien sabido, depende, entre otras circunstancias, del tiempo transcurrido. Asimismo, desempean un papel importante en la no aparicin de la
respuesta de miedo la conducta amigable del eftrao, la exposicin anterior del beb a otros desconocidos y el contexto de
la situacin: la presencia de la madre, la existencia de juguetes,
la acogida positiva de la madre al extrao, etc. Asimismo, si el
desconocido es una mujer o un nio, el temor suscitado suele
ser menor
(Toro, 7956).
Desde una perspectiva evolutiva (tabla 1.1), y con las cautelas expuestas, el nio de 0-1 aos suele responder con llanto
a los estmulos intensos y desconocidos, as omo cuando cree
encontrarse desamparado. El lloro es una respuesta de adaptacin que sirve para alertar a la madre ante un peligro que acecha
al beb.
En los nios de 2-4 aos aparece el temor a los animales,

que puede, sin embargo, persistir ms all de esta primera edad.
-el
El origen de este miedo es infrecuente, por
contrario,
despus de la pubertad. En los nios de 4-6 aos surge el te-
0-1 aos
las fases
Temores ms frecuentes
Edad
No obstante, la universalidad y el carcter instintivo de estos temores han comenzado aser puestos en entredicho, al me-
infancia 23
Estmulos intensos
desconocidos. Pers6s s-
traas*.
2-4 aos
4-6 aos
6-9 aos
9-'12 aos
12-18 aos
Animales. Tormentas.
Oscuridad. Brujas y fantasmas. Catstrofes. Separacin de los padres.
Dao fsico. Ridculo.
Accidentes y enfermedades. Mal rendimiento escolar. Conflicto entre los padres.
Relaciones interpersonales. Prdida de autoestima.
* El temor a las personas extraas se da sobre

Vase la explicacin n el texto.
todo entre los 6 y 12 msss5.
mor a la oscuridad, a las catstrofes y a los seres imaginarios

(brujas, fantasmas, etc.), as como el contagio emocional del
miedo experimentado por otras personas y la preocupacin
por Ia desaprobacin social.
A medida que e[ nio crece y se desarrolla la capacidad de
recordar el pasado y de prever el futuro, sus miedos van formulndose cadavezms en trminos de peligros imaginarios o remotos, o bien en trminos de desgracias que no le ataen inmediatamente pero que le pueden afectar en el futuro. Por ello,
entre los 6-9 aos pueden aparecer temores al dao fsico o al
ridculo por la ausencia de habilidades escolares y deportivas.
Ya en el perodo de la prepubertad, los nios de 9-72 aos pueden experimentar miedo a la posibilidad de catstrofes, incendios, accidentes; temor a contraer enfermedades gravesi y
miedos ms significativos emocionalmente, como el temor a
conflictos graves entre los padres, al mal rendimiento escolar,
o, en ambientes de violencia familiar, el miedo apalizas o broncas (Wenar, f99O).
2{
Por ltimo, entre los adolescentes de 12-"18 aos tienden
iI
iil
La ansedad
Trastornos de ansiedad enla int'ancia
surgir temores ms relacionados con la autoestima personal

(capacidad intelectual, aspecto fsico, temor al fracas, etc.) y
con las relaciones interpeisonales.
Los miedos infantiles expuestos son muy frecuentes y pueden afectar hasta al 40-45 pbr 100 de los .,ior. Son, porLilo,
normales, aparecen sin razones aparentes, estn sujetoi a un ciclo evolutivo y desaparecen (o se atenan considrablemente)
con el transcurso del tiempo, a excepcin del miedo a los extraos (miedo social), que puede subsiitir en la vida adulta en forma de timidez. Por el contrario, los miedos en los adultos son
mucho ms estables. En resumen, las conductas de temor tienden a disminuir desde la primera infancia a la adolescencia.
La madurez emocional del nio, que supone el desarrollo
de nuevas capacidades cognitivas y motrics, y las diferentes
experiencias de aprendizaje, que traen consigo nuevas estrategias. de afrontamiento, parecin ser los responsables de este
cambio en la orientacin y desaparicin de los miedos. Los nios deficientes y los autistas, pr el contrario, padecen numerosos miedos qu-e suelen durar perodos ms laigos que los de
los nios normales, probablemente como consecuencia de las
deficiencias en el delarrollo madurativo.
En la vida adulta hay slo dos tipos de miedos que hunden
sus races en la infancia y que persisten'con el paso el tiempo,
el miedo a la sangre y a las herldas y el rniedo aios animales, Los
dos suelen comenzar, en general, antes de los 7 aos. Ms all
de dicha edad parece ha-ber una cierta resistencia a adquirir
miedo a los animales. Las escasasfobias animalesque comienzan
en la adolescencia o en la vida adulta suelen estaiasociadas con
traumas, como la mordedura de un perro; sin embargo, dichos
miedos en los nios suelen aparecerli.t raznuprr"rit" (Marks,
7987).
Pero cundo los miedos infantiles dejan de ser transitorios
y se convierten en fobias? Las fobias son una forma especial de
miedo que responde a las siguientes caractersticas:
a)
los miedos en la
infancia 25
Ser desproporcionadas a la situacin que desencadena
la resplesta de miedo y/o estar relacionadas con

estmlos que no son objetivamente peligrosos.
No poder Jer eliminadas racionalmente.
Estai ms all del control voluntario.
No ser especficas de una edad determinada.
b)
c)
d)
e) Ser de larga duracin.
f) Interferir ionsiderablemente
en la vida cotidiana del

nio en funcin de las respuestas de evitacin.
Las fobias infantiles suelen aparecer con ms frecuencia en-
trelos4ySaos.
Resumen
Lamayorade los nios experimentan muchos miedos leves, transitorios y asociados a una determinada edad que se
suDeran espontneamente en el curso del desarrollo. Estos te,nr", (sobre todo el miedo a la separacin, el miedo a los daos fsicos y el miedo a los animalei) constituyen un sistema de
alarma que protege al nio de situaciones peligrosas. Los miedos son uni,r".ruir y varan en funcin de las distintas edades
del nio. S1o el temr a los extraos (miedo social)puede subsistir en la vida adulta en forma de timidez. Lamadurezemocional del nio y las diferentes experiencias de aprendizaje en el
curso del desarrollo contribuyen a suprimir gradualmente los
miedos. Las fobias, por el contrario, son miedos- desproporcionados, no son espeificas de una edad, son de larga- duracin,
estn ms all deicontrol voluntario e interfieren en la vida cotidiana del nio. Las fobias infantiles aparecen con ms frecuen-
ciaentrelos4ySaos.
li
I
2.1.
Clasificacin
El mayor conocimiento de los trastornos de ansieda-d--en la-)
vida adulta, ur .o.no hecho de que muth3 ? ellos h"-u1l

"l
sus races n la infancia, ha trado onsigo un inters creqlgnte
--
tralTglgi _dg gqs-iqdqd]"llllfate,a.

Sggn-*el-Djil\4{l-R (American Psychiatric Association,
1987), i si bien puede haber una cierta continuidad entre los
pr del ima
trastornos de la vida adulta y los de laniez, hay tres trastornos

de ansiedad caractersticos de-la infancia y de la adolescenci: la
ansiedad de separacin, el trastorno de eoitaciny la ansiedad ercesiua.Enlos dos primeros casos, la ansidad es[ asocid a situaciones concrtas; en el tercero, la ansiedad es inespecfica y
surge, por ello, ante situaciones muy variadas.
tstos tres cuadros clnicos, especialmente el primero, son
caractersticos de la infancia, pero esta clasificacin resulta un
poco limitativa si se trata de abarcar las mltiples-formas de la
ansiedad en los nios. No figuran descritos en ella, por ejemplo,las fobias int'antles que, si bien no siempre resulta fcil delimi t arla 5-afe-1;f ld3' no rmale s, de s emp ean un p ap el imp ortante en la clnica infantil. En concreto, resulta sorprendente la
exclusin de esta clasificacin dela fpliqepcolar
-relacionada
lAuno
equivalencon la ansiedad de separacin, pero
te-, que constituye el trastorno de ansiedad ms significativo
;"-d;
en estas edades (Toro, 1,986).

La clasific acin dsL.D"SMJL-R."rssulta,
por ello, correcta,
per-i"s"iiiiente- e irygmpletr. Una clasificacit. nq. lp" lm,

'r
fr. .,.;
;r
i' r t' ,it"
/) ..
'
4/4
le.**..--
30
Clasificacin y epdemiologa de los trastornos de ansiedad en la
Trastornos e ansiedad en la int'ancia
con arreglo a_trastornos de conducta bien delimitados conceptualmente y de frecuente consulta en la clnica, figura e"presia
enlatabla 2.1.
chos puntos en comn, las diferencias no son menores,
d)
2,2.
Fobias especficas
Fobia escolar
Trastornos de ansiedad sin eoitacin fbica
Ansiedad de separacin
Ansiedad excesiva
'\\
Trastorno mixto de ansidad y depresin
Las novedades principales de esta clasificacin propuesta
son las siguientes:

a)
b)
c)
Se excluyen los trastornos de ansiedad adultos porque, si bien stos tienen antecedentes en la infancia, la
continuidad no est siempre clara y sta es objeto de
polmica.
Se incluye un apartado de trasfornos fbicos por la significacin que stos tienen en la clnica infantil. El tristorno de eoitacin se incluye en este apartado (y no en el
referido a otros trastomos de ansiedad)porque lo que
en l predomina es la evitacin fbica a personas dsconocidas.
La ansiedad de separacin y la t'obia escolar se consideran
dos problemas clnicos distintos. Si bien tienen mu-
infancia 31
como se analizaposteriormente en el texto.

Figura descrito un trastorno mixto de ansiedad y depresin, aun no muy bien precisado psicopatolgicamente, pero que trata de recoger la frecuente asociacin entre estos dos problemas clnicos en la infancia.
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de antledad en la infancia son muy poco precisos, en parte por la
lusencia de unos criterios clasificatorios estrictos bsicamente
eompartidos y en parte por el solapamiento de unos cuadros
obre otros.
En el estudio epidemiolgico de la isla de Wight (Rutter,
Tizard y Whitmore,'L970),llevado a cabo con una muestra de
2,193 nios de 10-11 aos, el 2,5 por 100 presentabatrastornos
neurticos (traducido a la terminologa actual, trastomos de aniedad y, en mucha menor medida, depresin). Este tipo de
trastornos supona el37 por 100 de toda la morbilidad psiquitrica de este grupo de edad. Los trastornos de ansiedad tienen,
por tanto, un peso especfico extraordinariamente importante
en la psicopatologa infantil.
El predominio femenino en los trastomos de ansiedad existe, pero no est tan acentuado en la infancia como en la vida
adulta. Este cambio en la distribucin sexual tiene lugar en la
adolescencia por razones an desconocidas (Marks, 1,95D.
Los trastornos fbicos son difciles de delimitar por la confusin conceptual entre fobias y miedos. SrliftIo,Jniedos en la I
40-45 oor 10 e la I
..,**-.,-J-:*
atectanaun5oun6
32
Trastomos de ansiedad en la int'ancia
La prevalen cia deJobia escolar es muy variable, segn los diverso s ;studios reco gTdffifSkau s s y Francis (1.g 8l), y puede
oscilar del o,+ fl_.7_ po, 100 de la poblacin escolarizada. La

la
amplitud de este iang-o rtrta"l@
variabilidad de criterios en la definicin del mismo. Los miedos
intensos al colegio, en un momento u otro del desarrollo evolutivo, son frecuentes, pero el rechazo a la escuela (la negativa
radical a ir al colegio) es mucho ms infrecuente. La fobia escolar, en sentido estricto y con criterios ms realistas, puede afectar al 1 por 100 de la poblacin infantil tratada en la clnica.
Detro de los trastornos de ansiedad sin er:itacin fbica,la an'
trastorno de ansiedad con mayor tasa
siedad de separacin
-el
de prevalencia- puede afectar aun 4 por 100 de la poblacin
infantil (Ayuso, Alfonso, Rivera y Galletero,1988).
Eltrastorno de ansiedad excesioa es el ms frecuente tras la ansiedad de separacin y puede afectar a|2,9 por 1.00 de los nios
(Anderson et al., 1987).
Por otra parte, el trastorno obsesioo-compulsiro como tal
es poco frecuente en la infancia y puede oscilar entre el 0,7

por 100 de la poblacin infantil y el '1,2 por 100 de los nios
vistos en la clnica (Bragado, Solano y Crespo, 1990). No
obstante, un tercio de los adultos aquejados por este trastorno refieren haber experimentado los primeros sntomas antes
de los 15 aos. De este modo, el trastorno parece ser poco
frecuente en la infancia, pero los sntomas aislados 1o son mucho ms (Marks, 1.987a).
En resumen, los estudios epidemiolgicos sobre los trastomos de ansiedad son muy limitados. Incluso sobre algunos
cuadros clnicos, como el trasfomo de ettitacin, prcticamente
no hay datos. Con esta realidad es difcil planificar unos dispositivos asistenciales, as como predecir el curso de estos problemas, identificar los riesgos asociados y adoptar las medidas
preventivas oportunas (Bragado, 7993a).
Clasificacin y epidemiologa de los trastornos de ansiedad en la
int'ancia 33
Resumen
por las conductas
Los traqtornos fbicos
-caracterizados
en la infancia son las.fobias esms frecuentes
pgcficas, la fobia..e-s.q-olar y.el..trastorno.-de-evit"aci"n..Entre los
r"iird siiuna evitacin fbicautp".fi.u se deben incluir la ansiedad de separacin y la ansiedad excesiva.
Por ltimo, otros trastomos de ansiedad con otros comPonentessobreaadidps-sonel.trast-o*npqbqg-qiv-p.-q--e*n0Bailaivg.i--el.
tislorno mixto de ansiedad y depresin.
Los tdis bpidmiIaicos*d los trastornos de ansiedad en [a infancia son poco precisos.!o,s misles-I#tison
muy frecue-ntcplen torho al4opor 100 dIpobln infa[ilf"
pero Ii fobias clnisas"'1"o*CIn-mue-hp*me$p; (en tomo al 5 por
ioo). I-u ansid? de separacin y la ansiedad excesiva pueden
suponer unas tasas de prevalencia del 4 y del 1,9 por 100 de la
de
evitacin-
ffio;o;a;
**
poblacin infantil, respectivamente. El resto de los trastornos

presenta una incidencia menor.
1,1.
Fobias especficas
En el estudio de Rutter et al. (1,970),las
animales
constituancasi
pecficas V _qfesjehan-sspscialmentp--e-h.*llg. La fobia a la ossolq constituyen, asimismo, otra vaturidad y
a il miedo a dormir solo
euridad
trastmo. No es tampoco
;,il=&;t*rd-A;'-Gi"
rledad
lnfrecuente la existenci a de fgbi.as mltiplu que pueden constitulr elperfil de nios panfbilAlsunas fobias especficas pueden interferir de una forma
A i tiillar-del"niii ; , 6 ba; lssco n s dErabl enl
"f
ffirt'ansi;A'por la .toh" el *opiueidepiIrCi;;
rtdad
".
ment de ir a la cama, as como rabietas y negativas a dormir
fuera de casa (con familiares o con amigos). La fuia a lolperros
puede llevar al nio autilizar caminos ms largoT-ilIffiru
Recesarios para llegar a casa o al colegio. Asimismo ,la fgbia-a
hs m-eQsb dentlpaspuede impedir lo"s controlet pt",r"t tiroi,
Bs c?fiilmiE d*i.,irtri.in de tratamients beneficioaos (inyecciones, empastes de muelas, intervenciones quirurgii
cas, etc.).
%.-
38
Trastornos
Trastornos de ansiedad enla int'ancia
3.2. Fobia escolar

La fobia escolar no puede reducirse a una fobia espec
r,o,aspecro
Los
aspectos plcoparologlcos
psicopatolgicos asoclaoos
asociados a eila
ella y el pronost
prons
de futuro se alejan de lo que es caracterstico de lal fobias
pecficas. Por ello, desde una perspectiva nosolgica,la
cin de este problema requiere un lugar propio.
3.2.1. Descripcin
9,2,2.
miedo
Iaclonado con la sltuacton escolar.
srmple en
,t_-7-_ffi
vagas (oel profesor es antiPtiqe, los nios son unos

ar, *la comida es muy mala, etc.) y trae como conseuna actitud de desgana a la hora de ir al colegio. Esta regradual surge en presencia de ciertos estmulos discricomo loi lunei, la vuelta de vacaciones, el primer
tras una enfermedad, el cambio de clase o de escueclase
dg
evolucionar hacia una negativa rotunda a acuy
puede
Sc.,
incluso un rechazo
En
'i h sueh. algunos casos se produce
levantarse
ir
al
colegio:
a
iL Crden" de condutas que precedn
Cl h cama, lavarse y vestirse.
y aspectos generales
La fobia escolar se refiere al

o experimenta a acudir a la escuel
l_j,f----
fbicos 39
formulcin;plie#ieirargo, algunas dificultades. En

mer lugar, conviene diferenciar la fobia escolar de la vagar
En segundo lugar, es conveniente distinguir la ansiedad de separacin del hogar de la fobia escolar propiamente dicha. Ambos problemas se abordan en los prximos apartados.
Los miedos a la escuela en un momento u otro del desarrollo
evolutivo son relativamente frecuentes v pueden lleear a afectar
hasla3.l.Ispgl_oo4e"l0jfu-e^s_e-{e-ld$J:i4i;(GranAA
,\ldaz,Iq{q.
Sin embargo, la fobia escolar, -s decir, el rechazo al

colegio ----sin duda, el trastomo ms incapacitante por las repercu-
siones en el rendimiento escolar y en las relacionei socialeJ-, es

poco frecuente y tiende a ocurrir entre los 3-4 aos de edad (el
comienzo del colegio) y, sobr todo, entre los l,L-1,2 aos, as
como cuando se producen cambios de escuela o cambios de ciclos.
AfeqtaaunnUyql nmero de nios que de nias.
El comieni delafo6ia esclar;iiafe sefillrrtino en nios
pequeos. En nios mayores Vj4glgsJentes*sin embargo, el
desarrollo es ms gradual, de callcter ms intenso y grve y
peor pronstico.
con
_-i-fbitcomila
a manifestarse en forma de quejas ms o
euridad, a los ruidos, etc.).

