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ndice
TEMA 1. ESTUDIO DE UN TEST. PARMETROS DE USO. ..................................................3
1.1. Estudio de un test. .....................................................................................................3
1.2. Relacin entre prevalencia y valores predictivos........................................................3
1.3. Aceptabilidad de un mtodo diagnstico. ..................................................................3
1.4. Screening. ...................................................................................................................4
TEMA 2. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS. ...........................................................4
2.1. Estudios descriptivos. .................................................................................................4
2.2. Estudios analticos. .....................................................................................................4
TEMA 3. ENSAYO CLNICO ......................................................................................................6
3.1. Introduccin. ..............................................................................................................6
3.2. Etapas en la realizacin de un ensayo clnico. ............................................................7
3.3. Tipos de ensayos clnicos. ..........................................................................................8
TEMA 4. VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS. .....................9
4.1. Tipos de Error. ...........................................................................................................9
4.2. Validez y fiabilidad. ...................................................................................................10
4.3. Validez de un test diagnstico. .................................................................................10
TEMA 5. ESTADSTICA DESCRIPTIVA. ................................................................................10
5.1. Variables. ..................................................................................................................10
5.2. Sntesis de los datos. ................................................................................................10
5.3. Distribucin normal o de Gauss. ..............................................................................11
TEMA 6. CONTRASTE DE HIPTESIS. ................................................................................11
6.1. Hiptesis nula, hiptesis alternativa y grado de significacin estadstica. .................11
6.2. Errores alfa y beta. ...................................................................................................12
6.3. Pruebas de significacin estadstica. .........................................................................12
TEMA 7. ANLISIS DE CORRELACIN Y REGRESIN. ....................................................13
TEMA 8. TAMAO MUESTRAL. .............................................................................................13
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Pg. 2
Epidemiologa y Estadstica
TEMA 1. ESTUDIO DE UN TEST.
PARMETROS DE USO.
1.1.
Estudio de un test.
VP
a
FP
b
Total positivos
a+b
FN
c
VN
d
Total
negativos
c+d
Total de
enfermos
a+c
Total de
sanos
b+d
TOTAL
INDIVIDUOS
a+b+c+d
*
*
negativos en un test (MIR 03-04, 135; MIR 02-03, 28; MIR 00-01,
217; MIR 94-95, 236).
Valor global (eciencia) del test. Indica la proporcin de resultados vlidos entre el conjunto de resultados.
Sensibilidad + Tasa de falsos negativos = 100%.
Especicidad + Tasa de falsos positivos = 100% (MIR 96-97, 152;
MIR 95-96F, 54).
1.2.
1.3.
Pg. 3
miniMANUAL CTO
El tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves consecuencias (MIR 02-03, 49; MIR 01-02, 203; MIR 00-01, 210; MIR
96-97, 130; MIR 95-96F, 49).
1.4.
Screening.
Estudios descriptivos.
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3. Estudios transversales o de prevalencia. Son estudios descriptivos y transversales, ya que estudian la relacin entre una
enfermedad y algunas variables en un momento concreto del
tiempo. Buscan hallar una posible relacin entre un FR y una
enfermedad, que luego habr de ser vericada por estudios
analticos (MIR 00-01, 195; MIR 00-01F, 240).
Caractersticas. Es de corte o transversal, ya que enfermedad y caractersticas se miden simultneamente.
Ventajas. No tienen problemas ticos, son de duracin
mnima, su coste es bajo y son de fcil reproductibilidad.
Son tiles para el estudio de enfermedades crnicas en la
poblacin (MIR 99-00F, 205; MIR 95-96, 37).
Inconvenientes. No es til para estudiar enfermedades
raras, no permite ver el mecanismo de produccin de la
enfermedad y no sirve para comprobar una hiptesis previa
de causalidad (no es posible conocer la secuencia temporal
porque la informacin sobre el factor de riesgo y la enfermedad se recogen a la vez) (MIR 01-02, 202; MIR 97-98, 62;
MIR 96-97F, 214; MIR 95-96, 29).
Anlisis de las medidas de enfermedad. Con el estudio de prevalencia, la medida que se obtiene es la RAZN DE PREVALENCIA
de individuos expuestos (MIR 96-97, 136; MIR 95-96F, 53).
2.2.
Estudios analticos.
Los estudios analticos (intentan establecer una relacin de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad) se pueden clasicar en
experimentales y observacionales. En los estudios experimentales
es el investigador el que asigna el factor de estudio (qu frmaco,
vacuna, campaa de educacin... cunto tiempo, cundo, cunta
dosis recibirn los individuos...) mientras que en los observacionales, el investigador se limita a observar qu es lo que sucede en un
grupo de individuos, sin manipular el estudio.
Figura 1.
Epidemiologa y Estadstica
1. Ensayo clnico aleatorio. Es, con mucho, el estudio experimental
ms frecuente. La asignacin aleatorizada del factor de estudio
(un frmaco o intervencin sanitaria) se hace sobre los individuos. Es el que ofrece la mejor evidencia de una posible relacin
causa-efecto y la ecacia de una actuacin (MIR 99-00, 229; MIR
98-99, 259; MIR 97-98, 78; MIR 97-98F, 74; MIR 96-97F, 211; MIR
96-97, 144) (ampliar estudio en Tema 8).
2. Ensayo de campo. Es un estudio experimental que valora la ecacia de una medida preventiva. En general, estos estudios son
ms caros que los ensayos clnicos y requieren mayor nmero
de individuos. Las principales diferencias respecto a los ensayos
clnicos son:
Se hacen sobre individuos sanos.
Valoran la ecacia de las medidas preventivas (MIR 99-00,
242).
3. Estudios controlados no aleatorios. Se realizan cuando la asignacin aleatoria, o no ofrece ventajas, o no se puede hacer.
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
ESTUDIOS ANALTICOS
(analizan hiptesis)
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
(describen una situacin)
NO
Existe asignacin
aleatoria de los sujetos?
ESTUDIO OBSERVACIONAL
SI
NO
ESTUDIO EXPERIMENTAL
ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL
Enfermedad
(efecto)
- Ensayo clnico.
- Ensayo de campo.
- Ensayo clnico cruzado.
Exposicin
al factor
NO
Estudio de
casos-controles
Estudio de prevalencia
(transversal)
Estudio de
cohortes
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El Riesgo atribuible una medida que informa sobre el exceso
de riesgo en los individuos expuestos frente a los no expuestos al
factor de riesgo. Indica la incidencia acumulada en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al factor de riesgo. Representa
el descenso en el nmero de casos nuevos entre los expuestos si
se evitara el FR (MIR 03-04, 127; MIR 03-04, 152; MIR 00-01F, 249;
MIR 94-95, 237).
RA = Ie - Io
La Fraccin etiolgica del riesgo es la proporcin de la enfermedad que se debe a la exposicin, es decir, la proporcin de casos
nuevos de enfermedad, entre los expuestos, que se evitara si eliminsemos el factor de riesgo (MIR 02-03, 39; MIR 98-99, 193).
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la incidencia de la enfermedad. Para que la OR sea un buen estimador del RR es necesario que los controles sean representativos de
la poblacin de la que han surgido los casos y que la enfermedad
tenga una incidencia baja, inferior al 10%. (MIR 02-03, 36; MIR 0001, 196; MIR 99-00F, 209).
Definida
Indefinida
No
Varios
Uno
Una
Varias
Poco til
Muy til
Muy til
Poco til
Pocos
Muchos
Muchos
Pocos
Elevado
Bajo
Larga
Corta
Regular
Mala
Introduccin.
Epidemiologa y Estadstica
teraputica que van a recibir (MIR 04-05, 207; MIR 04-05, 200; MIR
99-00F, 216; MIR 96-97F, 198; MIR 96-97F, 211; MIR 95-96F, 48).
Teniendo en cuenta los objetivos perseguidos en el desarrollo
de un medicamento, se distinguen 4 fases:
Ensayo en fase I: es la primera vez que un frmaco se da a humanos. Generalmente se realiza con voluntarios sanos (n=20-80)
y sin grupo control. El principal objetivo es evaluar la toxicidad
y conocer la dosis nica aceptable no txica.
Ensayo en fase II: el principal objetivo es aportar informacin sobre la relacin dosis/respuesta, proporcionando una informacin
preliminar sobre la ecacia. Se hacen en pacientes (n=100-200).
No necesariamente tienen que ser comparativos (MIR 04-05, 216;
MIR 02-03, 23).
Ensayo en fase III: es el prototipo del ensayo clnico (MIR 0405, 201). Suele ser comparativo con la teraputica de referencia
o con un placebo. Es la investigacin clnica ms extensa y
rigurosa sobre un tratamiento mdico. Sirve para establecer la
ecacia de un nuevo frmaco y la existencia de efectos adversos
frecuentes.
