PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (1a revisión

)

JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud

SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIÓN TÉCNICA María Aránzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier García Rotllán SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetación y cubierta: Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitución, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS

DEFINICIÓN Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años. La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional. La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deformación articular anterior (Deformidad preartrósica). Deformidades preartrósicas más frecuentes: ANOMALÍAS CONGENITAS - Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversión ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparición de la artrosis. Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral BIOMECÁNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales • Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales EXPLORACIÓN - Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras • Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz - Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo 1. Pinzamiento de la interlínea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil - Interno más raro 2. Producción de Osteofitos En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxación supero externa - Protrusión acetabular COXOMETRIA A RX Ángulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140° Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15° En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el única anormalidad. Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día - Rehabilitación - Fisioterapia para combatir: • Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrósicas. OSTEOTOMÍAS INDICACIÓN .Otras B. Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento).Individuo joven < 50 años. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos -12- . . con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. la operación está indicada. Aceptación del enfermo.Radiográficamente se consiga la reposición en abducción. si aparece dolor. TIPOS DE OSTEOTOMÍA A. fundamentalmente a subluxación o displasia congénita.Varización-Valguización . se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago articular. Pelvianas (indicaciones raras) .Diversas técnicas C.Movilidad global del 80%. . Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral.Rotacionales . con 90° de flexión de cadera. aducción o rotación. Femorales .

70 años o hueso de mala calidad así como en la AR.Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co . TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección) . se aconseja la cementación de la prótesis. No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando. se aconsejan prótesis no cementadas.Cabeza de Cerámica o Cr-Co .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgicos.Otros cotilos Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico. teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: . ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano. en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años. Cotilos expansivos.Masa ósea NO CEMENTADAS En general. o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis. no esté indicada la artrodesis. -13- .Edad biológica . la AR o EA etc. debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada.Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad . La técnica de cementación es muy importante. con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita. Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección. por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar.Patología causal . CEMENTADAS En enfermos por encima de +/.

aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 años Vastago cementado Cr.Co Mala masa ósea. GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento. Cabeza de cerámica o metálica. aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 años Según masa ósea. siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales.Mal estado general ASA III-IV • Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa .REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso. Edad biológica y Enfermedad causal >70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN . aconsejándose prótesis no cementadas.Drogadictos -14- . ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS < 65 años Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos).Articulación neuropática ESTUDIOS PREOPERATORIOS .Enfermos que no marchan . ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general.Evaluación dental . según criterio del Servicio de Anestesia.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Infección activa . no más de 48 horas. . TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días.Obesos mórbidos .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración.Rápida destrucción de hueso . Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales.Patología circulatoria periférica severa .Evaluación médica (preanestesia) .Preparación cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . Según protocolo del servicio. -15- . .Cefazolina u otra cefalosporina.Enfermedad neurológica progresiva .

especialmente la abductora. que en cualquier manipulación dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibiótica específica. también. En caso contrario. -16- .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Se les indica. se prescribe un corto período de rehabilitación para potenciar la musculatura. En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitación.

. -17- .Meniscos. alineación frontal y torsional)..Derrame articular. enfermedades osteo-articulares. bloqueos.Estabilidad. . dolor.). . EXAMEN CLIN ICO . intervenciones previas. HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GONARTROSIS ESTUDIO DE GONARTROSIS EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos.Patela.Alineación del miembro. . (paciente de pie y en decúbito. . inestabilidad). (Puntos dolorosos y alineación).

. teleradiografía A-P en carga monopodal. proporcionando así mismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articulares. Mediante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago. En esta proyección se hará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna.Fisioterapia. . en rotación neutra y en rotación externa de rodilla. la proyección axial de rotula en 30° de flexión. debido al riesgo de infección operatoria posterior). uso de bastón.Inyección de corticoides. La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis. sobre todo en las zonas de carga. Calor. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla. Potenciación de cuadríceps. que a menudo coexisten con el problema degenerativo. se empleará la denominada proyección de Rosemberg. practicada con la rodilla en flexión de 45°.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTUDIO RADIOLÓGICO Se practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga. cuando no son su causa inicial. apareciendo pinzamientos no detectables en la proyección tradicional.Adelgazar. debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga. disminuir esfuerzos y carga. pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio. de preferencia monopodal. Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis unicompartimental. Por ultimo. (Con limitación. permite despistar las desalineaciones del aparato extensor. (báscula y/o subluxación rotuliana). -18- . nos sirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela. Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectación de la interlínea articular. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR .

El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador. derrame o hemartros. hace a menudo inútil su práctica. -19- . así como la progresiva limitación de la movilidad. cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares. no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicaciones del mismo: . dolor. GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO. ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves. pasando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos.Los episodios repetidos agudos de bloqueo. el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional. al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores. al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona. Este axioma. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo. su ablación proporciona a menudo. no mayor a 1. practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión. . QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves. I. buscando una anteriorización con injerto óseo. y con isquemia con manguito neumático. Se utiliza la técnica descrita por Maquet.5 cm.La inestabilidad y deformidad. . AFEITADO Indicado en casos leves. en los primeros grados de flexión de la rodilla. un aumento en la movilidad articular de la rodilla. según la gravedad del caso. Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula.

POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago. de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago. A los 15 días tras retirar puntos de sutura. para continuar fisioterapia ambulatoria. pudiendo ser alta a las 72 h. se retira el drenaje aspirativo. Retiramos puntos de sutura a los 15 días. en evitación de una rigidez postquirúrgica. A las 48 h. Si sólo se actúa sobre la TTA.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados. continuando el POP. Cuando se combinan ambas técnicas. comenzando la movilización a las 48 h. obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA. iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad. ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan. se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión. permitiendo entonces la carga progresiva. lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque será sometido con la flexo-extensión de rodilla. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña. así como la deambulación con carga parcial con bastones. permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. tras retirar el drenaje aspirativo. a las 48 h. junto a los fenómenos degenerativos. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio. la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado. sobre la TTA. . la existencia de báscula y subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado. postoperatorias. preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter. se inmoviliza la extremidad en férula cruropédica en semiflexión de rodilla.. salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas. prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento. A los 5-7 días de POP.. con deambulación sin carga. se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas.

retirada del drenaje aspirativo. pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó. Puede asociarse con gestos sobre el cartílago. pudiendo desencadenar artrosis fémoro-tibial interna. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. Contraindicada cuando existe morfotipo en varo. comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad. -21 – . Sección del retináculo externo. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía. A las 48 h. aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis.8º para la mujer. Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días. Plicatura del retináculo interno. ya que la transposición interna de la Tuberosidad. comenzando rehabilitación ambulatoria. a partir de un eje fémorotibial mecánico de 0°. La sección del retináculo externo es obligada.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3 º 5º para el hombre y de 5º . Transposición interna y avance de la TTA.. II. 2º.. deambulando sin carga. proporciona un aumento en las fuerzas varizantes. 3º. TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1º. Posibilidad de alta a las 72 h.

este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. de la movilidad y la marcha sin carga.Pacientes menores de-.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES .Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz. 4º. . lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibial de 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer. retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP.Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP.Ligamentos laterales competentes. el qenu valgo en general. suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo. mejora la biomecánica de la fémoro-patelar. . . -22- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis. a partir de un eje mecanico fémoro-tibial de 6° de valgo. en este caso. al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°).. POSTOPERATORIO 1º.. de iniciar una pronta movilización. siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter. . iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps. Este gesto.65 años. nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido. en flexión de rodilla de unos 60°. . La necesidad absoluta. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica.. 3º.Leve o moderada afectación fémoro-patelar. el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia. 2º. pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP. . Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia.Varo clinico no mayor de 10°.Movilización precoz en férula motorizada.Movilidad conservada. junto con una sección extrasinovial del retináculo externo.Suficiente calidad de la trama ósea.. loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que .Rehabilitación asistida en gimnasio.con afectación unicompartimental femorotibial interna. ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos.

.Alta hospitalaria a 15 días de POP. . edad superior a 60 años.Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial.Ausencia de sobrecarga ponderal. INDICACIONES Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental. osteoporosis.Edad comprendida entre 40 y 60 años. Son criterios clínicos de indicación: . panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°). inestabilidad ligamentosa de rodilla.Osteonecrosis del cóndilo femoral interno. . CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .Movilizaciones asistidas en gimnasio. ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional. -24- . a partir de I os 5-7 días POP.No práctica de trabajos de esfuerzo. . en el tratamiento de la gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento. clásicamente admitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno. .

Actividad física moderada a escasa.Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis primaria. .).Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno.Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa. (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea. mediante los fármacos al uso en cada centro. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patología de rodilla en la que. atendiendo más al grado de destrucción articular). Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica. . INDICACIONES .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA III. (MODULARIDAD). (No usar espesor menor de 9 mm. como única solución quirúrgica.Desalineación.Una configuración anatómica.No sobrepeso (difícil).Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno. . . . la prótesis de rodilla ha de tener: .Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia. .Edad superior a los 60 años. . PRÓTESIS DE ELECCIÓN Según nuestros criterios. sólo queda la sustitución articular. . .Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial. . . .Dolor y/o inestabilidad incapacitante. se permiten candidatos más jóvenes.Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos.

Vastago corto central.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). POP. Enfermos reumáticos. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo. A las 48h. Gran obesidad. Tetones lisos. < 65 años. . en extensión. no más de 48 horas. UHWPE tibial. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar. No enfermo reumático. > 65 años. ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general.Cefazolina u otra cefalosporina. según criterio del Servicio de Anestesia. Cruceta incorporada. Tetones lisos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. Según protocolo del servicio. Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica. cementada o posibilidad de no sustitución patelar. Tetón central posible. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. tras revisión -26- . NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-. HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno. Tibia: Cr-Co para cementar. Buena calidad ósea. Mala calidad ósea. Buena calidad ósea. No enfermo reumático. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP.

se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes.Las neuroartropatías.Infección activa.Rápida destrucción de hueso. . retirándose el material de sutura. se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio. . para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias.Articulación neuropática. .Obesos mórbidos. . . con movilizaciones activas asistidas.Drogadictos. -27- .La infección articular activa. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico. .Mal estado general ASA III-IV.Enfermedad neurológica progresiva. . • Patología cardiorrespiratoria severa. . .La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares.Enfermos que no marchan.Patología circulatoria periférica severa. se coloca aposito y media elástica. A la semana de POP.La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis musculares. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA de la herida quirúrgica. iniciando la movilización pasiva en férula motorizada. . • Inmunodeprimidos. La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días. . CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: .

-La edad superior a los 75 años. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO Contraindicaciones relativas son: .La grave inestabilidad ligamentosa.

NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTICAS. los músculos flexor hallucis longus. y plantillas. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano. lo cual está compensado por la acción del M. y con empeoramiento significativo con el tiempo. El M. El tratamiento quirúrgico. se produce una pronación del primer dedo.. sino una deformidad compleja del primer radio. es más de 8°-10º que se considera como normal. -29- . acentuando la deformidad del 1er radio. hasta que el pie sea completamente examinado. pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE. no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie). con modificaciones de los zapatos. permitiendo a la cabeza metatarsal. adductor hallucis. excede los 30°-35°. Por otra parte. excepto en adolescentes con signos de sobrecarga. que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos.- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HALLUXVALGUS El hallux valgus. aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica. Muchos pacientes. adductor hallucis y extensor hallucis longus. estirando el ligamento capsular medial. ejercicios. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de 15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores. tira del lº dedo hacia valgo. desviarse medialmente de los sesamoideos. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado. Si el ángulo de valgo. abductor hallucis. flexor hallucis brevis.

normalmente menor de 15°) Ángulo intermetatarsiano 1°-20.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. standard de pie en carga. Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLÍNICO. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. normalmente menor de 8°-9°. en ante-pie.X. juanetes en otros miembros de la familia. ' MEDICIONES RADIOLÓGICAS. (Diabetes. 6. 2. ESTUDIO RADIOLÓGICO. Pronación del hallux. verrugas. neuromas interdigitales. 4. R. (Callos. 8. Oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana. Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). A-P y lateral. DOLOR. 7. dedos en martillo. -30- .X. 1º metatarsiano o ambos. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano. Prominencia medial. (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano. ESTADO CIRCULATORIO. o dorsal ( bunion). ESTADO DE LA PIEL. 3. tipo del calzado utilizado.1a cuña. Hallux valgus interfalángico. 5.). Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación metatarso-falángica. radiografía axialdelossesamoideos/R. etc.deWaIter-Muller. examen del medio y retropie). Desviación en valgo. ( En el juanete. en el resto de los dedos. Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano.

sin cambios degenerativos articulares ángulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º . con síntomas clínicos. o procedimientos combinados. 2. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus.2º menor de 20º. ángulo intermetatarsiano de menos de 15°. PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 años. partes blandas. . OSTEOTOMÍAS 2.2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes más jóvenes de 50 años. o general.1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). 2. troncular. es práctico atenerse sólo a unas pocas. ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE. 1. bloqueo antepie o tobillo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional. sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores. Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico. TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. incluirla en programa de CIRUGÍA AMBULATORIA. incluyendo técnicas óseas. debe estar habituado a usar unas pocas técnicas en las que esté familiarizado. El cirujano. ángulo metatarso-falángico de 20°-351:'.

COMPLICACIONES Infección. falta de corrección.A-P y lateral en carga. con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°. (Tejidos blandos y óseos). valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre.X. INDICACIONES Pacientes jóvenes. y artrosis de la articulación metatarso falángica. dolor. 2. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal. la operación de Helal. habilidad para la marcha. dehiscencia de sutura. Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre. axial de los sesamoideos. Du Vries). con hallux valgus mayor de 30°-40°.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride.X. 3.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron. tromboflebitis. ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R. TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. R. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. etc. Osteotomia de Mitchel. INDICACIONES Pacientes mayores de 55 años. otras. hipercorrección. sin cambios degenerativos articulares. . Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau.

Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos). . irradiación. continuas o intermitentes. horario de presentación. diabetes. 1.PARESIAS Especificar músculos. tiempo de evolución. hipotiroidismo. . mano dominante. otras. tendinitis. gota. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles.PARESTESIAS Localización. horario de presentación.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. insuficiencia renal. RESUMEN CLÍNICO . EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar. relación con trabajos manuales. artritis reumatoidea. -33- . embarazo.DOLOR Localización.

X.mediano durante unos 30 segundos. 5. 2.1.Tratar la enfermedad de base si existiera. R. pero pueden ser negativos en algunos pacientes. serológicos y endocrinológicos. 2. (Estos test no son concluyentes. de muñeca. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano. Los estudios electromiográficos son útiles. Estudios hematológicos. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1. -34- . .X.Férula en posición neutra. 3. DESCARTAR Hernia discal cervical. si se sugiriera origen cervical. TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatología moderada. Electromiograma y estudios conducción nerviosa. mediano a otro nivel. TRATAMIENTO 2. compresión del N. si enfermedad sistémica. sin atrofia en eminencia tenar. R. 6. pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO). Signo de Tinel. 4. Radiografía de tórax. región cervical. cuando son positivos. produce parestesias y dolor en territorio del mediano).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N. sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. es aconsejable: . . síndrome del desfiladero salida torácico.Infiltración de corticoides.

. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. INDICACIONES .Modificación actividad física.2. 2. -35- . general. PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA.Esperar finalización de embarazo. REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves.Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa. TÉCNICA QUIRURGICAde elección. bloqueo regional. . RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica. ANESTESIA Local. Mejora de la función vasomotora. Mejoría de la sensibilidad y función motora. RESULTADOS (Reducción del dolor).Sintomatología progresiva.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Fallo a la respuesta al tratamiento conservador. .

Actualmente.Más rápida recuperación.Mejora los procedimientos de seguimiento. . Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son: . -Limitaciones propias de la técnica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla.Menor riesgo de complicaciones.Requiere gran especialización y entrenamiento. . . . INCONVENIENTES . .Equipos caros.Mejor procedimiento diagnóstico. en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias. .Menor tiempo de hospitalización.

CONTRAINDICACIONES .Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos.).Riesgo de infección.Grandes desgarros capsulares. Genu neutro.RADIOLOGÍA -AP en carga. . inestabilidad..EXAMEN FÍSICO . . ..Generales. .- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INDICACIONES .Anquilosis parcial o total. .Derrame articular. por el riesgo de excesivo paso de líquido al espacio extraarticular. bloqueos.Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps. -Ci rugía Artroscópica.Morfotipo: Varo.Diagnósticos médico-legales.Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias. signos de inestabilidad o dolor. -38- . .-ANTECEDENTES . .-DATOS DE FILIACIÓN 2. . Valgo.Movilidad.Exploración ligamentosa. signo del cepillo. 3. etc. .Exploración meniscal. 4. Ángulo Q. HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 1.

D.-ANALÍTICA DE SANGRE 6. CIRUGÍA MENISCAL. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. A. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL A. CUERPOS LIBRES. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. Normalmente existirá un antecedente traumático. Signos específicos meniscales. H. El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal. I. Dolor de ritmo mecánico. CIRUGÍA FEMOROPATELAR. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. B.Lateral. 5. FRACTURAS ARTICULARES.. C. LESIONES OSTEOCONDRALES.Exploración Clínica. SINOVIAL F. CIRUGÍA MENISCAL. Posibilidad de hidrartros. Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. . E.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . Sase fundamental del diagnóstico. -Axiales 30°. CUERPOS EXTRAÑOS. Mediante una ex-39- .ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede). 1. G.

.2. dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable. Lateral.N. A. -40- . Indicada en la mayoría de las roturas meniscales. Contraindicaciones: . PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . . etc.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia.Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla. debiendo resecarse todo el fragmento lesionado. -R. Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal. -Anestesia local. como infecciones de vecindad.Radiología. especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo.Sutura o reinserción meniscal.Locales: Igualmente.3. . todas aquellas que lo sean para la artrotomía. etc. Rx AP en carga. Procedimiento anestésico.M. A. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia.Resección meniscal. osteotomía. Axiales 30°. aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión. Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal.

Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado. Además mantenemos descarga durante 4 semanas. Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. .Hospitalización. Base fundamental del diagnóstico. . . En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local. B. B.4. -41 – . sobre todo cuando la lesión es del L. En una gran cantidad de casos existe hemartros.Anestesia general. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.C.Drenajes. Frecuencia de hemartros. esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. A. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional. .Inmovilización. Indicados raramente en la cirugía de los meniscos.A.1. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayoría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA -Anestesia locorregional (Epidural o Espinal).. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.Exploración clínica. Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local.

CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente.P. en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompañan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular. se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnóstico de las lesiones.: * Reinserción. B. Procedimiento anestésico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional. los ligamentos artificiales no están recomendados. -42- . -L. En general. sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo. -RNM En recientes reuniones internacionales. 8. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico.2. En general.: * Reinserción.C. Así.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Radiología.C. Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos. * Ligamentoplastia. * Ligamentoplastia. los ligamentos artificiales no están recomendados.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L.A.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata. . lateral en 45° de flexión y axiales.Hospitalización. PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo).A. -43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . -T.Inmovilización.1. C. . Mínimo de 48-72 horas.Drenajes. Se usan las proyecciones AP en carga. tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable.Exploración clínica. Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa. Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar. . Dolor femoropatelar de características mecánicas. es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz. se recomiendan plastias artificiales tipo malla. Signos característicos del síndrome doloroso rotuliano. B. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B.C. aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela . Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio.Radiología. con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta cirugía. Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articulación femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposición de tendón rotuliano. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . CIRUGÍA FEMOROPATELAR.4.5. C.

Drenajes. Si hay un fragmento libre. D. debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios. .E. el paciente refiere derrame articular..Hospitalización. . -45- .R. 1. Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular. lateral en 45° de flexión y axiales en 30° de flexión.Radiología. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor. En ocasiones. . Al igual que en la cirugía de los meniscos.Inmovilización. D. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. sólo es necesaria la aplicación de un vendaje compresivo durante 24-48 horas. Morfotipo. CUIDADOS POSTOPERATORIO . Cuando se realice la S. LESIONES OSTEOCONDRALES. bloqueos o derrames de repetición. Puntos selectivos de dolor a la presión. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA C. el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local.A. pueden producirse bloqueos articulares. Si se ha dejado drenaje. es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas. Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no. Fundamentalmente proyecciones AP en carga. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica. D. La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones. En el resto de los casos.Exploración clínica.2.4.

Drenajes. la cirugía artroscópica puede estar indicada para la resección de plicas. para la sinovectomía o para la extracción de muestras para biopsia. CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos.3. E. Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo. . D.Descarga. etc) o de complicaciones de cirugía anterior.4. En los casos en los que se haya realizado espongialización.Inmovilización. G.PATOLOGIASINOVIAL En la patología de la sinovial. El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento. CUERPOS EXTRAÑOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera. 24 horas salvo complicaciones.Hospitalización. . PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . . CUIDADOS POSTOPERATORIOS . F.Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO D.Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho. . Procedimiento anestésico: Anestesia general.

I. podrá realizarse de forma ambulatoria. en las que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante. sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño. FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos. asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación. No suele precisar drenajes ni inmovilización. En algunas fracturas de las mesetas tibiales. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa. El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos con anestesia local. y si la anestesia no lo contraindica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia. especialmente en fracturas osteocondrales. -47- . H. el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Cirugía Artroscópica. el control de la reducción puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia.

. Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO FRACTURAS CERVICALES 1. Completa y parcialmente desplazada en varo. -Grado 4 = F. Completa no desplazada. -Grado 3 = F. Antecedentes y circunstancias de producción. -Grado 2 = F. Otras exploraciones: .Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: . Incompleta o impactada en valgo. -49- .Tomografía Axial Computerizada.Diagnóstico Clínico: Edad.Grado 1 = F. DIAGNOSTICO . Exploración clínica.

Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes.2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes. . Tratamiento: Tracción hasta desaparición del dolor. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria. . Técnicas anestésicas (general. epidural). Técnicas quirúrgicas de elección: Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas. 2. PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Sólo en algunas fracturas "lentas". Profilaxis tromboembólica. No hay indicación para cirugía ambulatoria. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas. en las que se supone una vascularización conservada (grados 1.Preanestesia (estudio de patología asociada).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Después Alta hospitalaria. Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica en fracturas incompletas o "lentas". Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas.Gammagrafía Tc-99. Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta.

Artroplastia total. 1 semana en artroplastias cementadas.Pertrocantéreas. especialmente de edad y calidad ósea. en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada. según técnicas. Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Artroplastia parcial. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas. FRACTURAS TROCANTEREAS 1. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días. en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. excluyendo factores de tipo social.Cervicotrocantéreas. -51- . DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. . . Iniciar rehabilitación en internamiento. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis.DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación . siendo cementada o no según circunstancias.

. y con cuidados preventivos tromboembólicos. PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz cosible. Posible sólo en fracturas no desplazadas. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes.Trocantéreo. Técnicas quirúrgicas de elección: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER. 2. Después carga parcial hasta 3 meses.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . epidural).diafisarias. Permite levantamiento rápido y carga habitualmente. precoz. en cama. Pueden ser simples o complejas y estables o inestables. Técnicas anestésicas (general. Descarga mes y medio. Indicado especialmente en pacientes de edad.montaje en "Torre Eiffel". según tipo de fractura. Después carga parcial 2 meses. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. Profilaxis antibiótica y tromboembólica.PREANESTESIA (estudio de patología asociada). -52- . cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional. Tratamiento: Tracción continua esquelética durante 4 semanas. en domicilio.

Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días. -53- . Carga y Alta hospitalaria precoz.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Económicamente poco costoso y. pero ventajas de una reducción más anatómica. con más ventajas que inconvenientes. indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días. alrededor de los 10 días. en general. A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresión Tanto uno como otro método. Inconvenientes de la cirugía abierta. Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes.

.Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. contractura antiálgica. . .Escoliosis Primaria o Estructurada. -55- .Es motivada por una causa no vertebral. ACTITUD ESCOLIÓTICA Se caracteriza por: .No ser progresiva.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ESCOLIOSIS DEFINICIÓN. etc). trastorno postural. CLASIFICACIÓN La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escoliótica.No ser estructurada. . Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría.

Escoliosis Endocrinas. . Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico que diferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis. -56- . déficit neurológico. etc. .Escoliosis Idiopática o Esencial. . En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etiológico de la deformidad. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas. y a la repercusión de esta (dolor. (asimetrías de tronco. Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías: . método del moirée). edad de aparición.Otras. disminución de capacidad vital.Escoliosis Metabólica. ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA. de las deformidades severas y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente a la patología del raquis.Escoliosis Congénita. . Miopática) .Escoliosis en Neurofibromatosis..PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -No tiene indicación quirúrgica. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DETECCIÓN PRECOZ Será realizada por el médico escolar y/o generalista. madurez ósea. etc).Escoliosis Neuromuscular (Neuropática. que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica. . Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad.) se establecerán las indicaciones de tratamiento. test de Adams. hernia discal. localización de la deformidad. El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de su corrección. y en base al pronóstico evolutivo. aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría.

Rotación vertebral.Otras valoraciones. etc. la elaboración de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico : . CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. .Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagitales.. . Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco. . MAGUELONE o PERDRIOLLE. es conveniente. . Neuromusculares..Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas.). .Riesgo anestésico. . Previo a la indicación quirúrgica. situación tridimensional del raquis. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA reductibilidad. Desequilibrio del raquis. medición por métodos de MOE. tromboflebitis. etc. embolismos. -57- . . los antecedentes familiares.. . manchas color café con leche.. dependiendo del período evolutivo en que se encuentra la escoliosis.. De rápida evolución . cicatrices patológicas. DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO -Telerradiografía anteroposterioren bipedestación.Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas). .Bending . Giba costal y lumbar. Deformidad cuneiforme. etc.test (valoración de la flexibilidad de las curvas). Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medición por el método de COBB). . .Exploración neurológica. la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital..Riesgos generales de la cirugía (infecciones.Pruebas funcionales respiratorias. evolución anterior.

TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: .Curvas de 20 a 35 grados. Corsé ortopédico. lesiones neurológicas. si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms..). Técnica Quirúrgica. 2. mediante artrodesis vertebral. sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad. 1.F.) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas). Cinesiterapia . por defectos de formación o de segmentación. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión. Vigilancia periódica.. . 3. Valorar el tipo de corsé según tipo y nivel de la curva. degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión. mediante osteosíntesis. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso. tipo E. por encima de los mismos la capacidad vital (C.. Se recomienda el control neurológico peroperatorio. . etc. Vías de abordaje.En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados.D.Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados. Sistemas de osteosíntesis. acompañada de una estabilización biológica.. -58- . durante la corrección de la deformidad. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en una corrección-estabilización mecánica. V. si se demuestran evolutivas).Curvas de 35 a 45 grados. .Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis.). mediante los potenciales somatosensoriales evocados. roturasdesmontajes de implantes.Escoliosis congénitas.

para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum) . 2.Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados. frecuente en neuromuscular.Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior.3.2. por vía posterior.TECNICAQUIRURGICA 2. Escoliosis Idiopáticas. . . . -59- . vertebra apical). vertebras intermedias superior e inferior. muy rígidas. Escoliosis Congénita. .Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados. según características. VÍAS DE ABORDAJE 1. ganchos o tornillos. .Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados. . -Escoliosis lumbares de más de 45 grados. con osteosíntesis de barras.1.Escoliosis de menos de 60 a 70 grados. . 2. Vía de abordaje anterior o anterolateral. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior). . con artrodesis.Artrodesis simple. que preci-' sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro.Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente.Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas.2. 1.Con o sin osteosíntesis.Hemivertebrectomía por vía combinada.Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico. . 1.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 1. Vía de abordaje posterior. .1.

SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las deformidades. ganchos y/o tornillos. Escoliosis en Neuromusculares.Sistemas de Placas. Por vía posterior.3.Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos.Valoración conjunta del aparato locomotor. . . 3. En líneas generales se aconseja: 3.En determinados casos. . Por vía anterior. .Entre 7 y 15 días.Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres. instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras. Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior): . .En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 2. . . Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa. . CUIDADOS Hospitalización convencional.1. tornillos y barras. ganchos o tornillos pediculares.Sin tracción previa alrededor de los 30 días. 3. lo consideramos poco útil. -60- .2. en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos diseños y materiales. teniendo como objetivo una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis.Sistemas de barras.

-61 - .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimación.

-Analítica. Canalizar vía periférica. Profilaxis antitetánica. Inmóvil izar provisionalmente. -63- . Alinear someramente. 6. Cubrir con aposito estéril. Exploración vásculo-nerviosa. 4. Controlar el posiblesnocfc. Cohibir hemorragia si existe. Lavarla herida con suero a chorro.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ASISTENCIA INICIAL 1. 9. 2. -Analgésicos. No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. 10.Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). 3. . 7. 5. 8. Estudio Radiográfico.

sin daño extenso de los tejidos blandos. TIPO III a: Laceración extensa. encerrojado o no.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. Despegamiento discreto. Piel no contundida. TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo. Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se ha de practicar cuanto antes. Hueso expuesto. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar. a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. Puntura desde dentro hacia fuera. Contaminación masiva. Traumatismo de alta energía. TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas. relativamente limpia. Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. para mejor control. -64- . TIPO II: Laceración mayor de 1 cm. QUIRÚRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura). sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo. es imprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje.

doble marco si se trata de una lesión inestable. Bien cefuroxima 1. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Grado III b y III c: Urgencia absoluta.Cierre cutáneo diferido. los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesionados los grandes vasos. . Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios). . IV o -65- .Drenaje adecuado de cavidades. si no existe contraindicación. . cuando se esté seguro de la buena evolución del foco. PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano. . . o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento.Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad.Heparinas de bajo Peso Molecular.Cultivo de exudados y drenajes. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil. 1. .Estabilizar el foco con un Fijador Externo.Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr. .500 mgr.Explorar. IV o IM/24 h. IV o IM de inicio. . POST-OPERATORIO . . a ser posible dentro de las dos primeras semanas.Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa. más 1 gr.Practicar limpieza quirúrgica del foco. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN Aplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto. si es preciso. durante 48 a 72 horas.Nunca cerrarla piel.

En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones: 2. más 3 a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios. Tiempo que incluirá 2 curas.1. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal. antibioterapia según antibiograma. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminación de flora mixta.2. o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opción una de segunda generación) 2 gr.. de inicio más 1 gr.. peso de inicio. Al completar los 3 ó 4 días.3. 2. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaerobios. repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días. . los 10millonesde Ul de penicilinas.. 2... Caso de quedar satisfecho con la cura inicial.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días. Cultivos positivos.. Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1.. 2.Media Energía. 10-20 millones diarios. se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias. también al quedar satisfecho con la cura.. también durante 48 a 72 horas. 1 .5 mgrs/Kgr. Herida de bala (civil).5. reducción abierta de la fractura. Herida por arma blanca. 2. Fracturas múltiples. la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días.Baja Energía. con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida.. cada 6 u 8 horas.4. Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios. después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan. Caso de considerar.. se propone la siguiente asociación antibiótica. .. se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis. En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto. aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días. cada 8 horas. Fractura abierta. -66TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS .. repartidos en 4 dosis. 2. se administrarán monodosisal inicio.. Fractura simple.

hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísimas secuelas en el futuro. se dan en centímetros. en las fracturas de muñeca. en una articulación en que las referencias de vecindad. exigen una disposición anatómica de las carillas articulares. forman en los conceptos actuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca. con un correcto diagnóstico y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas. más que ver. Por la superficialidad de las estructuras nobles. que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones. lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. razón que condiciona las enormes posibilidades de lesión y la complejidad del diagnóstico.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE MUÑECA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana. -69- . que en muchas ocasiones nos harán sospechar. En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos. causan grandes secuelas posteriores. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo. ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas. cuando no en milímetros. en algunas ocasiones. Los numerosos contactos intraóseos.

Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo.Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa. Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámicas en flexión y extensión forzada de la muñeca. En la infancia y período de crecimiento. En caso de sospecha de fractura de escafoides. CRITERIOS BIOLÓGICOS Las lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en las distintas fases de la vida.Fracturas de Colles y similares. Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico. como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipo que sea. tráfico y actividad laboral: . por su gran capacidad lesional: . lesiones producidas en deporte. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano. para valorar mejor las inestabilidades articulares. por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: ..Epifisiolisis. CRITERIOS RADIOLÓGICOS El estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto a otras zonas de la economía humana. recaen exclusivamente sobre este órgano. de diferente gravedad. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados.Fracturas del escafoides y del semilunar. En individuos jóvenes. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS PORCENTUALES La mano. ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos. -70- . . En la tercera edad. repetir estudio radiográfico a las dos-tres semanas. luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas.

las lesiones de muñeca no precisan intervención quirúrgica. Al ser la muñeca. Fijadores externos estáticos o dinámicos. La Artroscopia es otro diagnóstico. locorregionales ó generales. se procederá a intervenciones quirúrgicas. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos. CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera.A. para la valoración de las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares. ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos. -71 - . siendo éstas las más comunes: Enclavijamientos percutáneos con agujas. es un magnífico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. Solamente en las fracturas complejas e inestables. Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales. y la Resonancia Magnética. a base de minitornillos y miniplacas. actualmente en desarrollo. Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos. procesos reumáticos y procesos artrósicos. solamente se requerirá en casos excepcionales. por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En un porcentaje muy elevado. en las lesiones complejas de muñeca. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia.C.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA OTROS La T. Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una inmovilización con yeso.

por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Control radiográfico obligado a los 7 días. -72- .

EXPLORACIÓN .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association) CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN DE URGENCIA .Evaluar siempre el abdomen.Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico.Exploración neurológica detenida. HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS .Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo. . . . -73- . Existen de un 10a 20% de lesiones múltiples.Se debe evaluar la columna completa.Inspección y palpación de la espalda . (Muy frecuentes lesiones asociadas).Hacer historia clínica completa. la colocación en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutáneas. que se repetirá en períodos de acuerdo con la evolución clínica del paciente.

Reflejos Abdominales. Flexión de la cadera (L2). LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA .: . para al menos alguna recuperación motora. TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1. Reflejos Bulbocavernoso y Anal. . Extensión de la rodilla (L3). ReflejosOsteotendinosos. -Comprobaren EE. Extensión de los dedos (L5). en el 3% de los casos. Flexión IFD 3er dedo (C8). Flexión dorsal del pie (L4). Extensión del codo (C7).En una lesión medular completa.Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medular completa o incompleta. alguna recuperación funcional motora se produce.II.Contracción anal voluntaria (S4-S5). . . 3. . solo. Extensión de la muñeca (C6).Parálisis esfinterianas vesical y anal. Flexión del codo (C5). . 2. Flexión plantar del pie(S1). •Abducción del 5odedo(T1). con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo del nivel lesiona!.Comprobaren EE. -74- . Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . . . Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico. .SS.Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado. . después de las 24-48 horas. en las primeras 24 horas y baja al 0%.: . -La Parálisis es flaccida.No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5).

la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso. un mayor o menor grado.577. el no explorar la sensibilidad perianal.R. el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie. y Keenen T. la lesión es incompleta. ICL. y por tanto. La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular".Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . es pues. lo que indica el final del "shock medular". (S2. En el 99% de los pacientes. S5) 3. el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. de recuperación motora tras la resolución del "shock medular". El mejor indicador de una lesión incompleta. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1. En este caso no se puede esperar recuperación alguna. función motora y sensitiva distal al nivel lesiona!. ICL Volumen 39. puede ser que se califique al enfermo. como normal. S4. Volumen 39. Contracción anal voluntaria 4. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2.1990) LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado. S3. Reflejo del esffnter anal (S2. el respeto sacro puede ser la única indicación de que la lesión es incompleta. S4. S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional. esencial. indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo. S3.L. tampoco. (La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómicamente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular".L. y Keenen T.R. de su presencia o no. Benson D. -75- . Conservación de la sensibilidad en la zona perianal. erróneamente. de la posibilidad de una recuperación neurológica. es el respeto de los segmentos sacros. por lo tanto. indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar.) (Benson D. Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen.1990) LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesión. y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia. El respeto sacro.577. La documentación. Durante la exploración en Urgencia.

4.577. 3. El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos. (Benson D.4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. el cirujano debe realizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sus hallazgos. cuando exista la posibilidad de lesión raquídea. TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona .Cola de caballo 2. -76- . Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 . El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesión neurológica.Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro . seguido de 5. 5. (Se produce Edema.L ICLVolumen39. El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente. sólo al cono medular.Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo. y KeenenT. posteriores.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un enfermo cuya lesión sea localizada. La lesión neurológica depende de varios factores: 1. El área de reserva del canal neural. En todo caso.1990) INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmediatas. podrá mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección subjetiva de la pérdida sensitiva perianal. Trombosis y Vasoconstricción inducida por componentes bioquímicos sistémicos).R.

Aparición de un Síndrome de la cola de caballo.En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas. algunas autoridades indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular. Lesión neurológica incompleta estable no progresiva. . . TIEMPO DE LA CIRUGÍA . . Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar -77- . con corporectomia parcial. por lo que los abordajes directos anteriores.Déficit neurológico progresivo. . . INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto.La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral.Indicación de descompresión.No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días. las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1. reducción y osteosíntesis de urgencia.(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas). . deben diferirse unos días.En los pacientes con lesión neurológica incompleta. cuando están indicados. Lesión neurológica incompleta y progresiva. 2. pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirúrgicas. hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia.Lo antes posible. Preferentemente en las primeras 48 horas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son: .

. 3. al menos 72 horas. son: .Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirúrgicas óptimas.Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente. si el estado del paciente lo permite. se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la rehabilitación.200-1. Luxaciones irreductibles. -Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo. 2. 1. Las indicaciones. habitualmente en las primeras 48 horas. .400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4. . -78- . no está indicada la descompresión directa con apertura del canal. Cirugía dentro de la primera semana si estuviera indicada. no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1.Fracturas estables: No Urgencia.En el tetrapléjico completo. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar. .No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable. 3 ó 4 días. (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsorben y desaparecen). al permitir una movilización mucho más precoz. . 5. Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos. pudiéndose sobrepasar los plazos anteriores.En las fracturas sin lesión neurológica.Raquis cervical. .La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y. Lesión medular completa. para que no exista riesgo de sangrado masivo. No lesión neurológica.Severas lesiones discoligamentosas.

Vía preferentemente anterior.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 3. Todas I. 5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión causada por un mecanismo de hiperextension). 2. Fracturas del cinturón (seat-belt). . Varios niveles. • Fracturas Estallido "burst". Fracturas con grave pérdida de masa ósea. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inútil). 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se muestran estables en los test dinámicos. FracturasLuxación y Estallido de L4 y L5. 2 Vía anterior. Retropulsión del muro > 1/3.Vía posterior. .Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión. Cifosis vertebral > 20º. 2. Compresión. si es que consolida con tratamiento ortopédico. -79- . (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía).Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%). 1. 3. sobre todo si tienen paraplejia incompleta. excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea. Seat-BeIt. • Fracturas Luxación. Algunas fracturas por compresión y estallido (burst). 1. Todas menos la de Chance.

Sens.) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100% -80- . EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo. respeto sacro. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. y dolor prof.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANEXOS SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION Central Cuadriplejia.

NORMAL .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel).Ausencia de función motora y sensitiva. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3. INCOMPLETA . -81- . Actividad motora presente.Sensibilidad conservada. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5. D. B. INCOMPLETA -Sensibilidad conservada. INCOMPLETA . C. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3. E.Función motora y sensitiva normales. A.Déficit motor. COMPLETA . Actividad motora presente pero no útil.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA .

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE
o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina

-84TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su aparición), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse tracción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los métodos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción" -85
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiológico del raquis AP y L. Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas después del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reducción y con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.
1. Tracción directa 2. Tracción en hiperextensión 3. Tracción en hiperflexión

tragus
Fig. 5-Punto de entrada del compás -88-

1
Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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d) e)

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

a) b)

c) d)

MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.

c) d)

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

4.

5.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción
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y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO

Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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infraespinoso y redondo menor. a 6 cm. 3. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . rotaciones. Desde fuera. la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. diástasis. ver si hay angulaciones. hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula. allí se insertan los músculos supraespinoso. el ángulo posteroexterno del acromión. reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. en el hueco axilar. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). alteraciones de forma y tamaño. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro. el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. articulares o de partes blandas. 5 2. ver trofismo.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. después de examinar el punto del supraespinoso. existencia de tumefacción o edema (fóvea). Desde arriba. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura. Desde atrás. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. es la zona vecina del cuello. Desde abajo. nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo. En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. tonismo y contractura muscular. en músculos. alteraciones de la piel. incurvaciones. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno.

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Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º). 5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. 7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión (Lámina 3:4). 3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). 4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). 5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. 6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografía. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). · Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. · Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. b) BRAZO ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. • EXAMEN CLÍNICO
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INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos, deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). • 1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). CODO ANATOMÍA

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Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

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intermedia. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. • 1. 2. 3. 4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito; dolor y deformación. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital.

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14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. BRAZO Y CODO .

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BRAZO Y CODO .16 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO.

2. muñeca y mano Dr. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. d) Pronador cuadrado. extensor corto del pulgar. Región externa. extensor propio del dedo meñique. cubital posterior y el ancóneo. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. Se distinguen tres regiones: 1. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. paralelos entre sí. el uno por dentro y el otro por fuera. siendo el cúbito más largo que el radio. en el sentido de la longitud del miembro. primer radial externo. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. segundo radial externo y supinador corto. palmar menor y cubital anterior. 3) Región posterior. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. b) Flexor común superficial de los dedos.2 Semiología de antebrazo. dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. comprende cuatro músculos y son: supinador largo. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. PALPACIÓN. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. palmar mayor. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. Anterior. conformada por ocho músculos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 .

• EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). fístulas. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. alteraciones de la piel (cicatrices. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). 4. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital. alteraciones musculares.de los anteriores. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. MUÑECA Y MANO . frecuente en los niños. de la articulación radio cubital distal. al igual que los dos tercios extremos del radio. heridas. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. La pronosupinación es un movimiento completo. que es palpable en toda su extensión. edema y movilidad anormal. de la membrana interósea. Fractura de la diáfisis radial. 3. • 1. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito. 2. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. en relación al eje longitudinal del miembro superior. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. Buscar si hay dolor. da pocos signos. del mediano. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. menos frecuente que la cubital. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. dependen del nervio cubital. tan específico. deformaciones o variaciones de tamaño. etc. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad.). los demás. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2).

Vamos a distinguir tres caras: 1. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. La apófisis estiloides del radio está situada a 1. 4ª corredera: extensor común y del índice. En la parte interna. 2ª corredera: los dos radiales. y el nervio mediano. el límite lo da la convergencia de los tres tendones. semilunar. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. trapezoide. En la parte externa. 2. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. 2. la articulación radioescafoidea-semilunar. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar.3 cm más distal que la del cúbito. Hacia arriba y abajo. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 . transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. trapecio. • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal.5. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. y hacia la palma. hueso grande y ganchoso en la fila distal. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. visto de adelante hacia atrás. el canal del pulso. por fuera del músculo cubital anterior. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. es el lugar donde se palpa la arteria radial. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. piramidal y pisciforme en la fila proximal. 3. los ocho huesos del carpo (escafoides. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. Osteomielitis aguda o crónica. atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º).

La dorsiflexión es de 0° a 60°. sobresale el palmar menor. En la cara anterior de la muñeca. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. alteraciones de la piel. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). la desviación cubital es mayor que la radial. la abducción es escasa. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. MUÑECA Y MANO . se pone tenso y notorio el palmar menor. se da cuando el eje de la mano. está situado en la prolongación del eje del antebrazo. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). cambios de volumen. 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. que señalan los límites proximal y distal del semilunar. ver si hay deformaciones. abducción. está el nervio mediano.• BIOMECÁNICA. con la mano en flexión palmar y abducción radial. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. adducción. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. en flexión palmar combinada con adducción cubital. generalmente por detrás de él (a veces por dentro). La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. Ver si hay deformaciones. de 0° a 30º. y un eje anteroposterior. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). nunca activos. la flexión palmar es de 0° a 80°. el longitudinal o axial. alteraciones en la piel. Un tercer eje. permite movimientos pasivos. circunducción). A medida que progresa la edad. la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. estando en ligera flexión la muñeca. El movimiento de circunducción. así llamado porque ocupa exactamente la línea media. presenta en la flexión. de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. el arco de movimiento disminuye. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. extensión. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). más en personas de poca actividad manual.

que es la posición neutra. 5. comparar con el lado contralateral. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. Luxación del semilunar: es anterior. 2. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. • 1. en los ancianos tienden a disminuir. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). 6.5 cm distales del radio). Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. Signo de FILKENSTEIN. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 . Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). 4. 8. a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. 7.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. se produce hiperflexionando la muñeca. se realiza la flexión dorsal. están completamente aumentados. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. en lo posible. 3. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). al igual que en los huesos del carpo. volumen y forma. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. excepto el semilunar. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio.

11. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. gran impotencia funcional y cuadro general. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. 1. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. intermetacarpianas basales. 16. MANO ANATOMÍA La mano. MUÑECA Y MANO . dorsal y dedos).9. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. dolor intenso en el trayecto del tendón. Recubriendo a estos elementos óseos. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. flexor del meñique. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. 12. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. Artrosis del carpo. Región palmar: 6 planos. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. tensa en el dorso del carpo. Tenosinovitis supurada. vamos a describir tres zonas (palmar. tiene como función esencial la prensión. metacarpianos y falanges. 13. Tuberculosis de los huesos del carpo. 3. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. Ganglión: tumoración redondeada. 10. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. 17. 15. 14. Artritis reumatoidea. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. el nervio cubital da su rama profunda. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. tenemos los tres interóseos palmares. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. a nivel de la articulación escafo-semilunar. de los cuatro huesos del carpo. no suele ser dolorosa a la presión. metacarpofalángicas e interfalángicas. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. el extremo distal de la extremidad superior. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca.

d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. 3.2. no tienen vaina sinovial a este nivel. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. 3° y 4° dedos (flexores). estos músculos tenares. se les coloca en el grupo de las artrodías. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto. los tendones del 2°. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. los lumbricales y los flexores profundos. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. El flexor común profundo. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente.

extiende el extensor corto del pulgar. Los lumbricales en acción con los interóseos. oposición (signo de la O. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. en la metacarpofalángica además. un canal de concavidad anterior. Para asir un objeto. gracias a la disposición articular del pulgar. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). Cuando se separan los dedos. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. extienden las articulaciones interfalángicas. A nivel de piel.base de la falange distal. Los pulpejos. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. Además. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. que es del tipo de encaje recíproco. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. en especial los de los tres primeros dedos. depende del nervio mediano). El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. que le permite oponerse a los dedos restantes. MUÑECA Y MANO . mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. depende del nervio cubital). 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. y no al plano de simetría del cuerpo. • BIOMECÁNICA. debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. En la mano. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. nervios mediano y cubital. es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. dos dorsales y dos ventrales. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. excepto su última falange. nervio radial). la mano se ahueca y forma una bóveda. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. y las interfalángicas sólo flexoextensión. En los últimos cuatro dedos.

• 1. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). igual se procede con el pulgar. Conviene distinguir dentro de la prensión. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. y de 0 a 70º en la interfalángica distal. aumento de volumen. el empuñado (coger un tubo). comparar con el lado contralateral. 3. fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. La separación de los tres últimos dedos. siempre que sea posible. contarlos. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. en las distales. volumen y forma. la movilidad activa de todas las articulaciones. tanto en la cara anterior o palmar. igualmente a nivel de los dedos.Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). MOVILIDAD Se debe examinar primero. Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. el gancho (cargar un balde). hipotenares. 2. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). interóseos y lumbricales). la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. siendo nula en la flexión. tanto en el dorso como en la palma. alteraciones de la piel. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). como en la dorsal.

deformación (Lámina 8:2). al enderezar el dedo con ayuda externa. cuadro general. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. Paroniquia: infección periungueal. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. 9.4. 13. en la palma de la mano o dedos. llamada también panadizo. 22. por ruptura de la bandeleta media del extensor. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. 15. Polidactilia: mayor número de dedos. más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6). el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). 11. ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). 17. 21. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. al flexionar la muñeca. 10. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. con nodulaciones en la palma de la mano. el dorso del metacarpo. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. 7. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. 8. el desplazamiento es posterior. 14. 5. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. doloroso. hay flexión fija del anular y meñique. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. los dedos se pueden extender algo. 18. dolor intenso. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. Onicomicosis: infección micótica de la uña. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. 6. Sindactilia: fusión de dos o más dedos. 19. 12. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. 16. 20. es congénita. se percibe un chasquido doloroso. Condroma: frecuente a nivel de falanges. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). MUÑECA Y MANO .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 .

MUÑECA Y MANO .28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO.

5. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo.3 Semiología de la cadera. PALPACIÓN. Surco de la arteria glútea. 8. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. 7. 10. Escotadura ilio pubiana. Trocánter menor. Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. 4. Sobre estas estructuras están los liga. 6. Antero inferior. Escotadura isquiática. Huella del glúteo menor. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. donde se inserta la sinovial y la cápsula. Trocánter menor. 10. E. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. 9. Ceja cotiloidea. 12. Fosa del ligamento redondo. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. revestida por el cartílago articular. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. Espina ciática. 4. Pequeña escotadura ciática. Trocánter mayor. 9.mentos. 11. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur. Canal supracondílea. Cabeza femoral revestida de cartílago. 6. 8. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°. 3. 2. Cresta intertro-cantérica posterior. 2. Trocánter mayor. Huella de inserción del iliaco. I. Cresta del glúteo mayor. Gran escotadura ciática. 11. muslo y rodilla Dr. 2. 3. Ceja cotiloidea. forma una cavidad circular. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1. Escotadura isquipubiana. 7. 5. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. seguido por la zona cervical y trocantérica. • SUPERFICIES ARTICULARES 1. Superficie pectínea. Línea intertrocantérica anterior. Espina del pubis. Canal supra-condílea.

• VISTA ANTERIOR 1. Obturador interno. Obturador rama anterior. 5. Ciático menor . Pectíneo.3. 3. Gémino superior. 5. Ligamento transverso del acetábulo. Femoral profunda. Tuberosidad interna de la tibia. Psoas. 2. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 7. MUSLO Y RODILLA . Cabeza del peroné. vasos arteriales y venosos. Cuadrado crural 10. 9. Adductor medio. 5. 4. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. 6. 4. Adductor mayor. 6. Pudendo interno. Glúteo inferior. 10. • NERVIOS POSTERIORES 1. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. nervios. Tensor de la fascia alta. 6. Obturador externo. • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. 4. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Músculo cutáneo interno. Cavidad cotiloidea. cubierto por su periostio. 5. Glúteo menor. 9. LIGAMENTOS 1. 8. 2. Piramidal. 4. Tubérculo de Gerdy. Recto anterior. aponeurosis. 3. 9. Ligamento redondo seccionado. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. Psoas menor. 4. Obturador externo. Glúteo medio. 8. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. 2. Ligamento pubofemoral. Glúteo mayor. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. Adductor menor. 6. • • NERVIOS ANTERIORES 1. Gémino inferior 8. 4.3. Fascículos recurrentes de la cápsula. 12. tendones. Ciático mayor. Ligamento Sacro iliaco mayor. 3. 3. 5. Músculo Iliaco. 2. 3. Ligamento isquiofemoral. 2. tejido celular subcutáneo y por último la piel. Iliaca externa. Tuberosidad externa de la tibia. Glúteo medio. Obturador rama posterior. Rótula o patela. 3. 12. Cápsula articular. 2. 3. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 2. luego los músculos. Reborde cotiloideo. Rótula. 3. 11. 4. Glúteo menor. Sartorio. Extremidad distal del fémur. 2. 4. Psoas iliaco. Obturador interno. 6. Crural. 11. 7. Extremidad proximal de la tibia. Circunfleja iliaca profunda. 7.

Acortamiento. Vértice de la rótula. Abductor mayor. Cabeza del peroné. Lateral externo. Platillo tibial externo. Lig. 8. Lig. 3. Cóndilo interno del fémur. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Bíceps femoral 3. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. 7. Músc. Vasto interno. Antálgicas de las artritis. 12. 11. Cóndilo interno del fémur. Músc. Cabeza del peroné. Maniobras especiales. 2. 2. Gemelo interno 11. 9. VISTA POSTERIOR 1. 8. 6. compensadora. 6. Menisco externo. Canal subglenoideo. 9. VISTA POSTERIOR 1. 11. Inspección. 9. Superficie poplítea. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. Cóndilo externo del fémur. postural. bíceps femoral. 13. 8. 18. Cóndilo externo del fémur. 4. 11. Cóndilo interno del fémur. 15. Gemelo externo. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. 15. Músc. Semimembranoso. 14. Cruzado posterior. Lateral externo. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 2. Rótula. 15. 4. Tuberosidad externa de la tibia. Escotadura intercondílea. 16. 5. 17. 10. Cóndilo externo del fémur 3. Cóndilo interno del fémur. Cruzado anterior. Lig. Platillo tibial interno 5. Semitendinoso. 2. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 3. Línea oblicua de la tibia. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. 4. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1. Tendón del abductor mayor. Sartorio. Cruzado anterior. Mediciones 5. Apófisis estiloides. Menisco externo. A. Poplíteo. 6. Menisco interno. 12. 7.peroné. 6. 8. Plantar delgado. Apófisis estiloides del peroné. 10. Lig. 8. 10. Flexión de cadera. Lateral interno. Movilidad 4.1. Rotuliano. Recto interno. 12. Menisco interno. Lig. 13. 10. cuadríceps. 3. 14. Peroneo lateral largo. Gemelo externo. 12. adducción y rotación interna. Semimembranoso 4. antálgica o estructural. 9. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. 2. Musc. 4. Bíceps femoral. 9. 14. Espinas intercondíleas de la tibia. Cápsula articular. Cruzado posterior. Gemelo interno. 4. Vasto externo. Lig. Badeleta de Maissiat. 13. Cóndilo externo del fémur. Plantar delgado. Soleo. Lig. 7. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. Lig. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. Lig. 7. Tróclea femoral. 5. Poplíteo. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. Palpación. Lateral interno. Superficie retroespinosa. 7.

