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Sindrome
Sindrome
SfNDROMES HEMORRAGPAROS
Consideraciones generales
Los sndromes hemorragparos son la expresin clnica de
estados mrbidos, constitucionales, hereditarios o adquiridos, que
se traducen por una marcada tendencia a las extravasaciones sanguneas, espontneas o provocadas por causas mnimas. Las hemorragias cutneas, mucosas, viscerales, etc. son las principales
manifestaciones objetivas de estos sndromes. Antes de entrar en
el estudio de los sndromes hemorragparos, vamos a estudiar los
mecanismos de (que dispone el organismo normal para evitar que
la sangre escape del sistema vascular y para detener la hemorragia cuando sta se ha producido. Los mecanismos de defensa estn
a cargo por una parte del sistema capilar propiamente dicho y
por otra de la sangre. En condiciones normales, los capilares tienen la resistencia suficiente para evitar que la sangre pueda franquear sus paredes; a su vez, cuando la sangre se ha derramado
fuera del conducto endotelial sufre una serie de modificaciones
importantes destinadas a cohibir la hemorragia.
Los sndromes hemorragparos son la consecuencia de perturbaciones en estos mecanismos de defensa contra las hemorragias y es por esta razn que estudiaremos sucesivamente la reristencia de las paredes capilares y la coagulacin sangunea en condiciones normales, pasando luego a considerar sus desviaciones
patolgicas y los sndromes hemorragparos a que dan origen.
1~ Estudio de laI resistemia de las paredes de los capilares.
-En condiciones normales los capilares forman una barrera infranqueable para la sangre contenida en su interior, cuyos elementos solamente pueden extravasarse por el mecanismo de la
diapdesis. En condiciones patolgicas los capilares son incapaces
de cumplir con esta importante funcin y la sangre se derrama en
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El fibringeno existe formado en la sangre, no existe en cambio la trombina sino su profermento, llamado protrombina. La
protrombina ,es activada por la tromboplastina en presencia de
iones calcio, dando as orilgen a la trombina. Luego la trombina
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De lo antedicho podemos deducir que los sndromes de hipoprotrombinemia se pueden originar: por dieta alimenticia carenciada en vitamina K (cosa qu,e no sucede en el adulto porque la
flora bacteriana intestinal es capaz de proveer cantidades sufi-
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tientes de vitamina K) ; por mala absorcin intestinal, especialmente por falta de bilis (fstula biliar, obstruccin coledociana)
o por insuficiencia funcional de la clula heptica. En la clnica es
posible formarse un concepto de la cantidad de protrombina existente en el plasma sanguneo, haciendo la dosificacin indirecta
de la misma por medio de la tcnica de medida del tiempo de protrombina (Quick) , sobre la que no entraremos en detalle pero de
la que adelantaremos, que consiste fundamentalmente *en recoger
sangre sobre oxalato de potasio (que precipita el calcio), centrifugacin de esta sangre incoagulable (con lo que se consigue separar las plaquetas y otros elementos figurados ricos en tromboplastina) . En estas condiciones el plasma slo contiene, de los elementos que intervienen en la coagulacin, la protrombina y el fibringeno. Se agregan luego cantidades fijas, standard, de iones calcio y de ,substancias tromboplsticas (obtenidas a partir de
polvo de cer,ebro de conejo). En esta forma se reconstruye un
sistema de coagulacin en el cual la incgnita es la cantidad de
protrombina (ya Ique consideramos al fibringeno como presente
en cantidad suficiente). Se produce entonces la coagulacin de!
plasma en forma tanto ms rpida como elevada sea la tasa de
protrombina. El tiempo, expresado en segundos, que demora en
producirse la coagulacin, es lo que se conoce con el nombre de
tiempo de protrombinc Normalmente es de 12 segundos. Cuando
hay una disminucin de la protrombina, es decir, una hipoprotrombinemia por avitaminosis K, el tiempo se protrombina se
alarga, pudiendo llegar a 50, 100, 200 o ms segundos. Si se sdministra por va paraenteral una dosis suficiente de vitamina K?
la cantidad de protrombina asciende a sus cifras normales, con
lo que ,queda demostrada la participacin de la vitamina K en la
formacin de la protrombina.
Pero dijimoms que para la formacin de la protrombina es necesario que la clula heptica sea funcionalmente normal y por
tanto, la insuficiencia heptica puede ser una causa de hipoprotrombinemia y de los sndromes hemorragparos correspondientes.
En resumen: podemos decir que para que la coagulacin se haga
normalmente es necesaria una cierta cantidad de protrombina en
el plasma, que oscile dentro de los lmites normales ; que dicha
tasa de protrombina est condicionada a un aporto y a una absor,cin suficientes de vitamina K, para lo cual es necesario la presencia de bilis en el intestino ; que, finalmente, es imprescindible un
buen funcionamiento de la clula heptica. Por tanto, los sndro-d
mes de hipoprotrombinemia se producirn: por carencia de vitamina K, por mala absorcin intestinal (principalmente por falta
de bilis) o por insuficiencia heptica.
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Cantidad de protrombina
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El tiempo Crre coagulacin es el tiempo que tarda en coagularse la sangre extrada de los vasos. Se han propuesto numerosas
tcnicas para su determinacin pero, la ms sencilla, de fcil
ejecucin y que da buenos resultados en la clnica, es la que se
hace en tubo, extrayendo la sangre por puncin venosa. Se procede ,en la siguiente forma : la sangre tomada directamente de una
vena del pliegue del codo se recoge en un tubo de hemolisis. El
tiempo se mide desde el momento de la extraccin de la sangre
hasta el momento en que sta se coagula. En condiciones normales, el tiempo de coagulacin oscila alrededor de los 10 minutos.
Est muy prolongado en la hemofilia.
El tiempo d,e srx(ngria se mide en clnica mediante la prueba
de Duke, que consiste en hacer en ,el lbulo de la oreja una pequea herida (con una lanceta o una hoja afilada). La sangre
que fluye de la pequea herida se seca con un papel de filtro cada
medio minuto. En condiciones normales, la h,emorragia se detiene en un plazo de tiempo de 2 a 3 minutos, a lo ms 4 minutos,
permitiendo recoger sobre el papel de filtro cuatro a seis manchas
de sangre de tamao rpidamente decrecient,e. El tiempo de sangra est muy prolongado en los sndromes que se acompaan de
alteraciones en los capilares y en las plaquetas (sndromes purpricos). El mecanismo en virtud del cual se detiene una hemorragia por herida de los capilares ha sido motivo de muchas discusiones. Durante mucho tiempo un conjunto de argumentos anatomopatolgicos, clnicos y experimentales, concurran para afirmar que en el mecanismo de la hemostasia espontnea de las heridas capilares arteriolares y de las vnulas, las plaquetas desempeaban un papel fundamental. Anatomopatolgicamente, Wharton Jons haba demostrado que en las heridas vasculares se formaba un pequeo cogulo blanco (cogulo linftico) que hay que
distinguir de los cogulos rojos vecinos. Es este cogulo linftico
o trombo blanco el que hace la hemostasis. Ulteriormente Hayem
y otros, mostraron que el trombo blanco estaba sobre todo formado por plaquetas aglutinadas. Al producirse una herida vascu:
lar se enlentece la corriente sangunea y las plaquetas, cuya fuerza viva es mnima, abandonan el eje del vaso y penetran en la
capa perifrica aglutinndose y fijndose al endotelio lesionado.
Ciertos autores creen que la formacin del trombo blanco se acompaa siempre de coagulacin sangunea (Hanau, Sahli, etc.). Clnicamente se sealaba que los prpuras hemorrgicos que tienen
gran trombopenia no hacen hemostasis espontnea y tienen grandes hemorragias proporcionadas a su trombopenia. Experimentalmente, provocando por medio de txicos la desaparicin de las
plaquetas se alargaba el tiempo de hemostasis espontnea. Roskam hizo una revisin de todos <estos argumentos, llegando a la
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conclusin de <que la hemostasis espontnea dependera de la intervencin de dos fa*ctores: la agktinacin de las plaquetas sanguineas sobre los labios de la herida endotelial y el depsito dc
urLlaz capa reticzdada de fibrina!. Por tanto, en la prolongacin del
tiempo de sangra pueden participar varios factores : una disminztcin de las plaquetas, trastornos en la coagulacin y alteraciones de los ewdotelios
capilares, llamadas por Roskam endotelitis parwlares h e m o r r g i c a s .
CLASIFICACIN
DE LOS SNDROMES HEMORRAGPAROS
Cuando hablamos de las condiciones que se oponan a las extravasaciones
sanguneas, dijimos que eran fundamentalmente
clos : la resistelncia de las paredes de los capilares y la coagulac&?n
(YC Za sangre. Tericamente podramos hacer dos grandes grupos
de sndromes hemorragparos : los de origen vascular (vasgenos j
y los de origen sanguneo (hematgenos) . Sin embargo, la realidad clnica no es tan esquemtica, puesto que en algunos casos la
patogenia ,es mltiple y en otros, desconocida o discutida. Es por
estas razones que haremos una clasificacin teniendo en cuenta
no solamente la fisiopatologa sino tambin la presentacin clnica de los sndromes. Consideraremos 3 grandes grupos de sndromes : los sindromes pwpricos, los sindromes hemofilicos y los
sindromes por hipoprotronabinemia. Basamos esta clasificacin
en razones de ord$en clnico y fisiopatolgico.
El primer grupo (prpuras), comprende cuadros clnicos caracterizados por la produccin de hemorragias espontneas del
tipo de la erupcin de petequias, hematomas, etc., con alteracin
d.e los endotelios de los. capilares, de las plaquetas o de ambos simultneamente, siendo la coagulacin de la sangre, en genera!,
normal.
El segulndo grzsllo (hemofilia), comprende los estados hemof licos caracterizados por hemorragias provocadas, durables y recidivantes, su trasmisin hereditaria y las alteraciones de la coagulacin de la sangre por insuficiencia de tromboplastina.
El tercer grupo comprende un conjunto de sndromes que han
podido ser agrupados a la luz de los nuevos conocimientos sobre
los factores de la coagulacin de la sangre: se caracterizan por
la formacin insuficiente de la protrombina, con alargamiento del
tiempo de protrombina.
Estudiaremos los sndromes hemorragparos de acuerdo con
la siguiente clasificacin :
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I.-SNDROMES
PURPRICOS
1~) PITRPURA
CONSTITUCIONAL 0 ENFERMEDAD DE WERLHOF.
2!) PRPURAS ADQUIRIDOS.
Primitivos
( Prpura de Schoenlein-Henoch.
[ Ptirpuras
infecciosos primitivos.
II.-SNDROMES
HEMOFLICOS
LA HEMOFILIA.
LOS SfNDROMES HEMOFfLICOS SECUNDARIOS.
III.-SNDROMES
POR
HIPOPROTROMBINEMIA
I.-SNDROMES
Consideraciones
PURPRICOS
generales
Comprendemos en est,e grupo, un conjunto de sndromes hemorragparos que se caracterizan desde el punto de vista clnico,
por hemorragias espontneas y, desde el punto de vista vsculosanguneo, por alteraciones en las plaquetas, en la retraccin del
cogulo, en el tiempo de sangra y en la resistencia capilar, sin
alteraciones en la 8coagulabilidad sangunea.
El sndrome clnico comn de las, numerosas afecciones comprendidas en ,este grupo se caracteriza por la aparicin de hemorragias cutneas espontneas, dando origen a un cuadro que se
llama prpura. La lesin elemental del prpura est constituda
por manchas de color rojo intenso o azulado, que no desaparecen
con la presin del dedo o de un cristal compresor. La forma es
casi siempre redondeada, son planas o algo prominentes, ms. o
menos numerosas, pero siempre mltiples. Con preferencia se localizan en los miembros inferiores, adoptando una disposicin simtrica. Segn sus dimensiones podemos distinguir: las petequias,
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que son puntiformes o lenticulares, situadas casi siempre alrededor de un pelo; son ,el elemento ms caracterstico siendo patognomnicas si son espontneas. Las equimosis son ms extaensas e
irregulares, de dimensiones variables, pudiendo llegar a tener dirnensiones superiores a la de la palma de la mano. Las vibices SCHI
estrficu o lneas hemorrgicas. Llos eritemas un poco intensos y
violceos se diferenciarn del exantema purprico porque desaparecen con la presin de los dedos. Las petequias se debern diferenciar de los nevus vasculares, que son congnitos y de duracin indefinida, y de las picaduras de insectos, especialmente de
pulgas.
La localizacin de los elementos en el tronco, raz de los
miembros y cuello, la ausencia de equimosis y de hemorragias,
el medio so,cial, la presencia de pulgas, el prurito, caracterizan la
erupcin
parasitaria.
En cuanto a las equimosis hay que separarlas de las equimosis que suceden a los golpes y contusiones.
La erupcin cutnea purprica puede aco*mpaarse
de otros
elementos eruptivos cutneos (edemas, flictenas, urticaria, etc.) .
Tambin se pueden ver elementos eruptivos a, nivel de las
mucosas.
Los elementos hemorrgicos d,e la piel tienen una evolucin
caracterstica, pasando del color rojo intenso al rojo prpura y
violceo, despus al pardo verdoso, luego al pardo amarillento y
finalmente al amarillo (fenmeno de la bilignesis local extraheptica). La erupcin evoluciona por brotes sucesivos, lo que nos
permite ver en un mismo momento elementos de diversa coloracin por ser distinto su grado de evolucin.
Cuando el cuadro clnico se resume en la erupcin cutnea
nos. encontramos frente un prpura .Zlamado simple. Cuando a
&te se vienen a agregar hemorragias mucosas y viscerales se
llama prpura hemowgico. Este grupo de hemopatas hemorragparas con alteraciones predominantes en los capilares y en las
plaquetas, comprende :
10) Prpura constitucional de Werlhof.
~0) Prpuras adquiridos (primitivos y secundarios).
10)
PITRPURA
CONSTITCIONAL
DE WERLHOF
Definicin .-El prpura constitucional de Werlhof es una ditesis hemorragpara que comienza en general en la infancia o en
la pubertad y que se caracteriza por hemorragias cutneas y mucosas y taras sanguneas especficas, consistentes en una prolongacin manifiesta del tiempo, de sangra coincidiendo con un tiem-
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forma ms inquietante. En general, la medicacin antihemorragica queda sin efecto y slo la esplenectoma de urgencia puede salvar al enfermo, como lo hemos visto en varios casos personales.
Hay formas frustras,
donde toda erupcin cutnea falta, que
se traducen por hemorragias viscerales que simulan lesiones locales y en las cuales el diagnstico se hace buscando las taras
sanguneas caracterstic.as. LIaa ms. frecuentes son las men.orragias hemognicas. En general comienzan con la instalacin de
la menstruacin, pero pueden aparecer mucho ms tardamente,
Son a menudo inquietantes por su duracin e intensidad, no
acompandose de dolores y mostrndose rebeldes a la teraputica. Siempre hay que pensar en ellas para diagnosticarlas por
el estudio sanguneo. A veces estas hemorragias genitales, actuando como causa primera, desencadenan secundariamente nue.
vas hemorragias y ya se sabe que en un hemognico una hemorragia cualquiera puede dar origen a hemorragias secundarias:
son las hemorragias hemotripsicas, que curan suprimiendo la hemorragia inicial y, en el caso particular, la menstruacin.
La hemogenia frustra a forma hematrica es bastante difcil de identificar y, muy a menudo no se hace el diagnstico exacto. Es probable que algunas de las hematurias llamadas esenciales sean la expresin de un estado de nefritis. lat,ente, pero
otras son netamente de naturaleza hemognica. Conviene pensar
en ellas y diagnosticarlas para evitar nefrectomas y descapsulaciones renales intiles.
Las hemoptisis hemognicas son raras pero su existencia rea1
es indiscutible. Conviene evitar el etiquetar a estos enfermos como tuberculosos. Hemos visto personalmente un solo caso autntico.
Las hemorragias intracraneanas hemognicas son accidentes
graves, imprevistos y muy a menudo mortales que habra que
prevenir por una extensin cada vez mayor de las indicaciones
de la esplenectoma mismo en las formas poco intensas (Beth
Vincent). En nuestro medio, Ricaldoni, Pl y en el extranjero
Lesn, Longcope, Sternberg, Wagner, etc., han publicado casos
de esta naturaleza.
Las hemorragias peritoneales hemognicas son raras aunque
su conocimiento es importante, especialmente en aquellas formas
que no se acompaan de ningn elemento cutneo. El examen
vsculosanguneo es el que da la clave del diagnstico.
Por fin, una frmula clnica de la enfermedad de Werlhof r)
de la hemogenia, que se singulariza por sus caracteres hereditarios y familiares, es la que Glanzmann ha llamado la tromboas
tenis hereditaria. En esta forma, la tendencia a las hemorragia;
Estudio vsculosanguineo
?J de los rganos hematopoyticos
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trombocitolitico.
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cin precisa y con buena tcnica da una mortalidad apenas superior al 4 o/.
La influencia que tiene la esplenectoma sobr,e las hemorragias es. maravillosa y ya en el momento de ligar el pedculo vascular cesa Za hemorragia. Este cese de las hemorragias coincide
con el aumento de las plaquetas y una disminucin del tiempo de
sangra. respus de la esplenectoma el nmwo de plaquetas asciende, en la mayora de los casos, a cifras notables, llegando, a
veces, a sobrepasar la cifra de un milln. El tiempo de sangricl
tambin se reduce mucho; este resultado es duradero mientras
que el nmero de plaquetas, despus de haber ascendido, baja a
cifras iguales 0 inferiores a las normales.
Las formas agudas fueron consideradas durante mucho tiempo como beneficiando poco de la esplenectoma, debido a que la
intervencin se haca in extremis. Pero si se indica la intervencin precozmente y se hacen varias transfusiones previas, los
resultados son mucho ms alentadores.
Los resukdos lejaSnos de la esplenectoma pueden ser malos
o buenos (Gregoire). Se pueden considerar como malos resultados aquellos casos en los que, un tiempo despus de la intervencin, se reproducen las hemorragias, a veces con carcter de suma
gravedad. Whipple hace notar que estas recidivas hemorrgicas
sobrevienen a menudo en ocasin de una infeccin vascinal (Mayo), etc. Otra causa provocadora la constituyen los traumatismos
que, al originar un hematoma, desencadenan un cuadro hemorrgico (hemotrpsico o provocado por una hemorragia anterior).
Los resultados incompletos de la esplenectoma, sean malos
o slo pasables, se encuentran en la proporcin de un 16,6 s segn Whipple. En la mayora de los casos los resultados lejanos
son buenos y los enfermos no vuelven a tener nuevas hemorragias o slo hacen algunas equimosis o petequias sin importancia.
Frente a un caso determinado faltan, en general, elementos
de juicio para poder prever los resultados lejanos. Cuando el tiempo de sangra, despus de la operacin, vuelve a sus valores normales, aunque el nmero de plaquetas quede bajo, tenemos un
elemento de juicio muy importante para juzgar de la curabilidad del caso.
La ra,dio terapia esplnica .-Fu utilizada primero por Ste-.
phan y puede dar buenos resultados, haciendo desaparecer las hemorragias y aumentando el nmero de plaquetas (Bucky) .
20) P R P U R A S A D Q U I R I D O S
Los prpuras adquiridos no se deben a una tara constitucional sino que se adquieren en el *curso de la vida. Comprenden
dos grandes grupos : los prpuraSs primitivos, de etiologa deseo
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Primitivos
Prpuras adquiridos i
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Secundarios
Prpura de Schoenlein-Henoch.
Prpuras infecciosos primitivos.
Prpwa de Schoenlein-Henoch
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Las manifestaciones abdominales pueden ser banales (dolores clicos, diarrea, vmitos, etc.). A veces se expresan por crisis
dolorosas abdominales muy violentas que sorprenden al individuo
en estado de salud aparente. Esta forma fu individualizada por
Henoch (prpura abdominal de Henoch). Pueden simular una
apendi,citis, una perforacin visceral, etc. La duracin de la cri-.
sis puede ser de horas o de das. Al lado de estos sntomas fundamentales pueden encontrarse otras manifestaciones clnicas :
sntomas de nefritis hematrica, decaimiento, fiebre, anorexir,
cefaleas, parestesias, etc.
Llos sintomas vsculosanguineos son mucho menos aparentes
que en el prpura de Werlhof. Pueden encontrarse en la frmula
citolgica sangunea una trombopenia y monocitosis pero el tiempo
de coagulacin y el de sangra, la retraccin del cogulo, la adhesividad y aglutinabilidad de las plaquetas y las pruebas de fragilidad vascular son normales.
Patogenia-Se sabe que los capilares sanguneos, bajo la
influencia de factores mecnicos, trmicos y qumicos pueden
contraerse y dilatarse activamente, pueden segregar y modificar el estado coloidal de sus clulas. Cuando el capilar Fe
dilata se producen fenmenos de transudacin capilar y el contenido coloidal se hace ms laxo. Estos fenmenos son reversibies bajo la influencia de estmulos vasoconstrictores (adrenalina, etc.). Pero estos fenmenos fisiolgicos reversibles se transforman en procesos inflamatorios persistentes si <existen altera..
ciones capilares ; estos hechos constituyen la base para la ,explicacin de las manifestaciones de tipo transudativo y exudativo
de la enfermedad de Schoenlein-Henoch. Las manifestaciones
eruptivas y articulares y la marcha de la enfermedad la asemejan un poco a las manifestaciones sricas y de ah las denominaciones de prpura srico o anafilctico (Frank). Algunas sustancias txicas, como ser la histamina, que alteran los capilares,
pueden dar un cuadro semejante. Galdi, Marchiafava, Castex, han
hecho intervenir alteraciones primitivas del simptico, especial mente a nivel de los centros medulares, localizados en los ncleo*;
intermediarios laterales (Castex) .
Uno de los criterios ms aceptados actualmente en lo que #ue
refiere a la patogenia de la enfermedad de Schoenlein-Henoch es
que se trata de una enfermedad universal de los capilares, debida
a la accin de substancias txicas, venenos capilares, etc. De ah
las designaciones de toxicosis capilar hemorrgica (Frank) o de
capilaritis hemorrgica (Chevalier) .
iCul es la causa de esta toxicosis capilar; Se han invocado
las infecciones focales (dientes, amgdalas, senos, etc.), la tuber-
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infecciosos
primitivos
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HEMOFLICOS
HEMOFILIA
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por hemorragias intraarticulares aparentemente espontneas, comienzan en general entre los 3 y los 10 aos durando
hasta alrededor de los 15 aos para cesar, a menudo, en el momento de la pubertad. Parecen ms frecuentes en verano (Cruet)
y tienen preferencia por las grandes articulaciones, interesando
en orden de frecuencia las rodillas, los codos, los tobillos, las caderas, los hombros, etc. Clnicamente, la forma que ms se observa (56 70 segn Cruet) es la hemartrosis simple que s,egn SUS
grados puede ser ligera, benigna y no dolorosa o grave y dolorosa. L!a hemartrosis crea una predisposicin mrbida local y la
atropata hemoflica se hace por ,empujes repetidos en una misma
articulacin y, al decir de Cruet, cada hemoflico tiene una articulacin frgil. La repeticin del proceso en una misma articulacin provoca reacciones y engrosamientos de la sinovial y de
los tejidos articulares, dando a la articulacin un aspecto tumefacto y deformado con empastamiento sinovial y crujidos artkulares: es la hemsrtrosti wwka secundaria a la hemartrosis recidivante. A veces el proceso de hemartrosis adopta una marcha
subaguda, dando origen a lo que Meynet ha denominado sezldo
tumor blanco hemofilico. La hemartritis prolongada puede conducir en ltimo trmino a la anquilosis fibrosa.
Estudio de Za sangre.- L a s alteraciones, sanguneas son muy
caractersticas y consisten en un trastorno de la coagulacin por
dficit de tromboplastina,
Coagulacin de Za sangre.-Los trastornos de la co,agulacin
de la sangre son los ms constantes y caractersticos. En general
se atenan durante el perodo en que se producen las hemorragias; el trastorno tambin disminuye con la edad. Hay un gran
retardo en el tiempo de coagulacin que puede oscilar entre media hora y 12 horas. Este retardo permite que se haga la sedimentacin de los hemates y la coagulacin toma el aspecto de la
llamada coagulacin plasmtica. Este alargamiento del tiempo de
coagulacin se debe a un gran retardo en la liberacin de la tromboplastina. La demostracin es muy sencilla : basta para ello dejar coagular una sangre hemoflica, separar luego el suero, haceu
una nueva extraccin de sangre y agregarle este suero; la coagulacin se hace entonces en un tiempo normal, porque el suero contena la tromboplastina liberada lentamente durante la coagulacin de la primera toma de sangre.
Tiempo de pyotrombina.-El tiempo de protrombina -es
normal.
Tiempo de sangria.- Es normal o ligeramente prolongado.
Retractilidad del cogulo.-Es normal.
Resistencia de los cap&wes,-En general est conservada y
las pruebas son negativas.
Examen citolgico .-No da elementos importantes. En general se observa una anemia en relacin con las hemorragias. La
serie blanca es normal con tendencia a la linfomonocitosis.
