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PROTOCOLOS

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DOMICILIARIO ENDOVENOSO
(TADE)

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Sociedad Espaola de Medicina Interna

PROTOCOLOS
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
DOMICILIARIO
ENDOVENOSO (TADE)
ESCUB13712REV062008

Cubierta TADE

Coordinadores
Manuel Mirn Rubio
Oriol Estrada Cuxart
Vctor Jos Gonzlez Ramallo

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CAPTULO XV
Gastroenteritis infecciosa
LIDIA FLORIT SERRA
Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.

INTRODUCCIN
La gastroenteritis infecciosa es la disfuncin y/o la inflamacin
intestinal provocada por un microorganismo (bacterias, virus,
parsitos o protozoos) o sus toxinas (enterotoxinas, citotoxinas,
neurotoxinas) que cursa con diarrea, acompaada o no de fiebre,
vmitos y dolor abdominal. Representa una de las causas principales de morbilidad mundial y una de las primeras de mortalidad
en los pases en vas de desarrollo.
Las gastroenteritis infecciosas se pueden clasificar, en funcin de
su duracin, en agudas (< 14 das), persistentes (>14 y < 30 das)
y crnicas (> 30 das), y en funcin del mecanismo de produccin, en toxiinfeccin alimentaria (causadas por enterotoxinas
bacterianas), diarreas inflamatorias y no inflamatorias.
En Espaa, los agentes infecciosos que con mayor frecuencia provocan diarrea infecciosa son Campylobacter spp., Salmonella spp. y
rotavirus.
El principal objetivo del tratamiento es la reposicin de lquido
y electrolitos. Los pacientes gravemente deshidratados y los
que tengan intolerancia oral sern tratados con soluciones
intravenosas. Se considera que menos del 10% de los casos
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se beneficia del tratamiento antimicrobiano, cuya indicacin

depende de la gravedad de la infeccin, el organismo causal y el
estado inmunolgico del paciente. Entre los tipos de diarrea
que deben tratarse con antibiticos se encuentran la shigelosis,
el clera, la fiebre tifoidea, la diarrea del viajero sintomtica, la
diarrea por Escherichia coli en lactantes y la diarrea por Clostridium difficile.

GASTROENTERITIS BACTERIANAS
AGUDAS
Intoxicacin de origen alimentario
Los principales agentes etiolgicos son: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus y Clostridium perfringens. El cuadro clnico se suele autolimitar en unas 24 h. No precisan tratamiento antimicrobiano.

Infecciones enteroinvasivas
A continuacin se enumeran los principales microorganismos
causantes de las gastroenteritis invasivas. En la tabla 1 se exponen las pautas de tratamiento ms comunes en las gastroenteritis infecciosas.
Salmonella spp.
Las especies ms comnmente identificadas son las gastroenterticas (S. enteritidis, S. typhimurium, S. infantis, S. cholerasuis) y las tifoparatficas (S. typhi, S. paratyphi A, B y C). Segn el cuadro clnico
que desencadenen se indicar el tratamiento antibitico necesario para su curacin.
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Tabla 1. Tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas

Microorganismo

Salmonelosis
En inmunodepresin,
edades extremas,
anemia falciforme,
prtesis o cuerpos extraos

Tratamiento antibitico
de eleccin

Alternativa

Levofloxacino p.o.
Ceftriaxona iv,
Aztreonam i.m./iv

Amoxicilina p.o./iv

Bacteriemia
o metstasis spticas

Ceftriaxona iv/i.m.
Aztreonam iv/i.m.
Ciprofloxacino iv

Fiebre tifoidea

Ceftriaxona iv/i.m.
Levofloxacino p.o./iv
Azitromicina p.o.

Amoxicilina p.o.,
Ampicilina p.o.
Cloramfenicol
Cotrimoxazol p.o./iv

Shigelosis

Ciprofloxacino p.o.

Ceftriaxona iv/i.m.
Cotrimoxazol p.o.
Azitromicina p.o.

Campylobacter jejuni
En infeccin grave,
recurrente prolongada,
inmunodepresin, embarazadas

Eritromicina p.o.

Azitromicina p.o.

E. coli
ECET (diarrea del viajero)
ECEI

Levofloxacino o
ciprofloxacino p.o.

Cotrimoxazol p.o.

C. difficile

Metronidazol p.o/iv

Vancomicina p.o.

V. cholerae

Doxicilina
Ciprofloxacino p.o.

Azitromicina
Cotrimoxazol p.o.

ECEI: E. coli enteroinvasivo; ECET: E. coli enterotoxignico; iv: endovenoso; p.o.: por va oral.

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1. Tratamiento antimicrobiano en la enteritis. En la enteritis

aguda producida por Salmonella spp. a menudo no es necesario tratamiento antibitico. Sin embargo, en caso de inmunodepresin, edades extremas, anemia falciforme, portadores
de prtesis o cuerpos extraos est indicado tratamiento
con levofloxacino oral 3-7 das. En caso de bacteriemia o
metstasis spticas est indicado una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona endovenosa [iv] 2 g/24 h), aztreonam intramuscular (i.m.)/iv o una fluorquinolona de segunda
generacin (ciprofloxacino, norfloxacino u ofloxacino). Si
adems se acompaa de inmunodepresin, aneurisma artico o hemolisis el tratamiento debe prolongarse durante un
mes.
2. Tratamiento antimicrobiano de la fiebre tifoidea. El tratamiento de eleccin es levofloxacino por va oral (p.o.)/iv, 10 das,
ceftriaxona 2 g/iv/24 h, 10-14 das o azitromicina p.o., 5 das.
Como alternativa pueden emplearse amoxicilina p.o., cloramfenicol o cotrimoxazol.
Shigella spp.
Las especies aisladas incluyen S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S.
Sonnei. El tratamiento antimicrobiano de eleccin es ciprofloxacino oral durante 3 das (7-10 das en inmunodeprimidos). Las
alternativas son ceftriaxona 1 g/iv/24 h, 5 das, cotrimoxazol
3 das y azitromicina oral en dosis nica.
Campylobacter jejuni
El tratamiento antimicrobiano est indicado en caso de infeccin
grave, recurrente o prolongada, en ancianos o inmunodeprimidos
y en embarazadas. Se utiliza de eleccin eritromicina durante
5 das o en una dosis nica de azitromicina oral. En caso de bacteriemia o de infeccin metastsica, el tratamiento consiste en
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imipenem o un aminoglucsido asociado con amoxicilina-cido

clavulnico durante 15 das.
Escherichia coli
La infeccin por E. coli enterotoxignico (ECET) es la causa ms
frecuente de diarrea del viajero. Otras especies causantes de diarrea son E. coli enteropatgeno (ECEP) y E. coli enteroinvasivo
(ECEI). E. coli enterohemorrgico (ECEH) produce una toxina
similar a la de Shigella (toxina Shiga) que origina una colitis hemorrgica y se asocia con la produccin de sndrome hemoltico urmico (SHU). El tratamiento antimicrobiano est indicado en la
diarrea del viajero moderada-grave y debe valorarse en caso de
enteritis por ECEI. Los antibiticos de eleccin son las fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) o el cotrimoxazol durante 3 das. En las enteritis por ECEH no est indicado el tratamiento antibitico, ya que aumenta el riesgo de desarrollar un SHU.
Clostridium difficile
Es la causa ms frecuente de diarrea nosocomial. Provoca una
colitis seudomembranosa que representa la forma ms grave de
colitis asociada con antibiticos. Cualquier antibitico puede ser
causante de este cuadro clnico. El tratamiento consisten en
metronidazol p.o./iv o vancomicina oral durante 7-10 das.
Vibrio cholerae
El serogrupo 01 y el 0139 producen el clera. Para el tratamiento se administra doxiciclina o ciprofloxacino orales, o azitromicina o cotrimoxazol orales como alternativa.
En la tabla 1 se expone el tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas.
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GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS

Es la causa ms frecuente de gastroenteritis infecciosa aguda en
nios pequeos. Los virus ms comunes son rotavirus, virus de
Norwalk y adenovirus. No precisan tratamiento antivrico.

GASTROENTERITIS INFECCIOSA
CRNICA
Sobrecrecimiento bacteriano
Factores como la hipoclorhidria/aclorhidria, las anormalidades
anatmicas, la alteracin de la motilidad, las comunicaciones
entre intestino delgado y colon, la inmunodepresin, la pancreatitis crnica y la cirrosis heptica predisponen al sobrecrecimento
bacteriano. Para el tratamiento puede emplearse amoxicilinacido clavulnico orales (de eleccin) o cefalosporinas y metronidazol o cloramfenicol.

Espre tropical
El tratamiento antimicrobiano de eleccin es una tetraciclina oral
durante 1-6 meses. Como alternativa se pueden administrar sulfamidas.

Enfermedad de Whipple
Tropheryma whippelii provoca una infeccin sistmica caracterizada
por diarrea, absorcin deficiente, fiebre, dolor abdominal y artralgias migratorias. El tratamiento antibitico de eleccin es ceftriaxona 2 g/iv/24 h, durante 14 das, seguido de cotrimoxazol durante 1-2 aos. Como alternativa se puede emplear penicilia G
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procana 1,2 millones de U//i.m./da ms estreptomicina 1g/da,

durante 14 das, o cotrimoxazol, cefixima o doxicilina durante un
ao.

Tuberculosis
Est causada por Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento de
eleccin es: isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 69 meses.

Infecciones parasitarias
La infeccin por Giardia lamblia suele asociarse con hipogammaglobulinemia A. El tratamiento consiste en metronidazol oral
durante 5 das o tinidazol en dosis nica. Como alternativa se
emplean nitazoxanida, albendazol o furazolidona.

Amebiasis
Entamoeba histolytica es causante de una afectacin intestinal que
puede ser aguda (disenteria) o crnica, clnicamente indistinguible de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento incluye metronidazol oral o iv durante 7-10 das ms paromomicina
durante 7 das. Como alternativa, el metronidazol puede sustituirse por tinidazol oral durante 3-5 das.

INFECCIONES GASTROINTESTINALES
Y TADE
Las caractersticas clnicas de las gastroenteritis agudas hacen
que, en muchos casos, no sea preciso el tratamiento antiinfeccio219

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so y que en otros la opcin de medicacin por va oral sea de

eleccin. En aquellos casos en los que la gravedad del cuadro clnico, la comorbilidad asociada o la falta de alternativa por va oral
obliguen a un tratamiento parenteral, ser preciso iniciarlo en el
hospital. La frecuente necesidad de reposicin hidroelectroltica
por va endovenosa en los casos graves es otro factor que limita
el tratamiento domiciliario de este tipo de enfermedad. Por ltimo, es importante resaltar que en algunos enfermos la tolerancia
a la toma oral de la medicacin puede verse alterada por la presencia de nuseas y/o vmitos asociados. De forma similar, la
absorcin de los antimicrobianos en el tubo digestivo puede
resultar comprometida por alteraciones celulares en la mucosa,
alteraciones hidroelectrolticas o por un trnsito intestinal acelerado.
En los casos en que se indique tratamiento parenteral, ste debe
realizarse en hospitalizacin convencional, hasta confirmar la tendencia a la mejora clnica del cuadro, la normalizacin de las alteraciones hidroelectrolticas y la tolerancia a la ingesta oral para
garantizar la reposicin de agua y electrolitos. Se prestar especial atencin a los pacientes con diabetes, inmunodepresin y
otras enfermedades asociadas por presentar mayor riesgo de
complicacin.
Como en otros procesos, si el paciente contina el tratamiento
antibitico iv en el domicilio, se debe asegurar que disponga de
un acceso venoso adecuado. Se programarn, adems, controles
clnicos y analticos para confirmar la evolucin favorable del cuadro, sin descuidar las medidas de higiene y de aislamiento entrico domiciliario en el caso de que estuvieran indicadas.

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BIBLIOGRAFA GENERAL
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Engl J Med. 2004;350:38-47.

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