ESCUELA PRIMARIA

ZONA ESC. O74 LOCALIDAD:

MAESTRO DE GRUPO:

CCT:
MUNICIPIO

FICHA EVALUATIVA
INDIVIDUALIZADA

sexo:

I.
DATOS GENERALES:
1.1. Nombre del alumno:
1.2. Edad cumplida al 1 de Septiembre del 2013
Fecha de nacimiento del alumno: ao_
mes_
Grado a cursar:
Nuevo ingreso:

Curp:

da_
Servicio mdico con que cuenta:
Repetidor:
Aos de preescolar:

1.3. Tipo de sangre:

Alergias:

1.4. Domicilio:
calle
colonia

nmero

manzana

lote

C.P.

telfono

II.
DATOS FAMILIARES:
2.1. Nombre del Padre o tutor
Ocupacin
Nombre de la Madre o tutora:
Ocupacin
Ambos padres viven: si
no
Madre soltera si
no_

_Tel:
Nivel de Estudios:
Tel:
Nivel de Estudios:
Los padres viven: casados( ) separados( ) Unin libre( )

2.2. Personas con las que vive el nio:

Padre ( ) Madre( ) Hermanos( ) Abuelos( ) Tos( ) Primos( )
Otros( ) Especifique:
Lugar que ocupa entre los hermanos:
2.3.
Nombre y firma de la persona que firmar bimestralmente la boleta del alumno:
Nombre

Firma}

III.
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA: (Marque con una X)
3.1. Casa sola ( )
Departamento ( )
Cuarto( )
Rentado( )
No. de cuartos_
Tipo de construccin:

Propio( )

IV.
ANTECEDENTES PRENATALES Y POSNATALES (Marque con una X)
4.1. Embarazo: Normal ( ) con problemas ( ) Especifque:
Parto:

Normal (

) con problemas (

) Especifque:

V.
HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIO:
5.1. Fsico:
Talla_
Peso
5.2. Presenta alguna malformacin aparente: si

no

cul?_

Enfermedades que ha padecido:

Enfermedades y/o alergias que padece:
Toma el alumno algn medicamento especial?si no
Cul?_
Para qu?_
5.3. El nio duerme en: cama independiente ( ) cama compartida( ) Con quien?_
5.4. Lateralidad: diestro (

zurdo(

no define (

Describa brevemente el lenguaje del nio:

VI.

CARACTERSTICAS DE LA CONDUCTA:
1) Impulsivo(a):
2) Berrinchudo(a):
3) Agrede verbalmente:
4) Agrede fsicamente:
5) Se lleva bien con sus hermanos:
6) Se asla frecuentemente:
7) Es acomedido(a):
8) Ordena y cuida sus pertenencias:
9) Duerme en el da:
10) Es sociable:
11) Llora frecuentemente por cualquier cosa:
12) Es temeroso(a):
A qu le teme?:
13) Es muy dado(a) a llevarse por las tardes fuera de su casa:
14) En fecha de exmenes batalla para que estudie:_
15) Tiene que insistirle para que realice sus tareas:
16) Frecuentemente le duele la cabeza al nio(a):
17) Existe alguna conducta que desea que su hijo(a) supere a la brevedad posible?
Cul?
18) OBSERVACIONES:

MUCHAS GRACIAS POR SU APOYO, ESTOS DATOS ME AYUDARAN PARA CONOCER MEJOR
A SU HIJO O HIJA.
ATENTAMENTE,
MAESTRO(A) DE GRUPO

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN

PROPORCIONA LA INFORMACIN

VO. BO. DEL DIRECTOR DE LA ESCUELA

PROFR.