TEMA 28 PACIENTE INTOXICADO.

PARTE I Manejo general del paciente intoxicado

INTOXICACIONES AGUDAS
1.- Introduccin y sndromes txicos.
2.- Epidemiologa.
3..- Estudio del paciente intoxicado:
Historia y exploracin.
Signos vitales.
Alteraciones oculares.
Alteraciones del estado mental y del tono muscular.
Parmetros de laboratorio.
Screening toxicolgico.
Consulta al Centro Toxicolgico.
4.- Manejo del paciente intoxicado:
Soporte vital (ABC).
Coma Cocktail.
5.- Descontaminacin digestiva:
Tcnicas de vaciado gstrico.
Disminucin de la adsorcin.
Catrticos.
Irrigacin intestinal total.
6.- Potenciacin de la eliminacin:
Diuresis forzada y alcalinizacin de la orina.
Mltiples dosis de Carbn activado
7.- Depuracin extracorprea de toxinas:
Hemodilisis.
Hemoperfusin.
Hemofiltracin.
8.- Antdotos.
9.- Criterios de ingreso en UCI.

PARTE II Intoxicaciones especficas

PARTE I MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

1. INTRODUCCIN
Txico: cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u
otros efectos perjudiciales en el organismo.
Intoxicacin: signos y sntomas resultantes de la accin del txico sobre el
organismo.
Intoxicacin aguda: cuando aparecen sntomas clnicos tras una exposicin reciente
a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica.
1.886

Laboratorio de Medicina Legal.

1.911

Instituto de Anlisis Qumico-Toxicolgico.

1.935

Instituto Nacional de Toxicologa.

1.971

Servicio de Informacin Toxicolgica.

1.980

Grupo Inter-UCI de Toxicologa Aguda.

Inicio de la Toxicologa Clnica.

2. EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 1,7 - 3 % de las consultas asistidas en los Servicios de Urgencias, con una
letalidad < 1 %.
Prevalencia: 0,5 - 2 casos por 1.000 habitantes y ao.
El 70 % de las intoxicaciones son voluntarias (intentos de suicidio) y el resto
involuntarias (accidentes, confusiones, sobredosis de drogas).

American Association of Poison Control Centers.

Ao 2000: total de intoxicaciones 2.168.248.

1/3 Adultos, 2/3 Nios.

Intencionados 71%.

Una nica sustancia 92 %.

Formas de exposicin (figura 1):

Oral 76 %

Inhalacin 8 %

Cutnea 6 %

Otra 10 %

Ingreso en UCI el 3 % (65.047 pacientes).

SUSTANCIAS MS LETALES

DIFICULTAD EN EL DIAGNSTICO

Alto ndice de sospecha.

Alteracin del estado mental.

No historia de intoxicacin.

Sntomas inespecficos.

Sntomas enmascarados.

Sndrome txico especfico.

SNDROME TXICO ESPECFICO

3. ESTUDIO DEL PACIENTE INTOXICADO

HISTORIA (FAMILIARES, AMIGOS, ...) Y EXPLORACIN

Nombre del medicamento o sustancia qumica.

Cantidad aproximada (N pastillas, mL de lquido, ...).

Va de exposicin.

Tiempo transcurrido desde la exposicin.

Sntomas antes de acudir al Hospital.

Vmitos (eliminacin del txico, riesgo de aspiracin).

Historia de abuso de sustancias o intentos autolticos.

Historia de alteraciones psiquitricas.

Existencia de otras personas con los mismos sntomas.

Agitacin y alucinaciones.

Estupor, coma, delirio, confusin, ...

Nistagmus.

Rigidez muscular, distonias, rabdomiolisis.

Alteraciones CV: arritmias, HTA, hipoTA, ...

Alteraciones pulmonares: ventilacin, aspiracin, broncoespasmo.

Hiper o hipotermia.

Otros.

MANIFESTACIONES CLNICAS
- RESPIRATORIAS: broncoespasmo, cianosis, EAP no cardiognico, hiper e
hipoventilacin, hipoxia...
- DIGESTIVAS: aliento oloroso, dolor y ulceracin de la cavidad bucal, hematemesis,
ictericia, ileo intestinal, nuseas y vmitos, sequedad de boca, sialorrea...
- NEUROLGICAS: acfenos, agitacin, delirio, psicosis, convulsiones, estupor,
coma, mareo, inestabilidad, ...
- OCULARES: midriasis, miosis, nistagmus, papiledema, visin borrosa, prdida visin
- CARDIOVASCULARES: arritmias vemtriculares, bradicardia, bloqueo AV,
hipertensin, hipotensin, prolongacin QRS, taquicrdia.
- CUTNEAS Y T: hiper o hipotermia, piel seca y caliente, ampollas, epidermolisis,
sudoracin intensa,...

- MUSCULARES: fasciculaciones, mioclonas, rabdomiolisis, ...

- APARATO URINARIO: insuficiencia renal, poliuria, retencin urinaria,
- ENDOCRINO Y SISTEMA HIDROELECTROLTICO: hiperglucemia,
hipoglucemia, hipernatremia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipopotasemia
SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA PRESIN ARTERIAL
HIPERTENSIN

HIPOTENSIN

Anfetaminas

Betabloqueantes

Anticolinrgicos

Antagonistas del Calcio

Cocana

Cianuro

Efedrina, ...

Antidepresivos cclicos

Etanol

Opiceos

Organofosforados

Hipnticos sedantes, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA CARDACA

TAQUICARDIA

BRADICARDIA

Anfetaminas

Betabloqueantes

Anticolinrgicos

Antagonistas del Calcio

Cocana

Glucsidos digitlicos

Cianuro

Gammahidroxibutirato

Antidepresivos cclicos

Organofosforados

Etanol...

