Guia Paciente Quemado

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO
GUA DE A
CTU
ACIN
ACTU
CTUA
ANTE EL
PACIENTE QUEMADO
UNIDAD DE ENFERMERA DE QUEMADOS

DIRECCIN DE ENFERMERA
Hospital R.U. Carlos Haya Mlaga
Autores:
Maite Prez Boluda.
Supervisora de Enfermera del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Jos Lara Montenegro.
Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Javier Ibaez Mata.
Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Leopoldo Cagigal Gonzlez.
Carlos Manuel Len Llerena.
Colabora:
Personal de Enfermera de la Unidad de Quemados.
Diseo&Impresin:
www.multiser.es
Antonio Terroba Rueda.
Andrs Fernndez Molina.
Depsito
Legal:
MA-0126/2006.
Mlaga, Febrero de 2006
NDICE
1. Introduccin
2. Quemaduras:
2.1 Etiologa.
2.2 Clasificacin de las quemaduras
7
8
2.3 Medidas generales
18
2.4 Tratamiento local
19
2.5 Tratamiento quirrgico
20
3. El gran quemado:
3.1 Resucitacin del gran quemado
23
24
3.1.1. Protocolos de actuacin y tto. General
25
3.2 Complicaciones precoces y tardas

3.3 Factores de pronstico y supervivencia
26
4. Apndices:
4.1 Quemaduras especiales:
4.1.1 Quemaduras elctricas
27
28
28
28
4.1.2 Quemaduras qumicas

4.2 Criterios de derivacin hospitalaria
34
4.3 Recomendaciones para el correcto traslado
37
40
4.4 Cuidados de Enfermera
37
4.4.1 Cuidados de Urgencias extrahospitalarios en fase crtica
42
4.4.2 Cuidados fase hospitalaria
46
4.4.3 Cuidados fase Atencin Primaria

4.4.4 Quemaduras especiales
47
4.4.5 Recomendaciones
49
5. Bibliografa
48
52
3
1. INTRODUCCIN
Las quemaduras representan uno de las patologas ms frecuentes, graves
e incapacitantes, siendo los accidentes domsticos, de trfico y laborales sus
principales causas.
El enfoque diagnstico y teraputico inicial del paciente quemado es
fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones propias de
las quemaduras y del Sndrome del Gran Quemado.
La actuacin en el mbito de las urgencias es por tanto de gran importancia
para decidir el protocolo de actuacin mdico ms apropiado as como la
necesidad o no de derivacin a un centro especializado: La Unidad de Quemados.
Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales,
sin afectacin sistmica, y el sndrome del gran quemado que es una patologa
crtica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos
a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardas.
Por ello el tratamiento de los quemados requiere un cuidado especial,
siendo necesario, no slo la documentacin habitual de medicina y enfermera,
sino tambin datos especficos de dicha patologa, un protocolo de actuacin
uniforme, y una adecuada y rpida coordinacin entre los distintos niveles
asistenciales. De esta forma conseguiremos proporcionar a los pacientes un
correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados.
Los objetivos de esta gua son: constituir una herramienta de trabajo gil,
de fcil manejo y adecuada a las caractersticas de cada centro; proporcionar la
informacin necesaria para generalizar su uso; facilitar la toma de decisiones; y
4
establecer una relacin entre interniveles asistenciales as como unos apropiados

canales de comunicacin.
La Comunidad Autnoma de Andaluca consta de dos Centros
especializados en el tratamiento de quemados, siendo la Unidad de Quemados
de Mlaga centro de referencia de Andaluca Oriental y Melilla. Anualmente,
atendemos un volumen de 340-440 quemados, precisando ingreso en la Unidad
de Quemados el 35-45%. (ver tabla)
443
450
400
350
417
374
348
URGENCIAS
393
INGRESOS
300
250
200
150
160
177
153
156
140
100
50
0
2000
2001
2002
2003
2004
2. QUEMADURAS
2.1. ETIOLOGA
Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos
o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial
hasta la destruccin total de los tejidos implicados.
AGENTES FSICOS
AGENTES QUMICOS
Radiaciones
cidos
Calor
lcalis
Fro
Otros: agentes reductores, oxidantes,
Electricidad
corrosivos, etc.
Los mecanismos por los cuales se producen las quemaduras son muy
variados, a continuacin describimos los ms comunes:
MECANISMO
DESCRIPCIN
Slido caliente
Suelen ser profundas y de poca extensin

(ej.: tubo de escape, horno, etc.)
Llama
Cuando el agente implicado es el fuego
Escaldadura
Producidas por un lquido caliente
Radiacin/Radioactividad
Ultravioleta, Radioterapia, Energa Nuclear
Qumicas
cidas, lcalis, Agentes Quimioterpicos,

Hidrocarburos y otros
Elctricas
Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.)
Deflagracin
Flash Elctrico, Llama por explosin

Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera y
pie de inmersin) o congelacin (temperatura inferior a 0 C.)
Fro
Cuadro resumen de la etiologa de las quemaduras de la Unidad de

Quemados del Hospital Regional Universitario Carlos Haya durante el
periodo 2000-2002.
Escaldadura
80
Llama
70
Deflagracin
60
Qumica
50
Electrica
40
Cuerpo slido
30
Dermoabrasin
20
Cera caliente
10
Solar
Desconocida
2000
2001
2002
2.2. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensin.
Es importante resaltar que la evaluacin inicial de la profundidad de las
quemaduras es con frecuencia un ejercicio difcil debido al carcter dinmico
que presentan durante las primeras 48-72 horas.
7
SEGN LA PROFUNDIDAD:
- Quemaduras de Primer grado: Son las ms superficiales, dolorosas, y
afectan nicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones
eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.
Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.
QUEMADURAS DE 1er GRADO