Ensayo en fase IV: tambin se denomina farmacovigilancia y
consiste en el seguimiento postcomercializacin de un nmero
muy elevado de pacientes con el n de detectar efectos adversos
poco frecuentes o de aparicin tarda. La Fase IV tambin sirve
para evaluar interacciones entre medicamentos y sugerir nuevas
indicaciones de frmacos ya aceptados para otro n.
tendr mayor validez externa. Sin embargo, la muestra ser heterognea, se necesita un mayor tamao muestral y los resultados son
confusos si slo es ecaz en subgrupos de pacientes. Se utilizan en
las fases III y IV.
En esta etapa, tambin hay que determinar el tamao muestral.
Este ha de ser suciente para obtener un IC del 95 % de la ecacia
cuyos lmites sean clnicamente relevantes.
As la Farmacovigilancia es la recogida de datos sobre seguridad de frmacos una vez que se autoriza su comercializacin. Su
objetivo es detectar reacciones adversas poco frecuentes que no
han sido identicadas durante el desarrollo del ensayo, dado que
este se ha realizado en una poblacin limitada (generalmente n <
2000). El Sistema Espaol de Farmacovigilancia recibe informacin
de diferentes fuentes; entre ellas, y principalmente, la Noticacin
Espontnea de reacciones adversas.
La noticacin espontnea de reacciones adversas supone la recogida y noticacin, mediante las tarjetas amarillas, de las reacciones
adversas que aparecen durante la prctica clnica. (MIR 04-05, 209)
En general, se acepta cualquier reaccin adversa. Sin embargo,
las de mayor inters son las reacciones adversas graves, inesperadas o
raras, y aquellas de frmacos de comercializacin reciente (menos de 3
aos). El programa de Noticacin Espontnea est dirirgido especialmente a mdicos, aunque incluye a otros profesionales sanitarios.
3.2.3. Aleatorizacin.
Consiste en asignar por azar, sin que inuya ningn factor, los pacientes de la muestra a los dos grupos de intervencin de modo que,
si el tamao muestral es sucientemente grande, se consiga una distribucin homognea de las variables predictoras en ambos grupos.
Se puede realizar de tres formas diferentes (MIR 02-03, 42):
Aleatorizacin simple: cada paciente tiene la misma probabilidad de ser asignado a cualquiera de los grupos de tratamiento.
Con este mtodo, existe riesgo de desigualdad numrica entre
grupos.
Aleatorizacin por bloques: se establecen bloques de aleatorizacin, de modo que en cada bloque la mitad de los pacientes
reciba el tratamiento experimental y la otra mitad el control. Con
este tipo de aleatorizacin se evita la desigualdad numrica entre
los distintos grupos, por lo que es especialmente til cuando el
tamao muestral no es muy grande.
Aleatorizacin estraticada: los pacientes son divididos en grupos
(estratos) homogneos respecto a alguna variable de inters pronstico y posteriormente son asignados aleatoriamente a uno de
los dos grupos de intervencin (MIR 04-05, 197; MIR 02-03, 24).
3.2.
Pg. 7
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Pg. 8
3.3.
Diseo clsico o en paralelo: el grupo control recibe el tratamiento a la vez que el grupo experimental, con el n de controlar
el efecto de factores pronsticos que pudieran cambiar a lo
largo del tiempo. El anlisis de los datos consiste en comparar
la diferencia en la variable resultado entre ambos grupos con la
variabilidad esperable dentro de cada grupo por el mero efecto
del azar. Los hallazgos sern estadsticamente signicativos
cuando la variabilidad intergrupo sea sucientemente mayor
que la intragrupal.
Diseo cruzado o intrapaciente: consiste en que un mismo
paciente va a recibir los dos tratamientos objeto de comparacin
en dos momentos distintos, de modo que cada paciente sirve
de control a s mismo, lo cual reduce la variabilidad intragrupal
y consigue un control perfecto de los factores pronsticos de
carcter perenne, como el sexo, la raza, etc. Uno de los problemas es el efecto carry-over o de arrastre (el efecto de uno
puede inuir sobre la toma del otro), por lo que debe haber un
Epidemiologa y Estadstica
perodo de lavado entre la administracin de los dos frmacos,
de modo que el primer frmaco haya sido totalmente aclarado
del organismo antes de administrar el segundo (MIR 04-05, 205;
MIR 03-04; 134; MIR 03-04, 138; MIR 02-03, 45; MIR 01-02, 217;
MIR 00-01F, 240).
Figura 3.
4.1.
Tipos de Error.
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Ejemplo. Queremos estudiar el efecto del tabaco sobre la aparicin de bronquitis crnica, comparndose un grupo de fumadores
y otro de no fumadores. Existe la posibilidad de que los fumadores
sean diagnosticados ms fcilmente de bronquitis crnica que los
no fumadores, simplemente por el hecho de que fumar se considera
que est asociado a la bronquitis crnica.
Simtrico.
Incorregible.
Impredecible.
Estimable por
estadstica.
Asimtrico.
Corregible.
Predecible.
Prevencin y
control por
epidemiologa.
NO
SI
Tamao muestral.
Sesgo de seleccin:
- Aleatorizacin.
Sesgo de clasificacin:
- Enmascaramiento.
Factor de confusin:
- Aleatorizacin.
- Apareamiento.
- Restriccin.
- Estratificacin.
- Anlisis multivariante.
Figura 4.
3. Factor de confusin (confounding). Un factor de confusin
es una variable extraa al estudio que modica los resultados
que se obtienen. Todo factor de confusin debe cumplir tres
condiciones (MIR 04-05, 208; MIR 03-04, 147; MIR 02-03, 43;
MIR 01-02, 200; MIR 00-01F, 236; MIR 00-01, 208):
Ser un factor de riesgo para la enfermedad.
Estar asociado con la exposicin.
No ser un paso intermedio entre la exposicin y la enfermedad (MIR 97-98, 88).
Para prevenir los sesgos de confusin tenemos distintas
tcnicas (MIR 01-02, 215):
Fase de diseo: aleatorizacin (estudios experimentales), apareamiento y restriccin (MIR 00-01, 219; MIR 99-00F, 206).
Fase de anlisis estadstico: anlisis estraticado (dividir los
datos globales en dos grupos segn la presencia o no del
factor de confusin) y anlisis multivariante (MIR 98-99F,
217; MIR 98-99F, 214; MIR 96-97F, 207; MIR 94-95, 233).
Ejemplo. Queremos saber si existe relacin entre el alcohol y
el cncer de pulmn. La OR cruda es de 2,4. Sospechamos que
el tabaco puede actuar como factor de confusin. Al estraticar
observamos que:
OR cruda: 2,4
OR en fumadores: 1
OR en no fumadores: 1
El tabaco es un factor de confusin, puesto que el valor de la OR
se ha modicado en los estratos (de 2,4 a 1). La verdadera OR entre
alcohol y Ca. de pulmn es de 1.
4.2.
Validez y fiabilidad.
Validez interna. Es el grado de validez del resultado para los pacientes del estudio. Se dice que un estudio tiene validez interna,
cuando los resultados del estudio son aplicables a los individuos
del estudio.
Validez externa. Se dice que un estudio tiene validez externa
cuando los resultados del estudio son aplicables a otros individuos
distintos de los del estudio (MIR 96-97, 151; MIR 95-96F, 63).
Pg. 10
4.3.
Tipos de error.
Para conocer si una prueba diagnstica es til, se comparan sus resultados con los de otra prueba que acta como patrn de referencia
(gold standard). El grado en el que las medidas de la prueba evaluada se
correlacionan con la de referencia se denomina validez de criterio.
La prueba de referencia debe haber sido aceptada como tal por
la comunidad cientca, se debe aplicar a toda la serie de casos
estudiados y no tiene que incorporar informacin procedente de
la prueba que evala.
El valor real de la prueba slo podr ser establecido si el estudio
se realiza en condiciones semejantes a la prctica clnica habitual,
es decir, incorporando un amplio espectro de pacientes a los que,
en condiciones normales, se les aplicara dicho procedimiento
diagnstico (MIR 02-03, 50; MIR 01-02, 204; MIR 00-01F, 235; MIR
00-01, 212; MIR 96-97, 151).
Variables.
Nominal dicotmica
Sexo
5.2.
Nominal no dicotmica
Raza
Ordinal
Nivel socioeconmico
Discreta
N episodicos de asma/sem
Continua
Uricema
Epidemiologa y Estadstica
Media aritmtica. Es la medida de centralizacin ms comn. Se calcula sumando los valores numricos de todas
las observaciones y dividiendo el total por el nmero de
observaciones.
La media aritmtica verica la propiedad de equilibrar las desviaciones positivas y negativas de los datos respecto a su valor,
es decir, (xi -) = 0. Acta, por tanto, como centro geomtrico
o centro de gravedad para el conjunto de puntos.
Mediana. Es el valor numrico que divide al conjunto de datos
ordenados en dos partes iguales, es decir, el 50% de los datos
ser menor que ella y el 50% de los datos mayor. En una distribucin simtrica, la mediana coincide con la media aritmtica,
pero no en una asimtrica (MIR 04-05, 256; MIR 98-99, 211;
MIR 97-98, 77; MIR 96-97F, 204).
Moda. Es el valor ms corriente o el valor de la variable que
se presenta con mayor frecuencia. Pueden existir distribuciones con ms de una moda.
Parmetros de posicin: cuartiles, deciles, percentiles.
Valores que dividen el conjunto de las observaciones en
cuatro, diez o cien partes iguales.
Por ejemplo:
CARACTERSTICAS.
Corresponde a variables cuantitativas continuas.
Se caracteriza por dos medidas: media y desviacin tpica.
Es unimodal.
Es simtrica alrededor de la media. Por tanto, media, mediana
y moda coinciden (MIR 96-97F, 220).
Tiene forma acampanada, sin un pico excesivo.
Va desde - innito a + innito (asinttica al eje de abscisas).
El rea bajo la curva = 1.
El 50% de las observaciones se encuentran por debajo de la
media aritmtica y el 50% por encima. El 68% de las observaciones
se encuentran dentro del intervalo S; el 95% dentro del intervalo
1,96 S y el 99% dentro del intervalo 2,57 S (MIR 98-99F, 219; MIR
98-99, 207; MIR 96-97F, 217; MIR 96-97, 146; MIR 95-96, 45).
Figura 5.
Distribucin normal.
Media
Desviacin tpica o
estndar
Mediana
Rango intercuartlico
Rango
5.3.
Pg. 11
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o grado de signicacin estadstica. As, cuanto menor sea p, es decir,
cuanto menor sea la probabilidad de que el azar sea el responsable de
las diferencias, mayor ser la evidencia contra H0 y a favor de H1.
(MIR 04-05, 213; MIR 03-04, 145; MIR 99-00F, 208; MIR 98-99, 213; MIR
98-99, 212; MIR 97-98, 69; MIR 97-98F, 77; MIR 97-98F, 70; MIR 96-97F,
200; MIR 95-96, 47; MIR 95-96F, 57; MIR 94-95, 234, MIR 94-95, 232).
6.2.
Error tipo I. Se rechaza H0 siendo cierta. (Se acepta que hay diferencias y, de hecho, no las hay). Es como un falso positivo: dar como
signicativo algo que no es. Se denomina a la probabilidad de
cometer el error tipo I. El valor de la p coincide con la probabilidad
de cometer el error tipo I (MIR 04-05, 212; MIR 02-03, 35; MIR 01-02,
213; MIR 00-01, 202; MIR 99-00, 230).
Cuando entre los distintos grupos de estudio se comparan ms
de una variable de resultado, aumenta la posibilidad de resultados
falsamente positivos. Para evitarlo, se aumenta la exigencia del nivel
de signicacin como sigue (MIR 00-01F, 244; MIR 97-98, 68):
P=0,05/n de comparaciones
6.3.
EXISTE
DIFERENCIA
Ho falsa
NO EXISTE
DIFERENCIA
Ho cierta
HAY
DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS.
Rechazo Ho.
1Poder
estadstico o
potencia del
test
Error tipo I o
error alfa
NO HAY
DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS.
No rechazo Ho.
Error tipo II o
error beta
Figura 6.
Test paramtricos.
2) Test no paramtricos.
Son pruebas que no dependen de la distribucin de la variable
y no precisan condicin previa de normalidad. Estas pruebas
no manejan los valores cuantitativos que toma la variable en
cuestin, sino nicamente sus rangos. Son pruebas de menor
precisin que las paramtricas, por lo que solamente demostrarn como signicativas diferencias mayores. Por lo tanto,
generalmente se preere utilizar pruebas paramtricas (t de
Student, anlisis de la varianza, etc.) y el uso de los test no paramtricos se limita a estudios con tamaos muestrales menores
de 30, en los que las poblaciones no puedan ser consideradas
como normales, o bien, cuando la variable represente solamente
una medida aproximada del carcter, sin una valoracin exacta.
Si las muestras son mayores de 30, no existe inconveniente en
utilizar pruebas paramtricas (MIR 94-95, 230).
1-
Pg. 12
Figura 7.
Test no paramtricos.
Epidemiologa y Estadstica
3) Anlisis multivariante.
Son un conjunto de test estadsticos que se aplican cuando se
intenta establecer la asociacin estadstica entre tres o ms
variables. Ejemplo: se desea saber si existe una relacin entre la
infeccin de herida quirrgica, la administracin de prolaxis
y el tipo de ciruga (MIR 01-02, 214; MIR 95-96F, 50).
(MIR 04-05, 210; MIR 98-99, 206; MIR 98-99F, 222; MIR 97-98F, 82;
MIR 96-97, 154; MIR 96-97F, 199).
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