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LA COAGULACIN

AUTORES: LAURA DELGADO CAMPOS MARIA LUISA LOPEZ HOCES ENCARNACIN ROMERO NARVEZ

NDICE
1. LAS PLAQUETAS 3 1.1 Estructura de las plaquetas 5 1.2 Funcin de las plaquetas 6 1.3 Recuento de las plaquetas 7 1.4 Alteraciones morfolgicas de las plaquetas 9 1.5 Enfermedades plaquetarias o trombocitopatas 10 2. LA HEMOSTASIA 14 2.1 Espasmo vascular 14 2.2 Fase plaquetaria o hemostasia primaria 15 2.3 Fase de coagulacin 17 2.4 Fibrinlisis 18 3. FACTORES DE COAGULACIN 19 4. MECANISMO DE ACTIVACIN DE LA COAGULACIN 26 4.1 Va intrnseca de la coagulacin 27 4.2 Va extrnseca de la coagulacin 28 4.3 Va comn de la coagulacin 29 5. FACTORES INHIBIDORES DE LA COAGULACIN. CONTROL DE LOS MECANISMOS DE COAGULACIN 32 5.1 Flujo de sangre 32 5.2 Eliminacin de la circulacin los factores activados 32 5.3 Sistema fibrinoltico 33 5.4 Factores bioqumicos. Anticoagulantes naturales 34 6. ANLISIS DE LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA 35 6.1 Exploracin de la hemostasia primaria 35 6.2 Exploracin de la hemostasia secundaria 40 6.3 Exploracin de la actividad fibrinoltica 44 7. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES 46 7.1 Antiagregantes plaquetarios 46 7.2 Anticoagulantes 46

BIBLIOGRAFA

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1. LAS PLAQUETAS Las plaquetas o tambin llamados trombocitos son una de las tres lneas celulares que aparecen en la sangre. Se trata de fragmentos cistoplasmticos pequeos, irregulares, que no poseen ncleo. Son las clulas ms pequeas de la sangre, con un dimetro entre 2 y 3 m de dimetro.

La vida media de las plaquetas es de 8 a 12 das. Poseen forma redondeada u ovoide Forman un papel muy importante en la hemostasia y son una fuente natural de los factores de la coagulacin. Sus valores normales se encuentran entre los 150000 y los 400000 plaquetas/mm. Cuando existe un aumento de estos valores se dice que existe una trombocitosis mientras que si por el contrario se produce un descenso por debajo de los 150000/mm hablaremos de una trombocitopenia. Estas clulas se originan en la mdula sea a partir de los megacariocitos mediante un proceso de fragmentacin citoplasmtica. Se denomina trombopoyesis al proceso mediante el cual se originan. Proceden de los megacarioblastos que se transformarn en promegacariocitos que posteriormente se transformarn en megacariocitos. Los megacariocitos se rompern liberando unas 200 plaquetas.

Este proceso tiene una duracin de unos 10 das y es regulado por la tromboplastina.

El megacarioblasto es una clula ovoide con un tamao de 25 a 30 m que posee un citoplasma azulado. Se pueden observa la presencia de unos pseudpodos. En cuanto al promegacariocito, se forma por la maduracin del megacarioblasto y posee un tamao mayor, de 30 a 55 m. Posee un citoplasma basfilo con granulaciones y un ncleo multilobulado. Cuando el promegacariocito madura dar lugar al megacariocito el cual se romper liberando a las plaquetas. Este megacariocito tiene un tamao mucho mayor, con 80-100 m de dimetro. Su citoplasma sigue presentando granulaciones y es grisceo. Las plaquetas sern destruidas por los fagocitos en el bazo y por las clulas Kupffer en el hgado. Siempre existir una reserva de plaquetas en el bazo que sern liberadas en casos en los que se necesiten por medio de una contraccin esplnica por el sistema nervioso simptico.

1.1 ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS Se trata de fragmentos citoplasmticos anucleados que se encuentran rodeados de una pared celular compuesta por una capa exterior o glucocliz y una membrana celular. Circulan en la sangre en forma de disco biconvexo con una carga elctrica negativa en su superficie. El glucocliz es la parte encargada de la adhesin plaquetaria con una gran variedad de mucopolisacridos cidos, glucoprotenas y ATPasa contrctil En cuanto a la membrana celular posee una disposicin trilaminar con protenas, fosfolpidos y glucosa-aminoglicanos. Por debajo de la membrana hay un rea submembranosa que posee unos filamentos que unen el interior de la plaqueta con la pared y mantienen su forma. En la pared existen unas protenas relacionadas con la coagulacin: Complejo IIb IIIa: en las plaquetas activadas hace de receptor para el fibringeno, la fibronectina y el factor de Von Willebrand. Ocupa una gran proporcin de la superficie plaquetaria siendo en su mayor parte extracelular. En las plaquetas en reposo se halla en forma de monmero, ya que la asociacin de subunidades requieren calcio extracelular que se enlaza a la subunidad IIb. Complejo Ib IX: despus del complejo anterior es la que se encuentra en mayor proporcin. Las diferentes porciones de este complejo tienen una funcin. La regin extracelular facilita el acceso al subendotelio y la interaccin con la trombina y el factor von Willebrand. Complejo Ia IIa: receptor del colgeno.

En el citoplasma existen partculas de glucgeno que constituyen su fuente energtica. Posee una red de filamentos que componen el sistema contrctil de las plaquetas que garantizan su resistencia a la deformacin y mantienen la forma discoide de la clula. En el centro del citoplasma podemos observar: Un sistema canicular abierto que est formado por unos canales ramificados que conduce las sustancias presentes al exterior. A travs de l se transportan las sustancias GPIIb IIIa y la GPIb a los grnulos alfa. Un sistema tubular denso que se encarga de formar protenas necesarias para las plaquetas. Regula la activacin plaquetaria

mediante el secuestro o liberacin del calcio. Es un reservorio del calcio. En la zona central del citoplasma tambin podemos encontrarnos grnulos alfa, grnulos densos y lisosomas. Los grnulos alfa son especficos de las plaquetas y constituyen el 15% del volumen total de stas. Contienen factores plaquetarios que intervienen en la hemostasia por lo que tienen una importante participacin en el funcionamiento celular. Propicia la interaccin entre plaquetas. Los grnulos densos son escasos y presentan funcin secretora. Tienen una alta densidad electrnica que le confiere el elevado contenido de calcio y fsforo inorgnico.

1.2 FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS La funcin de las plaquetas consiste en el mantenimiento de la hemostasia gracias a la formacin de trombos. Son responsables de la hemostasia y tambin intervienen en la segunda fase. Participan en:

Control de las hemorragias en los vasos intactos. Control de las hemorragias en los vasos heridos. Activacin de la hemostasia secundaria. Retraccin del cogulo de fibrina.

1.3 RECUENTO DE LAS PLAQUETAS Mediante un recuento de las plaquetas obtendremos la cantidad que existe de stas clulas por milmetro cbico. Para realizar el recuento utilizaremos una muestra diluida con EDTA. Se puede hacer mediante el hemograma o podemos cuantificarlas por medio de la cmara de Neubauer. Tambin se puede realizar un recuento indirecto de las plaquetas mediante el mtodo de Fonio donde se contarn las plaquetas por cada 1000 glbulos rojos contados. Los valores normales sern de 150000 a 400000 mm, encontrando estos valores en el 95% de las personas sanas. Algunos pueden tener recuentos de plaquetas anormales pero sin tener ninguna anormalidad demostrable. Habr que tener en cuenta a la hora de realizar el recuento una serie de conceptos que pueden ocasionar falsos negativos en el nmero obtenido de plaquetas como son la superposicin plaquetaria, la agregacin plaquetaria y el satelismo. En el satelismo las plaquetas se adhieren a los neutrfilos presentes.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS Se trata de una alteracin en el nmero de las plaquetas y nos podemos encontrar frente a:

Trombocitopenia

Es un recuento por debajo de los 150000 mm y es la causa ms frecuente de hemorragia por alteraciones en la hemostasia. Siempre contrastaremos con un examen visual ya que se puede deber por ejemplo de un agregado plaquetario que puede conducir a un falso negativo.

Pueden existir distintas razones para que exista trombocitopenia como por ejemplo: Infecciones Intoxicacin farmacolgica Alcoholismo Deficiencia de vitamina B12 Cncer de mdula sea Anemia aplsica

Si los valores se encuentran por debajo de los 50000 mm habr riesgo de hemorragias repetidas y difciles de controlar. Se puede dividir la disminucin del nmero de plaquetas en 3 causas: Una produccin baja por parte de la mdula sea. Un incremento en la descomposicin por el torrente sanguneo. Un incremento en su descomposicin por el bazo o el hgado.

En la trombocitopenia son frecuentes las hemorragias nasales y el sangrado de boca y encas, aunque si es una trombocitopenia leve se puede presentar sin sntomas.

Trombocitosis

Se trata de un aumento en el nmero de plaquetas por encima de los 400000mm. Generalmente no implica una enfermedad aunque si el recuento est por encima de los 750000 mm habr que buscar qu es lo que la produce. Se puede deber a diferentes situaciones como por ejemplo: En quemados Grandes hemorragias Esplenectoma Alteraciones medulares.

Puede ser reactiva o primaria, tambin conocida como trombocitosis esencial. Generalmente es asintomtica aunque puede predisponer a una trombosis en algunos pacientes.

1.4 ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LAS PLAQUETAS Nos podemos encontrar en una muestra de sangre cambios en la morfologa de las plaquetas. Entre los cambios nos podemos encontrar:

MEGATROMBOCITOSIS Consiste en la aparicin en una muestra de sangre perifrica de plaquetas con un tamao mucho mayor al normal. Son plaquetas gigantes. Esta alteracin no ser valorable si los megatrombocitos se encuentran en una proporcin menor al 3%. Su presencia nos va a indicar que existen plaquetas inmaduras aunque tambin se pueden encontrar en pacientes que sufren algn proceso patolgico.

MICROTROMBOCITOSIS Se trata de la presencia de plaquetas en una muestra con un tamao mucho menor al normal. Se observan en estados de envejecimiento.

ANISOCITOSIS Consiste en la presencia de plaquetas de distinto tamao en una misma muestra. Es una alteracin muy frecuente e inespecfica.

HIPOGRANULACIN TROMBOCITARIA Se trata de plaquetas con un citoplasma grisceo y muy pobre en grnulos. Esta alteracin la podemos encontrar en la prpura trombocitopnica idioptica y en la trombocitemia esencial.

SUPERPOSICIN PLAQUETARIA Se da cuando se sobreponen las plaquetas sobre los glbulos rojos haciendo pensar que se trata de una inclusin intraeritrocitaria, por lo que pueden causar errores en el recuento de plaquetas.

AGREGACIN PLAQUETARIA La agregacin es un acmulo de plaquetas que se suelen ver sobre todo en el borde de las extensiones sanguneas. Tambin pueden causar un error en el recuento de las plaquetas provocando falsas trombocitopenias. Se suelen presentar cuando existen en sangre perifrica aglutininas dirigidas contra los trombocitos.

1.5 ENFERMEDADES PLAQUETARIAS O TROMBOCITOPATAS Las enfermedades plaquetarias pueden provocar un recuento bajo de plaquetas aunque tambin existen enfermedades caracterizadas por un recuento alto de plaquetas. Existen tambin desrdenes que provocan disfuncin de las plaquetas, o pueden existir desrdenes de la agregacin o la adhesin plaquetaria. Las trombocitopatas pueden ser congnitas o adquiridas.

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Existen tambin trombocitopatas cualitativas, en las que el nmero de plaquetas se encuentra dentro de los nmeros normales pero lo que falla es que no son capaces de funcionar de manera adecuada. En cuanto a las trombocitopatas adquiridas se trata sobre todo de frmacos aunque tambin pueden suceder por otros trastornos patolgicos que alteran el funcionamiento normal de las plaquetas. Entre las principales enfermedades plaquetarias tenemos:

SNDROME DE BERNARD-SOULIER Se trata de una enfermedad gentica en la que existe un defecto en la adherencia plaquetaria. Se trata de una alteracin debido a la deficiencia de la glicoprotena Ib que es muy importante para la adhesin de las plaquetas ya que es un receptor del factor de von Willebrand. Se hereda con un patrn autosmico recesivo. Podemos encontrar en esta patologa megatrombocitos. Existir un tiempo de sangra elevado junto con trombocitopenia. Las plaquetas de este sndrome no aglutinan con ristocetina y este defecto no es corregido con la agregacin del plasma.

TROMBOASTENIA DE GLANZMANN Esta enfermedad cursa con un defecto en la agregacin plaquetaria, siendo tambin un trastorno congnito que se hereda de forma recesiva. Existe una alteracin en el complejo IIb IIIa que impide la fijacin del fibringeno.

DISMINUCIN DEL CONTENIDO INTRAPLAQUETARIO Es una alteracin de las plaquetas en la cual stas no son capaces de secretar el contenido de sus grnulos o son incapaces de almacenarlos en su interior y, por lo tanto, funcionarn de forma deficitaria.

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PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA Es una enfermedad hemorrgica autoinmune donde existe un nmero anormalmente bajo de plaquetas como consecuencia de que el cuerpo crea anticuerpos contra sus propias plaquetas. Su etiologa no se conoce y se caracteriza por equimosis y petequias en la piel. Como el organismo se carga a sus propias plaquetas, se estarn formando constantemente nuevas pero sern inmaduras, ya que se liberan con gran rapidez antes de que sean maduradas. Existe trombopenia. El tiempo de coagulacin no se ver afectado pero s el de sangra as como la retraccin del cogulo.

PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA Se trata de una enfermedad poco frecuente en la que existen agregados de las plaquetas que obstruyen la luz de los vasos originando isquemias. Es una enfermedad microangiptica que puede ser muy peligrosa si no se trata. Es causada por una agregacin espontnea con una activacin de la cascada de la coagulacin a nivel de los pequeos vasos. Esta enfermedad puede ser idioptica o secundaria.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL Se trata de un sndrome mieloproliferactivo crnico caracterizado por una trombocitosis muy marcada ya que se produce una superproduccin de las plaquetas que presentarn malformaciones y disfuciones. Pueden encontrarse recuentos entre 750000 y 1000000 mm. La causa que origina esta trombocitemia esencial es desconocida. Se caracteriza por: Trombosis Hemorragias Hepatosplenomegalia

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ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Es una anomala de la coagulacin donde existe una deficiencia del factor de von Willebrand, una protena requerida para la adhesin plaquetaria.

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2. LA HEMOSTASIA La hemostasia es la prevencin de la prdida de sangre, un proceso encargado de evitar la extravasacin sangunea, evitar la hemorragia y mantener la fluidez de la sangre circulante. Se encarga de defender los procesos hemorrgicos permitiendo que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una estructura se vea daada se permita la formacin de cogulos para detener la hemorragia. Quien acta principalmente en la hemostasia son las plaquetas. Para que se produzca correctamente se requiere del correcto funcionamiento de la pared vascular, la funcin plaquetaria, la coagulacin sangunea y la fibrinlisis. Es un mtodo complejo con multitud de reacciones, enzimas y tejidos. Por lo tanto se puede decir que la hemostasia espontnea o natural trata de conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular y tiende a conseguir que se detenga la salida de la sangre. Ante una lesin vascular, se producen tres fases muy importantes: Fase vascular o espasmo vascular Fase plaquetaria o hemostasia primaria Fase de la coagulacin o hemostasia secundaria

Una vez que se han producido estos pasos tendr que entrar en lugar la fibrinlisis.

2.1 ESPASMO VASCULAR Se trata de una vasoconstriccin. Cuando se produce la rotura del vaso sanguneo se producir el espasmo vascular mediante el cual se disminuye el dimetro del vaso retrasando as la hemorragia. Esto ayuda a reducir el flujo de sangre a travs del vaso sanguneo. Cuanto ms grande sea el traumatismo producido, mayor ser el espasmo que origina. La vasoconstriccin favorecer las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.

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Esta fase por s sola no ser suficiente para detener una hemorragia, sino que solo es una parte de ella por lo que a partir de aqu se producir la hemostasia primaria. Se inicia en dcimas de segundo por medio de los reflejos nerviosos locales y espinales adems de las aminas vasoactivas liberadas. Es decir, est mediada por el sistema nervioso simptico, de forma inmediata y por sustancias liberadas por las plaquetas de forma tarda. Esta fase activar la fase plaquetaria o hemostasia primaria.

2.2 FASE PLAQUETARIA O HEMOSTASIA PRIMARIA Se trata del conjunto de procesos que tienen como finalidad la formacin del tapn plaquetario, produciendo tambin vasoconstriccin al liberar tromboxano A2. Contiene la hemorragia mientras que se produce la coagulacin. La lesin producida en la capa endotelial del vaso activar a las plaquetas para que se adhieran formando el tapn plaquetario. Las plaquetas se adhieren al colgeno liberado del vaso y esto desencadenar la salida del ADP que aumentar la agregacin. La unin al colgeno es el principio de una serie de reacciones fisiolgicas que ocurren en el interior de las plaquetas. Estimula la liberacin de calcio intracelular y estimula la sntesis de tromboxanos. Las protenas se van haciendo ms rugosas y aparecen con espculas para favorecer su adhesin. Se liberan las sustancias de los grnulos de las plaquetas. La hemostasia primaria ocurre en dos pasos:

Adhesin plaquetaria Agregacin plaquetaria

Adems tiene lugar la concentracin de los factores de la coagulacin que sern necesarios en la siguiente fase de la coagulacin plasmtica.

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ADHESIN PLAQUETARIA La adhesin plaquetaria es inducida por el subendotelio que activar a las plaquetas. Para que tenga lugar son necesarios dos factores: el factor de von Willebrand y la dlucoprotena I. Las plaquetas cambiarn de forma para que se favorezca la adhesin por lo que le saldrn una especie de pseudpodos. La glicoprotena GPIb de las plaquetas se fija al colgeno del subendotelio a travs del factor de von Willebrand, mientras que la glicoprotena GPIa-IIa se fija directamente al colgeno. Adems de al colgeno se pueden fijar a otras materias fibrilares del subendotelio. La adhesin est mediatizada por la presencia de calcio.

AGREGACIN PLAQUETARIA La agregacin plaquetaria se produce sobre todo gracias al ADP y se produce antes de la adhesin plaquetaria, pero sobre todo despus de la adhesin.

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Tiene como resultado la formacin de lo que se conoce el trombo primario que estar formado por el fibringeno que se puede unir simultneamente a dos plaquetas. Se asocia a la glicoprotena GPIIb-IIIa activada formndose una red de fibringeno y plaquetas. La agregacin es reversible en un primer momento, volvindose irreversible por lisis de sus membranas. Se podra anular la agregacin aadiendo sustancias decalcificantes como el citrato y el oxalato.

La hemostasia primaria es una fase muy rpida. Dura de 3 a 5 minutos.

2.3 FASE DE COAGULACIN Esta fase se pone en marcha a los 15 o 20 segundos si se trata de un traumatismo intenso, mientras que si se trata de un traumatismo leve se producir en uno o dos minutos. En esta fase es donde intervienen los factores de la coagulacin que actuarn en cascada. Consiste en la transformacin del fibringeno en fibrina. El fibringeno se transforma experimentando un cambio qumico que lo convierte en insoluble con capacidad de unirse a otras molculas y formar enormes agregados: la fibrina. Esto es lo que constituye el cogulo secundario. En este proceso, cuando se forma la fibrina, la sangre modifica su estado pasando a una consistencia de gel. Los factores de la coagulacin viajan por el torrente sanguneo inactivados y se activarn en cascada. La forma activa de un factor activar al siguiente. Los factores de la coagulacin son protenas que tras su activacin se convierten en enzimas. En la coagulacin se pueden distinguir tres estadios: Formacin de la tromboplastina Formacin de la trombina Transformacin del fibringeno en fibrina

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Existen dos vas para la activacin de la coagulacin: la intrnseca y la extrnseca que explicaremos ms adelante. Tanto una va como la otra confluyen en la va comn.

2.4 FIBRINLISIS La fibrinlisis es el proceso mediante el cual se destruye el trombo una vez que ha cumplido su funcin de la hemostasia. Se destruye el cogulo de fibrina, que es su componente mayoritario. Se realiza gracias a la plasmina, una serina que se origina a partir de su precursor inactivado: el plasmingeno. El plasmingeno se activa por la accin de los factores intrnsecos y extrnsecos.

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3. FACTORES DE LA COAGULACIN Los factores de la coagulacin son un conjunto de protenas que van a participar en la coagulacin sangunea. Circulan de forma inactiva por el plasma hasta que son activados cuando se produce un dao en algn vaso convirtindose en enzimas.

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Todos necesitan de cofactores para ser activados como por ejemplo el calcio o fosfolpidos. Una vez que se activan, se activarn en cascada, por lo que cada factor activar al siguiente. Cada factor existir en su forma inactiva o procoagulante y es su forma activa. Se pueden clasificar de varias formas en funcin de su naturaleza, segn se trate de lpidos o protenas, segn si se trata de componentes plasmticos o sricos, si son vitamina k dependiente o no, segn la funcin que realizan en la coagulacin A la mayora se les puede denominar tambin serin proteasas ya que son capaces de romper enlaces en los que se encuentra el aminocido serina. Las excepciones son el factor V, el factor VIII y el fibringeno. Son necesarios para que se produzca correctamente la coagulacin, mientras que si no se encuentran presentes se pueden producir trastornos hemorrgicos graves.

FACTOR I O FIBRINGENO Se trata de una glucoprotena del plasma sanguneo que tiene una sntesis heptica. Tambin se puede encontrar en menor proporcin en la superficie y el interior de las plaquetas, siendo sintetizado este en los megacariocitos. Posee unos valores de 200 a 400 mg/dl. Los niveles aumentan es los estados inflamatorios y en las disproteinemias, as como en el estrs hemorrgico y las enfermedades autoinmunes. Por el contrario los niveles disminuirn cuando aparecen grandes cantidades de tromboplastina tisular. Son los responsables de la formacin de los cogulos de sangre gracias a su transformacin en fibrina. Cuando tenemos valores disminuidos afectar al tiempo de coagulacin de la sangre total que se encontrar elevado. Tambin producir un cogulo defectuoso.

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FACTOR II O PROTROMBINA Se trata de una protena plasmtica que se sintetiza en el hgado y requiere la presencia de vitamina k. Posee una vida media de 4 a 6 das. Est relacionado con los factores VII, V y X. Se encuentra en el plasma en una concentracin de 0,2 g/ml. Una concentracin elevada de citrato la activa lentamente y se ve afectada tambin por los anticoagulantes orales. Su forma activa es la trombina que se produce gracias a la interaccin de la protrombina con la enzima tromboplastina. En este proceso acta el calcio como cofactor coenzimtico.

FACTOR III O FACTOR TISULAR Este factor es una lipoprotena que se puede encontrar en las plaquetas como factor 3 plaquetario o en los tejidos como tromboplastina tisular o hstica. Es capaz de transformar la protrombina en trombina en presencia de calcio. Existen preparados comerciales de tromboplastina que se utilizan para el test de Quick.

FACTOR IV O CALCIO Se halla en la sangre en concentraciones mnimas de 9 a 11 mg/100ml, siendo el 50% ionizado, que es el que interviene en la coagulacin. Es muy importante en la coagulacin ya que se necesita en prcticamente todas las fases, a excepcin de la fase de contacto y la activacin del factor XIII por la fibrina. Es el calcio inico, y, aunque se utiliza mucho, tiene un desgaste mnimo. Sus funciones en la coagulacin son: Activacin de los productos tromboplsticos de los sistemas extrnsecos e intrnsecos con el factor V y X. Conversin enzimtica de la protrombina a trombina. Formacin de la fibrina.

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FACTOR V, PROACELERINA O FACTOR LBIL Es un factor del plasma de sntesis heptica aunque tambin se puede encontrar en las plaquetas. No se halla en el suero. No es enzimticamente activa, sino que acta como un cofactor. Forma el complejo protrombinasa junto con el factor X activado, el factor 3 plaquetario, la tromboplastina tisular y el calcio. Desaparece con rapidez de la sangre, ya que su vida media es de 15 horas. Un trastorno en este factor afectar a las vas extrnsecas e intrnsecas

FACTOR VII PROCONVERTINA O FACTOR ESTABLE Es una glucoprotena muy estable de sntesis heptica y vitamina k dependiente, que se puede encontrar en el plasma y en el suero. No se destruye o se agota en la coagulacin. Es activada por la tromboplastina tisular para formar el factor VIIa en la va extrnseca de la coagulacin. Es inhibida por la protena C.

FACTOR VIII O FACTOR ANTIHEMOFLICO A Es un factor conocido como el factor antihemoflico A y por lo tanto su deficiencia dar lugar a la hemofilia A o hemofilia clsica, en la que existen trastornos hemorrgicos. Es una glucoprotena en la que se distinguen dos fracciones: Factor de von Willebrand: es la fraccin ms grande que se encargan de la agregacin plaquetaria. Fraccin VIII C: es la fraccin ms pequea que se encarga de la coagulacin.

Tambin existe otra fraccin que posee accin inmunitaria que se denomina fraccin VIII ag. La hemofilia se hereda como carcter ligado al cromosoma X.

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Se encuentra en el plasma sanguneo, estando ausente en el suero.

FACTOR IX, FACTOR CHRISTMAS O ANTI-HEMOFLICO B Es un factor heptico dependiente de vitamina k que tambin se llama componente de la tromboplastina plasmtica (PTC). Se encuentra presenta en el plasma y en el suero y posee una vida media fisiolgica de 24 horas. Este factor puede ser activado por ambas vas de la coagulacin y una vez activado interviene en la va intrnseca. Su deficiencia puede ser congnita o adquirida, siendo la deficiencia congnita la que se origina en la hemofilia B o enfermedad de Christmas. Los pacientes que poseen los niveles disminuidos mantendrn un tiempo de protrombina normal, mientras que sus niveles del tiempo de protrombina parcial activado sern alargados.

FACTOR X O FACTOR STUART POWER Estamos frente a otro factor heptico dependiente de vitamina k. Lo podemos encontrar en el plasma y en el suero. Participa en la va comn junto con el calcio y el factor V, siendo clave para la activacin de la protrombina una vez que se encuentra activado. Es activado por ambas vas. Tiene una vida media de unas 40 horas. Sus alteraciones se manifiestan por una prolongacin de los tiempos de coagulacin, protrombina y PTT.

FACTOR XI Es el antecedente plasmtico de la tromboplastina que se sintetiza en el hgado sin ser dependiente de vitamina k.

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Est presente en el suero y en el plasma. Lo activa el factor XIIa y participa en la va intrnseca activando al factor IX. Existe una deficiencia congnita de este factor en la que se produce la hemofilia C, siendo la deficiencia congnita ms frecuente despus de las de los factores VIII y IX. La ditesis hemorrgica que se produce no es muy grave.

FACTOR XII Es el factor Hageman o factor de contacto. Se trata de una protena presente en el plasma y en el suero. Se encuentra en estado inactivo en la sangre gracias a los inhibidores y se activa por la accin de enzimas proteolticas o por el contacto directo con superficies negativas. Su deficiencia es muy rara pero a la vez muy interesante ya que estos sujetos tienen un largo tiempo de coagulacin en vidrio, pero muestran poca propensin a las hemorragias. Su activacin es la que hace que se active la va intrnseca de la coagulacin, lo que hace pensar que su ausencia originara graves problemas de la coagulacin, pero esto no ocurre as, ya que los pacientes con deficiencia de este factor no tienen, en general, grandes problemas, como si tuvieran una va sucednea de la coagulacin. Se encarga de activar al factor XI y a la precalicrena. Existir un tiempo de coagulacin prolongado en sangre venosa, un tiempo de protrombina prolongado y de PTT.

FACTOR XIII O FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA Se encuentra presente en el plasma pero no se encuentra en el suero. Se sintetiza en el hgado y tambin existe un porcentaje en el interior de las plaquetas.

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Se encarga de estabilizar el cogulo de fibrina. Tienen una vida media de unos 5 a 10 das pero desaparece al convertirse el plasma en suero. Su deficiencia provocar una alteracin hemorrgica grave.

FACTOR DE FITZGERALD Se trata del quiningeno, una glucoprotena que se encuentra en el plasma y el suero. Se sintetiza en el hgado. Su funcin es actuar como cofactor de la activacin de la precalicrena y el factor XI.

FACTOR DE FLETCHER O PRECALICRENA Es una glucoprotena del plasma y del suero que se sintetiza en el hgado y se activa por el quiningeno y el factor XIIa convirtindose en calicrena activando el factor XII.

Los factores vitamina k dependientes son: II, VII, IX y X. En ausencia de esta vitamina se pueden sintetizar pero no se pueden activar. Los factores hepticos son: I, II, V, VII, IX y X. Los factores presentes en el suero son: VII, IX, X, XI y XII.

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4. MECANISMOS DE ACTIVACIN DE LA COAGULACIN Para que se produzca la coagulacin sangunea sern necesarios tres pasos que ya hemos comentado anteriormente, como son: Activacin de la protrombina Formacin de la trombina Formacin de la fibrina

La activacin de la protrombina dar lugar a la formacin de la trombina. La coagulacin se va a poder activar mediante dos vas distintas las cuales se denominan va extrnseca y va intrnseca. Son dos formas distintas de activar la coagulacin que solamente recorren un poco de camino por separado ya que posteriormente, ambas van a confluir en una va comn. Los trminos intrnseco y extrnseco se cogulo se produce dentro o fuera del comn de ambas vas la activacin de trombina, enzima que acta sobre el formacin de fibrina. van a referir a si la formacin del sistema vascular, siendo el inters la protrombina para dar lugar a la fibringeno como sustrato para la

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Una alteracin en cualquiera de las dos vas provocar alteraciones hemorrgicas, siendo las dos igual de importantes.

4.1 VA INTRNSECA DE LA COAGULACIN Este proceso es relativamente ms lento que la va extrnseca.

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La activacin de esta va supondr que la sangre no ha salido al exterior de los vasos sanguneos por lo que no se produce contacto con los tejidos perivasculares. La anomala que desencadena la coagulacin se produce dentro de los vasos iniciando as la va intrnseca. El proceso que lo desencadena es cuando el factor XII es activado por las cargas negativas presentes en las superficies que quedan al descubierto por la lesin. La calicrena acta sobre el factor XII que lo transformar en su factor activo XIIa. En esta va ocurren una serie de reacciones en cascada producidas por la activacin de los factores. Se da en una serie de pasos una vez que se ha activado el factor XII: El factor XIIa actuar sobre el factor XI activndolo a XIa. El factor XIa actuar sobre el factor IX activndolo a IXa. El factor IXa se unir al factor VIII, f3p y el calcio para activar al factor X convirtindolo en Xa.

En esta va solo intervienen factores de la sangre.

4.2 VA EXTRNSECA DE LA COAGULACIN El sistema extrnseco es mucho ms rpido que el sistema intrnseco. Su activacin se produce cuando la sangre entra en contacto con los tejidos perivasculares lesionados y material procedente de estos tejidos entra en la circulacin. Se denomina tambin va exgena. Se iniciar con la activacin del factor VII por la tromboplastina de los tejidos. Esta tromboplastina es la tromboplastina hstica que se libera por el traumatismo, y para ello es necesaria la presencia de calcio. El factor VII por tanto se activa gracias a la trombina pasando a ser factor VIIa. Este factor VIIa junto con la tromboplastina y el calcio activarn al factor X transformndolo en factor Xa.

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4.3 VA COMN DE LA COAGULACIN Esta va se inicia una vez que se ha activado el factor X por cualquiera de las dos vas anteriormente explicadas. Su finalidad es la conversin del fibringeno en fibrina. En primer lugar ocurrir la activacin de la protrombina o factor II en trombina (factor IIa) gracias al factor Xa.

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En siguiente lugar, ocurrir la formacin de la fibrina. Esto tendr lugar gracias a la trombina que servir de enzima para que el fibringeno se active dando lugar a la fibrina.

Esta fibrina que se forma es soluble en un principio por lo que actuar el factor XIII, que es el factor estabilizante de la fibrina. Este factor es activado a su vez por la trombina. Por este mecanismo se forma la fibrina insoluble.

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5. FACTORES INHIBIDORES DE LA COAGULACIN. CONTROL DE LOS MECANISMOS DE COAGULACIN La coagulacin se va a limitar a la zona en la que se ha producido la lesin vascular gracias a una serie de inhibidores fisiolgicos. Pero una vez que la cascada de la coagulacin ha comenzado, sta llegar a trmino, ya que una vez que los procoagulantes han sido activados no se podr detener la coagulacin. Existen varios factores de inhibicin cuya funcin es que todo ocurra de forma correcta fisiolgicamente hablando. Se trata de un mecanismo complejo de funcin anticoagulante que trata de alcanzar un equilibrio en la homeostasis sangunea. A continuacin explicaremos los principales mtodos de control de la coagulacin.

5.1 FLUJO DE SANGRE El flujo de sangre puede ayudar de dos formas en el control de la coagulacin. Por un lado, hace que el continuo movimiento de la sangre diluya las concentraciones de los procoagulantes presentes. Por otro lado, hace que cuando se produzca un trombo en una pared este sea arrastrado, as como aleja del lugar de formacin del trombo sustancias procoagulantes.