B. Piel: caracteres y alteraciones: heridas. D. Activa. Rupturas de tendones o músculo. Músculos: Trofismo. varo. extensión (0°). Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). E. cicatrices. equímosis escaras. muscular. porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. abducción (45°). donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. tumefacciones y depresiones. flexión y extensión en cadera y rodilla. ósea. B. 4. rotación interna (30°). aumento del líquido sinovial. y recurvatum en rodilla.5. etc. valgo. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas. Circunferenciales o diametral. aducción combinada (30°). flexión (120°). rotación externa (60°) y circunducción. deformaciones. y mucho cuidado en el transporte de pacientes. MUSLO Y RODILLA . rubefacción.2. acortamientos. tonismo y contracturas. cuadríceps. MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. sobre todo en las lesiones recientes. comparando con el lado sano. Forma y tamaño: Deformaciones. D. 4.3. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. MEDICIONES Longitudinales: acortamientos. inestabilidad. el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. Calor local. Glúteos. Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). Palpación superficial. flictenas. C. Causa funcional. para averiguar el trofismo muscular. se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. articular: limitación parcial. C. Angulaciones. 4. valgo y recurvatum. total.4. 4. Por fracturas. tendinosa. Ejes clínicos: Varo. PALPACIÓN A. MOVILIDAD Pasiva. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. luxaciones. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares.

a. h. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . Niño en decúbito dorsal. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. b. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. polio abbeductores débiles. palpable. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. y la separación de cada 5 mm es una cruz. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Si la lesión es bilateral. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. caderas y rodillas a 90° y juntas. c. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis. sintiéndose luego el chasquido o click. a veces visible). d. Test de Slocum: para lesiones combinadas. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. • a. Ascenso del trocánter mayor. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. línea de Nelaton. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. coxa vara. durante el apoyo en el miembro luxado. bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. d. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. ARTROSCOPIO c. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro. pseudoartrosis de cuello. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará. hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano. f. existen dos modalidades. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. Prueba de Lachman. signo precoz de la coxalgia. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. g. Cajones anterior: rodilla a 90°. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. se puede realizar a 0° y 30°. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. Realización: se flexiona la cadera sana. e. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. si hay más de 1 cm o 10 mm. se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. b. de fémur y girdlestone. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°.

enfermedades congénitas. 5. ecografías y resonancia magnética. el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. MUSLO Y RODILLA . tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares. en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. lesiones ligamentarias y meniscales.Actualmente con el uso del artros-copio. luxaciones. infecciosos y tumorales. • Además. 1. Lesiones neurológicas. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. procesos degenerativos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 .

MUSLO Y RODILLA .36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA.

plantar delgado y el nervio safeno externo. PALPACIÓN. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . 1. la arteria peronea y nervio safeno externo. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. 4. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. 1. soleo. nervio y arteria tibial anterior. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo.4 Semiología de la pierna. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. 2. tibial posterior. 2. rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). 3. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I. tobillo y pie Dr. arteria y nervio tibial posterior. Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. peroneo lateral corto. el extremo distal del peroné y el astrágalo. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental.

Ligamentos colaterales externos: . 3.ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior. PIE El pie. .Ligamento tibio peroneo anteroinferior. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. escafoides. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. 3. Ligamentos colaterales internos: . . 2.Ligamento tibio calcáneo. . se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie.Ligamento tibio navicular. . El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. 2. calcáneo. Está compuesto por 26 huesos diferentes. 4.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior. TOBILLO Y PIE .calcáneo y el escafoides-cuboides. . METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. 1.Ligamento tibio peroneo posteroinferior. Distal: entre la segunda y tercera falange. Para los efectos clínicos patológicos. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. . Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda.Ligamento astragalocalcáneo. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.Ligamento calcáneo peroneo. 3. cuboides y 3 cuñas. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. 1. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo. los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares.

Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. cuyos tendones terminan en el pie. cuboides. En el pie encontramos además. no es visible a la inspección. 2. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.- Mediopie: formado por el escafoides. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. es más fuerte y él solo arco real del pie. a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 2. II. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. 1. 2. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano. Se inicia en el calcáneo. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. Una parte de la presión va hacia atrás. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. sigue en el astrágalo. el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3. Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos.4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. cuñas y base de los metatarsianos. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo).

3. Con 2 cm de elevación del taco. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste. en el eje transversal. 4. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5. que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. las presiones se reparten: 50% en ambos sectores.50°. donde se dan los movimientos de supinación y pronación. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. TOBILLO Y PIE . en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.6.7. es el mismo eje longitudinal del pie. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. Con una elevación de 8 cm. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3). Eje transversal: Pasa por los maleolos. en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). llega hasta los 20° .8) En la marcha. En el equino todo el peso va en el talón anterior.30°. Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. su rango de movimiento es de 30° .

la articulación de chopart. Por lo tanto. sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. funcionalmente no existen en forma independiente. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). extensión y lateralidad. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). encaminadas a realizar todos los movimientos. La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 . Los movimientos de addución. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. III. abducción. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. a esta posición se le llama EVERSIÓN. supinación y pronación. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. así. adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. si se anula la flexión se llama VALGUS. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS.

crepitación. Tonismo. 4. Examen clínico: Comprende: a) 1. Maniobras especiales: cajón. 12. choque. Ejes clínicos. Examen funcional muscular (test muscular). inestabilidades. 11. comprensadora. contracturas musculares y reflejos. Alteraciones de la piel: cicatrices. 42 . bostezo. bloqueos. etc. trofismo. postural. compromiso de otros órganos o sistemas. rigidez. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. Antecedentes personales. etc. tratamiento de urgencia. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. deformidades y acortamientos. flogosis y calor local. Examen vásculo-nervioso.). hora del accidente. 10. TOBILLO Y PIE 4. 9.1. Mediciones: longitud real o aparente. 3. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. Movilidad: activa. 8. impotencia funcional. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. pasiva. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. antálgica. heridas. 7. 2. plantigrafía. 6. estructural. 5. Marcha. Forma y tamaño: tumefacciones. deformidades. 14. 13. depresiones. Edema. infiltración y fluctuación. 3. transtorno vásculo-nervioso. transtornos tróficos. sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. El examen clínico no solamente puede ser del pie. fístulas. Antecedentes hereditarios y familiares. enfermedades vasculares. endocrinopatías. 2. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico).

La vena safena interna. d) Prominencias óseas: Maleolo interno. Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen. Sector interno. Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares.Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. 2.reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. c) Gotera retromaleolar externa.. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior. tendones dorsiflexores de los dedos.. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior.Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. propio de los dedos. d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos. Relieve del astrágalo en su parte anterior. Relieve del sustentáculo Tali. 4. Interlínea articular. se palpan los 5 43 c) 1. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión. d) 1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . b) Gotera premaleolar externa: 2 cm.- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. Seno del tarso. Sector posterior. Más arriba está el punto de punción. Inserciones del ligamento lateral externo. flexor comunes.. dando el signo del pie caído. 3. desgarro o rotura de esta arteria. Tuberosidad del escafoides.. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. Sector externo. Arteria tibial posterior.

Endocrinas.Osteocondrosis. 4. Degenerativas. gangliones. Diagnóstico inicial y/o definitivo.Pie plano. Planta del pie: se palpa el talón.Artritis rematoidea.Pie diabético.. 9.. Idiopáticas. Infecciosas. evolución y secuelas. 8. Dedos: palpación de las 4 caras.. pie cavo. ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos.2. 7. arco longitudinal. micosis. Congénitas. fracturas.Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas.Artrosis primaria o secundaria. IV. 2.. Exámenes Auxiliares Complementarios.Pseudoartrosis congénitas de tibia.. Tumorales.. Vasculares.. luxaciones. TOBILLO Y PIE . esguinces.Quistes. pie bot. resonancia magnética. tumores óseos y de partes blandas. gammagrafías y ecografías. 5. 5. faja longitudinal externa de apoyo. talalgias. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie. e) Fotografías y videos. 6. gota. 1. 10. 11. etc. hipoplasias o agenesias. miopatías.Secuela de poliomielitis. tomografía axial computarizada. 6. Resultados.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. metatarsalgias. arco anterior y rodetes digitoplantares. Inflamatorias. 3. b) Exámenes por video (artroscopías).Contusiones. celulitis.. Plan de tratamiento. c) Análisis de laboratorio. Neurológicas.. parálisis cerebral infantil.. siendo el más importante el primer dedo. 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.punciones (artrocentesis). 3. dedos en garra. a) Radiografías.. 7. 8. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. Ortopédicas. d) Biopsias .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 .

TOBILLO Y PIE .46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.

situada en la línea media posterior del tronco. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. dos apófisis transversas y una espinosa. dorsales y lumbares. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo. Igualmente. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. • RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr. PALPACIÓN. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. BIOMECÁNICA. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. respectivamente. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. llamada disco intervertebral. dorsales. Cada vértebra presenta un cuerpo. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. 12. lumbares y sacrococcígeas. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . 5 y 8 a 10. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. dorsal. Su número es de 7. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. se forma la articulación atloaxoidea. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. lumbar y sacrococcígea.

es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. En esta porción del raquis. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. por formaciones ligamentarias. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. Desde el cuarto segmento torácico. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . hasta el sacro. largo del cuello. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. los ligamentos intervertebrales. Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. A causa de la configuración de esta articulación. El músculo productor de la rotación. • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis. en los segmentos inferiores hay flexión. largo de la cabeza. son raros. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. mayor y menor de la cabeza. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). El movimiento de ésta. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. Normalmente. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. extensión. En la extensión del cuello. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. En su mayor parte. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. A su vez. no hay posibilidad de sustitución muscular. El cuello es flexionado por los músculos. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. Contribuyen a esta acción los multífidos. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). del dorsal largo. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. escaleno y recto anterior de la cabeza. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. pueden hendir el atlas. esternocleidomastoideo. el multífido de la cabeza y del cuello. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. inclinación lateral y torsión acentuadas. este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis).

La superficie interna del ilion. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. Aunque el raquis lumbar es flexible. a través de la denominada cresta iliaca. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. que crean la rigidez raquídea necesaria. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. pelvis verdadera. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. el pubis y el isquion. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. La rotación es posible hasta cierto punto. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. • LA PELVIS Es un anillo amplio. La cavidad conformada por este anillo. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. Estos potentes músculos. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. A causa de su rigidez. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. La inclinación lateral es marcada. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. que partiendo de la parte más prominente del sacro. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Esta estabilidad. la gran anchura y profundidad de las vértebras.

el ligamento amarillo. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. El coccis es una pequeña masa triangular. entre los dos huesos iliacos. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. Los planos de la articulación son oblicuos. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . los ligamentos interespinosos. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. Su posición funcional es la actitud erecta. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. 2. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El foramen o agujero obturador. y la acción de los extensores. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos.sacro. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. consideramos como tronco. les permiten muy poco o ningún movimiento. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. Partiendo de la posición neutra. La parte lateral. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. son el ligamento longitudinal posterior. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior.

cuando se sospecha de una afección en columna cervical. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. dorsal largo y grupo espinoso. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. 3. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. mantener la posición erecta. que tres segmentos rígidos (cabeza. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. cuello. que en la región dorsal alta. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. pero a la vez fuertes y estables. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. brindar movilidad. se dividen en iliocostal. tórax y pelvis). o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. No es posible la sustitución muscular. En términos generales. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. se producen en el raquis lumbar. En el primer caso. La exploración clínica rutinaria. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. Los sinérgicos son los flexores del cuello. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. el tronco y las extremidades superiores.contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. extremidades superiores y tronco. a la estabilización de los segmentos flexibles. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. de las caderas y de la pelvis. contribuyen también activamente. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. pero también puede estar sentado sobre un taburete.

codo. pueden tener su origen en los oídos y la garganta. • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. • MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. pueden tener su origen en el hombro. inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. Los que aparecen en la extremidad superior.Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello.

y en caso afirmativo. por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. que afecta al plexo braquial el cual. estos síntomas se originan fuera del cuello. antebrazo y mano. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. En los casos que lo precisen. troncos o ramos. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. La rotación se hace en gran parte. Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). mano y dedos. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. tiene su origen en el hombro o en el codo. el color y la temperatura del antebrazo. También deberá investigarse.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. del brazo. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. comparándolos con los de la extremidad opuesta. pero también en cierto grado. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. al calor y al frío. pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. Existen síntomas en la extremidad superior. son afectados. y en caso afirmativo. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. a expensas de toda la columna cervical. el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. a la posición articular. Así. a la vibración. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. si la movilización produce crepitación audible o palpable. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. Se examinará y se comparará en ambos lados. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular.

• EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. asimismo. se precisan proyecciones oblicuas. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral. si excluimos los casos de accidentes. se emplea otras proyecciones. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. puede ser muy útil la tomografía. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. En casos especialmente difíciles. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras. Efectivamente. 4. será necesario hacer una mielografía.periférico del tronco nervioso.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. Así por ejemplo. para estudiar la apófisis odontoides del axis. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. En casos muy especiales de compromiso médular.

pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. • FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. Hay que explorar la flexión. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. deben considerarse como formando un todo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 . extensión. • MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral. • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo. pudiendo cubrirse las partes pudendas.

. • ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales. Articulaciones sacroiliacas. un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras.2). pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar. Flexión: se indica al paciente. Algunos pacientes. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. arqueando hacia atrás la columna vertebral. Extensión: se indica al paciente que mire al techo. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. Rotación: manteniendo los pies fijos.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica. es de alrededor de tres pulgadas...Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular.inclinación lateral y rotaciones. pero manteniendo las rodillas rectas. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa. cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. Es importante considerar. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico.

Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”.. Aun en estado normal..observar cuándo se despierta dolor.Examínese los músculos por si existiera atrofia. si a un esfuerzo violento. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. si son periodicos o constantes. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. Debe precisarse la localización del dolor y sus características. Por otro lado. al levantar la pierna con la rodilla recta. Significado de la ciática. Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. debe indagarse su carácter y su distribución exacta. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. y qué es lo que los alivia o agrava. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. cómo ocurre cuando existe una artritis. parestesias u otras manifestaciones. producido por una lesión articular o ligamentosa. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. es útil medir el perímetro. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente. en su parte más ancha. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. a menudo es mayor en las mujeres. si a una caída. hipertrofia o dehiscencias. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. aunque no hasta el punto de despertar dolor. El dolor se explica fácilmente.. Sistema muscular. o acodada por algún disco intervertebral desplazado. con una distribución mal definida. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). en relación con el del lado opuesto. si empeoran o mejoran. especialmente si va acompañado de transtornos motores. si adopta la forma de un dolor difuso. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. o la presencia de un tumor. y se aprecia una reducción notable del movimiento. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado. pero si una de las raíces está estirada. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3). el nervio ciático queda tenso. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 .

el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica. a menudo son útiles las tomografías. etc. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear.. Estos casos poco precisos. la diferencia en la intensidad del reflejo. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. “lumbalgia de esfuerzo”. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. En el segundo grupo. En casos de compromiso del contenido en el canal medular.más inexacta y sujeta a errores. sino también. A veces. “dolor dorsal de causa postural”.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. Cuando están localizadas en la columna lumbar. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. En el primero. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. no se encuentra nada anormal. Con frecuencia. Otro examen auxiliar en ciertos casos. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. es necesario realizar una mielografía.. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. y si se sospecha de un tumor. En gran parte. Reflejos. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. pelvis y caderas. acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. a la vibración. En casos especiales. • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. casi tan amplio como el primero.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. al frío y al calor. Examínese también el reflejo plantar. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. Es importante apreciar. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Cuando exista alguna duda. debido a la forma cónica de los mismos. puede ser necesaria alguna otra proyección. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. además de las mencionadas. Sistema sensitivo.

que muchas veces es ligero y transitorio. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático.muslo o pierna. pero en ocasiones en ambos. generalmente de un sólo lado. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 . aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar. Hay que hacer constar.

60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 .

62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

la pelvis y las cuatro extremidades. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. creado también por Andry. y puede decirse que como especialidad médica. También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. por medio de métodos médicos. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. 2. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 . Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. y proviene de dos voces griegas: “orthos”. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. Desde un punto de vista didáctico y práctico. de pocas horas o pocos días. La ORTOPEDIA. La TRAUMATOLOGÍA. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . preservación. que comprende la columna vertebral. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. el estudio incluye la investigación. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado.6 Generalidades Dr. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. quirúrgicos y físicos.

2830 años a. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. nos ha dejado una historia patológica muy rica. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. el promedio de vida era de 2125 años. Posteriormente. luxaciones.). artrósico. etc. El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). son tan antiguos como 270 millones de años. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas.. se han observado. espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. C. También se ha observado osteomielitis vertebral. El hombre prehistórico usó férulas. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon. osteocondromas (tumor benigno). edad de bronce y edad de hierro. hace unos 40000 años. osteocondromas y gota. El antiguo Egipto (3000 años a. En los saurios del período mesozoico. osteomas. Las momias muestran Mal de Pott (TBC). edad paleolítica. enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. edad neolítica. enfermedad de Paget. Hombre de Rhodesia. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. se han registrado fracturas. La artrosis era frecuente. se ha demostrado que existió espondilosis. por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia.) 500 mil años a. Paleoterapia. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. hasta 640 años d. la espondilolistesis y el pie Bott. el Klippel-Feil (tortícolis óseo). en la edad mesolítica. etc. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. osteomielitis. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. las de mayor movilidad. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. Hombre de Neardenthal. C. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. se ocupan de su estudio. Hombre de Heilderberg.). Grimaldi. C. corresponde a una caverna egipcia. Hasta 10000 años a. gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES .. C. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). sólo de manera probable. reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas. enfermedad de Perthes. explicable por su manera de guerrear. lo mismo que las fracturas. C. Paleohigiene. que aumentan en frecuencia con el tiempo.Como verdadera especialidad.

C. y Oxford. Saliciloto de Bologna. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis.). está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. y el primero de Cirugía a Róger. difunde la tenotomía de Aquiles. lordosis y xifosis. El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. pertenece a Copho de Salerno. pero atribuido a Hipócrates. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. Fue el primero en resecar una articulación (codo). del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. hasta la aparición del callo óseo. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. En el siglo XVIII. y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. también de Salerno. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. en infección persistente y destructiva. Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. para el tratamiento de una fractura de fémur. París. Guy de Chauliac (1300-1368). Es en esta época. entre 400 años a. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. usando pesos y poleas. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. Nápoles. Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. Durante la edad media. desde la formación del hematoma. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). escrito por varios médicos. científico e ingeniero. hace disecciones anatómicas. es calificado un anatomista insuperable. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. estudia la poliomielitis. Un discípulo de él. quien en sus “Siete Libros”. el inglés Pott. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. Leonardo de Vinci aunque no era médico. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. es el primero en describir el crepitus en las fracturas.vertebral): reposo absoluto en posición recta. C. a 100 años d. Galeno (130-200 años d. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. aunque no en organización. a la que denomina “tumor blanco”. como artista. Havers es el creador de la Osteología. demuestra las relaciones entre nervio y músculo. y funda la fisiología experimental. Padua. médico griego que ejerció en Roma. Vesalio de Padua (1514-1564). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . lo que aún practicamos. fue el primero en describir la tracción continua. Bologna. C. El alemán Lorenz. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). En el Renacimiento. que ejerció en París.

El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. y 10 años después. tan empleada en la actualidad. haciendo una osteotomía femoral alta. entre otros. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). y que es aún de amplio uso. El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). comenzó con Rhea Barton en 1826. lograron grandes adelantos. que conjuntamente con muchos contemporaneos. La artroplastía. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. quien desarrolló las resecciones articulares. aunque en USA. este último. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. fue señalado por Lucas-Championneri. De Bastiani en 1960. Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. en Francia. por Smith Peterson (1925). y por Kirschner con su alambre. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). se debe a Charnley. También han contribuido en Fijadores Externos. En este siglo. quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. Pasteur y Koch en microbiología. y con Ollier. años antes (1895). Volkmann (1872). son iniciadas en este siglo por Judet (1940). Parkhill. que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. También le corresponde a Lambotte. Es la época de Virchow en patología. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. introdujo la interposición de materiales. En este siglo. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. Malgaigne (1847). La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil.En el siglo XIX. Helferich en 1893. y Thomas (1875). las primeras ideas de la fijación externa. El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . El gran éxito de los procedimientos actuales. El tratamiento moderno de las fracturas. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. Robert Jones (1913). Ring y Muller. el alargamiento de los huesos cortos. Ilizarov (URSS) en 1950. Hoffmann en 1938. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. Lane (1905) y Lambotte (1907). Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental.

3. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. reciente. Recién en 1972. Montagne. Arequipa. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. De aparición espontánea b) Antecedentes 1. Guzmán del Villar. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. después de un entrenamiento en hospitales especializados. Guzmán del Villar. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. por un lapso de 3 a 5 años. de pocas horas. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. como en Trujillo. Personales 2. Razetto. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. contándose entre ellos a Bermúdez. Villarán y Gastañeta. se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). Familiares • 4. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea.Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). sin antecedente de energía traumatizante inmediata. y dentro de las especialidades. En el Perú. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. habiendo destacado en este campo. Desde entonces. Saez y Sánchez. Romaña. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. los profesores Quesada. de varios años. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. pocos días. Consecuente a traumatismo inmediato 2. entre otros.

Actitud o postura articular 2. con aparición de deformidades) 1. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. anormal. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4. sentado. hipotrofia. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 . Mag. Res. acostado. con sonidos. Pasiva: normal. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC. pus. Puntos de transfixión ósea 6. Gamm. Mediciones 2.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. Deformaciones 4. Activa: normal. Ejes clínicos 3. Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1.. Puntos de punción articular 5. impotencia total o parcial 2. pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa. Alteraciones de la piel 5. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3. de pie y caminando) 1. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. Temperatura local 2.

7.IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5... la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente... Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong . acostado. la deformidad.. que modifica su estructura de manera parcial o total. es la manifestación subjetiva del estado mórbido. cuando está sentado.. Di P Cong . es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales........ CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones. cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor.... CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano.. siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor.. se agrupan según sus dos principales ramas: 1...... parado y caminando.. la deformidad y/o la disfunción... El dolor...... Di S Adquirida: coxalgia De P . Banda congénita constrictiva.. es el malestar penoso. Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano. 6. Ejemplo: De P . De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong .. Ambas están ligadas entre sí.. De S Congénita: Sind....... De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong . y........ PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 ... evidenciado en la forma antiestética externa. lesiones o enfermedades del aparato locomotor. Di S Congénita: Pie Bott.. Clásicamente.. tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida.

de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES . Benignos T.- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis. Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf. Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T.

PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma. ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación. lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 . hemartrosis. Esguince. Ruptura ligamentosa.2. equímosis. ruptura muscular. ruptura aponeurosis (hernia muscular).

72 GENERALIDADES .

CLÍNICA 1. Foco de fractura. compresión. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares. c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS . FRACTURAS POR FATIGA. vasos.EXAMEN RADIOGRÁFICO . fascias. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. 1.7 Lesiones Traumáticas Dr. tejido celular subcutáneo y piel.LUXACIONES: ETIOLOGÍA .CLASIFICACIÓN . músculo. etc. producido por un traumatismo. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso. suele ser transversal. su intensidad y caracteres son datos valiosos. FRACTURAS PATOLÓGICAS. nervios. CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. b) Indirecta: Las más frecuentes. 2. arrancamiento.TRATAMIENTO MÉDICO. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio. pueden ser por: torsión.

el 5. en las fracturas incompletas y en las impactadas. de sangre proveniente del foco de fractura. se percibe un chasquido. 6 y 7 no son constantes. a LESIONES TRAUMÁTICAS . se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. el dolor es más intenso. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. Percepción de un chasquido: A veces. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. el 8.2. por ejemplo la clavícula. sí son determinantes de fractura. 5. Crujido o crepitación: Al examinar. pero no son determinantes de una fractura. 7. 2. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. 9. en las fracturas por trauma directo. aparece en las primeras horas. aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. CLASIFICACIÓN En general. como el tobillo y la muñeca. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. Dolor: Constante. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. la zona está contundida y es dolorosa. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. etc. a nivel de la piel. 3. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. 3. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. 10. al presionar a nivel de la fractura. la impotencia es mínima. 4. no es aconsejable buscarlo. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. 6. el dolor es electivo a la presión pues. salvo que la fractura esté próxima a piel. 8. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. 3 y 4 son constantes. en el momento del trauma. pero cuando se presentan. Movilidad anormal: Es determinante de fractura. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. lumbar o calcánea. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. El 1. sección medular).

no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. Se presenta más en personas en crecimiento. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. pueden ser: 1. al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). calcáneo. Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. Depresión. Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). hay deformación del contorno óseo. A7). Según la etiopatogenia. • • • • • 2. cúbito). a través de una solución de continuidad de la piel. radio). y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. sin trazo evidente de fractura. hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. antebrazo). coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. con ruptura en la cortical de la convexidad. el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 . En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. es lesión casi exclusiva de los niños. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4).través de una solución de continuidad de la piel. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta.

Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso. se observa en huesos cortos y planos (rótula. paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. y en extremos de huesos largos (fémur. • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente. Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5).Está conformada por dos trazos: uno de ellos. en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). húmero) (Lámina 12:B6). Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores. tibia y peroné).• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos. 4. la AO (Asociación para la Osteosíntesis). Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso. cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A. En los niños.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. cartílago y epífisis. Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. es la forma más grave. pero a distinto nivel. omóplato). Tratando de unificar criterios.

• Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. transversa. tallo verde. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . etc. Para interpretar la radiografía de una fractura. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. no fémur). a veces comparativas. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. epífisis proximal de tibia). axiales. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. actualmente de limitados usos. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. 4. algunas veces. funcionales o en stress). se debe seguir los siguientes pasos: 1. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. bi o triparticiones congénitas. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. nos referiremos a ESCLEROSIS. huesos supernumerarios. pero en forma paralela. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. no el hueso (muslo. sobre todo en niños. sesamoideos. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. además a veces: oblicuas.) 3. Dentro de los estudios por imágenes. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. los puntos de osificación secundaria.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. espiroidea. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. 2. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. además es un documento de valor legal. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. y si está aumentada.

en tanto se organiza el coágulo. potentes y continuas.de imágenes que cada vez se usa más. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. 6. 5 minutos cada hora). Se forma a partir del hematoma fracturario. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. como materiales tenemos: alambres. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. etc. elasticoadhesivos. clavos. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. ningún ejercicio debe causar dolor. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. prolongada e ininterrumpida. antiinfla-matorios. 3. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. se basa en la tríada: 1. férulas y tracción continua. relajantes. la radiografía no pierde su vigencia. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS. sedantes. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. adecuada. entre los fragmentos. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. la fractura se fija con un material generalmente metálico. corrigiendo todas las desviaciones. sin embargo. a veces antibióticos. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. tornillos. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. acrílico. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. La reducción puede ser abierta o cerrada. 5. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. en los casos de reducción abierta. REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. una vez reducida la fractura. placas. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. regional o general. yeso. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. El tratamiento definitivo de una fractura. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. elásticos. 2. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS .

Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . A medida que se organiza el hematoma. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. a partir de la cuarta semana. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. oblicua. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. 6. espiroidea. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida.se produce descalcificación de los extremos óseos. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. constituyendo un puente entre los fragmentos. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. Estado general: La caquexia. al igual la hipopro-teinemia. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. aunque la separación sea importante.1. anemia. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas.

Se presentan en los siguientes casos: tabes. en cambio la distal va a necesitar injerto. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). la formación del callo es lenta. Infección: No impide la consolidación. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia).• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. y si no hay hematoma continuo. pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. calcáneo). Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. diáfisis de la tibia (Olloqvist). sino que la impiden. apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador). la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. la compresión favorece la consolidación. la fractura proximal puede curar bien. Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo. Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). supramaleolares. lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7. 8. ramas isquiopubianas. epilepsia. por ej. tétanos y en las fracturas por fatiga. no se obtiene la consolidación. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS . FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. subcapital fémur). sólo la retarda. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación.

5. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma. esteatorrea. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. Enfermedades. 2. prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. 6. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. tiroides. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .1. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. osteomalacia. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. 4. infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos.

si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. trauma intenso. TIPOS Pueden ser de causa: 1. se da más en el adulto y en el hombre. 8. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares.1. nervios y piel. músculos periarticulares. vasos. se da ante traumatismos cada vez menos intensos. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas. 9. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad.3. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares.2.7. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general. · · 82 Traumática: La más frecuente. 9. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS . · · · 2. 9. puede ser debido a un mecanismo directo.

Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos.4. 3. Reducción: Debe ser precoz. regional o general. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación. el camino que siguió al luxarse. 2. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado. TBC.9. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. Se caracteriza por: 1. sensibilidad y motilidad. es un documento de valor legal. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . 3. 2. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. empleando anestesia local. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. el cual se agudiza al menor intento de movilización. 4. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación. Tratamiento: Basado en la tríada: 1. tumor óseo).

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por una parte derivadas del propio accidente. Tras el accidente. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. MEDIATAS Y TARDÍAS. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 . CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones.8 Complicaciones de las Fracturas Dr. y de otra.

SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. para garantizar un buen resultado. y al ser decomprimidas. disnea.. Los troncos nerviosos seccionados. las cuales al llegar a los capilares finos. Cuando se trata de los pulmones. creatinina. con un síndrome compartimental. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. pueden esperar para su sutura. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. Es tan importante. La reparación debe hacerse pronto. tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. potasio. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. Clínicamente. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). aumento de volumen y a tensión. taponan la circulación distal. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . 4. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. existe agitación súbita. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. entran al torrente sanguíneo. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. puede llegarse hasta la amputación.1. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. parestesias. 3. se observa dolor que va en aumento progresivo. principalmente nervios y músculos. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. muchas veces con pulso presente distalmente. que terminará en amputación. palidez. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. que dependiendo de la magnitud. frialdad. 2. Si no se actúa rápidamente. a fin de lograr la descompresión tisular. aunque también se ven en fracturas cerradas. Afortunadamente es poco frecuente. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. etc.

aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. cuando no hay signos de intento de formar callo. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 . INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. o también a daño por necrosis avascular. por el contrario. o sin dolor.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. Se presenta escaso dolor. diferente en su fisiopatología. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . Se trata de una típica infección exógena. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. sino a repetidos desbridamientos. los extremos estan afilados. cuando se observa intento de formación del callo. separados unos de otros. y radiográ-ficamente. y se debe a la pérdida ósea. Se habla de seudoartrosis atrófica. 9. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. de la osteomielitis hematógena de los niños. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. La causa por lo general. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. 7. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. 8. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. 6. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. 5. puede complicarse con una infección ósea. todavía se observa la línea de fractura. aún no se ve la unión ósea completa.

En este caso normotrófica. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. entonces no se llegará a la consolidación normal. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. (3) que llegue al ambiente fractura. (3) la infección. un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS). Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. necrosis avascular). este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . manteniéndose por el tiempo que sea necesario. buena reducción (BR). bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). Si no se presentan factores de interferencia. tales como: (1. el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. no habrá consolidación por esta razón. la evolución es a la formación del callo óseo. es decir. es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). cómo es el proceso de consolidación normal. concomitantemente a la ruptura del hueso. (MT). entonces. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. impidiendo lograr la formación del callo. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez).recordar. Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. y. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. (2) la pérdida ósea. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. Cuando la reducción no es buena. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. clínicamente. Estas condiciones. complicando a la PSEUDOARTROSIS. existen otros factores agregados.

Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. limitación de los movimientos. malogrando la “buena inmovilización”). Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 . 13. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). Las complicaciones. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas.necrosis avascular. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. piel lisa tirante. 12. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. por lo tanto no habrá formación de callo. RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. tumefacción. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. con aumento de la temperatura. brillante. entonces. o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. 11. Es reversible con la fisioterapia. 10. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. no hizo buena reducción).

algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. resulta ser mucho mejor. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . de distracción. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. deflexivas. “en neutralización y provisional”. son ejemplos de simple sostenimiento. Hacer fijación externa. sin competidores. Alfredo Aybar M. que ya no cabe duda de sus bondades. Sin embargo. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental.del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. y. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. e incluso en algunos casos. o. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. aun en contra de los más escépticos. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. Aparte de las fracturas. una vez lograda todas las movilizaciones. exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. obviamente conlleva riesgos. En el Perú el Dr. cizallantes o de arrastre). creó en 1977. sino simplemente para sostener. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED. y como cualquier otra disciplina. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso.. Es de técnica sencilla. e intentar con ellos a distancia. Se hace uso por lo tanto. En su forma. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. Con la estructura externa del propio fijador. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. Su lugar definido. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. coadyuvante. seguro y económico.

de deflexionar o de desrotar. mediante sencillos montajes no rígidos. etc. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. (2). El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones. acrílico de fraguado rápido. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. Según Aybar. de manejo de la propia lesión. El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”. errores o dificultades durante su aplicación. con la intención de acomodar los fragmentos. La metodología del FED. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. En general. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. por su versatilidad. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. cánula-guía. Dicho de otro modo. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. confortables y de buena apariencia. sistema antitermonecrosis. no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. paso de hilo delgado. cortante y profundo). en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. tope de profundidad. de traccionar. trefinas. los clavos FED (autodesbrocantes. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento.1. En esencia. 13. plantilla antiequino. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. espaciado. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. varillas externas. introducción y anclaje de los clavos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 . del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. Obviamente. de comprimir.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados.

2. por falta de reparo y control radiográfico. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición).4. Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático.13. Sangrado por las heridas de los clavos. Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos. por falta de protección inmediata. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso. Granulomas periclavo. 13. Rajadura o rotura del cemento. complicar a pseudo-artrosis. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular). por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). si se acompaña de macromovimientos continuos. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral). Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis.3. Daño óseo Perforación intraarticular. Periostitis en la zona de los clavos. 13. Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–. Necrosis avascular de terceros fragmentos. o. problema de técnica operatoria.

pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 .14. directa. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. aquélla de múltiples trazos. incluyendo las impactadas con hundimiento. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. pasando por las férulas o aparatos de yeso. Si son fracturas sin desplazamiento. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. de franca factibilidad. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”. que siempre tiene que ser exacta y anatómica. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. Se complican con artrosis secundaria. Fractura articular simple. 14. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. desde el reposo. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. grandes. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. las fracturas y las lesiones de partes blandas. tienen pocos trazos. dos o tres.1. e inmediata. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. Edemas pertinaces. Fractura articular conminutiva. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan.

y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos. sin opciones de reconstrucción exacta. son de pronóstico reservado. por lo tanto. sólo ameritan una simple inmovilización. Igual que las fracturas simples. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos. Los medios de fijación varían según los fragmentos. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”). hombro). 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . cuando no tienen desplazamientos. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. reducir y fijar. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver.artroscópica. cuando la articulación es profunda (cadera. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). Pueden usarse tornillos. imposibles de ser reducidos anatómicamente. Del mismo modo. desmejoran su pronóstico. su pronóstico empeora.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 .

98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

el ligamento interespinoso y el supraespinoso. desgarro miofascial . • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). subluxación. contusión. la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. avulsión. fractura. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. En su conjunto. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. luxación. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. fractura expuesta.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr. media y posterior. Es frecuente escuchar. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso.

en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. etc. es decir. cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. compromete solamente la columna anterior. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña.A. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Por ejemplo en las caídas de cabeza.Fractura conminuta. Compresión directa. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. etc. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. D. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias. C. en las volcaduras. . CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: . • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. quedando indemne la columna media y posterior. en las explosiones. más hiperflexión. • * a) 100 . TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. es decir en sentido oblicuo. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . . TIPOS DE FRACTURA B.Fractura y luxación. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. En extensión.Fractura en cuña. en el electro shock para los orates. Por ejemplo: en los atropellos. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión.

accidentes automovilísticos. La fractura del atlas puede ser del arco anterior. etc. se da en accidentes deportivos (clavadistas).Sin alteración del eje vertebral. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. Se presenta dolor en la región suboccipital. anestesia del suboccipital. lagrimeo. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. extrusiones discales.. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). Fracturas horizontales: verticales. por hiperflexión. oblicuas. Fracturas marginales: anterior. limitación funcional. Fractura de la lámina y pedículos. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). todo en ausencia de lesión ósea. Fractura por aplastamiento. posterior. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. contractura muscular. pero la más común es la del arco posterior. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. lateral. deformación. Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. parestesias. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. pérdida de equilibrio). Fractura de la apófisis articular. hemorragias meníngeas. asociada a las fracturas. disfagia. debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. Fractura de la apófisis espinosa. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. se presentan con dolor. aumento de volumen. impotencia funcional. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . visión borrosa. lo que la hace vulnerable a los traumatismos. 1. hiperextensión o compresión. equímosis y crepitación en algunos casos. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas.

no difiere de la del atlas. D12. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. subluxación rotatoria del axis. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. quedando de esta manera. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. sección. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 2. y se produce por hiperflexión cefálica. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. L1 y L2. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. El síndrome de GRISSEL. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. La fractura de la apófisis odontoides es rara. posee una etiología discutida. hemorragias o isquemia vascular. 3. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. en particular de D11. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. compresiones. Muy rara vez se produce por hiperextensión. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. siendo a su vez reversibles o irreversibles. engatilladas las apófisis articulares. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. el ligamento transverso se mantiene intacto. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo.

en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo. C2). resonancia magnética. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido. perfil. El pronóstico depende del tipo de lesión. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. por caída en posición sentada. en columna dorsolumbar: radiografía frente.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. 4. perfil y oblicuas. oblicuo derecha. a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. oblicuas. desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. identificable a la palpación de las apófisis espinosas. • DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. Especificando: radiografías anteroposterior. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. lateral. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. oblicuo izquierda. transbucal o transoral (para C1. luxación de las articulaciones apofisarias. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. exámenes contrastados como la mielografía. las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea.

en una superficie dura (tabla o escalera). quedando el tórax y la pelvis en el aire. Método de WATSON-JONES. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete.Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. Paciente en decúbito supino. durante cuatro semanas. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. corsé dorsolumbar rígido semirrigido. que permite corregir las desviaciones del eje. venciendo la contractura. Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. Método de BOHLER. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm.

por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. • COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. grado II. en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. facetectomía y la artrodesis). con escisión de la apófisis articular. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. utilizando las barras de Harringhton. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. en su base. grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. en su parte media. Es frecuente encontrar en esta posición. Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. algunos la denominan radiografías funcionales. pero más seguro será la reducción cruenta. B.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión. sobre todo en la de perfil. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses.

se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. puede percibirse un chasquido o dolor. Las fracturas inestables. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión.1. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. la vejiga y la vagina. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. 5. provocando shock hipovolémico.delimitando dos columnas. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz. el pubis.isquion y pubis. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . que debe ser obtenido de la cresta iliaca. que en algunos casos es severo. la anterior y la posterior. por una contractura muscular violenta.Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. 5.

caídas de altura. palidez. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. 5. Columna ilioisquiática o iliopúbica. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas.2. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. etc. Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. conduciendo progresivamente al shock. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. y anemia aguda. Complejas. Subluxación sacroiliaca. volcaduras. y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior.con el intestino grueso ascendente y descendente. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 . Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior. conminutivas. taquicardia. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. Fractura del cuerpo del iliaco. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación .. Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco.

Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. cuando no a la artrodesis. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales.4. solicitaremos una resonancia magnética. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. 2. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior. 5. 5. 6. Si el estado general lo permite.3. la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. TRATAMIENTO 1. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. 8. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. 7. A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. 5. Si hubiera un desplazamiento marcado. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. PÉLVICO 4. 3.

tracción en paralelogramo. escrotal. tratamiento cama dura. 3. tracción esquelética. rectales. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. 2. Clínica: Deformación pélvica. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. región glútea. posición púdica o impúdica. etc. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). colostomía. C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . calzón de yeso. equímosis pubiana. fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). RC y fijación interna. artroplastía total o artrodesis. Específico: Cama dura. Tratamiento: Cama dura. acortamiento de la extremidad. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. Ascenso de la hemipelvis. laparotomía explorativa. Complicaciones: Lesiones. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). subluxación sacroiliaca. inguino-crural. uretrales. iliaco o aleron sacro. asociado a luxación coxofemoral. periné. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. Radiología: Anteroposterior. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. RIC y fijación externa. lesión de la arteria hipogástrica. vesicales. y posterior a través de la articulación sacroiliaca. artrodesis sacroiliaca. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. ceja o columna anterior y ceja posterior. dolor. sondaje vesical o talla. Clínica: Marcada impotencia funcional. Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. La protusión central se denomina luxación central de cadera. Fractura doble anterior: por compresión lateral.1. existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). fondo. mayor a 2 cm. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. Dolor. impotencia funcional. El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo.

no requieren tratamiento especial. Tratamiento: antálgicos. Clínica: dolor en tuberosidad. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. Tratamiento: Reposo en cama dura. AINES. infiltraciones de anestésico local con corticoides.Más molestosas que graves. en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 .

112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

1. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. 1. En más de 2000 casos estudiados por Neer. De 14 pseudoartrosis. CLASIFICACIONES. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a.10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. 1. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. c. se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). Fractura del extremo interno. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. impotencia funcional. se aprecia deformación en la zona de clavícula. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. CLÍNICA. frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico. encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 . Fractura del extremo externo.2. b. El paciente experimenta intenso dolor. Fractura simple o a varios fragmentos. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. 10 habían sido quirúrgicas.

La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. a. Fractura de la parte media.d. tumefacción y algunas veces equímosis. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . c. produciendo tos persistente. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. tampoco son muy frecuentes. b.3. es aquélla donde se fractura en más de dos partes. COMPLICACIONES a. b. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. Las fracturas del extremo interno. c. en tallo verde o en dos partes. d. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). es decir la parte que está en articulación con el esternón. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. Unas veces irritación pleural. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). d. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. Y SECUELAS 1. es de presentación muy rara. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. donde la clavícula se articula con el acromiun. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. c. A varios fragmentos. La fractura simple es aquella que es incompleta. b. a. no pasa de 3% (Lámina 14:5). Las fracturas del extremo externo. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. representan sólo el 9% (Lámina 14:3). Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. e. otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle.

Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). 1. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. por estar cerca de estas estructuras.d. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. se usa un cabestrillo. felizmente. muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . También es posible que. presiona. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes. También es necesario operar. placas (Lámina 14:8). TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas. En los niños. Este tipo de fractura requiere de operación. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. como ya se describió. La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. hasta los dos años. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. no son de presentación frecuente. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6). Todas estas lesiones de secuela.4. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9). Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. durante el tiempo de tratamiento.

como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior.2. impotencia funcional. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. e. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción.defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. a. En este caso es por avulsión. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula. no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. un cabestrillo es suficiente. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. Cuando el desplazamiento es mayor. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a. Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. b. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”. Generalmente son por violencia directa. el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”.1. 2. Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 . Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. b. Cuando se fractura. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa). d. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. hematoma sobre la misma. d. 2. c. además. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. 2. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta).

Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. deformación del hombro según el grado de afección. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. sólo se necesita un cabestrillo. impotencia funcional con gran dolor. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular.1. CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 . Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. 3. músculos deltoides y trapecio.e. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. Cuando se fractura el reborde glenoideo. cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. El tratamiento es simple. se recomienda osteosíntesis con placa en T. el ligamento coracoclavicular. b. coracobraquial y pectoral menor. como en los siguientes: a. cápsula articular. 3. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. debe por eso ser reparado. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula. 2. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. pero hay casos en que sí se requiere.3. en el cuello o en el acromio.

TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. TIPO 6. es decir. TIPO 4. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. TIPO 5. 3. cápsula. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). no hay deformación del mismo.4). Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares. hay ligera deformación del hombro. VI. el incruento. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). V.3. La lesión es igual a la del tipo 3. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. coracoclaviculares. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. sólo dolor. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. mucho dolor. TIPO 3. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores.3. TIPO 1. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3.2. se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. En los tipos III. IV. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. TIPO 2. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular. pero según la gravedad. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”.

4. g. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Se pueden realizar técnicas combinadas. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. haciendo deforme el hombro. Se examina el pulso radial. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. Luxación recidivante de hombro. 4. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. COMPLICACIONES a. Lesiones vasculares.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. b. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión. f. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). Parálisis del circunflejo. Fractura del troquiter o cuello. Ruptura del tendón del supraespinoso. CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8). parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 . se colocan tornillos. Irreductibilidad primitiva. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. resección de extremo externo de clavícula.2. fractura del cuello quirúrgico. alambres. Lesiones nerviosas. en jóvenes. transplantes de músculos. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. h. i. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. c. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. e. hilos no reabsorbibles. d.1. Fractura del troquiter. por lesión del circunflejo. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. 4. enclavijamientos (Lámina 15:5). Ruptura del reborde glenoideo.

RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides.3. al hacerse la reducción. traccionando.5. Puede ser subcoracoidea. 4. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación. TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción. vuelve a su lugar normal. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. ni tumefacción. subglenoidea.manguito rotador. 4. Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial. es menester examinar el pulso radial. Los movimientos también son sumamente dolorosos. es decir la charretera. retroglenoidea etc. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro.4. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. No hay equímosis. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . 4.

o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN.2. troquín. 5. Si la fractura del troquiter es muy grande. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. 5. el médico toma el codo con una mano.tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. CLÍNICA Dolor en el hombro. CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. Si hay una fractura de troquiter agregado. por peligro de reluxación. entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa.1. Hay impotencia funcional. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 . luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. 5. También es mejor hacerlo con anestesia general. Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. que son más dolorosas. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. Es importante pues. troquiter y diáfisis humeral. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo.

por lo que hay que tratar de conservarlo. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción.11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia. Si es el troquín el que se desprende. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando.7). Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral.estudiar la fractura estable de las inestables. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. 122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . que son independientes de la cabeza y no se necrosan. • Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. 5. 10. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable.

colocando preferentemente VELPEAU de yeso. CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 .1. • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades. 6.Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. por lo tanto sobreviven a una fractura. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento. 5. troquín y troquiter. (Lámina 16:12. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. Se puede tratar con métodos simples. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. 6. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico.15. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8. elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T. si es troquiter (Lámina 16:2. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación. es decir Velpeau o cabestrillo.9).13). sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión.16). muchas veces es irreductible. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre.3. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje. Una fractura en esa zona puede presionar. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14.3.

ver el color de la piel y la temperatura. trazo transversal. es decir las parálisis por sección.Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. Tipo A. movilidad anormal. oblicuo o espiroidal. conminutado. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares. felizmente son muy poco frecuentes. 6. 6. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves. Las graves lesiones del nervio radial. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. c. la motilidad y la sensibilidad de la mano. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico.4. deformación. 6. trazo con tercer fragmento. Tipo B. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . c. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. d. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior.3. impotencia funcional. Tipo C. Presencia de dolor.2. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación. CLASIFICACIÓN Según AO: a. COMPLICACIONES a. b. Examinar el pulso radial. evitando así que la recuperación sea muy larga. b. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura.

pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. el “yeso colgante” de CALDWELL. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. En los casos de fracturas expuestas. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. Se usan sobre todo los FED. o por armas de fuego. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico. Según los tipos de fractura. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación.En los tres tipos de fracturas se usa. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. se requiere de operación. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. o si se considera mejor. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. por accidente. se usan los fijadores externos. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. por su forma pueden ser: trans-versas. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar. oblicuas. hasta en la actualidad. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto. Cuando la fractura es a varios fragmentos. fijadores externos. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. En general. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso.

Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. La reparación es con poca deformación del hombro. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. fuera del periostio. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. En las de tercio medio que son las más frecuentes. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. 8. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II. por lo que es preferida también en otros países. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo.neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. apreciándose así una clavícula doble. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. En otros casos. hay dolor que con el tiempo desaparece. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. Generalmente son por caídas sobre el brazo. medio o proximal de la clavícula. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura. 7. Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula.

Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio. La RX no indica fractura. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 . TIPO V. IV. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I. 8. 9. Las fracturas tipo III. TIPO IV.. pero no se presenta deformación. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe.. También hay ruptura del manguito perióstico. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados).1. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II... y V son quirúrgicas.. TIPO II.1. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta. TIPO III. 9.Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio.Es la más grave e indica un traumatismo mayor.8.2.

Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico.VELPEAU. el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. 128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . luego se retiran.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 .

130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 131 .

132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. CLÍNICA. Síndrome de Volkmann. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. Unicondíleas. A. 1.11 Traumatismo de codo Dr. llamada también paleta humeral. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). A1. 1. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. C. que M. debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. utiliza para las fracturas distales del húmero. E. B. Bicondíleas. A. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero. Müller. Extraarticulares 2. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. 3.

B. 2. placas anguladas. 1. Fractura conminuta.2. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. Fractura condílea. 2. C. placas en Y o en T. en la mayoría de los casos son quirúrgico. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan.A2. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. Fractura transversa de olécranon. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. En los casos con lesión vascular. que ya se definió actualmente. por medio de un buen examen clínico. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. Fractura supracondílea simple. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. hay que evitarlas. Fractura en Y con conminución supracondílea. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. consecuencia de una luxación de codo. a. 1. B2. Fractura tangencial de tróclea. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. esta enfermedad no se trata en lo posible. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo. B1. B3. Para la fractura en A1. 3. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. el tratamiento será incruento. b. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente.1. 2. doble placas. A3. Fractura multifragmentaria. tornillos de esponjosa. placas. que pueden ser: desde tornillos. en estas fracturas. etc. C1. Sobre todo en niños. antes de dicha cirugía. Las desplazadas. alambre de Kirschner cruzados. C3. c. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . está latente la enfermedad de Volkmann. dolor e impotencia funcional. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo.1. sin anestesia. C2.

Clínico radiológico. con placa y tornillos o intramedu-lares.7. Si no es así. Las oblicuas.2. dolor. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. tumefacción. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas. Fractura de cuello. o clavo de Steimmann en adultos. impotencia funcional. La reducción es sencilla en manos experimentadas. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. 3. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. impotencia funcional. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. b. b. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. las transversas con obenque. a. Clínica: tumefacción. a. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). por debajo del ligamento anular. . Diagnóstico: clínico radiológico. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c. se permitirá una angulación de 15°. 2. 4. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. tras reducción. Pasados los 30 minutos. Clínica: dolor. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior.

lo más importante es la reducción de la cabeza del radio. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. Hacia el lado externo. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante.c. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. En este caso. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. Hacia el lado interno. b. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. dejando la cabeza de radio luxada. TRAUMATISMO DE CODO 5. impotencia funcional y llanto continuo. Lo más importante en estos casos. siendo la reducción muy dificultosa. Tratamiento: reducción sencilla. nuevamente lo volvemos a repetir. • • 6. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. Se describen cuatro tipos. Hacia atrás. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. Bastaría con este tratamiento. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. supinación y flexión del codo. presión sobre la cabeza radial. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. es la reducción de la cabeza de radio. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. En este caso. 136 . Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. d. pero la más común es la descrita anteriormente. a.

y por último dos intramedulares. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . por lo tanto.c. se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos. una en cada hueso. puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso.

138 TRAUMATISMO DE CODO .

Es relativamente poco frecuente.2.1. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. Dr. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción. Luxación isquiática: es posteroinferior. un trauma en el eje diafisario del fémur.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. desgarrándola. la cabeza descansa sobre el pubis. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. EN ADULTOS Y NIÑOS. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso. CLÍNICA. Luxación púbica: es anterosuperior. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. la cabeza se apoya en el isquion. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. 1. es la más frecuente. 1. impulsa la cabeza contra la cápsula. o en casos de hiperabducción forzada. gran impotencia funcional. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 . estableciéndose la luxación. prolongado además por el rodete cotiloidea. 3. la cabeza está junto al agujero obturador. Luxación obturatriz: es anteroinferior. Víctor Bustamante Camacho. 2. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. 4. 1.

con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa.3. y luego se tracciona en la dirección del fémur. En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . Solicitar RX frontal y axial. hacia arriba. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. o sea. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente.4. según el tipo de luxación. En las luxaciones inferiores hay alargamiento.3). La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa. pubis. nos indica si hay fracturas concomitantes. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. 1. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. bajando la parte superior de la camilla al suelo. adducción y flexión. en donde existe una depresión. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. abducción y flexión (Lámina 22:1). en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa. abducción y en extensión.. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. etc. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada. sobre una camilla desmontable. pues aparte de su valor legal. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. 1. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. El examen radiográfico es útil.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión.

o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso. normalmente es de 130º. Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. se presentan con dolor. Fractura del cuello femoral. Fractura trocantérea. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. al año y a los dos años. Osificaciones periarticulares. No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión. Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps.• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). 2. y si disminuye. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. de retroversión (Lámina 21:4). Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria. Parálisis del ciático. 6 meses. si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. se nos forma un ángulo de 20º.1. Lesiones vasculares. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo.

Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. en jóvenes. Traumatismo: Mínimo. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor. Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello.3. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). resbalón o traspiés. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. La vascularización de la cabeza femoral. excepto en las impactadas. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. sospechar siempre fractura de fémur. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza. 2. ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). Si es menor de 30º. es patológico. 2. si disminuye coxa vara. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. Cuando se presenta dolor de cadera. Es intenso cuando se da en jóvenes. normalmente es de 40º. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior).2. tiene un buen pronóstico. posee circulación de tipo terminal. que ha sufrido caída simple. y si es mínimo. en personas de edad avanzada.

y se encuentra con la del otro lado en la línea media.4. b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. con rótula al zenit. EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. si el trocánter está elevado pasa por debajo. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. Trocánter menor: Normalmente. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. espontáneo o a la presión local. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno. 2. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. hay relajación de la fascia lata. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). o a la movilización pasiva o percusión en talón. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas. el trocánter es tangente a la misma. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. y también se verifica el grado de rotación del miembro. de valor en los casos recientes. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .

y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis. CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. el trazo es inverso al tipo 1. extraarticulares. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. 2. 1. esta línea cruza el cuello femoral.basicervical Extracapsulares: . internas o mediales. El anterior. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor. • • 1. no está rota la cortical inferior. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. Extracapsulares. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º. 2. 5. La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: . 4. estando la cabeza en rotación interna. mayor conminución posterior.transcervical .intertrocantéreas .5. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. Trocantérica oblicua inversa. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño.subcapital . la diáfisis está desplazada hacia dentro. 1. 2.subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción. 4. II. pero sin telescopado de los fragmentos principales. Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. intraarticulares. Completa sin desplazamiento: No hay angulación. el cual está engranado al proximal. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa.• del trocánter menor. 3. externas o laterales. 3. 158 .

La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. C. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. transverso u oblicuo. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio. B. el cual dependerá de la contextura del paciente. • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas. en niños. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. jovenes y adultos menores de 60 años. 2. cizallamiento vertical. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple. 2 y 5 de Tronzo.2). A. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. Inestables. y de la edad del paciente.2. corresponde a los tipos 1. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente). cuatro o más fragmentos. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. cortical lateral y medial simple. A. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. C2: Cizallamiento vertical. 3. A 2 cm del trocánter menor. En las no impactadas. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. A2: Conminución cortical medial. interno o externo. La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables. corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. B. con depresión. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura. Con tercer fragmento. 2. Es el mejor antálgico para el paciente.6. 1. C. cortical lateral simple.4) o canulados en número de tres. B2: Cuello de fémur. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Segmentaria. Inmediatamente por encima del istmo. B3: Cuello de fémur en adducción.

así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental. hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. y también la fijación externa. Si el paciente no puede costearse su prótesis. En mayores de 60 años.2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral. después del retiro de puntos. se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5.2.6) o de 95º (Lámina 25:1. después del retiro de puntos. esto generalmente en las fracturas estables. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. Cuando se coloca una prótesis. y cuidados de enfermería.4). y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26). Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta. COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura. se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5.debe atravezar el cartílago de crecimiento. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 . • 2. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses). a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses). se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo.3. La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado.6). En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º. en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. el paciente después del retiro de puntos. previniendo la aparición de escaras. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria.7.4). En los casos en que se ha practicado osteosíntesis.6) o Thompson (Lámina 24: 1.

La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. nos va a dar una pseudoartrosis. puede ser superficial o afectar la articulación. Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad. la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. en cuyo caso es grave. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. son muy frecuentes. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. etc. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. Entendemos por diáfisis femoral.).• b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente. Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. caídas de altura. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 . Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis.

En las fracturas del tercio proximal. a veces hay interposición muscular. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 . movilidad anormal y acortamiento de la extremidad. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal. se llega al foco de fractura. El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo.2.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo. En las fracturas del tercio medio. 3. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. Descartar también lesión neurológica (ciático). Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. Tratamiento definitivo: En principio. El pie está de ordinario en rotación externa. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos. 3. se limpian los extremos óseos. En las fracturas del tercio distal. CLÍNICA Antecedente traumático violento. descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía. Generalmente son fracturas cerradas.4). tras lo cual se presenta dolor intenso. Debemos procurar evitar el shock secundario.1. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos.

de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos. se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal.5.2. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). Fracturas abiertas recientes. Lesión vasculonerviosa. Fracturas infectadas. 3. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio. b. se evita instaurando un buen tratamiento funcional. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. el que está cerca del trocánter mayor. En la cirugía de cadera o del fémur. Consolidación viciosa. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. Pseudoartrosis. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis. COMPLICACIONES Y SECUELAS a. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . e.3. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. el clavo se introduce. c. d. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. f. 4.6). hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa. En el caso de fracturas expuestas. Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa.

La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. en caso de niños mayores de 6 años. requiere traumatismo intenso. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos.La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. adolescentes y aun en niños. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). pueden ser incompletas o completas. lo cual es favorable para la reducción de la fractura. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. En niños mayores casi siempre son espiroideas. En los niños mayores de 10 años. La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. si es que ha fallado el método conservador. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario.

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cápsula articular. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. más complicada que la simple flexoextensión. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. explorarla y reparar sus partes blandas. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. la artroscopía o el uso de rayos láser. Además la porción externa del bíceps crural. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. 2. conformado por: el ligamento superficial y profundo. meniscos y estructuras músculo-tendinosas. platillos tibiales y la paleta o rótula. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 . Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. gracias a la IR. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA.15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. CLÍNICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. pues existen más de seis movimientos independientes. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. a) b) 3. Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. etc. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. triangulares al corte. tres de traslación y tres de rotación. flexus. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas.1. Sin embargo. 3.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. etc. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. atrófico. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. valgo. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. en aro.

3. degeneraciones parcelares o completas. mamelon o luxación). Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo.4. 4. desgarros asociados. 2. chasquido. al que pertenecen rupturas compuestas. Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. Si no hay traumatismo específico (mediana edad). Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. 3. 1. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. Dolor en interlínea articular correspondiente. etc. la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. 2.asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. 3. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación. especialmente la IRM. es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. Sólo diferenciar el verdadero del falso.2. crujido o resalto en rodilla afecta. 3. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. Sensación de “falseo”. flap. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. 4. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. 3. al que se complementan los exámenes auxiliares. accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. discoides.3. aflojamiento. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde.

correspondiente (III) Hiperextensión. palpación i. o ext. 3. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha.l. Signo de Rocher. más rotación. 2. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). No compite pero puede sumarse a la artros-copía. hiperflexión. más palpación digital i. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . (II) y (III). Signo de Bado. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. rótula o surco patelofemoral. 3. Signo de STEINMANN (I). investiga los desgarros posteriores de menisco. dolor e.7. tracción a través del pie hacia arriba rotando. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías. 5. MC MURRAY. condromalacia y plica rotuliana. 6.6. 3. que pueden reproducirse al examen. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea. 3. En cambio las artrografías con aire. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%. 4.5. respectivamente.a.a. El TAC es útil en compromisos óseos. más rotación int. luego presión hacia abajo y flexionar y extender.. No deben estar presentes todos los signos. externa o interna (II) Hiperextensión. más rotación. esto ocasiona “salto de dolor”. 1. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. varias veces. Reslavo. o ext.5. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral.a. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. posterior int. ni constituyen diagnóstico de certeza. (I) Hiperextensión. rodilla en flexión de 90º.l. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. rotación.

o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. Las imágenes de IRM. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. correlacionado con cambios histológicos. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. posterior y cuerpo. c. La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF).a. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. Sin embargo. Al corte. b. para ser explorado. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. El menisco. el menisco adquiere configuración triangular. Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. IIº Degeneración difusa. mayor junto a la cápsula. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. parasagitales. Iº Degeneración zonal pequeña. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. son demostrados con IRM. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. radiaciones. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. usualmente en el compartimento anteroexterno. coronales y axiales. los otros dos lados son sus caras articulares. complementariamente. alteración de los lados del triángulo. d. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. IIIº Ruptura.

algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular.10.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. no ha avanzado como en otros campos. d. discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). Osteocondritis Disecante. puede ocasionar dolor y bloqueo. 3. b. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares.una “rueda” delante del cuerno anterior. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd. mas sí para las partes blandas. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. sobre todo patelar. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. repara. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. Otros como sinovitis por cristales. sistemas de luz. 3. muñeca. artrosis. Condromalacia. homólogos o artificiales. por no estar adecuado para cortar y remover hueso. degeneración del cartílago articular. quistes parame-niscales. así como guías. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. que aparte de traer implícitos el dolor articular. no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. 3. permiten así. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . YAG (itrium. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. escinde. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía. Se detectan con las radiografías y artrografías. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo. aluminio y garnet) “de cerca”. técnicas de fijación y uso de láser.9. preferentemente. suturas intraarticulares. diseca y puede usarse en hombro. resecciones. requiere de mucha pericia y experiencia. Pueden producir dolor y bloqueo. corrección de plicas rotulianas. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”. El uso del láser en cirugía ortopédica. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. c.

desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. a. b. Resecciones totales si los meniscos son inestables.rodilla comprometida. Esto se evita con la artroscopía.11. este último si es posible con otra incisión agregada. es decir: calza de yeso. explorar el compartimento anterior y el posterior. 3. sólo la IRM. pues el real es casi siempre quirúrgico. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. Cuando el menisco está “enfermo”. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. 3. con rupturas verticales u horizontales. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. c. no se requiere sino esperar operar. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. se fuerza en valgo la tibia. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”. se sospecha de una ruptura o inflamación. o suturar los pequeños desgarros capsulares. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión.12. ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. Rodilla en 90º de flexión. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 . Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. Si no hay bloqueo. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. inmediato o mediato. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico.

se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo.de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. de 6% a 8% de su longitud. compromete al LCA. 4. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras. cápsula posterior y aun el LCP. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares. 3. si fuera mayor. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. 4. hipotrofia muscular. ya sea por torniquete o falla quirúrgica. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. sobrepeso. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia. etc. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. continuaría con la lesión del LCA. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. Secuela tardía es la artrosis. Hiperextensión. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. Desplazamiento anteroposterior. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo.14.13. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones.. 3.1. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. Movimiento de varo. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 . Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada. disrupción preferente de LCP. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”.

inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. sin pérdida de la estabilidad. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. Moderado. se evidencia compromiso del LCL. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. Si es + estando la rodilla a 0º. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress.2. LCA y cápsula posterior. al que se agrega dolor. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. IIº. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). Sentado el examinador casi en el pie del paciente. quiere decir que existe compromiso del LCM. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. y la comparación con el miembro sano (niños). Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. dolor suave sin inestabilidad articular. más la bandeleta iliotibial. disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. su interpretación varía si es + a 0º. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. IIIº Severa. 4. hasta el LCA y LCP. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico).los ligamentos. Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. 3+++. 2++. se clasifican en: Iº. ya que el menisco realiza labor de cuña.

junto con dolor y aumento de volumen. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada.3. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. con las pruebas descritas. valgo. las lesiones o esguinces antiguos. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. III. anterior posterior o rotatorio. En cambio. La evidencia de estas pruebas.4. espina intercondílea o cabeza peroné. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II. se clasifican como sigue: 4. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. en cambio las rotatorias. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . por ej. 4. requieren mucha experiencia del examinador. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla. particularmente combinadas. de rodillas que falsean o subluxan en varo.de la pierna.

reimplan-tando desprendimientos óseos. b) Para el ligamento LCL. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos.5. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. logrando así. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. 4. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. selectivamente. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. Para los ligamentos colaterales M y L. esta última está en boga. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. usando autoinjertos. tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. c) Para el ligamento cruzado anterior. son precisos los cortes coronales y axiales. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. que permite la adquisición volumétrica de los datos. y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas.IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. aloinjertos o implantes sintéticos. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido.a) Para explorar el compromiso del LCM. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos.

5. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos.2. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. pasado el momento agudo. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. fascias.b) pronósticos al parecer hasta el momento. o inserción TAT o cuerpo del tendón. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. Por ejemplo. homoinjertos. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. si el paciente se abandona. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas. para conservar la estabilidad de la rodilla. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes.1. 5. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. protección antibiótica. deportistas o no. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. da un paso hacia atrás y cae.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 . la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. Actualmente. sobre todo en los estados agudos. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas.

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FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné.16 Traumeatismos de pierna. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. ASTRÁGALO. osteomielitis. CLÍNICA. LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. FRACTURAS DEL: CALCÁNEO. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. suele ser asiento de hematomas. 3. El tratamiento no precisa siempre de yeso. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. tobillo y pie Dr. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). Este segmento. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. generalmente obedecen a traumatismos directos. A su vez. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. METATARSIANOS Y FALANGES. hueso ferulario. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. 2. compromisos vasculonerviosos. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. seudoartrosis y vicios de consolidación. localizado en el foco de fractura. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné.

Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso. CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. pero de sentido contrario. 3.2. Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. Ejem. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”). En cambio. crujido. TRAUMATISMOS DE PIERNA.por tres compartimentos. GRADO 1. a) b) 3. un puntapié o coz en la diáfisis. a veces sin trauma significativo. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. y Estables e inestables. movimientos anormales.4. produce fracturas transversales. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. A) B) 3. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. como sucede en los ancianos. por osteoporosis. es decir dos fuerzas paralelas. indirectos y mixtos. aumento de volumen y deformación. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. ejem. impotencia funcional absoluta. 3. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. según TSCHENE y GOTZE. La rotación o torsión.3. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). Es frecuente la fractura por fatiga. ocasiona las fracturas en mariposa. (Contusión LEVE). (Contusión MODERADA). Escasa o nula lesión de tejidos blandos. TOBILLO Y PIE • • 198 . que ocasiona trazo espiroideo. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura. pudiendo ser: directos.1. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. se ve en los esquiadores. frecuente en los accidentes de tránsito.

(Contusión INTENSA). Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). (Contusión GRAVE). FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. con edema a tensión y vesículas. Acortamientos mayores a 1 cm. estables. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. La fractura debe consolidar en 16 semanas. 3. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. permitiéndole marcha controlada. GRADO 3.• • GRADO 2. y ejercicios del cuadríceps. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro). siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º. se tratan con yeso muslopedio. flictenas y síndrome compartamental. Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. regional o general. Si se alínean o permanecen así son estables. la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). Abrasión profunda. constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Tumefacción a tensión. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. lo contrario es inestable e irreductible.5. También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. hasta completar las 12 semanas.

es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos.2). El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión. seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6). por la era antibiótica que controla las infecciones. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. Alfredo Aybar Montoya. Con los nuevos recursos. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. 2. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. mejor aún. 3. se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. como Asepsia. Los métodos cruentos están en boga. Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. que compromete más la pierna. * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. TOBILLO Y PIE .6.B) C) efectúa las maniobras suaves. flictenas y curación de heridas. la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. antibioticoterapia. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. evolución y pronóstico. 3. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida.

B Por encima de la diagonal. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario. en comunicación al hueso. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”. 3. III. difícil de lograr cobertura. y Conminuta.MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos.). expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia. Ambos conceptos. diferido. entre las 0 y 8 horas. 201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . evolución y pronóstico. Dentro del momento agudo (MA). Pasado el momento agudo (PMA). * A) Otras variables para el manejo de Fx. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . al extremo izquierdo. tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. limpiezas. entre las 8 horas a 3 semanas. como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I.B. 2. necrectomías). que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”. relacionados en coordenadas. susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente.• 1. colgajos. b. con pérdida de sustancia (P. 4. Cuando hay pérdida de T. desflecada. casos que puedan terminar en amputación. posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. puede ser: a . pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. Llegando al extremo inferior derecho.B. anfractuosa. A grandes fragmentos. están los casos más sencillos a tratar. 4A. Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna. II. Por debajo están los casos más complicados y duraderos. y 4B.

Reconocer herida. 10. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. Entre 30. Aséptica. 4. (anestesia. para evitar infección y mayor pérdida ósea. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles. 8. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. Reducir fragmentos óseos o alinear. 3. No sacar apósito de herida. 2. desechando frangmentos óseos libres pequeños.11 (media 9. 5. Pasa a SOP. curetaje y limpieza de la zona. Presión sistólica siempre > 90 mm Hg.1) c.B) C) D) y Antiguas. TOBILLO Y PIE * 1. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas. 6. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. TRAUMATISMOS DE PIERNA. 7. MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas.9) • Amputaciones 7 .3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio). 50 y mayores de 50 años (1. guantes. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente. hemostasia. 202 . 9. incisión. decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. Edad: Menores de 30 años.7 (media 4.2. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. desbridamiento. plastías o colgajos microvascularizados). sangre y SOP).

4. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. que aún existen como un aparato pesado. dos y hasta tres maleolos. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. 4. dinamizadores y compresores. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación. si se considera como tal el proceso posterior. etc. moderados si el compromiso incluye uno. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). la mortaja bimaleolar.1. costoso.2. los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. que en su mayoría pueden ejercer compresión. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. dentro de los que se destaca el FED. Este dispositivo dista de ser caro.B. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. 4. dichos tutores. infecciones. como amputación. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura.). Hoy. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. síndrome compartamental. evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. callostasis. unilateral. soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. distantes de la piel. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. etc. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. corrección de eje. trapezoidal. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. están destinados a la transportación. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. menos complicados y costosos.

4. 4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. junto a la posición en supino o prono. por debajo de la sindesmosis. Por último para quien tenga experiencia. Así las fractura Tipo A. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo. captar el “choque o peloteo” astragalino. la altura de este compromiso. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. por encima de la sindesmosis. TOBILLO Y PIE .5. nos darán noción de compromiso de un. dos o tres maléolos. RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. serán enteramente ortopédicas. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo. Deformación. talo o equino. Los compromisos de tobillo Tipo B. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA.4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. son de resolución quirúrgica. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas).4. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo. y la actitud conservadora o quirúrgica.3. localizado o amplio. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1.

se pone en equino extremo.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis. Si existe equinismo del pie y talon prominente. tornillo de esponjosa u obenque. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. 4. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. bajo anestesia del paciente. por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . ya que el desplazamiento de 1 mm. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. con signos de ruptura del ligamento deltoideo. TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia.6. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. No olvidar. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. luego del diagnóstico clínicoradiológico. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. por el peligro de infección. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida.

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. Pseudoartrosis y consolidación viciosa. caminan antes de tiempo sin autorización. b) Desviación del eje articular. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. Rigidez articular. muchos pacientes. en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. Después del acto quirúrgico. sintiéndose bien. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. para proteger al paciente de sí mismo. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. con FED en compresión. 4. requiere de manos expertas.2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5.7. lo menos cruento posible. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). d) Precocidad de reducción. el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA.encima de esta articulación. Artrosis dolorosa Osteoporosis. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos. obenque.6). luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. TOBILLO Y PIE . evitando así el dolor y la osteoporosis. su alineamiento es muy complicado. Se deja por 6 a 8 semanas. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. o bien. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. Generalmente 4 semanas sin apoyo. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. Pie Zambo post traumático.

y vendaje elástico. a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. con dolor intenso. Bota de yeso alta con pie en equino forzado. es por eso que lo indicado es caminar. 6. Su comprobación más efectiva es con la IR. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). Este músculo recesivo en el humano al romperse. pique. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). CLÍNICA Inicio brusco. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. donde gotea y ocasiona irritación con edema. porque aumenta el volumen en dicha zona.2. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. como pequeña “pedrada”. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar.). depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. Tenorrafia simple. 5. 5. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. impulso. TRATAMIENTO Yeso muslopedio.deporte (salto. el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. Si se indica reposo en cama o yeso empeora. etc. más seria. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa.). Presenta tirón en la región gemelar. aunque duela y sea rígido al principio. se retrae hacia la región gemelar. resbalón. etc. salto. sin ocasionar impotencia funcional extrema.1. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna. a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado.

por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. Sin necrosis avascular del cuerpo. TOBILLO Y PIE . c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior. pudiendo interrumpir la circulación posterior. 7.3. Las fracturas desplazadas y subluxadas. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. GRUPO IIº. si no se reducen al primer intento. tornillos y placas si es necesario. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA. borramiento de los senos tarsianos.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº.7. Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino..Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. cuerpo y cola o proceso posterior. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”. 7.. unida a dolor intenso. producen presión sobre el tendón de Aquiles. sueldan todas.1. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. cuello.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. edema. reducirlas y fijarlas con agujas. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. Sí consolidan. SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas).. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. se nutre de líquido sinovial en parte. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. 7.Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo). GRUPO IIIº.

1. 8. que sí lo comprometen.2. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. trazos sagitales del calcáneo. Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. equímosis. el tálamo.4. importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las de perfil.3. Fracturas TALÁMICAS. que se articula con el astrágalo. a) b) 8. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. 8. MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). impotencia para la bipedestación. edema. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). talalgia y hematoma a este nivel. b) Cara interna. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior.a) b) Necrosis avascular. que no comprometen el tálamo. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 . 8. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES. Artrosis postraumática. vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali.

pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. rotación o ensanchamiento. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. ensanchadas. 8. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. Retrotalámicas o del tubérculo externo. si son recientes. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. TOBILLO Y PIE . 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA. 2. 6. 4. Pueden ser: Tuberosidad interna. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura. Tuberosidad superior (“pico de pato”). o pueden lesionar la articulación (tálamo). pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. agregando si es necesario injertos óseos. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. por conminución o aplastamiento. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. ensanchamiento. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. Del sustentaculum tali. edema y equímosis de éste. En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. 8. sobre todo 1. 5. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. adentro o externa). subluxadas o luxadas. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. normalmente de 98º. Impotencia funcional para la estación de pie. o desviaciones angulares (arriba. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior.6. 3. arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. hundidas. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. acortamiento.

d. bailes prolongados. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor. a. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. atrofia muscular. artritis mediotarsiana. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano. 8. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. pie congelado. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. El pronóstico depende de la edad. pie doloroso y rígido. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. pie plano traumático. conminución y compromiso talámico. su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. Ambos. b. adherencias. oblicuas. c. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía.2). Si están desplazados. artritis subastragalina. si se encuentran desplazados. bota de yeso por 4 semanas. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). SECUELAS Formación de espolones calcáneos.7. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento. descalcificación. más bota de yeso por 4 a 6 semanas. 9. talalgias. espiroideas o conminutas. si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. estar o no desplazados. 3° y 4° metatarsiano. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha.dolor. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. ensanchamientos del talón. Si es un metatarsiano sin desplazamiento. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . pie cavo traumático.

Ruptura parcial. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. caída de un peso sobre el pie. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. etc. inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). en la falange distal puede afectar la uña. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. 10. “esguinces”.1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. sin embargo no están los movimientos anormales. TOBILLO Y PIE . Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus). Sesamoideos retrasados. 11.2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo. salvo en los casos de ruptura total.bilateral. produciendo dolor generalmente localizado. Distensión o elongación. Su grado de compromiso puede ser: 1. semicerrado por 3 a 4 semanas. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. y 3. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. acompañado de edema y equímosis variable según el grado. Ruptura total. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. mediana o intensa. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. 10. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado. Hipermovilidad del 2°. 3° y 4° metatarsiano. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. 2. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

por la mayor fortaleza de este último.en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo.1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. Anormal Hemartrosis 11. la bota permanecerá por 6 semanas. Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . en caso de ruptura total. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. Parcial ++ ++ +oRupt. + + Rupt. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas. Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil.

214 TRAUMATISMOS DE PIERNA. TOBILLO Y PIE .

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216 TRAUMATISMOS DE PIERNA. TOBILLO Y PIE .

Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. además. Ángel Gonzáles Moreno Dr. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. pueden haber otras fracturas. En adición. puede revestir signos de tal gravedad. urgente. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. El pronóstico de ésta. pero en el sentido estricto de la palabra. que es el caso del polifracturado.17 Emergencias Traumáticas Dr. 1. especialmente a nivel de antebrazo. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. pierna y tobillo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 . y es siempre asociada con una circulación defectuosa. Esta lesión se produce como resultado del edema. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. como 12 horas después de la fractura. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. FIJACIÓN EXTERNA. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. muñeca. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. La complicación. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. caso del politraumatizado. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas.

sin embargo. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. Ocasionalmente en fracturas. A la vez. deben ser inmediatamente aplicados. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. Al mismo tiempo. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. y constituir un factor dominante en la lesión. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. Clínicamente. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. hincadas. La inmovilización. un falso aneurisma puede ser producido y latir. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. 2. que hace la manipulación difícil e imprudente.En algunas fracturas graves. producidas en algunas fracturas en particular. Cuando se trata de una arteria. Las lesiones a los vasos. Se conoce de casos en estas condiciones. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. pero no son incomunes en fracturas abiertas. con ambas fracturas. cerradas o abiertas. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. complicando seriamente el tratamiento. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. perforadas o aplastadas por presión. elevación del miembro y un vendaje elástico. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. se discuten en los capítulos correspondientes. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. el pulso de tal vaso podrá estar ausente. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. Muy raramente un aneurisma traumático. Si tal lesión ocurre. como sucede en casos de fractura del fémur. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. En tal caso. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior.

Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . la cual se denomina indirecta. Ambas tienen características. o por la penetración de un fragmento de la fractura. está protegida del medio ambiente. 3. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. es la trombosis de la vena iliaca y femoral.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. Cuando una gran vena es lesionada. y se le denomina directa. tratamiento y pronósticos diferentes. o sea de adentro hacia afuera. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. La herida puede ser tortuosa. Una complicacion tardía. puede haber sido originada por causa externa. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. como sucede en fractura de pelvis y de fémur. o sea de afuera hacia adentro. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. Una luxación o fractura es llamada abierta. o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. pero si no es acompañada por una herida.

Desde este momento. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta.. y fragmentos óseos desplazados. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión.. deberán ser consideradas como infectadas. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel. Los tejidos muertos.1. La piel normal alberga una serie de gérmenes. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados. se le agrega lesión arterial 3.bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia. Desde el momento en que se produce la lesión. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. es que en el caso de la abierta.. y localmente invade los tejidos. Consecuentemente. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. ya la herida es infectada. incluidos en el hematoma de fractura. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas.A todo lo mencionado. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. desvitalizados y el mismo hematoma.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B. TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C. Se subdividen en: A. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

los tejidos profundos puede progresar rápidamente. Ya en la sala de operaciones. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. evitando que el material extraño y de limpieza. durante las cuales el estado de shock. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. La piel de los alrededores se rasura. que también deben suprimirse. principalmente. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente.• Evitar la infección de la herida. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. el estado de contaminación cambia por el de la infección. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. el tratamiento en el hospital. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. Un lapso que podemos llamar “período de oro”. debe estabilizarse. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. en la “fractura abierta”. desgarrados y desvitalizados. La herida se cubre con apósitos estériles. El último incluye. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. son las primeras seis horas. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. rigurosamente. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. En el transcurso de las horas. en forma mecánica con agua y jabón. En forma similar. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias. penetre en la solución de continuidad (herida). En sentido concéntrico. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica.3. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. Obtener la consolidación de la fractura. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente.2. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . de producirse. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario.

han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. o agua oxigenada a veinte volúmenes. como nervios. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. puede ser más beneficioso que peligroso. El hueso es una estructura esencial. deben limpiarse mecánicamente y repararse. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. en una herida potencialmente contaminada. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. grandes vasos. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. Tales implantes están contraindicados. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. se considera proscrito. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. el músculo que sangra pero no se contrae. deben dejarse bien colocados. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. tendones y ligamentos. puede permitirse su uso. Cuando se tiene cierta experiencia. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. En general. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. Estructuras esenciales. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. lo cual abriría. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. • Tratamiento de la fractura De ser posible. Los fragmentos óseos mayores. está vivo.todos los puntos que sangran. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. y mucho menos extraerse.

o quizás los más importantes. generando una infección con resultados desastrosos. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones. circular de Ilisarov. Algunos de ellos. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 . el yeso circular. cuadrilateral de Vidal-Audrey. corregir desviaciones laterales.abierta de fémur. Hoffmann. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. son inapropiados. contaminar grandes áreas y. bilateral de Roger Anderson. significativa-mente. como artrodesis. distracción y compresión en el eje del hueso. acortamientos y elongaciones de los miembros. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. no es un concepto nuevo. al Dr. mucho mejor. están la férula de yeso. angulación anteroposterior. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. Alfredo Aybar. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. desde hace muchos años. por una razón u otra. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. usados en la mayoría de hospitales. y el triangular de la ASIF y Vidal. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. medio circular de Fischer. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. la colocación de un sistema de fijación externa. En el siglo pasado. Volkov y Onganesian. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. es decir. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. alternando con intervalos de total discrepancia. Durante estos períodos. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. No debe dejar de mencionarse. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. barras metálicas u otros dispositivos. Todos ellos de configuración dinámica. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. la tracción continua y. Entre los sistemas más conocidos.

Igualmente. nervios. osteotomías y alargamiento de miembros. El cirujano. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. son sólo unas cuantas indicaciones.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. como la “ligamentotaxis”. que por su bajo costo en relación con otros equipos. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. Cuando el médico se encuentra con este problema. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. Por su gran versatilidad. una arteria mayor seccionada. piel. ante estos casos. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. hueso). las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. pero persiste continuidad en el músculo. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. estabilización de artrodesis. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. músculos y tendones. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. con grave daño a los tejidos. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. maquinaria agrícola e industrial. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. debe estar preparado. El tratamiento de seudoartrosis infectada. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. de igual manera. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. aponeu-rosis y piel. 4. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. vehículos automotores. si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. ya sea por accidente de ferrocarril. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. Así. En principio. o caída de objetos pesados. o en las artroplastías usando un agregado distractor. esto es. partes blandas. vasos sanguíneos y hueso o articulación.

No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. en general. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. procedimientos de revascularización.Se exigen además. al ocupar espacio en dichos compartimentos. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. 5. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . aun la vida del paciente. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. 5. otros requisitos: 1. El paciente debe haber estado completamente sano. No debe tener más de cuarenta años de edad. 2. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. Pero en algunas zonas. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. conocida como “síndrome compartamental”. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. por qué no decirlo. Gran esfuerzo quirúrgico. alto costo del tratamiento. como el antebrazo y la pierna. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. Por lo tanto. y al final. Esta elevada presión de los tejidos. mucho tiempo empleado. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. se considera que. dependiendo de la zona. antes de adoptar la decisión final. 4. terminan obstruyendo el glomérulo renal. La condición. es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. estos hematomas. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. 3. Se ha establecido que la mano es lo más importante. antes de sufrir el accidente. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. más o menos notoria. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. quemaduras o exceso de ejercicios.

Igualmente en este último caso. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. son más frecuentes las complicaciones. No existe diferencia. el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. del diagnóstico precoz. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental.fasciotomía. representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. La fasciotomía practicada precozmente. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. no ha sido bien analizada. Por ejemplo.1. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. después de la descompresión. la duración del período favorable. es el lógico tratamiento. 226 . 5. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. En nuestra experiencia. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. esto es. es desconocido. Además. hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. b. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas.

Sin embargo. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. La principal indicación para la descompresión quirúrgica. el retardo en el diagnóstico. porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico. incluyendo déficit en la función neuromuscular. En un miembro significativamente comprometido. a 2 cm por delante del peroné. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. dentro de las intactas envolturas cutáneas. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. Estas limitaciones sin embargo. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental.c. 5. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica. puede resultar muy caro. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. permitiendo un fácil acceso a ellos. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento.3. pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario. mento. Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna. pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental. es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. 5. Después de identificar el septum. Por lo tanto. d. no deben ser usadas por dos razones: primero.2. Incisión anterolateral (externa). Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 . Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. entre el septum y la cresta tibial. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné.

si es hecha a tiempo. como máximo.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. b) diagnosticar las lesiones existentes. A veces. Después de penetrar la fascia. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Sin embargo. a 2 cm posteriores al borde postero.interno de la tibia. Las heridas operatorias son dejadas abiertas. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. 6. en una semana. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. No obstante. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías. el cierre es permitido por la resolución del edema. aquí. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. El compartimento posterior profundo. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos. como la contractura isquémica. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. Injertos de piel son raramente necesarios. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. es superficial y fácilmente accesible. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. tratando de evitar la vena safena y el nervio. A través de la misma incisión. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. Incisión posterior. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. y sigue su curso anteriormente. ya que. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. Si sólo un compartimento es comprometido. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. en la parte distal de la pierna. cerca al septum. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior. hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial.

Respetar la opinión del cirujano encargado jefe.Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples. antes del tratamiento definitivo como durante él. 5.Establecer y mantener las vías aéreas permeables. 8. el manejo de esta situación es más sencilla... incluyendo el estado de conciencia. Cuando no se dispone de especialistas. 4. Generalmente. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .Hacer una valoración rápida del estado del paciente. debe recibir el siguiente tratamiento: 1.. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo. 2. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión.. Por lo tanto. 9.Mantener o restablecer el volumen circulatorio.Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia. asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. En resumen. está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones... debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén. sin embargo. hay una lesión que domina el cuadro. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global. heridas y shock. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear.Efectuar un examen físico. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas. 7. es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas.En segunda instancia. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte.No movilizar al paciente de manera innecesaria. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos.. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. 6.. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar. 3. metódico y completo. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente.Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas). La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario..

Víscera Digestiva Trauma. Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .B. T. Digestivos Aparato Urinario Trauma.C.E.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 .

232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 .

234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

. DESARTICULACIÓN 2. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Amputación Secundaria o Quirúrgica. por el largo brazo de palanca del muñón.18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr. Sin embargo. ningún miembro artificial posee percepción sensitiva.1. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS. GENERALIDADES La amputación es irreversible. La conservación de los cóndilos femorales y del codo. ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. 2. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS. son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática. TÉCNICAS OPERATORIAS 1. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN.Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos. Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular.. Oscar Fernández Mendoza Dr.Es aquélla producida por un agente traumático. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable). INDICACIONES.

4. que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. y para que sea funcional. es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis. Si el muñón tiene una musculatura potente. muslo. rodilla. como es el caso de la interescápulo torácica. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. muñeca. pierna o las articulaciones cercanas. en estos casos. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Por ejemplo. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. hombro. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. en contraste. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. 6. tobillo. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. 3. se puede considerar como un buen muñón. antebrazo. Por lo tanto. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis.haya desaparecido la función motora. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. hemipel-viectomía. cadera. es necesario que el nivel sea el conveniente. codo. pero. 5. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. y para que ello suceda. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores.

Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. Accidentes de trabajo. con aplastamiento grave. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. una infección agresiva localizada en una extremidad. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. es decir.amputación a cualquier nivel. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. compromete seriamente el estado general. el cual. Por lo tanto. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. tránsito. tomando en consideración no sólo su longitud. Se les denomina así. además de producir compromiso focal. 7.. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. El examen del pulso. constituye la causa más frecuente de amputación. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. En ciertos casos. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. Traumáticas. Sin embargo. aun cuando al final. porque conservan buena movilidad. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. I. es decir. como recurso para salvar la vida. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. III. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. las articulaciones. osteo-mielitis. sino los niveles funcionales de la misma. bélicos. etc. gangrena 237 II. Por ejemplo. Infección.

en cierto número de casos. 238 APARATO LOCOMOTOR . y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación. tres o más años de tratamiento. a la notoria contaminación o infección de la herida. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. 8. y dejan cicatrices irregulares. hacen que la amputación raramente sea necesaria.gaseosa. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. VI. Se practican en casos de emergencia. IV. que hoy. son de mejor pronóstico. Otras veces hay que reamputar más alto. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. Sean éstas congénitas o adquiridas. En la lepra. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. cuando es improbable la cicatrización primaria. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina. requieren un tratamiento radical. o por fractura patológica. Neoplasias. si la neoplasia se ha ulcerado. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. Deformidades. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. a “la turca” o a colgajos). porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. y el psíquico. Lesiones nerviosas. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. En la amputación abierta circular. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente.

los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado. de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. con tensión apropiada. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares. bien cicatrizado y altamente funcional. como el ciático. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida. que contiene arterias satélites. móvil y tener conservada la sensibilidad. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. En nervios de mayor espesor. se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado.días sin acortamiento del muñón. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. porque dificulta la adaptación protésica. El ideal es cerrar el muñón de amputación. - - - - - - 8. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. B) Cerrada o de elección. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. mediante colgajos osteoperiósticos. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. Músculos: en las amputaciones convencionales. Nervios: aislarlos.1. de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . éstas deben ser ligadas antes de la sección. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. ligar o coagular los puntos sangrantes.

MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . que pasamos a enumerar suscintamente. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. que puede necesitar una reamputación en cuña. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. puede también requerir evaluación psicológica. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. pero no todos se ajustan a los principios generales. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. al retraerse. o llegar a formar la llamada miositis osificante. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones.1. Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. Puede requerirse una amputación más alta. Se previene seccionando el nervio y. cualquier nivel es posible. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. Neuroma. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. Infección: es más común por vasculopatía periférica. Esta sensación puede ser perturbadora. por dehiscencia de la herida operatoria. 9. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. éste se esconde en partes blandas normales. rara vez dolorosa. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial.

Amputación del muslo. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles. T. pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza.2. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. Amputación del fémur distal. V.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. En general. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. II. VIII. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. A 25 cm por debajo del trocánter mayor. Desarticulación de la cadera.I. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . no sirve de nada al paciente. sufre a menudo de una piel fría y cianótica. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. VII. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar. Sin embargo. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. de Littewood O cuarterectomía. una amputación demasiado distal. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. VI. III. salvo que se trate de neoplasia maligna. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. Desarticulación del hombro. Amputación de la muñeca: Ante todo. Cuando sea posible. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. 9. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. frío y tieso. Amputación a nivel del cuello del húmero.III. IV. el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. IV. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación. Amputación interescápulo-torácica. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. Se trata de una amputación de la extremidad inferior.

supracondílea y de Gritti-Stokes.por encima de la rodilla. vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. 10. IX. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro. Desarticulización de rodilla. es una operación muy traumatizante. Amputación de los dedos del pie. A partir de ese instante se inicia la masoterapia. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Elementos de suspensión. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación. VII. VIII. II. se coloca una prótesis provisional o de transición. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. VI. 10. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes. V. Deben ser confortables. que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. Amputación del pie. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. Pelvectomía total.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. una vez cicatrizada la herida. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. transmetatarsiana. Elementos de control. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. movilización y despegamiento gradual de los planos. Mantienen la prótesis en su lugar. Actualmente de uso poco frecuente. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar.

en nuestro medio son producciones stándar o en serie. 11. Es la parte que se adapta al muñón. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. como con en toda intervención quirúrgica. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Que reemplazan a las anatómicas. Articulaciones. Conos de enchufe o sockette. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo). Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. posteriormente se usaron los garfios. Dispositivos terminales. que es la que condiciona la indicación quirúrgica. y sólo permite adecuarlas a cada paciente. Doppler) y contar siempre. IV. luego las de apoyo proximal. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón. pero lamentablemente. con la autorización para la misma. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. más funcionales. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 . que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón.III. V. Para miembro inferior predomina el soportar peso. en las que predomina la función fina distal. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total.

si hay buen sangrado. 244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla.la pierna. debido a que hay una buena circulación colateral. puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 .

246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

19
Infecciones en huesos y articulaciones Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFÍA

1.

OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

Según su patogenia, puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

2.

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
247

Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). 2.2. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis. 2.4. TRATAMIENTO Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterización. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía. 3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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3.1. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). 3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. 2. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6). c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales)
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES

3.

4.

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Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 1. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar. Infecciones tíficas del aparato locomotor

2.

3.

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica. • 1. 2. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

y el tratamiento antisifilítico es efectivo. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. 5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. 5.1. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. 5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general. Formas clínicas son cuatro: 1. 2. 3. 4. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.
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Y ARTICULACIONES

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5.4. EXÁMENES ESENCIALES 1. 2. 3. 4. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO 1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5,6). Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío. Medicación complementaria. ARTRITIS BLENORRÁGICA

2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
253

9.

USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 .

256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES .

Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). En este siglo. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. a la que denomina “tumor blanco”. ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 .20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. Koch. culmina nuestros conocimientos etiológicos. con el descubrimiento del bacilo. en 1882. pero es más común en niños de 2 a 5 años. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. en 1779. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. Pott. Ocurre en cualquier parte del mundo. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. 1. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. 2. No hay predilección por ningún sexo. Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico.

folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. En la forma granulosa (productiva. al perforarse hacia el exterior. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano.Existen los bacilos humano y bovino. capa de linfocitos. respiración. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. llamada casium. Partiendo de esta lesión inicial. En falanges. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. es común que su centro tenga alguna caseificación. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. parecida al queso. especialmente en niños. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. Se explica la localización bacteriana en hueso. antes de los 4 años de edad. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. besos. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. saliva. estornudo. tos. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. por medio del esputo. constituyendo los microabscesos fríos. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. A veces van quedando en una cavidad. 3. tenemos las formas granulosa y caseosa. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. Cualquiera de estas lesiones. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. de 1 mm de diámetro. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). por contener gran cantidad de tejido esponjoso. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. capa de células epitelioides. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. 4.. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. etc. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. con poca caseificación.

TRÍADA INICIAL Dolor. Deformaciones. Parálisis... afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente. En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares. 5. 5. 5. 6. Rigideces. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado. pérdida de peso.Por desuso. malestar.. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre. luxación o actitud viciosa..Al principio espontáneo..Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas. Contractura muscular. Fístulas.. TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular.Por destrucción parcial articular.3. Atrofia muscular.Propias de cualquier artritis. Impotencia funcional. Acortamientos. por ejemplo: giva en el mal de Pott.. por licuación. Tumefacción de las partes blandas.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales.Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío. RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 .No es roja ni caliente (tumor blanco)..Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”.2. 5.. El absceso frío.En el mal de Pott por compresión medular o radicular. abultamiento globuloso de las partes blandas..fístulas..Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena.1..

con irregularidad de los contornos. la eritrosedimentación. deformaciones. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. 8. sudores nocturnos). signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. “imágenes en mordisco de ratón”. También son útiles la fistulografía. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). sobre todo si tiene poca actividad el paciente. adelgazamiento. la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. y una masa de tejido blando paraespinal. subluxaciones. “espina ventosa tuberculosa en dedos”. aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . absceso frío. provocando colapso de los mismos. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. La sintomatología local: inflamación articular fría.Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. se ven en el húmero. También se usa la biopsia ganglionar. LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). 7. “caries seca de Volkmann”. El tejido de granulación TBC. La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. La enfermedad se acompaña de anemia. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. cultivo y la inoculación al cobayo. Se dispone también del llamado “índice de campos”. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. astenia física y psíquica. dado que la reparación es a base de fibrosis. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral).

la radiografía de tórax. La antibioterapia: Dura 1 año. Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. Para corregir posiciones viciosas. reposo. soporte psíquico. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. El tratamiento médico general: Higiene. 9. por el laboratorio y la biopsia. dolorosa. Pruebas de laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. La biopsia. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. marcadas atrofias musculares. La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. c) d) 4. por ejemplo. leucocitosis con neutrofilia. Operación que se realiza pasado el período de invasión. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. absceso póttico. Con las artritis reumáticas. dieta balanceada. cuando el estado inmunológico es favorable. 2. vitaminas. más aún si son causantes de síntomas compresivos. por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3.insidiosa. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. aire fresco. La radiografía regional. MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10.

4. con la posibilidad de paraplejias. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. 10. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal.3. 10. signos generales de impregnación tóxico-bacilar.1.2. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. Hacia atrás. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior.5. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea. b) 10. por ejemplo. casi siempre de buen pronóstico. compromete primero el disco intervertebral.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión. y retrofaríngeos en la columna cervical. produciendo compresión medular o radicular. Más adelante aparece dolor. sensitivos y neurove-getativos. expresión de irritación del haz piramidal. 10. 262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . menos en la lumbar y rara en la columna cervical. Forma absceso. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío. alteración del carácter del niño. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset. bajo el ligamento longitudinal común anterior. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. vértebras inferiores. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. 10. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas.

luego la cojera (claudicación).D. 11. 11.3. La maniobra de Thomas con el paciente en D. incluye osteotomías.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. Al principio sólo hay osteopenia. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa.2. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas. además adducción y rotación interna. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno.a) b) Tratamiento local. cabeza. el dolor suele ser el primer síntoma. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. 11. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes... “lecho de Lorenz”. 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. Sigue en frecuencia al mal de Pott.1. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta. Quirúrgico. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. posteriormente se fija por los cambios estructurales. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. Esta deformidad. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. al comienzo funcional. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado). El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas.. CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. cuello y cótilo. provocando luxación patológica. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal.

clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. 12. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . con la sinovitis vellonodular. neos. por eso puede haber restitución completa. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia.2. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. destrucción de los extremos articulares. ganglios satélites). Inmovilización con yeso muslopedio. que son generalmente caseosas.1.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. crujidos articulares y eventualmente una fístula. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes.3. Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. con la articulación de Charcot. claudicación. CLÍNICA Dolor. irregularidad. Hay atrofia muscular. Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. 12. La caseosa es más destructiva. RADIOLOGÍA Osteopenia. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. Ocasionalmente llega a la anquílosis. 12. 12. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa. pinzamiento.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 .

266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .

Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA.CIFOSIS . Los signos periféricos son los más frecuentes. úlceras por decúbito. Dos formas: Espina bífida oculta.ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . mielocele. mielome-ningocele). la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso. en la línea media. Espina bífida manifiesta.LORDOSIS: CLÍNICA. con nevus. alteraciones de la sensibilidad. reposo. ocupado por las meninges. deformidades. Trastornos motores. radiológico. S1 y S2. que aparece bífida. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. incontinencia de esfínteres. (meningocele.21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr. evitar y prevenir deformidades. a nivel de la apófisis espinosa. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. pelos o angioma. 1.2.1. En la espina bífida oculta es antálgico. hallazgo casual. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 . VERTEBRA TRANSICIONAL .ESCOLIOSIS . trastornos tróficos. es L5. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . 1. El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias. angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. aparece como tumor lumbosacro. LUMBALGIAS 1. cama. la espina bífida oculta es hallazgo casual. Los signos externos: nevus.

VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar.2.1. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). acortamiento de talla y abdomen prominente. antálgicos. 2. TRATAMIENTO Reposo postural. corsé ortopédico. 3. 2. fisioterapia.1. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. 3. antálgicos.3. En las espondilolistesis. CLÍNICA Dolor lumbar. en la espondilosis nos da imagen en collar. 2. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. RX oblicua a 45º. o 6 (lumbarización). al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. en relación a un esfuerzo en adulto joven. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. antiinflamatorios. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). hay apofisomegalia transversa. en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado. alteración en pliegues transversales. relajantes.sólo en casos extremos quirúrgico.3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2.2. es la más frecuente. CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. fisioterapia y a veces corsé ortopédico. 3. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. hiperlordosis. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . quedando una fisura a nivel de los pedículos. el disco entre L5 y S1 está degenerado. a veces con ciática. TRATAMIENTO Conservador. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. 3.

CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). cresta iliaca saliente. diferente altura de hombros. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. postural. Dorsolumbar: ápice en D12. evoluciona progresivamente. intermedia entre 1 y 3. acondroplasias. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . tortícolis. acostado). sin intentar reducción. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. es frecuente la cirugía. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. Dorsal: ápice en D8. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. no determina dolor. etc. rigidez de cada curva. Cervicodorsal: ápice en D12. es infrecuente. es la más frecuente. simetría del tronco. sentado. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). paralítica y congénita). llamada torácica. aparece tardíamente. tríada rara (raquitismo. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. neurofibromatosis y Margan).). da lumbalgia en adulto. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. estudio de curvas. prominencia de reborde costal o seno. 4. rotación. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. jibas. • RX De frente. cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. otras (Toracogénicas.S1. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. compensadora y antálgica. Anatomía patológica: Hay 5 formas. giba dorsal. la más grave.

Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C. En algunos de los casos moderados. 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. si aparece a menor edad). sobre todo en polio-mielitis. Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel).- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. más progresa). la base del tratamiento es: - • 1. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. Cuando termina el crecimiento. casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis. - - b) A. con la adultez vienen las artrosis dolorosas.- 2.3. Casos moderados. corsés de yeso correctores. Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior. graves. previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. la escoliosis esencial se estaciona. Son leves las escoliosis dorsales. por el desequilibrio muscular.• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave.

neoplasias) en primera infancia. se manifiestan en los primeros meses de vida. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). espondilitis. curvas de radio corto. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. muy grave. curva única y grave. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. E. delgados. TBC. De la neurofibromatosis (Enf. sinostosis o barra vertebral). comprimen la médula y determinan paraplejia. lecho de yeso. 3. se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. se asocian a cifosis. Su tratamiento: Corsé y etiológico. Requieren artrodesis a temprana edad. asténicos. tiende a agravarse rápida y notablemente. se habla de giba o cifosis angular. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. F. es angular. osteomalacia. radio de la curva corto. pleuresías graves. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Cifosis congénita Poco frecuente.B. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. consecutiva a enfisemas. Congénita No son frecuentes. Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). D. si es brusca. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. hay escoliosis en la mitad de los casos. chicos pálidos. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. Niño de dos primeros años Por raquitismo. rápidamente evolutivas. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. aparte de tratamiento específico. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. a menudo cifosis. sede dorsal. en la posición 271 2. la curva debe ser más o menos suave. fracturas. 5. 1. CIFOSIS C. ambas crecen hacia atrás.

control clínico-radiográfico. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos. TRATAMIENTO Antálgicos. tipo giba. hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. reposo y luego fisioterapia. dorsolumbar. 7. bien localizada. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. Adultos Traumática. espondilolistesis. En adolescentes (Enf. de Schehuermann) O dorso curvo. 7. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa.de firmes desaparece la postura cifótica. es común en todas las edades después de los 25 años.1. Afecta a 4 ó 6 vértebras. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. más en mujeres. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . considerar corsé ortopédico y yeso corrector. Tratamiento: con reposo. tratamiento a base de gimnasia. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. dolores dorsales y fatiga.1. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. no siempre dolorosa. Es evolutiva y de carácter irreversible. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. 6. A. 4. Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. Tratamiento: fisioterapia. antálgicos. B. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. LORDOSIS 5. en ambos sexos. 6. medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. 6.

desgarro miofascial. resto de examen neurológico de miembros inferiores. contractura muscular. movilidad pasiva. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. 7. movilidad activa.5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. espondiloartrosis (primaria o secundaria). RX: De columna lumbar. pero tarda en desaparecer. Paget. maniobra de Lassegué dolorosa. metástasis y mieloma múltiple. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 . contractura de músculos paravertebrales. la tos y el estornudo despiertan dolor. Crónicas: de inicio gradual. fibrosis interespinosa. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo.2. sacroiliaca. osteo-mielitis. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. análisis generales y EMG. Lassegué. dolor provocado.5. artritis apofisiaria interarticular. pie plano y marcha. se exacerba con los movimientos. 7. 7. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. calma con el reposo. examen del abdomen. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. Las causas que sean evidentes a RX: Pott. dolor intenso. sobre todo abdominal. fibromiositis interespinosa. es común. lumbosacra. En personas de edad con lumbalgia.3. generalmente después de levantar un peso. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra. dolor no intenso. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular. etc. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. hernias grasosas dolorosas. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. exámenes de LCR. osteoporosis pre-senil. Gaenlsen y Naffziger. pensar en: Osteo-porosis.4. 7. de dos a tres semanas.

274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . Manipulación (movilización forzada).4. neoplasias. calor local.2.más importante (Pott.Tratamiento general de las lumbalgias. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. 7. infiltraciones anestésicas discutible).3. si no cede al tratamiento anterior. medicación antálgica.6. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. Cama dura y reposo absoluto. muy discutida. etc. faja elástica. Corsé ortopédico o de yeso. Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante.). antiflogística y relajante.

de 10 a 25 años y en otras edades. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. imágenes (radiología) y anatomía patológica. en la metáfisis. de 35 a 50 años. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 . es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. de 8 a 16 años.22 Tumores Óseos en general. las falanges y metacarpianos. En relación a la edad. las vértebras. el tumor de células gigantes. Tumores Benignos de los Huesos Dr. Ewing. metástasis y mieloma múltiple. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. de 10 a 15 años. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . localización y signos de benignidad o malignidad. Es importante tener en cuenta la edad. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. el dolor no suele ser intenso. para el condroma solitario. La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. el quiste óseo. condrosarcoma. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. osteosarcoma. hay excepciones. tumor de células gigantes. ANATOMÍA PATOLÓGICA. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. y después de esa edad. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. osteocondroma. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo.CLÍNICA. en la epífisis. que en algunos casos suele ser el primer síntoma. en los huesos largos. de 20 a 40 años.

son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. difusos o dentados. indicándonos localización. Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. solicitar RX de pulmones. No hay imagen patognomónica. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. límites. nos da una imagen macroscópica de la lesión. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. infiltrando los tejidos circunvecinos. los límites son imprecisos. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. etc. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). de forma redondeada u oval. adelgazamiento. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . otras veces puede ser osteolítico. es una ayuda valiosa. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. faltan los contornos normales de una zona. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. La clínica incluye el laboratorio. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. no son circunscritas. mieloma múltiple. siendo el proceso desordenado e irregular. rompen la cortical e invaden partes blandas. si el tumor es voluminoso. como cáncer metastásico. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas). si un proceso está estacionario o indoloro durante años. forma y densidad. no causan cambios en la piel que los recubre. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. el hueso aparece insuflado. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. causando alteraciones en la piel que los recubre. anorexia.osteosarcoma y en la diáfisis. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). dosajes de Ca y fósforo. Puede ser osteoformador. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. son circunscritas. nos hace pensar en principio en su benignidad. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. Entendemos por malignidad. en cambio. con corticales adelgazadas pero no destruidas. crecen rápidamente. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. Entendemos por benignidad. su crecimiento es lento. gammagrafía. pérdida de peso. mal estado general. son dolorosos. el tumor de Ewing. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. dolor intenso. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta.

para localizar con exactitud la lesión. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. además. La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. siendo su arma fundamental. La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores. útil en tumores “homogéneos”.Aspiración . no es una operación. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. mielomas y sarcomas de células redondas. la histología y la biología no siempre van paralelas. es importante la edad y la localización. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato. relación con los planos musculares y fasciales. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”. SE (Eco de Spin). su localización. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal. previamente se debe hacer una evaluación clínica. es poco peligrosa. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). Tipos de biopsia: • Punción: . puede repetirse. el estadio evolutivo del tumor. radiográfica.La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . como metástasis. DP (densidad protónica). El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. el examen debe ser de varias áreas. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. T-2. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. es útil en lesiones de columna y de pelvis. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas.Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. suele ser el método de elección. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. FS (scan rápido). mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica.

si se ha contemplado el uso de injertos óseos. de acuerdo a ENNEKING. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). o excisional. pobremente diferenciados e indiferenciados. si es factible. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. según la American Commision for Sarcomas of Bone. o sea como tumores G1. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. torniquete. La toma de injertos. como tumores bien diferenciados. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. infecciones. la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. los tumores pueden ser agrupados.La biopsia por punción-trocar. con buena hemostasia. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. moderadamente diferenciados. si por el contrario. En la práctica ortopédica. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . dependen del grado histológico de la lesión (G). la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. suturas cercanas. el grado es (0). o “curada” con fenol. G3 y G4. contemplar el uso de drenaje por succión continua. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. el cierre de la herida. G2. del tipo de localización (T). La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. es de carácter maligno. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. la forma rectangular favorece la fractura. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa.

