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Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
Sitio de dolor
Epigastrio
Mesogastrio
Hipogastrio
Inervacin
Las ramas aferentes del
tronco celiaco.
Las ramas
la arteria
superior.
Las fibras
la arteria
inferior.
aferentes de
mesentrica
aferentes de
mesentrica
Dolor gradual
Dolor constante
Bazo, hgado
biliares
Quirrgico inmediato
Apendicitis,
hernia
encarcerada,
ulcera
pptica
perforada,
perforacin de colon.
vas Colecistitis
aguda,
colangitis
aguda,
absceso heptico, tumor
heptico roto, ruptura
espontnea de bazo
Alteraciones
pancreticas
Alteraciones del tracto
urinario
Ginecolgicas
Embarazo ectpico roto,
tumor ovrico torcido,
quiste folicular roto.
No quirrgico
Diverticulitis, Sx. Mallory
Weiss,
gastroenteritis,
gastritis aguda, adenitis
mesentrica.
Clico biliar, hepatitis
aguda
Pancreatitis aguda
Clico renal o ureteral,
pielonefritis, cistitis, IVU.
Dismenorrea, salpingitis
aguda, endometriosis.
Pelvis
Retroperitoneal
Metablicas
Enfermedades
Sistmicas
Infecciosas
Neurgenas
Sndrome peritontico.
Sndrome hemorrgico.
Sndrome oclusivo.
Sndrome mixto o indefinido.
Clasificacin de Prini
Con Sintomatologa Definida
1. Sndrome peritoneal.
2. Sndrme hemorragico.
3. Sndrome obstructivo.
Con Sintomatologa Indefinida
1.
2.
Sndrome de torsin.
Sndrome perforativo.
Sndrome peritoneal.
Sndrome oclusivo.
Sndrome hemorrgico.
Sndrome de torsin.
Sndrome isqumico o vascular.
Clasificacin evolutiva clnico-patolgica
Periodo inicial
Sndrome
simptico gentico
1.
2.
3.
4.
5.
Anorexia.
Dolor epigstrico.
Naseas.
Vmitos.
Shock
neurognico.
Periodo de estado
Periodo final
Diversos sndromes
1. Sndrome
inflamatorio
visceral.
2. Sndrome
hemorrgico.
3. Sndrome
obstructivo u
oclusivo.
Sndrome toxi4. Sndrome
infeccioso por
perforativo.
peritonitis generalizada.
5. Sndrome de
torsin de vsceras
o tumores (se
excluye el
intestino).
6. Sndrome de
necrosis
hemorrgica
extensa.
DIAGNSTICO
La conducta a seguir debe ser:
Historia clnica.
Examen fsico.
Exmenes complementarios de laboratorio y radiologa.
El diagnstico clnico de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud
del 65%. Una adecuada y estructurada historia clnica puede llegar a
incrementar hasta en un 10% la exactitud diagnstica.
INSPECCION: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de
pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos
del proceso. Hay que prestar especial atencin a:
x Presencia de cicatrices laparotmicas previas.
x Presencia de distensin abdominal.
Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede
revelar la presencia de patologa a estos niveles.
AUSCULTACION: Es el segundo paso de una exploracin reglada, debe
hacerse por tanto antes de la palpacin para aumentar su valor diagnstico.
Patologas graves especficas se asocian con los ruidos intestinales
(frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo ms importante de los
ruidos intestinales es su evolucin. Para una primera aproximacin diagnstica
podemos establecer que:
x Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin
intestinal.
x Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con
perforacin, apendicitis y pequeas obstrucciones intestinales.
PERCUSION: Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos
peritoneales. El simple toque producido por la percusin puede ser suficiente
para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la
ascitis donde la percusin tiene un papel limitado.
En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de
timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de
ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en
la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presencia de timpanismo
sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de decbito lateral
izquierdo.
PALPACION: Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso
ms informativo del examen. No obstante Stanilad et al en un estudio realizado
en 1999 apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona
correspondiente al rgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se
Urea y creatinina informan acerca de la funcin renal, que puede alterarse por
la deshidratacin. En la hemorragia gastrointestinal y en otros procesos que
cursan con deshidratacin se encuentran elevadas, en las enfermedades
hepticas van a estar disminuidas.
La determinacin de la glucosa es til ya que la cetoacidosis diabtica es una
de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal. Es factor
pronstico de la pancreatitis aguda y puede encontrarse alterada a causa de
una severa enfermedad tumoral.
El hallazgo de acidosis metablica con anin gap en el marco de un abdomen
agudo orienta hacia sepsis, shock, ingestin de txicos, cetoacidosis, fallo renal
o patologa vascular mesentrica.
La hiperamilasemia (aunque no es exclusivo de patologa pancretica) a
medida que el valor aumenta es ms probable que se trate de patologa
pancretica, valores mayores de 2.000 UI/L raramente estn producidos por
patologa no pancretica, una cifra de amilasa normal no excluye la patologa
pancretica. Existen mltiples patologas que cursan con incrementos de la
cifra de amilasa, si bien generalmente en valores intermedios (500-2000 UI/L):
Ulcera pptica perforada, obstruccin del intestino delgado, trombosis
mesentrica, peritonitis, hepatitis viral, embarazo ectpico, anemia intensa,
toma de opiceos, inflamacin de glndulas salivares.
Examen general de orina: Es necesario que la muestra sea tomada
correctamente, para ello desechar la porcin inicial y final, obteniendo la
muestra del chorro medio y procediendo rpidamente a su procesamiento.
Puede proporcionar informacin sobre el estado hidroelectroltico y sobre la
capacidad renal de concentracin urinaria.
Debemos buscar la presencia de sangre, protenas, bilirrubina, baterias.
En cualquier caso el hallazgo de signos compatibles con patologa urinaria, no
puede nunca descartar la necesidad de laparotoma en los pacientes con
signos de peritonitis.
Electrocardiograma: El dolor abdominal puede ser la manifestacin de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una
patologa abdominal.
De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser excludo
obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo.
Radiografas
Radiografa de abdomen: Actualmente se admite que no existe justificacin
para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen;
esta est indicada ante la sospecha de:
x Obstruccin intestinal.
x
x
x
x
x
x
Semiologa radiolgica
Ante una radiografa simple de abdomen, hemos de evaluar la presencia de
diversas anormalidades:
ALTERACIONES DEL PATRON AEREO:
o Aire intraluminal (luminograma):
* Ileo mecnico u obstructivo.
* Ileo paraltico o no obstructivo.
o Aire extraluminal:
* Abscesos.
* Perforacin libre.
* Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta).
x MASAS ABDOMINALES
x CALCIFICACIONES
Ultrasonido abdominal
La principal ventaja de la USG es el hecho de ser inocua y realizable incluso en
el embarazo, aunque tiene el inconveniente de precisar de un radilogo
experto.
Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de:
-NEGATIVO:
Hematies < 50.000/mL. En caso de trauma penetrante se considera <
2.000/mL.
Leucocitos < 100/mL.
Amilasa < 75 UI/100 mL.
Actualmente se consideran contraindicaciones relativas:
Embarazo
Ciruga abdominal previa.
Masas pulstiles.
Distensin abdominal.
El lavado peritoneal teraputico se realiza con soluciones Ringer lactato tibio,
se utilizan entre 12 y 20 litros los cuales se van instilando lentamente y el
liquido es succionado. Una parte del lquido debe ser enviado para cultivo.
Complicaciones
En general es una tcnica muy segura, aunque en ocasiones pueden aparecer
complicaciones del tipo:
x
x
x
x
x
Puncin de rganos.
Puncin de vasos.
Infeccin peritoneal.
Dehiscencia de suturas.
Evisceraciones.
Desventajas
Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones irrelevantes.
Falta de especificidad de rgano.
No explora el retroperitoneo ni el diafragma.
LAPAROSCOPIA
Esta tcnica facilita el diagnstico y tratamiento en caso de:
x Enfermedad hepatobiliar.
x Dolor crnico abdominal.
x Diagnstico incierto por las dems tcnicas exploratorias.
LAPAROTOMIA
La laparotoma temprana es esencial para un paciente con dolor abdominal que
requiere intervencin quirrgica de urgencias, aunque en muchas ocasiones es
preferible proceder a un tratamiento preoperatorio de reanimacin.
La laparotoma exploradora se realiza:
x Cuando existen datos de irritacin peritoneal (rigidez muscular
involuntaria, distensin abdominal progresiva, rebote localizado o
generalizado, hiperestesia, hiperbaralgesia, reflejos musculares
abolidos).
x Signos clnicos de sepsis (fiebre, taquicardia, hipotensin, cambios
en el estado de alerta)
x Signos fsicos que sugieran isquemia (fiebre, taquicardia)
x Neumoperitoneo, distensin de asas de intestino delgado,
leucocitosis, disminucin del hematocrito, lavado peritoneal positivo
(pus, bilis, contenido gstrico).
Se pueden realizar distintas incisiones segn sean las necesidades,
habitualmente es sobre la lnea media; puede ser paramedia con retraccin del
msculo recto abdominal, incisin subcostal, incisin Mc Burney, abdominal
transversa, en bastn de hockey, toracoabdominal.
En la laparotoma los rganos se investigan siguiendo el siguiente orden:
estmago y duodeno; hgado, vescula biliar y vas biliares; pncreas y bazo;
ngulo duodenoyeyunal e intestino delgado; apndice, ciego y colon; epipln,
rganos plvicos y retroperitoneo. Debe evaluarse el hiato diafragmtico que
debe admitir como mximo dos dedos del examinador.