Cuello uterino normal

El cuello uterino est tapizado por

dos tipos de epitelio, el exocervical, que es
plano pavimentoso y, el endocervical, que
es cilndrico mucosecretor. El sitio
anatmico en donde se localiza la unin de
ambos epitelios es muy variable, depende
de la accin de las hormonas ovricas, lo
que a su vez se relaciona con la edad (Fig.
1 - 1).
El sitio de la unin de estos dos
epitelios se denomina zona de unin
escamocolumnar y es un rea dinmica,
sujeta a cambios constantes relacionados
con la accin de las hormonas ovricas,
como los estrgenos, que transforman el
epitelio cilindrico mucosecretor en epitelio
pavimentoso.
Debido a que en esta rea hay
cambios muy activos, se le denomina zona
de transformacin, y es asiento de
numerosos fenmenos proliferativos y de
remodelacin1 (esquema 1 - 1).
El cambio del epitelio cilndrico en
epitelio plano se denomina metaplasia, que
por ser funda-mentalmente un fenmeno
fisiolgico se describir con amplitud en
este capitulo.

EPITELIO CERVICAL Y VAGINAL

El epitelio pavimentoso que tapiza al
exocrvix y la mucosa vaginal est
constituido primordialmente por tres zonas

en donde hay un nmero igual de tipos

celulares con caractersticas morfolgicas
comunes a cada rea (Fig. 1-2).
La capa profunda en la que se
presentan los fenmenos constantes de
regeneracin tiene varias hileras de clulas
basales, de las cuales la capa ms profunda
o capa germinal est constituida por elementos responsables del recambio y, en
consecuencia, de la integridad de este
tejido, por lo que constantemente presenta
divisiones celulares2 y as contribuye al
crecimiento del epitelio; esta circunstancia
dinmica ha sido demostrada por medio de
estudios con timidina tritiada,3 que es
captada durante la divisin celular.
Las clulas de esta rea son de ncleo
grande y vesiculoso con nuclolo y
cromocentros prominentes; a menudo en
esta zona se observan mitosis.
La capa intermedia, que es la ms
gruesa, presenta varias hileras de clulas.
La siguiente capa, de clulas
superficiales, ocupa el rea ms prxima a
la cavidad vaginal y est formada por
clulas aplanadas, poligonales, de ncleo
pequeo y picntico.
A medida que las clulas de la
profundidad crecen y maduran hacia la
superficie, el citoplasma aumenta de
tamao y el ncleo se reduce hasta medir
seis micras, volvindose picntico, lo que
es caracterstico de las clulas superficiales.

El proceso fisiolgico de la
descamacin se presenta al exfoliarse una
clula o varios grupos de clulas de las
capas ms superficiales. Aparentemente las
uniones desmosmicas desaparecen por la
accin de enzimas proteolticas que se
activan al presentarse fenmenos de
presin desde la profundidad. Por otro
lado, esta exfoliacin tambin se propicia
por la accin mecnica ejercida por el
crecimiento y la renovacin del epitelio.4

1.Ubicacin original de ambos epitelios.

Elepitelio
proceso
de crecimiento
va yunido
2.El
endocervical
hace protrucin
la unin
escamocolumnar
al proceso de
origihal
maduracin
se desplaza hacia
que,aluera.
como ya se
3.El epitelio
endocervical
serie de
seal,
corresponde
al protruido
cambioinicia
de una
clulas
cambios transformndose en escamoso a traves de la prolifeproflindas
inmaduras
en
clulas
racin
de clulas de reserva.
superficiales
puede
considerarse
4.El epitelio maduras;
escamoso nuevo
originado
a traves de la
metaplasia
recubre
parte del
interino (zona de
como un
proceso
de cuello
envejecimiento,
taltransy
formacin); slo quedan como remanentes algunas glndulas
como se cubiertas
ha demostrado
con
estudios de
endocervicales
por este nuevo
epitelio.

microscopia electrnica, enzimticos y de

tinciones supravitales.
Con colorantes supravitales, como el
azul tripn, que tienen la propiedad de
teir solamente clulas muertas o en
necrobiosis, se ha observado que 100% de

las clulas superficiales, 70% de las

intermedias y solamente 10% de las
profundas o clulas de reserva se tien, por
lo que se puede inferir que las clulas
descamadas son clulas muertas.5
Estos hallazgos se han confirmado
por medio de estudios de microscopia
electrnica,6 que revelan en las clulas ms
superficiales solamente restos de organillos, lo que evidencia el envejecimiento
paulatino de estas clulas.
Este proceso de maduracin que
ocurre de las clulas profundas hacia las
clulas superficiales, se lleva a cabo en un
periodo de cuatro das y puede acortarse a
30 045 horas con la administracin de
estrgenos, mientras que la progesterona
inhibe la maduracin al nivel de las zonas
media y alta del epitelio.
En el citoplasma de las clulas
escamosas se han identificado citoqueratinas de diversos tipos moleculares:7
los tipos 1, 4, 5, 6, 13, l4 y 15 se presentan
en las clulas superficiales e intermedias,
mientras que el tipo 19 slo en las clulas
ms proflindas.
Un cambio frecuente es la aparicin
de glucgeno citoplsmico; se presenta
preferentemente en clulas intermedias por
la accin de hormonas como la
progesterona (vese captulo 3).
La queratinizacin del epitelio,
manifestada
tanto
clnica
como
microscpicamente, es un fenmeno raro
que se hace aparente en forma de cornificacin celular y leucoplasia; solamente
se presenta en condiciones patolgicas,
como la irrtacin fisica o infecciones por
ciertos virus (vase capitulo 6).
El epitelio cubre a un estroma
fibroconectivo rico en vasos capilares y est
separado de ste por una banda eosinfila
que corresponde a la membrana basal. La
membrana o lmina basal tiene una gran
importancia en las alteraciones del crecimiento y la diferenciacin de las clulas
epiteliales (vense captulos 7 y 8). Los
componentes de esta estructura incluyen
una gran variedad de protenas complejas,
como las lamininas, la colgena de tipo W y

V, la fibronectina y los proteoglicanos.

Estas molculas son muy importantes en
relacin con la capacidad invasora de las
clulas neoplsicas.8 La membrana basal
se contina a lo largo del epitelio
glandular, tanto endocervical como del
epitelio endometrial.

las clulas descamadas del epitelio

cervical o vaginal en forma espontnea o
por la accin ejercida por instrumentos
ideados paratal fin, tienen una serie de
caractersticas que a continuacin se
sealarn.9

se sugiri que derivan de clulas tronco

epiteliales que se manifiestan tempranamente en los fenmenos de metaplasia
epidermoide en la profundidad del epitelio
colunmar endocervical.
Su rea nuclear es de 25 a 55 micras
cuadradas, por lo que el ncleo ocupa una
gran superficie de la clula. El citoplasma,
en el que se han identificado citoqueratinas
tipo 5,17 y 19, es muy frgil, se rompe
cuando se hace un raspado enrgico, por
esta razn el ncleo suele aparecer aislado.
El ncleo es claro, ovoide, con
cromatina muy fina y a veces se aprecia el
nuclolo y los cromo-centros. La forma en
que se descaman estas clulas es muy
peculiar; al ser el ncleo el que mejor se
conserva, aparece aislado o en grupos de
dos o ms, en forma de racimos,
frecuentemente moldeados por los ncleos
vecinos (Figs. 1-4, 1-5 y 1-6).
Se ha visto que estas clulas
raramente se encuentran en frotis de
mujeres sexua'mente maduras, en el
momento de la ovulacin (0.5%); en cambio, en frotis con atrofia aparecen en
abundantes conglomerados.

CLULAS PROFUNDAS DE
RESERVA

CLULAS BASALES Y
PARABASALES

Estas clulas son las ms pequeas.

Estn localizadas en la profundidad del
epitelio endocervical y pocas veces se les
identifica en los cortes histolgicos10 (Fig.
1-3).
A pesar del papel importante que las
clulas de reserva tienen en numerosos
procesos fisiolgicos y patolgicos del
cuello uterino, poco se sabe acerca de su
origen y sus funciones, adems de ser las
responsables de la integridad del epitelio
en los procesos de metaplasia y neoplasia.
Respecto a su origen," en un estudio
histoquimico y de microscopia electrnica
no se encontraron datos para afirmar que
las clulas de reserva sean originarias de
los fibroblastos del mesnquima vecino,
como se haba sealado previamente, sino

Estas clulas son las ms pequeas y

se localizan en la profundidad del epitelio
pavimentoso. Algunos autores las denominan queratinoblastos o prequeratinocitos
no diferenciados son redondas u ovoides; su
rea nuclear vara de 45 a 90 micras
cuadradas. El ncleo es grande y ocupa ms
de la mitad de la clula. Tienen cromatina
granular fina y el citoplasma denso se tie
de color verde azuloso, con la tincin
papanicolaou. En frotis con fijacin
defectuosa o desecacin celular el citoplasma se tie de color rojizo. Estas clulas
se presentan en nias y en mujeres con
atrofia o deficiencia de estrgenos (vease
ecaptulo 3) (Fig. 1-7).

EPITELIO ENDOCERVICAL
La mucosa endocervical est
tapizada por una hilera de clulas
cilndricas productoras de moco. Esta
secrecin tiene funciones especificas y
suele modificarse por influencia de las
hormonas ovancas.
Aspectos citolgicos

CLULAS INTERMEDIAS
Estas clulas tienen abundante
citoplasma de color azul o "lavanda", el
cual bajo la accin de hormonas,
especialmente la progesterona, acumulan
glucgeno, por lo que el citoplasma se
vuelve bulboso, doblado en si mismo.
Tienden a descamar en grupos y el ncleo,
que se localiza hacia la periferia (clulas
naviculares), es grande, vesiculoso, de
cromatina fina; en ocasiones presenta una
barra que lo surca longitudinalmente y a
veces se puede identificar la cromatina
sexual o corpsculo de Barr (Figs. 1-8 y 19).
Las clulas intermedias al igual que
las superficiales, cuando se les estudia con
microscopia electrnica, como lo han
sealado,6 muestran en el citoplasma
numerosos remanentes de fibrillas; a veces
hay residuos de reti'culo endoplsmico rugoso y vacuolas de lipidos, probablemente
debido a lipofanerosis; estos hallazgos son
compatibles con envejecimiento y muerte
celular. Tambin se identifican, sobre todo
en las clulas superficiales, grnulos de
queratohialina.

CLULAS SUPERFICIALES
Las clulas superficiales, al igual que
las intermedias, son poligonales, de
citoplasma rosado o rojizo translcido.
Cuando en el epitelio de origen de estas
clulas hay zona granular, en el citoplasma
de las clulas descamadas se identifican
grnulos de queratohialino (Fig. 1-10).
Aparentemente la descamacin de
las clulas superficiales y de las
intermedias se debe, entre otros factores, a
la prdida de los desmosomas, los cuales
no se identifican con claridad. A menudo
las clulas superficiales se descaman
alsadamente. El ncleo es pequeo y
picntico, mide 6 micras y no se discierne
en l ninguna estructura (Fig.1-11).
En ocasiones las clulas superficiales
pierden su ncleo, se queratihizan y se

transforman en escamas. El hallazgo de

escamas en un frotis del cuelo uterino es
un signo patolgico; se observa en casos de
prolapso uterino, en el que la mucosa sufre
epidermizacin al estar expuesta a irritaciones externas.

CLULAS ENDOCERVICALES
Las clulas del epitelio cilndrico
endocervical pueden aparecer aisladas o en
conglomerados. Debido a la cantidad de
secrecin que contiene el citoplasma
pueden presentar varias formas, desde
cbicas hasta globosas. La secrecin,
formada por mucopolisacridos cidos,
sialicos y sulfatados, se tie de rojo con la
tcnica de cido peridico Schilf (Figs. 112, 1-13 y 1-14).
Con microscopia electrnica se
observa que estas clulas son ovoides; sus
bordes son lisos con excepcin del pex, en
el cual hay microvellosidades. En el
citoplasma se identifican numerosos
organlllos bien preservados,12 vacuolas con
membranas bien conservadas, mitocondrias y retculo endoplsmico; hay
adems desmosomas. Todos estos datos
revelan la vitalidad de las clulas en el
momento de ser obtenidas, a diferencia de
las ce-luas intermedias y superficiales que
se exfolian como resultado de fenmenos
de degeneracin y muerte.

ELEMENTOS CELULARES DE
ORIGEN NO EPITELIAL
Un componente comn de los
extendidos cervicovaginales es el de las
clulas no epiteliales, como los leucocitos
neutrfilos, los histiocitos y rara vez los
linfocitos y las clulas plasmticas (Figs.115, 1-16).
Los
neutrfilos
se
observan
comnmente antes y despus del ciclo
menstrual, sin que su presencia signifique
un fenmeno inflamatorio. Los linfocitos y

las clulas plasmticas raramente se presentan en especimenes normales.

En cambio los histiocitos son
huspedes habituales de este material,
sobre todo asociados con la fase menstrual
y al principio de la fase folicular.
Presumiblemente, estas clulas se originan
en el estroma del endometrio y su
morfologa es muy cambiante debido a las
funciones fagociticas que desempean.
Generalmente son pequeos, de
citoplasma espuinoso y ncleo vesicular
ovoide en forma de frijol o rin (Fig. 117).
A menudo, y acompaando a la fase
menstrual,
aparecen
en
grandes
conglomerados; en estas circunstancias
son de tamao pequeo, en otras adquleren
un tamao mayor con citoplasma abundante, espumoso. A veces se puede
identificar material fagocitado, ya sea
hemosiderina o material extrao. En
ocasiones pueden presentarse formando
clulas gigantes de tipo cuerpo extrao
(Fig.1-18).
Los eritrocitos tambin acompaan a
los especimenes citolgicos, pueden
presentarse bien conservados, pero a
menudo se encuentran con datos de dao
celular o hemolisados (Fig. 1-19).

METAPLASIA
En el cuello uterino, el rea donde
hacen colisin los epitelios pavimentoso y
cilindrico
se
denomina
unin
escamocolunmar original, e histolgicamente es una unin neta, bien
definida. Posteriormente aparece la unin
escamocolunmar fisiolgica o funcional,
que se establece entre el epitelio
pavimentoso recin formado, anteriormente constituido por el epitelio cilndrico,
y por el propio epitelio pavimentoso,
constituyendo la zona de transformacin
(por la transformacin o cambio del
epitelio endocervical a epitelio plano
pavimentoso). El cambio de estos epitelios
es gradual.1, 13

Este fenmeno se presenta en las

mujeres de edad reproductiva, en las que el
epitelio endocervical protruye formando lo
que se denomina ectropin o ectopia
cervical, o falsa erosin, localizada
generalmente en el labio anterior del crvix.
Macroscpicamente esta zona es rojiza, por
lo que clinicamente se le denomina erosin
cervical, trmino errneo porque no hay
una prdida real de tejido.
Esta zona de ectopia o ectropin es
ms extensa en las mujeres jvenes que
usan anovulatorios y tambin se presenta
despus del primer embarazo; con el tiempo
se va reduciendo paulatinamente, en la
medida que la metaplasia va sustituyendo al
epitelio cilndrico y hasta que se produce el
cambio hacia la metaplasia madura
completa. Todos estos fenmenos tienen
gran importancia en las evaluaciones
citolgicas, colposcpicas e histolgicas.

Zona de transformacin
La metaplasia es un fenmeno
extraordinaria-mente frecuente, sobre todo
en determinadas pocas de la vida y bajo
ciertas circunstancias. Fundamentalmente,
es un cambio fisiolgico, normal y
dinmico, pero en ocasiones se presenta
como
consecuencia
de
estimulos
inflamatorios importantes; de hecho, Koss'4
seala la gran frecuencia con que se
encuentran en el estroma de biopsias de las
zonas de metaplasia, fenmenos vasculares
de inflamacin y grandes conglomerados de
linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos.
Para Patten,9 la metaplasia y la
epidermizacin corresponden en gran parte
a fenmenos de proteccin.
Este cambio como ya se seal se
origina fundamentalmente en el orificio
externo del cuello. La transformacin del
epitelio cilndrico hacia un epitelio
pavimentoso es paulatino y gradual; sin
embargo, puede suspenderse en cualquier
momento, por lo que algunas reas
mostrarn fenmenos de metaplasia en
estado de nmadurez que alternan con otras

maduras. Cuando este fenmeno ya ha

ocurrido, se pueden observar islotes de
epitelio plano, productos de la metaplasia
epidermoide, alternando con el epitelio
cilndrico original y, en ocasiones, estos
cambios se presentan tambin en el
epitelio de las glndulas.

Cuando la metaplasia no ha sido

completa ono ha madurado en el citoplasma
de estas clulas, se observan algunas
vacuolas de secrecin y el ncleo es similar
a las endocervicales.
En la medida en que el fenmeno de
la metaplasia se completa o madura, la
mucosa con este fenmeno ser totalmente
semejante a la del epitelio pavimentoso
original; solamente se podr sugerir su
origen si topogrficamente est localizado
en un sitio en donde inicialmente haba epitelio glandular. Como el proceso de
metaplasia es un fenmeno dinmico, las
imgenes morfolgicas, tanto citolgicas
como histolgicas, variarn dependiendo de
la fase de la metaplasia, segn sea sta
inmadura o madura (esquema 1-2).

Citomorfologa de la metapasia

Cuando el fenmeno es inicial, las

clulas muestran el citoplasma escaso y
denso, a diferencia del citoplasma translcido en la fase tarda.
En las clulas con metaplasia inmadura es donde se han descrito los dos
grupos de citoqueratinas que, en condiciones normales, aparecen independientemente en los epitelios pavimentosos
exocervical y glandular endocervical.15,16

Citolgicamente las clulas de

metaplasia epidermoide incompleta o
inmadura pueden ser semejantes a las
clulas parabasales, aunque la forma y el
tamao varan ampliamente de acuerdo con
el grado de maduracin; el ncleo es redondo u oval con cromatina granular, fina y
reticular, y el nuclolo es prominente.
Generalmente el citoplasma es denso y
cianfilo, en ocasiones tiene vacuolas
secretoras (Figs. 1-20, 1-21, 1-22, 1-23 y 124).
Frecuentemente las clulas de metaplasia inmadura descaman en pequeos
grupos o cadenas, como si estuviesen
atrapadas en las estras de secrecin
mucoide.
La presencia de clulas de metaplasia o de clulas endocervicales servir de
gua importante para sealar que el
espcimen se obtuvo de la zona de transformacin.17
Otro aspecto de la metaplasia que es
importante sealar y que no es un
fenmeno estrictamente fisiolgico como el
descrito anteriormente, es la transformacin de un epitelio pavimentoso
sinqueratihizacin a un epitelio con
queratinizacin y formacin de estratos

granuloso y crneo. En este grupo estn la

leucoplasia, la hiperqueratosis y la
paraqueratosis, cambios de diferenciacin
anormal que a menudo corresponden a
reacciones protectoras de la mucosa
cervical (Fig. 1-25).
La leucoplasia es un trmino clnico
que sigtiifica placa blanca. La produccin
excesiva de queratina puede dar lugar a
esta apariencia y este cambio casi siempre
se considera como accin de proteccin
del epitelio contra los estmulos del
exterior. Estos estmulos pueden ser la
irritacin de un cuerpo extrao o el
prolapso del tero, en donde el cuello
uterino al hacer saliente queda expuesto a
irritaciones anormales, por lo que histolgicamente hay un aumento del espesor
del epitelio (acantosis) y formacin de una
capa de queratina de espesor variable
(hiperqueratosis), estos cambios se
denominan epidermizacin (Fig.1-26).
Los cambios citolgicos de la
epidermizacin
corresponden
a
la
presencia de numerosas escamas alsadas o
en forma de placas y a las clulas de los
estratos superficiales del epitelio, clulas
superficiales e intermedias con grnulos de
queratohialna (Fig. 1-27 y 1-28). En
ocasiones se observan otras clulas que,
sin perder parte de su ncleo o el ncleo
completo, tienen el citoplasma ms
pequeo y queratinizado; a estas clulas se
les denomina clulas de paraqueratosis;
estos elementos se encuentran en
conglomerados, con formas angulosas y
poligonales, y el citoplasma teido
fuertemente de color rojo o anaranjado. Es
recomendable reevaluar a las pacientes que
tienen esta imagen para descartar la
presencia de otra lesin que pudiera ser
grave y estar oculta por esta capa de
clulas paraqueratsicas.

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Nomenclatura citolgica

La citologa naci como un procedimiento

diagnstico gracias a los estudios
sistematizados de varios autores, entre los
cuales se debe mencionar a Papanicolaou
ya Traut. En 1941, la revista Joumal of
Obstetrics and Gyneco1ogy (42: 193-207),
public el articulo titulado "The diagnosis
value of vaginal smears in carcinoma of
the uterus", con este artculo se muestra a
la comunidad cientifica la aplicacin y
utilidad del mtodo fundamental en el
diagnstico oportuno del cncer del cuello
uterino.1
Indudablemente, esta publicacin fue
precedida
por
otros
estudios
y
comunicaciones, tanto de los propios
autores como de muchos otros interesados
en el tema.2 Entre estos es conveniente sealar a Beale quien, en 1861, escribi en
los Arvivos Medi deLondreslos hallazgos
citolgicos de un cncer de la faringe. En
1928, Babes, mdiCo rumano, propuso un
procedimiento morfolgico similar al
descrito por Papanicolaou y Traut, a travs
del cual fue posible efectuar diagnstico
de cncer del cuello uterino; todos estos
aportes quedaron como curiosidades
mdicas a pesar de que algunas fueron
publicadas en revistas mdicas y no
alcanzaron la difusin y popularidad de lo
escrito por Papanicolaou.
En nuestro medio tambin hubo
quien incursionara en esta rea, incluso

adelantndose varios aos a las publicaciones de Papanicolaou. Eliseo Ramrez

Ulloa, mexicano estudioso e investigador
polifactico, en 19223y 19284 escribi sus
experiencias, que versaron sobre los
cambios celulares que se presentan en la
vulva, la vagina y el cuello uterino a lo
largo del ciclo menstrual, relacionando
estos cambios con la funcin ovrica.
Actualmente estas aportaciones estn
consideradas como las primeras en el
mundo en relacin con el diagnstico
hormonal por medio de la citologa.5
La difusin del procedimiento ideado
por Papanicolaou fue enorme y con objeto
de poder Comunicar sus hallazgos ide una
clasfficacin diagnstica que durante
mucho tiempo fue de gran utilidad, a pesar
de que no se correlacionaba estrechamente
con la nomenclatura de la patologa
neoplsica del cuello uterino por estar
basada en nmeros que denominaba clases,
que describan los cambios celulares como
a continuacin se seala.6
Las cinco clases se enunciaban en
nmeros romanos y correspondan a:
I.Hallazgos celulares esencialmente
normales.
II.
Cambios celulares diversos,
compatibles con alteraciones de tipo
inflamatorio.

