Neutropenia Febril

Patricia Novas Vidal

R4 oncologa mdica
H.U. Marqus de Valdecilla, Santander

 di
ndice
1 Introduccin
1.
I t d
i
2. Definicin
3. Epidemiologa
4. Evaluacin inicial
5. Paciente con bajo riesgo de complicaciones
6. Paciente con alto riesgo
g de complicaciones
p
7. Reevaluacin tras 3-5 das
8 Factor estimulante de colonias
8.
9. Conclusiones

Introduccin
Urgencia mdica
Potencial progresin a shock sptico y muerte
Inicio precoz de antibioterapia emprica
Motivo de retraso de QT y reduccin de dosis

Definicin
Temperatura
T
t
oral

Cifra de
neutrfilos

>38C durante ms de una

h
hora
Determinacin aislada
>38
38.3
3C
C

< 500/mm3
< 1.000/mm3 si se prev inferior a
500/mm3 en las 48 h. siguientes

Epidemiologa
A partir de los aos 80:
Cambio en el patrn epidemiolgico debido a:
C
Catteres

venosos permanentes
Esquemas de QT ms agresivos
Uso de antibiticos contra patgenos gram -

70% b
bacteriemias
t i i son causadas
d por gram-positivos
iti
(S.aureus, S.epidermidis, Enterococos)

Patgenos gram-negativos:
gram negati os
Son los causantes de la mayora de las infecciones fuera del
torrente sanguneo
Mayor virulencia e ndice de mortalidad

Evaluacin inicial
Anamnesis

Examen fsico

Pruebas
complementarias

Comorbilidad
Infecciones previas
Medicacin habitual
Fecha ltimo ciclo QT
Sntomas (atenuados/ausentes)

Nivel de consciencia, constantes vitales

Posibles focos infecciosos: orofaringe,
pulmn, piel, catteres vasculares

Analtica completa equilibrio cido-base

Hemocultivos
Cultivos de reas sospechosas
Radiografa de trax
Elemental y sedimento

Estratificacin del riesgo en pacientes

con neutropenia febril
Caractersticas

Puntuacin

Estima la probabilidad de complicaciones graves y muerte

Extensin de la enfermedad

Definir
D fi i ttratamiento
t i t oemprico
i leves
iinicial
i i l
Asintomtico
sntomas

Sntomas
moderados
3
Modelo de
la MASCC
(Multinational Association
of
A
Ausencia
i d
de hi
hipotensin
t
i
Supportive
Care
in Cancer)
Ausencia de EPOC

5
4

Clasificacin por grupos:

Tumor slido o sin antecedentes de enfermedad
Bajoprevia
riesgo si 21 puntos
fngica
Alto riesgo
si < 21 puntos
Ausencia
de deshidratacin

Paciente
ambulatorio
No
aplicable
en pacientes 16 aos

Edad 60 aos

Paciente con BAJO riesgo de complicaciones

(1)
Clnicamente estable
Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 das
Ausencia de:
Foco clnico aparente
Comorbilidad
Otras causas de inmunosupresin
Neoplasia controlada
Inicio de la fiebre en mbito extrahospitalario
p
Buen apoyo familiar y proximidad al hospital

Paciente con BAJO riesgo de complicaciones

(2)
Valorar manejo
j ambulatorio si:
Contexto sociofamiliar adecuado
Fcil acceso al hospital
Adecuada ingesta oral

Tratamiento va oral:
Amoxicilina-clavulnico/clindamicina (si alergia a penicilina) +
Ciprofloxacino

Reevaluacin diaria e ingreso

g
hospitalario
p
si existen

complicaciones:

Empeoramiento clnico
Persistencia de fiebre
Cultivos positivos

Paciente con ALTO riesgo de complicaciones

(1)
Neutrfilos <100/mm3, con una duracin esperada de ms de 7 das
Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopata

crnica, etc.)
Inestabilidad clnica
Neumona u otra infeccin grave
Neoplasia no controlada
Paciente hospitalizado en el momento de aparicin de la fiebre

Paciente con ALTO riesgo de complicaciones

(2)
Ingreso
hospitalario
para antibitico
i.v
Penicilina
con actividad
antipseudomonas:
Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv
MONOTERAPIA,
de3eleccin
si no existen
Cefalosporina de
o 4 generacin
con complicaciones
actividad

antipseudomonas:

Furno P,Bucaneve G et al. Monotherapy or amioglycoside-

combinations
for empirical antibiotic treatment of
Ceftazidima 2containing
g. iv cada
8 h.
febrile neutropenic patients: a meta-analysis. Lancet Infect
231-42
Cefepima 2 g.Dis.2002;2:
iv cada
8 h.

Carbapenem
Eficacia similar a :terapia combinada

Imipenem
0 5-1
0,5
1g
g. iv cada
Menor
tasa de efectos
secundarios

6h
h.
Meropenem 1g. iv cada 8 h.

Paciente con ALTO riesgo

g de complicaciones
p
(3)
Iniciar
I i i tterapia
i combinada
bi d SIN glicopptido
li
tid si:
i
Aminoglucsido:
Amikacina
(15
mg/kg iv cada
Riesgo
elevado de infeccin
por
pseudomonas
24 h) o gentamicina
mg/kg iv cada 24 h)
aeruginosa
(infeccin(5
previa)
+
Penicilina /cefalosporina
con actividad anti Inestabilidad
clnica
pseudomonas o carbapenem
Distrs
Di t respiratorio
i t i
Ciprofloxacino
Cp o
o ac o + p
piperazilina/tazobactam
pe a
a/ a obac a
Shock
sptico

Paciente con ALTO riesgo de complicaciones

(4)
Incluir glicopptido en esquema inicial SLO SI existe alto

riesgo
g de infeccin
p
por
gram + :
Vancomicina
1 g iv
iv.severa
cada 12
hg

Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis, luego cada

24h
Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h

Si resistente a vancomicina

Daptomicina 4-6
4 6 mg/ kg iv cada 24 h

Reevaluacin a los 3
3-5
5 das
9Descenso de la fiebre
9Mejora de signos y sntomas
9Estabilidad hemodinmica
Sin foco

RAN 500/mm3

Con foco

RAN< 500/mm3
RAN

Mantener hasta RAN 500/mm3

Duracin segn foco

Suspender antibiticos,
t
tras
48 h afebril
f b il
Mantener hasta RAN 500/mm3 o
p 7-14 das de tratamiento
Cumplir
Valorar cruce a pauta oral

Reevaluacin a los 3
3-5
5 das
9Fiebre persistente
9No mejora clnica
9Inestabilidad hemodinmica
9P i t
9Persistencia
i d
de h
hemocultivos
lti
+
1. Cubrir anaerobios y gram+/gram / resistentes
5 A
5.
Asociar
i antifngico:
tif i
Otras
causas:
2. Considerar G-CSF
Infeccin fngica o vrica
3. Si infeccin documentada, modificar
fiebre trasresistente
4-7 das de antibitico de amplio espectro
SiPatgeno
tratamiento segn
g antibiograma
g
Nuevo
N
ffoco
4. Valorar modificar esquema inicial
Si alto riesgo de infeccin fngica (neutropenia grave y prolongada, altas dosis
de corticoides, trasplante alognico) o deterioro clnico en las primeras 72-96 h,
valorar introducirlo antes
antes.
Tras monoterapia, aadir aminoglucsido
Tras tratamiento combinado, sustituir por un carbapenem/quinolona
Valorar glicopptido

Factor estimulante de colonias

Considerar su uso teraputico si existe algn riesgo de

complicacin:

Neutropenia < 100 mm3 o duracin > 10 das

Edad 65 aos
Neoplasia no controlada
Neumona
Infeccin fngica
Datos de sepsis
Paciente hospitalizado en el momento de aparicin de la
fiebre

Conclusiones
Urgencia
g
mdica
Inicio de antibioterapia emprica precoz
Determinar
D t
i
grupo d
de riesgo
i
(MASCC)
Bajo riesgo: manejo ambulatorio, va oral
Alto riesgo:
Monoterapia
p inicial
Terapia combinada si infecciones graves
Aadir glicopptido si sospecha de gram +
Valorar G-CSF
Fiebre tras 3-5 das, aadir antifngico