5.2 ELIMINACIN DE LA CIRCULACIN LOS FACTORES ACTIVADOS Esto ocurre sobre todo gracias al sistema reticuloendotelial y al hgado que se encargan de eliminar de la sangre los productos activados durante el proceso de la coagulacin. Se trata de un sistema de regulacin muy importante. El bazo y el pulmn tambin intervienen en este mecanismo aunque en menor proporcin.

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5.3 SISTEMA FIBRINOLTICO Este sistema se realiza gracias a la plasmina, que es la enzima activada del plasmingeno, su pro-enzima inactiva. Se encarga de la disolucin del cogulo dando lugar a unos productos de la degradacin del cogulo (D-D). El plasmingeno se encuentra presente en muchos fluidos del organismo y se sintetiza en el hgado. Se convierte en plasmina gracias a los activadores del plasmingeno. En los tejidos hay importantes activadores en el pulmn, mientras que el hgado posee pocos activadores. En cuanto al activador Intravascular, se encuentra en las paredes de los vasos sanguneos siendo ms importantes los activadores de las venas que los de las arterias.

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5.4 FACTORES BIOQUMICOS. ANTICOAGULANTES NATURALES Existen distintos factores bioqumicos naturales muy importantes en la regulacin de la coagulacin, siendo los ms importantes:

ANTITROMBINAS Se han descrito varias formas de la antitrombina siendo las ms importantes la antitrombina I, II y III. La antitrombina III es una glucoprotena plasmtica lleva a cabo la neutralizacin de la trombina. Es un cofactor de la heparina. Inhibe a los factores IXa, Xa, XIa y XII.

ALFA 2 MACROGLOBULINA Es una glucoprotena que inhibe a la trombina y la calicrena. Tambin puede inactivar a los factores IXa, Xa, XIa y XIIa. Es responsable del 25% de la accin antitrombnica. Se encuentra en el plasma y se produce en el hgado.

ALFA 1 ANTITRIPSINA Es una glicoprotena de origen heptico que inhibe a la trombina, el factor XIa y a la plasmina. Su dficit no produce tendencia trombtica.

PROTENA C Y PROTENA S La protena C se sintetiza en el hgado y es vitamina K dependiente que circula de forma inactiva hasta que es activada por la trombina. Inhibe a los factores Va y VIIa. En cuanto a la protena S es un cofactor de la protena C que se sintetiza en el hgado y es tambin vitamina K dependiente interviniendo igualmente en la inhibicin de la coagulacin.

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6. ANLISIS DE LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA Cuando se produce una hemorragia, las personas se asustan y rpidamente acuden al mdico para ver por qu ha ocurrido. Pero existen casos en los que la hemorragia que se produce no es visible o aparecen en forma de petequias o hematomas retrasando as el anlisis y diagnstico de la posible enfermedad que se pueda padecer. Se realizar al paciente un estudio fsico as como una historia clnica completa para hacer un estudio previo. Esto se tendr que completar con una serie de pruebas de laboratorio para concretar y realizar un diagnstico fiable para poder instaurar un tratamiento. Para realizar el anlisis de sangre se pedir al paciente que guarde un ayuno de al menos 6 horas y que suspenda el tratamiento que pueda intervenir en los resultados siempre que sea posible. Para el estudio de la coagulacin no se deber obtener sangre mediante va heparinizada ya que va a interferir en los resultados. El anticoagulante de eleccin es el citrato sdico y debe analizarse la muestra en los siguientes 30 minutos o ser conservada a 5C. Las pruebas que se pueden realizar para diagnosticar una alteracin de la coagulacin son muy variadas y las podemos dividir en varios grupos segn afecten a la hemostasia primaria, a la hemostasia secundaria o a la actividad fibrinoltica.

6.1 EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Es la hemostasia que se produce en un primer momento cuando ocurre la lesin. Se produce a los pocos segundos y en ella intervienen las plaquetas y la pared vascular, donde se producir la vasoconstriccin, la adhesin y la agregacin plaquetaria. Existen varias pruebas que podremos realizar para ver si se trata de una hemostasia primaria o si es otro tipo de alteracin en funcin de que los resultados se encuentren alterados o no. Estas pruebas son:

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RECUENTO DE LAS PLAQUETAS Se realizar un recuento de stas mediante el hemograma o mediante un recuento en cmara. Los niveles normales van de 150000 a 400000 por mm, siendo los valores superiores una trombocitosis y los inferiores una trombocitopenia. Habr que tener en cuenta los signos que nos puedan dar falsos niveles disminuidos como el satelismo, por lo que el recuento deber ser confirmado mediante un examen visual. La trombocitosis no suele dar alteraciones hemostticas importantes mientras que la trombocitopenia si puede producir importantes hemorragias dependiendo del nmero al cual nos enfrentamos.

TIEMPO DE SANGRA Es un examen muy rpido en el que observaremos cual es el tiempo que tarda una hemorragia provocada en el laboratorio en cesar. Nos da una idea general del proceso de coagulacin. Va a valorar el procedimiento plaquetar y se puede realizar mediante dos procedimientos.

Mtodo de IVY

Se realiza con un esfigmomanmetro que se coloca en el antebrazo. Se realiza una pequea herida y nosotros tendremos que contar cunto tarda sta en coagular para que deje de salir sangre. Mide el tiempo que tardan las plaquetas en adherirse a la pared vascular y formar el trombo plaquetario que har que se detenga la pequea hemorragia. Cada 30 segundos se limpiar la hemorragia sin tocar la zona de la incisin hasta que se detenga sta. Lo normal es que tarde menos de 8 minutos, considerando patolgicos los valores superiores a 10 minutos.

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Mtodo de Duke

Para este mtodo realizaremos una incisin en el lbulo de la oreja y cuantificaremos igualmente el tiempo que tarda la hemorragia en cortarse. Los niveles normales son de 1 a 4 minutos.

MEDICIN DE LA FRAGILIDAD CAPILAR Hay varias pruebas para hacer una valoracin de la fragilidad capilar donde se valora el estado del endotelio vascular. Entre las pruebas tenemos:

Prueba del lazo o prueba de Rumpel-Leede

Se observar la piel despus de haber colocado un esfigmomanmetro impidiendo la circulacin venosa durante 5 minutos. Realizaremos un recuento de las petequias que hayan aparecido en un rea de 5 cm, considerndose positivo cuando aparecen ms de 1 petequias. Determinaremos la fragilidad de las paredes capilares para estimar la tendencia que existe a una hemorragia. Los valores aumentados nos orientan sobre posibles disminuciones del fibringeno, la protrombina el factor VII, enfermedad de von Willebrand

Mtodo de succin

Se aplicar una presin negativa en la zona infraclavicular durante un minuto y se ver si aparecen o no petequias. Si aparecen, la prueba ser positiva.

PRUEBAS DE LA ADHESIN PLAQUETARIA Mide la capacidad que poseen las plaquetas para adherirse.

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Se realiza cuando a pesar de ser normal el nmero de las plaquetas se sospecha de una anomala en la hemostasia primaria. Se puede realizar in vivo e in vitro.

Adhesin plaquetaria in vitro. Mtodo de Hellen y Salzman

Consiste en hacer pasar una muestra de sangre por un tubo lleno de perlas de vidrio donde las plaquetas quedarn adheridas dependiendo de su capacidad de adhesin y contar las plaquetas que hay despus de haber quedado adheridas a las perlas. Se comparar con otra muestra que no pasar por la columna de vidrio, comprobando as cuantas plaquetas han quedado adheridas. Si hay buena adhesividad los resultados variarn mucho entre las dos muestras ya que las plaquetas permanecern adheridas. La adhesin estar disminuida por ejemplo en la enfermedad de von Willebrand.

Adhesin plaquetaria in vivo

En esta prueba se comparar la cantidad de plaquetas que existen en una muestra de sangre venosa y la las que existen en una muestra obtenida por sangre capilar directamente de una incisin que se realiza en el brazo.

PRUEBAS DE LA AGREGACIN PLAQUETARIA Esta prueba se realiza con un agregmetro. Esta prueba se basa en medir la densidad ptica de un plasma rico en plaquetas al que le hemos aadido una serie de agregantes plaquetarios. Al producirse la agregacin, se producir una disminucin de la densidad ptica. Se pueden utilizar diferentes reactivos, como son: el ADP, epinefrina, colgeno, ristocetina, trombina, adrenalina El ADP provoca una agregacin de forma directa. En esta prueba se producir una adherencia plaquetaria primaria producida por los elementos que aadimos, y de segundas se producir una nueva

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agregacin gracias a los productos intraplaquetarios liberados como el ADP que es ya irreversible. Un defecto en la agregacin puede ser producido por diversas causas entre las que se encuentran: Deficiencia en las plaquetas de receptores de membrana glicoprotenas Deficiencia de la liberacin de ADP por las plaquetas. Carencia del factor de von Willebrand, fibringeno o fibronectina. Desrdenes cardiovasculares del colgeno. Enfermedad mieloproliferactiva. de

SECRECIN DE LAS SUSTANCIAS POR LAS PLAQUETAS

Liberacin de serotonina

La serotonina es almacenada en los grnulos densos de las plaquetas gracias a unos receptores que posee que le permiten almacenarla para que sea liberada cuando se produzca la agregacin plaquetaria. Si queremos conocer si se produce la liberacin de serotonina de forma norma, la podemos marcar con carbono 14 y ver si se elimina en la agregacin plaquetaria.

Liberacin del factor plaquetario 4

Este factor se libera en la agregacin plaquetaria y acta inactivando a la heparina. Para cuantificarlo se realizan pruebas de radioimnunoanlisis.

Liberacin del factor plaquetario 3

Es el factor plaquetario ms importante de la coagulacin ya que acelera la formacin de tromboquinasa y tromboplastina. Valores alterados podrn provocar fallos en la agregacin plaquetaria.

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6.2 EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA Se trata de las pruebas que estudian la coagulacin en s.

TIEMPO DE COAGULACIN Es una prueba que estudia el tiempo que tarda en coagular una muestra que hemos dejado en reposo. Pondremos la sangre recin extrada a una temperatura de 37C y determinaremos el tiempo que tarda en formarse el cogulo. Se considerar normal un tiempo de coagulacin de 5 a 15 minutos aproximadamente. Un tiempo de coagulacin elevado se puede deber a la deficiencia de algn factor de la coagulacin o a la presencia de anticoagulantes. Se realiza un estudio global de la coagulacin y si aparece alterado tendremos que seguir realizando pruebas para ver donde se produce la alteracin de la hemostasia.

TIEMPO PROTROMBINA O TIEMPO DE QUICK Es una prueba que estudia la va extrnseca de la coagulacin en la cual el factor tisular es el iniciador primario de sta. Tambin se altera cuando existe un fallo en la va comn. Por lo tanto ser sensible a los factores VII, V y X as como a la protrombina y al fibringeno. Mide el tiempo que tarda en coagular el plasma tras aadirle calcio y factor tisular. Los resultados se vern afectados cuando los niveles de los factores que intervienen se encuentran por debajo del 25-40% o cuando la concentracin del fibringeno sea menor de 50-80 mg/dl, encontrndonos unos niveles prolongados. Tambin existir alteracin cuando alguno de los cinco valores que intervienen sea defectuoso a pesar de que se encuentre en concentraciones normales.

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Habr que tener en cuenta que los anticoagulantes orales van a alterar los resultados. Un resultado prolongado se puede deber a: Deficiencia hereditaria de los factores de la coagulacin. Enfermedad heptica. Deficiencia de vitamina k. Uso de medicamentos como la warfarina que es un anticoagulante.

El plasma problema se calienta y se le aade la tromboplastina clcica. Cronometraremos el tiempo que tarda en coagular, siendo los valores normales de 12 s 15 segundos. Los valores irn acompaados del tiempo de protrombina normal medio, que es el control. El ratio es la relacin que existe entre el tiempo de protrombina problema y el tiempo de protrombina del control y se expresa como razn entre 0,9 y 1,2. Cuando se trata de pacientes con tratamientos anticoagulantes orales se realiza el INR en el que los resultados se obtienen de la razn que existe entre el tiempo de protrombina del plasma problema y el tiempo de protrombina realizado con la primera tromboplastina de referencia humana segn la OMS. Para saber si un resultado con un tiempo alargado se debe a la presencia de anticoagulante, se realizar un tiempo de protrombina con una mezcla de la muestra y el control a partes iguales. Si el resultado corrige se deber a un dficit de los factores mientras que si no corrige estaremos frente a la presencia de algn anticoagulante.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Esta prueba mide la va intrnseca de la coagulacin as como tambin la va comn. Los factores que intervienen y por lo tanto se pueden estudiar a travs de esta prueba son: II, V, X, VIII, IX, XI y XII. Es la prueba ms utilizada para el control del tratamiento con heparina. Esta prueba mide la capacidad de la sangre para coagular en presencia de calcio, cefalina y un activador de contacto. El activador puede ser caoln, silicato, celite o cido elgico.

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Los resultados normales sern los que se encuentren entre el rango de 25 a 35 segundos. Los valores aumentarn, al igual que en el tiempo de protrombina, cuando los niveles de los factores estn por debajo del 20-40% o la concentracin de fibringeno es inferior a 50-80 mg/dl. Un tiempo alargado de TTPA nos puede indicar: Uso de heparina Presencia de anticuerpos antifosfolpidos Deficiencia en algn factor de la coagulacin de la va intrnseca o comn de la coagulacin

Tambin se pueden utilizar prueba de mezclas para ver si corrige el resultado o no. Si no corrige se deber a la presencia de anticoagulante mientras que si corrige ser por una deficiencia en los factores de la coagulacin o vitamina k. La prueba se realiza incubando la muestra, a la que se le aade cefalina y se vuelve a incubar 2-3 minutos. Se le aade el cloruro clcico y se mide el tiempo que tarda en coagular. Se realiza tambin la relacin que existe entre el resultado problema y el resultado control siendo patolgico cuando hay valores superiores a 1,20.

TIEMPO DE TROMBINA Mide el tiempo que tarda en coagular una muestra al aadir un exceso de trombina en bajas cantidades. Los resultados normales son de 15 a 20 segundos; se realiza aadiendo 200l de trombina a 100 l de plasma previamente calentado y se mide el tiempo que tarda en producirse el cogulo. Se trata de un screening para diagnosticar los defectos en la formacin de la fibrina y depender de la cantidad y calidad del fibringeno presente en la muestra. Cuando se exceden 3 segundos del tiempo control se sospechar del fibringeno. Esta prueba tambin es muy sensible a la heparina, por lo que ante un resultado alargado se recomienda hacer el tiempo de reptilase.

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Esta prueba se usa para: Monitoreo de terapia tromboltica. Monitoreo de terapia con heparina. Diagnstico de hiperfibrinlisis. Evaluacin de la etapa de formacin de la fibrina.

Se encuentra elevado cuando hay dficit de los factores, presencia de heparina o fibringeno anormal.

TIEMPO DE REPTILASE El reptilase es un veneno de la serpiente del gnero Bothrops que hidroliza el fibringeno y permite la formacin de fibrina aunque no haya trombina o se encuentre inhibida por la antitrombina. Este veneno no se ve influenciado por la presencia de heparina, por lo que permitir distinguir si el tiempo de trombina se debe a un trastorno en la formacin de la fibrina o a la presencia de heparina. Mide el tiempo que tarda en coagular la muestra en presencia de reptilase. Si tarda de 14 a 21 segundos supondremos que la trombina est inhibida pero si tarda ms de 22 segundo existir dficit de fibringeno.

TIEMPO DE STYPVEN Es una variante del tiempo de protrombina donde se estudia tambin la va extrnseca de la coagulacin. Es muy parecido al tiempo de protrombina pero se echa un veneno de la serpiente de Russell en su lugar. Sus niveles normales oscilan entre los 20 y 25 segundos. Nos sirve para conocer y confirmar el dficit del factor VII ya que con este veneno se activa la protrombina con ayuda del factor V y X pero sin la colaboracin del factor VII. Detecta los dficit de los factores II, V y X.

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EXPLORACIN DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIN Una vez que ya hemos realizado los tiempos de protrombina y el de tromboplastina parcial activada, podremos saber si existe un dficit en la coagulacin y a que va pertenece ese dficit. Para saber concretamente si se trata de algn factor existen preparados comerciales en los que se encuentran todos los factores excepto uno, que se emplean para localizar precisamente el factor que le falta al preparado comercial. Si el paciente presenta el factor buscado en el preparado , los tiempos no se vern afectados y si por el contrario no lo posee, si se vern afectados los resultados y estaremos frente al factor deficitario causante de la alteracin de la hemostasia. Hay varias tcnicas para dosificar los factores, ya que el padecimiento ser severo o moderado en funcin del % del factor.

6.3 EXPLORACIN DE LA ACTIVIDAD FIBRINOLTICA Se trata de una serie de pruebas que controlar los inhibidores coagulacin y la actividad fibrinoltica. de la

Estos inhibidores se pueden encontrar disminuidos, o pueden estar en nmero normal pero su funcin puede estar alterada. Se determinar la actividad de la antitrombina III que acta como inhibidor de la coagulacin Al aadir a una muestra heparina y trombina en exceso formarn un complejo amarillo con la antitrombina que se podr medir la absorcin. Tambin se puede hacer un estudio de la protena C y S, que son unos importantes inhibidores y reguladores de la coagulacin, sobre todo la vitamina C. La protena S puede verse afectada si la protena C tiene su actividad alterada. Pero para estudiar la fibrinlisis lo que se realiza es: Un estudio del tiempo de destruccin del cogulo de sangre total: que ser normal cuando es igual o superior a 72 horas.

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Un estudio del tiempo de destruccin del cogulo de euglobinas. Las euglobinas son unas protenas entre las que se encuentran el fibringeno y el plasmingeno. Estudio de la determinacin de la alfa-2-antiplasmina: que es el principal inhibidor del plasma. Un estudio de la determinacin de los monmeros de fibrina. Determinacin del fibringeno por inmunodifusin radial.

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7. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES

7.1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Se trata de una serie de frmacos que van a alterar la funcin de las plaquetas en la hemostasia. El ms importante de todos es la aspirina y es de los ms usados normalmente. Otros frmacos que tambin son importantes son: Trifusal Dipiridamol: es un antiagregante moderado. Este frmaco potencia la accin de la aspirina por lo que muchas veces se usa junto a esta aunque tambin se usa slo. Ticlopidina Sulfinpirazona

7.2 ANTICOAGULANTES

HEPARINA La heparina potencia la accin inhibidora de la antitrombina III aumentando su afinidad por la trombina. Es una mezcla de varios polmeros que se sintetiza en los mastocitos. Inactiva a algunos factores de la coagulacin impidiendo la formacin de fibrina y de trombos. Farmacolgicamente hablando la heparina no se absorbe por va oral sino que se har por va parenteral intravenosa o subcutnea.

Heparina convencional

Se une de forma inmediata a la antitrombina III y posee un efecto antitrombtico y anticoagulante y prolonga el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activado y el tiempo de trombina.

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Cada paciente recibir su dosis de forma individual dependiendo de sus valores. Se realiza el tratamiento a la vez que se hacen determinaciones del TTPA diariamente hasta que se alcancen los valores deseados y, a partir de entonces, se realizarn anlisis cada dos o tres das.

Heparina de bajo peso molecular

Es un fragmento de la heparina convencional que presenta un gran poder antifactor Xa.

ANTICOAGULANTES ORALES Son frmacos con una estructura parecida a la vitamina k que derivan de la cumarina. Entre los anticoagulantes orales ms utilizados podemos distinguir: dicumarol acenocumarol warfarina

Pero el frmaco ms utilizado es el Sintrom, cuyo efecto no es inmediato sino que se inicia a las 24-48 horas de su administracin. Hay que controlar las hemorragias por la presencia de este frmaco ya que si se toma en exceso puede ser muy peligroso. La prueba utilizada para valorar sus resultados ser el tiempo de protrombina expresando el resultado como INR: razn normalizada internacional. En la heparina se utilizaba para medir los resultados el TTPA por lo que, cuando se administran ambos medicamentos haremos un estudio del TTPA y el TP.

TROMBOEMBOLTICOS Son unos anticoagulantes utilizados para destruir trombos que hayan podido producirse.

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Los frmacos ms utilizados son: estreptoquinasa urocinasa activador tisular del plasmingeno

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