Temporal - Recuay Antezano Gabriel

MEDICO
CURRICULUM VITAE
MEDICO CIRUJANO CON HABILIDADES EN DIRIGIR GRUPOS DE TRABAJO Y TRABAJAR EN EQUIPO, EN EL

AREA ASISTENCIAL Y EN LO OCUPACIONAL; POSEO CAPACIDAD DE DAR ATENCIÓN MEDICA PROMOVIENDO,
PREVINIENDO Y PRESERVANDO LA SALUD DE LOS USUARIOS EN LA COMUNIDAD, CON UNA ESTRUCTURA
INTERNA ORGANIZADA, TENDIENDO A LO PRACTICO Y METODICAMENTE EN ESTE SENTIDO PUEDO LOGRAR
RESULTADOS Y HACER CUMPLIR EL TRABAJO EN BASE A LOS OBJETIVOS QUE SE ME ESTABLECEN;
OPTIMISTA Y DISPOSICIÓN ANTE LAS TAREAS.
BUSCO RESPONDER A LOS COMPROMISOS Y DAR LO MEJOR DE MÍ.
Gabriel.med83@gmail.com
HUANCAYO –2022
RECUAY ANTEZANO GABRIEL 2022
EZ, Erika
1).-DATOS PERSONALES:
a. Fecha de Nacimiento : 04 de Julio de 1983
b. Lugar de Nacimiento : Chupaca - Junín
c. Edad : 38
d. Documento de Identidad: DNI. 41897995
e. RUC : 10418979955
f. Domicilio : Av. Pedro Dávila 730 – Barrio S.M. Pincha
g. Estado Civil : Casado
h. Teléfono Móvil : Claro 964640188
i. E- mail : Gabriel.med83@gmail.com
j- disponibilidad : inmediata
2) FORMACIÓN ACADÉMICA:
A. TITULACIÓN MEDICO CIRUJANO (2013)
UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
B. EDUCACIÓN SUPERIOR (2005 – 2012)
UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
C. EDUCACIÓN SECUNDARIA. (1995 – 1999)
C.E. “SANTA ISABEL”, HUANCAYO.
1 CURRICULUM
EZ, Erika
D. EDUCACIÓN PRIMARIA. (1989 – 1994)
C.E.M. “VIRGEN DE FATIMA N° 31510” EL TAMBO - HUANCAYO.
3) CURSOS Y CAPACITACIONES:
A. MAESTRIA EN: SALUD OCUPACIONAL (MARZO 2020):
ORGANIZADO POR: UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE
AREQUIPA
B. CURSO BLS (JUNIO 2018) :
ORGANIZADO POR: UNIVERSIDAD CAYETANO HEREDIA y AHA
(AMERICAN HEART ASSOCIATION) – LIMA
C. CURSO VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y
PRUEBAS FUNCIONALES (OCTUBRE 2016) :
ORGANIZADO POR: FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DE LA
UNIVERSIDAD CAYETANO HEREDIA – LIMA
D. CURSO INTERNACIONAL EN “PHTLS” PREHOSPITAL TRAUMA LIFE
SUPPORT PROVIDER COURSE (FEBRERO 2016) :
ORGANIZADO POR: PLST (ASOCIACIÓN DE ENTRENADORES
PERUANOS EN SOPORTE DE VIDA)
CRÉDITOS: 1.5 créditos.
E. DIPLOMADO EN “SALUD OCUPACIONAL” (JUNIO 2013 – MARZO
2014) :
2 CURRICULUM
EZ, Erika
ORGANIZADO POR: SALUD INTEGRAL ANDINA
CRÉDITOS: 36 créditos.
F. DIPLOMADO EN “DOCENCIA UNIVERSITARIA” (JUNIO 2013 –
MARZO 2014) :
G. I CURSO REGIONAL DE CAPACITACION EN INDICADORES DE
GESTION EN EL MARCO DE LA REFORMA EN SALUD (MARZO
2015)
ORGANIZADO POR: COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU CONSEJO
REGIONAL IV JUNIN
H. CURSO INTERNACIONAL EN SOPORTE VITAL EN TRAUMA
ATENCION PRE HOSPITALARIA Y EN SALA DE EMERGENCIAS
(JULIO 2014)
ORGANIZADO POR: CICAT - SALUD
I. CURSO EN MEDICINA OCUPACIONAL (JULIO 2014)
3 CURRICULUM
EZ, Erika
J. CURSO INTERNACIONAL EN REANIMACION CARDIO PULMONAR
BASICO Y AVANZADO ADULTO Y PEDIATRICO (MARZO 2014)
ORGANIZADO POR: CICAT - SALUD
K. RPC NEONATAL (NOVIEMBRE 2012) :
ORGANIZADO POR: CIRCULO CIENTIFICO DE ENFERMERAS EN
NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO
INFANTIL EL CARMEN
L. CURSO DE ACTUALIZACION VIERNES MEDICO 2011.(MARZO 2011
A DICIEMBRE 2011)
ORGANIZADO POR: COLEGIO MEDICO DEL PERU – CONSEJO
REGIONAL IV - JUNIN”
CRÉDITOS: 02credt.
4) EXPERIENCIA LABORAL:
A. (AGOSTO 2020 – ENERO 2022)
VOLCAN CIA MINERA. SAC
Medico coordinador en la sede Huancayo.
Se realiza evaluación y manejo de pacientes COVID
detectados en las diferentes unidades e Cía. minera
4 CURRICULUM
EZ, Erika
B. (SETIEMBRE 2018 – JULIO 2020)
CIA MINERA ARES. SAC – HOCHSCHILD MINING
Medico ocupacional y asistencial en las UNIDADES
MINERAS DE INMACULADA, PALLANCATA, ARCATA, SELENE, Y
ARES) (jefe del área de salud e Higiene)
Se realiza gestión en seguridad y salud ocupacional según
DS-024-2016 EM, atención médica asistencial, ocupacional y de
emergencias. Se ejecuta Programa anual de Salud Ocupacional y
se realiza la vigilancia de la salud de los trabajadores realizando
Gestión en salud ocupacional, exámenes médicos.
C. (MAYO 2018 – AGOSTO 2018)
MEDICOS SALUD UNION EN ALERTA SAC
Medico OCUPACIONAL Y ASISTENCIAL en HIDROELECTRICA
CERRO DEL AGUILA – KALLPA – PAMPAS- TAYACAJA
- HUANCAVELICA
Realizando Gestión en salud ocupacional, atención médica y de
emergencias.
D. (MAYO 2015 – MAYO 2018)
APTUS (EFECTIVA SALUD SAC) – Cia MINERA VOLCAN SAA.
5 CURRICULUM
EZ, Erika
Medico OCUPACIONAL Y ASISTENCIAL en la UNIDAD MINERA
VOLCAN - YAULI LA OROYA- (UNIDADES DE SAN CRSITOBAL
CARAHUACRA- ANDAYCHAGUA - TICLIO)
Gestión en salud ocupacional, Exámenes médico
. E. (NOVIEMBRE 2014 – ABRIL 2015)
CLINICA H&S OCCUPATIONAL S.A.C.
Medico ocupacional en la UNIDAD MINERA CAUDALOSA
CHICA – HUACHOCOLPA - HUANCAVELICA.
Gestión en salud ocupacional, Exámenes médico
F. (ABRIL 2015 – JULIO 2015 )
RED MEDICA “SOLUCIONES PREHOSPITALARIAS SAC.”
Medico de emergencias (medico de carreteras) brindando
6 CURRICULUM
EZ, Erika
atención en emergencias médicas prehospitalarias en
la carretera central. Apoyo a la Empresa DEVIANDES.
G. (AGOSTO 2014 – ABRIL 2015)
CLINICA ALTO ANDINA S.A.C. - CHUPACA
Gerente general de la institución de salud, atención en
consultorios externos, hospitalización y emergencias.
Participación con grupos sociales (comité del vaso de leche, juntos,
etc) brindando sesiones educativas y demostrativas con
participación de agentes comunitarios.
H. (OCTUBRE 2013 – OCTUBRE 2014) SERUMS
MICRORED DE SALUD HUACHAC.
Jefatura del establecimiento de salud, atención en consultorios
externos, hospitalización y emergencias.
Ejecutor de PROMSA (promoción de la salud), encargados de
estrategias sanitarias: enfermedades no transmisibles adulto
mayor, enfermedades transmisibles, supervisión de CRED
(CRECIMIENTO Y DESARROLLO), realizando sesiones educativas
y demostrativas en desnutrición y anemia.
I. (MARZO 2012 – MARZO2013) CLINICA DANIEL ALCIDES
CARRION - CHUPACA
7 CURRICULUM
EZ, Erika
Atención en consultorios externos, hospitalización y
emergencias.
J. (ENERO 2012 – DICIEMBRE 2012) INTERNADO MEDICO
• HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN
• HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO DANIEL
ALCIDES CARRION - HUANCAYO
Atención en hospitalización y emergencias.
5). ESTUDIOS
IDIOMAS INGLÉS
Centro de idiomas de la Universidad Peruana Los Andes
FEBRERO 2008 - OCTUBRE 2011
NIVEL: BÁSICO (XII CICLOS)
INFORMÁTICA
PROCEDAT – PERU (DICIEMBRE 2008)
TECNICO EN COMPUTACION
6.- RESOLUCIONES
A.- RESOLUCION Nº 151-2014-GRJ-DRSJ-RSVM/URRHH
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNIN
Felicitaciones por participación en actividades programadas
8 CURRICULUM
EZ, Erika
por el “Día Mundial De La Lucha Contra La Tuberculosis”
B.- RESOLUCION DE ALCALDÍA Nº 064 – 2014-A/MDM
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MANZANARES-CONCEPCION
Felicitación y agradecimiento por apoyo en la “Campaña de
Salud Integral en el distrito”.
9 CURRICULUM
EZ, Erika
10 CURRICULUM
EZ, Erika
11 CURRICULUM
EZ, Erika
12 CURRICULUM
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13 CURRICULUM
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14 CURRICULUM
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15 CURRICULUM
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16 CURRICULUM
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17 CURRICULUM
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18 CURRICULUM
EZ, Erika
19 CURRICULUM
EZ, Erika
20 CURRICULUM
EZ, Erika
21 CURRICULUM
EZ, Erika
22 CURRICULUM
EZ, Erika
23 CURRICULUM
EZ, Erika
24 CURRICULUM
EZ, Erika
25 CURRICULUM
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26 CURRICULUM
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27 CURRICULUM
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28 CURRICULUM
EZ, Erika
29 CURRICULUM
EZ, Erika
30 CURRICULUM
EZ, Erika
31 CURRICULUM
EZ, Erika
32 CURRICULUM
EZ, Erika
33 CURRICULUM
EZ, Erika
34 CURRICULUM
EZ, Erika
35 CURRICULUM
EZ, Erika
36 CURRICULUM
EZ, Erika
37 CURRICULUM
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
CÓDIGO
ANEXO 16
DE ACREDITACIÓN:
Según D.S. 023 - 2017 - EM EXP. N°: 03028892
SSO: 011-2020
CERTIFICA QUE EL Sr. (a):
APELLIDOS Y NOMBRES RECUAY ANTEZANO, GABRIEL
Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 41897995
Ocupación actual o última ocupación
Puesto al que postula: MEDICO ASISTENCIAL
EMPRESA OMNIA MEDICA SAC PROYECTO TICLIO
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO
1- RESTRICCION PARA TRABAJOS EN ALTURA FÍSICA MAYOR A 1.8
(para el puesto en el que trabaja o postula) 2- USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES
3- RESTRICCIÓN PARA MANIPULAR CARGAS (EN CASO SE RESTRINJA