Agresivos. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. En principio los tumores se clasifican en: 1. 2. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. es un tumor benigno. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. en la práctica. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. 2. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). las clasificaciones serán tentativas y provisionales. y por último.confinado al compartimiento óseo. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. cuya evolución. si están confinados al hueso y no producen sintomatología. sin embargo. con expansión ligera de la misma y hay dolor. invasivo a otros compartimientos y con metástasis. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. y si la hay es M1. cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 . CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. Activos. De lo anterior se deduce. como ejemplos. Tumores primarios malignos. pues como ya ha sido expresado. que un tumor G0-T1-M0. si no hay metástasis el tumor es M0. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales).

. primarios de articulaciones (sinovioma).BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A. b) T. que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1. f) T. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2.Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.3. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático). e) T. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas).282 .. 3.Linfosarcoma óseo D. d) T. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T.MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A. Tumores formadores de tejido óseo: A. c) T.BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B. Según JAFFE.- 5.Reticulosarcoma óseo C..Sarcoma de EWING B..4. Cáncer óseo metastásico.. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget). óseos primarios (osteosarcoma). SCHAJOWICZ y otros).. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo). La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN...

• 6..9.- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A. radiólogo..Granuloma eosinófilo G...Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7..- 3.Defecto fibroso cortical E.Quiste óseo yuxtaarticular D.Tumores pardos del hiperparatiroidismo J..Displasia fibrosa H..• • C.. patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía.. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico.- 8.. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 .Adamantinoma de huesos largos C.Quiste óseo aneurismático C.MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A.A.• • • B..Fibroma no osificante F.Neurilenoma (Schanoma) D.Quiste óseo solitario B.Miositis osificante I..Cordoma B.BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B. En términos generales.Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A. oncólogo...

es el macizo craneofacial. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. particularmente el osteosarcoma. como el tumor de Ewing. se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. ciclofosfamina. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. su localización. no confundir con exostosis. Para las malignas. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. melfalan. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. y entonces el tratamiento radical. desagradable para médico y enfermo. cisplatin. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal). En realidad los resultados son alentadores. a veces se observa en pelvis y omóplatos. o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. adriamicina. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. metotrexate. interferol. según últimos reportes clínicos. que significa la amputación o desarticulación. o la cirugía radical. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. 4. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. Osteoma medular (enostosis). OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar.y sin dilaciones. La quimioterapia. los resultados son menos claros que con la quimioterapia. fenilanida. salvo los radiosensibles. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica.1. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. mostaza nitrogenada. y el paciente. buen hígado y una buena médula ósea. requiere un buen riñón. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. seguidos o no de injertos óseos o prótesis. de elección. actinomicina-D. según el tipo. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. y de crecimiento lento. Es poco frecuente.

consiste en la extirpación. No antecedente traumático. radioopaca. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas. a nivel de huesos largos (fémur. bordes mal definidos a menudo lobulados. Descrito en 1935 por JAFFE. mal localizado. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. marfileño. con sistemas haversianos. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. atrofia muscular. en la región craneofacial puede ser difícil. • A RX Masa ósea densa. tibia) en el extremo de la diáfisis. tumefacción y aumento de sensibilidad. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). evolución lenta. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. duro. 4. excepcional su degeneración. de severidad creciente y más intenso por la noche. en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. La incidencia es bastante alta (11%). • Clínica Es dolorosa. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. entre 10 a 20 años.2. MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”. de menos de 3 cm de diámetro.Presencia de tumoración. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. sin estructura. * Eburneos: Tejido compacto. de preferencia en el sexo masculino.

incluyendo el sacro. entre 10 y 25 años. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS .3. evidente preferencia por la columna vertebral. generalmente de más de 2 cm de diámetro. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. de color rojo anaranjado. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. tibia. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. de 3 a 10 mm de diámetro. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. si ésta fracasa. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. conformado por células de naturaleza osteoblástica. la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno. bastante vascular. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. huesos tubulares cortos de manos y pies.• A RX La imagen radiológica es típica. • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. • • 4. y por su densidad puede enmascarar la zona central. a veces. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. No es frecuente. Tratamiento Extirpación completa del nido central. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. más en el sexo masculino. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. fémur. a la cual se adhiere. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. contiene calcificaciones puntiformes. Microscópicamente. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. evaluar la extirpación quirúrgica. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. irregulares. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). muy vascularizada. si no se localiza bien. formador de tejido óseo y osteoide. la esclerosis es muy pronunciada y extensa.

Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. A veces maligniza. granuloso y friable. peroné. Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. costillas y pubis. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). generalmente local. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. hueso expandido y engrosado. húmero.El dolor. no hay polimorfismo celular. osteoma y quiste óseo aneurismático. salvo en los huesos diafisarios. es producido por la compresión por el tumor. en que hay zona de hiperostosis. espasmo muscular y síntomas neurológicos. nunca se observa formación de cartílago. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. si la localización lo permite. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. Al tener una histología similar al osteoma osteoide. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . osteomas osteoides. es el síntoma cardinal. cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. • • 4. otras veces escoliosis. hemorrágico. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia.4. entre 10 y 40 años. hay amplia variación en la tipología microscópica. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. en menor incidencia fémur. la escisión en bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia. Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. No hay predominio por un sexo. produciendo confusión con los tumores a células gigantes.

Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. poco dolor. Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. A RX Zona geódica bien delimitada. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. y se halla la lesión. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento. Suele ser de pequeño tamaño. elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies. la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. radiotransparente. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. oval o redondeada en el centro del hueso. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). si el curetaje no es completo.

comprenden el 40% de las neoplasias benignas. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1. No hay tratamiento médico. bien delimitada. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. excepto en manos y pies. y menores de 20 años de edad. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. o por la presencia de una masa ósea indolora. por lo general. sobre todo vasculonerviosas. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación).las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. generalmente indolora. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal).5. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. la radioterapia es dudosa. a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. • Clínica Puede ser asintomático. mayor frecuencia en el sexo masculino. y es descubierto en una radiografía incidental. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial. 4. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. edema de manos y abultamientos en los dedos. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla.

deformidad de MADELUNG. en el antebrazo. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. porra o coliflor. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN. pero cada vez que el hueso crece. se enganchan tendones. a veces contiene un canal medular. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. deformidad de BESSEL-HAGEN. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. y la ley de RECLUS. debido a que predomina el cartílago. se va alejando. hay la braquimelia metapodal de LERI. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. acercándose a la diáfisis. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. Puede haber deformidades: Así en la mano. con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. el pedículo es siempre opaco. en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). dando lugar a un osteosarcoma. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal.yacente. al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X.

en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. osificados o calcificados. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. La tumoración muestra una superficie lobulada. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . un mayor predominio en hombres. Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. bursitis. es poco frecuente. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente. La exéresis consiste en la extirpación desde la base. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. aunque algo más irregular. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. remedando la disposición del cartílago epifisario normal.

bien limitada. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco.región. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. y los huesos planos como la escápula y el coxal. A veces trabéculas opacas. Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario.6. proximal de tibia. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro. más frecuente en el sexo masculino. Se presenta en niños y adolescentes. color gris rosado. Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. proximal de húmero y distal de fémur. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). con zonas quísticas. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). en general. A RX Imagen geódica. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). la epífisis de huesos largos. 4. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. En medio del tumor hay grandes senos vasculares. cadera y hombro. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. se encuentra poco material intercelular. localización preferente.

cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. a veces más.7. muestra tejido mixoide. de miembro inferior. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide. aspecto poco vascularizado. a veces hallazgo radiográfico y otras. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. Es una lesión relativamente rara. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos.e islotes de calcificación. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica. de color blancuzco. el tumor. a veces más injerto óseo. 4. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). localizada excéntri-camente en zona metafisaria. Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. No hay diferencia en cuanto al sexo. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . de 4 a 8 cm de diámetro. más en región metafisaria de hueso largo. condromatoso y fibroso. en sus diferentes áreas. • Tratamiento Extirpación completa por raspado. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. presencia de tumoración. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. blanco amarillento o gris. No es sangrante. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. firme y bien delimitado de la cavidad ósea. intermitente y en algunos de evolución.

resección en block si es posible. 4. • Clínica Muchos son asintomáticos.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso.8. En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. si no es posible. es poliostótico. imagen geódica. en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie. cortical adelgazada. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. dos tipos: cavernoso. friable y hemorrágico. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. Son infrecuentes. Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . en relación a fractura. la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. en casos de dolor en columna. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. • Tratamiento De elección. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. curetaje minucioso e injertos óseos. no interrumpida. otras veces.

Puede ser poliostótico. y compromete área grande metafisaria. • 4. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. Comienza en la metáfisis. en huesos delgados (peroné. de localización metafisaria de huesos largos. puede abombar la cortical. pueden desaparecer solos. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. Tratamiento Es sólo observación. a veces fractura patológica. cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. más común en varones. radiotransparente. conteniendo células gigantes multinucleadas. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. frecuente en niños y adolescentes. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. Algunos autores (JAFFE. cuando por excepción la lesión persiste y crece.9. oval o redondeada y excéntrica.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. 4. entonces se llama fibroma no osteogénico. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. A RX Imagen radiolúcida. a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. es asintomático. en cambio otros (LICHTENSTEIN. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. suele ser un hallazgo radiográfico. en niños y adolescentes. siguiendo excéntrico. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. suele ser hallazgo radiográfico.

no siendo verdaderos septos óseos. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico. o ante una fractura patológica. color gris blanquecina. que es la forma más frecuente. puede tener aspecto lobulado. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. A RX Cavidad metafisaria. radiolúcida. uniquística redonda u ovalada. no reacción perióstica. a veces cierta molestia en el área afectada. bien delimitada. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. • 4. revestida por una membrana de espesor variable.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. a medida que crece el hueso largo. Frecuente en niños y adolescentes. localizada centralmente. Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. expandiendo y adelgazando la cortical. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. amarillo o marrón rojizo. más en hombres. bien delimitada. • Clínica La lesión es asintomática.

delineada por una delgada cáscara ósea. la consolidación cura el tumor. excéntrica. • 4. aparentemente con éxito. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. expandida. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. “soplada”. Etiología desconocida. • Clínica Varía según el hueso comprometido. incluyendo el sacro. marrón rojiza o de color amarillo. tibia) y vértebras. Una fractura altera todos estos caracteres. blanco grisácea. en columna. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. con aspecto de “panal de abeja”. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. más común en mujeres. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso. Es poco frecuente. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. A RX Lesión radiolúcida. en los huesos largos. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. si es de mayor grosor. Hay distensión balonada del periostio. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 .12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. cetrino o sanguinolento.

Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. no invade articulación.13. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. • 4. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). cortical adelgazada. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. como componente predominante. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 . Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. a veces fractura patológica. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. no coagulada. de intensidad variable. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. que al descapsular se proyecta por rebosamiento. y sensibilidad a la presión en el área afectada. son frecuentes su recurrencia. no es recomendable la radioterapia. distendida. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. Es un tumor de imprevisible conducta. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. abomba la cortical. edema local. Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. corteza delgada. peroné). sin reacción perióstica. no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes). no hay coágulos. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. Tratamiento Curetaje e injertos óseos. atrofia muscular y derrame en articulación vecina. evolución lenta. no en chorro pulsátil. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. a veces crioterapia. la sección en block en casos electivos (costilla. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. A RX Imagen lítica. • Clínica Dolor sordo. por el contrario. excéntrica en epífisis de hueso largo. con sangre fluida. apófisis espinosa).• por su presencia. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. áreas extensas pueden ser sólidas. en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. hay septos fibrosos de diferente espesor. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.

a veces hay células xantomatosas. friables. Hay mitosis frecuentes. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. carece de actividad osteogénica y condrogénica. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. células fusiformes y redondas y ovales. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I.reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. su grado de atipicidad celular según JAFFE. dan metástasis. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. agresivo hasta un maligno. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). irregularmente delimitadas. pocos son tipo III desde el primer examen. francamente maligno. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. células estromales abundantes. de color gris a rojo claro u oscuro. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. Sin embargo. la radioterapia no es recomendada. Formas clínicas Las características del estroma. fusiformes. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. áreas rojo oscuro por hemorragia. * Tipo II: Atipismo evidente. a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). amputación. está indicada la cirugía ablativa. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. con núcleos gordos. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. compactas.

nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1.ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. 2. CLÍNICA Dolor intenso. llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). condroblástico y fibroblástico. 4. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). es monostótico y monotópico. Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. existen tres variedades: Osteoblástico. más en hombres y entre 10 y 25 años. Muy frecuente. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 . OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. cualquier hueso puede ser afectado.RADIOLOGÍA .1.23 Tumores malignos de los huesos Dr. pero en todos hay formación ósea tumoral. Según el aspecto histopatológico. 5. 1. 1. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA. al comienzo dura. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET. 3.

El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. 1. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. la que puede ser muy extensa y densa. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia.2. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. sin embargo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. piel tensa con circulación colateral. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). después de romper la cortical. hasta paraplejia. no adeno-patía regional. sobre todo a pulmón.zonas de reblandecimiento. invade las partes blandas vecinas. cartilaginosas y óseas. el cartílago de conjunción es respetado. calor local. en fases finales el estado general gravemente afectado. la articulación vecina está respetada. Metástasis por vía sanguínea. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. fracturas espontáneas. invasión de partes blandas. pudiendo encontrarse en otras patologías. la cual traduce la actividad osteoblástica. a veces presenta cavidades seudoquísticas. focos de necrosis y hemorragias. excediendo al tumor central. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor.3. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. con zonas de fibrosis. es duro. 1. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas.

la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. junto con la quimioterapia coadyuvante. puede encontrarse en la porción medular del tumor y también.la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. seguida por un reemplazo protésico. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. 1. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. irregulares y atípicos.4. aunque sólo sea en pequeños focos. con o sin radioterapia o desarticulación. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. luego de la perforación de la cortical. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. hueso osteoide. formación de cartílago hialino inmaduro. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa. sin embargo en los últimos años. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. hueso tumoral y reaccional. fue considerada como el tratamiento curativo clásico. la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente.

más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. 2. Mientras más distal esté el tumor. 2. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos. iliacos y costillas. 2. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. la forma periférica. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. intermitente al comienzo. sobre todo en la forma central.1. 2. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. el contorno del hueso es abombado. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). Pueden ser centrales o periféricos. se hace luego intenso y continuo. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. La sobrevida es de 5% en años. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles. mejor es el pronóstico. A RX Áreas radiolucentes. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero. más evidente en la forma central. cintura escapular.lado opuesto de una articulación.2. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. las mitosis son poco frecuentes. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina.3. Se distingue del condroma. pero no en tejido óseo. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. otros autores hasta 20%. corticales adelgazadas. CLÍNICA El dolor es frecuente.

Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. 3. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. 2. se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER.4. 2. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. distienden al hueso.5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . no es aconsejable la punción-biopsia. infiltra poco los tejidos vecinos. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. que toma forma de botella. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. puede invadir la articulación y el hueso vecino. aspecto similar al del condroma. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. ciertas células con dos de estos núcleos.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. resección segmentaria. más bien los rechaza en su crecimiento. división celular amitótica. si es más activo. amputación. color blanco azulado. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. En cambio. También son frecuentes en pelvis. el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica.5. anaplasia evidente). sacro y vértebras. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno. la radioterapia sólo como paliativo. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor.

puede presentar aspectos histológicos variables. que abomba y destruye corticales. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares. con rarefacción moteada central. no muy vascularizada. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. sin límites precisos. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . brillante. no llega a invadir cavidad medular. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial. siendo los más frecuentes. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente.1. 3.2. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. también en cráneo. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). 3. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. A RX Imagen radiolucente. pueden existir necrosis y hemorragias.Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. bordes irregulares. se extiende a partes blandas. 3. en cambio. se intensifica con el tiempo. paralela al eje del hueso. es monostótico y monotópico. los menos malignos bien diferenciados.4. forma ovoide. elástica. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. moderado al comienzo. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). jebosa. 3. hasta una forma de poca malignidad. desde una forma de gran malignidad. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. pasando por una forma intermedia. firme. maxilar y vértebras. tales como la formación de cartílago o hueso.3. es de crecimiento lento. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas.

crecen rápido. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas.2. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. tibia y húmero). TRATAMIENTO Es radiorresistente.1. Según DAHLIN. algunos huesos cortos y planos (pelvis. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. evidente actividad mitótica. adenopatías en la raíz del miembro. hipercromáticos.S. crece lentamente y está bien delimitado. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos.. núcleos ovoides. El pobremente diferenciado es muy celular.G. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. 4. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. estroma conectivo es escaso. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. células con núcleos bizarros o múltiples. leucocitosis y aumento de la V. escápula y costillas). En caso de recidiva luego de resección.dividió en dos tipos: Bien diferenciado. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. 3. afectación del estado general: Fiebre. Es muy frecuente. a veces presencia de fractura patológica. y en jóvenes de 5 a 25 años. marcada atipia celular. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico. a menudo hialinizadas. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis. bastante uniforme. 4. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. 4. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 . tumor de crecimiento rápido. anemia. fusiformes. núcleos hipercromáticos. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. suele ser poliostótico. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo.5. elongadas. está indicada la amputación. con células fibroblásticas. evidente predilección por el sexo masculino.

es muy vascularizado. provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”. el cual no existe en el reticulosarcoma. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. incluyendo formas atípicas. imagen característica. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea. a menudo con reblandecimiento quístico. no hay tendencia osteogénica. ni células gigantes. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. blanduzca. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . 5. observándose a veces focos hemorrágicos. con zonas de hemorragias y focos de necrosis. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. sin embargo. hay escasez de estroma intercelular. los cuales son redondos u ovales. claro y escaso. extensa. 4. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”.más adelante. TRATAMIENTO Es muy radiosensible. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. abundantes núcleos.3. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. 4. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica.4. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). pero no diagnóstica. con desaparición de casi todo el hueso.

esternón. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. 5. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. las fracturas patológicas son frecuentes. pérdida de peso. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea. debilidad. 5. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero). el tumor es menos frecuente.2. Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. anemia y fiebre. más frecuente en costillas. es concluyente. Más en los hombres 2:1. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. la hipercalcemia es un hallazgo común. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. aparece sin trauma o con trauma mínimo. pelvis. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades. GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético.1. sacro y tórax. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro. 2) Varios focos. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia.JONES. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. clavícula. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos. hueso largo o vértebras. caquexia e insuficiencia renal.anormales en sangre y orina. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%). costillas. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . intermitente. localizado a nivel de la columna vertebral. a menudo bizarros. ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos.

múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. 5. Con áreas hemorrágicas y muy vascular. que corresponden a amieloide. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. aun en esta localización. aumento de células plasmáticas. 5. 5. escápula).5. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. Microscópica: Masa de células redondas. son típicas las lesiones en el cráneo. redondas. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda.4. pero más acusada en la columna vertebral. en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. peroné. en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm). friable.embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. curva de albúmina muy descendida. las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%.3. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias.

la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. 6.3. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. tibia). 50% en menores de 40 años de edad. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). 6. 6. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. predilección en huesos largos (fémur.1.) asociada con radioterapia. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. la bioquímica no está alterada. A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. son típicas. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. que casi siempre se asocia con un mal estado general. además en iliaco y vértebras. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada.osteosíntesis seguida de radioterapia. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.2. múltiple. el tumor destruye el hueso esponjoso. más frecuente en hombres 2:1. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. etc. de reticulosarcoma. ciclofasfamida. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. 6. No es frecuente. son frecuentes las fracturas patológicas. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 .

las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. Muy frecuentes.4. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. 8.comúnmente destruida en varios puntos.4. hay zonas de necrosis. límites irregulares. 6. la consistencia varía entre firme y friable. tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. Se da en adultos y viejos en su mayoría. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales. la tumoración de color gris blanquecino. que son más grandes que los de tumor de EWING. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes. las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. predominan los núcleos redondos u ovales.6) Tumor secundario del esqueleto. es eosinófilo. de un carcinoma. carece de gránulos de glicógeno. renitente o dentada. otros.3. más que los malignos primarios del hueso. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular. costillas) y sólo excepcionalmente amputación. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. abundante. 7. la cromatina es escasa y finamente dividida. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. TRATAMIENTO Es altamente radiosensible. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas.5. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada. citoplasma pálido. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . de origen epitelial.

CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica.diferenciarlo de un tumor óseo primario. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre. 8. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada. que darían síntomas neurológicos. es menos frecuente la aparición de un tumor. 8. a veces hipercalcemia que. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido. y aparece con aspecto moteado.2. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón). lleno de geodas. anorexia. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. el estado general del enfermo. decaimiento y a partir de este accidente agudo. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples. sin estructura ósea. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva. ovales. en sacabocado. pero a veces sólo una vértebra está afectada. de uno o dos cm o más. se derrumba. algunas veces la destrucción ósea es microscópica. nos da un aspecto descalcificado. en forma de geoda. las áreas radiotrasparentes son homogéneas. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. Como ya mencionamos líneas arriba. que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”. que se mantenía bien. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada. si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. gastrointestinales. ángulo vertebral). los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich. y que se aplasta con rapidez. la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. cráneo y en la raíz de los miembros (fémur.1. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. las geodas son redondeadas. húmero). costillas. son raros por debajo de los codos y rodillas. renales. bien limitadas. cardíacos y otros. debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica.

menos frecuente. no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica. en mancha de tinta. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. hay fibrosis de la médula ósea. la más frecuente.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. rompe cortical e invade partes blandas. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas.3. en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva. a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica.destruye un pedículo. hay densificación. 8. que es la más frecuente. es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea. tiroides 40%. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). lagos sanguíneos. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. en neoplasias genitales es menos frecuente. En las formas osteoplásticas. el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas. crece rápidamente. intensa vascularización. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta. no hay estructura trabecular. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%. puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. 8. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . riñón 20%. se forman cavidades que carcomen el hueso. la quimioterapia a veces logra éxito. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. en huesos muy debilitados o fracturados. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo. una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. 2) Osteoplástica o neoformativa.

el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. cervical. éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. dorsal o lumbar. CADERA Y RODILLA. vértigo y cefalea. D8. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo. y L3 L4 es preponderante. Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. mineros. 1. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA. 1. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 .1. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores.24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. etc.

3. Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago. Esclerosis del hueso subcondral. 2. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad.1. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . si se compara con la cadera contra lateral. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. 4. etc. secuelas de displasia de cadera. 2. también se pueden encontrar osteofitos marginales. Presencia de quistes subcondrales.. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. etc. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. 1. Los dolores van siendo cada vez más intensos. 2. coxa valga. los jugadores de fútbol. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Las enfermedades congénitas: coxa vara. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. 5. Conjuntamente con el programa básico. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos.1. principalmente por medio del calor húmedo. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente. ocupación del paciente y hasta el grado cultural. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. si el asiento es bajo. condicionan al final una artrosis dolorosa. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna.2. Sobre todo. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón.

3. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. no debe subir de peso. tales como la infección y el aflojamiento. la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. no debe caminar sobre terreno desigual. en Inglaterra. En cuanto se refiere a los implantes. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. trátese de una desviación regional axial. faríngeos. de una inestabilidad de orden ligamentario. colocada a presión dentro del hueso. se deben usar de la mejor calidad. lateral. siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. además de controles periódicos cada año. Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. desarrollando el concepto de baja fricción. En el Perú. ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. que era una prótesis metálica. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular. usando el modelo Ring. para una larga vida de esta prótesis de cadera. orina). no debe cargar pesos. Paciente por encima de los 50 años de edad. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. Almenara -IPSS. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa. etc.grado de flexión llegara a los 60 grados. postraumáticos o postoperatorios. estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. En la década de los 60. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. John Charnley. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. En el caso particular de la rodilla. con una cabeza de 32 mm. se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 . que garanticen una larga vida útil. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. casi siempre en varo. en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía.

la cara posterior de la rótula también es remodelada. practicar perforaciones en los cóndilos femorales. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement). que consiste en abrir la articulación. Se recomienda que la prótesis sea de calidad. colocándole un implante de polietileno.flexión. caminando con dos bastones. practicar sinovectomía total. reducción de peso. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. se puede realizar una artroplastía total de rodilla. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado. extirpar los osteofitos marginales. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. hay que considerar una artrodesis. se controlan con analgésicos. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. uso ocasional del bastón. Postoperatoriamente. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . y por último la cirugía. si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”. ocupación laboral. un componente tibial metálico. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo. grado cultural. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. etc. asociado a una férula de Thomas Pearson. encima del cual va un inserto de polietileno. rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas.

adducción.25 Hombro doloroso Dr. TIPOS. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o. periartritis Escapulo-humeral. gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. CLÍNICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. enfermedad de Duplay. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. TRATAMIENTO. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. se producen los siguientes movimientos: abducción. LESIONES DE LA BURSA. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. Bursa Subacromiodeltoidea 2. flexión o anteversión. PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. cinturón Escápulo-torácico. extensión o retroversión. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos. rotación externa e interna elevación y circunducción. de las cuales. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 . 1.

Manguito de los Rotadores. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. y en las personas que tienen una actividad forzada. mecánicos. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. Punto Bursal. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. es más frecuente en el sexo masculino. 1. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. pianistas. etc. De todos estos elementos el más importante por su localización. El espacio escápulo-torácico. Punto bicipital. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias.2. 1. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción.1. CLÍNICA Esta afección. localizado el acromión. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción.. como obreros. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción. fijando la cabeza humeral en la glenoides. lavanderas. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior.

3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide). el resto de movimientos son normales. 1. a.2 Tendinitis Cálcica a. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg. En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos.2 Bursitis crónica cálcica. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano. b. Radiológicamente negativo.1. D.1 Bursitis aguda c.3. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c.2 Subluxación b. el tratamiento se hará en base a analgésicos.1 Tendinitis b.1 Tendinitis a. C. La tomografía axial computarizada. E. a.3 Ruptura parcial a.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado.2. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 . Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B. F.3 Luxación b. A: a.

el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. radiológicamente no se encuentra patología ósea. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica. Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). Tendinitis de la porción larga de bíceps. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. El punto troquiteriano es positivo. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. incapacidad parcial para la abducción. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua. Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. a.1. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial. B: b. sigue abeduciéndose. pero que si lo fuerza. a. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado. si es de bordes difusos y poco densos. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial.presencia de crujidos audibles. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal.3. por el contrario. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose.4. es de época reciente y de buen pronóstico. 332 HOMBRO DOLOROSO .

dérmico.4.2. Radiológicamente es negativo.1. Radiológicamente es negativo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 . lateralmente. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados. radiológicamente es negativo. Aquí se evidencia.2. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior.3. visualizándose dicha masa más cerca del codo. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. etc. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso.. c. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo. antebrazo. El tratamiento será el quirúrgico. b. Esta afección. a veces aplanamiento de los bordes. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. de presentación nocturna. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero. génitourinario. conocida también como el “cólico” del hombro. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. b. C: c. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. b. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. que se correlaciona con la luxación. mediante el examen radiográfico. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. que se relacionan con las subluxaciones.

El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. El tratamiento es médico. no hay dolor. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. F: 334 HOMBRO DOLOROSO . algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos. Hay pérdida total del movimiento. infiltración local y movilización activa precoz. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. neurectomías. AINES. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente.

se ha considerado como bursitis.1. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. donde ocurren cambios degenerativos. DEDO EN MARTILLO. periostitis.26 Síndromes dolorosos del codo. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. sinovitis radio humeral. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. necrosis aséptica. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. TÚNEL DEL CARPO. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. antebrazo y mano Dr. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. 1. DEDO EN RESORTE.

más fisioterapia. en muchos pacientes la causa es desconocida. tumores. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano. 2. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. gangliones. 1. complementada por el ligamento anular del carpo.1. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. alteraciones de la cara anterior del radio. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides. salvo casos de larga duración. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. 2. luxación del semilunar. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2. SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. pisciforme y ganchoso). Es más común en mayores entre los 30 y 60 años. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor.2. tenosinovitis. artritis reumatoidea. El tratamiento se complementa con fisioterapia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium.3. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. es de aparición brusca o insidiosa. 1.2.1. ANTEBRAZO Y MANO . Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano.4. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. trapecio. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea.

descrita por D´QUERVAIN en 1845. está indicando el tratamiento quirúrgico. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca. A. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. La causa casi siempre es ocupacional. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante. 2.1. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo.3. el paciente se despierta con sensación urente. b) Traumática. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. Las causas son: a) irritativa. en particular si hay atrofia tenar. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. A. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años.Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. c) infecciosa. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano. más común en la mano y muñeca. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. igualmente puede haber dolor. dificultad para realizar movimientos finos. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 .

ANTEBRAZO Y MANO .2. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual. en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación. generalmente ocurre en adultos de 30-60 años. esto desencadena dolor.reumatoidea. que a veces se hace estenosante. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. los pacientes refieren que se les caen las cosas. puede ser congénito o adquirido. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. el tratamiento quirúrgico es el definitivo. B. A. La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO.3. La flexión entre la vaina tendinosa. concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. es lo que origina la tenosinovitis. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos.1. no pueden exprimir la ropa. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. especialmente del pulgar. A. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos. B.

2. finalmente. se detiene la flexión del dedo a media distancia. la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. 4. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange. la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla.3. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. B. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. B. a veces audible y palpable. 4. se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico.tendón cercano a la constricción. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 . SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. al ir progresando la estenosis. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. B.1.

diabetes. rara vez interesa los dedos índice y pulgar.2. 4. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso.1. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. la articulación interfalángica distal no está tomada. ANTEBRAZO Y MANO . artritis reumatoidea. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. En casos de lesiones posteriores a dos semanas. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. 5.2. tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano). 5. en el 5% de los casos es bilateral.flexión. 5. ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. aluminio o enclavijamiento percutáneo. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano. Se desconoce su causa. el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. el tejido celular subcutáneo está atrofiado. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento. puede asociarse a la gota. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. se pueden realizar plastías capsulotendinosas.

Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito.5.3. necesitándose injerto de piel total posteriormente. aplicación de ultrasonido. radioterapia y fisioterapia. algunas veces se incluye la piel. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 . por estar muy adherido. consiste en la extirpación de la fascia palmar. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico.

LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .1. 1. Es aconsejable todavía usar epónimos. cuya etiología es discutida. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. 1. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS. ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”. apófisis y huesos epifisoides. apofisitis. osteocondropatía. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso.2. por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. SINONIMIA Osteocondritis. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER. epifisitis. 1.

4. la corteza aparece indemne. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos. Más tarde. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. 1. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. trombosis y embolia. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo. CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1. 1. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. 2.5. La zona necrótica.4. Se trata de procesos cíclicos. traumáticos. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. 3. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. endocrinos. se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años. 346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . en cambio. fenómenos de sustitución progresiva. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. 1. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. En los infartos medulares. En los infartos subcondrales.3. que presentan dolor al apoyo. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva.

se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado.7. las epífisis se fisuran. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). osteocondritis deformante. La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral.1. 2. 2. En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación.2. osteocondritis de crecimiento. 1. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño.hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. 2. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. de origen desconocido. con aplastamiento y compresión de las primeras. generalmente discreto. seudo coxalgia. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). 1. finalmente. SINONIMIA Coxa plana. se observa una disminución gradual de la osteoporosis. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). hasta que se produce la completa restauración ósea. En la fase de regeneración.6. que aumentan en intensidad y extensión. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. La afección puede ser uni o bilateral. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente. osteocondrosis de la cabeza femoral. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 .

pero la teoría más aceptada es la circulatoria. 2. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR .5. debido a oclusión vascular. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. Con mayor frecuencia es unilateral. La cojera predomina sobre el dolor. endocrina. regeneración y deformación. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal. 2. su inicio es difícil de determinar. que asimismo desaparece insensiblemente. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo.. Durante la fase activa. 2.3. no hay cuadro febril. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. fragmentación. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. pero es más frecuente a los 7 años de edad. etc. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. infecciosa. desde la ingle hasta la rodilla. FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero.Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática.4. como se presentaron. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. en el sexo masculino y en blancos. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. los síntomas habituales son dolor y cojera. hereditaria.

anteroposterior y de LOWENSTEIN. que dura de 1 a 3 semanas. En las fases precoces. la epífisis tiene un aspecto quístico. Los exámenes de laboratorio son normales. Estadio regenerativo o de fragmentación. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. Estadio necrótico. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Esta enfermedad tiene una particularidad. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. Estadio residual. existe muy poco o nulo acortamiento. en los casos iniciales. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico. especialmente si se dispone de sus radiografías. aséptico o avascular que dura varios meses a un año.6. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos.7. músculos del muslo e incluso de la pierna). RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. diferenciarla de la TBC. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. si el primer examen es negativo. En la radiografía antero-posterior. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. 2. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. A pesar de la considerable deformación de la cadera. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. falta de adenopatías y de empastamiento. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. sólo en la parte anterior de la epífisis. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. con una duración de 1 a 3 años. La radiografía lateral muestra normalidad. 2. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis.condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. manteniendo su altura.

En la radiografía de frente. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. un mal resultado. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 . son en forma de quiste bien definidos. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. con la formación de un segmento denso o secuestro. excepto una pequeña parte posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. que produce una línea densa. Cuando existen las alteraciones metafisarias. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. si existe. y como consecuencia. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. En la radiografía de perfil. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. es característico de este grupo. es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. de una “cabeza” dentro de una cabeza. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. rodeado por una V de epífisis viable. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. En la radiografía anteroposterior. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico.epífisis.

seguida de inmovilización con yeso. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. Cuando la línea es horizontal. sin apoyar el lado enfermo. para que camine con muletas. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. 2. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años.8. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. áreas translúcidas pequeñas o grandes. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. para que ella se rehaga en forma concéntrica. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. En el 15% se afecta también la otra cadera. 2.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . solitarias o múltiples.9. Otros son partidarios de la artrodesis. Debe ser precoz. Se usan aparatos de abducción y rotación interna. Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa. El tratamiento dura más o menos dos años. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. 2. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. que tiende a desplazarse hacia afuera. con desplazamiento. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. tiende a evolucionar en forma benigna.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes.

11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. 3. 3.• • • Artrosis por lesión del cartílago. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 25% es bilateral. tuberculina positiva. Falta de crecimiento del cuello femoral. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis.2. Es frecuente la afectación bilateral. Laboratorio: VSG acelerada. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos. 3. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. 3.1.4. CLÍNICA Dolor a la presión. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis.5. Ostecondritis disecante. 2. apofisitis tibial anterior. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos. 3. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. aprovechando la atención de un seguro escolar. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. que ocurre entre los 17 a 20 años. especialmente la flexión. adenopatía inguinal. estando la rodilla en extensión. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio. cuadro febril. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. tumefacción con descalcificación.3. después condensación.

se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. No obstante. estando alterada la estructura ósea de la misma. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 .. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino. recidivas por tratamiento inade-cuado. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. La radiografía confirma la clínica.9. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad.7. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. La extensión contra resistencia aumenta el dolor. En casos muy avanzados y sin tratamiento. 3.T. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente. TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas. permitiendo la deambulación. 4. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. o cuando aparece la “tumoración”. 3. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. 3. incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación). 3. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes. lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla.8.6. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T.El comienzo suele ser solapado. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta. genu recurvatum.A.

se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido.3. 5. La región aparece un poco edematosa.1. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año. 4. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos.2. 5.llama también Maglund I. SINONIMIA Xifosis del adolescente. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada. CLÍNICA Dolor en el talón. CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas. 5. por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921. 4.3. sus contornos son irregulares. 4. dorso curvo.1. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa. y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR .2. más o menos festoneados. epífisis vertebral. en las edades en que suelen producirse las deformaciones. según la intensidad del dolor. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5.

Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos.5. 6. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente. no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. SINONIMIA Osteocondritis del semilunar. acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos). los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. 5. ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años.1. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). En la radiografía de perfil.4. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6. que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. 6. lunatomalacia. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales. dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez. La fisioterapia está indicada. el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER).2. estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ). También se prescribe vitaminoterapia. 5. las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral. separados y fragmentados. PRONÓSTICO Cura. RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 .6. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado.5.

CLÍNICA Dolor en el pie. en el 2% es bilateral. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo.1. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar.6. Son malos en los casos de fractura inadvertida. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. diatermia y a veces muñequera. mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. Se considera un período doloroso con radiología normal. necrosis avascular del escafoides tarsal.5. cojera a la deambulación. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento. 7. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. 6. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado. bajo ciertas condiciones. En casos más graves. puede dar lugar. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. a veces en reposo. hipersensibilidad local a nivel del semilunar. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión.6.3. En los casos leves.3.4. 6. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso. 6. 7. el alivio es completo o relativo. entre los 2 a 5 años.2. TRATAMIENTO En la fase precoz. en otros. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. Hay atrofia muscular regional. 7. mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . Frecuencia: Se da más en el sexo masculino. RADIOLOGÍA Es característica.

sensibilidad a lo largo del lado interno del pie. tumefacción y a veces limitación de movimientos. 7. 7. SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG. dolor al caminar a nivel de la lesión. Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 . RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces. ligera contractura en el metatarso.6. dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto. más frecuente en la mujer (4 a 1). el hueso recobra su normalidad. discreto edema regional y coloración rojiza. cojera. molestias difusas. ligero varo. las menos. RADIOLOGÍA En los casos establecidos. antiinflamatorios. entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años). Atrofia muscular moderada en toda la pierna. 7. después soporte plantar con realce interno. osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses.2. 8. ENFERMEDAD DE KOHLER II 8. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. analgésicos. Generalmente mantienen el pie rígido en equino. así como engrosamiento de la diáfisis. es el tercero o cuarto MTT). La cura clínica y radiológica puede ser completa. pastilla o moneda”. 8. en otros casos fragmentación irregular. CLÍNICA No es rara la afección bilateral. al igual que los espacios articulares. el contraste con los huesos vecinos es marcado. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada.1.5. incluso sin tratamiento.3.4. 8. En ocasiones. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas. Otras veces suele ser asintomática. EVOLUCIÓN Más o menos un año.

practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis).demostrativa la radiología que la clínica. acción tónica muscular. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3). 8. sufre lesiones más permanentes. 9. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas.2. • Estadio de curación. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento. 9.4.3. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago. en casos rebeldes se recurre a la cirugía. sin embargo.1. traumático (falta en un 70%) y es insignificante. endocrino (distrofia adiposogenital). de los adolescentes. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. El cartílago articular. FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. coxa flecta. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores. en un 25% la afección es bilateral.4. 9. más en varones. no arrastrando fragmento triangular metafisario. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. SINONIMIA Coxa vara epifisaria. • Estadio de regeneración. Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. 9. y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente. KOENIG en 1888. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete.

6. signo de TRENDELEMBURG presente. siendo la causa de irregularidades del contorno articular. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. apareciendo por delante la metáfisis descubierta.7. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. es más intensa la clínica. con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. a mayor desplazamiento. TRATAMIENTO 1. la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. moderado o grave). 9. la porción de epífisis es menor que en el lado sano. el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos. 9. no desplazada. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis. 2. gran limitación de la rotación interna y abducción. adducción y en hiperextensión. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento. 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Puede ir de leve a grave.5. Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve. o bien refiere un traumatismo de poca importancia. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). en la cadera afecta. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. La extremidad se encuentra en rotación externa. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. sin contacto con la epífisis. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. 9.El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral. limitación de la flexión máxima. CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento.

10. porque el resultado eventual será una artrosis. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. abundante líquido intraarticular. ligera hinchazón y dolor. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica). en estos casos. se delimita y se separa del extremo articular de un hueso.8. se procede a la fijación interna. y otros practicando una osteotomía subtrocantérica. entre los 15 y 25 años de edad. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. En los desplazamientos moderado y severo. no basta la fijación interna en el sitio en que está. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. 10. dolor más definido. artrosis. Si no se consigue la reducción. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. es valguizante y desrotatoria. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. 10.En el deslizamiento leve. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. bloqueo articular. el tratamiento es quirúrgico. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno. se justifica una reducción a cielo cerrado. evitar maniobras bruscas.1 FRECUENCIA Más en varones.2 CLÍNICA Molestias leves durante meses. 10. 9. en este caso. por el peligro de causar necrosis avascular. en casos más evolucionados. de la cara externa del cóndilo interno. colocando tres tornillos de esponjosa. aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . caracterizada por delimitación. se hará la misma a cielo abierto. como el desplazamiento es mínimo. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante.

puede curar espontáneamente.cuerpo osteocondral. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 .4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación. En los casos de aflojamiento o separación. 10. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho.

3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. República Checa y Eslovaquia). que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. Por encima de 40° es patológico. menos frecuente en el continente asiático. Más frecuente en la raza blanca (Italia. transmitido por un gen de la madre. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. Francia. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. 2) La cápsula articular. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. 6 a 1 con respecto al hombre. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. Se da más frecuentemente en el sexo femenino.28 Luxación congénita de la cadera Dr. COXA VALGA Y VARA. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. malformación luxante de los franceses. 1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 .

D. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal. Contractura de aductores. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera.2.3. CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo. Luxación. Subluxación. DIAGNÓSTICO Debe ser precoz. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. interglúteos. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. de muslos. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. 1. Con limitación para la abducción. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación.Anteversión. estamos ante una cadera luxable. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. pueden presentase en caderas normales. 1. Si el signo es positivo se siente un chasquido. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. Signo de Ortolani (audible.1. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. 1. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA . por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. palpable). Método: Niño en D. rodillas juntas. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN. con caderas y rodillas en 90°. 4) 1. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante.

y 8vo. abducción de caderas de 45°. Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. La oblicuidad normal es de 35°. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka.D. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar. por el punto más externo del techo cotiloideo. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 . b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. o línea de Menard. Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera).4. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm. mes de la vida extrauterina). bajo controles radiológicos periódicos. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. 1. c) Separación del extremo femoral hacia afuera. por 4 a 6 meses. b) La vertical. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal.

Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos. Control radiológico periódico. o sea. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida. Cabeza palpable en la región glútea. Rotación interna del miembro inferior en extensión. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. se indica la tenotomía del mismo músculo. Caderas en abducción. LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 . acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. 2. SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia. oblicuidad de la línea vulvar.2. Por 2 a 3 meses.1. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical.90°... Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana). Segunda de Lorenz. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción. Si no sucede así. sobre todo después de los 6 meses. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. También. para distender el psoasiliaco. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. Se busca la reducción.Muslopedio bilateral. 2 a 3 meses. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal.Pelvipedio en abducción 45°. 2 a 3 meses. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana).. Tercera de Lorenz. el estudio de la anteversión. se aplica tracción durante algunos días. Rodillas a 90°. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). Menos móvil.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°.

3.

LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxación bilateral. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo. Signo del pistón (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) 2)

1) 2)

Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación.

1)

2)

3)

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LUXACIÓN

CONGÉNITA DE LA CADERA

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Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
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germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

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PIE BOTT

l. 2.

3.

Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar
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el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana.

. 1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe
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PIE BOTT

aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

-

2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta.
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Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
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PIE BOTT

hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. en el seno del tarso). tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. el zapato debe tener una forma especial. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. a pesar del tratamiento. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. el peso y el defecto en valgo. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. Si el pie. caminar apoyando en el borde externo de los pies. Cuando se usa un zapato normal. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. se hace doloroso. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. no requieren tratamiento. caminar sobre arena. De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS.

tenemos: El dedo gordo está en valgus. es decir. 380 PIE BOTT . el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. no siendo necesario por su corta edad. 3.1. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho. si hay dolor que no cede al reposo. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. El uso de botines correctores y fijadores del pie. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. plantillas y zapato adecuado. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. triple artrodesis. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores.- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. las almohadillas para levantar el arco plantar. En casos muy marcados cirugía. puntiagudo y con taco alto. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. 3. También hay que considerar el carácter hereditario. por la edad. primera cuña y primer metatarsiano). artrodesis del pie. y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. En adultos. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. Si está afectada la astragalo-escafoidea. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto. el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido.

AINES.3. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. Keller. para corregir los defectos. el segundo dedo en martillo o el antepié plano. se recomiendan zapatos funcionales. hacen osteotomías correctoras. Hay rotación interna del dedo gordo. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. “bunion” para los ingleses. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. 3. hay dolor en el dedo por la artrosis. En el lado interno del primer dedo. A la bursitis se conoce como “juanete”. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano. El primer metatarso se encuentra en varo. Cuando la deformación no es tan pronunciada. este defecto se conoce como bunion. separándose del segundo dedo. los más conocidos son el de Mc Bride. mejorar la estética y quitar el dolor. calor. que con frecuencia se inflama y da bursitis. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. Los músculos intrínsecos. seccionan partes del hueso. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. los adductores del dedo gordo. Solicitar RX con apoyo.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. en la cabeza del metarsiano. la bursitis. Todas estas operaciones retiran la exostosis. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. 3. trasladan la posición de los músculos aductores. esencialmente preventivo. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. lo que muchas veces no es posible. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 .2. Mayo. CLÍNICA La deformación es evidente. Tampoco logran corregirlo.

DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal. Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. También se hace la operación de Keller. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso. interponiendo plicatura de partes blandas. En adultos y ancianos. mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis. 4. secuelas postraumáticas y secuelas de gota. 4. Hay rigidez. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor. conservar la longitud del primer metatarsiano. es decir. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). con limitación funcional.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. 4. A RX hay pinzamiento articular marcado.1. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. 5. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano. y restablecer el equilibrio muscular. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. pero localizada en esta articulación. corregir la subluxación si la hay. producido por microtraumatismos continuos en deportistas. corrigiendo el valgo). si hay metatarso primo varo.anterointerno del pie. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior.2. procurando reducir los sesamoideos.

y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. debiendo llegar a la cirugía. estando indemne el extensor propio. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. La fractura de marcha.con la suela del zapato. infecciosa. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. Los resultados son satisfactorios. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa.2. es dolorosa y hace claudicar.1. y a nivel de varios dedos. Pueden ser: estática (muy frecuentes). etc. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. tumoral. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 . neurodistrófica. 6. 5. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. La resección de la base de la primera falange es mejor. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. cortar el tendón extensor. TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. Consiste en irregularidades de la cabeza. traumática.

1. otras veces como quemazón o causálgico. que es una fractura en vías de consolidación. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. lo cual no es cierto. 7. donde se despierta dolor localizado a la palpación. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón.1.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. 6.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. ocasionando marcada claudicación. con o sin bursitis local. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación. Al examen. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. semejante a un espolón de ave. como si tuviese clavada una espina.1. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. TRATAMIENTO Analgésicos. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. 8. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. 7. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo.2. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total. sobre todo en las personas mayores. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto. TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. AINES. 7. muchas veces por largo tiempo. TALALGIAS (Lámina 55:3. con o sin espolón calcáneo. es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo.

retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE. plantilla con la misma descarga. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. analgésicos. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. El problema es frecuente en mujeres delgadas. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico. no mejora. existe la bolsa serosa preaquiliana. II dedo en martillo. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. hiperostosis del tarso.1. es la enfermedad de HAGLUND II. juanetillo de Sastre. infiltración con anestésico local y corticoides. 3. en lugar de ser obtuso como es natural. por irritación del calzado. sentido plantar. uña incarnada. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 . TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso. Hallux varus. Se originan dos saliencias al lado del tendón. El núcleo se condensa y fragmenta.2. 8. callos plantares. AINES. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. especialmente del lado externo. En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza.

la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua. que dura toda la vida. verduras o alimentos infectados). que elimina virus con las heces. que dura pocos días. la saliva y excretas. 3. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia. 1. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. siendo excepcional en adultos. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. sin seguir ningún orden topográfico. 1. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal. El período de incubación es de 5 a 10 días. La fuente de infección está representada por el enfermo. muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo. el convalesciente y el portador sano. 2. Período de regresión de la parálisis. de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. Período de las parálisis permanentes. Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. es decir referibles a un segmento medular único. dura de seis meses a un año.30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr.

1. dolores espinales y musculares. cápsula y ligamentos. ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. Las causas estáticas. Las fibras musculares indemnes. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. En los casos muy graves. Las causas dinámicas. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función.motores del tronco encefálico. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. leve rigidez de nuca. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre. 2. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. con fiebre. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. 1. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. al contrario. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. a veces de algunas horas. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil. produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 . la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total. la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. estas lesiones son diseminadas e irregulares. con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. 3. pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento.

c) del miembro paralizado. En el período de las secuelas permanentes. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía. que es de máxima utilidad. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. con estimulaciones eléctricas. sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. extensor común de los dedos del pie.6). porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. rodilla recurvada. pie calcáneo talo. parálisis deltoides. TRATAMIENTO 1. en miembros inferiores afecta más lo distal. trasplante tendinoso. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. en cambio en los superiores es lo proximal. músculos del tronco. En el tratamiento. deltoides y músculos del brazo. para esperar mientras llega la edad de la artrodesis. cuadríceps. rodilla flexa. esta última no es aconsejable antes de los 6 años. tríceps sural. etc. tanto en el reposo como en la marcha. pie valgo pronado. pie equino. hiperhidrosis. escoliosis. tibial posterior.2).3. artrodesis (Lámina 56:1. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior.2. masajes. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior. Disturbios tróficos. 1. tenotomía. antebrazo y mano. artrorrisis. es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. favorece la sustentación del miembro 391 2. es más raro superior y columna. 1. baños calientes y sobre todo gimnasia activa. glúteos. cadera flexa y abducida. alargamiento o acortamiento tendinoso. no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. para prevenir las posiciones viciosas. b) Prevenir la instauración de deformidades. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. que mantengan al miembro en posición correcta. Se acentúan en invierno. peroneos. mediante valvas de yeso o aluminio. rodilla en recurvatum y equino del tobillo. para igualización de miembros con recursos de zapatería. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. acrocianosis. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . pie balante. eritema. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados.

la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. durante el parto o postnatales. etc. la hipertonía emotiva. etc. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. sensoriales.4. El campo de acción se reduce al 25% de la PC.inferior durante la marcha. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas. Miembro superior: En parálisis del deltoides. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado. la deformidad no. seguido de artrodesis vertebral posterior. acompañadas o no de trastornos intelectuales. En el espástico no todos los músculos están espásticos. luego articulaciones y huesos. se puede hacer artrodesis escapulohumeral. se caracteriza por hiperreflexia. ataxia (8%). su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento. 1. proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. el músculo espástico es emancipado. fuerte y dominante. atetosis (20%). 2. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. los yesos correctores o tracción. Tronco: En las escoliosis. irritable ante el más leve estímulo.4). 2. pueden dar deformaciones. rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. incluso capsulotomía. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1. si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores. la hipertonía en la marcha. 3. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL . rigidez (4%) y temblores (2%). Babinsky y Clonus. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio.

Cuando factores de orden psicológico. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. etc. etc. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. muñeca en flexión palmar y adducción. 2. ortopedista. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. 3. visitadora social. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía. pediatra. responden mejor a esta terapia. terapista. suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. débiles y paralizados. psiquiatra. simplifica o facilita la reeducación. guía vocacional. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. 3. kinesiólogo. normales.1. 2. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos.Fisiatra. y también con radiografías. cadera en adducciónflexión-rotación interna. 3.2. ese 25% de PC. artrodesis. Cuando abrevia. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). 2. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual. foniatra. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. psicólogo. una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. retracción de partes blandas. trasplante tendinoso. neurólogo. 2. osteotomía. marcha en tijera). actualmente técnica de indicación limitada. TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1. de evolución a brotes. en miembro superior (hombro junto al cuerpo). estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. capsulotomía. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 .1. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. antebrazo en pronación. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. alargamiento o acortamiento tendinoso. rodilla flexa.

totales en cadera y rodillas. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años. 3.F. RX. acelerada. a expensas de las partes blandas. artralgias de muñeca. (Lámina 57:1. Luxaciones patológicas.F.2.Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina. luego linfocitos.2). proliferación de sinoviositos. con dificultad para cerrar el puño. imagen “flu”. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor. (Lámina 57:3. látex (+).: Deformación en huso de las I. con leve aumento de interlínea articular. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías.3. con desviación cubital de falanges. 3. extensión a otras articulaciones (pies. infiltración de polimorfos nucleares.G.: Osteoporosis epifisiaria.P. calor local. Tumefacción fusiforme incipiente en I. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. “Se caen las cosas de la mano”. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas.5. este pannus.P.6).P. 2. infiltraciones intraarticulares. 4. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+). proteína C reactiva (+). proteína C reactiva (+). es la etapa invalidante. 1. anquilosis.P.4.F. crisoterapia. Tumefacción acentuada de I. RX normal. prueba de látex (+). igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso.P. deformaciones. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus.. dificultad a la flexión. Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa. de manos. subluxaciones. corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. pinzamiento articular I. que mejora conforme pasa el día.P.F. RX.F. comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. Siendo una enfermedad grave o invalidante. V. antiinfla-matorios. ocasionalmente algias en I.S.. por acción histotóxica. 3. SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 . atrofias musculares. rodillas).F. Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos.

A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas.c) d) Artrodesis. muñeca. Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas. cuando está indicado determina estabilidad. rodilla). síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). interfalángicas). transferencia tendinosa. quita el dolor (rodilla. injerto tendinoso). Sinovectomías. síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . cadera.