Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia Paciente Quemado CHaya PDF
Guia Paciente Quemado CHaya PDF
GUA DE A
CTU
ACIN
ACTU
CTUA
ANTE EL
PACIENTE QUEMADO
Autores:
Maite Prez Boluda.
Supervisora de Enfermera del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Jos Lara Montenegro.
Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Javier Ibaez Mata.
Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Leopoldo Cagigal Gonzlez.
Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Carlos Manuel Len Llerena.
Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Colabora:
Personal de Enfermera de la Unidad de Quemados.
Diseo&Impresin:
www.multiser.es
Antonio Terroba Rueda.
Andrs Fernndez Molina.
Depsito
Legal:
MA-0126/2006.
NDICE
1. Introduccin
2. Quemaduras:
2.1 Etiologa.
2.2 Clasificacin de las quemaduras
7
8
18
19
20
3. El gran quemado:
3.1 Resucitacin del gran quemado
23
24
25
26
4. Apndices:
4.1 Quemaduras especiales:
4.1.1 Quemaduras elctricas
27
28
28
28
34
37
40
37
42
46
47
4.4.5 Recomendaciones
49
5. Bibliografa
48
52
3
1. INTRODUCCIN
Las quemaduras representan uno de las patologas ms frecuentes, graves
e incapacitantes, siendo los accidentes domsticos, de trfico y laborales sus
principales causas.
El enfoque diagnstico y teraputico inicial del paciente quemado es
fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones propias de
las quemaduras y del Sndrome del Gran Quemado.
La actuacin en el mbito de las urgencias es por tanto de gran importancia
para decidir el protocolo de actuacin mdico ms apropiado as como la
necesidad o no de derivacin a un centro especializado: La Unidad de Quemados.
Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales,
sin afectacin sistmica, y el sndrome del gran quemado que es una patologa
crtica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos
a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardas.
Por ello el tratamiento de los quemados requiere un cuidado especial,
siendo necesario, no slo la documentacin habitual de medicina y enfermera,
sino tambin datos especficos de dicha patologa, un protocolo de actuacin
uniforme, y una adecuada y rpida coordinacin entre los distintos niveles
asistenciales. De esta forma conseguiremos proporcionar a los pacientes un
correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados.
Los objetivos de esta gua son: constituir una herramienta de trabajo gil,
de fcil manejo y adecuada a las caractersticas de cada centro; proporcionar la
informacin necesaria para generalizar su uso; facilitar la toma de decisiones; y
4
443
450
400
350
417
374
348
URGENCIAS
393
INGRESOS
300
250
200
150
160
177
153
156
140
100
50
0
2000
2001
2002
2003
2004
2. QUEMADURAS
2.1. ETIOLOGA
Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos
o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial
hasta la destruccin total de los tejidos implicados.
AGENTES FSICOS
AGENTES QUMICOS
Radiaciones
cidos
Calor
lcalis
Fro
Electricidad
corrosivos, etc.
Los mecanismos por los cuales se producen las quemaduras son muy
variados, a continuacin describimos los ms comunes:
MECANISMO
DESCRIPCIN
Slido caliente
Llama
Escaldadura
Radiacin/Radioactividad
Qumicas
Elctricas
Deflagracin
Fro
Escaldadura
80
Llama
70
Deflagracin
60
Qumica
50
Electrica
40
Cuerpo slido
30
Dermoabrasin
20
Cera caliente
10
Solar
Desconocida
2000
2001
2002
SEGN LA PROFUNDIDAD:
- Quemaduras de Primer grado: Son las ms superficiales, dolorosas, y
afectan nicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones
eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.
Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.
QUEMADURAS DE 2 GRADO
PROFUNDO
9 Relativamente dolorosa
9 Retorno venoso lento
9 Folculo piloso daado
9 Puede escarotoma
9 Si en 21 das no epiteliza, desbridar
e injertar
9 Despigmentacin cutnea
10
11
SEGN LA EXTENSIN:
Es una caracterstica de vital importancia para el pronstico junto con la
localizacin y el grado de profundidad. Aunque existen en la bibliografa numerosos
mtodos para calcular la extensin, la experiencia diaria nos demuestra que los
mtodos ms sencillos son los ms prcticos debido a facilidad de recordatorio
y aplicacin. Los ms conocidos son:
- La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes
superficies de un modo rpido. No se contabilizan aquellas quemaduras de
primer grado. En el caso de los nios se debe tener en cuenta que la proporcin
de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.
12
13
Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto, > 20% de SCQ de
2 grado en nios, > 10% de SCQ de 3er grado en nios o adultos. Todas las
quemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y
genitales. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras
elctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de
alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc. Pacientes psiquitricos.
DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD
GRADO
LEVE
MODERADA
GRAVE
II
<15%
15-30%
>30%
III
<2%
2-10%
>10%
reas Crticas
No
No
Si
Edad
Enfermedades previas
Infecciones, diabetes,
cardiopatas, etc.
Lesiones asociadas
Fracturas, etc.
14
15
Reanimacin (ABC)
2.
3.
Proteccin gstrica
4.
Hidratacin
5.
6.
7.
Curas locales
8.
9.
17
Tipo y Grado
Epidrmica
o
1er Grado
Drmica
Superficial
o
2 Grado
Drmica
Profunda
o
2 Grado
Profunda
Subdrmica
o
3er Grado
y
4 Grado
Aspecto
Sensibilidad
de la zona
Curacin
Agente causal
Tratamiento
local
Eritema
Edema mnimo
No exudativa
No flictenas o
ampollas
Muy
doloroso
Espontnea
4-5 das
No cicatriz
Sol
Fogonazo
menor
Lquidos
Fro local
Corticoides
tpicos 2-3 das
Crema hidratante
Rosada hasta
rojo brillante
Exceso de
exudado
Conserva
folculo
pilosebceo
Si flictenas
Muy
doloroso
Espontnea
8-10 das
No cicatriz
(si no se
infecta)
Lquidos
calientes
Deflagracin
o llamas
Exposicin a
sustancias
qumicas
diluidas
Lavado
estril y
retirada de
flictenas
Sulfadiazina
argentica
Cura
oclusiva
Blanquecina
nacarada con
puntos rojos
Exudativa
A veces
conserva
folculo
pilosebceo
No flictenas
Hipoalgesia
o
hiperalgesia
Curacin
lenta 2
semanas
Si cicatriz
Prdida de
vello
Pueden
precisar
ciruga
Lquidos
calientes
Deflagracin
o llamas
Exposicin
prolongada a
sustancias
qumicas
Lavado
estril y
retirada de
tejido
necrosado
Sulfadiazina
argentica
Cura
oclusiva
Blanco
nacarado
hasta
negruzca
Escara
Aspecto
apergaminado
Vasos
sanguneos
trombosados
Anestesia
Cicatriz +/retraccin
articular
Necesidad
de ciruga
Llama
Escaldadura
Electricidad de
alto voltaje
Exposicin a
sustancias
qumicas
concentrada
Contacto
prolongado con
objetos
calientes
Lavado
estril
Valorar
escarotoma
Sulfadiazina
argntica +
Nitrato de
cerio
Cura
oclusiva
18
19
21
3. EL GRAN QUEMADO
El Gran Quemado (quemadura mayor) se define segn la extensin,
profundidad y localizacin de las quemaduras y la edad del paciente segn
la ABA (American Burn Association). Se requiere una atencin
multidisciplinaria, rpida, y coordinada desde la hora 0 (momento de la
quemadura) hasta su ingreso.
22
23
0-8 Horas
8-16 Horas
16-24 Horas
24
FASE
DE
RESUCITACIN
Intoxicacin por CO
Va area
Hemodinmicas
Traqueobronquiales
Distress Respiratorio
Agudo
Pulmonares
Otras: compliance
obstruccin
Anemia
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
DEL GRAN
PRECOCES
QUEMADO
Alteraciones de la
coagulacin
Renales
Hemodinmicas
Edema
Aumento gasto cardiaco
Aumento metablico
Quemaduras: sobreinfeccin
Infeccin
Fallo Multiorgnico: FMO
COMPLICACIONES
TARDAS
Traqueobronquiales
Fatiga respiratoria
Desnutricin
25
26
4. APNDICES
FLASH ELCTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesin trmica.