9 No producen secuelas histolgicas
permanentes
9 Signo cardinal: Eritema
9 Sntoma Cardinal: Dolor
9 Curacin espontnea en 5 das
- Quemaduras de Segundo grado superficiales: aquellas que daan el

estrato drmico de forma parcial, afectndose slo dermis papilar. Suelen aparecer
flictenas como resultado del edema subyacente. Son tambin dolorosas y de
aspecto rosceo, y si se retiran las flictenas la imagen es clsicamente descrita
como un roco hemorrgico.
QUEMADURAS DE 2 GRADO - SUPERFICIAL

9 Secuela de despigmentacin
9 Signo cardinal: ampollas
9 Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental
9 Remisin en 14-21 das
9 Retorno venoso normal
9 Folculo piloso conservado
9 Escarotoma no necesaria
- Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectacin drmica

alcanza la dermis reticular. Son poco dolorosas y de aspecto plido y moteado.
A veces conservan el folculo piloso o las glndulas sebceas.
QUEMADURAS DE 2 GRADO
PROFUNDO
9 Relativamente dolorosa
9 Retorno venoso lento
9 Folculo piloso daado
9 Puede escarotoma
9 Si en 21 das no epiteliza, desbridar
e injertar
9 Despigmentacin cutnea
10
- Quemaduras de Tercer grado: Aquellas que implican la destruccin del

espesor total de la piel. El paciente manifiesta una anestesia local debido a la
afectacin de las terminaciones nerviosas, adems del resto de anejos cutneos.
Se distinguen por la formacin de una escara de consistencia apergaminada y
de color blanquecino.
Las quemaduras de 4 grado se refieren a situaciones donde el dao se
extiende a estructuras profundas como msculos, tendones, hueso, etc.
QUEMADURAS DE 3er GRADO

9 Indolora
9 blanquecina o marrn oscuro
9 Apergaminada y correosa
9 Vasos trombosados
9 Tratamiento quirrgico obligado
9 Puede requerir amputacin
11
SEGN LA EXTENSIN:
Es una caracterstica de vital importancia para el pronstico junto con la
localizacin y el grado de profundidad. Aunque existen en la bibliografa numerosos
mtodos para calcular la extensin, la experiencia diaria nos demuestra que los
mtodos ms sencillos son los ms prcticos debido a facilidad de recordatorio
y aplicacin. Los ms conocidos son:
- La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes
superficies de un modo rpido. No se contabilizan aquellas quemaduras de
primer grado. En el caso de los nios se debe tener en cuenta que la proporcin
de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.
12
- Regla del 1 regla de la palma de la mano: instrumento de evaluacin

rpida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano del
paciente, equivale al 1% de la superficie corporal. Con una sencilla operacin
de superposicin de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura se obtendr
el clculo aproximado.
Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos, 10%

de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios, 2% SCQ o menos de 3er grado en
nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos, 10-20% de

SCQ de 2 grado en nios, 2-10% de SCQ de 3er grado en nios o adultos (que
no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
13
Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto, > 20% de SCQ de
2 grado en nios, > 10% de SCQ de 3er grado en nios o adultos. Todas las
quemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y
genitales. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras
elctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de
alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc. Pacientes psiquitricos.
DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD
GRADO
LEVE
MODERADA
GRAVE
II
<15%
15-30%
>30%
III
<2%
2-10%
>10%
reas Crticas
No
No
Si
Edad
<2 y >60 aos
Enfermedades previas
Infecciones, diabetes,
cardiopatas, etc.
Lesiones asociadas
Fracturas, etc.
14
Quemadura de 2 grado superficial. Flictenas.
Desbridamiento de las flictenas
15
Quemadura de 2 grado superficial. Obsrvese la prdida

epidrmica y las flictenas.
Quemaduras de 2 grado profundo con pequeas reas de tercer grado.

16
2.3. MEDIDAS GENERALES
Todo paciente quemado requiere:

1.
Reanimacin (ABC)
2.
Analgsicos: AINES, opiceos
3.
Proteccin gstrica
4.
Hidratacin
5.
Profilaxis antitetnica (VAT) si procede
6.
Elevacin de la regin quemada
7.
Curas locales
8.
La profilaxis antibitica no est indicada como medida general

inicial (salvo quemaduras elctricas)
9.
El resto del tratamiento depender de la gravedad de las

