Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Protocol Ossa To
Protocol Ossa To
JUNTA DE ANDALUCA
Consejera de Salud
Servicio Andaluz de Salud
SOCIEDAD ANDALUZA DE
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
AUTORES
Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA)
Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofa. CRDOBA)
Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA)
Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roci. SEVILLA)
Dr. QUEIPO DE LLANO JIMNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA)
Dr. RODRGUEZ DE LA RA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CDIZ)
Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roci. SEVILLA)
Dr. SAENZ LPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA)
COORDINACIN TCNICA
Mara Arnzazu Irastorza Aldasoro
Manuel Mendoza Llera
Fernando Llanos Ruiz
Javier Garca Rotlln
SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES
SUBDIRECCIN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA
DIRECCIN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA
PUBLICA:
COXARTROSIS ........7
GONARTROSIS.......17
-5-
COXARTROSIS
DEFINICIN
Degeneracin y desgaste del cartlago articular de la cadera, bien por causas mecnicas, metabolicas o combinadas (mecnico-metablicas).
-8-
CRITERIOS DIAGNSTICOS
ANAMNESIS
- Antecedentes familiares
- Antecedentes personales
Afecciones de la cadera en la edad juvenil
Profesin y capacidad de trabajo
Enfermedades actuales
EXPLORACIN
- Marcha (claudicacin)
Duchene o Duchene-Trendelenburg
Dolorosa con menor tiempo de apoyo
Acortamiento
Anquilosis
- Movilidad. Potencia muscular
Capacidad de conduccin o para entrar en un automvil
Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse
-Subida de escaleras
Normal
Con apoyo en la barandilla
De escaln a escaln
Incapaz
- Movilidad de la cadera
(Flexin-Extensin/Abduccin-Adduccin/Rot.Externa-Rot. Interna)
- Dismetria (ElAS-Maleolo Interno)
EXPLORACIN RADIOLGICA
- Rx. simples AP y Axial de ambas caderas
-9-
-10-
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Reposo (marcha con bastones)
- Reduccin de peso
-AINES
-Aspirina 1 a 3 grs. da
- Rehabilitacin
- Fisioterapia para combatir:
Rigidez progresiva
Amiotrofia
Actitud viciosa incipiente
-11
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrsicas, fundamentalmente a subluxacin o displasia congnita, se debe realizar una ciruga inmediata para evitar la evolucin en el deterioro del cartlago articular.
An en ausencia de afectacin radiolgica del cartlago articular (pinzamiento), si aparece dolor, la operacin est indicada.
OSTEOTOMAS
INDICACIN
- Individuo joven < 50 aos.
- Movilidad global del 80%, con 90 de flexin de cadera.
- Radiogrficamente se consiga la reposicin en abduccin, aduccin o rotacin.
TIPOS DE OSTEOTOMA
A. Femorales
- Varizacin-Valguizacin
- Rotacionales
- Otras
B. Pelvianas (indicaciones raras)
- Diversas tcnicas
C. Acetabuloplastias
ARTRODESIS
Indicada en pacientes jvenes con afectacin unilateral, con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. Aceptacin del enfermo.
ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA
INDICACIONES
Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que
le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos
-12-
-13-
REVISIONES
Se tendr en cuenta cada caso, aconsejndose prtesis no cementadas, siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseos especiales.
GIRDLESTONE
Como ciruga de salvamento.
ELECCIN DE LA PRTESIS
< 65 aos
Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa sea revestimiento poroso
o de HA
Cabeza de cermica o metlica, aconsejndose la de 28 mm
Cotilo no cementado
< 65 aos
Vastago cementado Cr- Co
Mala masa sea. Cabeza de cermica o metlica, aconsejndose la de 28 mm
Cotilo no cementado o cementado
65-70 aos
Segn masa sea, Edad biolgica y Enfermedad causal
>70aos
Vastago cementado Cr-Co o Acero
Cabeza metlica de 28 32 mm
Cotilo cementado
CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIN
- Mal estado general ASA III-IV
Inmunodeprimidos
Patologa cardiorrespratoria severa
- Drogadictos
-14-
- Obesos mrbidos
- Patologa circulatoria perifrica severa
- Enfermos que no marchan
- Enfermedad neurolgica progresiva
- Infeccin activa
- Rpida destruccin de hueso
- Articulacin neuroptica
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
- Evaluacin mdica (preanestesia)
- Evaluacin dental
- Preparacin cuidadosa del paciente
TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS
Aconsejable autotransfusin
- Profilaxis antibitica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duracin, no
ms de 48 horas.
- Cefazolina u otra cefalosporina.
- Vancomicina (en pacientes alrgicos a Betalactmicos).
ANESTESIA
Locorregional (Epidural o Espinal) anestesia general, segn criterio del Servicio de Anestesia.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Profilaxis TVP. Segn protocolo del servicio.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA
Alta hospitalaria entre los 7 y 15 das.
Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales.
-15-
-16-
GONARTROSIS
ESTUDIO DE GONARTROSIS
EDAD
PESO
ANTECEDENTES (traumatismos, enfermedades osteo-articulares, intervenciones
previas...).
HISTORIA CLNICA (comienzo de los sntomas, dolor, bloqueos, inestabilidad).
EXAMEN CLIN ICO
- Alineacin del miembro, (paciente de pie y en decbito; alineacin frontal
y torsional).
- Estabilidad.
- Meniscos.
- Derrame articular.
- Patela. (Puntos dolorosos y alineacin).
-17-
ESTUDIO RADIOLGICO
Se practicara\ teleradiggrafa anteroposterior en extensin de rodilla y en carga, de
preferencia monopodal, pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio, debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga.
Mediante esta proyeccin obtenemos una informacin fiel del grado de afectacin
de la interlnea articular, sobre todo en las zonas de carga. En esta proyeccin se
har la medicin del eje anatmico y mecnico de la pierna.
Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prtesis unicompartimental, se emplear la denominada proyeccin de Rosemberg, teleradiografa A-P en carga monopodal, practicada con la rodilla en flexin de 45. Mediante ella se detectan prdidas precoces del cartlago, apareciendo pinzamientos
no detectables en la proyeccin tradicional.
Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexin de rodilla, nos
sirven para estudiar la morfologa de la superficie articular y de las metfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfologa de la patela, proporcionando as
mismo informacin acerca de la presencia y localizacin de cuerpos libres articulares.
Por ultimo, la proyeccin axial de rotula en 30 de flexin, en rotacin neutra y en
rotacin externa de rodilla, permite despistar las desalineaciones del aparato extensor, (bscula y/o subluxacin rotuliana), que a menudo coexisten con el problema degenerativo, cuando no son su causa inicial.
La radiologa sigue siendo en nuestros das la prueba complementaria necesaria y
suficiente para el estudio de la gonartrosis.
-18-
B) TRATAMIENTO QUIRRGICO
Son indicaciones del mismo:
- El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador.
- Los episodios repetidos agudos de bloqueo, dolor, derrame o hemartros.
- La inestabilidad y deformidad, as como la progresiva limitacin de la movilidad.
I. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR
ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIN DEL APARATO EXTENSOR
Bajo anestesia de preferencia locorregional, y con isquemia con manguito neumtico, el primer tiempo quirrgico ser siempre la seccin del retinculo externo, pasando a continuacin a practicar el resto de los gestos quirrgicos, segn la gravedad del caso.
GESTOS SOBRE EL CARTLAGO. AFEITADO
Indicado en casos leves. Se practicar siempre que el resultado obtenido tras
su empleo, no deje una superficie de peor calidad que la que exista previamente. Este axioma, hace a menudo intil su prctica.
QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA
Tambin en casos leves, cuando existen osteofitos perifricos y/o cuerpos libres articulares, su ablacin proporciona a menudo, un aumento en la movilidad articular de la rodilla, al ser eliminados obstculos mecnicos anteriores.
ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR
Indicados en casos ms graves. Se utiliza la tcnica descrita por Maquet, buscando una anteriorizacin con injerto seo, no mayor a 1.5 cm. practicando
la sntesis sea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresin.
Contraindicada cuando la condropata rotuliana predomina en el polo superior de la rtula, al provocarse mediante la tcnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona, en los primeros grados de flexin de la rodilla.
-19-
PATELECTOMIA
Indicada si existen antecedentes traumticos y el resto de los compartimentos no estn afectados.
POSTOPERATORIO
Si se practican slo gestos sobre el cartlago, tras retirar el drenaje aspirativo,
a las 48 h. postoperatorias, se iniciarn ejercicios isomtricos de cuadrceps y
flexo-extensiones pasivas, prefiriendo para stas la frula motorizada y la
analgesia epidural con catter.
A los 5-7 das de POP. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio, as como la
deambulacin con carga parcial con bastones, pudiendo ser alta hospitalaria
desde este momento, para continuar fisioterapia ambulatoria. Retiramos
puntos de sutura a los 15 das, permitiendo entonces la carga progresiva.
Si slo se acta sobre la TTA, se inmoviliza la extremidad en frula cruropdica en semiflexin de rodilla. A las 48 h. se retira el drenaje aspirativo,
iniciando contracciones isomtricas y elevaciones de la extremidad, pudiendo ser alta a las 72 h., con deambulacin sin carga.
A los 15 das tras retirar puntos de sutura, se inicia rehabilitacin ambulatoria de la flexo-extensin, permitiendo la carga parcial y la total a partir de las
6 semanas.
Cuando se combinan ambas tcnicas, la necesidad de una movilizacin precoz de la superficie de cartlago eliminado, en evitacin de una rigidez
postquirrgica, obliga al empleo de un material de sntesis sea sobre la
TTA, lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque ser sometido con la flexo-extensin de rodilla.
Empleamos en este caso placas de osteosntesis de 1/3 1/2 caa, sobre la
TTA, comenzando la movilizacin a las 48 h., preferentemente con frula
motorizada y bajo analgesia epidural con catter, continuando el POP, de
forma similar a cuando slo se acta sobre el cartlago, salvo la carga total
que se retrasa hasta las 6 semanas.
Se practicar ciruga bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. La seccin del retinculo externo es obligada.
