N U M E R O6 I

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JUNIO2ml

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Agustin Conde-:\gudelo,l\1.D.
. l c l cd c l S c r v i c i od e ( i i n c c o l o g ya O b s t c t i r c i a
IiLrnclicirin
C'lnicaVrlle clelLili

A n u e s t r c lp a s s e l e d e n o m i n t" e n v a s d e c l e s a r r o l l o " .
entre muchas
eufemismopara no llarnarlosubdesrrrollado.
otras c()sis,debido a la frecuencia alta dc tnuertes y de
pre\enibles de lcls lecin naciclosy de sus
enf-ermedades
madres.Muy lejos de lo que podra pensarse.no es la falta
ecogralirs.laboratorios
de altatecnologa(monitoresf'etales.
de muchascausasclenruerte
complicados.etc.)la responsable
y de discapacidadesseverasprevenibles,sino la falta de
campaasde saludpblica parala mu.jeren edirdreproductiva.
de educacirnal personalsanitarioen los nivek's primilri()\ y
de Obstetncia.
de disciplinaen muchoscielos especialistits
L a n r a y o r r e s p o n s a b i l i d a dq u e t i e n e u n n l d i c o c o n s u
paciente,independientcmente
de su especialidadclnica. es
ofrecer la prevencirnen salud, ntedianteel orortutro
reconocimientode los factoresde riesgo en salud.Parapocos
es esto ms ciefio que para quienescuidan de la salud de la
m u j e r e m b a r a z a d a .U n a r e c o p i l a c i r n d e t a l l a d a d e s u s
a n t e c e c l e n t e st a
. n t o p e r s o n a l e sc o l r t o f a n t i l i a r e s y u n
minucioso examen fsico que cornparelos datos obteniclos
en cada visita prenatal,junto con las advertenciaspara la
m a d r e r e s p c c t o d e l o s s n t c i m a sy s i g n o s d e a l a r m a
pertinentes,siguensiendolas principalesherarnieltta\ pat'a
la prevenciny deteccintempranade las complicaciones.
Gran desconfianzay preocupitcitindebera manif-estarla
mujer embarazadaa quien se le reiiliza su control prenatal
desdeun escritorio,no se le escuchansus inquietudesy no
obtienc una adecuadainformaciln soble la evolucin de su
embarazo.
Con la limitlciln en espacioque exige estapuhlicacin.pues
se trata de un extensotema. el DoctctrConde-Agudelo nos
entrega un cornpleto resumen de lo que se conoce conto
"Embarazo de Alto Riesgo". conro recollocerlo v a quien
competesu maneJo.
Adolfb CongoteRestrepo
- Cineclogo
Obstetra

quetieneun individuoo -9rupo

de
Ria:;go
esla probabilidad
sufrir un dao. Dao es, por lo tanto.el resultadono
deseadoen funcindel cual se mide un riesgo. Focortle
asociadaa una probabilidad
rie.sgoes toda caracterstica
mayor de sufrir un dao. Por ejemplo,una embarazada
presentr
furnadorr
un factor de riesgo (hbito dc fumar)
que aumentasu probabilidad(riesgo)de tenerun nio de
bajo pesoal nacer(daoo resultadono esperado).
El etnbora:.ode ttlio riesgo es aquelque se acompaade
u obsttricos
matemos
f actoresde riesgosociodemogrflcos
que
y obsttricas
concomitantes
o patologasmdicrs
estadsticrmente
se encuentranasociadoscon un increy lnoftalidad(rnuerte)
mentoen la morbilidad(enf'ermedad)
de la madre.el feto o el recinnacido.
E,lembarazode alto riesgoconstituyeel l0-207odel total
y esel responsable
de embarazos
dell5Vode la morbilidad
v rnonalidaddel feto y del recinnacido. Por estarazn,
es esencialla identificacintempranay el manejode los
factoresde riesgocon el fin de racionalizarla atencin
mdica y concentrarlos lecursosen quienesms los
necesitancon el fin de brindarla atencinen el nlvel de
que su gradode riesgorequiera.
cornplejidad

que presentan
Los factoresde riesgoson caractersticas
dao. Estas
significativacon un determinado
unarelrcin
puedenser:
relaciones
el
I. De tipo tuusul, en las que el frctordesencadena
p r o c e s o( p o r e j e r n p l o .m a l f o r m a c i o n e sc o n g n i t a s
producidaspor infeccinpor ruboladuranteel primer
trimestredel embarazoo bajo pesoal nacerproducidopor
malnutricinmaterna).

La Fundaci<in
ClnicaValledel Lili es unaInstitucinprivadasin rnimodc iucroque pertenecea la comunidad;organizadaparaofiecer
s e r v i c i o s d e s a l u d d e a l t a t e c n o l o q a a t o d a s l r sp e r s o n a s s i n d i s t i n g o d e s u c o n d i c i n s o c t o - e c o n ( i m l c a

que
2. De tipo predictivo,en el que las caractersticas
inte-qran
el factor de riesgotienenuna conexincon el
no
dao, pero estnasociadasa causassubyacentes
Porejemplo,
totalmente
o mal comprendidas.
identificadas
una mujer que ha perdidoya un feto o un recinnacido
corremayorriesgode perdersu siguienteho.
ett
Los factores de riesgo tueden ser clas'i.ficado.s
end(tgeno,s
o biolgit'os,tntpio,sdel inclividuo
(edad,,sexo,tctritlod,te,so,tolla, ett'.)
' ergenoso del medio ambiene.

Diferentesautoreshan propuestodistintossistemasde
iderrtificacinde la embarazada
de alto riesgo.En general.
mdicasy
stosconstande una lista de complicaciones
y obsttricosde la madre,
antecedentes
socio-demogrficos
a las cualesse les asignandiferentesvaloresnumricos
dependiendode la gravedadde sus efectossobre la
gestacin.
La suma de estos valorespermite la obtencinde un
puntajequereflejala impoftanciadel problemapotencialy
que clasifica a las embarazadasen categorasde alto y
bajoriesgo.Sin embargo,un embarazode altoriesgopuede
identificarsesin necesidadde utilizar los sistemasde
puntuacin,mediante la elaboracinde una minuciosa
historiaclnica,examenfsico y exmenesde laboratorio.
En el grupo de bajo riesgo,las necesidades
de salud en
generalse resuelvencon procedimientosms o menos
simples(primerniveldeatencin).Loscasosde altoriesgo
La
requierencomnmentetcnicasms especializadas.
mayorade ellos se resuelvenen un segundonivel de
atencin,con personaly equiposms desarrollados.
En algunascircunstancias,
el problemarequerirtcnicas
que puedenser realizadassolo por
an ms avanzadas
(tercernivel de atencin).
personalaltamenteespecializado

HISTORIA OBSTETRICA
FACTORES SOCIODEMOGRAFIC OS
.Muerle f-etal(aquellaque ocurredespusde las 20
scmanasde gestacin)o neonatal(dentrode los 7
prirneros
dasde vida)previa.
.Abortohabitual(2 msabortosespontneos
previos).
.Paridad>5 (msde 5 hijos).
.Nuliparidad(ningnhijo).
.Antecedente
de abortoinducido,partoprematuroo bajo
pesoal nacer,diabetesmellitus,hipertensin
arterial
(incluyendopreeclampsia),
mpturaprematurade
(salidade lquidoamniticoantesdel inicio
membranas
del trabajode parto),partoanormalo difcil (incluyeuso
de frrceps),feto grande(recinnacidoprevio que pes
msde 4.000gramos),hemomagias
de la ltimamitad
parto,
embrrazo
o
despus
anomala
congnita
del
del
y ciruga uterinaprevia (incluye operacincesreae
indicacin).
.Estadosocioeconmico
bajo(analfabetismo
o bajonivel
madressin parejaestable,bajosingresos
educacional,
econrnicos).
'Edadmatemamenorde 16 aoso mayorde 34 aos.
.Hbitode fumar.

FACTORESDE RIESGO INHERENTES

AL EMBARAZO ACTUAL
. Mujeresmuy delgadaso con sobrepesou obesasantes
del embarazo.
. Tallabaja:menosde 1.45m
. Intervalointergensico(tiempo
transcurridoentrela
pafto
anterior
y
fechadel
la fechade la ltima
menstruacindel embarazoactual)menorde 6 meseso
mayor de *5aos.
. Embarazoprolongado(duracinigual o mayor a 4l
semanas
).
. Problemasde la placenta:placentaprevia (insercin
prematurode la placenta
baja) o desprendimiento
(abruptioplacentae).
. Embarazomltiple (gemelares.
trillizos,etc.).
.Presentacin
de hombro o nalgasal trmino.
'Retardoen el crecimiento intrauterino.
.Faltade control prenatalal inicio del trabajode parto.

A continuacin,seenumerarnlos principalesf'actoresde
riesgoy entidadesque calificanel embarazocomo de alto
riesgo,variosde los cualesjustificarnla atencinde la
embarazada
en las unidadesde cuidacloespecialcomo
describiremos
al final. En muchoscasosla calificacindel
riesgodepender,no slo del factor de riesgoo patologa
asociadoal embarazo,sino de la edad gestacionalen la
cual se reconocedicha oatoloca.

.Trabajode parto prematuro(menorde 37 semanas).

.Hemorragiasvaginalesde la primeramitad del
embrrazo.
.Fetomuerto.
.Alteracionesfetales:hidrocefalia,isoinmunizacinRh,
etc.
.Trruma
maternoo vaginales,tumorescervicales,etc.
.Anormalidadesmorfolgicas del tracto reproductivo
materno:miomasuterinos.vricesvulvares.

COMPLICACIONESMEDICAS
MATERNAS
.E,nfenue'd
adcs calcliovascu I at'es: h i pct'tcn sitin arterial
crrinica. cstacloshiperlensivos dcl clltbarazo
( h r p c r t c n s i r i n- g e s t a c i o t . r p
t lt.. c c c l u r n p s i ae,c l l t n t p s i r_t t
t is.pcriclildi t.is. prohlcnuts
suscomplicaciones
). Ir iocarcli
c l c l a s r ' l v u l a s c u r d a c a s( i n c l u r c n d o r l t l r L rl a s
c a r d a c a s a r t i f i c i a l e s ) . i n s i t f i c i e n c i l rc a r c l a c a .
t l o n l b o f l c h it i s r c n o s up r r f u n c l a .
' [:n I cnrcclaclcshcrnalolti-r]
i cas: lincttri u ( hc utoglctbirta
< 1 0 g r / d l o l r c n r a t r : c r i t o< 3 0 . l ) . l t ' a s t o n r o sc l e l o s
g l b u l o s l o j o s ( c l L r l u sl - n l c i f i u n r c sl u
. l t s c n r i ae.t c ) .
d e f ' e c t od
s c l a c o a g u l a c i t i n( i n c l u t ' cc o l g u l i t c i t i ni n l r a ' n a s c u l a dr i s c m i n a d a .h e n r o t i l i : r .c l i s m i r t L l c i t i l d
t e las
p l a q u e r t a se.' t c) .
. L , n l - er rrc d a c l c sp u I n r o r r a l e sn: c u u . r o n at.u b e t - c u l o s i s .
a s m ab l ' o n q u i a lc. o r p u I t l o n a l e .s i n d t ' o n r tcl e c l i t i c u l t a d
r c s p i r a t o r i ar l e r la c l u I t , . rt r. o n r h o c n r b o I i s I t r or .- d c t . i t a
puhnonar.
. E n f e r r r c c l r d c s u r i n t r i a s :i r r f ' c c c i r i nu r i n a r i a t l l l t
( p i e l o n e f r i t i s )a g u d a .c t l c u l o sr - r r i I r a r i o si n. s u f i c i e n c i a
r c n a I u g r , r c l a " c r t i n i c r u . g l o t n t - r u I o p r . t t u sr.i t i t t
poliqustico.
. E , n f - e r r r c c l rcl cnsd o c r i n a s d
: i a b c t c st n c l l i t u s( i n c l u 1 ' e
d i a b c t c s g e s t a c i o n a l ) . e n f c n n c c l r d e tsi r o i d e a s
( h i p e r t i r o i d i s r n oh. i p o t i I ' o i d i s n r oe.t c . ) . h i r c r p r o l a c tlnemla.
'Enf'crrr-reclades
clel hgaclo y r'as bilirres:hepatitis.
c o l e l i t i a s i sc, o l c c i s t i t i sh, i p e r e n r e s igsr a r ' c l i c a( v r i t l i t o s
g r a v e s ) ,c o l c s t l ; i s i n t r l h e p t i c ur . i c lc n r t r a r l r z oh. g a c l o
agudo graso.
. E , n t ' c n r e d r d ge as s t r o i t r t e s t i n a l c sa:p e n d i c i t i s . I c e r a
p p t i c a c. o l i t i s .
. E,nf'errncclrdcs
neuro l-ui cas: cn crrncdtdcortvltI si va
. nrorritgtu
c r n i c a . t r o r n b o s i s / e m b o l i s t r oc e r c - b l ' thl e
i n t r r rca n c n n a . r n a li - o r r n a ci o n c s r tr t c t ' io v e t to s st .
Ineunsmas.
.E,nfermeciacles
psir-ui tr-icas: 1-rs
i cosi s. enfct't'nerllcl
manaco-deprcsiva
' Errl-errned
Ia, hc lr- \ cc ni tde
s i Irl'cccr
i osas: sfi I i s. rLrbc<<t
t a l . c o u d i l o m a t o s i s . v a r - i c e l r i ,t t t r o p l ; l s n t r l s i s .
c i t o m c g a l o v i r u s .S I D A . p a l u c l i s u r oe. s t r e p t o c o c od c l
grupo B. etc.
.Ent-ermeclades
neopltstcas:
dc manra. linlilnra. etc

FUMAR DARANTE EL EMBARAZO

Abono espontneo
Bajo pesoal nacer
Parto prematuro
Retardo en el crecimiento intrauterino
Desprendimientoprematurode la placenta
Insercinanormalmentebaja de la placenta
Muerte fetal
Muerte del recin nacido
en los 7 primeros das de vida

EDAD MATERNA IGUAL O

MAYOR A 35 AOS
Aborto espontneo
Anormalidadescromosmicas
(sndromede Down o mongolismo)
Bajo peso al nacer
Parto prematuro
Retardoen el crecimientointrauterino
Muerte fetal
Diabetesgestacional
Preeclampsia
Desprendimientoprematurode la placenta
Insercin anormalmentebaja de la placenta
Ruptura prematura de membranas
Embarazomltiple
Periodoexpulsivoprolongado
Operacin cesrea
Muerte materna

EDAD MATERNA IGUAL O

MENOR A 19 AOS
Bajo pesoal nacer
Parto prematuro
Retardoen el crecimientointrauterino
Muerte del recin nacido en los 7 primeros
das de vida
Parto instrumentadocon frceps
Hemorragia posparto
Infeccin uterina despusdel parto
Muerte materna en embarazadas
menoresde 15 aos

. E n f ' c r r n e d r ddeesl t c . j i d oc u n c c t i ro : I u p r r se r i t c n t a t o s o
; st i f o s f o l p i d o .
s i s 1 r n i c os. i n c l r o l n crrl c a n L i c L r c t ' 1 -r rt n
tis l'cumatoitlca.
u'tri
. O 1 r o s :e n r b a r a z o
r o s t - t l a n s p l a n t e( t ' i r i n .c o l a z l n .
h g a d o .m e d u l a t i s e a ) ,a d i c c i n a d r o g a s ( m a r i h u t n t .
c o c a n a . a l c o h o l . o t r i i s ) . e n l ' e r m c d a dse g e n t i c a s
Inatel'ltas

OBESIDAD MATERNA
ANTESDEL EMBARAZO
Muerte fetal
Preeclampsia
Diabetes gestacional
Operacin cesrea

D i s c a p i i c i d a r' .Jl e l a n l a c l r cc l u r a n t el a g e s t a c i n .

NULIPARIDAD
(mujeressin parto previo)

I'r-uehasv tratlnrientos espccialcsque deben llevarse

lr cabo puru el contlol de la Inadre y del feto.

Prceclatnpsia
Eclamtrsia

MULTIPARIDAD
(mujerescon 5 mspartosprevios)
bajade la placentit
Insercinanormalmente
Hemorrlgiitp()sparto

U n a v e z q u c l a e - n r b a r a z a dsae i d e r r t i f i c ac o m o d e a l t o
ries-e,o.
deberiscr renritida al nivel adecuadode atencin
o b s t t r i c 1r p e r i n e t a l .[ : s t a d e c i s i t ' r ns u e l e n t o l n a r l a l o s
rrdicos cn firncin clela gravedady la niultiplicidad de los
fhctores cle alto riesgo cuc prcscnte la etlbrrrz.ada.

INTERVALOSCORTOSENTRE LOS
EMBARAZOS
(menorde 6 meses)

A l - u u n a sd c c s t a s c m b r r a z a d u rsr e c c s i t a r nu n m a n c j o
rnultidisciplinarim
o e d i a n ( ee l c o n c u r s od e e s p e c i a l i s t aesn
o t r a s i i l c a s V u r i a s c l e l u s i n s t i t u c i o n e sp r e s t a d o r a sd e
en nueslraciudrdcuentancon t-naterial
serviciosde salLrcl
hur.nrrnoentrenackrpara rnanejar lnuchos de los l'actores
de alto riesgoobsttl'icoque se enumerarnposterionnente.
Sin enrhargo.la mayora dc esttsinstitucionesno cuentan
de apoyt'l necesariaparir manejar
con lrinll-aestrucLr.rra
p a c i e n t e s c o n 1 ' l c t o r e sd e r i e s - e oo e n f e r p e d a d e s
como praves.
concornitantcsconsiderrdcls

Bajo pesoal nacer

Parto prematurcr
Retardoen el crecimientointrauterino
Muene fetal
Muerte del recinnacidoen los 7 primeros
dasde vida
Anemia materna
Ruptura prematurade membranas
Infeccinuterinadespusdel parto
Desprendimientoprematurode la placenta
bajade la
Insercinanormalmente
placenta
Muerte materna

La pacientecon mltipleso gravesfactoresde alto riesgo

Cuandoeste
debe ser asesoradaantesde embarazarse.
con
esposible,el mdicodebeentrevistarse
asesoramiento
la pacientey con su parejapara comentarlos siguientes
aspectos:
l.- Importanciade los factoresde alto riesgo
y pronsticodel embarazo.
identificados
2.- Los efectosque cadafactor de riesgo puedetener
sobreel embarazo.
3.- El efectoque el embarazopuedetenersobrecada
uno de los factoresde riessoldentificados.

en salasespeciales
Estaspacientesdebenserl-rospitalizadas
r
i
c
s
g
o
d e n o n r i n a d a s "u l l o
o b s f t r i c r "o " u n i e l a dd c
t ttidctrlt ine rntedio ttbs|rico"t'" Lutidad de c'uidcLtlo
i ' r t i c o r n u t e n i o - . f e f r l "d. o t a d a s c o n l o s m s u r o d e r n o s
lvancestecnolgicoscn la vigil;rncia de la salud maternof e t a l y q u e c l l e n t e n c o n u n e q r - r i p chl u m a n o c a l i f i c a d o
c o n l b n n a c k r p o r m d i c o s e s p e c i a l i s t a se n o b s t e t r i c i ay
en medicina
gi rrecologa( pref'eriblernentesubespecialistas
rnaterno-perinatal),enf-ennerasjef'es con especialidaden
y auxiliares de enfermeraque
cuidado ,n1sr-perinatel
cuidcn la silucldel hinonrio rnadre-f'etolas 24 horas del
da.
Adicionalrnente.la institucin debe contar con todos los
s e r v i c i o s d e a p o y o c o r n o s o n l a s u n i d a d e sd e c u i d a d o
i n t e r s i v oe i n t e n n e d i o n e o n a t a l . u n i d a d e sd e c u l d a d o
i n t e n s i v t ' rc i n t e r m e d i o c l e a d u l t o s , b a n c o d e s a n g r e ,
laboratorioclnico y patologae imtgenesdiagnrsticasque
funcionen en torma ininter-rumpidadurantetodo el da.

Comit Editorial:
. Dr. Martin Wartenberg
. Dr. Adolfo Congote
. Sra. Mara Teresa Sellars

. Dr. Hernn G. Rincn

. Dr. Jaime Orrego
. Dr. Paulo Jos Llins

.l)r. Ilernn (lrdoba

. [)ra. \'uri Takeuchi
. Sra. Alda \lera

.I)r..lairo Snchez
. F]nfermera Gloria C. Jimnez
. Dr. Hcrmann Gonzlez

"Esta publicacin pretende me.iorar su informacin en temas de la salud. Las inquictudcs que se relacionen con su salud pensonal,
deben ser consultadas y resueltas con su m'dico".
'tel.:
-l.ll 9090
Cra.9ll # ltl-:19
Direccin: Carta de la Salud - Fundacin Clnica Valle del Lili
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