HISTORIA CLINICA

8753103

No.

I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn
Documento de identificacin: CC. 8.753.103 Soledad/Atlntico
Edad: 51 aos
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religin: Catlica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlntico
Residente: Soledad, Atlntico
Direccin: Calle 15 No. 28A-42
Telfono: 3126589180
Ocupacin: Celador
Escolaridad: Bsica Primaria (2do grado)
Rgimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisin: Hospital Juan Dominguez
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de informacin: Paciente
Credibilidad: 90%
Va de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
Lugar de realizacin de la historia clnica: Sala de Medicina Interna,
hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina
Fecha y hora de realizacin de historia clnica: 10 de Agosto de 2012,
02:00 pm
Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz
II. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en el pecho
III.ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2
meses de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado
en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no
irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena
con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de
criodiaforesis y nuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital
Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para
estudio y manejo por medicina interna, donde das despus es
sometida a ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad
de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para
el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con las
mismas caractersticas del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patolgicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampin (8 aos)
*Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses); Sndrome
Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,
manejada con angioplastia ms stent); IAM (hace 1 ao,
manejada con angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre
otras.
-Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y
hace 2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin
cardaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin
miocrdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto.
Refiere adems estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas,
entre otros.
-Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros,
entre otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,
Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prosttica.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de
Parkinson.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hbitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados,
hasta hace 2 aos aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente
2 paquetes diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no
consume (hace 4 aos).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas
psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo).

-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador,

le agrada ver televisin y departir con sus familiares.
-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con
2 habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen
telfono fijo; el ncleo familiar esta formado por tres personas, con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee
mascotas como pjaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca
de la vivienda.
-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeado como
celador.
-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse
pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
V.

REVISION POR SISTEMAS

Sntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente
15 das e insomnio de conciliacin, hace 4 das aproximadamente.
Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de
peso y apetito, escalofros e insomnio.
Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torcico y en el muslo
derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez
mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la
piel, como eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas,
rochas, vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito,
triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis,
coiloniquia, onicomicosis.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana.
Niega diplopa, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epfora,
amaurosis, pterigio, pingucula, orzuelos, chalazin, blefaritis,
escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin.
-Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,
vrtigo, dolor, prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega
epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,
obstruccin nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,
parosmia, desviacin del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,
gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en
enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros
inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna, ortopnea,
taquicardia,
bradicardia,
cianosis,
calambres,
claudicacin
intermitente, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea,
sincopes, pulsaciones anormales y circulacin colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio

nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea,
taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, estertores audibles,
tirajes, disfona, afona.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal,
pirosis, vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos
perianales,
eructos,
halitosis,
hematemesis,
melanemesis,
hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia,
epigastralgia,
acidismo,
rumiacion,
sitofobia,
proctalgia,
hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor,
pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina,
dificultad para la miccin.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testculos,
alteraciones en implantacin del vello pbico, irritacin a nivel
genital, dolor genital, prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin,
sensacin de peso.
Sistema
msculo-esqueltico:
refiere
no
presentar
anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido
articular, distona, hipertona muscular, nodulaciones o masas seas
y /o musculares, distasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega prdida del vello, infertilidad, piel seca,
irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fra,
intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo,
giba de bfalo, estras violceas cutneas, dolor seo, poliuria,
letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o
tardo, cambios en la libido, cambios en la entonacin de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio,
temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias,
alteraciones en el estado de nimo, convulsiones, lipotimias,
desmayos.
VI.

EXAMEN FISICO
Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad
cronolgica;
en posicin decbito dorsal, biotipo
constitucional normolneo, sin alteracin en el estado msculo
nutricional y esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, fascie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisin de olores
desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Las paredes arteriales tienes un aspecto anatmico suave,
depresible y elsticas a la palpacin, las frecuencia de los pulsos se
encuentran dentro de los rangos normales, rtmicos y sincrnicos,
de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados
fueron tomados con el paciente en posicin decbito dorsal.

FR: 20 resp. / min.

