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HISTOLOGA DE LA MAMA

La glndula mamaria es una glndula exocrina de estructura tbulo-alveolar que se constituye por la unin de 14 a 24 sistemas independientes de conductos muy ramificados (lbulos), rodeados por un estroma fibroso y abundante tejido adiposo. Cada uno de ellos es producto de la ramificacin de un conducto principal desde el pezn hasta los acinos. En la estructura de cada lbulo mamario se pueden diferencias las siguientes estructuras.1) Conducto galactforo, 2) Conductos segmentario, 3) Conductos subsegmentario, 4) Conductos terminales y 5) Acinos . La unidad funcional de la glndula mamaria se denomina (Unidad ducto-alveolar terminal), y esta formada por el lobulillo y su conducto terminal. Este ltimo esta dividido en dos segmentos diferentes, uno intralobulillar que recibe directamente los conductillos acinares, y otro extralobulillar. Los conductos terminales extralobulillares confluyen en los conductos segmentarios y estos se unen progresivamente hasta llegar al conducto principal o galactforo que desemboca en la punta del pezn. En su parte terminal, muy cerca del pezn, el conducto galactforo presenta una dilatacin sacular (seno galactforo) que facilita la salida de leche materna durante la succin. De esta forma el lbulo mamario puede definirse como la confluencia de mltiples lobulillos hacia el mismo sistema excretor. Cada lbulo mamario representa una estructura funcional y desemboca en el pezn mediante un orificio independiente, de tal forma que se pueden evidenciar tantos orificios como lbulos mamarios existan. Sin embargo los lbulos se encuentran estrechamente unidos por un firme tejido de sostn que dificulta la individualizacin durante una ciruga.

El tejido glandular tiene un origen embrionario ectodrmico, mientras que el estroma mamario que rodea los lobulillos y separa los lbulos entre si, tiene un origen mesodrmico. Es importante recordar que durante el desarrollo de la mama, en las primeras semanas del embrin se produce el crecimiento de la estructura tubular desde el ectodermo hacia el mesodermo, y que el desarrollo y ramificacin ulterior permite que el estroma mesodrmico quede rodeando toda la estructura glandular. Es por esta razn que en la mama se encuentran diferentes tipos de tejido pudiendo desarrollarse tumores malignos o benignos de cada uno de ellos. El conocimiento de la estructura microscpica de la mama y sus cambios fisiolgicos es indispensable para comprender el origen histolgico de la gran variedad de neoplasias benignas y malignas que podemos encontrar en la mama. Los acinos y el lobulillo mamario

Los acinos representan la unidad secretora de la glndula mamaria, se trata de pequeas estructuras saculares de forma esfrica que se encuentran revestidas por un epitelio cbico simple. Las clulas acinares sufren importantes cambios segn el estado funcional de la mama, de tal forma que en reposo se observan como fondos de sacos, revestidos por el epitelio cbico simple con ncleo ovalado y citoplasma claro. Estas clulas utilizan mecanismos de excrecin merocrina y apocrina, para liberar numerosas sustancias entre las que destacan los lpidos y las protenas que constituyen la leche materna. Por debajo de la capa de clulas cbicas o cilndricas se encuentran numerosas clulas aplanadas que contienen miofilamentos y que reciben el nombre de clulas mioepiteliales. Estas clulas por efecto reflejo durante la lactancia son estimuladas por la oxitocina y al contraerse favorecen la eyeccin del contenido hacia los conductos excretores.

