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Neuropatias de origen mixto: una experiencia coloresa Sindrome fol tunel del carpo Introducci6n Re ee ee ee ey) su trayecto, ya sea por algdn elemento seo, muscular o fibroso adyace ee en oe es Me cee ce toe Siete eer CMa Te ie El dolor que forma parte de la sintomatologia en las neuropatia Pees eee ee Lo aM) Cee Te re eee Co ron Cee SOEUR CCRC rc ch Rikku oo Pap Pea ee cece uly ccon repercusisn en a esfera social, economica y ee Pe eee ero eg RR hace a Pre Meet rn ecu eel Pete tee ese Su ect ee) coma fiesgo profesional ja la evidente limitacion funcional y a fe Eero Cue LE psto que RIMSA Laboratorios y Tremecox® llevan a feet db {asciculos que pretenden dar una vision general a los profesionales idos con e| manejo del dolor, sobre las patologias que cursan con do- Tree MCR een mc eae aecck oer ecu HeLa Te Ue CUCU se Se ac) ps pacientes y contribuir al proceso de recuperacién de su salud. Nota médica Gen nn eA eo oe nae en eed de mayor intensidad en mano derecha, de predominio noctumno, con dolor moderado en accesos en la palma, de 4 meses de evolucion, sin referir evento desencadenante especifico. Su ocupacién es costurera. Ala exploracién fisica no se observa atrofia de eminencia tenar, se presenta hipoestesia en 1", 2% y 3" dedos y eniste ligera limitacion en ia abduccion de 1* dedo, signo de Tinel y maniobra de Phalen positivos. En los resultados de electro-ciagnostico se ne neem ec Me een ee ae eMC crea ee el ciagnéstico de sindrome del tinel del carpo (STC). La paciente no ha recibido ningtin tipo de tratamiento : Los antecedentes STC es la neuropatia por compresign més frecuente en la practica clinica, carne y es causada por la compresién del nervio mediano en su paso a través del canal del carpo, en la mufieca.? Se caracteriza por presentar limitacion en la oposicién y abduccion det pulgar, pérdida de fa sensbblidad en la eminencia tenar, cara palmar del pulgar y en 2 y 3" dedos y, ademas, atrofia de la emi- a nnencia tenar o signo de mano de simio. frecuente € Se estima que el STC atecta aproximadamente al 3% de la poblacion adulta en los Estados Unidos;* y aunque en nuestro pais no existen registros especificos ‘sobre su prevalencia, se sabe que esta patologia es més frecuente en mujeres, sobre todo de la 5* y 6° décadas de la vida.’ Se han reportado tasas altas de prevalencia en personas que realizan ciertos movimientos repetitivos de mufieca, por ejemplo, el 10% de los jos frecuentes de computadora cum- Figura 1. Anatomia del tinel plen con los criterios clinicos de este sindrome y el 3.5% de éstos presentan del carpo estudios anormales de la conduccidn nerviosa. Otros datos importantes son ir que el STC es causa frecuente de incapacidad de las extremidades superiores ecw : y que la liberacién del timel del carpo es el proce-dimiento quirirgico de mano a eee Lica i mas realizado, aproximadamente 200,000 al ano en los Estados Unid ‘oan Para comprender el desarrollo del STC, es necesario tener en cuenta algunos i clos anatémicos. El nervio mediana proviene de las raices medulares CB Ly a D1 y desciende por el brazo junto a la arteria braquial y a nivel de la mufieca atraviesa el tinel del carpo entre el tendén det flexor radial del carpo yy el pal- mar menor (figuras 1); este canal esta formado por los huesos del carpo y el ligamento transverso cuya naturaleza es rigida (figura 2). El mediano es un nrvio mixta, sus principales acclones motoras son la pronacion del antebrazo en extension, abduccin del pulgar contra resistencia, flexion palmar y flexion de los dedos contra resistencia en las titimas falanges; por otro lado, inerva la piel de la eminencia tenar, la palma de la mano y da ramas sensitivas para Saree odo, mufieca, 1°, 2 y 3* dedos y la mitad del 4 neo medina na mato | proceso fsiopatolégico del STC est relacionado de manora directa coon la presion dentro del compartimento del tinel del carpo que nor- maimente es de 7 a 8 mmHg, sin embargo, en presencia del STC se mantiene en 30"mmHg en reposo y puede alcanzar los 90 mmHg a Ia flexion o extensidn, lo que produce isquemia en el nervio mediano resultante en un deterioro de, la¥eonduccién nerviosa que se mani- fiesta