PSICOPATOLOGA SOCIAL.

CAPTULO 1 PSICOPATOLOGA
CONCEPTO DE CAMPO.

Etimolgicamente, el trmino Psicopatologa hace referencia a psique que sufre o que est enferma.
La psicopatologa es una ciencia que estudia las desviaciones patolgicas de la vida psquica,
especialmente la psicosis y las psicopatologas, y que constituye la base cientficamente de la
psiquiatra. (Dorsh, 1976).
La Psicopatologa es el estudio sistemtico y cientfico de la etiologa, sintomatologa y proceso de la
conducta anormal. (Lemos, 2000)
La psicopatologa es la ciencia de la conducta desviada. Ciencia experimental cuyo objetivo es llegar a
la formulacin de principios y leyes generales que permitan explicar muchos y muy diversos tipos de
alteracin del comportamiento. (Maher, 1970)
La psicopatologa es, un principio, la ciencia positiva que estudia la psique enferma (Monedero, 1996)
La descripcin y clasificacin de los trastornos mentales, es el estudio y tratamiento de las
enfermedades mentales y constituye la base terica de la psiquiatra. Simally, 1969)
La psicopatologa es la disciplina psicolgica dedicada al estudio cientfico de la conducta o el
comportamiento trastornado o anormal. (Tizn, 1978)
Como sucede en muchas disciplinas se encuentran a caballo entre ciencia y aplicacin, definir el
objeto de estudio de la Psicopatologa no es tan fcil como podra parecer a priori. En cierto modo, la
multiplicidad tecnolgica para hacer referencia a la misma disciplina tiene algo que ver con esta
dificultad.
La definicin del objeto de estudio de los objetivos de la Psicopatologa, no es aceptada por todos los
psicopatlogos sin realizar alguna matizacin previa, no obstante, se presentar una definicin
esclarecedora, la psicopatologa:

Es una ciencia que estudia la mente y la conducta humana, aunque se centra en sus aspectos
desviados anormales. Sin embargo, se matiza que el funcionamiento mental y las conductas
del ser humano se expresan a lo largo de un continuo que abarca desde la normalidad hasta la
patologa son que haya una lnea de separacin clara.
Se trata de una ciencia que se encuentra en la base de algunas aplicaciones en el campo de la
salud mental, como puede ser la psicopatologa Clnica y la Psiquiatra, aunque no puede
identificarse con stas.
Sus aportaciones poseen una doble naturaleza: aumentan los conocimientos bsicos sobre el
comportamiento humano y guan la prctica clnica (prevencin, diagnstico e intervencin).
Como disciplina bsica que es la Psicopatologa presenta la investigacin como hito principal:
busca establecer leyes generales sobre las causas de los trastornos mentales, an con la
importancia otorgada a la descripcin y evolucin.

La metodologa por excelencia sera la experimental, aunque por la naturaleza de su objeto de estudio
pueda ser necesario recurrir a otras metodologas de investigacin.
La psicopatologa se plantea como objetivo principal descubrir las leyes que regulan la conducta
anormal o patolgica mediante el mtodo cientfico.
De los cuatro puntos anteriores, sin duda la cuestin clave es definir qu se entiende por conducta
desviada o anormal, tema sobre el cual tampoco hay unanimidad de criterios.
De esta amplia definicin se establece que la Psicopatologa tiene que responder a cuatro cuestiones
bsicas:
- Tipo de conductas desviadas que existen: Esta corresponde a la descripcin de los trastornos
mentales. A partir de la sintomatologa, curso, pronstico y diagnstico diferencial, se aslan y
caracterizan las diferentes manifestaciones de la conducta anormal.
- Causas y caractersticas sociales, culturales, etc con que se relaciona: Las causas hace
referencia a la etiologa y se relaciona con los estudios de epidemiologia que identifican
factores de riesgo.
- Cmo se puede hacer para aminorar este riesgo? Esta cuestin se relaciona con la
intervencin; en la medida en que la Psicopatologa describe e intenta identificar las causas de
la conducta desviada, puede establecer pautas para la intervencin.
- Qu se puede hacer para prevenirlos? Es pregunta est relacionada tanto con la etiologa
como la epidemiologa.
La Psicopatologa estudia los elementos desviados o anormales del funcionamiento y la conducta
humana
La definicin del concepto de anormalidad es motivo de controversia
La Psicopatologa es ua disciplina cientfica que tiene que ser capaz de describir y clasificar las
manifestaciones de la conducta desviada, especificar sus causas y sus factores de riesgo, y ofrecer las
pautas necesarias para su prevencin e intervencin. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)
Es aquella disciplina que se ocupa de los seres humanos que, debido a sus caractersticas
psicolgicas, encuentran dificultades para su realizacin biolgica y personal. El ser humano suele
encontrar dificultades, porque cuenta con un conocimiento incorrecto del mundo que le rodea, no
sintoniza emocionalmente con sus semejantes y/o tiene una conducta anormal. Si invertimos los
trminos, podramos decir que para realizarse satisfactoriamente en la vida, es preciso, generalmente,
contar con un conocimiento correcto de la realidad exterior, una buena sintona emocional con el
prjimo y mantener un comportamiento adecuado. En el primer caso habramos definido la psique
anormal y en el segundo la normal. (Monedero, 1996)
Se conoce como psicopatologa a la disciplina que analiza las motivaciones y las particularidades de
las enfermedades de carcter mental. Este estudio puede llevarse a cabo con varios enfoques o
modelos, entre los cuales pueden citarse al biomdico, al psicodinmico, al socio-biolgico y al
conductual.
Segn el modelo psicodinmico, por citar un ejemplo, los procesos psicolgicos son la principal causa
de los desrdenes mentales y de perfil psicosomtico.
La perspectiva biomdica aborda los trastornos mentales como cualquier otra clase de enfermedad, al
considerar que las alteraciones psicopatolgicas son generadas por anormalidades biolgicas
subyacentes (genticas, bioqumicas o neurolgicas). Por lo tanto, el tratamiento debe estar enfocado
a la correccin de dichas anormalidades de raz orgnica.
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La psicopatologa entiende que los trastornos mentales orgnicos son aquellos que poseen causas
fsicas evidentes, como ocurre con el Alzheimer, mientras que los trastornos mentales funcionales
nuclean a los patrones de conducta anormales que no ofrecen indicios concretos de alteraciones
orgnicas en el cerebro.
El modelo conductual de la psicopatologa no marca diferencias entre las conductas patolgicas y las
conductas normales, ya que ambas son el resultado del aprendizaje condicionado por el entorno o
ambiente. Por lo tanto, se le concede una gran importancia a las influencias ambientales en lugar de
las biolgicas o genticas. El tratamiento en este modelo gira en torno a la modificacin de la conducta
tanto manifiesta como inferida.
La psiquiatra se funda en el marco de las ideas filosfico-polticas de los llamados sensualistas o
idelogos. Si la clnica psiquiatra estaba fundada sobre los postulados de los idelogos (Condillac ,
Destut de Tracy, etc.) la teora de las sensaciones constitua el punto crucial de la investigacin
semiolgica y la concepcin mentalista de la psiquiatra.
Sin embargo los efectos de la teora de Cabanis y sus investigaciones, que a partir de la observacin
fisiolgica apunta a la existencia de una sensibilidad orgnica diferente independiente de la
conciencia, una sensibilidad sin sensacin (cenestesia), tiene tres consecuencias:
1- El psiquismo comienza a ser considerado por los alienistas franceses como una funcin cerebral. Se
funda, entonces, una tradicin donde la psicopatologa se convierte en vector fundamental de la
psicologa francesa.
2- Se inicia una primera correccin del empirismo y se introduce un corte, una dualidad en este
monismo que se ahonda en el marco de otras concepciones que comienzan a aparecer posteriormente
(Herbart, Hemholtz) con la idea de hechos psquicos inconscientes.
3- Por otro lado, la neuropsicologa de Brossais toma el relevo de las investigaciones neurolgicas en
la explicacin de la conducta.
Posteriormente la influencia de Maudsley y Jackson fueron fundamentales en la creacin de la Escuela
Psicopatolgica Francesa por Ribot que tendr una enorme influencia en Binet y Janet.
Pero aun as desde el informe de Westphal en1876 hasta comienzos de siglo, la orientacin
psicopatolgica y psicolgica estaba teida de la lgica del arco reflejo y sustentada en gran medida
sobre las investigaciones neuro-fisiolgicas.
A principios de este siglo que se introduce una diferencia radical en la concepcin psicopatolgica. Es
inevitable no referirse a la Psicopatologa General de Jaspers, que separa a la psicopatologa de la
psiquiatra a partir de postular el carcter cientfico de la psicopatologa en oposicin del carcter
emprico de la psiquiatra como prctica. Este es sin duda un capitulo que aun no est cerrado. Pero
hay un punto importante que se advierte en la psicopatologa, tal como Jaspers lo esboza, y que se
constituye como un problema para toda ciencia: es el concepto de lo normal.

Jaspers advierte la enorme dificultad de introducir una supuesta normalidad a partir de la

Psicopatologa, El estudio de lo normal, es en todo caso el terreno de la Psicologa en tanto que la
elaboracin psicopatolgica justamente pone en juego los problemas de la distincin de lo normal y lo
patolgico.
La dificultad para describir lo normal y lo patolgico no es nueva, pero precisamente la psicopatologa
ha sido segn Canguilheim quien ha contribuido a acercar cierta luz a este problema.
En el intento de abordar el problema de la normal y de lo patolgico Canguilheim apunta a un intento
de definicin. Dice: Sin conceptos de normal y patolgico el pensamiento y la actividad del mdico
resultan incomprensibles. La dificultad de precisar los conceptos de normalidad y salud se ven
reflejados en el denodado esfuerzo que realiza en el intento de elevar el trmino a su valor conceptual.
Lo normal no surge de ninguna aprehensin del trmino medio o equilibrio concebido en el organismo.
Lo normal surge como un trmino equvoco y como concepto slo remite a un estatuto valorativo
desprendido de toda referencia biolgica.
Sin duda la dificultad que se le presenta en torno a la ciencia mdica es lo que lo lleva a Canguilheim a
recurrir a la investigacin psicopatolgica
All, lo normal, desde la psicopatologa, se constituye como, un pleonasmo necesario o meta implcita
de las ideologas cientficas que sern para Canguilheim extensiones presuntuosas (hiperblicas) de
un modelo de cientificidad que, ms all de las condiciones de aplicacin de los conceptos que
sostienen, hacen existir esa norma
Demuestra a partir de all, que la psicopatologa introduce una serie de interrogantes en la ciencia que
aluden a otra dimensin de la verdad. El pathos alude a un carcter negativo que sita los lmites del
conocimiento positivo e introduce la vertiente de la subjetividad como modalidad vlida de acceso a la
verdad.
La ruptura de la objetividad, como meta de la epopeya cientfica, no hace ms que constatar
solidariamente que la verdad como nombre, slo puede ser evocada dialcticamente.
As Canguilheim dice: si la patologa del hombre normal es la falla de la confianza en la naturaleza es
porque el hombre se ha apartado de su condicin y su condicionamiento natural. Hay una brecha
abierta entre el hombre y la naturaleza que es el lugar que ocupa la Psyche.
Es en ese punto y a partir de una relectura que permite el psicoanlisis que el trmino psicopatologa
toma todo su valor.
El psicoanlisis acenta esta brecha abierta por el pathos, el aparato psquico revela una vertiente
indita de un sujeto que escapa de los dominios del conocimiento promoviendo una lectura de la
clnica que va ms all de los lmites de lo fenomnico. La clnica diferencial toma todo su valor de la
particularidad que nombra al sujeto bajo el dominio de su condicin y de su posicin con respecto al

deseo inconsciente. Entonces las diferencias que se aprecian con la clnica tradicional ya no pasa por
el plano de la delimitaciones cientficas sino que invade el campo de la tica. (Allegro)
La Psicopatologa debe conjugar la escucha y la observacin de las manifestaciones morbosas con
una teora capaz de poder explicarlas, tanto en su dimensin particular (caso por caso) como general
(estructuras clnicas). De este modo, se relacionan con la Psicopatologa General tanto los estudios
semiolgicos (estudio de los sntomas y signos morbosos observables) como los patognicos
(mecanismos del enfermar y reacciones ante la enfermedad ) y los etiolgicos (causas y
desencadenantes de la enfermedad), as como los nosolgicos (definicin y delimitacin de las
enfermedades), los nosogrficos (descripcin de los trastornos o estructuras psicopatolgicas) y los
nosotxicos (su clasificacin). Dichos enfoques dan lugar a las correspondientes disciplinas
fundamentales de la Psicopatologa.
1.2 RELACIN CON LA PSICOLOGA Y LA PSIQUIATRA.
Los orgenes de la psicopatologa y de la psicologa cientfica son comunes y se iniciaron gracias a
figuras como Wundt, Kraepelin y Pavlov. Ambas disciplinas iniciaron en los mismos laboratorios, pero
siguieron caminos diferentes; la psicopatologa no encontr en la psicologa recursos descriptivos ni
explicativos suficientes. Volvi su mirada hacia la filosofa e, incluso, la retrica y la literatura,
intentando encontrar un lenguaje que la psicologa no proporcionaba.
En la actualidad la situacin ha cambiado notablemente, proliferan modelos psicobiolgicos,
conductuales y cognitivos de los trastornos mentales, lo que ofrece nuevas posibilidades de
integracin de datos antes dispersos y comparte las finalidades generales de las dems disciplinas
cientficas: describir y explicar su objeto de estudio.
En el caso de la psicopatologa, la descripcin incluye dar cuenta de las manifestaciones clnicas de
los trastornos mentales y la explicacin se refiere a proponer los mecanismos que los determinan.
Como en las dems disciplinas cientficas, se utilizan modelos con diferentes niveles de abstraccin,
desde modelos animales hasta modelos matemticos. Ello hace que los sujetos utilizados en la
investigacin puedan ser personas, animales o unidades abstractas de simulacin.
Cualquiera de los enfoques actuales de la psicopatologa resultan necesariamente incompletos, puesto
que cada uno de ellos focaliza su atencin en slo algunos de los mltiples aspectos del
comportamiento anormal. Por ello, cada vez que es ms frecuente la utilizacin de variables
pertenecientes a otros enfoques entre los partidarios de uno determinado, pues se busca mejorar la
parte descriptiva de sus modelos y completar la explicativa.
La psicopatologa guarda relacin con la psicologa, con la medicina y con la psiquiatra, si bien sta
tiene una vertiente de aplicacin fundamentalmente prctica, mientras que aqulla se ocupa del
establecimiento de los principios y leyes generales que regulan el comportamiento anormal. Una
diferencia semejante existe entre psicopatologa y psicologa clnica, por cuanto sta se ocupa tambin
de la intervencin prctica como la psiquiatra, aunque desde una perspectiva psicolgica.
La historia de las relaciones entre psicopatologa y la psicologa puede describirse como un encuentro
precoz, separacin al poco tiempo y, tras largos aos transcurriendo por caminos separados (con
algunos encuentros espordicos) reencuentros y redescubrimiento. Tal como expone Castilla del pino
(1991), los orgenes de la psicologa y de la psicopatologa cientfica son comunes. Ambas iniciaron su
andadura en los mismos laboratorios (como el laboratorio de psicologa inaugurado por Kraepelin en la
clnica psiquitrica que diriga).Pero siguieron caminos diferentes muy pronto; la psicopatologa no
encontr en la psicologa recursos descriptivos ni explicativos suficientes del comportamiento anormal,
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as que las busc en otras fuentes. Es as como se gira la mirada hacia la filosofa e, incluso, la
retrica y la literatura, intentando encontrar un lenguaje que la psicologa no proporcionaba. Tras un
largo perodo de psicoanlisis, fenomenologa y sus derivados, parece que la psicologa intenta dar
respuesta a las demandas no satisfechas que le haca la psicopatologa. Proliferan los modelos
psicobiolgicos, conductuales y cognitivos de los trastornos mentales, y los modelos cientficos de la
personalidad cada vez empujan con ms fuerza, ofreciendo nuevas posibilidades de integracin de
datos antes dispersos y amenazando con desbancar alternativas especulativas que pierden fuerza
progresivamente en las convenciones clasificatorias.
Si bien el terreno de las relaciones entre las disciplinas las cosas parecen aclararse progresivamente,
persiste todava cierto embrollo en lo que respecta al objeto de la psicopatologa: Es la enfermedad
mental o la conducta anormal?, es la conducta anormal o la desadaptada? En el origen de estos
problemas de definicin de los diferentes enfoques de la psicopatologa. Cada uno de ellos defiende
unos criterios especficos de delimitacin de este objeto. La variedad de posibilidades de
establecimiento de criterios en psicopatologa no es una caracterstica peculiar, sino que encuentra
tambin en medicina; diferentes enfermedades son definidas por diferentes criterios (p. ej. La migraa
se define a partir de la forma de presentacin de los sntomas: la neumona neumoccica se define a
partir de la etiologa; la hipertensin se define a partir de la desviacin respecto a una norma
estadsticas). Pese a que estos criterios diversos pueden tener diferentes pesos en la definicin de un
trastorno, lo ms habitual es utilizar una serie de ellos para caracterizar los trastornos en general y
alguno en particular para trastornos concretos. Ello depende del nivel de conocimientos sobre cada
alteracin (p.ej. si se conoce la etiologa lo ms razonable ser que aparezca entre los criterios
definitorios). Habitualmente se distinguen los siguientes tipos de criterios de anormalidad: estadsticos,
socioculturales, legales, subjetivos y biolgicos. (Jarne & Talarn, 2005)
La psiquiatra se funda en el marco de las ideas filosfico-polticas de los llamados sensualistas o
idelogos. La tabula rasa que presupone la imagen de la estatua de Condillac resumen en parte una
faceta de los ideales revolucionarios en la constitucin de un hombre nuevo bajo los valores de un
nuevo axioma moral.
Si la clnica psiquiatra estaba fundada sobre los postulados de los idelogos (Condillac, Destut de
Tracy, etc.) la teora de las sensaciones constitua el punto crucial de la investigacin semiolgica y la
concepcin mentalista de la psiquiatra.
La relacin entre Psicopatologa y Psiquiatra viene dada por que la primera es la base de la segunda:
La psicopatologa es la fundamentacin cientfica de a psiquiatra. Veamos ahora las diferencias
existentes entre ambas:
La Psiquiatra es una prctica mdica; la Psicopatologa, por su parte una disciplina cientfica
de carcter bsico.
La psiquiatra pone nfasis en el sujeto enfermo, en el caso individual; la Psicopatologa, en la
evolucin de los trastornos mentales.
La psicopatologa es una ciencia bsica que intenta establecer conceptos y leyes generales; la
Psiquiatra es una disciplina esencialmente aplicada que busca sus conocimientos en la
Psicopatologa.

 El objetivo de la Psiquiatra es la teraputica; el de la Psicopatologa, la explicacin cientfica.

Psicopatologa, psicologa Clnica y Psiquiatra guardan una estrecha relacin.

La Psicologa Clnica y la Psiquiatra so disciplinas aplicadas e ideogrficas; la

Psicopatologa es una disciplina bsica nomottica.

Psicologa Clnica y Psiquiqatra aplican en casos concretos los conocimientos

generales proporcionados por la Psicopatologa. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)

1.3 RELACIN CON OTRAS CIENCIAS

La psicopatologa guarda estrecha relacin con ciencias conexas o alejadas con las que mantiene un
permanente intercambio. Tomando ejemplos tan distintos como la neurologa y la antropologa cultural,
podemos ver como el desarrollo de esta ltima influy en la modificacin de modelos genticos de la
primera. La psiquiatra es eminentemente prctica, a diferencia de la psicopatologa. Etimolgicamente
deriva del griego "iatros", curar, y su misin es la aplicacin del conocimiento con finalidades
concretas: es la rama de la medicina que se ocupa de la curacin de las enfermedades mentales. .Pero el
psiquiatra es y se convierte en psicopatlogo en la medida en que debe comprender los fenmenos y
las leyes que constituyen sus objetos de trabajo. Este conocimiento precede y fundamenta toda
tcnica curativa. Lo que el psiquiatra toma de la psicopatologa lo devuelve a sta en forma de
verificaciones y rectificaciones. El intento de comprender la enfermedad va siempre por el mismo
camino que la necesidad de curar, y los tratamientos aplican o desestiman las teoras
psicopatolgicas. En cuanto a la psicologa, fue tentador presentarla como una base, al modo de la
fisiologa, pero en realidad, las psicopatologas de Jaspers y de Freud se nutrieron de s mismas y
desde la patologa extendieron sus descubrimientos a la psicologa general: valga por ejemplo la
sexualidad infantil. Otra tentacin es que una ciencia se ocupe de lo sano y otra de lo enfermo, pero
qu es lo sano? Pensamos que ambas ciencias se relacionan en un cuerpo conceptual cada vez ms
unitario. No abundaremos en extensin respecto de la medicina, la neurologa, la lingstica o la
antropologa cultural. Slo sealaremos con nfasis que la psicopatologa exige una vasta informacin
en numerosos campos. (Bodoni, 1981)
El concepto de psicopatologa alude a psique sufriente o enferma, por lo que se pone en conexin con
las ciencias mdicas, que son las que suelen ocuparse del hombre enfermo. El concepto de
psicopatologa, sin embargo, no se encuentra comprometido necesariamente con las ciencias
mdicas, ya que hablar de enfermedad slo tiene sentido cuando nos referimos al cuerpo. Una
enfermedad es una alteracin corporal que dificulta el funcionamiento del organismo. Si el psiquismo
contuviera una serie de rganos y sistemas susceptibles de verse alterados, podramos, igualmente,
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hablar de psique enferma. Pero todos sabemos muy bien que este mecanicismo psicolgico resulta
inaceptable.
Un sujeto con manifestaciones psicopatolgicas, enfermo o no, es una persona que sufre. Aunque la
vida del hombre resulte sumamente complicada, su realizacin como ser biolgico y como ser personal
o social, se encuentra en la base de toda accin humana. Cuando sufre, con enfermedad o sin ella,
debe acudir a un psiclogo, e busca de ayuda. Es cierto que si padece una enfermedad fsica, la
verdadera ayuda la recibir de un mdico, pero si no existe esa enfermedad, y a pesar de todo sufre,
la autntica ayuda vendr del psiclogo. Es no quiere decir que el psiclogo prive de sus servicios o se
encoja de hombros ante los enfermos somticos, puesto que, en sus circunstancias, tambin puede
ser de ayuda para su psique doliente. Una persona que sufre no siempre debemos calificarla de
patolgica. Ya Aristteles, en su tica a Nicmaco, es consciente de que, aunque en el infortunio
resplandezca en el hombre la grandeza moral todas sus virtudes no sern suficientes para alcanzar la
felicidad, si caen sobre l las desgracias de Pramo. Pero tambin en este caso, en cuanto que sufre,
podra beneficiarse de la ayuda del psiclogo. Patolgica es ms bien esa psique que, por sus propias
caractersticas, conduce al sufrimiento. Cuando esto sucede, solemos encontrarnos con una psique
que tienen un conocimiento defectuoso del mundo que le rodea, una sintona emocional con sus
semejantes deficientes y/o un comportamiento inadecuado. No se trata tanto de que stas sean las
causas del sufrimiento humano patolgico, como de que en el sujeto sufriente suelen darse cita este
tipo de caractersticas.
Al hacer gravitar lo psicopatolgico en el sufrimiento mantenemos el compromiso entre la
psicopatologa y la Medicina, en tanto que ambas, cada una a su manera, se ocupa del hombre
doliente. Esta es la razn por la que prefiero seguir utilizando el trmino de psicopatologa al de
psicologa anormal, porque, como ahora veremos este ltimo infravalora al ser humano en su
dimensin sufriente. La psicopatologa debe ocuparse de las vivencias del ser humano, los
psicopatlogos acadmicos o autodenominados cientficos suelen rechazar este tipo de descripciones
vivenciales calificndolas de introspectivas y poco compatibles con lo que cabe esperar de una ciencia
positiva.
La psicopatologa Clnica y la Psiquiatra son dos disciplinas a fines a la psicopatologa, pero cada una
de ellas presenta sus rasgos caractersticos.
La Psicopatologa es una disciplina de carcter bsico que pretende aportar fundamentos cientficos a
reas como la Psicologa Clnica y la Psiquiatra.
Psicopatologa y Psicologa Clnica: Algunos autores han definido la psicologa Clnica como el
estudio cientfico del comportamiento trastornado individual segn las leyes formuladas por la
Psicopatologa. Las diferencias entre las dos disciplinas se concretaran en:
La psicologa Clnica es una disciplina aplicada: la Psicopatologa, bsica.
La Psicologa Clnica se encarga del diagnstico y tratamiento de un sujeto concreto
con trastorno mental: La Psicopatologa trata de formular leyes generales que expliquen
los trastornos mentales.
El campo de accin de la Psicologa Clnica va ms all de los trastornos mentales, ya
que se aplica a situaciones que no necesariamente se define como un trastorno mental
(problemas de pareja de asertividad,etc.)
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Por tanto, la fundamentacin terica de la Psicologa Clnica se encuentra en la Psicopatologa, pero

tambin en la Psicologa de la personalidad, la Psicologa diferencial, es el Psicodiagntico y la
psicoterapia. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)
1.4 CRITERIOS DE NORMALIDAD
Ser normal, es ejercer el derecho a ser diferente. Son muchas de las personas ms adaptadas las que
ms han renunciado a ejercer este derecho y, desde luego, no puede ser consideradas ni normales ni
felices. Fromm (1995) defiende, junto a otros muchos, que la no adaptacin a unas condiciones
sociofamiliares inaceptables no es un signo de anormalidad sino de normalidad. Es evidente que vivir
libremente la propia identidad, es la nica va para conseguir llevar una vida satisfactoria, que es,
segn mis propios planteamientos, lo nico que hace posible la normalidad psicolgica. (Monedero,
1996)
Criterios para definir la normalidad:
Normalidad como Salud: un comportamiento est dentro de los lmites normales cuando no se
observa Psicopatolga (ausencia de signos y sntomas). Salud: es un estado funcional
razonable.
Normalidad como Utopa: un ideal de ficcin, mezcla armoniosa y perfecta de los distintos
elementos de la mente que permiten un funcionamiento ptimo.

Normalidad como promedio: Basado en el principio matemtico de la campana de Gauss.

El ms utilizado en la evaluacin psicolgica mediante tests.

Normalidad como Proceso: El comportamiento normal es el resultado final de una serie de

sistemas interactivos. Se interesa ms por os cambios o procesos que por una definicin
transversal de la normalidad.
Normalidad como bienestar subjetivo: Propia valoracin del individuo respecto a su estado de
salud: enfermo es el que va al mdico. El que no se siente enfermo no est enfermo? No
puede ser aceptado este modelo universalmente.
Normalidad como adaptacin: Enfermedad: modo de adaptacin particular del sujeto entre
objetivos culturalmente aceptados y medios institucionalizados para adaptarlos.
Normalidad como ventaja biolgica: Enfermedad definida por sus consecuencias: Disminucin
de la expectativa de vida y reduccin de la fertilidad.
Normalidad definida legalmente: Criterios de normalidad en relacin con los derechos y
deberes civiles: mayora de edad, responsabilidad civil y penales, mayora de edad,
imputabilidad.

Diversos especialistas han tratado de definir lo que es la conducta normal, as Zepeda refiere que se
ha tratado de definir lo normal desde un punto de vista meramente estadstico, considerando que
quienes se encuentran en la media de una curva de distribucin normal son los sanos, mientras que
los que se alejan de ella son los enfermos. Tambin se ha tratado de diferenciar lo normal de lo
anormal, argumentando que es nicamente una diferencia de grado: yo puedo ser muy pulcro y
escrupuloso al momento de lavarme las manos, pero si quiero lavrmelas diez veces seguidas antes
de considerar que las tengo limpias, entonces soy un obsesivo compulsivo. Un enfoque ms es el de la
norma cultural; segn l, la sociedad de alguna forma convino en qu conductas va a considerar como
normales y cules no, dependiendo de este acuerdo lo que es normal y lo que no lo es. Empleando un
criterio de efectividad, se considera sanos a quienes con capaces de mantener el equilibrio fisiolgico y
psicolgico.
Por otro lado tambin existen muchos criterios que pueden auxiliarnos a determinar cuando estamos
en presencia de la normalidad psquica. A continuacin se enuncian criterios de salud mental o de
normalidad psquica que sealan un adecuado funcionamiento mental:

Sentido propio de la identidad y la cohesin interna, que va unido aun conocimiento de

uno mismo, de las propias motivaciones, deseos y emociones.

Sentido de la autoestima, ajustado a la realidad. Significa sentirse satisfecho y en paz

con uno mismo, con el desarrollo de su Yo ideal que sirve de referencia para la
evolucin en continuo perfeccionamiento personal.

Sentimiento de seguridad, de ser aceptado en el mundo social.

Capacidad para aceptar y dar afecto.

Responsabilidad hacia el grupo social y familiar en el que el sujeto se desenvuelve.

Capacidad-no problematizada- de lograr una satisfaccin de las necesidades biolgicas:

hambre, sexualidad, sueo y descanso, etc.

Capacidad para ser productivo y sentirse creativo y feliz en lo cotidiano.

Desarrollo de un sistema axiolgico, coherente y aceptado con responsabilidad.

Ausencia de tensin y de hipersensibilidad.

Presencia de un firme anclaje en la realidad, sin percepciones distorsionadas, de la

misma ni expectativas no adecuadas a ella.

Resistencia al estrs y a la frustracin. En funcin de la existencia de mecanismos de

defensa del Yo y su capacidad de enfrentarse eficazmente con los conflictos.

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La conducta anormal: Hansell Damour sealan los siguientes conceptos centrales que debemos tomar
en cuenta para poder definir la anormalidad:

La importancia del contexto para definir y entender la anormalidad. Solo podemos

etiquetar una conducta como anormal si consideramos el contexto situacional en el que
ocurre; las conductas que son normales en un contexto determinado podran ser
consideradas anormales en otro. Adems, la conducta anormal es generalmente ms
entendible cuando es vista en el contexto de la historia de vida y los acontecimientos
vitales de la persona. Finalmente, la variables del contexto demogrfico como la edad,
el gnero, la cultura y la clase social influyen en la definicin, clasificacin, explicacin y
tratamiento de las conductas anormales.

El continuo entre la conducta normal y anormal: Los sntomas emocionales

conductuales ocurren dentro de un continuo que va de lo menos a lo ms severo, y
muchas formas de anormalidad son versiones exageradas de sentimientos y conductas
normales. La lnea divisoria entre las conductas normales y anormales nunca est
enteramente claro, pero el campo de la Psicologa Anormal ha desarrollado criterios que
nos ayudan hacer esta distincin.

El relativismo histrico y cultural al definir y clasificar la anormalidad: La definicin y

clasificacin de la conducta anormal vara considerablemente a travs de los diferentes
periodos histricos y las diferentes culturas. Como resultado de ello, no podemos hacer
afirmaciones universales y absolutas de lo que constituye la conducta anormal, y
siempre tendremos que estas conscientes de los lentes histricos y culturales a travs
de los cuales vemos el concepto de anormalidad.

Criterios para etiquetar la conducta anormal: De acuerdo con Rosenhan y Seligman:

Malestar o deterioro. Un individuo experimenta malestar personal o deterioro en su

funcionamiento, lo que produce un riesgo de menoscabo fsico o psicolgico, o prdida
de la libertad para actuar.

Desadaptacin. Un individuo acta de tal forma que entorpece sus metas, no contribuye
a su bienestar personal o interfiere mucho con las metas de otros y las necesidades de
la sociedad. Una persona que bebe tanto que no puede mantener un empleo o que
pone en peligro de la vida de otros debido a su intoxicacin, manifiesta una conducta
desadaptada.

Irracionalidad. Un individuo acta o habla de manera irracional o incomprensible para

otros. Un hombre que responde a voces que no existen en la realidad objetiva, se
comporta de manera irracional.

Conducta impredecible. Un individuo que acta de forma impredecible o errtica de una

situacin a otra, como si experimentara una prdida del control. Un nio que golpea su
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puo contra una ventana sin ninguna razn aparente, manifiesta una conducta
impredecible.

Poca convencionalidad y rareza desde el punto de vista estadstico. Un individuo se

comporta en formas estadsticamente raras y que violan las normas sociales o lo que es
aceptable o deseable. Sin embargo, el simple hecho de ser poco comn desde el punto
de vista estadstico, no produce juicio psicolgico de anormalidad. Por ejemplo, un nivel
muy alto de inteligencia es sumamente raro, pero se considera indeseable, por lo que
con frecuencia se califica como anormal.

Incomodidad del observador. Un individuo provoca incomodidad en los dems al

hacerlos sentir amenazados o molestos de alguna forma. Una mujer que camina a la
mitad de la calle, hablando en voz alta consigo misma, crea incomodidad en otros
peatones que tratan de evitarla.

Violacin de normas morales e ideales. Un individuo viola las expectativas de la forma

en que nos debemos comportar, en relacin con las normas sociales. Con este criterio,
un individuo podra ser considerado anormal si no desea trabajar o no cree en dios.
Este criterio de la anormalidad tambin es importante en situaciones legales. (Manuel
Armayones Ruiz, 2006)

1.5 EL EQUILIBRIO MENTAL.

Es la capacidad de una persona para poder poner orden tanto sus ideas racionales, como la parte
emocional, lo que le permitir tener relaciones interpersonales ms satisfactorias, mayor productividad
laboral, motivacin para seguir avanzando en cada rea de la vida, capacidad para resolver diferentes
problemas, y para poder regresar a un estado de equilibrio despus de una crisis. Todo esto, producir
una sensacin de satisfaccin y bienestar ms o menos estable.
A partir de esta definicin, podemos observar que el trmino equilibrio mental comprende varios
aspectos de la vida, que no slo tienen que ver con la parte racional e intelectual del individuo, sino
que tambin es importante el aspecto emocional. Y ms all de que el individuo se sienta bien con lo
que tiene, con lo que es y con lo que hace, situacin que, en la actualidad, complica ms la posibilidad
de alcanzar completamente este estado, en donde las frustraciones, decepciones y prdidas parecen
ser mayores por la situacin econmica, ambiental y social que vivimos, ya que para poder resolver
estos desequilibrios es necesario cierto tiempo y contacto con uno mismo, lo cual est limitado en un
mundo como el nuestro, con vidas tan aceleradas y con tan pocos momentos para la reflexin,
caractersticas necesarias para preservar y restablecer el equilibrio mental.
El equilibrio mental puede irse construyendo a cualquier edad; sin embargo, el objetivo consiste en
establecer las bases slidas y estables desde la infancia, para que con las experiencias vaya
perfeccionndose. Pero para llegar a este punto, los padres debern contar con dichas bases y
transmitirlo a sus hijos de manera apropiada, para lo cual ser indispensable que los padres tambin
posean el autoconocimiento y la auto-observacin como principios fundamentales, ya que esto
permitir a la persona aprender a contactar su mundo interno con el mundo externo de mejor manera.
De esta manera, se lograr tambin equilibrar las necesidades internas y externas con lo que podemos
obtener en realidad.
12

Por otro lado, cabe mencionar que, a pesar de que un individuo pueda tener un equilibrio mental, las
situaciones de crisis ante prdidas, separaciones, devaluaciones y cambios, estn presentes a lo largo
de la vida del ser humano, por lo que siempre existirn desequilibrios emocionales que podrn
restablecerse nuevamente un equilibrio y manejarse de mejor manera, cuanto mayor sea la capacidad
de autoconocimiento de la propia persona y las experiencias anteriormente vividas. Esto le ayudar a
enfocarse en lo que, realmente, quiere y necesita para salir de estas crisis y desempearse mejor en el
mundo, aunque no se encuentre en el mejor momento de su vida o est en la cima de sus xitos, ya
que tambin cualquier clmax en la vida podra generar un desequilibrio mental que, posteriormente,
genere mayores problemas como decepciones, depresin, ansiedad o sobrevaloracin de uno mismo.
Por ltimo, es importante comprender que el equilibrio mental es un conjunto de estados que se
interrelaciona entre lo intelectual y lo emocional, y que, durante cualquier etapa de la vida, se puede
comenzar a construir con la ayuda de profesionales capacitados para favorecer el autoconocimiento.
Es por ello que el psicoanlisis, una disciplina y rea de la psicologa, favorecer siempre al logro de
una mayor auto aceptacin y el equilibrio mental de la persona, ya que su finalidad ltima es conocer
las partes ms profundas de la mente del individuo, el inconsciente (Jarne & Talarn, 2005)
1.6 EL FACTOR EVOLUTIVO.
Se entiende como variaciones dentro de un continuo de rasgos o caractersticas y no como fenmenos
dicotmicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refera que las conductas desviadas, que normalmente
son motivo de bsqueda de ayuda profesional, no son ms que meras variaciones cuantitativas de las
caractersticas que pueden ser normales en ciertos perodos del desarrollo.
La psicopatologa evolutiva o factor evolutivo, fue descrita por Stroufe y Rutter (1984) como el estudio
de los orgenes y el curso de los patrones individuales de desadaptacin conductual, cualquiera que
sea el comienzo, las causas o transformaciones de su manifestacin en la conducta, y cualquiera que
sea el curso del patrn evolutivo.
El objeto de la psicopatologa evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qu procesos del desarrollo
subyacen a todos los mbitos del funcionamiento y, en particular, cmo se produce la compleja
integracin de los sistemas biolgicos, psicolgicos y sociales de la persona para explicar tanto la
conducta adaptada como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque
es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los estados
de riesgo y la psicopatologa como sobre el desarrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para
los trastornos psicolgicos se derivan de las cualidades de la organizacin entre dichos sistemas, y no
tanto de componentes aislados. Tericamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la
organizacin de estos sistemas, en contraposicin con las personas vulnerables; si bien se supone
que no existe un nico prototipo de vulnerabilidad sino varios.
El desarrollo psicolgico se concibe como el resultado de un determinado nmero de tareas relevantes
para cada edad y estadio; de modo que puede establecerse una imagen jerrquica de la adaptacin,
en donde la resolucin satisfactoria de una cuestin relevante en un estadio temprano aumenta la
probabilidad de una adaptacin exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptacin temprana
presagia con probabilidad cules van a ser las caractersticas del funcionamiento futuro, la posibilidad
de divergencia y discontinuidad siempre existe en un modelo que tiene un carcter dinmico. Es por
eso, que el desarrollo se entiende como una epignesis probabilstica.
Otro importante principio que sustenta la psicopatologa evolutiva es que la persona ejerce un rol
activo en la direccin del curso de su desarrollo; de modo que, aunque los factores ms distales en la
historia personal o las influencias del momento presente sean importantes para el proceso del
13

desarrollo, las elecciones que hace la persona y la auto-organizacin se cree que ejercen una
influencia crtica creciente en su desarrollo.
Las experiencias tempranas son importantes, y el anlisis de cmo han estructurado la organizacin
de los sistemas biolgicos y psicolgicos resulta til para comprender las diferencias interpersonales
en la manera de responder al riesgo y al estrs a lo largo del desarrollo y en un determinado momento,
as como en el uso de recursos de proteccin. Los cambios significativos en el equilibrio entre los
procesos de riesgo y de compensacin se supone que tienen el poder de alterar la direccin de las
trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refiri a dichos cambios como puntos de inflexin en la historia
personal.
Como se ha sealado, los psicopatlogos evolutivos estn interesados en el estudio tanto de los nios
que presentan caractersticas que confieren elevada predisposicin a desarrollar trastornos
psicolgicos y que no los desarrollan, como de aqullos que llegan a manifestarlos. El propsito es
examinar los procesos de riesgo y de compensacin, as como sus transacciones dinmicas y cmo
influyen en el desarrollo de la persona. Consideran importante identificar a los nios y adolescentes
que viven en circunstancias de riesgo de presentar posteriores trastornos en la edad adulta, con el fin
de dilucidad las organizaciones prodrmicas implicadas en la evolucin.
Por otra parte, se asume tambin que la interaccin dinmica entre los procesos de riesgo y de
compensacin se expresa en la conducta de manera diferente, dependiendo de las normas, prcticas,
valores y creencias de cada cultura. Por ejemplo, la caracterizacin de una cultura dentro de un
continuo de propiedades socio-cntricas (que enfatizan la comunidad, la familia y la inter-relacin) o
individualistas (que enfatizan la individualidad, la autonoma y el logro personal), influir de forma
diferente en los procesos de riesgo y compensacin y en la forma en que interactan. Del mismo
modo, la cultura tambin puede influir en la forma de expresin de los sntomas (por ejemplo,
preferentemente socio-emocionales o fsicos).
La perspectiva evolutiva de la psicopatologa presupone que, durante el desarrollo, se van integrando
ms los sistemas cognitivo, afectivo, social y biolgico del nio y del adolescente, permitiendo as que
diversos mecanismos de vulnerabilidad o de proteccin acten de forma sinrgica en el desarrollo de
un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigacin epidemiolgica, ello no significa que
la interaccin de factores vaya a producir el trastorno de la misma forma en dos individuos, sino que
ambos pueden desarrollar idntico trastorno mediante mecanismos diferentes (fenmeno conocido en
la teora general de sistemas como equifinalidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de
vulnerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de trastornos en las dos personas, dependiendo de
la dinmica de interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo personal (fenmeno
de la multifinalidad).
Como reflejo de la transicin desde modelos de enfermedad a modelos basados en una perspectiva
evolutiva de la psicopatologa, la investigacin sobre la vulnerabilidad en nios y adolescentes ha
cambiado, pasando de la identificacin de procesos nicos de vulnerabilidad a un anlisis de la
interaccin ms comprensivo entre mltiples mecanismos de vulnerabilidad y proteccin, factores
ambientales de riesgo y compensacin y cambios evolutivos. Los factores de compensacin incluyen,
entre otras caractersticas, los cuidados estables recibidos por el nio; sus capacidades de solucin de
problemas; el atractivo que pueda suscitar entre sus compaeros y los adultos; la competencia
manifiesta y la auto-eficacia percibida; la identificacin con modelos que desempean roles de
competencia; o la planificacin y aspiraciones. Estos factores de proteccin pueden estar presentes
tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son muy heterogneos.

