Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGIA
Patologa de la Laringe
DR. DAVID JOFRE PAVEZ
I. GENERALIDADES
ANATOMA
La laringe es un rgano impar, constituido por una estructura fundamental cartilaginosa,
que le sirve de esqueleto. Est mantenida en su posicin por los msculos extrnsecos e
intrnsecos, y cubierta en su lumen por una membrana mucosa con repliegues
caractersticos, que se describen mas adelante.
Su parte media se sita a nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical en el adulto,
comunicndose hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la trquea.
Cartlagos :
Tiroides: Tiene forma de escudo, de donde viene su nombre. Est compuesto por
dos alas unidas anteriormente con cierta inclinacin. Hacia posterior cada ala tiene
un cuerno superior y uno inferior que se articula con el cartlago cricoides.
Cricoides: Est ubicado debajo del tiroides. Tiene forma de anillo de sello con la
parte ancha hacia atrs. Se ubica a nivel de C6-C7 en el adulto, y a nivel de C3-C4
en el lactante. Constituye el nico anillo completo de toda la va area. Se articula
hacia arriba con el cartlago tiroides y ambos aritenoides, y hacia abajo con la
trquea.
Aritenoides: Cartlago par que tiene forma piramidal. Se encuentra sobre el borde
superior de la lmina del cricoides.
Corniculado: Cartlago par que se ubica sobre el aritenoides.
Cuneiforme: Pequeo cartlago par en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos
Tritceo: Pequeo cartlago elstico par inconstante ubicado en la parte lateral del
ligamento tirohiodeo.
Membrana tirohiodea
Membrana cricotirodea
Ligamentos cricotraqueales
Ligamentos tiroepiglticos
Intrnsecos: Unen a los cartlagos de la laringe entre s, juegan un rol importante en limitar
la diseminacin del cncer larngeo:
vestbulo larngeo
ventrculo (cavidad entre ambos repliegues) y
subglotis.
Por inters clnico se ha establecido una subdivisin distinta que guarda relacin con la
patologa:
Msculos intrnsecos:
Se pueden clasificar de acuerdo a su funcin en relacin al desplazamiento que producen
del proceso vocal del aritenoides, que determina la apertura o cierre de la glotis:
Abductor:
o Cricoaritenodeo posterior
Aductores:
o Tiroaritenodeo
o Interaritenodeos
o
o
Cricoaritenodeo lateral
Cricotirodeo
Inervacin:
Proviene del vago a travs de dos de sus ramas:
Nervio laringeo superior: Da inervacin sensorial a la supraglotis y motora al msculo
cricotirodeo.
Nervio laringeo inferior o recurrente: Da inervacin motora a todos los msculos
intrnsecos del mismo lado, excepto al cricotirodeo. El msculo interaritenodeo recibe
inervacin de ambos recurrentes.
Irrigacin:
Arteria larngea superior: rama de la arteria tirodea superior
Arteria laringea inferior: rama de la arteria tirodea superior
Arteria laringea posterior: rama de la arteria tirodea inferior
Las venas siguen el trayecto de las arterias homlogas drenando hacia la vena yugular
interna o subclavia.
Linfticos:
La supraglotis es rica en drenaje linftico, que se dirige en el 90% hacia los ganglios
yugulares superiores siguiendo el trayecto de los vasos tirodeos. El 10% restante va hacia
la cadena espinal.
La subglotis tiene 3 pedculos linfticos, de los cuales 2 posteriores se dirigen hacia los
ganglios cervicales inferiores profundos. El pedculo anterior de mayor importancia drena
en los ganglios prelarngeos de Delfian.
Histologa:
La supraglotis y la subglotis estn tapizadas por epitelio cilndrico ciliado
seudoestratificado de tipo respiratorio.
En las cuerdas vocales existe epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La
submucosa profunda de la cuerda se engruesa formando el ligamento vocal, que se ubica
encima del msculo vocal. Por sobre el ligamento vocal y por debajo de la mucosa se
encuentra el espacio de Reinke.
FUNCIONES DE LA LARINGE
Las 3 funciones fundamentales de la laringe son: proteccin, respiracin y fonacin
Proteccin: Acta como un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa a la va area,
excepto el aire, a travs del cierre del vestbulo laringeo y de la glotis.
Respiracin: Dilatacin activa de la apertura larngea.
Fonacin: Vibracin de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y
la caja de resonancia: nariz, boca y faringe.
TUMORES BENIGNOS
De acuerdo a su origen histolgico, pueden ser de tejido epitelial, tejido neural, cartlago,
tejido muscular, tejido fibroso o vasculares.
Tumores de origen epitelial: Son los tumores benignos ms frecuentes que se encuentran
en la laringe:
Papilomas: Son de etiologa viral ( Papovavirus ). El 25% de los casos se presenta desde la
infancia o adolescencia, y en el 75% se adquiere la enfermedad como adulto. Se observan
lesiones exofticas en pequeos racimos que comprometen fundamentalmente la glotis.
