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Introduccin

Los conceptos de ansiedad han desempeado desde siempre un papel


central en las teoras filosficas y psicoanalticas. Sin embargo, la investigacin emprica de los trastornos de ansiedad tiene una historia relativamente corta. En los ltimos tiempos se han producido importantes
avances, con implicaciones relevantes para los clnicos que se dedican a
la prctica profesional. Este captulo preliminar revisa algunos de los descubrimientos diagnsticos, epidemiolgicos, neurobiolgicos y teraputicos realizados, y el mismo esquema se repetir en los captulos posteriores que tratan de los diferentes trastornos de ansiedad por separado.

DIAGNSTICO
En el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968), los trastornos de ansiedad se englobaban bajo el paraguas de la amplia categora de las neurosis de ansiedad. En el DSM-III (American Psy1

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DAN J. STEIN, M.D., PH.D.

chiatric Association, 1980), los trastornos de ansiedad estaban divididos en diferentes trastornos, entre ellos el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la agorafobia y otras fobias, aunque
el trastorno de ansiedad generalizada se consideraba un diagnstico
residual y no poda diagnosticarse fobia social en presencia de un trastorno de la personalidad por evitacin. En el DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000) se ha conseguido una mayor especificidad de los trastornos de ansiedad; el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social se han concebido como entidades independientes,
y se ha definido tambin el trastorno de ansiedad secundario al consumo de sustancias y a enfermedades mdicas.
La estrategia de separar los diferentes trastornos de ansiedad proporciona numerosas e importantes ventajas. Los diagnsticos se efectan con mayor fiabilidad y, por tanto, pueden realizarse estudios minuciosos y rigurosos, que permiten establecer la validez de los diferentes
diagnsticos; ello demuestra que un diagnstico especfico es til en
trminos de prediccin de caractersticas clnicas, tales como el curso,
y que est relacionado con determinados factores psicobiolgicos. Esta
estrategia abre el camino para el desarrollo y la investigacin de intervenciones concretas para el tratamiento de cada uno de los trastornos
de ansiedad.
Sin embargo, un globalizador sealara que separar los trastornos
de ansiedad tiene muchos inconvenientes. En primer lugar, los diferentes trastornos de ansiedad presentan una comorbilidad alta, como
ocurre tambin con los trastornos del estado de nimo, de manera que
este planteamiento puede parecer artificioso. Asimismo, se solapan
importantes caractersticas psicobiolgicas entre los diferentes sntomas de ansiedad, lo que sugiere que su naturaleza no puede separarse
artificialmente del conjunto. Incluso desde el punto de vista del tratamiento, los principios psicoteraputicos y farmacoteraputicos suelen
solaparse entre los diferentes trastornos de ansiedad.
Hasta cierto punto, el planteamiento ptimo utilizado depender del
contexto. En el contexto de la investigacin, puede ser importante
separar al mximo. En el DSM-IV-TR hay un determinado nmero de
especificadores de subtipos y los instrumentos de investigacin permiten definir otros subtipos diferentes. Este tipo de precisin es fundamental para los posteriores avances en ese campo. En el contexto de la
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Introduccin

EPIDEMIOLOGA
El desarrollo de criterios para trastornos de ansiedad especficos ha
permitido realizar estudios epidemiolgicos a gran escala de los trastornos de ansiedad en contextos poblacionales a nivel nacional y entre
naciones. Se ha observado que los trastornos de ansiedad son frecuentes, crnicos, discapacitantes y costosos, tanto en los pases desarrolla3

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asistencia primaria, sin embargo, es importante que los clnicos estn