El resultado es la conducta de evitacin o, en el caso de ir
orzado,la huida del colegio o una actitud de total inhibicin.
Los sntomas desaparecen si el nio se queda en casa y comienza a entretenerse con otras actividades.
escolar est asociada a otros
sin y una bai4 3utgelilql (Berg, 1,985).
trasto
r@ponlentes
No obstante, la fobia
como
l4&PIg;
de la fobia escolar son la
existen-cia de trastpmos de ansiedad o de deple-sin entre losPS-
aPrena-e:dffi
qre dificultan I
ioit-u.ni""to por parte del nio. Entre los factores facilitadores
dteq,
40
Trastornos de ansiedad enla infancia
Trastornos
Tabla 3.L
de la fobia escolar se encuentran dos tipos de variables (
dick y Mayer, f984):

a)
Caractersticas diferenciales de dos tipos de fobia escolar
(IQnnedy, 1965)
Factores relacionados con la escolaridad,
como el
un profesor, un mal rendimiento escolar, dificult
{ en las relaciones con los compaeros, el acom
miento por algn aspecto de la apariencia fsica,
I as como los conflictos entre los padres y la admi
tracin de la escuela.
b) Sucesos rsitales negatirsos, como una enfermedad
gada, la separacin de los padres, el falleciminto
I uno de ellos (especialmente de la madre, etc.).
Ha habido un intento por distinguir dos tipos de fobia
colar que permite estableclr unos criterios prictivos y tr
puticos (Kennedy, 1,965) (tabla 3.I). Esta clasificacin ti
dos ventajas. En primer lugar, permite diferenciar a los ni
con un buen pron stico (tipo l) de los nios con mal pronsticd
y con trastomos emocionales ulteriores (tipo 2). Y en segundo
lugar, remite a la fobia escolar a un probiema ms glod de.
conducta dentro del contexto familiai e indica, por el-lo, la imi
portancia de irms all del problema de la vuelta del nio al colegio. No obstante,la limitcin de esta clasificacin dicotmi-
ca es que es excesivamente reduccionista y no siempre se

aviene bien a incluir en ella ld variedad de casos detectaos en
la clnica.
En resumen,lafobiaescolar es un fenmeno complejo que
puede denotar la existencia de una fobia especfica (temor a ier
herido en los juegos del recreo), de una fobia social (temor a ser
ridiculizado), de un trastorno obsesivo-compulsivo (temor a
ser ensuciado) o de una ansiedad de separacin propiamente dicha (Bragad o,'1.993a).
Tipo 2 (caracterolgico)
Tipo 1 (neurtico)
Mg frecuente en los prime-
1.
roo cursos de escolaridad.
Bl problema actual es el pri-
'1,
I
l,
,,
,
l,
mer episodio.
Inlcio un lunes o tras una enfcrmedad.
Comienzo brusco.
Preocupacin expresada por
la muerte.
Preocupacin real o subetiva
oor la salud de la madre.
bu"n" .o*.r.ticacin entre los
2.
3.
4.
5.
6.
7.
t, bquilibrio emocional de los
8.
padres.
10,
Inters del padre por el hogar

y por los nios.
Claboracin de los padres
en el tratamiento.
3.2.3.
Comienzo gradual.
Sin
preocupacin
por
la
muerte.
Sin preocupacin por la salud
de la madre.
Mala comunicacin entre los
padres.
oadres.
9,
Ms frecuentes en los ltimos

cursos de colegio.
Segundo, tercero o cuarto
episodio.
Inicio en cualquier momento.
9.
10.
Trastomo de ansiedad en la
madre y trastomo de personalidad en el padre.
Poco inters del padre por el
hogar y los hi;os.
Poca colaboracin de los padres en la terapia.
Fobia escolar y vagancia
Si bien en ambos casos hay una negativa air a la escuela,

no es difcil distinguir entre el nio con fobia a la escuelay el oaso'
Hay nios que rechazan acudir al colegio y, sin embargo, no

tienen fobia a la escuela. El rechazo puede ser en estos casos
fruto de otros problemas de conducta: la vagancia, hacer novjllos, dificultads con el rendimiento escolar, problemas con la
disciplina de la escuelay/o encasa, conductas predelictivas (robos, peleas entre pandillas, etc.). En la fobia escolar hay una permanncia del nib en casa durante las horas de colegio con el
42
Trasfornos
Trastornos de ansedadenla infancia
conocimiento de los padres y no est presente la conducta

social (Mndez y Maci,1990a).
Desde la perspectiva de la psicopatologa tradicional,
vagancia correlaciona con un tipo de comportamiento psi<
ptico y el rechazo escolar con un comporlamiento neuit
(Yates, 797 j).ElrechaZo no fbico
rn?r frecuente en barr
"r
sociales marginales y viene
ffie
escuela y d un historial de repetici
nes de curso. En la tabla 3.2 figuranlas principales difrenci
entre los nios vagos y los fbicos esclares.
Tabla 3.2
Facfores que distinguen a los fbicos escolares de los nios oagos
(Hersoo, 1960)
escolar Vagancia
(N:50)
(N:50)
Fobia
Dimensin
Sobreproteccin matema
Disciplina inconsistente en el hogar
Prohlegras de alimentacin
-''
l'Enuresis'i
ihfr.nitos, dolores en el abdomen
Perturbaciones del sueo
Mentiras continuas
Robosen casay/ofuera
Fugas de casa
Conductas de ansiedad
Sentimientos de culpabilidad
Trastornos de ansiedad familiares
S
No
S
No
S
S
No
No
No
S
S
S
No
S
No
S
No
No
S
S
S
No
No
No
fbicos 43
sticas similaresr preferencia fbica por estar en casa, somalla lejana de sta, enfrentamiento al estmulo temido
cn presencia de los seres queridos, preocupacin hipoconla por los sntomas fsicos, ataques de pnico ante la sepadepresin, etc.
ansiedad y oePreslon,
de ansleoao
In, hlstona
familiar oe
historia tamillar
tn,
De este modo, el nexo comn de estos trastornos de conenf-oque,l
$a puede ser Ia ansiedad de separacin. 9"Sl
Eta
|"Sq este enf-oque,
fnsiedad
unsiedad de separacin se manifiesta en la infancia en forma I
-fi,
lugar de desaparecer en el transcurso del \
ur.olu. y,
"r,
hrrollo, perdura en Ia vida adulta en forma de trastorno deJ
tnlco/asorafobia.
' Estos-cuadros clnicos presentan, sin embargo, algunas dihrencias importantes. En primer lugar, el predominio de muje! que se d en la agorafbia no se da en la fobia escolar. Y en
lBndo lugar,los ataques de pnico espontneos, que afectan a
chos agrafbicos, o aparecen en los fbicos escolares. La asciacin entre fo6ia escolar en la infancia y agorafobl en Ia vida adulta es una simplificacin. Slo un 20 por 1.00
de las agorafbicas (un porcentaje no mayor que el de otras
muJereslon otros trastoinos de conducta) ha experimentado
fobia escolar en la infancia. Los sujetos adultos aquejados de
trastornos de ansiedad tienden areleiar un historial de fobia
llcolar con mayor frecuencia que los adultos normales. Desde esta perspectiva,lafobiaesco-l-ar-(al menos, en uno de cada
tres cass) puede ser un factor prdictivo de trastornos.dg. apledad inespdcfi_c"9-s"y.de,-deBre-tign"eLle.yid-?ju-[ta; es decir, el
a" foi*i istinia ante loi distintos estresomiedo r"
-1"985;
"'i"J
res presentados en el desarrollo evolutivo (Berg,
Marks, 1957).
3.2.4. Fobia escolar y trastorno de pnico/

agorafobia en Ia vida adulta
En un estudio de Gittelman-Klein y Klein (IggS) los agorafbicos adultos tenan con frecuencia una historia de fobla escolar en la infancia. Estos cuadros clnicos presentan algunas ca-
3.3.
Este trastorno, que se distribuye homogneamente en diferentes edades y rcuerda a la fobia social de los adultos, se
44
Trastomos
caracterizapor.la excesiva evitacin del contacto con personas

desconocidas durante un perodo superior a 6 meses e interfie*
re en las relaciones socials con los ompaeros de juego o de
colegio. To{o ello est unido a un clar deseo de feJto y de
aceptacin de uno mismo ante los dems. No son infrecuentes
otros trastornos de ansiedad asociados (como la ansiedad excesiva).
A su vez,los nios afectados por este trastorno tienden a

intensificar las relaciones con perionas del entorno prximo
(familia, amigos, etc.).Hay un mayor predominio femlnino en
los nios afectados por este cuadio clinico, que tiende a mani*
festarse en tomo alos 1,2--13 aos. Los criteris diagnsticos de
este trastorno figuran en la tabla 3.3.
Tabla 3.3
Criterios diagnsticos del trastotrno por eoitacin en la niez
o adolescencia
(DSM-III-R,
f.
19
BZ, modificado)
Evitacin excesiva del contacto con personas desconocidas, que es lo

suficjentemente grave como para inierferir en Ias relaciones'sociales
con los compaeros.
i.
Deseo de mantener relaciones interpersonales con gente conocida

(miembros de la familia y amigos). Rlaciones clidaiy satisfactorias
con los miembros de Ia familia y otros parientes.
Edad de 2,5 aos como mnimo
fbicos 45
idad, duracin y evitacin) de las reservas naturales que muchos nios muestran en las primeras fases de las relaciones soeiales con desconocidos.
Desde Ia perspectiva del desarrollo, el trastorno de evitacin es un mantenimiento (o, en algunos casos, intensificacin)
del temor a los extraos que aParece en la segunda mitad del
primer ao y que tiende reducirse gradualmente a partir de
los 12-18 meses.
Como consecuencia de este trastorno, -los nios pueden tener dificultades-para adquirir las habilidades socils necesarias
en el proceso de adaptacin a un ambiente que les resulta-a estas edades enormemente cambiante. El aislamiento social y la
pueden ser las consecuencias de este trastorno.
depresin
Si bienel curso evolutivo es muy variable y depende de las
diferentes situaciones de socializacin, no son infrecuentes en
la vida adulta los dficits de asertividad o incluso las fobias sociales (Echebura, 1.99 3 a).
Se trata en resumen, de un trastorno poco frecuente, que
no aparece como tal en los estudios epidemiolgicos infantiles
llevdos a cabo hasta la fecha y que se solapa con otros trastornos de ansiedad. El grado de conocimiento del curso, evolucin
y respuesta al tratamiento de este trastorno es escaso. Por todo
llo, ie ha puesto en cuestin la validez diagnstica de este
trastorno (Bragado, f99ia).
Resumen
Este trastorno se diagnostica slo a partir de los 2,5 aos.
A una edad ms tempran4 puede tratarse simplemente del temor evolutivo normal a las personas extraas l niRo.
arreglo a las dimensiones de personalidad, estos nios

-Con
suelen ser inseguros, tmidos, con po canfianzaen s mismo
y poco asertivos (es decir, sin_capacidad para decir Io qre reuimente quieren decir o hacer lo que realmente quieren hacer)
(Romeu, 1.990). La timidez de ests nios va msill (en inten-
Algunas fobias especficas, como Ia fobia a la oscuridad, la

fobia ilos perros y la fobia a los mdicos, pueden ser invalidantes parJla vida cotidiana del nio.l.a lo-hia.e,sc.olartjen-d-e a
ocurrirntre los 3-4 aos y, sobre todo, entre los 11-L2.aosr-puede ber causa de retrasp..egqola y de dificultades qn-lasocta=ser confundidos con
-iizacin. Ls fbicos escolares no pueden
T6ffiiis. La asociacin entre la fobia escolar en la infancia y la
4.L.
Ansiedad de separacron
4.L.1.
:.. r-l*;""w*u**q,q-.-..
oecialmente de la madre. Si se mantiene denff de ciertos lmi[es, esta u"iluffittlffiecanismo protector heredado que defiende al nio pequeo de los peligros de los primeros aos de
vida (Campbell, tgaq.No es extrao, por tanto, que se manifieste tambin en los animales. Los macacos de la India viven en
grupos sociales y tienen una estrecha relacin con sus madres
en los primeros meses de vida. Al principio, las cras son totalmente dependientes; slo lentamente amplan su gama de actividades, y ello sin perder de vista a la madre.
La ansiedad de separacin c-pJ}.stit*e, por tanto
.de
La atenuacin
posterior de esta ansiedad, a medida que el nio

adquiere una mayor movilidad fsica, es suplida por la aparicin
de temores especficos, como el miedo a la oscuridad, a las alturas o a los extraos, que reemplazan dicho mecanismo protector (Agras, f989).
Este tipo de ansiedad, cuando ya adquiere un carcter patolgico, puede aparecer cuando el nio se aleja de los padres (en
el caso, por ejemplo, de acudir a la escuela o de ir de excursin)
o cuando los padres se separan del nio (al salir de viaje, por
50
Trastomos de ansiedad sin ettitacin especfica
Trastornos de ansiedad en la infancia
ejemplo). La dependencia del nio respecto a la madre adqui

en estos casos unos tintes dramticos, sin serle posible a eila
pararse del nio incluso a pocos metros o por escasos mom(
tos. Los criterios diagnsticos de este traitorno figuran en
tabla 4.1.
Tabla 4.i,
Criterios dingnsticos de la ansiedad de separacin
(DSM-III-R, 1 9 87, modit'icado)
,ladas
, Ansiedad excesivaprovocad_a por la separacin de las personas vincucon el njo, que
dura ms delos r"*inu,
nos por tres de los siguientes sntomas:
7.
2.
. 3.
4.
y que se manifiesta
al me-
Preocupacin exageraday persistente por Ios posibles daos que

puedan sufrir las personas-allegadas l nio, o temor a que se
vayan y no regresen.
Temor desproporcionado y duradero a que el nio pueda ser vctima de algo terrible (por ejemplo, un accidente, un secuestro, un
asesinato. etc.) que provoque la separacin de los seres queridos.
Negacin de ir a la escuela, o firme resistencia a ello, con'el fin de
permanecerms tiempo en casa junto a Ias personas a las que el ni_
o est vinculado.
Temor desproporcionado a ir solo a la cama, dormir fuera de casa
o lejos de las personas allegadas.
5.
6.
7.
8.
Evitacin persistente de estar solo.

Pesadillas repetidas sobre el tema de la separacin.
Quejgs de sntomas fsicos (cefaleas, nseas, vmitos, etc.) Ios
das de escuela o cuando_el nio se separa de los padres.
Quejas exageradas (pataletas, splicai para qr.ru.b se marchery etctera) para que las personas allegadas o se usenten y conductas
inhibidas (retraimiento , apata, tlisteza, etc.) cuando se ausentan
51
va a volver a ver a los seres queridos. Estos nios son, asiexBlismo, reacios a Pasar la noche e casa de amigos y pueden
nio
del
mente
la
en
y
que
morir,
Drimentar mied a enfermar
iepresenta el temor a la separacin de la familia y de los amigos
(Agras, f989).
Los nios-.afectados por este trastorno cuentan con una
ldad media de p aos y s distribuyen entre ambos sexos, con
(2/1) y de lo.s
un cierto predoinio de las nias sobre los nios
evolutiperspectiva
una
Desde
niveles socioeconmicos bai.
trastorno
el
Va, los nios ms pequeos tienden a experimentar
rnte Ia ausencia ral de los padres. Los nios ms mayores, sin
embargo, pueden exPerimntarlo incluso con -antelacin, por
eiemp, cando se pianifica un viaje de los padres.
io
'
ia an
qll Pye
llqql -clgg tl+ SLaf-g

reiraso
a e U t.l qqelrqilg{t P*A' ler cau s7
r.oU"m#E?if i*ltci-lxiirleia{1pe-rinl*cn
eatufies"
D"rtffilerspectiva etiolgica, Ia adquisicin y los factores de mantenimiinto de este cuadro clnico distan de estar
claros. No osbtante, se han propuesto, a nivel tentativo, vas
ie
dad-
dcsepap
qi
de-
rias hiptesis en la gnesis de este trastorno (Bragado, f993a):

u)los dficits de aprendizae (sobre todo la ausencia de una sepa-
racin gradual de-Is]-adres en el curso evolutivo, quizj pot

unu ror"proteccin de stos); b\las-erfcrirucys trylmticas de
n, muerte d.e yn6pas ep ar q1ibi ldivorcio, ho spitalizaci
las condwctas de dependenca Por
dres, etc.), y-c)"el
p art) dt l't' /ii, u, que, sobre to.l- *nA; i" nio-esmiedosor'
este trastorno.
cont?byHltener
-otra
parte, los padres ansiosos pueden agravar los i
Por
sntomas tranimitiendo iu propio miedo-a la separaci".4"1
hijo. De este modo, se obstculizanlaex-ploracin normal del \
entorno por parte del nio y el desarrollo de las- estrategias f
(
de afroniaminto adecu adas para hacer frente a los miedos.
En algunos otros casos, po, tzo.nes no bien conocidas, la depresi5n de los padres, yht todava si viene acompaada de
I
Este trastorno incluye la presencia de miedos irracionales (a

estar solos, a irse a la cama con la luz apagada, etc.), de trastor-
nos del sueo (pesadillas especialmentel V de ansiedad global,

as como la anticipacin de consecuencias negativas, cmo la
sensacin de que algo malo va a ocurrir ola iertezade que ya
Trastornos de ansiedad en la int'ancia
Trastornos de arsiedad sin eoitacin
alcoholis-,o gn alguno
puede predisponer a Ios hi
9." "ll_"t
de separacin
(Bernstein
Gurflnk"l, 1;;;,"
-'u'L'Irr y
'
Antich y Rabinovi.f,, igJo).
En cyanto al pronstico, este trastorno
puede comenzar
"
y experimentar diversa, .r.ifrii.",
:,bll,
curso del
tiempo. Con este trastorno ur_".,lu
p-b;tiil;
de experimentar una.ansiedad
Lien simultneamen
bien unos aos ms tarde (en ""ceriv,
13). Si bi"., .,o ,r,
prolongarse-rys all de los t.+_t6 i"r,
.oluil i
de ansiedad slo cuando se separa de la madre para ir rl

gio, se trata de una fobia escolir. Si las conductas de ansieda{^
E*".g"n ante cualquier tipo de separacin (acudir a la escuela[
ir de cursin, salii de can'rpamento, etc.), se trata de una ansie-\
nI Ia ansiedad
.;;;il;;,
9y
dad de separqcin.
il;l;,
prui";;;;;;;;i
,*-,,,i*":l{:ll,1t::*::"..agne",5"ir'in*,-BU;;;J
letz, t99o; Toro. rssr}) i".lr'ro ;6;;,"
(; ffi,".f,
-"t
"
Rabinovich,
Ansiedad de separacin y miedo al
colegio
La fobia escolar se. ha reconceptualizado

como una mani*,
fesiacin de Ia ansiedad de ,"p;;i; (Gittelman_Klein
v
Klein,
.rggs.) Segn esre enfq-u;*h

de ansiedad por separarse de
,,.,"er'i?r,lrlifi:LI
-rdr";;; illil*i#;,"E_
g:3fl:11T"11" li.h.; La frecuenr" p'.Lo.rpucin der fb-io
escolar por su propia salud, ;;;;;h
;5;;#i,
'":
de simbolizar Ia amena za di,ela*p;r;4"

Esie enfoque, si bien resulta de inters
en algunos casos, es
parcial' La ansiedad de separacin estaba
presente en casi g0
er
por 100 de Ios fbicos scolares
Klein y Klein (re85) pero rt"
"rtrdir;;".ttili*r"
t."o;ir:.;
"" Francis, Hersln, i?[ f,
mayor parte de los estudios.(Last,
- uriia_y
Strauss, 19 87 ; Ollendick y Mayer, ig
s ;;;;;
;;; ;"
queamboscomponent"r-rpu..".,ri-;i;;;;"".t",";:H,,
mo nio, se trata de
problemas distintos. El .echaro ;i;"
{os.
Iegio puede estar tambin
indu;id; p"r ritru.iones especficas
de Ia situacin escolar, como er cont'u.to
con el profesor, ra reIacin
tip;
J"
;;;"as
propuesras, erc.
l..ll..r ::-paeros,.el
r'l olagnostlco
diterenciar entre Ia ansiedd de separacin
y
la fobia escolar no es comprejo. si;i;t;
manifiesta conductas
Por bha parte, el temor a ir al colegio es frecuente en la ansiedad de separacin, pero tambin lo es en otros trastornos de
ansiedad enja infanci (ansiedad excesiva o trastorno de evitacin) y en la depresin. En suma, el rechazo escolar como convalor psicopatolgico por s solo y, por ello,
ductaiiene
"r.rro
ambiguo y confuso (Toro, 7997a)'
resulta
elpronstico
rup"rrcin de la fo6ia cuando lamadre acompaa al nio al colegio no revela necesariamente la existencia.de llna.a]1cuando el su
siedad de separacin.
temida en presencia de una persona de
, lleva a cabo la
ia conducta
condu<
pueoe oL ar46FG-d
seParaclon
[ presencia de la ansiedad de ;e
.o
cfianza.
P
ffiie tuand'o se expresan miedos- evidentes de separarse de
la madre o de que a stale ocurra algo cuando el nio no est
presente (Marks, 1,957).
antes cronolgicamente
Laansiedad de separacin aparece
-la
y es ms frecuente y g.ur" que fobia escolar, con una sobreirepresentacin de niur p"it"r,".ientes a una clase social medii-bai a, con una mayor ts a de trastorno s- ansi os o-depresivos
enhe as madres y c.r una implicacin habitual de otros trastornos emocionaies (miedos, nsiedad y depresin). Las diferencias entre ambos cuadros clnicos estn expuestas esquemticamente en la tabla 4.2 (Last et al., 987).
'lu
tgg6) en la vida ra"itu.-
4.I.2.
especfica 5 3
"nanz-affi
4.2.
Ansiedad
e}-s"-e-,ix.F
54
Trastornos de ansiedad sin etitacin especfica 5
Trasibaos de ansiedad en la infancia
\,
Tabla 4.2
Tabla 4.3
Criterios dife.renciadores entre la nnsiedad de separacin
Criterios diagnsticos de la ansiedad excesioa

(OStut-llt-X, 1 g 87, modificado)
y la fobia escolr (Last et 1., 1gB7)

Trastorno de conducta
Variable
Ansiedad de
Edad media
separacin
Ms baja
(X:9
aos)
Fobia escolar
Ms alta
1a: f+ aos)
Sexo
Ms nias
Ms nios
Clase social
Media-baja
Trastornos asociados (an-
Muy frecuentes
Media-alta
Menos frecuentes
Muy frecuentes
Menos frecuentes
siedad y depresin)
Miedos concomitantes
Rechazo a la escuela
Casi siempre
Trastomos ansiosos o de-
Siempre
Muy frecuentes
Menos fi"ecuentes
presivos en las madres

Frecuencia en la clnica
Ms bien alta
Baja
te dichas situaciones. La l9s1,:r y el perlccionismo (la preocupi p;TCf"o I{a huilas?osas UieIe-Br" li"*p."
presentes en este trastorno.
Los estmulos suscitadores de ansiedad suelen ser variados:
; el rendimiento escolar, la opinin de los dems, Ias relaciones
{ sociales, el funcionamiento deportivo, el temor a accidentes, etI ctera. Los criterios diagnsticos de este trastorno figuran en la
' tabla 4.3.
En este cuadro clnico se manifiestan con frecuencia los
componentes somticos de la ansiedad, como conductas de in_
quietud psicomotriz (tics, onicofagia, etc.), disfunciones gastrointestinales o trastornos del sueo, etc. Las fobias especfIcas
(fobia escolar, fobia social, etc.)pueden ser, asimismo, resultado
de este trastorno. Desde la peripectiva de las relaciones sociales, se trata de nios inseguros e inhibidos y con una preocupacin excesiva por los juicios de los dems.-
oue dura meses o

Ansiedad o preocupacin excesiva o no ealista'
e cuatro de los simenos
al
de
rnr';;;; se mnifiest en la aparicin
guientes sntomas:
1.
2.
i.
4.
5.
6.
futuros'
Preocupacin excesiva o no realista sobre sucesos
i""."i.rat excesiva o.to r"uli'tu sobre conductas del pasado'.
i'.."ir*ia" excesiva o ,, ,""llttu sobre la a'lecuacin personal
reas (escuela, deporte, vida social' etc')'
""-""rli*t
Sntomas somticos (cefaleas, gastralgias' etc')'
Exaeerada autoobservacin.
N":affi t"ti
tuaciones.
7.
i""ii-i""t"
a" reafirmacin en una gran variedad de
si-
de tensin e incapacidad para relajarse'
una
Los nios afectados por este trastorno cuentan con
entre ambo.s
edaJmedia de 1.3 aos y se distribuyen PoriSual
socioeconomlniveles
los
de
sexos, con un cierto predominio
;;i;; y altos. Eite trastorno aparece con frecuencia en faviven constantemente Preo-iliut tudrdu, .ryot miembros
con una dinmica de
xitos,
de
otl',cin
h
;;;;;; ;;;
que los nios no son siemPre capaces de asimi-
;;il;g"*ia
lar (Rubn, 1,990).

la acue aalaacLos nios ansiosos tienden ms al retraimiento que
a la
ms
social,
\
rra
l:
narticioacin
cin, ms al aislamiento que a la participacin
indila
srbetir d" uttti"dad y malestar que-a
"te los distintos tipos de estmulos (Toro, f986).
iri".i,
--"u"do la ansiedad excesiva remite especialmente a las relaciones interPersonales o al rendimiento bscolar, Puede
o con
,li.urr" y.o"rirti, entonces con el trastorno de evitacin
ia fobia
--.
-r" escolar, respectivamente'ansiedad excesiva surge sin un
*u"to al pnstico, la
;;tt"*.t"cia.,
.o.ni"nr chro y ti""a" u .iottifitutse con el transcurso del
56
Trastornos de ansiedad en la infancia
ti:Tpg,
con un agravamiento adicional ante las situaciones

de
estrs (exmenes, por ejemplo) y con la aparicin
d" snlomus
orversos (tics nerviosos, miedo a hablar en pblico,
etc.). No es
infrecuente la prolongacin de
.rudro clnico
"rt"ra
torno de ansiedad generarizada en
u"iiu
;;;';ii;rr_
"idu
rr*,]qiul.
Resumen
La ansiedad de separacin es un sistema
de proteccin al ni_
o gl los primeros msqs y aos de vida, pero
ie trata ya de un
problema clnico cundo-es ,r, ,rri;J J;;li.j"lra,
que el nio. ya.mayor experim"ntu crr.dJr;
;;#;;;j;;,
puestamente de su madr. se trata de un miedo'*e
i*.r""t"
en nias y g.ue aparece a una edad media
de q aos. p;;;"
ducir un rechazo al colegio, pero debe diferenciarse
Ir'u.,siedad de separacin, qle es ,n fenmeno
"ntrey
ms ,-piio
_a,
grave, y Ia fobia escolai.
La ansiedad excesiva se caracteri zaporla
presencia de una
ansiedad persistente y generarizada a sitiraciones
muy diversas.
Los estmulos suscitadres de ansiedad son
muy rurudo, (."r,dimiento escolar, relaciones sociares, i"*o. a accidentes,
etc.).
En general, se trata de nios inseguros e inhibidos;-;;;;,
preocupacin-excesiva por Ios
uios de los d"*r.'prt" trtomo.puede llegar a crnificaru co., el tiempo
t; r;;;"
ante situaciones de estrs (exmenes,
".tf".*"du"r;
;t';j.'--"
il
5.1.
k**gqn*M"*
El trastorno obsesivo-compulsivo se compone de g!seW.'

(ppnsamignto.s
ilgicosdesagadahleq que surgen reiteradales
il
lrr
lir
l
illltr
il
iii
l
r,
lti
mente y que sobrevienen contia la voluntad del sujeto)-YJg*

eatjdo-en s mismas,
lompuJsio44#4<Onductas. repetitivas-si
la
ansie"ffifuc
srprimir
o
qr"
consiguen
reducir
i"r
las obiesiones). Es elcaso, por ejemplo, de un nio que le viene
a la mente de forma reiterada la idea de que sus padres van a
morir repentinamente vctimas de un accidente de trfico y que
los rezos repetitivos consiguen controlar tales pensamientos y
reducir el nivel de ansiedad durante unas horas. Este cuadro
clnico es ms propio de la vida adulta y resulta poco frecuente
en Ia infancia.
iilrlr
lll
l
5.1,.1. Rituales evolutivosnormales

y
las perseveraciones son un rasgo

y I aos. En unos casos tienen
en otros sirven para controlar la ansiedad,
Las conductas rituales
de desarroflo normal entre los 7
un carcter ldico y
as como para facilitar la socializacin. Estas circunstancias

explican el mantenimiento prolongado de dicho tipo de conductas.
As, por ejemplo, los nios pueden cantar reiteradamente

las mismas canciones o acostarse necesariamente en compaa
de algn objeto (chupete, mueco, etc.) o con una organizacin
60
Trastornos de ansiedad en la infanca
especial de Ia cama. Las creencias

mgicas, las supersticionr
los rituales se encuentran, en g";;;;i"C;io
elcontroldelni
no interfieren habitualmente "en Iu

.riu'.otiJtr*
al., tggo).
la perspectiva del desarrollo, los rituales
_-^-D."rd"
ri" ser tan habituales como en el caso de los
",nolutr
_i""r'i"iri
X,o-1
tiles,
son relativament" fr".r"r;
para controlar la ansiedad o el malestar generado por
ituaciones.
iil;;
;;,
tr'"il;i;;;;
s,; ; ; .,,t.i-i u,, r o q u e s e ri

", "tque
menor
en el caso;:ffi #"r.il,
:,:1"^
de los:,jr,luTb_1lg
mismos es
tivos.
Los rituales ms frecuentes entre
los nios de 3_6aos es.
tn relacionados con las comidar,Ur" y Ia conducta dr
acostarse. Los rituales en el momento
"i de r aia;;i;;
cuenro p", p;;l;;Jiu ,nudr", romar
v
1"^,1"::1r-":]t"
de
agua, recibir lr"
besos ."p"iiau,i.,".,t",
Este tipo de comportamientos rituales tiende a decrecer a

ltda qub el nio se u.ercu a la adolescencia y comienza a disd recursos de afrontamiento ms ralistas para'controsituaciones habituales de la vida cotidiana. Por el contra-
los rituales obsesivo-compulsivos propiamente dichop

luran (e incluso se aerecientan) ms all de este perodo.
Las diferencias entre los rituales evolutivos normales y
trastorno obsesivo-compulsivo figuran descritas en la ta.
5.1.
ef c.
Diferencias entre los rituales ettolutittos normales

y el trast orno'obsesitto compulsitt o
(Toro, 19 87, modificado)
espordicamente
rituales ms ldicos y col menor
significacin funcional, como
andar a la pata coja, contar reiterad"amente
los escarones de ra
escalera,
esquivar un tipo .or,.r"to ; ri;;;r;;;;#il;"r_

minados nmeros de foima,rpurriiJsa,
etc.
Dentro de este rangg a" ara, *'"I-mbito
v
del pensa_
mgico que caracteriza a estJetapa,
son
frecuentes
Tl:lt:
asi_
mrsmo atgunas conductas (como
crururls 4"a", pl
-?.do. de juego, pero a veces con un carcter;;d;ili;;r_
"ri_rl"l
1
ra
eliminar algunos pensamientos molestos
o como medidas
supuestamente protectoras.
Entre los 7 v II aos pueden surgir
rituales relacionados
con el coleccionis-". " urir-"J;
;;:irr"
en un perodo pos_
terior, se pueden mantener tambin
lur-.o.,au.tas supersticiosas, relacionadas en este caso
.on tu Ur".,a suerte (amuletos, es_
tampas, imgenes religiosa s, ut..
l, vlu"
en situaciones de estrs (exmene
Jeparacin frilirr, ;;?;r_
medad de un padre, etc.). U",
""rl,ir,""rtu, .o.rdrctas ritualis_
.;br;;-"#;;i ;;;il"
,.
Tabla 5.1
;.j j*oi;JJfiffi;
;";;i;"* i" edad (oscuridad,
*:,:::[*g^"J::
s, fantasma s, T,"d*
En
r;;; ;;;, ",t,
).
!ruj
ffi ; .:.ilr"iXiilili
de este perodo evorutivo, p"r"d., -frr.".u.
a
6l
Compulsiones clnicas
Rituales normales
y placentera sin
finalidad especfica.
Aetividad ldica
una
lnterrupcin del ritual sin conseeuencias.
ln consecuencias negativas en la
vida cotidiana del nio.
Percepcin de normalidad por Parte de padres y maestros.
Conducta impulsiva y que tiene por

objetivo reducir una sensacin de
malestar.
Interrupcin del ritual acompaada
de irritabilidad y de malestar.
Interferencia grave en la vida coti-
diana del nio y en el desarrollo

global.
Percepcin de conducta perturbadora por parte de padres y maestros.
5.'t,.2. Trastorno obsesivo-compulsivo

Si bien las caractersticas de este cuadro clnico son similares en su presentacin a las que aparecen en la vida adulta,
62
Otros trastornos de arsiedad
63
de la obediencia y en donde la capacidad de autodirecrdel nio est muY recortada.

cier diferencia de otios trastornos de ansiedad, existe un
generan un nivel menor de sufrimiento. Slo crean dificul
slo entonces
es cuando se consulta por el prob

-y
cuando la conducta compulsiva es verdadrr*"ni" p.
ore*i"io masculino, y este predominio tiende a ser
doraparala vida del nio (por la <<rareza> de las condirctas

cantidad de tiempo implicada en ellas), cuando el ritual sur
iror.n los niveles ms bajos de edad.
Las obsesiones y com-
i*r;;;
muv distintas.de
it;;""ntes ei la infancia
-no
en la tabla
figuran
adulta;irt.r;t en-la vida
"ipY:t^t::
f989)'
y
Rapoport,
(B"ragado et al., rggO; Swedo
Tabla5.2
I'r
tr'
Obsesiones y compulsiones ms frecuentes en la infancia

Y adolescencia
La edad de inicio se sita en torno a los 9,5 ac/s en

nios y en torno a los 11 aos en las nias, con un desarr
habitualmente gradual y en sujetos con un cociente inte
ms bien alto. Este problema puede surgir con ms frecue
en nios con un cdigo moral rgido y qre experimentan,
) tanto,.sentimientos_de culpa con frecuecia. lgunos suc
de vida negativos (la mueite d9 un padre, la se[aracin
1
,
I
liar, e.tc.) pueden actuar como factoies precipitntes, pero er

ms del 50 por 100 de los casos el trastrno ,r.g" de na for,
ma aparentemente inexplicable. Los antecedentes familia
de trastornos emocionales y, ms en concreto, de obsesiot
y compulsiones en los padres, especialmente las madres, son
mucho ms frecuentes que en otros trastornos de ansiedad
(Toro, 1,987).
No es fcil establecer un perfil de las familias de los nios
obsesivos. No obstant!, V c9n las reservas de cualquier tipo de
generalizacin, los padres de estos nios suelen crrcterizars.
por tener un nivel cultural alto, en donde se cultiva ms ra actividad vgrba] gue motora, una estructura moral rgida, con
!a
una cierta inhibicin de las conductas espontneasy d las relaciones de amistad, una preocupacin pr h limpeza, el dinero
y el ahoro, y,por ltim, un tipo de eucacin n donde prima
(Swedo y Rpoport, 1989, modificado)

Rituales
Obsesiones
40
Tmot u la suciedad
Mledo a algn Peligro Para
uno mismo oPara los familiares
Temor al desorden
Ercrpulos morales
24
't7
13
Lavado excesivo
Repeticin de actos
85
Comprobacin
46
51"
Rituaies para evitar el con-
tagio
Ordenar simtricamente
Coleccionismo
23
'1.7
't
'1.
niq Pueden le4erle ocupado durant. *7, a" iorur diarias e implican habitualmente a los padres
ma;; i;; hermanos en la ejecucin d" los rituales (lavado decomorden'
del
mantenimiento
ior.."ror, relato de cuentos,
a esta implicacin' no
fio6r.io.t"s, etc.). Los padres acceden
del
exenta en ocasiones de xigencias malhumoradas por parte
momennino , de un ambiente e tensin, para reducir
de
iil;""t" "l ,tirr"l de malestar del hijo' La implicac.in
soellos,
hacia
nio
del
agresividad
Ia
i;;;;r", en los rituales,
bre'todo cuando tratan de itemrmpir las conductas repetititrastorno (que
vas, y, en ocasiones, el carcter situcional del
Las compulsiones del
l64
se manifiesta dramticamente
en casa, pero que puede p

inadvertido en la escuela o en la relacin .on io, migos)
algunas caractersticas de este trastorno en la infanc (i
7987).
El trastorno compulsivo puede, por ltimo, estar asoci
con diversos tics y fobias, asicomo ion depresin (como <
rre en la vida adulta) y con la anorexia nerviosa. Los snt
de depresin
secundarios al problema- pr
den aparecer -habitualmente
en la tercera parte de los nios aque;ados pr
trastomo obsesivo-compulsivo y tienden a agravarse con

transcurso del tiempo (tras 1 2 aos de evoluiin del
clnico).
En cuanto al pronstico, no es raro el mantenimiento en

vida adulta de este mismo trastorno, sobre todo cuando es
radero en la infancia, el comienzo es insidioso, hay sntor
obsesivos y fbicos mltiples y la respuesta inicial aitratami

to no es satisfactoria. Sin mba.go, ,n mal pronstico de fut
no est asociado necesariamente a la existencia de una persc
65
ha incluido en su
Iosolgica, el ICD-10 (pero no el DSM-lll-R)
(Fa1.2) rey
depresin
liurifi..i" el trastorn mixto de ansiedad
rescaliiiao a los adultos. Se ha hecho incluso lapropuesta de los
eng.tobar a
tr el concepto de sndrome neurtico generalpara
depresivos,
sntomas
de
fluctuante
acientes con una mezcla
a su
infantil'
mbito
el
En
ffi;;;;";sesivos (Tvrer, TsBs)'
inque
emocionales'
;;;.-;;1i""d" a hablar-de los trastornos
eluyen
---'F.; sntomas de ansiedad y de depresin' propias
cada
de caoa
existen peculiaridades proptas oe
seneral. v si bien existn
En seneral,
nien
la
depresin
de
sintomaiologa
?t sLrqrrv:v,
"tulo[o, Ia
uvr
etapa
EtqHq
"
(Toro,
7991'a)'
similar
or, udol"t.entes y adultos es
iu r".i.rdud s prxima entre trastornos de ansiedad y-
J, lJ yuirrd de sepat a9in $o!i\-"?1l.1t i'

cuadro clnico viene fu*l'",*:^*:::*":
;;[";;tq"
a.p*ri",t"
"tt" y en parte porque responde' asimismo',a

nt"'de'depresin
de
;;; i;;." r"iiapresiros. ra asciacin entre ansiedad
100
por
y
el
70
el
rrpu.u.i?" y depresin puede darse entre 'lo
de todos los casos.
lidad premrbida patolgica (Swedo y Rapoport, tggg;T

7987).
5.2.
Trastorno mixto de an-siedad y
depr_e_qpn
- . Ms que acuar una nueva categora psicopatolgica en

infancia
es el propsito d este text-, eiobeti,
-q.ue.noes hacr u anlisis
de este apartado
de los trastornos d co.,ducta en la infancia en que aparecen la ansiedad y la depresin
conjuntamente. La depresin infantil propiamente dicha
-un
trastorno muy investigado en la actualidad- no es objeto
de
estudio porque desborda el tema tratado en este capfuo y requiere- un tratamiento especfico. El lector interesado puede
consultar en castellano el Iibro de polaino (IISS).
Tal como ocure entre los adultos, las conexiones
pectiva
(Toro, 799'La).
*"fla""r-".rt"
o bien en diferentes momentos del ciclo
tivo infanto-juvenil (tabla 5.3).
evolu-
66
Otros trastornos de ansiednd
Trastomos de ansiedad en la infancia
Tabla 5.3
Trastornos de ansiedad presentes en nios y
adolescentes
(Mitchell et al., 19BB)

Nios
Trastomo
Adolescentes
(o/o)
(N:45)
Ansiedad u*."rirru
Fobia especfica
(N:s0)
42
E$gg,Ulg.ms del50 por I00
44
18
71,
20
#;i=tJ;J;
i-p--io'
-fl
uno o ms trastornos de ansi

particular,
de
eTa
separffi-); y, en es
9,v,
sos, los sntomas son ms qraves v l srado d;'i"r"
-,it.--".: Desde
usDLrs una
urrd perffiffi,
per.specuva pstcopatologtca,
prrp,
la aS(
de ansiedad de sepracin con deprsin en un nio
considerablement el cuadro clnic y u"rnu"iu1;
p;;bri
de diagnstico de una depresia*""aag;na (Toro,
I99t a).
En resumen, los nios y adolescentEs con
trastornos
.
sivos, suelen presentar r.rto-u,
Drv(rs,suelen
sintomas de ansiedad. A la inversa
invt
no
e.
Tm.
sus+$qs*"*rr
?4rg*g (que;i'
.gspls$le:@
E"i;"ier
caso, la proximidad entre la ansiedad y l

depresin en la infan_
ciaes tan estrecha que no siempre ."rrltu fecil
determinar eicuracter primario o secundario de una u otra (Toro,
199a): -.
Resumen
l:t
tiempo. Por el contrario, el trastorno obsesivo-c:irylt]I:

*untt frecuente que en la edad adulta- viene acompanado
en
i;rjirbti,d;J, ut""tut familiar e implicacin de lo.s,padres
rii""t "f nio, as como de un [rado de invalidez imporanorexia' El tipo
le. A veces aparecentambin {ep19si,1y
adulta.
vida
Ia
de
y'Je rituales es similai al
-uitor".mixto
"t*rr."",
ds ansiedad v depresin {e$ei a u1a m5.1
con
.h d;;.. ;-;lipss de problemas' Los nios v adolescentes
ansiedad
;:;;:;;:
:;-1""i..J
srrelen presen-tar
oresentar sntomas de
ds ansie-dad'
JBiivq p^su"-len
H
de
trastornos
los
todos
; i."-r;"l'fg.F"
o
25
un
separacin)hav
tirii iro' tad"flnsidad de
depresin'
e sujetos aquejados tambin de
Jr;;t
de los nios
El trastorno-obsesivocompulsivo se compone
de obsesio-
( nivelcognitivo) y de compulsiones
(a
ii""t *otor). io,
ntuales en el curso de la evolucin son frecuentes,

tienen un
rcter ldico, no interfieren en la vida .otiair"u
ca_
;;;irtp*;;"
67
Etifu
dslos trastoryl'os
de',nn&rterilni tn
6.T.
Modelo general
Si bien son muchas las hiptesis explicativas, la etiologa

de los trastornos de ansiedad es, en gran medida, desconocida.
Algo ms se conoce
ello, se va a desarrollar con ms
detenimiento en este -y,por
captulo- sobre el origen y elmantenimiento de los trastornos fbicos.
En el origen (o, al menos, en el desencadenamiento) de los
trastornos de ansiedad desempean un papel importante, por

un lado, los acontecimientos estresantes (divorcio de los padres,
hospitalizacin de la madre o del nio, cambio de residencia, etctera) en los perodos crticos de la infancia y, por otro, el estilo
educatioo de los padres (de las madres, sobre todo)con los hijos.
(Toro, 1.99fb).
asimismo un papel importante y refleja la predisposicin hereditaria general. Desde una perspectiva ms psicolgica, las
dimensiones de personalidad de neuroticismo e introversin
pueden predisponer al desarrollo posterior de trastornos de
ansiedad.
En concreto, los nios ms inhibidos experimentan un
Etiolog{a de los trastornos de ansiedad en la
umbral ms bajo de activacin psicofisiolgica cuando se les

expone a estmulos desconocidos, que se puede traducir conductualmente en una tendencia rpida a la taquicardia, al rubor y al temblor, as como a una gran lentitud en la reduccin
de dicha activacin psicofisiolgica. Este perfil diferencial de
los nios inhibidos respecto a los no inhibidos
-probablemente de origen constitucional- tiende a mostrarse
cons(Echeburua,7993a).
tante con el transcurso del tiempo
. Desde una perspectiva cognitiva, los nios ansiosos tienden a responsabilizarse excesivamente de los fracasos, sin tomar en consideracin los componentes de la situacin, experimentan dificultades para generar alternativas de actuacin y
discriminar las que son efectivas de las que no lo son y, por 1timo, suelen ser lentos en la toma de decisiones. Por ello, no
es infrecuente la adopcin de la evitacin como estrategia de
afrontamiento.
Asimismo, las preocupaciones excesivas o no realistas,
percibidas como incontrolables, constituyen el sesgo cognitivo global ms nuclear de los trastornos de ansiedad. La
atencin excesiva del nio a sus propias reacciones y a sus
propios pensamientos contribuye a desarrollar y mantener
la ansiedad. Esta focalizacinatencional interfiere negativamente con la implicacin en conductas activas, aumenta la
probabilidad de atribuciones internas e intensifica las reacciones emocionales de temor. La ejecucin de las conductas
en estas circunstancias puede ser insatisfactoria y, de este
modo, realimentar el esquema bognitivo anticipado (Echebura,1993a).
Todos estos factores externos e internos, entre otros,
cristalizan en el seno de la familia (y de ah la estrecha relacin
entre la patologa de los padres y la de los hijos) y conforman
un determinado grado de oulnerabilidad de cada nio respecto
a los trastornos de ansiedad. Y es sobre este trasfondo de
mayor o menor vulnerabilidad sobre el que van a actuar con
mayor o menor eficacia los factores de condicionamiento res-
int'ancia
ponsables de los diferentes trastornos de ansiedad. Una reprentacin grfica de este modelo se halla expuesta en la figura6.'1..
Acontecimientos vitales
-..--.->
\
I Factores
fsicos
l rrbno,
Estilo educativo
I uu,or",
,"rrO"rrl".\
/\
Dotacin gentica-+
Factores de condicionamiento
Trastomos de ansiedad
Fi
gura
6.2.
l.-Factore
so
if f?: ", 3 iB: *:'jf ,U?:"
ansiedad en ,a inf ancia
Modelos especficos de condicionamiento
Por lo que se refiere en concreto a las fobias, *.rchos d"l

los temoreJ y de los trastornos fbicos experimentados Por \
los nios no son heredados, sino que son resultado de un I
aprendizaje que se instala en una fase determinada del desa
v vv
*- " cierta
rrollo evolutivo y que puede ser facilitado
Pt;- J\
Por una
"'^'* r^'
disposicin biolgica.
Los principales modelos etiolgicos sealados en la explicacin de la adquisicin y del mantenimiento de los traslornos fbicos han sido el condicionamiento clsico, el condicionamiento operante, la teora de los dos factores y el
apr endizaj e ob s ervacional.
I
Etiologa de los trastornos e ansiedad en la
6.2.1.
int'ancia 7 5
tacto con sucesos aversivos graves (como ocurre, por e;em-
Condicionamiento clsico
P;F
El condicionamiento clsico consiste en un proceso
de
aprendizajeasociativo en el que si un acontecimient indiferente se asocia (incluso una sola vez) con uno de los estmulos que
suscitan automticamente miedo;el estmulo neutro puede empezar a provocar el temor por s mismo. Es decir, iuando un
acontecimiento precede repentinamente a un segundo acontecimiento que suscita de manera automtica una determinada
respuesta, el primer suceso empieza a suscitar a menudo una
respuesta similar (Pelechano, 79 84).
Vemoslo con un ejemplo. Si un nio est a punto de ahogarse (estmulo aoersioo)en una playa (estmulo neutro) un da de
marejada, la playa y, por extensin, otros estmulos relacionados con el agua (piscinas, ros, lagos, etc.) pueden convertirse
en estmulos condicionados que susciten en adelante una respuesa de temor en el nio.
Si bien algunas fobias pueden ser adquiridas de este modo,
'
la mayora no lo son. A nivel de laboratoiio, el experimento de
Watson y Rayner (7920) para inducir una respuesta emocional

condicionada en un nio de 11 meses se suele citar en apoyo de
esta teora, pero no siempre se tienen en cuenta, sin embargo,
otros experimentos de replicacin fallidos (Bregman, 1934;English, tgzo).
Desde una perspectiva clnica,
una minora de los
ias est
m,atico.lncluso en estos casos 66

las fobias mucho tiempo despus de la aparicin de dicho trauma. En otros caqgr las fobias comienzan tras un suces-o_vital do,
Io_Ie,e (como la muerte de un ser quendo, el dlvorcio de los padres, una enfermedad, etc.) poco relacionado con el tipo de
fobias experimentadas y que, a suvez, puede ser tambin origen de trastornos psicopatolgicos hetirogneos (depresin,
conducta antisocial, etc.).
Por otra parte, huy_rurcha" nios
*qy-gh"quês-l{e-en*g9n-
/p,
ringn tipo de fobias. Todo efloIn-caja mal con el model

de las fobias (Carrobles,
,sffionamiento
postuido
reSs).
Lo que s aparece en muchos casos es una sensacin de

de algn acontecimiento
malestai inespcfica
-ssulclode una-mayor vulnerabilibiogrfico negativo suscitador
dadl como iuceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o situaciones que inducen a la evitacin.
Slo esto ltimo responde a un proceso de condicionamiento,
pero no la situacin inicial. Si una gran_ variedad de situacion"r ur capaz de provocar el malestar clnico del sujeto sin referencia una sifuacin traumtica originaria, es ms apropiado hablar de fobias adquiridas q.re e fobias condicionadas
(Marks,
1987).
'
Desde otra perspectiva, se constata en la clnica el abanico
relativamente rlduido de tipos de fobias o rituales por los

que se consulta. Es decir, se dquieren fobias por asociacin
n ciertos estmulos, pero no cbn otros. Este hecho hace insostenible la teora simple del condicionamiento por contigidad como explicacin satisfactoria del desarrollo de los
[=rastornos fbicos y obsesivo-compulsivos.
Segn la teora-de la preparacd lseligman,'l-97L.), t-ray al"configuraciones seisoriales qre ion ms fcilmente
gunas
fsociables qe ohas en cada especie.-De hecho, los seres humanos tienen a responder selectivamente con reacciones
de temor a los estmulos ambientales que, en un momento
u otro de la evolucin, han puesto en peligro la supervivencia
de la especie. De ah que haya una mayorlncidencia de fobias
.on ,n'fr".t" .o*pJnente de ansiead, por ejemplo, a los
reptiles, insectos, alas alturas o a los desconocidos, independientemente de que en [a actualidad tengan un carct"I Teramente vestigial e irrelevante para la supervivencia. Sobre
estas disposicines innatas (pero slo sobr ellas) se establece
\\
Etiologa de los trastornos de ansiedad enla
Trastornos de arsiedad en la int'anca
la historia de aprendizaie y surge asla idiosincrasi fbica de

cada nio (Toro, 7956).
Es ms, este carcter adaptativo se refleja asimismo en
el tipo de respuestas especficas presentes en las fobias. As,
por ejemplo, en las fobias a estmulos visuales o auditiv.ps,

a travs de los cuales se percibe especialmente el peligro y
que actan por ello a larga distancia, el componente somfiib
de la ansiedad desempea un papel muy importante de alerta
ante una situacin amenazante. Por el contrario, los estmulos
aversivos tctiles, gustativos u olfatorios, que entraan'tdbitualmente un menor grado de peligrosidad y que actan
por ello en el ser humno a cbit distancia, suscitan una aclivacin visceral en forma de dentera, escalofros, nusea,
etctera, pero no propiamente de ansiedad o miedo (Marks,
t98i).
6.2.2.
Condicionamiento operante
En algunos casos las fobias se. pueden adquirir y mante,"r, n lr"gar de por una asociaci de una situacin neutra
.." "", t?t"acin desagradable, por los efectos reforzantes
or" d".irutt de dichas cnductas (Leitenberg ''l'982)'
'"";;i;';.r. tit"" para explicar, fundmentalmente' el
de
mantenmento (eincluso la intensificacin) de las conductas
Si
y
obsesivo-comp.ulsivos.
,itoriren los trastornos fbicos
produce
le
no
y
ste
el nio se encuentra con el objeto [emido
i"no, la fobia debe ir extinguindose paulatinamente.
-Si"'"Uurgo,
"i"r,i"
muchas fobias se mntienen sistemticamente
4):
en funciride dos procesos (Pelech ano,'l'9 I
a)
La tenra.deJ'*..Weaarqsin no est, sin embargo, exenta de

crticas. Hay algunos estmulos peligrosos para el ser humano
(como los enchufes elctricos), asociados con frecuencia a situaciones traumticas, que, sin embargo, no se relacionan con
la adquisicin de reacciones fbicas. Y, a su vez, se da con ms
frecuncia el miedo a las serpientes que el miedo a los coches,
a pesar de que mueren muchas ms personas por accidente de
circulacin que por mordedura de serpiente. Quiz los nuevos peligros de la vida moderna sean an demasiado recientes
como para haberse incorporado al cdigo gentico del ser humano actual (Carrobles, 1955).
En resumen, el modelo del condicionamiento clsico prot
porciona
una cierta explicacin sobre la adquisicin de res\
I puestas fbicas en algunas ocasiones ante la exposicin a determinados estmulos aversivos. Queda, sin embargo, sin
I -explicarse
cmo se adquieren este tipo de respuestas cuando,
como ocurre en la mayoria de los casos, no hay una exposicin previa del nio a los estmulos aversivos (Echebura y
Corral, 1,990).
int'ancia 77
negatioo. La evitacin o escape del

fUi.o (i, oscuridad, el peroretc') reduce la
Reforzamiento
"rm"i.
."a".t,
de ansiedad As,.por ejemplo, la conducta
de permanecer en casa en l fobia eicolar queda reforLadaporque se evita el enfrentamiento con la esclela (taieas escolures, relaciones sociales' etc')' De
;;;;i;, la respuesta de evitacin queda refotzada'
lso similu, o.r." en los rituales compulsivos' La
ejucin de la conducta compulsiva (por ejemplo'
,Lrar\ elimina (o reduce considerablemente) el
Li-ti.-*"lo ."gnitivo atemorizante (pensamiento de irse al
b)
infierno).
Xifoiri*tnto posititto.
La reaccin fbicapuedeser
directamente recompensada por otras personas' Ant"-fu rruti.in de ru ,"tpusta de mido, la madre
,""a"i.rticiarlo o.og"r entre sus brazos' llevarlo
iai.o, darle un cap-richo, etc' Este exceso de aten.itr, tobt" todo cuando la atencin es ms bien es;;r;'"" la vida ordinaria, es una forma de teforzamiento positivo. La fobia escolar se puede mantener
ior*u cuando el nio se levata ms tarde de
"st,
78
Etiologa delos frastornos de ansiedad enla
lo habitual, tiene todos los juguetes de casa a su disposicin (cuando los hermanos estn en el colegio),
los padres estn totalmente pendientes de 1, etc.
El modelo del condicionamiento operante ofrece una explicacin satisfactoria del mantenimiento de las respuestas de
evitacin, pero no de las respuestas mediacionales cognitivas
y flsiolgicas de miedo. Desde esta perspectiva, este modelo
ha reultado muy sugerente para ofrecer tcnicas de intervencin, como la prctica reforzada, en el tratamiento de las conductas de evitacin de los trastornos fbicos y obsesivo-compulsivos (Leitenberg, 7982).
i
ilr'
tl
t{
ll
il
6.2.3.
Teora de los dos factores
Segn este modelo, propuesto y reformulado sucesivamente por Mowrer (7947) y refinado por Solomon y Wynne
(7e s 4), l-lsgrLdlrqlejgbrsa-es-apr"endida -en-,unsssssnsL dg
dos partg En primer lugar, el miedo se adqwiere por la asociaciZfmismo a un estmulo nuevo, segn los postulados del
condicionamiento clsico. Y en segundo lugar, la conducta de
evitacin o de escape queda reforzadanegativamente ante la
desaparicin (o reduccin) del miedo. Y adems, como ya es
conocido, las conductas reforzadas negativamente son muy
resistentes a la extincin.
Esta teora es plausible por lo que se refiere al mantenimiento de las conductas de evitacin, pero la explicacin sobre la adquisicin de la conducta de miedo, como ya se ha comentado a propsito del modelo del condicionamiento
clsico, es dbil y ofrece muchas lagunas.
Este modelo intenta ser inteerador de los dos anteriorment pri;ye-ib!, prq pgr=l@
explicacin d la resistencia a la xtincin de las fobias, como
la persistencia de la conducta de miedo
proba-
-modulada
nfancia 79
del nio- cuando

blemente por las expectativas de peligro
extinguido la conducta de evitacin'
se ha
"i;;;;ir?"n.iu
"'
fbicas, incluso
u h*iincin de las conductas
rbicos, ha querido ser explicada
en ausencia de los
clsico' 5l
"rti*"iot
o.r. prt".t.k (1981) en trminos del condicionamiento
condicionados es corta y las resintensas'
;;irt t".r,di.ionrdas de dolor o malestar sonmuy
respuestasde
las
ncubacinde
"'u dan en- personas.vulnerables
nsicoleicamente (introvertidas e inestables emocionalmente)'
r;il;, surge la resistencia a la exrincin. De este
.
p or
;;; ;b';;; ; ; ; nsi e d ads e mantiene realimentada
mantiene
elnio
que
y breves
Ias confrontaciones espordicas
a Pesar de Ia puesta en
cotidiana,
vida
la
en
fbico
.on estmulo
y
"l
marcha del reperto.i. " *"auctas-de "ti'p" ""t].Ii:i::t
mayor evtdenuna
afaltade
an
est
*4"f" es suglrente, pero
7990)'
Corral'
(Echebura
v
ilrtt;;
- - -ri"drn, E"t lu .li"i.a
asimismo, ol'u' incgnitas Pot,t":ol1-:il:i: l'
desde los modelos de
han sido satisfactoria;;i; expliidas
los estmulos fbicondicionamiento. ti, i' *uyt' parte de
alsunos (los rela.;;;;;;;r" i"a viut"i'aiu' pero havtienden
a.Pro.vocar
herids) que
- tr"gt" y'las
.i."ra""t *n iu
nu.s ea s
d.'I
quicardia
il; ;*';;;' ir ir7' ii, (p'l'n"'o ta(por
Y
Y:
: rltuales
los
en
eiemplo'
,, bradicurdia). En otros casos
desencadenantes
Io*p,tti,os) ios estmulos
I:-!:tl:t1ioe :tsu."ruiiu-"ttte ansiedad, sino disgusto' asco o sensaclon o de
paralizacin
ciedad. Asimismo, f, tp"tta iiferencial.de
talta de una exa
an
est
irrorrante un estmulo ansigeno
plicacin adecuada (Marks, 7957)'
[ ""#ffi;;i.;.rii-"r",
f5ffi" ;;;l;;;t""
;i;J:;;ilil;;;u"do'u
ffi";;Iil;
;
6.2.4.
Teora del aprendizaje observacional
Este modelo, propuesto por.Bandura.
r"";
J;
i;Jiut,
la exis-
lt.9,lz),postula
modbs de adquisicin de las conductas
80
6a
Trastomos
de ansiedad en
arsiedad en la i
Etiologa de los trastornos de
la nt'ancia
fbicas: a) la experiencia directa con acontecimientos aversivos;

b) la observacin de otra persona sometida a un suceso traumtico, y c) la recepcin de informacin (historias, cuentos, etc.)
en torno a los estmulos fbicos por parte de personas significativas paraelnio. El aprendizajevicario puede, pues, explicar
el origen de aquellas fobias en que los nios no han tenido experiencias traumticas con el estmulo fbico.
.'^. En el proceso de socializacin los nios adquieren una
,,I " ;" A.ti-A?A conffiIas J,-?l.leaciior'.es
em-o-ci-"ula;
.rr'"*)'*'travs de Io que-ohservan*-py_en q.le'e" de,ls.l rr-,0-ds_Lgry

+*''1, cionalmente significativos, siempre que haya un nivelalh.e
"'.. atencin y de motivacin. Asimismo, Ios nios aprenden a
,*',^,'r,raccinar
con ansiedad y temor al ver reaccionar o compor,,
,,' ,a.,ur$'tarse de esa misma manera a sus padres u otras personas cercanas a la vida del nio y que pueden actuar como modelos.'
. l.s
Sin embargo, la realidad clnica no siempre encaja con los
postulados de este modelo. Si bien es cierto que el modelado
desempea un papel importante en la transmisin del miedo
normal, slo la sexta parte de los adultos que experimentan
fobias clnicas tienen parientes o allegados con problemas fbicos (que, adems, suelen manifestarse de forma distinta).
Una excepcin es el caso dela fobia a la sangre, que en ms del
50 por 100 de los sujetos afectados est tambin presente en
los familiares ms prximos (Marks, 1.957).
Quiz la infrecuencia del condicionamiento fbico vicario pueda explicarse, desde la perspectiva misma del aprendizaje observacional, por la inmuirizacin experimentada por el
nio ante el contacto frecuente con modelos no-fbicos, es
decir, por el aprendizaje vicario de conductas de oalenta (Echebura y Corral, l99o).
6.g.
Consideraciones generales
Las teoras propuestas en las pginas anteriores (ms en

concreto, las experiencias reales de condicionamiento y el
f bicos) son re s-pomodelado fsico o simblico -de ryode]91

sa,re \'ut., ywt L'w""
-1987),Per "rli
ms bien vulnerables' Los
tiles (Ost,
"onis
sin embargo' mejor conofactores de mantenimiento son'
ililGr;iii'l*'*i1."tîiq"i'i:'-il*11; j:*i^:"lT"
cidos.
r r r,-^-^L:1.,..
de conducta lo ha constituiEl anclaje terico de la terapia
do tradicio.ulrn"nt
J p ti."t"
giu. del.aPrendizaj e' Sin embar-
de los
i' ' hiptesis etiolgicas
;;,;;#iil;;i;;;':o
condide
o" unr,"iIJ s'getidat pbr los modelos
trastornos
ha mstrado en las pginas ante-
hiptesis'
""r*i""t.ur"lu,-totoit
riores, una cierta inlntistencia.de.tales
El lector
a" la relacin entre condiinteresado en un

encontrar una amcionamient o y teraya de conducta-pûede
*;;;;;tr
(leeo)'
cheb"i'ia v Corral
il;.1;;
de las dos ltimas dcadas en
avance,
Los
de.conducta (sobre todo' en

no-sehan
iîi a"los trastornos fbicos)
de la
depurado
pmll; ;" un conocimiento
desarrollado
"n
etiologa de dichos trastornos'
teraputicas no est
Por fortuna, tu tfitutlu d9 la tcnicas
de Ios trastornos'
etiologa
la
en funcin .u."ruriu*ente de
ser probadas en su propio mi;t hilt;;it "1ir*itas deben
teraputica' son
bito. Lo que interesT, desde una prspectiva
una conducta' que
los factores que .tttib"y"n a maniener
iniciar'
r itii"t., hu los que la hicieron
sin embargo' limitar la
debe'.
El pragmatir,";iitito no
El esclateraputica'
ên
investigacin ul .,ii"-io i"t"t'encin
de
origen
el
recimiento de los ;;tfill'; condicionados
sigresultar una variable
una alteraci. .oni"ti'al puede.no'
trastorno' pero s ser
dicho
de
;ii;.;'tt"r;; "i*l11t clinico aspectos significativospara
el
de inters puru .o.tt"u"t'o'
del mismo en el mbito de
diasnstico ,,"'olihprevencin
v t o d" la comunidad'
"rplt*lares
ttuttot"os
el tratamiento de tt
el caso de la ansie
?:il;1"J"""'."!tu
82

