Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Vaginitis Vaginosis2
Vaginitis Vaginosis2
90% de los episodios, aunque el tracto urinario es el nico sitio de la infeccin en <5% de los casos. La
respuesta del husped a la infeccin ms obvia es un aumento local de leucocitos polimorfonucleares.
Caractersticas clnicas
Existen sntomas clsicos (Tabla 1) y signos (Tabla 2), pero stos estn frecuentemente ausentes o no son
especficos. El diagnstico tanto de VB y candidiasis es sindrmico, es decir se basa en los sntomas y
signos clnicos compatibles con los resultados de pruebas de laboratorio, que en s mismos pueden variar
en especificidad y sensibilidad.
Tabla 1
Sntomas
Vaginosis bacteriana
aproximadamente 50% asintomticas
Secrecin ofensiva olor a pescado
Tabla 2
Signos clnicos
Vaginosis bacteriana
Secrecin fina blanquecina,
homognea, que cubre las paredes
de la vagina y vestbulo
Ausencia de vaginitis
Candidiasis
10-20% asintomticas
Prurito vulvar
Dolor e hinchazn vulvar
Secrecin vaginal (no ofensiva)
Dispareunia superficial
Tricomoniasis
10-50% asintomticas
Secrecin vaginal ofensiva
Prurito/irritacin vulvar
Disuria
Raramente malestar en
abdomen inferior
Candidiasis
Eritema vulvar
Tricomoniasis
Eritema vulvar
Fisura vulvar
Secrecin vaginal puede parecer
cuajada (no ofensiva)
Lesiones satlite en piel
Vaginitis
Secrecin vaginal en hasta 70%espumosa y amarilla en 10-30%
Aprox. 2% crvix en fresa visible
a simple vista
5-15% sin signos anormales
Edema vulvar
Complicaciones
Existe asociacin entre la VB e infeccin del manguito vaginal post-histerectoma vaginal, endometritis
post-aborto, riesgo aumentado de aborto involuntario espontneo que desde las 13 a 24 semanas de
gestacin, parto prematuro y riesgo incrementado de contraer infecciones de transmisin sexual, herpes
genital y especialmente VIH. En un ECA grande que trataba mujeres con VB, el metronidazol no mostr
ningn beneficio en la prevencin del parto prematuro en comparacin con el placebo, mientras que en
otros 2 ECAs el uso de metronidazol mostr un mayor riesgo de parto prematuro.
Adems, en al menos dos meta-anlisis, el metronidazol fue encontrado que aumenta el riesgo de
resultados adversos del embarazo. Por otro lado, aunque los estudios ECAs ms antiguos con clindamicina
vaginal no parecieron influir en la tasa de nacimientos prematuros, 3 ECAs ms recientes que utilizaron
clindamicina proporcionaron evidencia beneficiosa de tasas reducidas de nacimientos prematuros, ya
sea administrados por va oral, o por va vaginal. Como los resultados de los ensayos clnicos que
investigan la utilidad del cribado y el tratamiento de BV en el embarazo han sido contradictorios, es difcil
hacer recomendaciones firmes. Las mujeres embarazadas sintomticas deben ser tratadas de la forma
habitual (grado B), pero no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento rutinario de mujeres
embarazadas asintomticas en las cuales se constate la existencia de VB.
La tricomoniasis vaginal ha estado asociada con resultados adversos en el embarazo, en particular rotura
prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, se necesita ms
investigacin para confirmar estas asociaciones y demostrar que la asociacin es causal. Por otra parte
los datos no sugieren que el tratamiento con metronidazol resulte en la reduccin de la morbilidad
perinatal y algunos estudios sugieren la posibilidad de aumento de la prematuridad o bajo peso al nacer
despus del tratamiento con metronidazol, las limitaciones de los estudios de no permiten sacar
conclusiones definitivas con respecto a los riesgos del tratamiento. El screening de individuos asintomticos
en busca de tricomoniasis es por lo tanto, no recomendado actualmente. (Nivel de evidencia I y II, Grado
A) Algunos especialistas diferiran el tratamiento en mujeres embarazadas asintomticas hasta despus de
las 37 semanas de gestacin. Adems, estas mujeres embarazadas deben recibir un buen asesoramiento
sobre el uso del condn y el riesgo continuo de transmisin sexual. Hay evidencia de que la tricomoniasis
puede intensificar la transmisin del VIH.
Diagnstico
Idealmente, todas las mujeres que se presentan con sntomas anormales vulvares o vaginales deben ser
testeadas (evidencia de nivel III, grado C). Si esto no es posible, la examinacin y el test sin duda deben
llevarse a cabo cuando:
B.
C. Criterios Hay Ison - basados en los resultados en un frotis teido con Gram y refleja las posibilidades
de flora mejor que la puntuacin de Nugent.
Grado 0: No relacionada con VB, slo clulas epiteliales, no lactobacilos, indica antibiticos
recientes
Grado 1: (Normal): morfotipos de Lactobacillus predominan
Grado 2: (Intermedio): flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero morfotipos de
Gardnerella o Mobiluncus tambin presentes
Grado 3 (VB): Predominantemente Gardnerella y / o morfotipos de Mobiluncus, clulas gua (clue
cells). Pocos lactobacilos o ausentes.
Grado 4: No se relaciona con VB, slo cocos Gram +, no lactobacilos (vaginitis con flora aerbica)
Criterios para el diagnstico de candidiasis vaginal (Nivel de evidencia III, grado B)
Cultivo vaginal positivo para una especie de Cndida. Si es posible, debe ser delimitada
como albicans o no-albicans. Si es inoculada directamente a una placa de agar
Sabouraud los resultados deben ser reportado como crecimiento ligero, medio o pesado
ya que esto se correlaciona con la especificidad.
Las tricomonas son a veces reportadas en la citologa cervical, sin embargo un meta-anlisis ha mostrado
que mientras la citologa tiene buena especificidad, la sensibilidad media ponderada es solo 58%. Si la
prevalencia poblacional de TV es alta es apropiado tratar en estas circunstancias, sin embargo, cuando
en una mujer es poco probable que tenga tricomoniasis (prevalencia igual o inferior al 1%), es prudente
confirmar el diagnstico, de preferencia por el cultivo de secreciones vaginales o NAATs si estn
disponibles. (Nivel de evidencia Ia, Grado A)
Manejo
Informacin, explicacin y consejo para el paciente.
TV: puesto que la T. vaginalis (TV) es un organismo de transmisin sexual, el screening en busca de
infecciones coexistentes debe ser llevado a cabo. La abstinencia sexual debe ser aconsejada hasta que
el tratamiento de todos las parejas se ha completado.
VB: Se debe explicar que la causa no est clara y que si bien existe una asociacin con la actividad
sexual, no es una infeccin de transmisin sexual.
Tratamiento
Indicaciones para el tratamiento de la vaginosis bacteriana:
-Sntomas
-Microscopia directa positiva con / sin sntomas en algunas mujeres embarazadas (aquellos con
un historial previo de nacimiento prematuro idioptico o prdida en el segundo trimestre)
-Mujeres sometidas a algn procedimiento quirrgico
-Opcional: microscopia directa positiva en mujeres sin sntomas. Pueden reportar un cambio
beneficioso en el tratamiento despus del alta.
-Las parejas masculinas no requieren tratamiento
Indicaciones para el tratamiento de cndida
-Mujeres sintomticas a quienes se les encontr cndida ya sea en microscopa o cultivo
-Mujeres asintomticas no requieren tratamiento
-Las parejas masculinas asintomticas no requieren tratamiento.
Indicaciones para el tratamiento de TV:
-Prueba positiva para tricomoniasis independientemente de los sntomas
-Tratamiento epidemiolgico de las parejas sexuales.
Regmenes recomendados
Trichomonas: Los nitroimidazoles comprenden la nica clase de frmacos tiles para la terapia oral o
parenteral de la tricomoniasis y la mayora de las cepas son altamente susceptibles. Debido a las altas
tasas de infeccin de la uretra y glndulas parauretrales en las mujeres la quimioterapia sistmica se debe
dar para efectuar una cura y la utilizacin de gel de metronidazol no se recomienda. La dosis nica tiene
la ventaja de un mejor cumplimiento y de ser ms barata, sin embargo, existe alguna evidencia que
sugiere que la tasa de fracaso es mayor, especialmente si las parejas no son tratadas de forma
concurrente. Hay una tasa de curacin espontnea en el orden de 20-25%. En los pacientes con alergia
verdadera al metronidazol, la desensibilizacin se ha utilizado.
Regmenes recomendados para T. vaginalis y vaginosis bacteriana (Nivel de evidencia Ia, grado A)
1ra eleccin:
Notificacin a la pareja
VB y Candida
El screening y tratamiento rutinario del(los) compaero(s) masculinos no est indicado.
Tricomoniasis (Nivel de evidencia Ib A)
Los compaeros sexuales actuales deben ser examinados en busca de ITS y tratados de TV
independientemente de los resultados de sus examenes. En un contacto masculino de TV, en el que se
encontr uretritis no-gonoccica (UNG) al screening, es razonable tratar la TV inicialmente y luego repetir
el frotis uretral antes de hacer un diagnstico de UNE (uretritis no-especifica). Los pacientes deben ser
instruidos a evitar las relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas sexuales sean curadas (es decir,
cuando la terapia ha sido completada y el paciente y su(s) compaero(s) estn asintomticos).
Seguimiento
VB
Solo en mujeres con sntomas persistentes. Si el tratamiento es prescrito en el embarazo para reducir el
riesgo de parto pretrmino, se debe repetir la prueba luego de un mes y ofrecer tratamiento posterior si la
VB ha recurrido.