Otrqs estudios hematolgicos .-La determinacin de los distintos elementos que intekenen
en #el sistema de la coagulacin
de la sangre, nos muestra que la protrombina, el calcio, las plaquetas y el fibringeno estn presentes en cantidades normal,es. Sin
embargo, a pesar de que las plaquetas estn en cantidad norma?,
existe un trastorno funcional en las mismas en virtud del cuai
ceden muy lentamente su tromboplastina al sistema de la coagulacin. Esta pereza con que se libera la tromboplastina es la CRUsa fundamental de la prolongacin del tiempo de coagulacin. La
causa de este trastorno funcional tan importante es desconocida,
sabindose solamente que se trasmite por herencia a los hijos
varones, por intermedio de la madre, aparentemente sana.
Diagnstico .-Los sndromes hemorragparos que acompaan
a las hemopatas (leucemias, atrofias mieloides, etc.), son fcilmente diagnosticables por los caracteres particulares de dichas
hemopatas. La hemogenia y los sndromes purpricos se diferencian fcilmente porque tienen modificaciones sanguneas distintas a las de la hemofilia.
Con el nombre de sezldo hemofilia o fibrinopenia, primero Rabe y Salomn y luego Opitz y Frei, han descripto casos rarsimos
de sndromes hemorrgicos con tiempo de coagulacin enormemente prolongado y cantidad normal de plaquetas pero que difieren de la hemofilia en que el trastorno de la coagulacin se debe
a la falta de fibringeno, que en la hemofilia se encuentra en
cantidades normales. Experimentalmente se han podido provocar
sndromes hemorragparos administrando substancias txicas
(fsforo, cloroformo) capaces de disminuir mucho la cantidad de
fibringeno. En los casos de seudo hemofilia o fibrinopenia se
supone que la disminucin del fibringeno se debe a trastornos
patolgicos de los rganos fibrinognicos (hgado, sistema retculoendotelial, etc.).
El diagnstico entre las formas familiares y las espordicas
se establecer por el estudio cuidadoso de los familiares buscando
la existencia de taras, a veces clnicamente inaparentes,
Pronstico y evolfwin .-La hemofilia es siempre muy grave
y el 90 s de los enfermos no pasa de los 20 aos. La hemofilia
familiar es la ms temible; las formas atenuadas son en general
espordicas. Cuanto ms precozmente comiencen las hemorragias
y cuanto mayor sea su frecuencia y abundancia tanto ms grave,
es el pronstico. La muerte se produce por hemorragia, anemia o
infeccin intercurrente (tuberculosis, etc.). La ,evolucin no es regular y se efecta por brotes.
L A S
HEMOPATfAS
271
Tratamiento .-Numerosas han sido las teraputicas ensayadas en el tratamiento de la hemofilia. Nos referiremos a las ms
importantes y a las de aplicacin clnica ms sencilla y eficaz.
La transfusin de sangre citratada es uno de los mejores medios teraputicos de que se dispone para tratar las manifestaciones hemorragparas graves de la hemofilia. Adems, la transfusin ha permitido realizar intervenciones quirrgicas en los he-moflicos y combatir la anemia secundaria a las hemorragias.
Cuando la anemia no es muy intensa, es preferible recurrir a. las
pequeas transfusiones de 50 a 100 C. C. repetidas varias veces. Una
vez suprimidas las hemorragias es conveniente repetir las transfusiones haciendo de 200 a 300 C. C. en perodos de dos a tres
meses. En esta forma evitamos el agotamiento de los principios
coagulantes y la repeticin de las hemorragias.
Las inyecciones intravenosas de plasma humano desecado en
un vaco parcial y a baja temperatura son preconizadas por Johnson, que ha observado mejoras del tiempo de coagulacin semejantes a las obtenidas por la transfusin sangunea. El plasma
desecado conserva sus propiedades tromboplsticas y puede usarse indistintamente cualquier grupo sanguneo. Lo considera muy
aconsejable en el tratamiento de las hemartrosis, las hematurias
y para poner al hemoflico en condiciones de sufrir pequeas intervenciones
quirrgicas.
Los extractos de plaquetas y de tejidos diversos han sido
tambin utilizados, habindose conseguido resultados favorables en
algunos casos.