La principal caracterstica es la alta tasa de recidiva. Se presenta con disfona de larga
evolucin, disnea y estridor.
El tratamiento de eleccin es la extirpacin va laringoscopa directa con lser CO2 o con
microciruga endolaringea. No se ha demostrado utilidad del uso de antivirales ni de
interfern. La radioterapia est contraindicada por su efecto carcinognico.
Tumor mixto o Adenoma pleomrfico: Habitualmente pequea masa nica con mucosa
de aspecto normal en el examen, que se produce a expensas de glndulas salivales menores
de la laringe. Pueden ocasionar cierto grado de obstruccon respiratoria, por lo que se
extirpan por va endoscpica.
Oncocitoma: Tumor nico derivado de glndulas mucosas de la laringe. Se tratan
quirrgicamente por va endoscpica.
Tumor de Whartin: Corresponde al Cistoadenoma papilar linfomatoso de glndulas
salivales menores. Su tratamiento es quirrgico.
Adenoma: Tumor de muy baja frecuencia que afecta principalmente a cuerdas vocales
falsas. Segn el tamao y grado de obstruccin de la va area se extirpan por va
endoscpica o laringofisura.
Tumor de origen cartilaginoso:
Condroma: Muy poco frecuente. Es de crecimiento lento, compuesto por cartlago hialino.
El sitio de origen habitual es la cara posterior del cricoides, luego el tiroides, aritenoides y
epiglotis.
El tratamiento es quirrgico, la va de abordaje se elige de acuerdo a su localizacin.
Tumor de origen muscular:
Rabdomioma: Se presentan como aumentos de volumen en relacin a los msculos
intrnsecos de la laringe. Son muy poco frecuentes.
Tumores de origen vascular:
Hemangioma: Se distribuyen en 90% de hemangiomas infantiles y 10% de hemangiomas
del adulto.
El hemangioma subgltico congnito, forma parte del diagnostico diferencial del estridor
del lactante. Por su localizacin produce estridor bifsico, a partir de los 3 meses de edad en
promedio. Es de buen pronstico de resolucin espontnea.
Cuando se decide efectuar tratamiento, fundamentalmente por el grado de obstruccin
respiratoria que provoca, la eleccin es la ciruga por lser CO2 o Yag lser. El uso de
corticoides sistmicos es controvertido.
En el adulto, se localiza a nivel de las cuerdas vocales o en la supraglotis. Producen
disfona de larga evolucin. Se tratan quirrgicamente.
Linfangiomas: Generalmente se trata de una expansin hacia la laringe de un higroma
qustico del cuello, en menor proporcin son lesiones intrnsecas de la supraglotis o
ventrculos.
Tumores de origen neural:
Neurilemoma o Schwanoma: Habitualmente provienen del nervio larngeo superior.
Son tumores capsulados de fcil enucleacin
Neurofibromas: Son raros en la laringe. Se originan en la vaina de los nervios laringeos.
No son capsulados. Se pueden presentar como masas mltiples como en la enfermedad de
Von Recklinhausen.
Tumores de origen fibroso:
Fibroma
Histiocitoma fibroso
Faceitis nodular.
Prolapso ventricular: Es la protrusin de la mucosa del ventrculo entre las bandas y las
cuerdas vocales. Se tratan por extirpacin endoscpica.
Laringocele: Es una dilatacin del ventrculo llena de aire. Puede ser externo, si se
extiende al cuello, o interno si permanece dentro de los lmites del cartlago tiroides.
El laringocele, externo se presenta como una masa cervical, que aumenta de tamao al
comprimir la laringe. El interno produce disfona y disnea, visualizndose una masa
intralarngea. La tomografa computada o a la resonancia magntica son de gran ayuda para
el diagnstico.
PARLISIS LARINGEA
En general la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando que el nico
msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse, hace girar la apfisis
vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos los otros msculos, aducen o
tensan las cuerdas.
La inervacin que proviene del vago, recibe fibras de la corteza bilateral.
El nervio laringeo superior da una rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis,
glotis y parte de la subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene
tendencia a aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el
msculo cricotorodeo, por lo que su parlisis produce: hipotona cordal en fonacin.
Adems la contraccin de fibras oblicuas del cricotirodeo contralateral, producen rotacin
de la comisura posterior hacia el lado opuesto a la lesin.
El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva todos los
msculos intrnsecos excepto el cricotirodeo. En el lado derecho nace a nivel de la base del
cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax, dando la vuelta por debajo del
cayado artico, por lo cual lesiones toraxicas o mediastnicas pueden afectar la movilidad
de las cuerdas vocales.
Cuando existe una lesin unilateral de recurrente, observamos una parlisis de cuerda vocal
en posicin paramediana, por accin del msculo cricotirodeo, que tiende a llevar la
cuerda hacia la lnea media. Cuando la lesin es mas alta e involucra al laringeo superior, la
cuerda est en posicin intermedia.
La parlisis bilateral de recurrentes, produce disnea importante y disfona severa. En este
caso existe un alto riesgo de oclusin total de la va area al menor acumulo de secreciones,
que obliga a efectuar una traquestoma urgente.