como parestesia y dolor. En un inicio no se observan cambios MOrfoldgicos y los sintomas son intermitentes, sin embargo, si los episodios de aumento de presin son frecuentes, como en estacios avanzados, $2 produce desmielinizacién segmentaria progresiva y, tras esto, dafo axonal irreversible expresadd'clinicamente como debil- ‘dad y atrofia dela region tenar® Debido a su relacién con la actividad fisica, la lesion ocurre de forma principal en la extremidad dominante, no obstante, en algunas ocasiones se presenta bilateralmente." Existen algunas variaciones anat6micas consideradas como causa del ‘STC, como la presencia de tendones del flexor andmalos, estrechez ongénita de canal del carpo, quistes ganglio-nares, tipomas, inser- ciones atipiéas de! misculo lumbrical proximal, entre otras.* Sin embargo, las etiologias mas freoulentes de compresiOn a nivel de la mufeca que producen este sindrome incluyen la tenosinovitis del flexor, artritis reumatoide, embarazo, amiloidosis y las lesiones ocu- antes del espacio que comprometen al nervio mediano.* Ademés se ha descrito que esta patologia est estrechamente relacionada con la realizacién de trabajos manuales repetidos (sastres, planchadoras, personal de limpieza, etcétera).' De hecho, sabe que la tasa de preva- lencia de esta enfermedad es mayor en trabajos que involucran un agarte repetitive y de mayor fuerza, y que é! uso regular y prolongado de herramientas vibratorias que se sostienen con la mano incrementa el riesgo para STC a mas del doble.? Otras enfermedades sistémicas a las que el STC se asocia son la acro- megalia (35%), diabetes, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, lupus eritematoso, fascitis eosindfila, enfermedad de Lyme, pacientes con nefropatia, en didlisis y otras. También han sido consideradas como causas el traumatismo local, como en el caso de la fractura de Colles, la trombosis arterial, la artrtis séptica y los estados que condicionan aumento del volummen del canal, como son la falla cardiaca congestiva, el edema y la obesidad.® Figura 2. Corte transversal de la mufieca Lament aren Neo median deo ao eo tine ‘elie etc ca) En presencia del STC, al flexionar la mufeca, la presién dentro del compartimento puede llegar a los 90 mmHg. La causa mas frecuente del STC es la tenosinovitis del flexor. En busca del diagnéstico-~ El diagniéstico'del STC se-dehe realizar con base"en la historia y la exploracion fisioa del paciente; los sintomas pueden ser catalogados dé la siguiente manera: ae Sensitivos: dolorneufopético mixto paroxistico, p — tesias en muffeca y mano de predominio-nocturno, pér- ida def Sensibilidad grado variable en ls tres prime ros dedos y cara radial del 4", especialmente en el pulpejo del indice y medio, Se pueden utlizar pruebas de la ca- pacidad del paciente para peribirlos diferentes grados da vibracion y presion directa en el tertorio de a inervacion dol nervio mediano.* Tambien existe dolor a a percusion de la cara palmar de la mueca (signo de Tinel) y dolor a La tendencia actual del tratamiento Si se tiene en cuenta que un gran nimero de patologias ‘se asocian al STC, el tratamiento en primer lugar debe estabiizar las condiciones subyacentes, como en el caso de la arrits,hipotiroidismo o diabetes, sin embargo no existe evidencia de que estas medidas mejoren el cuadro doloroso.* Sin embargo, existe una gama de opciones terapéuticas para el STC y no necesariamente la opin quirirgica es la de primer eleccion. En principio, es recomendable evita e uso de herramien- ‘tas vibratorias. Ademas, se debe limitar el movimiento de mufeca y mano y, dependiendo de la severidad del cuadio, inmovilzar la articulacion con dispositivos orto- pédicos (figura 3). La férula se coloca en angulo neu- tro, lo que impide la flexién repetitiva y la rotacién de la mufieca; esto permite disminuir la inflamacién del teido, cuya intensidad puede ser leve o moderada. El tiempo de ferulizacién dependera de los sintomas y su evolucién.? atari edb prolehada Ye a sai ig- nodePhalen). : 2 ‘Tr6ticos y motoressparesia y alrofia del oponente y © del abductor corto a rns generalmerte sin alteraciones. = ~ a= “Anormalidades de la conducciominerviosa del nervio mediano‘en laelectromiogratia, =~ ‘Ademas en el diagnostico se inoluyen estudios de elec- frodiagndstico como los de conduccién nerviosa y la electromiografia que son itiles para confirmar los casos sospechosos.