Hipnticos sedantes

Teofilina, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

TAQUIPNEA

BRADIPNEA

Alcoholes

Barbitricos

Anfetaminas

Etanol

Anticolinrgicos

Gammahidroxibutirato

Monxido de carbono

Isopropanolol

Organofosforados

Opiceos

Salicilatos

Hipnticos sedantes, ...

Teofilina, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA TEMPERATURA

HIPERTERMIA

HIPOTERMIA

Anfetaminas

Alcohol

Anticolinrgicos

Barbitricos

Antihistamnicos

Monxido de carbono

Antidepresivos cclicos

Antidepresivos

Cocana

Hipoglucemiantes

Inhibidores MAO

Opiceos

Teofilina

Hipnticos sedantes

Salicilatos, ...

Colchicina

Litio, ...

ALTERACIONES OCULARES
MIOSIS:

MIDRIASIS:

Barbitricos

Anfetaminas

Carbamatos

Anticolinrgicos

Clonidina

Antihistamnicos

Etanol

Cocana

Opioides

Dopamina

Fenotiacidas

cido lisrgico

Fisiostigmina

Inhibidores MAO, ...

Pilocarpina, ...
Nistagmus horizontal en intoxicacin por alcohol, litio, carbamace-pina, quinina,

primidona...

ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL Y SNC:

Convulsiones: anfetaminas, CO, cocana, isoniacida, metanol, propia-nolol,

antidepresivos, clorambucil, salicilatos, lidocana, teofilina, ...
ALTERACIONES MUSCULARES
DISTONIAS

DISQUINESIAS

RIGIDEZ

Haloperidol

Anticolinrgicos

Fentanilo

Metoclopramida

Cocana

Sd. Neurolptico

Olanzapina

Risperidina

Fenilciclidina

Fenotiacinas

Risperidona
SNDROME TXICO ESPECFICO

PARMETROS DE LABORATORIO
HIATO ANINICO: el rango normal del anin gap es de 3-12 mEq/L. Un incremento
> 20 mEq/L sugiere acidosis lctica, uremia, cetoacidemia, o diversas intoxicaciones.
Ojo con las causas que descienden el anin gap ( Ca, K, Mg, litio,
hiperlipidemia, hipoalbuminemia...).
Hipoalbuminemia reduce por cada 1 gr./L el anin gap en 2.5 mEq/L.
Intoxicaciones que elevan el Anin gap: paracetamol, amiloride, cido ascrbico,
CO, cloranfenicol, colchicina, nitroprusiato, dapsona, epinefrina, etanol, ketamina,
metformina, propofol, salicilatos, terbutalina, verapamil, metanol, ...

HIATO OSMOLAR: el valor normal de la osmolalidad plasmtica es de 285-295

mOsm.
Osmolalidad = 1,86 (Na) + BUN/2,8 + Glucosa/18 + Etanol/4,6.
Las drogas de bajo PM y toxinas pueden incrementar la discrepancia entre la
Osmolaridad medida y la calculada.
Intoxicaciones que elevan el hiato osmolar: etanol, etilenglicol, glicerol,
magnesio, yodo, isopropanol, manitol, metanol y sorbitol.
DESEQUILIBRIO

EN

LA

SATURACIN

DE

OXGENO: existe cuando la

diferencia entre la saturacin medida por coximetra y la calculada por gases sanguneos
arteriales es > 5 %.
Intoxicaciones que se asocian a un desequilibrio en la saturacin de oxgeno incluyen:
Monxido de carbono
Cianuro
Sulfuro de hidrgeno
Metahemoglobina.
SCREENING TOXICOLGICO
Es una combinacin de pruebas que sirven para identificar con
rapidez las sustancias que, con mayor frecuencia, son responsables de la sobredosis.
Las drogas incluidas en orina son: anfetaminas, barbitricos,
benzodiacepinas, cannabinoides, cocana y opioides.
La medicin en sangre est indicada en la ingesta de: paracetamol,
salicilatos, teofilina, etanol, monxido de carbono (carboxiHb), hierro, metanol, etilenglicol,
y metaHb.
CONSULTA AL CENTRO DE TOXICOLOGA

4. MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

SOPORTE VITAL BSICO O AVANZADO (ABC)
Las medidas de soporte vital incluyen:
Airway: establecimiento y proteccin de la va area.
Breathing: adecuada ventilacin.
Circulation: alteraciones hemodinmicas y arritmias.
Generalmente se requieren maniobras agresivas de soporte vital antes de la
confirmacin de la intoxicacin.
COMA COCKTAIL
Inmediatamente despus de establecer una va venosa podemos
administrar un cocktail de tiamina, dextrosa y naloxona, en pacientes con alteracin del
nivel de conciencia. El cocktail puede ser teraputico y diagnstico.
Tiamina
Dextrosa hipertnica
Naloxona

100 mg
50 g
0,2-4 mg

El flumacenilo un antagonista de los receptores de BDZ, puede

emplearse en pacientes comatosos, aunque no de forma rutinaria. Contraindicado en
intoxicacin por antidepresivos tricclicos y consumo crnico de BDZ por el riesgo de
convulsiones.

