Informe Psicolgico

I. Identificacin
Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Fecha de entrevistas:

Marcelo
27 aos
Mantencin de Computadores
20 y 27 de Septiembre de 2011

II. Motivo de Consulta e Historial Motivo de consulta

Marcelo consulta por las dificultades que ha tenido en las ltimas semanas para realizar sus
actividades cotidianas. Afirma que no puede concentrarse en sus estudios, no quiere hacer nada
de su trabajo, deseara quedarse en cama todo el da, tiene problemas de sueo y de apetito, y
presenta ganas de llorar recurrentemente. Dice que ha estado as desde hace tres semanas antes de
la fecha de consulta, cuando tuvo una pelea con su esposa; l le peg y ella le dijo que se fuera de
la casa. Une su pesadumbre a esta situacin en especfico, atribuyendo causalidad tambin a su
vida de infancia: Yo estoy haciendo lo mismo que ellos [sus padres] hicieron, no quiero
repetirlo. Esto ha afectado su desempeo acadmico y laboral. Para sobrellevar esto, ha
intentado salir a pasear y la ingesta de alcohol para distraerse.
III. Antecedentes Psiquitricos/Psicolgicos
No hay antecedentes de tratamientos previos o consumo de frmacos. Padre alcohlico y con
episodio depresivo.
IV. Antecedentes Relevantes
El padre de Marcelo era alcohlico; llegaba borracho en las noches y le pegaba a l y sus
hermanos produciendo un ambiente de miedo y estrs en la casa. Madre tambin les pegaba. Tras
continuas peleas, sus padres se separaron. La madre se fue de la casa, y el padre qued con
depresin. Despus de intentos de suicidio fallidos presenciados por Marcelo, el padre form otra
pareja y tambin se fue. Marcelo qued solo con sus hermanos a los 15 aos de edad, a cargo de
la casa. Actualmente mantiene relaciones lejanas y poco estables con sus hermanos. Su familia
extensa es poco unida y difcilmente puede acudir a ella. Solamente unos tos saben de su estado
actual.

Tuvo relaciones de pareja de menor importancia antes de casarse. La ltima dur dos aos y era
de carcter casual. Se consideraba celoso y controlador, con ideas oscilantes sobre ser engaado.
Est casado por obligacin hace 4 aos con Sandra por insistencia de sus padres al quedar
embarazada. Reporta que desde primer mes peleaban, aunque la relacin era satisfactoria y
mantenan buenas relaciones sexuales. Al segundo ao de matrimonio vivieron su primer crisis.
Cuando Sandra entr a trabajar, Marcelo sinti que ella descuidaba sus deberes de madre y
esposa, y comenz a tener la idea de ser engaado por ella. Los conflictos de pareja continuaron
hasta que Marcelo agrede fsicamente a su esposa en respuesta a sus ataques. Se separan y
Marcelo queda viviendo solo. Tienen un hijo de 3 aos, Toms. Mantienen una buena relacin,
de afecto mutuo y juego. El papel disciplinario est cargado hacia la madre. Desde separacin, ve
pocas veces a su hijo.
No hay conocimiento de historial acadmico. Actualmente cursa estudios superiores en un centro
tcnico y trabaja reparando equipos de computacin. Afirma tomar alcohol de vez en cuando con
sus amigos, quedando curao, nunca botao. ltimamente aument su consumo de alcohol y
cigarros para botar los problemas, pero lo considera insuficiente como solucin. Dice no tener
creencias religiosas desde su juventud porque no se solucionaban sus problemas familiares.
V. Exmen Mental y Evaluacin de Riesgo
En su apariencia fsica se muestra preocupado de la imagen, ordenado al vestirse y peinado. Se
muestra receptivo y cooperador en la entrevista. Habla en tono bajo y muestra concordancia
ideoafectiva cuando surgen temas referentes a sus problemas actuales. No muestra intenciones
suicidas a pesar de pensamientos de carcter depresivo. Funciones cognitivas de nivel superior
mantenidas.
VI. Fortalezas
Marcelo muestra gran capacidad de iniciativa a pesar de la sintomatologa. Se muestra insistente
en su asistencia a clases y el trabajo. Muestra preocupacin por su familia, especialmente su hijo.
Tiene deseos de cambiar para mejorar sus relaciones, acepta su papel en la situacin que est
viviendo demostrando una buena capacidad de asumir la culpa y pronosticando buena capacidad
de insight. La mantencin de la casa con sus hermanos es un buen antecedente de su capacidad
para enfrentar la adversidad.