TRANSPOSICIN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD
ANTERIOR DE LA TIBIA
1. Seccin del retinculo externo.
2. Plicatura del retinculo interno.
3. Transposicin interna y avance de la TTA.
Contraindicada cuando existe morfotipo en varo, an en ausencia de compromiso fmoro-tibial interno, ya que la transposicin interna de la Tuberosidad, proporciona un aumento en las fuerzas varizantes, pudiendo desencadenar artrosis fmoro-tibial interna.
Puede asociarse con gestos sobre el cartlago, pero en este caso son ms raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provoc.
POSTOPERATORIO
Inmovilizacin en frula cruropdica. A las 48 h., retirada del drenaje aspirativo, comienzo de ejercicios isomtricos de cuadrceps y elevaciones de la extremidad. Posibilidad de alta a las 72 h., deambulando sin carga.
Retirada de inmovilizacin y puntos de sutura a los 15 das, comenzando rehabilitacin ambulatoria. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la ciruga.
-21
GENU VALGO
Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis, a partir de un eje mecanico
fmoro-tibial de 6 de valgo, lo que corresponde a un eje anatmico femoro-tibial
de 9-12 para el hombre y 12-15 para la mujer.
Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia, el
qenu valgo en general, suele asociarse a hipodesarrollo del cndilo femoral externo, loque condiciona una oblicuidad en la interlnea fmoro-tibial que habr que
ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL
Constituye la tcnica quirrgica ms discutida y excepcional, en el tratamiento de
la gonartrosis fmoro-tibial de un solo compartimento.
INDICACIONES
Las formas etiolgicas de gonartrosis unicompartimental, clsicamente admitidas como candidatas a sustitucin protsica unicompartimental son las
secuelas postraumticas de meseta o cndilo femoral de ese compartimento
y la osteonecrosis aislada del cndilo femoral interno.
Son criterios clnicos de indicacin:
- Edad comprendida entre 40 y 60 aos.
- Ausencia de sobrecarga ponderal.
- No prctica de trabajos de esfuerzo.
- Secuelas postraumticas en un solo compartimento fmoro-tibial.
- Osteonecrosis del cndilo femoral interno.
-24-
de la herida quirrgica, se coloca aposito y media elstica, iniciando la movilizacin pasiva en frula motorizada.
A la semana de POP, se incluye en tratamiento fisioterpico en gimnasio,
con movilizaciones activas asistidas.
La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 das, retirndose
el material de sutura.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN
La interrelacin entre el mdico rehabilitador y el cirujano ortopdico, se
hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes, para resolver sobre
la marcha eventuales complicaciones postoperatorias.
CONTRAINDICACIONES
Son contraindicaciones absolutas:
- Mal estado general ASA III-IV.
Inmunodeprimidos.
Patologa cardiorrespiratoria severa.
- Drogadictos.
- Obesos mrbidos.
- Patologa circulatoria perifrica severa.
- Enfermos que no marchan.
- Enfermedad neurolgica progresiva.
- Infeccin activa.
- Rpida destruccin de hueso.
- Articulacin neuroptica.
- La infeccin articular activa.
- La debilidad grosera del cuadrceps y el genu recurvatum de las parlisis
musculares.
- La presencia de graves alteraciones trficas cutneas periarticulares.
- Las neuroartropatas.
-27-
HALLUXVALGUS
El hallux valgus, no es una alteracin nica (desviacin lateral del primer dedo del
pie), sino una deformidad compleja del primer radio, que est frecuentemente
acompaada por deformidad y sntomas de los otros dedos;. A menudo el ngulo
entre el primero y segundo metatarsiano, es ms de 8-10 que se considera como
normal. El ngulo de valgo de la 1 articulacin metatarso-falangca es ms de
15-20 que se cnsideran los valores limites superiores. Si el ngulo de valgo, excede los 30-35, se produce una pronacin del primer dedo. El M. adductor hallucis,
tira del l dedo hacia valgo, estirando el ligamento capsular medial, permitiendo
a la cabeza metatarsal, desviarse medialmente de los sesamoideos, lo cual est
compensado por la accin del M. abductor hallucis. Por otra parte, los msculos flexor hallucis longus, flexor hallucis brevis, adductor hallucis y extensor hallucis longus, aumentan el momento del valgo en la articulacin metatarso falngica, acentuando la deformidad del 1er radio.
Ningn procedimiento quirrgico debe ser recomendado, hasta que el pie sea
completamente examinado.
Muchos pacientes, pueden ser tratados NO QUIRRGICAMENTE, con modificaciones de los zapatos, ejercicios, y plantillas.
El tratamiento quirrgico, NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTTICAS, excepto en adolescentes con signos de sobrecarga, y con empeoramiento significativo con el tiempo.
-29-
HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. (Diabetes, tipo del calzado utilizado,
juanetes en otros miembros de la familia, etc.).
DOLOR. ( En el juanete, en el resto de los dedos, en ante-pie. Destacar METATARSALGIA)
EXAMEN CLNICO. (Callos, verrugas, dedos en martillo, neuromas interdigitales,
examen del medio y retropie).
ESTADO DE LA PIEL.
ESTADO CIRCULATORIO.
ESTUDIO RADIOLGICO; R.X. standard de pie en carga, A-P y lateral, radiografa
axialdelossesamoideos/R.X.deWaIter-Muller.
'
MEDICIONES RADIOLGICAS. (ngulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje
del lermetatarsiano, normalmente menor de 15)
ngulo intermetatarsiano 1-20, normalmente menor de 8-9. Oblicuidad de la articulacin cuneo-metatarsiana.
DEBE SER TENIDO EN CUENTA:
1. Desviacin en valgo.
2. Desviacin en varo del 1rmetatarsiano.
3. Pronacin del hallux, 1 metatarsiano o ambos.
4. Hallux valgus interfalngico.
5. Artrosis y limitacin de movimientos de la primera articulacin
metatarso-falngica.
6. Longitud del primer radio en relacin con el resto (frmula metatarsal).
7. Excesiva movilidad u oblicuidad d la articulacin 1er metatarsiano- 1a cua.
8. Prominencia medial, o dorsal ( bunion).
-30-
ANESTESIA
Puede hacerse con anestesia regional, troncular, bloqueo antepie o tobillo, o general.
ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, incluirla en programa de CIRUGA
AMBULATORIA.
TCNICAS QUIRRGICAS
Con ms de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus, es prctico atenerse slo a unas pocas. El cirujano, debe estar habituado a usar unas pocas
tcnicas en las que est familiarizado, incluyendo tcnicas seas, partes blandas, o
procedimientos combinados.
1. PARTES BLANDAS
INDICACIONES
Pacientes <55 aos, con sntomas clnicos, ngulo metatarso-falngico de
20-351:', ngulo intermetatarsiano de menos de 15, sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores.
TCNICAS RECOMENDADAS
Mc Bride o Du Vries.
2. OSTEOTOMAS
2.1 OSTEOTOMA DE 1a FALANGE
Osteotoma de acortamiento para lograr pi griego o cuadrado en paciente
joven y sin artrosis de la metatarsofalngica (MF).
Osteotoma de realineacin del cuello de F1 en valgo interfalngico.
2.2 OSTEOTOMA DISTAL DE 1er METATARSIANO
INDICACIONES
Pacientes ms jvenes de 50 aos, sin cambios degenerativos articulares ngulo del hallux menor de 40 y ngulo intermetatarsiano 1 - 2 menor de 20.
TCNICAS RECOMENDADAS
Osteotoma de Chevron.
Osteotomia de Mitchel.
Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau.
2.3 OSTEOTOMA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO
Puede acompaarse de tcnicas de partes blandas distales (Mc Bride, Du
Vries).
INDICACIONES
Pacientes jvenes, sin cambios degenerativos articulares, con hallux valgus
mayor de 35 y ngulo 1-2 intermetatarsiano mayor de 10.
3. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. (Tejidos blandos y seos).
INDICACIONES
Pacientes mayores de 55 aos, con hallux valgus mayor de 30-40, y artrosis
de la articulacin metatarso falngica.
TCNICAS RECOMENDADAS
Keller-Brandes. Artroplastia-cerclaje fibroso de Llievre.
En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineacin
metatarsal, valorar otras tcnicas asociadas como la alineacin metatarsal o
de Llievre, la operacin de Helal, etc.
COMPLICACIONES
Infeccin, dehiscencia de sutura, falta de correccin, hipercorreccin, tromboflebitis. otras.
ESTUDIOS POSTOPERATORIOS
Describir situacin clnica, habilidad para la marcha, dolor.
ESTUDIOS RADIOLGICOS POSTOPERATORIOS
R.X.A-P y lateral en carga. R.X. axial de los sesamoideos.
INDICACIONES
- Diagnstico para evaluaciones preoperatorias.
- Diagnsticos mdico-legales.
-Ci ruga Artroscpica.
CONTRAINDICACIONES
- Riesgo de infeccin.
- Anquilosis parcial o total.
- Grandes desgarros capsulares, por el riesgo de excesivo paso de lquido al
espacio extraarticular.
- Lateral.
-Axiales 30.
5.-ANALTICA DE SANGRE
6.- ANALTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede).
POSIBILIDADES QUIRRGICAS
A. CIRUGA MENISCAL.
B. CIRUGA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.
C. CIRUGA FEMOROPATELAR.
D. LESIONES OSTEOCONDRALES.
E. SINOVIAL
F. CUERPOS LIBRES.
G. CUERPOS EXTRAOS.
H. FRACTURAS ARTICULARES.
I. PATOLOGA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL
A. CIRUGA MENISCAL.
A. 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
-Anamnesis.
Normalmente existir un antecedente traumtico. Dolor de ritmo mecnico. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares.
- Exploracin Clnica.
Sase fundamental del diagnstico.
El bloqueo articular es el signo ms caracterstico de la rotura meniscal. Posibilidad de hidrartros. Dolor en la interlnea corresponiente al
menisco lesionado. Signos especficos meniscales. Mediante una ex-39-
Radiologa.
Especialmente til para el diagnstico de los arrancamientos con fragmentos seos de los ligamentos.
-RNM
En recientes reuniones internacionales, se concluye que el diagnstico
de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnstico de las lesiones.
8.2. CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA
La indicacin quirrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro
clnico que presente. As, en individuos jvenes y activos est indicado el tratamiento quirrgico.
En los mayores de 35 aos y poco activos se indica abstencin de tratamiento
quirrgico, sobre todosi el cuadro clnico no es llamativo.