T: 37 C.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39
Piel y faneras: A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se
notan lneas de acentuacin facial. Se aprecian lesiones cutneas,
tales como mculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas
laxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, en
nmero de nueve, y atrofia fisiologa de la piel con prdida de la
humectacin normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la
ciruga de revascularizacin miocrdica; la primera en lnea
esternal, que va desde regin inferior de la horquilla esternal hasta
por debajo del apndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de
longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud,
localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con
abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel
normotrmica de textura gruesa y cabello de buena implantacin.
Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica,
simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y
abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspeccin del
cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias
ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
nodulaciones. Se evidencia ingurgitacin yugular del lado
izquierdo. A la palpacin de la cabeza, se confirma la inexistencia
de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos,
cabello de buena implantacin, puntos dolorosos de Valleix
ausentes. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni
lesiones, atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
ganglionares. Adems por medio de maniobras de palpacin del
tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. A la
auscultacin de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la
del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brnquico normales.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin no se observan lesiones primarias o
secundarias en piel de la regin palpebral ni ptosis. No hay signos
de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula,
enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin, xeroftalmia, epifora,
no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado
con carta de Snellen y Jaeger, pues no se dispona de estas, por lo
que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y
textos para su realizacin, los resultados fueron alteracin en la
visin cercana, hallndose hipermetropa. Prueba de confrontacin
por campimetra, sin alteraciones en la acomodacin. Reflejos
pupilares a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo
de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni
signos de lesiones como fornculos, laceraciones ni foliculitis. Por
medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con
visualizacin de la membrana timpnica, de color gris perla,
presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesin, perforacin

y /o cicatrizacin. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en

ambos odos.
Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones,
sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y
alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de
vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas
cantidades de moco, cornetes de tamao y forma normal, sin
signos de epixtasis.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos de
xerostoma y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia
de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encas no
congestivas
y lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia,
microglosia. Amgdalas grado 1 y vula normal.
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos
o depresiones, visualizacin de puntos de referencia como
clavculas, costillas, esternn, ngulo de Lewis, mamelones. Se
observa cicatriz longitudinal, en lnea esternal, que va desde regin
inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apndice
xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspeccin
activa, se observa respiracin normal, con buena expansibilidad.
No se visualiza el PMI. A la palpacin, PMI, localizado en quinto
espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular del
mismo lado. Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias
como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault,
Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la
expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos
los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,
laterales y posteriores de ambos hemitrax. Puntos dolorosos de
Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del trax.
A la percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho del primer al
quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica a nivel
del sexto espacio intercostal, en la regin anterior y lateral y a
partir del novenos espacio intercostal en la regin posterior. En
hemitrax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio
intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin precordial
hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultacin, murmullo
vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin
presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales
(broncofona), sin presencia de egofona, pectoriloquia ni
pectoriloquia fona. Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible
en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 ms
audible en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e
intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,
clicks, extrasstoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia
edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fvea,
ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparicin
vespertina.
Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud, sin
alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con
los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formacin de placas
ateromatosas en vasos sanguneos (Trquea de pollo). Drenaje
venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con

maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de

Allen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen
simtrico, globoso por panculo adiposos, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la
pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin
de predominio abdominal, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia
de latido abdominal epigstrico visible y de movimientos
peristlticos. A la inspeccin activa, no hay signos de distasis de
msculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni
hernias. A la auscultacin, se obtienen 2 borborigmos en
hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en
meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
A la percusin, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca
izquierda, timpanismo en las dems regiones del abdomen,
prevalente en mesogastrio. A la palpacin superficial, no hay
signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general.
Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.
A la palpacin profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de
visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing
negativo. Puntos de Murphy, pancrtico duodenal, de McBurney y
ureterales negativos.
Sistema musculo-esqueltico:
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos,
tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la
palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas
de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo
cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni
hipo o hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones
primarias o secundarias de la piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,
as como de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales:
no se observan ningn tipo de
movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones,
mioclonias, balismo, corea, distona, tics, atetosis, distonias,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexin (60
aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.