El coagulen0 de Kocher y Fonio es un extracto de plaquetas
de mamferos que puede utilizarse en aplicaciones locales o por
va subcutnea o intravenosa, a la dosis de 20 a 100 C. C. de Ia
solucin al 5 s.
El cocrgulante G. A. B., de Garra, Astiazarn y Baigorria, es
un extracto inyectable de plaquetas y productos tisurales de accin eficaz. Las ampollas son de 1 C. C. y se pueden dar hasta tres
C. C. diarios por va subcutnea.
La trombina de conejo ha dado muy buenos resultados para
el tratamiento local de las hemorragias (Lozner y otros), utilizndose al efecto trombina desecada de conejo que se aplica por
medio de una compresa hmeda en suero fisiolgico y espolvoreada
con el polvo seco de trombina.
272
fragilidad capilar, trombopenia, etc., es decir, un sndrome purprico. Pueden acompaar a diversas hemopatas (anemias, leucemias, etc.), a enfermedades infecciosas (viruela, escarlatina,
etc.), a. la insuficiencia hepatorr,enal, etc.
III.-SNDROMES
HEMORRAGPAROS
POR HIPOPROTROMBINEMIA
El captulo de los sndromes hemorragparos por hipoprotrombinemia se ha iniciado con el mejor conocimiento de la coagulacin de la sangre y sus factores. Ya hemos visto precedentemente que la protrombina es el factor que, en presencia de calcio
inico y tromboplastina, se transforma en trombina en virtud de
un proceso fermentativo. La trombina acta luego sobre el fihringeno y lo transforma en fibrina. Por tanto, vemos que la protrombina es imprescindible para que se realice la coagulacin sangunea. Vamos ahora a recordar el mecanismo en virtud del cual
se forma la protrombina, para estudiar despus las perturbaciones fisiopatolgicas del mismo y los sndromes hemorragparos a
que da origen.
La protrombina se forma en el hgado siempre que tenga a
su disposicin una cantidad suficiente de vitamina K. Es decir,
que podramos representar la formacin de la protrombina con
la siguiente ecuacin :
Protrombina = clula heptica + vitamina K.
Se sabe que la vitamina K de que dispone el organismo procede de dos fuentes diferentes: la ~alimentacin y la actividad de
la flora miwobiatia intestinab. Es por esta razn que ,es imposible
lograr una avitaminosis K en los mamferos segn la tcnica de
los regmenes carenciados, pues siempre habr un aporte de vitamina K de <origen bacteriano. Para que la vitamina K, que es .liposoluble, sea absorbida es necesaria la presencia de bilis en el
intestino y, desde luego, una capacidad de absorcin normal. En
posesin de estos datos podemos ampliar la ecuacin de la formacin de la protrombina, en la siguiente forma:
Aporte alimenticio.
Aporte bacteriano intestinal.
Protrombina = clula hep&tica + vitamina K
( Absorcin intestinal.
I Presencia de bilis.
De acuerdo con el mecanismo de formacin de la protrombina podemos dividir los sndromes de hipoprotrombinemia en
tAS HEhIOPATfAS
..I._.._..__...._....~~..~.~.....-...-....-.............-..............--............................--.............~..........~.................~~.~..........
273
observan #en aquellos casos en que hay una perturbacin importante en la capacidad de absorcin de la mucosa intestinal o cuando falta la bilis, como sucede en los casos de obstruccin del coldoco o en las fstulas biliares que drenan la bilis hacia el exterior.
Se produce un descenso de la protrombinemia con alargamiento
del tiempo de protrombina y se instala un sndrome hemorragiparo que cura con la administracin parenteral de vitamina K.
El uso teraputico de la vitamina K ha mejorado el pronstico de
los enfermos con obstrucciones de las vas biliares, sobre todo
si se le usa como preventivo y en el preoperatorio.
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA,
ESQUEMTICA,
DE LOS SNDROMES HEMORRAGPAROS
A pesar de habernos guiado por una clasificacin clnica, apoyada en la fisiopatologa, para la descripcin de los sndromes
hemorragparos, presentaremos una clasificacin puramente fi18
Alteraciones
sgenos.
a)
b)
c)
d)
B)
de los capitares:
Protrombina:
sndromes
de
hipoprotrombinemia.
Fibringeno: puede haber disminucin del fibringeno de origen congnito o adquirido. Son
casos raros.