5. DESCONTAMINACIN DIGESTIVA
TCNICAS DE VACIADO GSTRICO:
INDUCCIN DE VMITO: con jarabe de ipecuana:
No aporta beneficio cuando se administra a los 60 min de la ingesta.
Contraindicado en enfermos con disminucin nivel de conciencia o
cuando se ingieren sustancias corrosivas o hidrocarburos. En la actualidad no se emplea en
adultos.
LAVADO GSTRICO:
Con sondas de gran calibre (36-40 F).
Proteger la va area.
Dentro de los primeros 60 min tras la ingesta.
DISMINUCIN DE LA ABSORCIN:
CARBN ACTIVADO: Es la tcnica ms usada. Puede adsorber el txico en el tracto
digestivo, lo que minimiza su absorcin sistmica.
Contraindicado si bajo nivel de conciencia (neumonitis qumica, SDRA).
Ms beneficioso en los primeros 60 min. tras la ingesta.
Dosis ptima: 1 g/Kg.
Generalmente se administra junto a catrticos para facilitar la evacuacin
de la sustancia txica y evitar el estreimiento.
Mezclndolo con zumo puede mejorar su tolerancia.
CATRTICOS
SORBITOL: Es el ms usado y generalmente se administra junto con la primera
dosis de carbn activado.
Reduce el tiempo trnsito de las drogas y txicos en el tracto GI y reduce
el efecto astringente de carbn activado.
La dosis habitual es de 1-2 mL/Kg.
No han demostrado disminucin en la morbimortalidad.

Disminuyen la absorcin de salicilatos en un 28 %.

IRRIGACIN INTESTINAL TOTAL
Para prevenir la absorcin de txicos mediante la rpida expulsin del contenido
intestinal.
Consiste en la administracin continuada de grandes cantidades de
una solucin de polietilenglicol y electrolitos (1-2 L/h en adultos).
Se ha sugerido su uso frente a sustancias no adsorbidas por el
carbn activado como el hierro, litio, frmacos de liberacin prolongada, medicamentos
entricos y paquetes de drogas.
Contraindicada ante la presencia de leo, obstruccin o perforacin.

6. POTENCIACIN DE LA ELIMINACIN
DIURESIS FORZADA
Consiste en la administracin grandes cantidades de soluciones
isotnicas y diurticos para mejorar la excrecin renal neta del frmaco o sus metabolitos.
Es til cuando la concentracin del frmaco es mayor en los tbulos
renales que en el plasma.
ALCALINIZACIN DE LA ORINA
Beneficioso frente a la ingesta de cidos dbiles como los salicilatos y el
fenobarbital/primidona. Se inonizan por el pH alcalino de la orina y quedan atrapados en los
tbulos renales.
La alcalinizacin puede iniciarse con la adicin de 88-132 mEq de bicarbonato sdico a
1 L de dextrosa al 5 %. Debe medirse el pH de la orina cada hora y ajustar el ritmo de
goteo para conseguir un pH de 7,5-8,5.
Hay que vigilar y corregir las alteraciones hidroelectrolticas (hipoK).
MLTIPLES DOSIS DE CARBN ACTIVADO
Consiste en su administracin repetida para potenciar la eliminacin de sustancias.
Puede interrumpir la circulacin enteroheptica.
Puede adsorber sustancias o metabolitos que se encuentran en el intestino.
Muy til en sobredosis por txicos con periodos de semieliminacin muy lardos y con
bajo Volumen de distribucin (<1 L/Kg).
Despus de la 1 dosis, se puede administrar 0,5-1 g/Kg cada 4 horas.
Considerar su empleo en enfermos que hayan ingerido dosis letales de carbamazepina,
dapsona, fenobarbital, digoxina, quinina o teofilina.
Tambin potencia la eliminacin de salicilatos.

7. DEPURACIN EXTRACORPOREA DE TOXINAS

HEMODILISIS
Es til para incrementar el aclaramiento de determinados frmacos y para corregir la
acidosis metablica. Se utiliza en sustancias: Vd bajo (< 1 L/Kg), cintica
monocompartimental, bajo aclaramiento endgeno (< 4 ml/min/Kg), PM < 500, hidrosoluble y
escasa unin a protenas plasmticas.
Ejemplo: metanol, etilenglicol, salicilatos, llitio, talio y cido brico.
HEMOPERFUSIN
Forma de depuracin extracorporal en la que la sangre pasa a travs
de un recipiente que contiene un material (carbn) adsorbente. Tambin se depuran
sustancias que se unen a protenas plasmticas en gran proporcin.
Es el mtodo de eleccin para eliminar: carbamazepina,
fenobarbital, difenilhidantona y teofilina.
HEMOFILTRACIN CONTINUA (HFVVC)
Supone el movimiento del plasma a travs de una membrana
semipermeable como consecuencia de gradientes de presin hidrosttica, sin una solucin
de dilisis al otro lado. Los solutos ms pequeos se transportan a travs de la membrana,
siguiendo al agua, en tando que los ms grandes son excluidos.
til en pacientes hemodinmicamente inestables y para sustancias
con gran Vd y molculas de gran tamao: litio, procainamida, mioglobina, heparina, insulina y
vancomicina.

8. ANTDOTOS
ANTDOTO: es una sustancia que aumenta la dosis letal de una toxina o que
contrarresta los efectos desfavorables de un veneno.

DROGA / VENENO

ANTDOTO

Paracetamol

N-acetilcistena

Anticolinrgicos

Fisostigmina

Benzodiacepinas

Flumacenil

Monxido de carbono

Oxgeno

Cianuro

Nitrito de amilo

Digoxina

Ac especficos

Etilenglicol

Etanol / Fomepizol

Metales pesados

EDTA / Penicilamina

Hipoglucemiantes

Dextrosa / Glucagn

Hierro

Dexferroxamina

Isoniacida

Piridoxina

Metanol

Etanol

Opioides

Naloxona

Organofosforados

Atropina /

Venenos araas y

Pralidoxamina

serpientes

Antiveneno de suero
equino

9. INDICACIONES DE INGRESO EN UCI

-Depresin respiratoria (PaCo2 > 45)
-Necesidad de IOT
-Arritmias cardacas
-PA sistlica < 80 mmHg
-Falta de respuesta a estmulos verbales
-GCS < 12
-Necesidad de dilisis, hemoperfusin o HFVVC
-Acidosis metablica
-Edema pulmonar inducido por toxinas
-Hipotermia o hipertermia
-Sobredosis por tricclicos con manifestaciones anticolinrgicas, signos neurolgicos,
QRS > 0,12 s, QT > 0,5 s.
-Necesidad de intervencin quirrgica
-Intoxicacin por organofosforados
-Picaduras de serpientes
-Necesidad de infusin de Naloxona
-Hipokalemia secundaria a sobredosis de digitlicos