III.
Inclua cambios celulares
inciertos, algunos correspondientes a
alteraciones inflamatorias y cambios
regenerativos, sin incluir clulas con
cncer, que se describen en la siguiente
clase.
IV.
Clulas
con
cambios
iniciales de cncer, como el carcinoma in
situ.
V.
Clulas
con
cambios
indudables de cncer.
El procedimiento, a pesar de la
clasificacin, contribuy a ampliar el
conocimiento de la historia natural del
cncer del cuello uterino.
Por medio de este procedimiento
citolgico se identificaban casos que
posteriormente podan seguirse en su
evolucin natural, ya que al utilizar la
citologa no se alteraba o destrua el epitelio con la lesin en estudio, como sucede
cuando se utiliza un procedimiento
invasivo como la biopsia.
Con el tiempo y el conocimiento
cada da ms completos de la evolucin de
las lesiones sobre todo precursoras del
cncer invasor, emergi la necesidad de
contar con otra nomenclatura que
ofreciera, entre otras cosas, poder efectuar
correlaciones utliizando los mismos
diagnsticos, y que tuviera un grado mayor
de reproducibilidad entre observadores;
por esas razones emergi la necesidad de
adoptar nomenclaturas acordes con los
avances y conocimientos de la ciencia en
este aspecto.
Estas cfrcunstancias dieron lugar a la
aparicin de nomenclaturas descriptivas
con correlacin con los hallazgos del
tejido, basado en datos morfolgicos de la
histopatologia como lo fue la recomendada
por la Organizaci6n Mundial de la Salud,7
en la que apareca el termino displasia, con
esta nomenclatura se pretenda hacer una
distincin
biolgica
que
pudiera
reproducirse morfolgicamente.
Posteriormente, en 1973 y como
resultado de una gran cantidad de estudios
enfocados a la biologa y comportamiento

de las lesiones precursoras del carcinoma

invasor,8que utilizaron estudios de gentica,
cultivo de tejidos, evaluacin del contenido
del ADN, ultraestructura e identificacin
enzimtica as como numerosos estudios
ms, concluyeron que las lesiones
preinvasoras
en
el
carcinoma
cervicouterino, llamadas displasias (leve,
moderada y grave) y el carcinoma in situ
eran verdaderas neoplasias, sin que sus
patrones de comportamiento identificados a
travs de los estudios biolgicos ya
enunciados pudieran separarlas, como si se
tratara de entidades diferentes, este
concepto
unific
a
la
neoplasia
intraepitelial cervical con una etiologa,
biologa e historia natural comnes.9
Adems de este concepto, las lesiones
de neoplasia intraepitelial cervical grados
1,2 y 3 (como lo enunci Richart) adquirian
la identidad de una enfermedad limitada,
susceptible de identificarse adecuadamente
a travs de un buen diagnstico citolgico,
colposcpico e histolgico y as poder ser
tratadas por medio de procedimientos
conservadores poco agresivos y poco
onerosos.
Este hecho aparentemente tan sencillo
que es la identificacin, el tratamiento
adecuado con control y el seguimiento de
las pacientes con enfermedad preinvasora,
es el arma con la cual en algunos pases se
ha hecho desaparecer el carcinoma invasor
mediante programas de deteccin oportuna
de cncer bien planeados y bien llevados a
la prctica.
Sin embargo, a travs del tiempo se
pudo observar que esta clasificacin careca
de valor predictivo; adems, con el
conocimiento del papel que el virus del
papiloma humano desempea en el
desarrollo del cncer cervical, se
identificaron
cambios
morfolgicos
producidos por estos virus, algunos tan
sutiles que la reproducibilidad diagnstica
era muy baja utilizando las nomenclaturas
en funcin, por lo que se propuso una
nueva nomenclatura que no solamente
identificara los cambios producidos por el
virus del papiloma humano, sino que

identificara
datos
morfolgicos
relacionados con la evolutividad de la
lesin as como de manera fundamental, la
evaluacin de la calidad de la muestra
citolgica.
En esta nueva nomenclatura se
incluyen dos categoras, con la intencin
de que el diagnstico no sea subjetivo.
Esta nomenclatura, que en realidad
es un sistema para evaluar y diagnosticar
un estudio citolgico ginecolgico, se
origin en el Instituto Nacional del Cncer
de Bethesda, Maryland, en 1988; desde
entonces ha habido varias reuniones mas,
durante las cuales se han perfeccionado los
criterios para identificar las lesiones y as
emitir un diagnstico reproducible en un
nivel local, nacional e internacional.10, 11

no es aceptable en la prctica moderna de la

citopatologa.
Los reportes de citopatologa vaginal
o cervical debern constar de lo siguiente:
Evaluacin de la calidad del frotis.
Clasificacin general.
Diagnstico descriptivo.

Evaluacin de la calidad del

espcimen
Satisfactorio para evaluacin.
Satisfactorio, pero limitado por:
Imagen parcialmente oscurecida por
reas gruesas, mala fijacin, inflamacin,
sangre, contaminantes, etctera, que
impiden la visualizacin adecuada de entre
50 a 75% de la superficie del frotis.
Ausencia de informacin clnica
pertinente (lo mnimo aceptable es edad y
fecha de ltima menstruacin).
Ausencia de componentes de la zona
de transformacin, menos de dos grupos de
cinco clulas cada uno de metaplasia
epidermoide y/o de clulas de endocrvix.
No satisfactorio.
Ausencia de identificacin adecuada,
en la lanmla y en la solicitud.
Laminllla rota que no puede ser
reparada. Imagen citolgica oscurecida por
los elementos ya mencionados, pero
ocupando ms de 75% de la superficie del
frotis.

Clasificacin general
SISTEMA BETHESDA DE
CLASIFICACIN DE LAS
LESIONES CERVICALES
Durante las reuniones celebradas, los
participantes en el taller donde se elabor
este sistema de nomenclatura estuvieron de
acuerdo en los siguientes puntos:
El reporte citolgico es una consulta
mdica. La clasificacin de Papanicolaou

Dentro de lmites normales.

Vase diagnstico descriptivo:
Cambios celulares benignos.
Por infecciones
Por cambios reactivos
Anormalidades en clulas epiteliales
En clulas escamosas.
En clulas glandulares.
Otras neoplasias malignas

Infecciones:
Microorganismos compatibles con:
Candida
Actinomyees
Garcinereila
(Chlamydia no se considera debido a
la baja sensibilidad y especificidad de la
citologa.)
Protozoarios: T~chomonas vaginalis
Cambios celulares producidos por:
Virus herpes simple.
Citomegalovirus.
Cambios reactivos asociados con:
Inflamacin (regeneracin).
Atrofla.
Radiacin.
Quimioterapia.
DIU.
Otros.
Anormalidades en clulas epiteliales
Clulas escamosas.
Clulas escamosas atpicas de
significado no determinado (ASCUS).
Se recomienda sealar si favorece
proceso reactivo o neoplsico.
Lesin
escamosa
intraepitelial
debajo grado (incluye infeccin productiva
por virus del papiloma humano y displasia
leve).
Lesin escamosa intraepitelial de
alto grado.
Carcinoma epidermoide invasor.
Clulas glandulares:
Clulas
endometriales
citolgicamente benignas en mujeres
posmenospusicas.
Clulas glandulares atpicas de
significado no determinado (AGUS), se
recomienda calificar origen endocervical o
endometrial y en el caso de lesiones
neoplsicas endocervicales se recomienda
favorecer
el
diagnstico
de
adenocarcinoma in situ).
Adenocarcinoma endocervical.
Adenocarcinoma endometrial.
(Se incluyen adenocarcinomas de
otros orgenes.)

Otras neoplasias malignas (especificar si es

posible).
(Nota: La evaluacin hormonal no
utiliza indices, slo se seala si hayo no
compatibilidad con edad y datos clnicos.
Esta evaluacin slo se efecta en
especmenes de mucosa vaginal y en ausencia de inflamacin o de otros elementos que
os-curezcan
la
interpretacion
del
espcimen.)
La interpretacin citolgica es una
consulta mdica, ya que itnplica no slo la
identificacin de imgenes sino una
correlacin entre la fisiopatologa y los
cambios morfolgicos; en estas condiciones
slo con conocimientos mdicos slidos
podr efectuarse una interpretacin amplia
cabal y completa.

Muestra ptima
El diagnstico pretende ser una
evaluacin de lo que est sucediendo en el
tejido que se ha muestreado. Por esta razn
es estrictamente necesario obtener el
espcimen citolgico de la zona de
transformacin, hecho que se constata, por
la presencia de clulas de epitelio
endocervical o clulas de metaplasia
epidermoide.
Un nmero importante de fallas
diagnsticas, en especial de falsos
negativos, se deben a mal muestreo o mala
calidad del frotis.
En cuanto a la clasificacin de los
hallazgos, adems de sealarse si el
espcimen es normal o tiene algn tipo de
patologa, es necesario describir claramente los hallazgos. Estos pueden ser
numerosos, por lo que la clasificacin de
los mismos es primordial. As, ser
importante sealar los microorganismos
presentes y las modificaciones celulares
que estn causando.
En cuanto a las anomalas epiteliales,
deben ser evaluadas en cuanto a su
gravedad; precisamente la importancia de
esta nueva clasificacin es que separa en
dos categoras a lesiones que aparentemente

estn relacionadas con genomas especficos de virus del papiloma humano, con
una evolucin completamente diferente.
Aparentemente esta nomenclatura
puede ser de gran utilidad si se utiliza con
conocimientos y material de ptima
calidad; sin embargo, a menudo la
categora de lesiones escamosas y
glandulares de significado incierto'2
(ASCUS
y
AGUS)
se
utiliza
indscriminadamente por lo que es necesario que se generen ms datos y estudios
comparativos con el objeto de esclarecer
cambios
morfolgicos
de
dificil
interpretacin. Indudablemente que la
prctica y el tiempo darn su lugar a esta
nueva estrategia paraemitir diagnsticos
citolgcos.

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Cytol 1998; 42:
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Citopatologa hormonal

La citologa hormonal se utiliza para

obtener informacin sobre los cambios
citolgicos de pacientes con patologa
ginecolgica endocrina, como anormalidades en el ciclo menstrual, ciclos
anovulatorios, estudios de la esteriiidad
femenina y sus causas, as como fecha de
la ovulacin, duracin de fases estrognica
y progestacional y tambin para estudiar el
embarazo anormal.

USOS DE LA CITOLOGA
HORMONAL
Fecha de ovulacin.
Duracin de las fases del ciclo.
Evaluacin de flincin placentaria.
Respuesta a administracin de
hormonas.
Las
hormonas
esteroides,
al
estunular el crecimiento de las clulas
epiteliales de la mucosa cervcovaginal,
propician cambios que se reflejan en la
calidad y cantidad de clulas que al
descamar pueden ser estudiadas en un
frotis.3'8
Los cambios que se presentan en el
epitelio
de
esta
mucosa
son
fundamentalmente crecimento y maduracin de las clulas que la revisten, y este
fenmeno depende principalmente de tres
factores:
a) Los estrgenos tienen una accin
trfica de crecImiento y maduracin, con
lo que hay abundancia de clulas
superficiales.

b) La progesterona posee una accin

dbil
de
maduracin
que
flindamentalmente se manifiesta por
descamacin masiva de clulas de los
estratos intermedios.
c) Debe haber sinergismo entre la
accin de estrgenos y progesterona, al
que se le suma el de los andrgenos.
A toda esta serie de acciones se
agrega en forma importante el grado de
respuesta individual que tiene la mucosa
genital blanco.
Es conveniente sealar que el grado
de respuesta cclica es constante en un
individuo dado, pero hay grandes
variaciones entre paciente y paciente.'0 Por
ello las imgenes citolgicas hormonales
variarn notoriamente a lo largo de la vida
de la mujer, debido a la accin
predominante de alguna de ellas.
La evaluacin citolgica de la
actividad hormonal se realiza con la
cuantificacin del porcentaje de las
diversas clulas que se descaman de la mucosa genital, as como con la identificacin
de sus caractersticas morfolgicas, tales
como la conformacin nuclear y
caracterstica del citoplasma, y la forma en
que las clulas quedan depositadas en la
laminilla donde se elabor el frotis.3'9
Los
estrgenos
estimulan
el
crecimento de las diversas capas celulares
de la mucosa y as las clulas basales
(clulas pequeas, redondeadas u ovales;
de ncleo grande, vesiculoso, que ocupa
una tercera parte de la superficie celular;
citoplasma basfilo, espeso) maduran
hasta clulas superficiales (clulas

aplanadas, poligonales, de citoplasma

translcido, homogneo, eosinfilo o
basfilo; miden de 60 a 80 micras de
superficie, el ncleo es caracterstico,
oscuro y puntforme [picnosis], de
localizacin central y mide menos de seis
micras).
Resumiendo, los estrgenos tienen
una accin proliferativa caracterizada por
hiperpasia celular, aumento del grosor del
epitelio con signos de maduracin, con lo
que habr numerosas clulas superficiales
con eosinofilia (esquema 3-1).

Por su parte, la progesterona ejerce

una accin menos directa sobre el
crecimiento de las clulas de la mucosa
genital ya que posee ligeras propiedades
de maduracin.
A diferencia de los estrgenos, la
progesterona induce una accin de
crecimiento limitada, hasta las clulas de
estratos intermedios (clulas poligonales
de citoplasma basfilo, a menudo con una
coloracin amarillenta que le confiere el

glucgeno que la accin hormonal le

produce; con bordes plegados o doblados y
tendencia a descamarse en grupos o
amasijos de ms de cuatro elementos; el
ncleo es grande y vesiculoso, mide ms
de seis micras; a menudo est surcado por
una barra transversal y frecuentemente el
cuerpo de Barr es conspicuo).
En sntesis, los progestgenos tienen
una accin transformadora y descamativa,
con aumento del depsito de glucgeno
citoplasmtico
con
cianofilia;
la
descamacin de estos elementos es masiva
y se observa apelotonamiento y enrollamiento celular.
Adems, en la fase progestacional el
glucgeno es abundante, por lo que la flora
lactobacilar (bacilo de Dderlein), que es
husped habitual de la vagina, prolfera
profusamente produciendo cido lctico,
que es el responsable de la acidez de la
vagina (pH 4). En este periodo puede
haber destruccin masiva de las clulas
intermedias provistas de glucgeno que,
aunado a la propia proliferacin
lactobacilar, es responsable de la imagen
citolitica.
No slo las hormonas ovricas y las
adrenocorticales tienen accin sobre el
epitelio genital, ya que a las
gonadotrofinas corinicas se les seala
cierta accin de crecimiento y maduracin.
Por otro lado hay algunas sustancias
no esteroides como la digital y las
tetraciclinas que tambin pueden producir
maduracin intermedia del epitelio."
Cuando hay disminucin o desaparicin completa, ya sea fisiolgica o
iatrognica, de las hormonas ovricas, en
especial de los estrgenos, dejar de existir
el estimulo trfico en el crecimiento del
epitelio, con lo que habr disminucin de
su espesor quedando reducida la mucosa
exclusivamente a algunas hileras de
clulas profundas.
Este epitelio atrfico es presa fcil
de procesos infecciosos, por lo que a
menudo
existir
un
componente
inflamatorio agregado en los especmenes
citolgicos desprovistos de estrgenos.

REQUISITOS PARA UN
ADECUADO DIAGNSTICO
HORMONAL
El diagnstico citolgico hormonal
es prctico, fcil y til, ya que puede
proporcionar datos valiosos que permiten
orientar hacia la necesidad de efectuar
estudios ms complejos; para que pueda
llevarse a cabo, se debe cumplir con una
serie de requisitos elementales que a
continuacin se sealan.
La muestra debe obtenerse de la
pared lateral de la vagina, en su tercio
medio, con lo que el frotis deber estar
limpio y libre de clulas inflamatorias,
microorganismos y contanunantes que
impidan una adecuada evaluacin. Es
errneo obtener material del fondo del
saco vaginal posterior que, generalmente,
contiene restos celulares y bacterias que
dificultan la interpretacin morfolgica.
Adems de un espcimen adecuado
se deber contar con datos clnicos tales
como edad, dia del ciclo menstrual en que
se tom la muestra, tipo y duracin del
ciclo, as como la informacin respecto a
si ha habido administracin de hormonas o
si hay antecedentes de algn procedimiento quirrgico, por ejemplo, la
histerectoma o la ooforectoma.

Circunstancias que dificultan la

evaluacin
La presencia de infecciones como las
cervicovaginitis o vaginitis, con su
componente exudativo constituido por
clulas inflamatorias, bacterias y restos
celulares, modifica la imagen celular, por
lo que se deber proceder a adrninistrar
tratamiento
antilriflamatorio
y
antnnfeccioso antes de intentar una nueva
evaluacin hormonal.
Si en el momento de la toma del
espcimen la paciente presenta sangrado,

debe posponerse la obtencin del material

para cuando no haya hemorragia y as se
obtendr un espcimen limpio; si esto no
es posible se intentar tomar la muestra lo
menos contaminada por sangre.
La poblacin celular y las
caractersticas de los especmenes para
diagnstico hormonal varian deacuerdo
con las condiciones fisiolgicas de la
paciente; estas variaciones se describen a
continuacin.

CITOLOGA DE LA RECIN
NACIDA Y LA NIA
En la recin nacida, debido a que las
hormonas maternas pasaron a su sistema
circulatorio a travs de la placenta, el
epitelio vaginal muestra una maduracin
intensa como el de una mujer adulta,
parecido a una fase de mitad del ciclo
ovrico o a una fase ltea. En la medida
que pasan los das y las hormonas
maternas desaparecen, la imagen citolgica de la recin nacida muestra
exclusivamente clulas parabasales. Esta
imagen persiste hasta el inicio de la
pubertad (Fig. 3-1).
Estos cambios se presentan debido a
la aparicin gradual de hormonas ovricas,
especialmente estrgenos. En la medida
que se acerca la fecha de la menarca se
empiezan a establecer cambios cclicos
que durarn hasta que llegue la menopausia (Fig. 3-2).

CICLO MENSTRUAL
Durante los aos reproductivos de la
mujer se observarn cambios cclicos,
manifestados tanto por la presencia de
clulas de diversos estratos del epitelio, as
como por la de clulas histiocticas, que
aparecen antes de que se presente el
sangrado menstrual. La duracin del ciclo
menstrual normal es variable y se
considera dentro de los rangos de 25 y 35
dias. En el ciclo de 28 dias la duracin de

la fase folicular y de la progestacional es

de 14 das + 2 das, y en los ciclos largos
la fase que se prolonga es la primera,
conservndose la fase ltea dentro del
rango de 14 + 2 das.

Frotis menstrual (5 a 6 primeros

das del ciclo tipo de 28
das)
Durante los primeros cinco das del
ciclo (la cuenta se incia a partir del primer
dia en que aparece la menstruacin) hay
predontinio de eritrocitos, restos celulares,
clulas de las glndulas y del estroma
endometrial, as como clulas superficiales
e intermedias. Las clulas endometriales se
presentan en grupos compactos; debido a
la muerte celular, las caractersticas de los
ncleos son dificiles de apreciar. Las
clulas del estroma aparecen en
conglomerados y con aspecto muy similar
a los histiocitos pequeos (Fig. 3-3).

Frotis posmenstrual (del sexto al

decimoprimer da de un
ciclo tipo de 28 das)
Del sexto al dcimoprimer da, el
espcimen citolgico se limpia de sangre;
hay numerosas clulas intermedias y a
menudo se presenta la imagen de "xodo"
(sexto y octavo dias), que corresponde a la
aparicin de grupos compactos de clulas
endometriales y del estroma con gran hipercromatismo nuclear" (Fig. 3-4).
Los
siguientes
dias,
hasta
aproximadamente el dia qulnce, se observa
la imagen caracterstica de la fase folicular
o fase ovulatoria, en la cual el espcimen
es limpio, con numerosas clulas superficiales aplanadas y aisladas, no hay
leucocitos ni flora bacteriana (Fig. 3-5).

Frotis posovulatorio
(decimosexto al
decimooctavo da de ciclo
tipo de 28 das)
Despus de la ovulacin, en plena
fase ltea, se observan cambios
importantes, ya que hay sustitucin
paulatina de las clulas superficiales por
clulas intermedias con el citoplasma
cargado de glucgeno; los bordes celulares
se doblan y las clulas aparecen en
conglomerados.
Esta
imagen
va
cambiando lentamente al fmal del ciclo,
cuan-do aparecen numerosos neutrfilos e
histiocitos. La progesterona empieza a
declinar debido a la degeneracin del
cuerpo amarillo y como hay otros folculos
en crecimiento, se podr observar cierta
accin estrognica, efecto que ir en
aumento en la medida que se instale un
nuevo ciclo (Fig. 3-6).

Frotis de la fase progestacional

final
As como al inicio del ciclo la
imagen es limpia, la fase fmal a menudo se
acompaa de clulas inflamatorias,
histiocitos y proliferacin de lactobacilos y
citlisis, los que hacen que la imagen se
ensucie (Figs. 3-7) (esquema 3-2).

EMBARAZO
Durante el primer trimestre del
embarazo y muy al principio de ste, las
hormonas provienen inicialmente del
cuerpo amarillo para despus originarse en
la placenta. El efecto de los estrgenos no
se manifiesta claramente por los altos
niveles de la progesterona, la cual con su
accin descamativa no permite a las
clulas madurar hasta clulas superficiales,
sino hasta clulas intermedias que se
descaman en conglomerados abundantes,
con lo que se presenta la imagen de efecto
progestacional intenso. Histolgicamente,
durante la gestacin el espesor de la

mucosa genital, aumenta en forma

considerable y las clulas estn cargadas
de glucgeno.
La imagen citolgica del embarazo
normal tiene caractersticas similares a las
de la segunda fase del ciclo menstrual; hay
fundamentalmente clulas intermedias
agrupadas en conglomerados de ms de
cuatro elementos, con bordes doblados y
citoplasma poco discernible, translcido y
claro, con glucgeno. Estas clulas fueron
descritas
por
Papanicolaou
como
"naviculares" (Fig. 3-8).
Adems, hay proliferacin del bacilo
de Doderlein y destruccin masiva celular.
Los detritus de las clulas y la
proliferacin bacteriana producen una
imagen sucia.

Es conveniente sealar que no hay

imagen patognomnica de embarazo, ya
que puede ser indistinguible de una fase
progestacional o de la imagen citolgica

consecutiva a la administracin exgena

de progestgenos; por esta razn, sin datos
clnicos no ser posible efectuar un diagnstico certero.
La apreciacin citolgica en el
embarazo normal carece de utilidad
prctica, a diferencia de la ayuda que
puede prestar durante la evaluacin
peridica en un embarazo patolgico, ya
que cualquler cambio en las poblaciones
celulares indica necesariamente un signo
de alarma. Estos cambios pueden ser
cuantitativos, como variaciones extremas
del porcentaje celular; por ejemplo, el
aumento notorio de clulas superficiales
sugiere aborto; lo mismo que cambios
cualitativos en la forma en que los
elementos celulares descaman.
Cualquler cambio de esta poblacin
celular seala alteraciones en el balance
hormonal. Esto puede deberse a
sufrimiento fetal o muerte. Si esto sucede,
al alterarse la actividad hormonal pueden
aparecer imgenes de atrofia o de
elevacin de estrgenos, si bien estos
cambios son transitorios.
Si el parto llega a trmino, las
hormonas disminuyen al caducar la
placenta y cuando sta ha sido expulsada,
la imagen citolgica que se presenta es de
atrofia. Esta imagen puede persistir el
tiempo que dure la lactancia.5 Cuando la
lactancia termina, la imagen citolgica
hormonal normal se restituye paulatinamente en la medida que el ovario
establece nuevamente su ciclo fisiolgico.
La citologa tambin puede ser til
en el diagnstico de la ruptura
asintomtica de la bolsa amnitica. En
estas circunstancias es posible identificar
escamas fetales. En extendidos celulares
en fresco y teidos con colorantes
especiales, como el sulfato azul de Nilo,
toman un color naranja que identifica los
cidos grasos que contienen (Fig. 3-9).

CLIMATERIO

Cuando se presenta la menopausia

las imgenes citolgicas pueden ser muy
variadas.7 Puede continuar la maduracin,
aunque es escasa; los insuficientes
estrgenos que se originan en el estroma
ovrico o en la corteza suprarrenal, son los
responsables de la poca maduracin
irregular con descamacin de clulas de
todo el espesor del epitelio; pero cuando la
produccin de los estrgenos cesa hay
adelgazamiento progresivo del epitelio, lo
que trae como resultado que el espcimen
se vuelva atrfico.
Es importante sealar que no hay
una imagen hormonal caracterstica de la
menopausia. Pueden incluso presentarse
cuadros cclicos, con poca maduracin de
clulas superficiales, o a veces pueden
presentarse imgenes de descamacin
abundante, fundamentalmente de clulas
intermedias y parabasales grandes; a esta
imagen se le denomina climaterio tipo
crowded(Fig. 3-10).
Cuando en mujeres con estas
caractersticas hay imgenes con excesiva
maduracin epitelial, que sugieren
fuertemente la presencia de estrgenos, es
conveniente descartar la administracin
exgena de los mismos o bien, sospechar
de la presencia de una lesin ovrica
productora de estrgenos (Fig. 3-11).

ATROFIA
La atrofia o ausencia total de
estimulo estrognico se presenta en
amenorreas primarias cuando hay ausencia
de ovarios, cuando se extirpan las gnadas
producindose menopausia qulrrgica o
bien, puede aparecer fisiolgicamente en
la poca de la menopausia.
Los frotis atrficos a menudo son
dificiles de evaluar ya que presentan
alteraciones de tipo degenerativo. Al haber
ausencia de hormonas, la mucosa se
adelgaza y sufre desecacin, dando como
resultado deshidratacin y una mala conservacin del material. La mala
preservacin de las clulas puede
ocasionar cambios muy importantes, como

las alteraciones tintoreales del citoplasma

de las clulas proflindas, que se torna rojizo, dando lugar a la llamada "atrofia roja"
de Koss. Adems, hay alteraciones en
tamao y forma de los ncleos que quedan
libres al romperse la clula, lo que
ocasiona confusiones con clulas atipicas
(Fig. 3-12 y 3-13).
El fondo del frotis es generalmente
sucio, con cambios inflamatorios y de
muerte, como cariorrexis y cariolisis, y por
la fragllidad de los ncleos la cromatina se
altera y se presenta en forma de estrias que
se tien intensamente de azul. O bien,
debido a la autlisis, en algunos
especimenes se observan estnicturas
redondas oesfricas que corresponden a
clulas muertas o conglomerados de
bacterias que se tien intensamente con la
hematoxilina; estos elementos extraos
pueden simular displasia, carcinoma in situ
y aun carcinoma invasor. En estas
condiciones, se debe recurrir ala prueba
estrognica. Este sencillo recurso consiste
en la administracin de estrgenos por un
corto periodo de tiempo; esa pequea dosis
produce maduracin del epitelio, con lo
que en el siguiente frotis se aclarar la
naturaleza de las atipias, sean por atrofia o
realmente por cncer. 14, 15 Este cuadro
morfolgico de atrofla, se presenta a
menudo en pacientes de edad avanzada o
con antecedentes de ausencia de flincin
ovrica de largo tiempo de evolucin, se
conoce como vaginitis senil.

CAMBIOS DEBIDOS A ACCIN

HORMONAL POR HORMONAS
EXGENAS Y OTRAS
SUSTANCIAS
Hormonas anovulatorias
Las mezclas hormonales presentes
en los anovulatorios orales y las
contenidas
en
los
dispositivos
intrauterinos, en general no imprimen
cambios importantes a la imagen

hormonal; sin embargo, afectan la calidad

de los especimenes citolgicos, ya que son
menos celulares si se compara con los
obtenidos en mujeres que no utilizan estos
medicamentos hormonales.
Esta circunstancia debe recordarse
para que la obtencin de los frotis en
mujeres que utilizan estos medicamentos
se haga an con mayor cuidado.

CMO SE EVALA
LA CITOLOGA HORMONAL
La manera de comunicar el resultado
de la evaluacin citolgica hormonal de
una paciente, puede hacerse mediante
mltiples indices; sin embargo, debe
enfatizarse que no tiene un valor absoluto.
Esto se debe a que la citologia hormonal es
un ensayo biomdico que evala la
respuesta de un tejido a un estimulo
hormonal que frecuentemente se mantiene
conatante en un individuo, peeo quevaria
de mujer a mujer dentro de un rango
fisiolgico.
Debe recordarse claramente que hay
slo dos valores especfficos; primero, la
presencia de clulas superficiales es igual
al estimulo estrognico; segundo, su
ausencia es el resultado de la falta total de
esta hormona. Adems, la interaccin de
los diversos esteroides en cierto momento
ser la responsable de los cambios
epiteliales. Por estas razones se tiende a
informar descriptivamente el hallazgo
citolgico hormonal sealndose si la
imagen es ono compatible con los datos
clinicos de la paciente. Si hay necesidad de
utilizar un indice numrico y con las
salvedades ya sealadas, el indice de
maduracin de Frost es el de uso mas
comun.

NDICES DE VALORACIN
HORMONAL EN
CITOLOGA VAGINAL

ndice cariopicntico. Porcentaje de

clulas Poligonales de ncleo picntco sin
tomar en cuenta la coloracin del
citoplasma
ndice eosn6fllo. Porcentaje de
clulas eosinfilas sin tomr en cuenta el
aspecto del ncleo
ndice de maduracin. Porcentaje de
clulas
profundas,
intermedias
y
superficiales, dispuestas en casilleros en
ese orden, de izquierda a derecha
ndice de plegamiento. Relacin
existente entre las clulas maduras
dobladas y las extendidas
ndice de agrupamiento. Relacin de
grupos de ms de cuatro clulas con
respecto a las clulas aisladas
Existen ndices numricos en los
cuales se da como informe un valor
absoluto, resultado de la multiplicacin de
un valor ficticio para cada tipo celular.
Estos indices son el valor estrognico y el
valor de maduracin.8 El primero se
efecta evaluando cien clulas y el
segundo en un conteo de doscientos
elementos.
Recientemente, como parte de la
nomenclatura del sistema Bethesda,'6 se
seala tambin la posibilidad de emitir un
diagnstico hormonal descriptivo de los
hallazgos citolgicos hormonales, como a
continuacin se seala:
La citologa hormonal solamente se
evala en especimenes vaginales.
El diagnstico descriptivo simplifica
y seala si el diagnstico hormonal est de
acuerdo o no con los hallazgos y la imagen
citolgica, sealndose en condiciones
normales: patrn hormonal compatible con
la edad e historia de la paciente.
EJEMPLOS
Primer caso
Datos clnicos: mujer, de 21 aos de
edad, con datos de amenorrea primaria y
pobre desarrollo de caracteres sexuales
externos.

Hallazgos
citolgicos:
muestra
citolgica
con
abundantes
clulas
profundas, sin evidencia de estimulo
hormonal (Fig. 3-14).
Diagnstico
descriptivo:
interpretativo. Patrn hormonal compatible
con datos clnicos que sugieren ausencia
de estimulo de hormonas ovricas.
Segundo caso
Datos clnicos: mujer, de 68 aos de
edad, con menopausia de 10 aos.
Hallazgos:
espcimen
con
maduracin exagerada constituida por
numerosas clulas superficiales (Fig. 315).
Estrgenos elevados para la edad de
la paciente. Una posibilidad para explicar
este cuadro sera la adrninistracin
exgena de estrgenos, y otra, la
existencia de un tumor ovrico productor
de estrgenos.
A continuacin se seala una serie de
circunstancias en las que no es posible
emitir diagnstico.
Espcimen proveniente del crvix
(en donde no se registran fidedignamente
los cambios hormonales y puede haber
clulas
profundas provenientes
de
metaplasia imnadura).
Espcimen con inflamacin intensa.
Insuficiente historia de la paciente.
Otras circunstancias.
Bien utilizado, este procedimiento
ser capaz de aportar informacin muy
valiosa en el manejo de pacientes con
patologa ginecolgica endocrma.

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Cambios citolgicos por infecciones

En la vagina yen el cervix en

condiciones fisiolgicas, hay numerosos
microorganismos comensales adems del
lactobacilo o bacilo de Doderlein, que
viven en equilibrio sin producir cambios
anormales, ya que son la flora autctona
de este sitio. Sin embargo, si por alguna
circunstancia, local o general, este
equilibrio se rompe, los microorganismos
pueden multiplicarse dando lugar a patologia inflarnatoria.
Adems del equilibrio armnico de
los microorganismos, tanto en el cervix
como en la vagina, existen mecanismos
naturales que los protegen de agresiones
externas."2
Los mecanismos de defensa del
cuello uterino se sealan en el cuadro
siguiente:
Mecanismos defensivos del cuello
uterino
Epitelio estratificado ntegro, bien
desarrollado y maduro
Acidez vaginal (pH 4-5)
Equilibrio de la flora bacteriana
habitual
Buen estado de salud general
Un epitelio estratificado integro y
bien desarrollado es indispnsa Me, ya que
cualquier agesin que produzca dao con
prdida de la continuidad del epkelio,
como factores ofensivos fisicoso quimicos

(traumas,
proceclccuentos
quirur'gicos, cambios de pH, uso de duchas
o
medicamentos
irritantes)
puede
dessncadenrr cambios inflamatorios.3
Si el epitelio se ha adelgazado por la
ausencia de estimulo trfico estrognico,
ser presa fcil de alteraciones producidas
por los microorganismos. Asimismo, las
bacterias habituales de la cavidad vaginal,
pueden lesionar fcilmente al epitelio cilindrico del canal endocervical cuando ste
hace saliente en la cavidad vaginal como en
caso de que haya un ectropin.4
En relacin con los cambios de pH,
estos pueden ser minimos, como sucede en
la fase menstrual en la que por efecto de la
hemorragia y los detritus celulares, la
acidez normal de la cavidad vaginal varia
de pH de 4 a 6.8, lo que puede propiciar un
ambiente alcalino en el que habr crecimiento de microorganismos como la
Gardnereila
vaginalis
Trichomonas
vaginalis. Tambin debe considerarse el
efecto de medicamentos como antibiticos
y corticoides, los que al alterar el equilibrio
de la flora fisiolgica podrn propiciar cambios inflamatorios.
Cuando hay deterioro de las
condiciones generales de salud de la
paciente, en donde el equilibrio inmune se
altera, se presentarn infecciones con
cambios inflamatorios.

Sin embargo, lo ms frecuente es que

las infecciones cervicovaginales aparezcan
por la accin de microorganismos
exgenos extraos a la flora habitual de
estas reas, que pueden provenir de la piel,
de la vejiga urinaria, de recto y ano, o con
mayor frecuencia, se adquieren como
infecciones venreas.5
Como se seal anteriormente, rara
vez se pueden presentar cuadros
patolgicos debidos a la accin de la flora
bacteriana habitual, la que ha tenido algn
cambio o ha perdido su equilibrio
fisiolgico.
La importancia de las infecciones
cervicales, sobre todo bacterianas, es
grande debido a que se pueden asociar con
infecciones ascendentes: endometrio,
trompas uterinas y peritoneo plvico; y por
supuesto, si este cuadro se manffiesta en
una mujer embarazada, puede haber
transmisin vertical al feto y al recin
nacido. Adems, a la infeccin cervical se
le ha asociado con partos prematuros,
corioamnioitis, recin nacidos muertos,
neumonia neonatal y septicemia.8'9
Algunos autores como Boon y
Suurmeijer, del Laboratorio de Citologa y
Patologa de Leiden, encuentran variacin
estacional de las infecciones; es as que las
tricomonas y el herpes se presentan ms a
menudo entre el Otoo y el invierno, la
Candida y la Chlamydia en Otoo, el virus
del papiloma humano en verano y
Actinomycesen la prima-vera y el Otoo.
En nuestro medio, Vzquez encuentra una
incidencia mayor de tricomonas en los
meses de mayo a septiembre; en cambio la
candidiosis se manifiesta a lo largo de todo
el ao (grfica 4-1).
Son numerosos los microorganismos
que se pueden encontrar en el tracto
genital femenino, algunos de los cuales
pueden ser capaces de producir
enfermedad.
Dentro de este gran conjunto debe
sealarse
que
hay
grupos
de
microorganismos muy virulentos, como
los estreptococos, que pueden producir

lesiones muy extensas que incluso afectan

la cavidad plvica (esquema 4-1).

Otros, producen infecciones en

numerosas pacientes, aunque el cuadro
infeccioso es banal, como la Gardnerella
vaginalis, conocida antiguamente como
Haemophilus vaginalis o Corinebacterium
vaginale, que se encuentra en casi todos los
cultivos de mujeres con vaginitis no
especficas. En nuestro medio, Alarcn y
cols., en un estudio a un grupo de mujeres
con alto riesgo de enfermedades venreas,
aislaron Gardnereila vagui alisen cultivo en
76.6% de los casos. Por otro lado, hay datos
que sealan que en mujeres asintomticas el
cultivo es positivo en 40%.
Dentro del grupo de los cocos
gramnegativos, el ms importante por la
grave patologa que produce es la Neisseria
gonorrheae, que puede aislarse en crvix,
vagina y endometrio y produce salpingitis.
En el recin nacido puede ser la causa de
conjuntivitis neonatal.
En cuanto a los hongos, los que ms a
menudo se aislan son los gnero Candida,
sobre todo en pacientes que han recibido
tratamiento con antibiticos, medicamentos
inmunodepresores, hormonas, y en
pacientes debilitados."
El papel patgeno de Actinomices se
conoce desde hace largo tiempo,
especiaimente en el rea ginecolgica,

donde se le asoci con infecciones

plvicas, en especial abscesos.
Recientemente, Gupta y Hager, entre
Otros autores, describen que Actinomyces
isiraelii caracteristicamente se presenta en
mujeres usuarias de ciertos dispositivos
intrauterinos. Aparentemente, los cambios
en el microambiente en cierta forma
anaerobio y la irritacin que el dispositivo
ejerce en la mucosa del endometrio,
propician
el
crecimiento
del
microorganismo.
Indudablemente que para identificar
al actinomiceto y a todos estos
microorganismos hay numerosas pruebas
de laboratorio como el cultivo, tcnicas de
inmunofluorescencia, inmunorreacciones,
identificacin por medio de metodologa
de donacin molecular, etctera, que son
los mtodos que ofrecen la mayor
sensibilidad diagnstica en esta rea de la
patologa inflamatoria del tracto genital
femenino.
Sin embargo, como lo sealan varios
autores, en numerosas circunstancias la
citologa ser capaz de identificarlos. A
continuacin se mencionan algunos de
estos microorganismos y las caracteristicas
moifolgicas que presentan en los frotis
citolgicos.

GONORREA
El diplococo causante de esta
enfermedad produce una respuesta
inflamatoria aguda con gran cantidad de
clulas inflamatorias del tipo de los
neutrfilos; los microorganismos pueden
encontrarse en el citoplasma de estas
clulas.
Imagen citolgica
Es dificil identificar al gonococo por
medio de citologa; sin embargo, algunos
autores sealan que la presencia de
diplococos en el citoplasma de los
neutrfilos es suficiente para establecer el
diagnstico.'8

INFECCIN POR GARDNERELLA

VAGINALIS
Desde 1955, Gardner y Dukes
describieron
un
sindrome
clinico
constituido por vaginitis y la presencia de
secrecin abundante con un pH entre 5 y
5.5 sin evidencia de infeccin por Trichomonasy hongos.
El examen microscpico mostr una
secrecin con abundantes bacterias de tipo
cocoide, algunas de las cuales estaban
encima de las clulas, a las que se les llam
"clulas indice"; lo peculiar del cuadro file
la ausencia de clulas inflamatorias.
Algunos estudios posteriores mostraron que
a menudo en este cuadro estaban
involucradas otras bacterias, como algunas
especies de mobiluncus y de bacteroides.
La ausencia de respuesta inflamatoria
hizo que a este cuadro se le conociera como
vaginosis bacteriana.
Imagen citolgica
Puede encontrarse una proliferacin
abundante de bacterias cocobacilares que le
dan al espcimen un aspecto "sucio"; estos
conglomerados bacterianos se depositan a
menudo en los bordes de las clulas y, si
adems se identifican clulas indice, la
posibilidad de que este cuadro sea causado
por Garduereila es alto (Figs. 4-1 y 4-2). El
componente inflamatorio de clulas del tipo
de los neutrfilos es variable. Autores como
Schnading,17 utilizan los criterios de imagen
de clulas indice y bacterias rodeando a las
clulas, y obtienen 90% de certeza, cifra
que confirman por medio del cultivo.
Recientemente Villegas y cols.,20 con
microscopia electrnica, de barrido y
cultivo, deinostraron que Garduereila
produce lesiones en desmosomas y uniones
laxas, debilitando la integridad de la
mucosa con lo que propicia el efecto nocivo
de otras bacterias.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
La
infeccin
por
este
microorganismo
est
considerada
actualmente como la ms frecuente dentro
de
las
enfermedades
infecciosas
transmitidas sexualmente.
La infeccin por esta bacteria puede
producir endocervicitis mucopurulenta,
endometritis,
enfermedad
plvica

inflamatoria, infertilidad debido a patologa

tubaria, as como sndrome uretral agudo;
en las mujeres embarazadas, la infeccin se
puede transmitir al recin nacido, en el que
se puede desarrollar conjuntivitis y
neumoma.
Se le ha identificado tambin en las
infecciones posparto y durante el parto, y se
le hace responsable del desencadenamiento
de parto prematuro, ruptura de membranas

y mortalidad perinatal.
Este
microorganismo
y
Chlamydiapsittad, que produce patologa
casi exclusivamente en los animales,
pertenecen al mismo gnero.

Chlamydia trachomatis tiene 15

serotipos, de los cuales varios son los
responsables de la mayor parte de las
enfermedades del tracto genitourinario en el
ser humano. Este microroganismo es un

parsito intracelular obligado; en la clula

infectada tiene un ciclo de reproduccin
muy rpido que dura cerca de 48 horas,
crece dentro de los fagosomas, con lo que
queda completamente aislado de los
mecanismos de defensa del organismo.
Durante el ciclo de crecimiento de la
bacteria en el interior de la clula, se
producen cuerpos elementales y reticulares
caractersticos, los cuales se utilizan para
diagnosticar la infeccin (Esquema 4-2).
Actualmente, los mtodos ms sensibles
son
el
cultivo,
las
reacciones
inmunolgicas o la donacin molecular.
Sin embargo, la sencillez y bajo costo del
mtodo morfolgico ofrecen laposibilidad
de identificacin de la bacteria.
La sensibilidad citolgica varia
ampliarnente; Gupta, Shiina, Kiviat y
Roongpisuthipong, entre otros, sealan
cifras de 19 al 87% y la especificidad de
38 a 86%, pero los valores predictivos son
bajos.
El diagnstico morfolgico de la
infeccin por Chlamydia se basa casi
exclusivamente en la identificacin de los
cuerpos de inclusin, que se presentan en
fases avanzadas de la infeccin. Al inicio,
al no haber cambios morfolgicos obvios,
la citologa tiene un alto indice de falsos
negativos,
adems
hay
enormes
variaciones entre observadores; por estas
razones algunos autores descartan el
procedimiento morfolgico.
Kiviat y cols., le confieren mayor
valor diagnstico a la cuantificacin de las
clulas inflamatorias que se presentan
como respuesta inmunolgica a la
infeccin por Chlamydia. La respuesta
inflamatoria en el tejido puede llegar a formar folculos linfoides que pueden hacerse
aparentes con el examen colposcpico, en
el fragmento de la biopsia y si descaman
en el frotis citolgico. Con la
cuantificacin de las clulas inflamatorias
la sensibilidad aumenta; sin embargo, este
procedimiento no es prctico ya que
consume tiempo y hay gran variacin
interobservadores.

Citomorfologa
Las clulas infectadas pueden ser
desde las conjuntivales, las de la uretra, en
el cuello uterino, el epitelio endocervical y
sobre todo el metaplsico. En la trompa
uterina la infeccin ocurre en las clulas de
revestimiento de la mucosa.
Shiina y Gupta sealan que dentro de
los cambios morfolgicos del ciclo celular
de la infeccin por Chlamydia, la imagen
que da mayor sensibilidad diagnstica es la
inicial, en la que hay vacuolacin fma del
citoplasma en forma de mordidas de polilla.
Otros autores elevan la certeza diagnstica
identificando, en un mismo espcimen,
diversas fases del ciclo reproductivo del
microorganismo.
Estas imgenes son los "cuerpos de
inclusin", constituidos por vacuolas
pequeas de variados tamaos, con
estructuras en su interior en forma de
polvillo o en forma de inclusiones centrales
que se tien de preferencia con la
hematoxilina (Figs. 4-3,4-4,4-5 y 4-6).
La incidencia de esta infeccin es
muy variada y autores como Schachter
sealan que ocupa el primer lugar entre las
infecciones de origen venreo.

ACTINOMICOSIS
Los actinomicetos se han clasificado
entre las verdaderas bacterias y los mohos,
y se les ha encontrado en forma de
comensales en diversos sitios del
organismo, como la cavidad oral.
En el estudio de Hager y cols., en
1979,13 8% de mujeres usuarias de
dispositivos
intrauterinos
present
actinomicosis intrauterina y el germen
aislado file Actkomyces israelii; por el
contrario, este microorganismo no se
encontr en mujeres no usuarias del
dispositivo.
En una revisin del material de
pacientes con dispositivos intrauterinos
asociados con actinomicosis, De Moraes
Ruehens y cols., encontraron adems E.

gingivalis;28 ambos suelen ser microorganismos que se encuentran en el sarro de

los dientes y encas mal culdadas, lo que
les sugiri que tal vez la forma de llegada
de estos microorganismos a la cavidad
endometrial fue la prctica de sexo
orogenital.
Aparentemente, el papel patgeno de
Actiomyces no es trascendente en el
cuello uterino ni en la cavidad
endometrial; en cambio en las trompas
uterinas se le seala como factor
importante en la etiologa de la
enfermedad plvica inflamatoria, que
puede ser causante de infertilidad y de
embarazo ectpico. Su incidencia, segn
diversos autores, va de 13% en material
citolgico hasta 26.5% en cultivo. Gupta
seala que 10% de mujeres con dispositivo
tiene la posibilidad de tener AawomyCitomorfologa
Actinomyces
israel
es
el
microorganismo
ms
frecuentemente
aislado, su morfologa es variada, desde
acumulos de estructuras filiformes
basfilas hasta granos con salientes o
clavas
radiadas,
que
deben
ser
diferenciadas de los seudoactinomicetos
pertenecientes a otro tipo de bacterias
(Figs. 4-7 y 4-8).

VIRUS
Varios virus pueden producir
lesiones cervicales, como los del grupo
Herpes y el del Papiloma humano; algunos
no slo son capaces de producir cambios
inflamatorios, sino que desempean un
papel importante en el desarrollo de la
neoplasia cervical. Este tema ser
analizado extensamente en el captulo 6.

HONGOS
Dentro de este grupo se encuentran
Candida albicansy Tonilaglabrata. Candida

y Torula se presentan en forma de esporas

de diferente tamao; la primera muestra
adems filamentos que se originan de
esporas y se desarrollan en forma mltiple,
por lo que su morfologa es muy caracterstica.

CANDIDA
Citomorfologa
En los frotis teidos con la tcnica de
Papanicolaou, estos organismos aparecen
formando estructuras que simulan una caa
de bamb, en contraste con los filamentos
de moco que no poseen estructura defiulda.
Las clulas epiteliales del frotis que
contienen Candida, generalmente se descaman en congiomerados con un patrn
si'llar a la accin de la progesterona (vase
capitulo 3) y los filamentos del hongo
hacen saliente alrededor de estos acumulos
(Figs. 4-9,4-10 y 4-11). En algunos casos se
identifican slo las esporas aisladas entre
las clulas o encima de ellas. En tales
condiciones es importante diferenciar estas
esporas de Torula glabrata, que son ms
pequeas (miden de 2 a 8 micras> y
carecen de estructuras filamentosas (Fig. 412). La diferencia entre estos dos
microorganismos es importante, ya que
mientras Candida tiene un cuadro clnico
patolgico bien defmido, la infeccin por
Torula al parecer carece de capacidad
patognica.31
Como
se
mencion,
estos
microorganismos se presentan bajo
determinadas circunstancias: cuan-do hay
niveles altos de progesterona, como sucede
en el embarazo, o cuando se utilizan
anticonceptivos orales. Tambin cuando
hay alteracin en el equilibrio microbiano,
como con el uso de antibiticos de amplio
espectro o con el uso de medicamentos
quimioteraputicos. Lo mismo sucede
cuando hay variaciones del pH vaginal, que
cambia hacia la alcalinidad por efecto de
medicamentos de efecto local o duchas. La
candidiosis
tambin
se
presenta

frecuentemente en mujeres diabticas. El

estudio citolgico tiene una sensibilidad de
80% para la identificacin de estos hongos, por lo que es de gran utilidad en la
prctica diaria.

TRICHOMONAS VAGINALIS
Dentro del grupo de parasitosis
genital ms frecuente, la tricomoniosis
ocupa un lugar importante. En material de
la ciudad de Mxico las cifras varan
mucho segn las poblaciones estudiadas.
Rodrguez y cols. encontraron
Tnchomonas en 4.3% de la poblacin
general con frotis teidos con tinciones
especiales,33 lo que retrasa y encarece el
mtodo. En un estudi de casos y controles
de cncer cervicouterino en la ciudad de
Mxico, Lazcano reporta hallazgos por
morfologa, utilizando la toma y la
coloracin de rutina, exclusiva-mente en
1.27% de los controles y 2.54% de tricomoniosis en los casos.34 Un dato de
inters es que la incidencia mayor de
presentacin de este parsito es a lo largo
de los meses de mayo a septiembre,
diferente a los datos encontrados por Boon
y Suurmeijer, que sealan picos estacionales en otoo e invierno.4

Citomorfologa
Trichomonas es un organismo
piriforme que puede medir de 8 a 20
micras. Tiene poca afinidad por los
colorantes, en especial por el papanicolaou,
ya
que
su
coloracin
frecuentemente es griscea.
Cuando est bien conservada se le
pueden identificar grnulos rojizos de
glucgeno en el citoplasma.
Este parsito no siempre se presenta
en un frotis inflamatorio; a veces puede
haber abundantes parsitos en un
espcimen limpio y sin aparente reaccin
del organismo (Figs. 4-13,4-14,4-15 y 416).

Lo habitual es encontrar un frotis

cuya poblacin celular es afin a los
colorantes anaranjados (eosinofilia), los
ncleos de las clulas muestran crecimiento
e hipercromatismo con cierta irregularidad
de la cromatina (discariosis superficial de
papanicolaou). Puede haber numerosos
neutrfilos que se agrupan en acumulos
alrededor
de
Tnchomonasdestruldas
formando "balas de can" (Fig. 4-17).
Adems, no es raro encontrar junto a la
infeccin por T~chomonas, leptotrix y flora
cocobacilar sugestiva de corresponder a
Garduereha.
Como en ocasiones se pueden
confundir detritus celulares y clulas
profundas con estos parsitos, es
recomendable no efectuar diagnstico de
esta parasitosis a menos que se identifique
claramente al microorganismo.

AMEBA HISTOLYTICA
La amibiasis es de distribucin
subtropical y tropical, y adems de su
localizacin habitual en el tubo digestivo,
puede presentarse en el tracto genital
femenino, especfficamente en el cuello
uterino y la vagina. 3~, 36
La amiba histoltica llega a esta rea
generalmente como contaminante de la
vagina. En pacientes con la parasitosis
intestinal, los trofozoitos pueden ser
acarreados a la vagina al efectuarse un aseo
anal inadecuado o bien, el parsito puede
pasar directamente de la luz intestinal a la
vagina a travs de fistulas entre estas dos
estructuras anatmicas. La amibiasis genital
es capaz de producir grandes destrucciones
de tejido, lo que puede simular cncer. Hay
casos en que se le ha visto implantarse en
una neoplasia ya establecida, produciendo
una mayor destruccin, por lo que el
estadio clnico puede parecer ms avanzado
de lo que en realidad es.37

Citomorfologa
Tanto los trofozoitos como los
quistes, pueden aparecer en un frotis libre

de cambios inflamatorios, esto en el caso

de que la infeccin sea reciente; lo normal
es observarlos en un espcimen sucio con
inflamacin y necrosis basfila caracterstica. Los trofozoitos se manffiestan en
forma de estructuras redondas u ovoides
de cuarenta mi-cras de tamao. Si el
parsito est bien conservado, se podr
observar una divisin muy aparente entre
el endoplasma, localizado alrededor del
ncleo o cariosoma, frecuentemente
excntrico, y el exoplasma que es
vacuolado.
Muy a menudo se pueden identificar
eritrocitos enteros 3 fragmentos de ellosfagocitados por el parsito. Esta
circunstancia es la nica, adems de la
presencia o ausencia de necrosis basofilica, que nos pernite efecuar una
diferenciacin morfolgica entre R
ginpvalisy E. hstolytica, como lo sealan
De Moraes-Ruehsen y cois. (Figs. 4-18,419 y 4~20).
Estos autores encuentran a E. gin
givalis como acompaante frecuente de los
filamentos de actinomicetos en mujeres
que utilizan dispositivos intrauterinos.
La diferenciacin entre estos dos
parsitos es importante, ya que mientras se
conoce perfectamente bien el papel
patgeno de E. hstolytica, poco se sabe de
R gingivalis, parsito que generalmente se
encuentra en las encas de individuos con
pobre culdado dentario.

BALANTIDIOSIS
Balantiditun colies un parsito
causante de diarrea, raro en Mxico. Este
microorganismo puede llegar a la cavidad
vaginal por la misma ruta descrita para los
trofozoitos de E. histolytica.

Citomorfologa
Los trofozoitos,
pueden identificar
estructuras ovoides que
micras, rodeados por

son los que se

fcilmente, son
mi-den de 50 a 80
una pelicula con

cilios y en uno de los extremos se reconoce

una identacin o citosoma. El ncleo es
grande y se localiza en uno de los extremos
del parsito (Fig. 4-21).

HUEVECILLOS DE PARSITOS
En contadas ocasiones, en mujeres
que tienen parasitosis intestinal, se pueden
encontrar hueve-cilios de parsitos como
Enterobius
venni'aian~
Ascarislumbrcoidesy Trichuris tiicbiw~~,
y aveces las larvas de estos mismos
parsitos.
Los parsitos adultos viven en la luz
intestinal y las hembras grvidas migran del
intestino, generalmente a la regin perianal
para depositar sus huevecilios. En
ocasiones pueden llegar a la cavidad
vaginal depositndolos en esta rea.

Citomorfologa
Los huevecillos de Enterobius
vennicularis son ovoides, asimtricos, con
una cara plana y la otra abombada, de doble
pared, dentro de la cual se observa el
embrin que tiene aspecto de renacuajo y
est plegado. Miden de 50 a 60 micras de
largo por 25 a 30 de ancho. Hay un
oprculo en uno de los extremos (Fig. 423).
En algunas ocasiones se ha podido
observar que el einbrin hace eclosin y
sale del huevecillo transformndose de
embrin giriforme mientras est en el
huevo a embrin vermiforme (Fig. 4~24).
En cuanto a scaris lumbricoides, los
huevecillos no son embrionados en el
momento de ser expulsados por el parsito
adulto; miden de 50 a 70 micras de largo
por 40 a 50 de ancho; su cubierta es
irregular, amamelonada y en el interior hay
una clula de aspecto granuloso (Fig. 4-22).
Los huevos de Trichuris trichiura son
de forma ovoide, con dos polos formados
por tapones albuminosos, lo que les da una
peculiar forma de bolillo; miden 50 micras
de largo por 25 de ancho y en el momento

de la puesta no estn embrionados (Fig. 422).

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Cambios inflamatorios en Citologa

CAMBIOS INFLAMATORIOS
Las infecciones, al igual que la accin de algunos agentes fisicos como cauterizacin,
criociruga, radiaciones, toma de biopsias, colocacin de dispositivos intrauterinos, legrado o
tambin el traumatismo consecutivo al parto, provocan una res-puesta local en los tejidos
vascularizados del cuello uterino, que es la inflamacin.
Estos cambios inflamatorios se presentan como un aumento del estroma vascularizado,
con aparicin de numerosos vasos capilares que se tornan hipermicos; hay gran exudacin de
lquidos, as como salida de clulas inflamatorias (neutrfilos, macrfagos, linfocitos,
eosinfilos y clulas plasmticas) (Figs. 5-1 y 5-2).
Estos cambios pueden ser leves o intensos dependiendo del tipo de agresin causal,
flindamentalmente cuando se presentan a consecuencia de una infeccin bacteriana y de la
virulencia del microorganismo.

Citomorfologa
La imagen citolgica de la inflamacin se presenta como exudado con clulas
inflamatorias y detritus celulares, y tambin en forma de altera
ciones de las clulas del tejido afectado, en cuyo caso se aprecian cambios de las
mucosas de revestimiento; adems puede haber necrosis y hemorragia, dependiendo de la
causa y la gravedad de estos fenmenos (Figs. de la 5-3 a la 5-10).
Las clulas de las mucosas del cuello uterino y la vagina, pueden presentar cambios
degenerativos que en forma extrema se manifiestan como cariorrexis y cariolisis. Tambin, al
haber aumento de lquidos intracelulares, hay edema celular y del ncleo, que aumenta de
tamao y se vuelve plido. Ocasionaluiente puede haber condensadn perifrica de la
cromatina. Sin embargo, a pesar de esta serie de cambios, las clulas epiteliales afectadas
mantienen su forma y su disposicin arquitectural isodiamtrica.3
En el citoplasma puede presentarse palidez y cambios en la coloracin, ya sea anfofilia o
eosinofilia; esta ltima se presenta en forma importante en las clulas de epitelios atrficos,
que fcilmente son presa de procesos infecciosos e inflamadn (atrofla roja de Koss) (vease
captulo 3).
Los cambios de la estructura y forma de las clulas del epitelio pavimentoso, pueden ser
minimos y presentar pequeas y/o grandes vacuolas o halos perinucleres discretos, como en
los cambios inflamatorios consecutivos a tricomoniasis o tan acentuados como en el caso de la

infeccin producida por el virus del papiloma humano, en que se presentan

caractersticamente los coilocitos.
Entre los efectos del fenmeno inflamatorio en el epitelio glandular-adems de que
puede haber vacuolizacin citoplasmtica intensa frecuentemente se observan numerosos
neutrfilos dentro de las vacuolas (leucofagocitosis)
Ocasionalmente en las clulas endocervicales se presenta un fenmeno degenerativo: la
ciliocitoftoria. Este cambio est caracterizado por la fragmentacin y rotura de las clulas
cilndricas ciliadas, con lo que queda un residuo de citoplasma irreconocible; el resto de la
clula donde qued el ncleo, la barra terminal y los cilios en forma de penacho, presentan un
aspecto en forma de araa. Este fenmeno fue descrito inicialmente en las clulas ciliadas de
los bronquios por Papanicolau.
El dao consecutivo a los fenmenos inflamatorios puede llevar a la muerte con
destruccin total de las clulas. Es importante mencionar que 1 el epitelio del cuello uterino y
la vagina, se puede resentar un proceso fisiolgico en el que las clulas que contienen
glucgeno se destruyen en presencia del bacilo de Dderlein. Esta circunstancia presenta
normalmente en la segunda fase del ciclo o en las mujeres embarazadas (vase el captulo 3).
En algunos procesos inflamatorios se puede identficar al microorganismo causal, con lo
que demuestra la utilidad prctica del estudio citolgico.
En otras ocasiones los microorganismos son capaces de producir una serie de reacciones
tisulares y cambios en las clulas, con lo que se sugiere fuertemente la etiologa del proceso. 5'6
Estos cam105 pueden ser la formacin de folculos o infiltrados inflamatorios peculiares (Fig.
5-11), como formacin de granulomas.

CERVICITIS FOLICULAR O LINFOIDE

La formacin de folculos linfoides en los tejidos parece estar relacionado con estimulos
iumunolgicos. Algunos serotipos de Clamydia tracomatis producen infecciones
especficamente en el aparato genital femenino y aparentemente son la causa de la aparicin
de este tipo de inflamacin; algunos autores sealan que este cuedro peculiar se presenta en
50% de infecciones por Clamydia tracomathis. En las biopsias cervicales es fcil identificar
los folculos bien constituidos, pero para que en los estudios citolgicos aparezcan las clulas
linfoides del folculo, debe haber alguna ulceracin de la mucosa, lo que permitir que estos
elementos se descamen, ya sea en forma aislada o en conglomerados.

Citomorfologa
La imagen citolgica puede mostrar linfocitos maduros, linfocitos activados inmaduros
y, adems, histiocitos centrofoliculares, conteniendo detritus celulares o cuerpos teibles. 7 En
ocasiones es posible identificar en el frotis el folculo completo, algunas clulas en mitosis y
capilares que surcan el folculo linfoide (Figs. 5 - 12 y 5 -13). Hay que recordar que con esta
poblacin celular se debe hacer diagnstico diferencial con un linfoma.

INFLAMACIN GRANULOMATOSA
Este tipo de inflamacin es secundaria a mltiples estmulos, la mayora imnunolgicos:
infeccin por tuberculosis, infecciones por hongos o como una reaccin a un cuerpo extrao.
Algunos autores mencionan otras causas de inflamacin granulomatosa, como la sfilis, el

lnfogranuloma venreo, el granuloma inguinal y el chancroide, que son localizaciones raras

en el crvix y poco frecuentes en nuestro medio.
En un sitio en donde la tuberculosis es espordica, Coleman seala a estos casos como
hallazgos raros; sin embargo, en nuestro medio la inflamacin granulomatosa por tuberculosis
es relativamente frecuente. El sitio habitual de la infeccin es la trompa uterina ola cavidad
endometrial, aunque puede presentarse en el cuello uterino.
El cuadro citohistolgico de un granuloma est caracterizado por clulas epitelioides
que corresponden a macrfagos modfficados, conglomerados de linfocitos y clulas gigantes
multinucleadas, diferentes a las que se identifican en las reacciones de cuerpo extrao (Figs. 514 y 5-15). Puede haber material necrtico y, cuando la lesin granulomatosa es producida por
hongos, es posible identificar a los microorganismos.
El diagnstico etiolgico de tuberculosis se realizar identificando al bacilo por medio
de tinciones de Zieh-Neelsen o la reaccin de auramina rodamina. Los hongos pueden
hacerse aparentes con tincin de PAS o de plata, como la tincin de Grocott.

VAGINITIS SENIL
En algunas pacientes en las que hay ausencia parcial o total de estmulo estrognico, se
presentan cuadros inflamatorios asociados con la atrofia del epitelio genital. Estos cambios se
agudizan al quedar indemne el epitelio y es presa fcil de infecciones de diversos tipos, ya que
falta un mecanismo local de defensa que sera un epitelio ma-duro por efecto de los estrgenos
(este cuadro se ha descrito en el captulo 3). En este espacio se enfatizar el aspecto
inflamatorio del proceso.
La vaginitis senil se manifiesta principalmente por los cambios morfolgicos de las
clulas atrficas ms que por los propios fenmenos inflamatorios. Las clulas que se
descaman son de estratos profundos, con cambios nucleares y de coloracin citoplsmica. Los
ncleos son frgiles y se fragmentan, con lo que la cromatina y algunos detritus pueden
simular ncleos grandes anormales ocasionando dificultades diagnsticas que pueden llevar a
confundir esta imagen con la de una neoplasia, por lo que a veces se har necesaria la
utilizacin de la prueba estrognica (vase captulo 3). Los estrgenos, al madurar la mucosa,
harn que el epitelio est mejor conservado, con lo que los cambios nucleares debidos a la
atrofia desaparecern y, si efectivamente hay reas del epitelio con cambios malignos, la
administracin de estrgenos no tendr ningn efecto sobre es-tos elementos celulares, con lo
que la imagen de cncer se har ms aparente.

REGENERACIN
Despus de que ha desaparecido el fenmeno inflamatorio dejando el tejido lesionado, o
como consecuencia de tomas de biopsia o por destrucciones del tejido por criocimga o
cauterizacin,9"0 se puede presentar prdida del tejido con discontinuidad de la mucosa y del
estroma del cuello uterino, por lo que en seguida se presentarn fenmenos de regeneracin
(Figs. 5-16 y 5-17). Estos cambios, comparados con los fenmenos que se presentan en cortes
de tejido, son muy floridos en el material citolgico, por lo que es ms fcil identificarlos en
los frotis citolgicos. Los fragmentos que se desprenden y se analizan en los especimenes
citolgicos son grandes, constituyen verdaderas microbiopsias. Los cambios son muy variados
y dependern de la fase en que se encuentre el fenmeno regenerativo."-'3 As pueden aparecer
todas las facetas de la reproduccin celular, por lo que se podrn observar las diversas fases de
la mitosis, o bien las diferentes facetas de la maduracin de las clulas que se han regenerado.
Y as, las clulas imnaduras sern grandes, pleomrficas, de citoplasma abundante; los
cambios nucleares debidos al metabolismo y a la sntesis de cidos desoxirribonucleicos y

ribonucleicos estarn caracterizados por aumento de tamao con cromatina plida, granular,
fina, nuclolo o nuclolos prominentes, a veces macronuclolos, y dependiendo de la fase del
proceso de regeneracin, se identificarn mitosis de cada una de las fases del ciclo celular.
Tenjin y cois.,14 en un estudio de microespectrofotometra encontraron que los ncleos
con cambios regenerativos pueden tener ADN diploide, triploide y aun tetraploide, pero casi
nunca aneuploidia; sin embargo, los autores sealan que si hay duda por la imagen
morfolgica, que puede ser anormal, se recomienda seguimiento del paciente.
Una caracterstica importante en la evaluacin diagnstica de este proceso es que los
conglomerados celulares o microbiopsias conservan la polaridad del epitelio de origen (Figs.
5-18, 5-19 y 5-20), disponindose las clulas paralelamente y de manera ordenada; son clulas
isodiamtricas. El citoplasma es abundante, cianofilico y tenue, a veces puede haber
pleomorfismo, con lo que ser necesario efectuar diagnstico diferencial con neoplasias, como
el carcinoma no queratinizante de clulas grandes, en el que hay descamacin masiva de
clulas aisladas a diferencia de los cambios regenerativos en que se descaman en lminas o
conglomerados; cuando las clulas neoplsicas se descaman en grupos, al haber perdido la
polaridad del tejido debido a las caractersticas del cre-cimiento desordenado de las
neoplasias, aparecen apiladas y los ncleos son pleomrficos con cromatina irregular, nuclolo
prominente irregular y anormal.
La proporcin de especmenes inflamatorios en Mxico, se puede comparar con algunos
datos proporcionados por estudios realizados en otros pases como India.
Shing y cols.,'5 en una revisin de pacientes que asistan a una clnica de salud maternoinfantil, encuentran 84% de infecciones cervicovaginales. Estos casos se asociaciaron con
diversos tipos de agentes infecciosos que en ocasiones eran mltiples, la vaginosis por
Gardnerella, la bacteria encontrada con mayor frecuencia, as como otros microorganismos.
Desgraciadamente los especmenes citolgicos de pacientes con este tipo de patologa
contienen abundantes clulas inflamatorias y eritrocitos, circunstancia que hace dificil la evaluacin de los casos.
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Cambios citolgicos por virus

En el rea genital femenina,

especialmente en la vulva, la vagina y el
cuello uterino, se presentan infecciones
causadas por varios tipos de virus, entre
los que se cuentan el herpes tipos 1 y 2,
rara vez el citomegalovirus y, muy a
menudo, el virus del papiloma humano.
Estos virus, adems, estn clasfficados
como agentes oncognicos en los animales
y en el hombre.
El virus de la inmunodeficiencia
humana, una de cuyas vas de ingreso al
organismo es el rea genital, no produce
cambios morfolgicos, por lo que no ser
tomado en cuenta.

VIRUS HERPES SIMPLE

Al igual que el virus Epstein-Barr,
los virus herpes simplex 1 y 2, pertenecen
al grupo Heipetovirih~ El virus EpsteinBarr, adems de ser el agente infeccioso
responsable
de
la
mononucleosis
infecciosa, tiene un papel oncognico bien
establecido en el desarrollo del linfoma de
Burlcitt y de los carcinomas anaplsicos de
la regin nasofaringea.1
En cuanto al cuadro clnico de la
infeccin por virus herpes simplex tipo 1,
se manifiesta generalmente en la regin
orofarngea y sus caractersti

cas epidemiolgicas son diferentes al

cuadro clnico producido por el tipo 2. La
infeccin se adquiere generalmente a travs
del beso y su presentacin clnica es en
forma de lesiones vesculoulcerativas en la
orofaringe.
La enfermedad por el tipo 2 se
transmite a travs de contacto sexual y los
sntomas aparecen de 3 a 7 das despus del
contacto inicial; el cuadro clnico suele
manifestarse
en
forma
aparatosa,
acompaado de fiebre y malestar general.
Esta
primoinfeccin
involucra
las
terminaciones nervio-sas del rea, a travs
de cuyos axones ascienden las partculas
virales y se localizan en las neuronas sensitivas de los ganglios sacros, donde
permanecen en forma de infeccin latente,
por lo que el cuadro clnico se manifiesta
cuando hay depresin del sistema
inmunolgico.2'3 Las manifestaciones clinicas subsecuentes a la infeccin viral son
generalmente menos graves; si la infeccin
se presenta en embarazadas puede haber
complicaciones clinicas, como abortos
espontneos y morbilidad fetal al infectarse
el producto.
Debido a que el virus Epstein-Barr
est asociado con el desarrollo de
neoplasias y que la infeccin por herpes
tipo 2 es frecuente en genitales femeninos,
se le asoci con el desarrollo del carcinoma
cervicouterino.

