ANATOMA DE LA LARINGE

La laringe es un rgano impar y simtrico, ubicado en el cuello, que continua hacia

arriba con la base de la lengua y haca abajo con la trquea. Se relaciona hacia atrs con
el espacio hipofarngeos.
Est constituido por cartlagos, unidos entre s por articulaciones y ligamentos, que se
movilizan por medio de msculos.
CARTLAGOS
Los cartlagos de la laringe son en total nueve: el tiroides, el cricoides, la epiglotis, los
aritenoides, los corniculados y los de Wrisberg. Al estar unidos entre s, adquieren
movilidad en las direcciones anteroposterior, lateral y vertical.
Las membranas y ligamentos ms destacables son:
a) Membrana tirohioidea.
b) Membrana cricotiroidea.
c) Ligamentos tiroaritenodeos superiores que unen el aritenoides con el tiroides y
la banda ventricular.
d) Ligamentos tiroaritenodeos inferiores que se encuentran en el espesor de las
cuerdas vocales.
e) Ligamentos aritenoeptgltcos.
MSCULOS
Los msculos de la laringe se dividen en extrnsecos e intrnsecos.
Los extrnsecos elevan o descienden la laringe en su totalidad. Son los infrahioideos: el
esternotiroideo, el tirohioideo y el omohioideo, fundamentalmente activos en la
deglucin y la fonacin.
Los intrnsecos cambian la posicin y tensin de las cuerdas vocales y abren o cierran el
espacio gltico. Desde el punto de vista funcional debemos distinguir:
a) El dilatador de la glotis, el cricoaritenoideo posterior, que es el msculo
respiratorio por excelencia.
b) Los que estrechan la glotis: el tiroaritenoideo (msculo vocal), el
cricoaritenoideo lateral y el aritenoideo, que cumplen funciones fonatorias y
deglutorias.
El cricotroideo es el nico msculo inervado por el larngeo superior, fonatorio y
respiratorio.
Los msculos tiroepiglticos y aritenoepigltico estrechan la entrada de la laringe, con
funcin deglutoria.
ARTERIAS Y VENAS
La irrigacin larngea es efectuada por tres arteras:
a) Larngea superior, rama de la tiroidea superior
b) larngea posterior, rama de la tiroidea superior

c) larngea inferior, rama de la tiroidea inferior

La distribucin venosa acompaa a la arterial en todo su trayecto.
LINFTICOS
El drenaje linftico larngeo es superior o inferior a las cuerdas vocales.
a) En la regin supragltica, los linfticos corren paralelos al paquete
vasculonervioso superior hacia las cadenas yugulocarotdeas y espinal.
b) En la subglotis, el drenaje es anterior y lateral. Los linfticos anteriores atraviesan la membrana cricotiroidea para terminar en el ganglio prelarngeo. Los
laterales llegan a los ganglios paratraqueales.
Estos dos grupos, a travs del sistema profundo inferior linftico cervical, llegan al
tronco linftico yugular y a la vena yugular, lo que supone un acceso ms rpido a la
circulacin general en la diseminacin metastsica de los tumores subglticos.
Las cuerdas vocales se hallan prcticamente desprovistas de vasos linfticos.
INERVACIN
Se realiza a travs del nervio vago y sus dos ramas
Nervio larngeo superior: se divide en una rama interna, que se encarga de la
sensibilidad de la supraglotis y glotis, y una rama externa que inerva el musculo
cricotiroideo.
Nervio larngeo inferior o recurrente: inerva al resto de los msculos intrnsecos y
recoge la sensibilidad de la subglotis. El nervio recurrente izquierdo rodea el cayado
artico y el derecho a la arteria subclavia, lesionndose ms frecuentemente el izquierdo
por su trayecto torcico.

DIVISION TOPOGRAFICA
La laringe se la divide en 3 regiones o pisos:
Supraglotis: epiglotis, repliegues aritenoepigloticos, bandas ventriculares y ventrculo
larngeo o de Morgani.
Glotis: cuerdas vocales y espacio delimitado por ellas
Subglotis: limitado por las cuerdas vocales y la trquea

FISIOLOGIA DE LA FARINGE
Bsicamente, cumple 3 funciones:
Funcin protectora o deglutoria
El cierre larngeo se produce en forma refleja por estmulos de contacto qumico o
trmico y se realiza a nivel de los 3 pliegues larngeos:
El superior, conformado por los repliegues aritenoepigloticos, completando su cierre
con la epiglotis en su parte anterior y los aritenoides en su parte posterior.

El mediano, conformado por las bandas ventriculares que son tradas hacia la lnea
media por el tiroaritenoideo.
El inferior, conformado por las cuerdas vocales, es el ms seguro e importante pues
cierra hermticamente la luz gltica.
Funcin respiratoria
La glotis se abre una fraccin de segundo antes que el descenso del diafragma; esto es
regulado por el centro respiratorio que activa los msculos dilatadores de la glotis
(cricoaritenoideo posterior). El espacio gltico se ensancha durante la inspiracin y se
estrecha durante la espiracin.
Funcin fonatoria
La voz es el producto d la vibracin ondulatoria de la mucosa del borde libre de las
cuerdas vocales expuestas al flujo de aire que atraviesa la glotis.
Las fuerzas en juego son:
a) La tensin de los msculos intrnsecos de la laringe:
b) Presin intraluminal
c) Presin subgltica

SEMIOLOGA Y EXPLORACIN DE LA LARINGE Y LA

HIPOFARINGE
El examen semiolgico de la laringe comienza en el momento en que el paciente se
sienta frente al mdico. Durante el interrogatorio se debe observar el tipo de respiracin,
la coordinacin fonorespiratoria, la utilizacin de los msculos del cuello, la presencia
de tiraje, aleteo nasal o estridor durante la respiracin y la fonacin, as como el timbre
y la intensidad de la voz.
La indagacin acerca de los hbitos (tabaquismo, alcoholismo) las caractersticas
ambientales de vida o laborales (polvo vapores ruidos) nos permitir orientar el
interrogatorio.
Deber preguntarse acerca de enfermedades hereditarias o propias del paciente y la
presencia de reflujo gastroesofgico, entre otros elementos.
El examen propiamente dicho comienza con una inspeccin otorrinolaringolgica
habitual, esto es:
Examen de bosa: encas, dientes, mucosas yugulares, lengua, piso de la boca,
desembocadura de glndulas salivales mayores.
Examen de fauces: amgdalas, pilares, paredes laterales y posterior de la faringe,
movilidad de los elevadores del paladar y del constrictor superior de la faringe.
Examen de fosas nasales: permeabilidad, coloracin de la mucosa, presencia de
secreciones y caractersticas de esta.

Examen de la rinofaringe: presencia de secreciones, estados de la coanas, hiperplasias

linfoideas o tumores.
Examen de cuello: a) palpacin de laringe: tamao, ubicacin, simetra bilateral,
movilidad activa (ascenso y descenso) con la deglucin, movilidad pasiva
(lateralizndola), presencia de craqueo larngeo (sensacin tctil que provoca el roce de
la cara posterior de la laringe con los cuerpos vertebrales); b) palpitacin de la glndula
tiroides: agrandamiento difuso o nodular; c) palpitacin de las cadenas ganglionares
yugulocarotideas y espinales: presencia de ndulos, tamao, ubicacin, adherencia a
planos superficiales o profundos, sensibilidad.
Exploracin instrumental. Laringoscopia indirecta. Mediante el espejo larngeo de
Garca comprobaremos la ubicacin y conformacin anatmica de la laringe, la
movilidad de las cuerdas vocales, las caractersticas e la mucosa, la presencia de
secreciones, los senos piriformes, la base de la lengua, las vallculas glosoepigloticas y
el estado de la simetra de las estructuras endolaringeas y perilarngeas.
Fibrolaringoscopa. Es un examen que permite la visualizacin directa de la laringe y
la hipofaringe a travs de unas fibras pticas. Es un procedimiento sencillo y con pocas
molestias para el paciente. Al ser el intrumento flexible, se introduce a travs de la fosa
nasal previa anestesia tpica de este y de la faringolaringe.
Faringoscopa con pticas de 90 y 70. Previa instalacin anestsica de las fauces, la
faringe y la base de la lengua, y sosteniendo la lengua hacia fuera con una gasa, la
ptica es apoyada sobre el velo del paladar, lo que permite visualizar la laringe. De esta
manera se obtiene una imagen larngea amplificada y de excelente luminosidad.
Estroboscopa con pticas de 90 y 70. Permite observar en detalle la vibracin de la
mucosa de ambas cuerdas vocales en la fase de cierre y apertura en fonacin y brinda la
posibilidad de ver en movimiento lento o fijo la vibracin de la mucosa de las cuerdas
vocales en sus distintas fases, mediante un pedal que regula la emisin de destellos de la
luz a distintas frecuencias.
Laringoscopa directa. Mtodo instrumental para la visualizacin de la laringe y la
hipofaringe bajo anestesia general con intubacin que permite obtener una imagen
directa y definida de las lesiones con posibilidad de su extirpacin total o toma de
biopsias.
Microlarongoscopa directa. Se utiliza fundamentalmente como procedimiento
quirrgico; es similar a la laringoscopa directa con el agregado de un autoestatico y un
microscopio para ampliacin de la imagen. Este mtodo permite la utilizacin de ambas
manos. Como elementos quirrgicos se utilizan micro pinzas, micro bistur o micro
tijeras, as como radio frecuencias o rayos laser.
Estudios radiolgicos. Las tcnicas de exploracin radiogrfica y por radioimagenes
son las siguientes:
Teleradiografia larngea de perfil. Esta incidencia nos permite ver:
a) un armazn cartilaginoso formado por el hueso hioides, los cartlagos cricoides,
tiroides, aritenoides y epiglotico y los anillos traqueales.

b) partes blandas formadas por los repliegues aritenoepigloticos, la regin

preepiglotica y la base de la lengua
c) la luz larngea en sus tres regiones: supraglotica, gltica y subglotica.
Radiografa contrastada. Se realizan la instilacin de sustancias de contrate
a) Radioscopia y radiografa de regin farngea
b) Videorradioscopia: nos permite observar la laringe en fonacin, deglucin y la
respiracin.
Tomografa axial computarizada helicoidal con y sin contraste. Nos muestra
verdaderos cortes anatmicos de la laringe y cuello en incidencias axial, coronal y
sagital.
Resonancia magntica con o sin gadolinio. Nos muestra tambin cortes axiales,
coronales y sagitales pero con una mayor diferencia de las distintas estructuras
musculares y cartilaginosas larngeas y de todo el tejido y grandes vasos del cuello,
pudindose realizar arteriografas digitales.