muy alerta al problema de la ansiedad. Si los clnicos detectan un
problema, tanto de ansiedad como de evitacin, pueden empezar con
un planteamiento amplio, y luego derivar a los pacientes para someterles a una evaluacin y tratamiento ms especializados si es necesario.
Sin ninguna duda, es fundamental reconocer los diagnsticos de
trastornos de ansiedad en los diversos mbitos. Es importante que los
clnicos sean capaces de detectar los sntomas y los trastornos de ansiedad en los diferentes grupos de edad (desde nios hasta ancianos), en
los diferentes mbitos mdicos (incluyendo los programas para los trastornos por consumo de sustancias), y en diferentes situaciones sociales
y culturales. Cada vez se destina ms tiempo a la deteccin sistemtica (screening) de los trastornos de ansiedad con el fin de mejorar su
deteccin en la poblacin general. El reconocimiento precoz ha de dar
lugar, en ltima instancia, a un mejor pronstico, con prevencin o
reduccin de los trastornos afectivos comrbidos que suelen hallarse
con tanta frecuencia en pacientes con trastornos de ansiedad.
La ansiedad (en algunos aspectos la dimensin positiva de los trastornos de ansiedad) y la evitacin (de alguna forma su dimensin
negativa) aparecen en muchos de los distintos trastornos de ansiedad. Los captulos de este libro proporcionan suficiente informacin
para realizar el diagnstico diferencial entre los trastornos de ansiedad,
adems de diferenciar cada uno de ellos de otros trastornos psiquitricos relevantes y enfermedades mdicas. En los distintos captulos se
comentan brevemente los principios de evaluacin, as como las escalas de evaluacin que se utilizan cada vez ms en la prctica clnica diaria para cuantificar la gravedad de los sntomas y cmo varan stos a lo
largo del tiempo.

dos como en aqullos en vas de desarrollo. De todas maneras, con frecuencia no son diagnosticados ni tratados, y ello contribuye todava
ms al sufrimiento y al aumento de los costes relacionados.
El estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) fue importante
en la medida en que revel que los trastornos de ansiedad constituan
el grupo ms prevalente de los trastornos psiquitricos en Estados
Unidos (Robins y cols., 1984). En concreto, la fobia especfica era el
trastorno psiquitrico ms frecuente y el TOC ocupaba la cuarta posicin. Se observ que los trastornos de ansiedad eran ms frecuentes en
las mujeres. En un estudio internacional utilizando una metodologa
similar se encontraron resultados parecidos en los diferentes pases
(Weissman y cols., 1997).
El National Comorbidity Survey (NCS) utiliz criterios diagnsticos
actualizados y volvi a revelar que los trastornos de ansiedad constituan el grupo de trastornos psiquitricos de mayor prevalencia en
Estados Unidos (Kessler y cols., 1994). En concreto se observ que la
fobia social era un trastorno muy prevalente en la poblacin. Sin
embargo, este estudio no evalu el TOC. Adems, ni el estudio ECA
ni el NCS incluyeron los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
en el instrumento diagnstico, a pesar de que los datos relacionados
con estos trastornos tambin revelan una alta prevalencia.
Los estudios clnicos han confirmado la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad. En los ambulatorios de atencin primaria, el trastorno de ansiedad ms frecuente es el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno que en particular se relaciona con una utilizacin
elevada del sistema sanitario (Kessler, 2000). Tambin pueden observarse otras diferencias interesantes entre las muestras clnicas y las
poblacionales; por ejemplo, aunque la fobia social es ms frecuente en
mujeres, son ms los hombres que acuden en busca de tratamiento clnico.
Tanto en el estudio ECA como en el NCS se observ que los trastornos de ansiedad suelen tener un inicio precoz y son anteriores al desarrollo de otros trastornos (en especial los trastornos del estado de
nimo). La prevalencia-ao era similar a la prevalencia-vida, dato que
sugiere que estos trastornos presentan un curso crnico. Otros estudios
clnicos, como el Harvard/Brown Anxiety Disorders Program (Yonkers
y cols., 2000), han confirmado que los trastornos de ansiedad a menu4

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PATOGNESIS
El estudio de los trastornos de ansiedad se ha visto facilitado por el
hecho de que los modelos animales proporcionan ventanas a los mecanismos tanto proximales como distales implicados en los factores que
intervienen en estas enfermedades. El estudio de procesos tales como
el condicionamiento al miedo, por ejemplo, permite explorar los circuitos neuronales y neuroqumicos implicados en la adquisicin del
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do se inician en la infancia o la adolescencia y presentan una comorbilidad y cronicidad importantes.