':;l:
:,;
Resumen
*ra@[g_1n_o-s
:iil,i
.;;l;iitt:
.1:;'l":aiei
d,e, an sle
.rr;rii;ii::il
dad g.p-go{?f l-me-
dida desepnp-cida--Los".nrodelos..de.. Condicionarqig.*g*gIpll

cito en parte la adqu-isicin,fu sobre todo el manteiilffito) de los tiastornqqJbieo_, Del resto de los trastornos de
ansidd slsali mffi oco. La vulnerabilidad psicobiolgica
del nio facilita las experiencias de aprendizaie de estos trastornos.
La eficacia de las tcnicas teraputicas no est en funcin
necesariamente de la etiologa de los trastornos. Lo que
interesa, desde ,ttu p".tp"ctiva teraputica, son los factoies
que contribuyen a mantener las conductas-problema. Conocer ms sobre la etiologa puede ser, sin embargo, de gran
inters para la prevencin del mismo y para el diagnstico
precoz.
iii:
Noestareafci|abordareltemadelaevaluacindelos
h"ri;;;; ."d".ta en la infancia. Adems de las limitacio-
il;-i]fi*
nios muy
de medida no son de aplicacin a

utt no han desarrollado las habilida-
i"rt**entos
p.qr".,or,
!,"
i"r-"-rtobr"-u.i'n y de autoevaluacin
adecuadas para
y emociones' as coexpresar las experiencias,ios sentimietos

evaluacin psicoloello,la
lu i.,t".,sidad de los mismos. Por
;;';;pi' q"" t1d9 t"li4qll'1,@ruguen los nios
sica
7
dct;-f993a)."'
-"'
i"" f, observacin direla puede ser rll mtq4,o-491Y4.s ilii
r"r.t.Ji'"'Ji
ffi
fundamentalmete
*Mrd"ie)
a.pyl*
9?
oft
indePendienteque, --'--r
es Ysv'
al Le
---runo. Una colrrPuuaLlt,rr qurLrvrlqr
r;
e[
cuestio(entrevistas,
utilizado
evaluacin
,n "l;todo e
ser
suele
fuentes
ambas
entre
.'r s*4" de acuerdo
(EzPeleta,1990)'
ms
^'-" bien bajo
dq"l-t
si guiente s se v.an a ana\izar
pginai
E;l;t
:,:1": l?que son de inters esaeclico en el mblto de Ia
narios y
El lector
"i.Jut
lorirurtornos de ansiedad en Ia infancia.
de la evaluacin in""r"
interesado en conocer aspectos ms glob-ale's
entrevista en la
de
i;;ii;"n"rul, .oo ls peculiari"dud"t lapuede
encontrar
;?"".t; ;i;t pi."di.nientbs de observacin'
informacin en Silva (1987)'
-----o
las entrevistas
se hace en este captulo un anlisis de
son muy
lugar'
primer
En
Porque.
estructuradas en la infancia'
de
tiastornos
lbs
a
;;;;i;t y no se ,ufi"t"^
ffi;;,;:.i,
^
"'p"tfitu-ente
86
Ersaluacin de los trastornos e ansiead en la
ansiedad., En segundo lugar, porque resultan farragosas en
prctica.clnica y la relacin.oit"rTb"reficios es, poiello, fa

rable a los cuestionarios de padres y de nios. Y, po. lti,
porque, salvo raras excepcioes, no estn traducidas v adar
das a muestras espaolas. No obstante, el lecior deseos
ampliar Ia informacin en_ este tema puede ver la descripcir
esquemtica y la valoracin de las mis*us en Rutter, Tna
Lann(-L988) o, ms recientemente y en castellano, en Magan
(7ee3).
Un resumen de los principales instrumentos de evalui
de los trastornos de ansiedad-en la infancia actualmente d
nibles en Espaa figura enla tabla 7.1
nfancia 87
7.'1,. Cuestionarios e inventarios Para el nio

Si bien los cuestionarios carecen de la necesaria especifici-
dad situacional y de respuesta, son, sin duda, los instrumentos

de evaluacin ms utilizdos en la prctica clnica para determinar la intensidad de los sntomas, por un lado, y para cuantificar
los cambios habidos tras una intervencin teraputica. No obs-
tante, los cuestionarios cubren un campo temtico menor que

las entrevistas con los nios y con los padres (y con los maestros en algunos casos)y son, por tanto, medidas complementarias de stas.
Los instrumentos disponibles, con las limitaciones inheren-
tiendenl ser muy genricos y permiten medir

la ansiedad como rasgo de personalidad y, en algunos casos,
como estado situacional. No es posible, por desgracia, detectar
tes a los mismos,
Tabla7.l
rill
I
,,]
p:XW**yttryrur_f
!.d7.e-VgJwaundelostrastaro*
la infancia
de ansiedad en
Ll
li
i;1,,
iri
hacer.
Cuestonaros e irusentaros para el nio
Cuestionarios generales de personalidad:
Itj:
Cu
tll
ti o_nario de Pe199ryfi
{g"d*EBe.IG
enck y Ey s enck, r O Zs )
t\
t'l
Cuestionarios
inventarios especficos de ansiedad,
Inventario de An-siedad Estado/Rasgo para Nios srAIC (spiel- -berger

et a1.,197 j)
-C:"qtigln4p d.e Ansiedgd Infantil CAS (Gillis, 1930)
eg"":!,gngi g--d9 Ang_1eda{ Manifi e sta inf antil .CMS (Cas raeda
'
efI] fqs
Cuestionarios para adultos (padres o profesores) sobre las conductas del nio
Inventario de Miedos (Pelechano, 1981)
Inventario del Comportamiento Infantil CBCL (Achenbach y Edelbrock, tga)
[os trastornos de ansiedad como tales y, menos an, proceder a

un diagnstico diferencial de los mismos. Esta tarea est an por
En este apartado se ha seleccionado slo un reducido mero de instrumentos de medida, algunos especficos de la ansiedad y algn otro ms general, de personalidad, pero que incluye
una dimnsin de inestabilidad emocional (tabla z.r).
Ms que presentar una lista exhaustiva de los cuestionarios
por lo dems, inabarcable y de
e inventaiios-existentes
-tarea,
dudosa utilidad-, se han seleccionado los instrumentos con
buenas propiedades psicomtricas y validados con muestras

espaols. Se seala, por ltimo, el lugar de publicacin de la
versin espaola, de modo que el lector interesado pueda tener
acceso a dichas pruebas y al conocimiento detallado de las condiciones de aplicacin de las mismas en nuestro contexto. Las
caractersticai y el mbito de accin de los instrumentos descritos estn reflejados enlatabla 7.2.
Una descripcin ms numerosa de instrumentos de medida, si bien muchos de ellos no estn validados en muestras espaolas, figura en Rubn (7990).
88
Trastomos
de ansiead en
Eoaluacindelostrastornosdeansiedadenlaint'anciaS9
la int'ancia
ser una medida de

una escala adicional de sinceridad, queintenta
Tabla7.2
buena
"a"*r" del sujeto a falsear reipuestas para dar una
observa una signiimagenr. A este respecto, entre loJnios se
'd;,i;;".1;;;;t; " las puntuaciones s (sincuidad) con el
Caractersticas de los instrumentos de eoaluacin de los

de ansiedad en
Siglas
Nombre
la infancia
^
'Xl#;i;"
Autores
Edad
y T8A,7978 8-15 aos

EPQ-J Cuestionario Eysenck
-\d*r.t"
un graoo
aumento de la edad,lo que sugiere, en cierttrillcllda'
de madurez (Rubn, f990).
" trutu " ,n instrumento con mw--b-ue.141p-9Pde{91
Variables
medidas
Estado/Rasgo
Ansiedad-
factor dureza). EI EPQJ qePue{eETEI

9 9.
*ffi;J' ; t i;rrir
0
eo-mmutos21ru
s cIIEn iie
rpi;n
,p l#i- 'ffittZQ
-ryrere + ^^con
relci,onada
ll
ci
onal
emo
dad
abili
inest
n
ia dimensi
l, ,".iJ;. o obstante, la conceptualizacin de.sta,como
iL purronulidad estable ipide,la
plo,
.""rti"rrioL., formu de medidas repetidas, por ejemplo,Para
terapupiograma
un
;;;1"* ;i cambio tras la aplicacin de
para Nios
rasSo
tico.
..--
de
Inestabilidad
emocional
Eysenck,
Personalidad 1975
';
Extraversin'
Dureza
Conducta
antisocial
STAIC
Inventario Spielberger T8A,7988

de
CAS
Ansiedad et
al.,
Cuestionario Gillis,
9-15 aos
f973
Ansiedadestado
1980 TEA, 1.989
-8
aos
Ansiedad
aos
Ansiedad-
de Ansiedad
del
la exceocin
..11
^'ntricas
rui*g*ss*re,re,eP;c"1,rl{"lbsle-'dvg*)E}
en i e d iri n i de-g"f 5
ffiffi
;L
ir#iffi
; **;
{lft:*::l:
l-, adaptacin espaola de este cuestionario
est publicada
por Ediciones TEA (1'978).
Infantil
CMAS Cuestionario Castaeda

de Ansiedad et al., 956
Sosa et
7990
al.,
10-12
7.T.2.
rasgo
Cuestionarios e inventarios especficos

de ansiedad
Manifiesta
Infantil
7.L.1,Cuestionariosgeneralesdepersonalidad'
Cuestionario de Personaldad (EPQ-|)
(Eysenck y Eysenck, 1"975)

El EPQ-] es un cuestionario que se entronca en la teora de
la personalidad de Eysenck y que tiene por objetivo lqgL!s

dimensiones bsicas de la pers onalidad (inest ab ili dad. etno eiond[,
extraoersiny dureza, esta ltima con una menor fiabilidad y validez), as como una tendencia a la condwcta antisocial,Incluye
(STAIC)
Inoentario de Ansiedad Estado/Rasgo pra Nios
-1.97
3)
(Spielberge t ,
ElsTAlChasurgidocomounaderivacindelSTAI(in-
.r.rr-a"
ansiedad"destinado a adultos-y adolescentes) para
o colectiva a @J:IÎ'
;il;.lilindividual tengan
una capacidad de lectura y com,rio, *"nores que
,rr".,ri, suficiente) y hi sido elabrado por los mismos auto-
d" upii.u.in oscila entre los 15 Y los JQ minutos'

Si bien este inventario fue diseado originalment"+"'u
(la ansledad comedir una dimensin eltab1e de personatidad
tambin uRa
inilie
u-llniiedad),
[r iii*po
glqrs,
"i;'t"d"*iu
9O
Etaluacin de los trastornos de ansiedad en la
Trastomos de ansieda en la int'ancia
Cuestionario de Ansiedadlnfantil (CAS) (Gillis' 19s0)
escala de estado, que permite detectar las conductas de an
en la situacin actual del nio. Las personas con una alta

dad como rasgo son ms
s vulnerables al estrs y responden
resp
una ms amplia variedad de situaciones peligrosas y

zantes. Estas personas, por tanto, experimentan estados
ansiedad con ms frecuencia e intensidad que las personas
una ansiedad-rasgo ms baja.
En el inventario, que consta de 40 elementos (20 en
escala) con tres altemativas de respuesta, los,ni
describir cmo_g.sielfep.geuer-alm9n!9, en el caso dJ:Ja e."ala
int'ancia 91
ansidadco";".""sesi.,t".,r"Af*n-,ueat_o@)
enel,casode-la.escalade--an-s-i.e-dadso._mo_gq!ado.Loselementc
et referidos a aquellas experiencias vitales en las que los n
os suelen mostrar conductas ansiosas, tanto en el cotexto
miliar/personal como en el escolar.
El STAIC permite la obtencin de las puntuaciones de am
bas escalas por separado. Desde un enfoque situacional de
ansiedad y desde el inters por los instrumentos sensibles
cambio teraputico, es la escala ansiedad-estado la que mej
encaja dentro de este captulo.
Las puntuaciones del STAIC muestran una correlacin negativa con el rendimiento escolar (sobre todo en nias). Es
decir, un nivel alto de ansiedad puede interferir negativamente
en el rendimiento escolar.
La versin espaola del STAIC tiene un coeficiente de fiabilidad alto (0,85-0,99) y un coeficiente de validez concumente
asimismo alto (O,ZS) con otras escalas de ansiedad, como el
CMAS (vase la descripcin de la misma ms adelante).
Una posible limitacin de este cuestionario, al menos en la
versin para adultos, es que hay un cierto solapamiento entre
la ansiedad y la depresin y que incluso las puntuaciones pue-
den ser ms altas en pacientes deprimidos que en pacientei ansiosos (Echeburua, 199ib).
La adaptacin espaola de este cuestionario est publicada
por Ediciones TEA (1955).
y
trata de un cuestionario derivado del ESPQ de Cattell
es
aos'
de-
a 0.
anlicable individual o colectivamente a nios
EI tiempo
EGB'
y
de
3'o
1'o
entre
azados
qu"
escol
estn
!.ir,
entre 20 y 30 minutos'
de
"6;;th;" oscila".n"n[or,
'" apliiacin
que sq golestan en una hoja de
,
dibuios con dos opciones de rspuesta (silng)y q-ue permiten
infancia'
,l"t#lt f""iad iisiedad en los primeros aos de Ia explorar
Ei;J j es doble. En primer lugar, permitelas que tos
el niveide ansiedad en unas edades ( a 8 aos) para
i"ri.""rdt;;aS fiabls v vlidos (como el STAIC) no estn
diseados. Y en segundo lugar, sirve como diagnstico Precoz
" l, u.,riudad infntil, qu tiene un especial inters porque
,u"d" hacer al nio vulnerable a padecer trastornos emocionaies y de conducta en la adolescencia'
satisfacEl CAS, que tiene unas propiedades psicomtricas
cada
evaluar
o
cntrolar
para
torias, es un instrumento
'ltit
^"V
ansie1a
de
evolucin
.i"rt. tir"po.y a" manera sistemtica,la
;Jp;";;r.apor los nios en un determinado momento
(Rubn,7990).
' -- iu'uduptacin espaola de este.cuestionario est hecha
y pulido y publicada por Ediciones TEA
p.. ?.
"7Fernndei
(re9e).
Se
Manifiesta lnfantil (CMAS)

(Castaeda, McCandless y Palerm o,'1'95 6)
Escala de Ansiedad
se trata de una adaptacin de Ia uEscala de Ansiedad
Mani-
fi"rt, " iuylot puru niot y adolescentes' Consta en la ver,l" o.iginule S tems, pero ha habido versiones posterio.res
origia
se
P**u
r" frr"%ucido este nmero. La escala Puso
equirialmente en nios estadounidenses de una escolarizacin
ha
se
obstante'
No
EGB'
;;d ,la espaola d"-!-i--v--Q'de
aplicado tambin a nios mgmayores'
92
de ansiedad enla
Eoaluacin dtlos trastornos
Trastomos de ansedad en la infancia
Esta escala peqi!-e* d-eteSt?.1_la tendencia a experinnet

perspectiva. es
ansiedad habitualmenle.
habitualmente. Desde esta
sta perspectiva,
s ms una
ur
mAiAlAE unsieaia-rasgo que de ia ansiedad-estado y
es,
por ello, mi iimiUa sf sa{ie;e utilizarla enTorm de meidas

repetidas.
Hay una adaptacin espaola de una de las versiones de es
ta escala (ERAMN), que consta de 28 tems y que tiene unas
buenas propiedades psicomtricas de fiabilidad y validez(Sosa,
Capafons y Lpez, 1,990).
7.2. Cuestionarios para adultos (padres y/o

I
La complejidad de la evaluacin psicopatolgica infantil

la falta de concordancia entre la informacin del nio y la de losl
adultos han llevado al desarrollo de cuestionarios o listas de
observacin sintomtica paraadultos sobre las conductas problemticas de los nios. No es, por ello, razonable fiarse de una
nica fuente de informacin para llegar a un diagnstico de un'

trastorno de ansiedad.
Una de las limitaciones de los inventarios y escalas parapadres y profesores es la dificultad para objetivar las conductasi
subjetivas de los trastornos de conducta.
Irutentario de Miedos(Pelechano, 79Sf)
trata de un inventario pensado para selJumplimensado

por los padgs-_de nios de 4 a 9 aos, si bien en otros estudios
el umbral superior de
t;*"o Fr;;@7)
edad se ha subido hasta los 14 aos. Consta de 100 elementos.
Lo-g-p-adres-ti,enen que, d-ar Una respuesta a cada uno de ellos sob1e !a pg_qgncia y, en su caso, la intensidad del miedo
-e-x_perienta-de pgl_91_ry9.
Se
rniedo a'animales'
El inventario cubre siete reas temticas:
relmpagos)'
fenmenos *"t"oroil'gi;; ffi;"tas', truenos' a la muerte'
miedo
miedo al dao fsico vL las enfermedades'
agresivas, miedo a
y/o
miedo a situacione, p';;."k;î;;il"r
iisica realo imaginada'
lugares cerrados, #;;;ir
de depura'iottnti'
Este inventrri. f,, lial'Ut"t" posteriorrneltg
oarte del autor (Pelecin emprica y de #f;;;t'iat por
grupos de
chano, ts I A),qr" nu'i'",,:;;;;"tJ' a'! gJiides
sr:
g*n medida ind-ependientes entre
rnie{"r,
"r,
socialmente'
a) Un grupo de miedos sociales'inducidos
fciles de extinguir'
b)
''u)
maestros) sobre las conductas del nio
infancia 93
'
que
pueden;;;;iil;ente
d;il;;
grupo
\Jrl Br.,PU
un
:lt::,T":f:
"p'Lput'd"t' tP,tfl
"'"'.';;;"ttoit'"*itte
en fobias y/o mieq," c.orren d ',:.:-r^*:,::,::"::tr Ii, ar:r;rr que en
dos clnicos y cuya extincion resulta
el caso anterior.
inventario.se ha
hmitacin es que la aplicacin de este
llevado a cabo .na, .oXiu=il;il" seneral'*1";:d::":*::
Ytu
atosniosmiedosos,q;.J.";.i:!!:Xl!::i1t,?,'#.'X
trumento, as como los datos corresPono
(1'98a)'
y tipificaci^, pr"d".t"i#;;';;;" en Pelethano
Irutentario de Comportamiento lnt'antil rcBCL)
(Achenbach y Edelbrock, 1983)

