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I
ANESTESIA Y DROGADICCIN
R. Ua Orejn
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

GENERALIDADES. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS

El trmino droga es ambiguo. La OMS (1969) denomina droga a toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias de sus funciones. Sin embargo, en
este captulo haremos un uso ms restrictivo para referirnos slo a aquellos compuestos susceptibles de ser autoadministrados, con efectos psicoactivos, y capaces de producir tolerancia.
Se denomina tolerancia a la necesidad de dosis cada vez mayores para obtener los efectos
observados con la dosis original(1).
La adiccin a drogas es el resultado de un progresivo establecimiento de tolerancia farmacolgica y dependencias fsica y psquica(2). La dependencia fsica(1) obliga a la necesidad de
una administracin continua de la droga para evitar la aparicin de un sndrome de supresin o sndrome de abstinencia. El sndrome de abstinencia(2) se suele caracterizar por un efecto rebote de aquellos sistemas fisiolgicos que fueron inicialmente modificados por la droga.
Existen mltiples clasificaciones de las drogas. Freixa(3), desde un punto de vista sociolgico, divide las drogas en institucionalizadas o legales y no institucionalizadas o ilegales. Entre
las primeras se incluiran el caf, t, tabaco y alcohol. Probablemente ms operativa es la clasificacin de Nahas(4), (Tabla I) que tiene la virtud de incluir, por vez primera, los efectos de refuerzo de la conducta, que haban sido ignorados hasta entonces.
Por ltimo, existe una clasificacin eufemista o poltica que divide las drogas en blandas y duras. Estas diferencias desde el punto de vista sanitario carecen de fundamento y
slo obedecen a intereses econmicos.
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Tabla I

Nahas G. Drogue et Civilisation. 1982.

Drogas

Humor
Psicotoxicidad Reforzamiento Tolerancia Abstinencia Patologa Anomalas Sobredosis
y recompensa
mental somticas
letal

OPICEOS
Morfina
Herona

+
+

+
+

++
++

+
+

++
++

PSICOESTIMULANTES
Cocana
Anfetaminas

+
+

+
+

++
++

++
++

+
+

PSICODEPRESORES
Barbitricos
Benzodiazepinas

+
+

+
+

+
+

+
+

++
++

ALUCINGENOS
LSD

SOLVENTES
Tabaco

+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
++

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+

ADICCIN A OPICEOS (HERONA)