* Figura 8. Ortesis de mano y mufeca para el tratamiento conservador del STC que ejerce presién ‘suave en las cabezas de los metacarpianos extendi- endo el 3* y 4" dedos = re intiva entre tratamiento macolégico y quirdrgico del STC *~ “Dentro de fa terapia farmacoldgica se ha considerado el uso de diurético ~ “> antinflamatorios no esteroideos (AINES), piridoxina (vitamina B,) y cort ~ coesteroides en el tratamiento del STC." Algunos investigadores recomiendan el uso de AINEs adjuntos a la inmovi- lizacion_y ajustes ergondmicas en pacientes con STC.* Por otro lado, la gabapentina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor en pa- cientes con dicha patologia.* Para aquellos pacientes que no tienen mejoria sintomatica con ol ‘tratamiento via oral, ni inmovilizacion, se puede aplicar corticoesterci- des locales en el tunel del carpo por medio de inyeccion, esto mejora los sintomas y la conducci6n del nervio mediano. A pesar de que el riesgo de infeccian y lesién nerviosa es bajo, estos efectos adversos deben tomarse en consideracion.* Los procedimientos quirirgicos son una opcién en los casos con datos de dafio axonal. Existen diversas vias de acceso quirtrgico para la liberacion del tinel del carpo, ya sea abierta, endoscopica ‘o miniabiertas y, en general, mejoran el dolor en un 70% a 90% de los pacientes.® Conceptos actuales Laliteratura sefala que el tratamiento farmacoldgico se in- dica en pacientes con diagndstico de STC en quienes la cirugla noes la primera elecci6n,o bien, cuando el paciente no acepta el procedimiento o no esté a su aloance."® La fer- uilzacion es una itervencién bésica, barata, efectiva y facil de implementar; esta medida puede complementarse con el uso de farmacos sistémicos entre los que se enouen- tran los AINEs como el meloxicam o con anticonvulsivantos ‘como la gabapentina, estas opciones han demostrado la rmejoria del dolor en los pacientes con STC. Nota editorial A pesar del avance de la cier jolor continda siendo la principal limitante en las actividades del ser humano. El STC es tuna patologia que se destaca por la modalidad de dolor que pro- duce, éste es de tipo nociceptive, secundario a la compresion directa ejercida sobre el nervio mediano @ nivel del tinel, pero también es neuropético, por la degeneracién nerviosa secundaria ala deficiencia de irigacion sanguinea Este tipo de dolor constituye un reto para el médico de cualquier nivel que imponga un tratamiento, ya que habitualmente el sintoma no cede ante los analgésicos comunes, por lo que es frecuente el uso de terapias farmacol6gicas combinadas para lograr un efecto en el control del dolor. Una opcién important es la gabapentina, un ani y que ha demostrado una buena respuesta ulsivante cuyo efecto analgésico se ha mostrado en las neuropatias. La gabapentina es un aminodcido que incrementa las concentraciones y la sintesis del acido y aminobutir- co (GABA, por sus siglas en inglés) en el cerebro, ademés reduce la liberacién de algunos neurotransmisores de tipo monoamina Dicha terapéutica puede complementarse con el uso del meloxicam, un AINE, Este farmaco es una enolcarboxamida con actividad inhi bidora preferencial de la cicloxigenasa tipo 2 (CO¥-2), cuya eficacia ytolerabilidad en el tratamiento de las alteraciones musculoesquelé- ticas se ha evaluado en multiples estudias con una baja incidencia de eventos gastrointestinales en comparacién con otros AINEs. De hecho, se ha demostrado que la terapia con meloxicam, junto con la inmovilizacion de la mufieca con férula, es una terapia alternativa no quirdrgica que afrece al paciente con STC una opcién efectiva que mejora las escalas funcionales y los parametros de conduecién nerviosa." Greme: i=l een a ee a compresin Sees ees a eet Sree ets rome and its elaon to cccupaten, es emt on Levine Tone eur ra Poa De) eee ae Mis eee oar ere ee eee Cee errs een eer) Crean eens ea cea ae a ea Se Soar Pree eet) ea eee Peet ee eee ce ca ee Men nt air Bua eta rece jecton and exi-intammatary medeaton in ecu ea