DETALLAR) : NO MANIPULAR CARGA >20KG
4- DEBE INCLUIRSE A PROGRAMA DE VIGILANCIA SALUD POR OBESIDAD I

APTO CON RESTRICCIONES
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)
MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD
NO APTO
OBSERVADO
FECHA DEL EXAMEN: 19/02/2022 FECHA DE EMISIÓN: 19/02/2022
CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 19/02/2023
Sello y Firma
Médico LEON LOPEZ JHONATANN Auditor: HONISMAN PORRAS JESENIA KARIME

Número de CMP: 82987 Número de CMP: 58877
Dirección de Nuestras Sedes:
HUANCAYO: Av. Daniel A. Carrión N° 1545 (En frente del Hospital Carrión)
LIMA : Calle Burgos N° 220 - San Isidro (Altura de la cuadra 3 de Av. Guillermo Prescott)
PASCO : Av. Chaupimarca s/n Mz 2 Lt 1 (A 1 cuadra del arco de ingreso a Pasco - Sector Tahuantinsuyo)
HUÁNUCO : Av. Colectora Mz G Lt 5 - Urb. María Luisa distrito Amarilis (A 1 Cuadra del colegio innova)
Correos:administracion@clinicasantacruz.com.pe / ventas@clinicasantacruz.com.pe

APP de Verificación Mediweb QR
Teléfono: (064) 21 9009 Página web: www.clinicasantacruz.com.pe Disponible en Google Play Store
INFORME DEL EXAMEN ANEXO 16
MÉDICO OCUPACIONAL Según D.S. 024 - 2016-E11
CERTIFICA que el Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES RECUAY ANTEZANO GABRIEL
Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 41897995 Edad: 38 AÑOS SEXO: MASCULINO
Ocupación actual o última ocupación
Puesto al que postula: MEDICO ASISTENCIAL
EMPRESA OMNIA MEDICA SAC PROYECTO
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO
1- Restriccion para trabajos en altura física mayor a 1.8
(para el puesto en el que trabaja o postula) 2- Uso permanente de lentes correctores
3- Restricción para manipular cargas (En caso se restrinja detallar) : NO

MANIPULAR CARGA >20KG
APTO CON RESTRICCIONES

4- DEBE INCLUIRSE A PROGRAMA DE VIGILANCIA SALUD POR OBESIDAD
X
(para el puesto en el que trabaja o postula) I
MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD
NO APTO
OBSERVADO
HALLAZGO OCUPACIONAL / MÉDICO
1. OBESIDAD I (IMC: 31.21)
2. AMETROPIA BINOCULAR MODERADA, CORREGIDA PARCIALMENTE.
3.
4.
RECOMENDACIONES
1. EVALUACION Y CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA, REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA,
AUMENTAR INGESTA DE FIBRA VEGETAL. CONTROL DE PESO CORPORAL MENSUAL.
2. EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.
FECHA DEL EXAMEN: 19-02-2022 FECHA DE EMISIÓN: 19-02-2022
Sello y Firma
Médico LEON LOPEZ JHONATANN Auditor: HONISMAN PORRAS JESENIA KARIME

Número de CMP: 82987 Número de CMP: 58877
Fecha: 19-02-2022

EXAMEN MÉDICO

ANEXO N°16
PRE-OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO

REUBICACIÓN
VISITA
Empresa VOLCAN COMPANIA MINERA S.A.A.
REINCORPORACION
Contratista OMNIA MEDICA SAC
N° de Ficha 41897995

APELLIDOS Y NOMBRES RECUAY ANTEZANO GABRIEL
FECHA DEL EXAMEN 19-02-2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO HABITUAL
ALTURA DE LABOR
SUPERFICIE Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
JR PEDRO DAVILA 730
04-07-1983
Chupaca - Chupaca - Junin 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
JUNIN/CHUPACA/CHUPACA CONCENTRADORA
3001 a 3500 m más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Sup.
DNI: 41897995 Analfabeto Sup. Completo
38 Incompleto
M Viudo
TELÉFONO Prim comp Sec comp Tecnico
Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
AÑOS F 964640188
Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula MEDICO ASISTENCIAL
Puesto actual Tiempo:
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD
Vib total Metales pesados Turnos Otros Reubicación SI
NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES

(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

CIRUGIAS: APENDICECTOMIA -2013 -COLELAP -2017
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
PADRE: OTROS: FALLECIDO COVID -19; Hep B 02 Fiebre Amarilla 00 Influenza 00 VIVOS MUERTOS
Tétanos 03 Otras COVID-19(03
DOSIS) 00 00
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
No FVC %
1.66 m 86 kg 36.2 °C
Poco FEV1 %
Habitual IMC FEV1/FVC % cintura: 105 cm
Excesivo FEF 25-75% % cadera: 106 cm
31.21 Kg/.m2
Conclusión ICC: 0.99
CABEZA
Normocefalo
CUELLO
NARIZ
Normal Normal
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

Normal Piezas que faltan:
Sin corregir Corregida
OJOS ENFERMEDADES OCULARES:
O. D O. I. O. D O. I.
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0 NIEGA
VISIÓN DE LEJOS 20/80 20/60 20/30 20/30 REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES NORMAL PRESENTE

OIDOS Audicion Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 15 5 0 15 25 15 10 dB(A) 10 5 5 15 25 20 10
OTOSCOPIA
F. Respiratoria 19 x min Presión arterial sistématica
OD: PERMEABLE
F. Cardiaca 61 x min Sistólica: 120 mmHG
OI: PERMEABLE
Sat O2 93 % Diastólica: 66 mmHG
DIAGNÓSTICO
OD:NORMOACUSIA
OI:NORMOACUSIA

PULMONES Normal
Anormal
Descripcion:
MIEMBROS SUPERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal
MIEMBROS INFERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal
REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

OSTEOTENDINOSOS: Anormal
COLUMNA VERTEBRAL:
NORMAL
TACTO RECTAL
ABDOMEN: NORMAL NO SE HIZO ANORMAL
NORMAL DESC OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VÁRICES
NORMAL AUSENTES AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS
NO REALIZADO NORMAL
LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD
NORMAL
Vértices: NORMAL
Campos pulmonares: Transparencia Conservada
Hilios: CG PERIHILIAR
Senos: Libre de Colecciones
Mediastinos: Conservados
N° Rx: 00226426
Fecha: 19-02-2022
Silueta cardiovascular: NORMAL
Calidad: 2
cg od : CG
PERIHILIAR , Conclusion Radiográfica:
AUMENTO DE
Símbolos: TRAMA NORMAL
VASCULAR ,
ELEVACION RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
HEMIDIAFRAGMA
DERECHO
2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Reacción Serológica a LUES
0/0 1/0 1/1 1/2 A B C
Positivo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Negativo
Otros exámenes:
CON NEUMOCONIOSIS Glucosa 80 mg/dL
Creatinina mg/dL
Imagen
Radiográfica
Ácido Úrico mg/dL
Sin
neumoconiosis de
Colesterol 194 mg/dL
Exposición a
polvo HDL 54 mg/dL
LDL mg/dL
NORMAL SOSPECHA
Triglicéridos 146 mg/dL
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
O A B AB (+) (-)
17.82 g/dL 54 %
ORINA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO - COLEGIATURA N°
APTO PARA TRABAJAR

SI

NO
OBSERVADO

Firma y Sello FIRMA DEL EXAMINADO

OBSERVACIONES
1)E66.9 OBESIDAD I (IMC: 31.21) - EVALUACION Y CONTROL POR ENDOCRINOLOGIA DIETA
HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA, REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA, AUMENTAR INGESTA DE FIBRA

VEGETAL. CONTROL DE PESO CORPORAL MENSUAL.
2)H52 AMETROPIA BINOCULAR MODERADA, CORREGIDA PARCIALMENTE. - EVALUACIÓN Y

CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.
HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO

Declaro que toda la información es
verdadera
HISTORIA OCUPACIONAL

BRES: RECUAY ANTEZANO GABRIEL DNI: 41897995 FECHA DE NACIMIENTO: 04-07-1983 SEXO: Masculino
ENTO: Chupaca - Junin LUGAR DE PROCEDENCIA: Chupaca - Junin CARGO: MEDICO ASISTENCIAL
Área o Puesto de Tipo de riesgo Horas de

de Lugar donde laboró Actividad / Detallar riesgo Uso de EPP (Detallar los Tipo de
Empresas Altitud Departamento Trabajo expuesto (quimico, Exposicion
Ciudad/Departamento Rubro expuesto principales) Operación
de Trabajo Especifico fisico ,etc) al día
Polvo; Posturas; POLVO DEL
COMPANIA 3501 a EXT. DE MIN.
COORDINADOR Caídas; Mov. AMBIENTE, CAÍDAS A
22 MINERA 4000 HUANCAYO METALIFEROS SALUD 08 HORAS mascarilla Superficie
MEDICO Repetitivos; Turnos; NIVEL, POSTURAS
ARES S.A.C. msnm NO FERROSOS.
Ergonomicos INADECUADAS
VOLCAN Polvo; Posturas; Ruido; POLVO DEL botas, lentes, casco, ropa,
Hasta EXT. DE MIN.
COMPANIA MEDICO Caídas; Mov. AMBIENTE, CAÍDAS A guantes, tapones
20 2500 AREQUIPA METALIFEROS SALUD 12 HORAS Subsuelo
MINERA OCUPACIONAL Repetitivos; Turnos; NIVEL, POSTURAS auditivos, orejeras,
msnm NO FERROSOS.
S.A.A. Ergonomicos INADECUADAS mascarilla, respiradores
O DE AGENTES OCUPACIONALES
sico Riesgo Psicosociales
mico Riesgo Mecanico
ogico Riesgo Electrico
nomico Riesgo Locativo
Firma del Trabajador Firma del Medico

2-2022 DNI Trabajador: 41897995 CMP: 82987
Riesgo Quim
PELIGRO
Ago / 2020 Ene / 202
Riesgo Biolo
LUGAR DE NACIMIE
19-02
Set / 2018 Jun / 202
Riesgo Fis
Riesgo Ergon
Fecha de Fecha d
APELLIDOS Y NOM
Fin

Revisado
Agosto-2017
Fecha:
Pagina 1 de 1
Inicio

ANEXO 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

(mayor de 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: RECUAY ANTEZANO GABRIEL
Documento de identidad: 41897995
Fecha de nacimiento: 04-07-1983 Edad: 38 años
Dirección: JR PEDRO DAVILA 730
Empleador: OMNIA MEDICA SAC
Actividad a realizar: MEDICO ASISTENCIAL
Funciones vitales: FC: 61 x min. PA: 120 / 66 mmHg Sat O2: 93%
FR: 19 x min. IMC 31.21 Kg/mt²
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X

Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión arterial X
Embarazo X
Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X

Obesidad X
Problemas cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc. X
Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros X
Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros X
Apnea del Sueño X

Alergias
NIEGA X
Otra condición médica importante X

Uso de medicación actual
NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes sin embargo, no
aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
OBESIDAD GRADO 1
Observaciones:
IMC:31.21
DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: JHONATANN LEON LOPEZ
Dirección: AV. DANIEL A. CARRIÓN 1545 12004 HUANCAYO, PERÚ
CMP: 82987 Fecha: 19-02-2022 Firma y Sello

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: RECUAY ANTEZANO GABRIEL
EMPRESA: OMNIA MEDICA SAC FECHA: 19-02-2022
PUESTO EN EL TRABAJO: MEDICO ASISTENCIAL TIEMPO EN EL TRABAJO: INGRESO
APTITUD DE ESPALDA: SIN ALTERACIONES

APTITUD DE
ESPALDA Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos. OBSERVACIONES
Flexibilidad /
fuerza
1 NINGUNO
ABDOMEN
CADERA 2 NINGUNO
MUSLO 1 NINGUNO
ABDOMEN
1 NINGUNO
LATERAL
TOTAL 5
OBSERVACIONES:
NINGUNO
RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos. Dolor contra Resistencia
SI / NO
Abducación de Hombro
1 NO
(Normal 0º - 180º)
Abducación de Hombro
( 0º - 60º) 1 NO
Rotación externa
1 NO
(0º-90º)
Rotación externa
de hombro
(0º-90º) 1 NO
TOTAL 4
OBSERVACIONES
NINGUNO

*En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)

Actividades que Realiza: MEDICO ASISTENCIAL
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
N* de horas/ día en el trabajo 12H Movimiento de hombros y cintura escapular SI
Esporádico Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca SI
Continuo >2h y< 4h Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas SI
Continuo >4h SI Trabajos contra Resistencia SI
N* de horas /semana en el trabajo 84H(14X14) Otros (Especificar)
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
Largo > 2 minutos SI < de 10 Kg
Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos Entre 10 Kg y 25 Kg SI
Corto: Hasta 30 segundos > 25 Kg
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACION DEL EJE ANTERO- PALPACIÓN
EVALUACIÓN
POSTERIOR
ESTÁTICA Concavidad Concavidad Apóf. espinosas Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X NO NO
Columna dorsal X X NO NO
Columna lumbar X X NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
DINÁMICA Flexión Extensión Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Irradiación Alt. masa
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.

Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
Alt. Masa
DINÁMICA DE ARTICULACIONES Abducc. Adducc. Flexion Extens. Rot. Ext. Rot Int. Irrad.
Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas NINGUNO
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización NINGUNO
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL:
SOMA SIN ALTERACIÓN
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN

RECOMENDACIONES:
SEGUIR PAUTAS ERGONÓMICAS.


EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
FECHA : 19-02-2022 CÓDIGO 41897995
Pre Ocupacional Visitante Periódico Retiro
Apellidos y Nombres: RECUAY ANTEZANO GABRIEL
Edad: 38 Años Puesto de trabajo: MEDICO ASISTENCIAL Tiempo de Puesto:

Empresa: OMNIA MEDICA SAC Destino: TICLIO
ANTECEDENTES
Diabetes Hipertensión Exp. Sust. Química Exp. Radiaciones
Cirugía Ocular Trauma Ocular Glaucoma Últ. Refracción X
Otros: HACE 1 AÑO
SIN CORREGIR VISIÓN
CORREGIDA VISIÓN

OD OI BINOCULAR OD OI BINOCULAR
VISIÓN LEJOS 20/80 20/60 20/30 20/30 20/25
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0
PATOLOGÍA
OD OI OD OI
Ptosis palpebral Pterigión

Estrabismo Chalación

Conjuntivitis Trast. Cornea

Cataratas Otro:

No patologíca ocular o relevante:

FONDO DE OJO
OD OI OD OI
Maculopatía Antiopatía

Edema de papila Retinopatía

Neuritis Atrofia de N.O

Otro: Diagnóstico:
Dentro de limites normales: Anormal No referido

CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: NO APLICA Ojo Derecho: NO APLICA mmHG
Ojo Izquierdo: NO APLICA Ojo Izquierdo NO APLICA mmHG
ESTEREOPSIA: 40 segundos

TEST DE COLORES (ISHIHARA)
Ojo
Normal: X 24/24 Discromatopsia: Ojo izquierdo:
Derecho:
ENCANDILAMIENTO: SEGUNDOS RECUPERACIÓN: SEGUNDOS
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL

1 - AMETROPIA BINOCULAR MODERADA, CORREGIDA PARCIALMENTE.
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
1 - EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.

Examen Realizado por: Firma del Médico Responsable

OTORRINOLARINGOLOGÍA - AUDIOMETRÍA
Apellidos y Nombres: RECUAY ANTEZANO GABRIEL Edad: 38 años
Fecha de Exámen: 19-02-2022 Puesto de Trabajo: MEDICO ASISTENCIAL
DNI: 41897995 Sexo: MASCULINO
Empresa: OMNIA MEDICA SAC Tipo de Consulta: INGRESO
Sïntomas Actuales SI NO Comentario OD OI

Disminución de la Audición X CAE: PERMEABLE CAE: PERMEABLE
Dolor de oidos X MB: M.T INTEGRA COLOR MB: M.T INTEGRA COLOR
PERLADO BRILLOSO PERLADO BRILLOSO
Zumbidos X OTROS: OTROS:
Mareos X

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
TONOS DE FRECUENCIA (Hz) TONOS DE FRECUENCIA (Hz)

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AÉREA 15 5 0 15 25 15 10 AÉREA 10 5 5 15 25 20 10
E. AÉREA E. AÉREA
ÓSEA ÓSEA
E. ÓSEA E. ÓSEA
DATOS AUDIOMETRO DIAPASONES

Marca INTERACOUSTICS OD OI
Modelo AD528 NO W NO
LATERALIZA LATERALIZA
Calibración 27-01-2021
+ R +
N SH N
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
OD:NORMOACUSIA
OI:NORMOACUSIA

Firma del Paciente Huella Digital Audiometrista Médico

FICHA DE CONDICIONES PREVIAS A LA EVALUACIÓN:
N° Condiciones previas del Evaluado SI NO Puntaje
Condición Óptima: 8 Puntos
1 Exposición a Ruido Extralaboral en las últimas 1 2 horas X 1
2 Trabajó en ambientes ruidodo las últimas 12 horas. X 1

Condición Aceptable: 6 - 7 Puntos
Consumo de alcohol y/o drogas hipnoinductores entre
3 X 1
las 24 horas
Menor de 6 puntos, o presentar tapón
4 Trasnocho X 1
Condición Inadecuada: de cerúmen que obstruya mas del
5 Presenta signos de resfrío. X 1 50% de CAE
Viaje reciente a cambio de altura en las últimas 72

6 X 1
horas. INFORME AUDIOMÉTRICO
7 Canal Auditivo Permeable. X 1
- La evaluación se toma en condiciones: ADECUADA
8 Presenta signos de ansiedad X 1

TOTAL 8 - Presenta a la otoscopia: SIN ALTERACIONES

- Presenta en Acumetría: SIN ALTERACIONES
Oído Derecho Oído Izquierdo
TÍMPANOS
Sí No Sí No LOGOAUDIOMETRÍCO
Triángulo de Luz X X OD OI
Perforaciones X X
UMBRAL SDT (dB)
Abombamiento X X
UMBRAL STR (dB)
Tapón de Cerumen X X
UMBRAL UMD (dB)
% 100 100

FICHA AUDIOLÓGICA

1.1. ANTECEDENTES MORBIDO PERSONALES: 1.3. ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN A RUIDO:
Antecedentes mórbido personales SI NO Comentario Antecedentes de exposición a ruido SI NO Comentario
Supuración de oídos X ¿Ha estado cerca de alguna explosión? X
Vértigo X ¿Ha trabajado en un ambiente muy
X SUPERFICIE
ruidoso (mayor 85 dB)
Parotiditis X
¿Por cuánto tiempo? X 7 AÑOS
Golpes cefálicos X
Paralisis facial X Cuántas horas al día estaba expuesto X
al ruido
Tto TBC X
¿Usa protección auditiva? X
Consumo de algún medicamento X

Consumo de tabaco X OCASIONAL
1.4. RUIDO EXTRALABORAL:
Consumo de alcohol X OCASIONAL
Practicó alguna vez SI NO Comentario

Servicio Militar X
1.2. ANTECEDENTES PERSONALES:
Deportes Aéreos X
Familiares SI NO Comentario
Deportes Submarinos X
HERMANO (POR
Algún familiar, ha sufrido de sordera X Manipulación de armas de fuego X
TRABAJO)
Exposición de música alta X BATERIA Y GUITARRA ELECTRICA
Música por audífonos X
Exposición a pirotécnicos X
Motociclismo X

Firma del Paciente Huella Digital

INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
Fecha de evaluación: 19-02-2022
Esferas a evaluar:

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: RECUAY ANTEZANO GABRIEL Fecha de nacimiento: 04-07-1983
Edad: 38 Estado civil: CASADO
Lugar de nacimiento: CHUPACA Lugar de Residencia: JR PEDRO DAVILA 730
Grado de instrucción: SUPERIOR COMPLETO
Evaluación: Pre-Ocupacional Periódico Retiro
II. DATOS OCUPACIONALES
Nombre de la Empresa OMNIA MEDICA SAC
Área de trabajo PERFIL ESTANDAR
Puesto: MEDICO ASISTENCIAL
Principales Riesgos: FÍSICO, ERGONÓMICO, ESTRES.
Medidas de Seguridad: EPPs.
III. HISTORIA FAMILIAR
NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD.
IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (Durante el tiempo de trabajo)

NIEGA.
V. HÁBITOS
Nunca Ocasional Frecuentemente
Consumo de alcohol X
Consumo de tabaco X
Consumo de drogas X
Pasatiempos HACER MUSICA Y DEPORTE.
VI. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES DE CONDUCTA
Presentación: Adecuado X Inadecuado
Postura: Erguida X Encorvada
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Discurso: Tono: Bajo Moderado Alto X
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X
Tiempo: Orientado X Desorientado
Orientación: Espacio: Orientado X Desorientado
Persona: Orientado X Desorientado
Lúcido X No Lúcido
Apetito: Adecuado X Inadecuado
Sueño: Adecuado X Inadecuado

VII. PROCESOS COGNITIVOS
Sin alteraciones Con alteraciones
Atención y Concentración X
Pensamiento X
Percepción X
Memoria a corto plazo X
Memoria Inmediata X
Memoria a largo plazo X
VIII. INTELIGENCIA
Muy superior Superior Promedio Superior Promedio X
Promedio Inferior Fronterizo RM Leve RM moderado
RM Severo RM Profundo
IX. PERSONALIDAD
PERSONA SIN PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD; SE CARACTERIZA POR SER UNA PERSONA CIERTAMENTE
SUPICAZ, EVIDENCIA INSEGURIDAD FRENTE A SITUACIONES NUEVAS, MUESTRA DISPOSICIÓN PARA TRABAJAR BAJO
PRESIÓN, SE ADAPTA A ENTORNOS DIVERSOS DENTRO DE LO ESPERADO, SIGUE INSTRUCCIONES, RESPETA A SUS
SUPERIORES, DENOTA CAPACIDAD DE ANÁLISIS, CUENTA CON MECANISMOS DE DEFENSA PARA SOBRELLEVAR
SITUACIONES ADVERSAS Y POCA CAPACIDAD DE PREVER.
ES COMPETENTE, BUSCA LOGROS ESTABLE Y JUZGA A LOS DEMÁS POR NORMAS PRECISAS.
SE CARACTERIZA POR SER UN LÍDER QUE BUSCA EL BIEN DEL GRUPO, LO NUTRE, ES GENEROSO, CONVENCE A SU
GRUPO A QUE ACEPTEN SU DECISIÓN, PROTEGE, APOYA Y ORIENTA.
A LA EVALUACIÓN PRESENTA NIVEL DE ANSIEDAD MODERADA (NO PSICOPATOLÓGICO/ NO SE EVIDENCIA AFECTACIÓN

DEL FUNCIONAMIENTO GLOBAL).
MUESTRA UNA CAPACIDAD PROMEDIO PARA IMAGINARSE MENTALMENTE Y REALIZAR TRANSFORMACIONES, CAPACIDAD
PROMEDIO ALTO PARA RAZONAR DE MANERA LÓGICA.
POSEE CAPACIDAD PROMEDIO PARA COMPRENDER IDEAS EXPRESADAS EN PALABRAS Y CAPACIDAD ALTO PARA
MANEJAR NÚMEROS Y RESOLVER RÁPIDAMENTE EN CIERTOS PROBLEMAS.
X. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EMPLEADOS EN LA PRESENTE EVALUACIÓN

TEST DE EVALUACIÓN FACTORIAL DE LAS APTITUDES INTELECTUALES - EFAI (SUB PRUEBA E/R), TEST DE APTITUDES
MENTALES PRIMARIAS (V/N), INVENTARIO DE DISCERNIMIENTO PERSONAL, EVALUACIÓN DE ESTILOS DE LIDERAZGO, TEST
DE LA PERSONA BAJO LA LLUVIA, ENTREVISTA PSICOLÓGICA NO ESTRUCTURADA.
XI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

TIPO DE PENSAMIENTO ABSTRACTO, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO CONSERVADOS, NIVELES DE
Área Cognitiva: ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN SE HALLAN EN RANGOS NORMALES
TENDENCIA A LA INESTABILIDAD
Área Emocional:
XII. HALLAZGO PSICOLÓGICO

* Nivel Intelectual: NORMAL PROMEDIO
* Coordinación Viso motriz: ADECUADO
* Nivel de Memoria: ADECUADO
* Personalidad TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
* Afectividad ESTABLE
XIII. OBSERVACIONES:
NINGUNA
XIV. APTITUD
APTO X
NO APTO
XV.RECOMENDACIONES
ACUDIR A TALLERES DE RELAJACIÓN (6 MESES).

FIRMA Y SELLO DE LA PSICÓLOGA
Revisado
Formato 006 EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 06/06/2012
Página 1 de 1
N° de HISTORIA CLÍNICA 41897995
TIPO DE EXAMEN
PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO RETIRO REINCORPORACIÓN
FECHA DEL EXAMEN EDAD OCUPACIÓN / CARGO NOMBRE DE LA EMPRESA

19-02-2022 38 MEDICO ASISTENCIAL OMNIA MEDICA SAC
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

1 Calidad Radiográfica 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición no centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente X

2 A. ANORMALIDADES PARENQUIMALES SI (Complete 2 B y/o C ) NO X (Pase a 3A)
B. OPACIDADES PEQUEÑAS C. OPACIDADES GRANDES

Zonas PROFUSIÓN FORMA Y TAMAÑO
Afectadas
DER IZQ 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O X

SUPERIOR 1/0 1/1 1/2 P S P S A
MEDIO 2/1 2/2 2/3 Q T Q T B
INFERIOR 3/2 3/3 3/+ R U R U C
3 A. ANORMALIDADES PLEURALES SI (Complete 3 B y C) NO X (Pase a 4A)
B. PLACAS PLEURALES Extensión (pared Torácica; combinada Ancho (opcional)
Pared toracica para placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido : 3 mm)
Sitio calcificaciones
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
De perfil 0 D I 0 D I

De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
Diafragma 0 D I 0 D I
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Otro Sitio 0 D I 0 D I
O D O I O D O I

1 2 3 1 2 3 a b c a b c

C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO SI Der Izq (Pase a 3D) NO (Pase a 4A)

D. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA Extensión: Igual Placa Pleural Ancho: Igual Placa Pleural
Pared Torác Sitio Calcificaciones O D O I
O D O I
De perfil 0 D I 0 D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I

4 A. OTRAS ANORMALIDADES SI X (Completa 4B) NO (Pase a 5)
aa at ax bu ca cg X cn co cp cv di ef em es
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
od X CG PERIHILIAR , AUMENTO DE TRAMA VASCULAR , ELEVACION HEMIDIAFRAGMA DERECHO
5 CONCLUSIONES
1.- SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO

2.- RX DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

Profesional en Radiología Firma y sello del Médico
INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 19-02-2022 SEXO : MASCULINO
NOMBRE : RECUAY ANTEZANO GABRIEL
EDAD : 38 años
EMPRESA : OMNIA MEDICA SAC
PUESTO : MEDICO ASISTENCIAL
Hematologia
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA COMPLETO NORMAL
Hematies 6.22 *10^6/uL 3.80 - 6.30
Leucocitos 6.67 *10^3/uL 4.0 - 10.5
Plaquetas 341 *10^3/uL 150 - 450
13 - 18 gr/dl (Hombres)
Hemoglobina 17.82 g/dl

12 - 16 gr/dl (Mujeres)
Hematocrito 54 % 38 - 54 % (Hombres)
36 - 47 % (Mujeres)
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 86.82 um3 80 - 100 um3

HCM 28.65 pg 27 - 32 pg
CCHM 33.00 g/dl 32 - 36 %
Indice de Anisocitosis (RDW) (SD) 41.6 fL
Indice de Anisocitosis (RDW) (%) 11.3 %
FORMULA DIF.PORCENTUAL
Eosinofilos 0 % 0 - 4%
Mielocitos 0 % 0%
Basofilos 0 % 0 - 2%
Metamielocitos 0 % 0%
Abastonados 0 % 0 - 5%
Neutrofilos Seg. 60 % 55 - 75%
Linfocitos 36 % 25 - 45%
Monocitos 4 % 0 - 8%
RECUENTO TOTAL 100
OBSERVACIONES
HALLAZGO MÉDICO
MICROBIOLOGIA
Grupo Sanguineo O O,A,B,AB
Factor Rh POSITIVO POSITIVO, NEGATIVO
Bioquimica
Glucosa 80 mg/dL 70 - 110 mg/dL
Col. Total 194 mg/dL < 200 mg/dL (Deseable)
200 - 240 mg/dL (limite alto)

< 150 mg/dL (Normal)
Trigliceridos 146 mg/dL

150 - 199 mg/dL (limite alto)
>= 40 mg/dL (Deseable)
Col. HDL 54 mg/dL

<40 mg/dL (Bajo)
HALLAZGO MÉDICO
Inmunología
RPR NO REACTIVO NO REACTIVO
HALLAZGO MÉDICO
Uroanalisis
EXAMEN DE ORINA NORMAL
EX. FISICO
Color AMARILLO AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE
EX.QUIMICO
PH 6.5 ACIDO ALCALINO

DENSIDAD 1020 1005 - 1030
GLUCOSA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO Ery/ul NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO
EX.MICROSCOPICO
CEL. EPITELIALES 1-2 /CAMPO AUSENTES

LEUCOCITOS 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
HEMATIES 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
GERMENES ESCASOS /CAMPO AUSENTES
CRISTALES AUSENTES /CAMPO AUSENTES
CILINDROS AUSENTES /CAMPO AUSENTES
F. MUCOIDES AUSENTES AUSENTES
LEVADURAS AUSENTES AUSENTES
TRICHOMONAS AUSENTES AUSENTES
OBSERVACIONES
HALLAZGO MÉDICO
Toxicología
Dosaje de Drogas en Orina
TEST - COCAINA (CUALITATIVA) NEGATIVO NEGATIVO

TEST MARIHUANA
NEGATIVO NEGATIVO
(CUALITATIVA)
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN DE DROGAS DE ABUSO
SECCIÓN: IDENTIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE PROPORCIONA LA MUESTRA
Yo, RECUAY ANTEZANO GABRIEL ,identificado con DNI N° 41897995 de 38 años de edad. Autorizo al Centro Médico Ocupacional
Clínica Santa Cruz para que realice la prueba de la detección de drogas en orina (cocaína y marihuana), así mismo autorizo a que estos
resultados sean comunicados al área medica de la empresa:
Nombre de la empresa: OMNIA MEDICA SAC
Además, declaro que la información necesaria que brindaré a continuación es verdadera:
ANTECEDENTES:
¿Sufre de alguna enfermedad? SI NO Cual:
¿Consume algún medicamento? SI NO Cual:
¿Toma mate de coca? SI NO ¿Cuántas veces al día?
¿Cuándo fue la ultima vez que consumió?
¿"Chaccha" Coca? ¿Cuándo fue la última vez que

SI NO
consumió?:
¿Cuándo fue la última vez que
¿Toma energizantes? SI NO
consumió?:
Asímismo, hago de su conocimiento que en los últimos 30 días: he consumido los fármacos que a continuación indico y la razón de su
utilización
¿Se ha realizado algún tratamiento con anestesia en las últimas 48
SI
NO

horas?
¿Cual, dónde, nombre de cirujano?
Haber Masticado / "Chacchado" hojas de coca: SI NO En fecha:------
Firma y Huella digital:

Fecha: ------
PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA CLINICA SANTA CRUZ

SECCIÓN 2 INFORMACIÓN DE LA PRUEBA
MOTIVO DE LA PRUEBA:
Pre-Empleo Al azar Retorno al trabajo Con causa Otro
INDICAR DROGAS A ANALIZAR:
Marihuana Cocaina Anfetamina Metanfetaminas Barbitúricos
Benzodiazepinas Metadona Morfina Phencyclidine Antidepresivos triciclicos
RESPECTO AL KIT DE ANALISIS* N° Lote: COC 074879 / THC 074941 Fecha de vencimiento 31-07-2022
Método: cromatografía de capa fina (ensayo inmunológico)
*Solo cuando se trata de test rápido para entrega inmediata de los resultados.
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL MUESTREADOR-TESTIGO
Nombre y Apellido: N° de DNI:
certifico que la muestra corresponde al donante identificado en la sección 1, la cual proporcionó sin problemas
NOTA:

Firma:
SECCIÓN 4: PARA SEGUIMIENTO DE TRANSPORTE DE MUESTRAS AL LABORATORIO CENTRAL
FECHA MUESTRA ENTREGADA POR MUESTRA RECIBIDA POR PROPÓSITO
-----1--
FIRMA: FIRMA:
Nombre: Nombre:
-----1--
FIRMA: FIRMA:
Nombre: Nombre:
SECCIÓN 5: CERTIFICACIÓN DEL RESULTADO OBTENIDO POR CLINICA SANTA CRUZ
Certifico haber revisado los resultados de laboratorio de la muestra detallada en este formato y concluyo que la prueba de
POSITIVA NEGATIVA
Es positiva para los siguientes analitos :
Nota: En caso de ser positiva sugerimos solicitar la prueba confirmatoria a partir de la contramuestra almacenada.
Nombre y Apellido: DNI N°: Firma:

Lugar: Clínica Santa Cruz - Huancayo Fecha: 07-01-2022 Hora: 17:44:17
SECCIÓN 6: RECONOCIMIENTO DE LA CONTRAMUESTRA Y REGISTRO DE LA CONFORMIDAD DE ENVIO PARA LA
CONFORMIDAD DE LOS RESULTADOS
Certifico reconocer la integridad de la contramuestra, que pertenece al nombre indicado de la sección 1 y que las firmas coinciden:
Nombre y Apellido: DNI N° Firma Fecha ------
Confidencial no debe ser fotocopiado sin permiso del Gerente de Calidad de CLINICA SANTA CRUZ

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES
Yo, RECUAY ANTEZANO GABRIEL , de 38 años de edad y fecha de nacimiento 04-07-1983 con DNI N° 41897995 domiciliado
en JR PEDRO DAVILA 730; Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y
completos, y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad, liberando así de responsabilidad a OMNIA MEDICA
SAC; así mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información.
¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionadas a continuación?

SI NO
1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras) () (x)
2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA () (x)
3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) () (x)
4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo) () (x)
5. Torceduras, fracturas, luxaciones los últimos 60 días () (x)
6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión (x) ()
7. Enfermedades Neurológicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) () (x)
8. Enfermedades Musculoesqueléticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) () (x)
9. Enfermedades psiquiátricas () (x)
10. Cirugías (los últimos 60 días) () (x)
11. Alcoholismo o consumo de drogas () (x)
12. Uso de medicamentos en forma permanente () (x)
13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 días) () (x)
14. Reacciones alérgicas () (x)
15. Otras enfermedades () (x)
Especificar: MIOPIA

Fecha 19-02-2022

Firma del trabajador:
Huella digital

DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E
HISTORIA CLÍNICA

Yo, RECUAY ANTEZANO GABRIEL Identificado con DNI (Carnet de extranjería o Pasaporte) N° 41897995 y domiciliado (a) en
: JR PEDRO DAVILA 730 , distrito de: Chupaca provincia de: Chupaca departamento de: Junin .
Declaro que he sido informado(a) por parte del médico del Establecimito de Salud: CLINICA SANTA CRUZ, de la naturaleza y
propósito por las cuales se me practicará el examen médico ocupacional : INGRESO,

así como de las pruebas complementarias
que: OMNIA MEDICA SAC proyecto:

TICLIO CR: HUANCAYO solicita. Entendiendo que este examen es necesario para poder
identificar de manera oportuna, posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. También dejo constancia
que todas mis
preguntas y dudas al respecto de mi examen médico, han sido absueltas por el médico a cargo.
De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes
médicos, y a mi estado
de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico;
por ello declaro que soy consciente que el
ocultar o falsear información me puede causar daño, por lo que

asumo la responsabilidad de ello.
Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842: Ley General de Salud
autorizo al
Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional, a proporcionar información

concerniente a mi estado
de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones médico

ocupacionales y a entregar una copia de mi historia
clínica y toda la información resultante de mi examen

médico ocupacional al área de salud ocupacional de OMNIA MEDICA
SAC para su información y custodia, pudiendo hacer

uso de esta información para lo que estime conveniente; y con ello dar
cumplimiento a lo señalado en la
Ley 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Ciudad de Huancayo, 19 de Febrero de 2022

Firma y Huella Digital

EVALUACIÓN
NUTRICIONAL

NOMBRE : RECUAY ANTEZANO GABRIEL
EMPRESA : OMNIA MEDICA SAC
EDAD : 38 Años
PESO : 86 Kg
TALLA : 1.66 m
IMC : 31.21 Kg/m2
% GRASA : %
FECHA : 19-02-2022
CONCLUSIÓN:
DIAGNÓSTICO:
Nombres y apellidos:
GABRIEL RECUAY ANTEZANO Historia clínica:
41897995
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: OMNIA MEDICA SAC FECHA: 19-02-2022

Yo: RECUAY ANTEZANO GABRIEL de 38 años de edad, con
DNI: 41897995 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen INGRESO

Tipo de labor
Horas/día,
Ruido Vibraciones Temperatura Químicos 06 HORAS
Expuesto
Polvo Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros: EXPERIENCIA LABORAL 07 AÑOS

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
2013 - APENDICECTOMIA
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -

2017 - COLELAP
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ITS - Hepatitis A - Hepatitis B - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -
TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Convulsiones -
TRATAMIENTO? Si No
Otros -

OBSERVACIONES:
CIRUGIAS: APENDICECTOMIA -2013 -COLELAP -2017

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA 02 BOTELLAS POCO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Café 01 TAZA POCO
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre Otro:FALLECIDO COVID -19 Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE

6- Antecedentes Reproductivos
Número de hijos fallecidos: 00 Número de hijos dependientes
00
Número de hijos vivos:
00

7- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

Temporal - Recuay Antezano Gabriel

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MEDICO

MEDICO CIRUJANO CON HABILIDADES EN DIRIGIR GRUPOS DE TRABAJO Y TRABAJAR EN EQUIPO, EN EL

a. Fecha de Nacimiento : 04 de Julio de 1983

b. Lugar de Nacimiento : Chupaca - Junín

d. Documento de Identidad: DNI. 41897995

f. Domicilio : Av. Pedro Dávila 730 – Barrio S.M. Pincha

g. Estado Civil : Casado

h. Teléfono Móvil : Claro 964640188

A. TITULACIÓN MEDICO CIRUJANO (2013)

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

B. EDUCACIÓN SUPERIOR (2005 – 2012)

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

C. EDUCACIÓN SECUNDARIA. (1995 – 1999)

C.E. “SANTA ISABEL”, HUANCAYO.

D. EDUCACIÓN PRIMARIA. (1989 – 1994)

C.E.M. “VIRGEN DE FATIMA N° 31510” EL TAMBO - HUANCAYO.

A. MAESTRIA EN: SALUD OCUPACIONAL (MARZO 2020):

ORGANIZADO POR: UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE

B. CURSO BLS (JUNIO 2018) :

ORGANIZADO POR: UNIVERSIDAD CAYETANO HEREDIA y AHA

(AMERICAN HEART ASSOCIATION) – LIMA

C. CURSO VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y

PRUEBAS FUNCIONALES (OCTUBRE 2016) :

ORGANIZADO POR: FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DE LA

UNIVERSIDAD CAYETANO HEREDIA – LIMA

D. CURSO INTERNACIONAL EN “PHTLS” PREHOSPITAL TRAUMA LIFE

SUPPORT PROVIDER COURSE (FEBRERO 2016) :

ORGANIZADO POR: PLST (ASOCIACIÓN DE ENTRENADORES

PERUANOS EN SOPORTE DE VIDA)

CRÉDITOS: 1.5 créditos.

E. DIPLOMADO EN “SALUD OCUPACIONAL” (JUNIO 2013 – MARZO

ORGANIZADO POR: SALUD INTEGRAL ANDINA

F. DIPLOMADO EN “DOCENCIA UNIVERSITARIA” (JUNIO 2013 –

ORGANIZADO POR: SALUD INTEGRAL ANDINA

G. I CURSO REGIONAL DE CAPACITACION EN INDICADORES DE

GESTION EN EL MARCO DE LA REFORMA EN SALUD (MARZO

ORGANIZADO POR: COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU CONSEJO

H. CURSO INTERNACIONAL EN SOPORTE VITAL EN TRAUMA

ATENCION PRE HOSPITALARIA Y EN SALA DE EMERGENCIAS

ORGANIZADO POR: CICAT - SALUD

I. CURSO EN MEDICINA OCUPACIONAL (JULIO 2014)

ORGANIZADO POR: SALUD INTEGRAL ANDINA

J. CURSO INTERNACIONAL EN REANIMACION CARDIO PULMONAR

BASICO Y AVANZADO ADULTO Y PEDIATRICO (MARZO 2014)

ORGANIZADO POR: CICAT - SALUD

K. RPC NEONATAL (NOVIEMBRE 2012) :

ORGANIZADO POR: CIRCULO CIENTIFICO DE ENFERMERAS EN

NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO

L. CURSO DE ACTUALIZACION VIERNES MEDICO 2011.(MARZO 2011

ORGANIZADO POR: COLEGIO MEDICO DEL PERU – CONSEJO

A. (AGOSTO 2020 – ENERO 2022)

VOLCAN CIA MINERA. SAC

Medico coordinador en la sede Huancayo.

Se realiza evaluación y manejo de pacientes COVID

detectados en las diferentes unidades e Cía. minera

B. (SETIEMBRE 2018 – JULIO 2020)

CIA MINERA ARES. SAC – HOCHSCHILD MINING

Medico ocupacional y asistencial en las UNIDADES

MINERAS DE INMACULADA, PALLANCATA, ARCATA, SELENE, Y

ARES) (jefe del área de salud e Higiene)

Se realiza gestión en seguridad y salud ocupacional según

DS-024-2016 EM, atención médica asistencial, ocupacional y de