Por debajo de la capa de clulas mioepiteliales se encuentra una membrana basal formada por un conglomerado de fibras colgenas y elsticas en proporciones variables. La membrana basal separa el epitelio glandular y la capa de clulas mioepiteliales del estroma circundante, y representa una prioridad para los patlogos, ya que la disrupcin de esta capa en cualquier neoplasia representa la posibilidad de infiltracin, mientras que la indemnidad de la membrana basal caracteriza al carcinoma ductal in situ, con un pronstico y comportamiento biolgico totalmente distinto. El estudio anatomopatolgico incluye algunas coloraciones y reacciones a anticuerpos que facilitan identificar la membrana basal, como es el caso de la reaccin inmunohistoqumica para colgeno tipo IV y laminina. Otras reacciones con anticuerpos contra actina y miosina permiten al patlogo identificar la capa de clulas mioepiteliales y as estudiar su indemnidad, lo que representa un dato complementario en el diagnstico histolgico de las biopsias de mama. Cada acino se contina con un pequeo conducto de estructura histolgica similar, revestido por el mismo epitelio cbico y clulas mioepiteliales separadas del estroma por una membrana basal. A partir de este conductillo las clulas mioepiteliales son menos ramificadas y comienzan a presentar una orientacin longitudinal. Todos los conductillos alveolares de un lobulillo confluyen hacia un conducto terminal. El conducto terminal es considerado el componente inicial del sistema excretor de la mama pero forma parte del lobulillo. Como mencionamos anteriormente, tiene un segmento intralobulillar al cual desembocan directamente

los conductillos acinares, y un segmento extralobulillar que conduce la secrecin del lobulillo hacia el primer conducto segmentario. El conducto terminal tiene el mismo revestimiento epitelial que el acino, y como en el conductillo las clulas mioepiteliales son menos ramificadas y tienen orientacin longitudinal. Finalmente podemos observar grados variables de tejido fibrovascular laxo que rodea los acinos y que en conjunto son el estroma intralobulillar.

Conductos excretores El sistema excretor de la mama se encuentra constituido por mltiples conductos de tamao creciente que confluyen en diferentes niveles hasta formar el conducto excretor principal. Los conductos terminales de cada lobulillo desembocan en los conductos subsegmentarios, estos confluyen en los conductos segmentarios (intralobulares) y finalmente hacia el conducto galactforo. El revestimiento epitelial de estos conductos experimenta una sucesiva transformacin desde un epitelio cbico simple hacia uno cilndrico simple, y finalmente en el galactforo se hace estratificado. En los cortes histolgicos donde se observa epitelio cilndrico simple, es posible que los distintos niveles de los ncleos confieran una imagen sugestiva de epitelio pseudoestratificado que en realidad no existe. El revestimiento del conducto excretor principal (Galactforo) es un epitelio de dos capas, una superficial de clulas cilndricas y otra basal de clulas cbicas, y cerca del pezn, aproximadamente en los senos galactforos se transforma en un epitelio plano estratificado sin queratina. Los primeros conductos del sistema excretor presentan clulas mioepiteliales cada vez ms escasas y con una estructura poco ramificada.

Estroma mamario Todo el tejido glandular ya descrito, desde el acino hasta la desembocadota en el pezn, se encuentra debidamente separado del tejido circundante (estroma) por la membrana basal. Esta estructura es un reforzamiento fibroso de los tejidos circundantes, que sirve de sostn al crecimiento y desarrollo del epitelio glandular.