14

Los modelos de enfermedad, generalmente, solan orientar la investigacin psicopatolgica hacia un

nico factor patgeno, de carcter endgeno, (p. ej., dficit atencional) y un tipo de trastorno especfico
(p. ej., hiperactividad, depresin, esquizofrenia, etc.). Con la aparicin de los modelos de ditesisestrs, la atencin se dirigi hacia el estudio de la interaccin entre la ditesis (los mecanismos de
vulnerabilidad) y las experiencias vitales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El surgimiento
de los modelos evolutivos de la psicopatologa orient el inters por esclarecer la compleja interaccin
entre las caractersticas del nio y su ambiente social, tratando de identificar los mecanismos de
vulnerabilidad y de proteccin implicados en el desarrollo de cada trastorno especfico. En la
actualidad, persiste ms bien la tendencia a entender cules son los procesos y mecanismos de la
vulnerabilidad, en vez de tratar de identificar un factor concreto de vulnerabilidad que correlaciona con
un determinado trastorno. (Girldez, 2003)
1.7 SEMIOLOGA.
El objeto de la Semiologa clnica es el estudio de los sntomas y signos que se advierten en los
trastornos mentales, es decir, busca un conocimiento descriptivo de las alteraciones psicopatolgicas
manifiestas que pueden aprehenderse mediante la observacin y la escucha de los pacientes. A
propsito del valor atribuido a la Semiologa clnica se erigen dos posiciones contrarias: mientras la
Psicopatologa psiquitrica tradicional tiende a conferirle un valor casi absoluto en materia de
diagnstico, pronstico y tratamiento, la Psicopatologa psicoanaltica relativiza su trascendencia y la
considera nicamente orientativa aunque necesaria, especialmente en todo lo relativo a los fenmenos
elementales de la psicosis. Una tal discrepancia se asienta, naturalmente, en que aceptar la existencia
de lo inconsciente, en el caso del Psicoanlisis, ampla el terreno de la Semiologa y exige una tcnica
distinta para la aprehensin de esos otros signos.
La Psicologa de las Facultades, que tanta influencia ejerci en la consolidacin de la Psicopatologa
del siglo XIX, dividi los fenmenos mentales en tres grandes esferas presuntamente independientes:
la de las emociones, la de la razn y la de la voluntad. Segn la Psicopatologa inspirada en dicha
escuela, la enfermedad mental consistira en la alteracin de una o varias de tales esferas. Esta
sistematizacin pronto fue objeto de serias crticas, pero su clasificacin de las funciones mentales se
sigui empleando con algunas modificaciones, al menos more didctico, a falta de un criterio mejor.
La Semiologa no consiste en considerar los signos como meras entradas de un catlogo sino percibir
y estudiar su naturaleza de rasgos diferenciales (or voces frente a no orlas, igual que en Medicina se
contrasta la matidez pulmonar de la pulmona frente a sonido claro de la normalidad). El conjunto de
signos que presenta un paciente concreto se configuran como una Guestalt que remite a otro saber
nosotxico o nosolgico, un conjunto coherente que obedece a leyes estructuralistas y sobre todo a
aquella de que si cambiamos algunos, incluso uno slo de los elementos del conjunto, cada elemento
adquiere distinto valor y su conjunto tendr otro significado. Por ejemplo, la lectura de la esquizofrenia
centrada sobre el signo del autismo, hecha por Bleuler, conllev un desclasamiento de los delirios y
alucinaciones a sntomas secundarios, al revs de lo que haban supuesto para el diagnstico en
Kraepelin o en Morel.
Adems, la Semiologa clnica sigue necesariamente presente en la enseanza que los jvenes
psiquiatras y psiclogos clnicos demandan en su perodo de formacin, la cual suelen recibir de sus
mentores mediante transmisin oral, perviviendo inclume al paso del tiempo y revelndose
insustituible e imprescindible para su formacin.
El xito del Estructuralismo durante los dos ltimos tercios del siglo XX consagr a la Semiologa
General como un gnero definido por el estudio de la relacin entre el signo y la cosa significada,
compuesto por especies que se diferencian por distintos rasgos caractersticos y en particular segn
tal relacin parezca fundada sobre una convencin arbitraria, como ocurre con la lingstica, o sobre
15

una causalidad natural, caso de la Semiologa Mdica, rama ms antigua a la vez que predecesora del
tronco de la moderna Semiologa General.
La semiologa Mdica (o Semiologa Clnica), estudia pues los sntomas y signos de las enfermedades,
y como expresin significante pertenece adems a un campo semntico compartido con sntoma,
signo y sndrome.
Hay una diferencia de fondo entre la Semiologa y la Psicopatologa: la primera es intrnseca a la
clnica e histricamente acumulativa, la segunda discontinua, extrnseca a la clnica y de ascendencia
antropolgica. La tradicin acadmica pretende que la Semiologa es un conocimiento progresivo de
las enfermedades mentales en relacin directa con la Psicopatologa, entendida a su vez como
conocimiento progresivo de los mecanismos de produccin de dichos trastornos, lo cual podra ser
cierto, en los dos ltimos siglos, para la Patologa Mdica pero no para la Psicopatologa.
Hay una sustancial heterogeneidad e independencia de la Semiologa respecto a la
Psicopatologa, siendo la primera el nico saber acumulativo y persistente en el tiempo, como lo
demuestra la vigencia simultnea de los signos descritos por Hipcrates y por Clrambault.
La Psicopatologa es, por el contrario, un saber discontinuo, y puede ser considerada como el
imaginario antropolgico que la Medicina y la Psiquiatra toman prestado en cada poca de las ideas
vigentes (Zeitgeist), lo cual hace que la locura sea sucesivamente discrasia de los humores, alienacin
mental, degeneracin o conflicto inconsciente. Este imaginario, a diferencia de la Semiologa, es
extrnseco a la clnica, no puede ser exclusivamente deducido de la observacin del paciente, aunque
es lo que fundamenta y legitima el quehacer teraputico, el cual dimana de la elaboracin diagnstica
que cada teora psicopatolgica hace con los signos recogidos por la Semiologa Clnica.
Hay una diferencia de fondo entre la Semiologa y la Psicopatologa: la primera es intrnseca a la
clnica e histricamente acumulativa, la segunda discontinua, extrnseca a la clnica y de ascendencia
antropolgica. La tradicin acadmica pretende que la Semiologa es un conocimiento progresivo de
las enfermedades mentales en relacin directa con la Psicopatologa, entendida a su vez como
conocimiento progresivo de los mecanismos de produccin de dichos trastornos, lo cual podra ser
cierto, en los dos ltimos siglos, para la Patologa Mdica pero no para la Psicopatologa. Hay una
sustancial heterogeneidad e independencia de la Semiologa respecto a la Psicopatologa, siendo la
primera el nico saber acumulativo y persistente en el tiempo, como lo demuestra la vigencia
simultnea de los signos descritos por Hipcrates y por Clrambault.
La Psicopatologa es, por el contrario, un saber discontinuo, y puede ser considerada como el
imaginario antropolgico que la Medicina y la Psiquiatra toman prestado en cada poca de las ideas
vigentes (Zeitgeist), lo cual hace que la locura sea sucesivamente discrasia de los humores, alienacin
mental, degeneracin o conflicto inconsciente. Este imaginario, a diferencia de la Semiologa, es
extrnseco a la clnica, no puede ser exclusivamente deducido de la observacin del paciente, aunque
es lo que fundamenta y legitima el quehacer teraputico, el cual dimana de la elaboracin diagnstica
que cada teora psicopatolgica hace con los signos recogidos por la Semiologa Clnica. (Arniz,
2005)
1.8 Sndrome.
Significaba originalmente coincidencia o concurrencia. Su significado mdico denota la constatacin de
que los sntomas y los signos, sea cual sea su relacin patognica con las enfermedades, ni se
agrupan al azar ni sus combinaciones son infinitas (como ocurrira si slo obedecieran a las leyes
matemticas de la combinatoria), de modo que en la clnica slo aparecen algunas de ellas. Este
16

fenmeno similar al que ocurre dentro de una lengua dada con la relacin de las letras dentro de una
palabra o de las palabras dentro de la frase: debido a las limitaciones puramente sintcticas, muchas
cadenas de palabras combinatoriamente posibles, no aparecern jams, mientras otras sern muy
frecuentes.
Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos que siempre aparecen juntos de sntomas y signos
que siempre aparecen juntos y manifiestan un trastorno reconocible, pudiendo formar parte de una o
varias enfermedades diferentes (palidez, cansancio, taquicardia y cifra baja de hemates conforman el
(sndrome anmico) presente en todas las anemias, sean del tipo y causa que fueren, el sndrome
depresivo o el confusional aparecen en diversas situaciones clnicas y se incluyen en distintos
diagnsticos nosolgicos, etc.) En Medicina, un sndrome es la manifestacin de uno o varios
mecanismos fisiopatolgicos concretos entre los muchos que pueden estar presentes en una
enfermedad. Empero y por ms que se haya intentado, la psicopatologa no se somete a las leyes que
fundan el discurso mdico sobre las enfermedades, razn por la cual han sido muchas y notables las
dificultades de importar el modelo mdico al mbito mental. Este hecho ha venido motivado el que
algunos psiquiatras de orientacin neurobiolgica (como Dupr, Guiraud o Porot) hayan preferido
manejarse en la prctica con los sndromes dada la imposibilidad de establecer una nosologa
coherente, (tentacin ambiciosa y estril siempre sobre todo en psiquiatra). Independientemente de la
orientacin del clnico, no resulta inapropiado acerca de la mayora de los trastornos mentales est,
hoy por hoy, ms cercano al concepto de sndrome que al sentido fuerte (anatomoclnico y
fisiopatolgico) que la expresin (entidad nosolgica) tiene en medicina. (Arniz, 2005)
1.9 SNTOMAS Y SIGNOS
Conviene repets y detenerse en que tradicionalmente la Medicina ha distinguido entre sntomas y
signos. El sntoma es aquello que el paciente dice acerca de su malestar, de lo que le ocurre; es pues
una manifestacin subjetiva y no siempre es observable por el interlocutor (dolor, sensacin de
cansancio, sentirse angustiado). Todo cuanto el paciente relata como sntoma es siempre vivido por l
como patolgico, si bien puede haber aspectos de su relato que no conciba relacionados con la
enfermedades (consumo excesivo habitual de alcohol sin embriaguez ser influido por los marcianos), o
incluso dichos aspectos pueden extenderse a la totalidad de su discurso, lo cual es frecuente en la
clnica mental, cuando no se experimenta conciencia de enfermedad. As la connotacin patolgica
estar determinada por una atribucin del clnico. Los signos por el contrario, carecen en medicina de
la subjetividad caracterstica de los sntomas, pues son anomalas observadas por el mdico, ya sea
espontneamente o mediante la exploracin clnica y las pruebas auxiliares (cifra alta de colesterol,
embotamiento afectivo, retraso psicomotor).
Desde Laennec (1781-1826), los signos fueron concebidos como manifestaciones objetivas o fsicas
de un estado patolgico. Para Littr y Robin, el signo es una conclusin que el espritu extrae de los
sntomas observados; el signo pertenece ms al juicio y los sntomas a los sentidos. Recogan as
estos lexicgrafos la opinin de algunos mdicos que, como Bouchet, pensaban que el valor de los
sntomas resida en ser tambin observados, no slo en la apreciacin crtica del sntoma despus de
ser analizado e interpretado por el mdico. Sntomas y signos obligan al observador a hacer una
reflexin basada en un saber previo: todos los elementos pertenecientes a la enfermedad y al
17

organismo enfermo pueden as ser transformados en signos. El concepto de signo implica, pues un
quantum de interpretacin por parte del explorados, aunque slo sea el mnimo de considerarlo
relevante, significativo o patolgico, a toda manifestacin de enfermedad ha que unir previo, que le d
un significado, y si eso no es posible no habr de momento sntoma ni signo pues tales fenmenos no
seran relevantes al no serles acordada funcin significante.
Tambin la diferencia entre sntoma y signo existe en psicopatologa, pero es ms borrosa que an en
la clnica mdica. Un paciente puede relatar sus delirios de persecucin sin que su queja revista para
l ninguna implicacin patolgica, las alucinaciones auditivas, slo cognoscibles por el relato del
paciente, son descritas como signo, etc.
Respecto a esta distincin, pues, se producen pocas discrepancias doctrinales y hasta geolingsticas.
As la medicina y la psicopatologa psiquitrica en lengua espaola e inglesa siempre han mantenido
esa diferenciacin conceptual, al menos, ms didctico. En cambio, en el alemn mdico parece haber
un predominio de los sntomas como trmino de uso, extensible a la psiquiatra, probablemente por la
escasez de alternativas de ese idioma. Los franceses ms psicodinmicos, por su parte, gustan
tambin de emplear generalmente sntoma, pero no dudan en utilizar signo cuando su discurso se
inspira en los constructos de la semiologa general. Y por lo general los autores ms biologicistas,
sean de los pases que fueren, manifiestan una fuerte querencia por el signo, subrayando con ello la
nocin de objetivacin.
Otro foco an que favorece la confusin es e que proviene de las traducciones. En ingls y Francs
(trouble) problema, significa en medicina tanto sntoma como signo, incluso trastorno, acepcin sta
mucho ms general e indefinida que tambin en ocasiones, al menos en su valor de uso, se hace
equivalente de sndrome o se ampla a enfermedad.
De cualquier modo, y quiz slo para consuelo de los fanticos de un malentendido pragmatismo, las
actuales clasificaciones psiquitricas de consenso han arrasado tales disquisiciones y sutilezas
clnicas: sntomas y signos son en ellas, reducidas a items que la computadora o algoritmo mental del
consensuador ir amontonando hasta llenar el cesto de la correspondiente categora diagnstica.
(Arniz, 2005)
1.10 PLANOS SEMIOLGICOS.
El Dr. Henry Ey es quien desarrolla un enfoque basado e tres planos semilgicos. En el primero se
describen el comportamiento y las conductas sociales, en le segundo la actividad psquica basal
actual y en el tercero la semiologa del sistema permanente de la personalidad. As la actividad
psquica del paciente, las respuestas ante el entrevistador y sus reacciones cotidianas permiten
obtener informacin del primer plano mencionado.
La actividad psquica basal actual es el corte transversal del aqu y ahora del paciente, y analiza el
conjunto de fenmenos psquicos de cada una de las funciones. Estudia la atencin, la memoria, la
percepcin, el pensamiento, lenguaje y juicio, sentimientos y afectividad, imaginacin, actividad motriz
y la inteligencia.
18

En el tercer plano se trata de establecer el sistema dinmico de la organizacin de la personalidad, de

modo de diferenciar cules sntomas corresponden a una manifestacin episdica y cules al modo de
estructuracin de la personalidad.
Los sntomas agrupados por su manifestacin concurrente se denominan sndromes, y en la medida
que la etiologa es comprobada, se configuran como enfermedad:
Los tres planos semiolgicos:
1. La semiologa del comportamiento y de las conductas sociales.
2. La semiologa de la actividad psquica basal actual.
3. La semiologa del sistema permanente de la personalidad.
1. En lo que respecta a las anomalas de las conductas sociales y de las inadaptaciones del
comportamiento, la semiologa se limita a describir, sin penetrar demasiado en la estructura profunda
de los trastornos. As, por ejemplo, observar la tendencia al suicidio, es tan solo quedarse en la
superficie de esta conducta. Se trata de una semiologa de urgencia.
En el plano de las anomalas de la vida psquica actual, la semiologa realiza una especie de corte
transversal a travs de las experiencias morbosas (confusin, delirios, alucinaciones, etc) pero deja a
un lado las alteraciones durables de la personalidad que estos trastornos actuales pueden enmascarar
o deformar.
En las anomalas de la personalidad, la semiologa realiza, por el contrario, una especie de corte
longitudinal que interesa al sistema dinmico de la organizacin permanente del yo. Esta semiologa
no es posible sino en la medida en que los trastornos de la vida psquica actual son nulos o poco
importantes, este es el caso de la mayora de las enfermedades mentales crnicas.
Semiologa del comportamiento.

El biotipo: Proporciona una impresin sobre el temperamento (baja o alta estatura, atltico,
expansivo o retrado)

La mmica y la psicomotricidad. Como el lenguaje, expresa disposiciones afectivas. En el

semblante (abierto o cerrado, animado o necio) y en la mirada (directa o huidiza, clara o
sombra) se leen las emociones y sentimientos del paciente. Sntomas de valor semiolgico:

Hipertimia (excitacin maniaca)

Amimia y Pobreza mmica (mascara fija e inmvil del melanclico, cuyo semblante
expresa la tristeza y la angustia)

Expresiones emocionales exageradas (llantos, risas, clera)

19

Paramimias (mmica discordante de los esquizofrnicos, risas inmotivadas, manierismos

de los catatnicos)

Movimientos anormales de la musculatura bucofacial (tics, muecas, temblores)

Porte. (Vestido, aseo personal, peinado, coquetera) refleja la adaptacin del comportamiento a
las reglas e imperativos sociales:

Desorden (estados confusodemenciales, mana, esquizofrenia)

Refinamiento amanerado (catatnicos)

Indumentarias excntricas (condecoraciones, corte de pelo, afeitado, ornamentos de

megalmanos)

Conducta verbal. En el primer contacto se pueden observar signos importantes en su forma de

hablar su voz y su conversacin.

Logorrea: flujo rpido e incoercible de palabras (sobre todo en excitacin maniaca)

Gritos y vociferaciones: sintomticos de los estados de agitacin (mana, confusin,

delirio onrico)

Mutismo: Silencio ms o menos obstinado. Variaciones:

Mutismo por inhibicin (estados de estupor melanclico)

Mutismo catatnico (oposicin y negativismo)

Mutismo de los estados confuciodemenciales (empobrecimiento y desorden

de la actividad psquica)

Afona histrica (parlisis funcional de la fonacin por sugestin)

Mutismo de protesta (los delirantes reivindicativos con ideas de persecucin.)

Semimutismo o musitacin (escasas palabras proferidas en voz baja y en forma indistinta.)

Reacciones al examen y al contacto con el mdico.

Reacciones de confianza y cooperacin. Docilidad, familiaridad y sugestibilidad exageradas

(puede verse en ciertos retrasos mentales, ciertos esquizofrnicos, en estados de exaltacin
hipomaniaca) La bsqueda de contacto y necesidad de aproximacin son tpicas de las
reacciones neuropticas (histeria, neurosis de angustia)
20

Las reacciones de oposicin.

Reticencia (rechazo sistemtico de hablar francamente de las experiencias patolgicas)

Protestas reivindicativas (en delirios crnicos: psicosis alucinatorias, paranoia, etc)

Ambas testifican la existencia de inconsciencia de enfermedad.

Negativismo (rechazo por todo contacto con el otro y lo real: esquizofrenia)

Carcter tumultuoso o colrico (maniacos)

Desespero profundo (Melanclicos)

Oposicin larvada: caracterstico de la resistencia neurtica a toda tentativa mdica o

psicoterpica (para qu?... yo no me puedo curar djame)

Reacciones de indiferencia: Se manifiesta por una indolencia o una mecnica pasividad.

Comportamiento en el curso de la vida cotidiana

Cuidados corporales. Limpieza y disciplina esfinteriana.

Prdida o alteracin del control esfinteriana. Indiferencia ante la suciedad (en extremos,
gusto por los excrementos). Se encuentra en los estados confuciodemenciales y en
regresiones esquizofrnicas. A veces la funcin de defecacin son objeto de rituales de
limpieza o precauciones excesivas (neurticos obsesivos o hipocondra)

El sueo y el dormir.

Insomnio. (seal de alarma al comienzo de las psicosis) es habitual en los estados de

angustia y en los neurticos. Es particularmente rebelde en las crisis de mana y de
melancola.

Somnolencia. Se observa en estados confusionales y demenciales.

Letargia. Crisis del sueo que recuerdan el sueo hipntico. En sndromes catatnicos
e histricos.

El dormitorio.
-

Claustromana (quienes se encierran en su habitacin o temen salir)

21

Clinofilia (quienes pasan todo el da en la cama)

Signo del espejo. Pasan rato frente al espejo. (caracterstico de la

esquizofrenia incipiente o estados preesquizofrenicos)

Comportamiento sexual. (solo son objeto de la psiquiatra cuando pueden ser

considerados patolgicos)
-

Apragmatismo sexual: la impotencia o el rechazo a las relaciones

amorosas por inhibicin neurtica o en estados preesquizofrenicos

Donjuanismo: bsqueda renovada sin cesar de conquistas amorosas.

Narcisismo.

Conductas alimentarias.
-

Rechazo de los alimentos (mayor frecuencia en la melancola)

Anorexia mental Restriccin progresiva y sistemtica de la alimentacin.

(Neurticas jvenes)

Rechazo selectivo. Fobias o caprichos alimentarios. (en ocasiones

alimentado por ideas delirantes, sobre todo de envenenamiento estados
delirantes agudos, esquizofrenias)

Bulimia: Insaciabilidad o necesidad incoercible de comer.

Potomana: apetencia habitual por las bebidas en general alcohlicas.

(tambin puede ser cclica dipsomana).

Tendencia toxicofilica: necesidad de ingerir bebidas ms o menos

exaltantes o euforizantes.

Vida familiar. En ciertos neurticos o esquizofrnicos manifiestan una excesiva fijacin

al grupo familiar, al punto de vivir en las faldas de su madre, o prestan una
atemorizada sumisin a la autoridad paterna. Los primeros trastornos de los
preesquizofrenicos se manifiestan en forma de una actitud conflictiva con uno de los
padres o hermanos (celos, odio familiar) donde manifiestan sus primeros trastornos.
En casos aparecen la fuga o la claustracin por enojo y hostilidad.

Actividad socioprofesional.
-

Disminucin del rendimiento escolar o profesional (Inicio de las

esquizofrenias y de las demencias, retraso mental) Se observa sobre todo
22

en los neurticos como consecuencia de su impotencia angustiada para

adaptarse, pero tambin en el inicio de las psicosis en razn de las ideas
delirantes o las alucinaciones que determinan reacciones de huida,
ataque o defensa
-

Independencia anrquica. (vagabundos).

Pereza, apata e indolencia.

Reacciones antisociales:

Fugas: Conductas de deambulacin, vagabundeo o migracin que alejan al sujeto de su hogar.

En los estados confusoonricos profundos o demenciales, estas fugas tienen un carcter
inconsciente, automtico y amnsico. A veces tienen un carcter incoercible y el sujeto siente
una necesidad irresistible de partir sin poder dar una explicacin (esquizofrenia).

Suicidio: Las Ideas de suicidio son la expresin de un trastorno instintivoafectivo muy

profundo, en donde se imbrican la angustia y el delirio.

Algunos se cumplen en forma de una impulsin irresistible e inconsciente (estados de

confusin epilptica, de borrachera patolgica o en el curso de la melancola
estuporosa)

El ms frecuente es el de la crisis de melancola.

Puede ser tambin resultado de un delirio (persecutorio o hipocondriaco)

Mas raramente, puede ser virtual: obsesin-impulsin al suicidio (neurosis fbicas u

obsesivas)

Atentados contra la moral y las costumbres:

Anomalas de la eleccin objetal (estimulo del orgasmo):

-

Autoerotismo (onanismo)

Incesto

Inslitas (pedofilia, gerontofilia)

Homosexualidad

Bestialidad

Fetichismo
23

Deformaciones del acto sexual.

-

Erotizacin del dolor sufrido (masoquismo)

Erotizacin del dolor provocado (sadismo)

Erotizacin de la mirada (exhibicionismo)

Erotismo de las funciones excretoras (urolagnia)

Robo.
-

Puede tratarse de un robo inconsciente (automatismo comicial)

Resultado de una impulsin violenta (Robo de alimentos, robo de escaparates) o

una obsesin-impulsin (irresistible tentacin a la cual el sujeto no quiere
sucumbir)

Cleptomana. Forma ms tpica de obsesin-impulsion.

Estafa.

Mitomana. Desequilibrio psicoptico

Incendio.
-

Piromana. (enfermos mentales, actos delirantes de venganza perseguidos,

interpretadores o alucinados) Puede tener un carcter simblico de una
perversin.

Homicidio.
-

Algunos son cumplidos en una especie de ciego y violento frenes, en un estado

de inconsciencia total o casi total.

Deben sealarse los actos homicidas perpetrados por enfermos demenciales o

confusos, cuyas impulsiones agresivas escapan al control de su inteligencia o
consciencia.

Tambin puede estar determinado por una motivacin delirante, depende de

sentimientos o ideas de persecucin, de celos o de envenenamiento.

Homicidio de los esquizofrnicos: realizan a veces homicidios obedeciendo una

sbita impulsin homicida, como resultado de su delirio o sin motivo

24

2. Semiologa de la actividad psquica basal actual (Semiologa de la conciencia).

Henry Ey ha definido el campo de la conciencia como la organizacin de la experiencia sensible actual,
que integra la presencia en el mundo, la representacin actual del orden objetivo y subjetivo y la
construccin del presente.
Semiologa de la claridad y de la integracin del campo de la conciencia.
Se observaran los grados de claridad del campo de la conciencia desde su abolicin total (coma,
sincope, sueo) hasta el embotamiento, la obnubilacin simple, pasando por la confusin y los estados
crepusculares. Se trata de una serie de grados de conciencia que van desde la inconsciencia hasta la
vigilancia.
Se describe la pobreza o riqueza de los contenidos de la consciencia, su condensacin o su
aglutinacin por una parte y su distincin o su precisin por otra.
Se puede hablar de estrechamiento y disgregacin del campo de la conciencia (cuando sta est
como hipnotizada por los contenidos que se desarrollan) como de polarizacin del campo de la
conciencia (cuando est orientada segn una fuerte tendencia afectiva)
Todos estos rasgos se encuentran en las psicosis agudas y particularmente en los estados
confusionales, crisis de mana, melancola ms o menos confusas y sobre todo en la epilepsia.
Tambin se pueden observar en las neurosis y en las psicosis esquizofrnicas bajo la forma de
estados crepusculares, de estrechamientos o disgregacin del campo de la consciencia.

Semiologa de la orientacin temporospacial

La desorientacin temporospacial es caracterstica de la confusin mental. Esta desorientacin
comporta junto a la perdida de la orientacin temporal y espacial, una prdida de lo que se denomina
orientacin alopsquica (imposibilidad de identificar a los otros) y autopsquica (imposibilidad de
identificarse a si mismo). El sndrome de Korsakoff y los estados presbiofrnicos son estados
confusionales o demenciales en donde estos trastornos son particularmente notables.
3. Semiologa de los trastornos de la personalidad (patologa del yo)
Semiologa de los trastornos del carcter
Nuestro carcter es la resultante de una elaboracin personal, de una cierta forma de reaccin que,
basndose en nuestro temperamento y nuestro biotipo, los trasciende. Nuestro carcter resulta de este
conflicto con nosotros mismos que nos hace ser y parecer lo que somos, lo que hemos venido a ser y
lo que queremos ser.

25

El aspecto ms fundamental de esta patologa del carcter (personalidad psicoptica y neurosis de

carcter) viene representado por estas formas de carcter monolticas, en que est estrechamente
unido el individuo a su individualidad temperamental.
El carcter paranoico: es una forma patolgica del carcter que se instituye y queda fijada a un
temperamento agresivo o a las primeras formas de una existencia frustrada y reivindicativa.
El carcter esquizoide: es una forma de carcter que ha permanecido fijada a las tendencias
primitivas, hacia el narcisismo y la introversin, una especie de temor y rechazo de la realidad y del
contacto con otros.
El carcter histrico: representa una fijacin a cierta necesidad de expresividad imaginaria y artificial
que retiene al individuo en los fantasmas y escenas de la vida infantil.
Neurosis de carcter: representan organizaciones de carcter fijadas a la estructura caracterstica de
una fase del desarrollo libidinal. As se describe el carcter sadomasoquista como una organizacin de
la personalidad en el estado sadicoanal, centrada en las pulsiones agresivas que se satisfacen en la
bsqueda sdica de hacer mal o en la inversin masoquista de la agresividad. Igualmente el carcter
compulsivo u obsesivo representa una organizacin de la persona sobre el modelo de la fase
sadicoanal en que se oponen el placer libidinal y las prohibiciones del sper-yo.
Trastornos del carcter: Esta transformacin del carcter se observa principalmente al comienzo y
acompaa a menudo la evolucin de las grandes psicosis o evoluciones demenciales.
En clnica, los trastornos de carcter se presentan en dos condiciones diferentes.

A veces se trata de anomalas caracterolgicas, es decir que las modalidades de reaccin

individual que constituyen las caractersticas del individuo son anormales, reprobables,
invariables y molestas en las relaciones sociales. Actividad o apata, expansividad o
introversin, extravagancias y caprichos entre otros, son los rasgos que caracterizan a estas
anomalas. Esta patologa constitucional del carcter se encuentra, como organizacin
preneurtica o prepsictica, en los candidatos a las enfermedades mentales crnicas
(neurosis, psicosis) o en las enfermedades mentales denominadas constitucionales (psicosis
maniacodepresivas, esquizofrenia, paranoia, etc)

Otras veces se trata de trastornos patolgicos del carcter que se manifiestan por profundas
modificaciones de ciertos rasgos del mismo. El carcter sufre una verdadera transformacin
que contrasta con el sistema de constantes caracterolgicas del sujeto. Estas profundas
modificaciones de la fisonoma psicolgica de la personalidad se presentan especialmente al
comienzo de las grandes metamorfosis esquizofrnicas o demenciales.

Semiologa de la alienacin de la persona (el yo psictico o delirante)

26

Se entiende por alienacin una radical modificacin de las relaciones del individuo con la realidad,
puede decirse que lo que ms se designa es el delirio bajo la forma, no de las experiencias delirantes y
alucinatorias sino de creencias inamovibles, de ideas delirantes.
Debemos precisar que estos trastornos afectan esencialmente a la concepcin del mundo implicada en
la nocin del Yo. El Yo est vinculado a su Mundo y esta ligazn es constitutiva de la realidad.
Naturalmente, por realidad debe de entenderse no solo el mundo fsico, sino tambin el mundo
humano que nos rodea y el mundo psquico o interior del sujeto. Es as que el Yo aparece a este
respecto como el Sujeto que elabora sistemticamente los valores de realidad y que le ligan a su
mundo. Esta ligazn esta esencialmente constituida por las creencias, que asignan a todos los
fenmenos del mundo su significacin y su grado de realidad para el Yo.
La alienacin del yo consiste en una inversin de las relaciones de realidad del yo con su mundo.
Dicho de otra manera, esta alienacin es el delirio. No es el delirio de la experiencia delirante, vivido
sobre el registro de la actividad percibida, sino el de la creencia delirante, de la idea delirante.
La alienacin de la persona (Yo psictico para los psicoanalistas) se manifiesta clnicamente por
sntomas (convicciones y juicios dogmticos, formulaciones ideo verbales, comportamientos y
actitudes gobernadas por creencias irreductibles) sntomas que manifiestan el trabajo de germinacin y
construccin de las ideas delirantes.
Ideas delirantes: constituyen los temas que manifiestan la traslocacin de la existencia, es decir de las
relaciones del yo con su mundo, sea que este quede como inflado por la expansin de los deseo del
yo contra la realidad, sea que se vea implicado en el movimiento de retraccin del yo.
La expansin delirante del yo se manifiesta por ideas delirantes tpicas: Ideas de grandeza o
megalomana: el sujeto se cree dueo del mundo, es todopoderoso, divino o extraordinariamente
dotado; es objeto de un amor absoluto (erotomana), su pensamiento es inspirado y proftico, su
cuerpo es prodigioso, etc.
La retraccin delirante del yo se manifiesta por ideas delirantes de negacin del mundo, de cataclismo
csmico, por ideas de indignacin moral, de culpabilidad; por ideas hipocondriacas y de frustracin
(celos) El yo pierde su unidad, su intimidad y su dominio (ideas de influencia, de posesin)
Entre estas dos series de inversos se sita la temtica delirante que resulta precisamente la ms
frecuente: el delirio de persecucin. Este tema, al expresar a la vez que el sujeto est amenazado y
que es un punto de mira combina efectivamente el sentido de retraccin y de la expansin delirante del
yo.
La semiologa clsica de estos delirios comporta la descripcin de los mecanismos de produccin, de
extensin y de edificacin del delirio. A este respecto, se distinguen las intuiciones delirantes, las
interpretaciones delirantes, las fabulaciones delirantes y las percepciones delirantes (ilusiones,
alucinaciones psicosensoriales, alucinaciones psquicas, sndrome de automatismo mental)

27

Un primer grado de esta alienacin de la persona viene representada por los delirios
pasionales que polarizan al yo en un tema erotomanaco o de celos, o de reivindicacin o de
querulancia, o por delirios sistematizados de persecucin o de influencia. Este tipo de
personalidad delirante (paranoia) se caracteriza por la claridad y el orden de la vida psquica,
por su polarizacin en el sentido de una o varias creencias delirantes axiales, por la
estructura sistemtica y razonante de la ficcin. Los mecanismos prevalentes son los de
intuicin e interpretacin.

Un segundo tipo est representado por la lujuriante proliferacin imaginativa (parafrenias).

Este tipo de delirio crnico se caracteriza por la rica fabulacin, los falsos recuerdos, por la
tendencia de sustituir las representaciones colectivas de la naturaleza por una concepcin
fantstica del mundo.

Un tercer tipo est representado por el grupo de las esquizofrenias, caracterizado por una
alienacin de la persona y su mundo, absorbidos en una existencia autstica.

En este grupo, la enfermedad de la personalidad est profundamente imbricada con los trastornos
psicticos actuales (sndrome de disociacin) y se observan importantes trastornos del pensamiento.
Entre estos trastornos debe reservarse un lugar importante a los trastornos del lenguaje (alienacin del
lenguaje). El delirio autstico del esquizofrnico comporta en efecto una profunda modificacin del
sistema de neologismos, las formulas enigmticas, la tendencia a las palabras abstractas y vagas y
ms tarde, frases incoherentes, ensalada verbal, esquizofasia, soliloquios incomprensibles, son los
sntomas principales de esta disgregacin de la personalidad. (Caffarel)
1.11 SERIES COMPLEMENTARIAS.
Constituye la teora de la causalidad introducida por Freud y que en buena medida, coincide con
ciertos aspectos fundamentales de la causalidad recproca. Con ellas estudi Freud principalmente los
fenmenos comprendidos en la psicopatologa, pero se aplican tambin a toda la psicologa.
En las series complementarias hay tres series da causas que no actan independientemente; en
realidad, lo que acta es la resultante de su interaccin.
Una primera serie complementaria est dada por los factores hereditarios y congnitos. Es la
constitucin y se trata de la caracterstica que estn presentes en el momento del nacimiento, son;
factores innatos, los dado o natural.
Natura son los factores innatos y natura, a los adquiridos en la interrelacin con el medio. Los factores
a esta serie han sido siempre considerados irreversibles. En factores hereditarios y congnitos se
incluyen todos aquellos transmitidos por herencia, es decir, por los genes; en los factores congnitos
se incluyen todos aquellos que provienen del curso de la vida intrauterina.

28

Genticos est
siempre dado en el
momento de la concepcin de un nuevo ser. Como ya sealamos la irreversibilidad de los factores
hereditarios. El ambiente no va a modificar lo dado por la herencia, sta en cambio condicionar la
conducta social ejemplo: color de piel se ver influenciado en la conducta humana. Son factores
congnitos una enfermedad materna, estas condiciones provocan quizs, anomalas en el nio.
El medio social actuar aqu solo indirectamente, a travs de la madre. Por ejemplo, el tabaquismo
materno. El medio social puede actuar en algunos casos directamente sobre el feto, ejemplo, recambio
de sangre fetal u operaciones fetales.
Una segunda serie complementaria est constituida por las experiencias infantiles, que adquieren una
importancia fundamental porque ocurren en una poca de formacin de la personalidad y. por lo tanto,
son ms decisivas. Las experiencias infantiles que se viven en los primeros aos de la vida, se
desarrolla lo que est dado en el momento del nacimiento. Es decir, la constitucin.
Lo constitucional integrado a la experiencia infantil dar como resultado la disposicin o segunda serie
complementaria. Freud considera que lo que se vive en los primeros 5 aos de vida, privilegia, en su
teora sobre la infancia, el desarrollo de la pasicosexualidad que incluye las etapas de la evolucin de
la libido: etapa oral, anal flica uretal y flica genital en la que se sepulta el complejo de Edipo.
La infancia es pues, un periodo fundamentalmente del psiquismo, determinado por el destino de salud
o enfermedad mental. El psicoanlisis considera que a los cinco aos el nio ya cuenta con una
estructura psquica.
Una tercera serie complementaria est constituida por los factores desencadenantes o actuales. Estos
ltimo actan sobre el resultado de la interaccin entre la primera y segunda serie complementaria, es
decir sobre la disposicin. La disposicin integrada al factor actual externo desencadenante dar como
resultado la conducta, que podr ser equilibrada, neurtica o psquica.
El factor actual externo desencadenante, pone en marcha los mecanismos disposicionales para
generar la respuesta del individuo. Este factor es actual porque se da en el presente, generando una
respuesta del individuo, es externo porque se trata de un estmulo que aporta el medio y no de el
individuo y es desencadenante porque acta como disparador de la conducta.
Ejemplos de factores actuales: Casarse, tener hijos, divorciarse, operarse, recibirse, realizar un viaje,
perder a un ser querido, etc. Como no se categorizan como crisis solo se da en los factores negativos.
La disposicin previa del individuo se pone en juego por la presencia de un estmulo presente y
29

exterior y produce una conducta que, de acuerdo a todos estos factores estudiados podr resultar
sana o enferma
La primera seria complementaria y da, como resultado, lo que se denomina el componente
constitucional. Tanto sta como la segunda serie pigmentaria se pueden incluir dentro de lo que Lewin
ha llamado la causalidad histrica, mientras que la disposicin y los factores desencadenantes
constituyen la causalidad sistmica, porque hay que tener en cuenta que la disposicin es tambin un
factor actual, integrante del campo presente, al igual que los factores desencadenantes.
Las tres series complementarias estn siempre presentes en toda conducta (normal o patolgica), pero
puede existir un predominio (siempre relativo y nunca absoluto) de cada una de las series, en los
casos en que la intervencin de alguna de ellas sea preponderante; cuando tal es el caso para la
primera y segunda serie complementaria (constitucin y disposicin), se caracteriza como un
predominio (siempre relativo, nunca absoluto) de cada una de las series, en los casos en que la
intervencin de alguna de ellas sea preponderante; cuando tal es el caso para la primera y segunda
serie complementaria (co9sntitucin disposicin), se caracteriza como un predominio de factores
endgenos, mientras que cuando lo importante es el factor desencadenante, se caracteriza como un
predominio de los factores exgenos. Entre ambos no hay contradiccin o exclusin; siempre estn
presentes ambos, aunque, como acabamos de ver, puede ocurrir un predominio de alguno de ellos.

Estas dominaciones, segn el predominio de alguna de las series complementarias, se utilizan para
calificar las causas como (normales o anormales: sntomas y enfermedad). Exgeno endgeno
califican solamente predominios relativos, pero no son excluyentes; lo exgeno solo se puede actuar a
travs de los endgenos, y a su vez este ltimo condiciona o modifica al primero. Adems lo endgeno
ha sido a su vez, en algn momento el desarrollo de lo exgeno. (Bleger, 2007)
CAPTULO 2 NEUROSIS TRAUMTICA.
CONCEPTO DE TRAUMA.
Trauma remite a la idea de un sujeto que es anonadado por una vivencia de lo real que lo invade. Los
griegos elaboraron este concepto a travs de la Gorgona, lo cual es un contrasentido porque buscan
representar con una imagen, lo inviable. Esta imagen es la de una monstruosidad, cruza de lo humano
con lo bestial, aterradora y grotesca.
El Dr. S. Kovadloff aludi a la palabra griega traumatsen que quiere decir asombro, irrupcin sbita de
una verdad insospechada que lejos de paralizar al sujeto, lo induce a obrar, a pensar. En el asombro el
sujeto est sumido en la perplejidad, que sin embargo, lo convoca a encontrar una nueva significacin.
Desde esta perspectiva lo traumtico paraliza y habilita al mismo tiempo, podra ser el foco de una
capacidad instituyente, dando al sujeto la oportunidad de acercarse a un conocimiento de s del cual
30

haba permanecido ajeno hasta ese momento, as como a la creacin de algo nuevo imposible de
imaginar antes.
Traumatismo como efraccin, remite siempre a la idea de una ruptura que puede ir desde una herida
hasta el derrumbe. El trauma produce la ruptura de la cotidianeidad, la prdida de la ilusin de
continuidad, como una suspensin de la vida emocional, una detencin del movimiento.
En un encuentro traumtico se puede hallar el lmite de lo que puede ser dicho. El trauma se presenta,
no se representa. No alcanzan las palabras para describir la experiencia vivida, como si una parte de
esta experiencia escapara a toda subjetivacin. El trauma es lo que no puede ser tramitado, ligado e
integrado en sistemas de huellas mnmicas. Sera lo no representado o lo insuficientemente
representado que afecta siempre al equilibrio narcisista.
El traumatismo no es slo cuestin de cantidad; agentes traumticos pueden o no tener eficacia
traumtica dependiendo de las posibilidades de metabolizacin del sujeto: a mayor desvalimiento,
mayor posibilidad de que se produzca un trauma. No existe un acontecimiento traumtico absoluto.
Cada sujeto responde con su singularidad, segn el momento en que ocurre, segn la resonancia que
puede tener con su propia historia, pero tambin segn la posicin que adopte frente a esta
experiencia. Esta idea ubica al trauma como un elemento a interactuar con otros factores que incidarn
en su eficacia. Es insoslayable, en este punto, la mencin de las series complementarias, entendidas
como constelacin etiolgica de conjunto. Incluso en Anlisis terminable e interminable, Freud plantea
un pronstico ms auspicioso en aquellos casos de origen traumtico, que en aquellos con mayor
peso del factor constitucional.
La teora freudiana seala dos tiempos para la constitucin del trauma, uno que Laplanche llama de
implantacin y otro de resignificacin, en el que lo traumtico podr advenir. Advertimos lo genial de
una teora que hace caso omiso de todas las dosificaciones Aqu todo es exgeno y al mismo tiempo
todo es endgeno porque toda la eficacia viene del tiempo de renovacin endgena de un recuerdo
que por su parte proviene, evidentemente del acontecimiento traumtico y aqul en el que cobra
eficacia. (Resnizky, 1998)
2.1 PERTUBACIONES.
Perturbacin es la experiencia del dolor fsico o emocional, es la alteracin de la paz, del orden o del
desarrollo normal de algo, es un trastorno de las facultades mentales. Los sntomas (signos de
perturbacin) tienen un portador (paciente, cliente, consultante, etc.) y son elementos de un conjunto
de sntomas. La terapia comprende la intervencin del terapeuta en el cliente. A este tringulo se
opone otro que, en lugar de la terapia, muestra la prevencin de las perturbaciones psquicas. La
relacin personal de los sujetos de la intervencin se desarrolla en un entorno comn, con su
influencia sobre el acontecer teraputico y preventivo
Las perturbaciones de la neurosis traumtica afectan a toda la familia. Se desata cuando hay u dficit
econmico. Prdida de un familiar, cuando no se pueden cubrir los gastos de alguna necesidad
fisiolgica, o algn servicio hogareo, prdida de alguna figura famosa, fracaso en los estudios,
liquidaciones o cese en el trabajo o jubilacin forzosa, el paciente presenta un conflicto neurtico de
ego contra el medio ambiente presentando de inmediato cuando se recibe la noticia el Aplanamiento
31

efectivo, la bradipsiquia y la hipoactividad motora ( parlisis muscular), presentndose en forma de

bloqueos, negacin, excitacin psicomotora.
Bradipsiquia: Desde que el sujeto est despierto o en estado de vigilia hasta que llega al sueo la
mente en forma contina produce una corriente de pensamientos con determinada progresin normal
en la unidad de tiempo, sin embargo en algunos pacientes esta produccin de ideas se modifica.
Aplanamiento afectivo: Tambin llamado indiferencia emocional, se refiere a una pobre reaccin a un
abatimiento o prdida de la vida emocional, de manera que el individuo se torna indiferente sobre el
bienestar propio de los dems.
Los tres datos anteriores evolucionan hacia la desaparicin de s solos en 2-3 semanas sin
tratamiento, sin embargo en algunos pacientes o personas aparecen otros datos como el insomnio y
las pesadillas repetitivas por que no puede conciliar el sueo y si lo hace suea la desgracias que le
ocurri y el otro dato recibe el dato de ganancias secundarias; son cambios positivos de conducta si el
sujeto tena una conducta irresponsable superficial sentimentalmente hacia su propio hogar o bien si
tena algn trastorno adictivo cambia se vuelve responsable, resuelve problemas del hogar y con
iniciativa para una vida mejor.
La instauracin de las Neurosis traumticas, sobreviene en aquellos individuos que tengan una
predisposicin individual como su personalidad y el grado de sugestibilidad personal. Sobre este
terreno frtil, un accidente de trabajo genera una incapacidad por las lesiones fsicas que haya podido
sufrir, durante este periodo de inactividad y holganza, el sujeto empieza a sobrevalorar las ventajas
que puede aportarle su lesin, estas ideas comienzan a fijarse en la conciencia, luego pasan al
subconsciente y desencadenan automticamente mecanismos psicopatolgicos, los cuales dan inicio
a la sintomatologa de estos cuadros.
Mientras tanto, las repetidas exploraciones mdicas, las discusiones entre los peritos de una y otra
parte, as como las conversaciones con mdicos y otros lesionados, son fuente continua de
sugestiones perfectamente elaboradas por hallarse el sujeto en un estado de hipersensibilidad
sugestiva, que al final lo conducen a presentar el cuadro clnico. (Jarne & Talarn, 2005)
2.3 FORMAS CLNICAS.
Entre estos tipos especiales de neurosis, se han desarrollado tres formas bien caracterizadas, ya sea
por su origen o bien por su sintomatologa, destacan las principales:
Neurosis de Susto
Neurosis de Derecho
Sinistrosis.
Sinitrosis: Consiste fundamentalmente en un delirio de reivindicacin que se desarrolla entre los
trabajadores con motivo de un accidente laboral. El sujeto cree tener derecho a una indemnizacin a

32

pesar de la total curacin de sus heridas, o bien estiman insuficiente la indemnizacin concedida por
su incapacidad funcional.
En otras palabras, se trata de un estado mental particular de ciertos accidentados que exageran su
impotencia funcional, prolongando anormalmente su incapacidad laboral, enriqueciendo las secuelas
objetivas de su accidente, que por lo general son mnimas, utilizando una serie de datos subjetivos y
delirantes que para ellos son razonables, donde manifiestan sus tendencias reivindicativas, con el fin
de obtener la mxima indemnizacin.
Es estos casos, el enfermo se cree lesionado en sus intereses, interpretando como injusticia o
malevolencia la actitud de sus patronos o los mdicos.
Los cuadros sinistrsicos se instauran en sujetos predispuestos segn su estructura de personalidad,
para este cuadro especfico, se tratara de un accidente histrico en sujetos de constitucin paranoica,
sujetos inseguros y personas que anhelan atencin.
Cuando la sintomatologa traumtica se une al sndrome neurtico, la unin sirve ante los ojos del
enfermo como argumento intangible y sagrado, cuya resistencia resulta sumamente difcil de resolver,
dada la obstinada obsesin de reivindicacin.
Entre los sntomas psquicos sobresalen:

Vivencias reiteradas desagradables del trauma vivido

Existe un deseo subconciente de estar enfermo
El sujeto carece de mecanismos para suprimir los sntomas
Compromiso del estado general
Insomnio
Anorexia y adelgazamiento
Labilidad afectiva
Mal humor e irritabilidad
Hipocondirasis
Somatizaciones
Cuadros disociativos.

El estado general orgnico y el psquico, son desproporcionados a la importancia real de la lesin. La

clase de accidente experimentado influye en la eleccin de los sntomas, por ello en los casos de
traumatismo craneo-enceflicos los sntomas tienden a estar ms justificados, pero transcurrido cierto
tiempo los trastornos se irradian cada vez ms desde el lugar lesionado a distintas regiones del
organismo, de tal modo que con el tiempo la sintomatologa depende de la actitud psquica del
individuo. (Snchez, 2001)
2.4 RELACIN CON LA PSICONEUROSIS.
Segn Sigmund Freud las neurosis actuales (neurastenia y neurosis de angustia) deben su etiologa a
un desorden contemporneo, presente, de la vida sexual proveniente de una interferencia de la
descarga de la tensin sexual somtica: la tensin sexual acumulada, se transforma en angustia
automtica.