ETIOPATOGENIA:
El mecanismo ms importante es el CALOR. Se produce ms calor cuanta
mayor resistencia (R) ofrece el tejido al paso de la corriente elctrica (ver esquema)
Mayor R
HUESO
GRASA
TENDONES
PIEL
MUSCULO
VASOS
NERVIOS
28
Menor R
El hueso es el que acumula mayor calor, por lo que podemos decir que el
dao de las quemaduras elctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).
MANIFESTACIONES CLNICAS
CUTNEAS
MUSCULAR
VASCULAR
Trombosis
CARDIACA
NEUROLGICO
SEO
OTRAS
29
31
PROTOCOLO DE ACTUACION
MANEJO DEL QUEMADO ELCTRICO
ANAMNESIS
EXPLORACIN
FSICA
MANEJO INICIAL
(Traslado)
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
(Primeras 24 h.)
32
2. Hospitalario:
Valoracin de la extensin y profundidad.
Irrigacin con suero a temperatura corporal de 37.
EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado
ser ms eficaces que el lavado abundante con agua o suero).
Pueden requerir desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.
34
*Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos
*Quemaduras de 2 grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 3er grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 2 y 3er grado que involucren y peligren aspectos cosmticos
y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos
y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
*Cualquier quemadura de 2 y 3er grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica
represente mayor riesgo para el paciente
*Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras
*Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes
que afecten adversamente el pronstico
38
4.4.
CUIDADOS DE ENFERMERA
OBJETIVOS
39
FASE DE CUIDADOS
CRTICA
EXTRAHOSPITALARIA
HOSPITALARIA
ATENCIN PRIMARIA
40
41
1.- Ansiedad/Temor
DIAGNSTICOS ENFERMEROS
1.- Dolor
2.- Riesgo de complicaciones
respiratorias
3.- Riesgo de alteracin del equilibrio
hidroelectroltico
4.- Hipotermia
5.- Riesgo derivado de procedimientos
invasivos:
a. Va venosa
b. Sondaje vesical
1.- Movilizacin
2.- Eliminacin
PROBLEMAS DE AUTONOMA
PROBLEMAS DE COLABORACIN
42
5380.- POTENCIACIN DE LA
SEGURIDAD.
5820.- DISMINUCIN DE LA
ANSIEDAD.
INTERVENCIN ENFERMERA
1402.- AUTOCONTROL DE LA
ANSIEDAD:
RESULTADO ENFERMERO
DIAGNSTICOS ENFERMEROS
43
PROBLEMAS DE
COLABORACIN
DOLOR
INTERVENCIN ENFERMERA
RESULTADO
ENFERMERO
RIESGO DE
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
RIESGO DE
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTICO
HIPOTERMIA
DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD
TISULAR
44
PROBLEMAS DE COLABORACION
1.- I / Q
2.- Dolor
3.- Riesgo de infeccion herida
quirurgica / lesiones termicas
4.- Quemaduras
5.- Riesgo de complicaciones
respiratorias
6.- Deterioro de la deglucin
7.- Riesgo de infeccion
8.- Riesgo de alteracin del equilibrio
hidroelectrolitico
9.- Hipotermia
10.-Hipertermia
11.- Estreimiento
12.- Riesgo de desnutricin
13.- Riesgo de hemorragia
secundadrio a escarotomia
14.- Insomnio
15.- Prurito
16.- Riesgos derivados de
procedimientos invasivos:
a. Via venosa
b. Sondaje vesical
c. Sondaje nasogastrico
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
1.- Ansiedad
2.-Temor
3.-Afrontamiento inefectivo
4.-Trastorno de la imagen
corporal
5.-Conocimientos deficientes
6.-Riesgo de deterioro de la
integridad cutanea
7.-Desempeo inefectivo del rol
1.- Higiene
2.- Alimentacin
3.- Movilizacin
4.- Eliminacin
PROBLEMAS DE AUTONOMIA
UNIDAD DE QUEMADOS
45
corporal
corporal
2.
