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CAPTULO 1

Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
A. Julin Jimnez - A. Tutor Martnez
INTRODUCCIN
La Historia Clnica es el documento ms importante, y a veces, el nico, que refleja y
certifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfermo en Urgencias. Es un documento personal, mdico y legal. Es por ello indispensable, que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada posible (aunque deber
adaptarse a las circunstancias, el medio y al enfermo). Aunque muchos son los modelos propuestos todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una Historia
Clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:

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1.-

2.-

Tabla 1.1: Formato de la Historia Clnica

Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiacin del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.
Comentarios y evolucin en Urgencias.
Juicio clnico o diagnstico
Plan y tratamiento a seguir.
Datos del mdico y firma.
Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.

DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA

INSALUD. Nombre del Hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias. Fecha y hora de admisin. Ejemplo:
INSALUD.
"Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, n 30.
45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 22/4/2001. Hora: 12:00

DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE

N de Registro. N de Historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha y lugar de nacimiento. Direccin completa. Telfono.
Nombre de un familiar de contacto. Procedencia. Ejemplo:
N Registro: 99876548. N Historia: 73656767. N Seg. Social: 45/ 23021968.
Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: Mujer. Edad: 66 aos.
Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Direccin: C/ Peascales 5. (Los Yebenes). TOLEDO.
Telfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata Lpez.
Procedencia: Peticin propia

M ANUAL

DE

P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

3.- MOTIVO DE CONSULTA

Sera el primer paso de la anamnesis; la razn inmediata por la que el enfermo
solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un problema clnico concreto.
Sealaremos un sntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "disnea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o
un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera
respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "me fatigo mucho"...
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Ingresos previos y cirugas. (Orden cronolgico). Solicita informes, sobre todo el del "ltimo ingreso".
Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (Orden cronolgico).
Traumatismos o accidentes.
Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias.
Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad), drogas (tipo y va).
Alergias, transfusiones y vacunaciones.
Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a txicos. Vida sexual. Viajes. Religin. Contacto con animales. Relacin con personas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin social, institucionalizado?
Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
Antecedentes familiares de inters.
Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan)
Situacin basal (imprescindible en Enf. crnicos y ancianos): situacin sociocultural. Funciones cognitivas. Con quin vive y dnde?, dependiente o independiente para las actividades de la vida diaria?. Situacin cardiovascular.
("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...).
5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de
consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es
similar para toda Historia Clnica en cada captulo del Manual se insistir en la
entrevista dirigida al enfermo segn el problema.
1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: por qu viene hoy a urgencias?; qu le pasa?; desde cundo?;
a qu lo atribuye?. Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus sntomas y molestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudarle
pero siempre evitando sugerir las respuestas que el mdico puede plantear con
sus propias preguntas.
2.- Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es hacer un "Examen Iterativo de Hiptesis" llegando a conclusiones as como
a un juicio clnico y un diagnstico diferencial sobre la base de unas preguntas
prioritarias). Solicita del enfermo:
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?
Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes, atenuantes, desencadenantes y acompaantes.
Evolucin de los mismos.

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Situacin de las molestias en el momento de la entrevista.
Hay que plantear alternativas: vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?,
se fatiga o no, cuando sube la escalera?.
3.- En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos
primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sealando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoracin, hemoptisis...). 2.Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...). 3.Digestivo (nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas...). 4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueo...). 5.- Endocrino-metablico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria,
tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias).
9.-Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas...). 11.- Ginecolgico
(caractersticas de la menstruacin, abortos, menopausia...)
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo
de expresarse": hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se haya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?

6.- EXPLORACIN FSICA

Siempre sistemtica "desde la cabeza a los pies".
1.- Constantes-Situacin hemodinmica: (imprescindible en toda historia)
T.A: Tensin arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria.
T: Temperatura
2.- Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?,orientado?,atento?,colaborador?). Situacin
de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico...).
Situacin, impresin, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gra vedad"...)
3.- Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello...
4.- Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas, existencia de bocio, exploracin de
boca y faringe, latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular, temporales, exploracin de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello...
5.- Trax:
Forma, simetra. Mamas: secreciones, ndulos, asimetras... Adenopatas: axilares,
supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos...
5.1- A.C (auscultacin cardaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos,
soplos (ver tabla 1.2), roce...
5.2- A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, ruidos sobreaadidos, percusin, vibraciones...
6.- Abdomen:
Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis,
masas, hepatoesplenomegalia, auscultacin de ruidos abdominales y soplos, defensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatas, puopercusin renal, columna-sacroilacas.
7.- Ano-rectal:
Tacto, aspecto, fisuras, fstulas, hemorroides...
8.- Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

A CTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

9.- Extremidades:
Edemas, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de
trombosis venosa.

Grado I:
Grado II:
Grado III:
Grado IV:
Grado V:
Grado VI:

Tabla 1.2: Cuantificacin de los soplos

dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial.
dbil o bajo pero se detecta bien.
audible pero no muy alto.
alto, suele acompaarse de frmito.
muy alto.
tan alto que podra escucharse con el fonendoscopio incluso
sin contactar con el trax.

EXPLORACIN NEUROLGICA:
1.- Valoracin del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma.
Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analizarn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valorando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales):
1.- Orientacin temporal, personal y espacial.
2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia. Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu
ha comido?, cundo ingres?. Memoria remota: hechos histricos, informacin
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
2.- PPCC (Pares craneales):
I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias).
II.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO.
III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactividad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias, reflejos oculo-ceflicos, nistagmus.
V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior). Reflejo corneal.
VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el dficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos (debilidad
facial global).
VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equilibrio.
Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella, pruebas calricas.
IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibilidad y motilidad velopalatina.
XI.- Espinal: exploracin del esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia.)
XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desva al lado lesionado.)

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3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:
Tono: existencia de hipo e hipertonias, grado y tipo (espstico, paratnico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin. (ver tabla 1.3).
4.- Sensibilidad:
Buscar asimetras o ausencias:
1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos articulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Trmica.
5.- Reflejos:
Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos (ROT).
Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano y aquileo (ver tabla 1.4).
Reflejos cutneos superficiales. El ms til el reflejo cutneo plantar (RCP) que
se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln
hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacin
de la va piramidal.
6.- Coordinacin y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alternos (adiadococinesia).
7.- Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas
vetbulo-cerebelosas.
8.- Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos.
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria
de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo
previamente flexionado.

0.
1.
2.
3.
4.
5.
0.
+
++

Tabla 1.3: Cuantificacin de la fuerza

No hay ninguna actividad muscular.
Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
Se vence a la resistencia.
Normal.
Abolido.
Hipoactivo.
Normal.

Tabla 1.4: Cuantificacin de los ROT

+++
Exaltado.
++++ Exaltado con clonus.

7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batera de pruebas que podremos solicitar ser mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades as
como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada

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PROTOCOLOS

A CTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

prueba. Debemos huir de las analticas en serie y "los completos" que solicitamos
en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasometra, S. orina...
2. ECG.
3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN...
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis...
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma...
8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS
En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se encuentra en observacin, producindose cambios en la sintomatologa, exploracin o situacin del mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas pruebas paraclnicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos
efectuados y sus consecuencias.
9.- JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS
Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "hacer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas.
10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR
1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivacin (consultas, otro hospital...).
2. Ordenes de tratamiento y normas.
11.-DATOS DEL MDICO Y FIRMA.
Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.
No olvides:
1. La Historia Clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que
escribas y cmo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas despus puede haber "fallos
de memoria".
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin peridica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.

BIBLIOGRAFA:
Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg; 1990. p. 33-47.
Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M.S. Manual de Actuacin Mdica Legal en Urgencias. Madrid Smithkline Beecham; 2000.