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DATOS PERSONALES
Nombre del alumno:
Grado y grupo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo: Edad:
Domicilio:
Teléfono:
DATOS FAMILIARES
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Edad: Edad:
Escolaridad: Escolaridad:
Profesión: Profesión:
El alumno vive con ambos padres ( ) Papá ( ) Mamá ( ) otros ( )
Estado civil de los padres:
Número de hermanos en casa: Número que ocupa:
DATOS DE LA VIVIENDA
Material con el que está construida su casa:
Tiene espacio para movilizarse en casa:
Servicios con los que cuenta:
El alumno cuenta con su propio cuarto o lo comparte:
Cuenta con celular popio:
ANTECEDENTES DE DESARROLLO
¿Tuvo algún problema durante el embarazo? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
¿Tuvo algún problema durante el parto? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
Al nacer : Peso: Talla: Grupo sanguíneo:
HISTORIA MÉDICA
Peso: Estatura: Talla:
Presenta algún padecimiento como los siguientes:
Problemas visuales
Problemas auditivos
Problemas motrices
Convulsiones
Cefaleas
Asma
Alergia
Convulsiones
Hospitalizaciones
¿Padece actualmente alguna enfermedad?
¿Toma algún medicamento?
¿Ha recibido algún apoyo o terapia especifica?
ANTECEDENTES ACADÉMICOS
Escuela de procedencia: Promedio:
HÁBITOS DE ESTUDIO
¿En qué espacio de casa realiza las tareas?
¿Con quién hace la tarea?
¿Quién lo ayuda o estimula la tarea?
¿Se distrae con facilidad?
¿Tiene alguna dificultad en lectura o escritura?
DATOS GENERALES
¿Con quién convive más el estudiante?