Los opiceos tienen una importante accin toxicomangena (reforzadora de la autoadministracin). Su potencialidad adictiva parece claramente relacionada con sus efectos en los receptores opiceos endgenos.
Perfil del adicto a herona
Suele tratarse de individuos varones, con edad comprendida entre 15-20 aos y que previamente han consumido otro tipo de drogas (tabaco, alcohol y cannabis).
Las vas de administracin pueden ser: oral (fumada o chino), nasal (esnifada), subcutnea (skin poppers) o intravenosa (main linners).
Tras la inyeccin i.v., el heroinmano experimenta un rubor caliente en la piel y una sensacin interna de placer semejante al orgasmo (Flash). Al cabo de pocos segundos comienza una
fase de somnolencia y bienestar que dura varias horas.
La mayor parte de los efectos farmacolgicos de la herona son debidos a su conversin en
morfina y monoacetil morfina(5). La vida media de la herona tras su administracin (i.v.) es
de 3 minutos(6), y la de la morfina es 2,5-3 horas(7-8), aunque 48 horas despus de su administracin todava es posible hallar indicios de morfina en el organismo(9).
Herona y el fenmeno tolerancia-dependencia
La dependencia psicolgica aparece antes que la fsica, considerndose necesaria una toma
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continuada de 25 mg/da durante un perodo de 3-6 meses(10). Existen diversas hiptesis para
explicar el fenmeno de tolerancia-dependencia a los opiceos:
1. Aumento del metabolismo perifrico de los opiceos(11-12).
2. Adaptacin celular(13-14).
3. Teora noradrenrgica: La administracin exgena de opiceos causa una inhibicin del
locus ceruleus. El cese brusco de su administracin se acompaa de una descarga noradrenrgica al quedar desinhibido el locus ceruleus(15-16).
La clonidina (alfa2 adrenrgico) puede emplearse en el sndrome de abstinencia pues reemplaza la inhibicin mediada por dichos frmacos cuando dejan de administrarse.
4. Teora de la redundancia: Se basa en la existencia de un sistema funcional morfino-sensible (S) junto a uno morfino no sensible (I) en el SNC La administracin exgena de opiceos inactivara S causando una hipertrofia de I. Con la abstinencia la sintomatologa sera la
traduccin de un sistema S nuevamente activo, junto a un sistema I hipertrofiado(19).
5. Hipersensibilidad por denervacin: Existira una disminucin de la liberacin pre-sinptica de opiceos endgenos, junto con una hipersensibilidad de los postsinpticos(20).
6. Aumento en la concentracin de adenilciclasa secundaria a una disminucin inicial de los
niveles de AMPc en las neuronas con receptores opiceos(21).
Patologa mdica asociada. Valoracin preanestsica
El consumo de herona conlleva, casi irremediablemente, a un lento deterioro fsico, origen de una posterior marginacin social que en muchas ocasiones se acompaa de conductas
delictivas.
En este tipo de paciente la patologa acompaante ms frecuente es la de tipo infeccioso(22)
(70% de hospitalizaciones). Aparte del SIDA cuyas consideraciones especficas se escapan al
objetivo de este tema, alguna de sus manifestaciones son:
a) Septicemia. A menudo polimicrobianas y con foco primario en piel, tejidos blandos o endocardio.
b) Hepatitis. La ms frecuente es la hepatitis B (HB)(23). En portadores crnicos de HBsAg (1015%) se ha asociado con glomerulonefritis membranoproliferativa(24). Suele ser asintomtica. El 70% de adictos a drogas parenterales son portadores de antgenos frente a hepatitis
C(25). Puede existir coinfeccin VHB/VHD(26). En el 80% de esta poblacin es frecuente encontrar un aumento de transaminasas asintomtico(27).
c) Endocarditis. Supone la 3 causa de mortalidad tras la sobredosis y el SIDA(28). Suele afectar
cavidades derechas(29) y el agente etiolgico ms frecuente es el Staphilococcus aureus(30). No
suele haber antecedentes de cardiopata previa(31).
d) Neumonas. Las bacterianas suelen implicar al S. neumoniae y en menor proporcin a
Staphilococcus aureus(32). No son infrecuentes el absceso de pulmn de etiologa anaerobia y
el empiema pleural. Tambin puede manifestarse como neumona atpica.
e) Artritis spticas. Suele ser de predominio axial(33) (sacro-ilacas y esterno-clavicular) y de
etiologa estafiloccica(34).
f) Enfermedad venrea.
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g) Otras infecciones; como el ttanos (ya que la quinina, usada como adulterante disminuye el
potencial redox y favorece la infeccin por anaerobios)(35).
Adems de la patologa infecciosa, el heroinmano presenta un cortejo sintomtico tpico
como la hipotensin ortosttica por vasodilatacin perifrica, estreimiento pertinaz
por disminucin de la movilidad gastrointestinal, nuseas y vmitos incohercibles por efecto directo sobre los receptores opiceos en el SNC, depresin respiratoria como resultado de
la respuesta disminuida del tronco del encfalo al CO2 y una larga lista de afectacin multiorgnica, que hace que nunca se pueda considerar al paciente adicto a herona como grado
ASA-I(36).

ACTUACIN DEL ANESTESILOGO FRENTE AL HEROINMANO

El anestesilogo-reanimador puede atender a pacientes adictos a herona en diferentes situaciones como son: - La patologa quirrgica habitual en la poblacin joven.
- Sobredosis de herona.
- Intoxicacin por los adulterantes.
- Sndrome de abstinencia.
Patologa quirrgica habitual
En el estudio preoperatorio es fundamental una correcta anamnesis por aparatos, para ir
descartando la patologa acompaante, ya mencionada en estos enfermos.
Entre las pruebas complementarias debe incluirse:
- Hemograma (frecuente leucocitosis y anemia con VCM elevado.)
- Estudio bioqumico (alteracin en transaminasas y enzimas hepticas).
- Pruebas de coagulacin (frecuente hepatopata acompaante y trombocitopenia).
El ECG puede ser normal o bien mostrar QT alargado; fibrilacin auricular, o bradicardia
por sobredosis; taquicardia por abstinencia; arritmias por quinina usada como adulterante y
signos isqumicos si se asocia la herona con cocana.
La Rx de trax nos servir para descartar preedema de pulmn, neumona, granulomas y TBC.
Premedicacin
En heroinmanos activos, que han recibido una dosis 3-4 horas antes de la ciruga, o bien
con signos de depresin respiratoria, intervenciones urgentes, cesreas programadas o pacientes inconscientes se recomienda premedicar slo con atropina, debido al riesgo de causar sobredosis si empleamos mrficos(37).
En los adictos no completamente deshabituados o bien que no hayan recibido herona en
las ltimas horas, suele ser necesario aumentar la dosis habitual de opioides(38). Se prefiere la
metadona a la meperidina por su mayor vida media y su mayor efectividad en suprimir el sndrome de abstinencia(39).
En casos necesarios se puede asociar droperidol, fentanilo o flunitrazepam a la metadona
titulando la dosis segn respuesta.
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Cuando la intervencin es programada, una pauta til es comenzar con una dosis de metadona equivalente a la herona usada por el paciente; teniendo en cuenta las equivalencias entre
opiodes. (Tabla II).
Tabla II
Morfina
Herona
Meperidina
Fentanilo
Metadona
Pentazocina

Equivalencias entre opiceos.

Dosis (mg)*
10
2-5
80-100
0,05
7,5-10
45-60

Potencia
1
3-4
0,1
80
1-1,5
2**

Duracin (horas)
4-5
3-4
2-4
2-4
3-5
3-4

* Dosis del opiceo que administrada por va subcutnea tiene un efecto analgsico equivalente a 10 mg. de morfina
tambin subcutnea.
** Va i.m.

Por ltimo en pacientes ex-heroinmanos se aconseja no premedicar con opiceos en la medida de lo posible para evitar una reaccin de ansiedad que pudiera precipitar una recada en el
ex-adicto (valorar tcnicas loco-regionales).
Induccin
No est demostrada una tolerancia cruzada entre barbitricos y opiceos, por tanto, si no
existe adiccin conjunta a barbitricos el tiopental puede ser usado eficazmente.
Los cuadros psicticos asociados al uso de ketamina desaconsejan su uso en este tipo de
paciente, cuya conducta conflictiva ya suele ser por s misma un problema.
Las benzodiazepinas pueden emplearse, aunque normalmente a dosis mayores de las habituales, ya que suele haber una tolerancia farmacolgica al ser este tipo de frmacos los preferidos por el adicto en fases de carencia de herona.
Mantenimiento
No existe acuerdo unnime en la mejor forma de mantener la anestesia en estos enfermos.
Para algunos autores(40) los agentes inhalatorios son la tcnica de eleccin, mientras que otros(36)
preconizan la neuroleptoanalgesia para evitar el posible efecto hepatotxico de los agentes inhalatorios, que debido a la tolerancia cruzada a nivel central con los opiodes, obliga su uso a altas
dosis.
Frecuentemente aparecen episodios de hipotensin(41); el diagnstico diferencial debe incluir
hipovolemia, sobredosis de frmacos anestsicos, sndrome de abstinencia e insuficiencia suprarrenal, debida a disminucin de ACTH, (en este caso existe buena respuesta a 100 mg de actocortina).
Los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes pueden ser utilizados sin
ningn tipo de problema.
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En pacientes ex-heroinmanos siempre que sea posible se aconseja utilizar un agente voltil evitando los opiceos (tcnicas loco-regionales). Si es irremediable usar opiceos debe efectuarse una deshabituacin postoperatoria rpida con metadona en dosis decrecientes.
Recuperacin
Pueden emplearse frmacos anticolinestersicos si no existe contraindicacin. No se recomienda el uso de naloxona, ya que puede desencadenar un sndrome de abstinencia aguda.
Durante su estancia en reanimacin es imprescindible un adecuado tratamiento del dolor
para intentar una cooperacin del heroinmano, no siempre fcil de conseguir. Para ello, se recomienda bloqueos nerviosos con anestsicos locales. En caso de no ser posible las siguientes pautas pueden ser tiles:
a) Heroinmanos activos. En caso necesario asociar meperidina (50 mg i.m. c/4-6 horas) con
neurolpticos (haloperidol 2,5 mg i.m. c/12 horas) y flunitrazepan (2 mg. i.m. por la noche).
Al tercer da del postoperatorio puede comenzarse una pauta con metadona (10 mg i.m./12
horas) para posteriormente utilizar la va oral(36).
Si el procedimiento quirrgico no es muy doloroso puede comenzarse directamente con
metadona, junto con analgsicos no opioides.
b) Pacientes en proceso de deshabituacin con metadona pueden desarrollar gran tolerancia a
este frmaco, por lo que se aconseja dosis adicionales de meperidina.
Sobredosis de herona
La sobredosis puede producirse con intenciones suicidas, por consumo de herona con mayor
pureza que la habitualmente utilizada, o tras un perodo de deshabituacin con metadona al
reincidir con dosis similares a las previas (darse un homenaje)(42).
El cuadro clnico incluye: estupor, coma y flaccidez generalizada. Pupilas puntiformes (excepto si la sobredosis es de meperidina o existe anoxia cerebral). Hipotermia, bradipnea, bradicardia y otras arritmias, hipotensin arterial que puede llegar al colapso circulatorio, broncoespasmo y edema de pulmn no cardiognico con presiones en la arteria pulmonar discretamente elevadas y presin capilar pulmonar normal(43).
La actuacin del anestesilogo debe incluir(44):