Parte II Intoxicaciones especficas

1.- Paracetamol
2.- Alcoholes
3.- Anfetaminas
4.- Benzodiacepinas
5.- Betabloqueantes
6.- Antagonistas del calcio
7.- Monxido de carbono
8.- Cocana
9.- Cianuro
10.- Antidepresivos cclicos
11.- Gammahidroxibutirato
12.- Litio
13.- Opiceos
14.- Organofosforados
15.- Salicilatos
16.- ISRS
17.- Teofilina
18.- Digoxina

1. INTOXICACIN POR PARACETAMOL

PARACETAMOL: N-acetil-para-aminofenol (APAP), est presente en ms de 200
presentaciones y medicamentos sin receta. Es frecuente su ingesta junto a otros frmacos.
Es la causa ms frecuente de SOBREDOSIS medicamentosa.
En el ao 2.000 en USA 110.000 casos (210 muertes).
Despus de su ingestin oral se absorbe rpidamente, alcanzando el pico plasmtico
en menos de 1 hora. Su vida media es 2 - 4 horas.
El APAP se metaboliza en un 5 % en N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ) que
produce lesin y muerte celular y que en caso de sobredosis no puede ser metabolizado y
eliminado, alcanzando niveles txicos.
La dosis txica de paracetamol que potencialmente puede producir dao heptico en
de 150 mg/kg (7,5-10 gr) en adultos y 200 mg/Kg en nios.
La evolucin clnica de la intoxicacin por paracetamol se ha dividido en 4 fases:
Fase I: comprende las primeras 24 horas tras la ingesta, an no hay dao
heptico. Los pacientes pueden estar asintomticos o tener sntomas inespecficos
(nuseas y vmitos).
Fase II: 24 - 72 horas tras la ingesta. Se caracteriza por dolor en hipocondrio
derecho y niveles anormales de enzimas hepticas.
Fase III: 72 - 96 horas tras la ingesta. Es la fase de mayor dao heptico,
adems puede asociar encefalopata, ditesis hemorrgica, pancreatitis hemorrgica,
necrosis miocrdica, ictericia e insuficiencia renal.
Fase IV: 4 das a 2 semanas tras la ingesta, es la fase de recuperacin.
Durante este periodo el paciente puede morir o evolucionar hacia un transplante
heptico urgente.
Normograma Modificado de Rumack-Matthew: estratifica a los pacientes en 3
categoras de riesgo basandose en la relacin entre los niveles sricos de paracetamol y el
tiempo desde la ingesta.
CATEGORAS
Probable toxicidad heptica.
Posible toxicidad heptica.

No toxicidad heptica.
Debe estimarse la cantidad de paracetamol ingerido, as como el momento en que se
produjo la ingesta.
El normograma slo puede usarse para casos de intoxicacin aguda.
En pacientes con ingesta nica debe medirse la concentracin de paracetamol como
mnimo 4 horas despus de la ingesta.
Si no se conoce el momento de la ingesta, debe medirse la concentracin del
frmaco al momento del ingreso y a las 4 horas.
En caso de concentracin potencialmente txica de paracetamol, se deben
determinar diariamente: AST, ALT, bilirrubina, tiempo de protrombina, creatinina, BUN,
glucemia y electrolitos.

Existen 4 situaciones en las que el normograma de Rumack-Mattew no es vlido:

Niveles de paracetamol obtenidos antes de 4 horas postingestin (por la
absorcin y distribucin de esta droga).
Pacientes con ingesta crnica de paracetamol o sobredosis con preparados
de absorcin retardada (hasta 12 horas). En este caso debemos medir los niveles

de paracetamol cada 4 horas. Si en alguna medicin el nivel est por encima del rango
txico debemos iniciar la administracin de N-acetilcistena.
Poblaciones de riesgo (dosis txica 4-6 g): alcoholismo crnico, inductores
del citocromo P-450, malnutricin y pacientes con depleccin de los depsitos de
glutatin. En estos casos debe considerarse el tratamiento con N-acetilcistena
incluso con niveles sricos de paracetamol que estn por debajo de la lnea inferior.
Cuando se desconoce el tiempo transcurrido desde la ingesta. Para un mismo
nivel srico de paracetamol, y dependiendo del tiempo transcurrido desde la ingesta
vara el riesgo de toxicidad heptica.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR PARACETAMOL
LAVADO GSTRICO: razonable hasta 1 hora despus de la ingesta.
CARBN ACTIVADO: es capaz de adsorber el paracetamol, por lo que su
administracin es razonable hasta 4 horas despus de la ingesta. No interfiere con la
administracin oral de N-acetilcistena.
N-ACETILCISTENA: Es el antdoto para la intoxicacin por paracetamol, limita su
toxicidad al combinarse con la NAPBQ y al servir como precursor del glutatin, molcula
que inactiva la NAPBQ.
Debe administrarse siempre que los niveles de paracetamol > 5
mcg/mL y se desconozca el tiempo transcurrido desde la ingesta, si existe evidencia de
toxicidad heptica o si los niveles de paracetamol no estn disponibles. En caso de
pacientes de riesgo debe considerarse incluso con niveles no txicos.
El rgimen oral incluye una dosis de carga de 140 mg/Kg seguida de
17 dosis orales de mantenimiento de 70 mg/Kg, administradas cada 4 horas. Puede se
necesario el uso de antiemticos y la administracin por SNG. La administracin iv se
reserva para pacientes que no toleran al administracin oral, embarazadas. La presentacin
iv que es comn en Europa no est aprobada por la FDA.
TRASPLANTE HEPTICO: la intoxicacin por paracetamol es la causa ms
frecuente de fallo heptico fulminante y trasplante heptico en USA.

