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Enfermedades Del Aparato Respiratorio
Enfermedades Del Aparato Respiratorio
Enfermedades del
aparato respiratorio
R. Galera, L. Gmez Carrera y B. Ortega
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz.
Departamento de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.
Anamnesis
En la historia clnica se deben recoger los antecedentes familiares, ya que nos pueden orientar hacia algunas enfermedades genticas (fibrosis qustica, dficit de alfa-1-antitripsina,
etc.) o con un componente familiar (atopia, asma) o, incluso,
en determinadas enfermedades infecciosas en las que ha podido existir un contagio familiar, por ejemplo, tuberculoso.
De igual forma, es imprescindible conocer los antecedentes personales del enfermo. Se debe preguntar por los hbitos txicos; fundamentalmente por el consumo de tabaco,
pero tambin por el consumo de alcohol y otras drogas. La
historia laboral es clave en algunas enfermedades. Conocer
las caractersticas de la vivienda habitual y el posible contacto con animales es, asimismo, importante. Tambin se debe
preguntar al paciente por los viajes realizados recientemente,
y se debe conocer la sensibilidad a medicamentos u otros
alrgenos.
PUNTOSCLAVE
Historia clnica. El diagnstico de las
enfermedades del aparato respiratorio se inicia
por una historia clnica seguida de un examen
fsico.
En la historia clnica siempre se deben recoger
los antecedentes familiares y personales del
enfermo, los hbitos txicos, las caractersticas
de la vivienda habitual y el posible contacto con
animales, entre otros datos.
Semiologa respiratoria. Los sntomas
respiratorios ms importantes son la tos, la
expectoracin, la disnea, la hemoptisis y el dolor
torcico.
Pruebas complementarias. En cuanto a las
pruebas complementarias, son fundamentales la
radiografa torcica, la gasometra arterial, la
fibrobroncoscopia y las pruebas de funcin
respiratoria.
Pruebas funcionales respiratorias. La prueba de
funcin respiratoria ms importante, por ser la
ms ampliamente utilizada, es la espirometra, por
lo que debemos saber interpretar los datos
bsicos.
Tos
La tos es uno de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Consiste en la brusca expulsin de aire a gran velocidad desde la regin subgltica hasta el exterior de la boca,
acompaada de un sonido caracterstico1,2. La tos se considera patolgica si es excesiva, no apropiada o si produce expectoracin.
La tos es un sntoma inespecfico3. Siempre hay que investigar su evolucin en el tiempo, si es productiva o no y las
caractersticas de la expectoracin, los factores que la provocan y su asociacin con otros sntomas. Es til clasificar la
tos en aguda o crnica4. Se considera tos aguda aquella que
tiene una duracin menor a tres semanas. La causa ms frecuente de tos aguda la constituyen las infecciones respiratorias. Tos crnica es la que dura ms de tres semanas5-7. Su
etiologa puede ser muy variada, aunque en la mayor parte de
los casos suele deberse a bronquitis crnica, asma, goteo retronasal o reflujo gastroesofgico, que pueden ser la causa de
ms del 90% de los casos de tos crnica. En muchas ocasiones la tos es desencadenada por una combinacin de dos o,
incluso, tres etiologas8. Otras causas de tos crnica son las
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bronquiectasias, en las que se asocia una abundante expectoracin, frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, enfermedades parenquimatosas
pulmonares, cuerpos extraos en la va area y la tos psicgena que siempre debe ser un diagnstico de exclusin7.
La tos de predominio nocturno se suele asociar a goteo
postnasal, asma o fallo ventricular izquierdo, mientras que la
tos matutina aparece ms frecuentemente en bronquiectasias
y bronquitis crnica4. En un 20% de los casos no se puede
encontrar causa alguna de tos y entonces se clasifica como
idioptica.
Expectoracin
La expectoracin es el material que se expulsa por la boca,
procedente del tracto respiratorio inferior, por medio de la
tos. Se deben recoger datos sobre su inicio, duracin, cantidad y distribucin horaria y tambin sobre su color, su olor
y consistencia y sobre cualquier contenido slido que pueda
incluir1,6. El esputo de aspecto mucoso tiene un color incolo-
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En la cardiopata isqumica el dolor de la angina es retroesternal, de caractersticas opresivas, con gran sensacin de
angustia y de muerte inminente, se acompaa de cortejo vegetativo con nuseas y sudoracin; se puede irradiar al cuello, la
espalda y los brazos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos sublinguales. El dolor del infarto de miocardio es ms intenso, su duracin es ms prolongada, de ms de treinta minutos, y no suele ceder con los nitritos ni el reposo. El dolor
de etiologa esofgica, a veces, es muy difcil de diferenciar del
isqumico, sobre todo el debido a espasmo esofgico.
El dolor de la diseccin artica es de instauracin brusca,
desgarrante y puede ir migrando en relacin con el avance de
la diseccin.
El dolor de origen musculoesqueltico suele tener un carcter sordo o definirse como pinchazos. Su localizacin es
variable y aumenta con los movimientos de trax, con la respiracin y con la presin sobre la zona afectada. Mejora con el
reposo, el calor local, los analgsicos y los antiinflamatorios.