quemaduras.
El TRATAMIENTO LOCAL de las

quemaduras no es una medida
prioritaria, y NUNCA deber retrasar la
estabilizacin del paciente quemado.
17
2.4. TRATAMIENTO LOCAL
Tipo y Grado
Epidrmica
o
1er Grado
Drmica
Superficial
o
2 Grado
Drmica
Profunda
o
2 Grado
Profunda
Subdrmica
o
3er Grado
y
4 Grado
Aspecto
Sensibilidad
de la zona
Curacin
Agente causal
Tratamiento
local
Eritema
Edema mnimo
No exudativa
No flictenas o
ampollas
Muy
doloroso
Espontnea
4-5 das
No cicatriz
Sol
Fogonazo
menor
Lquidos
Fro local
Corticoides
tpicos 2-3 das
Crema hidratante
Rosada hasta
rojo brillante
Exceso de
exudado
Conserva
folculo
pilosebceo
Si flictenas
Muy
doloroso
Espontnea
8-10 das
No cicatriz
(si no se
infecta)
Lquidos
calientes
Deflagracin
o llamas
Exposicin a
sustancias
qumicas
diluidas
Lavado
estril y
retirada de
flictenas
Sulfadiazina
argentica
Cura
oclusiva
Blanquecina
nacarada con
puntos rojos
Exudativa
A veces
conserva
folculo
pilosebceo
No flictenas
Hipoalgesia
o
hiperalgesia
Curacin
lenta 2
semanas
Si cicatriz
Prdida de
vello
Pueden
precisar
ciruga
Lquidos
calientes
Deflagracin
o llamas
Exposicin
prolongada a
sustancias
qumicas
Lavado
estril y
retirada de
tejido
necrosado
Sulfadiazina
argentica
Cura
oclusiva
Blanco
nacarado
hasta
negruzca
Escara
Aspecto
apergaminado
Vasos
sanguneos
trombosados
Anestesia
Cicatriz +/retraccin
articular
Necesidad
de ciruga
Llama
Escaldadura
Electricidad de
alto voltaje
Exposicin a
sustancias
qumicas
concentrada
Contacto
prolongado con
objetos
calientes
Lavado
estril
Valorar
escarotoma
Sulfadiazina
argntica +
Nitrato de
cerio
Cura
oclusiva
18
2.5. TRATAMIENTO QUIRRGICO
El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirrgico

principalmente. Requieren una atencin especializada y un seguimiento estricto
para intentar disminuir la morbimortalidad. En caso de requerir tratamiento
quirrgico debe ser precoz (primeras 48 horas).
Desbridamientos: eliminacin tejido necrticos con la finalidad de obtener

una superficie limpia y un buen lecho receptor.
Escarotomas/fasciotomas: se realizan incisiones de descarga en
quemaduras profundas, elctricas o circulares que puedan desencadenar
el llamado sndrome compartimental.
Escarectomas: excisin quirrgica del tejido no viable.
Cobertura cutnea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas
que no preveemos su epitelizacin espontnea.
Sustitutos cutneos: cobertura sinttica (apsitos hidrocoloides),
cobertura biosinttica que se utilizan de forma temporal.
Cultivos celulares
19
Injerto de piel total dorso digital
Epitelizacin de la zona donante

20
Injerto de piel parcial (mallado y sin mallar)
21
3. EL GRAN QUEMADO
El Gran Quemado (quemadura mayor) se define segn la extensin,
profundidad y localizacin de las quemaduras y la edad del paciente segn
la ABA (American Burn Association). Se requiere una atencin
multidisciplinaria, rpida, y coordinada desde la hora 0 (momento de la
quemadura) hasta su ingreso.
Siguiendo el propsito de realizar una gua prctica y fcil, hemos

elaborado unos esquemas a seguir cuando nos encontremos ante un gran
quemado. As mismo enumeraremos las complicaciones precoces y tardas
que se tendrn en cuenta durante todo el curso clnico del paciente.
22
3.1. RESUCITACIN DEL GRAN QUEMADO
23
3.1.1. PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO GENERAL
ESQUEMA DE ACTUACIN DEL PACIENTE QUEMADO CRTICO

Posicin de Fowler o semi-Fowler (si no existe contraindicacin).
Oxigenoterapia del 40% al 100% (segn saturacin).
Colocacin de cnula de Guedel si procede.
I.O.T. si cumple los criterios.
Monitorizacin de constantes vitales (TA, FC, T, SatO2).
Vas venosas:
- Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectas
cuando SCQ<20% y no complicadas.
- Va venosa central si SCQ>20% o <20% complicadas.
FLUIDOTERAPIA: (Aplicar Frmulas de Parckland).
Desde la hora de la quemadura (Hora 0)
Durante las primeras 24 h. el volumen total a administrar es de 2 a 4 ml.xkg.xSQC,
distribuidas de la siguiente forma:
0-8 Horas
1/2 Volumen calculado
8-16 Horas
16-24 Horas
a) 2 grado superficial >15% adultos o >10% en nios y ancianos.

b) 2 grado profundo >10% y >5% respectivamente.
c) Alteracin del nivel de conciencia e imposibilidad de ingesta oral.
d) Oliguria.
- Sondaje vesical, diuresis horaria.
- Analgesia intravenosa.
- VAT.
- Proteccin gstrica.
- Profilaxis tromboemblica: heparina de bajo peso molecular.
- Elevar miembros afectos para disminuir el edema.
- Retirar la ropa, anillos, cadenas.
- Cubrir la regin quemada con compresas estriles hmedas con SF tibio,
vendas de gasa y malla tubular.
- Cubrir al quemado con manta trmica.
- Cursar pruebas complementarias: ECG, hemograma, bioqumica, coagulacin, GAB, orina, RX, etc.
24
3.2. COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDIAS
Lesin por inhalacin
FASE
DE
RESUCITACIN
Intoxicacin por CO
Va area
Lesin por calor directo

Compliance
Shock
Hemodinmicas
Traqueobronquiales
Distress Respiratorio
Agudo
Pulmonares
Otras: compliance
obstruccin
Anemia
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
DEL GRAN
PRECOCES
QUEMADO
Alteraciones de la
coagulacin
Renales
Hemodinmicas
Edema
Aumento gasto cardiaco
Aumento metablico
Quemaduras: sobreinfeccin
Infeccin
Fallo Multiorgnico: FMO
COMPLICACIONES
TARDAS
Traqueobronquiales
Fatiga respiratoria
Desnutricin
25
3.3. FACTORES DE PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA

Establecer un correcto pronstico inicial de las quemaduras es esencial
para establecer un ptimo tratamiento, evitando as el mayor nmero de
complicaciones. En funcin del mismo podremos decidir por ejemplo si es factible
el tratamiento ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad
especializada: Unidad de Quemados.
En esta seccin describimos los factores pronstico de las quemaduras,
mientras que los del paciente quemado se describen en su captulo
correspondiente.
PROFUNDIDAD Y EXTENSIN (ver clasificacin ABA)
EDAD:
< de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)
AFECTACIN DE VAS RESPIRATORIAS:
Sndrome de inhalacin, sndrome distress respiratorio, etc.
LOCALIZACIN:
Vas areas; perin y zonas anexas
ETIOLOGA DE LA QUEMADURA (ver apartado II.1)
TRAUMATISMOS CONCURRENTES A QUEMADURAS (TCQ)
ENFERMEDADES Y/ O CONDICIONES* CONCURRENTES:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcticas*
Alteraciones psiquitricas y psicosociales
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutricin
Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
Afecciones crnicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal
Antecedentes de lcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras
26
4. APNDICES
4.1. QUEMADURAS ESPECIALES

4.1.1.QUEMADURAS ELCTRICAS:
El traumatismo elctrico se produce por el paso de corriente a
travs del organismo. La mayora de los accidentes elctricos son
por corrientes alternas (domsticos). El dao va a depender de
varios factores como: tipo de corriente (alterna o continua siendo la
primera ms lesiva), intensidad, recorrido a su paso por el
organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos.
TIPOS DE TRAUMATISMOS ELCTRICO:
DIRECTO: paso de la corriente por el organismo.

Bajo voltaje (<1000 V): es el 80% de los
traumatismos elctricos siendo
especialmente frecuente en el mbito
domstico y en los nios. Las lesiones
son pequeas y profundas quemaduras
distales (manos, boca) y arritmias graves.
Alto voltaje (>1000 V): produce lesiones graves como quemaduras
de diversos grados, afectacin multiorgnica, destruccin tisular,
etc. Similar al Sndrome por aplastamiento.
27
INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magntico que se produce

alrededor de las lneas de alta tensin (> 10000 V).
Recordar que: la electricidad tambin se trasmite por el aire.
FLASH ELCTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesin trmica.
RAYO: produce parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutneas en

arborizacin tpica.
ETIOPATOGENIA:
El mecanismo ms importante es el CALOR. Se produce ms calor cuanta
mayor resistencia (R) ofrece el tejido al paso de la corriente elctrica (ver esquema)
Mayor R
HUESO
GRASA
TENDONES
PIEL
MUSCULO
VASOS
NERVIOS
28
Menor R
El hueso es el que acumula mayor calor, por lo que podemos decir que el
dao de las quemaduras elctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).
El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a

un Sndrome Compartimental, aunque no existan lesiones cutneas importantes.
El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado

por ello lo denominamos Sndrome Postelctrico. No existe relacin directa
entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
CUTNEAS
Quemaduras de distintos grados (drmicas y subdrmicas).

- Alto voltaje: quemadura de entrada y salida.
MUSCULAR
Recuerda el Sndrome por Aplastamiento.

Elevacin de enzimas (CPK, mioglobina) y potasio.
CPK: til en diagnstico y control de respuesta al tratamiento.
Mioglobina: muy nefrotxica.
VASCULAR
Trombosis
CARDIACA
Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz.

Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T.
NEUROLGICO
SEO
OTRAS
Frecuentes por rayo o alto voltaje.

Neuropata perifrica aguda (29%) o tarda, dao medular (2-5%),
prdida de conciencia, cefalea, crisis convulsivas, etc.
Fracturas (10%) por tetanizacin muscular.
Perforacin abdominal, Necrosis pancretica o hepticas,
alteraciones oculares, etc.
29
Quemadura por Flash elctrico.
Punto de salida de la corriente elctrica por el pie.

Quemadura de 3er grado.
30
Quemadura elctrica que precis fasciotoma.
31
PROTOCOLO DE ACTUACION
MANEJO DEL QUEMADO ELCTRICO
ANAMNESIS
Alta o baja tensin, cadas, llama, inhalacin de humos,

prdida de conocimiento, etc.
EXPLORACIN
FSICA
ABC (igual al politraumatizado).

Evaluacin Neurolgica: conciencia, sensibilidad y motilidad.
Tipificacin Quemaduras: grado, extensin, localizacin,
puntos de entrada y salida (recorrido), vigilar Sndrome
Compartimental.
MANEJO INICIAL
(Traslado)
2 Vas Venosas Perifricas.

SONDA VESICAL tipo Foley.
RINGER LACTATO a 500 ml/h (si traslado <2h).
Mantener DIURESIS=100 ml/h.
MONITORIZACIN ECG.
Miembros afectados elevados para disminuir edema.
Cubrir con manta trmica.
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
(Primeras 24 h.)
ANALTICA: Hemograma, Bioqumica (incluyendo

Mioglobina y CPK) y Coagulacin.
Valorar posibles lesiones asociadas mediante un
ESTUDIO RADIOLGICO (Columna, Pelvis y Trax):
fracturas, hemo/neumotorax, perforacin de vscera hueca.
Monitorizacin electrocardiogrfica y ECG/2h.
Vigilar Sndrome Compartimental especialmente 6
primeras horas (valorar fasciotoma).
Si MIOGLOBINURIA o CPK>1000 UI: Diuresis>100 ml/h,
Manitol y alcalinizacin de la orina (bicarbonato).
Instauracin antibioterapia IV de amplio espectro:
- Penicilinas (Amoxicilina 1 gr/8h)+Aminoglucsidos
(Tobramicina 100 mg/8h).
Valoraciones neurolgicas.
VAT.
32
4.1.2. QUEMADURAS QUMICAS:

En general, la quemadura qumica es una patologa de urgencia medicoquirrgica compleja de manejar. La mayora son debidas a accidentes laborales o
domsticos, por lo que la prevencin es de especial importancia en estos casos.
Suelen ser poco extensas pero profundas,

destacando las lesiones por salpicadura que
forman escaras puntuales y delimitadas que en
ocasiones requieren tratamiento quirrgico.
La destruccin tisular se debe al calor en

caso de reacciones exotrmicas, as como a
las distintas reacciones qumicas que conllevan
a la desnaturalizacin de las protenas.
MEDIDAS DE ACTUACIN:
1. Inicial:
ABC
LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O
SUERO FISIOLGICO.
HISTORIA CLNICA DIRIGIA RPIDA
(agente qumico).
Traslado a un Centro Especializado
para valoracin.
33
2. Hospitalario:
Valoracin de la extensin y profundidad.
Irrigacin con suero a temperatura corporal de 37.
EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado
ser ms eficaces que el lavado abundante con agua o suero).
Pueden requerir desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.
Quemadura qumica por cloro
34
Apreciamos tonalidad griscea tpica de las quemaduras qumicas.
Quemadura qumica profunda con exposicin tendinosa.

Se observan tpicas lesiones por salpicadura y coloracin griscea.
35
4.2. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
*Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos
*Quemaduras de 2 grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 3er grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 2 y 3er grado que involucren y peligren aspectos cosmticos
y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos
y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
*Cualquier quemadura de 2 y 3er grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica
represente mayor riesgo para el paciente
*Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras
*Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes
que afecten adversamente el pronstico
4.3. RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO TRASLADO
Durante el traslado, el paciente deber ser monitorizado

electrocardiogrficamente, especialmente en caso de traumatismo
elctrico, siendo suficiente el control peridico de las derivaciones
bipolares I, II y III, que aportan los monitores-desfibriladores porttiles
habituales. No es recomendable la realizacin de electrocardiogramas
de 12 derivaciones si eso implica retraso en el inicio del traslado.
36
La diuresis mayor de 30 ml/h en adulto y de 1 ml/kg/h en nios es el

mejor indicador de la resucitacin en pacientes quemados sin otras
complicaciones. La medicin de la diuresis requiere la insercin de una
sonda de Foley.
Deber vigilarse la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. En

caso de intoxicacin por CO, una SaO 2 adecuada no indica
necesariamente un contenido arterial de oxgeno adecuado. Durante el
traslado se mantendr la administracin de oxgeno al 100%.
La tensin arterial y la frecuencia cardiaca son parmetros muy variables

en el paciente quemado crtico debido a los cambios fisiopatolgicos
que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular,
por lo que la monitorizacin hemodinmica estrecha es obligada.
Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara, cuello y parte superior

del tronco deber ser trasladado con la cabecera elevada 30 para limitar
en lo posible la formacin de edema facial. En el traslado se continuaran
las medidas de lavado continuo en casos de afectacin ocular y en
quemados de tipo qumicos.
En caso de quemaduras en extremidades, durante el traslado, stas

debern estar elevadas por encima del nivel del trax para disminuir en
37
lo posible la formacin de edema. Las quemaduras profundas que cubren

completamente el trax o las extremidades (quemaduras circulares),
pueden provocar alteraciones de la dinmica ventilatoria o de la circulacin
en los miembros y deben tratarse con escarotoma, sin embargo, estos
fenmenos se desarrollan durante horas, pues depende en parte de la
formacin de edema, por lo que no es necesario llevar a cabo ninguna
medida quirrgica fuera del medio hospitalario.
Finalmente, y siempre que sea posible, se debe avisar al centro

hospitalario receptor. Si el traslado se va ha realizar directamente, se
comunicara al servicio de quemados la llegada del paciente con la mayor
premura posible, para que a su llegada, todo el personal est preparado y
se realice la transferencia en el menor tiempo.
38
4.4.
CUIDADOS DE ENFERMERA
OBJETIVOS
Proteger rganos y funciones vitales
Reducir stress neurolgico y metablico
Disminuir riesgo de complicaciones
Proporcionar bienestar o confort personal
Para la consecucin de estos objetivos hay que:
Establecer la gravedad del quemado
Tener objetivos claros de la asistencia general
Conocer la fisiopatologa de las quemaduras
Mantener libre la va area y estabilizarla
Estabilizar equilibrio hdrico
Evaluar y estabilizar: lesiones y traumas
Evaluar dolor / ansiedad
39
FASE DE CUIDADOS
CRTICA
EXTRAHOSPITALARIA
Poblacin Diana: Pacientes tratados par solucionar los

problemas inmediatos que pueden presentar tras haber
sufrido quemaduras por llama, escaldaduras, slido
caliente, sustancias qumicas, corriente elctrica
deflagracin, fro o radiacin/radioactividad.
HOSPITALARIA
Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, tras

fase de urgencias y hasta haber sanado, las quemaduras
producidas por llama, escaldaduras, slido caliente,
sustancias qumicas, corriente elctrica deflagracin, fro
o radiacin/radioactividad.
ATENCIN PRIMARIA
Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, tras fase

de urgencias y/o haber sanado las quemaduras producidas
por llama, escaldaduras, slido caliente, sustancias
qumicas, corriente elctrica deflagracin, fro o radiacin/
radioactividad.
40
4.4.1. CUIDADOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS EN