Existe cada vez mayor reconocimiento de que los trastornos de
ansiedad van acompaados de una discapacidad objetiva y un deterioro subjetivo de la calidad de vida (Mogotsi y cols., 2000). Efectivamente, el malestar y la disfuncin son, segn la definicin del DSMIV-TR, necesarios para discriminar entre sntomas y trastorno. No
obstante, los datos recientes han permitido conocer la gravedad y el
grado de deterioro en los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, en un
importante estudio, se observ que el TOC ocupaba la dcima posicin
en la jerarqua de todos los trastornos mdicos que provocaban mayor
discapacidad (Murray y Lopez, 1996). Estos trastornos influyen en el
funcionamiento escolar y laboral y afectan negativamente a las relaciones familiares y de amistad. Adems, dado su inicio temprano, los
trastornos de ansiedad pueden afectar negativamente a los procesos de
desarrollo normal.
Ha quedado patente el coste econmico que generan los trastornos
de ansiedad. Un primer conjunto de datos sugera que estos trastornos
explicaban una tercera parte de los costes generados por todos los trastornos psiquitricos (Dupont y cols., 1996), lo que supone un gasto de
varios miles de millones de dlares al ao. Fundamentalmente, estos
gastos son ms indirectos (es decir, relacionados con la actividad laboral y social) que directos (es decir, los que repercuten en los costes del
tratamiento mdico). Estudios posteriores confirman estos datos
(Greenberg y cols., 1999). El diagnstico precoz y el tratamiento riguroso de los trastornos de ansiedad pueden demostrar una alta efectividad.

miedo y su desensibilizacin. Por otra parte, el estudio de la etologa,


tal como seal Darwin hace mucho tiempo, permite determinar el
fundamento evolutivo de diferentes tipos de ansiedad de acuerdo con
la hiptesis segn la cual la ansiedad constituye un mecanismo til para
la supervivencia (Darwin, 1965).
El condicionamiento al miedo ha constituido un paradigma particularmente til (Davis y Whalen, 2001; Le Doux, 1998). La amgdala
y sus aferencias y eferencias desempean un papel crucial en la adquisicin del miedo y sus respuestas (y quizs intervienen en los sntomas
de ansiedad positivos de los trastornos de ansiedad). Adems, parece que el hipocampo tambin tiene un papel relevante a la hora de
recordar el contexto en el que ha tenido lugar el miedo condicionado
(y quizs intervenga en los sntomas negativos de evitacin de los
trastornos de ansiedad). Tambin se ha demostrado que pueden disociarse los procesos cognitivo-afectivos implcitos que tienen lugar en la
amgdala de los procesos cognitivo-afectivos explcitos que tienen lugar
en el hipocampo (Bechara y cols., 1995).
Varios de los sistemas neuroqumicos observados en estos importantes circuitos neuronales o vinculados a ellos probablemente desempean un importante papel en los trastornos de ansiedad. Los primeros trabajos centraron su atencin en el sistema noradrenrgico de
la ansiedad, pero la eficacia de los inhibidores de la recaptacin de
serotonina tambin ha llevado a explorar los receptores y subreceptores de la serotonina. Probablemente, los sistemas excitadores e inhibidores de accin rpida, tales como la neurotransmisin de glutamato y GABA (cido -aminobutrico), son igual de importantes en la
ansiedad, tal como pusieron de manifiesto los efectos ansiolticos de
las benzodiazepinas. Los cambios neuroendocrinos (incluida la disfuncin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal) y las alteraciones
neuroinmunolgicas tambin son fundamentales en algunos trastornos de ansiedad.
Los estudios moleculares prometen arrojar cada vez ms luz sobre los
mecanismos proximales que subyacen a la ansiedad y a los trastornos
de ansiedad. Cada vez existen ms datos sobre la gentica del miedo
condicionado, por ejemplo, y sobre los aspectos moleculares de la transduccin de seales en los trastornos de ansiedad. En concreto, cada vez
est ms claro el papel de los segundos y terceros mensajeros y, en lti6

