Acidosis

Metablica
Dr. Vctor Cercado Vsquez
Medicina Interna
HNGAI

Parmetros normales

pH : 7.36 7.44
PCO2 : 36-44 mmHg
HCO3 : 22-26 mEq/L
BE : -2 a +2

Consideraciones acerca del

pH en lquidos fisiolgicos

El pHe se mantiene entre 7.36-7.44

El pHi se mantiene en 7.2
El pHe no siempre refleja el pHi
El pH mitocondrial no se altera al variar el
pHe de 7.4 a 6.9
Existen razones para mantener pHi en 7.2 :

La mayora de intermediarios metablicos actan

en estado inico.
La mayora de enzimas intracelulares trabaja a este
pH.
La sntesis de ADN, ARN es altamente dependiente
del pH.

Produccin Endgena
de Acido
Precursores
neutros
1

-SH

Metabolism
o celular

Acidos
endgenos
H2 SO4

OH
2

R O P O
OH

Carbohidrato
Grasa
Protenas

H3 PO4

Acidos
orgnicos

Produccin de Acido

Acidos Voltiles

Acidos No Voltiles
Aniones metabolizables
Aniones inusuales, metabolizables
Aniones no metabolizables
Desaparicin de cationes

Produccin de Acido Fijo

Diario
Produccin de H+

Produccin de OH-

Acido Glutmico
: Met/Cys (SO4H2)
Acido Asprtico
Lisina
Histidina
Arginina
Aniones Orgnicos
Carbohidratos : Acido Lctico
Grasas
:Cuerpos Cetnicos
Protenas

200-220 mmoles/da 150 mmoles/da

Acidosis Metablica
Carga cida Mecanismos de tampn (buffer)

36%

Na+

15%
6%

K+ H+
H+ , ClHCO3- + H+

42%
1%

H+

H2CO3
CO2
Pr - + H+ HPr

57% de
tampn
celular

43% de
tampn
extracelular

ACIDOSIS
METABLICA

Causas de Acidosis
Metablica

Incapacidad de excretar carga diaria de H+

Baja produccin de NH3

Secrecin disminuida de H+

Carga aumentada de H+ o prdida de HCO3

Acidosis lctica
Cetoacidosis

Ingestiones
Rabdomiolisis masiva

Prdida gastrointestinal de HCO3-

Prdida renal de HCO3-

Acidosis Metablica
CLINICA

Efecto sobre el metabolismo del potasio

Hipopotasemia por intercambio celular K + x H+
Hiperpotasemia por alteracin de excrecin
urinaria
Efectos sobre el metabolismo proteico
Hipercatabolismo
Proteolisis
Efectos sobre el metabolismo del calcio, fsforo y
magnesio
Aumento de la reabsorcin sea
Hipercalciuria
Hipermagnesiuria
Hiperfosfaturia

Acidosis Metablica
CLINICA

Efectos sobre el
metabolismo del sodio
Natriuresis
Contraccin de
volumen
Efectos sobre sistemas
exocrinos

Diaforesis
Hipersecrecin pptica
Efectos sobre el S.N.C.
Estupor
Coma

Efectos sobre la
ventilacin
Taquipnea
Hiperepnea
Respiracin de
Kussmaul
Efectos sobre el rin

Reduccin de la FG
Activacin del sistema
RAAS
Estmulo de la
amoniognesis

Acidosis
Metablica

CARACTERISTICAS CLINICAS

Contractilidad miocrdica deprimida

Resistencia vascular perifrica disminuida

Venoconstriccin esplcnica

Respiracin de Kussmaul

Alteraciones de la conciencia

Paciente con Acidemia

pH < 7.36

Acidosis
Metablica

ANION GAP

NO ANION GAP

Acidosis
Respiratoria

Aguda

Crnica

ANION GAP

Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los

cationes y los aniones, tanto en el intracelular
como en el extracelular.
Si al catin ms importante (Na), le restamos los
aniones ms importantes (Cl + HCO3), el
resultado es una cifra (8-12 mEq), que
corresponde a las sustancias cidas: fosfato,
sulfato y cidos orgnicos.

Anion-Gap= Na (Cl + HCO 3) = 8-12

mEq

Clasificacin etiolgica

ANION GAP Elevado

Insuficiencia renal.
Cetoacidosis.

ANION GAP Normal

Metanol
Salicilatos
Etilenglicol

Acidosis hipokalmica

Ayuno
Diabetes Mellitus
Alcohlica

Acidosis lctica.
Toxinas:

Acidosis tubular renal

Diarrea
Acidosis posthipocpnica
Inhibidores de anhidrasa
carbnica
Desvo ureteral

Acidosis normohiperkalmica

Insuficiencia renal
temprana.
Hidronefrosis.
Adicin de HCl
Toxicidad por sulfuro

 Prdida o consumo de
HCO3 ?
Acidosis
Metablica

ANION GAP normal

Prdida GI
de HCO3

Prdida Renal
de HCO3

ANION GAP alto

Cetocidos
Acidosis lctica
cidos orgnicos
Drogas

Acidosis Metablica

ANION GAP Normal:

Reposicin de bicarbonato, si no se
resuelve causa de fondo y pH < 7.20

ANION GAP elevado:

Tratamiento de la causa de fondo.
Terapia lcali, si:

pH < 7.10 en acidosis lctica o txica

pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por acidemia
en casos de cetoacidosis diabtica o alcohlica.

Acidosis metablica ANION

GAP Normal

pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:

Reponer 50% del dficit de HCO3 en 30
minutos.
El 50% restante, reponerlo en 4-6
horas, segn resultados de nuevos
controles de gases arteriales.

Acidosis Metablica ANION

GAP Normal

Clculo del dficit de bicarbonato:

Dficit de HCO3 = dficit base x peso (Kg.)

4

Dficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 dHCO3 m)

En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6

HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L
HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA

Acidosis metablica ANION

GAP Normal

Nmero de ampollas de Bicarbonato de Sodio

al 8.4% requeridos segn dficit de HCO3:

N Ampollas de HCO3Na = Dficit Bicarbonato

20

Pasar la mitad de ampollas en infusin para 30

min.
Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas.
Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como
diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.

Acidosis metablica ANION

GAP Normal

Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y

pCO2 < 20 mmHg:

Riesgo de agotamiento ventilatorio.

Reponer dficit total goteo a goteo en 6 a 8
horas, sin bolo inicial.
Solicitar controles posteriores de AGA.

Acidosis metablica crnica:

Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando

bicarbonato srico < 15 mEq/L para prevenir la
osteomalacia.

Acidosis metablica ANION

GAP Alto

Tratamiento de la enfermedad de
fondo.
Acidosis lctica:

Si acidemia metablica es severa:

pH<7.15, HCO3 < = 8 mmol/L, entonces:

o
o

Solo reponer el 50% del dficit.

NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusin.

Consecuencias adversas de una

acidemia severa

Complicaciones del
tratamiento con
bicarbonato

La rpida correccin puede causar

alcalemia transitoria.
Hipokalemia.
Hipernatremia-hiperosmolaridad.
Sobrecarga de volumen.
Tetania.
Alteracin de conciencia.
Convulsiones.
Generacin de CO2
Inactiva a las catecolaminas.

Prctica

Ejemplo 1:

Ejemplo 2:

pH=7.31
PCO2=20
HCO3=5

Na=123
Cl=99

pH=7.2
PCO2=25
HCO3=10
Na=130
Cl=80

Regla
(Clculo del PCO2
compensatorio)

Acidosis Metablica:
PCO2 = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

Solucin
Ejemplo 1

pH=7.31
PCO2=20
HCO3=5
Na=123
Cl=99

Acidosis metablica
Anion-Gap:

Anion-Gap alto
PCO2 compensatorio

Na-(Cl+HCO3)
123-(99+5)=19

[(HCO3x1.5)+8] +/-2
15.5 +/-2=17.5 y 13.5
Acidosis respiratoria

THE final: Acidosis

mixta.

Solucin
Ejemplo 2

Acidosis metablica
Anion-Gap:

pH=7.2
PCO2=25
HCO3=10
Na=130
Cl=80

Anion-Gap alto
PCO2 compensatorio

Na-(Cl+HCO3)
130-(80+10)=40

[(HCO3x1.5)+8] +/-2
23+/-2=25 y 21
PCO2 compensa trastorno.

THE final: Acidosis

metablica Anion-Gap
alto