El dolor psicgeno es un diagnstico de exclusin.
Exploracin fsica
Inspeccin
Mientras se hace la anamnesis podemos observar su frecuencia respiratoria. Se denomina taquipnea cuando la frecuencia
respiratoria es superior a 20 respiraciones por minuto y bradipnea si es inferior a 12 por minuto.
Tambin debemos fijarnos en si el enfermo tiene cianosis, que es la coloracin azulada de la piel y las mucosas causada por una excesiva concentracin de hemoglobina reducida en sangre3. Mediante la inspeccin podemos detectar
anormalidades en la forma de los dedos o en su coloracin,
uas amarillas por el tabaco, etc.
Hay que fijarse en si hay disfona, dificultad para el habla
o estridor audible y se debe observar si existen alteraciones
en el patrn respiratorio como la respiracin de CheyneStokes, en la cual, tras un periodo de apnea, se desencadenan
respiraciones que van aumentando progresivamente de amplitud y frecuencia y luego disminuye progresivamente hasta
otro episodio de apnea. La respiracin de Kussmaul, tpica
de la acidosis respiratoria, se caracteriza por ser una respiracin de gran amplitud y de alta frecuencia. En la respiracin
de Biot alternan ciclos de frecuencia y amplitud variable con
periodos de apnea, y es caracterstica de lesiones neurolgicas bulboprotuberanciales1.
Se debe inspeccionar la anatoma de la caja torcica en
busca de alteraciones: cifosis o escoliosis, pectus excavatum o
carinatum. Hay que observar si existen dismetras en la expansin de la caja torcica o prdida de volumen de algn
hemitrax. La depresin intercostal y subcostal, llamada signo de Hoover, es tpica de los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva grave3. La descoordinacin de los movimientos toracoabdominales durante la inspiracin puede ser
un signo de fracaso respiratorio grave.
Palpacin
Se pueden notar asimetras en la expansin del trax y prdidas de volumen de algn hemotrax. Adems, es til para
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Pruebas complementarias
Radiografa torcica
La radiografa de trax es una exploracin bsica en las enfermedades respiratorias. El estudio radiogrfico bsico debe
incluir una proyeccin posteroanterior y otra lateral. Adems, se pueden hacer otro tipo de proyeccionescon la lordticase visualizan mejor los campos pulmonares superiores,
lngula y lbulo medio; el decbito lateral es til para valorar
lquido libre; la espiracin es vlida si se sospecha neumotrax.
Se debe practicar siempre un anlisis sistemtico, empezando por verificar si est realizada de forma correcta, con un
correcto kilovoltaje que debe permitir ver la trama pulmonar
hasta la periferia y los vasos a travs de la silueta cardiaca. Debe estar bien centrada (las clavculas deben equidistar
de las apfisis espinosas vertebrales). Tambin debe estar
correctamente inspirada, debiendo apreciarse el punto ms
alto de la cpula diafragmtica derecha sobre el sexto-sptimo arco intercostal. Posteriormente se valorarn las partes
blandas, prestando atencin a las axilas y huecos supraclaviculares y al diafragma. El diafragma derecho suele estar 1,5
centmetros por encima del izquierdo. Siguiendo con el anlisis de las estructuras seas: columna, clavculas, escpulas y
esternn y costillas, en el mediastino nos fijaremos en los
bordes de la silueta cardiaca, las lneas mediastnicas y la trquea, que debe estar centrada, y el ngulo carinal, que debe
ser menor de 9. En los hilios analizaremos su tamao y densidad, teniendo en cuenta que el hilio izquierdo suele estar
un centmetro ms alto que el derecho.
En cuanto al parnquima pulmonar, hay que observar los
ngulos costofrnicos y cardiofrnicos, que deben ser agudos, y las cisuras que sern inferiores a 0,2 milmetros. Adems, observaremos la trama vascular que es mayor en las
bases. En el parnquima propiamente dicho debemos buscar
alteraciones de la densidad de forma comparativa entre ambos hemitrax19.
Patrones radiolgicos
Los patrones radiolgicos elementales son:
Patrn alveolar. Caracterizado por un aumento de la densidad mal definida con bronco o alveolograma areo y con
tendencia a la coalescencia. Aparece en neumonas, infarto pulmonar, carcinoma bronquioloalveolar, edema agudo de
pulmn, hemorragia alveolar, neumona organizada criptogentica, contusiones pulmonares, etc.
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TABLA 2
Caractersticas
Maligno
Benigno
Tamao
> 2 cm
< 2 cm
Bordes
Espiculados
Lisos
Calcificaciones
Excntricas
Centrales
En punteado
Laminadas
En palomita de maz
Edad
> 50
< 30
Fumador
No
Estabilidad
Estable 2 aos
TABLA 3
Indicaciones de la broncoscopia
Indicaciones diagnsticas
Neoplasias pulmonares y mediastnicas
Infecciones
Atelectasias
Enfermedades intersticiales
Hemoptisis
Broncoscopia diagnstica
La broncoscopia logra la visin directa de la va area. Habitualmente se emplea el broncoscopio flexible, el rgido se usa
principalmente con fines teraputicos.
La broncoscopia, adems de la visin de la va area en
busca de lesiones endobronquiales, nos permite conseguir
diversas muestras de gran ayuda en el estudio de las enfermedades pulmonares.
Las indicaciones de la broncoscopia son muy variadas
(tabla 3).
Aunque la broncoscopia es una tcnica muy segura, es
necesaria una evaluacin previa del paciente para evitar posibles complicaciones. Entre las contraindicaciones relativas de la exploracin estn la falta de colaboracin del paciente, angor inestable o infarto de miocardio reciente,
arritmias no controladas, hipertensin pulmonar grave y alteraciones de la coagulacin, y son contraindicaciones absolutas la ausencia de consentimiento del enfermo, la insuficiencia respiratoria no corregible y la coagulopata no controlada.
La exploracin broncoscpica debe ser lo ms minuciosa posible. La mucosa traqueobronquial tiene una coloracin uniforme rosa plida. Cualquier signo inflamatorio
localizado puede ser el resultado de una infiltracin neoplsica. Se debe valorar la cantidad, la calidad y la localizacin
de las secreciones, si las hubiera. Hay que tener en cuenta
que los signos broncoscpicos de neoplasia son muy variables y pueden ser inespecficos. Castella y Puzo20 describen
dos signos fundamentales de neoplasia: masa e infiltracin.
Se define masa como la formacin que hace protrusin en
la luz bronquial y destaca claramente del resto de la pared.
Una infiltracin es una lesin ms o menos extensa de la
superficie de la pared bronquial, sin lmites bien definidos.
Otro signo que tambin merece un comentario es la imagen de compresin extrnseca, que se refiere a una protru-
Tos crnica
Derrame pleural
Parlisis de las cuerdas vocales
Sndrome de la vena cava superior
Fstulas de la va area
Trasplante pulmonar
Indicaciones teraputicas
Extraccin de cuerpos extraos
Colocacin de prtesis
Dilatacin de estenosis
Intubacin endotraqueal
sin de la pared bronquial con bordes obtusos y que conserva una mucosa de caractersticas normales. Es el resultado de
una lesin expansiva peribronquial que puede ser tanto tumoral como inflamatoria.
Tcnicas de estudio microbiolgico
La fibrobroncoscopia permite obtener de forma poco invasora muestras de gran valor para el diagnstico de las infecciones broncopulmonares. El broncoaspirado recogido durante la fibrobroncoscopia es una mezcla de secreciones,
suero y anestsico y est contaminado por secreciones de las
vas altas, por lo que su rentabilidad para el diagnstico de
infecciones pulmonares es baja, excepto para la tuberculosis,
donde la tincin y el cultivo pueden mostrar una buena rentabilidad21. El lavado broncoalveolar (LBA) es una muestra
ms adecuada para el diagnstico de infecciones respiratorias, y es el mtodo de eleccin para el diagnstico de las
infecciones oportunistas en el enfermo inmunodeprimido22,
considerndose indicativo de infeccin un nmero de unidades formadoras de colonias mayor de 10.000 por mililitro
(ufc/ml). La muestra obtenida mediante cepillado protegido
tiene una mayor especificidad para la identificacin de patgenos no obligados. Se considera positivo un cultivo cuantitativo de ms de 1.000 ufc/ml.
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TABLA 4
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TABLA 5
Tromboembolismo pulmonar
Embolismo graso
Bronquiolitis obliterante
Colagenosis
Sarcoidosis
Anemia
Neumoconiosis
Valvulopatas
Asbestosis
Enfermedad de Crohn
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Distrs respiratorio
Alveolitis alrgica
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La reduccin de la DLCO unida a bajos volmenes pulmonares sugiere una afectacin intersticial o neumonitis.
Este patrn se encuentra tambin en otras enfermedades
como la sarcoidosis, el edema agudo de pulmn y la tuberculosis miliar33.
Cuando se afecta nicamente la DLCO debemos pensar
en enfermedades de la vasculatura pulmonar, como el tromboembolismo pulmonar, la hipertensin pulmonar y las enfermedades del tejido conectivo.
Las limitaciones de esta tcnica son la necesidad de una
FVC de al menos 1,5 litros para una vez descartado el volumen correspondiente al espacio muerte tener una cantidad
suficiente de aire exhalado para la medicin. Otra limitacin
importante es la incapacidad de algunos sujetos para mantener la apnea durante 10 segundos.
Prueba de ejercicio
La prueba de la marcha de 6 minutos es un buen ndice de la
capacidad fsica y la respuesta teraputica en los pacientes
con enfermedades respiratorias crnicas. Se hace caminar al
paciente durante 6 minutos y se mide la distancia recorrida
en metros, la saturacin de oxgeno durante la marcha y la
disnea. Una cada de la saturacin mayor del 4% sugiere desaturacin durante el ejercicio38.
Otra forma de medir la capacidad de ejercicio es el shuttle
walk test. Para su realizacin el paciente debe caminar entre
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