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  • Historia Clinica Dermatológica

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    Dr. Javier Antonio Toledo Limón
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    Universidad de Guadalajara. Facultad de Medicina. (Clinica de Dermatologia. Dra, Patricia Ramirez Barcena. Dr. Edgar E. Monreal Puente. Historia Clinica Dermatologica. 1L- Ficha de Mdentificacién. En esta seccién escribiremos los datos personales incluides en toda historia clinica, que son indispensables para In identificacion de cada pacieate y la hace diferente cualquier otra. Se deben incluir ‘nombre completo del paciente, fecha de nacimiento y ‘edad, sexo, ocupacién, lugar de nacimiento y actual, escolaridad, religion, si es referido el paciente por otra institucién (nterconsulta). La ficha de identiicacién debe ser lo mas detallada posible, describiendo pormenores como que es lo que reaiza exactaments el paciente en su trabajo y no solo escribir por ejemplo “empleado u obrero”, ya que se mancjan un sin fin de sustancias y actividades diferentes en cada labor, en festa seccién podremos comenzar a descubrir ciertas patologias como son las dermatitis ocupacionsles, dermatitis de contacto a sustancias, dermatitis alérgicas, ‘onicodistrofias post-traumaticas, micosis superficiales ‘por humedad, ete. IL- Topografia. La historia clinica dermatolégica comienza describiendo de lo més general a lo particular, iniciando ‘entances con la descripcidn del lugar afectado en la piel, su importancia estriba en conocer la situacién de In Jesién, dado que, esta informacién nos puede orientar hacia ciertas entidades dermatolégicas que usualmente ‘toman cierta disposicién topogrifica, por ejemplo la afeccién en los pliegues relacionado con 1a dermatitis atépica, las eminencias éseas con la psoriasis, caras interdigitales en manos y rea periumbilical con la cescabiasi En esta seccién la dividiremos en varios puntos de ‘acuerdo al orden en que se va escribiendo Is historia clinica dermatolégica a seguir le i se encuentra en. ‘Se describe clasificando al cuerpo humano en 5 segmentos simples: cabeza, cuello, tronco, érea ‘eenital y extremidades. A su vez. estos segmentos se subdividen: Ia cabeza en dos segmentos, la cara pis cabelluda; el cuello y el tronco en caras anterior, posterior y laterales derecha ¢ izquierda; el érea genital se divide en genitales extemos, vulva (en caso de mujer) y regién perianal; as extremidades en superiores, en cara anterior, posterior, laterales interna ¥ extema; extremidades inferiores se dividen # manera de triéngulo en caras anterior, laterales 0 posteriores externa e intema. A continuacién seremos més cexplicitos tomando en cuenta Ia zona 0 relacién ‘anatémica donde se encuentre Ia lesién o simplemente ividiéndose el segment corporal por tercios, por jemplo cola de ceja izquierds 0 tercio externo de cejea izquierda, regién malar derecha, fose. supraclavicular derecha, tercio medio de cara anterior de antebrazo derecho, regién hipotenar izquierda, mesogestrio, ‘cuadrante superior derecho del abdomen, regidn periumbilical, hueco popliteo derecho, ete. Recordando siempre describir de lo general a Jo particular (dermatosis que afecta la cabeza, la cara, de esta Ia nariz en su ala derecha..; dermatosis que s¢ encuentra en extremidad superior devecha en cara anterior, en 1/3 inferior de brazo y 1/3 superior de antebrazo..) [Existen dos formas de mencionar este rubro, primero tomando en cuenta el niimero de segmentos ‘corporales afectados; si esti afectado un segmento es localizada, si la lesién cutinea se encuentra en dos segmentos seri diseminada y si afecta mas de tres segmentos serd generalizada. Existen sus excepciones a Ia regla, por lo que habri casos en que estén tomads 2 © 3 segmentos y sea localizada, para ello es necesario que estos se encuentren adyacentes por ejemplo la ‘presencia de un nevo hipercrémico 0 acrémico (lunar blanco del nacimiento, no vitiligo) que afecte el cuello, ccara lateral, tronco en zona supraclavicular y en cextremidad superior en hombro izquierdo; dado que la dermatosis esti incluida en zonas adyacentes, cercanas, seré localizada; Ia otra posibilidad de que una lesiin afecte varios segmentos y se describa como locelizada, seré ol hecho de presentar lesiones pequetias en diferentes partes de la economia como en el molusco ‘eontagioso. Entonces, ;Cémo saber exactamente la diferencia? sera mejor tomar en cuenta la diferencia de ‘estos términos, relaciondndolos con la regia del “9” utilizada para’ saber el rea corporal afectads en pacientes quemados a saber: 9 para cabeza y cuello, 18 ‘para tronco anterior y abdomen; 18 para tronco ‘posterior, genitales 1; extremidades superiores 9 cada tuna y 18 cada extremidad inferior. Ser clasificada ‘como Jocalizadea si Ia lesién afecta menos del 33% de la superficie corporal, diseminada si involucra del 34- (66% y seri generalizada si afeeta més del 67% del ‘cuerpo. 3.Predomina en... En esta cuestiin se plantes Is necesidad de escribir tomando en cuenta exclusivamente las zonas ‘eon lesiones y hacer una comparacién entre llas, ‘lvidando por el momento Ins partes sin dermatosis. Por ejemplo dermatosis que afecta reas expuestas al sol como en el caso de purigo solar (siendo las areas relacionadas la cara, cuello en ambas caras y la regio “V" del escote, la cara extema de brazos y antebrazos y fen ocasiones, cara anterior de musles y piernas). 4 Respeta.. En forma opuesta a lo realizado en ef punto ‘anterior, aqui anotames los segmentos 0 zonas no afectadas que tengan importancia para Ia descripcién, por ejemplo: respeta las lineas de Hebra en Ia ‘escabiasis, espeta zonas cubiertas por la ropa en caso de fotodaio 0 fotodermatts, et. $.-Tiende ono ata simetia. ‘Si consideramos la linea media anatémica, tenderé a la simeiria si hay lesiones a ambos lados, ‘como en el nené y asimetria si se encuentra en une sola rmitad del everpo, por ejemplo el herpes Zoster. Aqui se toma en cuenta exclusivamente Ia linea media del ‘cuerpo y no de cada segmento por lo que se consideraré simétrica si afecta ambos segmentos opuests. m1. ‘Aqui haremos las descripciones de todas las Iesiones elementales dermatolégicas observadas en el paciente; estis las describiremos posteriormente, en este segmento describiremos algunos detalles generales de la historia clinica dermatolégica. Dermatoss nica 0 miltiple. ‘Se cuestiona si se trata de una sola enfermedad © de varias, aqui inicia el juicio y la experiencia del

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