1. Soporte respiratorio con intubacin endotraqueal y ventilacin asistida. Si es preciso se utilizar FiO2 100%, PEEP si existe edema agudo de pulmn y broncodilatadores si el broncoespasmo es importante (la herona tiene accin colinrgica).
2. Soporte circulatorio. El manejo de lquidos es difcil, pues existe, junto con el estado de shock,
una intolerancia relativa a la sobrecarga de volumen, por alteracin de la membrana alveolo capilar, que puede precipitar fcilmente edema agudo de pulmn. La utilizacin de inotropos (dopamina, efedrina) puede ser necesaria.
3. Antagonizacin con naloxona. Un miligramo de naloxona es capaz de antagonizar 25 mg.
de herona. Su eficacia es de 90 minutos, por tanto habr que mantener en continua vigilancia al enfermo, pues la depresin inicial puede reaparecer. Una titulacin incorrecta puede
provocar un sndrome de abstinencia agudo, grave, y de difcil tratamiento con grandes
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dosis de opiceos. Una pauta til es comenzar con 0,4 mg./i.v. y seguir con suplementos de
0,2 mg hasta conseguir respuesta. El mantenimiento puede realizarse con una infusin de
0,8 mg. en 500 cc. de SF a un ritmo de 1ml/min (=20 gotas/ minuto) con lo que se obtienen niveles plasmticos adecuados durante ms de 8 horas(36).
4. Otros tratamientos coadyuvantes pueden incluir diazepam (10 mg/i.v.) en caso de convulsiones; furosemida para evitar el fallo renal por rabdomilisis aguda, lavado gstrico por la
posibilidad de ingestin de otras drogas y vigilancia en una Unidad de Reanimacin durante un perodo no inferior a 24-48 horas.
Intoxicacin por adulterantes
La herona que se consume en Espaa tiene una calidad mnima estando adulterada en cerca
90-95% en su concentracin.
Se distribuyen 3 tipos de heronas las cuales pueden ser adulteradas con diferentes productos: a) herona blanca (Thailandesa) se adultera con glucosa, talco, quinina; b) herona marrn
(Turca) se corta con centeno o estricnina; c) herona ceniza (Paquistan) se adultera con yeso
o cemento.
La manifestacin clnica ms frecuente de la intoxicacin por adulterantes es una reaccin
anafilctica aguda(45).
En el caso concreto de intoxicacin por quinina puede producirse shock cardiognico primario y arritmias que varan desde bloqueos graves de la conduccin (tratamiento con lactato
de sodio, catecolaminas y marcapasos) hasta taquicardia ventricular (tratamiento con lidocana, evitando -bloqueantes que pueden desencadenar broncoespasmo severo).
Si la intoxicacin es por estricnina, se produce un cuadro de contractura generalizada de
la musculatura que puede llegar hasta opisttonos, junto con convulsiones. La muerte se produce por insuficiencia respiratoria por la contraccin del diafragma e hipoxia por las convulsiones. El tratamiento es con dosis repetidas de benzodiazcepinas, en espera de la posterior eliminacin de la toxina por hemodilisis.
Sndrome de abstinencia
Los sntomas, no deliberados, aparecen a las 8-12 horas despus de la ltima dosis e incluyen: lagrimeo, rinorrea, bostezos y sudoracin. A las 12 horas el adicto entra en un sueo intranquilo. A medida que progresa el sndrome aparecen midriasis; irritabilidad, temblor(46). Los sntomas tienen su mxima expresin entre las 48-72 horas; siendo comn, junto a lo anterior, la
diarrea, nuseas y vmitos, piloereccin y la necesidad de patalear (pateando el hbito). Durante
este perodo existe taquicardia, HTA y leucocitosis (que, junto con el dolor abdominal semejan un cuadro de abdomen agudo).
El tratamiento consiste en la administracin de un opioide, junto con las medidas generales
requeridas (tratamiento de deshidratacin; correccin de balance hidroelectroltico y del equilibrio cido-base, etc.).
El opioide de eleccin es la metadona por poder administrarse va oral (evita autorrefuerzo
de la inyeccin i.v.) y tener una vida media larga.
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Existen varias pautas. En procesos agudos se puede comenzar por 10 mg. i.m. o i.v. aumentando 5-10 mg. cada 2 horas hasta que los sntomas sean leves. Despus se pasar a su administracin por va oral. Se recomienda el apoyo por parte del servicio de psiquiatra.