Ia descripcin
Este instrumento tiene por objetivo recoger
de las
que hacen los pudres G;;it o cadl"o 'oittparado)

referidos a problemas
conductas del nio.
aplica a nios de
20, ;;;ii;rd"s sociales y se
de conducr a
it' demostrado ser un
4 a 76aos. E[ .o.tt#io'i"i"g"r' q""
rango {e 9oduinstrumento fiable y ,alii,- ui*ca uramplio
en la infancia'
cducta
de
tas significativas en
lntten'
escala---el
esta
t"'sa de
Se ha creado,
con
RFf
M*tt' o s GBCL-T
t ari o de C omp ort am r"i"'irir"i'i p o' a
la
sistematizar
modo' pueden
destino a los profeso ,l=i,'1","'a'J
;';il"'ililit"tnt
ffiT;i;;,'
,ri-lr-""'
"ste
94
Eualuacin de los trastornos d ansiead enla
Trastornos de arsiedad en la int'ancia
visin que tienen de las conductas del nio. La edad de aplicacin

es de 6 a 1 a{o y los profesores deben valorar las conductastr
referids a los di ltirris inss (Edelbrock y Achenbach, Ds+).;
Dsd una perspectiva clnica, y sin tratarse especfica
mente de un inventario de ansiedad, el inters del CBCL derival
de la ayuda para el diagnstico y la planificacin del tratamiento, as como parala evaluacin del cambio teraputico. ;
Las ventajas ms especficas de este inventario son que, al
tomar en consideracin la edad, el sexo y los cambios madura-,
tivos, est bqsado gn los conceptos d-e !1 psicop-alqlqgja .dglllesarrollo lipecto no my frCut en btroJ instrumentosl
y en que se puede obtener con l un perfil especfico para cada
nio (Ezpeleta, Domnech y Polaino, 1988).
Por lo que se refiere a los trastornos de ansiedad, una aplicacin sistemtica de este instrumento en el mbito de la ansiedad excesiva ha sido llevada a cabo por Mattison y Bagnano
(Le87).
Una descripcin minuciosa de esta escala (as como la
transcripcin de los tems pertenecientes a las escalas de depresin), con la valoracin psicomtrica, la valoracin clnica y una
consideracin crtica sobre las ventajas y limitaciones de la rnisma figura en Ezpeleta et al. (rgss).
Actualmente se dispone de baremos para muestras espaolas del inventario para padres correspondientes a rangos de
edad de 4-5 aos y 6-77 aos, obtenidos, por lo que se refiere
a este ltimo rango, con muestras clnicas y no clnicas (Del Barrio y Cerezo,7990,799'l-;Moreno y Del Barrio, 1,99f).
7.3.
Consideraciones generales
En resumen,lautilizacin conjunta de los cuestionarios de

nios y de los cuestionarios de informantes (padresy/o profesores), junto con la entrevista con el nio, la historia evolutiva,
la observacin clnica de padres y nios y la informacin sumi-
nistrada por la egcuela, po-sibi-litan una
qplqrlqjl
int'ancia 95
ps.igolgica
integrad que p-ermite .establecer pos teriormente un Prg8rama

de -iltgrv-encin.
po. i contrario, las entrevistas estructu r adas, los registros

pricofisiolgi.o, 1ror" i, n el caso de los trastornos de
y' en
lnsiedad, lu"tasa cardaca y la respuesta electrodermal)
un
tienen
cierto modo, las tcnicas d observacin sistemtica
cierto inters en la investigacin, Pero no sqn deutifidadpt9tica en larlnisa-co tidiana.
--f,i;tt., ,no d" los retos de la investigacin en los Pt)iy esPecltlmos aos es disear protocolos de evaluacin cortos
con
.;;:q;;."sten de instrumentos depurados v
|":l:t esten
ry."
pieddes psicomtricas, que no- se solapen entre sl' que
validados.o.t *r"rtr* elpaolas y qu se muestren sensibles
as como
a la deteccin temprana d"ios trastros de ansiedad'
teraputicos'
al diagnstico difrencial y a los cambios
Resumen
La gyalua{n--Pjalage4 de-lo- nios es ms compleja
la ino,r" 'a.'ti',otti. S" ,"qlri"r" tmr en consideracin
(padres
il;.t; pt.J"nt" del nino y la de los adultos suelev/o
ser
entre ambas tuentes
;;;i;;;;;i rl g'o de acuerd
gu-e--!iotajo. Los instru"mentos ms tiles e,n laclnica son-Ios
utu nios y los cuestionariqs p.,am p+-dreqF*m1e-:,try-s)'
pro".i";
Se preientan algunos de los cuestionarios con meJores
esmuestras
a
pieades psicortricas y que estn adaptados
paolas.
' Corno muchos trastornos del nio son situacionales'. se
,"qri*", f*ntes mltiples de evaluacin. Lautilizacin de los
los pay
cuestionarios, junto .o.t 1, entrevista con el nio con
;;;,.;; lu i.tor.nu.in proporcionada por.la escuela Y t?l 13
historia clnica evolutiva, posibilita una exploraclon PSlcologlca integrada.
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Las !enicrs teraputica
trasilrnos de ansiedad en la infancia son muvs-imilares
4-las de
i"ffi I.Meq""Oaa;.""*ri"rTr;?if*-"*i*
'diGen
adaplacin del procedimiento a la edad y a las caractersticas del nio, as como en el papel ms directivo del tey/o del coterapeuta (Bragado, f993a).
rapeuta
- La organizacin
d este captulo est centrada en la descripcin de las tcnicas psicolgicas ms utilizadas en el trataminto de los trastornos de ansiedad. Una opcin posible hubiera sido sealar cada uno de los cuadros clnicos citados en
los captulos anteriores y acompaarlos de las tcnicas teraputicas iorrespondientes, como suele hacerse en el mbito de los
adultos Gceburua ,1994). Se ha optado, sin embargo, por describir las tcnicas y sealar en cada caso su aplicacin a los distintos trastornos. La difuminacin y el solapamiento de los cuams acentuados que en la
dros clnicos en la infancia
al autor a optar por esta frmula.
vida adulta- han inclinado-mucho
Se incluyen en este captulo slo aquellas tcnicas que han
sido descritas con claridad y que han mostrado tener xito (total o parcial) en los estudios eiperimentales llevados a cabo segun lbs postulados del mtodo cientfico. Por otra parte, la preientacin compartimentada de las diferentes tcnicas responde
exclusivament a razones didcticas de claridad de exposicin.
1
lOO
Tratamiento de
los trastornos de ansiedad en
la
infancia L01
diferencia de otros autores (por ejemplo, Bragado,

1993a),la clasificacin de las tcnicas descritas es meramente
descriptiva, a modo de listado, y lo ms aterica posible. Se evita, poi ejemplo, la referenci a a lcnicas derioadas del condicionamiinto clsico porque la asignacin a modelos de aprendizaje
concretos es plausible en teora, pero, sin embargo, no est
exenta de polmicas y dista de ser concordante con los datos
obtenidos (Echeburua y Corral, 1.990).
Una presentacin esquemtica de las distintas tcnicas teraputicas, con arreglo a los criterios expresados en los prrafos anteriores, figura en la tabla 8.1.
La colaboracin de los padre-s y Pro-fesore, segn Lrs casos, es fundarirental en La aplicacin de las tcnicas teraputicas.
Ello requiere r.t pteparacin especfica a los mismos por parte
del terpeuta. N hay que olvidar que los trastornos de conittfu.r"ia sle[en ser, en oasiones,- muy sit-yaglonalesducta
".rlu
y, por ello, manifes-t-arse slo en la escuela o slo en casa' Asio en
mi smo, el tratamient5 A iii *r"ai" ""
la
de
artificial
ambiente
y
no
en
el
nio
del
natural
el conterto
consulta del terapeuta.
;li;t"b
8.1..
Tcnicas de exPosicin1
8.1.1.
Tabla 8.1
Procedimientobsico
expssicina los.est bico hasta que la ansiedad

re.ni[ffi i* significativa, y sin que tenga lugar la conducta
de escape, constitriye el tratamiento psicolgico ms eficaz actualmente disponible paia hacer frente a las conductas de e'itacin enlos trastornos fbicos.
Se trata, en ltimo trmino, de suprimir el reforzamiento
nesativo de las conductas de evitacin y de escape, dehabituar
que no es med ino a los estmulos fbicos inofensivos y
-1o
teexpectatioas
de
las
aun
cambio
proceder
nos importante- de
merosas del nio.
La exposicin a los estmulos fbicos puede. hacerse en
La
_Tlstissp_ds"wa,ieLn
Exposicin sola
Exposicin y prevencin de respuesta
kkissJefi
Tcutsaae"M?klt
Modelado sin modelos en vivo
Modelado simblico
Modelado encubierto
Modelado con modelos en vivo
Modelado no paiticipante
Modelado participante
rytttsqqfo-radq
.-..
Escenificaciones emotio as
rcrlw_ssxl?tr*
Autoinstrucciones
Terapia racional emotiva
Tra t ami ent o s psi c of arma
c o I gi c o s
imagtnaetnoenv-ivo-Iasxpggsl"-""imaginacil*r_I_o-es-ga
i.,liu teraputica recomendable en Ia actualidd ni mo tcnica aislada ni como ticni]ffiticada antes de la exposicin
en vivo. Son dos las razones que explican este hecho. En primer
lugar, porque, desde la perspctiva-de la eficacia teraputica, la
En este apartado se eluden trminos confusos y ambiguos como .desensibilizacin

*implosin,, que no son neiesarioJ en la actualidad, y se elige.el
; "e*fosicin", que s ms desiriptivo, ms clarificador y de mejor comprensin
en castellano.
,irt"*ati.r,, Iin[.aiii*,
iilt..
O2
Trastomos de ansieilail m
infancia
exposicin en vivo, con o sin exposicin imaginativa previa, es

claramente superior. Y, en segundo lugar, porquelae(pesrgg
en-imaginaciqnoesp;qcji_cable--n-niosmeore.s\:--10:i1
aqs. Por debajo de esta edad los nios no son capaces, en}neral, de imaginar vvidamente el estmulo fbico o de anticipar las respuestas de ansiedad tras la representacin simblica
de la situacin temida (Bragado,l993a).
La exposicin en imaginacin es, por tanto, una tcnica dbi], en donde el nmero de publicaciones efecfuadas no se coffesponde con la eficacia teraputica de la tcnica. Puede ser-ingrbar go, de-rnters en aqugtlgulas. may"ors enqr"rela exposicn
n yryo_es de difgr]rplicqcin (por ejemplo, en ciertos miedos a
enfermedades o catstrofes, en la ansiedad ante los exmenes, en
el temor a las inyecciones, etc.)o a modo de motivacin adicional en aquellos nios que no se atreven a iniciar el tratamiento
con una exposicin en vivo. Desde esta perspectiva la exposicin en imaginacin es til blo en la medida en que induce a los
sujetos a exponerse en vivo a las situaciones fbicas. Un ejemplo
de exposicin en imaginacin a la ansiedad ante los exmenes y
a la fobia a las inyecciones, con las fases de la tcnica y las jerarquas de tems correspondientes, figura en la tabla 8.2.
El tratamiento de exposicin se muestra ms efectivo cuando s*[C eiffien e autoexposicin, es deiir, sin apenas
acomBaam-fenlg (o con un distanciamiento gradual) por parte
de los familiares ifel nio. La colaboracin de los coterapeutas
ylautilizacin de autorregistros tienden a potenciar el xito de
la tcnica. Los o. bje,tivos de la autoexposicin son reducir la dependencia del paciente y facilitar el mantenimiento de los resultados teraputicos, que lleva consigo el contro-l d-e las re-.gt4gg.
La-autqg4pggsn no consiste en exponerse sin ms a ls
situaciones evitadas, sino qe se exigen ciertos requisitos: estab-leqimlentp d-q4_etas realistas, identi.-ficacin de cada una iFIs
conductas p-EGmtreas, prctlca .egulil A utoexposicion
con cada una de ellas, as como planificacin del manejo de contratiempos. El inters de la autoexposicin (llevada a cabo en el
Tabla8.2
Exposicin en imaginacin a la ansiedad ante los exmenes
y a la fobia a las inYecciones

Aspectos comutus
a)
'
b)
;
d)
modo, ste
Recoger informacin detallada en relacin con el problema. De este
prredi set especificado con la mayor exactitud' .
'Entrenar
al nio en una relaiacin muscular-profunda*'
;o.[;u lirtu d"tull.du y jerrquica de lis escenas que le producen ansiedad al
nio.
cuando el niAvanzar progresivamente a travs de la lista, presentando las escenas
o se encuentra relajado.
Ejemplos de jerarquas especficas
Ansiedad ante los ermenes
1. Me imagino un mes antes del examen delante de los libros'

2. Me ima[ino una semana antes del examen delante de los libros'
3. Me ima[ino estudiando cuatro das antes del examen'
4. Me ima[ino estudiando dos das antes del examen'
5. Me ima[ino repasando todo la noche antes del examen'
6. Me ima[ino la'maana del examen yendo al colegio'
z. Me lma[ino llegando al patio unos minutos antes del examen'
s. Me imacino entrando en el aula en el momento del examen'
;;. V. irnulino ut profesor repartiendo las hoias con las preguntas del examen.
10. Me imagino leyendo la primera pregunta del examen'
11. Me imagino contestando las preguntas del exunen'
Fobia a las inyecciones
f.
2.
3.
4.
Me imaeino la sala del Cmho de Salud en donde la enfermera pone las inyecciones.
; tu""; q* estoy enfermo de anginas y con mucha fiebre y que el mdico me
manda oonerme unas inyecciones.
;il"';";"rcndoe a la sala de la enfermera v fi;rindome en el lekero que
Done (enfermerar.
en la sala de espera y viendo a otros nios salir del consul-
ffiir";;;;;
torio.
i"i*ugino
"erando
en la consulta y
viendo cmo la enfermera
"ntrundo
del envoltorio.
6.
7
s.
9.
10.
" it""l."
t"*Uado boca abaio y con
saca la
jeringuilla
la enlermera a punto de ponerme la
inyec-
cin.
tr,t" imuelno tintiendo el pinchazo de la aguja al penetrar en la piel'
t,"i;; ;;; se exte h aguja v crola enfermera coloca un hozo de algodn iunto al punto de extraccin.
Me maeino viendo el frasco vaco en el cubo de la basura'
Vu i*"Eino.uUindome los pantalones y saliendo de la consulta'
il;
ohas conductasincompa" En el caso de nios con problemas para relaiarse, se les pueden ensear
hambrients, escuchar una.msica agradable, iugar. a
tibles con iu unsi"dad, como ct*e, cruno
"stn
presentar.imSenes.emotlvas', esdecfi,
un iuego favorito o contar con la presencia de los padres, etc., o
en el nno (Lazaimgeies en accin de hroes, dlos, etc., que suscitan una tonalidad alectiva Positlva
rus y Abramovit 1978).
1,O4
l
\
i
Tratamiento de los trastornos de ansedad en la
medio natural del sujeto, no en el hospital o en el ambulatorio)

radica en el protagonismo del paciente y en la atribucin del
xito a sus propios esfuerzos.
E[ pap_e] {e-t ,cgtsf_epegta (habitualmente lo_s,-pa_dres o hgrmanos mayores del nio) consiste en estimular una mayor independencia por pa(e dql nio y ayudar a motivi y estructurar las sesiones de exposicin. De hecho, el apoyo de otros
motiva a los nis para reafirmar la decisin diaria de exponerse a los estmulos temidos. A su vez, el registro de las tareas
realizadas proporcionaun feedback inmediato , refuerzala motivacin del paciente y permite identificar rpidamente los nuevos problemas planteados (Echeburua y Corral, 1.993a).
A diferencia de lo expuesto en los textos sobre la desensibilizacin sistemtica, la jerarquizacin de las tareas y la ejecucin graduada de las mismas para conseguir una conducta-objetivo no son estrictamente necesarias. Desde una perspectiva
tcnica, el resultado es el mismo
diferencia es eltiempo en
-laejecucin cuidadosamente
conseguirlo- si se lleva a cabo una
graduada de los tems ansigenos que si el paciente se expone
directamente a las conductas que le suscitan ms ansiedad. No
obstante, desde una perspectiva motivacional, y a modo de una
estrategia de solucin de problemas, puede ser ms adecuado
comenzar con las tareas ms bien fciles y proseguir posteriormente con las ms dificultosas.
Lo que s es importante es que !3_ep__osieinse,llevqa-e4lo
una
implicacin atencional (es decir,sjA estar distrado), de un
con
modo regula r hctioidades dinrr) y en forma de'tii piolongad4s
fuasta t hora), queno deben concluir hasta que la ansiedad se haya
red-idCbnsiderablemente (por lo "mer99 hqgta un nioqlflg_len
una e-scgJ;U[gliA dS g a 10). En suma,las sesiones de exposicin
largas y regulares en que eTzujeto est atento a lo que hace facilitan
la habituacin a los estmulos ansigenos y la desconfirmacin de
las expectativas temidas (Echeburua y Corral, 1,993a).
El valor complementario de las estrategias de afrontamiento en las tareas de exposicin est an por delimitar. Sin desem-
int'ancia L05
las
los ansii
est
iodo .ono.idas. Un"curdro-reirmen sobre el tratamiento de

exposicin figura en la tabla 8.3 (Echebura y Corral, tgggb)'
Tabla 8.3
Cuadro-resumen sobre las tcnicas de exposicin
(Echebwra
y Corral,
99
3b)
Eficacia mxima
Alternativas
Variables
En
exPoslclon
Intensidad
Imaginacin
Autoexposicin
'
Gradual
Intervalo entre
Modalidad
Agentede la
vivo
En
vivo
ConPresencia
del teraPeuta
Autoexposicin
Brusca
Tan brusca como

pueda tolerarlo el
paciente
Corto
Largo
Corto (diario)
Corta
Larga
Activacin en la
Grado alto de
Grado bajo de
Tan larga como para

facilitar la habituacin (3O'-1.2O' por
trmino medio)
No importante
tarea
ansiedad
ansiedad
Implicacin
atencional
Atencin
Estrategias de
Autoinstrucciones Respiraciones
tareas
Duracin de las
tareas
a la
tarea
Antidepresivos
Atencin
a la tarea
cognitiva
lentas
afrontamiento
Psicofrmacos
Distraccin
y profundas
Ansiolticos
Variables de unos
pacientes a otros
Ninguno
(antidepresivos slo
en el caso de un
estado de nimo
disfrico)
L06
Tratamiento de los trastornos de ansieda en la
8.1.2, Exposicin
en
vivo y prevencin de respuesta
Esta variante de la tcnica de la exposicin

realidad,
una tcnica combinada- constituye el tratamiento de eleccin
en la terapia del trastorno obsesivo-compulsivo. Esta tcnica se
ha validado fundamentalmente con la poblacin adulta. Los ni-
-en
os y adolescentes responden bien en general a los tratamientos ensayados con los adultos , pro, en concreto por lo que a
este trastorno se refiere, suelen mostrar una cierta resistencia a
hablar a otros de sus sntomas, obsesiones y tipos de rituales,
as como a cooperar y atender a las normas del terapeuta (BraI
i
I
gado,1993a).
Se trata, e_l'cgncre,tq,. -d_e- .e-Ba.ner-alpaciente a los estnulos
temidos (ensuciarse, dejar la habitacin desordenada, etc.) y de
im/,sfl, a continuacin, las condcta rituales (lvarse las ma-
la extincin de tales rituales. En ltimo trmino, los estmulos

que desencadenan los rituales llegan a disociarse de stos y,portato, Iogtfuale-ll-edel a extinguirse. Desde la perspectiva
de la efiacia teraputica ydIcontroftl las recadas, la prctica
adecuada de este procedimiento requiere la aplicacin conjunta
de la exposicin y de la prevencin de respuesta (Foa y Wilson,
1_992).
nfanca 1O7
Conviene desarrollar una jerarqua cuidadosa de exposicin. Los obsesivo-compulsivos presentan muchas ms evitaciones de objetos que los fbicos y se necesita, por tanto, una
exposicin a un mayor nmero de estmulos. La terapia tiende
por ello a ser ms larga. En la aplicacin a nios la presentaiin de los estmulos suele ser rns graduada y la exposicin
a los mismos tener una duracin ms corta que en el caso de
los adultos.
Esta tcnica combinada tiene por objetivo una exposicin
mxima a los estmulos nocivos, encaminada a la habituacin a
los mismos, y un bloqueo riguroso de cualquier maniobra relacionada con la ejecucin del ritual por parte del paciente durante el proceso de exposicin. La forma de llevar a cabo la tcnica
consiste en exponer al paciente al estmulo temido externo (tocaruna manilla de la puerta sucia, desordenar la habitacin, etc.)
o cogntioo (dudas sobre si ha cumplido hoy con todas las obligaciones que tena). A continuacin, se trata de impedir por
perodos progresivamente mayores (media hora, I hora, etc.)
que se comprometa en la ejecucin del ritual extemo (lavarse
Is manos, ordenar la habitacin, etc.) o cognitioo (recordar con
detalle todos los acontecimientos del da, que es una forma de
comprobacin mental). De este modo, el malestar y la urgencia
por flevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente.
Laaplicacin de la tcnica tiene lugar en el medio natural
del nio. La preoencin de respuesta, a fin de dotar de mayor naturalidad a la tcnica, suele aplicarse cuando el nio se expone
a los estmulos temidos en la vida cotidiana. El grado de colaboracin y el mantenimiento de los logros teraputicos son
-1,99 j
a).
mayores en estas circunstancias (Bragad o,
I-a, preoencin de respuestaprolonga la exposicin a los estmulos contaminantes, que, a suvez, reduce la ansiedad y permite al
oaciente establecer unas tcnicas de afrontamiento distintas de los
iitrrl", ante los acontecimientos estresantes diarios. Mientras la
exposicinacta principalmente frente a la ansiedad inducida por
ciertos estmulos (obj etos contaminan tes), la preu mcin de r esp uat a
1O8
Trastornos de ansiedad en la nt'ancia
Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la
desempea un papelms importante en la desaparicin de la

ducta ritualista (Foa y Wilson, 1.992).
La aplicacin de esta tcnica a los nios requiere la involt
cracin de los padres en el tratamiento. Se trat de aumentar,{
organifn-o*, No hay que olvidar-que la
prica.
i +'
En resumen, los resultados obtenidos hasta la fecha con la

exposicin en oioo y preoencin de respuesta, si bien son escasos los
estudios en el mbito infantil, hacen recomendable la utiliza,