FASE CRITICA
Reunir informacin sobre la naturaleza de la emergencia,
lugar y agente causante del accidente
Identificar la afeccin principal del paciente
Observar y tratar las lesiones que amenazan la vida
las necesidades agudas
Evaluar posibles lesiones asociadas y de la piel
Participar en la determinacin de prioridades
de los pacientes para el tratamiento
Control signos vitales
41
1.- Ansiedad/Temor
DIAGNSTICOS ENFERMEROS
1.- Dolor
2.- Riesgo de complicaciones
respiratorias
3.- Riesgo de alteracin del equilibrio
hidroelectroltico
4.- Hipotermia
5.- Riesgo derivado de procedimientos
invasivos:
a. Va venosa
b. Sondaje vesical
1.- Movilizacin
2.- Eliminacin
PROBLEMAS DE AUTONOMA
QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS

EXTRAHOSPITALARIA
PROBLEMAS DE COLABORACIN
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA

PROPUESTA PLAN DE CUIDADOS
42
M/P: Verbalizaciones, gestos, intranquilidad, nerviosismo.
5380.- POTENCIACIN DE LA
SEGURIDAD.
5270.- APOYO EMOCIONAL.
4920.- ESCUCHA ACTIVA.
5820.- DISMINUCIN DE LA
ANSIEDAD.
Cdigo NANDA: 00146,00148
1.- ANSIEDAD/TEMOR R/C:

Amenaza acompaada de una
respuesta autonmica (cambio
en el estado de salud, accidente).
INTERVENCIN ENFERMERA
140417.- Controla la respuesta

de miedo (1-2-3-4-5).
1404.- AUTOCONTROL DEL

MIEDO:
140216.- Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad

(1-2-3-4-5).
14024: Busca informacin para

reducir la ansiedad
(1-2-3-4-5).
1402.- AUTOCONTROL DE LA
ANSIEDAD:
RESULTADO ENFERMERO
QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS

EXTRAHOSPITALARIA
DIAGNSTICOS ENFERMEROS

PROPUESTA PLAN DE CUIDADOS
43
PROBLEMAS DE
COLABORACIN
DOLOR
INTERVENCIN ENFERMERA
RESULTADO
ENFERMERO
1400 Manejo del Dolor.

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las
1605 Control del Dolor.
medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
160511 Refiere Dolor Controlado
2210 Administracin de Analgsicos.
(1, 2, 3, 4, 5).
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis,
frecuencia y va de administracin del analgsico prescrito.
RIESGO DE
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
3140 Manejo de las Vas Areas.

Evaluar lugar y tiempo de exposicin donde se produjeron lesiones
(recinto cerrado o abierto).
Valorar la situacin respiratoria del paciente, registrando (edema larngeo, traqueal, coloracin mucosas oro /nasofarngeas,
aspecto secreciones, etc.) frecuencia, ritmo, ruidos respiratorios, fatiga muscular, quemaduras en trax, cara o cuello, intensidad inspiracin/expiracin.
Realizar aspiracin de secreciones o tejido esfacelado, traqueal,
nasal y bucal, si procede.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, pulsiosimetro.
Administrar oxgeno, segn prescripcin, si procede.
Preparar material para intubacin, si procede.
Animar al paciente a que realice inspiraciones profundas, expire
lentamente y tosa.
Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial
de ventilacin sea el mximo posible (minimizar esfuerzos respiratorios y aliviar disea).
Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la
intubacin de vas areas.
0403 Estado Respiratorio:

Ventilacin.
040316 Dificultad Respiratoria
(1, 2, 3, 4, 5).
RIESGO DE
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTICO
4180 Manejo de la Hipovolemia.

Mantener una va IV permeable.
Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal (disminucin
de diuresis).
Vigilar la prdida de lquidos (hemorragia, traquipnea, quemaduras).
Administrar los lquidos prescritos segn la zona de superficie
corporal y extensin de la quemadura, segn frmula de Parckland
y/o prescripcin.
Observar si hay indicios de deshidratacin (disminucin de diuresis, hipotensin, se severa).
Mantener flujo de perfusin iu constante.
0601 Equilibrio Hdrico:

0660101 Presin Arterial
(1, 2, 3, 4, 5).
060107 Entradas y Salidas
Diarias Equilibradas
(1, 2, 3, 4, 5).
HIPOTERMIA
DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD
TISULAR
3800 Tratamiento de la Hipotermia.

0800 Termoregulacin.
Cubrir con manta isotrmica.
Cubrir lesiones trmicas con compresas hmedas en suero a 080015 Comodidad Trmica
Referida (1, 2, 3, 4, 5).
temperatura ambiente.
3660 Cuidados de las Heridas.