ADICCIN, EMBARAZO Y PARTO

El embarazo no es el momento oportuno para intentar la deshabituacin de la heroinmana. Se ha comprobado una evolucin ms favorable instaurando un tratamiento sustitutivo con
metadona(47).
Durante el momento del parto la analgesia peridural ser de eleccin para el control del
dolor, que per se puede desencadenar un sndrome de abstinencia (el dolor es un antdoto de
los opiceos). Si ello no es posible (sacroiletis, cesrea urgente) se debe administrar la suficiente
dosis de opiceo para evitar la abstinencia que puede producir sufrimiento fetal.
El 75-85% de RN de madre heroinmana activa presentar sndrome de abstinencia durante los 6 primeros das y el 90% convulsiones(48). No est indicado el tratamiento profilctico con
fenobarbital o con tintura de opio hasta que no este plenamente confirmado (irritabilidad, llanto agudo, fuerte aumento del tono muscular, etc.).
Si el nio presenta apnea, el tratamiento de eleccin es intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Si sta no es posible se administrar naloxona (0,01 mg/kg.).

ADICCIN A FRMACOS SEDANTES

Barbitricos y benzodiazepinas
La incidencia y prevalencia del uso no mdico de frmacos sedantes es mayor que en el caso
de los opioides. Existen 2 tipos de consumidores habituales de estos frmacos; por un lado,
aquellos toxicmanos que en perodo de carencia utilizan los sedantes como frmaco sustitutivos que a menudo combinan con una larga batera de compuestos psicoactivos, y por otra
parte, aqullos que han tenido un primer contacto de forma legal con la droga, a menudo dispensada por el propio mdico y que terminan siendo adictos al frmaco, muchas veces de manera inconsciente, presentando un sndrome de abstinencia de caractersticas leves que le llevan
nuevamente a consultar al mdico(2).
El perfil clnico del adicto a depresores del SNC se superpone al del etlico crnico(1), mostrando una inactividad generalizada, dificultad en el pensamiento, lentitud en el habla, comprensin y memorias deficientes y labilidad emocional.
En la exploracin fsica pueden mostrar nistagmo, diplopa, dificultad en la acomodacin
visual, vrtigo, ataxia, Romberg (+), etc.
El sndrome de abstinencia se manifiesta como ansiedad e insomnio, dolor abdominal, vmitos, temblores, hipotensin ortosttica y en casos graves convulsiones tonicoclnicas y delirio
con alucinaciones visuales de caractersticas persecutorias.
A diferencia del sndrome de abstinencia en heroinmanos, puede constituir una urgencia
mdica que compromete la vida si no se acta con rapidez.
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Conducta anestsica
En general, el manejo no suele conllevar graves complicaciones. Se realizar una premedicacin suficiente, para evitar la aparicin del sndrome de abstinencia. El adicto a barbitricos
y benzodiazepinas puede necesitar mayores dosis que el paciente no adicto, debido a la tolerancia desarrollada sobre el sistema nervioso central(49).
En pacientes premedicados con fenobarbital disminuye el tiempo de sueo proporcionado
por el hexobarbital y el metohexital, debido al metabolismo heptico provocado por la induccin enzimtica(50). Sin embargo, cuando se utiliza tiopental probablemente no disminuye, ya
que en este caso es la redistribucin ms que la biotransformacin la causa del fin de la accin.
Por el efecto inductor enzimtico de los barbitricos se requieren dosis ms altas de warfarina
para mantener la hipocoagulacin.
Experimentos(51) tanto in vivo, como in vitro, han demostrado que los barbitricos, debido a la induccin de enzimas microsomales hepticas pueden aumentar la toxicidad de los agentes halogenados, produciendo mayores concentraciones de ion fluoruro libre y aumentando
el riesgo de nefrotoxicidad (el metoxiflurano debe estar formalmente contraindicado).
Cuando se utilizan anestsicos inhalatorios, el tiempo de induccin no est aumentado; ni
tampoco se requieren mayores concentraciones para el mantenimiento de la anestesia en el adicto a barbitricos(52), pero las benzodiazepinas disminuyen considerablemente la MAC de los
agentes inhalatorios(53).
En ocasiones el anestesista debe atender en el mbito de la urgencia a adictos con sobredosis de barbitricos. En estos casos ser necesario: 1) soporte respiratorio adecuado con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica; 2) soporte hemodinmico. Al contrario que en los
adictos a la herona suele existir una capacitancia venosa aumentada(54) que, junto con la
incapacidad para concentrar orina puede conducir a un estado de deshidratacin e hipovolemia, por lo que es necesaria una reposicin enrgica de volumen ya sea con cristaloides o
coloides. En casos de hipotensin refractaria ser necesario recurrir a inotrpicos (dopamina) para mantener una adecuada presin de perfusin. La hipotermia suele ser una manifestacin habitual; 3) como medidas generales se realizar un lavado gstrico por la posibilidad
de ingestin de otros frmacos; y se alcalinizar la orina para favorecer la eliminacin de la
droga(55).
No existe un frmaco que antagonice de forma efectiva a los barbitricos.
En caso de sobredosis de benzodiazepinas el frmaco de eleccin es el flumazenil.