En 1976, Aurelian4 seal la

presencia de antgenos tumor especficos
(AG-4) del virus del herpes y anticuerpos
neutralizantes en mujeres con cncer
cervicouterino, con 10 que surgi la posibilidad de que este virus filera el
responsable del desarrollo de cncer en
este sitio; sin embargo, algunos estudios
epidemiolgicos demostraron que estos
anticuerpos tambin se encontraban en el
grupo control.5
En 1984, Mc Dougall y cols.,6
describieron la capacidad transformadora
del virus del herpes, la que se ejerce en
lneas celulares de cultivo, as como la
produccin de tumores malignos cuando el
virus se implanta en hmsters recin
nacidos o en ratones desnudos.
Los
estudios
efectuados
por
7
Galloway y cois., en 1985, descubrieron
que su papel es el de virus de "pisa y
corre", ya que es capaz de transformar el
tejido sin necesidad de estar presente.
Posteriormente, las investigaciones de zur
Hausen8 llevaron a la conclusin de que el
herpes tipo 2 tiene una accin sinergistica
como iniciador y promotor en un epitelio
estimulado por virus del papiloma
humano, haciendo que la transformacin
por este ltimo sea ms eficiente.
Actualmente, el papel que se le
reconoce al virus del herpes es el de
marcador de promiscuidad sexual.

Cuadro clnico
Las lesiones iniciales son vesculas
intraepiteliales de crecimiento lento, muy
dolorosas; al romperse dejan salir un
lquido transparente y si se estudia la base
de la lcera se identificarn los virocitos,
clulas gigantes multinucleadas, as como
elementos aislados de ncleos caractersticos de la infeccin, con la cromatina
finamente
granular
distribuida
homogneamente, lo que le confiere al
ncleo un aspecto borroso, vaco, en
"vidrio esmerilado". Los estudios de
microscopia electrnica demuestran miles

de partculas virales en el ncleo, lo que

corresponde a la infeccin productiva.
La identificacin de las clulas
infectadas o virocitos es sencilla; sin
embargo, debe hacerse hincapi en que
para lograr un espciruen de buena
calidad, la muestra se debe obtener de una
vescula recientemente rota o bien, utilizar
un procedimiento de uso comn en
dermatologa, en el estudio de lesiones
vesculo-ampollosas (prueba de Tzaak),
que consiste en la decapitacin de una
vescula bien formada y el raspado de la
base de la lesin para obtener un material
ptimo, con el cual se efectuar un
diagnstico con elevado indice de certeza.

Citomorfologa
Los cambios debidos a la infeccin
por herpes
son flindamentalinente
nucleares. Estos dependern del estadio de
desarrollo de la lesin.

CAMBIOS MORFOLGICOS
DE LA INFECCIN HERPTICA
Primer estadio
Inicialmente, la cromatina se vuelve
granular con vacuolacin muy fma.
Segundo estadio
En la medida que pasa el tiempo y
hay reproduccin completa de las
partculas virales, el ncleo cambia a un
aspecto
translcido,
en
vidrio
esmerilado", con la membrana nuclear
claramente discernible, el citoplasma se
vuelve basfilo y denso.
Tercer estadio
Finalmente y como consecuencia de
la muerte de la clula infectada, la
cromatina se condensa en la parte central
del ncleo; este proceso y los cambios que
la fijacin le confieren, le da una

apariencia peculiar en forma de "cuerpo de

inclusin" o "lpida sepulcral", como
denominan a este cambio los virlogos.
Las clulas infectadas pueden
aparecer en forma individual o como
clulas gigantes multinucleadas, con
escaso citoplasma y los ncleos adosados
unos a otros, con lo que se observa
moldeamiento (clulas en "vaina de
guisante" o en "bolsa de canicas"); adems
la cromatina es finamente granular o
borrosa. Esta imagen caracteriza la
segunda fase de la infeccin. Es
importante sealar que las vesculas, una
vez rotas, se infectan rpidamente, con lo
que las clulas infectadas tendrn cambios
de necrosis, lo cual dificultar el diagnstico. La sensibilidad diagnstica del
estudio citolgico es baja, ya que la
identificacin de los "virocitos" slo se
puede efectuar cuando la infeccin se hace
clinicamente aparente y la obtencin del
material proviene de una vescula recientemente rota. Hay otros procedimientos,
como el cultivo y la serologa, que tienen
100% de sensibilidad (Figs. 6-1,6-2,6-3 y
6-4).

CITOMEGALOVIRUS
Este virus tambin pertenece al
grupo del herpes, es el de mayor tamao y
su presentacin clnica en el rea
ginecolgica es muy rara. La infeccin es
parte de una enfermedad sistmica grave,
caractersticamente
infecta
tejidos
epiteliales como glndulas salivales,
mucosas de tracto digestivo, epitelio
bronquial y alveolar, hepatocitos, clulas
de tbulos renales y endocrvix, aunque
tambin infecta endotelio y tejido
hematopoytico.
Con la epidemia del Sndrome de
lnmunodeflciencia Adquirida (SIDA) que
va en aumento, es posible que los casos de
infeccin por citomegalovirus en el rea
ginecolgica se presenten ms a menudo.

Los cambios producidos por el

citomegalovirus se localizan en el epitelio
cilndrico endocervical en forma de clulas
grandes de ncleos de gran volumen, con
un enorme cuerpo de inclusin que
generalmente se tie de rojo; a este ncleo
se le denomina "ojo de bho". Es
indispensable obtener un buen espcimen
para identificar las inclusiones. A menudo
esta infeccin est asociada con herpes
genital, lo que hace dificil la individualizacin de ambas infecciones.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Desde tiempo atrs se tena el
conocimiento de que algunas verrugas
(que son producidas por algunos tipos del
virus del papiloma humano), sobre todo de
la regin anogenital, sufran un cambio
hacia lesiones neoplsicas. En 1925,
Buschke y Lowenstein describieron un
tumor peculiar del rea genital, de tipo
verrugoso, histolgicamente muy bien
diferenciado y con caractersticas macro y
microscpicas de un condiloma acuminado
gigante. Esta lesin finalmente se
transformaba en tumor maligno.
Tambin se saba que pacientes con
eritrodisplasia verruciforme, enfermedad
de la piel con un patrn hereditario
particular, desarrollaban carcinomas de la
variedad epidermoide en zonas donde la
piel se haba expuesto al sol. En estas
lesiones neoplsicas se ha identificado al
subtipo 5 del virus del papiloma humano.
Por otro lado, desde hace ms de
veinte aos se ha sealado que el
carcinoma cervicouterino, por su presentacin en pacientes con caractersticas epidemiolgicas especiales, se comporta
como una enfermedad de transmisin
sexual.
Recientemente, numerosos estudios
han sealado claramente que el cncer del
cuello
uterino
tiene
un
patrn
epidemiolgico, efectivamente relacionado
con el comportamiento sexual de las
pacientes.

Es en 1976, cuando zur Hausen

plante su hiptesis en la cual propone al
virus del papiloma humano como el agente
sexualmente transmitido responsable de la
transformacin neoplsica en el cuello
uterino.
Posteriormente esta hiptesis ha sido
validada, como ya se seal, tanto por
estudios epidemiolgicos como por la
evidencia molecular de que el ADN del
virus del papiloma est integrado en las
clulas neoplsicas en ms de 90% de los
carcinomas cervicales, con lo que se puede
asegurar, sm lugar a dudas, el papel causal
que el virus del papiloma humano tiene en
el desarrollo del cncer genital.
El virus del papiloma humano
pertenece al grupo Papovaviridae en el que
esth varios virus que infectan tanto a los
animales como al hombre, producindoles
lesiones neoplsicas.20
En algunos animales, como los
vacunos, eqmnos, conejos, perros,
roedores y pjaros, hay produccin de
lesiones papilomatosas, y entre las ms
estudiadas est el tumor de Shope en la
piel de los conejos y el cncer del esfago
en los bovinos; en este ltimo tumor se ha
identificado al papiloma-virus bovino
genotipo 4.
Los virus del papiloma humano se
encuentran en un grupo heterogneo cuyos
diversos genotipos son capaces, al igual
que en los animales, de producir lesiones
proliferativas en la piel y las mucosas; en
la actualidad se sabe que su patrn de
crecimiento depende no solamente del
genoma viral, sino tambin de las
condiciones del tejido infectado.
Su estructura es la de una doble
hlice de ADN, cubierta por una cpside
proteica icosadrica. Su replicacin se
lleva a cabo solamente en determinadas
clulas, ya que necesita utilizar parte de
los componentes del tejido del husped
para obtener su desarrollo completo.
La identificacin de estos virus no es
sencilla y a la fecha no se han podido
cultivar.

Para reconocerlos se debe echar

mano de tcnicas que no son prcticas,
sencillas y accesibles. Entre ellos est la
microscopia
electrnica,
las
inmunorreacciones que reconocen a las
protenas virales, o tambin a travs de
procedimientos de donacin de ADN, con
hibridacin de los cidos nucleicos. Entre
estos procedimientos hay diversas tcnicas
como: Southern blot, hibridacin in situ,
en punto, en filtro, "vira pap", etctera, y
ltimamente con los avances tecnolgicos
la reaccin en cadena de la polimerasa que
es una tcnica extremadamente sensible'7 y
captura de hibridos.
Estos ltimos procedimientos no
slo identifican al virus sino tambin sus
diversos genomas, homologndolos con
otros ya conocidos; en esta forma se logra
caracterizar a los diversos genotipos. La
tecnologa de estos sistemas no es sencilla
y requiere de equipos complejos y
reactivos costosos.
Con estudios de hibridacin se han
identificado ms de 80 genotipos del virus
del papiloma humano, cada uno de ellos
con afmidad por de-terminados tejidos.
En 1985, Kreider y cols.,21
demostraron plenamente la capacidad
transformadora del virus del subtipo 11, al
lograr reproducir los cambios condilomatosos presentes en un fragmento de
crvix normal sembrado debajo de la
cpsula renal de un ratn atimico, junto
con un fragmento de tejido con lesin
condilomatosa producida por este subtipo;
adicionalmente se presentaron cambios de
displasia en el tejido normal. Estos
hallazgos demostraron una asociacin
significativa y causal de ciertos subtipos
de virus del papiloma humano y el cncer
cervical, con lo que se apoyan los postulados de Koch, ya que este virus (como ya
semencion) no se ha podido cultivar
(esquema 6-1).
Por otro lado, el papel oncognico de
este gruPO de virus no slo se limita a la
neoplasia del cuello uterino, sino que se
seala que en 10% de las neoplasias
humanas investigadas, el virus del

papiloma humano est relacionado con la

aparicin de tumores.19 Estos tumores son
el carcinoma de la piel, de la mucosa oral,
de la laringe, del pulnn, del esfago, de
la vejiga urinaria y de rganos de la regin
anogenital, tanto en hombres como en
mujeres.

Adems, el estado fisico del ADN

viral, presente en los ncleos de las clulas
infectadas, juega un papel clave, ya que de
esto depende la accin del virus en la
clula.
Cuando los virus infectantes son 6 y
11 y la infeccin es productiva, el ADN
viral est libre en el ncleo en forma de
episomas circulares; en estas condiciones,
las manifestaciones morfolgicas de esta
infeccin son coilocitosis y maduracin
intensa del epitelio con queratinizacin
(disqueratocitos) y, finalmente, muerte de
las clulas infectadas.
En cambio, cuando la infeccin es
por los subtipos 16 y 18 no hay expresin

morfolgica viral, ya que partes del

genoma viral (E6 y E7), se integran al
ADN del husped y tienen propiedades
transformadoras.
Se ha evidenciado que las clulas
que contienen secuencias del genotipo 16
y 18 presentan alteraciones en el nnero y
caractersticas de los cromosomas, como
aneuploidia y marcadas atipias nucleares,
que es caracterstico de lesiones de tipo
displasia intensa y carcinoma in situ es
decir, lesiones escamosas intraepiteliales
de alto grado.
La secuencia siguiente a esta
transformacin celular consiste en la
activacin de los oncogenes c-myc y c-haras, que son los responsables de que el
proceso neoplsico contine y se
mantenga.
Se ha demostrado que las secuencias
del ADN del virus del papiloma humano
no slo se encuentran en las neoplasias
invasoras, sino tambin en los procesos
neoplsicos precursores de las lesiones
invasoras, como la lesin bowenoide de la
vulva y del pene, y displasias y carcinoma
in situ del cuello uterino, donde se
identifica al genoma 16 de este virus.
Por el contrario, en lesiones
cervicales de menor cuanta, como las
displasias
leves,
los
estudios
cromosmicos muestran un ADN diploide
o poliploide, y los subtipos identificados
son el 6 y el 11.
A pesar de lo mucho que se ha
logrado saber de la historia natural de la
infeccin del virus del papiloma en el ser
humano y su accin en el tejido infectado,
hay todava numerosos vacos.

Cuadro clnico
El aspecto clnico de la infeccin se
incia cuando el virus penetra en el epitelio
del cuello uterino o de la vagina, que al ser
epitelios caractersticos en continuo
crecimiento y maduracin, resultan ideales
para la infeccin y el desarrollo del virus.
Esta infeccin se realiza a travs de
microabrasiones, de ah el virus alcanza la

zona basal y dependiendo del genotipo, se

desencadenarn una serie de cambios
como la hiperpasia, tanto del epitelio
como del estroma.
La infeccin puede no manifestarse
iumediatamente al haber un periodo de
latencia que puede estar mediado por
multitud de factores, tanto del propio virus
como del husped, y puede ser de semanas
y meses, al cabo de los cuales las lesiones
se presentarn bajo tres modalidades:
infeccin clnica, infeccin subclnica e
infeccin latente.
La infeccin clnica produce
sntomas y puede verse a simple vista en
forma
de
lesiones
verrugosas,
condilomatosas.
La infeccin subclnica se hace
evidente utilizando solamente algn
procedimiento como el colposcopio o el
microscopio; en cambio la infeccin
latente slo se puede identificar por medio
de investigaciones virolgicas, ya que no
hay cambios macro ni microscpicos en el
epitelio escamoso infectado.
Las
presentaciones
clnicas
dependen
de
numerosos
factores
asociados: el tipo del genoma viral
infectante, la edad del paciente, as como
circunstancias propias del husped, como
estado de nutricin e infecciones
asociadas, y flindamentalmente el estado
inmunolgico.
En la infeccin clnica pueden
presentarse dos tipos de lesiones: una,
caracterizada por lesiones exofiticas
exuberantes sin evidencia de transformacin maligna, y la otra, en forma de
lesiones
aplanadas
frecuentemente
asociadas con cambios neoplsicos.
Las
caractersticas
biolgicas
aunadas a su potencial oncognico divide a
los pacientes infectados filndamentalrnente
en dos grupos.
El grupo de pacientes infectados con
los subtipos6 y 11, que tienen poca o nula
capacidad oncognica, son responsables de
infecciones
productivas
con
proliferaciones hiperplsicas del epitelio y
de los vasos capilares subyacentes, lo que

le confiere el aspecto morfolgico de

condiloma acununado.
Adems, estas lesiones pueden
evolucionar hasta la desaparicin para
reaparecer cuando las condiciones del
husped as lo permitan.
En estas circunstancias, el estado
fisico del virus (como ya se seal) se
encuentra en forma de episomas circulares,
produciendo en la clula infectada cambios
citopticos
como
coilocitosis
y
queratinizacin.
En el otro grupo de pacientes, en
donde los subtipos infectantes son
principalmente 16 y 18, las lesiones que se
producen son de mayor envergadura; el
ADN viral se encuentra integrado al ADN
de la clula husped a la que transforma,
por lo que la clula puede presentar
cambios neoplsicos y la lesin
macroscpica puede ser en estas
circunstancias aplanada (vease captulo 7).
Tanto por su aspecto macro y
microscpico como por la identificacin
del virus reponsable, las lesiones no
necesariamente son causadas por un grupo
u otro, sino que a menudo se presenta una
infeccin mixta; esta circunstancia se
identifica con frecuencia en el material
histopatolgico en donde, adyacentes a
lesiones tpicas de infeccin viral
productiva con coilocitosis y queratmizacin, hay lesiones intraepiteliales de alto
grado. Meiseis26 ha denominado a esta
asociacin
horizontal
o
vertical,
dependiendo del sitio de localizacin de
las lesiones, ya sea una al lado de la otra o
una
por
encima
de
la
otra,
respectivamente.

Morfologa de la infeccin
por virus del papiloma humano
Los cambios presentes en una
infeccin productiva corresponden a los
coilocitos, descritos por Ayre en 1949.
Posteriormente, en 1956, Koss acu el
trmino coilocitosis para denominar a estas
clulas presentes en las lesiones
displsicas. Finalmente, en 1976, Meiseis

y Fortn establecen la etiologa viral del

coilocito.24'25
Los coilocitos son clulas escamosas
maduras (superficiales o intermedias) con
un halo perinuclear bien definido; el
citoplasma residual que queda entre el halo
y la membrana celular es denso y a veces
hialino, y la coloracin citoplsmica puede
ser basfila o eosinfila.
Los cambios histolgicos del tejido
infectado son: hiperpasia de la capa basal
y proliferacin de las clulas de los
estratos mtermedios; es en estas clulas
donde se presentan los cambios citopticos
caractersticos de la infeccin, que son los
coilocitos y cuando la lesin es
exuberante, la capa superficial se
queratiniza,
pudindose
identificar
disqueratocitos, as como numerosas capas
de queratina (Figs. 6-5 y 6-6).
Indudablemente que los cambios
morfolgicos producidos por la infeccin
del virus del papiloma humano son
complejos; sin embargo, a travs de
estudios que correlacionan la presencia de
los virus en el seno de las lesiones, se han
descrito
patrones
morfolgicos,
caractersticos
de
las
diversas
manifestaciones de la infeccin.

Cambios citolgicos
Como ya se seal, las clulas
caractersticas de la infeccin productiva
corresponden a los coilocitos, que son
clulas de estratos intermedios o
superficiales, con crecimiento nuclear
aparente, cromatina difilminada y un gran
halo perinuclear que hace que el
citoplasma circundante al mismo deje un
espacio vaco claramente discernible entre
el ncleo y el citoplasma. A menudo hay
binucleacin (Figs. 6-7,6-8 y 6-9).
El ncleo de esta clula es grande,
con diferente capacidad tintoreal; su
aspecto depende de los cambios
degenerativos, ya que la infeccin viral
ocasiona la muerte a la clula infectada.
Nunca se identifican cuerpos de inclusin
como en otras mfecciones virales.

Adems de los coilocitos, los

disqueratocitos tambin son producto de la
infeccin por virus del papiloma humano;
estas
clulas
estn
totalmente
queratinizadas, con cambios nucleares
similares al coilocito. A menudo aparecen
en forma de clulas queratinizadas muy
pequeas que se descaman alsadas o en
conglomerados. Aveces, cuando el
condiloma presenta extensa queratinizacin
y
el
frotis
se
obtiene
superficialmente, slo estos elementos
estarn presentes en el espcimen citolgico.
Histolgicamente, el tejido infectado
por el virus del papiloma puede mostrar
cambios coilocticos que se localizan
generalmente en la capa media y
superficial (Figs. 6-10 y 6-11); en la capa
basal puede haber una ligera hiperpasia de
las ce-luas, la cual se identifica por la
aparicin de un nmero mayor de hileras
de ce' luas profundas. Estos cambios son
diferentes a las modificaciones de la
neoplasia intraepitelial cervical (esquema
6-2).
La proliferacin de capilares empuja
al epitelio y forma estructuras papilares
que alcanzan sumayor expresin en el
condiloma acuminado. La superficie del
epitelio con cambios por el virus presenta
queratinizacin de grado variable (Figs. 612,6-13 y 6-14).

En el material analizado por Meiseis

y cois., de 10 a 15% de los especmenes en
donde
se
identificaban
cambios
inequvocos de infeccin por virus del
papiloma humano, se encontraron adems

cambios celulares con atipias intensas que

errneamente se podrn diagnosticar como
carcinoma epidermoide invasor; esos
cambios fileron catalogados por Meisels27
como condilomas atpicos.
Las clulas de estos casos son
pleomrficas con abundante citoplasma,
muestran ncleos grandes irregulares
hipercromticos con cromatina granular
atpica; en estas clulas posteriormente se
identificaron los subtipos virales 16 y 18.
En el segu-miento de estos casos, Meiseis
encontr que evolucionaban rpidamente a
lesiones intraepiteliales de alto grado
(Figs. 6-15 y 6-16).
A la luz de los conocimientos
actuales y con la utilizacin de
nomenclaturas citolgicas como el sistema
Bethesda, este tipo de alteraciones file
clasfficado entre las lesiones de alto grado
y se demostr que la mayora tiene
integrado en su genoma subtipos 16 de
virus del papiloma humano.
Recientemente se han efectuado
numerosos estudios, fiundamentalmente
con la intencin de obtener datos
morfolgicos ms fidedignos, para
identificar con mayor certeza las clulas y
los tejidos que tienen la infeccin por este
tipo de virus, ya que se sabe que la
presencia de coilocitos y disqueratocitos
identifican infecciones productivas, y la
sensibilidad,
tanto
cito
como
histopatolgica, es baja (15 a 36%).
Schneider, evaluando retrospectivamente los criterios morfolgicos en
material citolgico inicialmente catalogado
por l como negativo para la infeccin,
pero con evidencia molecular de cidos
nucleicos del virus, seal algunos
criterios secundarios o criterios "blandos"
los cuales, utilizados por otros autores,
demostraron no ser reproducibles.
Algunos autores como Spitzer, Ward
y Burkartt, Kadish y Hagan, Crum, en
estudios comparativos de identificacin
molecular del ADN viral y cambios
morfolgicos, sealan a la coilocitosis,
pero sobre todo a los cambios nucleares
consistentes en crecimiento nuclear o

megancleo,
hipercromasia
bi
o
multinucleacin, como datos positivos
para la identificacin de clulas infectadas
por el papilomavirus.
Adems, los datos que siguen siendo
de gran importancia, son los que se
refieren a la aneuploidia de los ncleos, ya
que son un marcador morfolgico para
sealar que la lesin puede tener potencial
oncognico y que probablemente hay
infeccin por los genotipos 18 y, a veces,
16, lo que adems colocara claramente a
estos cambios como pertenecientes a
lesiones de alto grado (vease captulo 2)
(esquema 6-3).
Sin embargo, debe enfatizarse que
sin evidencia suficiente de que la infeccin
existe, no debe efectuarse el diagnstico de
infeccin viral, ya que conleva
implicaciones psicolgicas y sociales graves.
La precisin diagnstica del
coilocito con todos sus criterios
morfolgicos es de 70 a 80%,cuando los
criterios no se llenan completamente es
entre 10 y 15%.
Debe sealarse, enfticamente, que
la presencia de coilocitos en la poblacin
vara, pero debe ser baja (Fig. 6-17).
En poblaciones de edad reproductiva
vara entre 2 y 3%, pudiendo elevarse
ligeramente si la poblacin es de mujeres
adolescentes.
Algunos autores sealan que ante la
sospecha de la infeccin y sin
posibilidades de identificar molecularmente al virus, se puede repetir la toma de
la muestra.
Schneider34 ha observado que la
infeccin se hace aparente al obtener el
frotis durante la fase ltea.
Por otro lado, es importante
reconocer que un grupo numeroso de
mujeres con frotis normales pueden ser
portadoras de subtipos de papiloma
humano de alto riesgo.

Infeccin del virus del papiloma

humano en la pareja
Las parejas de mujeres con infeccin
viral pueden no presentar lesiones
genitales la mayora de las veces; sin
embargo, aun en hombres asintomticos,
Barraso ha encontrado 50% de lesiones
por infeccin viral. La prueba del cido
actico descubre lesiones no visibles en la
mitad o en las dos terceras partes de estos
individuos. Adems se ha encontrado que
50%
de
las
lesiones
peneanas
histol~icamente muestran cambios minimos como acantosis y papilomatosis, y
adems que las parejas de mujeres con
lesiones de alto grado en 20% pueden
tener lesiones peneanas tambin de alto
grado (Figs. 6-18,6-19 y 6-20).
Aparentemente la citologa no es tan
especffica en el descubrimiento de los
cambios virales, a pesar de que Vzquez42
muestra en un grupo pequeo de parejas de
mujeres con lesiones de alto grado, que
51% de las citlogias aportan datos
sugestivos, lo mismo que 86% de las
biopsias tomadas de reas acetoblancas.
En conclusin, se debe sealar que la
citologa no es el procedimiento de
eleccin para descubrir esta patologa en la
mucosa peneana, pero no debe olvidarse
que al ser la infeccin por virus del papiloma humano una infeccin venrea, en
casi la mayora de las veces es
indispensable
evaluar
a
lapa-reja
masculina.

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Lesiones precursoras del carcinoma

cervicouterino

Como su nombre lo seala, a este

grupo pertenecen una gama de lesiones
intraepiteliales de la mucosa genital
femenina que preceden general-mente a las
neoplasias invasoras.'
El trmino displasia file enunciado
inicialmen-te por Papanicolaou en 1949;
posteriormente Reagan, en 1953, lo
reintrodujo con el objeto de identificar una
variedad de lesiones morfolgica-mente
diferentes al carcinoma ir' situy que precedian a su aparicin.
Estos conceptos se determinaron con
base en numerosos estudios llevados a
cabo en pacientes portadoras de lesiones
previas al carcinoma invasor del cuello
uterino; las observaciones ms importantes
derivadas de estos estudios son las siguientes:
El carcinoma in situ o displasia
grave, se presenta en mujeres ms jvenes
que las que tienen carcinomas invasores.
No todas las lesiones precursoras
necesariamente evolucionan a carcinoma
invasor.
Algunos de estos cambios pueden
desaparecer, como se ha observado en los
teros o en los conos extirpados de
pacientes con diagnstico previo de
displasia.
La magnitud en cuanto al nmero
de
lesiones
precursoras
que
se
identificaron en estudios poblacionales,

como los efectuados en Estados Unidos en

los aos cincuenta, es mucho ms alta que
el riesgo calculado que estas pacientes
tienen de desarrollar carcinomas invasores
en su vida filtura.
Adems, hay diferencias claras y
marcadas entre las diversas lesiones
precursoras.
Aparentemente esta gama de
lesiones epiteliales son facetas de una
misma enfermedad en la cual hay un
continuum en los cambios morfolgicos.
En cuanto a su conducta evolutiva, la
literatura denota una gran cantidad de datos
sobre observaciones de numerosos autores
y as, Koss,2 entre muchos de ellos, seala
sus hallazgos, productos del segalmiento de
un grupo de pacientes con esta patologa,
mismas que fileron estudiadas durante
meses y aos, de las cuales 39% regresaron,
46% progresaron a patologa ms avanzada
y 15% persistieron.
Los datos de otros estudios, como el
de Richart y Barron en 1969, mostraron que
6% regresaron, 50% progresaron y 44%
persistieron. Adems, en el anlisis de este
material se mostr que 50% de estas
pacientes, al cabo de 44 meses tena
carcinoma in situ y que el lapso de
progresin promedio fue de ochenta y cinco
meses para las lesiones leves, cincuenta y
ocho meses para las lesiones moderadas y

doce meses para la displasia grave (tabla

7-1).
En nuestro medio, en un estudio3
realizado con un pequeo grupo de
pacientes, la moda de las edades da una
idea de la progresin de la enfermedad
que, comparada con la sealada por Richart, es similar; as se ve que la edad del
NIC 1 es de 35.5 aos, del NIC 2 de 39.5,
del NIG 3 de 42 aos y la del carcinoma
invasor de 49 aos lo que seala que deben
transcurrir cerca de catorce aos; para que
la lesin Inicial de neoplasia intraepitelial
1 evolucione a carcinoma invasor y el paso
de una lesin a otra es de cuatro aos,
aproximadamente, lo que seala que
pueden transcurrir cerca de catorce aos
entre el Inicio de las lesiones y el cncer
invasor.
Nasiel y cois. (1983, 1986), en dos
estudios que dieron seguimiento durante
doce aos a ms de mil pacientes con
lesiones de displasia leve y moderada
(NIC l y NIC 2), encontraron que las
lesiones NIC 1 regresaron en 62% de los
casos, en aproximadamente 39 meses;
16% progresaron a displasia moderada o
carcinoma in situ, y 22% persistieron sin
modfficacin. En cuanto a las lesiones de
displasia moderada, NIC 2,54% desaparecieron, 16% persistieron y 30%
progresaron (tabla 7-2).
Tabla
7-1.
Evolucin
de
lesiones
intraepiteliales; en que se muestra la
casuistica de Koss, Richart y Barron.

Conducta
Estudio Regresin Persistencia Progresin
Koss

39%

15%

46%

Richart
Barron

6%

44%

50%

* 50% haba progresado a carcinoma in situ en un tiempo

promedio de 44 meses, a los 85 meses a lesiones leves;
58 meses para las lesiones moderadas y 12 meses para
las lesiones de displasia grave.

Los datos actuales, que son

concluyentes en cuanto al papel que el
virus del papilloma humano tiene en el

desarrollo de las lesiones precursoras y del

carcinoma invasor del cuello uterino, han
propiciado la emergencia de ms estudios
que se ocupan de la conducta evolutiva de
lesiones de neoplasia intraepitelial cervical
y los genotipos virales presentes en cada
tipo de lesin.
Tabla 7-2. Evolucin de lesiones intraepiteliales
de Nasiell y cols.

Conducta
Displasia
leve NIC1
Displasia
moderada
NIC2

Regresin Persistencia Progresin

62%

22%

16%

54%

16%

30%

Recientemente Shiffman y cols., con

los da-tos obtenidos de la literatura y de su
propio estudio epidemiolgico, sealaron
que la neoplasia intraepitelial 1 (lesin
intraepitelial de bajo grado, sistema
Bethesda), que se sabe est relacionada con
tipos especfficos de virus del papiloma
humano y que tiende a regresar o a
desaparecer, debe considerarse como una
enfermedad diferente a la neoplasia
intraepitelial 2 y 3 (lesiones intraepitehales
de alto grado, sistema Bethesda), relacionada con otros subtipos del virus, que no
regresan tan a menudo, sino que tienden a
progresar a lesiones ms graves. Estos datos
plantean implicaciones biolgicas y de
tratamiento diferentes en cada una de las
lesiones.
Antes de que se reconociera el papel
determinante que el virus del papiloma
humano tiene en el desarrollo de estas
lesiones, Richart y cols. identificaron una
serie de caractersticas biolgicas y de
comportamiento de toda esta gama de
cambios epiteliales. Los datos ms
importantes de estos estudios se refieren a
que
las
lesiones
precursoras,
independientemente de su gravedad, se
comportan biolgicamente en forma
similar, dependiendo de numerosos
factores, tanto internos como externos, para

evolucionar hacia diferentes patrones de

conducta.
Tambin es interesante sealar la
hiptesis del Inicio de los fenmenos
neoplsicos en la carcinognesis de los
tejidos epiteliales. La hiptesis de Cairns,"
es la del ajuste de los epitelios en la seleccin de la mutacin de la historia
natural del cncer, que puede explicar el
comportamiento de los tejidos constituidos
por clulas sujetas a crecimiento constante,
como lo sera el epitelio del cuello uterino,
entre otros.
Este autor seala que as como otros
epitelios y tejidos, el epitelio cervical
normal est compuesto por dos categoras
generales de clulas: las clulas madre y
las clulas basales, ambas localizadas en la
profilndidad del epitelio cervical.
Las clulas madre son las responsables de la regeneracin, continuidad y
mantennniento del epitelio a travs de
mitosis, por lo que son clulas inmortales,
mientras que las basales, al madurar y
evolucionar, sern las responsables de que

el epitelio se mantenga completo,

creciendo, se llegue a diferenciar y,
finalmente,
las
clulas
maduras
desaparezcan al caducar y morir, ya que no
tienen la capacidad de reproducirse, por lo
que estas clulas sern mortales.
Para que los tejidos se mantengan
ntegros es necesario que durante la vida del
ser humano se reproduzcan continuamente
las clulas responsables de esta flincin
(clulas inmortales a razn de 1016, por lo
que con tal cantidad de mitosis emerge la
posibilidad de que por casualidad se
produzca un error genrico o mutacin; este
cambio puede ser inducido por numerosos
agentes carci ngenos como vims,
sustancias qumicas, radiacin, etc.), con lo
que las clulas que no tenan capacidad de
reproduccin
(clulas
mortales)
la
adquieren, esto origina una nueva familia
de clulas mutantes que no obedece las
leyes del crecimiento y prolifera
desordenadamente, por tanto, estas conas
inmortales sern el cncer (esquema7-1).

Con las clonas anormales ya

establecidas, llegar un momento en que
podrn seguir creciendo hasta producir una
neoplasia clincamente aparente sin que se
sepa cual o cules son los mecanismos que
impiden que este crecnniento se prolongue
indefinidamente. Y as, regresando a las
alteraciones morfolgicas precursoras del
cncer cervcouterino invasor, que se
presentan en el epitelio del cuello uterino,
se sabe que la aparicin de estos cambios
en la proflindidad del epitelio no necesariamente va seguido del desarrollo
completo de cncer, ya que debe haber
otros eventos que sigan a esta promocin y
sern los que dominen el desarrollo y la
aparicin de la neoplasia.
Estos cambios se presentan con
mayor frecuencia en el epitelio del labio
anterior del crvx, especficamente en la
zona de transformacin, as como en el
epitelio endocervical del orificio externo
del crvix.
La morfologa de las clulas variar
ligeramente, segiin sea su origen, en
diversos sitios, ya que sise Inician en el
ectocrvix habr cierta tendencia a la
maduracin, mientras que si se localizan
hacia el canal endocervical sern
indiferenciadas o poco diferenciadas,
primitivas, simllares a las clulas de
reserva.
La graduacin de estos cambios a
pesar de que no hay lmites entre una y
otra lesin, sino que es un fenmeno
continuo, es necesario como base del
diagnstico morfolgico, ya que ste en
cierta forma proporciona las bases para el
tratamiento. Y es as que en la medida que
estas alteraciones divergen ms del epitelio
normal, la lesin ser ms grave y
viceversa (Fig. 7-1).
Las clulas en donde se inician los cambios estn localizadas proflindamente cerca de la
membrana basal; siempre habr algunas capas en la superficie que retengan las caractersticas
de maduracin.
En esta forma, el diagnstico liistolgico debe efectuarse en fragmentos de epitelio
cervical completo y bien orientado para que la evaluacin de la lesin sea adecuada (Fig. 7-2).
Entonces, los cambios displsicos estn constituidos por la multiplicacin de clulas
proflindas inmaduras con escaso citoplasma y ncleo grande, que al proliferar pierden la
polaridad, ya que han adquirido la posibilidad de reproducirse indiscriminadamente; adems

habr numerosas mitosis en estas reas. La gravedad de las lesiones aumentar en la medida
que haya mayor afeccin del espesor del epitelio.
En las displasias siempre habr evidencia de maduracin en las capas superficiales, lo
que probablemente identifica a estas clulas como no mvolucradas en el proceso.
Estos cambios se presentan con mayor frecuencia en el epitelio escamoso; sin embargo,
el epitelio cilindrico endocervical tambin puede ser asiento de esta serie de alteraciones
(vase captulo 8).

EVOLUCIN
En cuanto a la evolucin de estas lesiones, como se seal anteriormente, las displasias
leves regresan a menudo espontneamente; por el contrario, las displasias moderadas y graves
y el carcinoma in situ pueden regresar en contados ejemplos, siendo su conducta ms
frecuente hacia la persistencia o la progresin.
La desaparicin de esas lesiones puede calificarse de espontnea sin que se pueda
descartar un trauma leve que es capaz de desprenderlas. Se sabe que estos cambios
histolgicos del tejido son muy frgiles y se ha visto que pueden separarse fcilmente del
estroma que las sostiene.

Estudios que han seguido a pacientes con displasias o carcinoma in situ han demostrado
que traumas como el de una biopsia,2 o el paso de la cabeza del recin nacido por el canal del
parto son suficientes para desprender la zona de patologa intraepkelial, sin que esta
desaparacin sea necesariamente definitiva.

DISPLASIA LEVE
Morfologa citohistolgica
En la displasia leve hay alteraciones en el arreglo regular de la tercera parte inferior del
epitelio, conservando las otras dos terceras partes su arquitectura normal (Fig. 7-3). La
regularidad de las clulas basales dispuestas en empalizadas se pierde y se distribuyen en
forma desordenada; los cambios celulares ms superficiales son muy escasos y estn
constituidos por clulas con abundante citoplasma y ligero crecimiento del ncleo.
En el extendido celular de este tipo de lesin se identifican pocas clulas anormales,
algunas de citoplasma abundante y los cambios nudeares consisten en ligero aumento de su
tamao y cromatina con granularidad fina (Figs. 7-4,7-5 y 7-6).

Con la nomenclatura del sistema Betliesda, es-tas lesiones asociadas con cambios coilocticos
se clasifican dentro del grupo de lesiones intraepiteliales de bajo grado ( vase captulo 6).

DISPLASIA MODERADA
Morfologa citohistolgica
En este cambio solamente la tercera parte superior del epitelio tendr caracteres
morfolgicos normales, o sea en su estratificacin y maduracin, y las dos terceras partes
inferiores estarn sustituidas por numerosas clulas que se disponen en forma desordenada;
esta prdida de la arquitectura isodiamtrica corresponde a la prdida de la polaridad del tejido
que le da origen (Fig. 7-7).
La celularidad del frotis es mayor, correspondiendo las clulas a un mayor nmero de
elementos con atipias de estratos intermedios y profilndos, de forma oval o alargada; el
citoplasma es a menudo cianfilo. Los ncleos son grandes, con prdidas de la relacin
ncleo/citoplasma, ya que esta ltima disminuye (Figs. 7-8,7-9 y 7-10).
Algunos de estos hallazgos pueden considerar-se dentro de lo que Meisels etiquet com
lesiones de condiloma atpico20 y que en el sistema Bethesda corresponden a lesiones
intraepiteliales de alto grado (vanse captulos 2 y 6).

DISPLASIA GRAVE Y CARCINOMA IN SITU

Morfologa citohistolgica
En estas categoras, la alteracin epitelial est presente en todo el espesor del epitelio.
Para algunos autores la diferencia entre la displasia grave y el carcinoma II' situ estara
constituida por la presencia de alguna capa superficial de clulas diferenciadas, en el primer
caso, y ausente en el carcinoma i situ(Figs. 7-11 y 7-12).
Las clulas son profundas y de aspecto inmaduro, se ven desprovistas de citoplasma y lo
ms notorio es la presencia de ncleos de forma y tamao muy regular, aneuploides (Fig. 713), hipercrmicos de cromatina granular e irregular, hecho que ha servido para que algunos
autores la hayan descrito como cromatina en profase detenida,'9 o en sal y pimienta, o atigrada
(Figs. 7-14 y 7-15). Hay numerosas mitosis anormales en todo el espesor de la lesin, la que a
menudo se extiende hacia las criptas de las glndulas endocervicales sin romper la membrana
basal (Figs. 7-16).
En el frotis, la cantidad de clulas anormales puede ser enorme, el tamao celular puede
variar (Fig. 7-17 y 7-18), pero frecuentemente es snnilar al de las clulas parabasales,
descamando amenudo en conglomerados o en hileras, sobre todo cuando se obtiene el
espcimen utilizando flierza fisica, como con el uso del cepillo.
En estos conglomerados o "microbiopsias" (Figs. 7-19 y 7-20), adems de los cambios
sea-lados, individualmente se puede observar la prdida de la polaridad del tejido, lo que
produce el aspecto de sincicios neoplsicas19 (Fig. 7-21,7-22 y 7-23).
Dependiendo del sitio de origen de la lesin intraepitelial, el tamao de las clulas
neoplsicas del carcinoma hl situ puede variar, por lo que se subelasifican como: carcinoma in
situde clulas pequeas, de clulas intermedias y de clulas grandes.
Hay caractersticas peculiares para separar las lesiones de bajo y alto grado,
principalmente nucleares (esquema 7-2).
La identificacin citolgica de estas tres variedades depende del taao celular; las
caractersticas de la cromatina son comunes en cualquiera de los tres subtipos de carcinoma in
situ.

En ocasiones, la imagen, que es montona, puede tener cierto grado de pleomorfismo y

aqu es cuando se debe tener en mente la posibilidad de es-taren presencia de un carcinoma
microinvasor, con lo que se debe efectuar diagnstico diferencial.
Los datos morfolgicos del carcinoma hi situy carcinoma francamente invasor son
diferentes, por lo que no debe haber dificultades diagnsticas. Adems de los criterios
morfolgicos individuales ya sealados, en el carcinoma in situ no existe ditesis tumoral,
caracterstica de las lesiones invasoras.
La invasin se inicia al desarrollar algunas de estas clulas neoplsicas receptores de
lamina que, junto con la liberacin de colagenasas y algunas proteasas, son capaces de
penetrar la membrana basal; en estas circunstancias se presenta inicial-mente la microinvasin.
El diagnstico morfolgico de la invasin se efect histolgicamente al evidenciarse
rotura de la membrana basal y la penetracin hacia la profilndidad de clulas malignas o de
lenguetas de la neoplasia.
Los criterios citolgicos para diagnosticar microinvasin son escasos y poco objetivos;
estos fileron sugeridos por Tweeddal~1 en 1969.
Posteriormente, en 1972, Ng22 describe algunos criterios con los cuales, segn este autor,
se puede identificar la microinvasin (tabla 7-3).
Estos criterios no han podido ser reproducidos por varios observadores.
Al evaluar algunos casos de carcinoma microinvasor, Rubio23 seala que el diagnstico
diferenTabla 7-3. Criterios citolgicos de microinvasin.
Ausencia de diatesis tumoral (inflamacin ms necrosis)
Descamacin de 75% de las clulas en forma de sincicios
Cromatina irregular diferente a la del carcinoma in stu en 50% de las clulas
Nucleolo presente en ms de 20% de las clulas malignas
cial entre estas lesiones y el carcinoma in sitil es dificil, por lo que si se llega a efectuar debe
considerarse como un diagnstico de probabilidad, describi-ndose en el informe citlogico de
la siguiente manera. "carcinoma in situ con probable inicroinvasin" o bien, "carcinoma
invasor promicroinvasor".
La evidencia morfolgica de infeccin por virus del papiloma humano asociada en este
grupo de pacientes es frecuente, a pesar de que se desconoce la incidencia real de la infeccin
en nuestra poblacin (Figs. 7-24,7-25,7-26 y 7-27).
En las lesiones intraepiteliales a menudo se observan cambios producidos por la
infeccin productiva del virus del papiloma humano. Estos cambios suelen identificarse ms
en los cortes histolgicos que en el material citolgico.
A la coexistencia de estas lesiones, Meiseis las cataloga estructuralmente como
asociaciones en forma vertical u horizontal, segn sea la localizacin de una u otra lesin.
Eventualmente, tanto en la biopsia como en el material citolgico, pueden estar presentes
ambos cambios (Fig. 7-28).
La biologa y el significado de las lesiones displsicas y de carcinoma in situ aun en
presencia del cumulo de conocimientos, sobre todo del papel que juega la infeccin por virus
del papiloma humano, distan mucho de ser completos y totalmente entendidos.
An ms, actualmente en nuestra poblacin se ignora la verdadera incidencia de la
infeccin del virus del papiloma humano, por lo que a pesar de que la morfologa no es el
procedimiento ideal para identificar a esta infeccin, la evidencia morfolgica de la infeccin

viral frecuente en este tipo de material, especmenes citolgicos como en histopatolgicos,

puede ser de alguna utllidad.

Referencias bibliogrficas
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and Colombia. CancerEpidemiolBiomPrevl993; 2:423-431.

Carcinoma invasor

En Mxico, el cncer cervicouterino

aun es un grave problema de salud pblica.
La historia natural del cncer
cereicouterino
des-de
su
inicio,
circunstancia en la cual es completamente
curable, nos provee de un periodo muy
valioso de tiempo para poder identificar la
enfermedad y ofrecer a las pacientes
curacin y trata-miento con una excelente
calidad de vida.
El crecimiento lento y paulatino del
cncer cervical presenta varios periodos:
Primero, desde el carcinoma in situ y
la evidencia de invasin incipiente del
estroma.
Segundo, de la invasin incipiente
del estroma al microcarcinoma.
Tercero, entre el microcarcinoma y
el cncer clinicamente manifiesto.
Cuando la invasin ocurrey el cncer
se manifiesta claramente, todavia hay
posibilidades detratimientoy curacin,
pero los resultados son inciertos y la
calidad de vida es diferente a la que se
puede ofrecer si el diagnstico y el
tratamiento de la neoplasia se hacen en los
periodos iniciales de la enfermedad.
De acuerdo con la extensin de la
neoplasia se ha establecido una
clasificacin
que
se
utiliza
internacionalmente.
La clasificacin cnnica actual del
carcinoma del crvix uterino essablecido

por la Federacion Internadonal de

Ginecologa y Obstetricia (HGO), es una
modiificacindelaelaboradaen
1985
(esquema 8-1).
La clasificacin clinica adecuada del
cncer invasor es importante, ya que de ella
depende el tratamiento y el pronstico de
las pacientes.
Los sintomas del carcinoma invasor
del cuello uterino son mltiples, pero la
hemorragia es el sintoma ms comn. Pocas
pacientes, aproximadamente 10%, sealan
dolor y secrecin vaginal con mal olor.
En estadios clinicos ms avanzados
hay prdida de peso, debilidad, palidez,
edema de miembros inferiores, dolor rectal
y hematuria, a veces fiebre y dolor en la
regin lumbar, sintomas debidos a la
infeccin renal.
El aspecto macroscpico de las
lesiones variar de acuerdo con lo avanzado
de la enfermedad; es'tas pueden ser desde
lceras necrticas hasta masas tumorales
exofiticas que hacen saliente hacia la
vagina.
Histolgicamente hay varios tipos de
carcinoma invasor; el ms frecuente (9095%) es el carcinoma epidermoide. Sin
embargo, algunos estudios rccientes que
utizan criterios amplios sealan que de 20 a
25% de los carcinomas invasores pue den
corresponder a diversas variedades de
adenocarcinoma.