2. Afrontamiento
Afrontamiento inefectivo
inefectivo
3.
3. Desempeo
Desempeo inefectivo
inefectivo del
rol
rol
1.
1. Trastorno
Trastorno de
de la
la imagen
imagen
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
ENFERMEROS
DIAGNOSTICOS
Dolor
Riesgo de infeccin
lesiones trmicas
3. Quemaduras
1.
2.
1.- Higiene
2.- Alimentacin
3.- Movilizacin
4.- Eliminacin
PROBLEMAS DE
DE AUTONOMIA
AUTONOMIA
PROBLEMAS
QUEMADURAS
FASEDE
DEATENCION
ATENCIONPRIMARIA
PRIMARIA
QUMADURAS FASE
PROBLEMAS DE
DE COLABORACION
COLABORACION
PROBLEMAS
HOSPITALREGIONAL
REGIONALUNIVERSITARIO
UNIVERSITARIO CARLOS
CARLOS HAYA
HAYA
HOSPITAL
PROPUESTAPLAN
PLAN DE
DE CUIDADOS
CUIDADOS
PROPUESTA
46
FASE DE CUIDADOS
ELCTRICAS
QUMICAS
Aplicar R.C.P.
E.K.G.
Tipo de reaccin
Control de diuresis
Volumen
No aplicar antagonistas
Descartar fracturas
Control de edema
Tetania muscular
Nivel de consciencia
47
4.4.5. RECOMENDACIONES
CUIDADOS DE LA PIEL
FASE CRTICA
EXTRAHOSPITALARIA
ALTA
Hidratacin de la piel.
NO retirar flictenas.
48
SONDAJE VESICAL
49
DOLOR
INFORMACIN ESPECIAL
Datos especficos:
3
3
3
3
3
3
3
Hora cero.
Agente de la lesin.
Sospecha de inhalacin (recinto cerrado o abierto).
Fluidos y medicacin administrada.
Sospecha de lesiones asociadas.
Diuresis.
Antecedentes personales.
50
5. BIBLIOGRAFA
1. Lorente J. A, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado.
Editorial ESPRINGER. Barcelona 1998.
2. Baxter C, Shires T.: Physiological response to crystalloid resucitation.
Ann. N. Y. Acad. Sci. 1968; 150:874.
3. Constable J.D.: The state of burn care: past, present and future. Burns
1994; 20 (4):316-324.
4. De los Santos Gonzlez C.E. Gua Bsica para el Tratamiento del
Paciente Quemado. 2 edicin. Electrnica. Espaa. Ed. Libroselectrnicos.net. 2004. Disponible en: http://www.indexer.net/quemados
5. Caadillas Mathias P, De Juan Huelvas A, Holguin Holgado P, Gmez
Morell P. Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura en grandes
quemados. Sustitutos cutneos. En: Sociedad Espaola de Ciruga
Plstica, Reparadora y Esttica (SECPRE). 2001. Manual de Ciruga
plstica [en lnea]: disponible en: http://www.secpre.org/documentos
6. Domnguez Roldn JM, Gmez Ca T, Martn Bermdez R. El paciente
quemado grave. En: Barranco Ruiz F. Principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Crticos. Alhulia s.l 1999. Disponible en: http:/
/www.uninet.edu/tratado/c090802.html
7. Martn Miranda J, Arias Garrdio JJ, Sanpedro Cejas JM, Herrero Lpez
A. Fluidoterapia. En: Barranco Ruiz F. principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Crticos. Alhulia s.l 1999. Disponible en: http:/
/www.uninet.edu/tratado/c060207.html
8. Domingo Pozo M., Gmez Robles J. El concepto de necesidad humana
bsica como aproximacin a la definicin del cuidado. Index Enferm
2003; 43: 23-27.
51
52