Respetar flictenas, no aplicar antisptico colorante,
quimioterapicos, spray o analgsico tpicos y cubrir con paos
estriles/venda de gasa.
3680 Irrigacin de Heridas.
Aplicar las gasas/compresas estriles en las quemaduras
(humedecidas en suero a temperatura ambiente).
1101 Integridad Tisular: piel y

Membranas Mucosas.
100115 Lesiones Cutneas
(1, 2, 3, 4, 5).
44
PROBLEMAS DE COLABORACION
1.- I / Q
2.- Dolor
3.- Riesgo de infeccion herida
quirurgica / lesiones termicas
4.- Quemaduras
5.- Riesgo de complicaciones
respiratorias
6.- Deterioro de la deglucin
7.- Riesgo de infeccion
8.- Riesgo de alteracin del equilibrio
hidroelectrolitico
9.- Hipotermia
10.-Hipertermia
11.- Estreimiento
12.- Riesgo de desnutricin
13.- Riesgo de hemorragia
secundadrio a escarotomia
14.- Insomnio
15.- Prurito
16.- Riesgos derivados de
procedimientos invasivos:
a. Via venosa
b. Sondaje vesical
c. Sondaje nasogastrico
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
1.- Ansiedad
2.-Temor
3.-Afrontamiento inefectivo
4.-Trastorno de la imagen
corporal
5.-Conocimientos deficientes
6.-Riesgo de deterioro de la
integridad cutanea
7.-Desempeo inefectivo del rol

PLAN DE CUIDADOS
1.- Higiene
2.- Alimentacin
3.- Movilizacin
4.- Eliminacin
PROBLEMAS DE AUTONOMIA
UNIDAD DE QUEMADOS
4.4.2. CUIDADOS FASE HOSPITALARIA
45
corporal
corporal
2.
2. Afrontamiento
Afrontamiento inefectivo
inefectivo
3.
3. Desempeo
Desempeo inefectivo
inefectivo del
rol
rol
1.
1. Trastorno
Trastorno de
de la
la imagen
imagen
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
ENFERMEROS
DIAGNOSTICOS
Dolor
Riesgo de infeccin
lesiones trmicas
3. Quemaduras
1.
2.
1.- Higiene
2.- Alimentacin
3.- Movilizacin
4.- Eliminacin
PROBLEMAS DE
DE AUTONOMIA
AUTONOMIA
PROBLEMAS
QUEMADURAS
FASEDE
DEATENCION
ATENCIONPRIMARIA
PRIMARIA
QUMADURAS FASE
PROBLEMAS DE
DE COLABORACION
COLABORACION
PROBLEMAS
HOSPITALREGIONAL
REGIONALUNIVERSITARIO
UNIVERSITARIO CARLOS
CARLOS HAYA
HAYA
HOSPITAL
PROPUESTAPLAN
PLAN DE
DE CUIDADOS
CUIDADOS
PROPUESTA
4.4.3 CUIDADOS FASE ATENCIN PRIMARIA
46
4.4.4.- QUEMADURAS ESPECIALES
FASE DE CUIDADOS
ELCTRICAS
QUMICAS
Tipo de circuito elctrico, voltaje

e intensidad
Retirar ropa impregnada en el

agente lesivo
Aplicar R.C.P.
E.K.G.
Aplicar irrigacin contnua y

abundante de agua, a temperatura ambiente, en quemaduras
Instaurar vas de perfusin
Agente lesivo (etiqueta)
Control constantes vitales F.C.

(pulsos perifricos)
Tipo de reaccin
Control de diuresis
Volumen
Observar trayecto de la corriente

y duracin
Duracin del contacto
No aplicar antagonistas
Descartar fracturas
Control de edema
Controlar posible inhalacin

de vapores
Tetania muscular
Nivel de consciencia
47
4.4.5. RECOMENDACIONES
CUIDADOS DE LA PIEL
FASE CRTICA
EXTRAHOSPITALARIA
ALTA
NO quitar ropa adherida a la piel,

(la ropa adherida se retirar en el
hospital). Solo retirar en quemaduras
qumicas.
Utilizar jabones neutros, en

aseo personal.
Hidratacin de la piel.
Recortar y extraer la ropa adherida con humidificacin previa.
Utilizar cremas con filtro solar

alto.
Retirar anillos o joyas.
Evitar el sol (horas puntas).
NO retirar flictenas.
NO usar antispticos en aerosol

o con colorantes, quioterapicos y/
o analgsicos tpicos.
Utilizar ropas de fibras naturales

como el hilo y el algodn.
Rehabilitacin precoz para

evitar retracciones (excepto
en los primeros das de los
injertos).
Iniciar presoterapia inmediatamente en la epitelizacin, si

procede.
NO hacer presin sobre las reas

quemadas.
NO aplicar compresas calientes

en quemaduras por congelacin,
subir la temperatura corporal
gradualmente.
Elevacin de M.M. I.I. y S.S.
48
VAS DE ACCESO INTRAVENOSO
1 eleccin, vena perifrica, rea no quemada.
2 eleccin, vena central, rea no quemada.
3 eleccin, vena perifrica, rea quemada.
Peor eleccin, vena central, rea quemada.
SONDAJE VESICAL
Necesario en grandes quemados.
Imprescindible en quemaduras con implicacin

genital.
49
DOLOR
INFORMACIN ESPECIAL
Datos especficos:
3
3
3
3
3
3
3
Hora cero.
Agente de la lesin.
Sospecha de inhalacin (recinto cerrado o abierto).
Fluidos y medicacin administrada.
Sospecha de lesiones asociadas.
Diuresis.
Antecedentes personales.
50
5. BIBLIOGRAFA
1. Lorente J. A, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado.
Editorial ESPRINGER. Barcelona 1998.
2. Baxter C, Shires T.: Physiological response to crystalloid resucitation.
Ann. N. Y. Acad. Sci. 1968; 150:874.
3. Constable J.D.: The state of burn care: past, present and future. Burns
1994; 20 (4):316-324.
4. De los Santos Gonzlez C.E. Gua Bsica para el Tratamiento del
Paciente Quemado. 2 edicin. Electrnica. Espaa. Ed. Libroselectrnicos.net. 2004. Disponible en: http://www.indexer.net/quemados
5. Caadillas Mathias P, De Juan Huelvas A, Holguin Holgado P, Gmez
Morell P. Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura en grandes
quemados. Sustitutos cutneos. En: Sociedad Espaola de Ciruga
Plstica, Reparadora y Esttica (SECPRE). 2001. Manual de Ciruga
plstica [en lnea]: disponible en: http://www.secpre.org/documentos
6. Domnguez Roldn JM, Gmez Ca T, Martn Bermdez R. El paciente
quemado grave. En: Barranco Ruiz F. Principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Crticos. Alhulia s.l 1999. Disponible en: http:/
/www.uninet.edu/tratado/c090802.html
7. Martn Miranda J, Arias Garrdio JJ, Sanpedro Cejas JM, Herrero Lpez
A. Fluidoterapia. En: Barranco Ruiz F. principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Crticos. Alhulia s.l 1999. Disponible en: http:/
/www.uninet.edu/tratado/c060207.html
8. Domingo Pozo M., Gmez Robles J. El concepto de necesidad humana
bsica como aproximacin a la definicin del cuidado. Index Enferm
2003; 43: 23-27.
51
9. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2001-2002. Ed.

Harcourt. Madrid 2002.
10. McClioskey JC, Bulechechk, GM. Clasificacin de Intervenciones de
enfermera (CIE). Ed. Harcourt/Mosby. Madrid 2001.
11. Jonson, M et al. Clasificacin de resultados de enfermera (CRE). Ed.
Harcourt/Mosby. Madrid 2002.
12. Jonson, M et al. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones.
Interrelaciones NANDA, NIC, NOC. Ed. Harcourt/Mosby. Madrid 2002.
13. Rodrigo, MY; Fernndez Ferrn, C; Navarro Gmez, MV. De la teora a la
prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Ed.
Masson. Madrid 1998.
14. Demling MD, Robert H, Leslie DeSanti RN, Orgill MD, Dennis P. Initial
Management of Burn Patient. En: Burnsurgery.org. educational Modules
[en lnea].URL disponible en : http://www.burnsurgery.org/Modules/initial/
index initial.html
15. Piriz Campos R. Quemaduras. En: Enfermera S 21. Enfermera MdicoQuirrgica II. Madrid: DAE; 2000. P. 1123-1131.
52

Guia Paciente Quemado

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guia Paciente Quemado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

UNIDAD DE ENFERMERA DE QUEMADOS

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

Mlaga, Febrero de 2006

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

2.3 Medidas generales

2.4 Tratamiento local

2.5 Tratamiento quirrgico

3.1.1. Protocolos de actuacin y tto. General

3.2 Complicaciones precoces y tardas

4.1.2 Quemaduras qumicas

4.3 Recomendaciones para el correcto traslado

4.4 Cuidados de Enfermera

4.4.1 Cuidados de Urgencias extrahospitalarios en fase crtica

4.4.2 Cuidados fase hospitalaria

4.4.3 Cuidados fase Atencin Primaria

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

establecer una relacin entre interniveles asistenciales as como unos apropiados

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

Otros: agentes reductores, oxidantes,

Suelen ser profundas y de poca extensin

Cuando el agente implicado es el fuego

Producidas por un lquido caliente

Ultravioleta, Radioterapia, Energa Nuclear

cidas, lcalis, Agentes Quimioterpicos,

Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.)

Flash Elctrico, Llama por explosin

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

Cuadro resumen de la etiologa de las quemaduras de la Unidad de

2.2. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

QUEMADURAS DE 1er GRADO

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

- Quemaduras de Segundo grado superficiales: aquellas que daan el

QUEMADURAS DE 2 GRADO - SUPERFICIAL

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

- Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectacin drmica

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

- Quemaduras de Tercer grado: Aquellas que implican la destruccin del

QUEMADURAS DE 3er GRADO

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

- Regla del 1 regla de la palma de la mano: instrumento de evaluacin

Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos, 10%

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos, 10-20% de

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

<2 y >60 aos

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

Quemadura de 2 grado superficial. Flictenas.

Desbridamiento de las flictenas

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

Quemadura de 2 grado superficial. Obsrvese la prdida

Quemaduras de 2 grado profundo con pequeas reas de tercer grado.

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

2.3. MEDIDAS GENERALES

Todo paciente quemado requiere:

Analgsicos: AINES, opiceos

Profilaxis antitetnica (VAT) si procede

Elevacin de la regin quemada

La profilaxis antibitica no est indicada como medida general

El resto del tratamiento depender de la gravedad de las

El TRATAMIENTO LOCAL de las

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO