Hipertensin Inducida por el

Embarazo
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrtico
Universidad de Costa Rica.

PRE-ECLAMPSIA
DEFINICIN

EDEMA

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

NOMENCLATURA
(TRMINOS SINNIMOS)
Pre-eclampsia
Hipertensin inducida por el embarazo
Gestosis EPH

HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
INCIDENCIA
7 A 10 % de todos los embarazos
Baha Sibai
Curr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil.
Febrero - 1990

HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO

ETIOLOGIA

DESCONOCIDA

HIPERTENSION
INDUCIDA
POR EL
EMBARAZO

Pre-Eclampsia
Teoras Etiolgicas Modernas

Masa placentaria excesiva.

Predisposicin gentica.
Inadecuada adaptacin inmunolgica materna.
Isquemia tero-placentaria.
Desbalance de prostaciclina/tromboxano.
Disfuncin endotelial.

Pre-eclampsia
Fisiopatologa
I
Placentacin
Anormal
III
II
Vaso espasmo Permeabilidad
Capilar
Alterada
IV
Trombosis

Pre-Eclampsia
Fisiopatologa
I.-

Placentacin anormal.

II.- Vasoespasmo.
III.- Permeabilidad Capilar alterada.
IV.- Trombosis.

EMBARAZO NORMAL
Adaptacin del
sistema inmune

Destruccin del msculo

y nervios de art. espirales

Crecimiento del
trofoblasto
endovascular

Sntesis aumentada
de EDRF y PGI 2

VASODILATACIN DE LA CIRCULACIN
UTERO - PLACENTARIA

PRE-ECLAMPSIA

I
PLACENTACION
ANORMAL

FISIOPATOLOGIA DEL
DAO ENDOTELIAL
PRE-ECLAMPSIA

NORMAL
DECIDUA
ARTS.
ESPIRALES
ARTS.
BASALES
ARTS.
RADIALES
MIOMETRO

SEGMENTO
MIOMETRIAL
ESTRECHO
ARTS. ESPIRALES

PRE-ECLAMPSIA
FISIOPATOLOGIA
Falta de reconocimiento inmunolgico materno.
Crecimiento insuficiente de trofoblasto endovascular.
No se forman arterias tero-placentarias.
Isquemia uterina.
Perfusin trofoblstica inadecuada.

DISFUNCION ENDOTELIAL

Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
Consecuencias de la Placentacin Anormal
Isquemia tero-placentaria.
Disminucin de vasodilatadores.
Aumento de vasoconstrictores.
Dao endotelial.
Retardo de Crecimiento Intrauterino.

PRE-ECLAMPSIA

II
VASOESPASMO

PRE-ECLAMPSIA
Causas del Vasoespasmo

Dao endotelial
Diminucin de prostaciclina placentaria
Disminucin de E.D.R.F.
Aumento de tromboxano
Aumento de endotelina
Aumento de serotonina

VASOESPASMO

Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
Consecuencias del Vasoespasmo
Hipertensin.
Disturbios visuales.
Convulsiones.
Alteraciones de la conciencia.

PRE-ECLAMPSIA

III
PERMEABILIDAD
CAPILAR
ALTERADA

PRE-ECLAMPSIA

III
PERMEABILIDAD
CAPILAR
ALTERADA

EDEMA
PROTEINURIA
HEMOCONCENTRACION
HIPERURICEMIA

Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
Consecuencias de la Permeabilidad Capilar
Alterada

Edema perifrico.
Hemoconcentracin
Edema Pulmonar.
Proteinuria.

PRE-ECLAMPSIA

IV
TROMBOSIS

PRE-ECLAMPSIA
CAUSAS DE LA TROMBOSIS
Activacin va intrnseca
Fibringeno disminuido.
Produc. de degradacin del fibrinogeno
aumentados.
Agregacin plaquetaria aumentada
Plaquetas disminuidas.
Antitrombina I I I disminuida

TROMBOSIS

Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
Consecuencias de la Trombosis
Coagulacin intravascular diseminada.
Glomrulo Endoteliosis Capilar.
Disfuncin hptica.
Trombocitopenia.
Hemlisis.

Sndrome de HELLP

HIE

DAO ENDOTELIAL
PROSTACICLINA
CID + DEPOSITO DE FIBRINA

Placenta

Sangre

R CIU

CID

SNC

Eclampsia

TROMBOXANO

Hgado

Rin

Necrosis

GEC

PERMEABILIDAD
VASCULAR

VasoHipoconstriccin volemia

HTA

Edema
Proteinuria
Hiperuricemia

GLOMERULO ENDOTELIOSIS
CAPILAR

SINDROME DE HELLP
DIAGNOSTICO
HEMOLISIS
Esquistocitos en sangre perifrica.
Bilirrubina de 1.2 ml/dl o ms.
ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt.
L.D.H.
mayor 600 U.I./Lt.
TROMBOCITOPENIA
Plaquetas menor 100 x 103 / mm3

Hipertensin Inducida por el

Embarazo

DIAGNOSTICO

HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO

CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA

CASOS

PRIMIGESTAS

MULTIGESTAS

G.E.C.

62

44 (71%)

152

21 (14%)

ESCLEROSIS

NEFROPATIA

ARTERIOLAR

CRONICA

18

NORMAL

15

32

81

(Mc. Cartney)

Pre-Eclampsia
Factores de Riesgo

Previa historia Personal de Pre-eclampsia.

Previa historia Familiar de Pre-eclampsia.
Embarazo mltiple.
Hipertensin crnica.
Diabetes
Enfermedad Renal.
Enfermedad colgena vascular.
Sndrome antifosfolpido.

Pre-Eclampsia
Manifestaciones Clnicas.

Hipertensin.
Proteinuria.
Edema Perifrico.
Hemoconcentracin.
Edema Pulmonar.
Disturbios visuales.
Trombocitopenia. Hemlisis
Convulsiones.
Alteraciones de la conciencia.

(Hellp)

Pre-Eclampsia
Examen Fsico
Corazn.
Pulmones.
Reflejos osteotendinosos.
Epigastrio.
tero.
Extremidades por edema.
Examen cervical.

Pre-Eclampsia
Examenes de Laboratorio y
Gabinete
Creatinina.
Acido urico.
Transaminasas.
Protenas totales y fraccionadas.
TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas.
ECG.
Fondo de Ojo.

HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDAD

- LEVE
- SEVERA

Pre-Eclampsia Leve
Diagnstico.
Hipertensin mayor de 140/90 mm de Hg., pero menor de
160/110.
Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero menor de 5 g/24
hr.
Edema no gravitacional.

Pre-Eclampsia Severa
Diagnstico

Hipertensin mayor 160/110 mm de Hg.

Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.
Oliguria menor 30 cc/hr.
Cefalea . Escotomas.
Epigastralgia
Cianosis.
Edema Pulmonar.
R.C.I.U.
HELLP.

ECLAMPSIA INMINENTE
DIAGNOSTICO
SINTOMAS
Cefalea.
Alteraciones visuales.
Epigastralgia.
SIGNOS

Hiperreflexia.
Excitacin motora.
Alteraciones de la conciencia.
Sbito deterioro.
Cianosis.

Hipertensin Inducida por el

Embarazo

MANEJO

Pre-Eclampsia
Manejo
Identificacin de la Enfermedad.
Clasificacin en Leve o Severa.
Determinacin de Edad Gestacional.
Evaluacin de Madurez Fetal.

PRE-ECLAMPSIA LEVE
Manejo
1. Reposo estricto.
2. Vigilancia fetal activa.
3. Vigilancia materna activa.
Hasta...
- Labor espontnea.
- Bishop favorable.
- Maduracin pulmonar.
- Deterioro materno-fetal.

HIPERTENSION INDUCIDA
EN EL EMBARAZO
Reposo en
Cama

Incremento del
flujo sanguineo

Epinefrina
Norepinefrina

Flujo Plasmtico
renal
Filtracin glomerular

Promueve el crec. fetal

y el bienestar

Reactividad
cardiovascular

Presin Arterial

Ms Na en Rion
Promueve la diuresis
de Sodio

PRE-ECLAMPSIA SEVERA
Manejo Tradicional
A cualquier Edad Gestacional:
1. Prevencin de convulsiones.
2. Control de hipertensin.
3. Interrupcin del embarazo.

Pre-Eclampsia - Manejo
1. PREVENCIN DE CONVULSIONES
SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA

DROGA DE ELECCIN.
SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE

PRE-ECLAMPSIA.

MANEJO FARMACOLOGICO
ANTICONVULSIVO CON MgSO4
INTRAMUSCULAR
(Solucin 50%)

INTRAVENOSA
(Solucin 10%)

Dosis Inicial

10 cc (5 gr) en cada glteo,

profundo

1) Bolos de 6 Gramos en 15 min

(Diludo en 100 cc)

Dosis de Mantenimiento

2) 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas

2) 2 Gramos por hora en

infusin continua.

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON

SULFATO DE MAGNESIO
TOXICIDAD

Niveles sricos de MgSO4

Ausencia de reflejos osteo-tendinosos.

Somnolencia
Depresin respiratoria
Cardiotoxicidad

Mayor 4-6 mEq/L

Mayor 6 mEq/L
Mayor 8 mEq/L
Mayor 12 mEq/L

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON

SULFATO DE MAGNESIO
- Reflejos patelares presentes.
- Frecuencia respiratoria mayor de 12.
- Diuresis mayor a 30 cc / hr.

Laboratorio: Niveles terapeuticos

4 - 8 mEq / L.

Pre-Eclampsia Severa - Manejo

2. CONTROL DE LA HIPERTENSION
DROGA

ADMINISTRACION

- HIDRALAZINA

5 mg I.V. repetir en 10 min.

Luego 10 mg I.V. c/20 min.

- LABETALOL

5 - 15 mg I.V.
repetir c/10-20min

- NIFEDIPINA

10 mg va oral
Repetir en 30 min.
Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.

Pre-Eclampsia Severa
Manejo Tradicional
3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO
CONSECUENCIAS MATERNAS
- Control de la pre-eclampsia.

CONSECUENCIAS NEONATALES
- Emb. mayor 34 sem: Pronstico neonatal favorable.
- Emb. menor 24 sem: Neonato no viable.
- Emb. de 24 a 33 sem: Pronstico neonatal desfavorable

PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO ACTUAL
EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS
EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS

Interrupcin del embarazo.

EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS

Manejo conservador
vs.
Manejo Agresivo

PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
Manejo conservador :
Continuacin del embarazo.
Manejo Agresivo :
Interrupcin del Embarazo

PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
REQUISITOS:
- Hospital terciario
- Ausencia de complicaciones
neurolgicas y sanguneas.

PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
1. Sulfato de Magnesio
2. Hipotensores
3. Evaluacin materna diaria
4. Evaluacin fetal diaria.
Cuando la presin diastlica sea menor a
100 mm Hg:
1. Se descontnua MgSO4
2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar

PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO AGRESIVO
Emb. 24 a 33 sem
CRITERIOS MATERNOS
- Hipertensin rebelde a tratamiento.
- Oliguria (< 400 ml en 24 hr)
- Trombocitopenia (< 50000 / mm3)
- Aumento progresivo de creatinina.
- LDH > 1000 U.I./L.

PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO AGRESIVO
Emb. 24 a 33 sem
CRITERIOS FETALES
- Desaceleraciones tardas repetitivas con
escasa variabilidad.
- R.C.I.U. con oligohidramnios.
- Disminucin de movimientos fetales
- Flujo sanguneo umbilical diastlico invertido

MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERA

MANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO
RESULTADOS
28 a 33 SEMANAS
RESULTADOS
NEONATALES

CONSERVADOR

MANEJO
AGRESIVO

Peso al nacer
Cuidados Intensivos

1622 Gm
76.0%

1233 Gm
100.0%

Estancia
R.C.I.U.

20.2 Das

36.6 Das

30.1%

10.9%

22.4%

50.0%

0.0%

10.9%

2.0%

6.5%

Insuf. Respiratoria
Entercolitis Necrotizante
Hemorragia cerebral.

MANEJO

Eclampsia
Manejo Trans-convulsin

Administrar Sulfato de Magnesio.

Mantener va area materna.
Prevenir dao fsico materno.
Esperar por abatimiento de la convulsin y, recuperacin materna.
Esta ser seguida de recuperacin fetal.
Examen neurolgico si se considera necesario

Eclampsia
Manejo Post-convulsin

Evitar la cesrea inmediata.

Estabilizar madre y feto.
Revalorar terapia con MgSO4.
Determinar estrategia de parto, dando preferencia a la
va vaginal.
En los casos que requieran cesrea debe, previamente,
normalizarse la coagulacin.

GRACIAS...
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrtico
Universidad de Costa Rica.