VII. Hiptesis Comprensiva Inicial

Ante la situacin de violencia vivida en su infancia, Marcelo podra haber desarrollado una
relacin de carcter ambivalente con sus padres, y habra acudido al mecanismo de identificacin
con el agresor para mantener una sensacin de control. Junto a la identificacin del yo con figuras
parentales, Marcelo introyect figuras paternales violentas en su supery, adquiriendo este un
carcter sdico y severo. El conflicto de ambivalencia respecto a sus padres fue trasladado a nivel
intrapsquico a modo de reproches hacia s mismo. Esto habra asentado un carcter
autodevaluador e inseguro de s mismo, llevando a envidia crnica frente a figuras del mismo
sexo que pueden competir con l.
Ante situacin estresante de conflicto con su esposa, Marcelo acudi a la agresin dada su
identificacin. La prdida de su esposa reactiv el conflicto interno con sus padres, provocando
una penosa autocrtica que reflejara un reproche del supery hacia el yo identificado con sus
padres por su abandono. A su vez, el alejamiento de su hijo despertara reproches inconscientes
por su propia situacin de abandono infantil. Esto habra activado fantasas de prdida objetal,
propiciando el uso de mecanismos de tipo depresivo, con asuncin de culpa e intentos de
reparacin concomitantes.
VIII. Diagnstico Descriptivo
Eje I :
Eje II :
Eje III :
Eje IV :

Trastorno Depresivo Mayor

Aplazado
Aplazado
Separacin de esposa, alejamiento de su hijo, vive solo, tiene pocos amigos,

Eje V :

mantiene poco contacto con su familia de origen

60 La sintomatologa depresiva ha dificultado la accin en el rea laboral y
acadmica, y mantiene pocas relaciones interpersonales significativas

IX. Diagnstico Estructural

Marcelo muestra caractersticas propias de una organizacin caracterolgica de estructuracin
neurtica, con tendencia depresivo-masoquista. En cuanto al grado de integracin, se muestra
capaz de mantener relaciones de objeto totales, reconociendo aspectos positivos y negativos en s
mismo y los dems. Los vnculos objetales son estables, mostrando capacidad para experimentar
culpa y duelo. La constancia objetal se hace evidente en el afecto positivo asociado a su amada a

pesar de la hostilidad y frustracin vivida en la relacin. En consonancia con ello, los

mecanismos de defensa no son disociativos sino de alto nivel, pertenecientes a la lnea depresiva
y especialmente referida a la reparacin de los daos, mostrando as una adecuada integracin del
yo y una escasa infiltracion de elementos instintivos que permite un nivel aceptable de adaptacin
social general a pesar de las limitaciones que pueda experimentar. El juicio de realidad se muestra
intacto, hay ausencia de delirio y comprensin adecuada de la realidad en todos sus matices, sin
estar empaada por desorganizacin alguna.
X. Plan de Tratamiento y Pronstico
El tratamiento para Marcelo podra incluir la consulta a un psiquiatra para iniciar un tratamiento
psicofarmacolgico que controle los sntomas a corto plazo, permitindole retomar sus
actividades acadmicas y laborales con normalidad. Tambin, una psicoterapia a ms largo plazo
(un ao, por ejemplo) ayudara a reconocer qu aspectos de s mismo y de su historia familiar
ayudaron a crear la situacin que vive, facilitando as la prevencin a futuro de una problemtica
similar, abordando su dificultad para asumir las prdidas y fortaleciendo otros aspectos de s,
adems de mantener y aumentar su capacidad para tener relaciones interpersonales significativas.
Si el paciente y su esposa as lo desean, pueden iniciar una terapia de pareja para resolver sus
problemas conyugales o, por lo menos, mantener una relacin lo suficientemente sana para no
dificultar las visitas con el hijo. La terapia podra incluir a este ltimo para abordar cualquier
dificultad afectiva que pueda surgir al asumir la separacin de sus padres y el nuevo estilo de vida
acorde a esta.
El pronstico es favorable por la estructuracin de carcter de nivel superior, con capacidad para
mantener ideales de estudio y trabajo, intencin de mantener su rol de padre y esposo, y la
posibilidad de aceptar propias falencias para cambiarlas. nica dificultad que surge es que dice
que prefiere olvidar pasado que volver a hablar de l.