Fisiopatologa del SDRA
Dr. Toms Regueira, PhD.
Departamento de Medicina Intensiva
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile
DIPLOMADO EN MEDICINA INTENSIVA
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Objetivos
Discutir la fisiologa normal de la membrana alveolo-capilar.
Repasar inflamacin (inmunidad innata y adquirida).
Mecanismos de edema alveolar.
Cardiognico vs. Permeabilidad
Fases evolutivas del SDRA
Fisiopatologa:
TAC
Inflamacin
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Bibliografa Recomendada
Inflammation and the acute respiratory distress syndrome. Crimi E,
Slutsky AS. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004
Role of inflammatory mediators in the pathophysiology of acute
respiratory distress syndrome. Bhatia M, Moochhala S. J Pathol 2004
Pathophysiology of acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. Ware LB. Semin Respir Crit Care Med 2006
Bench-to-bedside review: The role of the alveolar epithelium in the
resolution of pulmonary edema in acute lung injury. Zemans R, Matthay
M. Critical Care 2004.
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Membrana Alveolo - Capilar
Pulmn normal:
Entre 200 y 600 millones
de alvolos.
Superficie: 40-100 m2
Keith R. Porter and Mary A. Bonneville, An Introduction to the Fine
Structure of Cells and Tissues, 4th. ed., Lea & Febiger, 1973
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[Link]
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Q = K [(Phv Phi) (vi)]
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Membrana Alveolo - Capilar
Gaps endotelio capilar.
Salida de liquido y protenas al
espacio intersticial alveolar.
Sin entrada al alveolo.
Tight junctions epitelio alveolar.
Filtrado migra a proximal (espacio
peri-bronquio vascular).
Removido por linfticos a la
circulacin.
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Reabsorcin Activa
Los sitios de reabsorcin de sodio y cloro son los
canales inicos epiteliales en la membrana apical
de los neumocitos tipo I y II, y en las clulas
epiteliales de la va area distal.
Sodio es luego enviado al espacio intersticial por
las bombas Na+/K+ATPase en la membrana
basolateral.
El agua fluye libremente por poros (aquaporinas
en clulas tipo I).
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Edema Pulmonar
Dos tipos fundamentales de edema pulmonar:
Cardiognico (hidrosttico)
No cardiognico ( Permeabilidad)
La cantidad de edema alveolar esta determinado por el
balance entre la tasa de filtrado y la remocin.
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Edema hidrosttico
Aumento rpido en las presiones hidrostticas de los
capilares pulmonares
filtracin trans-vascular
Causas ms frecuentes
presin venosa pulmonar
presin de fin de distole en ventrculo izquierdo
Isquemia (con o sin IAM)
Descompensacin de ICC (sistlica o diastlica)
Disfuncin mitral y/o artica
Sobrecarga volumen Sodio
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Elevaciones moderadas (18
to 25 mm Hg) causan
edema de los espacios
intersticiales perimicrovascular y peri-bronco
vascular.
Presiones mayores (>25
mm Hg) sobrepasan la
resistencia de las uniones
epiteliales y generan edema
intra-alveolar pobre en
protenas.
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SDRA
Inflamacin.
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INSULTO
RESPUESTA INFLAMATORIA
SIRS TH1
PROINFLAMACIN
MACROFAGOS
EFECTOS LOCALES
IL-1 TNF
EFECTOS SISTEMICOS
Reclutamiento de
neutrfilos
Activacin
inflamatoria
Activacin
complemento
Sntesis protenas
fase aguda
Destruccin
tisular
Hipermetabolismo
Hipercatabolismo
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Neutrfilos
Rol patognico clave
Se acumulan en espacio alveolar e intersticial
Quimiotaxis potente a pulmn
Interaccin endotelial
Molculas de adhesin
P-selectin, ICAM-1, CD11/18
Aumento de deformabilidad inducida por citoquinas
C5a, Leucotrienes, IL-8, endotoxina
Liberacin de contenido
Protelisis (elastasa), ROS, CK, factores de crecimiento
Anti proteasas (-1 anti tripsina)
PAF
Derivados de acido araquidonico
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Neutrfilos
de apoptosis (G-CSF) y menor clearence por
macrofagos
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Dao endotelial
Aparece en minutos /
horas
Gaps intercelulares
Necrosis y
fragmentacin
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Citoquinas
Rol en inicio y perpetuacin
Fibroblastos, epitelio, celulas inflamatorias, endotelio
TNF, IL-1
IL-8 (quimiotaxis) Ac anti IL-8
Balance pro anti-inflamatorio
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Dao epitelial
Extensin y grado de dao epitelial se asocia a
pronstico, asi como la reparacin se asocia a
resolucin de ARDS
Dao de neumocitos tipo 2
Disminucion de surfactante
Surfactante residual es disfuncional
Atelectasias y
compliance
Greene KE. Serial changes in surfactant associated proteins in lung and serum before and
after onset of ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:18431850.
Gregory TJ. Surfactant chemical composition and biophysical activity in acute respiratory
syndrome. J Clin Invest 1991; 88:19671981.
Se asocia a bacteremia
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distress
Estrs Oxidativo
Dao membranas
permeabilidad
Dao proteico
Dao ADN
transporte transalveolar
Perdida de la vsocontriccin hipoxica
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Coagulacin
Rol establecido en ARDS (lavado)
Pro-trombotico, anti-fibrinolitico
Fibrina intra-alveolar
Microtrombos vasculares
anticoagulantes
Consecuencias
Aumento de PAP
Falla VD
Remodelacin vascular
Aumento del espacio muerto.
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SDRA
Inflamacin difusa
parenquima pulmonar
Heterognea
permeabilidad vascular
flujo de liquido y
protenas al intersticio y
alveolo.
contenido proteico
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SDRA
En SDRA existe tanto un aumento de la permeabilidad
alveolo-capilar como una disminucin en el clearence del
edema alveolar.
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SDRA consecuencias
Falla respiratoria hipoxmica (multifactorial)
Relleno alveolar
distensibilidad pulmonar
Edema intersticial y alveolar
Disfuncin de surfactante (neumocitos tipo II)
Colapso alveolar (shunt)
espacio muerto
Dao de lecho micro-vascular
espesor intersticial
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SDRA - HTP
Hipertensin pulmonar
Colapso de la va area por destruccin de parenquima
Vasoconstriccin hipxica
Otros vasoconstrictores
Compresin vascular
Hipercoagulabilidad
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SDRA - Fases
Fase inicial exudativa
Dao alveolar difuso
Edema pulmonar rico en protenas
Neutrfilos, macrofagos y
eritrocitos
Disrupcion del epitelio alveolar y
membrana basal expuesta
Membranas hialinas (ricas en
fibrina)
Microtrombos capilares y
dao capilar (ME)
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Inflamacin Alveolo-Capilar
El edema de permeabilidad progresa con el aumento
concomitante de la presin hidrosttica microvascular
secundaria a reanimacin con volumen agresiva.
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Inflamacin Alveolo-Capilar
Recuperacin
Fase Alveolitis fibrosante (puede ser precoz)
Hipoxemia persistente, compliance, espacio muerto
HTP y falla ventricular derecha 2 a dao capilar
Neumotrax
Caractersticas
Fibrosis, Clulas inflamatorias en disminucin
Resolucin parcial del edema
Proliferacin de fibroblastos y clulas mesenquimaticas en espacio
alveolar
Aumenta colgeno tipo I y III y fibronectina
Interaccin inmune no establecida.
Mayor mortalidad
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TAC y SDRA
1970s:
ARDS lungs were regarded as homogeneously heavy and stiff.
Normal PCO2: high volume and pressure ventilation was required
Normal oxygenation: high FIO2 and PEEP were necessary, although the
criteria for selecting PEEP were elusive.
Recognized side effects were ventilation-induced baro- trauma, and the
major concern was the hemodynamic impairment due to PEEP and high
FIO2.
Suter PM. 1975
Kirby RR. 1975
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TAC y SDRA
1980 (mediados)
4000
La cantidad de tejido
normalmente aireado, medido al
final de la espiracin, es del
orden de 200500 g en SDRA
severo.
Concepto de baby lung
Pulmn no es rgido, sino
pequeo
3000
2000
gas vol
weight
1000
0
normal
ARDS
main pathophysiologic principle for protective ventilation
Gattinoni L et al. Intensive Care Med 1986; 12: 137-142.
Gattinoni L & Pesenti A. Intensive Care Med 2005; 31: 776784.
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Pplateau 39
recruitment:
ARDS
normal
areated
tissue
poorly
areated
tissue
non
areated
tissue
20.000
PEEP 5
15.000
10.000
5.000
normal
lung
TLC
RV
air
Hounsfield Units
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water
TAC y SDRA
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Fig. 1 Anteroposterior
chest
La cantidad
de tejido
No aireado se correlacion:
radiography (right) and CT
apex, hilum, and base(left)
ARDShipoxemia
from sepsis, taken at
Gradoin5de
cmH O end-expiratory presChest radiography shows
Shunt sure.
diffuse ground glass opacification, sparing the right upper
CT shows inhomogeneous
HTP lung.
disease and both the craniocau2
dal and sternovertebral gradients. (From Gattinoni et al.
[20])
La distensibilidad pulmonar se correlacion mejor con la cantidad
de tejido aireado.
El tejido aireado se localiza en las reas NO dependientes.
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When we first elaborated these concepts, we believed
that the baby lung was a healthy anatomical structure,
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TAC y SDRA
1980
Si tejido aireado en zonas NO
dependientes, entonces PRONO
Disminuir trastorno V/Q
Efectivamente mejora oxigenacin.
Al poco tiempo se produce redistribucin.
Baby lung NO es un concepto anatmico.
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TAC y SDRA
Sponge Lung
Superimposed pressure!
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Recruitment in Experimental ARDS
Pelosi P, et al. AJRCCM 2001
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Otros
2nd Hits.
VILI
Nuevas infecciones
VM asincrnica
PTXs
Etc
Primario
Secundario
Vili
Nueva
infeccin
atrofia
SDRA
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Conclusin
El SDRA es una patologa inflamatoria:
Es complejo y los fenmenos que participan son
multifactoriales.
Su evolucin es en general hacia la mejora, pero algunos
pacientes desarrollan una fase proliferativa que no
podemos an predecir.
No existen a la fecha terapias inmunomoduladoras, pero
el evitar HITs secundarios nos permite reducir el dao.
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