Columna dorsal: se realizo movimiento de flexin, extensin y

lateralizacin de 40 y la rotacin de 75
Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue,
dando ambas negativo.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales
(vertical, anterior y posterior, y laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180,
extensin 50, abduccin de 180, aduccin de 50, rotacin
interna 45 y la externa de 90.
Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin de
170
Art Mueca: flexin y extensin
30

60,

abduccin 20 y aduccin

Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45

Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y
laguerre dando todas negativo.
Art Rodilla: flexin 130, rotacin 90, la extensin no se realizo por
la limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II,
peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajn y del bostezo,
dando todos negativos.
Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y
movimiento de lateralizacin.
Art. Pie: dorsiflexion 20, flexin 50inversion subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan
ambos miembros.
Sistema neurolgico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota
como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente
reaccionaria de manera lgica y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
segn su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja
informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.

-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de

diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde
con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en
estado de afliccin a consecuencia de su enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor
en miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos
hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos nmeros como 0,1 y 5, ste los identifica de forma
ptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar
dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado
por separado en regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de
olores (caf, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y
consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodacin presente
normal. Test de campimetra por confrontacin encontrado normal
y agudeza visual disminuida para visin cercana. Agudeza visual
para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,
apertura palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de
acomodacin, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y
una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura
labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, as como de de

flexionar la cabeza, y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncir

el ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la prueba
de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar
pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasn. La rama
vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el
reflejo nauseoso o farngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula
y el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la
mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros
y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los
lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus
movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++
Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++
Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++
Derecho: ++
Superficiales
-Cutneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
Patolgicos
-Babinski: -Hoffman: VII.

RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Sntomas y signos positivos
*Dolor precordial
*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fvea positivo)
*Cansancio
*Ingurgitacin yugular
*Alteracin en visin cercana
*Insomnio
Sntomas y signos negativos
*Disnea
*Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 51 aos de edad,
con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de
intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o
medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades
que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se
acompa de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos
concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a
angioplastia
con
colocacin
de
stent,
hace
2 meses
aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a
consultar en el Hospital Juan Dominguez , donde consideran
conveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a un
nivel superior, donde 15 das aproximadamente despus de estar

hospitalizado, se le realiza ciruga de revascularizacin miocrdica

por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario).
VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA
*Cardiopata hipertensiva
*Sndrome coronario agudo, tipo angina inestable con
infradesnivel ST.
*Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)
*Ligera insuficiencia valvular mitral y artica
Factores de riesgo
*Edad: 51 aos
*Sexo: Masculino
*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos aos.
*Antecedentes familiares de HTA
*Sedentarismo
IX.

PARACLINICOS
-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012)
reporta: Ventrculo izquierdo con dimensiones sisto-diastlicas
normales, estudio segmentario: movimiento septal paradjico,
ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfuncin
diastlica (doppler), fraccin de eyeccin ligeramente baja (50%).
Ligera insuficiencia valvular mitral y artica. Esclerosis del anillo
valvular artico. Aurcula izquierda de apariencia normal. No
trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones
normales. Ligero derrame pericrdico.
-Exmenes de laboratorio: Bioqumica sangunea (03/08/2012)
Enzimologa cardaca
*CPK total: 55 U/L
*CPK-MB: 16 U/L
*Troponina I: <0.010 ng/ml
Glicemia
*Glicemia basal: 127 mg/dl
Pruebas de funcin renal
*Nitrgeno ureico: 16.1 mg/dl
*Creatinina: 0.79 mg/dl
Electrolitos sricos
*Sodio srico: 137 mmol/l
*Potasio srico: 4.09 mmol/l
*Cloro srico: 97 mmol/l
Hemograma
*Hematocrito: 33.9
*Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*RBC-GR: 4.12
*%Eosinfilos: 9.44
*MCV: 82.3
*RDW-CV: 15.1
*MPV: 11.20
*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripcin de
hallazgos electrocardiogrficos; sin embargo pudimos observar,
presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren

isquemia subepicrdica. Adems, ondas Q patolgicas, en DII, DIII y

AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
X.

MANEJO
Dieta hiposdica blanda < de 4 gr de NaCl
Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/da
ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/da
Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/da
Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas
Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche
Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria
Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/da
Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./da en ayunas
Control de signos vitales y avisar cambios