VB recurrente, terapia
La mayora de los pacientes presentan recurrencias dentro de los 3 a 12 meses, cualquiera que sea el
tratamiento que se haya utilizado. En un ensayo aleatorio controlado con placebo semanal vaginal de
metronidazol se compar con placebo durante 16 semanas, con una diferencia significativa de 70% de
las mujeres libres de sntomas en el grupo de tratamiento, en comparacin con slo el 30% en el grupo
placebo. Sin embargo, incluso con la terapia de mantenimiento de metronidazol slo el 35% de los
pacientes estaban libres de recurrencia 12 semanas despus de interrumpir el tratamiento, frente al 20%
de los controles. Ms aun, los pacientes que recibieron la crema vaginal de metronidazol sufrieron de
candidiasis vulvovaginal con ms frecuencia que los usuarios de placebo (p = 0.02).
Los estudios han encontrado que la aplicacin vaginal adyuvante de probiticos fue eficaz en la
prevencin de la recurrencia de la VB durante un perodo de 6 meses. En un estudio en el que un rgimen
de dos veces al da de metronidazol oral se compar con un rgimen de aplicacin diaria intravaginal de
lactobacilos mostr resultados similares despus de las 4 semanas y un menor nmero de fracasos a los 3
meses. En un estudio no controlado no aleatorio de 49 mujeres con una media de 4.4 recurrencias de VB
por ao, acidificar el gel redujo el nmero de recurrencias a 0.6 por ao. En otro estudio aleatorizado
acidificar el gel fue tan eficiente como el gel de metronidazol al 0.75%.
Cndida
Slo en mujeres con sntomas persistentes o recurrentes. Todas estas mujeres deben tener al menos un
cultivo especiado. Considere la posibilidad de otros diagnsticos por ejemplo, dermatitis vulvar.
Candidiasis recurrente, terapia
Definicin
- cuatro o ms episodios sintomticos por ao
- documentar la frecuencia, establecer el diagnstico y confirmar mediante cultivo
- excluir los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes, inmunodeficiencia subyacente, el
uso de corticosteroides, el uso frecuente de antibiticos
Los ensayos en curso estn abordando el tratamiento ptimo, que no se ha establecido, en estos
individuos. Las recomendaciones actuales para un rgimen intensivo inicial de 10 - 14 das seguido de un
rgimen de mantenimiento, probablemente semanalmente durante 6 meses. La dermatitis/ eczema
vulvar es comn ya sea co-existente o como diagnstico diferencial.
El consejo general incluye el permiso para utilizar una crema hidratante vulvar aplicada a la piel seca y
lavada como un sustituto de jabn. La anticoncepcin con progesterona supresora de ovulacin por
ejemplo, la Depo-Provera o Cerazet, puede tener algunos beneficios.
TV
El seguimiento es innecesario para los hombres y mujeres que se vuelven asintomticos despus del
tratamiento o que son inicialmente asintomticas.
Sntomas persistentes / recurrentes, tratamiento
- Verificar el cumplimiento y excluir que el metronidazol haya sido vomitado.
- Comprobar posibilidad de re-infeccin de compaeros nuevos o no tratados.
Los pacientes que no responden al primer curso de tratamiento a menudo responden al repetir un ciclo
de tratamiento estndar.
Si esto no funciona y lo anterior ha sido excluido, considere un frotis vaginal alto (HVS- high vaginal swab)
o el tratamiento emprico con amoxicilina o eritromicina para reducir estreptococos B-hemolticos antes
de volver a tratar con metronidazol, ya que algunos organismos presentes en la vagina pueden
interactuar y reducir la eficacia del metronidazol.
Bajo nivel de resistencia a metronidazol ha sido identificado en 2% -5% de los casos de Trichomonas
vaginales, sin embargo, las infecciones causadas por la mayora de estos organismos responden al
tinidazol o a dosis ms altas de metronidazol. Un alto nivel de resistencia es raro. El tinidazol tiene una
larga vida media en suero y alcanza niveles ms altos en los tejidos del tracto genitourinario que el
metronidazol. Adems, muchas cepas de T. vaginalis tienen menores concentraciones mnimas inhibitorias
(CMI) al tinidazol que el metronidazol.
Para los pacientes en los cuales han fallado estos regmenes, tratamientos anecdticos incluyen
Metronidazol 400 mg TID por 7 dias con metronidazol lg PR o lg PV (sin licencia) diario por
7 dias
Apndice 2
Niveles de evidencia y graduacin de las recomendaciones
Niveles de evidencia
Ia
Evidencia obtenida de Ia meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
Ib
Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio.
IIa
Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseado sin aleatorizacin
IIb
Evidencia btenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien diseado.
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos no-experimentales bien diseados como estudios de
comparacin, estudios de correlacin y estudios caso control.
IV
Evidencia obtenida de reportes de comit de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de
autoridades respetadas.
Graduacion de las recomendaciones
A (Niveles de evidencia Ia, Ib)
C (Evidencia IV)