PATOLOGIA INFECCIOSA AGUDA

PATOLOGIA INFECCIOSA CRONICA

TUMORES DE LA LARINGE
Tumores benignos:
Neoplasias musculares
Rabdomiomas: Son infrecuentes. Entre los rabdomiomas de ubicacin extracardaca,
corresponde el primer lugar a los de cabeza y cuello, con un 80% de los casos. Las tres
cuartas partes crecen en varones entre los 50 y 60 aos de vida. Histolgicamente,
presentan clulas ricas en citoplasma eosinfilo con grnulos eosinfilos, alargadas, de
ncleo negro. Tienden a ser solitarios y lobulados y encapsulados. El sitio de asiento
ms frecuente es en las cuerdas vocales. Se introducen en el msculo y causan una
imagen de edema; a veces son polipoideos o crecen en repliegue aritenoepigltico y
protruyen hacia el seno piriforme. Son tumores de elevada recidiva local luego de su
reseccin endoscpica.
Leiomiomas: Son extremadamente raros. Generalmente son redondeados u ovales,
encapsulados, y crecen en las bandas ventricuares hacia el ventrculo larngeo. Pueden
ser pediculados en la luz larngea o crecer dentro del repliegue aritenoepigltico, al que
abomban, y extenderse hacia la hipofaringe o el ventrculo. Cuando son pequeos,
pueden ser resecados por va endoscpica; en caso contrario, se realiza una ciruga con
laringofisura.
Neoplasias de tejido adiposo
Lipomas: Pueden desarrollarse en cualquier parte de la laringe donde exista tejido
adiposo, en especial, la membrana aritenoepiglcica, la epiglotis y la banda ventricular.
Son cuatro veces ms comunes en los varones que en las mujeres, y en mayores de 40
aos. Presentan un crecimiento lento de varios aos de evolucin. Se observan como
masas submucosas, de color amarillo, aunque se han descrito lipomas difusos que
infiltran el msculo.
Histolgicamente se observan lipoblastos separados del tejido fibroso. Presentan dos
formas de crecimiento: a) solitario o mltiple con crecimiento interno en la laringe, o b)
pediculado.
Los sntomas ms frecuentes son disfona y dificultad respiratoria; los pediculados
pueden producir accesos de tos y sofocacin cuando ocluyen la glotis. El tratamiento de
eleccin de los tumores pequeos es la reseccin endoscpica; en los ms grandes se
debe realizar una faringotoma lateral o laringofisura.
Neoplasias epiteliales
Papiloma: La papilomatosis larngea fue descrita por primera vez en el siglo XVII por
Marcellus Donalus, como verrugas en la garganta. McKenzie diferenci esta entidad
clnica de otras masas larngeas y utiliz el trmino papiloma para describir esta
afeccin en el siglo XIX. La papilomatosis respiratoria recurrente puede afectar a
cualquier grupo etario, aunque esta patologa ha sido histricamente asociada a los
nios. El agente causal de esta enfermedad es el papilomavirus humano (HPV). Se han
identificado ms de 60 tipos de HPV; los tipos 4 y 11 estn asociados a papilomatosis
del tracto respiratorio. Actualmente se cree que el HPV se instala en las capas basales

del epitelio, donde el DNA viral entra en las clulas y elabora RNA que le permite la
sntesis de protenas virales. Los sntomas ms frecuentes de esta afeccin consisten en
cambios de la voz, estridor, ronquido y afona; algunos pacientes presentan sndrome
obstructivo de la va area. Los sitios predominantes de localizacin de los papilomas
respiratorios recurrentes son el vestbulo nasal, la nasofaringe, la superficie del paladar
blando, la zona meda de la superficie de la cuerda vocal, la carina y los bronquios
fuentes. Estos sirios tienen una caracterstica histolgica comn: la unin del epitelio
escamoso con el ciliar.
La aparente preferencia de localizacin del papiloma en la unin escamociliar puede
tener dos implicancias:
La deteccin de papilomas asintomticos explorando las reas de unin escamociliar.
La prevencin de la implantacin iatrognica de papilomas evitando la lesin del
epitelio sano.
Aunque puede haber regresin espontnea, algunos casos tienen tendencia a la
progresin, caracterizada por mltiples recurrencias que requieren reiteradas
intervenciones teraputicas. Cuando la lesin crece de manera agresiva y rpida,
compromete la luz larngea y puede provocar obstruccin de la va area; en estos casos,
el laringlogo debe restablecer cuidadosamente esta ltima. La traqueostoma se ha
asociado con diseminacin de las lesiones a trquea, bronquios y pulmones. Algunos
autores creen que el paciente que requiere traqueostoma tiene una forma ms agresiva
de enfermedad, lo cual predispondra a la diseminacin distal aunque el paciente no sea
trqueostomizado. A pesar de estas diferencias de opiniones acerca de la causa o el
defecto de la traqueostoma, esta, s es posible, debe ser evitada. Si la traqueostoma es
necesaria, debe realizarse la descanulacin lo ms temprano posible.
La papilomatosis respiratoria recurrente puede ser muy agresiva e incluso puede
evolucionar a la degeneracin maligna. Este comportamiento agresivo puede anunciar
una potencial transformacin maligna. La degeneracin maligna de la papilomatosis
larngea se observa espontneamente en 2 a 3% de los casos y su frecuencia aumenta
despus de la irradiacin.
El diagnstico comprende una buena historia clnica, examen fsico con
fibrolaringoscopia o fibrobroncoscopia y evaluacin radiolgica. En la laringoscopia se
pueden observar imgenes ssiles o pediculadas, semejantes a frambuesas o a un racimo
de uvas de color rojo o rosa plido. La presencia del DNA del papilomavirus humano
fue demostrada en epitelios clnicamente normales de pacientes con papilomatosis
respiratoria y en pacientes durante las remisiones clnicas. Este hallazgo identifica
potenciales reservorios virales para la reinfeccin y la produccin de nuevas lesiones.
En el pasado se utilizaron muchos procedimientos quirrgicos y mdicos para tratar la
papilomatosis respiratoria, como ablacin quirrgica mecnica completa, criociruga,
cauterizacin, ultra-sonido, quimioterapia tpica, esteroides, podofilino, tetraciclina,
vacuna autgena, interfern y ciruga lser. La implementacin del lser de CO2 ha
ayudado a la extirpacin precisa y completa de los papilomas visibles, pero no
previene la recurrencia de la enfermedad. Est contraindicada la radioterapia.

