Entrevista a Padres

1. Grado que va a cursar: Edad:

2. Fecha de nacimiento:
3. Lugar de nacimiento:
4. Dirección:
5. Celular de mamá: Celular de papá:
6. Teléfono de emergencia:
Comunicarse con:
7. Nombre las enfermedades que ha padecido su hijo (a)
durante los últimos 12 meses:

8. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:

9. Tiene algún tipo de alergias, ¿Cuáles?

___
12. Nombre y número del médico familiar:

13. Institución de derechohabiente del alumno: ISSEMYM

IMSS SEGURO POPULAR OTRO
14. Recomendaciones especiales:
15. Tiempo de embarazo: Parto:
16. ¿Presento alguna dificultad durante el periodo de
embarazo?
17. Edad en la que camino: habló: control de
esfínteres:

Nombre y firma del tutor:

1. ¿Quiénes viven con el niño?:
2. ¿Tiene hermanos?: ¿Cuántos?
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
3. ¿Cómo se llevan?:
4. ¿Qué actividades realizan juntos?:
5. ¿Tienen acceso a internet?: ¿Qué clases de paginas
ven? ¿Quién los
supervisa?
6. ¿Qué clase de aparatos tiene en casa? (Xbox, Nintendo,
PSP, Tablet, celular,etc.)
7. ¿Quién supervisa su uso?:
8. ¿Cómo es su relación con papá?:
9. ¿Cómo es su relación con mamá?:
Si proviene de familias separadas por favor de responder las
siguientes preguntas:

1. ¿Quién tiene la patria protestad?

2. ¿Convive con la otra parte (papá o mamá)?:
Si no es así, explique brevemente porqué:

3. ¿Tiene padrastro o madrastra? ¿Cuál es su

relación con él/ella? ¿Cómo lo/la
llama?
4. ¿Tiene hermanastros? ¿Cómo se llevan?

5. Algún dato importante:

Nombre y firma del tutor:

1. Describa el carácter de su hijo (a):
___
2. ¿Qué lo pone triste y enojado?

¿Cómo actúa cuando esta así?

3. ¿Qué es lo que más le gusta hacer?:

4. ¿Se viste solo?: ¿Se ata los cordones solo?

5. ¿Qué hábitos de higiene practica en casa?:

6. ¿A qué hora duerme habitualmente?

¿A qué hora despierta?
7. ¿Acostumbran salir los fines de semana? ¿A dónde?

8. ¿Qué actividades realizan en familia?:

___
9. ¿Tienen mascotas?: ¿Cómo se llaman?
10. ¿Su hijo (a) ayuda en los quehaceres del hogar?
¿En cuáles?
11. Cuando se porta mal, ¿Usted cómo actúa? ¿Hay castigos?
¿Cuáles?

12. Cuando se porta bien, ¿Usted cómo actúa? ¿Hay premios?

¿Cuáles?

13. ¿Qué tipo de juguetes usa con mayor frecuencia su hijo

(a)?
Nombre y firma del tutor: