Caso Clnico

Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicado

Acalasia: Nutritional management of a complicated patient
Domnguez L1, Ynfante JI1, Rebollo I2
1 Servicio Farmacia Hospitalaria. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.
2 Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.

RESUMEN

ABSTRACT

El soporte nutricional para el paciente hospitalario

debe ir evolucionando con la situacin clnica del paciente y adecuarse a sus necesidades nutricionales en
cada momento.

Nutritional support for the hospital patient must

evolve with the patients clinical condition and fit his
nutritional needs at all times.

Este caso es la descripcin de un paciente con acalasia en el que tras la recurrencia de sntomas se decide resolver mediante ciruga. A su ingreso para la
intervencin se inicia una nutricin parenteral preoperatoria con unas caractersticas segn recomendaciones actuales, que es cambiada tras la intervencin
por una nutricin postoperatoria adecuada. A continuacin, tras la entrada del paciente en una situacin
sptica, se hace un repaso de las recomendaciones
ms actuales sobre nutricin parenteral en paciente
crtico para luego describir el tipo de elaborado utilizado y cmo sta nutricin va cambiando para adaptarse a los nuevos requerimientos nutricionales, consiguiendo as una mejora del paciente.
PALABRAS CLAVE
Acalasia, nutricin parenteral preoperatoria, nutricin parenteral postoperatoria, paciente crtico, yeyunostoma.

Correspondencia:
Loreto Domnguez Senn
loretods81@hotmail.com

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This case is the description of a patient with acalasia

in which case the recurrence of symptoms it is hereby
resolved by surgery. After admission to the intervention
surgery begins with preoperative parenteral nutrition as
current recommendations, which is changed after the
intervention by an adequate postoperative nutrition.
After the patient reaches sepsis state we review the
most current recommendations on parenteral nutrition
for critical ill patients. Afterwards the used compound
and the used type of nutrition are described, and how
this nutrition is adapted to the new nutritional requirements, thus achieving the patients improvement.
KEYWORDS
Acalasia, preoperative parenteral nutrition, postoperative parenteral nutrition, critically ill patient, jejunostomy.
INTRODUCCIN
La acalasia es un trastorno del Esfnter Esofgico
Inferior (EEI) que se vuelve incapaz de relajarse en respuesta a la deglucin, lo que se traduce en una prdida de la capacidad del esfago para impulsar los alimentos hacia el estmago ante la imposibilidad de
desarrollar contracciones peristlticas. El principal sntoma es la disfagia, con regurgitaciones, prdida de
peso, dolor torcico y complicaciones pulmonares en
forma de neumona por aspiracin o tos.

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NUTRICIN CLNICA

Los mtodos teraputicos disponibles nicamente

mejoran la sintomatologa mediante la disminucin de
la presin del EEI. El tratamiento consiste en bloqueadores del calcio, que presentan una vida media y tiempo de accin muy cortos, por lo que deben administrarse repetidas veces al da. Mediante inyeccin local va
transendoscpica de la toxina botulnica tipo A en el
msculo del EEI se consigue la relajacin del esfnter.
Aunque el 80% de los pacientes presentan episodios
recurrentes a los seis meses, siendo este periodo cada
vez ms breve por creacin de anticuerpos contra la toxina. Otra opcin seran las dilataciones neumticas con
balones de presin asistida. Este procedimiento entraa un alto riesgo de perforacin esofgica. (1)
En cuanto al tratamiento quirrgico, la Miotoma de
Hller laparoscpica se puede considerar como el tratamiento de primera lnea (2) (en los estudios que comparan la cardiomiotoma frente a las dilataciones neumticas, se han encontrado tasas de xito acumulativas
de 83 y 67 %, respectivamente), existiendo an una
cierta controversia acerca del uso de un procedimiento
antirreflujo agregado: funduplicatura total tipo Nissen,
funduplicaturas parciales tipo Toupet o Dor o ninguno.
PRESENTACIN DEL CASO
Varn de 59 aos de edad con acalasia de 10 aos
de evolucin con dolicomegaesofago.
A su ingreso para intervencin programada, refleja
una prdida de peso de un 19.5% en 6 semanas, albmina 4 g/dl, prealbmina 22.3 mg/dl, transferrina 267
mg/dl, deplecin severa de masa magra y grasa corporal, sin edemas ni ascitis y una situacin de estrs alta,
por lo tanto la Valoracin Subjetiva Global (VSG) corresponde a desnutricin mixta severa.
Tras 10 das con nutricin parenteral total (NPT)
(Tabla 1) y un aumento conseguido de 3.2 kg de peso,

DIETTICA HOSPITALARIA

es intervenido practicndose una Miotoma de Heller y

Funduplicacin Laparoscpica tras la cual vuelve a planta reiniciando nuevamente la NPT. Al da siguiente el
TAC revela una fuga de anastomosis quirrgica gastroesofgica, con derrame pleural izquierdo y lquido libre
en cavidad abdominal. Se decide intervencin de urgencia objetivndose perforacin en cara lateral esofgica y puntiforme en fundus gstrico, practicndose
una desfuncionalizacin y Piloroplastia de HeinekeMikulicz. Como consecuencia de la perforacin se produce contaminacin del mediastino con riesgo de una
posible mediastinitis, con lo cual el paciente entra en
sepsis y es trasladado a la UCI.
En la UCI continua con NPT (tabla 2). A causa de un
fuerte dolor se realiza un TAC abdominal urgente que
revela un derrame pleural bilateral decidindose intervencin quirrgica. Se procede a reapertura laparotmica, objetivndose coleccin de lquido procedente de
perforacin gstrica (resolvindose con una gastrectoma superior) y hematoma retrogstrico (resuelto con
lavado y colocacin de drenaje saratoga).
Tras 9 das en UCI con NPT el paciente vuelve a planta con un tubo de trax, un Saratoga que drena contenido hemtico, una gastrostoma con dbito biliar, una nutricin por va perifrica (con una solucin de aminocidos
con electrolitos e hidratos de carbono que le proporcionaba 640Kcal/da, 500 cc de suero glucosado, 1000 cc de
suero fisiolgico y 15 mEq de ClK) y una nutricin enteral
(NE) de forma contnua a travs de una yeyunostoma de
alimentacin (480 ml/24 h) con una frmula especfica
para el sndrome de distrs respiratorio agudo y sepsis.
Una vez en la planta de hospitalizacin y tras la resolucin de la situacin de sepsis, se modific la frmula
de nutricin enteral por una oligomrica completa enriquecida con glutamina, diseada para pacientes crticos,
aumentando progresivamente el aporte hasta alcanzar

Tabla 1. Relacin de la NPT preoperatoria.

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ACALASIA: MANEJO

NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO

Tabla 2. Relacin de la NPT en UCI.

*El aporte electroltico se suplementa por otra va diferente a la de la nutricin.

las Kcal necesarias calculadas a partir de la frmula de

Harris-Benedict corregida por los factores de estrs y actividad. A los 13 das se progresa la nutricin cambiando
a una frmula completa polimrica hipercalrica hiperproteica y de baja osmolaridad an por yeyunostoma, y
el da 26 comienza con agua por gastrostoma. Ante la
buena tolerancia del paciente se van trasladando las tomas por yeyunostoma hacia gastrostoma, hasta que el

da 28 comienza con 4 tomas de 100 cc por gastrostoma y se suspende la NPP. El da 34 comienza a obturarse la yeyunostoma por lo que se decide dar la nutricin
completa por gastrostoma hasta el da del alta.
Desde su vuelta a planta el paciente ha necesitado
suplementos de potasio por la constante hipokalemia y
durante 10 das suplementos tambin de fsforo.

Tabla 3. Nutricin, sueros y suplementos al volver de UCI.

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NUTRICIN CLNICA

Fue dado de alta a los 83 das del ingreso con un

peso de 44.300 kg y unos valores analticos aceptables
(albmina 3.7 g/dl, transferrina 213 mg/dl), hasta recuperacin completa en casa para prxima cita para reconstruccin.
DISCUSIN
Nuestro paciente haba presentado la sintomatologa tpica de disfagia, regurgitaciones, dolor torcico y
prdida de peso durante 10 aos en los que la lnea
de tratamiento a seguir haba consistido en dilataciones neumticas e infiltracin de toxina botulnica. Ante
la recurrencia de sntomas se decide tratamiento quirrgico con Miotoma de Heller y Funduplicacin Laparoscpica.
La semana previa a la intervencin el paciente ingresa con el objetivo de preparar para la ciruga, iniciar nutricin parenteral y vaciado gstrico. Existen numerosos
estudios sobre la efectividad del soporte nutricional parenteral preoperatorio administrado durante 7-14 das a
pacientes con desnutricin severa que van a ciruga
mayor gastrointestinal, comportando estos pacientes
menor incidencia de complicaciones en el curso postoperatorio. (3, 4, 5, 6) Existen guas, como la gua ESPEN de 2006, en la que se recomienda el inicio de soporte nutricional preoperatorio incluso en pacientes sin
desnutricin severa en los que se prev un periodo de
al menos 7 das de inanicin y en aquellos que no vayan a alcanzar al menos un 60% de los requerimientos
calricos durante 10 das o ms, utilizando para la nutricin preferiblemente la va enteral, a menos que est
contraindicada como en el caso de obstruccin intestinal, leo, shock severo o isquemia intestinal. (7)
A su llegada, nuestro paciente present todos los parmetros para clasificar su desnutricin como severa:
prdida de peso en 6 meses de 10-15%, IMC < 18.5
Kg/m2, una Valoracin Global Subjetiva de grado C, y
niveles de albmina srica < 2.1 g/dl (sin evidencia de
disfuncin heptica o renal). Teniendo en cuenta esta
situacin y que uno de los objetivos previos a la ciruga
era el vaciado intestinal, se instaur una nutricin parenteral durante los 10 das previos a la intervencin.
La desnutricin juega un papel fundamental en la
aparicin de complicaciones entorpeciendo la actividad
quirrgica. Existen meta-anlisis (8-11) en los que se
concluye que la administracin preoperatoria enriquecida con sustancias inmunonutrientes: arginina, cidos
grasos -3 y nucletidos, disminuye la aparicin de

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DIETTICA HOSPITALARIA

complicaciones postoperatorias protegiendo as contra

la exagerada reaccin inflamatoria postquirrgica y disminuyendo la estancia hospitalaria. (7) Sin embargo,
en la mayora de los pacientes una frmula estndar se
considera adecuada; como es la que se ha utilizado en
el caso de nuestro paciente, eligindose adems la va
parenteral para conseguir el vaciamiento gstrico requerido para la ciruga gastrointestinal.
Pasados slo 2 das de la intervencin y con la entrada del paciente en una situacin sptica se produce un
cambio en el enfoque nutricional. En esta situacin crtica el principal objetivo de la NP es proporcionar una
mezcla de nutrientes adecuada a los requerimientos y
que a la vez sea segura y evite complicaciones. La literatura disponible es muy heterognea en cuanto al contenido de la NP en estos casos y los diferentes metaanlisis no han tenido esta variabilidad de datos
siempre en cuenta. En la gua ESPEN de 2009 sobre
nutricin parenteral en paciente crtico se analiza toda
la literatura elaborndose unas recomendaciones.
Nuestro paciente inici la nutricin dentro de las primeras 24 horas del comienzo del estado sptico con
una formulacin completa como aconsejan las guas,
eligindose la va parenteral por la desfuncionalizacin
practicada. Aunque la ltima gua ESPEN recomienda
un aporte energtico de 25 Kcal/Kg/da, existen numerosos manuales (12) en los que este valor puede alcanzar los 35-40 Kcal/Kg/da en pacientes severamente
estresados. En nuestro paciente se alcanzaron las 34
Kcal/Kg/da al tercer da, que se mantuvieron hasta el
sptimo, da en que lleg a un mximo de 36
Kcal/Kg/da.
El aporte de hidratos de carbono comenz siendo de
3.5 g/Kg/da, alcanzando los 5 g/Kg/da el segundo da,
valor que se mantuvo durante 4 das consecutivos tras
los que se lleg a los 5.5g/Kg/da de glucosa; no superndose nunca los 10 mmol/L.
Los lpidos fueron una mezcla de LCT/MCT, entre
0.84 y 1.06 g/Kg/da.
El aporte proteico oscil entre 1.1 y 1.5 g/Kg/da con
una fuente de aminocidos enriquecida con glutamina.
Todas las nutriciones fueron preparadas diariamente
en el Servicio de Farmacia con aportes de vitaminas u
oligoelementos de forma alterna.
Hace algunas dcadas se instaur la prctica de administrar oligoelementos y vitaminas a das alternos y
aditivarlos el mismo da de la administracin para evitar

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ACALASIA: MANEJO

NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO

la degradacin de vitaminas en nutricin parenteral

(NP) y su catalizacin por oligoelementos tales como el
cobre. No se recomendaba almacenar mezclas con vitaminas y oligoelementos, y las que contenan solo uno
de los dos se les asignaba una duracin de 2-3 das en
nevera (4C). (13).
En la actualidad existen estudios que concluyen que
se pueden administrar conjuntamente vitaminas y oligoelementos y preparar la NP con anterioridad a su administracin cuando se utiliza NP todo en uno, bolsas
multicapa, soluciones de aminocidos sin bisulfitos y fotoproteccin. Estos estudios aaden que la nica razn
hoy en da para utilizar vitaminas y oligoelementos en
das alternos, podra ser la disminucin del coste de la
nutricin parenteral, en pacientes con NP de corta duracin, donde no se han descrito dficits (14). Siendo
este el caso de nuestro paciente, se opt por la administracin alterna.
Tras 9 das con NPT en UCI y con la mejora de la situacin sptica del paciente, se decide comenzar a alimentar por yeyunostoma complementando con nutricin NPP.
Existen estudios (15) que muestran la eficacia clnica de formulas enterales con bajo contenido de hidratos de carbono, alta en lpidos y ricas en EPA, GLA (cido-linoleico) y antioxidantes en pacientes crticos con
sepsis severa o shock sptico que requieren ventilacin
mecnica. Este tipo de formulaciones puede contribuir
a mejorar la estancia en UCI y disminuir significativamente los ndices de mortalidad. Los efectos de esta
dieta en pacientes spticos requiere an de mayor nmero de investigaciones, sin embargo su uso en nuestro paciente durante el periodo de asistencia ventilatoria en UCI ha tenido buenos resultados.
Por este motivo el paciente trae de UCI 480 cc de un
preparado con estas caractersticas por yeyunostoma,
que es cambiado al llegar a la planta (ya no necesita
ventilacin mecnica, se ha resuelto la sepsis y le estaba produciendo muchas diarreas) por 600 cc de una dieta oligomrica completa enriquecida con glutamina, para
pacientes crticos con funcin gastrointestinal alterada.
A su vuelta a planta es valorado nuevamente por la
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica utilizando como
medida alternativa al estar el paciente encamado, el
mtodo MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).
Se trata de un mtodo de cribado desarrollado por la
British Association from Parenteral and Enteral Nutrition
(BAPEN).

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Deriva de tres datos fundamentales, el IMC, la prdida de peso en 3-6 meses y el efecto de enfermedad
aguda. Su gran validez se debe a que adems incluye
guas de actuacin para desarrollar el tratamiento nutricional. Si bien fue desarrollado inicialmente para su
uso en la comunidad, puede utilizarse tambin en el
hospital y en pacientes institucionalizados. En el hospital, predice la estancia hospitalaria, la mortalidad
(corregida por la edad), el destino al alta en los pacientes ortopdicos y el gasto por malnutricin. Es fcil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad o fiabilidad. (16)
La diarrea y distensin abdominal son complicaciones
asociadas frecuentemente a la nutricin enteral generalmente debidas a la su osmolaridad, temperatura y/o
ritmo de infusin. Para su abordaje, adems de modificar alguno de estos factores, otra opcin es recurrir a
la adicin de fibra. Existe una nueva alternativa propuesta en algunas guas (17) que consiste en eliminar
de la frmula de nutricin los sustratos osmticamente
activos como los hidratos de carbono de cadena corta
habitualmente usados como fuente principal. Esta nueva tcnica an necesita de mayor experiencia.
En nuestro paciente no se adoptaron ninguna de las
anteriores medidas para resolver la diarrea, sino que se
cambi el tipo de NE que traa de UCI a una frmula
elemental diseada para los pacientes metablicamente estresados con funcin gastrointestinal alterada, resolvindose as el problema de las diarreas.
La tendencia en cuanto a las recomendaciones de las
ltimas guas de nutricin (18) consiste en la administracin va transpilrica, a travs de una sonda naso-yeyunal o mediante yeyunostoma por catter, de nutriciones polimricas en casos de pancreatitis agudas, que
no slo estimulan poco la secrecin pancretica, sino
que adems parecen mejor toleradas que las oligo-monomricas.
Existen tambin evidencias de que la absorcin intestinal de nutrientes en cualquier tipo de paciente, no es
diferente para dietas enterales oligomricas y polimricas. (19)
Basndonos en la evidencia de estas ltimas recomendaciones, se decidi iniciar una dieta completa polimrica de baja osmolaridad por yeyunostoma de forma contnua que fue progresando hasta las 2000 Kcal
repartidas en 4 tomas con buenos resultados.

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NUTRICIN CLNICA

CONCLUSIN
La atencin continuada y el carcter dinmico del soporte nutricional que ha ido adecundose a las distintas
situaciones por las que ha ido pasando el paciente, han
permitido alcanzar una buena respuesta. El paciente desde su ingreso y hasta el da del alta consigue un aumento de 4.7 Kg de peso. La NP preoperatoria antes de la ciruga, la NP postoperatoria despus de ella, la NP para
paciente crtico tras la entrada del paciente en situacin
sptica, la NE para paciente crtico con ventilacin mecnica por yeyunostoma para ir progresando a la va enteral, el cambio de esta por una dieta elemental completa
y a continuacin por una enteral polimrica hasta conseguir la tolerancia de esta frmula por gastrostoma, forman parte de toda la estrategia seguida para este caso.
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