33

La nosologa freudiana permite establecer un acuerdo diagnstico diferencial entre neurosis actuales y
neurosis de defensa, ulteriormente denominadas psiconeurosis.
Las psiconeurosis remiten a las experiencias sexuales de la infancia que han de tener, luego la
pubertad, un efecto patgeno. A la accin ulterior de las huellas psquicas dejadas por los sucesos
sexuales infantiles.
Por esta va se abre otro camino terico para conceptuar la angustia que se aproxima a los estudios
sobre la histeria. Se pone de relieve el modo en que una impresin primitiva experimenta una
elaboracin secundaria. Nos encontramos as con el cuadro de la histeria de angustia, una neurosis de
defensa.
Sigmund Freud describa en 1894 la neurosis de angustia cuya etiologa constituye la expresin ms
simple del trastorno neurtico. La excitacin sexual somtica no llega a despertar libido, afecto
psquico y alcanza un grado de intensidad (factor cuantitativo) que se transforma automticamente en
angustia ya que no tiene derivacin psquica satisfactoria. Su etimologa clnica presenta: excitabilidad
general, espera angustiosa y un quantum de excitacin libremente flotante que mitigadas en lo normal
se denomina ansiedad. Si irrumpe bruscamente provoca el ataque de angustia que puede tambin
quedar representado por algunos equivalentes. Al complejo de sntomas le da el nombre de neurosis
de angustia por las circunstancias de que todos sus componentes pueden ser agrupados en torno a
uno principal que es la angustia.
Tradicionalmente comprenda los sntomas de angustia persistentes como los casos caracterizados
por la aparicin de ataques inesperados y sbitos de angustia.
Tanto en las cartas a Fliess como en los primeros trabajos comprendidos entre el ao 1894 y 1897,
Sigmund Freud identifica las diferencias entre angst y schreck.
En la etiologa de la neurosis de angustia la causa de la angustia no se debe a un sobresalto (schreck)
tal como aparece en el origen de la histeria o de la neurosis traumtica, se trata de una disminucin de
la libido, del placer psquico. El sntoma primario es la exteriorizacin del terror con lagunas psquicas.
No ha habido angustia preparatoria sino terror y ste se presenta como lo postula Laplanche debido al
triunfo del factor econmico. El yo desbordado slo atina a exteriorizar el terror a travs de alguna
manifestacin motriz, un fenmeno de ligazn no - simblico, a diferencia de lo que ocurre en la
formacin de sntoma.
Sigmund Freud destaca que el yo se encuentra sobrepasado y no forma ningn sntoma psquico. Se
trata del avasallamiento histrico del yo operado por el susto; schreck que pone de manifiesto la
cualidad del sobresalto emparentada con la nocin de "trauma freudiano". El aumento de la tensin en
la vivencia primaria displacentera es de tal magnitud que el yo no puede constituir un sistema de
derivacin psquica y slo puede soportar la manifestacin de la descarga. Eso corresponde a una
primera fase y considera que la represin y la formacin de sntomas por accin de la defensa slo
puede ocurrir ms tarde. Como la experiencia traumtica pudo descargarse en alguna manifestacin,
Sigmund Freud denomina representacin frontera, pertenece al yo consciente y constituye una parte
deformada del trauma.
No se trata de una representacin que es reprimida sino de una brecha del psiquismo.
El anlisis de las psiconeurosis proporciona nuevas indicaciones: la angustia se constituye en la
moneda corriente por la que se cambian o pueden cambiarse todas las excitaciones efectivas cuando
su contenido de representacin ha sucumbido a la represin. La angustia que significa una huida del
yo ante la libido es engendrada sin embargo por esta ltima.
34

La observacin directa de la angustia infantil, la aproxima a la angustia neurtica de los adultos, pues
debe su origen a la libido inaplicada siendo la condicin directa y previa de la histeria de angustia
como as tambin su estado preliminar.
De la angustia es la histeria y en otras neurosis Sigmund Freud hace responsable a la relacin yo /
libido / represin. La explosin de la histeria es atribuida a un conflicto en el que una representacin
insoportable provoca la defensa del yo e induce a la represin. La representacin experimenta la
represin y el montante de afecto es transformado en angustia. En ambos casos - angustia infantil y
angustia neurtica - se opera una transformacin directa de libido en angustia, uno de los destinos es
el quantum de afecto que puede ser tambin suprimido o inhibido.
Estas teoras se montaron en la anttesis entre las pulsiones del yo y las pulsiones sexuales.
En las "Conferencias de Introduccin al psicoanlisis", Freud se dedica nuevamente al problema de la
angustia.
Define a la angustia como un estado afectivo y desestima su inters en la investigacin del
determinismo anatmico de la angustia. Un "estado afectivo" supone una reunin de determinadas
sensaciones de la serie placer - displacer que imprimen su tono con las correspondientes inervaciones
de descarga y su percepcin.
Cmo aparece la angustia en el ser humano? Propone como modelo y origen un hecho traumtico: el
peligro del nacimiento, el acto de nacer. Se debe al exceso de excitacin en el modo de trnsito de la
respiracin placentaria a la pulmonar y se transforma automticamente en angustia. (Jarne & Talarn,
2005)
2.6 EVOLUCIN.
La neurosis traumtica puede iniciarse a cualquier edad. En la infancia suelen aparecer trastornos de
conducta, pesadillas recurrentes y sntomas psicosomticos.
Los sntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses tras el trauma, si bien puede haber un lapso
temporal de meses, o incluso aos, antes del cuadro sintomtico.
Puede reunir los criterios del trastorno por estrs agudo.

Duracin de los sntomas:

La mitad de los casos se recupera durante los 3 primeros meses
Algunos persiste ms de 12 meses
De aqu se derivan en subtipos:
Agudos: duracin inferior a los 3 meses
Crnicos: igual o superior a los 3 meses
De inicio ms de seis meses
Puede presentar trastornos de: Angustia, agarafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, fobia
especfica, trastorno depresivo mayor, de somatizacin y taxocomas.
35

Las personas que sufren este trastorno tienen menos posibilidades de acabar sus estudios, formar una
familia, encontrar trabajo, etc., probabilidades de divorcio, violencia domstica, problemas con los
hijos, insatisfaccin general, etc.
La neurosis traumtica surge:

Por tener un trauma

Los sujetos sometido a un traumatismo, pueden desarrollar ansiedad
Por la sicopatologa previa
La adiccin a sustancias
El haber sido vctima de maltrato en la infancia

El psicoanlisis empez a ocuparse muy tempranamente de este trastorno al considerarlo de inicio

con el nombre de Neurosis traumtica y cambindolo tiempo despus al de estrs postraumtico, y
sub tipo de las cuales eran las neurosis de guerra.
Inicia superando la capacidad elaborativa del Yo, conllevando a una serie de mecanismos defensivos,
como la disociacin y la represin.
Produce un repliegue libidinal que induce a la depresin o la psicopata. Una regresin como
mecanismo de defensa que lo lleva a comportarse como nio temeroso y necesitado de ayuda y
soporte constante. (Jarne & Talarn, 2005)
2.7 Tratamientos
Por medio de farmacologa:
-

Antidepresivos: imipramina(Tofranil), la amitriptilina (triptizol) y la Fluoxetina (Prozac),

tratamientos a largo plazo
Terapia de exposicin prolongada que se basa en la revivenciacin del trauma.
Terapia cognitiva: Se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que
el propio suceso, es la que determina los estados emocionales y de ah los
pensamientos desadaptativos que conducen a las respuestas patolgicas, Se plantea
como objetivo de identificar las cogniciones desadaptativas y cambiarlas por unas ms
ajustadas a la realidad. Mediante esta tcnica se ensea a los pacientes a identificar
sus pensamientos adaptativos, a evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los
que resultan errneos o intiles y sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos. En
casos ms graves se pude combinar con las terapias de exposicin prolongada.
Terapia en el manejo de Estrs: su objetivo es la adquisicin y aplicacin de habilidades
de afrontamiento e incluye diversas tcnicas: educacin, relajacin muscular profunda,
control de la respiracin, juego de roles, moldeamiento, detencin de pensamiento y
entrenamiento autoinstruccional. Estudios han comprobado que para una mejora se da
un seguimiento con la terapia de exposicin prolongada.
Hipnoterapia: Aborda la sintomatologa disociativa. La hipnosis cumple tres funciones: la
recuperacin del material traumtico disocicado, la reconexin entre el afecto y el
material recordado, y la transformacin de los recuerdos traumticos.
Terapia farmacolgica: Pude ir acompaado con la terpia conductual cognitiva, regula el
sueo, controla los impulsos en el proceso de encendido y sensibilizacin y tambin en
el fracaso en la habituacin a la respuesta de sobresalto. (Puigcerver, 2001)
36

CAPTULO 3 RETRASOS MENTALES, OLIGOFRENIA

FACTORES.
Los factores se encuentran en dos grandes grupos:
Causas Genticas: Aberraciones cromosmicas, trastorno del metabolismo y
trastornos endcrinos
1. Genopata y Cromosomopatas
2. Embriopata y fetopatas:

Infecciones (embriopata rubelica, listeriosis (bacteria), citomegalovirus),

Factores endcrinos (ambriopata tiroidea),

Factores metablicos (embriopata diabtica),

Alteraciones nutritivas y vitamnicas, txicos y

Factores mecnicos, radiaciones y perturbaciones psquicas.

Causas ambientales: Relacionadas bsicamente con el periodo del parto son los factores
llamados perinatales y postnatales.
3. Causas perinatales y neonatales

Prematuridad y recin nancidos de bajo peso

Hipoxia perinatal y posnatal

Trauma obsttrico

Hemorragia intracraneal

Hiperbilirrubinemias (enf. hemoltica, otras..)

4. Factores posnatales

Infecciones (meningitis, encefalitis, vacunaciones..)

Metabolopatas (hipoglucemia, hipernatremia, hipercalcemia)

37

Endocrinopatas (hipotiroidismo)

Convulsiones 8sndrome de West)

Hipoxia (cardiopatas congnitas, parada cardaca, aspiracin)

Intoxicaciones (monxido de carbono, plomo mercurio)

Traumatismos craneoenceflicos

Carencia afectiva (estimulacin ambiental deficiente)

Pseudoligofrenia: Personas que viven en condiciones econmicas y sanitarias

deficientes, vctimas del descuido de sus progenitores, nios que sufren cambio
constante de domicilio, la frustracin y falta de estmulo e el menor pueden ser causas
determinantes. (DSM IV)

3.2 CAUSAS PATGENAS

Existen noxas que actan sobre las clulas germinativas o sobre el embrin, desde el momento de la
concepcin hasta el momento del parto. Puede hablarse de causas germinales cuando se producen la
alteracin de las propiedades hereditarias consecutivas a la accin de agentes externos sobre el
plasma de las clulas germinales (Blastoforia).
Entre los agentes exgenos que obran sobre el plasma de las clulas germinales:
Txicos:
El Alcohol; el 40% al 60% de las Oligofrenias tiene su causa en el alcoholismo de sus
progenitores o descendientes.
Le sigue en importancia la Sfilis como causa de tipo germiativo considerado como la causa
ms frecuente aliada al alcoholismo
Los medios anticonceptivos que pretenden destruir el espermatoziode.
Intoxicaciones por mercurio. Fsforo, arsnico y cobre.
En la clula germinal femenina, se encuentra presente en el metabolismo endcrino alterado
principalmente el hipofisiario, tiroideo, suprarrenal y genital.
La degeneracin y la senectud prematura del vulo se deben a tales disendocrinas

38

Etiolgicos:
Las enfermedades de los padres como:

La diabetes

Pelagra

Gota

Avitaminosis

Las infecciones que pueden padecer al momento de la concepcin como: tuberculosis,

paludismo, Brucelosias, Sarampionosas, etc.

Se ignora la causa de la oligofrenia Fenilpiruvica, caracterizada por un trastorno del

metabolismo cerebral, manifestado por la presencia de cido fenilpiruvico e la orina.

Puede causar Inimputibilidad: es la incapacidad psquica para ser penalmente culpable

y son tres:

Insuficiencia de las facultades mentales (oligofrenias)

Alteracin morbosa de las facultades mentales psicosis, neurosis y psicopatas

Los estado de inconciencias. (Cocarico)

3.3 CLASIFICACIN.
Clsicamente se distribuan en tres grupos segn la gravedad del trastorno. Los dbiles mentales eran
los ligeramente afectados, los imbciles eran los que tenan una afectacin moderada y los idiotas
eran los que estaban severa o profundamente afectados.
Para el profesor Andr Rey el desarrollo intelectual de la oligofrenia se detiene cuando el individuo
llega a la edad de 6/8 aos. Su nivel intelectual es inferior al que es normal a los tres aos. El
oligofrnico moderado detiene su desarrollo in/12 aos obtenido por entonces un nivel mental que
oscila entre los 3 y los 7 aos. En el caso del O. ligero la maduracin llega hasta los 15 aos con u
nivel mental entre los 8 y 12 aos.
El oligofrnico realiza pues un desarrollo psicolgico-intelectual incompleto y cuanto ms acusado es
el retraso antes detiene su desarrollo. La distribucin segn el grado de afectacin, que hemos hallado
en nuestro estudio es coincidente y se aproxima a la que da la DSM IV:
39

Leve o ligero (CI entre 75-50) 85%: Menos grado de insuficiencia mental, est alterada
la inteligencia, lo que impide la estructuracin de una personalidad fuerte y deja al
sujeto a merced de un yo muy lbil, resultante de esta realidad: pensamiento mgico,
predominio de lo concreto sobre lo abstracto, delo real sobre lo imaginativo, el sujeto
no alcanza a conocer su personalidad y tampoco la de los dems, atencin
espontnea buena, memoria buena: compensa falencias intelectivas, juicio es
insuficiente, no se ajusta a la realidad. Asociacin de ideas es dbil y llena
confabulaciones los vacos, curso del pensamiento con estereotipia, emocionalmente
lbiles, dependientes de sus padres, necesitan proteccin, afectuosos en el ambiente
familiar, y propensos a reacciones emocionales intensas; hiperemotividad, pasa de la
risa al llanto con facilidad, Pueden realizar trabajos con cierta coordinacin motriz y
pueden cubrir funciones de mayor importancia por su buena memoria, al no tener una
personalidad estructurada, imposibilidad de comprender a los dems hace de l un
inadaptado social que pueden caer en la delincuencia fcilmente 8robos,prostitucin,
incendios)

Moderado (CI entre 50-35) 10%: No llega a manejar el lenguaje escrito, se maneja
oralmente con vocabularios restringido, lo diferencia del dbil mental, puede hacer
algunas actividades manuales, pero con poca eficiencia que le permita desempear
autonoma en el plano econmico, atencin superficial e inestable, conservndose la
espontnea, parece distrado hasta por los ms pequeos estmulos, lo que hace
fallas a la sensopercepcin, su memoria es concreta, simple falla de juicio crtico,
puede manejar hbitos de higiene, alimentacin y algunas actividades diarias,
trastornos de conducta con reacciones antisociales con desviaciones de su instinto
sexual (exhibicionismo, homosexualidad, fuga), su carcter es llevadero y puede ser
grato convivir con el .

Profundas (CI inferior a 20) 1.5%: Carencia absoluta de inteligencia, imposibilidad de

cuidar de s mismo, tiene en general diversas malformaciones, como en rganos
derivados del ectodermo (sentidos, piel, SN), facie inexpresiva, lenguaje rudimentario:
laridos y sonido guturales, carece de atencin, vida afectiva: inexistente, motricidad:
pobre, es capaz de andar o permanece sentado haciendo incontinencia esfinteriana,
come de modo animal, no cierra la boca ni para pasar saliva, desde sus 13 aos,
masturbacin casi permanente.

Clasificaciones psicomtricas:
Segn kraepilin:

Desde el nacimiento hasta la edad de 2 aos: percepciones, representaciones, expresiones

emotivas, instinto de conservacin

De los 2 a los 5 aos: primeros juicios y abstracciones, iniciacin de los sentimientos

40

De los 6 a los 14: Juicios abstractos del razonamiento, sentimientos ticos y deberes colectivos
Sirve de base a la clasificacin de la detencin del desarrollo intelectual en otra edad mental a
la de 10. Grado de idiotez al de 20 con imbecilidad y el 30 con la debilidad mental.

Sntomas psquicos:
La importancia del grado de detencin del desarrollo intelectual sigue en la Oligofrenia una escala
progresiva desde casi la normalidad, hasta la profunda animalidad del idiota.

En su nivel profundo: Puede decirse que se hallan completamente abolidas cualesquiera

seales de inteligencia, sentimiento, atencin o voluntad,. El lenguaje se reduce a gritos
inarticulados, roncos, semejante al de los animales, no se mueven, no se atienden, rehuye la
mirada; puede comer glotoneras o tener una buena alimentacin forzada. Es una persona
insencible tanto fsica como moral, no reconoce a su familia n a personas que lo rodean,
desprovisto de los ms elementales instintos.

En el nivel leve: se reduce a la adquisicin de algunas nociones elementales del mundo exterior
puede decir su nombre, edad lugar de nacimiento. La atencin es fugitiva, reconoce a sus
padres y muestra intereses por las personas que lo atienden. Pueden demostrar ciertas
facultades desarrolladas, como la memoria. Generalmente son pasivos pero algunos se
vuelven muy colricos.

El dbil mental: manifiesta inferioridad de sus facultades de elaboracin dentro de la

disminucin global de las facultades intelectuales. Incapacidad parcial para adaptarse
normalmente a la vida mediante el juego de las suplencias, manifestando tendencia a perdurar
a fijarse la autonoma de las diversas funciones mentales que se comprueban en el nio menor
de 10 aos.

Sntomas somticos:

Adems de las anormalidades craneales refirindose al tamao. Asimetra y malformaciones,

que pueden presentarse, como es la microcefalia, que generalmente se debe a la detencin del
desarrollo del cerebro que arrastra la del crneo, la macrocefalia que ms bien se debe a la
hidrocefalia que a la hipotrofia cerebral.

La espina bfida es frecuente en este padecimiento

En la piel puede encontrarse vitiligio

En los rganos genitales abundan las anomalas del pene, la vagina y la vulva, atrofia los
testculos y los ovarios

En el sistema nervioso se encuentran hemorragias y reblandecimiento cerebrales, hemiplegias,

hemiatotosis, atotosis, doble dipleja espstica, paraplegia, etc.
41

Independientemente de los frecuentes trastornos de las secreciones y excreciones como

sialorrea, aumento de mucosidad nasal, hiperhidorsis ftida.

La expresin fisonmica es sumamente variable segn el tipo y grado de la oligofrenia, es por

lo comn inerte. Obtusa, repulsiva, estpida, bestial, semejando en algunos aspectos la
fisonoma de los animales, en otras ocasiones expresa asombro, inocencia, terquedad, etc.

La motilidad se encuentra alterada en la inmensa mayora de los casos por lo cual se habla del
nivel psico-motor. (Soler, 1998)

3.4 IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO TEMPRANO

El Diagnstico de la causa, es la obtencin de datos anamsicos referentes a la herencia,
enfermedades de los padres, traumatismos y accidentes en el parto y getacin, y enfermedades
durante la primera infancia; puede proporcionar datos sumamente interesantes, que aclaren la
etiologa de cada uno de los casos.
El diagnstico de la forma es la exploracin somtica nos sirve para revelar si se trata de una forma
orgnica exgena o endgena.
Su pronstico est supeditada a su grado y a su causa, pues ambos coinciden los resultados de la
educacin y de la teraputica: la idiotez profunda o precoz acompaada de importantes trastornos
funcionales y psquicos, tiene mucho peor diagnstico que las oligofrenias de causa hipotiriodea, en la
que una teraputica adecuada modificada favorablemente el desarrollo somatopsquico del sujeto
El diagnstico temprano tiene como propsito aumentar las oportunidades de desarrollo del potencial
de los nios elegibles desde que nacen hasta los 3 aos de edad y el de sus familias. Este diagnstico
temprano est centralizado en la familia, es decir, est diseado para satisfacer las necesidades de
desarrollo del nio y de la misma familia.
El diagnstico tiene como propsito:

Aumentar el desarrollo de los infantes con impedimentos y minimizar el retraso en su desarrollo

Reducir los cotos educativos a nuestra sociedad, minimizando la necesidad de educacin

especial y servicios relacionados una vez que stos hayan alcanzado edad preescolar

Orientacin y planificacin familiar asesoramiento

Atencin al embarazo y prevencin desde el inicio del embarazo

Prevencin desde el inicio del embarazo

Atencin a la infancia y a la adolescencia

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Seguridad e higiene personal

Control higinico sanitarios de los alimentos

Trabajar en rea perceptivo cognitivo, de lenguaje, de socializacin y motora para la mejora del
individuo

Valoracin de los estados musculares le ayuda a mejorar sus posibilidades de adaptacin

Mejorar su fonologa audiloga

Mejorar su conducta

Saber qu necesita, que es lo que le conviene y actuar con mxima simplicidad

Formar hbitos alimenticios y de higiene personal y sociales (saludar, modales y autocontrol)

Hacerlos lo ms autodidactas posibles (Soler, 1998)

43

3.5 TRATAMIENTO
La palabra tratamiento e la oligofrenia no se refiere a la curacin, sino a la educacin fsica e
intelectual del sujeto, ya que es imposible, modificar mediante una teraputica, cerebros tan
profundamente alterados como son lo de estos pacientes.
Tratamiento mdico en s no existe; a estos enfermos se les tratar como a una persona normal,
haciendo la prevencin en todas y cada una de las enfermedades que sea posible: y se aconseja
debido a la escasa resistencia que poseen, se les preserve de las enfermedades infecciones,
principalmente la Tuberculosis.
Tratamiento diettico: siendo la alimentacin uno de los factores principales para la conservacin d ela
salud, en estos enfermos las dietas deben ser completas en su integracin tanto en calidad, cantidad,
adecuacin y armona, entre los diferentes principios alimenticios, minerales y vitaminas; adaptndose
a sta a la edad, sexo, trabajo. Clima y medio socio-econmico.
Tratamiento mdico pedaggico: Esta debe ser individualizada, para llevarla a efecto esta educacin
se necesita la cooperacin conjunta y especial de un equipo multidisciplinario como lo es el mdico,
psiquiatra, psiclogo, pedagogo y enfermera; paciente, familia y comunidad en general.
Este tipo de tratamientos consta de:

Tratamiento educativo precoz

Individualizacin de la enseanza

Dejar actuar al nio o sujeto y hacerle actuar lo ms frecuentemente posible.

Utilizar el inters del nio o sujeto como estmulo de la actividad que se desee provocar

Poner al nio o sujeto en contacto con la realidad

Enseanza preponderante utilitaria

Enseanza lenta

Evitar una enseanza demasiado verbal, principalmente la memoria

Si las aptitudes lo permiten se establecern relaciones entre los hechos y objetos observados
directamente y aquellos que no lo puedan ser primero e el espacio, en tiempo despus, (por
ejemplo las clases de historia, que les explicar primero el hecho histrico y despus se les
mencionar el tiempo en que sucedi)

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Ensear las tcnicas teniendo en cuenta su finalidad en la vida y asocindole a ejercicios de

observacin, aqu se trata de lograr por medio de sta que los pacientes se valgan por s
mismos llegando a su propia independencia econmica total o parcial segn cada caso, lo cual
dejar de ser un problema para la familia.

Dar una gran importancia a las actividades prcticas

El nio o sujeto ser instado a expresar la idea que se haya formado al contacto con la
realidad. Se logra mediante dibujos, modelado, cartonaje, y el empleo de material diverso.

Utilizar la gimnasia ortofrnica que tiene como funcin higinica y teraputica; por que
desarrolla al paciente, fsicamente adems de tonificar el funcionamiento nervioso y muscular,
afina tambin las actividades mentales y nerviosas mejora, la coordinacin motriz y ejercita la
tencin, habita al orden y a la disciplina, aumenta la decisiin y la resistencia, la voluntad del
individuos constituye una excelente preparacin para los trabajos tanto escolares como del
hogar. La gimnasia se efectuara colectivamente a pacientes con dficit de movimientos, es
importante que las clases de gimnasia no resulten cansadas. La gimnasia ortofnica tiene por
objeto dar al cuerpo coordinacin indispensable para una mayor adaptacin social y tambin
tiende a reeducar ciertas funciones psquicas, aumenta la atencin, hace ms consciente la
imitacin, desarrolla la imaginacin motriz, estimula la voluntad y afina la decisin. (Cocarico)

CAPTULO 4 DEPRESIN (CICLOTIMIA) Y MANA

4.1 DUELO NORMAL Y DUELO PATOLOGICO
Duelo: Estado psicolgico de afliccin extrema, provocado por la prdida o muerte de un ser querido y
que puede presentarse con sntomas emocionales, cognitivos y conductuales caractersticos de un
episodio depresivo mayor. Bourgeois (1996) dice que el duelo genera consecuencias psico-afectivas,
sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo consecutivo a la prdida
que denomina trabajo o elaboracin del duelo.
Freud compara duelo con melancola, ambas son reacciones ente la prdida de un ser amado o un
objeto de deseo (prdida de relacin objetal). Freud estableci la diferencia entre afliccin y
melancola, al sealar que la afliccin se cumple el duelo normal ya que el Yo logra negociar con la
realidad, y admitir la irreversible desaparicin del objeto amado y liberar con ello el deseo para buscar
nuevos objetos de amos o deseo. En el duelo la prdida es real, o la persona experimenta la prdida
de in objeto del mundo externo y comienzan con conductas anormales que superan a lo largo del
tiempo.
En la afliccin o duelo, la perdida trae grandes desviaciones en la conducta normal, pero a esta
prdida, trae grandes desviaciones en la conducta normal, pero a esta reaccin no se le considera una
respuesta patolgica. En el caso de la melancola sera equivalente a un duelo patolgico. En este
caso el duelo se produce ante una prdida que puede ser real o imaginaria, donde se provoca un

45

estado de nimo deprimido, desinters por el mundo externo,, autoreporches, autodemigracin,

insomnio, productividad inhibida, empieza con mana y la persona empieza a sentir un vaco interno.
Tipos de prdidas que generan duelos:
La muerte de un ser querido,

La prdida del trabajo, y los fracasos escolares,

La partida a un lugar lejano de una persona amada,
Las situaciones de abandono,
Divorcio o separacin,
Rechazo de los padres,
Los cambios de domicilio,
El diagnstico de una enfermedad crnica, grave o invalidante,
Un incendio o accidente.
La prdida de aspectos del si mismo
La prdida de algn miembro o capacidad fsica
Un duelo o conjuntos de duelos mal elaborados puede cronificarse en cualquiera de las formas de
psicopatologa (depresin, ansiedad, somatizaciones, manas, etc.), as mismo puede hacer recaer al
individuo en su psicopatologa de base o ya existente (distimias o trastornos de la personalidad)
DUELO NORMAL
Se inicia inmediatamente despus o en los meses subsiguientes del fallecimiento de un ser querido
Signos y sntomas tpicos:

Tristeza

Ansiedad

Angustia

Recuerdo reiterativo de la persona fallecida

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Llanto

Irritabilidad

Insomnio y dificultad para concentrarse y llevar a cabo labores cotidianas

Algunos casos pueden aparecer manifestaciones de mayor significancia psicopatolgica como:

Demayos

Conversiones

Alucinaciones con el difunto (alucinaciones de carcter emocional)

Ilusiones con el difunto

Sueos y pesadillas.

Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces requieren o solicitan asistencia
psiquitrica, por lo tanto el psiclogo y/o el mdico de atencin primaria no debe derivar a la persona
en duelo con un psiquiatra. El psiclogo o el mdico de atencin primaria debe estar preparado para
acompaar a las personas en el proceso de duelo, y que soliciten su ayuda. Deben estar capacitados
para reconocer cundo la evolucin entre procesos de duelo y la psicopatologa, as como un trastorno
mental establecido o de base, puede provocar dificultades en la elaboracin de un trabajo de duelo.
El duelo normal o el duelo no complicado es una respuesta normal ante un prdida, con un carcter
predecible de sus sntomas y de su desarrollo. Al principio suele manifestarse como u estado de shock
caracterizado por aturdimiento, sentimiento de perplejidad y aparente dificultad para captar el alcance
de lo ocurrido. Suele ser breve, y es seguido de expresiones de dolor malestar como desmayos,
prdida de apetito y peso, dificultad para concentrarse, para respirar y para hablar e insomnio; son
frecuentes los sueos sobre la persona fallecida, que producen una sensacin desagradable al
despertar y comprobar que se trataba slo de un sueo.
Es comn el autoreproche, menos intenso que en un duelo patolgico, caracterizado por pensamientos
que suelen centrarse en actos relativamente triviales que se hicieron o se dejaron de hacer con el
difunto.
A lo largo del proceso del duelo tienen lugar varias formas de negacin; con frecuentcia la persona que
experimenta el duelo se comporta o reacciona como si la muerte no se hubiera producido, y mantienen
la conviccin de que la persona volver. Los intentos por perturbar la relacin perdida se manifiestan
en actitudes tales como seguir comprando objetos que gustan al difunto o estimulan su recuerdo
Las formas de respuesta emocional frente a la muerte, son diferentes segn el marco cultural, por lo
que es importante considerar que en la actualidad, sobre todo en los pases desarrollados, han surgido
47

nuevas situaciones relevantes como son, las reacciones por el fallecimiento de jvenes por accidentes
de trfico, las reacciones de afliccin por la muerte de un neonato o abortos espontneos, los
enfermos de SIDA, cncer, o patologas como la enfermedad de Alzheimer, que han requerido
cuidados prolongados, han generando duelos anticipatorio, generando una progresiva medicalizacin
por parte de los deudos, para disminuir las respuestas emocionales, es decir, comienza un uso de
ansiolticos y antidepresivos que son utilizados como soporte ante la respuesta de adaptacin a la
prdida.
Las complicaciones potenciales que una reaccin de duelo anormal, puede provocar, el uso y abuso
de frmacos, alcohol y/o drogas, el aislamiento social, la aparicin de patologas ansioso-depresivas e
incluso el incremento de la mortalidad y suicidio, ms comn entre viudos y ancianos afligidos, con
poco soporte socio-afectivo.
La tristeza despus de la muerte de un ser querido, es difcil de distinguir de la afliccin anormal,
estando igualmente deficientemente definidos los factores de riesgo predictores de un duelo
patolgico, aunque entre estos ltimos se hayan sealado como relevantes, el estado previo de salud
fsica y psicolgica de la persona que sufre el duelo as como, el carcter inesperado o calamitoso de
la muerte.
Desgraciadamente esta inespecificidad, dificulta la deteccin y por consiguiente el tratamiento eficaz
de las situaciones de duelo complicado, que segn los casos precisarn de una psicoterapia individual,
la integracin en grupos de autoayuda o medicacin farmacolgica.
Todo ello hace imprescindible que el psiclogo y/o el mdico de atencin primaria est alerta para
identificar los sntomas de afliccin patolgica y poder realizar un tratamiento eficaz en las personas
con dificultades para resolver los estados de luto.
Proceso de duelo:
Ocurre cuando se inicia inmediatamente despus, o en los mese siguientes a la muerte de un ser
querido y est limitado a un periodo de tiempo que vara de persona en persona.
Con relacin a la duracin del duelo, existen grandes diferencias culturales aceptndose en nuestro
entorno cultural que la duracin normal es aproximadamente de un ao. El duelo puede tener una
duracin variable que, normalmente es de seis meses, sin embargo un duelo normal puede acabar
provocando un trastorno depresivo completo que requiera tratamiento. Hay algunos autores que dicen
que el duelo de los padres es de un ao, desde que fallece, llegando a trmino al ao con un rito o
ceremonia de conmemoracin. Otros autores refieren que en el caso del duelo de un hijo, se extiende
hasta dos aos.
Lo anterior tiene que ver con la distribucin de los afectos, siendo fuerte en el caso de cnyuge y
padres, pero de mayor complejidad en el caso de los hijos. Algunas explicaciones tienen que ver con la
naturalidad de ver la muerte de los adultos, y una dificultad de ver la muerte en los ms jvenes.
Se calcula que aproximadamente un 16 % de las personas que han padecido la prdida de un ser
48

querido presentaron un cuadro de depresin durante un ao o ms despus del fallecimiento.

El trabajo de duelo es un proceso psicolgico complejo de deshacer los lazos contrados y enfrentarse
al dolor de la prdida, as como recuperarse y establecer nuevos vnculos.
Los diversos autores, distinguen tres estadios o etapas en la evolucin temporal del duelo
Podemos dividir el proceso de duelo normal en tres etapas, tal como lo hace Brown:

La fase de Shock: La persona suele presentar aturdimiento, nudo en la garganta, llanto,

desconfianza, negacin (comportarse como si la muerte no se hubiera producido), suspiros,
sentido de irrealidad, vaco en el estmago, negacin, y desconfianza.

La fase de Preocupacin: Se observa ira, insomnio, tristeza, agotamiento, debilidad, anorexia

(prdida de apetito y de peso), anhedonia (desinters en las actividades placenteras),
introversin, pensamientos sobre el difunto, culpabilidad, dificultad en el sueo (problemas para
dormirse, despertares repentinos) y para concentrase, sueos con la persona fallecida.

La fase de Resolucin: La persona puede recordar el pasado con placer, recupera el inters por
otras actividades, establece nuevas relaciones.

Estas tres fases pueden variar y presentarse emociones, sntomas o pensamientos de una de ellas en
otra de las etapas. Adems estas emociones suelen variar entre hombres y mujeres.
Los adultos suelen presentar una tendencia a la idealizacin y un recuerdo selectivo de los atributos
valorizados.
A su vez Bowlby plante cuatro fases en el duelo:

La fase de entumecimiento o shock: es la fase temprana de intensa desesperacin,

caracterizada por el aturdimiento, la negacin, la clera y la no aceptacin. Puede durar
un momento o varios das y la persona que experimenta el duelo puede recaer en esta
fase varias veces a lo largo del proceso de luto.

La fase de anhelo y bsqueda: es un periodo de intensa aoranza y de bsqueda de la

persona fallecida, caracterizada por inquietud fsica y pensamientos permanentes sobre
el fallecido. Puede durar varios meses e incluso aos de una forma atenuada.

La fase de desorganizacin y desesperanza: en la que la realidad de la prdida comienza

a establecerse, la sensacin de sentirse arrastrado por los acontecimientos es la
dominante y la persona en duelo parece desarraigada, aptica e indiferente, suele
padecer insomnio, experimentar prdida de peso y sensacin de que la vida ha perdido
sentido. La persona en duelo revive continuamente los recuerdos del fallecido; la
aceptacin de que los recuerdos son slo eso provoca una sensacin de desconsuelo.
49

La fase de reorganizacin: es una etapa de reorganizacin en la que comienzan a remitir los

aspectos ms dolorosamente agudos del duelo y el individuo empieza a experimentar la
sensacin de reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una sensacin
combinada de alegra y tristeza y se internaliza la imagen de la persona perdida.
Otros autores plantean tambin 3 Etapas del duelo (Silverman, Parkes y Clayton)

Fase de impacto (Silverman) o impasibilidad (Parkes y Clayton): de pocas horas a

semana. Una primera etapa denominada de impacto: que dura de pocas horas a
semana despus del deceso, que puede cursar tanto con embotamiento como
liberacin emocional intensa, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando
conducta semiautomtica.

Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolucin de
esta fase. Desde el punto de vista psicopatolgico, la ansiedad es la emocin
predominante producindose igualmente un estrechamiento del campo de la conciencia.

Fase de depresin (Clayton) o de repliegue (Silverman): de un mes a un ao.

La segunda etapa clasificada de repliegueo depresiva, se prolonga a lo largo de varias
semanas o meses, que se inicia con sintomatologa depresiva inhibida, seguida de
episodios de protesta-irritacin y aislamiento.

una
una
con
una

Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la prdida
y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporacin inmediata a su vida habitual:
retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc.
Durante este perodo el estado de nimo es superponible al de un trastorno depresivo

Fase de recuperacin, curacin o restitucin: despus del ao. La tercera etapa o de

recuperacin: se produce al cabo de seis meses o un ao. Durante la misma se retorna al
nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el deudo del establecimiento de nuevos
lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso
producindose en este perodo una intensificacin emocional en la lnea de la nostalgia,
tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos das y que finalmente marcan el
final del duelo.

Adems del parmetro temporal, el curso de la reaccin de duelo, viene influenciado por diversos
factores.
Hay prdidas que suelen desencadenar, en la mayora de las personas, procesos de duelo de gran
complejidad y extremadamente dolorosos (por ejemplo, la muerte de un hijo o la madre). Tambin los
50

procesos de duelo son ms difciles de elaborar cuando las muertes se producen contra la
secuencia natural de la vida (por ejemplo, en los nios o jvenes).
La infancia y la senescencia, hacen ms difcil la completa elaboracin de los duelos graves,
posiblemente por la menor capacidad de los sistemas de contencin tanto intra personales como
psicosociales.
Variables relacionadas con las circunstancias de la prdida.
Tienden a complicar el duelo las situaciones en las que no se llega a ver el muerto o cuando no se
llega a poseer seguridad de su muerte o cuando el cadver ha sido mutilado. Tambin la forma de
recibir la noticia, las prdidas anteriores recientes, las prdidas prematuras o las prdidas
inesperadas pueden dificultar la elaboracin de un proceso de duelo.
La duracin de un perodo de duelo normal en nios puede variar y depende particularmente del
apoyo que recibe.

El nio se encuentra en un estado de dependencia, por eso, lo primero que va a buscar ante la
muerte es un sustituto de la persona fallecida (que puede ser el padre sobreviviente, otro familiar, un
vecino o amigo de la familia), para no perder la seguridad que le brindaba el objeto perdido. Los
nios no se van a retraer del mundo externo, sino que se torna demandante, porque necesitan
comprobar que existen suministros para la satisfaccin de sus necesidades. Cuando las condiciones
que rodean a la prdida no son favorables o cuando la prdida no es compensada por un sustituto,
puede aparecer en el nio una desilusin con respecto al objeto perdido. Es as como puede
desarrollarse un desapego defensivo, distancia afectiva, pueden aparecer pensamientos tales como
haber sido abandonado, traicionado y desilusionado por el objeto perdido, y prdida de confianza que
se va a generalizar en el otro. Al tratar a un nio en duelo, el psiclogo o el mdico debe reconocer
su necesidad de encontrar un sustituto del padre o la madre perdidos. Los nios suelen transferir esa
necesidad a varios adultos, en lugar de a uno solo. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sus
necesidades, puede sufrir un dao psicolgico grave que le impida seguir buscando o esperar
encontrar intimidad en ninguna relacin futura.
Los nios mantienen la esperanza de que el progenitor que falleci volver, y en ocasiones
reconocen de mala gana que eso no suceder y se ponen tristes.
Los nios pueden hacer infinitos intentos para ver y reencontrarse con el progenitor desaparecido,
como ser buscar escondites que le puedan llegar a agradar a ste para que venga a jugar o hablar y
no los pueda ver nadie; esperarlo con regalos, portndose bien.
Todo esto que le sucede al nio es importante para que pueda distanciarse de este progenitor,
sustituyndolo por otra persona significativa del entorno, para comenzar a aceptar la finitud del
mismo y la imposibilidad de poder verlo, escucharlo, dialogar y/o jugar con l.
En un estudio hecho por Kliman (1965) vemos que algunos nios en ocasiones tienen vvidas
imgenes del padre muerto vinculadas con esperanzas de retorno.
51

Cuando el nio comienza con estas conductas de resurreccin y encuentro con el padre o madre
muerto las personas que lo rodean no deben impedirlo. Pero tambin es importante que le aclaren
que esto no va a dar resultado, que su padre o madre no va a poder volver a la vida.
Anna Freud y Dorothy Burlingham sostienen que ningn nio antes de los 2 aos tiene un aparato
mental con suficientes capacidades como para realizar un trabajo de duelo. Este implica un esfuerzo
por aceptar un hecho del mundo externo y efectuar cambios correspondientes en el mundo interno.
Autores como el Dr. J. Villena Aragn plantean que el duelo en los nios se pospone y se realiza en
la adolescencia o la adultez. Siendo la reaccin de no duelo adaptativa antes de la pubertad.
Una prdida temprana no necesariamente conlleva a una patologa. Son, por lo tanto, las condiciones
que siguen a la prdida los ms importantes factores para que no se genere una condicin patolgica
disponer de un sustituto que brinde seguridad, proteccin, afecto, contencin, como as tambin la
influencia del vnculo con la persona antes de la prdida, que va a depender ms de su cualidad que
de su duracin.
En cuanto a la patologa que puede producir la falta de presencia de estas circunstancias frente a
una prdida en la niez, encontramos como las ms benignas reacciones a la vergenza, la
disminucin de la autoestima; y como los efectos ms perniciosos las depresiones infantiles, los
trastornos de conducta y aprendizaje, entre otras.
La muerte repentina suele ser ms traumtica que la muerte prolongada, porque cuando la muerte es
inminente puede iniciarse el duelo anticipatorio. El estrs que provoca la muerte de un hijo puede
provocar la desintegracin de un matrimonio en el que hubiera conflictos previos. Uno de los padres
puede culpar al otro por la enfermedad mortal del hijo, sobre todo si se trata de una enfermedad de
base hereditaria. Algunos estudios indican que ms del 50% de los matrimonios que pierden un hijo o
que tienen un hijo con malformaciones terminan en divorcio.
Las fuentes utilizadas con respecto a este tema son estudios sobre padres de nios con una
enfermedad mortal, sobre todo leucemia. En stos, las reacciones duelo comienzan en el momento
en que reciben el diagnstico.
En estos padres suelen aparecer ciertas reacciones que se suceden en etapas, tales como shock (se
sienten aturdidos y nada les parece real, incluso pueden parecer indiferentes), negacin, rabia
(buscan demostrar que los mdicos se han equivocado), depresin y aceptacin. Adems del enojo
contra los mdicos comn en padres de nios enfermos con estas caractersticas, suele aparecer la
culpa (por no haber prestado la suficiente atencin a los primeros signos de la enfermedad).
Debido a que la enfermedad ha estado presente desde hace quizs meses, los padres pueden
transitar un duelo anticipado. Es comn que algunos padres nieguen la muerte del hijo durante los
meses siguientes a que esta se produjo.
El resultado del duelo es ms favorable cuando los padres pueden compartir este proceso y se
apoyan y consuelan mutuamente.
52

La muerte de un hijo es un trauma muy significativo para ambos padres. Estos viven un trauma ms
largo que el habitual, incluso puede acarrearse durante toda la vida, al igual que sus manifestaciones.
No es aconsejable el reemplazo inmediato del nio muerto por un beb (antes de un ao), debido a
que se corre el riesgo de no completar el duelo y de ver al nuevo beb como un reemplazante o
regreso del fallecido. Los nios que nacen para sustituir a otro suelen ser sobreprotegidos, y
presentar problemas emocionales futuros.
DUELO PATOLGICO
El duelo patolgico o anormal puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el retraso
en su aparicin, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a
ideaciones suicidas o con sntomas claramente psicticos.
Tienen mayor riesgo de sufrir un duelo patolgico los que experimentan una prdida repentina o en
circunstancias catastrficas, los que estn aislados socialmente, los que se sienten responsables de
la muerte (ya sea real o imaginaria su responsabilidad), los que tienen historia de prdidas
traumticas y los que mantenan una relacin de intensa ambivalencia o dependencia con el
fallecido.
Otras formas anormales de duelo se producen cuando aspectos normales de un duelo se
distorsionan o intensifican hasta alcanzar proporciones psicticas. Por ejemplo, identificarse con el
fallecido adoptando alguno de sus rasgos o atesorando sus pertenencias puede ser considerado
normal; pero creer que uno mismo es el muerto o estar seguro de que se est muriendo de lo mismo
de lo que muri el difunto no lo es, u or la voz del difunto persistentemente y no en forma
espontnea o efmera (Or la voz efmera y momentnea del fallecido puede ser normal); no obstante
las alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. La negacin de ciertos
aspectos de la muerte es normal; sin embargo, la negacin que implica la certeza de que la persona
muerta sigue viva, no lo es.
El duelo negado es la ausencia de la expresin de duelo en el momento de la prdida. Este tipo de
duelo es patolgico, ya que la persona que sufre la prdida intenta evitar la realidad. Pueden
aparecer reacciones fsicas similares a las que causaron la muerte de la persona fallecida. Tambin
pueden presentar reacciones desmedidas en el primer aniversario de la muerte.
Hay tambin un duelo patolgico cuando la persona presenta una falsa euforia.
Las variedades patolgicas del duelo abarcan alteraciones de la salud tanto fsica como mental. Los
grados de estas alteraciones van desde leves hasta graves
Factores de riesgo:

Una prdida inesperada

53

Presenciar situaciones terribles alrededor de la prdida

Aislamiento social

Sentimientos de responsabilidad por la muerte

Historias de muertes traumticas

Intensa dependencia al individuo que falleci

La personalidad de deudo

La naturaleza de vnculo de relacin

El tipo de muerte

Los antecedentes personales del duelo

Las caractersticas de entorno.

Tipos de duelo patolgico:

- Duelo complicado o no resuelto: Se incluyen en esta categora, las alteraciones en el curso e
intensidad del duelo, bien por exceso (es decir, manifestaciones excesivas o atpicas, duracin ms
all de lo socialmente aceptado), o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar).
Bourgeosism, distingue diferentes modalidades de suelo complicado, alguna de las cuales se
superponen entre s:

Duelo ausente o retardado: Se produce una negacin de fallecimiento con una esperanza
infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad y detenindose la
evolucin del duelo en la primera fase.

Duelo inhibido: Se produce una anestesia emocional, con imposibilidad de expresar las
manifestaciones de la prdida.

Duelo prolongado o crnico: Con persistencia de la sintomatologa depresiva, ms all de los

6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente fijado, en la persona

fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El
duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

54

Duelo intensificado: Se produce una intensa reaccin emocional tanto precoz como
mantenida en el tiempo.

Duelo enmascarado: Se manifiesta clnicamente por sntomas somticos.

Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Ms all del primer ao, se presupone

que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las
emociones.

- Duelo psiquitrico: En esta forma de duelo, se produce la aparicin de un verdadero trastorno

psiquitrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnstico. En general es posible observar que
este tipo de duelo es frecuente en personas que poseen una predisposicin mental, ya que vienen con
una patologa de base como un trastorno de la personalidad.
Hanus, seala la predisposicin de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de
duelos porque son particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados. Distingue varios
tipos clnicos:

Histrico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro

que motiv su fallecimiento

Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona

obsesiva, crea en l fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresin
grave y prolongada.

Melanclico: Este cuadro clnico destaca, la prdida de la autoestima y la ideacin

suicida.

Manaco: (Mana del duelo). Se produce un cuadro de excitacin psicomotriz y humor

expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

Delirante. Se produce un cuadro Psictico breve, caracterizado por ideas delirantes

respecto de la muerte del ser querido. Tales como que est vivo, y la persona muerta es
un impostor, etc.

Hanus insiste en que casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse como manifestacin del
duelo patolgico, en personas que no haban sufrido ninguna patologa psiquitrica previa.
La descripcin ms precisa de lo que constituye una definicin de duelo, se encuentra en la obra de S.
Freud (1917) llamada Duelo y melancola. Aunque muchos no comparten su interpretacin del duelo,
es importante reconocer que su descripcin clnica es muy precisa. Freud, destaca como las
caractersticas propias del duelo:

55

 Reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente (la patria, la libertad,
el ideal, etc).
El duelo es un afecto normal paralelo a la melancola (depresin); excepto en una
caracterstica: en el duelo no est afectado el "amor propio" (autoestima).
Conlleva la conviccin del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el.
Sin embargo, lo anterior constituira las caractersticas de un duelo normal. El duelo patolgico,
adems, tendra las siguientes caractersticas:
Estado de estrs y depresin que persiste tras un ao de la prdida (la mayora de las veces
referidas a un ser querido). Tras un ao de la prdida el sujeto manifestara (Ramsay, 1977):

Estado de nimo depresivo

Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la prdida, o sueos recurrentes

respecto a la persona perdida.

Reacciones de estrs (insomnio, ansiedad, etc.)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patolgico consta de tres grupos de variables
esenciales:
Con respecto a las caractersticas personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas
vulnerables a desarrollar duelos patolgicos:

Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia, apego

ansioso.

Aquellas que establecen sus relaciones afectivas a travs de cuidar compulsivamente a otros; y

Aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los

vnculos afectivos.

Estos tres grupos de personas ante la prdida del ser querido reaccionan con culpa y autocrticas por
el suceso; reaccin prolongada que producira el duelo patolgico. Estas personas desarrollaron en su
infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. As,
las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le
amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas ms sutiles como la retirada de afecto
si no cumplan sus exigencias, o bien le referan lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo
que les haca sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron
experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacan sentir responsables de su
enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos,
56

o ambos aspectos conjuntamente. Por ltimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente
autosuficiencia e independencia solieron recibir crticas y castigos por mostrar sus emociones o
necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente reproduciran relaciones
similares; y reaccionaran a la prdida con un intenso sentimiento de culpa.
Sin embargo la conexin entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposicin
personal, y la respuesta patolgica, es vinculada cognitivamente. Bowlby (1980) defiende que el sujeto
ha desarrollado un disociacin cognitiva entre lo que l describe de cmo eran las relaciones con la
persona perdida y lo que l atribuye como causa de la prdida (representado en la memoria
episdica). Esta ltima informacin a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento
suele ser inconsciente. La explicacin que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna
manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdujo
una regla cognitiva que prohiba revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna
manera con la persona perdida).
Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacin cognitivo-dinmica en
general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patolgico como un estado de estrs
postraumtico con evitacin de estmulos internos y externos que puedan recordar la prdida. El sujeto
mantendra un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona prdida y errores cognitivos
(maximizacin de recuerdos negativos y minimizacin de recuerdos positivos; visin catastrofista sobre
lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar
ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos
hacia el difunto, en vida).
El duelo y la depresin comparten muchas caractersticas: tristeza, llanto, prdida de apetito,
trastornos del sueo y prdida de inters por el mundo exterior. Sin embargo, hay suficientes
diferencias para considerarlos sndromes distintos. Las alteraciones del humor en la depresin son
tpicamente persistentes y no remiten y las fluctuaciones del humor, si las hay, son relativamente poco
importantes. En el duelo las fluctuaciones son normales, se experimenta en forma de oleadas, en las
que la persona en duelo se hunde y va saliendo, incluso en el duelo intenso pueden producirse
momentos de felicidad y recuerdos gratos.
Depresin, culpa y tristeza son tres sentimientos que ocurren inevitablemente tanto en le duelo
patolgico como en el normal. Pero duelo y depresin no son sinnimos. No necesariamente el hecho
de sufrir una prdida y atravesar un duelo va a desencadenar en una depresin. Lo que ambos
sentimientos tienen en comn es su expresin a travs de tristeza, llanto, tensin, prdida del apetito
y/o de peso, insomnio, prdida del inters sexual, abandono de actividades externas. La diferencia
radica en que el proceso de duelo va revirtiendo a medida que pasa el tiempo, recuperando el estado
de nimo normal.
Tanto en el duelo como en la depresin aparecen auto reproches, pero en el duelo se refieren a las
cosas que se dej de hacer con la persona fallecida, mientras que en la depresin la autoinculpacin
esta centrada en s mismo. Los sentimientos de culpa que aparecen en el duelo, suelen estar

57

motivadas porque se piensa que no se ha hecho lo suficiente por el fallecido antes de morir, y en la
depresin la culpa es porque el individuo tiene la certeza de que es despreciable e intil.
Los sentimientos de inutilidad, deterioro en el funcionamiento, y retardo psicomotor surgieren un
cuadro depresivo grave.
En cuanto a la duracin, en el duelo normal los sntomas agudos suelen durar de 1 a 2 meses,
mientras que en las personas con un trastorno depresivo la duracin es ms prolongada. La certeza de
que el duelo tiene un lmite temporal es fundamental. La mayora de las personas deprimidas se
sienten desesperanzadas y no pueden imaginar que algn da puedan mejorar.
Es muy importante considerar que las personas deprimidas tienen un mayor riesgo de presentar
conductas o ideas suicidas en tanto que las personas que atraviesan un duelo normalmente no
presentan estas ideas. Las personas deprimidas hacen ms intentos de suicidio que las personas en
duelo, las cuales, salvo en circunstancias especiales como por ejemplo, un anciano fsicamente
dependiente, no desea realmente morir, aunque aseguren que la vida se les hace realmente
insoportable.
Las personas en riesgo de presentar una depresin en lugar de un duelo patolgico, son aquellas que
ya han sufrido un cuadro depresivo en algn momento de sus vidas. Por lo que es importante tener en
cuenta en la anamnesia que las personas con episodios previos de depresin tienen riesgo de recaer
cuando se produce una prdida importante. Algunos pacientes con duelo complicado terminan
presentando un trastorno depresivo mayor; la diferenciacin est basada en la gravedad de los
sntomas y en su duracin.
No todo proceso de duelo implica la indicacin de una terapia. Se puede ayudar a los familiares o
allegados recomendndoles un tratamiento si se observa que el duelo que atraviesa no es normal y
que presenta reacciones marcadamente divergentes a la prdida (por ejemplo en presencia de
conductas o intentos de suicidio).
Dentro de una terapia convencional, el terapeuta trabajar intentando animar a la persona que sufre el
duelo a que exprese sus sentimientos de prdida y los sentimientos hacia la persona fallecida. Es muy
importante que se le proporcione apoyo emocional a la persona, tanto de parte del terapeuta como de
la familia extensa y amigos.

Los tipos de tratamiento recomendados para estos pacientes pueden ser tanto individuales como
grupales y grupos de autoayuda.
La terapia grupal permitir:
Disminuir la ansiedad, la depresin y el dolor fsico.
Mejorar la adaptacin al medio.
58

 Aumentar la autoestima.
Estimular la esperanza.
Aumentar la auto-eficacia.
Una visin diferente y positiva de la realidad.
Descubrir nuevos recursos para enfrentarse a este problema.
Enfrentar el duelo, pero en compaa de otros, de los cuales se recibir apoyo.
Identificarse con otras personas que atraviesan por problemticas similares.
Estar acompaado y no sentir soledad.
Reforzar la capacidad de manejo y resolucin de los problemas.
El psiclogo o el mdico de atencin primaria debe centrarse en:

Acompaar el duelo de los pacientes que lo soliciten o pidan ayuda.

Atender a la desviacin patolgica del duelo e intentar intervenir para prevenirla si es previsible;
o reencauzarla si ello es posible.

Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es ms frecuente la evolucin

patolgica del duelo.

Poder valorar adecuadamente la posible aparicin de psicopatologa que precise de la ayuda

especializada de los equipos de salud mental.

Las personas que viven un proceso de duelo normal rara vez solicitan asistencia psiquitrica porque
aceptan sus reacciones y sus conductas como normales. Por lo tanto el psiclogo o el mdico de
atencin
primaria no debe recomendar de manera rutinaria que la persona en duelo consulte con un psiquiatra,
excepto en el caso de que observe reacciones claramente divergentes con el proceso normal.
Especialistas consideran que no es recomendable que se le receten a la persona, solamente,
somnferos o sedantes para inducir el sueo, debido a que es necesario que la persona viva el duelo
para poder superarlo positivamente.

Se suele solicitar atencin profesional del mdico de familia para que recete somnferos. En algunos
casos, puede estar recomendado el uso de sedantes suaves que induzcan el sueo, pero no suele
estar indicado el uso de medicacin antidepresiva o de ansiolticos en el duelo normal. Las personas
59

en duelo deben completar el proceso, por doloroso que sea, para que se produzca una resolucin
satisfactoria. La administracin inadecuada de psicofrmacos puede interferir un proceso normal cuyo
resultado final es generalmente positivo.
Tareas de duelo:

Aceptar la realidad de la prdida: Enterrar al otro psicolgicamente.

Elaborar el dolor de la perdida: Enfrentar y vivir el dolor: llorar, etc.

Ajustarse a un ambiente sin el difunto: Desarrollo capacidades y roles nuevos.

Reubicar emocionalmente al difunto y progresin de la vida: Ubicarla en el mundo interno.

La completacion del proceso: Cuando se recupera el inters en la propia vida y se elabora el

Futuro.

El proceso de intervencin en un duelo patolgico:

Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patolgico en tres
fases:
Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la prdida, su reaccin a
esta, y el papel que cree que desempe en la misma (atribuciones).
Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos
sus altibajos. Se puede utilizar apoyos fsicos (fotografas y otros recuerdos) para esta labor.
Una vez que va cediendo la idealizacin de la relacin, se pueden examinar las situaciones
relacionales que produjeron clera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a
su conceptualizacin (diramos desde un punto de vista ms reciente: reatribuciones y
construcciones alternativas).
Tcnicas conductuales:
Su objetivo bsico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitacin de recuerdos dolorosos
(eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansigenas externas; para que as el sujeto
pueda habituarse a ellos, o procesarlos (elaborarlos).
1. Programacin de actividades de dominio-agrado: Por ejemplo reemplazar las visitas al
cementerio por actividades potencialmente agradables.

60

2.

Exposicin simblica: Por ejemplo ordenar una habitacin como si el paciente viviera los
momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos,
despidindose de cada uno de ellos antes de morir.

3. Exposicin y prevencin de repuestas de evitacin: Consiste en verbalizar los recuerdos

vivenciales en relacin al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la asociacin libre aplicada
a esta tarea tendra la misma funcin.
4. La amplificacin de sentimientos: Consiste en la expresin de sentimientos positivos o
negativos hacia la persona desaparecida, de forma ms o menos dramatizada.
5. Juego de roles: Psico-dramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas,
respecto a la relacin con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y
emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la silla
vaca de la gestalt.
Tcnicas cognitivas: Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a
la experiencia de la prdida; de modo que pueda realizar atribuciones ms ajustadas a la realidad y
elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.
Descatastrofizar: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastrficos si
el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposicin apoya la
descatastrofizacin.
Reatribucin: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las
evidencias para explicaciones alternativas ms plausibles (normalmente, atribuciones externas
frente a internas).
Autoaceptacin: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocrticas por haber experimentado
ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la
persona global.
Abordaje teraputico del duelo Patolgico:
Facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.
Propiciar la expresin emocional del paciente, siendo frecuente adems de las vivencias de
tristeza, pesar o desesperacin, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la clera
hacia el mdico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.
Explicacin al enfermo de que los sntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de
culpa, preocupacin por la imagen del difunto, son reacciones normales y que desaparecern
con el paso del tiempo.

61

 Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos
laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6
semanas.
Recomendar el acompaamiento de familiares y amigos y facilitar la realizacin de las tareas
domsticas durante el perodo inicial.
En las reacciones agudas de duelo, la contemplacin del cuerpo de la persona fallecida, evita
la cristalizacin de fantasas, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder
iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir adis. (Espndola)
4.2 DEPRESIN NEURTICA Y PSICTICA.
La depresin psictica se expresa de tres maneras: emocionalmente, fsicamente e intelectualmente.
El paciente deprimido se siente desalentado, intil y desesperanzado. Su tristeza contina hasta en
situaciones hilarantes. Se le hace difcil interesarse en lo que le rodea. Tiene que hacer grandes
esfuerzos para hacer algo. Trabaja y piensa lentamente. Tiene que hacer esfuerzos para responder a
preguntas. En la depresin extrema se llama estupor, el paciente dice ni hace nada. Tienen que
drsele los alimentos y ser atendido e otras cosas.
La depresin psictica va ms all de la depresin neurtica o neurastenia. Dura ms es ms intensa y
mucho ms posible que conduzca al suicidio. Es el sntoma principal de dos psicosis funcionales:
melancola envolvente y psicosis manaco depresiva. A estas se les llama desrdenes afectivos porque
sus sntomas principales son desarreglos de la emocin. Las psicosis afectivas constituyen el 10% de
los ingresos anuales en instituciones mentales.
Melancola envolvente: A las personas que no han padecido previamente de enfermedades mentales,
les llega los ltimos aos de la edad mediana un periodo de depresin tan profunda como ser
considerada psictica. A esta condicin se le llama melancola envolvente. Durante mucho tiempo se
crey que era una psicosis orgnica causada por perturbaciones endcrinas u otros signos iniciales del
comienzo de la vejez. Sin embargo an no se conocen hormonas que alivien los casos de melancola
envolvente. Se considera ahora que la proximidad de la vejes puede ser choque psicolgico suficiente
para causar depresin psictica en personas que no se han preparado a s mismas para era
eventualidad. Por primera vez en sus vidas se dan cuenta de que son mortales y que cada vez
dispondrn de menos energas y tiempo para satisfacer sus propsitos y que han desperdiciado sus
vidas en cosas triviales.
Cuando se observa aun melanclico envolvente, la impresin ms definida que se tiene es de grandes
lamentaciones por el pasado y grandes temores por el futuro. La depresin coexiste con ansiedad,
preocupacin con pensamientos de muerte, e ilusiones de deterioro fsico. El peligro de suicidio es
muy grande.
Algunas persona presas de grandes desesperaciones melanclicas se imaginan que ya estn muertas.
Dirn la fecha, la hora y las causas de su muerte.
62

La mayora de las vctimas de melancola tienen sentimientos de culpabilidad y de inutilidad, basados

en los cambios sexuales que estn experimentando el pasar por el climaterio o cambio de vida. En las
mujeres el climaterio se llama menopausia.
El paciente manaco expresa evidentemente un sentido de libertad de toda sujecin. Mofndose de su
cdigo moral normal, sus sntomas expresan las actitudes que son normalmente reprimidas. Es
sexualmente promscuo, arrogante, audaz, y exhibicionista. El paciente manaco se sobrepone a los
obstculos morales del mundo ignorndolos.
Los ataques de depresin y de jbilo pueden generarse sbita o lentamente. Duran seis meses a un
ao. Con frecuencia, pero no siempre, se repiten. Entre ataques los pacientes son esencialmente
normales durante periodos hasta de varios aos. No hay efectos posteriores permanentes intelectuales
o emocionales despus de un ataque de depresin o jbilo. La historia general de una psicosis
maniaca-depresiva puede revelar de dos a cinco o ms periodos de hospitalizacin o aislamiento en el
tiempo de una vida. (Sperling, 1976)
La depresin neurtica se distingue por surgir en el terreno de la neurosis asintomtica o carcter
neurtico, la neurosis de angustia o la neurosis fbica. El carcter neurtico se define por la pareja
formada por la hipersensibilidad a los estmulos ambientales en unin de la inhibicin social y la
inseguridad de s mismo, acompaada de timidez en especial hacia las personas del otro sexo. En la
neurosis de ansiedad prevalece la vivencia amenazadora de locura o muerte, acompaada de un
amplio cortejo de molestias somticas diversas y una actitud hipocondraca que lleva al sujeto a estar
continuamente pendiente del funcionamiento de su organismo. La sensacin de inestabilidad o vrtigo;
al tomar una especial intensidad en la calle, genera entre los neurticos la agorafobia, la fobia al gran
espacio sin lmites y vaco, o simplemente a la calle, que es la fobia neurtica ms extendida y
representativa.
Pues bien, sobre el terreno constituido por estos sntomas que acabamos de resumir, adscritos al
carcter neurtico, a la neurosis de angustia y/o la neurosis fbica, hace irrupcin la depresin
condicionada por estos factores neurticos. La asociacin de rasgos neurticos y depresivos se atiene
a una cronologa muy definida: en tanto que los rasgos neurticos se remontan muchos aos atrs,
habindose iniciado generalmente en la infancia o en la adolescencia, el estado depresivo suele surgir
despus de los veinte aos, aunque no es imposible que tambin se remonte a la infancia formando
entonces ya desde mucho tiempo atrs un cuadro mixto neurtico-depresivo. La tarea de distinguir un
cuadro neurtico puro de una neurosis complicada con la depresin no representa una tarea fcil, toda
vez que el cuadro depresivo de esta estirpe no suele pasar de un grado ligero o moderado y con una
extensin casi siempre incompleta, abarcando a la sumo tres dimensiones. Precisamente, la
dimensin sintomatolgica ms ausente en la depresin neurtica es la discomunicacin, cuya
sintomatologa alcanza con frecuencia el mximo relieve externo, o sea que es la ms fcilmente
percibida por otras personas. Dada esta ausencia, la depresin neurtica permanece muchas veces
oculta en el cuadro sintomtico de la neurosis. Los datos ms importantes para sospechar que un
cuadro neurtico se ha complicado con la irrupcin de un episodio depresivo se distribuyen as: los
autorreproches y el deseo de morir o el intento suicida, como elementos del humor depresivo; la
astenia y el desinters sexual, como datos anrgicos; y el empeoramiento por las maanas y la fijacin
63

en el pasado, como signos ritmopticos. Puede ser revelador a este respecto sobre todo el cambio de
actitud ante la muerte: en tanto que el neurtico puro experimenta un verdadero terror a los riesgos
que amenazan su vida, un amplio sector de depresivos neurticos comienza su andadura inclinndose
hacia el deseo ambiguo o ambivalente de que les llegue la muerte, inclinacin que incluso puede llegar
a plasmarse en una conducta suicida.
Ante cualquier enfermo neurtico que inicie un cambio de actitud ante la muerte, de modo que sta
deje de ser un objeto de rechazo y una fuente de temor para convertirse en un objeto de pensamiento
ms o menos habitual o un deseo, hay que sospechar inmediatamente la irrupcin de un estado
depresivo. En algunos trabajos publicados en Estados Unidos se sigue considerando la presentacin
de la conducta suicida en el marco del trastorno de pnico (equivalente a los estados de ansiedad)
como un fenmeno contradictorio. Llama la atencin esta consideracin cuando semejante
tendencia constituye un fenmeno que guarda un nexo lgico con el contexto depresivo de la
desesperanza y la amargura, casi como si fuera un suicidio anunciado.
La evolucin de la depresin neurtica se perfila en la lnea de un estacionamiento crnico, en forma
de un cuadro uni, bi o tridimensional, en el que la sintomatologa ms ausente es la correspondiente a
la capacidad de sintonizacin o comunicacin. Esta modalidad de depresin suave y crnica haba
sido enjuiciada antao como un carcter depresivo y en los ltimos tiempos ha sido conceptuada en
Estados Unidos como una distimia (del griego, humor alterado), denominacin muy poco afortunada
dado su significado etimolgico tan inespecfico. (Sperling, 1976)
4.3 MELANCOLA
La melancola es una forma diferenciada dentro de los trastornos depresivos. En los ltimos aos la
psiquiatra, fundamentalmente la alemana, prefiere utilizar el trmino melancola cuando se refieren a
una depresin clnica, retomando de este modo el concepto hipocrtico de la melancola como una
enfermedad del nimo.
En la melancola se observan alteraciones del pensamiento, de las emociones, as como motoras y
vegetativas. Por lo comn, suele equipararse a un subtipo de la depresin mayor, abordndose un
tratamiento como si de una depresin grave se tratara. En la melancola deben considerarse de gran
importancia los factores genticos y biolgicos. En el segundo caso se obtiene una respuesta ms
positiva, por lo general con el empleo de antidepresivos.

Entre los sntomas que podran considerarse ms caractersticos de un estado melanclico se pueden
destacar la prdida de placer en la prctica totalidad de actividades o la ausencia de respuesta en
aquellos estmulos que antao resultaban placenteros: de hecho no mejora el estado melanclico
cuando sucede algo bueno, tan siquiera en el primer momento.
La melancola, aunque guarda relacin con la tristeza, hay que entenderla como una entidad
independiente del estado de nimo, ya que se experimenta de forma distinta a otros tipos de tristeza

En los estados melanclicos, uno de los peores momentos suele ser por la maana. Es habitual un
64

despertar precoz, que puede adelantarse hasta dos horas del horario habitual. Otros sntomas
habituales son el enlentecimiento o la agitacin psicomotor, ausencia de apetito y prdida de peso o
sentimientos de culpa excesivos y fuera de lugar.
La melancola o estado melanclico es un trastorno cuyo tratamiento se equipara al que se aplica a los
cuadros depresivos.
La melancola no se considera como una entidad independiente en el Manual de los trastornos
mentales (DSM-IV), sin embargo, desde un abordaje psicoanaltico, la melancola se constituye como
un factor de gran importancia, considerndose como una subcategora de la psicosis. En la psicosis se
tratan dos trastornos muy conocidos, como son la paranoia y la esquizofrenia. La melancola sera el
tercero. En la melancola destaca la posicin subjetiva en la que los objetos adquieren caractersticas
de totalidad. Otro de los rasgos caractersticos de la melancola reside en su alternancia con una
postura manaca, por lo que, adems de la depresin, tambin comparte ciertas semejanzas con el
trastorno bipolar.
La tristeza o depresin endgena no es un trastorno que se pueda modificar a voluntad, a pesar de los
esfuerzos que pueda haber por parte del enfermo. Tampoco, como sugiere Vctor Hugo con su cita: La
melancola es la felicidad de estar triste, la melancola es una enfermedad de la cual el enfermo se
sienta orgulloso.
De hecho, se experimentan sentimientos de incapacidad para enfrentar el futuro as como para llevar a
cabo cualquier esfuerzo para modificar el estado actual. La profunda desconexin con la realidad, la
falta de esperanza, e incluso la extraeza frente al propio estado, hacen que el individuo suela requerir
ayuda para superar este estado.
La depresin endgena representa una forma particular de trastorno depresivo, con alteraciones de
pensamiento, emocionales y motoras especficas. Es considerada como un subtipo de depresin
mayor, y se suele tratar como una depresin grave.
Recibe tambin los nombres de melancola o depresin autnoma entre otros.
La mujer melanclica es incapaz de adecuar sus reacciones emocionales a las situaciones
ambientales durante la enfermedad, es decir, tiene suprimida su capacidad de reaccin emocional, no
le importa nada de lo que pasa alrededor de ella.
La tristeza endgena no es modificable voluntariamente, a pesar de los esfuerzos de la Mujer. Se
experimentan sentimientos de inhibicin e incapacidad para enfrentar el futuro, desconexin del medio,
incapacidad para realizar cualquier esfuerzo, falta de esperanza, y sensacin de extraeza frente al
propio estado.
Si bien en la depresin endgena suelen tenerse en cuenta los antecedentes familiares, se ha
comprobado de modo estadstico que una de cada cuatro mujeres, sufre un decaimiento grave en
algn momento de su vida que necesita asistencia mdica.
Algunas etapas de la vida, como pueden ser el final de la adolescencia, la menopausia femenina, la
entrada en la madurez, la jubilacin y en los aos inmediatos a sta, existe una mayor propensin a
deprimirse.
65

Sntomas de la depresin endgena:

La mujer que padece una enfermedad de tipo depresivo, adems de sentir una melancola
insuperable, presenta otras manifestaciones, tanto fsicas como psquicas, tales como la prdida de
energa y del apetito, tanto sexual como alimentario, insomnio y, en algunos casos, indigestiones,
estreimiento y dolores de cabeza.
El primer sntoma de una depresin endgena, y el ms caracterstico, es una apata general -nada le
importa ni le interesa-. Esta se percibe tanto en el trabajo como en la vida familiar y el ocio, e incluso
se puede extender al cuidado personal e higiene.
Esto es, la mujer melanclica, ni se baa. Quienes padecen depresin corren el riesgo de sufrir
trastornos psicolgicos graves, cuyos sntomas pueden ser una disminucin de la capacidad de
concentracin, percepcin negativa del medio exterior, sentimientos de culpabilidad y autodesprecio,
delirios persecutorios, o alucinaciones y pensamientos de muerte o suicidio.
En ocasiones el sntoma ms evidente de la depresin es la ansiedad aguda, que genera inquietud y
agitacin; la intensidad de estos sntomas vara a menudo, segn la hora del da.
Por lo general, La Mujer que sufre una depresin endgena se despierta temprano, con aspecto triste
o abatido, que suele disminuir o desaparecer a medida que avanza el da.
Cuando la depresin persiste durante mucho tiempo La Mujer adopta una actividad de retraimiento y
suele pasar mucho tiempo tumbada en la cama.
Los siguientes se consideran sntomas melanclicos:

Prdida del placer en todas o casi todas las actividades

Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros: no se siente mejor, ni siquiera

temporalmente, cuando sucede algo bueno

Una cualidad distintiva del estado de nimo: se experimenta de forma distinta de otros estados
de tristeza

La depresin es habitualmente peor por la maana: Se levantan muy temprano, al menos dos
horas antes de la hora habitual de despertarse

Enlentecimiento, La Mujer se mueve como en cmara lenta

Prdida significativa de apetito o de peso;

Culpabilidad excesiva o inapropiada

Se siente una melancola unsuperable que domina a todos los dems estados de nimo

Tratamiento:
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Las Mujeres que sufren de depresin y no han podido recuperarse, es principalmente debido a que sus
familiares y amigos no supieron interpretar los sntomas.
Las amenazas de suicidio siempre se deben tomar en serio y deben ser consideradas como un caso
de emergencia, an cuando hayan existido con anterioridad y se sospeche que el enfermo slo desea
llamar la atencin.
La clase y la gravedad de los sntomas determinan el tratamiento mdico, que se basa en una
combinacin de psicoterapia y de medicamentos, como antidepresivos y estimulantes.
Estos ltimos se utilizan en casos leves, mientras que los antidepresivos, que son los ms prescritos
por los mdicos, se aplican en el tratamiento de las depresiones ms graves.
Si la depresin se presenta acompaada de ansiedad se recomienda el uso de tranquilizantes.
Si hay riesgo de suicidio el mdico puede aconsejar el ingreso de la persona que padece depresin
endgena en un hospital, ya que all se puede controlar mejor, vigilar la intensidad de los sntomas y
observar los resultados de la medicacin y la psicoterapia aplicadas.
A pesar de que la depresin endgena suele ser repetitiva, los enfermos casi siempre responden bien
a los tratamientos. (Benesch, 2009)
4.4 SUICIDIO.
El suicidio es un acto de autosadismo intenso. En el suicidio el yo realiza una accin agresiva contra
s, de una fuerza tal que consigue destruirse.
Es importante enunciar que el estado depresivo mayor es la enfermedad psquica en la que
seguramente es ms intenso el peligro de suicidio. Sin embargo, las tendencias autoagresivas del
melanclico no se manifiestan solamente en las ideas de suicidio, sino tambin en los reproches que
por diferentes motivos se hacen a s mismos.
Freud ha demostrado que las quejas del melanclico son reproches que el enfermo hace a un objeto
que ha introyectado en su yo. Es decir cuando dirige su agresividad contra s mismo, en realidad
quiere atacar un objeto exterior que ha introyectado en su yo. Por ejemplo, un individuo que ha sufrido
de un despido laboral injustificado e irrevocable, experimentar la imposibilidad de atacar tal hecho,
por lo que generar sentimientos de impotencia, frustracin y dolor, recurriendo entonces a
recriminarse por todas aquellas acciones que considere hayan propiciado su despido.
Solamente se puede pensar en la existencia de casos en que la vuelta contra el yo (individuo) de las
tendencias agresivas se realiza por aquello ciertamente inevitable e imposible de satisfacer. Por
ejemplo, un individuo sumido en la pobreza extrema, a quien realmente se le negasen las puertas de
oportunidad, no podr satisfacer sus necesidades ms elementales. Esto le causar sufrimiento
continuo, decidiendo entonces suicidarse.

Existen dos motivaciones para el suicidio:

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1. Agresin hacia el exterior

2. El deseo de recuperar el objeto perdido
Dentro de estas motivaciones intervienen factores ambientales y psicosociales, trastornos afectivos y
adaptativos -con estado de nimo depresivo-, consumo de sustancias, enfermedades mdicas,
conflictos familiares, dificultades econmicas, laborales y de vivienda, problemas relativos al mbito
legal, etc.
Agresion hacia el exterior
El esquema de origen de las ideas de suicidio puede ser la siguiente.
Cuando el individuo recibe y percibe una agresin de su medio ambiente experimentar sentimientos
agresivos haca su ambiente. Vindose imposibilitado de realizar tal agresin esta ser devuelta hacia
la integridad del individuo, generando como ya decamos, la supremaca autosdica del suicidio.
El suicida quiere vengarse del ambiente que ha originado su resolucin desesperada. Por ejemplo, que
el medio se vea defraudado en sus designios y el suicida pretende influir con su muerte en el ambiente
que le rodea.
Deseo de recuperar el objeto perdido
Por su parte, ante la prdida del objeto libidinoso de importancia vital para el individuo, surgir el deseo
de recuperar tal objeto libidinoso (objeto gratificante o estimulante de placer; no de carcter ertico)
por ejemplo, al poseer cierto status socioeconmico de carcter solvente e incurrir en un posterior
quebranto econmico, el individuo desear recuperar dicho status a fin de no perder la calidad de vida
que esta conlleva.
Ante la imposibilidad real de recuperar el objeto perdido se presentar el fenmeno de la identificacin
del yo con el objeto perdido, suscitando el suicidio.
Otro ejemplo de prdida del objeto libidinoso sera la muerte de una persona querida intensamente. La
vida despus de esta prdida carece de carcter interesante o agradable, lo que podra hacer que el
individuo piense poner fin a su existencia. Aconteciendo previamente una identificacin con la persona
fallecida y con la suerte que a este objeto ha acaecido.
La coexistencia de ideas de suicidio y al mismo tiempo de temor intenso a una muerte casual, nos
demuestra tambin cierta independencia entre el deseo de morir y el de suicidarse.
Para el suicida, en la gran mayora de casos, la muerte no significa solamente el refugiarse en la nada,
sino que por el contrario, ocurre que la muerte proporciona al suicida posibilidades de vida de las que
anteriormente careca.
Con su muerte el suicida no culmina su vivencia con este mundo, busca su trascendencia le interesa el
cmo ir a morir-y elige condiciones que puedan influir afectivamente en su ambiente (Sperling, 1976)

68

4.5 EVOLUCIN
La forma de evolucin tpica caracterstica de la enfermedad depresiva se atiene a lo que llamamos
fase, o sea que despus de ocupar un cierto espacio de tiempo la sintomatologa desaparece de un
modo espontneo o por una intervencin teraputica, lo que denota en ambos casos el carcter
reversible de la enfermedad depresiva.
Con arreglo a la tendencia a la repeticin, recurrencia o recidiva de las fases, tres trminos aqu
sinnimos, se distinguen, con una proporcin cuantitativa bastante equilibrada, la depresin
monofsica (un episodio), la oligofsica (dos o tres episodios) y la polifsica (mltiples episodios).
Hablamos de repeticin o recurrencia de fase siempre que el retorno de la sintomatologa se haya
producido despus de un intervalo libre de sntomas superior a los 6 meses, ya que cuando el intervalo
es menor de este tiempo se interpreta como una recada. Mientras que la mayor parte de las
depresiones monofsicas est sujeta a una evolucin espontnea crnica, en casi todas las
depresiones polifsicas predominan las fases de duracin entre seis meses y ao y medio, con una
tendencia al alargamiento progresivo en las sucesivas repeticiones, a la vez que se van acortando los
intervalos libres de sntomas. Sobre las oligofsicas no puede emitirse una norma imperante acerca de
la duracin de la fase, puesto que alternan entre las dos modalidades sealadas.
Los sucesivos episodios psicopatolgicos de la depresin oligo o polifsica pueden mantenerse
siempre en la lnea de la depresin, evolucin unipolar, o alternar entre fases depresivas y fases
hipertmicas (exaltacin vital), dato definidor del trastorno bipolar. La exaltacin vital propia de la
hipertimia puede tener un carcter eufrico o irritable, en ambos casos acompaado el cuadro de
rasgos muy peculiares: inquietud o agitacin, locuacidad o verborrea, prodigalidad en el gasto,
descontrol de la vida sexual, entre otros rasgos. Cuando ha habido al menos una fase hipertmica
acentuada (mana), clasificamos el cuadro como trastorno bipolar tipo I. Si, por el contrario, la
expansin hipertmica se ha mantenido siempre en un grado mediano o discreto (hipomana), el
trastorno bipolar es de tipo II.
El trastorno bipolar I muestra amplios rasgos peculiares de cierta malignidad: episodio inaugural de
tipo manaco y carcter precoz, con una duracin inferior a tres meses, y una presentacin entre los 18
y los 25 aos; repeticin de fases intensas repetidas manacas y depresivas; ciclos relativamente
breves; considerable riesgo de muerte por afeccin cardiovascular o metablica o por suicidio; alta
sobrecarga familiar depresiva unipolar o bipolar.
Debemos especificar que en la evolucin unipolar se entiende por ciclo el espacio comprendido entre
el inicio de una fase depresiva y la terminacin del intervalo libre subsiguiente marcada por el
comienzo de una nueva fase. En cambio, en los trastornos bipolares el ciclo abarca dos fases
sucesivas contrapuestas (hipertmica y depresiva) y el intervalo libre que concluye con la aparicin de
una nueva fase

69

La aparicin de ms de tres ciclos

bipolares al ao es el rasgo
definidor de la ciclacin rpida.
Esta modalidad evolutiva del
trastorno bipolar toma una
especial entidad de cara al
trata miento, ya que el logro de su estabilizacin indefinida precisa un tratamiento preventivo distinto
del eficaz frente al trastorno bipolar comn, si bien en ambos casos suele estar contraindicada la
administracin de casi todos los frmacos antidepresivos por producir el efecto agravante de abreviar
la duracin del ciclo. Hay cicladores rpidos que llegan a la ciclacin continua, con lo que el lapso de
eutimia o normalidad deja de presentarse. Este abandono continuo de la lnea de estabilidad lo
comparten algunos ciclotmicos, al volverse continuos sus caractersticas oscilaciones ligeras en
ambos sentidos. En todos los cicladores priva la norma de que a medida que los episodios se vuelven
ms cortos, estn ms sujetos a sucesivas repeticiones.
La forma evolutiva de la depresin guarda una correspondencia muy interesante con la categora de la
enfermedad depresiva: mientras que todos los trastornos bipolares se adscriben a la estirpe de la
depresin endgena, las depresiones unipolares se distribuyen entre las cuatro categoras bsicas de
depresin; la depresin polifsica unipolar pertenece casi siempre a la depresin endgena o a la
situativa, y su carcter endgeno queda casi asegurado a partir de la quinta o de la sexta fase; la
depresin oligofsica es el tipo de evolucin ms propio de la depresin situativa, y, finalmente, la
evolucin monofsica crnica es un patrimonio comn de la depresin neurtica y la depresin
somatgena.
No menos interesantes son las relaciones registradas entre la forma evolutiva y el tratamiento
preventivo. Los trastornos bipolares comunes y los rpidos exigen un tratamiento estabilizador
especfico, con notables diferencias en ambos casos: mientras que la prevencin de las fases
bipolares distanciadas suele conseguirse con las sales de litio, algunas veces con el respaldo de la
carbamazepina, la ciclacin rpida slo cede ante la administracin oral sistemtica da a da del
valproato y/o la gabapentina.
La tendencia de la depresin a tomar una evolucin espontnea crnica aproximadamente en un tercio
de los casos (30 por ciento), est sujeto al poderoso influjo teraputico en uno y otro sentido. Con un
tratamiento adecuado se consigue reducir el nmero de enfermos depresivos crnicos a una tercera
parte (lo por ciento). Por el contrario, si el tratamiento practicado es incorrecto el riesgo de cronicidad
se eleva en un 10 por ciento ms, hasta llegar al 40 por ciento de todos los enfermos depresivos.
La tendencia a la cronicidad del estado depresivo resulta tambin activada por la presencia de alguno
de estos factores: la instauracin tarda del tratamiento, la edad avanzada, el trastorno de la
personalidad, el consumo de drogas, la administracin de ciertos medicamentos, la patologa mdica
de cualquier clase, el contexto situacional conflictivo o estresante, la escasa actividad fsica, el
aislamiento o la soledad y el estilo de vida inestable.
Como formas evolutivas atpicas de la depresin sobresalen estas tres modalidades: la depresin
doble, la depresin breve recurrente y la depresin estacional.

70

La depresin doble se compone de una depresin encronizada en estadio residual sobre la que
inciden nuevos episodios o fases. Su carcter evolutivo doble queda acreditado al mantener una
desdoblamiento evolutivo en dos cursos distintos: el encronizado y el recurrente. El lugar de la
depresin encronizada tambin puede ser ocupado por los sntomas residuales de una depresin que
ha sido sometida a tratamiento. El tema de la depresin residual es objeto casi sistemtico de
ocultacin o de negacin ya que los rasgos persistentes de una depresin tratada y ampliamente
mejorada suelen atribuirse, de una forma engaosa desde luego, al carcter o modo de ser de la
persona.
La depresin breve recurrente se caracteriza, como indica su denominacin, por la brevedad de sus
fases y la mltiple recurrencia fsica. La duracin de la fase suele oscilar entre uno y cuatro das,
siempre muy por debajo de las dos semanas, plazo exigido convencionalmente al mantenimiento de
una sintomatologa para admitir la existencia de una depresin. En cuanto a su intervalo de
recurrencia, se mantiene por lo general entre uno y tres meses. La modalidad de depresin breve
recurrente ms importante y frecuente pero con datos evolutivos peculiares es la depresin
premenstrual.
La depresin estacional o invernal se caracteriza por presentarse o activarse al comienzo o al final del
invierno. La reduccin de la luz natural en el otoo/invierno y su inestabilidad en el invierno/primavera
son modificaciones de la luminosidad que repercuten sobre el sistema endocrino facilitando la
descarga de melatonina, hormona de accin depresiva ?accin omitida cuando la melatonina es
administrada en comprimidos?. La depresin estacional, aparte de los rasgos consignados en relacin
con su definicin y su mecanismo causal, queda retratada en estas cuatro caractersticas: la de
pertenecer a la estirpe de la depresin endgena; la de prevalecer en la mujer con notoria diferencia;
la de revelarse por un cuadro clnico atpico formado por los sntomas que se contraponen a los rasgos
comunes de la depresin como son la hipersomnia (sueo exagerado) y la hiperfagia (alto consumo de
alimentos sobre todo hidrocarbonados), y la de responder a la tcnica de la fototerapia (aplicacin de
luz artificial brillante blanca o amarilla) con un marcado signo positivo. (Fernndez, 2011)

4.6 PRONOSTICO
Una depresin sin tratamiento puede durar 6 meses o ms. Aunque pueden persistir unos
leves sntomas en algunas personas, el funcionamiento tiende a volver a la normalidad. En
cualquier caso, en general, los depresivos experimentan episodios repetidos de depresin,
en un promedio de cuatro o cinco veces a lo largo de la vida.
Hoy en da, generalmente, la depresin se trata sin necesidad de hospitalizacin. Sin
embargo, a veces una persona debe ser hospitalizada, especialmente si tiene ideas de
suicidio o lo ha intentado, si est demasiado dbil por la prdida de peso o si tiene riesgo
de problemas cardacos por la agitacin intensa.
Actualmente el tratamiento farmacolgico es el factor ms importante en el tratamiento de
la depresin. Otros tratamientos incluyen la psicoterapia y la terapia electroconvulsionante.
Algunas veces se usa una combinacin de estas terapias.
La enfermedad maniacodepresiva reaparece en casi todos los casos. A veces, los episodios
pueden cambiar de la depresin a la mana, o viceversa, sin ningn perodo de humor
normal de por medio. Algunas personas cambian ms rpidamente que otras entre
episodios de depresin y de mana. Hasta un 15 por ciento de las personas con enfermedad
maniacodepresiva, sobre todo mujeres, tiene cuatro o ms episodios al ao. Las personas
que sufren ciclos rpidos son ms difciles de tratar.

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Depresin
Estado de nimo triste, ansioso o vaco en forma persistente.
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
Prdida de inters o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo
la actividad sexual.
Disminucin de energa, fatiga, agotamiento, sensacin de estar en cmara lenta.
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
Insomnio, despertarse ms temprano o dormir ms de la cuenta.
Prdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer ms de la cuenta y aumento de
peso.
Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.
Inquietud, irritabilidad.
Sntomas fsicos persistentes que no responden al tratamiento mdico, como dolores de
cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crnicos.
Mana
a.

Euforia anormal o excesiva.

b.

Irritabilidad inusual.

c.

Disminucin de la necesidad de dormir.

d.

Ideas de grandeza.

e.

Conversacin excesiva.

f.

Pensamientos acelerados.

g.

Aumento del deseo sexual.

h.

Energa excesivamente incrementada.

i.

Falta de juicio.

j.

Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales. (Fernndez, 2011)

72

4.7 TRATAMIENTO
El primer paso para recibir un tratamiento adecuado para la depresin consiste en un examen mdico.
Ciertos medicamentos, as como algunas enfermedades, por ejemplo infecciones vitales, pueden
producir los mismos sntomas que la depresin. El mdico debe descartar esas posibilidades por
medio de un examen fsico, entrevista del paciente y anlisis de laboratorio. Si causas fsicas son
descartadas, el mdico debe realizar una evaluacin psicolgica o dirigir al paciente a un psiquiatra o
psiclogo.
Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica completa. Cundo comenzaron
los sntomas, cunto han durado, qu tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el mdico
debe averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio. El mdico tambin debe
preguntar acerca del uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio.
Adems, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. Algn pariente ha
tenido depresin y si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efectivos?
Por ltimo, una evaluacin diagnstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los
patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado, como pasa algunas veces en el caso de
enfermedad depresiva o manaco-depresiva.
La seleccin del tratamiento depender del resultado de la evaluacin. Existe una gran variedad de
medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos
depresivos. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas ms leves de depresin.
Las personas con depresin moderada o severa ms a menudo mejoran con antidepresivos. La
mayora obtienen un resultado ptimo con un tratamiento combinado de medicamentos para obtener
un alivio relativamente rpido de los sntomas y psicoterapia para aprender a enfrentar mejor los
problemas de la vida, incluyendo la depresin. El psiquiatra puede recetar medicamentos y una de las
diversas formas de psicoterapia que han mostrado ser efectivas para la depresin, o ambos,
dependiendo del diagnstico del paciente y de la seriedad de los sntomas.
Medicamentos
Hay varios tipos de medicamentos antidepresivos utilizados para tratar trastornos depresivos:

Estos incluyen los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina(ISRS) que son

medicamentos nuevos,

Los tricclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).

Los ISRS y otros medicamentos an ms nuevos,

Los llamados de efecto dual, que afectan los neurotransmisores como la dopamina o la
noradrenalina, generalmente tienen menos efectos secundarios que los tricclicos.

73

Algunas veces el mdico prueba una variedad de antidepresivos antes de encontrarse el

medicamento o combinacin de medicamentos ms efectiva. Generalmente la dosis se debe ir
aumentando hasta que la medicacin es efectiva. Por lo general, el efecto teraputico completo de los
medicamentos antidepresivos no se observa inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas
por 3 4 semanas, y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto
completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejoras en las primeras semanas.
Es posible que el paciente se sienta tentado a dejar de tomar el medicamento prematuramente. l
puede sentirse mejor y pensar que ya no lo necesita. O puede pensar que el medicamento no le est
ayudando en absoluto. Es importante seguir tomando el medicamento hasta que ste tenga
oportunidad de actuar en el organismo. Algunos efectos secundarios, pueden aparecer incluso antes
de que se produzca el efecto antidepresivo. Una vez que el paciente se sienta mejor, es importante
continuar el medicamento por 4 a 9 meses para prevenir una recada de la depresin. Algunos
medicamentos deben dejar de tomarse gradualmente (es decir reduciendo la dosis poco a poco) para
dar tiempo a que el organismo se adapte y para prevenir sntomas de abstinencia, los que se producen
cuando algunos medicamentos se descontinan abruptamente. En los casos de trastorno bipolar y
depresin severa crnica o recurrente, es posible que el paciente tenga que tomar el medicamento por
un tiempo indefinido.
Al contrario de lo que algunas personas creen, los medicamentos antidepresivos no crean hbito. Sin
embargo, como sucede con cualquier tipo de medicamento recetado por periodos prolongados, los
antidepresivos deben ser supervisados cuidadosamente por el mdico para determinar si se estn
dando en una dosis correcta. El mdico debe verificar la dosificacin y la efectividad del tratamiento en
forma peridica.
Nunca se deben combinar medicamentos de ningn tiporecetados, sin receta o prestadossin
consultar al mdico. Cualquier otro profesional de la salud que pueda recetarle un medicamento (por
ejemplo el dentista u otro especialista) tiene que saber qu medicamentos est tomando el paciente.
Aunque algunos medicamentos son inocuos cuando se toman solos, si se toman en combinacin con
otros pueden ocasionar efectos secundarios peligrosos. Algunas substancias, como el alcohol y las
drogas de adiccin, pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tanto se deben evitar.
Deben evitarse el vino, la cerveza y las bebidas alcohlicas destiladas, por ejemplo tequila, gin, ron,
vodka, whisky y licores. A algunas personas que estn tomando uno de los antidepresivos nuevos, el
mdico puede permitirles el uso de una cantidad moderada de alcohol, si la persona no ha tenido un
problema de alcoholismo.
Los sedantes o medicamentos ansiolticos, que se dan para la ansiedad, no son antidepresivos. A
veces son recetados junto con los antidepresivos, sin embargo, por si solos no son efectivos para
tratar la depresin. Los estimulantes, como las anfetaminas, no son efectivos para tratar la depresin.
Ocasionalmente se utilizan bajo estricta supervisin mdica en personas que padecen al mismo
tiempo de una enfermedad fsica y de depresin.
Las preguntas sobre los antidepresivos recetados y problemas que puedan estar relacionados con el
medicamento, deben tratarse con el mdico.
74

El litio ha sido por muchos aos el tratamiento de eleccin para el trastorno bipolar por su efectividad
para prevenir los extremos del estado de nimo comunes en este trastorno. Su uso debe ser
supervisado cuidadosamente por el mdico, ya que hay poca diferencia entre las dosis efectivas y las
txicas. Si una persona tiene un trastorno preexistente de tiroides, renal, cardaco o epilepsia, el litio
puede no ser recomendable. Afortunadamente, otros medicamentos han demostrado ser tiles para
controlar cambios de nimo extremos. Entre estos se encuentran dos anticonvulsivos: la
carbamazepina (Tegretal) y el cido valproico (Valcote). Ambos medicamentos han tienen una
aceptacin amplia en la prctica clnica. El cido valproico ha sido aprobado por la Administracin de
Alimentos y Drogas de los EE.UU. (Food and Drug Administration, FDA) como un tratamiento de
primera lnea para la mana aguda. Otro anticonvulsivante que se ha empezado a utilizar es la
lamotrigina (Lamictal). Se est estudiando qu tan eficaces son stos y otros frmacos para el
tratamiento del trastorno bipolar. Ms recientemente se estn utilizando medicamentos de la familia de
los llamados neurolpticos atpicos, tales como quetiapina (Seroquel), risperidona (Risperdal),
olanzapina (Zyprexa), ziprasidona (Zeldox) y aripripazol (Abiliby).
La mayora de las personas con trastorno bipolar toman ms de un medicamento. Junto con el litio y
un anticonvulsivo, el paciente puede necesitar un medicamento para otros sntomas que se asocian
frecuentemente con la bipolaridad: agitacin, ansiedad, depresin e insomnio. Es de vital importancia
encontrar la mejor combinacin posible de estos medicamentos para cada paciente. Para esto se
requiere que el mdico supervise el tratamiento cuidadosamente.
Efectos secundarios
En algunas personas, los antidepresivos pueden causar efectos secundarios que generalmente son
leves y temporales (conocidos a veces como efectos adversos). Por lo general son molestos, pero no
graves. Sin embargo si se presenta una reaccin o efecto secundario que es inusual o que interfiere
con el funcionamiento normal, el mdico debe ser notificado de inmediato.
Los antidepresivos ms nuevos pueden presentar los siguientes efectos secundarios:
Dolor de cabeza: generalmente se pasa.
Nusea: tambin es pasajera, incluso cuando la sensacin de nusea ocurre despus de cada
dosis, es solo por un rato.
Nerviosismo e insomnio (dificultad para dormirse o despertar a menudo durante la noche):
estos pueden ocurrir durante las primeras semanas; usualmente se resuelven con el tiempo o
tomando una dosis ms pequea.
Agitacin (sentirse inquieto, tembloroso o nervioso): si esto pasa por primera vez despus de
tomar el medicamento y es persistente, el mdico debe ser notificado.
Problemas sexuales: el mdico debera ser consultado si el problema es persistente o
preocupante.

75

Psicoterapias
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser
tiles para los pacientes deprimidos. Las terapias de conversacin a los pacientes a analizar sus
problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estas
plticas se combinan con tareas para hacer en casa entre una sesin y otra. Los profesionales de la
psicoterapia que utilizan una terapia de comportamiento procuran ayudar a que el paciente encuentre
la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan al paciente para
que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresin o que son consecuencia de su
depresin.
Estudios de investigacin han comprobado que dos psicoterapias a corto plazo son tiles para algunas
formas de depresin. Se trata de la terapia interpersonal y de la cognitiva-conductual. Los terapeutas
interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan
la depresin. Los terapeutas cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos
negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresin.
Las terapias dinmicas o de insight, que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas,
apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para
casos en que los sntomas depresivos han mejorado bastante. Para obtener mejores resultados, los
cuadros depresivos severos (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren
medicamentos junto con, o antes de, una psicoterapia.
Gua de seleccin para la psicoterapia apropiada:
Objetivo Primario

Psicoterapia Recomendada

Remocin de Sintomas

Psicoterapia Cognitivo Conductual, psicoterapia conductual y

psicoterapia interpersonal

Restauracin del funcionamiento

psicolgico y ocupacional

normal

Manejo de caso;
interpersonal

psicoterapia cognitivo

conductual e

Correccin de problemas psicolgicos causales

con resolucin secundaria de sntomas

Terapia cognitivo conductual, interpersonal, dinmica breve,

otras

Aumentar la adherencia a la medicacin

Manejo de caso; terapia cognitivo conductual; otras tcnicas

psicoeducativas

Prevencin de recadas o recurrencia

Terapia de mantencin, terapia cognitiva conductual

Correccin de consecuencias secundarias al

trastorno depresivo (ej. problemas conyugales,
baja autoestima, etc.)

Terapia ocupacional; terapia cognitivo conductual; familiar,

interpersonal; otras terapias centradas en problemas
especficos.

Tratamiento para la depresin y distimia leves a moderadas:

Tratamiento integral: El tratamiento de personas con depresin y/o distimia leve a moderada se basa
en dos ejes principales que son complementarios y no excluyentes:
76

Intervencin psicosocial (individual o grupal).

Farmacoterapia

Los objetivos que se deben alcanzar son:

Reducir y/o eliminar los signos y sntomas del trastorno depresivo

Reestablecer el funcionamiento psicosocial, aboral o vocacional al nivel premrbido
Minimizar las posibilidades de recadas.

Para alcanzar estos objetivos, es fundamental que la evaluacin diagnstica incluya todos los aspectos
de la persona. En muchos casos, la aparicin de sntomas depresivos est asociada a situaciones
negativas de la vida cotidiana que causa afliccin o estrs, en este sentido, especial asociacin se ha
detectado en mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar, en estos casos, para lograr
efectividad en el tratamiento, la intervenciones deben incorporar estas situaciones de vida.
La personas que no han respondido al tratamiento de una depresin leve, a pesar de haberse ajustado
las dosis, as como aquellas personas que presentan una depresin grave deben ser derivadas
necesariamente para tratamiento por especialista.
Se considera que una persona tiene una depresin refractaria o resistente a tratamiento cuando no ha
respondido a un tratamiento adecuado, por el tiempo mnimo asignado y con buena adherencia al
tratamiento.
Se considera que las personas tiene una depresin severa cuando a los sntomas del cuadro
depresivo se agregan las siguientes condiciones: riesgo o intento suicida, sntomas psicticos, o
aparece un episodio depresivo dentro del curso de un trastorno afectivo bipolar,
Consideraciones generales para el tratamiento de personas con depresin severa o refractaria:
El tratamiento de la depresin debe desarrollarse en el contexto de la relacin mdico-usuario que
lleva a obtener una adecuada alianza teraputica. Debe integrar el tratamiento farmacolgico, la
psicoterapia y otras intervenciones psicosociales.
Cuando se ha iniciado el tratamiento, algunos sntomas pueden mejorar desde a primera semana, pero
la mayor parte de las personas, se requieren 2 a 4 semanas para una mejora notoria.
Cuando las personas presentan sntomas ansiosos e insomnio pueden emplearse la primera semana,
pero en la mayor parte de las personas se requieren 2 a 4 semanas para una mejora notoria.
Cuando las personas presentan sntomas ansiosos e insomnio puede emplearse benzodiacepinas,
disminuyendo gradualmente su uso a medida que la persona mejore. Es necesario tomar en cuenta a
aquellas personas con antecedentes de abuso a benzodiazepinas y otras sustancias.
En caso de personas que presentan un cuadro depresivo son sntomas psicticos debe considerarse
la hospitalizacin de manera ms precoz, dependiendo de la presencia de ideacin o intento suicida.
El tratamiento farmacolgico considera el uso de antipsicticos desde el inicio. El uso de neurolpticos
atpicos se justifica por su menor cantidad de efectos adversos en comparacin con los antipsicticos
clsicos. (Salud, 2006)

CAPTULO 5 ESQUIZOFRENIA.
77

5.1 CARACTERSTICAS.
Las caractersticas esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y sntomas peculiares
(tanto positivos como negativos) que ha estado presentes una parte significativa de tiempo durante un
periodo de un mes y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos de 6
meses. Esto signos y sntomas estn asociados a una marcada disfuncin social o laboral. La
alteracin no es explicable por un trastorno esquizofrnico o un trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o una
enfermedad mdica. Es sujetos con diagnstico previo de trastorno autista el diagnstico adicional de
esquizofrenia slo es pertinente si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al
menos un mes.
A continuacin se presenta una tabla con breves reseas de las alteraciones psicopatolgicas ms en
esta enfermedad en cada funcin mental

Trastornos formales
Pensaamiento

Trastornos del contenido

Asociaciones ilgica y/o laxas

Pensamiento disgregado
Pensamiento incoherente
Bloqueos mentales
Delirios e ideas delirantes
Sntomas de primer rango de Schneider

Hiperestesia e/o hipotesia

Lenguaje y
comunicacin

Percepciones
interpretadas

ilusiones

Alucinaciones

Ms frecuentes: auditivas (voces q1ue comentan,

voces que conversan con el paciente etc.)
Moderadamente frecuentes: cenestsicas y visuales
Poco frecuentes: olfatorias y las tctiles

Ansiedad

Relacionada con el suicidio

Estados
discordantes
desorganizados
Afectividad
Pobreza afectiva

afectivos El paciente muestra un comportamiento y una

y
respuesta afectiva infantilizada, que no coincide con
los estmulos del ambiente (risa desmesurada sin
motivo)
El paciente se presenta aplanado emocionalmente,
con poca capacidad de respuesta, y refiere la
sensacin subjetiva de dificultad para sentir

(Manuel Armayones Ruiz, 2006)

Catatonia
Motricidad

Estereotipias, actos motrices Enfermos cronificados en estados de deterioro

repetitivos,
ecopraxias,
manierismos motrices
Despersonalizacin

y En las etapas iniciales del a enfermedad

78

Integracin del Yo

desrealizacin
Estereotipias, actos motrices Enfermos cronificados en estado de deteriodo
repetitivos,
ecopraxias,
manierismos motrices

Motivacin
voluntad

Cognicin

Falta de motivacin

Falta de actividades, hobbies, aficiones

Apata y abulia

Falta de persistencia en el trabajo y los estudios

Cuadro de dficit

Atencin/memoria/funciones ejecutivas

Apata y Abulia

Falta de persistencia en el trabajo u los estudios

Los sntomas caractersticos implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que

incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin
comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad
hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Ningn sntoma aislado es patognmico de la
esquizofrenia. (DSM IV)
Los sntomas caractersticos se clasifican en tres categoras principales: Sntomas positivos, sntomas
negativos y sntomas cognitivos.
Los sntomas positivos son comportamientos psicticos que no se ven en personas sanas. Las
personas con sntomas positivos frecuentemente pierden contacto con la realidad. Estos sntomas
pueden aparecer y desaparecer, a veces son intensos y otras veces casi impredecibles; dependiendo
si el individuo est recibiendo tratamiento o no. Los sntomas positivos incluyen:

Las alucinaciones que son cosas que una persona puede ver, escuchar, o sentirlas. La voces
son el tipo de alucinacin ms comn relacionado con la esquizofrenia. Muchas personas que
padecen este trastorno escuchan voces. Estas voces pueden hablarles acerca de su
comportamiento, ordenarles hacer algo o advertirlas de algn peligro. Muchas veces las voces
hablan entre s. Las personas con esquizofrenia pueden escuchar veces durante mucho tiempo
antes de que sus familiares o amigos lo noten.
Otros tipos de alucinaciones incluyen: ver personas u objetos que no estn presentes, oler
aromas que nadie ms percibe y sentir cosas como dedos invisibles que tocan su cuerpo
cuando no hay nadie cerca.

Los delirios son creencias falsas que no forman parte de la cultura de la persona y se
mantienen firmes. La persona cree que los delirios incluso despus de que otras personas le
demuestran que no son reales ni lgicos. Las personas con esquizofrenia pueden tener delirios
que parecen extraos, como creer que los vecinos pueden controlar su comportamiento
mediante ondas magnticas. Tambin pueden creer que los individuos que aparecen en
televisin les estn enviando mensajes especiales o que las emisoras de radios estn
trasmitiendo sus pensamientos en voz alta para los dems. A veces piensan que son otra
79

persona, como una figura histrica famosa. Estas personas tambin pueden tener delirios
paranoicos y creer que los dems intentan hacerles dao, engandolas, acosndolas,
envenenndolas, espindolas o confabulandose contra ellas o contra quienes las rodean. Estas
creencias se denominan delirios de persecucin.
Los trastornos del pensamiento son maneras inusuales o disfuncionales de pensar. Una forma de este
trastorno es e pensamiento desorganizado, que se da cuando una persona tiene dificultad para
organizar sus pensamientos o conectarlos en una secuencia lgica. En estos casos, a veces hablan de
una manera confusa que es difcil de entender. Otra forma es el bloqueo del pensamiento, que se da
cuando una persona deja de hablar repentinamente en medio de una idea. Cuando se le pregunta por
qu dej de hablar, la persona puede responder que sinti como que se le sacaron la idea de su
cabeza. Por ltimo, una persona con un trastorno del pensamiento puede inventar palabras sin sentido
o neologismos.
Los trastornos del movimiento se pueden manifestar como movimientos agitados del cuerpo. Una
persona con este tipo de trastorno puede repetir ciertos movimientos ua y otra vez. En el otro extremo,
una persona puede volverse catatnica. La catatona es un estado en el que la persona no se mueve
ni habla con los dems. Hoy en da, la catatonia es poco frecuente. Antes, cuando no haba ningn
tratamiento disponible para esquizofrenia era ms comn.
Sntomas negativos: se asocian con la interrupcin de las emociones y los comportamientos normales.
Estos sntomas son ms difciles de reconocer como parte de este trastorno, ya que muchas veces se
confunden con los de la depresin u otras condiciones. Estos sntomas incluyen:

Afecto plano: la persona no mueve el rostro o habla con una voz desanimada y montona.

Falta de satisfaccin en la vida diaria

Falta de habilidad para iniciar y mantener actividades planificadas

Falta de comunicacin, incluso cuando la persona se ve forzada a interactuar.

Las personas que tienen sntomas negativos necesitan ayuda con las tareas diarias. Muchas veces
hasta descuidan la higiene personal bsica. Esto puede hacerlas parecer personas perezosas o
personas que no quieren salir adelante, pero en realidad son los sntomas de la esquizofrenia.
Sntomas cognitivos: Son ms sutiles. al igual que los sntomas negativos, estos sntomas son difciles
de reconocer como parte de este trastorno. Con frecuencia, solo se detectan cuando se realizan
pruebas por otras razones. Estos sntomas incluyen:

Funcionamiento ejecutivo: (habilidad para comprender informacin y utilizarla para tomar

decisiones) deficiente.

Problemas para concentrarse o prestar atencin.

80

Problemas con la memoria de trabajo: habilidad para utilizar informacin inmediatamente

despus de haberla aprendido.

Por lo general, las caractersticas cognitivas hacen que sea difcil llevar una vida normal y ganarse la
vida. Adems, pueden causar gran angustia emocional. (Mental)
5.2 SNTOMAS DE REGRESIN ESQUIZOFRNICA.
Las primeras investigaciones de Freud pusieron de manifiesto la importancia de la regresin de la
catexia en la gnesis de la esquizofrenia. En resumen, la teora de la regresin como mecanismo
fundamental de las psicosis puede resumirse de la siguiente forma: la libido es retirada de los objetos
convertida en libido narcisista. Esta teora se fundamenta en dos ideas principales:
a) el concepto econmico o de desplazamientos cuantitativos de la catexia libidinal;
b) el concepto del narcisismo. De acuerdo con estas dos ideas, Freud dividi la sintomatologa de las
psicosis esquizofrnicas en tres categoras, cada una de las cuales representa una fase de la
regresin o de la posterior redistribucin libidinosa

1 fase: rupfura con la realidad por retraccin de la libido o decatexis La libido que investa la
representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas
representaciones, a consecuencia de lo cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales, vivos, o
simplemente dejan de existir. Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de
narcisismo infantil, reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este
proceso de decatexis adems de producir la ruptura con la realidad da lugar a sntomas que, en
esencia, se refieren a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del
mundo externo y de la gente que en l se encuentra. Entre los fenmenos provocados por la regresin,
encontramos algunos de particular importancia:
a) Sentimientos de cambio. amenaza, catstrofe inminente. etc.
Al retirarse la libido de los objetos y del mundo externo, los enfermos esquizofrnicos
experimentan la sensacin de que todo est cambiando. El mundo y las personas
pierden la vida y el inters que antes tenan, quedando como vacos y carentes de
sentido. La catstrofe que los enfermos creen que se avecina consiste en esta
desaparicin y prdida de los objetos que, a consecuencia de la retraccin de los
vnculos libidinosos que mantenan unido al sujeto con ellos, es como si hubieran
dejado de existir. A esto se debe el que, con mucha frecuencia. el esquizofrnico crea
que ha fallecido alguno de sus familiares, Podemos decir que para l ha fallecido
verdaderamente, puesto que ha dejado de existir como objeto libidinosamente investido.
Precisamente lo que, desde este punto de vista, diferencia las psicosis de las neurosis
es que en estas ltimas la libido contina invistiendo las representaciones mentales de
los objetos, mientras en la esquizofrenia la libido se ha retirado de ellas.
b) Alteraciones de la psicomotilidad: La regresin da lugar a la supresin de las
inhibiciones psicomotrices reapareciendo entonces los tipos arcaicos de motilidad que
se manifiestan en forma de los sntomas denominados catatnicos. El retroceso masivo
de la libido objetal, unido a la tendencia a establecer un remanente de relacin de tipo
oral, pone en marcha patrones primitivos de conducta como la ecolalia, la ecopraxia, la
81

obediencia automtica, etc, que reproducen el impulso a la identificacin imitativa del

beb.
c) Hebefrenia: Es el resultado de la ms grave y profunda retraccin de la libido. En este
tipo de esquizofrenia parece que no se presenta, o lo hace de una forma muy
incompleta, la fase de recatexis o restitucin a la que luego me referir. Es decir, el yo
se abandona pasivamente a la prdida de las relaciones de objeto. De aqu la intensa
desintegracin y el empobrecimiento de la personalidad propios de esta forma de
esquizofrenia.
d) El pensamiento paleolgico: Llamado tambin Arcaico, primitivo, prelgico, autstico,
proceso primario del pensamiento, etc. Es en gran medida, el principal responsable de
la forma particular con que piensa y actan los esquizofrnicos. Tambin podramos
decir, con otras palabras, que es el responsable de que un conflicto intrapsquico adopte
la forma que clnicamente catalogamos como esquizofrenia. El pensamiento paleolgico
es consecuencia de la regresin del yo que acompaa a la regresin de la Iibido, debido
a la cual se restablece el funcionamiento psquico segn el proceso primario, que es el
propio de las primeras etapas infantiles. El proceso primario es un funcionamiento
inmaduro de la psique, ontogenticamente previo al llamado proceso secundario que da
lugar al pensamiento lgico racional. Las caractersticas principales del proceso primario
son:
tendencia a la gratificacin inmediata de las pulsiones (descarga de catexia);
facilidad para que la energa que catectiza una idea o representacin mental de
un objeto se desplace a otra idea o representacin mental;
tendencia a la condensacin de las catexias de varias representaciones
mentales en una.
Para explicar este tipo de pensamiento. S. Arieti parte de que, mientras las personas
consideradas normales aceptan la identidad nicamente sobre la base de idnticos
sujetos, el esquizofrnico puede aceptar la identidad sobre la base de idnticos
predicados. As, por ejemplo, si a un hombre mentalmente sano le decimos que los
presidentes de los EE.UU. son norteamericanos y que D.Eisenhower fue presidente de
los EEUU., deducir de esta informacin que D. Eisenhower era norteamericano,
conclusin correcta a causa de que el sujeto de la premisa mayor (la de que los
presidentes de los EE.UU. son norteamericanos) contiene el de la premisa menor (D.
Eisenhower) En cambio, un esquizofrnico es capaz de pensar: Los presidentes de los
EE.UU. son hombres, yo soy un hombre, luego yo soy presidente de los EE.UU. Como
es natural, ha de existir alguna motivacin para que se presente y sea exteriorizado este
pensamiento; por ejemplo, podemos suponer que, de alguna forma, el enfermo necesita
identificarse con un ideal de poder y prestigio representado por el presidente de los
EE.UU., rechazando as sus sentimientos de fracaso e insatisfaccin. Pero slo se
expresar esta necesidad en una forma esquizofrnica si existe una regresin de las
funciones del yo suficiente para la aparicin del pensamiento paleolgico. Es fcil, por
tanto, darnos cuenta de que, en este tipo de pensamiento el predicado desempea un
importantsimo papel. Adems, el predicado puede referirse no slo a una cualidad
inherente a los seres o circunstancias que son identificados entre s, sino tambin a la
contigidad espacial o temporal. As, por ejemplo, dos cosas, personas o fenmenos
pueden ser identificados por el hecho de ser percibidos en el mismo lugar o haberse
presentado al mismo tiempo. Esta identificacin por coincidencia se basa tambin en
que el enfermo. en medio de la confusin en que se halla trata de asirse a fragmentos
de orden y regularidad, tendiendo para ello a registrar idnticos segmentos de
experiencia y a construir sistemas de regularidad sobre ellos. Esta capacidad para la
identificacin que presenta el esquizofrnico nos conduce a considerar otras
82

caractersticas no de su pensamiento que contribuyen a tal fenmeno En el

pensamiento normal el orden de progresin es de la descripcin a la inferencia, mientras
que en el pensamiento esquizofrnico este orden se encuentra con frecuencia alterado,
de modo que la inferencia est establecida de antemano e influye la observacin. As,
segn el principio de Von Domarus a que antes he hecho referencia, la inferencia se
realiza del siguiente modo: idnticos predicados hacen idnticos sujetos. El poder de
esta inferencia realizada a priori es tal que puede producir una distorsin en las
facultades perceptivas del enfermo. Por ejemplo, un esquizofrnico paranoide tiene la
idea de que existe una confabulacin contra l; al regresar a su casa se cruza con un
individuo que desciende por las escaleras; influido por su idea de la confabulacin,
piensa que este individuo viene de su piso, donde habr cometido algn acto perjudicial
para l; entra en su piso y cree oler un aroma peculiar y extrao, con lo cual se siente
totalmente seguro de que sus sospechas eran ciertas y de que el citado individuo ha
introducido en su piso una sustancia venenosa. En la paranoia encontramos tambin
este tipo de inferencia a priori. Por ejemplo, un paranoico celotpico cree que su mujer le
engaa y recibe a sus amantes cuando l est ausente del domicilio; al regresar,
penetra en la alcoba matrimonial y observa una pequea arruga en la colcha que cubre
la cama, y ya no le cabe duda de que ello es la seal cierta de que en dicha cama la
esposa ha mantenido relaciones sexuales con su amante.
En ocasiones, el pensamiento paleolgico es ms difcil de interpretar a causa de que el
principio de Von Domarus es aplicado slo de manera fragmentada; es decir, una parcial
identidad entre los sujetos se basa en una parcial o total identidad entre los predicados.
Las distorsiones y condensaciones que aparecen en las obras de arte dibujo, pintura,
escultura, etc. - de los esquizofrnicos pueden ser explicadas de acuerdo con el
mismo mecanismo. La obra de arte elabora la identificacin de dos o ms imgenes y
permite la fusin perceptiva o condensacin de diferentes conceptos. Esta caracterstica
del arte esquizofrnico es evidente en las pinturas y dibujos realizados por los enfermos
de diferentes pocas y diversas partes del mundo Este hecho debilita las teoras que
consideran las anomalas formales do la esquizofrenia como adquiridas a travs de una
particular estructura familiar Parece lgico, en cambio, considerar que el mismo
trastorno que impulsa al enfermo a pensar en un estilo esquizofrnico le obliga a pintar y
dibujar en este mismo estilo.
2 fase hipercatexis
La segunda fase se caracteriza por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza El enfermo se
halla anormalmente preocupado por su cuerpo, el funcionamiento de sus rganos y su propia imagen.
Estos sntomas son el resultado de la hipercatexis. Las masivas cantidades de libido que han sido
retiradas de la representacin mental de objetos y del mundo externo han reinvestido las
representaciones mentales del cuerpo y del self. Este excesivo investimento libidinal de los rganos es
lo que da lugar a los sntomas que giran alrededor de molestias corporales. Podra decirse que se trata
de una intoxicacin por exceso de libido narcisista. Al mismo tiempo, el investimiento del self por la
libido retirada de las representaciones de los objetos conduce a las ideas de grandeza y delirios
megalomanacos. El enfermo se halla frente a su self en un estado similar al que se encuentra un
individuo enamorado frente al objeto de su amor, hacia quien ha dirigido la mayor parte de su libido
objetal. En ambos casos, pues, la sobreevaluacin se origina por la hipercatexis. La hipercatexis del
self conduce a una distorsin del juicio y a ideas delirantes en relacin al propio valor. (Gabbard, 2009)

83

5.3 DESPERSONALIZACIN VIVENCIA DEL FIN DEL MUNDO.

El trastorno de la autoconciencia se traduce en sentimientos de extraeza y prdida de la libertad
personal. Clerambault (1926) en sus estudios sobre los delirios alucinatorios crnicos estableci un
nexo entre la despersonalizacin y el automatismo psquico: el sentimiento de extraeza. Muy a
menudo, al comienzo de la esquizofrenia se manifiestan sntomas de ese sentimiento del yo perdido
Irrealidad y ensoacin, extraeza frente a los suyos; nada les agrada ni satisface; se tornan
olvidadizos, poco capaces de pensar; parecen buscar trabajosamente las ideas; se quejan de apata y
vaciedad; de sentirse, internamente, como muertos; de extraeza frente a todo lo que forma parte de
su habitualidad, de desdoblamiento.
Comienzo (Formas de comienzo insidioso)
Su reconocimiento ofrece notables dificultades; Ante todo, un muy aumento peculiar de la observacin
de s mismo que, al incidir en una personalidad todava intacta, permite percibir sutiles cambios en la
autopercepcin.
Son muy frecuentes, y a veces preceden en aos a la aparicin de otros sntomas, delusiones de
autorreferencia en las que la desconfianza, la ansiedad y la incertidumbre causan frecuentes conflictos
que aumentan, por retroaccin, la angustia e inseguridad.
Los trastornos del pensamiento, en ocasiones los nicos sntomas presentes, dominan de una forma
muy llamativa el cuadro. Nada caractersticos, solapados y sutiles, muchas veces se observan con
dificultad.
C.Schneider haba descrito relajamiento de la actividad, distraibilidad, prdida del arco intencional que
en el discurso se traduce en una llamativa falta de conclusiones, como si existiera especial dificultad
para cerrar los pensamientos, para ultimarlos, desvaros, omisiones, sustituciones, condensaciones y
deslizamientos; el pensamiento ofrece la impresin "de falta de estructura en relacin con el valor con
sus componentes" semejan, en ocasiones, la debilidad de concentracin y el agotamiento propios de
los psicastnicos.
Por lo general, la actividad se encuentra disminuida. Los enfermos dan la apariencia de indolentes, de
vagos, como dijo Kraepelin, tienen perturbada la direccin general de la voluntad. El paciente, que ha
percibido ese descenso de su actividad, no se siente demasiado afectado por ello, pero s da muestras
de insatisfaccin, de no encontrar nada agradable, de extraeza ante los suyos.
A menudo, la falta de impulsos se retrotrae hasta la ms temprana infancia. Los padres estiman que el
paciente era un nio bueno y dcil. Nunca daba problemas. Pareca feliz con sus tebeos. Siempre
tranquilo, apenas se notaba su presencia entre los otros hermanos. Luego comenz a aparecer algo
aletargado. Careca de vivacidad; era aptico. No participaba de las actividades sociales.
Poco a poco la vida afectiva se entumece. La capacidad de comunicacin, de interaccin con los
dems, se quebranta. No saben amar. Las conductas emocionales son difcilmente comprensibles,
84

tanto en el cambio que se produce en la postura del paciente consigo mismo como frente a los otros y
lo otro.
Estas peculiaridades preceden en muchos aos al comienzo de la psicosis. BLEULER dej bien claro
que <todas estas cosas son ms fciles de sentir que de describir>. Da a da se hunden ms y ms
en el autismo, como dejndose llevar de su indolencia. Se pierden los amigos, si es que alguna vez los
hubo, porque, junto al embotamiento, una sensibilidad exagerada juzga todo en forma distorsionada.
Formas de comienzo agudo
Comnmente se trata de exacerbaciones sbitas de cuadros que evolucionaban solapadamente desde
aos (Bleuler), aunque no fueron detectados.Tambin, existe un periodo de exacerbacin de aquellos
sntomas casi inaprensibles. Con frecuencia, diversas molestias fsicas anteceden al comienzo
(debilidad, abatimiento, dispepsia, cefalea, nerviosidad, irritabilidad, insomnio etctera).
En las formas agudas, la irrupcin brusca de la delusin permite apreciar con nitidez el <sntoma
primario> (Gruhle). La vivencia delirante primaria, se presenta ante el paciente con carcter inmediato,
sbita, como un relmpago en la noche. Unas palabras odas en la radio quieren decir algo importante
al enfermo, pero este no sabe qu. Esta vivencia, no derivable, se halla inseparablemente unida a
trastornos emocionales (estado de nimo delusivo trastornos del pensamiento, del yo y de la
percepcin. Por todo ello, las formas en que se presentan las vivencias patolgicas son inagotables.
La vivencia delusiva modifica el significado de lo percibido. Es profundamente creda por el paciente
(Gruhle). La hiptesis inversa, la aparicin de la vivencia delusiva como consecuencia de los
contenidos se mantuvo por muchos clnicos (la proyeccin de sentimientos de culpabilidad originara
ideas persecutorias, por ejemplo). Kolle dio tres caractersticas de la idea delusiva primaria: aparicin
sin motivo, incomprensibilidad psicolgica y extraeza del sujeto ante ella.
Las vivencias delusivas pueden referirse a un cambio en el medio externo o a un cambio en la propia
mismidad. Las vivencias de cambio autopsquico generan en el paciente la sensacin de que
bruscamente algo o alguien, por acciones diversas, lo han transformado: lo ha embrujado,
endemoniado, hipnotizado, santificado, dado el don de la clarividencia; incluso le ha dado muerte, lo
que ahora le hace verse y sentirse distinto. Las vivencias de cambio alopsquico comportan el
sentimiento de que algo extrao e inslito ocurre; algo desconocido pero inminente, la invasin de la
tierra por seres extraos, el fin del mundo.
La mayora de los autores comparten con Bleuler la opinin de que las alucinaciones constituyen
sntomas accesorios, otros afirman que las ilusiones de los sentidos corresponden a trastornos del
pensamiento.
Las frecuentes cenestopatas (cefaleas, palpitaciones, insomnio, fatigabilidad, anorexia, aprosexia,
etc.) ofrecen dificultades de interpretacin por cuanto en muchos casos expresan una claudicacin
psicastnica que no evoluciona hacia la esquizofrenia. Las cenestopatas se relacionan ntimamente
con los fenmenos catatnicos.
85

Las alucinaciones pticas no son comunes, pero se seala que algunos txicos pueden producir una
sensibilizacin para las alucinaciones visuales.
Los trastornos psicomotores, muy frecuentes, se consideran poco especficos.
La motilidad expresa y soporta los estados de nimo y de emotividad.
Un sntoma psicomotor precoz, pero ya muy fiable, son los estados de interceptacin o paralizacin.K.
Beringer los describi as: Una incapacidad tal de movimiento que el paciente no logra realizar, a pesar
de todos los esfuerzos, el acto ms insignificante ni pronunciar una sola palabra.
En algunos cuadros cerebrales orgnicos se producen alteraciones anlogas de la motilidad, por
ejemplo, en algunos posencefalticos, pero no se acompaan de sensacin de debilidad de la voluntad,
ni de impulsos contradictorios simultneos, ni de insuficiencia de la actividad en el sentido de Berze; es
decir, faltan los trastornos del yo.
Los trastornos afectivos se unen al aumento de los impulsos, fenmenos que Kleist denomin
hipercinesias expresivas.
En raras ocasiones, la esquizofrenia puede simular al comienzo una psicosis exgena con soporte en
una enfermedad corporal. En estos casos es habitual que, al cabo de unos das, adquiera el curso
tpico. Se daba definitivo valor diferencial a la falta de los trastornos de la conciencia caractersticos de
las psicosis exgenas.
Las formas de comienzo agudo se entretejen con marcadas manifestaciones
Hstero-reactivas.
Kraepelin se esforz en ordenar los modos de presentarse la esquizofrenia en tres grandes formas
clnicas (hebefrnica, catatnica, paranoide), Bleuler aadi, como ya sabemos, la forma simple y la
latente.
Forma simple
La forma simple se traduce por una debilitacin de las funciones psquicas con prdida de la iniciativa,
falta de voluntad, empobrecimiento afectivo y abandono de las obligaciones sociales. Son enfermos
que hacen inseguro nuestro mundo bajo la apariencia de psicpatas, de degenerados, de insanos
morales, alcohlicos y, quizs con mayor frecuencia, personas normales (Bleuler). El comienzo pocas
veces se acierta a precisar: la evolucin insidiosa a menudo se remonta muchos aos atrs. Son
personas ablicas, gruonas, malhumoradas, amaneradas, carentes de sintonizacin afectiva.
Vagabundos, diletantes sin talento, excntricos, descarados, propicios al chiste grosero o al insulto,
irritables, crueles en las relaciones con familiares y amigos, que, en ocasiones, tras una apariencia
inofensiva, por su baja tensin emocional, cometen sbitamente delitos sanguinarios. No suelen
presentar trastornos del pensamiento. En cualquier caso, si existen, resultan difciles de descubrir.

86

Evolucionan lentamente hacia formas demenciales, pero pueden detenerse en uno u otro estado de
defecto. A veces sufren brotes de actividad que las cambia en formas ms floridas; otras, las formas
simples siguen a brotes, en general mitigado.
Insensibles desde la niez, los pacientes terminan su vida en el suburbio, la crcel o el manicomio, si
caree de familia que lo tutele. La prostitucin da sustento a bastantes enfermas.
Formas hebefrnicas
Hecker, formas clnicas en que faltan sntomas productivos. Los casos extremos son, por un lado,
aquellos en los que la evolucin del proceso conduce muy rpidamente hacia la idiotizacin y, por
otros aquellos en que se detiene al principio y da lugar a cuadros que recuerdan a los psicpatas
esquizoides.
Hay una amplio cortejo de pacientes hebefrnicos de difcil diagnstico, porque a la levedad del cuadro
aaden fuertes elementos neurticos. En ellos se encuentran sujetos hipocondracos, neurastnicos,
con quejas reiteradas, buscadores inveterados de mdicos, histeroides.
En otras ocasiones se produce una quiebra del tono vital con descenso de la aptitud para el trabajo.
Inmersos con frecuencia en las grandes pseudocuestiones del mundo son proclives a movimientos
religiosos o filosficos extraos, a la parapsicologa y al ocultismo. En su gran mayora, estos
pacientes arrastran su enfermedad sin ser sospechada.
Slo un empeoramiento sbito, catatoniforme por ejemplo, pone sobre la pista de la hebefrenia. Son
frecuentes los cambios nimo violentos, el mal humor, la alegra pueril, la perplejidad, la irritabilidad
rezongante y mal contenida y la terquedad.
Los hebrefnicos, con frecuencia vistos como vagos y bohemios. El lenguaje, como la forma de
expresin ms diferenciada, siempre se perturba en las hebefrenias. Todas las alteraciones descritas
pueden hallarse presentes.
Formas catatnicas
Se definen por trastornos conativomotores que van desde lo ms sencillo hasta severas alteraciones
acinticas o hipercinticas. Los trastornos de la motilidad se reconocen por la extraeza de los gestos
y la mmica.
La persona entera pierde gracia en sus gestos, merma de las posibilidades finas de expresin que no
corre paralela con el empobrecimiento afectivo. La expresin se torna rgida, tanto en la mmica como
en la marcha y en el lenguaje, los pacientes parecen torpes, y de hecho, es difcil distinguir este
trastorno motor del propio de las personalidades poco finas, retrasadas en el desarrollo psicomotor. En
ocasiones, al darles la mano, se observa una actitud amanerada, un modo de saludar muy
significativo, que Kraepelin confiri un notable valor diagnostico. La rigidez, la pobreza de la mmica
facial junto al ceo fruncido en actitud de atencin (como
87

Formas paranoides y parafrnicas

Las formas en que predominan los errores de los sentidos (alucinaciones) y las ideas delusivas se
clasifican como esquizofrenias paranoides, como afirm Kraepelin, el error de los sentidos conduce a
falsedades del juicio.
Si bien lo paranoide impregna cualquier forma de esquizofrenia, aqu se manifiesta en primer plano,
Kraepelin, describi como formas graves paranoides cuadros clnicos que, abocan a una tpica
disgregacin del psiquismo; frente a ellas consider como formas leves de demencia paranoide,
aquellas en que el ncleo de la personalidad permanece relativamente intacto. Describi las
parafrenias, con mnima o nula alteracin intelectual y afectiva y un curso y terminacin distinto que
abocara a embrutecimiento terminal.
Mayer-gross decidido partidario de mantener las parafrenias dentro de la esquizofrenia, Kolle (1930)
demostr como la sintomatologa de la esquizofrenia variaba con la edad de comienzo. Kolle encontr
que la gran mayora de esquizofrenias paranoides y parafrnicas comenzaba a partir de los treinta
aos, mientras que las otras formas clnicas lo hacen entre los quince y treinta aos.
Kraepelin construy el grupo de las parafrenias con casos en los cuales< tras el tercer decenio se
presenta de modo insidioso un delirio alucinatorio, insuficientemente sistematizado, de fondo
persecutorio y evolucin crnica, fusionado ms tarde con ideas de grandeza, de posesin, de
contenido ertico, con presencia siempre de alteraciones del lenguaje de mayor o menor grado y que
no abocan al embrutecimiento propio de los procesos esquizofrnicos>.
Kraepelin (sistematizada, expresiva, confabulatoria y fantstica). La parafrenia sistematizada tiene por
base una delusin progresiva persecutoria a la que se aaden ideas de grandeza. Las alucinaciones
son muy tardas. Ms frecuente en el varn, nunca empieza antes de los treinta aos, ms de la mitad
de los casos, entre los treinta y cuarenta aos.
La forma expansiva, con nimo exaltado y excitacin, donde emergen delusiones muy floridas de
temas erticos, megalomanacos y msticoreligiosos, y alucinaciones relativamente tempranas,
predominan en la mujer; se inicia a partir de los treinta y cinco aos y, al comienzo suele confundirse
con hipomana. En la parafrenia confabulatoria, el falseamiento de los recuerdos ocupa el ncleo de
los relatos imaginarios, exagerados, continuamente enriquecidos y sin alucinaciones; es de comienzo
ms temprano, al cabo de un cierto tiempo de evolucin, las delusiones se encapsulan
paulatinamente. La forma fantstica, de predominio en varones, muestra ideas delusivas variables,
incoherentes, y mltiples alucinaciones en un paciente que, en los intervalos que alucina, esta lcido y
bien orientado, hasta que a los cinco o seis aos comienza a manifestarse la demenciacin. Esta
forma fantstica (la demencia fantstica) se aproxima de nuevo, ms decididamente, a la
esquizofrenia. (Gabbard, 2009)
5.4 INTENTOS DE RESTITUCIN.

88

Se caracteriza, principalmente, por Ideas delirantes de persecucin, alucinaciones y trastornos del

pensamiento. A travs de estos sntomas, el enfermo trata de recuperar de alguna manera el
mundo de los objetos, pero su capacidad para ello es limitada, y slo lo consigue de una forma
distorsionada, inapropiada y, en esencia, delirante. Estos sntomas son, pues, el resultado de una
recatexis y pueden ser concebidos como un intento de autocura. Es como si enfermo tratara de
librarse por s mismo de las espantosas consecuencias que han resultado de la retirada de la libido
objetal y de la hipercatexis del self. El enfermo intenta esta cura tratando. de restituir la libido a las
representaciones mentales de los objetos. Por esta razn, Freud denomin a los sntomas tpicos
de esta fase, sntomas de restitucin. Pero, a consecuencia de toda la situacin que ha
condicionado la primitiva regresin, la meta no es alcanzada y el proceso de restitucin queda a
mitad de camino. La representacin mental del objeto no es recatectizada, sino nicamente su
representacin verbal. La palabra es tratada como si fuera el objeto, y en consecuencia los
trastornos caractersticos del pensamiento esquizofrnico, ntimamente conectados con el lenguaje
hacen su aparicin. Aqu podemos recordar lo dicho acerca del pensamiento paleolgjo, una de
cuyas caractersticas es precisamente y debe notarse que esta caracterstica es compartida con el
pensamiento de los pueblos primitivos la confusin entre la palabra y aquello que con la misma se
intenta designar. Una extensin de este trastorno es lo que Hanna Segal denomina ecuacin
simblica, en la cual el smbolo es confundido con lo simbolizado. Esto fue enunciado ya por
Freud cuando dijo que el esquizofrnico, en lugar de recuperar los objetos, recupera las
sombras de los mismos, es decir, sus representaciones verbales.
De acuerdo con los conceptos que acabo de exponer, los sntomas que constituyen la
psicopatologa de la esquizofrenia pueden ser entendidos como correlatos de los desplazamientos
libidinales, es decir, como resultado de la. decatexis. hipercatexis y recatexis. Sin embargo, debo
hacer dos importantes advertencias. La primera de ellas es la de que los sntomas no aparecen
siempre en el orden de las fases que he enumerado. El observador experimentado sabe que es as
en la mayora de los casos y que las fantasas del fin del mundo, sentimientos de extraeza,
sentimientos de catstrofe, etc., preceden a las preocupaciones hipocondracas y a los sntomas
de despersonalizacin, sobreviniendo finalmente, en ltimo lugar, los delirios ms o menos
sistematizados que representan el intento, por parte del enfermo, de recobrar las perdidas
relaciones con el mundo de los objetos. Pero esto no ocurre as en todos los casos, sin que ello
invalide la teora enunciada, ya que la regresin de la libido no siempre es brusca y masiva, sino
que en muchas ocasiones es lenta y progresiva; y, al tiempo que sta se produce, se presentan ya
intentos de restitucin, dando lugar a que se mezclen los sntomas de retirada de la libido y los de
restitucin de la misma. La segunda advertencia, y sta es ya ms importante, se refiere a que la
investigacin de los desplazamientos de la libido, aun siendo de primordial importancia, no basta
para explicar toda la psicodinamia de la esquizofrenia. Hay en esta enfermedad muchos
fenmenos que no pueden ser comprendidos nicamente a la luz de estos desplazamientos, y
adems queda an en el aire el interrogante de qu es lo que da lugar a que tales desplazamientos
se produzcan o que, por lo menos, los favorece. Por tanto, para dejar un poco ms clara la
cuestin, en los siguientes apartados me ocupar de otros factores que intervienen en la gnesis y
formalizacin de la esquizofrenia. Al mismo tiempo, no debemos olvidar todo lo expuesto en la
etiologa de las neurosis, ya que, desde el punto de vista psicoanaltico, al contrario de lo que se
piensa desde el punto de vista de la psiquiatra clsica, las neurosis y psicosis funcionales no son
concebidas como enfermedades radicalmente distintas, sino como variaciones, a la vez
cuantitativas y cualitativas, de la profundidad de las regresiones y de los mecanismos de defensa
utilizados contra las ansiedades precoces. As, por ejemplo, es conveniente recordar que ya fueron
citados los procesos de fijacin y regresin como factores bsicos en la etiologa de las neurosis.
89

En cierta manera, podemos decir que toda neurosis evoluciona sobre las cicatrices de un proceso
psictico curado. Como veremos ms adelante, los trabajos de Margaret Mahler, por un lado, y los
de Melanie Klein y sus discpulos, por otro, han aclarado notablemente las cuestiones que no
quedan suficientemente explicadas por el estudio de la retraccin de las catexias. Las cuidadosas
investigaciones acerca de las fantasas inconscientes de los enfermos, por parte de la escuela
kleiniana, han hecho comprensible el significado del conflicto psictico, sealando cmo ste gira
alrededor de los objetos infantiles, repitiendo el paciente las relaciones con los mismos en el trato
con las personas de su mundo actual al mismo tiempo que evita los peligros de su agresividad a
travs de los mecanismos de introyeccin y proyeccin. (Gabbard, 2009)
5.5 FORMAS CLNICAS O TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Tipos de esquizofrenia:

Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por el predominio de ideas delirantes y alucinaciones,

sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen una unidad. Es la ms
frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 aos es la que mejor evoluciona a pesar de la
aparatosidad del cuadro.
Otros sntomas abarcan;
Aislarse
Sentirse tenso, receloso, alerta y reservado.
Escuchar cosas (alucinaciones auditiva)
La esquiszofrenia paranoide generalmente no involucra la desorganizacin en el lenguaje y el
comportamiento que se observa en otros tipos de esta enfermedad.

Esquizofrenia catatnica: Predomina el trastorno del movimiento o movimientos motores: Los

expertos hablan de estupor catatnico a pesar de tener conciencia despierta, el enfermo no
reacciona a los intentos de entrar en contacto con l. Su rostro permanece inmvil e
inexpresivo, no se percibe ningn movimiento interior incluso fuertes estmulos de dolor pueden
no provocar reaccin alguna. En los casos ms graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni
beber durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida. Sin embargo
en el interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas de sentimientos, que a menudo
solo se manifiestan en una aceleracin del pulso: tambin se dan repeticiones constantes del
mismo movimiento (automatismos y muecas. Los cuadros de extrema gravedad, en los que el
enfermo por ejemplo se mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo se observa
muy rara vez gracias a las posibilidades actuales del tratamiento. Solo ocurren cuando nadie se
ocupa del enfermo o cuando el tratamiento no es eficaz. El pronstico para este tipo de
esquizofrenia suele ser malo.

90

Esquizofrenia desorganizada o hebefrnica: predomina un efecto absurdo, no apropiado (se

suelen reir cuando se les da una mala noticia, las conductas suelen ser infantiles, el estado de
humor es absurdo, existe deshinibicin en los sentimientos. Suelen tener comportamientos
extraos, como reir sin motivo aparente y realizar muecas. A menudo muestran falta de inters
y de participacin. Hay casos en los que se manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esto
no es una condicin ecunime en este tipo de esquizofrenia la mayora de los casos los brotes
no son claramente delimitantes, e incluso hay casos en los que la enfermedad viene de la
infancia (psicosis infantil). Los desarrollos hebefrnicos lentos y desapercibidos por presentar
pocos sntomas se califican como esquizofrenia simple. Pos la ausencia de sntomas es difcil
de reconocerla, (los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitaria) el pronstico
suele ser desfavorable en comparacin con las otras esquizofrenias, debido a la personalidad
inmadura del enfermo.

Esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un sntoma

concreto para el diagnstico, es como la mezcla de las otras anteriores.

Esquizofrenia residual: en estos casos hubo al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el

momento actual no hay sntomas psicticos importantes. Es la fase en la que los sntomas
negativos son ms evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos. (Manuel Armayones
Ruiz, 2006)

5.6 AUTISMO.
Criterios para el diagnstico del trastorno autista segn el DSM IV y la CIE-10:
A. Un total de 6 o ms tems de 1,2,y 3,con pos lo menos dos de 1 y uno de 2 y de 3:
1. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifiesta al menos por dos de las
siguientes caractersticas:
a. Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como lo
son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de
la interaccin social.
b. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel del
desarrollo
c. Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos (p. eje., no mostrar, traer, o sealar objetos de inters).
d. Falta de reciprocidad.
2. Alteracin cualitativa de la comunicacin manifiesta al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
91

a. Retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos
para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como
gestos o mmica).
b. En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para
iniciar o mantener una conversacin con otros.
c. Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico
d. Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio
del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados, manifestados por los menos mediante una de las siguientes
caractersticas:
a. Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipadas y restrictivos de
inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
b. Adhesin aparente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales.
c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir o girar las manos
o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
d. Preocupacin persistente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas. Que aparece
antes de los 3 aos de edad: 1. Interaccin social, 2. Lenguaje utilizado en la comunicacin
social o 3. Juego simblico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno
desintegrativo infantil.
Diagnstico diferencial entre el autismo y la esquizofrenia:

Autismo y Esquizofrenia

Existen diferencias en cuanto a la edad del comienzo: la esquizofrenia raramente comienza

antes de la adolescencia, mientras que el comienzo del autismo es anterior a los 3 aos

En la fenomenologa; en el autismo no se dan delirios y alucinaciones como en la esquizofrenia

En la evolucin: en la esquizofrenia existen episodios con periodos de normalidad o prximos a

la normalidad, mientras que en el autismo hay una persistencia de la alteracin.
92

En la asociacin con crisis epilpticas: aproximadamente a cuarta parte de los autistas sufren
accesos epilpticos en la adolescencia; sin embargo, tal asociacin es rara en la esquizofrenia.

En la distribucin por sexo: en la esquizofrenia no se aprecia el notable predominio de varones

(en una porcin de 4 a 1) que se da en el autismo.

El diagnstico diferencial se basa ante todo, tal y como han mostrado los trabajos de Rutter (1984), en
la observacin del uso que el nio hace de los smbolos, aparte del lenguaje hablado: los nios con
trastorno del lenguaje utilizan gestos para hacerse comprender, manifiestan capacidad imaginativa
para el juego.
Otros elementos diferenciales son:

En el lenguaje de los autistas aparecen anomalas que indican la existencia de pautas en el

lenguaje no slo retrasadas, sino claramente alteradas.
La distribucin por sexo: ligero predominio masculino en los trastornos del lenguaje e incidencia
de cuatro varones sobre una nia en el autismo.
El peor pronstico del sndrome autista.
Existe un dficit cognitivo ms amplio y ms severo en el autismo, estando igualados en el nivel
de deficiencia del lenguaje.
La persistencia de conductas socioemocionales desviadas e inhabilidad comunicativa en los
casos de autismo.

Permanecen, Sin embargo, segn sealan Rutter y Schopler (1984), cinco grandes reas de
controversia con respecto a los lmites del autismo como entidad diagnstica vlida:

Sndromes pseudoautistas en nios con deficiencia mental severa.

Desrdenes pseudoautistas en individuos de inteligencia normal, sin graves retrasos en el
desarrollo general o especfico.
Desrdenes pseudoautistas de aparicin tarda que siguen a perodos prolongados de
desarrollo normal.
Desrdenes severos que aparecen en la primera infancia o en la niez, caracterizados por gran
nmero de conductas extraas.
El rea de interseccin entre autismo y desrdenes severos en el desarrollo del lenguaje
receptivo.

Parece evidente, para estos autores, que no existe un punto de separacin claro entre autismo y otros
desrdenes que comparten algunas caractersticas conductuales, pero que no satisfacen en su
totalidad el conjunto completo de diagnsticos aceptados. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)
5.7 DELIRIOS Y ALUCIONES.
El DSM IV define el delirio como una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la
realidad extrema, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y a pesar de
cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. El delirio no es una
enfermedad sino un sntoma. Aunque es caracterstico de las psicosis, no pertenece ni es
93

patognomnico de ninguna en concreto, pudiendo aparecer tanto e enfermedades mdicas como

mentales, o por efecto fisiolgico de algn txico o sustancia. Segn el contenido del delirio ste puede
ser de diferentes tipos:

Percusin: los enfermos se sientan observados, el blanco de la gente y de comentarios. Tpicos

de la esquizofrenia paranoide.
Culpa: Estos pacientes generalmente estn muy deprimidos y a menudo elaboran ideas de
suicidio.
Rutina: el paciente se ve en un estado de mxima pobreza. Tpico del trastorno depresivo
Control: Sensacin subjetiva de estar bajo el control de alguien. Se asocia frecuentemente de
delirio de persecucin
Celos: el sujeto est totalmente convencido de que su pareja no le es fiel. Es caracterstica de
los pacientes alcohlicos crnicos.
Somticos: Conviccin de que los rganos has dejado de funcionar.
Hipocondriacos: Conviccin de hallarse afecto de terribles males (cncer, tuberculosis,) que
manifiestan subjetivamente con falsos sntomas
Grandeza: Se caracteriza por un falso aumento de los valores subjetivos. Se observa como
sntoma tpico en el estado maniaco.
Religioso o msticos: La temtica incide en Dios u otros personajes de la historia sagrada.
Nihilistas: Sensacin de que uno mismo o los dems no existe (delirio de Cotard: creencia de
que uno mismo est muerto).
Referencia: Cualquier accin de los dems o suceso habitual est referido al paciente.
Capgras: El sujeto est convencido de que un impostor est ocupando el lugar de su hijo,
cnyuge o persona familiar.
Erotomaniaco: Conviccin de ser amado por una persona de una categora superior
Fantsticos: Delirios fsicamente imposibles (extraterrestres, etc.)
Parasitosis: Creencia de estar infectado por insectos u otros cuerpos extraos bajo la piel.
Dismoffbico: El paciente est convencido de que posee alguna deformidad.

Alucinacin: se puede definir como una percepcin en ausencia de un objeto o estmulo externo. El
individuo est totalmente convencido de la realidad de dicha percepcin. Al igual que ocurre con el
delirio, la alucinacin es un sntoma psictico caracterstico, aunque puede aparecer en situaciones de
estrs, de dficit sensorial o por causas externas en sujetos sin patologa mental.
Existen varios tipos de alucinaciones:

Auditivas: son las ms frecuentes. Se presentas de forma caracterstica en los

trastornos esquizofrnicos.
Visuales: Caracterstico de los trastornos orgnicos cerebrales y del consumo de
txicos.
Somticas: percepcin de sensacin corporal extraa como de electricidad, quemadura,
etc.
Olfativas y gustativas: tpicas de las crisis uncinadas del lbulo temporal.
Hipnaggica: percepcin sensorial falsa al inicio del sueo. No se considera patolgica
Hipnopmpica: percepcin sensorial falsa al salir del sueo. Como la anterior no se
considera patolgica.

94

Alucinosis: De causa orgnica, cursa sin delirio y el paciente adopta una actitud crtica frente a
lo alucinado (sabe que no es real).
Ilusin: Es una alteracin de la percepcin en la que existe una interpretacin errnea de un
estmulo externo real. No tiene por qu ser patolgico y puede aparecer en situaciones de
ansiedad o de miedo, sobre todo en sujetos con algn dficit sensorial as como en el delirium.
El primer paso en nuestro plan de actuacin ser asegurarnos de que se trata verdaderamente
de un delirio, distinguindolo de idea deliroide e idea sobre valorada:

Delirio o idea delirante: es un sntoma psictico en donde hay una ruptura con la
realidad y en el que el sujeto tiene plena conviccin de lo que est viviendo es cierto.
Idea deliroide: toda idea que surge como consecuencia de fenmenos afectivos sin que
exista ninguna transformacin previa de la personalidad. Son fcilmente influenciables,
comprensibles, de duracin breve y transitoria. No exige una patologa mental.
Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en torno
a la que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto de
algunas situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es capaz
de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta.
Los trastornos que cursan con delirio y alucinaciones son:

Delirium
Demencia
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
Trastornos afectivos con sntomas psicticos
Trastorno delirante
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias

A diferencia del delirio esquizofrnico en donde predominan las caractersticas de

incomprensibilidad y absurdo, el delirio en el Trastorno Delirante implica situaciones que
pueden ocurrir en la vida real como ser engaado por un amante, ser envenenado o ser
perseguido por alguien (delirio bien sistematizado). La creencia es posible y lgicamente
argumentable a diferencia del delirio esquizofrnico En el Trastorno Delirante pueden existir
alucinaciones tctiles u olfatorias si est en relacin con el tema delirante. En temas en los que
no tengan nada que ver, la idea delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es
completamente normal.
Delirium o sndrome confusional agudo
El delirium o sndrome confusional agudo no es slo un sntoma, implica una alteracin de la
conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad de identificar y reconocer el entorno,
ocasionado siempre por causa orgnica (entendiendo por causa orgnica una enfermedad
mdica o efectos de alguna sustancia o txico). Secundariamente a la alteracin de la
conciencia puede existir afectacin de otras funciones cognoscitivas, como una alteracin del
pensamiento (delirio), alteracin de la percepcin, de la memoria, de la afectividad, etc.

95

Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar un delirium por distintos factores
(polimedicados, envejecimiento cerebral, dficit sensoriales, aislamiento, cambios de entorno
habitual). Todos estos factores se combinan entre s y cualquier desencadenante puede actuar
sobre ellos y producir un cuadro de delirium. Algunos estudios revelan que entre el 20-40% de
los pacientes ancianos ingresados, presentan en algn momento de su estancia hospitalaria un
cuadro confusional transitorio.
Las causas desencadenantes de delirium son:
Desequilibrio metablico: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, enfermedad renal,
enfermedad heptica, alteraciones equilibrio cido-base, electrolticas, etc.
Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperfuncin suprarrenal
Estados febriles
Dficit vitamnicos: vitamina B12, folatos y Tiamina
Estado postoperatorio
Procesos cardiovasculares: hipotensin, crisis HTA, insuficiencia cardiaca.
Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones, TCE etc.
Infecciones
Deprivacin sensorial o sobre estimulacin: sordera, defectos de refraccin.
Frmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos antiparkinsonianos,
antipsicticos, glucsidoscardacos, Cimetidina, clonidina, Disulfiram, insulina, opiceos,
fenciclidina, Fenitona, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnticos, esteroides.
Txicos y drogas: alcohol, monxido de carbono, etc.
Diagnstico diferencial de idea delirante o delirio:

Tres cuestiones fundamentales que nos orientarn al diagnstico Y que nos plantearemos al realizar la
historia clnica en un paciente con una idea delirante sern:
1.- Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una creencia que no es
habitual. Por tanto, habr que hacer un diagnstico diferencial entre idea delirante e idea
sobrevalorada. En un paciente con una idea delirante no hay ms explicacin que la suya, por
tanto dejaremos que el paciente hable y plantearemos hiptesis alternativas para observar el
grado de conviccin de la creencia.
96

2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia. Haremos una historia bien detallada y
un screening de drogas, sobre todo en gente joven para descartar consumo. En ancianos hay
que descartar una enfermedad subyacente o el efecto de cualquier frmaco.
3.- Cambios de estado de nimo?:
Si las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor, mixtos
o maniaco. Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos.
Si las ideas delirantes con o sin otros sntomas psicticos aparecen antes o despus de los
sntomas afectivos nos orientar hacia:

Trastorno esquizoafectivo: episodios afectivos constituyen una parte significativa del

cuadro psictico.
Esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes: sntomas afectivos constituyen slo una
parte del cuadro psictico total.
4.- Duracin de la idea delirante
Duracin >1 da y <1 mes: Trastorno psictico leve.
Duracin 1 mes o mas:
Con otros sntomas psicticos positivos (alucinaciones, lenguaje desorganizado)
negativos, o bien contenido de idea delirante extraa, sin existir episodios afectivos y
duracin al menos de 6 meses, esquizofrenia.
Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses, trastorno esquizofreniforme
Si slo aparecen ideas delirantes sin otros sntomas psicticos nos inclinaremos ms
hacia el diagnstico de trastorno delirante, trastorno en el cual no existe el deterioro de
la esquizofrenia. El contenido absurdo de una idea delirante descarta un trastorno
delirante
Diagnstico diferencial de una alucinacin:
Lo primero que habr que hacer ante un paciente con una alucinacin ser descartar patologa
mdica o consumo de txicos a travs de la historia clnica. Una vez descartado esto, antes de
diagnosticar un trastorno psictico, deberemos tener en cuenta 4 situaciones que no forman
parte de ste:
1. Trastorno de conversin (seudo alucinacin).
2. Experiencias alucinatorias que forman parte de un ritual religioso
3. Alucinaciones inducidas por sustancias pero sin existir ruptura con la realidad. Por
ejemplo la alucinacin de un joven al tomar algn txico sabiendo que dicha alucinacin
es debida a la toma de esa sustancia. a la toma de esa sustancia.
4. Alucinaciones hipnaggicas: al inicio o al final del sueo.
Por tanto, haremos igual que para el diagnostico diferencial de idea delirante:
1.- Confirmar que existe en realidad una alucinacin y que no se trata de alguna situacin
anterior.
2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia:

Si se asocia a una alteracin de la conciencia y otros dficits cognitivos y se caracteriza

por un curso fluctuante alternando periodos de lucidez, Delirium por sustancia o
enfermedad mdica.

97

Si no existe tal alteracin de la conciencia sino que hay un deterioro de la memoria

predominantemente y otros dficit cognoscitivos tratndose de un curso ms progresivo,
Demencia.
3. Cambios de estado de nimo?:
Si las alucinaciones aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor,
mixtos o maniaco, Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos.
Si las alucinaciones aparecen sin otros sntomas afectivos o cuando estos han remitido,
Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo (al menos 2 semanas sin sntomas afectivos).
4. Duracin de la alucinacin:
Ms de 1 da pero < de 1 mes: Trastorno psictico breve
Un mes o ms:
Con otros sntomas psicticos positivos (ideas delirantes, lenguaje desorganizado)
sntomas negativos, sin existir episodios afectivos y con una duracin al menos de 6
meses Esquizofrenia.
Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses, Trastorno esquizofreniforme (S.,
2002)

98

5.8 LA FAMILIA DEL ESQUIZOFRNICO

Berenstein (1987) menciona que por lo general, cuando emerge una crisis en el funcionamiento mental
de una persona, su grupo familia se define como sanos opuestos al integrante definido como enfermo.
Con esto sostiene que la familia de un enfermo mental, como sistema sano o normal, sigue los
lineamientos de las normas sociales, las cuales son adaptadas al criterio vigente, desde donde las
conductas normales son aquellas que la sociedad considera como tales con arreglo a una norma. Se
ha sugerido (Berenstain) que como la categora enfermo se dirige hacia un integrante de la familia, con
frecuencia se quejan de que el enfermo es la causa del desequilibrio familiar.
Anderson, Reiss y Hogarty (1986) mencionan que la esquizofrenia provoca inevitablemente un impacto
en todos los miembros de la familia. Adems afirman que la familia experimenta un estrs grave y
crnico asociado a la convivencia con un enfermo esquizofrnico sin recibir asistencia ni apoyo;
mencionando que no es raro ver surgir conflictos conyugales entre los padres, exoactuaciones entre
los hermanos y depresin o sntomas fsicos en casi todos los miembros de dicha familia. Se afirma
que las familias tienden a las respuestas emocionales siguientes (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986):
-

Angustia, miedo: Con la esquizofrenia hay importantes cambios emocionales, cognitivos

y de conducta; por ende, muchas veces, los miembros de la familia se vuelven
temerosos y angustiados aun antes de tener la certeza de que el paciente est
gravemente enfermo. Presenciar cmo un ser querido empieza a comportarse de
manera extraa e inexplicable constituye una experiencia increblemente perturbadora.
Los familiares sentirn inevitablemente miedo y angustia con respecto a la causa o
significado de esos comportamientos y el futuro del enfermo.
Culpa: Muchas familias se inclinan a temer que los problemas del esquizofrnico hayan
sido causados o exacerbados por algo que ellos hicieron a se abstuvieron de hacer. Los
medios de comunicacin populares tienden a reforzar estas preocupaciones, con sus
mensajes que destacan la conexin entre la buena crianza y el xito del hijo. Parece
inevitable entonces que se experimenten ciertos sentimientos de culpa.
Estigma y embarazo: Los enfermos mentales constituyen uno de los grupos ms
estigmatizados de nuestra sociedad. Gran parte de esto se debe al miedo, la
incomprensin de las enfermedades mentales y la desproporcionada publicidad
otorgada a los pocos enfermos que manifiestan conductas disociadoras, violentas o
criminales. Cuando actan de esta manera extraa, es comprensible que causen dolor y
embarazo a sus familiares.
Frustracin: Cuando un miembro de una familia contrae una enfermedad mental, lo
habitual es que los dems traten de ayudarle por todos los medios posibles y, al mismo
tiempo, procuren mantener la vida familiar en condiciones estables y previsibles. Los
resultados mnimos o nulos obtenidos con tantos mecanismos de resolucin comunes
hacen que la mayora de los familiares se sientan naturalmente cada vez ms
frustrados.
Ira: Es una respuesta normal a la frustracin crnica. Aun cuando comprendan que el
paciente est enfermo, a los miembros de su familia les resulta imposible dejar de
encolerizarse ante conductas irreflexivas, inconvenientes o irritantes. La ira prevalece
particularmente en aquellos casos en que los familiares creen que el paciente podra
dominar sus comportamientos con slo esforzarse un poco ms, o si no fuese perezoso
o manipulador.
Tristeza, duelo: La mayora de los familiares experimentan, en algn momento, una
sensacin de tristeza por la prdida de sus sueos y esperanzas con respecto al
esquizofrnico. Estos sentimientos son especialmente agudos cuando los familiares
comprenden por primera vez que el paciente nunca volver a ser el mismo de antes.
99

Renunciar a los sueos y esperanzas es un acto particularmente triste para los padres,
ms an si el paciente es su nico hijo. Tambin lo es para el cnyuge de un paciente
cuando debe llorar la prdida de una esposa o marido que le corresponde
genuinamente, y aprende a hacer frente el ensimismamiento del ser querido o al menos
a cabo de sus capacidades.
Es con lo anterior que Anderson, Reiss y Hogarty (1986) mencionan que existen diferentes respuestas
conductuales comunes como: Adoptarse y normalizar la situacin, adoptando una rutina con el fin de
incorporar las pautas de conducta del enfermo; recurrir a los ruegos y halagos, y a la persuasin
razonada; buscar sentido a comunicaciones desatinadas del esquizofrnico; hacer caso omiso de la
conducta del paciente, tratando de negar importancia a los sntomas de no pensar en ellos y de centrar
la atencin en otros aspectos de su propia vida; asumir responsabilidades adicionales, llevndolos a
una sobreproteccin; vigilar constantemente al enfermo; reducir las actividades propias para cuidar del
paciente o prestarle apoyo; hacer caso omiso de las necesidades de los otros miembros de la familia,
con el tiempo esto puede llevar al deterioro de otras relaciones familiares, o hacer que otros miembros
de la familia se sientan desentendidos o abandonados porque no hay tiempo ni energas suficientes
para ocuparse de ellos.
Berenstein (1987) afirma que, una familia puede cuidar con solicitud a su enfermo mental y, sin
embargo, maltratarlo o reprocharle por su maltrato a los integrantes. Otra familia puede contraer
grandes deudas para pagar el tratamiento del enfermo y, al mismo tiempo, el resto de los integrantes
sentirse envidiosos y en competencia con el paciente por la cantidad de gastos que insume.
Seleccin de las familias
Utilizamos el CFI para determinar el nivel de emocin expresada de los familiares, en caso de que
compartan el hogar con el paciente. Todos los familiares adultos son entrevistados; esto, generalmente
supone padres o pareja y, menos frecuentemente, hermanos e hijos ya crecidos del paciente. A todos
los convivientes con elevado nivel de emocin expresada se les ofrece ayuda. Esto no significa que
creamos que los familiares con nivel de emocin expresada bajo no necesiten asistencia, pero, como
poseemos recursos limitados debemos apuntar a las familias con ms dificultades. No es
imprescindible ser capaz de medir la emocin expresada de los familiares. Las pautas clnicas para
identificar a las familias con ms necesidad son:
a) frecuentes peleas que conducen a violencia verbal o fsica;
b) familias que telefonean a la polica;
c) pacientes medicados que recaen ms de una vez al ao y
d) familiares que frecuentemente contactan al staff para informacin o seguridad.
Educando a las familias
Comenzamos a trabajar con las familias ofrecindoles un programa de educacin de dos sesiones en
el hogar. Los familiares generalmente estn complacidos, debido a que los profesionales han realizado
un esfuerzo para acercarse a ellos y les brindan algo que ellos valoran: informacin. Las sesiones
comienzan mientras el paciente contina realizando el tratamiento dentro del hospital y por ello l o

100

ella no estn incluidos en las sesiones familiares a esta altura. En cambio, como anteriormente
describimos, el paciente recibe en el pabelln una forma de educacin diferente.
Los familiares son enseados acerca de las causas, los sntomas, el curso, el tratamiento y el manejo
de la esquizofrenia. La informacin se lee de un folleto que es escrito en lenguaje simple y dejado a los
familiares para ser ledo en sus momentos libres. Comenzamos diciendo que no existe evidencia para
sostener que los familiares causen la esquizofrenia; esto ayuda a allanar la ansiedad ante la
posibilidad de ser culpados por profesionales por la enfermedad del paciente. Algunos familiares han
tenido una experiencia previa de esto y como consecuencia son cautelosos al principio. Les decimos
que la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro que torna al paciente muy sensible al estrs y
subrayamos los modos por los que el estrs se puede reducir. Les explicamos la naturaleza de los
sntomas negativos y su curso temporal prolongado, en contraste con los sntomas positivos.
Enfatizamos el valor del tratamiento con medicacin y la necesidad de persistir con el mismo; an
cuando el paciente aparentemente se encuentra bien. Les decimos a los familiares que uno de cada
cuatro pacientes se recuperan completamente y se mantiene bien por varios aos luego de un ataque
de esquizofrenia.
Brindamos a los familiares todo el tiempo necesario para realizar preguntas, reconociendo que la
informacin que proporcionamos no es fcil de ser absorbida por ellos. EL testeo del conocimiento
previo y e posterior a las sesiones de educacin, ha demostrado que aprenden el nombre de la
condicin y se tornan ms optimistas (Berkowitz et al, 1984; 1990). Hay algunos otros cambios. De
hecho, la educacin contina de un modo menos formal a los largo de nuestro contacto con las
familias. Estas tienden a realizar las mismas preguntas una y otra vez hasta estar listos para aceptar
las respuestas que les ofrecemos.
Mejorando la comunicacin
Luego del programa de educacin incluimos al paciente en las sesiones en el hogar, que se realizan
cada dos semanas por una hora durante los primeros meses. Luego se espacian a una vez por mes y
pueden continuar por dos aos. Preferimos trabajar con co-terapeutas por varias razones. Si un
terapeuta es llevado a un torbellino emocional dentro de la familia, el otro puede observar la situacin y
restablecer el control. Ambos terapeutas pueden realizar alianzas con distintos miembros de la familia,
y desde all asegurar que no haya un desbalance en cuanto al poder. Tambin pueden modelar una
buena comunicacin y la resolucin de diferencias por medio de una conversacin calma.
No todas las familias exhiben comunicacin alterada, pero en algunas, los miembros se interrumpen
entre s, dos personas pueden hablar al mismo tiempo y una persona puede dominar la conversacin
con exclusin de los dems, particularmente del paciente. Establecemos reglas, aparentemente,
bsicas: una persona puede hablar por vez, todos deben tener la misma oportunidad para hablar y la
comunicacin debe ser directamente con la persona en cuestin, por ejemplo, los miembros no
pueden hablar de una persona presente con si l o ella no estuviesen. Esto ocurre frecuentemente en
relacin al paciente, del cual se habla en trminos de "l" o "ella". Para los terapeutas es
tremendamente fcil deslizarse en este hbito, reforzando, de este modo, la sensacin del paciente de
ser descalificado como persona.
101

Estas reglas no son sencillas para ser establecidas y los terapeutas deben recordrselas a las familias
con tacto pero con persistencia. Puede llevar meses que se les tome en cuneta regularmente, pero es
de considerable valor si desciende los niveles de emocin elevados, le otorga a cada miembro
importancia similar, y ayuda a los miembros a escucharse entre ellos. Este es un arte que
generalmente se pierde en familias con alto nivel de emocin expresada y debe ser reaprendido con la
ayuda de los terapeutas. Una vez que los miembros de la familia comienzan a escucharse
mutuamente, estn ms receptivos a los comentarios de los terapeutas.
Enseando acerca de la resolucin de problemas
Toda familia con un miembro esquizofrnico experimenta regularmente problemas. Familiares con bajo
nivel de emocin expresada muestran una llamativa capacidad para desarrollar soluciones creativas
que evitan la confrontacin y difunden la tensin. Familiares con nivel de emocin expresada elevado,
tienden a persistir con respuestas que provocan mayor friccin entre ellos y el paciente y que,
generalmente, llevan a un empeoramiento del problema que estn intentando erradicar. Como
resultado de ello cuando los terapeutas preguntan a las familias con nivel elevado de emocin
expresada en qu problemas les gustara ser ayudados, se ven inundados con una multiplicidad de
temas con dificultad. El primer paso es el de ayudar a la familia a focalizar en un problema por vez. Se
les pide que elijan el problema que quieren enfrentar primero. Esto, en s mismo, puede ocasionar
desacuerdos que los terapeutas deben ayudar a la familia a resolver.
Una vez que el problema fue seleccionado, los terapeutas preguntan a cada miembro de la familia
acerca de su punto de vista en relacin al mismo. se presta particular atencin a la experiencia que el
paciente posee acerca del problema debido a que es probable que la familia haya ignorado dicha
perspectiva anteriormente.
Tambin les brinda la posibilidad a los terapeutas de colocar al paciente como experto en el problema
ya que, despus de todo, nadie ms en la familia puede dar cuenta de lo que es tener esquizofrenia.
Luego, el problema se quiebra en pequeos pasos y se les pide a los miembros de la familia que
sugieran distintos caminos posibles para atajar cada cosa a su tiempo. Son guiados por los terapeutas
para seleccionar una solucin de bajo nivel de emocin expresada, por ejemplo, comprarle un reloj
despertador al paciente en lugar de arrastrarlo fuera de la cama. Luego deben llegar a un acuerdo
acerca de cundo y cmo intentarn probar la solucin antes de la prxima entrevista con los
terapeutas. El intento es tratado como un experimento; de modo que si falla la familia no sentir que es
responsable del fracaso. Los terapeutas enfatizan que pedirn un reporte sobre lo ocurrido cuando
regresen la vez siguiente. Si la familia no intent la solucin acordada o lo intentaron y no fue exitosa,
los terapeutas se detienen en los detalles de lo ocurrido para luego ayudarlos a disear otro
experimento menos ambicioso.
Abordando la emocin expresada
Criticismo
La mayora de los comentarios crticos se dirigen a los sntomas negativos de la esquizofrenia,
considerando los familiares que el paciente es deliberadamente perezoso o egosta. Es por ello que
102

nos esmeramos en explicar en el programa de educacin que los sntomas negativos son una parte
integral de la enfermedad. Tambin nos enfrentamos con esto en la solucin de problemas, debido a
que muchos de los problemas cotidianos son generados por la apata e inercia del paciente. Tambin
reencuadramos los comentarios crticos realizados durante las sesiones, acentuando de este modo el
aspecto positivo de las actitudes de los familiares. La mayora de las veces, la razn por la que son
crticos es debido a que se preocupan por el bienestar del paciente y quieren que l/ella mejore.
En hogares con familiares muy crticos habitualmente hay conflicto entre el paciente y los familiares o
entre los padres, si ambos viven con el paciente. Los terapeutas deben tomar el control firme de una
situacin conflictiva y prevenir las discusiones en escalada. Por los tanto deben bloquear todos los
comienzos de disputa y persuadir a los miembros de la familia que dialoguen acerca de sus diferencia
de modo calmo. En este proceso, los terapeutas deben transmitir a los miembros antagnicos que
cada uno de ellos est recibiendo apoyo y que sus puntos de vista son valorados. El manejo de estas
situaciones se facilita debido a la presencia de dos terapeutas.
Sobreinvolucracin
La sobreinvolucracin es, generalmente, de mucha mayor data que el criticismo, originado a veces
durante la infancia como respuesta a los retrasos del desarrollo u otras anormalidades mayores.
Habitualmente, le lleva uno o dos aos de trabajo al paciente lograr alguna separacin con un par
sobreinvolucrado. Es importante reconocer que estas relaciones son simtricas, el paciente refleja la
ansiedad del familiar y el familiar refleja la dependencia del paciente. El trabajo con ambos supone
explorar sus ansiedades y persuadirlos de intentar cortas separaciones a prueba. Puede ser de utilidad
buscar el consentimiento del padre de dejar por media hora solo al paciente en el hogar, en un
comienzo, para verificar si alguna de sus ansiedades son realistas. Al mismo tiempo, es necesario
construir la confianza del paciente en ser dejado solo y comenzar a realizar cosas por el mismo/a.
Una de las principales tareas del terapeuta es la de realinear las relaciones en la familia. Adems de la
separacin del familiar sobreinvolucrado (casi siempre uno de los padres) del paciente, es importante
reforzar la relacin marital entre los padres (si ambos se encuentran presentes) y utilizar cualquier
hermano/a saludable dentro de la familia para incentivar al paciente a establecer relaciones con pares.
a esta altura los terapeutas van a sostener sesiones por separado con distintas partes de la familia.
As, pueden ver a ambos padres sin los hijos y concentrarse mejor en su relacin. Quizs puedan
necesitar darle permiso a los padres de delegar algunas de sus responsabilidades sobre los hijos y
salir juntos a disfrutar un bien ganado descanso. Al ver al paciente y los hermanos separados de los
padres, implcitamente, estn reforzando las fronteras intergeneracionales.
Aunque el eventual propsito es que el paciente adquiera cada vez ms independencia, esto no
necesariamente supone mudarse del hogar. De hecho, a partir de nuestros estudios muy pocos
pacientes han establecido sus propios hogares separados de los padres.
Reduciendo el contacto
En los estudios originales sobre emocin expresada y consecuencias de la esquizofrenia, encontramos
que los pacientes que tenan poco contacto con familiares de elevado nivel de emocin expresada han
103

tenido una tasa de recada menor que los que han tenido mucho contacto (Brown et al, 1972); Vaughn
& Leff, 1976b). La reduccin del contacto social ha sido siempre uno de los objetivos de nuestras
intervenciones en familias con elevado nivel de emocin expresada; advertimos a los familiares y
pacientes que stos ltimos necesitan tiempo para s mismos, particularmente cuando la atmsfera se
vuelve tensa. Sugerimos a los pacientes que todava no lo han discutido que ellos pueden evitar
confrontaciones dolorosas anticipndolas y saliendo de la casa a caminar o yndose a su cuarto.
Asimismo aconsejamos a los familiares no seguir al paciente si l o ella adopta esta estrategia.
A largo plazo, si el paciente est desocupado, ayudamos a disponer su incorporacin a un centro u
hospital de da. Por supuesto, esto apunta al objetivo primario de mejorar la capacidad de trabajo y las
habilidades sociales del paciente, pero adems cumple la funcin de separar a los pacientes y sus
familiares durante una parte del da. Si los familiares estn desocupados o jubilados, nosotros los
alentamos a conseguir actividades de tiempo libre que los saquen de la casa. Si el paciente est
dispuesto a mudarse de la casa de sus padres de forma independiente o a viviendas protegidas, el
contacto disminuye considerablemente, pero, como se dijo ms arriba, esto es a menudo difcil de
alcanzar.
Expandiendo las redes sociales
Si el paciente y sus familiares no poseen redes sociales fuera del hogar, estn inevitablemente
enfrentados a pasar la mayor parte del tiempo uno frente al otro y no encuentran alivio para la tensin
emocional en su casa. Al comienzo de la enfermedad, las familias poseen redes sociales de tamao
normal, pero a medida que la enfermedad progresa stas se reducen. La razn en parte es la
vergenza y el desconcierto por la conducta del paciente y por tener un enfermo mental en la familia;
los familiares, a menudo, dejan de ver a sus amigos y familiares y no los invitan ms a su casa.
Nosotros alentamos a los familiares a comenzar a salir nuevamente y a redesarrollar su vida social.
Esto puede encontrar resistencia cuando los familiares no se sienten preparados para exponer sus
problemas a otras personas, pues temen que stas muestren falta de empata o algo peor. este
problema puede ser usualmente superado invitando a los miembros de la familia a un grupo de
familiares. Nosotros llevamos adelante un grupo de familiares en paralelo con las sesiones familiares;
se realiza una vez cada quince das, su duracin es de una hora y media y o tiene plazos de
terminacin. Doce familias pueden ser asignadas a un grupo porque, usualmente, slo la mitad asiste
a la reunin. Una vez que los familiares pueden ser persuadidos a concurrir, ellos descubren que otras
personas enfrentan problemas similares e incluso peores. Esto alivia sus sentimientos de culpa,
vergenza y aislamiento.
Los miembros del grupo muchas veces desarrollan relaciones sociales unos con los otros y de esta
manera el grupo puede actuar como piedra basal para la vuelta a la sociedad.
Adems aconsejamos al paciente desarrollar contactos sociales fuera de la casa, pero esto puede ser
dificultoso si l o ella han restringido su vida social antes de enfermarse, resultando esto en la
adquisicin de habilidades sociales limitadas. Si ste es el caso, los terapeutas consideran la
derivacin a un profesional adecuado para el entrenamiento en habilidades de este tipo. Algunas veces
un hermano sano puede ser de ayuda introduciendo al paciente en un grupo, aunque no todos los
104

hermanos estn dispuestos a jugar ste rol. Asimismo puede obtenerse la colaboracin de grupos
voluntarios, como ser clubes sociales, parroquias o servicios de autoayuda.
Graduando las expectativas
Los familiares a menudo esperan que el paciente est curado a su regreso del hospital,
particularmente si es la primera admisin. Nosotros les explicamos que mientras los sntomas positivos
son controlados por la medicacin en la gran mayora de los pacientes, los sntomas negativos toman
de uno a dos aos para mejorar. Les aconsejamos no exigir demasiado al paciente durante este
perodo de convalecencia, contentarse con pequeos avances y gratificar al paciente con el
reconocimiento de los mismos. Los padres de clase media, muchas veces presentan dificultades en
modificar sus aspiraciones respecto al paciente. Esperan que vuelva a los cursos de la universidad o
que contine avanzando en su carrera. Les decimos que esas metas son adecuadas a largo plazo,
pero que los objetivos inmediatos deben ser mucho ms circunscriptos, como ser ayudar al paciente a
levantarse a la maana. Desafortunadamente, pocos pacientes con esquizofrenia sern capaces de
cumplir sus previas expectativas. Consecuentemente, los padres necesitan la oportunidad de duelar
por sus deseos y aspiraciones perdidas. Ellos pueden ser ayudados en esto en sesiones con los
terapeutas que no incluyan al paciente. Del mismo modo, el grupo de familiares es un setting
apropiado para trabajar el duelo, en tanto la mayora de los miembros han enfrentado prdidas
similares. (Leff, 1997)

5.9 EVOLUCIN
Teniendo en cuenta la aceptada heterogeneidad de la esquizofrenia, es lgico que no se describa un
curso nico para todos los trastornos; pero ste es muy especifico para cada paciente en particular. En
trminos generales, tambin se acepta que se puede prever para cada paciente concreto, con un
escaso margen de error, tanto el curso como el pronstico a partir de la observacin de la combinacin
de determinadas variables clnicas, en una especie de ecuacin que aparece a continuacin:
En cuanto a la evolucin las dos variables ms significativas son la forma de inicio y el subtipo de
esquizofrenia. La siguiente tabla pretende aclarar esta ecuacin, teniendo en cuenta que las
excepciones son casi la norma en estos trastornos de modo que, dichos datos habr que tomarlos
nicamente como punto de referencia.

Evolucin
Episodios agudos con remisiones
interepisodios

Variables
=

Formas de inicio

Aguda

+ Paranoide

Subtipo

+Catatnica

Estado crnico residual

Insidiosa

105

+Esquizoafectiva
+ Desorganizada

La esquizofrenia residual cronificada implica, generalmente, un nivel variable de deterioro que se

expresa en el rea cognitiva, social y de adaptacin al ambiente.
En la esquizofrenia paranoide y las formas de inicio aguda, se observa una mayor variabilidad en la
evolucin y el pronstico. Costa (1994) ofrece las siguientes cifras en relacin con cada situacin.

Recuperacin total despus de una crisis: 25%

Varias crisis y varias remisiones:22%

Evolucin crnica despus de varios brotes: 33%

Evolucin crnica tras una crisis: 20%

Evolucin crnica tras una crisis:20%

Como podemos ver, algunos pacientes sufran un solo episodio (brote) del cual se recuperan
totalmente, y vuelven a la situacin anterior a la enfermedad. Lo ms frecuente ser no obstante, que
se presenten varios episodios agudos con periodos interbrotes en los que permanece ms o menos
libre de sntomas positivos. El nmero de episodios a lo largo de la vida de un enfermo y el periodo de
tiempo entre cada episodio es muy variable y depende tanto de factores clnicos propios de la
enfermedad como aspectos ambientales y teraputicos. Se acepta que:
Los factores que mejor predicen la recada son el abandono de la medicacin atipsictica, una
elevada expresin de la emocin familiar entendida como un estilo comunicacional y efectivo
inadecuado a la familia del enfermo, estar sometido a situaciones estresantes y el consumo de
sustancias como marihuana, cocana, alucingenos, etc. (a. Jarne 2000)
Se considera objetivo teraputico de primer orden evitar que el enfermo repita episodios, de manera
que un buen indicador de xito terapetico es el periodo de tiempo en que el paciente permanece libre
de sntomas. En este sentido, se piensa que despus del cuarto episodio empieza a haber un riesgo
importante de deterioro. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)
5.10

PRONSTICO.

Cuando se visita un enfermo esquizofrnico en su primer episodio, ningn clnico puede evitar pensar
cul ser el estado ms o menos estable que definir su situacin al cabo de unos aos. En trminos
generales, se acepta que hay tres grandes posibilidades:

Recuperacin

Recuperacin con defecto y

Deterioro.
106

Los enfermos se reparten de forma igualitaria en un tercio, aproximadamente en cada categora. La

recuperacin total implica que el enfermo experimentar una remisin total de los sntomas y una
buena adaptacin a su ambiente que se conceptualiza como volver al nivel de actividad anterior.
El segundo grupo de pacientes se recuperar en el sentido de no experimentar sintomatologa
(positiva o negativa) de forma continua, pero se evidenciarn como secuelas algunas dificultades en su
personalidad y funciones cognitivas, que dificultarn en cierto modo su capacidad de respuesta al
ambiente.
Finalmente, otro tercio presentar un estado de deterioro parecido en algunos aspectos al de una
demencia. Se acepta como adecuada la cifra del 25% para los pacientes que cursan con grave
deterioro social e intelectual y que, por lo tanto dependern de sus familiares o sistemas de proteccin
social para sus necesidades ms bsicas. Esta cifra se ampla hasta un 40%, aproximadamente, si se
habla de mal pronstico, entendido como incapacidad del enfermo para cuidar por completo de s
mismo, independientemente de que se d deterioro intelectual. (Manuel Armayones Ruiz, 2006)
5.11

TRATAMIENTO.

El tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en frmacos llamados antipsicticos, los

cuales controlan los sntomas activos, pero es necesario y a la vez complementario que el enfermo
reciba un tratamiento psicosocial (psicolgico, ocupacional y social), es fundamental que la persona
deje de alucinar, de delirar, pero tambin lo es que recupere sus hbitos de vida, que este durante todo
el da ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integracin en la sociedad, la
normalizacin.
Medicacin antipsictica: El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia se efecta mediante unos
frmacos llamados al principio neurolepticos ( nl) por sus efectos catalpticos y ms modernamente
hay un cierto consenso en llamarlos antipsicticos (ap).
Desde la introduccin del antipsictico clorpromazina en 1954, las medicaciones psictropicas se han
convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras enfermedades psiquitricas.
Numerosos estudios han documentado la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de la
esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos afectivos. Los
antipsicticos o neurolpticos han mostrado su eficacia tanto en el tratamiento agudo de los sntomas
psicticos como a nivel de recadas.
Los antipsicticos reciben tambin el nombre de neurolpticos. Fueron descubiertos a comienzo de los
aos 50. son especialmente tiles para los sntomas caractersticos de la esquizofrenia. Provienen de
cinco familias qumicas pero todos ofrecen los mismos efectos teraputicos. No hay diferencia en la
eficacia entre un tipo de antipsictico frente a otro. Slo gracias a los tratamientos farmacolgicos se
han abierto las posibilidades de la rehabilitacin y de una vuelta rpida al entorno social.
La esquizofrenia va acompaada de una alteracin del metabolismo cerebral, se trata de un
funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicticos bloquean el efecto excesivo de la
dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolpticos
tambin modifican otros mbitos metablicos cerebrales, de ello resultan, adems de los efectos
deseados, desafortunadamente tambin efectos laterales o secundarios indeseables.
107

El efecto de los ap se describe como tranquilizador para casos de inquietud motora, conductas
agresivas y tensiones interiores. Las alucinaciones, delirios y trastornos esquizofrnicos de la
percepcin prcticamente desaparecen con los frmacos. Cuando los brotes de la enfermedad se
repiten, el tratamiento permanente con neurolpticos ofrece una proteccin importante y relativamente
segura contra las recadas a crisis agudas.
Se distingue dos grandes grupos de ap: los llamados clsicos o tpicos que se caracterizan por
bloquear los receptores dopaminrgicos d2, son muy eficaces en los sntomas positivos, pero
provocan bastantes efectos secundarios y los atpicos que actan sobre receptores serotoninrgicos,
produciendo menos efectos secundarios y siendo ms eficaces en los sntomas negativos.
Una innovacin importante son los neurolpticos de depsito o inyectables, que se inyectan en el
glteo y actan a lo largo de muchos das. Su ventaja se halla en el hecho de garantizar la liberacin
de la sustancia, posibilidad de reducir la dosis a administrar, nivel de frmaco en plasma predecible y
constante y se puede tratar a los pacientes que presentan dificultades de absorcin con la medicacin
oral.
Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy diferente a
situaciones de la vida, tambin varan mucho las reacciones a los neurolpticos. Los enfermos
responden de maneras muy diversas al tratamiento y en ocasiones se pueden producir efectos
secundarios ms leves o ms fuertes.
Distinguimos entre los efectos secundarios que aparecen en la primera fase del tratamiento con
neurolpticos y los efectos secundarios de stos en casos de medicacin de larga duracin. La
mayora de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento. Hay que
mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los
trastornos circulatorios y de la vista, estreimiento y dificultades para orinar.
Algunos otros efectos secundarios pueden mantenerse por un tiempo ms largo o incluso comenzar
ms tarde. Todos los efectos secundarios estn descritos en los papeles de instruccin incluidos en las
cajetillas de los medicamentos. A menudo, estas descripciones causan una profunda inseguridad a los
afectados y sus familiares, por lo que es muy importante darles informaciones precisas.
Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares, sndrome de parkinson
producido por la medicacin, Acatisia, discinesias tardas, los neurolpticos aumentan la sensibilidad a
la luz solar, Aumento de peso, Limitaciones en el mbito sexual: a ellas pertenece la prdida de
excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos tambin pueden provocar lo contrario, es decir una
excitacin constante. Para las mujeres es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolpticos
lleva a irregularidades en la menstruacin o incluso a amenorreas.
Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios, adems la
terapia farmacolgica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa nicamente en antipsicticos,
estos suelen ir acompaados de antidepresivos, ansioliticos, estabilizadores del humor.
Rehabilitacin Psicosocial: El tratamiento psicofarmacolgico es esencial en el tratamiento de la
esquizofrenia y dems psicosis, pero es necesario un buen soporte teraputico para la buena
evolucin de la enfermedad, este soporte es la rehabilitacin psicosocial. Por poner un ejemplo,
comento que de nada sirve que el paciente tome su tratamiento si su nica actividad es estar todo el
da en la cama, o que tenga prescrita una medicacin y por falta de conciencia de enfermedad y de
control no se la tome, estos son algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en
108

rehabilitacin de estos enfermos que tienen un diagnostico y no saben qu les pasa y por qu su vida
no puede ser igual que antes.
Padecer un trastorno psictico no puede ser el obstculo que impida el desarrollo de roles sociales
valiosos, como el trabajo o al menos una ocupacin, vivienda, relaciones interpesonales y afectivas,
consideracin social y utilizacin de recursos comunitarios. La rehabilitacin se entiende hoy como la
proporcin de la ayuda que requiere la persona para el desempeo psicosocial.
Los centros de rehabilitacin psicosocial se enmarcan dentro del modelo comunitario, se trabaja con el
enfermo en su contexto familiar y no en una institucin.
Se va a tratar de disminuir o eliminar el dficit o deterioro en las distintas reas que impiden una
integracin normal del paciente en su medio, entrenando las habilidades que le permitan una mayor
autonoma e integracin social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno social y
familiar.
Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitacin diferente dependiendo de su
enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situacin social y laboral.
se trabajan las siguientes reas:

Psicoeducacin del paciente y de la familia: Proveer de una informacin actualizada y

comprensible acerca de la enfermedad mental, enseando a discriminar los sntomas,
prodrmos, importancia de la medicacin antipsictica, tomar conciencia de enfermedad,
aceptndola y aprendiendo a vivir con ella.
Habilidades sociales: trabajar mediante actividades en grupo tcnicas gratificantes y educativas
del trato social. su escalonamiento progresivo va desde la configuracin de pequeos grupos
para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en habilidades sociales
especficas, como pedir favores, aceptar criticas, habilidades conversacionales...
Educacin para la salud: fomentar la salud como un bien que se puede obtener activamente. se
trabaja mediante mdulos, los cuales son: Sexualidad, alimentacin, sueo, prevencin de la
ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas.

Orientacin y tutora: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problema que presente el usuario
y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el mbito grupal, evaluar la consecucin de
los objetivos previamente marcados para usuario.
Actividades de la vida diaria: la intervencin se refiere a provocar la adquisicin y mantenimiento de
una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto se realiza mediante programas
como cuidado personal, actividades domsticas y orientacin cultural
Desenvolvimiento personal: desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario: realizar
trmites de la vida diaria, favorecer su orientacin a la realidad social, cultural, deportiva, poltica,
ensear recursos para buscar empleo.
Actividades deportivas: estimular fsicamente al usuario mediante tcnicas deportivas al mismo tiempo
que se trabajan tcnicas de coordinacin, trabajo en grupo, aseo e higiene.

109

Otras reas: prestaciones socioeconmicas y sanitarias, formacin laboral, alternativas residenciales,

uso del tiempo libre, educacin de la persona afectada, Ocupacin y apoyos. (Cidoncha)
CAPTULO 6 PSICOPATA
CARACTERSTICAS.
La personalidad psicoptica es una entidad clnica vlida que identifica a un sujeto con
caractersticas psicolgicas particulares. (Marchiori, 1973).
El psicpata es una persona sin sentimientos; no experimenta complejo alguno, incapaz de aprender
de modo que la amenaza de la pena o la imposicin de sta no lo hacen modificar en el futuro. No
puede controlar sus impulsos, ni prever las consecuencias de sus actuaciones anticipadamente.
(Garca-Pablos de Molina, 1999).
Se puede definir como los estados mentales conscientes, aunque no siempre reconocidos por
el entorno, que disfrutan su adaptacin social y tica al medio y escasamente influibles por la
teraputica psiquitrica.
Psicopata es una personalidad socioptica incorregible. (Henderson, citado por Solrzano,
1990).
Psicopata es una persona altamente asocial, agresiva e impulsiva, que carece de sentimientos
de culpa y que es incapaz de crear lazos de afectos duraderos con otras personas. (Cleckley, citado
por Solrzano, 1990).
La Asociacin Psiquitrica Americana define la personalidad psicoptica como una persona
cuya conducta es predominantemente amoral y antisocial, que se caracteriza por sus acciones
impulsivas e irresponsables, encaminadas a satisfacer sus intereses inmediatos y narcisistas, sin
importar las consecuencias sociales, sin demostrar culpa no ansiedad.
Sus caractersticas son:

Aparicin precoz de la sintomatologa

Presenta conductas antisociales repetidas (robos, bigamias, abusos, estafas, accidentes de
circulacin, embriaguez, mentiras, lesiones personales, etc.
No experimenta sentimientos de culpa, medio vergenza ni angustia por sus conductas
Presentan falta absoluta de autocrtica con gran habilidad para justificar su comportamiento. No
encuentran nada censurable en su conducta y les falta razonamiento.
No aprenden de las experiencias vividas ni de los castigos recibidos (por eso son delincuentes
reincidentes).
Son anormativos. No admiten ninguna norma social.
Tiene dificultades de reinsercin familiar, profesional. No duran en los empleos, ni en los
colegios, de donde los despiden fcilmente. La poligamia es la norma de ellos
110

Los estados conflictivos los atraen.

Las palabras abstractas y rimbombantes son su predileccin
Tienen gran poder de conviccin y de sugestin, por esta razn son buenos vendedores, pues
fcilmente enredan a las personas.
Tiene un gran encanto externo y notable inteligencia
Tiene reacciones desproporcionadas al estmulo, por un simple pisotn, pueden disparar un
arma
No pueden seguir un plan de vida organizado
Son egocentristas e impermeables al amor y los estados afectivos
Son agresivos e impulsivos en sus actos
No pueden mostrar genuino inters por los dems
Sus relaciones sociales son superficiales, pero exigentes y complicadas
Toleran mal las frustraciones y la soledad, se sienten ms en grupo
Son inestables, que los llevan al inconformismo
Tiene promiscuidad sexual con crueles experiencias. Sus relaciones sexuales son fortuitas y
fras, porque son incapaces de dar amor, aunque si reclaman mucho de los dems. Sus
experiencias sexuales las tienen a edades muy tempranas.
Son irresponsables y usan la mentira con gran frecuencia
No prevn las situaciones. Les falta previsin, hacen que tengan comportamientos inesperados
salidos de lo normal.
Tienen una adolescencia salvaje.

Machiori (1989) expone las caractersticas psicopatolgicas del psicpata en los siguientes trminos:

Es una persona con una marcada inestabilidad en todas sus conductas, que proyecta una
personalidad con una gran conflictiva interna que se traduce especialmente en la relacin
interpersonal agresiva y autodestructiva.
Presenta dificultades en el pensamiento, en especial en relacin a un pensamiento lgico,
debido a que se mueve en un plan bastante inmaduro e infantil.
Existen alteraciones en el desarrollo de la simbolizacin que afectan la posibilidad de formular
el pensamiento verbalizado.
El juicio est en desconexin con la realidad y esto posibilita las fantasas y ansiedades
persecutorias.
La comunicacin es inestable y predomina un contenido verbal sdico e infantil; tiende a una
manipulacin y burla de las personas, especialmente en el plano familiar.
El lenguaje en particular, propio de una subcultura directiva es un lenguaje concreto, cortado,
autoritario.
Es inestable en su comportamiento y tiene una enorme facilidad de pasar ala accin
El sentimiento de culpa est muy disminuido en el psicpata, con escasa capacidad para
experimentar emociones normales de depresin
La angustia que aqu se manifiesta est proyectada por una bsqueda constante de una
relacin de dependencia, por lo comn se manifiesta a travs de sus conductas agresivas y
sdicas que le proporcionan un alivio a sus estados de angustia y ansiedad
111

Frente a los dems, el psicpata parece fro, duro, rgido, pero es una coraza externa para
protegerse de sus sentimientos infantiles. Existen fuertes sentimientos internos de minusvala e
inferioridad, de ah la necesidad de un comportamiento agresivo para equilibrar en el plano de
la fantasa y su narcisismo.
El psicpata no presenta trastornos en la orientacin espacio temporal, pero es notoria su falta
de consideracin real de la dimensin temporal, ya sea del presente, de la relacin o del futuro.
En su conducta no sigue ningn plan o meta establecida o deseada.
El psicpata presenta una alteracin de la conciencia que lo conduce a perturbaciones en su
adaptacin social. Especialmente son diferentes a lo que piensa de los dems y muestran
tendencias a las relaciones superficiales. No presentan alteraciones en el plano de la
percepcin, memorias conacin
La atencin es dispersa, disminuidas por una gran inestabilidad. La adaptacin a la realidad es
especial debido a que prevalece sus deseos a las fantasas y por lo tanto, no se puede adaptar
al medio ambiente familiar y social o a la cultura en que sirve porque su interpretacin de la
realidad es fantaseada.
Es hiperactivo, se mueve constantemente y busca nuevos ambientes y situaciones.
Se advierte el deterioro en el plano moral y tico y existe una acentuada distorsin de los
valores y de la cultura al cual pertenece.
Marca su cuerpo a travs de tatuajes y cortes que son conductas de identificacin y
autodestruccin. La influencia del tatuaje como alteracin del esquema corporal es importante y
sumamente significativo. Especialmente como expresin de la bsqueda de su propia
identidad, de su necesidad de identificacin: el tatuaje es una forma de comunicacin de sus
propios conflictos a travs de un lenguaje simblico, pero tambin es una proyeccin de auto
castigo.

Por otro lado, los psiclogos y psiquiatras forenses, los han perfilado de la siguiente manera:
Normalmente se tratan de hombres jvenes (aunque tambin hay una lista de jvenes mujeres
psicpatas, que representan el 11% de las cuales la mayora son lesbianas).
La mayora son de raza blanca
Atacan preferentemente a las mujeres
El primer hecho lo cometen antes de cumplir los 30 aos de edad
Infancia traumtica por abandono, malos tratos fsicos, psquicos o sexuales.
Tendencia al aislamiento de la sociedad y tratar de vengarse de ella
Tienen un mundo imaginario lleno de fantasas mejor que real (dentro de su mente). No
distingue entre fantasa y la realidad.
Se siente amo del mundo
Revive con cada vctima los abusos sufridos, identificndose con el agresor.
Tiene contacto con la vctima: utiliza armas u objetos de diversa ndole, estrangula, golpea. El
uso de arma de fuego no es frecuente entre los psicpatas.
Finge emociones que no siente
Busca propia placer
Solitario
112

Manipulador
Puede parecer sociable y de aspecto encantador
Cree que todo le est permitido. Particular sentido de la libertad
Se excita con el riesgo prohibido
Humilla a sus vctimas para recobrar la autoridad y realizar su autoestima
Cuando su actuacin es organizada, prepara sus actos minuciosamente sin dejar postas,
dificultando su captura. El psicpata desorganizado si deja pistas y comete errores, facilitando
su captura
Una vez capturados suele confesar, a veces atribuyndose ms vctimas, dando su afn de
protagonismo y celebrando
Tendencia lcida a jugar con la polica, desafindola y sintindose superior.

En el caso de mujeres psicpatas, bsicamente se caracterizan de la siguiente forma:

Son menos violentas

Raramente sus actos tienen connotaciones sexuales
Usan mtodos discretos y sencillos para atacar
El veneno es el recurso ms utilizado para actuar
Son metdicas y muy cuidadosas.

La historia registra casos de mujeres de frgiles rostros, unos inspiradores de ternura y otros de
compasin, en cuyas mentes se ocultan verdaderas psicpatas destructivas. (E, 2000)
6.2 CLASIFICACIN
Schneider realiza una tipologa no sistemtica de las personalidades psicopticas entre la cuales son
posibles variaciones y combinaciones. As mismo existen graduaciones desde el simple rasgo al tipo
acentuado, por lo tanto lo clasifica en:

Hipertmicos: Individuos con estados de nimo fundamentalmente alegre,

temperamento vivo (sanguneo) y activos. Pueden ser eficientes pero carecen de
firmeza y profundidad, son poco confiables, con poco sentido crtico y fciles de
influenciar. Muestran un ingenuo sentimiento de suficiencia y son optimistas. Existen los
hipertmicos excitados, sin nimo alegre. Los hipertmicos son especialmente incluibles
dentro del crculo psicoptico en calidad de hipertmicos pendencieros o como
hipertmicos pendencieros.
Psicpatas depresivos (PD): Los PD sufren bajo un estado de nimo depresivo, bajo
una concepcin pesimista, o por lo menos escptica de la vida. Falta la capacidad para
alegrarse ingenuamente. En todo se ve el lado malo, nada parece lmpido. Las
experiencias penosas se viven de un modo profundo y persistente y conducen a crisis.
Los acontecimientos alegres no revierten estos estados. Si un impacto exterior negativo
es superado, es reemplazado por nuevas preocupaciones, frecuentemente relacionadas
a motivos muy lejanos. En estas personas una pena no acostumbra a ser ahuyentada
por una alegra, sino por otra pena. El depresivo posee diversas mscaras y disfraces, a
veces parecen alegres y activos. Muchos PD son infatigables, activos y serios
cumplidores de sus deberes; mas no les alegra ningn xito y todo reposo trae consigo
113

el peligro de la irrupcin de los fantasmas reprimidos. Algunos consideran sus

sufrimientos como un mrito y una distincin con respecto a los que tienen una vida
sencilla. Son de cultivar lo pequeo, porque lo grande parece dudoso. Existen
variantes melanclicas, personalidades blandas, bondadosas y al mismo tiempo tmidas
y fciles de desanimar, y variantes melanclicas malhumoradas, fras gruonas,
obstinadas, desconfiadas, irritables, criticonas; tambin existen depresivos malvados
que se complacen en hacer dao. Aqu puede adoptar un aspecto fantico el pesimismo
frente al destino: se siente alegra cuando las cosas marchan de nuevo mal.

Psicpatas Inseguros de s mismos (PI): Son personas con ntima inseguridad y con
deficiente confianza en s mismas. A veces sobrecompensan con aspecto exterior muy
seguro, incluso arrogante, a veces llamativo. Esto pude aplicarse en las personas cuya
seguridad radica en el propio fsico o en el terreno de lo social. Los escrpulos y
sentimientos de insuficiencia suelen repercutir en la conducta tica. Estn siempre
pugnando con remordimientos y escrpulos de conciencia y se echan la culpa de todo
cuando fracasan. Dentro de este grupo estn los que Kretschmer llam sensitivos,
proclives a los desarrollos paranoides. Los PI viven en constante temor de haber
descuidado algo o de haber realizado algo mal.

Psicpatas anancsticos (PA): Las ideas obsesivas desvalorizan. Frecuentemente

existe un cambio constante de contenidos diversos, que continuamente retornan, y, de
este modo siempre se halla una obsesin presente en la conciencia del PA. La angustia
ante la posibilidad de que pueda surgir una obsesin permanente constituye tambin
una obsesin. Esto hace que se adopte todo gnero de medidas de precaucin y
defensa, que muchas veces resultan incomprensibles y extraas al observador. Los
contenidos de las obsesiones dependen de la tendencia, las valoraciones y la biografa
del sujeto. Tales ocurrencias obsesivas surgen a partir de un constante sentimiento de
culpa e insuficiencia propio de una personalidad insegura de s misma. A veces est la
sensacin y no el contenido. A una anancstica se la encuentra en cierta ocasin presa
de la ms intensa angustia y hacindose autorreproches, al preguntrsele de qu era lo
que tena que reprocharse dice pues no lo s todava!. Hay presencia de impulsos y
compulsiones.

Psicpatas Fanticos (PF): Presentan sentimientos sobrevalorados individuales,

ideativos o transpersonales, son activos y expansivos. El fantico personal querulante
lucha por su derecho real o supuesto: el fantico idealista lucha o realiza
manifestaciones a favor de su programa. Existen tambin fanticos silenciosos,
excntricos, como sucede con algunos adeptos a sectas.

Psicpatas necesitados de estimacin (PNE): Son los que quieren aparentar ms de lo

que son. Son inautnticos y fatuos. Pueden mostrarse como excntricos, con el fin de
llamar la atencin, adoptar un aspecto exterior llamativo u opinar ideas controvertidas.
Son de autoalabarse, pueden referir historias o representar escenas en que se realce la
propia personalidad usando una profusa imaginacin, si esta cualidad es intensa
pueden caer en la pseudologa fantstica (mitomana): con el afn de representar un
papel que le es negado en la vida real, el pseudlogo hace teatro ante los dems y ante
s mismo. Cuando el acento se pone en actuar para obtener un beneficio material
estamos frente a un estafador. El pseudlogo no abandona el terreno de la realidad (no
es un delirante). Los PNE al ser inautnticos tienen dificultad en relacionarse
adecuadamente con los dems. Suelen idolatrar sbitamente a una persona para pasar
114

rpidamente a la indiferencia o a la calumnia. Si uno deja de admirar a esta gente,

pronto se les hace uno aburrido.

Psicpatas lbiles de nimo (PLA): Tienen rpidas oscilaciones de nimo, a veces

resulta difcil distinguir si son reactivos, si se hallan estos cambios psquicamente
motivados. Pueden tener acciones impulsivas como huidas o excesos de bebida.

Psicpatas Explosivos (PE): Son excitables hacia el exterior ante el menor pretexto,
irritables, fcilmente montan en clera. Sus reacciones son primitivas en el sentido de
Kretschmer. Cualquier palabra los hiere y reaccionan insultando y con violencia.

Psicpatas desalmados: Carecen, o casi, de compasin, vergenza, sentido del honor,

remordimiento, conciencia. Son con frecuencia de un modo de ser sombro, fro, grun,
y segn sus actos: impulsivos, brutales, crueles. No hablamos aqu de debilidad mental
moral. Los desalmados son fundamentalmente incorregibles e ineducables. Existen
tambin los desalmados absolutamente sociales, naturalezas duras como el acero y
que caminan sobre cadveres. La inteligencia es frecuentemente notable en estos
casos.

Psicpatas ablicos: Son personas sugestionables, faltos de voluntad, fcilmente

accesibles a la influencias. Inestables. Kraepelin los denomin inconstantes.
Moldeables: son como plumas al viento, hombres de temperaturas variables con el
ambiente. Pueden ser guiados por los buenos pero tambin en otro sentido, como deca
un padre: mi hijo es como una esponja absorbe todos los malos ejemplos de su
alrededor.

Psicpatas astnicos: Se sienten psquicamente insuficientes, con escasa capacidad de

rendimiento, de concentracin, de memoria. Tienen vivencias de extraamiento: todo el
mundo perceptivo, el propio obrar, todo cuanto sienten, se les parece irreal, lejano,
falso. Frecuentemente cosas sin importancia los acobarda. Otros sobrestiman los
pequeos malestares y los amplifican. Se quejan de fatiga, insomnio, cefaleas,
trastornos cardacos, vesicales, menstruales y otros. (Schneider, 1980)

6.3 CONDUCTAS TPICAS.

El psicpata puede tener tres tipos de conductas:

Accionar normal: es su parte adaptada al patrn conductual normal. No se le nota la

psicopata. Aqu, la conducta o comportamiento se aproxima o coincide con el patrn de
comportamiento esperable para la mayor parte de la poblacin.
Accionar psicoptico: Es la manifestacin de sus conductas psicopticas. L a ejerce sobre
determinadas personas, complementarios o vctimas y en determinadas situaciones.
Tormenta psicoptica: Es la conducta psicoptica desestabilizada. La inestabilidad emocional y
tensin interna son tan grandes, que el psicpata trata de equilibrarla a travs del rito
115

psicoptico, de un grupo de conductas repetitivas (esto es el patrn conductual psicoptico).

En este punto, hay impulsos y automatismos, una intensa descarga de la tensin interna sobre
lo externo. No puede parar sus acciones hasta lograr re-estabilizarse. La forma que toma esta
desestabilizacin depender del tipo y grado de psicopata. Aqu es donde se producen los
homicidios seriales o extremadamente crueles, las violaciones, destrucciones y tambin los
suicidios. Es donde el psicpata de tipo asocial deja su sello, su marca personal.

Los comportamientos psicopticos se caracterizan por ser errticos, irracionales, absurdos e

inexplicables. Suelen ser en general, antisociales y algunos claramente criminales.
Son inmorales, humillantes para una o ms personas, vejatorios para la dignidad humana.
Glenda Crinigan (2002) realiza una diferenciacin entre psicopata y rasgos o comportamientos
psicopticos, ya que no siempre los comportamientos psicopticos son obra de psicpatas. En muchas
oportunidades nos encontramos con personas que no han desarrollado plenamente esta condicin y
han adoptado formas psicopticas de relacionarse con los dems. O sea, personas no psicpatas que
han aprendido normas psicopticas que afectan una parte de su vida, mas no la totalidad de su
personalidad. Simplemente se comportan, en determinadas ocasiones, de la manera que se espera se
comporte un psicpata. La diferencia es que, la mayor parte de las veces, individuos normales se
comportan psicopticamente para conseguir algo; en cambio, el psicpata se comporta
psicopticamente porque esa es la gratificacin. Incluso las conductas criminales no son siempre obra
de psicpatas.
La diferenciacin que acabamos de realizar es muy importante, principalmente para el profesional que
tenga contacto, ya sea con un psicpata o un individuo con rasgos psicopticos, por que de esto
depender mucho el modo de abordaje en el tratamiento as como los posibles resultados, recordando
que estamos hablando de diferentes tipos de personalidad.
En el caso de que la persona en tratamiento sea un complementario, o sea, alguien que se relaciona o
relacion con un individuo de estas caractersticas, la distincin tambin ser de importancia. No es lo
mismo que un paciente se vincule con alguien con cierto nivel de empata, culpa y de posibilidades de
cambio que carezca de ellas. (Garrido, 2000)
En el DSM IV se menciona que la psicopata pone nfasis en los patrones de conducta antisocial, y
utiliza el trmino de trastorno de la personalidad antisocial para referirse a la psicopata. Algunas
conductas mencionadas son deshonestidad, impulsividad o incapacidad para planificar el futuro,
irritabilidad y agresividad, despreocupacin imprudente por su seguridad y por la de los dems.
Irresponsabilidad persistente, falta de remordimiento. Presenta tambin un conducta sexual promiscua,
muchas relaciones maritales breves, versatilidad delictiva, presenta adems una conducta antisocial o
impulsiva.
6.4 LENGUAJE DE ACCIN.
En la afasia semntica, explica Cleckley, en la que la lesin es central en relacin a otras afasias,
habitualmente hay una mejor produccin de palabras y frases que en las afasias verbales o sintcticas,
pero stas tienen muchas veces un significado incongruente. El paciente puede enunciar claramente
sentencias gramaticales pero estn desprovistas de cualquier intencin. El discurso interior est
gravemente mutilado y el individuo no consigue formular nada pertinente o con sentido dentro de su
propia conciencia. No puede expresar su mensaje por gestos o aproximaciones verbales porque le
116

falta la experiencia interna en la que el mensaje se genera. Es decir, el lenguaje no representa o

expresa algo con significado. Puede decirse que el grave trastorno del lenguaje producido por la afasia
semntica est enmascarado por la produccin mecnica de un discurso bien construido pero
adulterado, que se realiza de forma independiente por un aparato externo que est virtualmente
desconectado de los propsitos internos.
Parece representar intenciones humanas internas, pensamientos o emociones, pero en realidad, tras
un discurso gramaticalmente correcto hay poco o nada simbolizado o comunicado.
Ayudndose de esta analoga, Cleckley formula un concepto de trastorno de personalidad en el que
los niveles de funcionamiento de la persona ms profundos y menos obvios pueden compararse y
contrastarse con aspectos ms superficiales de la conducta. Aparentemente en el psicpata se
observa una normalidad que puede despistar al que busca un trastorno, nada sugiere inadecuacin o
fragilidad moral. Su mscara, defiende Cleckley, es la robustez mental, sin embargo padece una
patologa que hace que se manifiesten conductas mucho ms impredecibles que las realizadas por un
psictico. En las afasias semnticas se pierde el significado y el sentido adecuado de las cosas como
un todo en el campo del discurso, aunque tcnicamente la mmica del lenguaje permanece intacta. As,
tambin, en la mayora de los psicpatas el significado y el propsito de los esfuerzos de una vida y
toda la experiencia subjetiva, estn afectados sin que exista un dao obvio en la apariencia externa o
en las reacciones superficiales de la personalidad.
Hay algo en el lenguaje y habla de los Psicpatas que tambin es sorprendente: Su frecuente
utilizacin de afirmaciones contradictorias o inconsistentes pero que suelen pasar desapercibidas sin
que las detectemos. Algunas investigaciones dan una clave de esta extraordinaria habilidad para
mover las palabras y a las personas con tanta facilidad.
Ejemplos:
Agrego aqu un cuento de Marco Denevi que trata, precisamente, del valor sugestivo de las palabras:
Crimen perfecto, por Marco Denevi
La seora Smithson, de Londres (estas historias siempre ocurren entre ingleses) resolvi matar a su
marido, no por nada sino porque estaba harta de l despus de cincuenta aos de matrimonio. Se lo
dijo:
- Thaddeus, voy a matarte.
- Bromeas, Euphemia -se ri el infeliz.
- Cundo he bromeado yo?
- Nunca, es verdad.
- Por qu habra de bromear ahora y justamente en un asunto tan serio?
- Y cmo me matars? - sigui riendo Thaddeus
Smithson.
-Todava no lo s. Quiz ponindote todos los das una pequea dosis de arsnico en la comida.
Quizs aflojando una pieza en el motor del automvil. O te har rodar por la escalera, aprovechar
cuando ests dormido para aplastarte el crneo con un candelabro de plata, conectar a la baera un
cable de electricidad. Ya veremos.
El seor Smithson comprendi que su mujer no bromeaba. Perdi el sueo y el apetito. Enferm del
corazn, del sistema nervioso y de la cabeza. Seis meses despus falleci. Euphemia Smithson, que
era una mujer piadosa, le agradeci a Dios haberla librado de ser una asesina.

117

2.- Un hombre que estaba en prisin por robo y al que se interrog si haba cometido alguna agresin
violenta, respondi: "No, nunca, pero una vez tuve que matar a alguien".
Una mujer que tena un largo historial de amantes, entre ellos, alguno casado...estaba criticando a otra
por ser la amante de un hombre casado, al presentarle su contradiccin respondi:
"Qu ests diciendo?, no tienes ni idea, es diferente.
Todos los que han tenido experiencias con Psicpatas saben que su lenguaje es de dos dimensiones.
Un analoga con las personas daltnicas puede ser til aqu. Estas personas utilizan estrategias
especiales a pesar de que no pueden distinguir los colores, por ejemplo, pueden decir que el semforo
est rojo, pero en realidad saben que la luz superior del semforo indica "stop", aunque no pueden
verla, y saben tambin que todo el mundo la llama "roja". De esta forma, una persona que no puede
ver los colores, mediante este mecanismo de adaptacin es virtualmente indetectable entre la gente
cuya visin es normal.
Los Psicpatas usan las palabras emocionales de la misma manera que las personas que no pueden
ver los colores utilizan palabras sobre colores. Los Psicpatas no solo aprenden a usar las palabras
ms o menos de forma apropiada, tambin aprenden a actuar o imitar los sentimientos. Pero nunca los
sienten.
Esta cualidad de las mentes de los Psicpatas se ha investigado con Tests de asociacin de palabras
y EEG. Los Psicpatas responden a las palabras con contenido emocional de la misma forma neutral,
por ejemplo, la respuesta evocada por una palabra que tendra cierto impacto emocional como
"cncer" y otra neutra como "mesa" es la misma.
Como escribe el Dr. Hare:
"He hablado del papel del "dilogo interno" en el desarrollo y operatividad de la conciencia. Son los
pensamientos, imgenes y dilogo interno cargados emocionalmente los que forman la conciencia,
son responsables de su poderoso control sobre nuestro comportamiento y generan culpa y
remordimientos por nuestras malas acciones. Esto es algo que los Psicpatas no pueden entender,
para ellos, la conciencia es poco ms que una comprensin intelectual de unas reglas que se han
inventado otros - solo palabras vacas. Los sentimientos que dan fuerza a estas reglas no existen en
los Psicpatas".

Adems el Psicpata no es consciente de su propia pobreza emocional y asume que todo el mundo es
igual...y no se equivoque, no va a herir su sensibilidad, porque no tiene! Pueden hacer ver que tienen
sentimientos si les conviene para sus objetivos o para conseguir lo que quieren. Pueden verbalizar
remordimientos, pero sus acciones contradicen sus palabras. Ellos saben que "arrepentirse" es
importante y que "pedir perdn" es til y pueden utilizar estas palabras, aunque generalmente con
palabras que parece que culpan a la vctima por necesitar que le pidan perdn.
Para ellos es un JUEGO, y a no ser que conozcamos las reglas de cmo piensan, seguirn usndolo
con resultados devastadores. La gente normal sufre cuando es tratada con crueldad y dureza, los
Psicpatas solo fingen que sufren para manipular cuando no consiguen lo que desean.

118

Otro estudio interesante trata de cmo los Psicpatas gesticulan cuando hablan. El movimiento de las
manos dice a los investigadores mucho sobre lo que llaman unidades de pensamiento, estos estudios
indican que los pensamientos e ideas de los psicpatas estn organizados en pequeos paquetes
mentales. Estos son tiles para mentir pero hacen imposible tratar con pensamientos profundos,
complejos, coherentes y generales.
Toda la investigacin en la Psicopata muestra que su mundo interno es banal y carente del detalle y la
profundidad del mundo interior de la gente normal. Lo cual explica tambin las incoherencias en sus
discursos.
Es parecido a ver una pelcula es la que una escena est filmada bajo un cielo nublado y la siguiente
que se supone le sigue, est rodada bajo un sol radiante. Algunos espectadores - como las vctimas de
los Psicpatas- puede que no se den cuenta de la discrepancia, especialmente si estn muy metidos o
enfrascados en la accin de la pelcula.
Los Psicpatas tambin son famosos por no responder a las preguntas, responden cualquier otra
cosa o de una forma en que la pregunta original queda sin responder.
Tambin parte de su narrativa es difcil de comprender, lo cual sugiere una organizacin errnea de la
actividad mental. No es lo que dicen si no cmo lo dicen, lo que nos da una pista de su verdadera
naturaleza.
Pero aqu volvemos al principio: si su forma de hablar es tan extraa, porque personas inteligentes
son engaadas por ellos? por qu fallamos a la hora de detectar sus inconsistencias?
Parte de la respuesta es que las rarezas son tan sutiles que nuestro modo de escuchar normal no las
detectar. Podra ser que las palabras que faltan o estn dispuestas de una forma extraa sean
automaticamente reinterpretadas por nuestros cerebros, de igual forma que cuando vemos una seal
de trfico que pone "st_p", llenamos el hueco con una "o". Algo as pasa con el Psicpata y la vctima,
nosotros "rellenamos" la "humanidad y coherencia" que falta en el lenguaje psicoptico con nuestras
propias creencias basadas en lo que pensamos y sentimos....y as, estamos convencidos de que es
una gran persona, como nosotros. Estamos condicionados a operar con confianza y dar el beneficio de
la duda
Los Psicpatas ven cualquier relacin social como una oportunidad, un combate o una prueba de
voluntades en la que solo puede ganar uno. Sus motivos son: manipular y conseguir algo, de forma
implacable y sin remordimientos. (Hare)
La marca de la casa del Psicpata es el uso de la gente que est sola, insegura, marginada, mayor o
vulnerable.
Un Psicpata entrevistado por el equipo del dr, Hare dijo de forma bastante sincera: lo primero que
hago es observarte, busco un ngulo, una grieta, me imagino qu es lo que necesitas y te lo doy.
Despus te tocar pagarme...y con intereses, te apretar las tuercas.

119

Otro Psicpata admiti que nunca buscaba a mujeres atractivas como objetivos, solo le interesaban
aquellas que estaban solas o eran inseguras. Afirmaba que poda oler a una persona necesitada "igual
que un cerdo husmea una trufa"
Una de las psiclogas de un hospital mental cuya vida fue destruida por un paciente psicoptico
despus de que este le limpiara la cuenta del banco y copiara sus tarjetas de crdito antes de
desaparecer, explic cmo haba pasado: Dijo que se senta vaca y que simplemente sucumbi a sus
dulces palabras y caricias verbales. Como ya sabemos, estas palabras son moneda barata para el
Psicpata, pueden decirte tienes todo mi apoyo o te quiero solo para dar buena impresin. En realidad
esto no significa nada para ellos, pero algunas personas se sienten tan solas y desesperadas que
incluso las imitaciones son mejor que nada. (Garrido, 2000)
6.5 EL TIEMPO DE ESPERA.
El psicpata cual buen cazador sabe manejar los tiempos, y maneja muy bien la espera. Otra vivencia que genera
el psicpata es el misterio, la incgnita. El ser humano necesita explicaciones, necesita aferrarse a las creencias,
no puede tolerar mucho la incertidumbre.
Los psicpatas son duchos en tolerar la incertidumbre, manejan el misterio, la incgnita y mantiene en vilo al
otro. Forja una tensin especial en todos los que conviven con l o estn en relacin directa con un psicpata.
Aunque la mente del Psicpata es calificada por la Psiquiatra como enferma, no se le considera un
loco, porque su actuacin demuestra que est ubicado en el tiempo y en el espacio, acta
inteligentemente sin dejar rastros ni pistas en lo que tcnicamente se llama manejo limpio de la escena
del crimen. Haber permanecido en el misterio desde 1986 lo demuestran.
Nosotros conocemos a las otras personas globalmente, no nos ponemos a estudiar a las personas que
tenemos al lado, lo asimilamos por contigidad y por continuidad en el tiempo de la relacin, como
absorbiendo globalmente el conocimiento del otro; es por eso que a veces estamos aos con una
persona sin conocerla a fondo y pasan los aos y hay conductas que nos asombran.
En cambio, el psicpata hace un estudio analtico de la otra persona porque es un objeto extrao para
l, ste conocimiento analtico a lo largo del tiempo que desde nio hace el psicpata sobre el otro- le
va dando un conocimiento sobre tipos y variedades de humanos y especialmente en el aspecto
emocional, l aprende como es la gestualidad de lo emocional en el otro y la imita. De esto se sigue
que este repetido captar del psicpata, que el psicpata capta las necesidades del otro, no es ms que
el producto del aprendizaje realizado, de hacer analogas y distribuir en patrones conductuales y luego
asimilar a un individuo desconocido a uno de esos patrones conductuales. Desde luego que este
estudio le es sumamente provechoso para manipular y seducir. (Garrido, 2000)

6.6 TIPOS DE PERVERCIN.

Pervertir es perturbar el orden o estado de las cosas, y en su sentido moral es viciar las costumbres,
contaminar, prostituir, degenerar, depravar, segn lo define el diccionario. Perverso (aplicado a
personas, a sus sentimientos o instintos y a sus acciones) es un depravado capaz de hacer mucho

120

dao a otros y de gozar con su padecimiento. Sexualmente es el que tiene una inclinacin sexual
antinatural, dice Mara Moliner.
En tonalidad psiquitrica se asigna el trmino perversin a la alteracin patolgica de los instintos, en
especial el sexual. El trmino con que se denota actualmente estas cuestiones es el de parafilia
(exhibicionismo, fetichismo, pedofilia, masoquismo, sadismo, travestismo, voyeurismo, necrofilia,
zoofilia, coprofilia, urofilia, etctera).
En la doctrina psicoanaltica se estudia este tema a partir de Freud, 1905, con Tres ensayos sobre
teora sexual, donde se menciona que la neurosis es el negativo de la perversin; y ubica su inicio en
la fijacin de la libido en etapas progenitales. Es llamativo que esta doctrina no se haya ocupado de la
psicopata.
Tipos de pervencin:

Exibicionismo: Desviacin sexual donde el alardear de s mismo se convierte en el fin en s y en

la fuente de gratificacin sensual. La caracterstica tpica de los exhibicionistas es que
muestran sus genitales para que, en reciprocidad, les sean enseados los de la persona
atacada. Se distingue porque, en vez de preparar al fin sexual normal, lo reprime.
Se obtiene excitacin al mostrar los genitales en lugares pblicos a personas que, por lo
general son desconocidas. Es importante para el exhibicionista conservar la sorpresa y la
observacin forzosa de sus genitales. La excitacin ocurre al anticiparse mentalmente la
situacin, y el orgasmo es producido por la masturbacin

Fetichismo: Se entiende la perversin sexual, dentro de la cual el impulso sexual se dirige hacia
un objeto inanimado tangible y manejable. Algunas veces el objeto es una prenda ntimamente
en contacto con la piel, entre los fetiches ms comunes se encuentran los sostenes, ropa
interior femenina, medias, zapatos u otra prenda de vestir, y en otras ocasiones, son partes
inanimadas del cuerpo femenino.
El diagnstico no debe efectuarse cuando los fetiches se limitan a artculos de vestir femeninos
para transvestirse o cuando el objeto es estimulante desde el punto de vista genital debido a
que ha sido diseado especialmente para este propsito por ejemplo un vibrador.
Esta sustitucin se hace en base a otro objeto relacionado con el objeto normal, pero que es
totalmente inapropiado para el fin sexual. La excitacin sexual al observar o manipular objetos
inanimados, por lo general va acompaada de la masturbacin. El acto sexual se transfiere al
objeto, ntimamente ligado al cuerpo.

Pedofilia: Se trata de un tipo de perversin donde slo se encuentra perturbado el objeto de la

tendencia sexual. Es la presencia de fantasas o conductas que implican actividad sexual entre
un adulto y un nio. prepuber, generalmente de 13 o menos aos de edad 2.
El nio debe presentar por al menos seis meses, el sujeto debe tener 16 aos o ms siendo por
lo menos 5 aos mayor que el nio9. Puede darse de diferentes formas: en relacin a la
orientacin, puede ser de tipo heterosexual, homosexual o ambas; en relacin a objeto, ste
puede ser exclusivamente pedoflico o no.
Las conductas de la pedofilia van del simple exhibicionismo hasta la penetracin. El adulto
suele ganarse la confianza y el cario del nio y, por lo general, es alguien conocido o familiar,
121

dndose con mayor frecuencia en las nias que en los nios, y otros sujetos prefieren ambos
sexos. Algunos pedofilicos pueden limitar su actividad simplemente a desnudos, a observarlos,
exponerse frente a ellos, masturbarse en su presencia, o acariciarlos y tocarlos suavemente.
Otros, efectan felaciones o cunnilingus, o penetran la vagina, la boca, el ano del nio con sus
dedos, objetos extraos o el pene, utilizando diversos grados de fuerza para conseguir estos
fines.

Masoquismo Sexual: La caracterstica esencial consiste en el acto ( real no simulado), de ser

humillado, golpeado, atado o cualquier otro tipo de sufrimiento. Se analiza en conjunto con el
sadismo, como una tendencia a causar dolor al objeto sexual o a ser maltratado por l. Su
nombre deriva del novelista austraco Leopold Von Sacher-Masoch (1836-1895), quien narra
sus experiencias sexuales. El sadismo, por su parte, deriva del francs Marques de Sade,
quien tambin cuenta sus historias sexuales. Este trastorno generalmente tiene un curso
crnico, el individuo tiende a repetir una y otra vez el acto masoquista.
Algunos autores las describen como dos formas expresivas del mismo fin, placer por el dolor,
en forma activa (sadismo) o en forma pasiva (masoquismo). Por lo tanto aqu el dolor es el fin
en s mismo, tanto el emitirlo como el recibirlo. Tal conducta implica alivio de la culpa generada
por el sexo, donde es un requisito que el dolor recibido sea planeado, para la obtencin de
placer

Sadismo ertico: slo consigue excitacin cuando puede hacer a los dems lo que teme
que le hagan a l. Se enfrenta a la ansiedad de castracin y a los impulsos fanticos
que dirige hacia los otros. La finalidad de este acto es que la vctima ame al agresor y lo
perdone, para liberarse de la culpa; por lo tanto, este amor es primitivo y narcisista.
Sadismo criminal: surge como consecuencia de la defusin del Eros y el Thanatos, con
la desviacin del ltimo, que se expresa sin la modificacin de la lbido.
Masoquismo: evitacin del dolor temido a la castracin gracias al sufrimiento real,
debido a experiencias que hayan unido el placer al dolor, creencia que la autocastracin
sustituye la castracin verdadera, anticipacin del dao esperado para poder controlarlo
y la sumisin como medio inconsciente para obtener la proteccin del padre.
Masoquismo femenino: el deseo de ser amada por el padre se expresa en la fantasa de
ser castigada por l, originada en los estados precoces del Edipo. Tiene dos finalidades,
la de desplazar al exterior el dao que teme del pene malo que ha introyectado y la de
que ste destruya lo malo que hay en su interior, contrarrestando la accin de los
objetos peligrosos que han sido incorporados.
Masoquismo moral: existe un sentimiento inconsciente de culpa, que motiva la
bsqueda de sufrimiento y el efecto llamado reaccin teraputica negativa (oposicin al
cambio). El masoquismo procede del yo, que pide ser castigado por el super yo, el
padre, o por elementos externos

Fetichismo Tranvestista: Se limita al uso de ropas del sexo opuesto. Se refiere a hombres
heterosexuales con fuertes impulsos y fantasas de vestirse con ropas femeninas para excitarse,
agregado al coito o masturbacin, se imagina que es al mismo tiempo el sujeto masculino y el
objeto femenino de sus fantasas sexuales. Este trastorno ha sido descrito slo en varones
heterosexuales. Es una condicin que puede iniciarse en la niez o adolescencia y tambin con el
paso del tiempo. A veces, el uso de las ropas es constante y puede existir una prenda predilecta.

122

Los transvestistas experimentan placer y relajamiento al portar ropas del sexo opuesto y
manifiestan fruicin por la sensacin fsica de la ropa y por mirarse al espejo. Le permite al
hombre expresar su lado sensual, delicado, gracioso, fino, suave y tierno.

Voyeurismo: Puede considerarse como la forma sexualizada de la curiosidad, convirtindose

esta curiosidad como fin en s. Su caracterstica esencial implica el hecho de observar
ocultamente a personas, por lo general desconocidas, cuando estn desnudas, desnudndose
o en plena actividad sexual, sin ser l visto. El acto de mirar se efecta con el propsito de
obtener una excitacin sexual y por lo general no se busca ningn tipo de relacin sexual con la
persona observa. Sin embargo este orgasmo producido por la masturbacin puede aparecer
durante la actividad voyeurstica o ms tarde como respuesta al recuerdo de lo observado.
(fantasa de tener una experiencia sexual con la persona observada). El voyeurismo adquiere
carcter compulsivo, puede ser pasajero pero frecuentemente es de curso crnico

Zoofilia: Se considera zoofilia cuando se encuentra perturbado el objeto sexual de la tendencia

sexual hacia los animales, siendo stos el fin especfico de su motivacin sexual. Ya sea en la
fantasa o en la realidad

Frotteurismo: Es la obtencin de placer exclusivo a travs del frotamiento de los rganos

genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento, y a veces
utiliza las manos y acaricia a su vctima, se realiza en lugares pblicos y concurridos. Esta
conducta no es preludio de actividad sexual; en su mayora, la masturbacin acompaa al
recuerdo de tal situacin.

Gerontofilia: Obtencin de placer ertico con personas seniles.

Necrofilia: Obtencin de placer ertico con cadveres.

Klismafilia: Erotismo con el uso de enemas.

Urolagnia: Erotismo con la manipulacin de orina.

Coprofilia o coprolagnia: Erotismo con la manipulacin de las heces

Osmalagnia: Erotismo asociado a los olores nauseabundos.

Ofolagnia: Erotismo provocado por canciones o ruidos erticos.

Vampirismo: Erotismo provocado por la sangre de las heridas.

Cleptolagnia: Placer ertico que se despierta con el hecho de robar

Pirolagnia: Placer ertico asociado a los incendios.

123

Dentrofilia: Erotismo con plantas, rboles y vegetales.

Pigmalionismo: Bsqueda de situacin sexual con las estatuas.