Contraindicaciones:
No se aconseja el procedimiento artroscpico en las lesiones que se acompaan de grandes desgarros perifricos por el riesgo de paso de gran cantidad
lquido al espacio extraarticular.
B.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
-L.C.A.:
* Reinsercin.
* Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no estn
recomendados.
-L.C.P.:
* Reinsercin.
* Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no estn
recomendados.
Procedimiento anestsico:
Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.
-42-
- Radiologa.
Se usan las proyecciones AP en carga, lateral en 45 de flexin y axiales.
-T.A.C.
Poco utilizado para el diagnstico de la patologa femoropatelar,
aunque informa con bastante fiabilidad de la situacin de la patela
- Gammagrafa Tc-99.
Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnstica en
fracturas incompletas o "lentas".
- Preanestesia (estudio de patologa asociada).
2. TRATAMIENTO
PACIENTE NO INGRESADO:
Slo en algunas fracturas "lentas".
No hay indicacin para ciruga ambulatoria.
PACIENTE INGRESADO NO QUIRRGICO:
Fracturas no desplazadas.
Fracturas lentas en pacientes relativamente jvenes.
Fracturas en pacientes con contraindicacin quirrgica absoluta. Tratamiento:
Traccin hasta desaparicin del dolor. Despus Alta hospitalaria.
Profilaxis tromboemblica.
Seguir reposo en cama 2 3 semanas.
Cuidados a domicilio despus de! Alta hospitalaria.
PACIENTE INGRESADO QUIRRGICO:
Evaluacin y estabilizacin mdica y actuacin quirrgica lo ms precoz posible.
Profilaxis antibitica y tromboemblica.
Tcnicas anestsicas (general, epidural).
Tcnicas quirrgicas de eleccin:
Osteos/nes/s (agujas mltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas, en las que se supone una vascularizacin conservada (grados 1,2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes
jvenes.
- Trocantreo- diafisarias.
Pueden ser simples o complejas y estables o inestables.
- PREANESTESIA (estudio de patologa asociada).
2. TRATAMIENTO
PACIENTE NO INGRESADO
Excepcional. Posible slo en fracturas no desplazadas, y con cuidados preventivos tromboemblicos.
Descarga mes y medio, en cama. Despus carga parcial hasta 3 meses.
PACIENTE INGRESADO NO QUIRRGICO
Fracturas no desplazadas.
Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes.
Tratamiento:
Traccin continua esqueltica durante 4 semanas.
Despus carga parcial 2 meses, en domicilio.
PACIENTE INGRESADO QUIRRGICO
Evaluacin y estabilizacin mdica y actuacin quirrgica lo ms precoz cosible.
Profilaxis antibitica y tromboemblica.
Tcnicas anestsicas (general, epidural).
Tcnicas quirrgicas de eleccin:
A "CIELO CERRADO":
Enclavado intramedularde ENDER.
Indicado especialmente en pacientes de edad, cualquiera que sea el
Tpo de fractura asociando si fuera preciso- montaje en "Torre Eiffel".
Permite levantamiento rpido y carga habitualmente, segn tipo de
fractura, precoz.
-52-
ESCOLIOSIS
DEFINICIN. CLASIFICACIN
La Escoliosis es una desviacin del raquis en los tres planos del espacio y podemos
encontrar:
-Actitud escolitica.
- Escoliosis Primaria o Estructurada.
ACTITUD ESCOLITICA
Se caracteriza por:
- Ser un trastorno funcional de la esttica raqudea.
- Es motivada por una causa no vertebral.
- No ser estructurada.
- No ser progresiva.
Criterios de indicacin quirrgica:
-Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetra, contractura
antilgica, trastorno postural, etc).
-55-
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DETECCIN PRECOZ
Ser realizada por el mdico escolar y/o generalista. (asimetras de tronco, test de
Adams, mtodo del moire).
Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarn al mdico ortopdico que
diferenciar las actitudes escoliticas de las escoliosis.
El mdico ortopdico determinar las causas de las actitudes y la necesidad de su
correccin. En las escoliosis distinguir las pequeas deformidades no evolutivas,
que vigilar clnica y radiogrficamente en forma peridica, de las deformidades
severas y evolutivas que derivar hacia los especialistas con dedicacin preferente a
la patologa del raquis.
En las Unidades de Patologa del Raquis se proceder al estudio y diagnstico etiolgico de la deformidad, y en base al pronstico evolutivo, y a la repercusin de esta (dolor, dficit neurolgico, disminucin de capacidad vital, etc.,) se establecern
las indicaciones de tratamiento.
Para establecer el pronstico evolutivo habr de tenerse en cuenta la naturaleza
de la deformidad, edad de aparicin, madurez sea, localizacin de la deformidad,
-56-
reductibilidad, situacin tridimensional del raquis, evolucin anterior, los antecedentes familiares, etc...
DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPDICO
-Telerradiografa anteroposterioren bipedestacin.
. Desviacin lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medicin por el mtodo de COBB).
. Deformidad cuneiforme.
. Rotacin vertebral, medicin por mtodos de MOE, MAGUELONE o PERDRIOLLE.
- Telerradiografa lateral en bipedestacin: valoracin de las deformidades sagitales.
- Bending - test (valoracin de la flexibilidad de las curvas).
- Otras valoraciones.
. Repercusin sobre trax y abdomen: acortamiento del tronco. Giba costal
y lumbar. Desequilibrio del raquis.
- Exploracin neurolgica, manchas color caf con leche, etc.
- Resonancia nuclear magntica: curvas atpicas. Neuromusculares. De rpida evolucin ...
- Pruebas funcionales respiratorias.
- Bsqueda de otras malformaciones (en congnitas).
CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA
El tratamiento puede ser conservador o quirrgico, dependiendo del perodo evolutivo en que se encuentra la escoliosis, la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversin o prdida de curvas fisiolgicas en el plano sagital. Previo a la
indicacin quirrgica, es conveniente, la elaboracin de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirrgico :
- Riesgo anestsico.
- Riesgos generales de la ciruga (infecciones, tromboflebitis, embolismos,
cicatrices patolgicas, etc...).
-57-
- Riesgos especficos de la tcnica quirrgica (pseudoartrosis, roturasdesmontajes de implantes, lesiones neurolgicas, degeneracin discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusin, etc...).
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Del raquis en crecimiento:
- Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas). Vigilancia peridica.
Cinesiterapia
- Curvas de 20 a 35 grados. Cors ortopdico. Valorar el tipo de cors segn
tipo y nivel de la curva.
- Curvas de 35 a 45 grados. Correccin en cors ortopdico (en algunos casos
previamente cors de yeso, tipo E.D.F...).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Curvas de ms de 45 grados o con ms de 35 grados, si se acompaan de
lordoescoliosis torcica o gibus de ms de 2 cms.
- Escoliosis congnitas, por defectos de formacin o de segmentacin, sean
cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos aos de edad, si se
demuestran evolutivas).
- En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la ciruga se debe realizar
antes de alcanzar la curva de los 30 grados, por encima de los mismos la capacidad vital (C. V.) caer por debajo del 40% (limite de la posibilidades
quirrgicas).
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Consiste en una correccin-estabilizacin mecnica, mediante osteosntesis, acompaada de una estabilizacin biolgica, mediante artrodesis vertebral. Se recomienda el control neurolgico peroperatorio, durante la correccin de la deformidad, mediante los potenciales somatosensoriales evocados. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposicin de prdidas hemticas mediante autotrasfusin.
1. Vas de abordaje.
2. Tcnica Quirrgica.
3. Sistemas de osteosntesis.
-58-
1. VAS DE ABORDAJE
1.1. Va de abordaje posterior.
- Escoliosis de menos de 60 a 70 grados.
- Escoliosis-Cifosis Congnitas con cifosis de menos de 50 grados.
1.2. Va de abordaje anterior o anterolateral.
- Escoliosis lumbares de ms de 60 a 70 grados.
-Escoliosis lumbares de ms de 45 grados, muy rgidas.
1.3. Va de abordaje combinada (anterior y posterior).
- Escoliosis torcicas o toracolumbares de ms de 80 grados y estructuradas.
- Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente, para evitar el
"efecto cigeal" antes de los 14 aos de edad (curvas de mas de 80
grados vigilar consolidacin de capitellum)
- Escoliosis congnitas de ms de 50 grados de componente ciftico.
- Escoliosis lumbares estructuradas y de ms de 60 grados, que preci-'
sen instrumentacin-artrodesis incluyendo el sacro, frecuente en
neuromuscular.
2.TECNICAQUIRURGICA
2.1. Escoliosis Congnita.
- Artrodesis simple, por va posterior.
- Hemivertebrectoma por va combinada, con artrodesis.
- Con o sin osteosntesis, segn caractersticas.
2.2. Escoliosis Idiopticas.
- Instrumentacin segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior, vertebras intermedias superior e inferior, vertebra
apical), con osteosntesis de barras, ganchos o tornillos.
-59-
IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. cada 8 horas, tambin durante 48 a 72
horas.
2. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III
Por la contaminacin de flora mixta, se propone la siguiente asociacin antibitica.
Un aminoglicsido como la tobramicina a dosis 1,5 mgrs/Kgr. peso de inicio, ms 3
a 5 mgr/Kgr peso/da en dosis divididas. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opcin
una de segunda generacin) 2 gr. de inicio ms 1 gr. cada 6 u 8 horas.
A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminacin por anaerobios, se le aaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis.
En cuanto a la duracin se introducen las siguientes variaciones:
2.1. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial, aminoglicsido cefalosporina se mantiene slo de 3 a 4 das. Tiempo que incluir 2 curas.
2.2. Con sospecha adicional de contaminacin de la herida por anaerobios,
los 10millonesde Ul de penicilinas, se administrarn monodosisal inicio,
tambin al quedar satisfecho con la cura.
2.3. Caso de considerar, despus de la cura la menor duda de riesgo para
anaerobios por las condiciones que quedan, la dosis administrada de penicilinas se repetir diariamente hasta completar los 3 4 das, 10-20 millones diarios, repartidos en 4 dosis.
2.4. Al completar los 3 4 das, con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida, la asociacin de aminoglucsido con cefalosporina se prolongar
hasta completar los 10 das. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios, se administrarn 20 millones de Ul de penicilinas diarias, repartidos
en 4 dosis hasta completar los 10 das.
2.5. En caso de una nueva operacin mayor (cierre primario o secundario de
la herida pospuesto, reduccin abierta de la fractura, o fijacin interna)
se administrarn de nuevo la asociacin valorada al inicio por un tiempo
de 3 das ms.
Cultivos positivos, antibioterapia segn antibiograma.
-66TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA
ANEXO
MESS (Mangled Extremity Score System)
LESIN OSEA
LESIN PARTES BLANDAS
- Baja Energa. Herida por arma blanca.
Fractura simple.
Herida de bala (civil). .............. 1
- Media Energa. Fractura abierta.
Fracturas mltiples.
FRACTURAS DE MUECA
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CRITERIO ANATOMO-CLINICO
Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana, forman en los conceptos actuales un bloque en la concepcin de un problema: las fracturas de la mueca.
En esta zona anatmica existe una doble hilera de pequeos huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos, razn que condiciona las enormes posibilidades
de lesin y la complejidad del diagnstico, en algunas ocasiones.
Los numerosos contactos intraseos, exigen una disposicin anatmica de las carillas articulares, ya que pequeas desviaciones o saltos en sus carillas, causan grandes secuelas posteriores, en una articulacin en que las referencias de vecindad, se
dan en centmetros, cuando no en milmetros.
Existe asimismo un complejo sistema cpsulo-ligamentoso de sostn intraseo, que
hay que tener en cuenta en la valoracin de las lesiones, con un correcto diagnstico y un detallado anlisis de los mecanismos de produccin de las mismas, que en
muchas ocasiones nos harn sospechar, ms que ver, lo que ha podido suceder en
el momento del traumatismo.
Por la superficialidad de las estructuras nobles, en las fracturas de mueca, hay que
descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vsculo-nerviosos causa de gravsimas secuelas en el futuro.
-69-
CRITERIOS PORCENTUALES
La mano, como primera barrera de defensa ante agresiones traumticas del tipo
que sea, presenta una frecuencia proporcional enorme de lesin con respecto a
otras zonas de la economa humana.
El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano, recaen exclusivamente sobre este rgano.
Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados, ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus
manos, de diferente gravedad.
CRITERIOS BIOLGICOS
Las lesiones de mueca tiene diferente incidencia y caractersticas propias en las
distintas fases de la vida.
En la infancia y perodo de crecimiento, por su gran capacidad lesional:
- Epifisiolisis, luxaciones y lesiones cpsulo-ligamentosas.
En individuos jvenes,, lesiones producidas en deporte, trfico y actividad laboral:
- Fracturas del escafoides y del semilunar.
- Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo.
- Lesiones complejas con participacin tendinosa y vsculo-nerviosa.
En la tercera edad, por prdida de calidad sea consecuente a la osteoporosis:
- Fracturas de Colles y similares.
CRITERIOS RADIOLGICOS
El estudio radiolgico es imprescindible en los traumatismos de esta zona.
Hay que realizar una proyeccin dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. En
ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnstico.
En caso de sospecha de fractura de escafoides, repetir estudio radiogrfico a las
dos-tres semanas.
Hay circunstancias en las que es aconsejable la realizacin de proyecciones dinmicas en flexin y extensin forzada de la mueca, para valorar mejor las inestabilidades articulares.
-70-
OTROS
La T.A.C. y la Resonancia Magntica, solamente se requerir en casos excepcionales.
Al ser la mueca, por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo, es un magnfico punto dealerta de afecciones
del aparato locomotor. Un estudio analtico de despistaje de procesos reumticos,
ayuda a la agilizacin de diagnsticos diferenciales entre traumatismos, procesos
reumticos y procesos artrsicos.
La Artroscopia es otro diagnstico, actualmente en desarrollo, para la valoracin
de las lesiones cpsulo-ligamentosas y la disposicin de las carillas articulares, en las
lesiones complejas de mueca.
La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia.
Control radiogrfico obligado a los 7 das, por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola.
-72-
. ReflejosOsteotendinosos.
. Reflejos Abdominales.
. Reflejos Bulbocavernoso y Anal.
Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel
de la lesin).
-Comprobaren EE.SS.:
. Flexin del codo (C5). Extensin de la mueca (C6).
. Extensin del codo (C7). Flexin IFD 3er dedo (C8).
Abduccin del 5odedo(T1).
- Comprobaren EE.II.:
. Flexin de la cadera (L2). Extensin de la rodilla (L3).
. Flexin dorsal del pie (L4). Extensin de los dedos (L5).
. Flexin plantar del pie(S1).
- Contraccin anal voluntaria (S4-S5).
TIPOS DE LESIN NEUROLOGICA
1.Hay que distinguir en la primera exploracin y siguientes entre una lesin medular completa o incompleta.
2.En una lesin medular completa, alguna recuperacin funcional motora se produce, solo, en el 3% de los casos, en las primeras 24 horas y baja al 0%, despus
de las 24-48 horas.
3. Una lesin neurolgica incompleta presenta un buen pronstico, para al menos
alguna recuperacin motora.
LESIN NEUROLOGICA COMPLETA
- Parlisis motora y prdida de sensibilidad distales al nivel lesionado.
-La Parlisis es flaccida, con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutneos por
debajo del nivel lesiona!.
- Parlisis esfinterianas vesical y anal.
- No preservacin de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5).
-74-
- Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. En este caso no se puede esperar recuperacin alguna.
(La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular est anatmicamente indemne y fisiolgicamente-funcionante y que no existe "shock medular".
Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso est ausente y no existen, tampoco, funcin motora y sensitiva distal al nivel lesiona!, la lesin no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso, lo que indica el final del "shock medular".
En el 99% de los pacientes, el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas.
La ausencia de funcin neurolgica distal al nivel lesional despus de haber cesado el "shock medular",
indica que la lesin es completa y que el pronstico de recuperacin es nulo.
Benson D.R. y Keenen T.L. ICL Volumen 39.577.1990)
Un enfermo cuya lesin sea localizada, slo al cono medular, podr mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesin raqudea puede evitar la deteccin subjetiva de la prdida sensitiva perianal.
En todo caso, cuando exista la posibilidad de lesin raqudea, el cirujano debe
realizar la exploracin completa de la funcin de las races sacras y registrar sus
hallazgos.
(Benson D.R. y KeenenT.L ICLVolumen39.577.1990)
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
Con la lesin medular se producen alteraciones metablicas e histolgicas inmediatas.
La lesin neurolgica depende de varios factores:
1. Nivel de la lesin
T1-T10 -Mdula
T11 -L2 - Mixto (Cono medular y Races)
L2-Sacro - Cola de caballo
2. El grado de desplazamiento inicial de las vrtebras que se produce en el
momento del accidente.
3. El rea de reserva del canal neural.
4. El grado de invasin del canal neural por fragmentos seos.
5. El compromiso vascular en unin a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesin neurolgica. (Se produce Edema, Trombosis y Vasoconstriccin inducida por componentes bioqumicos sistmicos).
TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO
Metilprednisolona - Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo, seguido de 5,4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. posteriores.
-76-
TRATAMIENTO QUIRRGICO
INDICACIN DE CIRUGA DE URGENCIA
Las nicas situaciones que precisan un abordaje quirrgico inmediato son:
- Dficit neurolgico progresivo.
- Aparicin de un Sndrome de la cola de caballo.
TIEMPO DE LA CIRUGA
- En los pacientes con lesin neurolgica incompleta, algunas autoridades
indican dilatar la ciruga varios das para permitir la reduccin del edema
medular.
- La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral, hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresin quirrgica de urgencia, por lo que los
abordajes directos anteriores, cuando estn indicados, con corporectomia
parcial, deben diferirse unos das.
- No existe evidencia que la descompresin de las estructuras nerviosas se
mejore por la reduccin de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilacin de varios das.
- En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no
progresivas es preferible realizar la reduccin y estabilizacin quirrgicas
tan pronto como la situacin mdica del enfermo y las condiciones operatorias sean ptimas.
INDICACIONES QUIRRGICAS
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, las indicaciones quirrgicas ms
razonables seran:
1. Lesin neurolgica incompleta y progresiva.(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas).
- Indicacin de descompresin, reduccin y osteosntesis de urgencia.
2. Lesin neurolgica incompleta estable no progresiva.
- Lo antes posible, pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirrgicas. Preferentemente en las primeras 48 horas. Si la
indicacin es de ciruga por va anterior en columna dorsolumbar
-77-
ANEXOS
SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS
CLASIFICACIN DE LA ASIA (Frankel)
CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS
PROTOCOLO DE EXPLORACIN Y CLASIFICACIN DE LA ASIA
PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES
SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS
SINDROME
DESCRIPCION
RECUPERACION
Central
Cuadriplejia, respeto sacro, EESS mas afectadas
75%
Anterior
Deficit motor completo, Sens. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII
10%
Posterior
Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. y dolor prof.)
90%
Brown Sequard
Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral
90%
Cono Medular
Ausencia de funcion vesical y anal
10%
Reticular
Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica
30-100%
-80-
CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord
O Brown-Sequard
O Anterior Cord
O Conus Medullaris
O Cauda Equina
PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones)
1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE
Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurolgicas (o su aparicin), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados.
Se debe ev/tar flexin o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse traccin en ligera hiperextensin, sobre la cabeza.
Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, segn los mtodos del "puente holands" o del "puente en traccin". (Figuras 1 y 2).
- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatacin perifrica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente clido.
3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL
Hacer balance clnico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilizacin de
otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria.
Estudio radiolgico del raquis AP y L.
Reduccin con comps craneal de Gardner en lesin cervical, con traccin de 1 1 y
1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones ms bajas. En
caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reduccin, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5).
En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura.
Sondaje vesical, con rigurosa asepsia.
Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las
primeras 8 horas despus del accidente.
Metilprednisolona (solumoderin).
- 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos).
- Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusin continua durante 23 horas.
Traslado a hospital especializado, manteniendo la traccin despus de la reduccin
y con vigilancia mdica continua cardiorespiratoria.
-87-
3cm.
1. Traccin directa
2. Traccin en hiperextensin
3. Traccin en hiperflexin
tragus
Fig. 5-Punto de entrada del comps
-88-