cin de esta tcnica en el tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo en la infancia y la adolescencia (Bolton et al., Lg83;
Bragado et a1.,7990; Toro, 1,957).EI lector interesado en la descripcin detallada de un caso clnico puede encontrarla en Bragado (799jb).
8.2.
la
Relajacin
relaj aci6n
ten siri
-yuebseiu;;di.
*ry u"*ra"
para ieducir la
iinicq yjat-gpntrplar.lasrespuestasdeacf
jr.4gin
del
tlnsi+m"qt"lalfl,-'t11l'
d" r b;;l$r"tt+-1ta"a'
el
producen ratisa;lffi ; ;nentar
"'
grdo de preocupacin del nio.
*.Ja relaiacin es una-tcnicateraputie aecuada e]p,l:':t
r.";;;;;;""t1
rrol de la ans i edad i"; ; p ;;ii.r; . o
t'1Yll!
trastorno-dc ansj-elaeceeioa y ,hastacierto prto,
""
"l
de tsiedad dt tepaiiri*' E estos casos la relajacin ff^tl?:
a los
tuye en rnu estiategia de afrontamien-to para hacer frente
es[mrlos y situaciJnes suscitadores de ansiedad' -:^L^^L^
Si bien son diversos los programas de relajaci$ sstentes'
areun objetivo comn a muchs d elos es ensear l tdjeto^
c.fls^c]ef
luurls msculos a voluntad,de modo que pueda ser
" r* tnitf?: El
te de las sensaciones E
;
duda' el
d"
mtodo de ta retaiari"
esms utilizado de tdos v'ptbubl"*ente el ms adecuzdotj asudo en tensar y tlr;ut los principales grupos tntit::f:"t
cr"rpo (bizos',iuru y cue[, tronto y piemas), 'l jt-"-11"
J"l
;-_--*_
que l ,"to se concentr en las sensaciones telacio{adffitP'
tensiy la relajacin. De este modo, puedeap-re"d::,2:":-,
asr
de la t'nslon'
arse y a dsHnguii con precisin Ia relajacin
lo*o u identifar los mryores puntos de tensin de su i13-3'
Este mtodo se ha considedo poqo adecuado p?":-:!
os (sobre todo para los ms pequeos) porque muett::::X"orstm-des
&ficultude, pam alcanzailaielajacin e incluso Para
t"*ian v ."
'"trj?:i^1)"
obstante, se han diseado unas variant"J"i-Ji;': F"1":t
de sensacion"r
tolerancia hacia la irritabilidad y el malestar del paciente y d

obtener su colaboracin para evitar la implicaci en los ritui
les y para impedir al nio la ejecucin de los mismos, as comr
para reforzarle por las conductas incompatibles y por los p
gresos experimentados (Bolton, Collins y Steinberg, lg13).
Los rituales del nio obsesivo tienen lugar habitualme
en un lugar concreto (el hogar), en un contexto determinado (
familia)y con la implicacin de las mismas personas (los padr
Esta situacionalidad del trastorno lleva a un serio deterioro
las relaciones interpersonales en el seno de la familia. Desde
ta perspectiva, la eradicacin temporal del nio de la familia
origen para integrarla en otra familia facilita la aplicacin con\
xito del tratamiento. De este modo, se fuerza al nio a ponefi
en marcha estrategias de adaptacin al nuevo ambient y se
eliminan los estmulos discriminativos y seales suscitadore"
de ansiedad. Esta altemativa teraputica, propuesta por Toro
(1,987), parece muy sugerente y est a falta de validacin em'
-ol"rtlr,;;-;1 il;
infrtflcia 1O9
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os mavores v, por otro,'a nios menbres de 8 aos'
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a uno, rig".*
se aplica a nios
",'
de
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i".t. interesado en la descripcin detllada
ot " diferentes edades y situaciones puede con{tj]ffon
(-tv'l'
en castellano el libro de Cautela y Groden
orovecho
t'"';'r';d=;'"1;;;;;;p'""aia.r"t.',u]d"ie"practicarla'at
;;;;;;;
110
Trastomos
de ansiedad en
Tabla 8.4
Adaptacin del programa de relajacin progresioa a nios mefiores
de 8 aos (Cautela y Groden, 1985, modificado)
't.
3.
4.
5.
Las sesiones tienen lugar en un sitio totalmente tranquilo y deben

ser diarias y, si es posible, ms de una al da a fin de fortalecer el
aprendizaje. Asimismo, deben ser cortas (en tomo a 15 mimutos)
a causa de la fatiga y de los problemas atencionales de los nios.
Se modifica la secuencia. Los nios aprenden a tensar y relajar slo
grandes reas motoras, como los brazos y las piemas, antes que las
zonas ms dificultosas, como Ia frente.
Las instrucciones utilizadas son ms simples y cortas. Es necesario
tocar y acariciar ms al nio.
Generalmente se necesita ms de una sesin para ensear todos
los grupos musculares. Se echa mano de los procedimientos de
modelado y se utilizan asimismo a veces ayudas, como juguetes
de trapo, silbatos, muecos, etc.
En ocasiones es preciso utilizar procedimientos graduales de mol-
deamiento
6.
Tratamiento de
la infancia
y extincin.
los trastornos de
arciedad en la
lll
o de autoinstrucciones Positivas (en nios ms mayores). Un

programa integrado de este tipo, junto con el entrenamiento
n hlbilidadesiociales, ha sido descrito por Strauss (1988) en
el tratamiento de la ansiedad excesiva.
8.3.
Tcnicas de modelado
imporfacilitaiin y modificacin dL conuctus la observacin en un modelo de comportamientos adecuados por parte de un obsen:ador,
Estas lenieas-estan{undamentadas en gl p,apel tan
tante que desempeacn el apren dizai e,
Las tcnicas de modelado se pueden presentar en la clnica

en forma de cuatro variantes: modelados sin modelos en vivo
(el modelado simblico y el modelado encubierto) y modelados con modelos en vivo (el modelado no participante y el modelado participante) (cfr. Cruzado, 199 3).
Los nios requieren en general mayores
guas para utilizar la relajacin como una tcnica de autocontrol.

A veces se necesitan reforzadores conuetos, como comida, actividades gratificantes, etc., y reforzadores sociales, como sonrisas, caricias, halagos, etc.
menos, dos veces al da durante 10-15 minutos, una cuando se

va a acostar (para facilitar la induccin del sueo) y otra en el
momento de mayor tensin del da o, segn las circunstancias,
cuando disponga de tiempo libre para ello.
8.3.1.
Modelado sin modelos en vivo
Los modelos utilizados en la terapia de los trastornos de

ansiedad en la infancia tienden a ser nios de una edad similar
a la de los sujetos sometidos a tratamiento.
8.3.1 .1
sfnbtuJ
luodaodo
*:.****-
J"
En este caso el nio ansioso o fbico tiende a phservar e4

niflos que-hteja:tan con,hs estTr:
gue
l
los los
Hne*(animales, Personas desconoctdas, etc.)4/'^
de miedo, d:sirutan-ee!
?inrufffi ..p"*.entar reacciones
pantalh.En
algunos casos el
s intraccionei presentadas-cla
por medio de cuentos
o au.ru.ior,es, si bien, en general, tienen
rllEllmgenes visuales.
tEcnrc-m-diElen l aplicacin sistemtica de la misma a modo

de un hbito automatizado. Quedan an, no obstante, por
comprobar el alcance teraputico de esta tcnica y la efectividad de la misma a largo plazo.
Lar-elala,cin puede ser potenciada con algunas tcnicas de
""iii"-a; eorno{aiveeaeion-de im{9g-s-placenteras
"o"ti
infancia
ffi
T12
t
;;.,1
Tratamiento de los trastornos de arsiedad en la
Trastomos de ansiedad enla int'ancia
El modelado filmado se ha utilizado, por ejemplo, para re-
ducir la ansiedad anticipatoria inducida por ciertas actuaciones

mdicas, como inyecciones, visitas al dentista, intervenciones
quirrgicas, hospitaliz acin, etc. Con la aplicacin de esta tcnica los @
en una serie de medidas importantes (reduccin de ansiedad, mayor cooperacin del nio con
los mdicos, cumplimiento de las prescripciones teraputicas,
etctera) han sido relativamente satisfactorios Bragado, f993a).
estmulos t"qrdgt pot
*-T"ra"
Modelado encubierto
en primer lugar, qna

de-escenas
. A continuacin, el
poderoso paral
mentalm-ffi un
nio
(por ejemplo, un hroe-dglqlelevisin o un dolo del deporte)
llevando a cabo las conductas tmidas por el nio. Por ltimo,
en la imaginacin del nio aparecen el modelo y el nio mismo realizando conjuntamente las tareas ansigenas. Se trata,
oor
tanto. de una mezcla de modelado encubierto v de ensaao de
L'
En este caso
sEpffita
conducta encubierto,
-**-iireeniGi
sugerente, pero la evidencia emprica acumulada hasta la fecha en la clnica infantil es escasa. Por otra
parte, como ya se ha sealado en el caso de la exposicin, !gg*
tcnicas teraputic? basadas _efr la_imaginacign,lg sg4 _rqcgel alcance teranios menores oe
de 11
I I anos
aos porque
mend5les en runos
menoaDles
Dorque er
pffiscoffi
8.3.2. Modelado
con modelos en vivo
8.3.2.1. \ttodtlrdo no participanf

En este caso el nio observa en
cuentement",
vivo
a un
adulto o, ms fre-
ti.
ta de una tcnica interesante. No obstante, en la clnica resulta

poco eficaz como tcnica aislada. Una cosa es ver 1o que hacen
y lo qr" les pasa a otros y otra muy distinta implicars e uno mismo enlas situaciones
teidas.
Modelado participante
Es, sin duda, la variante del mpdelado-ms-interesante-en la

clnica. El modelo (habitualmente el terapeuta), que interacta
t-do momento con el observador, realiza tareas progresivamente ms ansigenas para el observador e incita a ste para
que las repita,.o lu guia fsica y el refuerzo social del modelo
en las acciores de aproximacin a la conducta-objetivo. - La lgica intern de esta tcnica es muy similara la del tratamientoe exposicin gradual en vivo: plqlehtagln de acciones progrsivamente ms ansigenas?or eT ntdeta teafrza=
cin poiterior de estas acciones-.por-parte. dd absery2ador. La
diferencia est en que en el caso dela exposicin no hay u modelado previo, un prctica guiada y un reforamiento Progra'
madop-orpartedelmodelo,-siuqs".qj?mente,las jnstru.c-cjgles
del-" terapeula.
En-resumen,las tcnicas de modelado no participante o sin
modelos en vivo pueden ser de utilidad en la eliminacin de los
Sin embargo, en la reduccin de las
miedos infantiles o*rt
"t. slo ofrece un inters clnico el modichas
fobiaspropiamente
delad paiticipante, que, en realidad, se puedereconceptualizar
como una tcica de xposicin con ayudas adicionales (modelado, gua fsica y rcforzamiento sistemtico).
p"ttp"ctiva preventiva, el modelado simblico
D-esde
puede desempehar un papel importante en la preparacin ante
iituaciones planificadai q-ue pueden ser causa de ansiedad (hos-
rt,
pti*"to
cr-as-nerc-s-Tas,
in
:
ta perspectiva del aprendizaie observacional, se tra-
8.i.2.2.
8.3.1,.2.
"l
infancia '1'13
\ */ /
\
)
TT4
Trastomos de ansiedad enla infancia
Tratamiento de los trastornos de ansead en la
pitalizacin, intervenciones quirurgicas, etc.) o ante la inhibicin en las relaciones sociales (Bragado, 1,992).
8.4.
Prctica reforzada
Todas las tcnicas descritas hasta el momento se centran

fundamentalmente en la eliminacin de las respuestas de ansiedad. La prcticareforzada, poiIcoitar:io, eit enfoca?a a I
quisicin dg coT drclu,q ly_gVgl,Adepl1[1z,.9q.
Se tiat,' n s t procedimin[o, de utili zar el r efuer zo p ar a
ensear conductas adaptativas practicadas reiteradamente y
recurrir a procedimients de extincin para eliminai los componentes fbicos. La terapia tiende, pues, de hecho u dgr_g-bjgt,ror:., hacer pedg ,lSrjqnldggq Lulgf qlrlt
, sobre topgJg1!3*
do, a eSear
-a
ha cer f
te
I e"
La prctica reforzada es uno de los procedimientos ms utilizados desde el enfoque del condicionamiento operante. E_n lugar de--cen-t-r"arse-en lacliminacn de, eq!_ductas negativas'de
evitacin.sescape*.sonr!.o-9ry1_4 lerapia de expo siifsef rfa-de
ensear al nio una conducta nue7a pdpida-d enfrentamiento a los estmulos temidos por aproximaciones sucesivas
reforzadas- al obetivo propuesto sin que ten-fuertemente
ga que experimentar necesariamente situaciones de ansiedad.
Los cqrr,pgrrg{tt"r fu.d?r g.tales de esta tcnica son la conso-
la;-iLu-agin_Lqffi
lidacin@cjtporlaprcticaieprc-ffia-
deffiffias;l-iafrramienfo iol maLal dado por el teradeffiffias)"IifiZami

peuta o el
coter
int'anca
TlF
dispone demenos informacin en este ltimo caso. Un ejemplo

de aplicacin clnica de la prcticareforzada es el progru*u
"rtablecido por Kennedy (1965) en el tratamiento de la-fobia escolar, que consta, ente otros, de los siguientes componentes:
detectar y tratar rpidamente el problem a; recabar la colaboracin de padres y profesores; instruir aJos padres para que apenas prestan atencin a las quejas somticas del nio y las sometan, por tanto, a un programa de extincin; folar al nio,
acompaado del padre.(y no de _la-madre), a acudir a la escuela
y -a pemratrc@taula-durant e_ p ero do s p r g re s i vame n t e
f gf pjglgEdgrsf sraata-Lniotrihabeip-rmnecidounas
ors la escuela (que se suma al rfozamiento natural de
iteifi on is compaeros en el colegio) y alentarle para
seguir adelante a pesar del miedo.
En realidad, la aplicacin de la prctica reforzadase relaciona estrechamente con la tcnica d la exposicin. por ejemplo,
en el programa expuesto de Kennedy Q,065) se refuerza al nio
por las conductas de aproximacin gradual a la escuela, pero,
unavez en sta, se le aplica propiamente un programa de exposicin. La puesta en prctica de esta tcnica requiere el esta6lecimiento previo de una estrecha relacin entr el terapeuta, el
nio, los padres y los profesores.
- En resumen, y a modo de balance de la tcnica de la prctica
reforzada, elreforzamiento al nio
o menos sistematiza-ms forma parte de todos
do- por los progresos experimentados
los enfoques teraputicos. Desde esta perspectiva, ms que un
tratamiento en s mismo es un componente bsico de todas las
terapias.
ante
' t epla, el f e e d io ndu ctas m s exi g en te s me di d ;

backinf ormativoque_sg-leo-f rece4lfl p-eadav-ezgaer"ealiza:n
esdqde e-ondllf;rJ com H]ilrucciones rerbales convenintes para cada nuevo paso (Leitenberg, 1,952).
La aplicag,i_*d_9_SSfAfeg+jga puede estar indicada en el trajgglgu,,sibien
tamiento de la fobia escolar v del trastorno de eoitacin,
si bien se
;;:l;nn
'p-^tscderydeltrastgygg-fie*ep^
8.5.
Escenificacionesemotivas
Este procedimiento integrado, diseado por Mndez

(1956) a partir de tcnicas ya desarrolladas, const de tres componentes aplicados combinadamente y que por separado han
lI,'1,6
Traslornos de ansiedad enla infancia
sido ampliamente utilizados: la exposicin.el viyo, elIlgdglg

do partiiipante y la prctica reforzada. Se trat, con esta aplicaquee _se
dos
o s teraputico
teraputicoss qu
resultados
un!4
ta, de-p-otcnciar
dq+-otenci-r-.[os
cin tf
iifi
conj un
!o s-resIlad
-se
sepataaa
lios pot selradc-.lllpor
oue'ffiobtnr con cada r..?"
uno de eilqlpor
pue'ffiob[gaer
fste progiad h'a surgiao para X*fam especficas infantiles en.tinoJde 3 a 8 aoi y se ha integrado en un contexto ldico, como parece adecuado en este grupo de edad. Ya se han
indicado en algunos de los tratamientos descritos las dificultades tcnicas de desarrollo cognitivo (como en el caso de la exposicin en imaginacin,la relajacin o el modelado encubierio) o motioacionales (como en el caso de la exposicin en vivo)
de aplicacin de los mismos a nios pequeos.
ai*r"t;ffi
mbtetsr.r
por ejemplo) y la observacin de ullmpdetq-, as como por el

i"f o.rrt iiit. t *ir1 y**rt*lt-'d6Jto"ductas corrett d"
aproximaci n alaconducta-objetivo. Los fracasos parciales-en
,as inhibidoras de la ansiedad (hroes de pelculas,
l consecucin de obetivos intermedios vienen acompaados

de ayudas diversas (instrucciones verbales, modelado, guasica, etc.)(Mndez y Maci, L990b).
Los resultados obtenidos hasta la fecha son muy satisfactorios, cn una media de slo 4 sesiones teraputicas y con un
mantenimiento de los logros teraputicos a largo plazo (Mndez y Maci,1.988).
En resumen, el formato de este piograma teraputico parece de inters, sobre todo desde una Perspectiva motivacional,
para las fpbla-s qspect'ttL.@los animales, a la oscuridad, a las exffi.)de nios menores de 8 aos, que, co-
plorr.ion6r"
mo ya se ha sealado, presentan dificultades para beneficiarse

de otras tcnicas teraputicas. Queda an por averiguar, sin
embargo, la aportacin especfica de cada uno de los componentes que constituyen este programa combinado.
8.6. Tcnicas
infancia TT7
cognitivas
nio pueden derivar del rre-(Lo,

reallclad v de
nosimprecorrecto,elsysp:t:!!lg.n*[_4e*ydgllos recursos
Las
pensamientos generapden guiar la ducta e incluso las emociones del nio.

Si estn distorsionados, pueden dar lugar a pensamientos negativistas que estn muy a menudo presentes en los nios aquejados de trastornos de ansiedad.
Es preciso, por tanto, en algunos casos, modificar dichos
pensamientos--.y sustituirlos por o!4qp-ngffiLtgt;
"inibliiuCi.r"i *r"c,luffi
"n
J i*o*gu,at
ttrrr, utiir*ias
8.6.1. Autoinstrucciones
cognitiva ms
El objetivo
de
ansiedad
infantiles.
t4gtomos
uJrljzdA_e-n -lgs
intemo
del nio
lp.iiu"to eJn{ificililogd
facllitar el afrontmiet'de una dfiiiA Tar o ioara
.t,rer.
Las autoinstrucciones constituyen la tcnica
i.i. es d itei6il"""4;6fre la
r" g"""r;t,
"riu interfiere para comportarse adecuapersona se dice a s misma
damente en una situacin (por ejemplo, uno lo,.yoy a conseguir, es superior a mis fuerzas,. se van a burlar de mr, tc.).
La anticipaciir de conitincias desagradables, acompaada
de una atencin selectiva a estmulos internos de ansiedad y a
estmulos aversivos externos, facilita las respuestas de evitacin o de escape (Meichenbaum, 1985).
El entrenamiento en autoinstrucciones no es sino el proce-
sear'fffiffi.; filtiJ" ui misinoi de cftra#irer.Las autoinstrucciones, que actan como una anticipacin de
consecuencias agradables, funcionan como un plan que un sujeto disea para conseguir un objetivo' qu tengo que hacer?r.
so-den
118
Trastomos de ansiedad en la infancia
El resultado es el refuerzo positivo (en el caso de comportarse

adecuadamente)o una rectificacin de la estrategia utilizada, en
el caso de que se haya afrontado la situacin sin escaparse de
ella y la conducta haya sido parcialmente inadecuada.
El programa completo (en definitiva, un programa de resolucin de problemas) requiere una atencin actioa (no una gnera
repeticin mecnica) y las a-utoinstruccions-dcberrestar-referidai ms l inicio de cnductas pdsitiiag fuvoy+enr-iqquilo,)

que a la inhibicin de conductas negativas (uno voy a ponerme
nerviosor). Las fases de que consta el entrenamiento autoinstruccional figuran recogidas en la tabla 8.5.
Tabla 8.5
Fases del entrenamiento en autoinstrucciones
a)
b)
c)
d)
Preguntas sobre la naturaleza de la tarea: qu es lo que tengo que

hacer?,.
Respuestas a esta pregunta en la forma de ensayo cognitivo y de pla-
nificacin.
Autoinstrucciones en forma de autogua: voy a ir donde estn esos
chicos y Ies voy a preguntar si puedo jugar con ellosr.
Una vez ejecutada la conducta, verbalizaciones de autorrefuerzo (ulo
he hecho mejor que otras vecesr) y, en su caso, de autocorreccin
(tengo que decirlo la prxima vez en un tono de voz ms altor).
En general, la mayor o menor eficacia de esta tcnica est

modulada por diferencias individuales, como el grado de inteligencia y la intensidad del lenguaje interno. A mayor nivel intelectualy mayor lenguaje interno (mayor capacidad de planificacin), ms eficaces resultan las autoinstrucciones.
No es fcil determinar el alcance teraputico de esta tcnica
porque, al menos en la clnica, se ha utilizado conjuntamente

con otras tcnicas (prctica reforzada, relajacin, etc.) (Bragado,
7993a).
En resumen, las autoinstrucciones no son un instrumento
infanca 119
de utilidad en s mismo, pero parecen un mtodo adecuado como gua previa paralaconducta adecuada. Desde esta perspectiva, esta tcnica tiende autilizarse conjuntamente con la exposicin o la prctica reforzada en el tratamiento de las conductas
de evitacin (Moreno, Blanco y Rodrguez, f992).
Terapia racional emotiva

La terapia racional emotiva ha sido propuesta como una alternativa teraputica en el tratamiento de los rituales compulsivos en la infancia (Kennedy, 19S6). Se trata, en primer lugar, de
qle1tgr al nig aggg_elpliglg los pormenores delit[a1, a que
distinga los componentes necddriosle los componentes agradale-ofuEoao:enneei=*mfafelmfsrro-eincfu voaqepractique el ritual delante del terapeta. En segundo lugar, se introducen modificaciones graduales en el ritual, como posponer
ligeramente el comienzo,
en la secuencia de pasos o tgrminarlo un foeoantesdel.shabifual.
eomo n?I caso de la aplicacin de esta tcnica cognitiva
a los adultos, se debe hacer gala de la irona y del sentido del
humor, as como de una ayuda racional al nio, para hacerle ver
el sinsentido del ritual y la disponibilidad de otras conductas alternativas placenteras o de control de la ansiedad que no generan ese nivel de malestar.
La eficacia de esta tcnica
otra parte, muy poco con-por
ciencia- no est contrastada
creta, con ms de arte que de
empricamente. De hecho, el proponente de la misma (Kennedy, 986)lamezclacon el reforzamiento de las conductas alternativas, con la exposicin a los estmulos fbicos implicados y
con el bloqueo de la conducta, que es, en realidad, un mtodo
de preoencin de respwesta (el ms til en el caso de los rituales
compulsivos).
En resumen, la terapia asiqrfal emotiva es una tSnica4ob.g en s misma para controlar los rihres compulsivos. Quiz
T2O
pueda ser una tcnica complementaria de la exposicin con preoencin de respuesta, pero el posible valor potenciador de la terapia racional emotiva est an por demostrar.
8.7.
Tratamiento psicofarmacolgico
Los psicofrmacos no constituyen un tratamiento de primera lnea en la terapia de los trastornos de ansiedad en la infancia y, sin embargo, son muy utilizados en la clnica. Pueden
ser, en todo caso, una ayuda complementaria al tratamiento
"ait
p sicoleico v no deben,frIis?-ino s mfr rs de-
e"Afri, de lo qr" o.r.i"
;d;It;;;l;onimrii-
." i*
de la actuacin de los psicofrmacos sobre los nios es muy

escaso y, por ello, las conclusiones son muy provisionales
(Campbell, Cohen yPerry, f986).
La terapia psicofarmacolgica se ha aplicado de forma ms
sistemtica en el tratamiento de lasfrjed!f,"d\SruW[Wea (f,o"-hlu
e;golar)ydeltrastoryo.o.b-se"s|p*9.-sqrrultffig"fi ffi.i;.urdru
ha utilizado un ntidepresivo
imiprarnina (nombre comer-la superior a un placebo en el
cial: Tofranil)-, que se ha mostrado
estudio de Gittelman-Klein y Klein (1,971). Los nios tratados
eran fbicos escolares con una edad media de 11 aos y la dosis
utilizadafue de L50 mg/da durante semanas. La eleccin de
un antidepresivo en este caso parte del siguiente supuesto: la
imipramina ejerce un control sobre los ataques de pnico, que
se manifiestan en la vida infantil en forma de fobia escolar y en
la vida adulta en forma de agorafobia. Pero ya se ha comentado
que ni la fobia escolar se puede identificar con la ansiedad de separacin ni que sta necesariamente es un precursor de la agorafobia en la vida adulta. Si las premisas tericas no estn confirmadas,la eleccin de este tratamiento parece, cuando menos,
prematura.
Por lo que se refiere altrastorno obsesioo-compwlsioo,los psicofrmacos no constituyen el tratamiento de primera eleccin.
Tralamiento de los trastornos de ansedad en la int'a
No obstante, los frmacos antidepresivos pueden
p<i
como segunda lnea de actuacin, la erposicin con preaencin de

respuesta, sobre todo cuando el estado de nimo del nio es disfrico (Marks, 1957). En concreto, y slo en estos casos, el psicofrmaco de eleccin esla clorimipramina (nombre comercial:
Anafranil), que puede administrarse a razn de 2-3 mglkg de
peso/dadurante 4--8 semanas, como dosis de ataque y segn
la tolerancia, para reducirla posteriormente de una forma gradual hasta la mitad y mantenerla con esta dosis de sostn hasta
meses (Chinchilla, 19s9).
Por otro lado, los ansiolticos (las benzodiacepinas en concreto) son unos psicofrmacos de uso comn, sobre todo en el
caso de la ansiedad ercesirsa y, en general, en el caso de la ansiedad inespecfica. Sibien no hay apenas estudios controlados en
nios sobre la eficacia de estos frmacos, el inters de las ben-
zodiacepinas puede ser reducir la ansiedad mientras se ponen

en marcha las tcnicas psicolgicas de eleccin. En caso contrario, el empleo de los ansiolticos sin ms tiene unos efectos puramente sintomticos, que pueden remitir por completo al cesar la medicacin (Romeu, 7990). El lector interesado puede
encontrar una referencia detallada de los ansiolticos de uso en
la infancia y la adolescencia, as como de las dosis teraputicas
recomendadas, en Rubn (1990).
En
aceg,en"los-tmstor;
no
est documentada
nos le ansiedad en la infancia es escasa v
resum@icofm
poTtdil
(Last, L989).
fecha son poco concluyentes, la interaccin entre farmacoterapia y terapia conductual y/o cognitiva merece ser objeto
122
de estudios controlados, sobre todo en los cuadros clnicos ms

graves, como la ansiedad de separacin, el trastorno mixto
ansioso-depresivo o el trastorno obsesivo-compulsivo (Toro,
7987).
Resumen
Las tcnicas teraputicas utilizadas en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad en la infancia son muy similares a las de
los adultos. Ms que en aspectos conceptuales, las diferencias
radican en la adaptacin del procedimiento a la edad y a las caractersticas del nio.
.EI reforzamieoto+ositv+ uos- que-".qna *tec$_?asg"y[r. 9gmplgmento de todas las-teuapias. La terapia de expo*i-cin en viiro es eltratamiento .o., -yor evidenia empiri=ca en;l"c-onEil:
de is trastomos fbicos. v la exposicin cbn ,r".r.nT&*d"
GffiHfr- en l tratmiffi- a"t- ts torno obs eivo-corfo.lsiye.El modelado participante o la prcticareforzada pueden ser
asimismo de inters. Las escenificaciones emotivas oueden ser
una terapia til en el traialnt de is fobias
de"ni
'
"rr".h.u,
'*
os mencirede 8 aos.
lrS_tg1j$tr"Snltivas, como las autoinstruccio,nes, son
slo -?ffi?mliementri, sol par nio m-s.ffin
lffim3lltiiei'1 psicfarmcolsi. du p"." i[it
por s mismo, pero puede ser de utilidad junto"rcon la terapia de
exposicin en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y de los trastornos de ansiedad cuando el estado de nimo
es disfrico.
Las tcnicas para la ansiedad sin evitacin son ms limitadas. Se describe una tcnica de relajacin adaptada para nios.
La distincin psicopatolgica de los trastornos de ansiedad en la infancia-est ms difuminada que en la vida adulta,
bien porque las fronteras nosolgicas son ms borrosas, bien
porque e-l grado de comorbilidad de los trastornos es muy
alto.
La ansiedad de separacin es, sin duda, el trastorno ms invalidante para la vidacotidiana en la infancia. La ansiedad de se'
paracin ette uco*paada secundariamente, al menos en las

mhiples, de ansiedad
de fobias mltiples,
os
dos terceras partes di los casos, de
o d depresin mayor. Asimismo, la ansiedad excesitta

puede superponerse al trastorno de etitacin, que.es, por.otra
parte, rn'*dto clnico muy poco conocido en la actualidad
en la in?T.,".,
trastornos
de "ansie&d.
ansiedad gn-hm:,
s topm de
o-s tra
def ini tiva, Iloi
fg g 1'b). En definitiva.
i T o ro, rsgrh)
excesioa
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,
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estar claro/
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de la expllcaclon
explicacin olsta
elientido
sentlclo cle
bten el
5i bien
Si
ansiedad
y
de
trastornos
con
nios y adolescentes deprimidos
por
aquejados
suelen proceder de padies que, a sut vez, estn
una alt tasa de trastornos de ansiedad.
La relacin de continuidad entre los trastornos de ansiedad
en la infancia y este mismo tipo de trastornos en la vida adulta es objeto de polmica. No es fcil obtener conclusiones
en este tema poryue los trastornos de ansiedad estn menos
claramente diiereciados en la infancia que en la vida adulta. No obstante, segn la revisin de Rutter (1,972) y Cox
(7977), existe una cirta continuidad entre el trastorno infantil
T26
Trastornos de ansiedad en la infanca
Conclusiones
tomos fbicos. No obstante, hay ciertas conductas evitadas
Tablag.f
Continuidad entre los trastornos de ansiedad en la int'ancia
Y en la ida adulta*
Trastomo en la infancia
Fobia escolar
Ansiedad excesiva
Trastomo en la vida adulta
Agoraf obia/ trastorno de pnico

Fobia social
Trastomo de ansiedad generalizada
Trastorno inespecfico de ansiedad
*, El grado
mayor o menor en que se da esta continuidad aparece comentado
en el
f27
texto.
y el trastorno adulto slo en una minora de los casos (tabla9.7).

De este modo, la mayor parte de los nios aquejados de
trastomos de ansiedad se convierten en adultos noimales; a su
vez, los adultos con trastomos de ansiedad tienden a experimentarlos slo en la vida adulta (Marks, 1:gSI).
Desde una perspectiva teraputica, el tratamiento de los
trastomos de ansiedad en la infancia es complejo. Adems del
cuadro clnico en s, las posibles situaciones estresantes que lo
precipitan y la probable patologa de los padres son ingredientes patgenos que no pueden eludirse en la intervencin teraputica (Toro, 7991.b).
Los distintos mtodos de tratamiento, en general, se encuentran an a falta de una validacin empricfcon poblaciones clnicas y miedos de cierta intensidad. Los resullados expuestos en muchos trabajos estn referi dos a miedo.s ms que a
fgblas y a poblaciones subclnicas ms que a pacientes propiamente
dichos (Bragado, 7992).
En general, los tratamientos eficaces en la infancia tienden
a ser directivos y activos. La terapia de exposicin es el tratamiento con mayor evidencia emprica en el control de los tras-
rl
(como las relaciones sociales eneltrastorno de ersitaci o el contacto con el colegio enla fobia escolar) que requieren adems el
aprendizaje de unas habilidades adecuadas para que el nio sea
capaz de entrar en una interaccin eticaz con ellas. Desde esta
perspectiva, el modelado participante y, en ocasiones, el entrenamiento en habilidades sociales constituyen unas estrategias
complementarias de la exposicin.
Por otra parte,los tratamientos adecuados para el control
de la ansiedad no fbic a(ansiedad uccesil)ay, en cierto modo, ansiedad de separacin), as como la terapia del trastomo de eritacin,
se encuentran todava en una fase incipiente.
No se puede soslayar, cuando se habla de las tcnicas teraputicas indicadas, la edad de los nios afectados. No es lo mismo un nio de 5 aos que uno de 10 -l,6.Las diferencias son
notables en cuanto al modo en que perciben los problemas, el
grado de comprensin de lo que les ocurre, la utilizacin del
lenguaje,la capacidadparacomunicar a otros sus propias experiencias, etc. (Bragado, 993a). El avance reciente de la psicopatologa del desarrollo puede ser esclarecedor a este respecto
(Achenbach, t99o; Y ule, -1991).
De este modo, la exposicin es una tcnica eficaz, pero
puede serlo menos en nios muy pequeos. Desde esta perspectiva, el programa combinad-o de las escenificaciones emotivas, integrado en un contexto de juego, puede ser de inters en
nios menores de 8 aos.
Elpapel de las tcnicas eegnitivas )'de autocnnfrol es me:
nor que
en el caso de los adultos. Los requisitos de estas tcni-r:'----i------_-Il:--i_--_:--l
c-TiFfican la adquisi-in previa de ciertas habilidades intelectuales. Por ello, las tcnicas cognitivas, como el entrenamiento
siempre acompaaen autoinstrucciones, slo se utilizan
-y ms bien mayores y
das de otros procedimientos- en nios
con una cierta capacidad intelectual (Bragado, 1993a).
El pronstico de los trastomos de ansiedad es razonablemente halageo. As como hay trastornos de conducta en la
128
Trastomos e ansiedad en la nfancia
infancia, como el autismo, la conducta antisocial o los cuadros

graves de hiperactividad, que tienen un pronstico sombro,
muchos de los trastornos de ansiedad evolucionan bien con el
transcurso del tiempo y se benefician satisfactoriamente del
tratamiento (Toro, 1,986).
TECTURAS RECOMENDADAS
El criterio utilizado en la redaccin de este apartado es facilitar a
los lectores interesados (no necesariamente especialistas) la ampliacin de los conocimientos expuestos en el texto sobre los trastornos
de ansiedad en la infancia o sobre conceptos directamente relacionados. Por ello, las lecturas recomendadas se refieren a libros o captulos de libros escritos en (o traducidos al) castellano, que sean relativamente recientes y estn fcilmente accesibles.
'i'1'
Agras, S. (19S9). Pnico. Cmo superar los miedos,

dad. Barcelona: Labor (original, 1"955).
I
,fl
las
fobias y la ansie-
En este libro de divulgacin cientfica se ofrece una panormica global bien fundamentada sobre la etiologa delmiedo, as
como sobre la terapia de exposicin y la terapia con frmacos.
Bragado, C. (7993). Terapa de conducta en la nfancia: trastornos

siedad. Madrid: Fundacin Universidad-Empresa.
de
an-
En este volumen se presentan la epidemiologa,la clasificay la psicopatologa de los trastomos de ansiedad ms frecuentes en la infancia. Se hace un estudio especial de la fobia escolar/ansiedad de separacin. Por ltimo, se incluye una
descripcin de las principales tcnicas teraputicas conductuales
y cognitivas utilizadas hasta la fecha.
cin
Cautela, I. R. y Groden, J. (1985). Tcnicas de relajacin. Manual prctico para adultos, nios y educacin especial. Barcelona: Martnez
Roca (original, tgZA).
130
Leciuras recomendadas
Lecturas recomenadas
En este libro se presenta una adaptacin prctica simplificada de Ia tcnica de relajacin progresiva de Jacobson (sin duda,
la ms utilizada). Adems, se expone la aplicacin de este mtodo al mbito infantil, adaptndolo a las caractersticas peculiares
de los nios en diferentes edades y con distintos problemas fsicos y psicolgicos.
Echeburua, E. (1993). La ansiedad crnica: eoaluacin
tratamiento.
Madrid: Eudema.
Se trata de un texto en donde se explican con detalle el concepto de Ia ansiedad patolgica, as como las consecuencias de la
misma. Se describen, asimismo, las tcnicas conductuales y cognitivas actualmente disponibles para el tratamiento de la ansiedad patolgica. Se hace, por ltimo, una valoracin de las terapias psicofarmacolgicas utilizadas.
Kennedy, W. A. (19S). Reacciones obsesivo-compulsivas y fbicas.

En T. H. Ollendick y M. Hersen (eds.), Psicopatologa infantil.Barcelona: Martnez Roca (original,
tg&l).
En este captulo se presenta una descripcin detallada de las

caractersticas psicopatolgicas de los trastornos fbicos y obsesivo-compulsivos en la infancia, as como unas consideraciones
sobre la etiologa y el tratamiento psicolgico de los mismos.
McKay, M. y Fanning, P. (1,991). Autoestima. Eoalwacin y mejora.

Barcelona: Martnez Roca (original, tg87).
En este texto los autores explican el concepto de autoestima
y las interferencias en el desarrollo de la misma producidas por
las crticas patolgicas. Se presenta, asimismo, una forma de
autoevaluacin, as como las distorsiones cognitivas ms frecuentes que la afectan. Por ltimo, se ofrecen una serie de estrategias adecuadas para ir adquiriendo y fomentando una autoestima apropiada.
Toro, J. 0.9g1r).Depresin y ansiedad en la infancia y la adolescencia.

Confusiones y supeqposiciones. En J. Vallejo y C. Gast (eds.),
Trastornos at'ectioos: ansiedad y depresin. Barcelona: Salvat.
En este captulo se establecen las semejanzas y las diferencias entre la depresin de los nios y la depresin de los adultos.
T31
fobia escolar
y la ansiedad de separacin, as como de Ia relacin de esta ltima con los trastornos de ansiedad en la vida adulta. Por ltimo,
se establecen las conexiones entre los trastornos de ansiedad y
Se hace un estudio detallado de la relacin entre la
la depresin en nios y adolescentes.
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La ansiedad y los miedos en la infancia

y epidemiologa de los trastornos

fobia en la vida adulta

Trastornos de ansiedad sin evitacin especfica. . ..

i'4.1.., Ansiedad de separacin

Otros trastornos de ansiedad

5.7.7. Rituales evolutivos normales

Etiologa de los trastornos de ansiedad en la infancia.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia

8.3.2.1,. Modelado no participante..

Evaluacin de Ios trastornos de ansiedad en la infancia

Cuestionarios para adultos (padres

Cuestionarios e inventario, puru el nio

8.3.7.1. Modelado simblico

Teora de los dos factores

rostro, incluso el de personas extraas, a las ocho semanas

autntico ngel de la guarda,los miedos equilibran la tentacin

respuestas de miedo sin perder A *isoii"*po

presentan signos de ansiedad cuando tienen- una causa

inmediata de temor. La posibilidad de experimentar respuestas

ciones amenazantes o pensar con temor en el presente o en el

do.. El temor a un estmulo

d' forma reifradA:men.."i"Ei irlo"-i s

Por ello, este volumen, que ana el rigor cientfico con la

Pzoe CoRnar GaRcallo

-wimnlp y,s los_ da:os

a los estmulos intensos (ruidos o dolores, por

'l'ruslonns tle ansiedad en la int'ancia

Srosos para la especie humana en el transcurso del

La ansiedad y los miedos en la

nos parcialmente. El temor a las perionas ertraas, que aparece en

los grupos de edad estudiados por Gesell y Thompson (19ia)

En los nios de 2-4 aos aparece el temor a los animales,

* El temor a las personas extraas se da sobre

todo entre los 6 y 12 msss5.

mor a la oscuridad, a las catstrofes y a los seres imaginarios

Por ltimo, entre los adolescentes de 12-"18 aos tienden

Trastornos de ansiedad enla int'ancia

surgir temores ms relacionados con la autoestima personal

Ser desproporcionadas a la situacin que desencadena

la resplesta de miedo y/o estar relacionadas con

en la vida cotidiana del

Las fobias infantiles suelen aparecer con ms frecuencia en-

El mayor conocimiento de los trastornos de ansieda-d--en la-)

vida adulta, ur .o.no hecho de que muth3 ? ellos h"-u1l

tralTglgi _dg gqs-iqdqd]"llllfate,a.

trastornos de la vida adulta y los de laniez, hay tres trastornos

en estas edades (Toro, 1,986).

por ello, correcta,

per-i"s"iiiiente- e irygmpletr. Una clasificacit. nq. lp" lm,

Clasificacin y epdemiologa de los trastornos de ansiedad en la

Trastornos e ansiedad en la int'ancia

chos puntos en comn, las diferencias no son menores,

Las novedades principales de esta clasificacin propuesta

son las siguientes:

dos problemas clnicos distintos. Si bien tienen mu-

como se analizaposteriormente en el texto.

Trastomos de ansiedad en la int'ancia

oscilar del o,+ fl_.7_ po, 100 de la poblacin escolarizada. La

es poco frecuente en la infancia y puede oscilar entre el 0,7

preventivas oportunas (Bragado, 7993a).

Clasificacin y epidemiologa de los trastornos de ansiedad en la

poblacin infantil, respectivamente. El resto de los trastornos

respuestas de miedo sin perder A isoii"po