La causa ms frecuente de parlisis unilateral de recurrente, es la ciruga de cuello,
principalmente de tiroides, en la que puede ocurrir traumatismo o seccin neural. Estas
ESTRIDOR LARINGEO
El estridor, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en
la va area superior. Puede ser causada por alguna lesin a nivel de la supraglotis, subgltis
o traquea de origen congnito, que no necesariamente se expresa desde el nacimiento; Si no
hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso inflamatorio
intercurrente, habitualmente antes de los tres meses.
La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la
localizacin del problema. As el estridor inspiratorio, se produce en patologa de la
supraglotis, el estridor espiratorio en patologa de la traquea y el estridor bifsico en
patologa de la subglotis.
Deben considerarse como diagnostico diferencial, algunas alteraciones extralaringeas que
pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones crneo
faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto lacrimonasal, e
hipertrofia del anillo de Waldayer entre otras. As tambin se debe tener presente que un
20% de los nios con estridor presentan mas de una causa que puede estar involucrada en el
sntoma.
Laringomalacia: Es la patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin
nacido y lactante menor, que representa el 60% al 70% de las causas. En estos casos existe
una inmadurez del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace ms evidente en la
supraglotis , por lo que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis, los aritenoides, y
los repliegues aritenoepigloticos, se movilicen hacia el lumen de la laringe, produciendo un
estridor de tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras, son inspiradas hacia la
glotis, colapsando la va area. En general el llanto es sin disfona, el estridor aumenta en
decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El reflujo gastroesofgico puede exacerbar el
sntoma en esta patologa as como en otras causas de estridor.
Mas del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento. En un pequeo nmero se
debe efectuar reseccon parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos con
ciruga convencional o con lser. En situaciones extremas se debe realizar traqueostoma.
Parlisis de cuerdas vocales: Habitualmente causadas por traumatismos del parto o menos
frecuentemente por patologa del sistema nervioso central con hipertensin endocraneana o
por el Sndrome de Arnold Chiari.
Hemangioma subgltico: Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones y es de buen
pronstico de resolucin espontnea. En general se resuelve antes de los dos aos.
Estenosis Subgltica Congnita: Se produce por hipoplasia del cartlago cricoides: Se
plantea el diagnstico cuando se comprueba que el dimetro de la subglotis es igual o
menor a 3,5 mm.en un recin nacido. En general requiere de tratamiento quirrgico, que es
habitualmente de mejor pronstico que en la estenosis adquirida.
Membranas larngeas: Causadas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando
fundamentalmente a la glotis en los dos tercios anteriores. Se tratan por va endoscpica o
por ciruga abierta, segn cada caso.
Otras causas menos frecuentes son:
Quistes congnitos
Atresia larngea
Hendiduras larngeas
Compresin por anillos vasculares
Sndrome del grito de gato
La evaluacin del nio con estridor, incluye la recoleccin detallada de los antecedentes
perinatales, examen fsico completo y evaluacin endoscpica con fibra ptica:
Nasofibrolaringoscopa; que debe realizarse en todos los casos de estridor larngeo que no
corresponden a un cuadro inflamatorio agudo y pasajero de la va area superior. En casos
seleccionados se efecta fibrobroncoscopa, para el diagnostico de patologa de la va area
inferior. En forma creciente est adquiriendo importancia el estudio de la va area infantil
por endoscopa rgida, especialmente en aquellos casos en que se cree que se deber
realizar tratamiento quirrgico
Es de gran importancia considerar que el estridor es un sntoma y no un diagnstico, que
nos obliga a agotar los medios para establecer su etiologa, por la relevancia que tiene para
el pronostico y tratamiento.
permanece intubado. Otras causas menos frecuentes son: trauma laringotraqueal, neoplasias
e irradiacin.
El principal factor que favorece la aparicin de estenosis en un paciente intubado es la
infeccin de la va area que condiciona la aparicin de edema, condritis y posteriormente
reparacin cicatrizal retrctil. Por esta razn es importante estar atento a la aparicin de
signos de infeccin de modo de tratar oportuna y adecuadamente estos cuadros. No se ha
demostrado utilidad de antibioticoprofilaxis.
El cricoides es el nico anillo completo de toda la va area por lo que no es capaz de
disipar el aumento de la presin intraluminal ocasionada por la presencia del tubo con alta
presin, reaccionando con edema de la mucosa que puede ser el comienzo de la cadena de
eventos que desencadenan una estenosis. Asimismo, el traumatismo intraluminal que
representan la intubacin traumtica, intubacin repetida o la movilizacin del tubo en la
va area, pueden producir reaccin inflamatoria con cicatrizacin estentica.
Se ha comprobado que la presencia de reflujo gastroesofgico en el paciente con intubacin
endotraqueal es significativamente mayor que en la poblacin general, y que se potencia
con los otros factores en la gnesis de la estenosis.
Es posible concluir entonces que lo ms importante es la prevencin, tomando en
consideracin: