Gua de Historia clnica

Datos de identidad personal:

o Nombre completo.
o Fecha de nacimiento.
o Edad.
o Sexo.(util en caso de que el paciente presente
lesiones que impidan reconocer facilmente su sexo.)
o Raza.
o Lugar de nacimiento.( util para establecer
prevalencia de enfermedades del lugar)
o Domicilio.( para ubicarlo si es necesario,ej en casos
de tuberculosis)
o Escolaridad.
o Profesion u oficio.( por posibilidad de persentar
enfermedad profesional)
o En caso de emergencia llamar a: (nombre y
apellido)
Motivo de ingreso:
Historia de la enfermedad actual (HEA)
Antecedentes patolgicos personal.
Antecedentes patolgicos familiar.
Reaccin a medicamentos.
Operaciones.
Transfusiones de sangre.
Traumatismo.
Hbitos txicos:
o bebidas alcohlicas.
o Caf.
o Hbito de fumar.
o Otras drogas.
Vacunacin recibidas
Vivienda:
o Piso.
o Techo.
o Agua.
o Servicio sanitario

Interrogatorio por sistemas:

 Sistema respiratorio:
Disnea. Tos.
Cianosis.

Expectoracin. Hemoptisis. Dolor. Vmicas.

Sistema cardiovascular:
Dolor, Disnea. Vrtigo. Palpitacin. Acroparestesia. Edemas.
Cefalea. Tos. Epistaxis. Astenia. Lipotimias.
Sistema digestivo:
Disfagia. Pirosis.
Acides. Dolor. (Caractersticas). Clicos.
Nauseas.
Diarreas.
(Caractersticas).
Tenesmo
rectal.
Estreimiento.
Hemorroides.
Vmitos.
Hematemesis.
Enterorragia.
Aerogastria
(eructos).
Aerocolia
(flatus)
Constipacin. Ictericia. Melena.
Sistema genitourinario:
Dolor. Orinas turbias. Disurias. Hematuria. Polaquiuria.
Impotencia. Clculos. Nicturia. Exudado uretral. Retencin
urinaria. Incontinencia. Hemospermia. Uretrorragia. Tumoracin.
Fistulas. Frigidez. Impotencia. Erotismo.
Sistema ginecolgico:
Ultima
menstruacin.
Formula
menstrual.
Menarqua.
Menopausia.
Leucorrea.
Abortos.
Partos.
Menalgia.
Metromenorragia. Amenorrea. Tumor. Dolor (caractersticas).
Frigidez.
Sistema hemolinfopoyetico:
Adenopatas. Brazo. Fragilidad capilar. Equimosis. Petequias. etc.
Sistema nervioso:
Cefaleas. Vmitos. Vrtigos. Convulsiones. (Comienzo y forma).
Traumas craneales. Alteraciones de la personalidad. Dficit
motor. Dficit sensitivo. Alteracin de los sentidos (gusto, olfato,
audicin, vista y tacto).

Sistema endocrino:
Relativo
a:
hipfisis,
tiroides,
suprarrenales, ovarios o testculos.
Otros datos:

paratiroides,

pncreas,

Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos,

sistema osteoarticular.

Examen fsico
GENERAL:
Paciente normolineo (longilineo o brevilineo) que deambula sin dificultad que
guarda un decbito activo indiferente.
Fascie y marcha no caracterstico a ningn proceso patolgico. (Si lo son
describir la anormalidad)
Faneras: pelo y uas de color, consistencia y distribucin normales.
Panculo adiposo conservado.
TCS no infiltrado.
Piel y mucosas hmedas y normocoloreadas
SOMA sin alteracin anatomofuncionales detectables.
Peso.
Talla.
Temperatura.
REGIONAL:
Cabeza: carneo y cara normales (o describir lo patolgico).
Cuello: cilndrico no doloroso a la anteroflexion, retroflexin, o lateroflexion,
tiroides no palpable ni visible, no adenopatas cervicales superficial ni profunda,
no ingurgitacin yugular ni reflujo hepato yugular.
Trax: -regin supra e infra claviculares sin adenopatas ni tumoraciones.
-Regiones axilares no adenopatas ni tumoraciones.
-Trax cilndrico, no abombamiento, no retracciones, no circulacin
colateral.
-Mamas simtricas de tamao proporcional al peso, sin circulacin
colateral, ni alteraciones palpatorias del tejido mamario, complejo areola pezn
normal, no retracciones.

HOMBRE (Mamilas no aumentadas de tamao si tumoraciones complejo

areola pezn normal)
Abdomen: -inspeccin: plano (excavado o globuloso) que sigue los
movimientos
respiratorios,
no
ulceraciones,
no
cicatrices
ni

manchas ni tumoraciones, no circulacin colateral, ombligo normal sin hernias,

ulceraciones ni eversiones.
-Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no
tumoraciones.
-Percusin: timpanismo normal.
-Auscultacin:
(entre 5 y35 /min).
-Regiones
adenopatas.

ruidos hidroaereos presentes y normales

inguinales:

no

tumoraciones,

no

hernias

ni

-Regiones crurales: no tumoraciones, no hernias ni adenopatas.

- Columna vertebral: proceso espinosos no dolorosos a la
palpacin, no escoliosis, no lordosis, ni cifosis.
- Extremidad: superior e inferior presente y sin alteraciones.

EXAMEN FISICO POR SISTEMA

RESPIRATORIO.
INSPECCION: expansibilidad torcica normal.
No

tiraje

(supraclavicular,

supraesternal,

infraclavicular

intercostal)
PALPACION: vibraciones vocales conservados o normales, no roce pleurales
no frmito bronquial.
PERCUSION: sonoridad pulmonar normal (puede estar aumentada en el
enfisema, asma, neumotrax)
AUSCULTACION: -murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares,
no soplos pulmonares.
-No ruidos adventicios 1 -Extra pulmonares (roce pleurales,
roce pleuro pericardiacos, crujidos musculares)
2Intrapulmonares estertores hmedos (crepitantes y
subcrepitantes) estertores secos (roncos y sibilantes)
FR.
CARDIOVASCULAR.
INSPECCION: latido de la punta no visible.
No ingurgitacin yugular, no reflujo hepato yugular.

No danza arterial, no deformidades a nivel del precordio.

PALPACION: choque de la punta ( a nivel del quinto espacio intercostal a nivel
de la lnea medio clavicular)
No thrill o frmitos.
PERCUSION: rea de submatidez cardiaca dentro de los limites normales
(quinto espacio intercostal y segundo espacio intercostal lnea medio clavicular
izquierdo).
AUSCULTACION: ruidos cardiacos rtmicos bien golpeados, no soplos, no roce
pericardiacos.
FC:
TA:
-No varices ni microvarices.
-No araas venosas.
-Pulsos perifricos presentes y sincrnicos de igual amplitud (pulso humeral,
radial, femoral, poplteo, tibial, posterior, pedio, temporal, carotideo).

DIGESTIVO
INSPECCION: -Boca articulacin temporo mandibular normal, Sin chasquido y
amplitud del movimiento normal, partidas no palpables, mordida normal.
-Mucosa labial del carrillo gingival o de la enca normocoloreada
hmedas y brillantes, piezas dentarias completas.
-Lengua normocoloreada, poco saburral, hmeda bien papilada,
simtrica.
-Paladar dura de forma y configuracin normales.
-vula y paladar blando y normal.
-Amgdala (faltan, atrficas, hipercripticas, hipertrficas).
-Orofaringe normal.
Hgado borde superior a nivel del 5to espacio intercostal borde
inferior no rebosa el reborde costal.
(Abdomen descrito en regional)
-Ano sin alteraciones, tacto esfnter tnico, ampolla rectal vaca,
prstata tamao de consistencia normal.

GENITOURINARIO

INSPECCION: regin lumbar y flancos no abombamientos

-Ni retracciones.
-No ulceraciones.
-Ni cicatrices.
PALPACION:
. maniobras de rin: bimanual de Guyon
Bimanual Glenart o de pinza.
Bimanual peloteo.
Puntos pielorenoureterales (anteriores, superior, medio e
inferior) no doloroso,
y posteriores (costo muscular y costo vertebral) no
doloroso.
PERCUSION: puo percusin no dolorosa.
AUSCULTACION: no soplo renal.

HEMOLINFOPOYETICO
No hemorragias.
No petequias.
No equimosis.
No hematomas.
No adenopatas.
No ganglios visibles ni palpables.
Bazo no visible ni palpable.
Palpacin del bazo (maniobras)
Maniobra de Chuster.
Maniobra Bimanual o engancho.
Maniobra de cubito supino.
OSTEOMIOARTICULAR
No signos inflamatorios de hueso, musculo y articulaciones.
No impotencia funcional.

No atrofia muscular.
No hipertrofia.
No hipotona.
No amputaciones.
No tumefacciones.
No cicatrices.

ENDOCRINO
Tiroides no visible ni palpable.
No Bocio.
Testculos normales.
No alteraciones de genitales externos.
Vello pubiano normal.
Glndulas salivales sudorparas sin alteraciones.
Palpacin del Pncreas: mtodo de Grott.
Mtodo de Mallett Guy

NERVIOSO.
Paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona que coopera al
interrogatorio con lenguaje claro y articulado que no recuerda ningn proceso
neurolgico, con memoria retrograda y anterograda conservada.
Facies que no recuerda ningn proceso neurolgico.
Actitud de pie normal que no recuerda proceso neurolgico.
Marcha normal.
Trofismo normal.
Taxia normal.
Praxia normal.

Motilidad
.

- Motilidad activa voluntaria e involuntaria

Reflectividad normal
Sensibilidad normal:
Sensibilidad superficial (sensibilidad tctil dolorosa y trmica)
Sensibilidad profunda:
Sensibilidad a la presin (barestesia) y de la apreciacin de
pesos (barognosia).
Sensibilidad vibratoria (palestesia) exploracin del sentido
de las actitudes segmentarias del cuerpo (batiestesia)
Pares Craneales: nervios: I par olfatorio.
II par ptico.
III par motor ocular comn o Oculomotor.
IV par pattico o troclear.
V par trigmino.
VI par el motor ocular externo, abductor o abducen
VII par El facial.
VIII par vestibulococlear o estato acstico.
IX par glosofarngeo.
X par vago o neumogstrico.
XI par espinal o accesorio.
XII par hipogloso.