Plipo unilateral de cuerda vocal. Es una patologa muy frecuente en los varones. Al
ser unilateral y ricamente vascularizado, puede confundrselo con una neoplasia
vascular. Su etiologa no est muy clara, aunque se observa en | personas que abusan de
su voz, en pacientes con medicacin anticoagulante o que sufren de hipotiroidismo, o
bien puede ser de origen inflamatorio, alrgico, inmunolgico o traumtico. Kleinsaser
refiere una incidencia de plipos de 80 a 90% en personas que fuman.
La secuencia para La formacin de un plipo sera la siguiente:
1) abuso de la voz, factores irritantes
2) vasodilatacin ms rotura de capilares en el espacio de Reinke
3) hematoma y depsitos de fibrina
4) plipo.
Los pacientes presentan disminucin de su rango tonal (tono bajo) y ronquera crnica.
En caso de plipos pediculados, se observan alteraciones vocales intermitentes; la voz
se rompe bruscamente porque el plipo cae entre las cuerdas vocales. Algunos presentan
diplofona, y con menor frecuencia, disnea. El diagnstico se realiza mediante
laringoscopia indirecta y fibroscopia en las que se observa si el plipo es pediculado o
ssil.
Se halla ricamente vascularizado y ofrece el aspecto de un angioma, aunque los crnicos
pueden perder vascularizacin. Se ubica entre el tercio anterior y los dos tercios
posteriores del borde libre de la cuerda vocal. El diagnstico se realiza mediante
laringoscopia indirecta y fibroscopia en las que se observa si el plipo es pediculado o
ssil. Se halla ricamente vascularizado y ofrece el aspecto de un angioma, aunque los
crnicos pueden perder vascularizacin. Se ubica entre el tercio anterior y los dos
tercios posteriores del borde libre de la cuerda vocal. Se debe realizar terapia vocal
preoperatoria y pos-operatoria, sobre todo con plipos pequeos, aplicando las
siguientes conductas:

Higiene vocal: disminucin del abuso y mal uso de la voz.

Reducir el uso vocal.

Aumentar el apoyo respiratorio.

Disminuir la intensidad de la voz.

El tratamiento quirrgico estriba en microciruga con microtijeras, micropinzas o lser

de CC>2- En todos los casos se debe respetar la lmina propia.
Neoplasias de origen glandular
Adenoma pleomorfo: Es muy infrecuente. La mayora de estos tumores se localizan en
la subglotis; les siguen los situados en la epiglotis y en los repliegues aritenoepiglticos;
raramente se ven en las cuerdas vocales. Se observan como masas suaves, submucosas,
de apariencia tuberosa y esfrica. Presentan gran recurrencia local en caso de
resecciones pequeas o insuficientes.

Tumores oncocticos. Son tumores que se originan en las clulas ductales del tejido
glandular. Se localizan de preferencia en la supraglotis, la epiglotis, el repliegue
aritenoepigltico y las bandas ventriculares. Son de aspecto suave, cubierto de mucosa
sana; a menudo se asemejan a quistes supraglticos. Son muy infrecuentes.
Generalmente se observan en mujeres, pasados los 50 aos. El tratamiento de eleccin
es la reseccin endoscpica.
Neoplasias fibrohistiocisticas
Xantomas y fibrohistiocitomas: Son infrecuentes. Se los encuentra ocasionalmente en
la laringe en forma aislada o formando parte de cuadros sistmicos (lesiones
paraneoplsicas o alteraciones lipdicas). Los granulomas fibroxantomatosos son
amarillos y alargados y en ocasiones causan obstruccin de la va area. Se observan
ms a menudo en varones de 50 a 60 aos.
Neoplasias de origen neural
Neurofibroma: Es infrecuente. Se asocia a la enfermedad de von Reckling- hausen y se
manifiesta como un ndulo de 2 a 8 mm sobre el aritenoides o el repliegue
aritenoepigltico, de crecimiento lento y larga evolucin. Los sntomas dependen de la
localizacin de la lesin; por lo general consisten en ronquera, disnea y disfagia. El
tratamiento de eleccin es la reseccin por endoscopia directa; en caso de tumores
grandes, se realizar una faringectoma o aringofisura o tirotoma lateral.
Neurinoma: Generalmente involucra al aritenoides y a las bandas ven fculares. De
crecimiento lento, a medida que aumenta de tamao comienzan a aparecer los sntomas,
como cambio de la voz, carraspeo y dificultad respiratoria. El tratamiento debe ser lo
ms conservador posible, mediante reseccin endoscpica; en caso contrario, se
realizar faringotoma lateral o laringofisura.
Neoplasias cartilaginosas
Condromas: Son tumores poco frecuentes que nacen del tejido cartilaginoso larngeo,
en especial del cricoides (75%)/seguido por el tiroides (25%) y el aritenoides (5%).
Presentan una elevada frecuencia de recidiva, por lo que se consideran condrosarcomas
de bajo grado de malignidad; muestran adems gran similitud histolgica.
Se manifiestan en personas jvenes entre la segunda y tercera dcada de vida.
En la fibroscopia, el condroma se observa como una masa que protruye en la luz
larngea subgltica cubierto de mucosa sana. En la laringoscopia directa se (o puede
palpar como una masa dura y fija al cartlago. En las comografas de cuello y en la
radiografa de perfil de cuello se observa un tumor que est adherido al cartlago,
constituido por partes blandas que alternan con calcificaciones, y que crece hacia la luz
de la laringe. Los sntomas por lo general son tardos, ya que la mayora de los
condromas son subglticos, y consisten en disnea que aumenta con el crecimiento
tumoral, disfona y disfagia. Se pueden realizar resecciones submucosas mediante
microciruga larngea a fin de mejorar la disnea y la disfona, con conducta expectante
ulterior. Por su facilidad para recidivar, la mayora de los autores recomiendan la
reseccin submucosa del tumor por laringofisura.

Quiste larngeo
El epitelio larngeo presenta numerosas glndulas o clulas caliciformes, como tambin
glndulas ceruminosas en la submucosa. La obstruccin de estas glndulas da origen a
un quiste de moco, que tiende a crecer e infectarse. A diferencia de los laringoceles, los
quistes no tienen comunicacin con la luz larngea, son submucosos y estn recubiertos
por una membrana mucosa. Los quistes se observan en su mayora en las bandas
ventriculares y en el repliegue aritenoepiglrico; tambin se pueden localizar en el
ventrculo y en el apndice ventricular. Los sntomas dependen de la ubicacin del
quiste y de su tamao.
Generalmente produce voz gutural y estridor, y en caso de que se encuentre en la
membrana tirohioidea, puede palparse como una masa que se desplaza con la deglucin.
Los quistes larngeos pueden ser de dos clases:
Quiste sacular lateral, que se extiende hacia atrs y arriba y abomba la banda ventricular
y el repliegue arirenoepigltico (quste supragltico).
Quiste sacular anterior, que se proyecta hacia la lnea media y atrs y protruye en la luz
larngea entre la banda ventricular y la cuerda vocal.
Los quistes pueden ser congnitos o adquiridos, y para ciertos autores se tratara de
laringoceles con retenciones mucosas e infectadas cuando su contenido es purulento.
El diagnstico se realiza por medio de la laringoscopia indirecta, la fibrolaringoscopia
(que permiten ver un tumor submucoso de color amarillo), la radiografa de perfil de
cuello, la tomografa axial computarizada o la resonancia magntica, la video
radioscopia (ms til en los laringoceles), la laringoscopia directa (con anestesia general
en primer plano y con anestesia local para permitir evaluar los cambios con la movilidad
larngea y con los esfuerzos respiratorios).
El tratamiento estriba en reseccin mediante laringoscopia directa con pinzas o lser. En
quistes extremadamente grandes se tendr que realizar una larngofisura o faringotoma
lateral.
Laringocele
Son dilataciones llenas de aire del sculo o del apndice del ventrculo larngeo. El
factor que predispone a la formacin del laringocele es el aumento de la presin
itralarngea, como sucede con la tos, con el esfuerzo fsico, al tocar instrumentos de
viento, etc. La presin area aumenta por la retencin de aire debajo de la superficie
cncava de las bandas ventriculares.
Por lo general, los laringoceles se manifiestan en la cuarta dcada de vida, y suelen ser
bilaterales. Los observados en el recin nacido son congnitos; los adquiridos se
desarrollan por aumento-de la presin intralarngea por largos perodos (hbitos,
ejecucin de instrumentos musicales de viento, etc.).
Los sntomas dependen de la ubicacin del laringocele, sobre la base de la cual se lo
puede clasificar como interno, externo o mixto. El laringocele interno consta de un saco
areo limitado a la banda ventricular, el repliegue aritenoepigltico y el interior de la

membrana tirohioidea. Se manifiesta por disfona gutural y disnea, que aumenta ante el
agrandamiento de la dilatacin con los esfuerzos.
El laringocele externo se sita por fuera de la membrana tirohioidea y; se presenta
como un quiste en la regin anterior del cuello que disminuye de tamao con la
compresin de este y que provoca un gorgoteo y silbido en la garganta. El laringocele
mixto combina los sntomas de ambos laringoceles.
El diagnstico se realiza a parrir de la clnica y mediante una radiografa de perfil de
cuello. Llegan a percibirse clnicamente cuando estn distendidos por el aire arrapado
(llanto, Valsalva, etc.) o por contenido mucoso. Se debe realizar laringoscopia directa
con biopsia de la banda ventricular para descartar una neoplasia, ya que el 10% de los
laringoceles se asocian con patologa maligna. Se sigue una conducta expectante en
caso de no haber sntomas; en cambio, se realiza reseccin endoscpica con
marsupialzacin o reseccin por cervicotoma de los laringoceles de gran tamao o que
se exteriorizan en el cuello.
Ulcera de contacto o granuloma
Es una patologa poco frecuente, por irritacin crnica y formacin de tejido de
granulacin en el tercio posterior de la cuerda vocal. Se observa en pacientes que
realizan un esfuerzo excesivo al hablar, o que presentan reflujo gastroesofgco e
hipcracidez gstrica y tos crnica. Por lo general es bilateral, y resulta ms comn en
varones de 40 a 60 aos que necesitan forzar su voz, consumidores de tabaco y alcohol.
El tercio posterior posee un mucopericondrio ms delgado y ms fcil de lesionar a
nivel del proceso vocal aritenoideo. El cierre brusco de las cuerdas vocales en una
laringe sometida a mayor tensin, la tos, el carraspeo y la hiperacidez por reflujo
gastroesofgico lesionan la mucosa; a continuacin, el proceso inflamatorio se complica
a veces con infeccin, y se forma un tejido de granulacin o una ulceracin.
Los pacientes experimentan molestias al tragar y al hablar, sensacin de cuerpo extrao,
carraspeo por la necesidad de aclarar la voz y fatiga vocal. Existen a veces dolores que
el paciente refiere a nivel del cartlago tiroides. Por lo general, la disfona es leve,
porque afecta el tercio posterior de las cuerdas vocales.
Se diagnostica mediante laringoscopia indirecta y fibrolaringoscopia, en las que se
observa sobre la apfisis vocal unilateral o bilateral una pequea lcera de color
grisceo, con rodetes congestivos eritematosos. Tambin se pueden observar
granulomas. La terapia de la voz ayuda a eliminar la tensin larngea y a disminuir el
cierre vocal brusco. Hay que suprimir todos los factores irritantes, como el cigarrillo, el
alcohol, el carraspeo y el reflujo gastroesofgico.
Degeneracin polipoidea de las cuerdas vocales (edema de Reinke)
El edema de Reinke ha sido asociado con el tabaquismo. Es bilateral; rara vez se
observa en una sola cuerda vocal. Su mayor incidencia se registra en varones mayores
de 40 aos. Aunque su fisiopatologa no es muy clara, se ha descrito la distensin de la
lmina propia en la parte superior de la superficie de las cuerdas vocales, con
congestin vascular, estasis venosa y edema. El paciente refiere disfona crnica y voz
de tono bajo, y en algunas ocasiones puede sufrir obstruccin respiratoria que mejora

momentneamente con la administracin de corticoides. Las mujeres se quejan de voz

masculinizada. El diagnstico se hace mediante laringoscopia indirecta o
fibrolaringoscopia, que revelan un edema generalizado de ambas cuerdas vocales que se
introduce en la subglotis durante la inspiracin. Las cuerdas a veces se asemejan bolsas
de agua, bullosas y translcidas. El tratamiento procura, en primera instancia, corregir
aquellas condiciones clnicas que puedan ser la causa del edema. Se debe mejorar el
reflujo gastroesofgico, en caso de haberlo. La terapia de la voz preoperatoria y
posoperatoria apunta a disminuir la hiperfuncin de las cuerdas vocales. Se debe reducir
la exposicin a alrgenos e irritantes como el humo del cigarrillo.
Entre las alternativas quirrgicas se halla el desbaste del edema y la reseccin por lser,
pero se observ una mayor tendencia a la cicatrizacin.
Quiste intracordal
Existen dos tipos de quiste intracordal: uno se debe a la obstruccin de una glndula con
retencin de material mucoso; el otro es un quiste de tipo epitelial. Ambos se localizan
en el espacio de Reinke inmediatamente por debajo del epitelio escamoso y raramente
en el msculo. Los quistes de retencin mucosa estn tapizados por un epitelio
cilndrico. Sobre el origen de los quistes epidermoideos existen dos teoras: a) se
deberan a restos congnitos de piel en la membrana subepitelial, o b) se producira una
lesin en la mucosa, donde habra una implantacin de clulas epiteliales. Los quistes
intracordales son muy difciles de diferenciar de los plipos o ndulos pequeos. Por lo
general son unilaterales, pero suele observarse un edema asociado en la cuerda vocal
opuesta.
Los pacientes tienen antecedentes de abuso de la voz. Presentan ronquera y, a medida
que los quistes crecen, experimentan diplofona y disminucin de la capacidad vocal. A
la laringoscopia indirecta y la fibrolaringoscopia, los quistes mucosos son translcidos y
por lo general se localizan en el margen libre de las cuerdas, mientras que los
epidermoideos se localizan en la cara superior de la cuerda vocal y se asocian con surco
cordal. Los quistes intracordales se tratan con microciruga. Se realiza una incisin
sobre la porcin lateral de la cara superior de la cuerda, se eleva la mucosa en sentido
medial sobre el quiste, que se extirpa con pinzas de copa o por diseccin roma. Se
vuelve a colocar la mucosa sobre el borde superior de la cuerda vocal y se recorta el
exceso. Se debe reducir o eliminar el abuso de la voz mediante terapia vocal tanto
prequirrgica como posquirrgica.
Nodulos de las cuerdas vocales
Los ndulos de las cuerdas vocales son uno de los trastornos ms frecuentes en las
personas que abusan de la voz. Si bien pueden presentarse a cualquier edad, son ms
comunes en los nios varones y en las mujeres adultas. Los nios que desarrollan
ndulos generalmente presentan un carcter agresivo y menos maduro y tienden a ser
impulsivos y gritones. Los ndulos suelen presentarse con relativa frecuencia en
maestros, telefonistas, entrenadores, cantantes y otras personas que realizan un uso
intensivo de su voz.
Se forman en los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales, y son bilaterales. Su
probable fisioparologa obedece al traumatismo por esfuerzo vocal, que, al aumentar la

tensin por un tiempo prolongado, producira congestin vascular, edema y hemorragia

submucosa. Hasta este momento el proceso es reversible. Muchos llaman a estas
lesiones ndulos tempranos", los cuales son de color rojizo, elevados y pequeos.
El diagnstico se realiza mediante la laringoscopia indirecta y la fibrolaringoscopia.
La terapia de la voz desempea un papel muy importante tanto para los ndulos
tempranos como para los tardos, que se tratan con microciruga.
Tumores malignos:
Los tumores malignos de la laringe se dividen en dos grandes grupos: a) carcinoma
escamoso, y b) tumores malignos no escamosos. Los condrosarcomas, los carcinoides y
los adenocarcinomas son los ms representativos dentro del segundo grupo, pero como
son muy infrecuentes no se los considerar aqu.
Carcinoma escamoso
Es el tumor maligno predominante en la laringe (98%).
Epidemiologa. La incidencia vara de un pas a otro. Representa el 2,3% de todos los
tumores malignos en los varones y el 0,4% en las mujeres, y corresponde al 26% de
todos los carcinomas escamosos en el rea de la cabeza y el cuello. Es ms frecuente
entre los 50 y 70 aos, y predomina en el sexo masculino (90%).
Etiopatogenia. Actualmente se sostiene la hiptesis multifactorial para explicar la
carcinogenia larngea, donde interactan una serie de factores de riesgo: en forma
sinrgica que producen mltiples lesiones celulares necesarias para inducir la
transformacin maligna. Estos factores de riesgo son los siguientes:

Tabaco. Es el predominante y ms importante factor etiolgico en la

carcinogenia larngea. El 97% de los pacientes con cncer de laringe son fumadores. Un
individuo que fuma al menos un atado y medio de cigarrillos por da durante 10 aos
tiene un riesgo de desarrollar cncer 30 veces mayor que un no fumador.

Alcohol. Su consumo en sujetos no fumadores aumenta 2,2 veces el riesgo de

cncer larngeo, especialmente supragltico.

Factores ocupacionales, tales como la exposicin a asbestos, polvo de cemento,

polvo de madera.

Dieta y deficiencia vitamnica. La vitamina A ejerce un papel inhibitorio de; la

carcinogenia, y la dieta rica en fibras, un papel protector. El consumo de mate es otro
factor de riesgo.

Factores virales. El papilomavirus humano (HPV), especialmente los tipos 16 y

18, est presente en el 50% de los pacientes con cncer de laringe.

Reflujo gastroesofgico. Causara una inflamacin larngea crnica que puede

actuar como cofactor carcinognico.
Anatoma patolgica. Segn su forma macroscpica, pueden distinguirse cuatro tipos
de carcinoma escamoso: a) vegetante; b) ulcerado; c) infiltrante, y d) asociacin de los
anteriores.

Segn su histologa, se aprecian tres grandes tipos de carcinoma escamoso: a)

diferenciado (de estructura similar al epitelio plano estratificado de la epidermis); b)
semidiferenciado (la forma ms frecuente), y c) indiferenciado (debe diferenciarse de
otras estirpes tumorales mediante tcnicas inmunohistoqumicas).
Estadificacin. La clasificacin en estadios se basa en la extensin y tamao del tumor
(T), la presencia de adenopatas regionales (N) y de metstasis a distancia (M). La
estadificacin permite conocer el pronstico y elegir la estrategia teraputica.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas, la forma de presentacin, el comportamiento
biolgico y el pronstico dependen de la regin afectada por el tumor.
Cncer gltico. Es la localizacin ms frecuente (50 a 60%). El sitio ms comnmente
afectado es el borde libre de la cuerda vocal, lo que facilita su deteccin precoz El
sntoma temprano es una disfona permanente y progresiva, de meses de evolucin. El
tardo, la disnea por obstruccin de la luz larngea. Es comn que los pacientes
consulten en el estadio I. Es el tumor larngeo de comportamiento menos agresivo. Las
metstasis ganglionares son infle- cuentes (2 a 5%) debido a la escasa red linftica. No
se presentan metstasis a distancia. La supervivencia a 5 aos es del 80-90%.
Cncer supragltico. A esta localizacin corresponden el 20 a 30% de los carcinomas
de laringe. Los sitios de asiento ms comunes son la epiglotis y el repliegue
aritenoepigltico. Los sntomas tempranos muchas veces son menospreciados por el
paciente y por el mdico consultado: molestias faringolarngeas, sensacin de cuerpo
extrao, necesidad de carraspeo. Los sntomas intermedios consisten en otalgia
unilateral y odinofagia moderada homolateral. Los sntomas tardos comprenden dolor
local espontneo, odinofagia, disfagia, alteraciones del timbre de la voz (voz engolada),
disfona (cuando existe invasin de la glotis), halitosis y disnea (por compromiso del
pasaje de aire). El crecimiento es de mayor agresividad que el del cncer gltico. Crece
con predileccin por el espacio preepigltico y paraglcico, y puede infiltrar el cartlago
tiroides.
Debido a la rica red linftica supragltica, las metstasis son frecuentes y bilaterales. Se
observan metstasis ganglionares en el 40 a 50% de los casos. La supervivencia a 5 aos
es del 73%.
Cncer subgltico. Es poco frecuente; solo el 1% de los tumores de laringe se
presentan en esta localizacin. Es comn que los pacientes consulten por obstruccin
respiratoria y disfona. Es de crecimiento agresivo, ya que emerge a travs de la
membrana cricotiroidea e invade la glndula tiroides y la trquea. Hay metstasis
ganglionares en el 50% de los tumores extensos.
Cncer de hipofannge. A esta localizacin le corresponde el 10 a 20% de los cnceres
de laringe. Los sntomas tempranos son los mismos que los de los tumores
supraglticos. Los sntomas intermedios consisten en otalgia y odinofagia unilateral y
persistente. La mayora de los pacientes consultan tardamente; se presentan en estadio,
con sntomas tales como odinofagia, disfagia, ptialismo (acumulacin de saliva por la
disfagia), disfona (por invasin larngea, fijacin de cuerda vocal), disnea y halitosis.
La abundante red linftica determina la rpida diseminacin ganglionar. El 78% de los
pacientes tienen ganglios palpables en el momento de la consulta.

Diagnstico.
Interrogatorio. Importa conocer la forma de comienzo de los sntomas, el tiempo de
evolucin y su cronologa, as como los antecedentes personales y familiares. Se deben
indagar los sntomas larngeos: disfona, disnea y disfagia.
Examen fsico. La palpacin del cuello permite determinar la presencia de
deformidades, el tamao de la laringe, la existencia de infiltraciones de partes blandas,
la integridad del cartlago tiroides, la integridad de la membrana cricotiroidea, la
movilidad activa (ascenso y descenso) y pasiva (lateral), la presencia de adenopatas y
su tamao. Se han de palpar la lengua y la orofaringe, para detectar invasiones
tumorales.
La laringoscopia indirecta y la fibrolaringoscopa deben efectuarse rutinariamente.
Permiten localizar el tumor, su extensin, sus caractersticas macroscpicas, la
movilidad de las cuerdas vocales. La fibrolaringoscopa es til para detectar el
compromiso subglcico. La laringoscopia directa se realiza bajo anestesia general;
brinda una visin ms detallada del tumor, de su invasin en profundidad y de su
extensin. Permite efectuar la biopsia.
Diagnstico por imgenes. Es un complemento de la clnica y del examen
endoscpico. El examen endoscpico provee informacin sobre la superficie de
lamucosa; los estudios por imgenes proveen informacin detallada sobre los tejidos
profundos, que estn fuera del alcance del laringoscopisia. Actualmente son de uso
corriente la tomografa computarizada y la resonancia magntica.
Los estudios por imgenes nos permiten:
Establecer la extensin de la enfermedad (base de la lengua, tejidos blandos
extralarngeos).
Determinar el compromiso de estructuras anatmicas de la laringe (invasin del espacio
paragltico y preepigltico, invasin de los cartlagos larngeos, extensin subgltica),
dato fundamental si se piensa realizar una ciruga parcial.
Detectar metstasis ganglionares cervicales. Son criterios para considerar metasttico a
un ganglio, el tamao mayor de 1 cm as como la atenuacin central (centro
hipodenso), independientemente del tamao.
Biopsia. Se efecta por medio de laringoscopia directa bajo anestesia general, a fin de
corroborar la extensin, la localizacin y las caractersticas macroscpicas.
Ocasionalmente puede efectuarse por laringoscopia indirecta.
Diagnstico diferencial. Macroscpicamente se debe realizar con: a) la histoplasmosis;
b) la blastomicosis sudamericana; c) la tuberculosis; d) la leishmaniasis, y e) la sfilis. El
interrogatorio, la procedencia del paciente, la presencia de otras lesiones y la
concomitancia con sntomas broncopulmonares orientan el diagnstico, que se confirma
con la biopsia.
Tratamiento. En trminos generales, debe elegirse aquel que sea menos mutilante, pero
sin comprometer las posibilidades de curacin.

Tratamiento radiante. La radioterapia es de eleccin para los estadios I, es decir, TI

glticos y suptaglticos. Obtiene mejores resultados en los vegetantes y poco
diferenciados (mayor radiosensibiidad) y es de poco o ningn beneficio en las lesiones
ulceradas o excavadas con necrosis. Tambin se la aplica: a) en forma posoperatoria
para los T4 y despus de un vaciamiento ganglionar con N+, y b) en forma paliativa
para el T4 inoperable. La dosis total oscila entre 6.000 y 6.500 rad, distribuidos en dos
campos laterales, a razn de 200 rad por da, en un lapso de 6 a 8 semanas. Deben
protegerse las glndulas salivales. Se realizarn controles semanalmente, a fin de
determinar la respuesta tumoral y detectar efectos colaterales indeseables.
Tratamiento quirrgico. Va dirigido a la eliminacin del tumor, tratando en lo posible
de respetar la funcin del rgano.
Reseccin endoscpica (microciruga). Es de eleccin para los carcinomas in situ y TI
glticos superficialmente invasores.
Cordectoma. Est indicada para los tumores TI glticos infiltrantes, o ante el fracaso
del tratamiento radiante o el fracaso del tratamiento microquirrgico. Se realiza a travs
de una tirotoma mediana. Abierta la laringe, se reseca la cuerda vocal con el tumor. Se
desciende la banda ventricular para cubrir la superficie cruenta y mejorar la funcin
fonatoria posqurrgica.
Laringectoma frontal anterior. Se halla indicada para las lesiones que afectan la
comisura anterior, como tratamiento primario o de rescate posradioterapia. La incisin
de la piel es igual que en la cordectoma. La apertura de la laringe implica la reseccin
del ngulo del cartlago tiroides, se reseca la lesin que compromete la comisura y parte
de las cuerdas vocales y se cierra por planos. Debe recurrirse a una traqueostoma
temporaria.
Laringectoma parcial horizontal. Est indicada como tratamiento primario para los
tumores TI supraglticos cuando las caractersticas macroscpicas y microscpicas
hacen suponer poca radiosensibilidad o cuando se presume invasin del espacio
preepigltico. Es decir, para las lesiones supraglticas no extendidas a la cuerda vocal.
Se procede a la desinsercin de los msculos infrahioideos, con exposicin del ala del
cartlago tiroides del lado afectado. Se ingresa en la faringe lateralmente, lo que per'
mite visualizar la lesin. Se practica la reseccin de la supraglotis con el
correspondiente sector de cartlago tiroides afectado, respetando la base de lengua y los
aricenoides. Por ltimo, se realiza la traqueotoma y el cierre por plan.