En nuestra poblacin los tipos

histolgicos ms frecuentes de carcinoma
del cuello uterino corresponden en ms de
90% al tipo escamoso o epidermoide."2 A
este grupo pertenencen las variedades:
carcinoma epidermoide queratinizante, carcinoma no queratinizante de ce' luas
pequeas y de ce' luas grandes.'0'11
En nuestro medio la variedad ms
frecuente es el carcinoma de clulas
grandes, en el orden de 70%; el carcinoma
queratinizante con 21%; el carcinoma de
ce' luas pequeas7 y el adenocarcinoma
Estadio
0

de endocrvix con 4%; otros tipos

como el carcinoide y el carcinoma de
cluas claras correspondenal%.
Adems de los datos morfolgicos
que los separan en grupos, el origen de
cada una de estas lesiones es diferente. El
carcinoma epidermoide queratinizante se
inicia a menudo en la regin del epitelio
escamoso ectocervical, a diferencia de los
otros dos tipos que lo hacen en el interior
del canal endocervical.

Descripcin
Carcinoma preinvasor (carcinoma intraepitelial in situ)

Carcinoma estrictamente confinado al crvix ( si ha existido extensin al cuerpo del utero debe
omitirse)

Ia

Carcinoma preclnico del crvix, es decir, Slo diagnosticado por medio del microscopio

Ia1

Evidencia de invasin estromal, mnima y microscpica

Ia2

Lesiones detectadas por medio del microscopio, susceptibles de medicin. La mxima profundidad
aceptada de la lesin es de cinco milimetros, tomada desde la base del epitelio, sea escamoso o
glandular de la que se origina.Y una segunda medicin, la extensin horizontal no debe exceder
siete milmetros. Toda lesin mayor se clasificar como lb

Ib

Lesiones de mayores dimensiones que las 1 a 2, sean o no visibles clnicamente. Las lesiones
voluminosas no alteran el estadio, pero deben sealarse especficamente, pues pueden afectar las
decisiones teraputicas

II

Carcinoma invasor que se extiende ms all del cuello; afecta a los dos tercios superiores de la
vagina o con infiltracin parametrial que no ha alcanzado las paredes plvicas laterales

IIa

Carcinoma invasor que afecta a los dos tercios superiores de la vagina

IIb

Carcinoma con infiltracin de los parametrios, pero que no ha alcanzado la pared plvica lateral

III

Carcinoma invasor que se extiende a las paredes laterales de la pelvis, o el tercio inferior de la
vagina, o con hidronefross o rin no funcionante debido al temor

IIIa

Extensin al tercio inferior de la vagina

IIIb

Extensin a la pared plvica con o sin hidronefrosis o rin no funcional

IV

Carcinoma invasor que involucra la mucosa de la vejiga urinaria y/o el recto, o se extiende ms all
de la verdadera pelvis

IVa

Invasin a rganos adyacentes

IVb

Invasin a rganos distantes

De acuerdo con estudios efectuados por Wentz y Lewis10 esta subclasfficacin es

importante, ya que varia el pronstico de la enfermedad. En sues~idio, la sobrevida de un

grupo de pacientes tratadas con radioterapia ftie mejor en las que tenan carcinoma
queratinizante y el carcinoma de clulas pequeas.
Las clulas neoplsicas que se presentan en los frotis de las diversas variedades de
carcinoma del cuello uterino, pueden separarse en dos grandes grupos: las clulas cancerosas
diferenciales y las indiferenciadas.
Dentro del primer grupo y en primer trmino estn las clulas en forma de "renacuajo" o
clulas con cola o caudadas que, como su nombre lo seala, son alargadas con un extremo
ancho en donde se localiza el ncleo y el otro extremo es alargado; el ndeo se localiza
excntricamente y puede haber diversos grados de queratinizacin citoplsmica (Fig. 8-1).
En segundo lugar, las clulas espinosas escamoldes o en fibra, son alargadas, su
citoplasma es delgado eosinfilo o basfilo y puede no mostrar datos mortofolgicos de
queratinizacin (Fig. 8-2). Se pueden observar estructuras filamentosas o en forma de espiral
que corresponden a las fibrillas de Herxheimer; su ncleo es alargado y frecuentemente
hipercromtico (Fig. 8-3).
Finalmente, dentro del grupo de clulas malignas diferenciadas, estn las perlas
escamosas, que corresponden a grupos o conglomerados de clulas escamosas configuradas de
tal manera que se arreglan en forma de tela de cebolla (Fig. 8-4), con ncleos picnticos
irregulares y datos morfolgicos de malignidad; en ocasiones, en la porcin central se puede
identificar una zona anaranjada de material queratinizado; estos conglomerados celulares en
especial, asi como las clulas espinosas o en fibra, se observan generalmente en el carcinoma
epidermoide queratinizante.
En cuanto al grpo de clulas malignas escamosas indiferenciadas, tanto el ncleo como
el citoplasma es caracteristicamente maligno. El citoplasma vara notoriamente en cantidad,
generalmente es escaso y predominantemente basfilo; su forma redondeada no orienta hacia
el origen tisular de la neoplasia. El tamao va de pocas micras hasta clulas grandes que
corresponden a clulas gigantes multinucleadas. Los ncleos son grandes, sobre todo en
relacin con la superficie total de la clula, por lo que hay prdida de la relacin entre estas
dos estructuras, de bordes y contornos irregulares con hipercromasia y con cromatina granular
irregular; en estos ncleos a menudo se observan mitosis anormales. Estas clulas se presentan
en las variedades no queratinizantes de los carcinomas epidermoides. La fragilidad del
citoplasma de estas clulas malignas ocasiona que haya numerosos ncleos sueltos
"desnudos". Con frecuencia se agrupan en conglomerados y el fondo del frotis tiene un
aspecto sucio debido a los detritus celulares, la hemorragia y a veces la inflamacin que
acompaa a las lesiones cancerosas avanzadas, que corresponde a la "ditesis tumoral" (Fig. 85).
Cuando el origen de la neoplasia es el epitelio glandular, adems de los criterios
nucleares malignos, el citoplasma puede mostrar datos de secrecin o bien algunos grupos de
clulas malignas que forman estructuras glanduloides o tubulares.
Hay ciertas caractersticas que separan a las diversas variedades histolgicas; en el
carcinoma epidermoide queratinizante la produccin de queratina puede ser muy abundante,
incluso formando perlas. En este grupo de tumores con frecuencia hay degeneracin celular y
necrosis.
En el carcinoma no queratinizante de clulas grandes, que es el ms frecuente y est
constituido por clulas grandes con abundante citoplasma, la forma y el tamao pueden tener
variacin sin llegar a ser pleomrficos. En ocasiones puede haber focos muy pequeos de
queratinizacin y hay un ninero mayor de mitosis que en el carcinoma queratinizante, donde
las mitosis son muy raras.
El carcinoma de clulas pequeas est constituido por clulas montonas de pequeo
tamao con escaso citoplasma; el ncleo puede ser ovoide; este tipo de tumor crece en nidos
que se mtroducen hacia el estroma sano adyacente.

El diagnstico citolgico del carcinoma invasor no es fcil debido a la necrosis y

hemorragia que acompaan al tumor; algunos autores mencionan que es ms sencillo el
reconocimiento de las lesiones niciales como las displasias y el carcinoma III sitiL
Koss seala que el diagnstico de las lesiones invasoras por medio de la citologia' 2 es un
lujo, ya que el cuadro clnico o la simple inspeccin, y la biopsia de la lesin evidente son los
procedi~entos de eleccin y no la citologa. Es un hecho que una de las causas de error en el
diagnstico citolgico de estas lesiones en forma de falsos negativos puede ser la gran
dificultad diagnstica de identificar las escasas clulas malignas atrapadas y oscurecidas por la
abundante necrosis, hemorragia e inflamacin de estos especimenes.
Asimismo, debe tomarse en cuenta que en la vecindad del cncer invasor hay tejido no
neoplsico, por lo que a menudo hay descamacin de clulas sin tumor y clulas con cambios
reactivos.
Por supuesto, cuando el cncer invasor est localizado profimdamente en el canal
endocervical como en las variedades no queratinizantes, puede ser dificil su diagnstico por
simple inspeccin, pero las clulas malignas descamadas deben reconocerse correctamente si
estn presentes en el espcimen citolgico.
A pesar de stas y otras circunstancias que dificultan el diagnstico citolgico del cncer
invasor, los especimenes pueden llegar a contener numerosas clulas malignas. Wentz, Reagan
y Patten cuantificaron los elementos celulares que pueden estar presentes en un frotis de cncer
invasor, encontrando que la cantidad de clulas neoplsicas pueden variar de mil a 50 mil o
hasta 100 mil.
Por supuesto que hay numerosos factores responsables de estas variaciones como el sitio
anatmico de localizacin del tumor, el estadio de crecimiento de la neoplasia, la tcnica
utilizada para la obtencin.
Tambin es importante sealar que una primera toma mostrar un mayor nmero de
clulas neoplsicas que las tomas subsecuentes, circunstancia que puede ser responsable de un
mal diagnstico.
La obtencin del espcimen para el diagnstico de cncer cervical nunca debe hacerse
del fondo del saco postenor, ya que no es til al no obtenerse del sitio origen de la lesin;
porque si se muestrea esta rea, solamente se obtendrn clulas necrticas que, despus de
haberse desprendido del tumor, seguramente han permanecido algn tiempo en esta zona, por
tanto, su morfologa estar tan distorsionada que dificilmente se podrn evaluar correemente.
En el material citolgico, as como en el histolgico se pueden encontrar datos
morfolgicos de infeccin por virus del papiloma humano; sin embargo, las clulas
neoplsicas, al tener integrado el ADN viral, no muestra evidencia morfolgica de la infeccin
por el virus, como se ve cuan-do la infeccin es solamente productiva.

CARCINOMA EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE

Citomorfologa
En este tumor los frotis contienen numerosas clulas malignas querati-nizadas; en un
espccimen, que a veces tiene un fondo limpio, las formas y tamaos de las clulas son muy
variables, alargadas, redondeadas o pleomrficas; en ocasiones se pueden identificar
conglomerados. La forma de los ncleos tiene gran variabildad, predominandolos
redondeados con cromatina grumosa e irregular; a menudo se observan sobre todo en las
clulas ms queratinizadas ncleos oscuros picnticos (en tinta china). En algunas ocasiones
se identifican clulas muy pequenas que simulan conglomerados de clulas de paraqueratosis,
pero a diferencia de esta lesin benigna hay pleomorfismo por tratarse de clulas malignas
(Figs. 8-6 y 8-7).

CARCINOMA NO QUERATINIZANTE
En este tipo histolgico el fondo es sucio con abundante ditesis tumoral; las clulas son
de tamao intermedio con citoplasma escaso y ncleos grandes con cromatina granular gruesa
en la que pueden identificarse numerosos nuclolos. Estos cambios morfolgicos hacen
necesario tener en cuenta en el diagnstico diferencial a procesos regenerativos del epitelio
(Figs. 8-8,8-9,8-10 y 8-11).

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

La poblacin celular de este tipo de carcinoma es numerosa, montona y de menor
tamao que los otros tipos; a menudo las clulas estn en conglomerados o estructuras
sinciciales, la cromatina es grmnosa e irregular, pero tambin se pueden observar datos de
muerte con la cromatina opaca (Figs. 8-l2y8-l3).
Este tipo histolgico en ocasiones ofrece dificultades diagnsticas, debindose
diferenciar del carcinoma in situy de algunos tipos de sarcomas, como el del estroma
endometrial. La ditesis tu-moral que acompaa a esta variedad de carcinoma invasor puede
servir para descartar el diagnstico de carcinoma in situ (Fig. 8-14).
El crecimiento invasor del carcinoma epidermoide de cualquiera de las tres variedades
es en forma de nidos o masas; estos invaden no slo los tejidos cervicales sino estructuras
vecinas. Adems, las mismas caractersticas de diferenciacin observadas en el material
citolgico se presentan en los cortes histolgicos.
Considerado como una variedad del carcinoma epidermoide queratinizante, se debe
mencionar al carcinoma epidermoide verrugoso. Esta neoplasia se localiza con ms frecuencia
en la vulva que en el crvix.
Se ha asociado con la infeccin del genotipo 6 del virus del papiloma humano.
Es un tumor de crecimento lento, pero potencialmente mortal e invasor localmente.
Microscpicamente est muy bien diferenciado y tiene muy pocas atipias, ocasionando que su
identificacin histolgica se base en las caractersticas de crecimiento de la lesin, sobre todo
en la profundidad del tejido. El diagnstico diferencial, cuando muestra abundante
queratinizacin, debe establecerse con el condiloma acuminado.
El diagnstico citolgico es dificil, si no imposible, debido a la diferenciacin de las
clulas neoplsicas, que las hace indistinguibles de clulas no tumorales.

ADENOCARCINOMA DEL ENDOCRVIX Y OTROS TIROS DE TUMORES

PRIMARIOS DEL CRVIX
El adenocarcinoma del endocrvix es poco frecuente en nuestro medio; en diversas
series de la literatura analizadas, las cifras pueden variar de 5 a 34%.
Algunos autores han encontrado datos muy interesantes como los siguientes: a medida
que en ciertos lugares el carcinoma escamoso o epidermoide ha venido disminuycndo, las
lesiones neoplsicas con componente glandular se estn presentando en un mayor nmero.
Por otro lado, autores como Nicolas (1971), Ruiter (1986), Davies (1987), Goff(1991),
etctera,24'25 han empezado a llamar la atencin sobre la creciente evidencia de atipias del
epitelio glandular endocervical, cambios que se presentan en grupos de mujeres de edad
ligeramente mayor que la de las mujeres con lesiones precursoras del cncer en el epitelio
escamoso.
Maier, en 1980, observ la asociacin cada vez mayor de patologa glandular
endocervical con lesiones del epitelio escamoso.8 Brown, en 1986, en un estudio de biopsias y
conos de pacientes con displasia grave y carcinoma ir' sitil del epitelio escamoso, encontr
atipias en el epitelio endocervical en 15% de los casos.24

Noumhofi, en 1987, al analizar el material citolgico de rutina descubri 0.5% de

lesiones endocervicales,25 cifra que se eleva hasta 47% cuando coexiste con lesiones de
neoplasia intraepitelial cervical.
En 1992, Goff refiri que estas lesiones glandulares puedan evolucionar a displasia
endocervical hasta en 30% de los casos; pero sin duda el dato ms interesante es la
coincidencia de los cambios anormales de ambos epitelios, el escamoso y el glandular, en
9.5% de los casos.
Brown, en 1986, en un estudio de biopsias con iconos de pacientes con displasia grave y
carcinoma ir' sitil del epitelio escamoso, encontr atipias en el epitelio endocervical en 15% de
los casos.24
El adenocarcinoma in situ o el adenocarcinoma invasor coexisten con carcinoma ir' sitiz
del epitelio escamoso. Este fenmeno puede explicarse teniendo en cuenta el papel
oncognico de algunos genomas de virus del papiloma humano en el desarrollo de estas
neoplasias y, en especial, la accin ejercida por el subtipo 18 en el epitelio glandular, como lo
han sealado consistentemente estudios epidemiolgicos recientes.26
Al igual que las lesiones precursoras del carcinoma mvasor del epitelio escamoso del
cuello uterino, el adenocarcinoma del epitelio glandular presenta una fase preclnica de lesin
in situ, que puede estar proflindainente situada en el canal endocervical, esto ocasiona que su
identificacin sea dificil, incluso con el colposcopio, por tanto, la lesin puede permanecer
oculta clinicamente por largos periodos de tiempo. En cambio, el adenocarcinoma invasor
puede producir manifestaciones como tumoracin y hemorragia.
La morfologa del adenocarcinoma ir' stil del endocrvix ha sido ampliamente estudiada
y caracterizada.
Boon, en 1981, seal que el adenocarcinoma ji' sitil del endocrvix es una lesin que
debera ser diagnosticada ms a menudo; aunque Bousfield, en 1980, comentaba que este
diagnstico solamente se poda efectuar retrospectivamente.
En 1986, Betsill y Clark sealaron la posibilidad de reproducir aceptablemente los
criterios citomorfolgicos para diagnosticar el adenocarcinoma in situ del endocrvix.36 Estos
autores evaluaron no slo la lesin del carcinoma in situ sino cuando hay microinvasin o
cuando la lesin est localizada en una estructura polipoide.
En la medida que ha pasado el tiempo, la literatura relacionada con los datos
morfolgicos de las lesiones de hiperpasia, as como preinvasoras del adenocarcinoma del
endocrvix, han aumentado. Van Aspert y cols., en 1995, sealan as como Ditomaso y cols., 38
en 1996, sealan claramente criterios nucleares y de arquitectura de gran capacidad discriminativa como la distribucin de la cromatina y la variacin en el tamao de las clulas,
criterios con reproducibilidad diagnstica.
La imagen del epitelio glandular endocervical anmalo puede ser variable, desde slo
una hilera de clulas grandes e irregulares, hasta formar varias capas de clulas amontonadas,
en conglomerados, adosadas unas a otras, con ncleos distribuidos en forma variable y con
cambios en la cromatma y mitosis anormales.
A veces el epitelio exuberante puede presentar proyecciones que hacen saliente hacia la
luz.
Al igual que el adenocarcinoma invasor de este sitio, se han descrito varios tipos
histolgicos de adenocarcinoma ji' sitil, entre los cuales est el tipo endocervical, el
endometroide, un tipo intestinal que contiene numerosas clulas caliciformes y algunos ms
descritos por diversos autores, entre los que se cuentan las variedades serosa, de clulas claras,
adenoescamoso, etctera.
Cuando el adenocarcinoma ji' sita inicia la invasin, a veces no es muy apar nte, sobre
todo si la neoplasia invasora est constituida por glndulas muy similares a las normales de
esta regin. Un ejemplo de esta dificultad lo constituye el adenoma maligno, o carcinoma con

desviacin mini-ma cuyas clulas columnares pueden presentar un aspecto inofensivo. 39'40 Esta
lesin puede asociar-se al sndrome de Peutz-Jeghers.39
Debido a la gran diversidad de tipos histolgicos de adenocarcinoma ji' sitil, as como de
adenocarcinoma invasor, la morfologa puede variar un poco.

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU

Citomorfologa
En el adenocarcinoma in situ los especmenes en general contienen abundantes clulas,
con fragmentos o bandas de epitelio endocervical atipico de diversos tamaos que pueden
formar tbulos; cuando los conglomerados son pequeos se advierte la formacin de rosetas y
estructuras glanduloides. Estas estructuras en forma de bandas son microbiopsias. Los bordes
muestran seudoestratificacin nuclear prominente, que les da una aspecto de amontonamiento
peculiar en el que es evidente la prdida de la polaridad del revestimiento mucoso, que se
observa claramente en el corte histolgico (Fig. 8-15); sin embargo, en algunos
conglomerados se puede distinguir el citoplasma celular orientado hacia la luz de la estructura
glanduloide (Figs. 8-16,8-17 y 8-18). En otras reas se advierten espacios claros que
corresponden a aberturas de las glndulas. Los ncleos son grandes, irreguiares, de cromatina
grumosa granular y fma, a veces con nuclolos prominentes que pueden alcanzar gran tamao.
A menudo se identifican numerosas figuras de mitosis.
El fondo del frotis es generalmente limpio, aunque en ocasiones puede haber
hemorragia, sobre todo cuando su obtencin se efectu por medio de cepillo.
El diagnstico citolgico del adenocarcinoma in situ del endocrvix no es fcil, por lo
que deben tomarse en consideracin algunas circunstancias que puedan originar errores en la
interpretaclon.
En 1967, Taylor, Arey y Norris describieron una lesin benigna, la hiperpasia
endocervical microquistica y microglandular,42 entidad que recientemente ha sido relacionada
con el uso de anticonceptivos, y tambin puede aparecer despus del embarazo. Esta lesin de
prevalencia desconocida, pero no rara, puede adoptar clnicamente una forma polipoide, que
origina la sospecha de una lesin maligna. 43 Actualmente se considera que las atipias nucleares
del epitelio endocervical en esta entidad estn asociadas a la accin de la progesterona,
contenida en medicamentos anovulatorios que son utilizados prolongadamente.
La imagen microscpica de la hiperpasia microquistica y micro-glandular, es de
conglomerados o lminas de clulas hiperplsicas endocervicales de cromatina reguiar
granular, fina y dispersa, que le confiere cierto grado de irregularidad al ncleo; pero debe
sealarse que este cambio nunca llega a ser tan acentuado como en el adenocaranoma.
En la hiperplasia endocervical microquistica y microglandular, no se han descrito
mitosis en material citolgico ni histolgico, lo que la diferencia de las lesiones malignas.
Debido a la prominencia de los nuclolos y al citoplasma abundante, se debe tomar en cuenta
el diagnstico diferencial con cambios regenerativos.
El diagnstico diferencial tambin debe incluir a la endometriosis del cuello uterino, en
donde puede haber descamacin de clulas atpicas; sin embargo, estas clulas no presentan
caracteristicas malignas.
En pacientes con lesiones del epitelio escamoso que han sido sujetas a conizacin,
criociruga o cauterizacin, controladas por medio del estudio citolgico, pueden aparecer
cambios del epitelio endocervical, las ms de las veces de tipo regenerativo.
La interpretacin de este material debe efecrse con completo conocimiento de los
procemientos teraputicos previos.

Por otra parte, con el uso del cepillo para obtener muestras endocervicales se logran
especmenes muy abundantes, dificiles de ser interpretados, esto sucede tambin si el material
no se ha depositado adecuadamente en la laminilla.

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL INVASOR

Los tipos histolgicos del adenocarcinoma invasor son los ya descritos en el
adenocarcinoma in situ. Hay otras variedades como el adenoacantoma,el adenocarcinoma de
clulas vidriosas, el adenocarcinoma de restos mesonfricos, que caracteristicamente muestra
un ncleo prominente en forma de tachuela; el carcinoma mucoepidermoidey el carcinoma
adenoideo quistico.
Citomorfologa
La imagen citolgica del adenocarcinoma invasor depende de la variedad histolgica,
por tanto, si es un adenocarcinoma de clulas claras, el citoplasma ser abundante, poco
definido yfinunente vacuolado. En el adenocarcinoma bien diferenciado hay conglomerados
de estructuras glandulares, a veces formando papilas; en el adenoescamoso se cuenta con la
posibilidad de identificar ambos componentes del tumor.
Las clulas descamadas del adenocarcinoma invasor del endocrvix a menudo se
presentan asiladas, son tridimensionales y su morfologa depende, como se ha sealado, de la
variedad histolgica. La ditesis tumoral es un dato importante que se presenta cuando hay
invasin (Figs. 8-19,8-20 y 8-21).
En cuanto al carcinoma adenoescamoso poco diferenciado o carcinoma de clulas
vidriosas que constituyen cerca de 1% de las neoplasias cervicales, su conducta agresiva y la
psima respuesta al tratamiento radioterpico hacen que deba reconocerse como una entidad
separada; con frecuencia se le conflinde con el carcinoma epidermoide no queratinizante de
clulas grandes que, por el contrario, tiene una buena respuesta al tratamiento con radioterapia.
La imagen morfolgica de este tumor corresponde a un tumor de clulas grandes con
citoplasma granular, con aspecto de vidrio, con las membranas tanto citoplsmicas como
nucleares bien definidas y ncleo grande con nuclolo prominente, rara vez pueden
identificarse formacin abortiva de queratina en el citoplasma de estas clulas, o luces
glandulares.

OTROS TUMORES
Los tumores neuroendocrinos primarios del cuello uterino, que derivan de clulas
argirfilas endocervicales, son raros; su comportamiento es maligno, dan metstasis a
distancia. Microscpicamente presentan patrones simlares a los tumores carcinoides de otros
sitios46 (Figs. 8-22 y 8-23).
Otros tipos histolgicos como el carcinoma adenoideo quistico, que presenta
peculiarmente pequeos quistes con material hialino en su luz, son menos frecuentes; 47
citolgicamente pueden ser identificados si se descaman estas estructuras quisticas.
En otras ocasiones es posible identificar clulas malignas originadas filera del cuello
uterino, ya sea de tumores ovrkos como el cistadenocarcinoma del ovario, o bien metstasis
de otros tumores originados en la glndula mamaria o en el tubo digestivo48 (Figs. 8-24,8-25,826,8-27,8-28,8-29,8-30 y 8-31).
Puede haber tambin metstasis de tumores originados en sitios lejanos como
melanomas, o en nuestro pas, metstasis de coriocarcinoma.
Los sarcomas primarios de crvx son raros; lo comn es que correspondan a
extensiones de leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas o tumores mix-tos mullerianos,
originados en otros sitios.

Es dificil diagnosticar estos tumores, como lo han sealado Costa y cois., 49 autores que al
mostrar algunos especmenes citolgicos de estas lesiones a un grupo de citlogos, detectaron
grandes dificultades para establecer un diagnstico en este material, por lo que indican que es
necesario contar con la biopsia, o los datos clnicos para hacer el diagnstico definitivo.

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL
En nuestro pas la tasa de mortalidad por carcinoma del endometrio para 1987 fue de 1.9
por 100 mil habitantes en el Distrito Federal, segn el Registro de Cncer de Mxico, y de 3
por 100 mil habitantes, segn las estadsticas anuales de Salud del Mundo e incluso en datos
ms recientes,50'51 por lo que puede advertirse que no constituye un prblema especial.
Adems, el estudio citolgico, que es de tan extraordinaria utilidad en la identificacin
de lesiones incipientes del cuello uterino, no tiene la misma aplicacin prctica en el
diagnstico oportuno de lesiones neoplsicas del endometrio.
En pases en donde el carcinoma endometrial constituye un problema importante, el
material citolgico de la cavidad uterina se obtiene con esptulas y aparatos diseados
exprofeso con excelentes resultados.
Eventualmente, en el material ginecolgico obtenido rutinariamente, pueden
identificarse clulas del epitelio endometrial, desde las normales de la descamacin de la fase
menstrual hasta las derivadas de alguna lesin endometrial, ya sea hiperpasia o
adenocarcinoma, a veces asociadas con elevada respuesta estrognica (Fig. 8-28).
Citomorfologa
Las clulas del adenocarcinoma endometrial son muy dificiles de identificar cuando
descaman asiladamente, sobre todo cuando el tumor est bien diferenciado. De acuerdo con el
grado de diferenciacin, pueden agruparse en conglomerados acinares, papilares, lminas o
rosetas. La distribucin de las clulas individualmente es desordenada y hay sobreposicin de
las mismas, esto dificulta su identificacin precisa. El tamao celular puede ser mayor que el
de su contraparte, las clulas normales o hiperplsicas; los ncleos a veces no pueden ser
evaluados individualmente. El citoplasma puede ser abundante y transparente cuando la
variedad es adenocarcinoma de clulas claras, o denso, de aspecto escamoso, como en la
variedad adenoescamosa.
No debe olvidarse que en pacientes con dispositivos intrauterinos puede haber
descamacin de clulas endometriales anormales, hallazgo quedeber evaluarse
cuidadosamente (veas~e captulo 9).

Referencias bibliogrficas
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6.

Buckley CH, Fox H. Pathology of clinical

Cambios citolgicos por iatrogenia.

Miscelneos

HALLAZGOS CITOLGICOS EN
MUJERES CON
DISPOSITIVO
INTRAUTERINO (DIU) Y
USO DE ANOVULATORIOS
ORALES
El uso del dispositivo intrauterino
como procedimiento para evitar la
concepcin es universal y generalmente
inocuo, pero a menudo ocasiona algimos
cambios citolgicos 1,2
En las caulas del epitelio cilindrico
endocervical y endometrial produce
generalmente
agranda-miento
del
citoplasma con vacuolacin importan-te,
as como nucleolo prominente (Fig. 9-1).
En ocasiones, al haber recambio celular, se
pueden identificar datos de regeneracin
con numerosas mitosis. Tambie'n se ha
asociado con el uso de dispositivos la
presenda de Acdnomycesy la aparicin de
grandes cantidades de histiocitos, algunos
de los cuales se marffiestan como
macrfagos multinucleados de tipo
reaccin a cuerpo extra-o, en ocasiones
con fagocitosis de espermatozoides (vea'
secapitulo 4).
En el capitulo 3 sobre citologa
hormonal, se sealan algimos datos en
relacin con los cambios hormonales que
se pueden presentar en mujeres que

utilizan mezclas hormonales como control

de la fertilidad. En el captulo8 se
mencionaron algunos datos referidos por
Yahar y cois.,4 quienes sealan la
hiperpasia microquistica del endocervix.

HALLAZGOS CITOLGICOS
DURANTE EL EMBARAZO Y
EL ABORTO
A las mujeres en edad fe'rtil
frecuentemente se les realizan estudios
citolgicos que en ocasiones pueden
coincidir con un embarazo o un aborto
reciente; en estas circunstancias se pueden
identificar c1ulas endometriales con
cambios de hiperpresecrecin por la accin
de las hormonas pacentarias y, en
ocasiones, pueden identificarse atipias
nucleares, lo que corresponde al fenmeno
de Arias-Stella. Estos cambios se observan
en caulas cilndricas con vacuolacin
intensa del citoplasma y nu'cleo grande
hiperplsico (Figs. 9-2 y 9-3).
En casos de embarazo con sangrado o
de aborto reciente con retencin de restos
placentarios,pueden identificarse clulas del
sincicio y el citotrofoblasto (Figs. 9-4,9-5,96 y 9-7).

CAMBIOS CITOLGICOS POR

RADIACIN
Adems de la utilidad que el
espcimen citolgico proporciona en el

diagnstico hormonal, y de lesiones

inflamatorias y neoplsicas, a menudo se
utiliza para el control de pacientes a las
que se les ha instituido algn tipo de
tratamiento. Tal es el caso de mujeres
radiadas o con quimioterapia, a quienes se
les efectan controles citolgicos.

CAMBIOS POR RADIOTERAPIA

Los cambios generados en el tejido
por las radiaciones ionizantes son el
resultado de liberacin de energa. 5 Los
electrones excitados por la accin de las
radiaciones ionizantes generan iones y
radicales libres. Los radicales libres
pueden
interaccionar
en
niveles
subeelulares, causando daos moleculares
que pueden ser reversibles e irreversibles.
Por otro lado, el oxigeno presente refuerza
la reaccin de los radicales libres a travs
de peroxidacin, con lo que las molcas de
ADN, que son particularmente sensibles a
la accin de laradiacin, son asiento de
una gran variedad de cambios. Los
cambios en el nivel del ADN pueden variar
de rotura a rearreglo de los cromosomas.
En presencia de dao celular las
reacciones vitales continan aparentemente sm cambios, hasta que se presenta
la fase de mitosis, donde los cromosomas,
que son nuy lbiles, pueden lesionarse resultando mitosis anormales, con lo que
habr muerte celular o se producirn
clulas hijas anormales.
Durante el ciclo celular las fases ms
susceptibles a cambios por efecto de la
radiacin sobre la mitosis son: la fase M,o
el periodo de sintesis S, o en G2. Adems,
si existe dao grave del citoesqueleto, la
clula se lisa completamente.
Todas estas alteraciones se pueden
presentar
durante
el
tratamiento
radioterpico, no slo en las clulas
malignas sino tambin, y en forma muy
significativa, en las clulas de los tejidos
sanos adyacentes.
Las lesiones celulares pueden
clasfficarse en dos fases: aguda y crmca.

La fase aguda se manifiesta desde el

inicio de las radiaciones y los cambios
pueden permanecer hasta seis meses
despus.
En relacin con la fase crnica, su
duracin es muy variable, pueden persistir
hasta veinte aos o ms despus del
tratamiento.

Fase aguda. Cambios

morfolgicos
En esta fase lo que predomina son los
fenmenos inflamatorios agudos muy
activos y la necrosis (Fig. 9-8). Las clulas
aumentan notoriamente su tamano y
aparece vacuolacin citopismica acentuada. En los ncleos los cambios son ms
aparentes, consisten en degeneracin que va
de la prdida del detalle cromatinico a
vacuolacin o aparicin de mltiples
ncleos (Figs. 9-9,9-10 y 9-11).
Si el tiunor es radiosensible, las
clulas malignas declinarn, desapareciendo gradual y linealmente. Si algunas
de stas persisten, las nicas que tendrn
valor diagnstico sern aquellas bien conservadas en donde se puede inferir que la
radiacin no les ha producido ningn
efecto.
Un dato de la persistencia del cncer a
pesar del tratamiento, es el hallazgo de
clulas malignas integras despus de 4 a 8
semanas.
McLennan, en 1975, y recientemente
Gupta, en 1982, recapitularon el valor de
estos hallazgos. Gupta seal que el
hallazgo de clulas malignas en frotis de
mujeres radiadas es significativo slo
caando estn presentes despus de cuatro
meses de haberse completado el
tratamiento.

Fase crnica. Cambios

morfolgicos
Los
cambios
inflainatorios
y
degenerativos
son
reemplazados
gradualmente por epitelio atrfico, pero
adems puede haber persistencia de hipercromasia nuclear, por lo que a veces estos

hallazgos harn necesario recurrir a la

prueba estrognica para dilucidar el cuadro
citolgico (vase captalo 3).
Los cambios celulares son variados.
Las clulas aumentan de tamao a
expensas del ncleo y el citoplasma. La
coloracin citoplsmica se altera, la
periferia se tie de color verdeo azul y la
regin perinuclear de color rojo (efecto
dedos tonos). En el citoplasma aparece
vacuolacin importante y hay formas
celulares
anormales.
Los
cambios
nucleares son variados, hay distribucin
irregular de la cromatina y crecimiento
acentuado, con lo que puede haber prdida
de la relacin ncleo-citoplasma. A veces
el ncleo adqulere un aspecto peculiar,
"amigado", y pueden presentarse clulas
multinucleadas. Los cambios en el
nuclolo son varios: desde un aumento de
tamao hasta adoptar formas anormales,
pleomrficas. Como parte del fenmeno
de muerte celular hay cariorrexis.
En las fases iniciales y debido a los
fenmenos de muerte, el fondo del frotis
es sucio, contiene detritus celulares y
sangre. Como parte de los fenmenos
celulares hay proliferacin de histiocitos
con variacin notable de su morfologia; a
menudo, sobre todo en las fases tardas, se
presentan
histiocitos
gigantes
multinucleados.
Un fenmeno celular que depende
del momento en que se obtiene el
espcimen,
es
el
hallazgo
de
conglomerados celulares con cambios de
regeneracin.

HALLAZGOS CITOLGICOS EN
PACIENTES CON
CARCINOMA Y
TRATAMIENTO DE
RADIOTERAPIA
El objeto de la radioterapia es
destruir el tu-mor, por tanto, el control
citolgico ulterior a la terminacin del
tratamiento puede ofrecer datos tiles para
el pronstico de la paciente.

Murad
describe
tres
patrones
morfolgicos que se pueden presentar en
estas circunstancias y que deben ser bien
reconocidos.
a)Frotis radiado con persistencia del
cncer.
b)Frotis con recurencia temprana de
carcinoma
c)Frotis con recurrencia tardia de
carcinoma.

Frotis radiado con persistencia

del cncer
En estas circunstancias hay tanto
clulas no neoplsicas como clulas
neoplsicas con cambios por la radiacin,
pero lo ms importante es que se pueden
identificar clulas malignas sin ninguna
evidencia de radiacin.

Frotis con recurrencia temprana

de carcinoma
Para poder sealar que hay
recurrencia debe haber cl antecedente de un
estudio o estudios previos libres de clulas
malignas, pero al cabo de un tiempo (un
mes), las clulas malignas aparecern. La
morfologia de estas clulas es peculiar, ya
que stas se manifiestan en forma de
conglomerados o sincicios, pero tambin
pueden presentarse aisladas; estas clulas
en general son muy pequeas, miden de 20
a 30 micras.
Frotis con recurrencia tarda de
carcinoma
En estos casos la aparicin de las
clulas neoplsicas es muy tardia, despus
de cinco aos o mas. Sus caracteristicas
morfolgicas son distintas a las de las
clulas malignas de la recurrencia temprana
~ue son muy pequeas-; son grandes, con
abundante citoplasma queratinizado.

DISPLASIA POSRADIACIN

En pacientes radiadas y seguidas por

largos periodos de tiempo, se han descrito
cambios epiteliales catalogados como
displasia posradiacin. Segn algunos
autores, estas clulas aparecen por efecto
de la radiacin o bien como marcadores
del flituro desarrollo de una neoplasia. En
la revisin de Patten,10 un porcentaje
pequeo de pacientes con estos cambios
desarroll una neoplasia.
Las observaciones de Boon Meyery
Okagaki, que estudiaron con microespectofotometria del ADN a dos
poblaciones celulares, sealan que las
clulas radiadas presentan caracteristicas
unimodales diploides; en contraste, las
clulas con cambios de displasia que
tienen genricamente un patrn poliploide
o aun aneuploide, con lo que se demuestra
una gran diferencia biolgica entre ambas
poblaciones, ya que estas ltimas tienen
perfil de clulas neoplsicas.

SIGNIFICADO y
RECOMENDACIONES EN
LA INTERPRETACIN DE
MATERIAL RADIADO
La evaluacin individual de estos
especimenes debe efectuarse tomando en
cuenta:
a) Que los cambios por radiacin
estn presentes tanto en clulas benignas
como en malignas.
b) Que las modificaciones celulares
dependen de las fases en que se aplic el
procedimiento radioterpico.
c) La evaluacin citolgica debe
realizarse preferentemente una vez
transcurridas de 8 a lOse-manas desde la
aplicacin de la ltima dosis de radiacin.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del
material radiado debe hacerse con atrofla,
frotis con cambios inflamatorios intensos,
efecto de agentes citostticos o frotis con
deficiencia de vitamina B12.

CAMBIOS DEBIDOS A LA
APLICACIN TPICA DE
SUSTANCIAS DIVERSAS
Con frecuencia algunas sustancias
que se utilizan como tratamiento o como
parte del aseo vaginal de las pacientes,
pueden llegar a producir cambios
epiteliales, por lo que es necesario conocer
el efecto que causan en el epitelio
cervicovaginal.
El albotyl es una sustancia que tiene
la peculiaridad de hacer que el epitelio tanto
normal como con cambios proliferativos se
descame en forma masiva; sin embargo,
esta descamacin no ofrece efectos
curativos para las lesiones epiteliales, por
tanto, si una paciente tiene alguna lesin
intraepitelial
deber
ser
seguida
cuidadosamente hasta que el epitelio
anormal haya vuelto a aparecer. En algunas
ocasiones esta descamacin tan abrupta
puede eumascarar la evaluacin de cambios
anormales que tambin estn presentes en el
espcimen.
La podofilina ha sido utilzada
ampliamente para el tratamiento de las
lesiones verrucosas de la piel y de las
mucosas vaginal y cervical; este medicamento produce una serie de cambios
celulares muy graves que deben tenerse en
cuenta para no conflindirlos con displasia,
cncer ir' sItil o aun carcinoma invasor.
Afortunadamente, en la actalidad se ha
abandonado el uso de esta sustancia.

PROCEDIMIENTOS
TERAPUTICOS CON
TERMOCAUTERIO, CRIOCIRUGA Y VAPORIZACIN
DE LSER
Con el advenimiento de tratamientos
conservadores de las lesiones precursoras
del cncer invasor del cuello uterino, se han
ideado numerosos procedimientos que

destruyen el tejido enfermo, pero que al

mismo tiempo producen una serie de
cambios en los tejidos adyacentes.
Entre estos procedimientos estn la
electrocoagulacin, el termocauterio, la
congelacin y la vaporizacin del tejido
enfermo por medio de energa lser.
Estos
procedimientos
son
ampliamente utilzados en forma de
teraputica conservadora. Para que este
tipo de teraputica pueda ser utilizada con
xito, el requisito ms importante es que la
paciente tenga un seguimiento largo y
cuidadoso, con lo que el estudio citolgico
tendr el objetivo de descubrir la aparicin
de clulas malignas. As, este material se
utilizar a menudo dentro de la rutina del
control de la enfermedad y de los resultados teraputicos.
En trminos generales, los cambios
tisulares
producidos
por
la
electrocoagulacin y la criociruga son
similares.
Hay dos fases en las cuales los
efectos varan ligeramente:
Efectos iniciales. Consisten en
necrosis coagulativa con cambios de
picnosis, cariorrexis y las clulas que no
fueron destruidas por el procedimiento
muestran vacuolacin.
Efectos secundarios. Aproximadamente, entre 1 y 4 semanas despus se
pueden
observar
fenmenos
de
regeneracin y reparacin que sustituyen
al tejido destruido; puede haber atipias
acentuadas, sobre todo nucleares, con
cromatina
grurnosa
y
burda.
Caractersticamente las clulas afecta-das
muestran citoplasma muy abundante; estos
cambios se observan con mayor frecuencia
cuan-do el procedimiento que se utiliz
para destruir el tejido enfermo fue la
vaporizacin de lser o la crioterapia.
Bulter menciona que en esta fase aparecen
clulas de reserva atpicas, monomorfas de
ncleos pequeos.
Alen y Stein sealan la aparicin de
epitelio metaplsico inmaduro, que se
origina en los bordes del crter producido
por el procecceniento y que lentamente va

cubriendo la zona desprovista. Posteriormente este epitelio madura por

completo.
Al cabo de 6 u 8 semanas, el epitelio
prcticamente es normal. Por lo que el
control citolgico de pacientes tratadas
debe efectuarse hasta despus de la octava
semana.

CAMBIOS POR AGENTES

QUIMIOTERPICOS
En la actualidad, la expectativa de
vida de pacientes con neoplasias es mayor
que aos atrs; el descubrimiento de
numerosos frmacos que realmente
controlan las neoplasias va en aumento.
En trminos generales estos frmacos
se derivan de la mostaza nitrogenada, que
es un frmaco alquilante que, entre otros
efectos,
produce
cambios
celulares
similares a los de las radiaciones.
En relacin con los medicamentos
como el busulfn, Koss, Melamed y Mayer
en 1965 describieron cambios morfolgicos
en algunos epitelios por su uso.18 Se
reportan alteraciones en las clulas de
revestimiento del pulmn y la vejiga
urinaria, especialmente producidos por
tratamientos
con
la
ciclofosfamida
(cytoxn) y el mylern (busulfn) que,
adems de producir cambios epiteliales
(Koss y Melamed), pueden causar toxicidad
pulinonar. Incluso se les ha relacionado con
el desarrollo de casos de carcinoma in situ.
La evaluacin citolgica de material
proveniente de pacientes sujetos a este tipo
de teraputica, debe ser acompaado de
datos clnicos para que el espcimen pueda
ser interpretado adecuadamente.

CAMBIOS POR TRATAMIENTO

INMUNOTERPICO
CONTRA CNCER
El estimulo inmunolgico se ha
utilizado en el tratamiento contra el cncer;
as la aplicacin de BCG intratumoral se ha
realizado en el carcinoma de la prstata y el

cncer de la vejiga urinaria con resultados

contradictorios.
Los cambios en el seno del tejido
tratado con BCG, constan de inflamacin
intensa acompaada de gran proliferacin
de histiocitos; rara vez se ha reportado la
aparicin de clulas gigantes y clulas
epitelioides.
La ciclosporina, otra sustancia
inmunodepresora, se aplica ampliamente
en pacientes sujetos a programas de
trasplante de rganos. En estos pacientes
aumenta el riesgo de que desarrollen neoplasias; a ello se ha asociado la aparicin
de linfomas, as como de carcinoma in situ
del cuello uterino.
Por otro lado, no debe olvidarse que
estos sujetos tienen como denominador
comn
un
cierto
grado
de
inmunosupresin, la cual puede ser terreno
propicio para que se desenmascaren infecciones por microorganismos oportunistas
e, incluso, que aparezcan cambios de
infeccin por virus del papiloma humano.

OTROS HALLAZGOS EN FROTIS

GINECOLGICOS
Para poder valorar correctamente un
espcimen citolgico, la muestra debe
obtenerse en forma adecuada y contener
material celular de la mucosa genital,
fijado oportuna y correctamente, as como
manejado tcnicamente en el laboratorio
en forma ptima.
Cualquier
falla
en
este
procedimiento produce especmenes de
mala calidad, inadecuados para una
evaluacin til.
El mdico y la enfermera pueden
contaminar con el talco de los guantes al
espcimen, con ello la imagen celular se
modificar. La imagen que dan las
partculas de talco es la de estructuras redondeadas, montonas, con una depresin
central (Fig. 9-12). Si se observan con luz
polarizada nos muestran una imagen en
cruz de Malta.
Si el espejo ha sido lubricado con
jaleas o aceites, a menudo el espcimen

citolgico
estar
contaminado.
Se
observarn manchas de material basfilo
(Fig. 9-13) que, en ocasiones, al mezcarse
con las bacterias existentes en la secrecin
vaginal, pueden mostrar rmgenes falsas de
ncleos picnticos que sugieren clulas
malignas.
Si la fijacin se efecta con alguna
sustancia que adems de alcohol contenga
otro tipo de materiales (fijador de pelo, por
ejemplo), la muestra citolgica mostrar la
contaminacin en forma de cristales de
forma irregular (Fig. 9-14).
Frecuentemente la citologa se
obtiene de pacientes con sntomas y la
hemorragia puede alterar la calidad de la
muestra. Por otro lado, la hemlisis cambia
el pH del espcimen y la coloracin se torna
acidfila (Fig. 9-15).
En ocasiones los especmenes ya
teidos y listos para ser montados pueden
resecarse, por ello aparecen cambios
peculiares en el citoplasma (Fig. 9-16).
A menudo y de acuerdo con las
estaciones del ao, pueden aparecer
contaminaciones
constituidas
por
microorganismos que se encuentran en el
ambiente. As, es posible identificar
crecimientos de hongos como Penicilium,
esporas de Alternairia y, en ocasiones, patas
de insectos (Figs. 9-17 y 9-18).

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