Los espacios entre los acinos del lobulillo estn ocupados por el estroma intralobulillar, constituido por tejido conectivo laxo con abundantes fibras de colgeno, un infiltrado linfocitario muy caracterstico y una rica red capilares sangunea y linftica.6 Los espacios entre los lobulillos se encuentran ocupados por el estroma interlobulillar, que si bien no se delimita claramente del intralobulillar, esta constituido por tejido conectivo denso, rico en fibras de colgeno y elsticas que le confieren un aspecto diferente en las tinciones histolgicas. Otra caracterstica diferencial entre el estroma mamario, es que el intralobulillar presenta una gran capacidad de responder a estmulos hormonales, mientras que el interlobulillar carece de esta propiedad. El tejido estromal que une los lbulos entre si se denomina interlobular, y es importante ya que de l se proyectan fibras hacia la piel llamadas crestas de Duret y ligamentos de Cooper. El tejido adiposo representa otro importante componente de la mama. Aumenta su proporcin con la edad, y puede variar con los cambios en el peso corporal de la paciente, siendo responsable en gran parte del aumento de tamao mamario durante la pubertad y la madurez. Las clulas adiposas se encuentran en gran cantidad alrededor del tejido mamario y dentro de l en el estroma interlobular e interlobulillar. En la prctica es importante saber que su proporcin con respecto del tejido fibroglandular es responsable de las variaciones en la densidad mamaria de las mamografas. Entre mayor sea la cantidad de tejido adiposo, la densidad en menor. En el estroma mamario se encuentra gran cantidad de vasos sanguneos y linfticos, nervios y una gran variedad celular como linfocitos, histiocitos, fibroblastos y clulas plasmticas. Pezn, Areola y piel El Pezn y la Areola estn revestidos por un epitelio estratificado con queratina (escamoso), fuertemente pigmentado por lo que se diferencia fcilmente de la piel del resto de la mama. En la areola se pueden evidenciar numerosas glndulas cuya secrecin protege y lubrica el pezn durante la lactancia, y que reciben el nombre de tubrculos areolares de Montgomery. El embarazo hipertrofia estas glndulas que persisten aumentadas de tamao en forma constante, incluso despus de finalizar la lactancia. El pezn tiene fibras musculares lisas distribuidas en forma longitudinal y circular, que producen la ereccin refleja durante la lactancia y la estimulacin sexual.5 Adems la areola y el pezn presentan una rica red sensitiva responsable de la estimulacin tctil que activa los reflejos de ereccin, as como aumenta la liberacin de prolactina y oxitocina, permitiendo que la succin sea el principal estmulo para la produccin y liberacin de leche materna. El resto de la piel de la mama no presenta ninguna distincin particular con respecto al resto del cuerpo, es un epitelio plano estratificado queratinizado, y

contiene glndulas sudorparas, sebceas y folculos pilosos en cantidades variables. Cambios histolgicos en respuesta a la estimulacin hormonal Ciclos menstrual El ciclo menstrual se produce como consecuencia de las variaciones cclicas de las concentraciones hormonales en la sangre. As como los estrgenos y progestgenos actan sobre el endometrio, tambin presentan un efecto directo sobre el tejido mamario, modificando sus caractersticas histolgicas, especialmente en la etapa premenstrual cuando los niveles elevados de hormonas no han comenzado a descender.

Las hormonas femeninas producen cambios a nivel estromal y a nivel glandular. El estroma intralobulillar tiene la capacidad de modificar su volumen y composicin, por lo que durante la menstruacin sufre niveles variables de edema intersticial e infiltracin por clulas inflamatorias. A nivel glandular se produce un incremento en el nmero de acinos con crecimiento y multiplicacin celular preparando la mama para la produccin de leche materna en caso de completarse la implantacin del cigoto a nivel endometrial. Todos estos cambios explican la sensacin de peso y aumento de volumen que experimenta la mujer como parte del llamado sndrome premenstrual. Los cambios menstruales suelen ser reversible, el lquido es reabsorbido y las clulas acinares sufren apoptosis por lo que la mama vuelve a su estado anterior

Embarazo y lactancia La estructura mamaria normal, que describimos anteriormente corresponde a una mujer nulpara, y presenta sustanciales diferentes con las caractersticas histolgicas de la mama durante el embarazo y la lactancia. Es durante la gestacin que se producen los cambios finales que completan la maduracin funcional del lobulillo, apareciendo grandes cantidades de acinos que le confiere el aspecto que muchos autores describen como racimos de uvas. El edema estromal y la hipertrofia acinar que caracterizan la etapa premenstrual, se magnifican en caso de completarse el embarazo ya que los niveles hormonales se mantienen e incrementan a lo largo de todo el embarazo. En el primer trimestre se produce fundamentalmente un crecimiento acelerado de todo el sistema de ductos mamarios, aumentan su dimetro e incluso el nmero de ramificaciones terminales, de las cuales se originan nuevos acinos mamarios.