6.7 CONFLICTIVAS QUE ENCUBREN

Modo asociativo:
Se da cuando un psicpata entra en relacin con otro psicpata y este tipo de asociacin surge
cuando el proyecto que debe realizar lo supera como individuo. Es as que se unen dos o ms
personas con caractersticas similares, con el nico fin de lograr un determinado objetivo. Como
estamos hablando de personas altamente narcisistas, egocntricas, la relacin es tensa, y el equilibrio
se mantiene nicamente mientras persista el objetivo. En esta forma de relacin se expresan intereses
comunes. Ambos psicpatas se necesitan por poseer talentos distintos y necesarios para conseguir
ciertos fines. Aqu se negocian las reas de poder y el eje tensional pasa por el objetivo a cumplir. Es
una relacin objetivamente utilitaria por ambas partes y ambos conocen esta situacin claramente.
Cuando se concluye el proyecto se acaba la relacin. (Marietn, 2005)
Modo tangencial:
Es decir, cuando el psicpata se encuentra con la vctima ocasional. La misma palabra,
derivada de tangente, explica la idea principal de esta forma de relacin. Son dos personas que tienen
un encuentro puntual, ocasional. Generalmente se desarrollan acciones de tipo delictivas, tales como
un robo, una violacin, estafa, etc. Y, por lo tanto, suele haber cierta coercin. Es un encuentro
inesperado y no previsto para el otro. Es, tal vez, el nico caso en que podemos hablar de modo
preciso de una relacin de tipo vctima -victimario.
Modo complementario: cuando el psicpata encuentra su complementario, o el complementario
encuentra su psicpata. La relacin es un ida y vuelta entre ambos integrantes; o sea, los dos
participan activamente para mantener el vnculo.
De hecho, veremos que el complementario se presenta como alguien que llega para completar los
huecos y saciar ciertas necesidades del psicpata y, a su vez, encuentra en el psicpata el ser
especial que le llena sus vacos y trae a la superficie sus insatisfacciones ms profundas, ms ocultas,
ms oscuras, ms instintivas. (Marietn, 2005) Podramos realizar una metfora, comparando esta
modalidad de relacin con un juego de encastre, en el que la pieza grande se ve incompleta sin la
pieza pequea, se nota que all falta algo; y la pieza completa, por su parte, pierde significado si se la
contempla aislada. Por lo tanto, ambos se necesitan mutuamente para formar el paisaje total. De la
misma forma, el y psicpata y el complementario encuentran en el otro su molde, un lugar en el que
pueden desplegar actitudes que, de otra manera, no haran. En otras palabras, encastran
perfectamente el uno en el otro. El complementario se convierte en algo accesorio, sin mucha
importancia en s, que solo est para perfeccionar otra cosa (o, para ser ms exactos, para
perfeccionar a otro), pero que por s mismo no tendra mucho valor. Este es el rol en el que l mismo
se ubica y es ubicado en la relacin. Se transforma en una especie de parsito, que comienza a vivir a
travs de otro, que siente que el otro le permite existir o valer y que, como veremos ms adelante, por
su autoestima socavada, se siente irrelevante, y sin un sentido o valor ms all del que su psicpata le
confiera.
El psicpata logra activar, iluminar ciertas zonas oscuras del complementario que, pueden
deslumbrar a este ltimo, dejndolo perplejo en un comienzo y, hacindolo avergonzar ms tarde por
sus propias acciones o pensamientos. Pero todo esto no tiene nada de solidario, educativo o pensado
124

para beneficiar al complementario. Todo lo que hace tiene como nico objetivo lograr El psicpata
trabaja para s mismo.
Obviamente, en torno y como base de todo esto, se expresa un fuerte componente
inconsciente.
Desde la empata, obviamente, resulta incomprensible cmo una persona puede llegar a
soportar tanto, cmo es que no se sali antes de ese sistema, cmo es que puede pasar algo as. Por
eso observaremos como, ya sea desde el punto de vista profesional como desde el punto de vista
personal, no podemos pensar o abordar este tipo de relaciones como cualquier otra, ya que requieren
un entendimiento y abordaje especial, acorde a su particular funcionamiento. (Zac, 1996)

6.8 ADICCIONES.
Existen modelos en psiquiatra que describen una asociacin entre rasgos de personalidad patolgicos
y el desarrollo del trastorno por uso de sustancias.
Una teora que habla sobre esto, nos dice que existe una va patolgica de desinhibicin conductual
que lleva hacia el abuso de sustancias y predice que aquellos individuos con rasgos de personalidad
antisocial e impulsividad, tienen menos fortaleza para evitar desviaciones en la conducta, y recurren al
abuso de alcohol y drogas.
Existen numerosos estudios en la literatura que evidencian una asociacin entre la presencia de
trastornos de personalidad o rasgos de personalidad patolgicos, sobre todo aqullos con un problema
en el control de los impulsos y el abuso de sustancias.
Por ejemplo, el estudio de Zimmerman y Coryell, en 1989, hecho en la poblacin general, encontr que
los individuos que presentaban un trastorno por uso de sustancias, tenan 17.2 veces ms
comnmente un trastorno de personalidad antisocial que los que no tenan problemas con las drogas.
Algunos estudios longitudinales, como el de Caspi y colaboradores, en 1997: Clonninger y
colaboradores, en 1998; Krueger y colaboradores, en 1996, entre otros, mencionan que encontraron
como factores predictivos de abuso de drogas en la adolescencia y en la adultez temprana, a aquellos
nios, particularmente varones, a quienes sus maestros puntuaron alto en cuanto a falta de capacidad
de contencin y reparacin; bajo en evitacin de dao; alto en falta de conformidad social; ser poco
convencionales, ser antisociales y mostraban altos ndices de agresin.
El mismo patrn se observ en estudiantes universitarios, segn dice el estudio de Sher y
colaboradores, del ao 2000.
Un estudio reciente (Bahlman y colaboradores, 2002), encontr que el inicio de las caractersticas del
trastorno antisocial de la personalidad vena precedido de la dependencia del alcohol, por
aproximadamente cuatro aos.
La asociacin entre la desinhibicin de la conducta y el inicio temprano de la conducta adictiva es
probablemente mediada a travs de una socializacin deficiente, fallas escolares, y la afiliacin con
compaeros desviados en la conducta.
El patrn de desinhibicin de la conducta es asociado con el inicio temprano en el beber, un ms
rpido desarrollo de la dependencia del alcohol una vez que se empieza a beber, y sntomas ms
severos que en sujetos no antisociales.
Una de las ms complejas situaciones clnicas sucede cuando los jvenes con trastornos de conducta
empiezan a consumir sustancias psicoactivas en el contexto de otro tipo de comportamientos
125

disfuncionales y perturbadores, tales como robos, mentiras, manipulacin de los padres, evitacin de
responsabilidades y asociacin delictiva con compaeros, entre otros.
Esto lleva a graves daos a largo plazo para estos adolescentes, sus familias y los sistemas sociales
involucrados.
Estos muchachos generalmente parecen estar enojados y hostiles, con una severa negacin del
impacto de los trastornos de conducta en ellos mismos y los dems. Presentan escaso sentido de
culpabilidad o, en la mayora de los casos, ningn sentido de culpa, con tendencia a la proyeccin
masiva contra el mundo adulto.
Justifican comportamientos impulsivos de una manera muy convincente, a pesar de estar violando las
convenciones sociales sobre cmo se debe interactuar con los dems y estar plenamente conscientes
sobre los lmites de lo aceptable y legal. Con argumentaciones y mediante la explotacin de las
inconsistencias parentales, logran evitar las consecuencias negativas del medio ambiente, lo que
perpeta el problema.
Una vez establecido el trastorno de personalidad antisocial, es comn que estos sujetos se vean
involucrados en problemas de conducta, que en muchos casos caen en la ilegalidad o la presencia de
actos violentos.
La violencia se define como el empleo de la fuerza con la intencin de lastimar, ya sea a uno mismo o
a otra persona o grupo. Puede comprometer las esferas, fsica, psicolgica y social. Desde el punto de
vista clnico, la intencionalidad, la conducta lesiva y la emocin definen ininternamente
a todas las conductas agresivas. Por ejemplo:
a) Conducta agresiva reactiva: es una reaccin a la provocacin; se tiende a reaccionar en
forma exagerada y sin control. Podramos decir que es un mecanismo de defensa de la
persona.
b) Conducta agresiva preactiva: es una accin fra y calculada; se da como
comportamiento antisocial. (Dodge K. 1991).
Factores de riesgo en la generacin de violencia pueden ser: Condiciones personales: baja
autoestima, pobre comunicacin. Familiares: desorganizacin, violencia, drogas. Sociales: pobreza,
racismo, eventos incitantes. Comunitarias: drogas, prostitucin, etctera.
Las drogas contribuyen a crear o agravar las conductas desorganizadas, en muchos casos generadas
por estos factores de riesgo. Las drogas, por sus propios efectos bioqumicos en el organismo o en la
mente humana, no generan delitos, no hacen del hombre un delincuente. Las drogas no son
sustancias que causen la violencia por su esencia, sino por el manejo que se hace de las mismas y por
la predisponentes, muchos de ellos violentos, que llevan al consumo y de ah a la dependencia o
adiccin multicausalidad de los factores
Es as como, en sujetos vulnerables, el alcohol y los estimulantes pueden incrementar caractersticas
agresivas latentes. Algunas benzodiacepinas y la escopolamina, entre otras, pueden favorecer la
ejecucin de actos violentos, y, en muchos casos, son suministradas a terceros para que ejecuten
actos de violencia.
Un psicpata podr desarrollar agresividad con la droga; pero, aun sin ella, delinque. El efecto de las
drogas, aunado a las condiciones del entorno, genera comportamientos de violencia consigo mismo,
con su entorno familiar y aun con su entorno social y comunitario. La estigmatizacin del drogadicto es
tan severa, que se ve ante s mismo y ante los dems como un delincuente, y as, rotas las pautas
morales y jurdicas, resulta ms fcil la idea de llegar al delito para lograr txicos, sea directa o
indirectamente.

126

Muchas personas que padecen un trastorno antisocial de la personalidad se ven involucradas no

solamente en el consumo y dependencia de sustancias psicoactivas, sino tambin en la red de
produccin, distribucin y venta de sustancias ilegales. (Perez, 2009)
6.9 INSTRUMENTACIONES ESPORDICA, ADICTA, PROSELITISTA Y CRIMINAL.
Uno de los elementos en la relacin con los padres que hace a la normal evolucin del nio, es que
ellos le ofrezcan a travs de su conducta objetos adecuados que los puedan sustituir durante las
ausencias (objetos transicionales), apoyado en ellos el nio comienza a desarrollar una sensacin de
confianza en su capacidad de crear objetos (experiencia de omnipotencia) y empieza a dirigir su
inters de los padres hacia otros objetos. En ocasiones los sustitutos antes mencionados no son los
adecuados y surgen como producto de una falla en las funciones parentales; los sustitutos se dividen
en naturales y no naturales siendo el primero tipo el de ayuda al nio en su desarrollo, no as el
segundo, que detiene su evolucin aportando instrumentos externos al servicio del ya est. Si la
eleccin de los instrumentos cae bajo el predominio de la ideologa omnipotente (aspecto infantil de la
personalidad), se ponen al servicio de la dependencia adicta y desde ah se instrumenta. Si siguen el
criterio realista (aspecto adulto de la personalidad) estarn ala servicio de la interdependencia y el
desarrollo del individuo en el medio humano.
A partir del proceso de adopcin de instrumentos externos no naturales, se constituir y consolidar el
aspecto omnipotente de la personalidad y de su cosmovisin (propia de los adictos), las
particularidades que adopte se reflejarn en la eleccin de distintos objetos que estarn al servicio de
la dependencia adictiva.
Adiccin a la comida
Esta adiccin puede contribuir a la obesidad pero no por ello padecerla, por esto no se la considera un
peligro ni una amenaza directa. Es una conducta ligada a 3 factores:
1- La relacin primaria con la alimentacin: Predomina un vnculo particular con la madre. Hay
un sustituto externo de este vnculo por la comida, si el nio come, no molesta, no interrumpe.
Los estallidos de malhumor y las exigencias tirnicas del nio suelen ser satisfechas a travs
de un objeto que garantice la mayor cercana fsica posible. Qu ms cerca que tenerlo
adentro? Entonces, comida. Si se interrumpe el suministro se denuncia la ausencia y la
distancia, por lo tanto la necesidad de objetos-personas-padres que ellas representan. La
fantasa del adicto es inmovilizar a los padres, incorporndolos por la boca, intenta inanimizar
a sus padres y animizar la comida. La caracterstica es la necesidad imperiosa de llenar un
vaco
2- Las vicisitudes en la conquista del espacio: Por parte de los padres hay poca predisposicin a
acompaar al hijo en el aprendizaje de la marcha y el juego. Hay temor a la distancia y el
abandono. Pero tambin presentan una intolerancia a las demandas de inters psicolgico de
la criatura. La situacin general de la familia llega a veces a situaciones durante las cuales el
control de la distancia se ejerce en varios niveles.
Las personas obesas en su fantasa controlan a travs del tejido adiposo la distancia con
otras personas, pasa a llenar todos los agujeros y es un reservorio para los tiempos de
escasez de proveedores.
3- La situacin actual del sujeto: las situaciones traumticas como duelos, mudanzas, etc.
influyen directamente en el adicto a la comida. La estructura omnipotente infantil de la
127

personalidad deja al individuo sin recursos adultos para tolerar la ansiedad incrementndose
as la adiccin
Adiccin a las personas del mismo sexo (homosexualidad)
Si tenemos en cuenta que los encargados de la satisfaccin de necesidades del nio es la pareja
parental (pap-mam), en caso de darse significativas fallas en dichas funciones, la pareja se
convertir en un referente de frustracin para el nio. Y si consideramos que la adiccin es un modo
de funcionamiento mental que hace uso de las fantasas omnipotentes para vincularse con el mundo
que lo rodea, se podra pensar que cuando hace el recorte de la realidad, lo que decide negar es la
relacin heterosexual, ya que es la concrecin de ella la que en su momento frustr sus necesidades.
De ese modo estando con personas de su mismo sexo, niega la existencia de las diferencias con el
otro sexo, negando as tambin un aspecto de la dependencia entre gneros, por ejemplo para la
procreacin.
Las familias que dieron origen a este tipo de adicto suelen caracterizarse por una marcada confusin e
indeterminacin en lo referido a las diferencias sexuales y de gnero; y el ejercicio de la sexualidad en
los padres de estas personas es ms el producto de una obediencia irreflexiva que de una eleccin
madura.
Adiccin a personas del sexo opuesto: Ninfomana y Donjuanismo
Adiccin: El seducir a cuantas personas del sexo opuesto sea posible.
Caractersticas: virginales o irresistibles.
Comn denominador: el desafo de lo inconquistable.
Proselitismo: convertir al otro, persuadirlo de que tome mi camino.
Dupetit: la intencin, consciente o inconsciente, es la de lograr adeptos a la causa Meter Pan: el robo
de hijos buenos y su conversin en malos. Peter Pan representa la fantasa infantil omnipotente, el
nio que nunca crecer.
Lo genital no interesa, el centro de inters es el control omnipotente de los objetos-personas. Este
control se ejerce a travs de la conquista sexual.
Cosmovisin: Estos adictos ven el mundo como dividido en dos, el de los nios buenos o puros y el de
los nios malos o impuros. Desde estas perspectivas reproducen el mundo omnipotente de la infancia
y lo llevan a lo actual.
Entonces lo que predomina es el pensamiento omnipotente infantil de querer controlar. En la adiccin
se esconde el afn del nio de controlar al adulto. Aqu vemos otra divisin: nios y viejos. Lo viejo,
todo aquello que denuncie el transcurso del tiempo debe ser abolido, podemos mechar con la adiccin
a la esttica, la bsqueda de sentirse jven o un nio en perodo de latencia, momento en el cual el
cuerpo es una lnea pura, dice Dupetit, no hay diferenciacin sexual.
Adiccin a partes de un objeto-persona
El fetichismo y el coleccionismo se fundan en un deseo de manipular el objeto-persona como si fuera
una cosa. sto se consigue en la fantasa mediante el aislamiento de un aspecto o parte de la
persona, haciendo ilusoriamente ms posible el control de ella, como se da en el fetichismo. O por
128

medio de la eleccin de objetos inanimados para la concrecin ilusoria de esta fantasa de control,
como se observa en el coleccionismo.
Si bien este tipo de adiccin no suele caracterizarse por actitudes proselitistas, ya que su prctica
suele pertenecer al mbito de lo privado, s presenta cierta incidencia de criminalidad como efecto de
estas ansias de control, que pueden pasar del campo de la fantasa al de la realidad, recurriendo la
inanimizacin del objeto-persona en la vida real, para concretar este fantaseado control. (Girldez,
2003)

6.10 LA FAMILIA
Las concepciones sobre la etiopatogenia sociocultural de las enfermedades mentales conllevan
distintos devenires institucionales y teraputicos. Aunque en algn momento se pueda demostrar
fehacientemente causalidades orgnicas, hasta que no se demuestre lo contrario, sostenemos que la
formacin sociocultural tiene una gravitacin necesaria para que se produzcan.
Las instituciones son formas y estructuras plasmadas a travs de las praxis sociales en el transcurso
de la historia humana. Estn condicionadas por el sistema socioeconmico imperante. Determinadas
por las relaciones sociales forman la trama social que unen a las personas. Interpenetradas por la
cultura generan a su vez nuevas culturas.
La institucin cultural bsica es la familia, clula social que reproduce la cultura dominante. Lo hacen
de forma particular de acuerdo a su propia idiosincrasia. Estamos definiendo como familias ms
patogenizantes a las que reproducen ms fielmente el eje dominador-dominado: las familias
psicopticas.
El contrato fundacional inconsciente de una pareja, fija en gran medida las caractersticas de cualquier
familia. Cuando ellas son psicopticas devienen enfermedades graves, en especial de los hijos.
Entidades gnoseolgicas afectadas
De acuerdo al quantum y potencia de los rasgos psicopticos en la pareja parental mayor ser el dao
producido en los hijos.
Decimos que generan todo tipo de enfermedad exceptuando las causadas por efectos fisiolgicos
directos de la enfermedad mdica.
En parejas psicpatas, en cuanto a lo investigado hasta el momento por nosotros, vemos la
esquizofrenia como la patologa que ms recurrencia tiene. Desde un abordaje terico esto es
explicable por las consecuencias de despersonalizacin, disociacin, escisin, prdida de sentido de
realidad... que estos tipos de relacionamientos traen aparejados de acuerdo a sus signos y patrones
de comunicacin. Desde un abordaje fctico, la clnica.
129

Algunos patrones de comunicacin

Partiendo del paradigma de la imposibilidad de no comunicarse vamos a referirnos a una de las
modalidades ms patgenas de la manipulacin: la desconfirmacin, mediante la cual la persona hace
como si el otro no existiese, llevando esto a la prdida de la identidad, esto est claro: es psicotizante.
El podero psicoptico se mantiene en gran medida gracias a los secretos a voces. El secreto
como forma de generar y mantener el poder cuando toma estas caractersticas es, adems, una
confabulacin que requiere lealtad.
Obs patogenizante son golpes, mazazos, que vienen de golpe y dan golpes tan certeros
como cualquier can de artillera bien manejado.
Diferenciando las paradojas de las contradicciones vemos que aquellas son las que paralizan,
confunden y/o angustian dejando a las personas a merced.
El gatopardismo son maniobras que trastocan la realidad ilusionando de un cambio que no
existe. El engao consiste en hacer creer que se ha cambiado lo requerido, cuando en realidad se
cambia algo para que nada cambie.

De padres a hijos
De las manipulaciones ms ingenuas, pasando por las manipulaciones psicopticas, a Personalidades
Psicopticas son las distintas gamas posibles que podemos encontrar en estas figuras parentales.
Las parejas se constituyen mediante el contrato fundacional, en ellos se negocian los Sentidos de la
Vida.
Se produce un crossing-over de los contenidos conscientes e inconscientes de cada uno. Cuanto
ms conocido y hablado es, ms saludable resulta ser la familia que forman.
El Sentido de la Familia psicoptica es una mscara de cordura, libertad, honestidad..., con una
realidad encubierta o inconsciente de tenor totalmente opuesto. Contrato explcito y careta son
diametralmente opuestos a los contratos inconscientes.
Los hijos van construyendo un Sentido de la Vida signado autoritariamente y en bloque, en donde no
hay discernimiento de una escala de valores.
Sus componentes:

Motivos
Guiones
Mitos y Dogmas
Se van formando rgidamente en la defensa de un excesivo predominio de lo ya pautado en
contraposicin de todo lo que puede generarse como novedoso. Alienacin que niega el devenir
histrico y la apertura de la familia, son signos tpicos.
La educacin est basada
personales como:

en coartar, limitar, empobrecer, malformar, deformar capacidades

Integracin de todo tipo

Flexibilidad
Creatividad
130

Cualidades Bsicas de la Personalidad: Identidad

Individuacin
Discernimiento
Integracin.
La Continuidad histrica personal: pasado-presente-proyecto
Contenidos Inconscientes Directos. (Zac, 1996)

6.11 LA INICIACIN
En la adolescencia ocurre un cierto marasmo de las primeras identificaciones. Pero si hablamos de
adolescencia, no slo hablamos del adolescente, sino tambin del adolecente, y ante ello tenemos que
preguntarnos: de qu se adolece? Sabemos que las marcas edpicas son sacudidas con la entrada
en la juventud y no ofrecen ya la consistencia que ofrecan en la infancia. Segn Roudinesco y Plon
(1998), No hay por lo tanto adolescencia sin una patologa que llamaremos normal, que traduce la
inseguridad, la incertidumbre del cambio, lo experimentado como inquietante extraeza en un cuerpo
sexualmente maduro, la depresin ante la prdida de los puntos de referencia infantiles. El deseo
conflictivo de asumir el destino edpico, puesto que se conjuga con el temor de no sobrevivir a su
realizacin, no puede dejar de provocar la emergencia sintomtica, puesto que es, por definicin,
inicitico, y en consecuencia no figurable. Son la expresin de un trabajo psquico, de un movimiento
que es el de la figuracin de la inscripcin estructural. Sin embargo, es necesario pensar en una
marca, una especie de marca de marcas, que an a pesar de esa vacilacin de las identificaciones,
impida que se caiga en un torbellino catico y sin centro .Algo sin duda ocurre en la adolescencia a
nivel psquico y a nivel del cuerpo. Freud haba elegido para ello el significante metamorfosis de la
pubertad Pero algo de un orden anterior al advenimiento de esa metamorfosis tiene que estar all para
servir de polo a tierra, una suerte de corte grabado ms all de la piel. As, como lo seala Lacan
(Lacan, 1957), el joven llega al encuentro con su sexualidad genital con sus ttulos en la mano, que si
bien se sostienen por su propia vacuidad vaco que seala que ah estn, vaco que es presencia
operan como una suerte de consistencia de ser que ancla al sujeto en un punto en el que no se pierde
en la tormenta de sus transformaciones.
En El malestar en la cultura, Freud (1930) afirma que Desasirse de la familia deviene para cada
joven una tarea en cuya solucin la sociedad suele apoyarlo mediante ritos de pubertad e iniciacin.
Se tiene la impresin de que estas dificultades seran inherentes a todo desarrollo psquico; ms an:
en el fondo, a todo desarrollo orgnico .Sin duda se equivoca Balint, como mucho del psicoanlisis de
su tiempo, cuando afirma que la formacin analtica se asemeja a las ceremonias iniciticas en el
punto en el que el candidato se identifica con su iniciador (Roudinesco y Plon).
Que de un ritual inicitico se siga un fenmeno de masas o una hipnosis no significa que la iniciacin
radique en eso. Los rituales iniciticos, por el contrario, ms que seguirse en la lnea imaginaria, inician
en el punto que hacen asible a la apertura simblica aquello que de entrada no puede ms que asomar
sus sombras desde lo real, es decir, aquello que est por fuera del englobamiento simblico e
imaginario. Esa va inicitica es siempre una va de goce (Lacan, 1971).Esa dimensin real en tanto
innombrable, que afirma su lugar en tanto no est, en tanto es su propia ausencia, la inmediatez de su
corte, es a lo que expone e introduce el ritual inicitico. Como seala Lacan (1958), es en la ceremonia
inicitica donde se designa como tal el ser del sujeto, donde deviene, si uno puede decirlo, hombre,
131

pero tambin mujer, en pleno ejercicio, donde la mutilacin sirve aqu para orientar el deseo, para
hacerle tomar, precisamente, esta funcin de ndice, de algo que est realizado y que no puede
articularse, expresarse, sino en un ms all simblico, y un ms all que es aquel que nosotros
llamamos hoy el ser, una realizacin de ser en el sujeto. As, es posible pensar que el paso a la
pubertad se da como una suerte de iniciacin que permite que el encuentro no sea traumtico, que no
obligue a la retraccin, sino que posibilite un movimiento hacia adelante, hacia el encadenamiento.
As, podemos entrar a pensar, en general, cmo se juega la iniciacin en las diferentes formas clnicas.
Muchos han sido los ojos clnicos que han revelado cmo los neurticos, en su posicionamiento frente
a su castracin, pasan sus das negando las marcas de la iniciacin que los ha hecho parte de la
comunidad de los hombres. Hablando entre lneas, ocultan los vestigios de esa marca que es, a la vez,
motivo de vergenza y salvacin. Les queda, sin embargo, y como lo afirma elegantemente Deleuze,
la posibilidad de bien reprochar sus marcas (cicatrices primeras) o hacerse digno de ellas. El perverso
por su parte, lo sabemos bien, exhibe sus marcas slo para ocultarlas otra vez, en ese doble
movimiento que seduce al neurtico en un seudo-desenmascaramiento del que l se siente incapaz, y
que, como mascarada, oculta la ignorancia misma de esas marcas.
El psictico, por su parte, no sabe nada de esas marcas porque no las posee y, de estar las cicatrices
en su cuerpo y el sabor de ellas en su boca, sera la boca y el cuerpo de Otro. El psiquiatra japons
Kimura Bin, director del Hospital psiquitrico de Kyoto, se vale de los tiempos del Dasein para pensar
una serie de patologas. Para ello, se vale de la figura de la fiesta, que nombra como dies festum, y
de all piensa el ante festum, el intra festum y el post festum. As, pensar que para la melancola rige
el post festum en el sentido en que lo sido para el melanclico es para siempre y permanece eterno en
el tiempo inamovible. El ante festum se juega en la esquizofrenia, en el sentido en que el sujeto
esquizofrnico es uno que siempre llega tarde a su propia fiesta; no llega nunca a su propio tiempo de
ser, sino que lo rige ese desfase con s mismo. Su vida est siempre bajo la figura de la anticipacin
porque su yo nunca est, por decirlo de alguna manera, al abrigo de sus alas. El psictico an no ha
sido iniciado y la locura es creer que se puede existir en comunidad de los hombres sin pertenecer a
ella. Algo necesariamente se pierde; son las marcas de iniciacin y pertenencia. Es la paradoja del
ingreso a la comunidad: algo tiene que morir para poder nacer a la sociedad de los hombres. Sin no se
da esa muerte, no se da tampoco esa vida. All entendemos la sensacin de muerte de ciertos
psicticos, de muertos en vida. Winnicott se detiene en este punto en su artculo Miedo al derrumbe
cuando encuentra que ese miedo adquiere tambin otras expresiones clnicas, como la del miedo a la
muerte. Si no se simboliza esa muerte que es la entrada en el mundo y en el habla, esa muerte como
iniciacin, la muerte se siente como acontecida en lo real y all encontramos el eslabn con lo que
Winnicott llama muerte fenomnica. Aparece la bsqueda compulsiva de aquello que se teme y lo que
se teme no es otra cosa que el que ocurra nuevamente (y por primera vez) lo que ya aconteci hace
mucho y que el sujeto no pudo darle sentido dentro del marco de su omnipotencia. Beckett, sin afirmar
en l patologa alguna, lo describa magistralmente en una de las entrevistas que le concede a Charles
Juliet: Siempre he tenido la impresin de que dentro de m haba un ser asesinado. Asesinado antes
de mi nacimiento. Tena que encontrar a ese ser asesinado. Intentar devolverle la vida... Un da fui a
escuchar una conferencia de Jung... Habl de una de sus pacientes, una chica jovencsima... Al final,
mientras la gente se iba marchando, se qued callado. Y como hablndose a s mismo, asombrado por

132

el descubrimiento que estaba haciendo, dijo: En el fondo no haba nacido nunca. Siempre he tenido la
impresin de que yo tampoco haba nacido nunca.
Vemos una diferencia entre estas marcas y lo que evidencia la figura del musulmn, segn la recorta
Primo Levi y Agamben a partir de ste. Es diferente sin duda al padecimiento del Muselmann, pues
ste ha sido despojado de sus marcas humanas, reducido a nuda vida, y despojado de toda
posibilidad de reingresar a esa comunidad (y tambin ha sido borrado todo rastro de su existencia
anterior en esa comunidad). Auschwitz no adquiri las caractersticas de una iniciacin: produjo no la
posibilidad de pertenencia a una comunidad, sino el aniquilamiento total de cualquier posibilidad de
existencia de la comunidad misma. Y es que en el caso de la iniciacin en el psicpata, vemos que
invierte la ecuacin: considera que es l quien tiene que iniciar a los hombres para que pertenezcan a
su propia comunidad de uno. Sus actos barbricos son el ritual de iniciacin de la cultura en la
alienacin de su mundo propio. (Pelez)
6.12 IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
La importancia del diagnstico diferencial sirve para predecir y caracterizar los actos antisociales que
queremos estudiar o diagnosticar. Se procura mostrar la importancia de diagnosticar la psicopata
como un trastorno diferenciado del Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) y del Trastorno de
Lmite de Personalidad (TPL). A pesar de la alta comorbilidad o sobreposicin sintomtica entre la
psicopata y otros trastornos de personalidad, sus consecuencias, tanto para la sociedad para sus las
vctimas, justifica su estudio como entidad independiente.
Existe la creencia general que todos o casi todos los psicpatas estn o estarn presos en algn
momento de su vida. Sin embargo, los ltimos estudios han puesto de manifiesto que si bien, la
trasgresin es la constante en la conducta psicoptica, no necesariamente, esta trasgresin ser lo
suficientemente grave como para ser catalogada como conducta delictual. Babiak y Hare (2006) han
publicado su estudio de los psicpatas de cuello blanco que son sujetos de un elevado coeficiente
intelectual, alto estatus socioeconmico y que generalmente ocupan posiciones laborales de poder.
Estos sujetos rara vez ingresarn al sistema penitencario, pero sus vctimas recorrern las consultas
de los especialistas de la salud mental, para lo que se deber estar preparado.
Los estudios realizados en Inglaterra por la fundacin MacArthur en el ao 2005 en una muestra
comunitaria mostraron que el 1 por ciento de la poblacin tena un puntaje de 20 o cercano en el PCLSV en el ao 2005, revel que el 1 por ciento de la poblacin tena un puntaje de 20 o alrededor de
20, lo que sera indicativo de una psicopata.
Queda de manifiesto la importancia de un adecuado diagnstico diferencial, ya que corresponde a los
profesionales de la salud mental trabajar con las vctimas de los psicpatas. Por otra parte, es
probable que en alguna ocasin deba tratar con sujetos de elevada puntuacin en los inventarios de
psicopata de Hare, que por una u otra razn hayan llegado a su consulta.
Diagnstico diferencial entre la psicopata y otras alteraciones mentales o conductuales:

133

Psicopata y Psicosis: algunos psicticos han sido diagnosticados de psicpatas. Es difcil que
eso ocurra. Los psicticos en fase productiva presentan con frecuencia prdida de contacto con
la realidad, comportamiento irracional y sentimientos de culpa.
Los psicpatas son racionales, no experimentan ansiedad, tampoco tiene sentimiento de culpa.

Psicopata y delincuencia: No todos los delincuentes son psicpatas ni todos los psicpata son
delincuentes. Psicopata primaria: Caractersticas psicopticas puras. Psicopata secundaria o
disocial: Conductas antisociales, enfrentamiento con las normas pero con sentimiento de culpa,
afectividad, solidaridad.

Psicopata y trastorno de la personalidad lmite: Comparten impulsividad y tendencia a

manipular las relaciones interpersonales, pero los lmites manipulan para que los dems estn
pendientes de ellos y los psicpatas desean poder, control sobre otros o gratificaciones
materiales.
Psicpatas: no tienen alterada su autoimagen. Bordeline: bajo autoconcepto, autolesiones y
amenazas suicidas.

Psicopata y consumo de drogas: Para diferenciar ambos es esencial valorar la primariedad del
trastorno.

Si una psicopata primaria produce alcoholismo secundario

Si un alcoholismo primario desencadena una psicopata secundaria.

Hay alcohlicos que consumen para escapar de situaciones emocionalmente problemticas y el

consumo ocasiona comportamientos antisociales, el 73% de los delincuentes diagnosticados de
trastorno antisocial de personalidad (TAP en el DSM-IV) eran en realidad dependientes al
alcohol, y es muy diferente el tratamiento de un alcohlico con conducta antisocial que un
psicpata con una dependencia al alcohol.

Psicopata y trastorno paranoide: aunque la conducta violenta y antisocial puede aparecer en

sujetos paranoides, no suele estar motivada por un deseo de primaca o explotacin de los
dems como en la psicopata, sino por una atribucin negativa de las intenciones o coductas
ajenas.

Psicopatas y neurosis (trastornos de ansiedad): Neurosis, ansiedad, malestar subjetivo,

preocupacin, incertidumbre, inseguridad, miedo, sentimientos seguridad, miedo, sentimientos
de culpa, etc. Psicpata: nada de esto est presente en el perfil psicolgico del verdadero
psicpata, sino todo lo contrario. (Bellido & Jorro, 2007)

6.13 EVOLUCIN.

134

La vida de un psicpata es de suma variabilidad, suele estar llena de aventuras, historias,

actuaciones que segn el autor Henri Ey, raramente supera los primeros A.s de la madurez. Suele
tener fin de una forma brusca, o petrificarse en una figura estable patolgica o criminal; la evolucin
favorable se da en los casos ms raros. Una sociedad marginal puede significar un apoyo esencial
para determinados psicpatas, hecho que hay que tener en cuenta en el momento de encarar un
tratamiento con uno de estos sujetos.
La muerte precoz. Suele ser frecuente por accidente, enfermedad y suicidio. Este suicidio puede
disfrazarse de forma consciente o no, de enfermedad o accidente. Dentro de los psicpatas
encontramos muchos alcohlicos de gravedad, toxicmanos jvenes que revelan otras caracteropatas
que predisponen a todos los riesgos mortales.
Muchos se convierten en psicpatas crnicos y con ms frecuencia en perversos organizados, ya sea
por la ayuda de un grupo de individuos semejantes que le sirven como Yo auxiliar externo; la
prostitucin puede tener el mismo papel para las mujeres y algunos hombres, sustituyendo aqu el
mantenedor al Speryo. Otros pueden llegar a convertirse en hroes del crimen, por tanto desempear
el personaje de criminal solitario, narcisista y precavido.
La evolucin favorable, generalmente relativa e inestable. Algunos encuentran su equilibrio en el
encuadramiento rgido de determinados cuerpos militares, logrando reputacin por su disciplina y las
peligrosas misiones que llevan a cabo, pero por otra parte aportan las fuentes narcisistas de su
prestigio y a los homosexuales, su camadera viril. Cabe destacar que este equilibrio existe mientras el
sujeto no cambie de ambiente. Pueden lograr un estado similar en pequeos grupos religiosos o
polticos, sectas de fanticos o comunidades proscriptas por la sociedad global, donde puede
materializar sus sentimientos persecutorios que soportaba hasta el momento en soledad. Tambin
podemos encontrar individuos convertidos en vagabundos, escapando as de la sociedad y de si
mismos, buscando su propia individualidad. La final, y la solucin realmente favorable se puede dar
espontneamente o con la ayuda de esfuerzos teraputicos, y es que el psicpata se enmiende, ya
sea por que encuentre una situacin afectiva, que consista en la formacin de una pareja, cuyo
aparente desequilibrio (diferencias de edad, status social, o nivel intelectual) represente el nico
equilibrio posible para el psicpata. La formacin de una pareja heterosexual u homosexual con un
partenaire de ms edad, le permite al psicpata reconstruir una imagen reparadora del padre o de la
madre; en otros casos, al contrario, es l quien asume dicha funcin en un grupo: los Alcohlicos
Annimos o ciertos grupos de toxicmanos son debidos, en cierta medida, a la adopcin de dicha
funcin por los ex-toxicmanos.

6.14 PRONSTICO.
La vida del psicpata llena de histerias, raramente supera los primeros aos de la madurez. Suele
terminar bruscamente, por accidente enfermedad o suicidio. Algunos se convierten en psicticos
crnicos o ms frecuentemente en perversos organizados en la que un grupo de individuos
semejantes le sirve de yo auxiliar formando una especie de mafia.
Otros suelen acabar en crceles cuando no en instituciones psiquitricas cerradas. La evolucin
favorable suele ser relativamente inestable; como algunos casos que hayan el equilibrio en
determinados cuerpos militares, religiosos polticos, sectas de fanticos.
135

Estas soluciones lo son hasta el momento que el sujeto cambia de ambiente. La formacin de una
pareja cuyo aparente desequilibrio (diferencia de edad, status social o de nivel intelectual), representa
el nico equilibrio posible para el psicpata. Un partenaire de mayor edad le permite reconstruir una
imagen reparadora del padre o de la madre, o por el contrario es l quien asume dicha funcin.
Pronstico:
El deterioro es la norma: puede ir desde leve a severo
Suelen fracasar en su independencia
Pueden pasar varios aos institucionalizados, ms por factores penales que mdicos.
Y en muchos casos mueren prematuramente por suicidio, homicidio o complicaciones de abuso
de alcohol y drogas.
No obstante, la mejora espontnea con la edad es ms la regla que la excepcin.
La mayora tiene dificultades en las relaciones interpersonales
Y las mejoras ms inconsistentes se observan en la conducta criminal
El pronstico para el subtipo psicpata es ms severo: Son significativamente ms
recidivantes.
La gran parte de los autores considera que la personalidad del psicpata es una personalidad fijada,
difcilmente movilizable y con un pronstico siempre desfavorable. Es de vital importancia establecer
desde una edad precoz si se trata de una personalidad pura o de reacciones psicopticas a
componentes nerviosos, las que pueden llegar a tener un mejor pronstico.
Podramos ver segn los casos que la represin y el encarcelamiento solo refuerzan las tendencias
psicopticas, como tambin lo hace el liberalismo sin control.
Las internaciones en hospitales psiquitricos, suelen dar resultado solo en aquellas personalidades
psicopticas del tipo psictico; para los dems tipos no se logran beneficios y el centro que los alberga
se arriesga a ser su vctima, ya que el psicpata desorganizar las relaciones entre los enfermos e
incluso entre los enfermos y el cuerpo sanitario. (Arribillaga, 2005)
.
6.15 TRATAMIENTO
-

Tratamientos farmacolgicos: centrados por lo general en un sntoma particular del trastorno.

En el caso de los psicpatas se han utilizado frmacos (litio, por ejemplo, para tranquilizar a los
agresivos extremos) con el fin de que los sujetos sean ms manejables en la psicoterapia; sin
embargo, los resultados son ambiguos y en todo caso temporales, pero nunca con efectos a
largo plazo.
Terapia conductual: centrada, al igual que el tratamiento farmacolgico en el tratamiento de
conductas discretas. Este tipo de terapia requiere de motivacin y cooperacin, ausentes en
muchos casos en los pacientes con trastornos de personalidad. Implica la utilizacin del
condicionamiento positivo o aversivo. En el caso de los psicpatas, parece ser que responden
mejor al refuerzo positivo que al castigo (destinado al fracaso) y en concreto a la recompensa
monetaria.
Terapia cognitivo-conductual: centrada en el esquema cognitivo y las asunciones irracionales
que subyacen a las creencias y conductas del paciente, que son particularmente relevantes
para el tratamiento de los trastornos de la personalidad.
Terapia familiar e interpersonal: centrada en las relaciones con los dems. Puede ser una parte
til en el tratamiento, aunque no necesaria. La calidad de las relaciones del paciente (o su
ausencia) forman una parte integral de su trastorno de personalidad, por lo que podra afectar a
su terapia individual.
Psicoterapia psicodinmica y psicoanaltica: se centra en la estructura de carcter como
principal foco de atencin. Por tanto, el concepto de trastorno de la personalidad es ms
136

consistente con una orientacin centrada en la orientacin de rasgos individuales o

intrapsquica. En el caso de los psicpatas, sin embargo, los resultados son contradictorios.
Tratamiento comunitario: se centra en la modificacin de los grupos sociales -familia, escuela o
una comunidad entera-. Al parecer, este tipo de tratamiento podra adaptarse a los
delincuentes, pero su relevancia para los adultos psicpatas es indeterminada, aunque su
utilidad no se descarta.
Terapia Ambiental (Milieu) o Comunidad Teraputica: se centra en la creacin de ambientes
consistentes que alteren de forma completa las circunstancias de la vida del sujeto. Muchos
autores han argumentado que sta es la nica forma de curar al psicpata. Sin embargo,
tampoco se ha observado una disminucin significativa en la reincidencia. Por otra parte y dado
que los psicpatas por lo general requieren estar en instituciones de seguridad, los intentos de
establecer comunidades teraputicas en una prisin han fracasado por su dificultad.
La Terapia Expresiva de Apoyo (Supportive-Expresive Therapy). Terapia de orientacin
analtica. Las principales tcnicas de este tipo de tratamiento son la expresiva y el apoyo, como
su nombre implica. La tcnica expresiva intenta ayudar al paciente a identificar y trabajar los
aspectos problemticos de una relacin. El terapeuta identifica estos aspectos mediante la
relacin con el paciente y paralelamente a travs de lo que dice el paciente acerca de sus
relaciones con sus padres, su esposa u otros miembros de la familia. Se pone una atencin
especial al significado que el paciente atribuye a la dependencia de las drogas. Por ejemplo, un
terapeuta puede tener un paciente que niega tener el mnimo problema, evitando discutir
cualquier problema, mintiendo sucesivamente durante las sesiones, y que consume drogas. El
terapeuta trabaja con el paciente, instndole a que reconozca sus problemas y no los niegue.
Si el terapeuta tiene xito, el tratamiento ayudar al paciente a abarcar sus problemas de forma
ms directa, y, por tanto, incrementar la posibilidad de que el paciente encuentre mejores
soluciones que el consumo de drogas para resolver sus problemas cotidianos (Woody,1983).
Este tratamiento fue aplicado por Gerstley et al. (1989), aplicndose la terapia una vez a la
semana durante seis meses (24 sesiones) a sujetos adictos diagnosticados de un TAP.
La Terapia Cognitivo-Conductual (Cognitive-Behavioral Tlrerapy). Se trata de un sistema de
psicoterapia activa, directiva y con limitacin de tiempo. Este tratamiento se centra en descubrir
y comprender la influencia de los pensamientos, creencias, actitudes subyacentes a los
sentimientos y conductas problemticas de los sujetos. Lo que se pretende es que el paciente
aprenda a corregir de forma sistemtica sus pensamientos con el fin de que se adapten ms
adecuadamente a la realidad. En la Terapia Cognitivo-Conductual con adictos, un paciente
puede decirle al terapeuta que es incapaz de pensar o sentir con normalidad si no es bajo el
efecto de las drogas y que, por tanto, no tiene intencin de desistir de su consumo. El terapeuta
y el paciente intentarn de forma conjunta comprobar tal pensamiento, examinando la
evidencia existente (por ejemplo: experiencias en las que el paciente se siente bien en la
actualidad sin consumir drogas) y generando nuevas evidencias, como que el paciente asista a
fiestas sin estar bajo la influencia de las drogas. Este procedimiento se repetira para distintas
creencias o pensamientos, de forma que al finalizar la terapia el paciente pueda corregir l
mismo sus pensamientos inadecuados y sustituirlos por otros ms funcionales y por
mecanismos de afrontamiento ms constructivos (Woody, 1983). Este tratamiento fue aplicado,
al igual que el tratamiento anterior, por Gerstley et al (1989) y por Woody et al (1983) bajo las
mismas circunstancias y de forma conjunta al Consejo de Drogas que describimos a
continuacin.
El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (Coping Skills Training) (Monti, Abrams,
Kadden y Cooney, 1989). El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, proporciona una
experiencia de grupo altamente estructurada, diseada para fomentar la adquisicin de
habilidades, incluyendo la solucin de problemas, habilidades interpersonales, relajacin y
habilidades para el afrontamiento de la ira y el consumo de bebida. Los miembros del grupo
aprenden a identificar y manejar situaciones que pueden suponerles un alto riesgo para la
137

recada. Los terapeutas utilizan, para la enseanza de las habilidades, presentaciones

didcticas y ensayos conductuales dentro de las sesiones de grupo, as como la prctica de
ejercicios en casa. Los terapeutas eluden centrarse en los conflictos o sentimientos
interpersonales que se desarrollan entre los miembros del grupo (Kadden, 1989). Este tipo de
intervencin fue aplicada por Kadden (1989) como parte de un programa de intervencin
ambulatoria (los pacientes no se recluyen en un centro) en el que adems se suministraban
clases educativas, pelculas, encuentros de Alcohlicos Annimos y tratamiento familiar.
El Grupo de Terapia Interaccional (Interactional Group Therapy) (Getter, 1984). El objetivo del
grupo de terapia interaccional es explorar las relaciones interpersonales de los participantes y
la patologa tal como se manifiesta en las interacciones aqu y ahora dentro del grupo. Los
terapeutas fomentan la expresin de los sentimientos inmediatos, la autorreflexin, y la
exploracin de las experiencias significativas tal como suceden en cada sesin. Debido a la
naturaleza a corto plazo de los grupos, se utilizan tcnicas estructuradas para facilitar el
proceso del grupo (por ejemplo: la historia tcnica; Lazarus 1971). Los resmenes del
terapeuta de cada sesin son enviados a los miembros del grupo para que sean ledos antes
de la sesin siguiente. Los terapeutas evitan el dar guas especficas para el afrontamiento de
los problemas. Este tipo de intervencin fue aplicada por Kadden (1989), al igual que el
tratamiento anterior, y bajo las mismas condiciones, con el fin de comparar los resultados de
ambas intervenciones. (Arribillaga, 2005)

138

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