2. INTOXICACIN POR ALCOHOLES

El metanol y el etilenglicol son dos de los alcoholes ms txicos y tienen
propiedades similares.
Pueden provocar toxicidad por la ingesta, inhalacin y absorcin cutnea.
Son habituales los sntomas cardiopulmonares y del SNC, y ambas sustancias
pueden provocar una acidosis metablica con hiato aninico y osmolar elevados (aunque su
ausencia no excluye el diagnstico).
Si se sospecha la ingesta de un alcohol txico, con o sin sntomas, debemos
determinar las concentraciones sricas de metanol, etilenglicol y etanol, e iniciar de
inmediato el tratamiento.
La toxicidad significativa se asocia con niveles superiores a 50 mg/dl.
La gravedad de las alteraciones analticas (pH < 7, bicarbonato < 10 e hiato aninico
> 35) se correlacionan de forma directa con la tasa de supervivencia.
METANOL. Se encuentra en lquidos limpiaparabrisas, disolventes y whisky ilegal. La
alcohol deshidrogenasa lo descompone en formaldehdo, que se metaboliza por la aldehdo
deshidrogenasa

en cido

frmico.

El

desacoplamiento

del metabolismo

oxidativo

mitocondrial produce cido lctico. Las alteraciones metablicas se deben al los cidos
lctico y frmico (responsable de las alteraciones oculares).
Cuando se ingiere metanol se alcanza el pico mximo a los 30-60 min, sin embargo
existe un periodo de latencia de 24 horas hasta que aparecen los signos de toxicidad y la
acidosis metablica.
Toxicidad: digestiva (nuseas, vmitos, dolor), neurolgicas (vrtigo, cefalea,
convulsiones, coma) y oculares (visin borrosa, fotofobia, edema retiniano, hiperemia
macular, ceguera).
ETILENGLICOL. Se encuentra en los lquidos anticongelantes y descongenlantes.
Causa acidosis como resultado de la conversin de cido gluclico en oxlico. En la
intoxicacin se describen 3 fases:
Neurolgica: de 1-12 horas se produce embriaguez, nuseas y vmitos, despus
de producirse los metabolitos txicos (4-12 horas), se desarrolla una acidosis

metablica con depresin del SNC, que puede progresar hasta el coma, asociado con
hipotona, hiporreflexia, convulsiones y edema cerebral.
Cardiopulmonar:

de

12-24

horas

postingesta,

aparece

taquicardia

hipertensin junto con progresiva acidosis metablica. Puede aparecer hipoxia y

dificultad respiratoria aguda. La muerte es ms frecuente durante esta fase.
Renal: en la 3 fase de las 24-72 horas se desarrollan oliguria, dolor lumbar,
necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
BICARBONATO SDICO. Debe administrarse, si el paciente presenta sntomas y
una acidosis significativa, para normalizar el pH sanguneo y para potenciar la eliminacin
formato y oxalato.
HIDRATACIN es til, ya que el etilenglicol se excreta bien por el rin mientras se
mantenga la funcin renal.
HEMODILISIS Es el tratamiento definitivo de la intoxicacin por metanol o
etilenglicol. Debe tenerse presente cuando se alteran los signos vitales, acidosis metablica
(pH<7,25), concentraciones sricas de metanol o etilenglicol superiores a 25 mg/dl o
cualquier indicio de insuficiencia renal o desequilibrio electroltico que no responde al
tratamiento convencional.
ETANOL Es el antdoto frente a ambas intoxicaciones. Consiste en la administracin
iv al 10 %, cuya metabolizacin es preferente al metanol o al etilenglicol. Su concentracin
srica debe mantenerse en 100-150 mg/dl. Despus de una dosis inicial, debe mantenerse
una infusin segn el paciente sea o no bebedor o este en hemodilisis (Tabla). Puede ser
necesario administrar cloruro sdico al 0,9 % para evitar la hiponatremia.
4-METILPIRAZOL

(fomepizol),

es

un

inhibidor

competitivo

de

la

alcohol

deshidrogenasa, aprobado por la FDA para el tratamiento de la intoxicacin por etilenglicol.

Debe considerarse como sustituto del etanol si el paciente presenta alteracin de
conciencia, convulsiones o acidosis metablica significativa.
La administracin de etanol o fomepizol debe proseguir despus de la
dilisis hasta que la concentracin srica de etilenglicol sea indetectable o inferior a 20
mg/dl y el paciente no tenga sntomas.

ADMINISTRACIN DE TIAMINA 100 MG Y PIRIDOXINA IV CADA 6

HORAS Hasta que la concentracin de etilenglicol sea indetectable.
CLORURO O GLUCONATO CLCICO. Debe administrarse si se detecta
hipocalcemia (cristales de oxalato clcico) En la sobredosis por metanol puede se necesario
administrar cido flico 50-75 mg/4 h, durante las primeras 24 h (cofactor para la
depuracin del cido frmico).

3. INTOXICACIN POR ANFETAMINAS

Durante la ltima dcada gran aumento de su consumo.
SNDROME

TXICO

SIMPATICOMIMTICO

(POR

LIBERACIN

DE

CATECOLAMINAS)
Taquicardia, hipertermia, agitacin HTA y midriasis. En ocasiones se acompaa de
alucinaciones y psicosis aguda.
COMPLICACIONES:

isquemia

miocrdica,

arritmias,

convulsiones,

hemorragia

intracraneal, apopleja, rabdomiolisis, vasculitis necrotizante y muerte.

Las ms usadas:
Clorhidrato de metanfetamina (ice, crank o cristal).
3-4-metilendoximetanfetamina (rave o xtasis).
ESTUDIO: signos vitales, EKG, CPK y parmetros de funcin renal.
TRATAMIENTO: de soporte, lavado gstrico, carbn activado, hidratacin i.v.,
BDZ si agitacin.

4. INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

Su ingesta es relativamente habitual.
SNDROME TXICO SEDANTE-HIPNTICO
Lo provoca la sobredosis. Se caracteriza por disminucin del nivel de conciencia,
depresin respiratoria, hiporreflexia y, en ocasiones, hipotensin y bradicardia. Las
manifestaciones pueden empeorar por el consumo simultneo de etanol o antidepresivos
cclicos.
DIAGNSTICO: anamnesis, clnica, anlisis toxicolgico en orina.
TRATAMIENTO: asegurar la va area, carbn activado y medidas de soporte.
FLUMACENILO: antagonista competitivo de los receptores de BDZ. til como
herramienta diagnstica y teraputica. Dosis inicial 0,2 mg iv (en 30 sg), seguido de una
dosis de 0,3 mg (lento) y de dosis adicionales de 0,5 mg hasta un total de 3 mg. Puede
producir convulsiones en consumidores crnicos de BDZ o cuando se han ingerido
antidepresivos cclicos de forma simultnea. El riesgo de convulsiones disminuye si la
administracin es lenta (< 0,1 mg/min).

5. INTOXICACIN POR BETABLOQUEANTES

Son antagonistas competitivos de los receptores beta
CLNICA
Bradicardia, alteraciones de la conduccin AV (QRS prolongado, bradicardia y
asistolia), hipoTA e ICC.
Otras manifestaciones: broncoespasmo, hipoglucemia, hiperka-lemia.
Los betabloqueantes lipfilos (propranolol, metoprolol, acebutol y timolol) pueden
presentar delirio, convulsiones y coma. El sotalol puede producir FV.
Las manifestaciones comienzan 6 horas postingesta (ojo prepara-ciones de
liberacin retardada).
TRATAMIENTO
Descontaminacin digestiva (lavado gstrico, IIT).
Hemodilisis en los betabloqueantes hidrosolubles (atenolol).
Atropina: si hay bradicardia e hipotensin.
Glucagn (2-5 mg): estimula el AMPc, si responde infusin 1-10 mg/h.
Cloruro clcico al 10 % iv lento.
Estimulacin ventricular (marcapasos transvenoso).
Infusin de catecolaminas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona o milrinona).
Infusin de glucosa e insulina para mantener la normoglucemia.
Baln de contrapulsacin o CEC hasta que se metabolice el frmaco.

6. INTOXICACIN POR CALCIOANTAGONISTAS

Inhiben el paso de calcio a travs de las membranas de las fibras musculares lisas
durante la fase lenta de la excitacin-contraccin.
Efectos: inotrpicos negativos (verapamil), depresin del ritmo sinusal y ralentizacin de la
conduccin AV (veramapil y diltiacem) y vasodilatacin (nifedipina y diltiacem). Unin
protenas 80 %, Vd > 1 L/Kg, metabolismo heptico.
Toxicidad: primeras 6 horas (existen preparaciones de liberacin retardada): nuseas,
vmitos,

hipotensin,

bradicardia

taquicardia

refleja

(nifedipino),

bloqueo

AV,

hipoperfusin por insuficiencia cardiaca (isquemia miocrdica, renal, mesentrica o

cerebral) y sntomas SNC (letargia, confusin y coma).
TRATAMIENTO
Descontaminacin digestiva (lavado gstrico, IIT).
Atropina, glucagn y cloruro clcico.
Estimulacin ventricular (marcapasos transvenoso).
Infusin de catecolaminas.
Infusin de glucosa e insulina para mantener la normoglucemia.
Baln de contrapulsacin o CEC hasta que se metabolice el frmaco.

7. INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

Frecuentemente accidental (escapes de vehculos, calefaccin, ...).
El CO se une a la Hb con una afinidad 250 veces mayor que el oxgeno.
Produce hipoxia tisular y dao celular directo por el CO.
CLNICA
Cefalea, nuseas, vmitos, confusin, angina, arritmias, convulsiones.
10-30 % secuelas neuropsiquitricas. Ocasionalmente mortal.
DIAGNSTICO
Clnica, anamnesis y medicin de Carboxihemoglobina en sangre.
TRATAMIENTO
Valoracin neurolgica y cardiorrespiratoria. Evaluacin del equilibrio cido-base,
monitorizacin EKG. Medidas de soporte vital.
El antdoto el el oxgeno, que acorta la semivida de la carboxihemoglobina al competir por
su unin a la hemoglobina.

8. INTOXICACIN POR COCANA

Es una de las drogas ms habituales por va intravenosa o esnifada.
Sus metabolitos se excretan en orina y pueden detectarse hasta 36 h.
SIMPATICOMIMTICO
Taquicardia, midriasis, HTA, hipertermia y agitacin.
COMPLICACIONES
Cardiolgicas: crisis HTA, arritmias, isquemia miocrdica, diseccin artica.
Neurolgicas: convulsiones, infarto cerebral, hemorragia intracraneal.
Pulmonares: barotrauma, edema pulmonar, broncoespasmo, hemorragia pulmonar.
Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, fallo multiorgnico...
TRATAMIENTO
De las complicaciones. No existen antdotos especficos

9. INTOXICACIN POR CIANURO

La inhalacin o ingesta no es habitual, pero muy grave. Combustin incompleta de
productos que contienen carbn o nitrgeno, o de procesos industriales. Tambin en plantas
y yatrognica (nitroprusiato).
CIANURO: inhibidor enzimtico no especfico. La inhibicin de la citocromo oxidasa
mitocondrial origina un metabolismo anaerobio y disminuye la produccin de ATP, acidosis
lctica y disminucin del la utilizacin de oxgeno.
CLNICA
Deterioro rpido, prdida de conciencia, acidosis metablica con hiato aninico
elevado e insuficiencia cardiorrespiratoria. Signos y sntomas:
SNC: cefalea, ansiedad, confusin, convulsiones y coma.
CV: bradicardia e HTA y posteriormente hipoTA y taquicardia refleja.
Pulmonares: edema pulmonar.
GI: dolor abdominal, nuseas y vmitos.
DIAGNSTICO de sospecha, existen pruebas de confirmacin pero no inmediatas.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte intensivo.
ANTDOTO
Nitrito de amilo inhalado: fuente inmediata de nitrito que oxida la Hb a metaHb
que tiene mayor afinidad por el cianuro que la citocromo oxidasa (cianometaHB) +
Nitrito de sodio 300 mg iv + Tiosulfato sdico al 25 % (12,5 gr. para adultos): que
proporciona sulfuro, que convierte el cianuro en tiocianato mediante la rodanasa
heptica.
Hidroxicobalamina (4 gr.): desplaza al cianuro a nivel de la citocromo oxidasa
formando cianocobalamina.

10. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS CCLICOS

La mayor causa de muerte por sobredosis en EEUU.
ACTIVIDAD. Anticolinrgica, antagonismo alfaadrenrgico e inhibicin de la
recaptacin de noradrenalina.
MANIFESTACIONES
Arritmias de complejo ancho, convulsiones, depresin del nivel de conciencia e
hipotensin. Mayor riesgo de muerte en las 6 primeras horas.
Un QRS > 0,1 sg se correlaciona con mayor riesgo de arritmias graves.
TRATAMIENTO
Si se observan arritmias, hipoTA o convulsiones la estabilizacin requiere la
inmediata alcalinizacin de la sangre hasta alcanzar un pH de 7,5-7,55, mediante
bicarbonato sdico o hiperventilacin. La alcalinizacin reduce los niveles de frmaco libre
al incrementar su unin a protenas.
Si se asocian Torsades de pointes con un QRS prolongado, debe administrarse
sulfato magnsico 1-2 gr.iv.
La hipoTA debe tratarse con expansin de volumen y catecolaminas.
Est indicado el uso de Carbn activado y lavado gstrico dentro de la 1 hora.
La diuresis forzada, hemodilisis y hemoperfusin son ineficaces.
Evitar el uso de fisostigmina por riesgo de convulsiones y asistolia.

11. INTOXICACIN POR G-HIDROXIBUTIRATO

Gammahidroxibutirato, gammabutirolactona y 1,4-butanodiol: aumentan la masa
muscular, mejoran el rendimiento fsico, inducen la prdida de grasa y mejoran el sueo.
La droga es un lquido incoloro y salado. Se absorbe rpidamente en estmago y
atraviesa la barrera hematoenceflica.
EFECTOS: estimulantes por incremento de los niveles de dopamina en el cerebro y
sedantes por que potencia los opiceos endgenos.
MANIFESTACIONES (dosis dependientes)
Agitacin, coma, convulsiones, depresin respiratoria, vmitos, amnesia, temblores,
hipotona, hipotermia, disminucin del gasto cardaco y bradicardia.
No puede detectarse en los anlisis toxicolgicos rutinarios de orina, si en sangre.
TRATAMIENTO
Es de soporte (eliminacin en 2 - 96 horas). No existe ningn antdoto.

12. INTOXICACIN POR LITIO

Se utiliza en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares.
Estrecho margen teraputico. Absorcin en 2 - 4 horas. No se une a protenas y se
excreta por rin.
Los IECAs, AINEs y las tiazidas incrementan su reabsorcin.
CLNICA. Nuseas, vmitos y diarrea.

Neurolgica:

temblor,

hiperreflexia,

agitacin,

fasciculaciones,

clono,

alteracin del estado mental (confusin, letargia, coma) y convulsiones.

Cardiolgica (excepcional): disfuncin miocrdica y alteraciones del ritmo.
DIAGNSTICO
Niveles en sangre.
Potencialmente letal: > 2,5 mmol/L en ingestas crnicas o > 4 mmol/L en agudas.
TRATAMIENTO
No adsorbido por el carbn activado, la diuresis forzada no es eficaz.
Hemodilisis: muy eficaz (siempre que existan signos clnicos de gravedad o niveles
en rangos potencialmente letales).

13. INTOXICACIN POR OPICEOS

SNDROME TXICO: disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria y
miosis. Otros hallazgos: hipo TA, edema pulmonar, leo, nuseas, vmitos, prurito,
convulsiones.
COMPLICACIONES
Neumonitis por aspiracin, edema pulmonar no cardiognico y complicaciones
relacionadas con la inyeccin (endocarditis, ...).
Se absorbe rpidamente por cualquier va (intravenosa, intramuscular, subcutnea e
inhalatoria). El diagnstico se realiza por la clnica, antecedentes de consumo, anlisis
toxicolgico y respuesta a naloxona.
TRATAMIENTO
Inicialmente de soporte (ABC).
Naloxona: antagonista de los opiceos, dosis 0,4-2 mg, en adiccin crnica usar la
menor dosis para evitar el sndrome de abstinencia.
Infusin continua de naloxona.

14. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS

Los organofosforados y los carbamatos son inhibidores de la colinesterasa, y se
usan en la industria como insecticidas.
Se unen a la acetilcolina, formando un complejo mucho ms estable que la acetilcolinaacetilcolinesterasa.
Pueden absorberse casi por cualquier va: cutnea, conjuntival, inhalacin, mucosa
digestiva y genitourinaria o por inyeccin directa.
SINTOMATOLOGA
Efectos mucarnicos: salivacin, lagrimeo, miccin, diarrea, molestias digestivas,
emesis, broncorrea y broncoconstriccin.
Manifestaciones

nicotnicas:

fasciculaciones,

retortijones,

debilidad

fallo

diafragmtico.
Efectos autnomos: HTA, taquicardia, midriasis y palidez.
Efectos

sobre

el

SNC:

nerviosismo,

labilidad

emocional,

cefalea,

temblor,

somnolencia, confusin, lenguaje no articulado, ataxia, debilidad generalizada, delirio,

convulsiones, psicosis y muerte.
TRATAMIENTO
Atropina 2-4 mg / 5 min (hasta aclaramiento de las secreciones). Despus en infusin
continua 0,05 mg/Kg/h.
Pralidoxina (efectos nicotnicos): regenera la acetilcolinesterasa. Dosis de carga de 12 g en 500 ml de SS y luego infusin continua para concentracin plasmtica de 4 mcg/L.

15. INTOXICACIN POR SALICILATOS

Debe considerarse en acidosis metablica con hiato aninico elevado (por
desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa mitocondrial).
SNTOMAS
Inicialmente: acfenos, nuseas y vmitos. La acidosis sistmica provoca la entrada
de los salicilatos en el SNC: disminucin nivel de conciencia, coma y convulsiones.
Puede aparecer coagulopata, hepatotoxicidad, hipoglucemia y edema pulmonar no
cardiognico.
Intoxicacin aguda (> 35 mg/dl a las 6 horas) debe tratarse con bicarbonato sdico
para alcalinizar la orina (ojo con la hipoK).
Descontaminacin digestiva con carbn activado + laxante.
Ingesta txica si > 35 mg/dl a las 6 horas o ingesta > 150 mg/kg.
Vigilar: volemia, coagulacin, leucocitos, gasometra, electrolitos y pH orina.
Hemodilisis: > 100 mg/dl, convulsiones, alteracin estado mental, acidosis o
alteraciones electrolticas resistentes al tratamiento, edema pulmonar, compromiso
heptico con coagulopata o insuficiencia renal.

16. INTOXICACIN POR ISRS

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina se usan como
antidepresivos.
MANIFESTACIONES INICIALES
Nuseas, vmitos, vrtigo, visin borrosa y, rara vez, depresin del SNC.
En ocasiones convulsiones y QRS ancho.
SNDROME SEROTONINRGICO
Alteracin del estado mental: desde agitacin a coma.
Disfuncin autnoma: diaforesis, taquicardia, HTA y diarrea.
Alteraciones neuromusculares: temblores, mioclonas o rigidez.
COMPLICACIONES
Rabdomiolisis, IRA, CID o SDRA.
TRATAMIENTO
Inicialmente de soporte (ABC): suele desaparecer en 24-72 h.
Carbn activado.
Antagonistas de la serotonina (controvertido):
Ciproheptadina (4-8 mg/h).
Propranolol y metisergida (2 mg/12 h).

17. INTOXICACIN POR TEOFILINA

Prevalencia en descenso (nuevos frmacos para el tratamiento del ASMA).
TEOFILINA: provoca una suave relajacin muscular, excitacin cardaca y
estimulacin del ANC (por inhibicin del AMPc intracelular). Tiene un Vd bajo y escasa
unin a protenas, se metaboliza por el sistema enzimtico del citocromo P - 450 heptico.
INTOXICACIN: nuseas, vmitos, taquicardia, agitacin, arritmias, hipoTA y
convulsiones. Es frecuente la hipoK.
Deben medirse la concentracin inicial de teofilina en sangre y posteriormente cada
2-3 horas.
TRATAMIENTO:
Lavado gstrico, DMCA (circulacin enteroheptica).
Hemoperfusin con carbn (3 veces ms eficaz que la hemodilisis). Est indicada si
la concentracin es > 90 mcg/ml y ante la presencia de convulsiones, hipotensin resistente
a fluidoterapia, arritmias ventriculares o vmitos incoercibles.

18. INTOXICACIN POR DIGOXINA

Glucsidos cardacos: inhiben el transporte activo del Na y del K a travs de las
membranas.
CLNICA
Extracardaca: anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, confusin, hiperK.
Cardaca: extrasstoles, aumento intervalo PR, bloqueo nodo AV, reduccin del
intervalo QT.
TRATAMIENTO
Descontaminacin digestiva: lavado gstrico, DMCA (circulacin enteroheptica),
colestiramina y colestipol.
La diuresis forzada, hemoperfusin y hemodilisis no mejoran la eliminacin.
Fragmentos de anticuerpos especficos (Fab):
Indicaciones: arritmias graves, K > 5, Digoxinemia > 15 ng/ml, dosis > 10 mg.
N viales = (Concentracin srica digoxina x Vd x Peso) / (1000 x 0,5 mg/vial).
Tratamiento de las arritmias.
Tratamiento de la hiperK:
Insulina iv, dextrosa, bicarbonato sdico y resinas de intercambio.
Cuidado con el cloruro clcico por el exceso de Ca intracelular.