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ma instancia, de la transcripcin gentica y la plasticidad neuronal en


los trastornos de ansiedad y del estado de nimo (Lesch, 2001). Cabe
esperar, por tanto, que el conocimiento ms completo de los sustratos
moleculares de la ansiedad dar lugar a nuevos tratamientos para los
pacientes con trastornos de ansiedad.
Es importante subrayar que el estudio de los aspectos moleculares de
los trastornos de ansiedad no constituye una barrera entre lo innato y
lo adquirido a la hora de comprender la patogenia de estos trastornos.
Por el contrario, actualmente se sabe que los traumatismos tempranos
afectan a los circuitos neuronales, neuroqumicos y neuroendocrinos
(Sanchez y cols., 2001). Es preciso estudiar con mayor profundidad la
naturaleza exacta de este proceso, aunque segn parece la amgdala y
el hipocampo estn implicados. Y a la inversa, cada vez est ms claro
que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia pueden normalizar los
circuitos disfuncionales en los trastornos de ansiedad (Baxter y cols.,
1992; Furmark y cols., 2002).
Tambin se ha avanzado en el conocimiento de los fundamentos
evolutivos distales de este tipo de trastornos. En los sntomas de ansiedad, son posibles dos tipos de planteamientos evolutivos generales: el
primero subraya el papel de la ansiedad como una defensa normal que
promueve la supervivencia, mientras que el segundo se centra en la posibilidad de que algunos tipos de ansiedad correspondan a anomalas. La
fiebre durante una infeccin, por ejemplo, es una defensa en la medida en que sirve para ayudar a combatir el agente extrao. Asimismo, la
ansiedad social es especialmente til en los primates socializados ya que
deben conocer las amenazas sociales, lo cual explicara la prevalencia
elevada de este fenmeno en los seres humanos.
La ansiedad puede parecer anmala, en cambio, en determinadas
situaciones. Durante muchos aos, se pens que el trastorno por estrs
postraumtico (TEPT) era una reaccin normal ante un acontecimiento anmalo. Pero ahora se considera el TEPT en trminos de una
respuesta anormal en la que probablemente intervienen disfunciones
neuroendocrinas y de determinados neurotransmisores (Yehuda y
McFarlane, 1995). Asimismo, diferentes trastornos de ansiedad estarn caracterizados por diferentes tipos de falsas alarmas; estas disfunciones psicobiolgicas resultan problemticas para quienes las padecen (Stein y Bouwer, 1997).
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Las primeras intervenciones psicoteraputicas en los trastornos de


ansiedad se basaban en los principios psicoanalticos y dependan en
las teoras del inconsciente. En farmacoterapia, el desarrollo de las benzodiazepinas constituy un avance fundamental si lo comparamos con
el uso inicial de agentes farmacolgicos ms peligrosos. Durante las ltimas dcadas se han introducido psicoterapias factuales1 y agentes farmacolgicos ms efectivos y mejor tolerados como tratamiento de los
trastornos de ansiedad, y en los ltimos aos se han autorizado las primeras medicaciones para el tratamiento de trastornos antes obviados,
como la fobia social.
La psicoterapia factual para los trastornos de ansiedad comprende
principalmente las intervenciones conductuales y cognitivas. Estas
intervenciones, que subrayan los principios de exposicin, la desensibilizacin jerrquica y la reestructuracin cognitiva, son especialmente importantes cuando en el cuadro clnico predominan los sntomas
de evitacin. Aunque se ha demostrado la eficacia de estas intervenciones en numerosos ensayos aleatorizados controlados, no todos los
mbitos mdicos disponen de psicoterapeutas cognitivo-conductuales
expertos, y es necesario trabajar ms para conseguir instruir a los clnicos en el uso ptimo de estas terapias. Adems, es preciso investigar
para determinar cules son los elementos activos que subyacen a la eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales.
Las benzodiazepinas siguen desempeando un papel en el tratamiento a corto plazo de los sntomas de ansiedad, pero los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) se han convertido en
la primera opcin de tratamiento para un amplio abanico de trastornos
de ansiedad diferentes. Las benzodiazepinas tienen algunos inconvenientes importantes, como el hecho de que provocan deterioro cognoscitivo, su contraindicacin relativa durante las terapias de exposi-

N. del T.: La expresin evidence-based psychotherapy (traducida aqu por psicoterapia factual) hace referencia a un movimiento norteamericano que pretende abordar los problemas clnicos mediante revisin bibliogrfica sistemtica y evaluacin
crtica de los resultados obtenidos en los estudios cientficos.

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TRATAMIENTO

cin y la aparicin de problemas al retirarlas. Los ISRS, en cambio, son


efectivos y bien tolerados, y otra ventaja es que son tiles tanto para
los sntomas de ansiedad como para los trastornos comrbidos del estado de nimo. Los frmacos de introduccin ms reciente, como los
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina y los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina, tambin son eficaces.
No existen demasiados datos acerca de la farmacoterapia y psicoterapia a largo plazo en los trastornos de ansiedad, por lo que dada su cronicidad, esta escasez de datos constituye una limitacin importante. No
obstante, la experiencia permite destacar diversos puntos. En primer
lugar, la retirada precoz de la medicacin suele provocar recadas. En
segundo lugar, los frmacos que son tiles durante la fase aguda normalmente siguen siendo eficaces y bien tolerados cuando se utilizan a
largo plazo. Un gran nmero de expertos recomienda claramente continuar con la medicacin para los trastornos de ansiedad durante
1-2 aos. En tercer lugar, la psicoterapia puede resultar especialmente
til para mantener la respuesta al tratamiento, aunque es preciso realizar ms estudios para conseguir datos inequvocos.
Otras reas en las que es preciso llevar a cabo ms investigacin son
el tratamiento de los trastornos de ansiedad en pacientes ms jvenes
y de edad avanzada, en pacientes con trastornos comrbidos como los
trastornos relacionados con sustancias, y en el mbito de la atencin
primaria. Adems, aunque los ensayos aleatorizados controlados a
menudo han demostrado eficacia, existen menos trabajos que demuestren su efectividad en situaciones naturales de tratamiento, donde se
visita a un abanico ms amplio de pacientes con trastornos de ansiedad, por ejemplo, pacientes con mayor comorbilidad. Tambin es preciso realizar estudios acerca de la combinacin y secuenciacin ptimas de farmacoterapia y psicoterapia. Mientras tanto, sin embargo,
parece razonable recurrir a una combinacin de antidepresivos y principios cognitivo-conductuales en muchos pacientes con este tipo de
trastornos.
Muchos de estos pacientes responden a las intervenciones de primera lnea, pero el subgrupo de pacientes que no responde al tratamiento tambin es importante. Se observa una ausencia relativa de
estudios de potenciacin controlados en el tratamiento de los trastornos de ansiedad resistentes, pero incluso en este tema se ha ido avan9

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Introduccin

zando. As, por ejemplo, en el TOC se ha demostrado la utilidad de la


potenciacin de un ISRS con bajas dosis de bloqueantes de la dopamina (McDougle y cols., 2000). Adems, se estn desarrollando numerosas intervenciones innovadoras para los trastornos de ansiedad resistentes al tratamiento, entre las cuales la estimulacin magntica
transcraneal y la estimulacin profunda del cerebro. Tambin se est
investigando la profilaxis farmacolgica frente a trastornos tales como
el TEPT (Pitman y cols., 2002).
Otras intervenciones diferentes de la farmacoterapia tradicional y la
psicoterapia individual tambin pueden ser importantes para optimizar
el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La simple educacin (psicoeducacin) puede desempear un papel fundamental a la hora de desmontar mitos y animar a la gente a considerar los trastornos de ansiedad como enfermedades mdicas susceptibles de ser diagnosticadas y
tratadas. La introduccin formal dentro de los sistemas asistenciales de
pautas y algoritmos basados en demostraciones podra mejorar los tratamientos. Las campaas por parte de los medios de comunicacin y la
publicidad dirigida a los consumidores, la biblioterapia y el apoyo a travs de Internet, as como las intervenciones de familia, pueden ayudar
a que se conozcan mejor los trastornos de ansiedad, a fomentar el diagnstico y tratamiento precoces, y a facilitar el cumplimiento del tratamiento apropiado (Stein, 1997; Stein y cols., 2001).
En conclusin, es conveniente resumir algunos de los principios
generales del tratamiento en los diferentes trastornos de ansiedad (tabla 1-1). Primero, realizar una historia y una exploracin psiquitrica
y mdica adecuadas permitir llegar a un diagnstico DSM-IV-TR, evaluar los trastornos comrbidos y excluir enfermedades mdicas subyacentes que puedan explicar los sntomas de ansiedad. Aunque esto tambin aportar informacin sobre la gravedad de los sntomas y la
discapacidad asociada, las escalas de evaluacin estandarizadas son tiles para evaluar con rigor el cuadro clnico y controlar el cambio. El
siguiente paso crucial consiste en entender el modelo que utilizan los
propios pacientes para explicar sus sntomas y ofrecerles informacin
sobre modelos psiquitricos actuales a fin de negociar la informacin compartida y el plan de tratamiento. En algunos casos, tambin
es necesario implicar a la familia en esta negociacin (p. ej., en casos
en que los miembros de la familia facilitan la conducta de evitacin).
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Tabla 1-1. Principios de tratamiento en los trastornos de ansiedad
Determinar el diagnstico DSM-IV-TR (precisa efectuar una historia y una
exploracin psiquitricas exhaustivas)
Descartar enfermedades mdicas subyacentes (es preciso efectuar una historia y una exploracin mdicas)
Evaluar comorbilidad, deterioro y gravedad de los sntomas (son tiles las escalas estandarizadas de evaluacin)
Entender el modelo explicativo del paciente, compartir informacin, negociar
un modelo compartido y un plan teraputico
Considerar la inclusin de miembros de la familia en el plan de tratamiento
(sobre todo si facilitan la evitacin)
Considerar la administracin de un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina (ISRS): comenzar a dosis bajas (sobre todo en las crisis de angustia) y finalizar a dosis altas (sobre todo en el trastorno obsesivo-compulsivo),
en un ensayo de 10-12 semanas, con mantenimiento durante al menos 1 ao