ADICCIN A FRMACOS ESTIMULANTES

Cocana y anfetaminas
Los efectos psicoestimulantes de la cocana y de las anfetaminas son muy similares por lo
que pueden estudiarse juntos.
La cocana es la droga de moda, habiendo presentado un gran auge en los ltimos aos,
y gozando de un falso prestigio por la creencia equivocada de no producir tolerancia y dependencia(2).
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Existen 4 formas bsicas de consumo de derivados de la coca:

1. Hoja de coca mascada. Utilizada por los indios andinos. Aparentemente es la que menor
dependencia crea.
2. Clorhidrato de cocana esnifada (tambin conocida como coca, nieve, polvo dorado o
dama). Es la ms frecuente en Europa occidental.
3. Clorhidrato de cocana pinchada o picada.
4. Cocana base fumada o crack de preferencia en EE.UU.
Durante una esnifada la superficie de absorcin corresponde a la de una moneda de 25
pts., mientras que en la forma termoestable (fumada) la superficie de absorcin puede ser como
el de 3 pistas de tenis; lo que produce efectos psquicos muy intensos (high) y a su vez facilitan la aparicin de dependencia precoz.
La cocana (y las anfetaminas) producen una mejora en el estado de nimo; aumento de la
autoestima, bienestar, disminucin del apetito y de la necesidad de dormir, aumento de energa y de sociabilidad y un inusitado aumento del inters sexual, si bien, la disfuncin sexual
es una queja comn entre sus consumidores(1).
Se piensa que los efectos de la cocana son el resultado de su capacidad para aumentar las
concentraciones sinpticas de dopamina por inhibicin de su captacin, mientras que los efectos reforzadores de las anfetaminas es su capacidad para liberar dopamina recin sintetizada
de los depsitos interneuronales.
La cocana produce efectos txicos sobre los siguientes sistemas:
- Cardiovascular: Se relaciona con el bloqueo de recaptacin de noradrenalina y con las liberaciones de catecolaminas suprarrenales(56-57). Incluye patologa coronaria(58) (favorecida por el
efecto de la cocana sobre la coagulacin aumentando la agregacin plaquetaria(59)) que puede
dar lugar a isquemia, infarto y arritmias. Las lesiones coronarias pueden quedar permanentes
an despus de la deshabituacin. No se produce tolerancia a los efectos cardiovasculares.
- Respiratorio: Se ha descrito un cuadro de fiebre con infiltrados alveolares y edema agudo
de pulmn. En la administracin inhalada se han descrito neumonas por aspiracin y neumotrax.
- Nervioso: puede originar muerte neuronal, produciendo cuadros especficos segn localizacin (parkisonismo). Tambin se ha relacionado con espasmos cerebrovasculares e isquemia neurolgica transitoria o infartos establecidos. La cocana disminuye el umbral convulsivo
y las convulsiones constituyen la complicacin neurolgica ms frecuente de esta droga.
- Psicotoxicidad: con aumento manifiesto de ansiedad, desconfianza, paranoia, alucinaciones y pseudoalucinaciones tctiles (gusanos de cocana) y visuales (luces de nieve). Es caracterstica una compulsin para desarmar objetos mecnicos e intentar armarlos.
Aunque no hay evidencia de teratogenicidad, en hijos de madres cocainmanas parece haber
un mayor aumento de muerte infantil. Las mujeres que consumen cocana durante el embarazo
tienen mayor probabilidad de abortos espontneos, desprendimiento placentario y muerte fetal.
El sndrome de abstinencia para estas drogas cursa con depresin, ansiedad, fatiga general
con necesidad irresistible de dormir (hasta 18 horas). Despus de despertar aparece hiperfagia,
somnolencia continua, depresin y anhedonia.
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Anestesia y drogadiccin

CONDUCTA ANESTSICA
Premedicacin
Son enfermos que presentan hiperexcitabilidad del sistema nervioso simptico por lo que
se recomienda una sedacin fuerte. Las benzodiazepinas pueden ser una buena eleccin. Tambin
se ha empleado el haloperidol y los barbituratos. Recientemente se ha descrito un sndrome distnico agudo por el uso conjunto de cocana + haloperidol que cede al tratamiento con difenhidramina.
Debido al mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas en el postoperatorio, puede ser
interesante comenzar profilaxis con heparina de bajo peso molecular.
La mayor incidencia de patologa coronaria puede hacer necesario la utilizacin de parches
de nitroglicerina incluida con la premedicacin.
Induccin y mantenimiento
Aunque no existe ninguna tcnica que puede considerarse de eleccin, habr que considerar a estos enfermos como portadores en potencia de cardiopata isqumica y actuar como
tal(60).
Si existe taquicardia e hipertensin en el momento de la induccin, debe ser controlada. El
propanolol se ha utilizado, pero puede provocar vasoconstriccin coronaria por lo que en el
momento actual se prefiere el uso de labetalol o de esmolol(61). Los nitritos, antagonistas del calcio y bloqueantes adrenrgicos alfa son tambin tiles.
Durante el mantenimiento se deberan evitar aquellos agentes que sensibilizan el miocardio
o las catecolaminas. El isoflurano se ha utilizado con buenos resultados, si bien suelen ser necesarias mayores concentraciones de lo habitual para conseguir una adecuada profundidad anestsica(52), (excepto si han realizado tratamientos previos con frmacos que deplecionan al SNC
de catecolaminas o en adictos crnicos).
No existe ningn problema en utilizar narcticos (son potenciados por la cocana) ni relajantes musculares, excepto si existe una taquicardia importante donde no se recomienda usar
pancuronio. La temperatura debera monitorizarse de forma rutinaria.
Recuperacin
Durante el postoperatorio inmediato se evitarn aquellos estmulos que causen aumento en
el consumo de oxgeno como el dolor, los temblores, la taquicardia, etc. La naloxona intensifica los efectos de la cocana.
Si aparecieran arritmias ventriculares la lidocana puede ser til, aunque puede potenciar
las convulsiones asociadas a la cocana. Si aparecen convulsiones las benzodiazepinas son frmacos de eleccin. La clorpromazina se ha utilizado para disminuir la hipertensin en caso de
toxicidad por cocana, pero tambin disminuye el umbral convulsivo.
En caso de presentarse hipotensin durante el postoperatorio, deben emplearse agentes
vasopresores directos (adrenalina, noradrenalina, isoprotrenol), ya que no son efectivos los vasopresores indirectos (efedrina).

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ADICCIN A CANNABINOIDES (MARIHUANA)

La marihuana (yerba, porro, canuto, hashish, etc.) es la droga de uso ms
comn entre los jvenes. Se extrae del camo de la india. El ismero responsable de la mayora de sus efectos psicolgicos caractersticos es el tetrahidrocanabinol (THC)(1).
El fumar un cigarrillo (2% de THC) produce sensacin de bienestar, euforia, risas espontneas y sensacin de relajacin. La memoria se altera y se deteriora la capacidad para realizar
tareas que requieren cierta concentracin (conducir).
Dosis elevadas pueden producir alucinaciones francas, ansiedad, sentimientos paranoides
y sensacin de pnico. Se considera un factor de riesgo independiente para desarrollar esquizofrenia. Aunque no existe evidencia clara de causar dao cerebral orgnico irreversible, tampoco puede descartarse.
En el aparato cardiovascular produce taquicardia, enrojecimiento conjuntival pronunciado y aumento de la presin arterial en decbito supino y disminucin en la posicin de pie.
Sobre el aparato respiratorio se ha asociado con bronquitis y asma. El alquitrn producido por
la pirlisis de la marihuana es ms cancergeno que el derivado del tabaco. Produce depresin de la respuesta inmune celular y humoral, pero no hay evidencia de mayor susceptibilidad a la infeccin.

CONDUCTA ANESTSICA
Premedicacin
Si existen signos de sobredosis, o consumo reciente de marihuana, el paciente suele presentar sequedad de mucosas y taquicardia, por lo que no se recomienda la utilizacin de atropina.
Los barbituratos no deben emplearse, ya que pueden intensificar las alucinaciones producidas por THC.
Las fenotiazinas pueden agravar la hipotensin arterial(13).
Si existe gran componente de ansiedad el uso cuidadoso de las benzodiazepinas puede ser
til.
Induccin
Las benzodiazepinas pueden ser de eleccin, aunque el uso de barbitricos de accin corta,
como el tiopental probablemente no contribuyan a la aparicin de alucinaciones en el postoperatorio; tampoco hay evidencia de un mayor tiempo de sueo, ya que deja de hacer efecto
por redistribucin de forma rpida.
Mantenimiento
No existe ninguna tcnica de eleccin. Los agentes inhalatorios pueden utilizarse, teniendo
en cuenta que habr una disminucin en la MAC(62). Estos frmacos pueden contrarrestar el
broncoespasmo en pacientes con la mucosa irritada por el uso de marihuana fumada(52). La patologa pulmonar sobreaadida puede limitar el uso de protxido, y hacen preferible una mezcla
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de O2/aire/agente inhalatorio. Los narcticos pueden utilizarse, teniendo presente que puede
estar aumentando el tiempo de depresin respiratoria. Los relajantes musculares no provocan
problemas sobreaadidos.
Recuperacin
Aunque el THC tiene alguna actividad anticolinestersica, clnicamente tiene poca importancia, por lo que de ser necesario pueden usarse frmacos anticolinestersicos para revertir en
relajantes musculares.

ADICCIN A FRMACOS ALUCINGENOS

(LSD, mescalina y xtasis)
El uso de estos frmacos es muy antiguo. Los nativos de Mjico utilizaban el peyote (cactus que contiene mescalina) cuando se enfrentaban con los conquistadores espaoles.
A pesar de definirse como drogas alucingenas, no son las alucinaciones la mejor forma
de describir sus efectos en el hombre. Estos se caracterizan por una inusitada capacidad para
alterar los estados de percepcin, pensamiento y sensaciones que hacen que el individuo se sienta en comunin con la humanidad y con el cosmos siendo l una fuerza activa, organizadora y directriz.
En el plano somtico produce midriasis, aumento de la presin arterial, taquicardia, hiperreflexia, piloereccin y aumento de la temperatura corporal. Su efecto est mediatizado por
una accin agonista en los receptores presinpticos para la 5-HTs en el cerebro medio(1).
Se ha relacionado en ocasiones con malos viajes que producen sensaciones de pnico, que
obliga a que el adicto siempre experimente en compaa de otros.
El uso de fenotiazina puede provocar flashbacks o escenas retrospectivas que pueden
aparecer incluso aos despus de la ltima exposicin a la LSD.

CONDUCTA ANESTSICA
Premedicacin
Para evitar el estado de ansiedad y excitacin que presentan estos pacientes, puede ser necesario una sedacin fuerte. Las benzodiazepinas son una alternativa adecuada(63). Los opioides pueden ser utilizados, pero de manera prudente, ya que estos frmacos tienen efecto analgsico(64).
Los anticolinrgicos deben evitarse en la medida de lo posible, pues aunque no afectan a
la intensidad y duracin de la experiencia alucingena, ellos por s mismos pueden causar alucinaciones; adems la taquicardia suele ser un signo habitual si se ha consumido LSD en las ltimas horas.
La clorpromazina, aparte de sus efectos sedantes, puede ser eficaz en el control de la fiebre,
HTA y midriasis(13), pero no es un frmaco de eleccin en la premedicacin de estos adictos ya
que puede exacerbar las apariciones de flashbaks(65).
Si la HTA y taquicardia no estn controladas, antes de inducir la anestesia, puede ser til
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utilizar frmacos con efecto alfa y -bloqueante (propanolol y labetabol). El trimetafn debe ser
evitado, ya que los consumidores de drogas alucingenas tienen un grado variable de inhibicin de la pseudocolinesterasa, la enzima responsable del metabolismo del trimetafn(66).
La induccin anestsica puede realizarse, tanto con barbituratos, como con benzodiazepinas.
La succinilcolina debe utilizarse a menores dosis que las habituales, debido a la inhibicin
de la pseudocolinesterasa por LSD(67); sin embargo, no se han descrito casos de apnea prolongada en humanos por la utilizacin conjunta de frmacos alucingenos y succinilcolina.
Se puede utilizar cualquier relajante muscular no despolarizante, pero por la tendencia a
la taquicardia se prefiere evitar el uso de pancuronio.
No existe ninguna contraindicacin para el empleo de agentes inhalatorios.
La anestesia regional puede ser una alternativa vlida en pacientes adictos a alucingenos;
pero debe realizarse junto con una sedacin fuerte e intentando evitar los anestsicos tipo ester
(tetracana, procana y clorprocana), ya que debido a la inhibicin de la pseudocolinesterasa se
podran producir niveles txicos con pequeas dosis.

ADICCIN A DISOLVENTES
Frecuente en adolescentes. Se absorben por va inhalatoria, siendo los productos ms frecuentes la acetona y el tolueno de los pegamentos. La inhalacin de disolventes produce un cuadro de excitacin, euforia y ocasionalmente alucinaciones. A nivel somtico produce disfuncin
renal y heptica as como anomala en la hematopoyesis(68).
Producen tolerancia en pequeo grado y no existe evidencia de dependencia fsica.
La inhalacin abusiva puede producir la muerte por ahogamiento (al envolverse la cabeza en bolsas de plstico para aumentar la concentracin del solvente inhalado), edema pulmonar y arritmia ventricular grave.
El anestesilogo puede estar implicado en la resucitacin de estos pacientes con ingestas agudas. Debe sospecharse en adolescentes comatosos con olor caracterstico al disolvente utilizado.
En caso de precisar algn procedimiento quirrgico ser de eleccin las tcnicas locoregionales. En aquellos casos que la anestesia general sea imprescindible, se evitarn los frmacos que
produzcan hepato y nefrotoxicidad. El isoflurano puede ser una alternativa aceptable. Tambin
puede utilizarse desflurano.

ADICCIN A NITRITOS INHALADOS

Producen una sensacin placentera y mejoran la capacidad sexual. Inhalados en suficiente
cantidad pueden producir metahemoglobinemia, con cianosis, disfuncin cerebral y acidosis
metablica. El tratamiento consiste en suplementos de oxgeno y administracin de azul de
metileno (1-2 mg/kg/i.v.), a ser posible antes de la ciruga(69).
En la tabla III, se expone un cuadro resumiendo aquellos frmacos que deben ser evitados
en las principales toxicomanas, debindose entender como recomendaciones ms que como
contraindicaciones absolutas. Para ms informacin ver texto.
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Tabla III

Frmacos a evitar en las principales toxicomanias.

TOXICOMANA

FRMACO

Heroinmano

Ketamina, naloxona

Ex-heroinmano

Opiceos

Hijos de madre heroinmana

Naloxona

Adiccin a cannabis

Anticolinrgicos, barbitricos, fenotiazinas

Cocainmano

Haloperidol

Adiccin a LSD

Atropina, clorpromazina, succinilcolina

trimetafn, a. local tipo ster

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