Neumona adquirida

en la comunidad en nios
e

Bertha Ins Agudelo Vega, MD

Neumloga pediatra
Docente Universidad Tecnolgica de Pereira

Marina Manotas Villegas, MD

Neumloga pediatra
Hospital Central de la Polica Nacional
Clnica Reina Sofa - Colsanitas

Catalina Vsquez Sagra, MD

Neumloga pediatra
Fundacin Neumolgica Colombiana

Introduccin
La neumona constituye una de las primeras
causas de morbilidad y mortalidad en nuestro
pas, especialmente en la poblacin menor de
cinco aos, por lo que su adecuada identificacin y manejo es para el pediatra una necesidad
sentida. Es importante enfatizar en la deteccin
y tratamiento tempranos, como estrategia para
la prevencin de complicaciones, articulndola
con las estrategias de atencin integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y de
enfermedad respiratoria aguda (ERA).

La neumona ocasiona en nios menores

de cinco aos alta morbilidad, mortalidad y
letalidad en los pases en vas de desarrollo.
Las razones por las cuales se presenta esto son
las diferencias en la poblacin menor de 15
aos, prevalencia de agentes infecciosos, factores socioeconmicos, acceso y calidad de los
servicios de salud, y condiciones ambientales
y nutricionales. Es muy posible, adems, que
la verdadera mortalidad causada por neumona
est subestimada, por fallecimientos en el hogar,
sin diagnstico mdico.

La infeccin respiratoria es la afeccin ms

comn en los seres humanos y se le atribuyen
alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas
en la infancia, de las cuales 1,9 millones suceden
en los menores de cinco aos (95% IC 1,58-2,19).
La gran mayora de estas muertes atribuibles a
la infeccin respiratoria aguda son causadas por
neumona; el resto, por bronquiolitis.

Las infecciones respiratorias representan

entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre
el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en
los servicios de salud de Amrica Latina, por lo
cual la prevencin y atencin de la neumona
constituye un gran desafo. La mayora de nios
pueden ser atendidos exitosamente en servicios
ambulatorios.

16 Precop SCP

Bertha Ins Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vsquez Sagra

Definicin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC)
se define como un proceso inflamatorio agudo
del parnquima pulmonar, de origen infeccioso,
que se inicia fuera del ambiente hospitalario.
Esta puede ser determinada nicamente por
parmetros clnicos, o con la suma de los
hallazgos radiolgicos.

Fisiopatologa
La neumona usualmente empieza como una
colonizacin de la mucosa en la nasofaringe,
seguida de una diseminacin al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por diseminacin hematgena.

Etiologa

diagnsticos que los usuales, que orienten hacia

la etiologa de acuerdo con la edad del paciente,
asociados a los hallazgos clnicos hematolgicos
y radiolgicos de manera individual.
Los virus son los agentes etiolgicos identificados con ms frecuencia en los nios menores
de cinco aos, siendo el virus sincitial respiratorio uno de los ms habituales, especialmente
en menores de dos aos. En nios mayores,
cuando se sospecha una etiologa bacteriana,
el Streptococcus pneumoniae es la bacteria ms
comnmente involucrada. A continuacin, nos
referiremos a los diferentes grmenes que se
deben tener en cuenta segn la edad (tabla 1).

Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos varan con la edad, antecedentes epidemiolgicos e inmunolgicos:

Esta afeccin puede ser causada por bacterias, virus, organismos atpicos y hongos. En
pediatra, encontrar el germen etiolgico no es
fcil por la dificultad del acceso al sitio de la
infeccin y por el bajo rendimiento diagnstico
de las pruebas al alcance de la prctica clnica
diaria. Por esto, es relevante recurrir a estudios
de investigacin, con mejores rendimientos

Taquipnea: es el sntoma con mayor sensibilidad

para el diagnstico de neumona comparado con
la radiografa de trax. Una frecuencia respiratoria mayor de 50 a 60 por minuto en nios
mayores de 2 a 12 meses de edad y mayor de
40 por minuto en nios de 1 a 5 aos de edad
sugiere un diagnstico de neumona, con una

Tabla 1. Etiologa de la neumona de acuerdo con los grupos etarios en pediatra

Perodo neonatal

De 1 a 3 meses

De 3 meses a 5 aos

De 5 a 17 aos

Chlamydia trachomatis

VSR

M. pneumoniae

Metaneumovirus

Escherichia Coli

Virus sincitial respiratorio

(VSR)

S. pneumoniae

Parainfluenza

Listeria monocytogenes

Parainfluenza tipo 3

S. aureus

Virus influenza

Citomegalovirus

Metaneumovirus

C. pneumoniae

Adenovirus

Ureaplasma urealiticum

Bacterias gram negativas

M. tuberculosis

Rinovirus

Streptococcus
pneumoniae

S. pneumoniae

Streptococcus agalactiae
(grupo B)

Bordetella pertussis

Haemophilus influenzae
tipo B y no tipificable

Staphylococcus aureus

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
S. aureus
Mycobacterium
tuberculosis

Fuente: adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

CCAP Volumen 10 Nmero 3

17

Neumona adquirida en la comunidad en nios

sensibilidad del 74% y una especificidad del

67%, sensibilidad que disminuye en los mayores de tres aos al 75 y 57% (OMS).
Fiebre: generalmente es sbita, mayor de 38,5C,
asociada con frecuencia a escalofros en las infecciones bacterianas, de forma ms insidiosa y
prolongada en infecciones virales; en estas ltimas, comnmente con el antecedente de una
infeccin de vas areas altas en los 3 a 5 das
previos.
Tos: es usual, pero no es una constante. Casi
siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, hmeda, acompaada de expectoracin en los nios mayores de ocho aos, ya
que antes de esta edad no es posible.
Otros sntomas encontrados al examen fsico
orientadores del diagnstico de neumona: presencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces ms
frecuentes, siendo un signo de mal pronstico
el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa
ilaca derecha que simula un cuadro apendicular
por lo general est relacionado con neumonas
basales derechas. La disminucin de los ruidos
respiratorios, la aparicin de broncofona, el incremento del frmito y la matidez a la percusin
son hallazgos clnicos relacionados con la consolidacin neumnica. La auscultacin de sibilancias
es orientadora de etiologa viral o infeccin por
Mycoplasma; sin embargo, su manifestacin no
excluye la posibilidad de una neumona bacteriana. La posicin antlgica nos obliga a descartar
derrame pleural asociado a matidez a la percusin
y disminucin del murmullo vesicular.

Aunque no existen datos especficos para

diferenciar una neumona viral de una bacteriana, el clnico debe tener una orientacin
de sus signos y sntomas epidemiolgicos que
le permita una aproximacin diagnstica. Las
neumonas virales, las cuales se presentan
principalmente en poca de lluvia, tienen una
evolucin clnica ms prolongada e insidiosa y con un componente broncoobstructivo
predominante; regularmente, est precedida
de una infeccin de vas areas altas seguida
de un compromiso de vas respiratorias bajas.
Estas representan un serio problema de salud

18 Precop SCP

pblica, puesto que se estima que en pases no

desarrollados puede ocasionar cerca de cinco
millones de muertes anuales en los menores de
cinco aos de edad.
El nio con neumona bacteriana generalmente luce ms enfermo, con temperaturas
ms elevadas y con mayor compromiso del
estado general.
Las manifestaciones clnicas son secundarias
a la respuesta inflamatoria sistmica y local, y
pueden variar de acuerdo con el tipo de neumona; estas se han agrupado en neumonas
tpicas o atpicas.
Manifestaciones clnicas de neumona tpica: se
deben generalmente al neumococo, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pyogenes y estafilococo;
suele manifestarse con fiebre alta de presencia
sbita, en picos, con escalofros, compromiso del estado general, tos inicialmente seca,
posteriormente productiva, dolor torcico o
abdominal, sntomas respiratorios, taquipnea,
disnea, cianosis.
Manifestaciones clnicas de neumona atpica:
principalmente asociadas a infeccin por Mycoplasma pneumoniae, germen importante a partir
de la edad escolar, de instauracin gradual, con
antecedentes epidemiolgicos recientes de 1 a
3 semanas previas, precedido por un cuadro
gripal con tos seca, cefalea, mialgias, odinofagia,
fiebre moderada y exantemas eritematosos en
el 15 al 20% de los casos.
Las neumonas afebriles, las cuales se
caracterizan por una evolucin prolongada de
4 a 8 semanas, son tpicamente descritas en la
infeccin por Chlamydia trachomatis, citomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis y Ureoplasma
urealyticum. La ms habitual en pediatra es C.
trachomatis, que se presenta en menores de tres
meses de edad, normalmente precedida por
conjuntivitis; suele ser afebril, con tos seca, en
accesos, y existencia de estertores crepitantes
o sibilancias a la auscultacin.

Bertha Ins Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vsquez Sagra

Los signos de gravedad en neumona estn

dados por:

Temperatura mayor de 38,5C.

Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en
nios menores de 12 meses y mayor de 50/min.
en nios mayores de 12 meses.
Retraccin moderada a severa y dificultad respiratoria grave.
Aleteo nasal.
Cianosis o hipoxemia saturacin menor del 90%
a la altura de Bogot o menor del 92% a nivel
del mar.
Apnea.
Signos de deshidratacin y rechazo de la va oral.
Edad menor de dos meses.

nio que tiene sntomas respiratorios asociados

a signos de dificultad respiratoria. Debemos
tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiolgicos y el estado de inmunizacin para
conseguir una orientacin etiolgica, siendo el
mejor predictor la edad del nio. Se debe tomar
oximetra a todo nio con diagnstico clnico
de neumona, la cual nos definir la presencia
o no de hipoxemia, que sera un predictor
de gravedad que se relaciona 2,5 veces con
aumento del riesgo de mortalidad.
Las pruebas de laboratorio (reactantes de fase
aguda) y microbiologa son de utilidad limitada
al momento de tomar decisiones; ninguna es
indispensable en atencin primaria y su resultado
no debe retardar el inicio de la terapia.

Factores de riesgo para neumona grave (OMS):

Bajo peso al nacer y prematuridad.

Ausencia o suspensin precoz de la lactancia
materna.
Madre adolescente.
Madre analfabeta.
Concurrencia a guardera infantil.
Hacinamiento.
Falta de inmunizaciones (sarampin-pertusis).
Desnutricin.
Humo de cigarrillo y combustin de biomasa.
nmunocompromiso.
Dficit de vitamina A.

Diagnstico
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico, debe ser considerado en todo

En nios con fiebre y ausencia de taquipnea,

la posibilidad de neumona se descarta con una
probabilidad del 97,4%.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
define el inicio del tratamiento emprico en un
paciente con sospecha de neumona con base
en la taquipnea, la cual tiene una sensibilidad
del 74% y una especificidad del 67% para
el diagnstico de neumona confirmada con
radiografa. La frecuencia respiratoria se debe
tomar en reposo y durante 60 segundos.

Diagnstico por laboratorio

No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumona o su diferenciacin entre neumona viral o bacteriana.

Tabla 2. Valores de frecuencia respiratoria en funcin de la edad (OMS)*

Edad

Valores de normalidad
(respiraciones/minuto)

Taquipnea (respiraciones/minuto)

0-2 meses

50-60

> 60

2-12 meses

25-40

> 50

1-5 aos

20-30

> 40

> 5 aos

15-25

> 25

Fuente: adaptado de OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999.

CCAP Volumen 10 Nmero 3

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Neumona adquirida en la comunidad en nios

Cuadro hemtico: de dudoso valor, se debe

tomar en el paciente que tiene criterios de hospitalizacin, para tener un parmetro basal que
nos oriente ante eventual deterioro clnico. La
presencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares sugiere infeccin bacteriana; la
leucopenia, infeccin viral o por Mycoplasma.
Velocidad de sedimentacin: es un mal marcador
de infeccin, su ascenso es lento, es inespecfica
para el diagnstico de neumona.
Protena C reactiva: ha sido un mtodo utilizado para la identificacin de infeccin bacteriana, se ha recomendado como punto de corte
para neumona bacteriana de 80 mg/l, con una
sensibilidad del 52% y especificidad del 72%.
Solo se debe tomar en el paciente con criterios
de hospitalizacin.
Procalcitonina: es un reactante de fase aguda,
sintetizado por el hgado en respuesta a la IL6, la
cual es producida no solo durante una infeccin,
sino tambin por algunos tipos de inflamacin.
Es casi indetectable en condiciones fisiolgicas,
se considera positiva para infeccin bacteriana
con valores por encima de 1 ng/ml. La precisin
de los marcadores de procalcitonina es superior
a los de la PCR para diferenciar entre infecciones
virales de infecciones bacterianas o de otras causas de infecciones sistmicas. Se recomienda su
uso solo ante sospecha de infeccin invasiva.
Cada uno de forma aislada no permite
diferenciar entre una neumona viral de una
bacteriana; sin embargo, un conteo de leucocitos
mayor de 15.000 por mm, un conteo de neutrfilos mayor de 10.000 por mm, presencia de
bandas mayor del 5%, una protena C reactiva
mayor de 80 mg/ml y procalcitonina mayor de
1 ng/ml son parmetros tiles para diferenciar
enfermedad bacteriana.

Otras ayudas diagnsticas

La deteccin de antgenos bacterianos en sangre
y en orina tienen valor limitado en el diagnstico

20 Precop SCP

de neumona bacteriana. No se recomienda su

uso rutinario.
Hemocultivos: son positivos en el 10-30%
de los pacientes con neumona. Se recomienda
tomar en el paciente hospitalizado con evolucin
desfavorable, ante paciente con neumona complicada o formas inusuales de neumona.
Inmunofluorescencia indirecta de muestra
nasofarngea: tiene una sensibilidad mayor del
90% y especificidad variable; es de utilidad en
estudios epidemiolgicos; la positividad de uno
o varios virus no necesariamente corresponde
al agente causal de la neumona.
Deteccin de antgenos en secrecin nasofarngea
por tcnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa: la
inmunofluorescencia se aplica para la deteccin
de VSR, adenovirus, influenzae, parainfluenzae.
Tiene una sensibilidad del 80%. De utilidad en
estudios epidemiolgicos.
Crioaglutininas: son autoanticuerpos probablemente producidos por alteracin antignica
de los eritrocitos inducidas por el germen.
Son positivas en el 50% de los pacientes.
De utilidad ante sospecha de neumona por
Mycoplasma.
IgM para Mycoplasma: aparecen a las dos
semanas de la infeccin y desaparecen a las 6
a 8 semanas, se consideran positivos valores
de 1:64. La determinacin de anticuerpos por
fijacin de complemento con valor nico de
1:32 o elevacin de cuatro veces o ms de los
ttulos iniciales en la fase de convalescencia es
el mtodo de mayor utilidad diagnstica (sensibilidad del 90%, especificidad del 94%).
Raspado de conjuntiva tarsal y muestra
nasofarngea para el diagnstico de infeccin por
Chlamydia trachomatis: las clulas infectadas
muestran el caracterstico cuerpo de inclusin
intracitoplasmtico que se tie con anticuerpos
monoclonales conjugados con fluorescena con
una especificidad del 100% y una sensibilidad

Bertha Ins Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vsquez Sagra

del 70-85%. Esta prueba es de poca utilidad en

la prctica clnica.
Tincin de Gram y cultivo de esputo: de poca
utilidad en pediatra debido a que los nios
solo expectoran despus de los cinco aos de
edad.
Puncin pulmonar: se recomienda en pacientes
con neumona grave con afectacin del estado
general, con riesgo de morir y sin diagnstico
etiolgico. De poca utilidad en la prctica
diaria.
PPD: en caso de historia de contacto o sospecha de tuberculosis.
Aspirado de lquido pleural: en todo paciente
con neumona con derrame pleural para estudio
de Gram, citoqumico y cultivo.

Diagnstico por imgenes

1. Radiografa de trax: no es imprescindible para
iniciar el tratamiento en el nio con diagnstico clnico de neumona; sin embargo, ayuda
a confirmar el diagnstico, permite definir el
patrn radiolgico, la extensin, y detectar
posibles complicaciones.
Son indicaciones de radiografa de trax:

Dudas diagnsticas.
Compromiso del estado general o sospecha de
neumona complicada.
Episodios previos de neumona.
Escasa respuesta al tratamiento.
Estudios epidemiolgicos.
Nios menores de dos aos con fiebre de causa
no determinada.

Existen dos patrones radiolgicos clsicos

(alveolar o intersticial); no obstante, estos no
son patognomnicos de una etiologa concreta.
La presencia de consolidacin lobar o difusa,
el abombamiento de cisura y la asociacin con
derrame pleural son orientadores de etiologa

bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con

o sin atelectasia sugieren una neumona viral
o una infeccin por Mycoplasma, al igual que
la presencia de infiltrados reticulonodulares
restringidos a un lbulo.
Indicaciones de radiografa de trax de control

Pacientes con neumona redonda.

En neumonas complicadas o con evolucin
desfavorable.

2. Ultrasonido: es dependiente del operador y

sirve ante la presencia de neumona complicada
con derrame para detectar colecciones lquidas
a partir de los 10 ml, identificar tabicaciones,
diferenciar entre la presencia de lquido o
engrosamiento pleural y localizar posibles sitios
de puncin.
3. Tomografa axial computarizada: no se
recomienda para el diagnstico de neumona. Es
eficaz para definir anomalas parenquimatosas,
diferenciar empiemas con niveles hidroareos
o absceso pulmonar.
En resumen, el diagnstico de neumona
es clnico. Las ayudas diagnsticas no son conclusivas, los mtodos bacteriolgicos quedan
reservados para el paciente hospitalizado, con
formas inusuales o complicadas y en estudios
epidemiolgicos; el tratamiento debe iniciarse
ante la sospecha clnica, lo cual repercutir en
la evolucin y el pronstico. En el diagnstico
diferencial, debemos considerar la bronquiolitis y
el asma bronquial, para lo que debemos tener en
cuenta la edad del paciente, la presencia o no de
sibilancias, la recurrencia de estas y la respuesta
al tratamiento con broncodilatadores.

Tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad
en pediatra
El manejo de la neumona es emprico y el mdico debe presumir la etiologa ayudndose de
algunos datos como edad del paciente, estudios
CCAP Volumen 10 Nmero 3

21

Neumona adquirida en la comunidad en nios

epidemiolgicos de la regin de prevalencia de

grmenes, cuadro clnico, radiologa.

Antibiticos en neumona
1. Neumona no severa: entendindose por neumona no severa aquella donde el paciente no
tiene signos de peligro ni factores de riesgo y
cuyo manejo se puede hacer en forma ambulatoria:
Los grmenes ms frecuentes en menores de
seis aos en neumona tpica son el Streptococcus
pneumoniae y el Haemophilus influenzae, por lo
que el antibitico de primera eleccin para la
neumona tpica es la amoxicilina siempre que
no haya contraindicacin. Dosis de 40 a 50
mg/kg de peso al da. El nico problema de la
amoxicilina es la no adherencia por las mltiples
dosis, pero se ha demostrado que dosis de 25
mg/kg/dosis dos veces al da dan concentraciones sricas mayores a 0,5 mcg/ml, que son
iguales a dar 15 mcg/kg peso/dosis tres veces
al da. El tiempo de duracin del tratamiento
es de 5 a 7 das.
2. Antibiticos en neumona severa: la eleccin
de un antibitico est determinada por la epidemiologa de los agentes etiolgicos en la regin,
prevalencia de resistencia a los antibiticos y
prevalencia de VIH.
Como es difcil diferenciar una neumona
causada por una bacteria de una viral y adems
existe un nmero importante de casos con
coinfeccin virus-bacteria (30-40%), los nios
con neumona requieren de la administracin
de un antibitico.
Se ha comparado el uso de bencilpenicilina
con antibiticos como la amoxicilina y no hay
diferencia significativa en el uso de uno de
ellos en particular. Igualmente, se compar la
bencilpenicilina con la ampicilina y se encontr
equiparable con menos frecuencias de reacciones
adversas. Tambin hay estudios comparativos
de macrlidos 1 2 veces al da para pacientes

22 Precop SCP

con neumona sin factores de riesgo y se hall

que eran equivalentes, solo que se debe sopesar
riesgo-beneficio de un antibitico bactericida
frente a uno bacteriosttico y los costos, por lo
cual se recomienda que en neumona severa
se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina
como antibitico de primera lnea.
Se deben tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un antibitico:
a) La etiologa de la neumona difiere con la edad.
Los menores de dos meses tienen ms frecuencia
de grmenes gram negativos y entonces requieren un aminoglicsido o cefalosporina; mientras
que los nios mayores de cinco aos tienen ms
incidencia de Mycoplasma pneumoniae y de Chlamydia pneumoniae, y, por lo tanto, requieren un
macrlido.
b) Cuando se sospeche Staphylococcus aureus, la
oxacilina es el antibitico de eleccin. Esto se
debe considerar si hay evidencia radiolgica de
neumatocele, empiema o la formacin de abscesos, o si el nio permanece febril despus de
48 horas con la amoxicilina,
c) Hay un incremento en la incidencia de cepas de
Streptococcus pneumoniae in vitro con resistencia
a los betalactmicos, pero las propiedades farmacodinmicas de la penicilina y de la amoxicilina
hacen de ellos, todava, ser medicamentos de
eleccin. Esto difiere de las polticas de antibiticos en otitis media. En nios con neumona por
Streptococcus pneumoniae resistente, se mejora la
respuesta aumentando las dosis de amoxicilina
a 30 mg/kg dosis tres veces al da o incluso en
dos dosis diarias.
d) Estudios de cohorte en nios con Streptococcus
pneumoniae no han demostrado un incremento
en la mortalidad o en las complicaciones en nios con cepas resistentes. Algunos consideran,
sin embargo, usar una cefalosporina de tercera
generacin o vancomicina si se sospecha alta
resistencia o si se identifica resistencia en un
paciente inmunocomprometido,
e) El Mycoplasma pneumoniae puede causar neumona severa y ocasionalmente no responde a la
terapia estndar con macrlidos; la fiebre puede

Bertha Ins Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vsquez Sagra

persistir y los cambios radiogrficos pueden progresar a pesar del tratamiento. Hay estudios, pero con muestras muy pequeas, en las cuales se
ha usado terapia con esteroides adicionales con
buena respuesta.

3. Indicaciones de hospitalizacin: saturacin

menor al 92% al nivel del mar y del 90% a otras
altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en
lactantes menores y mayor a 50 para preescolares
en adelante; apneas o jadeo, signos de dificultad
respiratoria como tirajes, dificultades para la
alimentacin. deshidratacin; familia incapaz
de proveer adecuada atencin; menores de dos
meses, trastornos de conciencia, desnutricin,
falta de respuesta al tratamiento ambulatorio,
enfermedad subyacente, cuadro broncoobstructivo que no responde a los broncodilatadores.
4. Administracin de oxgeno: la hipoxemia
se ha asociado con un incremento en la mortalidad por neumona de hasta cinco veces. La
OMS recomienda la administracin de oxgeno
solamente cuando la neumona es muy severa o
cuando se tiene una saturacin < 90% basada en
la oximetra. En un estudio, se encontr que solo
el 9,4% de los pacientes con neumona severa y
el 13% con neumona muy severa necesitaban
oxgeno, por lo cual la severidad de la neumona
no es la indicacin para ello. Por tal motivo, es
indispensable contar con el oxmetro de pulso,
porque en algunos nios los signos de hipoxemia
pueden ser muy sutiles.
5. Cul es la ruta de administracin: se tiene
establecida como medida rutinaria el uso de
la va venosa para los pacientes que necesitan
hospitalizacin, pero existen dos estudios,
en los cuales se le administr a un grupo de
pacientes que tenan clnica y radiolgicamente
diagnstico de neumona entre 3 meses y cinco
aos, y se encontr que las dos vas son igual
de efectivas, pero que la va oral disminuye
los costos y, en algunos pacientes, acorta la
estancia hospitalaria. Razn por la que se
aconseja que la ruta de administracin en el
paciente que solo requiera hospitalizacin

por la dificultad respiratoria, sin factores de

riesgo, sea inicialmente la oral a las dosis
equivalentes de la va parenteral, pues se disminuyen los costos y la dificultad para que el
paciente tenga disponible el antibitico para
su egreso. Todo ello teniendo en cuenta que
el paciente debe estar estrechamente vigilado
y monitorizado.
Se debe tener precauciones en el paciente
desnutrido y en el paciente que se evidencie consolidacin lobar o evidencia de bacteremia.
6. Complicaciones: las complicaciones mayores de la neumona son el neumotrax, fstula
broncopleural, neumona necrosante y empiema. Las ltimas dos se han incrementado en
los ltimos aos, especialmente en los pases
desarrollados
La decisin de cundo insertar un tubo de
trax, cundo se requiere una decorticacin y
cundo una videotoracoscopia son problemas
an sin resolver. No obstante, algunos indicadores, como empeoramiento del estado clnico y
persistencia de la fiebre, deben alertar al clnico
sobre la presencia de complicaciones.
La neumona necrosante puede sospecharse
en una radiografa simple de trax, pero su
confirmacin se hace por la tomografa. Usualmente coexiste con el empiema y el incremento
de la incidencia puede deberse al aumento de
ayudas diagnsticas como la TAC. Cambios en
los patgenos emergentes han influido en la
epidemiologa de la neumona necrosante.

Cundo considerar
falla teraputica?
Se dice que un paciente est mejor cuando baja
por lo menos cinco respiraciones por minuto
con respecto al conteo inicial, ha desaparecido
la fiebre y ha mejorado el apetito. Pero, si el
paciente persiste febril a las 48 horas de iniciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria
no cambia o ha aumentado o se deteriora su
CCAP Volumen 10 Nmero 3

23

Neumona adquirida en la comunidad en nios

estado clnico, se considera que el tratamiento

ha fallado y se debe estimar inicio de segunda
lnea de tratamiento. Una amoxicilina/cido
clavulnico sera alternativa o una cefalosporina de segunda o de tercera generacin. No se
recomienda pasar a trimetropin sulfa en caso
de recibir amoxicilina.

Neumona en el
paciente desnutrido
La neumona en el paciente desnutrido es
ms comn y suele ser ms fatal . La etiologa
puede incluir grmenes gram negativos como
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y
Haemophilus influenzae. La presentacin clnica
es menos especfica y puede cursar con sepsis.
Todos estos nios deben ser manejados siempre
intrahospitalariamente por la desnutricin, y
los antibiticos de eleccin deben ser ampicilina
y un aminoglicsido. Deben igualmente ser
asistidos para tratar su desnutricin, mantener
la temperatura, prevenir la hipoglicemia y dar
soporte nutricional a fin de garantizar una
evolucin favorable.

Cambio en los
patgenos emergentes
La vacuna 7-valente aplicada en forma masiva en
poblaciones de los Estados Unidos ha incidido
en la disminucin de enfermedad invasiva de
98,7 casos por 100.000 en el ao 1999 y 23,4
casos por 100.000 en el ao 2005. Pero aparecen otros serotipos que han incrementado su
prevalencia como etiologa de la neumona. El
serotipo 19A y otros que no estn en la vacuna
7-valente han cobrado importancia.
En estudios de otros pases, han aparecido
cepas como el Staphylococcus aureus PVL (PantonValentine leukocidin), el cual produce infeccin
severa en todas las edades. Este germen secreta
una toxina que lisa los neutrfilos, reduce la
efectividad del sistema inmune y causa una
severa respuesta inflamatoria.

24 Precop SCP

La emergencia de la epidemia H1N1 ha

sido significativa en la ltima dcada, porque
se han aumentado a causa de ella el nmero de
consultas a urgencias por nios con neumona y
los ingresos a UCI. Se sabe que la infeccin por
influenza es un factor de riesgo para sobreinfecciones bacterianas. El mecanismo biolgico
para ello todava est en investigacin. Algunos
estudios en animales sugieren que la influenza
A aumenta la transmisin de S. pneumoniae.

Administracin de
lquidos endovenosos
Se recomienda administrar lquidos solo en casos
de deshidratacin, trastorno de la conciencia,
paciente con taquipnea mayor de 80/min. por
el riesgo de broncoaspiracin, paciente con
apneas y con convulsiones. No se debe administrar en otras circunstancias y su volumen
debe ser monitorizado para evitar la aparicin
del sndrome de secrecin inadecuada de la
hormona antidiurtica.
En cuanto a profilaxis para la neumona, se
han considerado varias estrategias, pero lo
que ms ha incidido en la disminucin de la
enfermedad es:

La lactancia materna.
El buen estado nutricional.
Las inmunizaciones: los esquemas de vacunacin
actuales que han tenido impacto positivo en la
incidencia de neumonas son las de H. influenzae
y neumococo.
La vacuna anti-H. influenzae. Se estima que Hib
causa 2 a 3 millones de casos de enfermedad
muy grave cada ao. Esta vacuna est disponible
hace ms de una dcada, pero en algunos pases
en desarrollo an no tiene coberturas amplias;
en otros, solo el 8% de la poblacin tiene acceso
a ella; y en los pases desarrollados, se tienen
coberturas del 92%, con lo que se logra disminuir en un porcentaje muy alto la incidencia de
neumona por esta bacteria.
La vacuna conjugada de neumococo. Despus de
la introduccin de la vacuna 7-valente conjugada

Bertha Ins Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vsquez Sagra

antineumococo (PCV7), en el ao 2000, la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva

(ENI) disminuy hasta en un 76% en los Estados
Unidos, pero la frecuencia de ENI aument por
serotipos no incluidos en la PCV7, especialmente
por el 19A.

En febrero del 2010, fue aprobada por la Food

and Drug Administration (FDA) la introduccin
de la nueva vacuna 13-valente conjugada antineumococo (PCV13). Esta contiene los siete serotipos
en PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y seis
serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).

Lecturas recomendadas
1. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed
world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):60-9.
2. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica.
Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad de
nios de 1 mes a 17 aos. 2010.
3. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V,
Sithole J, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous
benzyl penicillin for community acquired pneumonia in
children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised
controlled equivalence trial. Thorax 2007;62(12):1102-6.4.
National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care
guideline for community acquired pneumonia in children 60
days to 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens
Hospital Medical Center; 2000. 11 p.
5. Zar HJ, Jeena P, Argent A, Gie R, Madhi SA; Working Groups
of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic
Society. Diagnosis and management of community-acquired
pneumonia in childhood--South African Thoracic Society
Guidelines. S Afr Med J 2005;95(12 Pt 2):977-81, 984-90.
6. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB,
Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of
community-acquired pneumonia in hospitalized children.
Pediatrics 2004;113(4):701-7.

8. Korppi M. Community-acquired pneumonia in children:

issues in optimizing antibacterial treatment. Pediatr Drugs
2003;5(12):821-32.
9. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum
procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of
bacterial infection: a systematic review and meta-analysis.
Clin Infect Dis 2004;39(2):206-17.
10. Lorgelly PK, Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth AR, Vyas H,
Weston V, et al. Oral versus i.v. antibiotics for communityacquired pneumonia in children: a cost-minimisation analysis.
Eur Respir J 2010;35(4):858-64.
11. Ranganathan SC, Sonnappa S. Pneumonia and other respiratory
infections. Pediatr Clin North Am 2009;56(1):135-56.
12. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell
H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull
World Health Organ 2008;86(5):408-16.
13. Singh V, Aneja S. Pneumonia - management in the developing
world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):52-9.
14. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C.
Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute
respiratory infections. Lancet Infect Dis 2002;2(1):25-32.

7. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for communityacquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst
Rev 2010;(3):CD004874.

CCAP Volumen 10 Nmero 3

25

examen consultado

Neumona adquirida en la comunidad en nios

6. El germen bacteriano ms
frecuente como etiologa de
la neumona que se debe
considerar en pacientes
mayores de tres meses es:

A. Haemophilus influenza
B. Chlamydia pneumoniae
C. Streptococcus pneumoniae
D. Escherichia Coli
E. Mycoplasma pneumoniae

7. En el diagnstico clnico
de neumona, el signo de
mayor utilidad es:

A. caractersticas de la tos
B. presencia de fiebre
C. presencia de tirajes
D. taquipnea

8. Ante paciente con

diagnstico clnico de
neumona sin criterios de
hospitalizacin, se debe:

A. tomar Rx de trax
B. realizar hemocultivo
C. iniciar tratamiento
D. hacer un cuadro hemtico

9. Con respecto a los

Rx de trax:

A. es imprescindible para iniciar

tratamiento en el nio con clnica de
neumona
B. es til para diagnstico etiolgico
C. se debe tomar en paciente febril agudo
sin sntomas respiratorios
D. se debe tomar Rx de control al
terminar el tratamiento

26 Precop SCP

examen consultado

Bertha Ins Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vsquez Sagra

10. En cuanto al
tratamiento por
neumona, seale el
enunciado verdadero:

A. los antibiticos IV estn indicados

para la mayora de los pacientes con
neumona moderada
B. los macrlidos son antibiticos de
primera lnea para el tratamiento de la
neumona en los nios de 2 meses a 5
aos
C. el trimetoprim sulfa es alternativa de
tratamiento cuando la amoxicilina ha
fallado para el tratamiento
D. la penicilina y la amoxicilina son drogas
de primera eleccin para el tratamiento
de la neumona adquirida en la
comunidad

11. Seale el enunciado

verdadero en lo referente
al manejo de la neumona:

A. el trimetoprim sulfa es la droga de

eleccin para el manejo de la neumona
no severa
B. la ampicilina y la gentamicina son la
primera lnea de tratamiento de la
neumona en el nio menor de dos
meses
C. los macrlidos son la primera lnea de
tratamiento en neumona en nios de 2
meses a 5 aos
D. en caso de sospecha de neumococo
resistente, la alternativa de tratamiento
es ampicilina-sulbactam

CCAP Volumen 10 Nmero 3

27