A veces este plan se centra en la farmacoterapia o la psicoterapia,


pero en muchos casos se recurrir a ambas modalidades. Se ha demostrado claramente que los ISRS, por ejemplo, son efectivos en casi
todos los trastornos de ansiedad y que tambin son tiles para la depresin concomitante. Un principio general sera empezar a dosis bajas
(sobre todo en pacientes con crisis de angustia), pero durante un perodo de prueba de 10-12 semanas como mnimo, y finalizar a dosis
altas si es necesario (sobre todo en el TOC). A corto plazo, se pueden
aadir benzodiazepinas a un antidepresivo en casos en los que es fundamental aliviar rpidamente los sntomas. Al mismo tiempo, las tcnicas bsicas de terapia cognitivo-conductual son tiles por s solas o
junto con medicacin: autocontrol para aumentar la introspeccin,
contrarrestar los pensamientos catastrficos, y aumentar la exposicin a estmulos provocadores de ansiedad y disminuir la evitacin de
estos estmulos. Convendra seguir con la medicacin aunque haya
finalizado la fase aguda, pero las tcnicas de terapia cognitivo-conductual ayudan a prevenir las recadas una vez que se ha retirado gradualmente la medicacin.
Los principios generales de este tipo pueden seguirse en el mbito
de la atencin primaria. En mbitos ms especializados, pueden hacer11

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Potenciar el autocontrol, contrarrestar los pensamientos catastrofistas,


aumentar la exposicin y disminuir la evitacin

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se modificaciones especficas para cada uno de los trastornos de ansiedad a fin de optimizar el resultado. Por este motivo, es conveniente
derivar a un especialista a los pacientes cuyo trastorno no responde en
el mbito de la atencin primaria, para que puedan someterse a un
ensayo adecuado con medicacin o psicoterapia cognitivo-conductual.
Los detalles del tratamiento de cada uno de los trastornos de ansiedad
se exponen en los siguientes captulos.

CONCLUSIN

 Bibliografa

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Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos psiquitricos ms comunes, discapacitantes y costosos. El hecho de que
sigan sin ser diagnosticados y sin tratamiento merece especial atencin y reflexin. Los modelos de experimentacin animal proporcionan una base importante para la investigacin psicobiolgica, y cabe
esperar la descripcin futura de las bases genticas y moleculares de
estos trastornos. El tratamiento de estos trastornos se basa cada vez ms
en las pruebas, y existe una base terica para combinar determinadas
farmacoterapias (p. ej., antidepresivos serotoninrgicos) con determinados principios de psicoterapia (p. ej., estimulacin de la exposicin).
Es preciso realizar ms estudios sobre la eficacia y sobre el tratamiento a largo plazo pero, mientras, puede plantearse con confianza el tratamiento de pacientes con estos trastornos, a la espera de que los
actuales instrumentos de evaluacin e intervencin den resultados
satisfactorios en la gran mayora de los casos. Espero que este libro les
resulte til a los clnicos para conseguir estos objetivos.

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