Sin embargo hasta este momento los acinos presentan una luz relativamente pequea y escaso contenido, pero hacia los ltimos meses del embarazo, ya no se produce mayor crecimiento ductal, y comienza un acelerado proceso de hipertrofia e hiperplasia celular a nivel acinar. Este proceso convierte las clulas cbicas que caracterizan el acino de la mujer no gestante, en clulas cilndricas de base ancha y con gran cantidad de vacuolas en el citoplasma. Adems la luz del acino mamario se torna amplia y se comienza a evidenciar una secrecin proteica que llena los ductos progresivamente (calostro). Todos estos cambios caracterizan la mama de una mujer gestante que aun no inicia el perodo de lactancia en forma activa. Una vez iniciada la lactancia materna la caracterstica ms importante desde el punto de vista histolgico de la mama es la variabilidad en el estado funcional del acino, de tal forma que se pueden encontrar acinos distendidos o acinos vacos con importantes cambios a nivel celular. Los acinos vacos presentan una luz disminuida, con clulas epiteliales cilndricas, un poco superpuestas, ncleo claro, redondeado y de localizacin basal, y un citoplasma eosinfilo. Cuando la luz se llena de leche se produce un ensanchamiento acinar y las clulas epiteliales se aplanan pasando de cilndricas a cbicas, su citoplasma se encuentra lleno de grandes vacuolas que incluso protuyen hacia la luz acinar. Se trata de las vacuolas de secrecin de lpidos de la leche materna. Los lpidos de la leche materna son sintetizados a nivel del retculo endoplasmtico rugoso, de este se liberan al citoplasma conformando vacuolas que crecen progresivamente, mientras migran hacia el extremo apical de la clula, donde son liberadas hacia la luz recubiertas por una delgada capa de citoplasma celular (secrecin apocrina). Las protenas de la leche materna tambin se sintetizan en el retculo endoplasmtico rugoso, pero no se liberan al citoplasma en forma de vacuolas, sino que pasan el aparato de Golgi, donde se acumulan dentro de pequeas vesculas que luego son liberadas hacia la luz acinar por mecanismos de exocitosis (secrecin merocrina). Todo este acelerado proceso de crecimiento glandular produce un aumento en la proporcin de tejido glandular, que se pone de manifiesto en los cortes histolgicos y que en la mamografa se traduce como una densidad mamaria elevada. Clnicamente los cambios histolgicos, producen un considerable aumento de volumen y peso de la mama, turgencia por plenitud ductal e incluso molestias o dolor leve a la exploracin. A nivel del pezn se produce un aumento en las fibras musculares lisas, aumento de tamao y eversin total incluso de algunos casos en que el pezn estuvo invertido previamente. Los lmites de la areola aumentan, por hiperpigmentacin de la piel circundante, y se produce una hipertrofia de las glndulas de Morgagni. Los orificios en el pezn, que suelen estar obstruidos, se hacen permeables y fluye el calostro a travs de ellos.

Despus de la lactancia, disminuyen las influencias hormonales y finalmente se produce cierta regresin del estado histolgico de la mama, por apoptosis, degeneracin celular y fagocitosis por parte de los macrfagos estromales, disminuyendo considerablemente el nmero de acinos e incluso la cantidad de ductos mamarios. Sin embargo, no llega a tener iguales caractersticas que en su estado previo al embarazo, persistiendo cierto aumento en la cantidad y tejido mamario as como gran parte de cambios en el complejo areola-pezn. La mama de la mujer nulpara, contiene mayor cantidad de estroma interlobulillar que de tejido glandular, pero luego del embarazo, la gran proliferacin de tejido glandular invierte esta relacin, de tal forma que en los cortes histolgicos se evidencian grandes cantidades de tejido lobulillar con relativamente poco tejido estromal. La involucin que se produce despus de la lactancia, no es suficiente para revertir nuevamente esta relacin, sino hasta la menopausia como consecuencia de la atrofia del tejido mamario y su sustitucin con tejido adiposo. Menopausia e involucin mamaria La menopausia representa desde el punto de vista funcional, la finalizacin en la estimulacin hormonal sobre el tejido mamario, de tal forma que se produce una involucin progresiva desde la periferia hacia el centro glandular. A nivel acinar comienza un proceso de muerte celular con fagocitosis activa por parte de clulas inflamatorias y una progresiva sustitucin de estos tejidos por fibras de colgeno y posteriormente por tejido adiposo. La atrofia lobulillar se acompaa de una obliteracin de los conductos de pequeo y mediano tamao. Los cambios que la mama sufre con la edad son definitivamente de tipo involutivos, pudiendo registrarse atrficas glandular incluso desde inicios de la edad adulta mucho antes de la menopausia y sin relacin con la actividad ovrica. Es por esta razn que deben existir otros factores involucrados en la involucin de la mama y no solo es consecuencia de las influencias hormonales que definitivamente juegan un papel muy importante. Se registra una progresiva disminucin en el nmero de clulas acinares y en el tamao de los lobulillos, seguido poco tiempo despus de atrofia en los ductos mamarios. La disminucin del tejido glandular es acompaada por una progresiva disminucin de tejido conectivo (fibroso), por lo que la mayor parte de los autores coinciden en que desde el punto de vista histolgico es conveniente agrupar ambos grupos con el trmino de tejido fibroglandular. En contraposicin al tejido fibroglandular, se produce un progresivo predominio de tejido graso, que no esta claro si se debe a un aumento histolgico en la concentracin de clulas adiposas, o realmente se debe a un aumento general de peso experimentado al mismo tiempo por la mayor parte de las mujeres. Incluso en algunas pacientes, la cantidad de tejido adiposo puede permanecer estable, aumentando en proporcin solo como consecuencia de la disminucin del tejido fibroglandular.

La consecuencia clnica de la variacin en las proporciones de los diferentes tejidos de la mama, produce una importante variacin en la densidad mamogrfica. De tal forma que las mamas de mujeres jvenes suelen tener mayor densidad que las de mujeres mayores, lo que aumenta la sensibilidad de la mamografa con la edad. La ecografa mamaria ha representado una herramienta muy til a la hora de evaluar las mamas densas, ya que as como la densidad se asocia con dificultad en la interpretacin mamogrfica, mejora la transmisin ultrasnica del parnquima y facilita la interpretacin ecogrfica de las posibles lesiones. El siguiente grfico ilustra el porcentaje de cada uno de los tejidos a lo largo de la vida.

REFERENCIAS [1] Blacwell RE. Morphology of the normal breast, its hormonal control, and pathophysiology. En: Becker KL. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. 3era ed. Philadelphia: JB Lippincott; 2001. p. 1039-1049. [2] Sadler TW. Langman embriologa medica. 5ta. Ed. Buenos aires: Mdica Panamericana, 1987. [3] Zornoza Celya G. Senologa prctica. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1992;1-121. [4] Ellis H, et al. Surgical embryology and anatomy of the breast and its related anatomic structure. Surg Clin North Am. 73:611, 1993. [5] Fernndez Cid A, Salas F, Feu J, Grases PJ, Lpez L. Anatoma de la mama normal. En: Mastologa. 2da Ed. Barcelona: Masson SA; 2000. p. 31-51. [6] Kopans D. Anatoma, histologa, fisiologa y patologa. En La mama en imagen. 2da Ed. Madrid: Masson SA;1999. p. 3-27. [7] Vogel PM, Georgiade NG, Fetter BF, et al. The correlation of histologic changes in the human breast with the menstrual cycle. Am J Pathol 1981;104:23. [8] Page Dl, Anderson TJ. Diagnostic Histopathology of the Breast. New York:Churchill Livingstone, 1987.

[9] Pretchel K. Mastopathic und altersabbangige brustdrusen verandernagen. Fortschr Med 1971;89:1312-1315. [10] Wolfe JN. Breast parenchymal patterns and their vhanges with age. Radiology 1976;121:545-552.