PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (1a revisión

)

JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud

SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIÓN TÉCNICA María Aránzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier García Rotllán SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetación y cubierta: Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitución, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS

DEFINICIÓN Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años. La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional. La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deformación articular anterior (Deformidad preartrósica). Deformidades preartrósicas más frecuentes: ANOMALÍAS CONGENITAS - Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversión ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparición de la artrosis. Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral BIOMECÁNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales • Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales EXPLORACIÓN - Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras • Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz - Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo 1. Pinzamiento de la interlínea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil - Interno más raro 2. Producción de Osteofitos En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxación supero externa - Protrusión acetabular COXOMETRIA A RX Ángulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140° Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15° En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el única anormalidad. Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día - Rehabilitación - Fisioterapia para combatir: • Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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si aparece dolor. . Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento). la operación está indicada.Rotacionales . .Diversas técnicas C. Femorales . OSTEOTOMÍAS INDICACIÓN .Movilidad global del 80%.Otras B.Varización-Valguización . TIPOS DE OSTEOTOMÍA A. con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. fundamentalmente a subluxación o displasia congénita. con 90° de flexión de cadera.Individuo joven < 50 años.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrósicas. se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago articular. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos -12- . Pelvianas (indicaciones raras) .Radiográficamente se consiga la reposición en abducción. Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral. Aceptación del enfermo. aducción o rotación.

No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando. TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección) . por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar.Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad . o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis. se aconseja la cementación de la prótesis. Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección.Cabeza de Cerámica o Cr-Co .Patología causal .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgicos. se aconsejan prótesis no cementadas.Edad biológica .Otros cotilos Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico. en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años. ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano. CEMENTADAS En enfermos por encima de +/. teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: . debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada. la AR o EA etc. Cotilos expansivos. La técnica de cementación es muy importante.Masa ósea NO CEMENTADAS En general.Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co . con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita. no esté indicada la artrodesis. -13- .70 años o hueso de mala calidad así como en la AR.

Edad biológica y Enfermedad causal >70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .Co Mala masa ósea. GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento. siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales.REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso.Mal estado general ASA III-IV • Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa .Drogadictos -14- . ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS < 65 años Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica. Cabeza de cerámica o metálica. aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 años Vastago cementado Cr. aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 años Según masa ósea. aconsejándose prótesis no cementadas.

Preparación cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales. -15- . no más de 48 horas. . . según criterio del Servicio de Anestesia.Patología circulatoria periférica severa . Según protocolo del servicio.Obesos mórbidos .Enfermedad neurológica progresiva .Evaluación médica (preanestesia) .Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días.Infección activa .Enfermos que no marchan .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Rápida destrucción de hueso . TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP.Articulación neuropática ESTUDIOS PREOPERATORIOS . ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general.Evaluación dental .Cefazolina u otra cefalosporina.

-16- .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Se les indica. especialmente la abductora. también. En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitación. que en cualquier manipulación dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibiótica específica. se prescribe un corto período de rehabilitación para potenciar la musculatura. En caso contrario.

. bloqueos. (paciente de pie y en decúbito. alineación frontal y torsional).Patela. . -17- .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GONARTROSIS ESTUDIO DE GONARTROSIS EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos. (Puntos dolorosos y alineación).Meniscos. . EXAMEN CLIN ICO . enfermedades osteo-articulares.Derrame articular.. HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas.Estabilidad. inestabilidad). intervenciones previas. dolor.). .Alineación del miembro..

se empleará la denominada proyección de Rosemberg. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla. . Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectación de la interlínea articular. Por ultimo. -18- . La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. (Con limitación. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR . que a menudo coexisten con el problema degenerativo. pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio. Mediante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago. permite despistar las desalineaciones del aparato extensor. cuando no son su causa inicial. teleradiografía A-P en carga monopodal. disminuir esfuerzos y carga. debido al riesgo de infección operatoria posterior). apareciendo pinzamientos no detectables en la proyección tradicional. (báscula y/o subluxación rotuliana).Fisioterapia. en rotación neutra y en rotación externa de rodilla. sobre todo en las zonas de carga. de preferencia monopodal. proporcionando así mismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articulares. Calor. En esta proyección se hará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna. Potenciación de cuadríceps. nos sirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela.Inyección de corticoides. practicada con la rodilla en flexión de 45°. uso de bastón. .Adelgazar. la proyección axial de rotula en 30° de flexión. debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTUDIO RADIOLÓGICO Se practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga. Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis unicompartimental.

I. AFEITADO Indicado en casos leves.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicaciones del mismo: . cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares.El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador. el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo. pasando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos. . al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona. . practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión.5 cm. buscando una anteriorización con injerto óseo. en los primeros grados de flexión de la rodilla. Se utiliza la técnica descrita por Maquet. hace a menudo inútil su práctica. GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO.La inestabilidad y deformidad. así como la progresiva limitación de la movilidad. un aumento en la movilidad articular de la rodilla. Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula. y con isquemia con manguito neumático. su ablación proporciona a menudo. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo. ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves.Los episodios repetidos agudos de bloqueo. no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente. QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves. no mayor a 1. dolor. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional. Este axioma. según la gravedad del caso. derrame o hemartros. -19- . al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores.

sobre la TTA. preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter. en evitación de una rigidez postquirúrgica. se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados.. comenzando la movilización a las 48 h. permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. con deambulación sin carga. se retira el drenaje aspirativo. pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento. permitiendo entonces la carga progresiva. Cuando se combinan ambas técnicas. A los 5-7 días de POP. Retiramos puntos de sutura a los 15 días. salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas. pudiendo ser alta a las 72 h. ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan. a las 48 h. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña. obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA. A las 48 h. así como la deambulación con carga parcial con bastones. la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado. lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque será sometido con la flexo-extensión de rodilla. se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas. la existencia de báscula y subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado. junto a los fenómenos degenerativos. A los 15 días tras retirar puntos de sutura. prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. continuando el POP. se inmoviliza la extremidad en férula cruropédica en semiflexión de rodilla. Si sólo se actúa sobre la TTA. para continuar fisioterapia ambulatoria. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio.. POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago. postoperatorias. iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad. tras retirar el drenaje aspirativo. de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago. .

lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3 º 5º para el hombre y de 5º . -21 – . 3º. La sección del retináculo externo es obligada. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis. Plicatura del retináculo interno. pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó. 2º. retirada del drenaje aspirativo. aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno. Transposición interna y avance de la TTA.8º para la mujer.. proporciona un aumento en las fuerzas varizantes. Posibilidad de alta a las 72 h. a partir de un eje fémorotibial mecánico de 0°. pudiendo desencadenar artrosis fémoro-tibial interna. TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1º. Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días. ya que la transposición interna de la Tuberosidad. Contraindicada cuando existe morfotipo en varo. comenzando rehabilitación ambulatoria.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía. II. Sección del retináculo externo. deambulando sin carga. Puede asociarse con gestos sobre el cartílago. comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad.. A las 48 h.

. pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP.. ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos. -22- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis. . el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia. . Este gesto. Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia.Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP. La necesidad absoluta. . a partir de un eje mecanico fémoro-tibial de 6° de valgo. en este caso. retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP. .Rehabilitación asistida en gimnasio.con afectación unicompartimental femorotibial interna. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica. junto con una sección extrasinovial del retináculo externo. ..Movilidad conservada. de iniciar una pronta movilización. POSTOPERATORIO 1º. 3º.Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz.. . 2º. suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo.65 años.Ligamentos laterales competentes.Movilización precoz en férula motorizada.Suficiente calidad de la trama ósea. loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que . mejora la biomecánica de la fémoro-patelar. lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibial de 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer. 4º.Pacientes menores de-. al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°). este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario.Leve o moderada afectación fémoro-patelar. el qenu valgo en general. de la movilidad y la marcha sin carga. nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido.Varo clinico no mayor de 10°. en flexión de rodilla de unos 60°.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES . siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter. iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . inestabilidad ligamentosa de rodilla.Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial. . panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°). .Edad comprendida entre 40 y 60 años. INDICACIONES Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental.Alta hospitalaria a 15 días de POP. -24- .Ausencia de sobrecarga ponderal. . Son criterios clínicos de indicación: .Movilizaciones asistidas en gimnasio.No práctica de trabajos de esfuerzo. . CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral. clásicamente admitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno. . en el tratamiento de la gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento. osteoporosis. edad superior a 60 años. ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional.Osteonecrosis del cóndilo femoral interno. a partir de I os 5-7 días POP.

. . atendiendo más al grado de destrucción articular).Una configuración anatómica. INDICACIONES .). la prótesis de rodilla ha de tener: .Actividad física moderada a escasa.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA III. . . (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea.Dolor y/o inestabilidad incapacitante.No sobrepeso (difícil).Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos.Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial.Desalineación. . . . .Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno. .Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patología de rodilla en la que.Edad superior a los 60 años.Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis primaria.Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa. sólo queda la sustitución articular. Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica. como única solución quirúrgica. . (MODULARIDAD). .Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia. (No usar espesor menor de 9 mm. mediante los fármacos al uso en cada centro. . se permiten candidatos más jóvenes. PRÓTESIS DE ELECCIÓN Según nuestros criterios.

según criterio del Servicio de Anestesia. Gran obesidad. Buena calidad ósea.Cefazolina u otra cefalosporina. Cruceta incorporada. Vastago corto central. > 65 años. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo. Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno. Tibia: Cr-Co para cementar. < 65 años. tras revisión -26- . NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . Tetones lisos. en extensión. Enfermos reumáticos. Mala calidad ósea. ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). No enfermo reumático. A las 48h. cementada o posibilidad de no sustitución patelar. . Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica. Buena calidad ósea. POP. UHWPE tibial. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA.Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. Tetón central posible. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. no más de 48 horas. Según protocolo del servicio. se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-. Tetones lisos. No enfermo reumático. HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. .

• Inmunodeprimidos. . . • Patología cardiorrespiratoria severa. se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes.Las neuroartropatías.Enfermos que no marchan. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico.Rápida destrucción de hueso. se coloca aposito y media elástica. con movilizaciones activas asistidas. retirándose el material de sutura. La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días. . para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias.Enfermedad neurológica progresiva.Drogadictos. -27- .Obesos mórbidos. . iniciando la movilización pasiva en férula motorizada. se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio. . .Articulación neuropática. .La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA de la herida quirúrgica. .Mal estado general ASA III-IV.Patología circulatoria periférica severa.La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis musculares. A la semana de POP. . CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: . .La infección articular activa.Infección activa. .

-La edad superior a los 75 años.La grave inestabilidad ligamentosa. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO Contraindicaciones relativas son: .

y con empeoramiento significativo con el tiempo. tira del lº dedo hacia valgo. es más de 8°-10º que se considera como normal. NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTICAS. pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de 15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores. permitiendo a la cabeza metatarsal. hasta que el pie sea completamente examinado. que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos. flexor hallucis brevis. excepto en adolescentes con signos de sobrecarga. ejercicios. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano. adductor hallucis. estirando el ligamento capsular medial. lo cual está compensado por la acción del M.. acentuando la deformidad del 1er radio. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado. no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie). Muchos pacientes. aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica. Por otra parte. abductor hallucis. y plantillas. El tratamiento quirúrgico. los músculos flexor hallucis longus.- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HALLUXVALGUS El hallux valgus. -29- . El M. sino una deformidad compleja del primer radio. desviarse medialmente de los sesamoideos. Si el ángulo de valgo. se produce una pronación del primer dedo. con modificaciones de los zapatos. excede los 30°-35°. adductor hallucis y extensor hallucis longus.

5. 6. 8. examen del medio y retropie).1a cuña. normalmente menor de 8°-9°. Pronación del hallux. en el resto de los dedos. ( En el juanete. DOLOR. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLÍNICO. R. radiografía axialdelossesamoideos/R. Hallux valgus interfalángico. Oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana. 7. ESTUDIO RADIOLÓGICO.deWaIter-Muller. 4. ESTADO DE LA PIEL. -30- . 3. Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación metatarso-falángica. ESTADO CIRCULATORIO. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano. Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). etc. 2. normalmente menor de 15°) Ángulo intermetatarsiano 1°-20. Desviación en valgo. neuromas interdigitales. (Callos. (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano. (Diabetes. o dorsal ( bunion).). en ante-pie. tipo del calzado utilizado. verrugas. Prominencia medial.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. standard de pie en carga.X. 1º metatarsiano o ambos. A-P y lateral.X. dedos en martillo. Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano. ' MEDICIONES RADIOLÓGICAS. juanetes en otros miembros de la familia.

troncular. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus.2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes más jóvenes de 50 años. bloqueo antepie o tobillo. El cirujano. 1. es práctico atenerse sólo a unas pocas. OSTEOTOMÍAS 2. sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional. con síntomas clínicos. 2. incluirla en programa de CIRUGÍA AMBULATORIA. incluyendo técnicas óseas.1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). 2. debe estar habituado a usar unas pocas técnicas en las que esté familiarizado. o general. o procedimientos combinados. ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE. . ángulo metatarso-falángico de 20°-351:'. ángulo intermetatarsiano de menos de 15°. TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. sin cambios degenerativos articulares ángulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º . partes blandas. Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico.2º menor de 20º. PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 años.

ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica. COMPLICACIONES Infección. y artrosis de la articulación metatarso falángica.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride. valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal. con hallux valgus mayor de 30°-40°. 2. Osteotomia de Mitchel. . TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. tromboflebitis. Du Vries). (Tejidos blandos y óseos). Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre. otras. habilidad para la marcha. axial de los sesamoideos. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R.X.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron. R.A-P y lateral en carga. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. 3. dehiscencia de sutura. INDICACIONES Pacientes jóvenes. Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau. sin cambios degenerativos articulares. INDICACIONES Pacientes mayores de 55 años. la operación de Helal.X. falta de corrección. etc. con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°. hipercorrección. dolor.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles. irradiación.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. embarazo. horario de presentación. relación con trabajos manuales. 1. Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos). tiempo de evolución. insuficiencia renal.DOLOR Localización. hipotiroidismo. RESUMEN CLÍNICO .PARESTESIAS Localización. horario de presentación. tendinitis. . artritis reumatoidea. -33- . EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar. gota. continuas o intermitentes. . otras. mano dominante.PARESIAS Especificar músculos. diabetes.

3. . Estudios hematológicos. 2. Signo de Tinel. de muñeca. TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatología moderada. compresión del N. pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO). (Estos test no son concluyentes.X. 6. sin atrofia en eminencia tenar. si enfermedad sistémica. pero pueden ser negativos en algunos pacientes. TRATAMIENTO 2. R. -34- . síndrome del desfiladero salida torácico. si se sugiriera origen cervical. 5. Radiografía de tórax.mediano durante unos 30 segundos. 4. R. región cervical.Tratar la enfermedad de base si existiera.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N. es aconsejable: . Electromiograma y estudios conducción nerviosa. DESCARTAR Hernia discal cervical. Los estudios electromiográficos son útiles.1. produce parestesias y dolor en territorio del mediano).Férula en posición neutra. sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano.Infiltración de corticoides. mediano a otro nivel. cuando son positivos. serológicos y endocrinológicos. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano. .X. 2.

.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.Sintomatología progresiva. Mejoría de la sensibilidad y función motora. 2. RESULTADOS (Reducción del dolor). bloqueo regional.Esperar finalización de embarazo. Mejora de la función vasomotora. INDICACIONES . TÉCNICA QUIRURGICAde elección. REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves.Modificación actividad física. .Fallo a la respuesta al tratamiento conservador.2.Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa. PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA. RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica. . -35- . general. ANESTESIA Local.

.Requiere gran especialización y entrenamiento.Mejor procedimiento diagnóstico.Menor tiempo de hospitalización. .Mejora los procedimientos de seguimiento. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla.Más rápida recuperación. . . Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son: .Menor riesgo de complicaciones. -Limitaciones propias de la técnica. INCONVENIENTES . en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias.Actualmente.Equipos caros. .

-38- . inestabilidad.-ANTECEDENTES . 4. Ángulo Q. Valgo. 3.Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos. . . etc.).Generales.Grandes desgarros capsulares. . Genu neutro.Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps.Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias. -Ci rugía Artroscópica.Morfotipo: Varo. . ..Riesgo de infección..Exploración meniscal. signos de inestabilidad o dolor.RADIOLOGÍA -AP en carga. bloqueos. CONTRAINDICACIONES .Movilidad.Anquilosis parcial o total. signo del cepillo. .- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INDICACIONES .EXAMEN FÍSICO . por el riesgo de excesivo paso de líquido al espacio extraarticular.-DATOS DE FILIACIÓN 2. . HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 1.Exploración ligamentosa. . .Diagnósticos médico-legales.Derrame articular.

D. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL A. A. SINOVIAL F. LESIONES OSTEOCONDRALES. Dolor de ritmo mecánico.. Sase fundamental del diagnóstico. El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal. Mediante una ex-39- .Exploración Clínica. 1. CUERPOS LIBRES. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A. Signos específicos meniscales. G. CIRUGÍA MENISCAL. CIRUGÍA FEMOROPATELAR.-ANALÍTICA DE SANGRE 6. -Axiales 30°.ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede). C. Normalmente existirá un antecedente traumático. E. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. FRACTURAS ARTICULARES. .Lateral. Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. 5.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. CUERPOS EXTRAÑOS. H. Posibilidad de hidrartros. CIRUGÍA MENISCAL. B.

Locales: Igualmente.2.M.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia. .Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla. Contraindicaciones: . aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local. -40- . etc. . PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . A. como infecciones de vecindad. . -Anestesia local. A.3. debiendo resecarse todo el fragmento lesionado. -R. Indicada en la mayoría de las roturas meniscales.N. Rx AP en carga. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión. Lateral. Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal. etc. Procedimiento anestésico. todas aquellas que lo sean para la artrotomía. dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable.Resección meniscal.Sutura o reinserción meniscal. Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal. osteotomía. Axiales 30°. especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo.Radiología.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA -Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. Frecuencia de hemartros. -41 – . esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria.1. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional. Indicados raramente en la cirugía de los meniscos. .Drenajes.4. . B.Exploración clínica. . Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayoría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo. A. Base fundamental del diagnóstico. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . B. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local. En una gran cantidad de casos existe hemartros. Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local.C.A.Inmovilización.Anestesia general. Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos. sobre todo cuando la lesión es del L.Hospitalización. Además mantenemos descarga durante 4 semanas. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas. .

8.P. los ligamentos artificiales no están recomendados. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompañan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular. -42- .C. Procedimiento anestésico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional. sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Radiología. En general.: * Reinserción. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L.A. B. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico.C. en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente. los ligamentos artificiales no están recomendados. -RNM En recientes reuniones internacionales. se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnóstico de las lesiones. -L. Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos. * Ligamentoplastia.: * Reinserción. En general. * Ligamentoplastia.3.2. Así.

En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular.1. PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo).C.A. Signos característicos del síndrome doloroso rotuliano. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. Dolor femoropatelar de características mecánicas.5. B. . tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable. . Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar. aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela . se recomiendan plastias artificiales tipo malla. -T. CUIDADOS POSTOPERATORIOS .Inmovilización. es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz.Radiología. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata. CIRUGÍA FEMOROPATELAR.Drenajes. -43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . C. . Se usan las proyecciones AP en carga. con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta cirugía.Exploración clínica. Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa.Hospitalización. Mínimo de 48-72 horas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B. lateral en 45° de flexión y axiales. Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articulación femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposición de tendón rotuliano.4. Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio. C.

Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no.2..R.Drenajes.E. Puntos selectivos de dolor a la presión. es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas. CUIDADOS POSTOPERATORIO . -45- . D. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica. . bloqueos o derrames de repetición.Exploración clínica. debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios.A. . . La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones. el paciente refiere derrame articular. Morfotipo. Fundamentalmente proyecciones AP en carga. Cuando se realice la S. D. .Inmovilización. pueden producirse bloqueos articulares. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor. el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local. Al igual que en la cirugía de los meniscos.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA C. lateral en 45° de flexión y axiales en 30° de flexión.Hospitalización. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. En el resto de los casos. En ocasiones. Si hay un fragmento libre. Si se ha dejado drenaje. LESIONES OSTEOCONDRALES.4. Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular. sólo es necesaria la aplicación de un vendaje compresivo durante 24-48 horas.Radiología. D. 1.

CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos. Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo. . . etc) o de complicaciones de cirugía anterior.Inmovilización. . CUIDADOS POSTOPERATORIOS . Procedimiento anestésico: Anestesia general. . la cirugía artroscópica puede estar indicada para la resección de plicas.3.Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho. D. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento.Hospitalización. CUERPOS EXTRAÑOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera. para la sinovectomía o para la extracción de muestras para biopsia. En los casos en los que se haya realizado espongialización. F.Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO D. E.PATOLOGIASINOVIAL En la patología de la sinovial. 24 horas salvo complicaciones. El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología. .Drenajes.Descarga. G.4.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia. En algunas fracturas de las mesetas tibiales. No suele precisar drenajes ni inmovilización. -47- . especialmente en fracturas osteocondrales. el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Cirugía Artroscópica. en las que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa. H. podrá realizarse de forma ambulatoria. y si la anestesia no lo contraindica. asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación. I. sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño. El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos con anestesia local. FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos. el control de la reducción puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia.

Grado 1 = F.Diagnóstico Clínico: Edad. -Grado 2 = F. Exploración clínica. Completa no desplazada. Completa y parcialmente desplazada en varo.Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: . -Grado 4 = F. Otras exploraciones: . -49- . Antecedentes y circunstancias de producción. Incompleta o impactada en valgo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO FRACTURAS CERVICALES 1. -Grado 3 = F. . Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas.Tomografía Axial Computerizada. DIAGNOSTICO .

Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica en fracturas incompletas o "lentas". PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible. Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta.Preanestesia (estudio de patología asociada).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Técnicas quirúrgicas de elección: Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas. epidural). PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas. 2. Profilaxis tromboembólica. No hay indicación para cirugía ambulatoria. . TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Sólo en algunas fracturas "lentas".2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes. Tratamiento: Tracción hasta desaparición del dolor. en las que se supone una vascularización conservada (grados 1.Gammagrafía Tc-99. Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas. . Técnicas anestésicas (general. Después Alta hospitalaria. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria.

. siendo cementada o no según circunstancias. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis. DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. . según técnicas. especialmente de edad y calidad ósea.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Artroplastia parcial. Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica. Iniciar rehabilitación en internamiento.Cervicotrocantéreas. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas. 1 semana en artroplastias cementadas.DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación . en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis. -51- .Pertrocantéreas. en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días. excluyendo factores de tipo social. Artroplastia total. FRACTURAS TROCANTEREAS 1.

2. Descarga mes y medio. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional.Trocantéreo. según tipo de fractura. . PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz cosible. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. Permite levantamiento rápido y carga habitualmente. epidural). Posible sólo en fracturas no desplazadas. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. -52- . Después carga parcial 2 meses. en cama. Técnicas anestésicas (general. Después carga parcial hasta 3 meses. precoz. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes. Indicado especialmente en pacientes de edad.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .PREANESTESIA (estudio de patología asociada). Pueden ser simples o complejas y estables o inestables. Técnicas quirúrgicas de elección: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER. Tratamiento: Tracción continua esquelética durante 4 semanas. cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso.diafisarias. en domicilio.montaje en "Torre Eiffel". y con cuidados preventivos tromboembólicos.

Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Económicamente poco costoso y. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días. indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. Carga y Alta hospitalaria precoz. alrededor de los 10 días. A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresión Tanto uno como otro método. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días. -53- . en general. Inconvenientes de la cirugía abierta. pero ventajas de una reducción más anatómica. con más ventajas que inconvenientes.

.Es motivada por una causa no vertebral. . contractura antiálgica.Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría. ACTITUD ESCOLIÓTICA Se caracteriza por: . etc). . CLASIFICACIÓN La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escoliótica. trastorno postural. -55- .Escoliosis Primaria o Estructurada.No ser progresiva. .No ser estructurada.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ESCOLIOSIS DEFINICIÓN.

etc. . que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica. . localización de la deformidad. madurez ósea. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas.Escoliosis Idiopática o Esencial.) se establecerán las indicaciones de tratamiento. Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías: . aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría. Miopática) . hernia discal. disminución de capacidad vital.Escoliosis Neuromuscular (Neuropática.Escoliosis Metabólica. Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico que diferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis. Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DETECCIÓN PRECOZ Será realizada por el médico escolar y/o generalista. En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etiológico de la deformidad. método del moirée). y en base al pronóstico evolutivo.Escoliosis Endocrinas. (asimetrías de tronco. déficit neurológico.Escoliosis en Neurofibromatosis. test de Adams. de las deformidades severas y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente a la patología del raquis.. . y a la repercusión de esta (dolor. -56- . . etc). . El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de su corrección.Escoliosis Congénita.Otras.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -No tiene indicación quirúrgica. edad de aparición. ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA.

la elaboración de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico : .Bending . Rotación vertebral. manchas color café con leche. De rápida evolución .Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas). etc. . tromboflebitis.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA reductibilidad.Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas. Giba costal y lumbar. medición por métodos de MOE. .. evolución anterior.. .. . Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medición por el método de COBB). Desequilibrio del raquis. Previo a la indicación quirúrgica. situación tridimensional del raquis. . etc. . CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. . -57- .).. .Riesgo anestésico.Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagitales.Exploración neurológica. DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO -Telerradiografía anteroposterioren bipedestación. dependiendo del período evolutivo en que se encuentra la escoliosis. la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital. . . etc. Deformidad cuneiforme.Pruebas funcionales respiratorias. embolismos.. MAGUELONE o PERDRIOLLE. es conveniente. Neuromusculares. cicatrices patológicas. .. Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco.Riesgos generales de la cirugía (infecciones. los antecedentes familiares.test (valoración de la flexibilidad de las curvas).Otras valoraciones. .

2. V. mediante osteosíntesis.Escoliosis congénitas. por defectos de formación o de segmentación.). Vías de abordaje. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en una corrección-estabilización mecánica.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . -58- . Se recomienda el control neurológico peroperatorio. acompañada de una estabilización biológica. Corsé ortopédico. Técnica Quirúrgica. etc. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . Vigilancia periódica. sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad.Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados. si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms.Curvas de 35 a 45 grados. . 1. Valorar el tipo de corsé según tipo y nivel de la curva.Curvas de 20 a 35 grados. tipo E.) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas)..D. roturasdesmontajes de implantes. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso. TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: . Cinesiterapia . Considerar la posibilidad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión. degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión. durante la corrección de la deformidad. mediante artrodesis vertebral.). lesiones neurológicas. ..En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados.Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas).F. por encima de los mismos la capacidad vital (C.Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis.. . 3.. si se demuestran evolutivas). mediante los potenciales somatosensoriales evocados. Sistemas de osteosíntesis.

por vía posterior.Con o sin osteosíntesis.Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados.TECNICAQUIRURGICA 2. 2. . ganchos o tornillos.Escoliosis de menos de 60 a 70 grados.1. 2.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 1. frecuente en neuromuscular.Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas. . según características.2. Vía de abordaje posterior.Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente. 1. vertebra apical). con osteosíntesis de barras.Artrodesis simple. . muy rígidas. Escoliosis Idiopáticas. -Escoliosis lumbares de más de 45 grados. Escoliosis Congénita. . vertebras intermedias superior e inferior.Hemivertebrectomía por vía combinada. .Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados.2. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior).Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados. con artrodesis.3. . .Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior. que preci-' sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro. -59- .Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico.1. . VÍAS DE ABORDAJE 1. Vía de abordaje anterior o anterolateral. . . 1. para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum) .

. CUIDADOS Hospitalización convencional.En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis. ganchos y/o tornillos.2.Sistemas de Placas.Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos. tornillos y barras. lo consideramos poco útil. . .Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres. 3. 3. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 2.1.Sistemas de barras.Valoración conjunta del aparato locomotor. Por vía anterior. Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior): .3.Sin tracción previa alrededor de los 30 días. -60- . teniendo como objetivo una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis.Entre 7 y 15 días. . SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las deformidades. . En líneas generales se aconseja: 3. instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras. Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa. ganchos o tornillos pediculares. en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos diseños y materiales.En determinados casos. Escoliosis en Neuromusculares. . . Por vía posterior.

-61 - .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimación.

Cohibir hemorragia si existe. 2. Estudio Radiográfico. Cubrir con aposito estéril. 10.Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). Exploración vásculo-nerviosa. 9. Controlar el posiblesnocfc. -63- . 4. 6. 7. Inmóvil izar provisionalmente.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ASISTENCIA INICIAL 1. 5. . -Analítica. 3. Profilaxis antitetánica. Lavarla herida con suero a chorro. Canalizar vía periférica. 8. Alinear someramente. No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. -Analgésicos.

-64- . Traumatismo de alta energía. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje. TIPO III a: Laceración extensa. relativamente limpia. TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo. encerrojado o no. Despegamiento discreto. QUIRÚRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura). Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. Hueso expuesto. TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas. Piel no contundida. para mejor control.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar. TIPO II: Laceración mayor de 1 cm. a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. sin daño extenso de los tejidos blandos. En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo. es imprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura. Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. Puntura desde dentro hacia fuera. sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo. Contaminación masiva. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se ha de practicar cuanto antes.

PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano. . Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios). IV o IM/24 h. . . si es preciso. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil.Drenaje adecuado de cavidades.Estabilizar el foco con un Fijador Externo.Explorar. 1. Bien cefuroxima 1.Cierre cutáneo diferido. durante 48 a 72 horas.Nunca cerrarla piel. doble marco si se trata de una lesión inestable. a ser posible dentro de las dos primeras semanas. POST-OPERATORIO . si no existe contraindicación.500 mgr. .Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa. IV o IM de inicio. los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesionados los grandes vasos. o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento. . .Cultivo de exudados y drenajes. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr.Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad. cuando se esté seguro de la buena evolución del foco. más 1 gr.Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. IV o -65- .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Grado III b y III c: Urgencia absoluta. . INDICACIONES DE AMPUTACIÓN Aplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto.Practicar limpieza quirúrgica del foco. . .Heparinas de bajo Peso Molecular. .

. . los 10millonesde Ul de penicilinas. cada 8 horas.4. Herida de bala (civil). 2. Cultivos positivos. repartidos en 4 dosis. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminación de flora mixta. antibioterapia según antibiograma. se propone la siguiente asociación antibiótica.. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial.. 1 .... 10-20 millones diarios.Baja Energía.. se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias. 2.2. En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto. más 3 a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas.. Herida por arma blanca.Media Energía. Tiempo que incluirá 2 curas. Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1.. reducción abierta de la fractura.1. peso de inicio. después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan.5. la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal. o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios. Fractura simple.3. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opción una de segunda generación) 2 gr. Al completar los 3 ó 4 días.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr.. .. de inicio más 1 gr. Fractura abierta. también al quedar satisfecho con la cura.. repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días. -66TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS . 2. cada 6 u 8 horas. Caso de considerar.5 mgrs/Kgr. Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios. 2. Fracturas múltiples. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaerobios.. En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones: 2. 2. con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida. se administrarán monodosisal inicio. aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días. la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días. también durante 48 a 72 horas. se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis.

-69- . que en muchas ocasiones nos harán sospechar. En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos. hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísimas secuelas en el futuro. exigen una disposición anatómica de las carillas articulares.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE MUÑECA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana. más que ver. se dan en centímetros. forman en los conceptos actuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca. ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas. razón que condiciona las enormes posibilidades de lesión y la complejidad del diagnóstico. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo. cuando no en milímetros. que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones. con un correcto diagnóstico y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas. Por la superficialidad de las estructuras nobles. causan grandes secuelas posteriores. en una articulación en que las referencias de vecindad. Los numerosos contactos intraóseos. en las fracturas de muñeca. lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. en algunas ocasiones.

Fracturas del escafoides y del semilunar. . tráfico y actividad laboral: . Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados. lesiones producidas en deporte.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS PORCENTUALES La mano. Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámicas en flexión y extensión forzada de la muñeca. por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: .Epifisiolisis. presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto a otras zonas de la economía humana. recaen exclusivamente sobre este órgano. para valorar mejor las inestabilidades articulares. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico. En la tercera edad. CRITERIOS RADIOLÓGICOS El estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. En la infancia y período de crecimiento.Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa. de diferente gravedad.Fracturas de Colles y similares. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano. CRITERIOS BIOLÓGICOS Las lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en las distintas fases de la vida. como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipo que sea. por su gran capacidad lesional: . . -70- . Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. En caso de sospecha de fractura de escafoides. repetir estudio radiográfico a las dos-tres semanas. En individuos jóvenes. ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos. luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas.Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo..

en las lesiones complejas de muñeca. locorregionales ó generales. Fijadores externos estáticos o dinámicos. actualmente en desarrollo. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos. las lesiones de muñeca no precisan intervención quirúrgica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA OTROS La T. por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo. procesos reumáticos y procesos artrósicos.A. se procederá a intervenciones quirúrgicas. Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una inmovilización con yeso. y la Resonancia Magnética.C. La Artroscopia es otro diagnóstico. es un magnífico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. solamente se requerirá en casos excepcionales. siendo éstas las más comunes: Enclavijamientos percutáneos con agujas. Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales. para la valoración de las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares. Al ser la muñeca. a base de minitornillos y miniplacas. CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera. Solamente en las fracturas complejas e inestables. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En un porcentaje muy elevado. -71 - . Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia. ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Control radiográfico obligado a los 7 días. por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola. -72- .

Hacer historia clínica completa. Existen de un 10a 20% de lesiones múltiples.Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico. -73- . . que se repetirá en períodos de acuerdo con la evolución clínica del paciente.Inspección y palpación de la espalda . HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS .Evaluar siempre el abdomen.Exploración neurológica detenida. la colocación en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutáneas.Se debe evaluar la columna completa. EXPLORACIÓN . . .Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association) CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN DE URGENCIA . (Muy frecuentes lesiones asociadas).

. Flexión de la cadera (L2). después de las 24-48 horas. solo. •Abducción del 5odedo(T1). Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión).SS. -La Parálisis es flaccida. ReflejosOsteotendinosos. . . .Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medular completa o incompleta. -74- . Extensión de los dedos (L5).Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado. LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA . . .Contracción anal voluntaria (S4-S5).Parálisis esfinterianas vesical y anal.: . Extensión de la muñeca (C6).Comprobaren EE. Reflejos Abdominales. . -Comprobaren EE.En una lesión medular completa. 3.: . . Flexión IFD 3er dedo (C8). Flexión del codo (C5). alguna recuperación funcional motora se produce.No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5). para al menos alguna recuperación motora. Extensión de la rodilla (L3). TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1. Flexión dorsal del pie (L4). 2. en las primeras 24 horas y baja al 0%. con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo del nivel lesiona!. Extensión del codo (C7). en el 3% de los casos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . . Flexión plantar del pie(S1). Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico. Reflejos Bulbocavernoso y Anal.II.

S3. erróneamente. -75- . la lesión es incompleta. de su presencia o no.L. el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie.1990) LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado. S4. de recuperación motora tras la resolución del "shock medular". En el 99% de los pacientes. es pues. esencial. indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar. Reflejo del esffnter anal (S2. S3. S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional. La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular". Volumen 39. por lo tanto.Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso.R. (La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómicamente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular".L.577.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo. En este caso no se puede esperar recuperación alguna. El respeto sacro. el no explorar la sensibilidad perianal. lo que indica el final del "shock medular". y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia. La documentación. como normal. y Keenen T. función motora y sensitiva distal al nivel lesiona!. Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen. tampoco.577. Benson D. el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. ICL. de la posibilidad de una recuperación neurológica. ICL Volumen 39.1990) LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesión. Durante la exploración en Urgencia.) (Benson D. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2. Conservación de la sensibilidad en la zona perianal.R. (S2. S4. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1. El mejor indicador de una lesión incompleta. y por tanto. un mayor o menor grado. la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso. es el respeto de los segmentos sacros. S5) 3. y Keenen T. el respeto sacro puede ser la única indicación de que la lesión es incompleta. puede ser que se califique al enfermo. Contracción anal voluntaria 4.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un enfermo cuya lesión sea localizada.577. sólo al cono medular.R.Cola de caballo 2.1990) INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmediatas. y KeenenT. 3. -76- . Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 . el cirujano debe realizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sus hallazgos. posteriores. seguido de 5. El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos.L ICLVolumen39. La lesión neurológica depende de varios factores: 1. (Benson D. 5.Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo. 4. podrá mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección subjetiva de la pérdida sensitiva perianal.Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro . cuando exista la posibilidad de lesión raquídea. El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesión neurológica. (Se produce Edema. Trombosis y Vasoconstricción inducida por componentes bioquímicos sistémicos).4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. En todo caso. El área de reserva del canal neural. TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona . El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente.

las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son: . algunas autoridades indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular. 2. por lo que los abordajes directos anteriores.Déficit neurológico progresivo.En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas.La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral.No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días. .Indicación de descompresión. . reducción y osteosíntesis de urgencia. con corporectomia parcial.Aparición de un Síndrome de la cola de caballo. Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar -77- .(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas).Lo antes posible. Lesión neurológica incompleta estable no progresiva. . Lesión neurológica incompleta y progresiva. cuando están indicados. hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia. pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirúrgicas. . INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto. . deben diferirse unos días. Preferentemente en las primeras 48 horas.En los pacientes con lesión neurológica incompleta. . TIEMPO DE LA CIRUGÍA .

-Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo. son: .Fracturas estables: No Urgencia.Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente. si el estado del paciente lo permite. Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos. se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la rehabilitación. .400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4. Lesión medular completa. pudiéndose sobrepasar los plazos anteriores. . habitualmente en las primeras 48 horas.En las fracturas sin lesión neurológica. (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsorben y desaparecen).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar. No lesión neurológica. para que no exista riesgo de sangrado masivo. .En el tetrapléjico completo. 3 ó 4 días. Las indicaciones.Raquis cervical. . 1. -78- .Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirúrgicas óptimas. . 3. no está indicada la descompresión directa con apertura del canal. no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1.200-1. al permitir una movilización mucho más precoz.La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y. Cirugía dentro de la primera semana si estuviera indicada. . al menos 72 horas.Severas lesiones discoligamentosas. . 2.No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable. Luxaciones irreductibles. 5.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 3. • Fracturas Luxación. sobre todo si tienen paraplejia incompleta. 2. Fracturas con grave pérdida de masa ósea. (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía). 5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión causada por un mecanismo de hiperextension). 3. -79- . Cifosis vertebral > 20º. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inútil). Retropulsión del muro > 1/3. 1. 2 Vía anterior. 2. . Compresión. Varios niveles.Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%). 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se muestran estables en los test dinámicos.Vía posterior. FracturasLuxación y Estallido de L4 y L5. . • Fracturas Estallido "burst". excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea. Algunas fracturas por compresión y estallido (burst). 1.Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión. Todas menos la de Chance. si es que consolida con tratamiento ortopédico. Seat-BeIt. Vía preferentemente anterior. Fracturas del cinturón (seat-belt). Todas I.

EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo. respeto sacro. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANEXOS SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION Central Cuadriplejia. Sens. y dolor prof.) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100% -80- .

Actividad motora presente. Actividad motora presente pero no útil.Déficit motor.Función motora y sensitiva normales. INCOMPLETA -Sensibilidad conservada.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel). COMPLETA . C. D. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5. E. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3. NORMAL . INCOMPLETA .Sensibilidad conservada. A. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3. -81- .Ausencia de función motora y sensitiva. B. INCOMPLETA .

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA .

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE
o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina

-84TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su aparición), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse tracción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los métodos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción" -85
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiológico del raquis AP y L. Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas después del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reducción y con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.
1. Tracción directa 2. Tracción en hiperextensión 3. Tracción en hiperflexión

tragus
Fig. 5-Punto de entrada del compás -88-

1
Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

1

d) e)

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

a) b)

c) d)

MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.

c) d)

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

4.

5.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO

Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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rotaciones. luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. tonismo y contractura muscular. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. el ángulo posteroexterno del acromión. diástasis. articulares o de partes blandas. el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. 5 2. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo. Desde atrás. alteraciones de forma y tamaño. 3.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. ver trofismo. infraespinoso y redondo menor. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro. ver si hay angulaciones. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. allí se insertan los músculos supraespinoso. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). Desde arriba. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. incurvaciones. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. después de examinar el punto del supraespinoso. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. es la zona vecina del cuello. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno. Desde abajo. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. existencia de tumefacción o edema (fóvea). En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. en músculos. a 6 cm. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. en el hueco axilar. Desde fuera. alteraciones de la piel. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo.

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Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º). 5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. 7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión (Lámina 3:4). 3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). 4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). 5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. 6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografía. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). · Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. · Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. b) BRAZO ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. • EXAMEN CLÍNICO
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INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos, deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). • 1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). CODO ANATOMÍA

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Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

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intermedia. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. • 1. 2. 3. 4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito; dolor y deformación. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital.

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BRAZO Y CODO .14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO.

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16 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. BRAZO Y CODO .

dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. cubital posterior y el ancóneo. el uno por dentro y el otro por fuera. en el sentido de la longitud del miembro. 2. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA.2 Semiología de antebrazo. paralelos entre sí. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. primer radial externo. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. siendo el cúbito más largo que el radio. palmar mayor. extensor corto del pulgar. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. b) Flexor común superficial de los dedos. Anterior. 3) Región posterior. palmar menor y cubital anterior. PALPACIÓN. extensor propio del dedo meñique. muñeca y mano Dr. d) Pronador cuadrado. Se distinguen tres regiones: 1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 . segundo radial externo y supinador corto. Región externa. conformada por ocho músculos. Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. comprende cuatro músculos y son: supinador largo.

que es palpable en toda su extensión. edema y movilidad anormal. Buscar si hay dolor. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. heridas. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital. 3. deformaciones o variaciones de tamaño. Fractura de la diáfisis radial. al igual que los dos tercios extremos del radio. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. • 1. de la membrana interósea. frecuente en los niños.de los anteriores. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. dependen del nervio cubital. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. alteraciones de la piel (cicatrices. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. La pronosupinación es un movimiento completo. alteraciones musculares. en relación al eje longitudinal del miembro superior. da pocos signos. 4. de la articulación radio cubital distal. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. tan específico. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). 2. menos frecuente que la cubital. fístulas. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. MUÑECA Y MANO . No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada).). existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. los demás. del mediano. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. etc. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito.

el canal del pulso. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. piramidal y pisciforme en la fila proximal. hueso grande y ganchoso en la fila distal.5. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. En la parte externa. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. y hacia la palma. Hacia arriba y abajo. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial.3 cm más distal que la del cúbito. 4ª corredera: extensor común y del índice. En la parte interna. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 . 2. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. el límite lo da la convergencia de los tres tendones. semilunar. visto de adelante hacia atrás. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). Osteomielitis aguda o crónica. y el nervio mediano. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. la articulación radioescafoidea-semilunar. el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. 3. 2ª corredera: los dos radiales. atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. trapezoide. La apófisis estiloides del radio está situada a 1. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). por fuera del músculo cubital anterior. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. 2. es el lugar donde se palpa la arteria radial. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. trapecio. Vamos a distinguir tres caras: 1. los ocho huesos del carpo (escafoides.

permite movimientos pasivos. así llamado porque ocupa exactamente la línea media. el arco de movimiento disminuye.• BIOMECÁNICA. que señalan los límites proximal y distal del semilunar. Un tercer eje. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. A medida que progresa la edad. se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. La dorsiflexión es de 0° a 60°. generalmente por detrás de él (a veces por dentro). alteraciones de la piel. el longitudinal o axial. la abducción es escasa. ver si hay deformaciones. y un eje anteroposterior. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. más en personas de poca actividad manual. extensión. la flexión palmar es de 0° a 80°. presenta en la flexión. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. está el nervio mediano. En la cara anterior de la muñeca. sobresale el palmar menor. con la mano en flexión palmar y abducción radial. de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. Ver si hay deformaciones. adducción. se da cuando el eje de la mano. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. estando en ligera flexión la muñeca. siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. cambios de volumen. El movimiento de circunducción. de 0° a 30º. la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. está situado en la prolongación del eje del antebrazo. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). nunca activos. 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. alteraciones en la piel. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). MUÑECA Y MANO . en flexión palmar combinada con adducción cubital. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. se pone tenso y notorio el palmar menor. la desviación cubital es mayor que la radial. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. circunducción). abducción. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique.

Signo de FILKENSTEIN. 6. comparar con el lado contralateral. 7. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. • 1. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. 8. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. 2. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar.5 cm distales del radio). MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. 3. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 . que es la posición neutra. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. están completamente aumentados. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. se produce hiperflexionando la muñeca. volumen y forma. en lo posible. al igual que en los huesos del carpo. Luxación del semilunar: es anterior. en los ancianos tienden a disminuir. 4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. excepto el semilunar. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. 5. se realiza la flexión dorsal. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo.

el nervio cubital da su rama profunda. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. dolor intenso en el trayecto del tendón. flexor del meñique. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca. de los cuatro huesos del carpo. el extremo distal de la extremidad superior. no suele ser dolorosa a la presión. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. Región palmar: 6 planos. salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. 16. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. 12. Recubriendo a estos elementos óseos. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. tiene como función esencial la prensión. MUÑECA Y MANO . 15. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. dorsal y dedos). 11. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). metacarpofalángicas e interfalángicas. Artrosis del carpo. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. Tuberculosis de los huesos del carpo. vamos a describir tres zonas (palmar. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. a nivel de la articulación escafo-semilunar. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. intermetacarpianas basales. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. 14. 10. metacarpianos y falanges. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. Artritis reumatoidea. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. 1. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo.9. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. 3. 17. tensa en el dorso del carpo. Ganglión: tumoración redondeada. tenemos los tres interóseos palmares. MANO ANATOMÍA La mano. 13. gran impotencia funcional y cuadro general. Tenosinovitis supurada.

el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas. los lumbricales y los flexores profundos. La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. estos músculos tenares. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. 3° y 4° dedos (flexores). pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. los tendones del 2°. El flexor común profundo.2. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. se les coloca en el grupo de las artrodías. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. 3. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. no tienen vaina sinovial a este nivel. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto.

excepto su última falange. A nivel de piel. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. y las interfalángicas sólo flexoextensión. depende del nervio mediano). dos dorsales y dos ventrales. un canal de concavidad anterior. • BIOMECÁNICA. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. nervio radial). los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. Para asir un objeto. en la metacarpofalángica además. Además. y no al plano de simetría del cuerpo. depende del nervio cubital). mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. extienden las articulaciones interfalángicas. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. MUÑECA Y MANO . que es del tipo de encaje recíproco. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. Los pulpejos. en especial los de los tres primeros dedos. siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. gracias a la disposición articular del pulgar. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. Cuando se separan los dedos. En los últimos cuatro dedos. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. nervios mediano y cubital. la mano se ahueca y forma una bóveda. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. Los lumbricales en acción con los interóseos. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”. extiende el extensor corto del pulgar. oposición (signo de la O. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. que le permite oponerse a los dedos restantes.base de la falange distal. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). En la mano.

fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. aumento de volumen. 2. como en la dorsal. siendo nula en la flexión. igualmente a nivel de los dedos. La separación de los tres últimos dedos. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. • 1. igual se procede con el pulgar. alteraciones de la piel. tanto en la cara anterior o palmar. Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). contarlos. la movilidad activa de todas las articulaciones. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. 3. Conviene distinguir dentro de la prensión. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. comparar con el lado contralateral. y de 0 a 70º en la interfalángica distal. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. MOVILIDAD Se debe examinar primero. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). hipotenares. el empuñado (coger un tubo).Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. volumen y forma. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. interóseos y lumbricales). indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). el gancho (cargar un balde). tanto en el dorso como en la palma. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. en las distales. siempre que sea posible. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción.

Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. 14. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. 12. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. es congénita. 20. 17. 11. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. al enderezar el dedo con ayuda externa. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6). Polidactilia: mayor número de dedos. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. 10. MUÑECA Y MANO . cuadro general. con nodulaciones en la palma de la mano. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4).4. en la palma de la mano o dedos. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. al flexionar la muñeca. Paroniquia: infección periungueal. 15. el dorso del metacarpo. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. Onicomicosis: infección micótica de la uña. hay flexión fija del anular y meñique. se percibe un chasquido doloroso. llamada también panadizo. dolor intenso. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). 16. 19. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). 8. Condroma: frecuente a nivel de falanges. 22. 13. 9. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. 6. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. 5. 18. los dedos se pueden extender algo. deformación (Lámina 8:2). la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. el desplazamiento es posterior. 21. el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). Sindactilia: fusión de dos o más dedos. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. doloroso. por ruptura de la bandeleta media del extensor. 7. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 .

MUÑECA Y MANO .28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO.

9. • SUPERFICIES ARTICULARES 1. Huella del glúteo menor. Fosa del ligamento redondo. I. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. Pequeña escotadura ciática. 6. PALPACIÓN. Escotadura isquiática. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. E. 3. 5. Surco de la arteria glútea. revestida por el cartílago articular. Trocánter menor. muslo y rodilla Dr. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. 4. Línea intertrocantérica anterior. Escotadura ilio pubiana. Canal supracondílea. forma una cavidad circular. 8. Canal supra-condílea. Superficie pectínea. 4. 11. Ceja cotiloidea. 2. Gran escotadura ciática. 12. Trocánter mayor. 6. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. Sobre estas estructuras están los liga. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. Espina ciática. seguido por la zona cervical y trocantérica. 10.mentos. 9. 5. 7. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1. donde se inserta la sinovial y la cápsula. Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. Cresta del glúteo mayor. Huella de inserción del iliaco. Cresta intertro-cantérica posterior. 2. Trocánter menor. 2. 10. Ceja cotiloidea. Cabeza femoral revestida de cartílago. Escotadura isquipubiana. 7. 8. 11. Antero inferior. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . Espina del pubis. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°.3 Semiología de la cadera. 3. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. Trocánter mayor. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur.

2. • VISTA ANTERIOR 1. 2. Rótula. Psoas iliaco. 2. Tuberosidad interna de la tibia. • NERVIOS POSTERIORES 1. Circunfleja iliaca profunda. Cuadrado crural 10. 5. 3. 3. Gémino superior. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. 3. Cápsula articular. Femoral profunda. 4. 11. 3. Tuberosidad anterior de la tibia. 4. Ligamento pubofemoral. 2. Gémino inferior 8. 2. Tubérculo de Gerdy. Recto anterior. vasos arteriales y venosos. Adductor menor. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. 9. 4. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. LIGAMENTOS 1. Crural. Obturador interno. 5. 2. 4. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. 5. Psoas menor. 4. 9. Obturador rama anterior. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. 3. 3. 8. Ligamento Sacro iliaco mayor. Glúteo medio. 12. Pectíneo. Iliaca externa. 4. Obturador interno. 5. Glúteo mayor. • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. nervios. Reborde cotiloideo. Ligamento isquiofemoral. Extremidad proximal de la tibia. tejido celular subcutáneo y por último la piel. tendones. cubierto por su periostio. Sartorio. Músculo cutáneo interno. 6. Músculo Iliaco. Glúteo menor. 12. Ligamento redondo seccionado. aponeurosis. 9. Tensor de la fascia alta. 2. 3. 10. 6. Fascículos recurrentes de la cápsula. 4. Extremidad distal del fémur. Obturador externo. 6. 4. 3. Cavidad cotiloidea. Ciático menor . 5. Glúteo medio. 7. Rótula o patela. Psoas. Adductor medio. 6. Obturador rama posterior. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. 6.3. 2. Ciático mayor. 7. Glúteo menor. Piramidal. • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1. Ligamento iliofemoral de Bertin interior.3. Adductor mayor. Cabeza del peroné. Glúteo inferior. 8. 11. Tuberosidad externa de la tibia. Pudendo interno. 7. luego los músculos. Obturador externo. Ligamento transverso del acetábulo. MUSLO Y RODILLA . • • NERVIOS ANTERIORES 1.

Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. 9. Soleo. Vértice de la rótula. Plantar delgado. Badeleta de Maissiat. 15. Cóndilo interno del fémur. Lig. Rotuliano. 10. 14. 6. Lig. Cóndilo externo del fémur. Tendón del abductor mayor. Acortamiento. 14. 5. Palpación. 4. Cóndilo interno del fémur. Mediciones 5. 12. 10. Vasto externo. Escotadura intercondílea. 9. Canal subglenoideo. Músc. 8. Cóndilo externo del fémur 3. 9. 3. Sartorio. Cruzado posterior. Cóndilo externo del fémur. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1.1. 12. Gemelo externo. Semitendinoso. Superficie retroespinosa. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 3. Menisco interno. Recto interno. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. bíceps femoral. 8. antálgica o estructural. 2. Cóndilo interno del fémur. 10. Tróclea femoral. Lig. 11. 4. Cóndilo interno del fémur. 6. Poplíteo. cuadríceps. 13. 2. Lig. 12. Bíceps femoral. Lateral externo. Lateral interno. Cóndilo externo del fémur. 11. Abductor mayor. Cruzado anterior. Semimembranoso 4. Plantar delgado. VISTA POSTERIOR 1. Inspección. Lateral externo. 15. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. Cruzado posterior. Lig. 7. 7. Tuberosidad externa de la tibia. Cápsula articular. 6. 15. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. Movilidad 4. 9. 7. Tuberosidad interna de la tibia. 14. compensadora. Superficie poplítea. VISTA POSTERIOR 1. postural. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. Gemelo interno. Bíceps femoral 3. Cabeza del peroné. 4. Musc. 18. Antálgicas de las artritis. 6. Platillo tibial interno 5. Músc. Rótula. 13. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. Espinas intercondíleas de la tibia. 3. A. adducción y rotación interna. 16. Poplíteo. 9. Flexión de cadera. Platillo tibial externo. Línea oblicua de la tibia. 2. 5. Peroneo lateral largo. Maniobras especiales. Lateral interno. 2. Cabeza del peroné. Gemelo externo.peroné. Lig. 5. 4. Lig. Menisco interno. Gemelo interno 11. Vasto interno. Menisco externo. 12. Cruzado anterior. 17. 10. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. Apófisis estiloides. 11. 2. 4. 7. 13. Lig. 8. Apófisis estiloides del peroné. 8. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Músc. Semimembranoso. 8. Lig. Menisco externo. 7. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA.

Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. rotación interna (30°). 4. C.3. acortamientos. Calor local. varo. luxaciones. Causa funcional. Ejes clínicos: Varo. E. para averiguar el trofismo muscular. Palpación superficial. articular: limitación parcial. Piel: caracteres y alteraciones: heridas. flexión y extensión en cadera y rodilla. tendinosa. cicatrices. rubefacción. equímosis escaras. tumefacciones y depresiones. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). C. B. Circunferenciales o diametral. Rupturas de tendones o músculo. Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). sobre todo en las lesiones recientes. Músculos: Trofismo. cuadríceps. comparando con el lado sano. PALPACIÓN A.B. valgo. extensión (0°). flexión (120°). muscular. D. D. Glúteos. tonismo y contracturas. 4.5. inestabilidad. abducción (45°).2. aumento del líquido sinovial. donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. MOVILIDAD Pasiva. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas. MEDICIONES Longitudinales: acortamientos. Activa. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. etc. rotación externa (60°) y circunducción. y mucho cuidado en el transporte de pacientes. aducción combinada (30°). ósea. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. deformaciones. con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. MUSLO Y RODILLA . Forma y tamaño: Deformaciones. total.4. y recurvatum en rodilla. se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. valgo y recurvatum. porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. Por fracturas. 4. 4. Angulaciones. el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. flictenas.

Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. a veces visible). Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo. si hay más de 1 cm o 10 mm. f. pseudoartrosis de cuello. bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. caderas y rodillas a 90° y juntas. ARTROSCOPIO c. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. h. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. sintiéndose luego el chasquido o click. polio abbeductores débiles. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano. b. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro. se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. b. durante el apoyo en el miembro luxado. Prueba de Lachman. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. c. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . e. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. Test de Slocum: para lesiones combinadas. de fémur y girdlestone. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. línea de Nelaton. y la separación de cada 5 mm es una cruz. Si la lesión es bilateral. palpable. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. d. d. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. Ascenso del trocánter mayor. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. • a. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará. coxa vara. se puede realizar a 0° y 30°. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. Realización: se flexiona la cadera sana. Cajones anterior: rodilla a 90°. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis.a. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. Niño en decúbito dorsal. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. signo precoz de la coxalgia. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. existen dos modalidades. g.

lesiones ligamentarias y meniscales. enfermedades congénitas. ecografías y resonancia magnética. Lesiones neurológicas. luxaciones. infecciosos y tumorales. 5. el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. procesos degenerativos. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías. 1. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil. tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares.Actualmente con el uso del artros-copio. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. • Además. MUSLO Y RODILLA . en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 .

36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. MUSLO Y RODILLA .

rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). el extremo distal del peroné y el astrágalo. peroneo lateral corto.4 Semiología de la pierna. 2. arteria y nervio tibial posterior. plantar delgado y el nervio safeno externo. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. soleo. 1. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. 1. nervio y arteria tibial anterior. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. 4. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . 2. PALPACIÓN. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. la arteria peronea y nervio safeno externo. tobillo y pie Dr. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. 3. tibial posterior. extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné.

Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo. TOBILLO Y PIE . Distal: entre la segunda y tercera falange. 2. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. PIE El pie. 3. se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda.Ligamento tibio peroneo posteroinferior. Para los efectos clínicos patológicos.Ligamento tibio peroneo anteroinferior. 2.Ligamento tibio navicular. 1.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.Ligamento calcáneo peroneo.Ligamento astragalocalcáneo. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. 3. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo.calcáneo y el escafoides-cuboides. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr.Ligamento tibio calcáneo. Ligamentos colaterales internos: . 4. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares. Está compuesto por 26 huesos diferentes. Ligamentos colaterales externos: . escafoides. . . . cuboides y 3 cuñas. . calcáneo. 3. METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. 1.Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior. . .

2. II. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.- Mediopie: formado por el escafoides. no es visible a la inspección. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Una parte de la presión va hacia atrás. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano. el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo). En el pie encontramos además. Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. cuboides. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. Se inicia en el calcáneo. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). cuñas y base de los metatarsianos. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3. sigue en el astrágalo. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos. cuyos tendones terminan en el pie. es más fuerte y él solo arco real del pie. 2.4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. 2. 1.

llega hasta los 20° . Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste. 4. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3). Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). en el eje transversal. En el equino todo el peso va en el talón anterior.50°.3. Con una elevación de 8 cm. su rango de movimiento es de 30° . en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.30°. es el mismo eje longitudinal del pie. las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior. que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. TOBILLO Y PIE . en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción.6. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. Eje transversal: Pasa por los maleolos. donde se dan los movimientos de supinación y pronación. en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna.7. las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica.8) En la marcha. Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. Con 2 cm de elevación del taco. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5.

abducción. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. a esta posición se le llama EVERSIÓN. funcionalmente no existen en forma independiente. • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. así. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. Por lo tanto.la articulación de chopart. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 . La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. Los movimientos de addución. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). supinación y pronación. III. encaminadas a realizar todos los movimientos. extensión y lateralidad. si se anula la flexión se llama VALGUS. sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos.

Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. bloqueos. sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas.1. 6. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. contracturas musculares y reflejos. endocrinopatías. Marcha. 11. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. crepitación. postural. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. 2. 13. depresiones. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. Tonismo. etc. TOBILLO Y PIE 4. Examen clínico: Comprende: a) 1. etc. Forma y tamaño: tumefacciones. deformidades y acortamientos. El examen clínico no solamente puede ser del pie. Examen funcional muscular (test muscular). Antecedentes personales. bostezo. enfermedades vasculares. antálgica. transtorno vásculo-nervioso. comprensadora. Maniobras especiales: cajón. Antecedentes hereditarios y familiares. 42 . Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). estructural. trofismo. rigidez. compromiso de otros órganos o sistemas. Examen vásculo-nervioso. infiltración y fluctuación. tratamiento de urgencia. hora del accidente. 12. choque. 10. Mediciones: longitud real o aparente. Edema. 3. deformidades. Movilidad: activa. 8. 2. 7. impotencia funcional. fístulas. inestabilidades. plantigrafía. heridas. b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. pasiva. 4. 3. 9.). 5. Ejes clínicos. Alteraciones de la piel: cicatrices. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. 14. transtornos tróficos. flogosis y calor local.

- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). dando el signo del pie caído. Interlínea articular. tendones dorsiflexores de los dedos. Sector posterior. Seno del tarso. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. d) Prominencias óseas: Maleolo interno. Relieve del sustentáculo Tali. desgarro o rotura de esta arteria. 4. d) 1.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. flexor comunes. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. 2. Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo.. c) Gotera retromaleolar externa. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior.reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos.Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. Arteria tibial posterior. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo. La vena safena interna. Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares. Tuberosidad del escafoides. propio de los dedos. d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos. 3. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Sector externo.. se palpan los 5 43 c) 1. Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión. Sector interno. Más arriba está el punto de punción..Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior. Relieve del astrágalo en su parte anterior. Inserciones del ligamento lateral externo..

8.. celulitis. Inflamatorias. Tumorales.. Idiopáticas.Artritis rematoidea. talalgias. esguinces.punciones (artrocentesis).Pie diabético. Congénitas. tomografía axial computarizada. arco longitudinal. 11.. Endocrinas.. miopatías. gota. Exámenes Auxiliares Complementarios. 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. resonancia magnética. Planta del pie: se palpa el talón. evolución y secuelas.Pie plano. arco anterior y rodetes digitoplantares. 6. 8. Diagnóstico inicial y/o definitivo. pie cavo. IV. Degenerativas.Artrosis primaria o secundaria.. tumores óseos y de partes blandas. 3. 5. a) Radiografías. 10.. TOBILLO Y PIE .2. 7. hipoplasias o agenesias.Pseudoartrosis congénitas de tibia. ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. 6. 7.Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas. Plan de tratamiento. Dedos: palpación de las 4 caras.. c) Análisis de laboratorio.Osteocondrosis. 4. pie bot. 5. 2.Contusiones.. 9. Vasculares. micosis. d) Biopsias . b) Exámenes por video (artroscopías). fracturas. Ortopédicas.. 1. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. gammagrafías y ecografías.Quistes.Secuela de poliomielitis. siendo el más importante el primer dedo. 3. Neurológicas.. faja longitudinal externa de apoyo. parálisis cerebral infantil. Resultados. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. gangliones. etc.. dedos en garra. e) Fotografías y videos. metatarsalgias. Infecciosas. luxaciones.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 .

46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. TOBILLO Y PIE .

dos apófisis transversas y una espinosa. Su número es de 7. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. • RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas. situada en la línea media posterior del tronco. lumbares y sacrococcígeas. respectivamente. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. dorsal. Cada vértebra presenta un cuerpo. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. 5 y 8 a 10. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. dorsales. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . PALPACIÓN. BIOMECÁNICA. Igualmente. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. llamada disco intervertebral. 12. lumbar y sacrococcígea. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. dorsales y lumbares. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. se forma la articulación atloaxoidea.

La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. son raros. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. largo del cuello. El cuello es flexionado por los músculos. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. En la extensión del cuello. largo de la cabeza. no hay posibilidad de sustitución muscular. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. esternocleidomastoideo. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). Desde el cuarto segmento torácico. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. hasta el sacro. En esta porción del raquis. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. pueden hendir el atlas. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. el multífido de la cabeza y del cuello. aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. Contribuyen a esta acción los multífidos. A causa de la configuración de esta articulación. por formaciones ligamentarias. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . El movimiento de ésta. extensión. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Normalmente. relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. En su mayor parte. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. El músculo productor de la rotación. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. A su vez. escaleno y recto anterior de la cabeza. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. mayor y menor de la cabeza. forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis. este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. en los segmentos inferiores hay flexión. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. del dorsal largo. inclinación lateral y torsión acentuadas. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. los ligamentos intervertebrales. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera.

sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. que crean la rigidez raquídea necesaria. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. que partiendo de la parte más prominente del sacro. Esta estabilidad. La inclinación lateral es marcada. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. A causa de su rigidez. a través de la denominada cresta iliaca. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. Aunque el raquis lumbar es flexible. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. la gran anchura y profundidad de las vértebras. La superficie interna del ilion. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. La cavidad conformada por este anillo. pelvis verdadera. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. el pubis y el isquion. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . La rotación es posible hasta cierto punto. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. • LA PELVIS Es un anillo amplio. Estos potentes músculos.

y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. y la acción de los extensores. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. entre los dos huesos iliacos. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. El coccis es una pequeña masa triangular. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. Los planos de la articulación son oblicuos. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. consideramos como tronco. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular. los ligamentos interespinosos. La parte lateral. el ligamento amarillo. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. les permiten muy poco o ningún movimiento. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. Su posición funcional es la actitud erecta. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. 2. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis.sacro. El foramen o agujero obturador. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. Partiendo de la posición neutra. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. son el ligamento longitudinal posterior. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro.

contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. contribuyen también activamente. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. En el primer caso. el tronco y las extremidades superiores. En términos generales. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. que tres segmentos rígidos (cabeza. a la estabilización de los segmentos flexibles. se dividen en iliocostal. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. brindar movilidad. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. pero también puede estar sentado sobre un taburete. mantener la posición erecta. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. extremidades superiores y tronco. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. pero a la vez fuertes y estables. No es posible la sustitución muscular. se producen en el raquis lumbar. cuello. 3. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. tórax y pelvis). dorsal largo y grupo espinoso. de las caderas y de la pelvis. cuando se sospecha de una afección en columna cervical. Los sinérgicos son los flexores del cuello. • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. que en la región dorsal alta. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. La exploración clínica rutinaria.

Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. pueden tener su origen en el hombro. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. Los que aparecen en la extremidad superior. • MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. pueden tener su origen en los oídos y la garganta. codo.

pero también en cierto grado. La rotación se hace en gran parte. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. a la vibración. Así. comparándolos con los de la extremidad opuesta. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. a expensas de toda la columna cervical. a la posición articular. antebrazo y mano. Se examinará y se comparará en ambos lados. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. troncos o ramos. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. estos síntomas se originan fuera del cuello. pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. Existen síntomas en la extremidad superior. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. son afectados. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. En los casos que lo precisen. • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. si la movilización produce crepitación audible o palpable. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. y en caso afirmativo. También deberá investigarse. del brazo. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. mano y dedos. tiene su origen en el hombro o en el codo. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. y en caso afirmativo. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. que afecta al plexo braquial el cual. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. al calor y al frío. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. el color y la temperatura del antebrazo.

Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras. En casos especialmente difíciles. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. para estudiar la apófisis odontoides del axis. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. puede ser muy útil la tomografía. se precisan proyecciones oblicuas. se emplea otras proyecciones. Efectivamente. 4. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear. • EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. asimismo. será necesario hacer una mielografía.periférico del tronco nervioso. si excluimos los casos de accidentes. En casos muy especiales de compromiso médular. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. Así por ejemplo.

• MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 . • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. deben considerarse como formando un todo. • FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo.Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. pudiendo cubrirse las partes pudendas. Hay que explorar la flexión. extensión.

. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.2). Articulaciones sacroiliacas. es de alrededor de tres pulgadas.Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. • ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1.. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento.inclinación lateral y rotaciones. pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar. Es importante considerar. Extensión: se indica al paciente que mire al techo.. Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular. Rotación: manteniendo los pies fijos. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. Flexión: se indica al paciente. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa. cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. Algunos pacientes. un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. arqueando hacia atrás la columna vertebral. pero manteniendo las rodillas rectas.

Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. pero si una de las raíces está estirada. si a una caída. parestesias u otras manifestaciones. el nervio ciático queda tenso. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. especialmente si va acompañado de transtornos motores. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3). Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas. con una distribución mal definida. Debe precisarse la localización del dolor y sus características.. si son periodicos o constantes. es útil medir el perímetro. al levantar la pierna con la rodilla recta. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 .observar cuándo se despierta dolor..Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. debe indagarse su carácter y su distribución exacta. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia.Examínese los músculos por si existiera atrofia. Significado de la ciática. hipertrofia o dehiscencias. o acodada por algún disco intervertebral desplazado. en relación con el del lado opuesto. y qué es lo que los alivia o agrava. y se aprecia una reducción notable del movimiento. aunque no hasta el punto de despertar dolor.. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. El dolor se explica fácilmente. Aun en estado normal. si a un esfuerzo violento. producido por una lesión articular o ligamentosa. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados. cómo ocurre cuando existe una artritis. Por otro lado. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. o la presencia de un tumor. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. Sistema muscular. a menudo es mayor en las mujeres. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”. en su parte más ancha. si adopta la forma de un dolor difuso. si empeoran o mejoran. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla.

puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. pelvis y caderas. puede ser necesaria alguna otra proyección. a la vibración. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Cuando están localizadas en la columna lumbar. el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. al frío y al calor. a menudo son útiles las tomografías. Otro examen auxiliar en ciertos casos. En casos especiales. sino también. la diferencia en la intensidad del reflejo. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. Estos casos poco precisos. Cuando exista alguna duda.más inexacta y sujeta a errores. debido a la forma cónica de los mismos. Examínese también el reflejo plantar. “dolor dorsal de causa postural”. casi tan amplio como el primero. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. “lumbalgia de esfuerzo”. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías.. y si se sospecha de un tumor. Reflejos. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. En casos de compromiso del contenido en el canal medular. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica.. Con frecuencia.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). En el segundo grupo. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. En el primero. • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente. no se encuentra nada anormal. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. A veces. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. etc.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. Sistema sensitivo. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. En gran parte. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. Es importante apreciar. es necesario realizar una mielografía. además de las mencionadas.

que muchas veces es ligero y transitorio. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 . generalmente de un sólo lado. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. Hay que hacer constar. pero en ocasiones en ambos. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente.muslo o pierna.

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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 .

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Desde un punto de vista didáctico y práctico.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. La TRAUMATOLOGÍA. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. por medio de métodos médicos. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 . no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. quirúrgicos y físicos. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. que comprende la columna vertebral. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. y puede decirse que como especialidad médica.6 Generalidades Dr. creado también por Andry. de pocas horas o pocos días. También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. La ORTOPEDIA. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . 2. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo. preservación. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. el estudio incluye la investigación. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. y proviene de dos voces griegas: “orthos”. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. la pelvis y las cuatro extremidades.

líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. la espondilolistesis y el pie Bott. sólo de manera probable. en la edad mesolítica. Hombre de Neardenthal.. las de mayor movilidad. Paleohigiene. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. También se ha observado osteomielitis vertebral. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas.). nos ha dejado una historia patológica muy rica. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon. etc. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. Las momias muestran Mal de Pott (TBC). 2830 años a. por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia.). osteocondromas y gota. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años.Como verdadera especialidad. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. edad neolítica. En los saurios del período mesozoico. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. artrósico. que aumentan en frecuencia con el tiempo. espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. edad paleolítica. Grimaldi. Hasta 10000 años a. gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. el Klippel-Feil (tortícolis óseo). C. el promedio de vida era de 2125 años. reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. edad de bronce y edad de hierro. C. explicable por su manera de guerrear. C. Hombre de Heilderberg. corresponde a una caverna egipcia. La artrosis era frecuente. osteocondromas (tumor benigno). habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. C. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. enfermedad de Perthes. etc. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. osteomielitis. El antiguo Egipto (3000 años a. se han registrado fracturas. se ocupan de su estudio. Posteriormente. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES . son tan antiguos como 270 millones de años. hace unos 40000 años. El hombre prehistórico usó férulas. osteomas.) 500 mil años a. se ha demostrado que existió espondilosis. C. enfermedad de Paget.. lo mismo que las fracturas. Paleoterapia. se han observado. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. luxaciones. hasta 640 años d. Hombre de Rhodesia. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo).

Bologna. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. quien en sus “Siete Libros”. hasta la aparición del callo óseo. fue el primero en describir la tracción continua. El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. a 100 años d. Padua. C. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. Leonardo de Vinci aunque no era médico. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. Fue el primero en resecar una articulación (codo). que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. hace disecciones anatómicas. es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Vesalio de Padua (1514-1564). escrito por varios médicos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . desde la formación del hematoma. pertenece a Copho de Salerno.vertebral): reposo absoluto en posición recta. Durante la edad media. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. es calificado un anatomista insuperable. el inglés Pott. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. en infección persistente y destructiva. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. que ejerció en París. Havers es el creador de la Osteología. entre 400 años a. Un discípulo de él. Guy de Chauliac (1300-1368). que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. lo que aún practicamos. y funda la fisiología experimental. En el Renacimiento. también de Salerno. Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790. científico e ingeniero. C. y Oxford.). del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. C. Galeno (130-200 años d. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. y el primero de Cirugía a Róger. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. París. El alemán Lorenz. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). aunque no en organización. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. Nápoles. para el tratamiento de una fractura de fémur. difunde la tenotomía de Aquiles. En el siglo XVIII. Es en esta época. como artista. está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Saliciloto de Bologna. médico griego que ejerció en Roma. estudia la poliomielitis. usando pesos y poleas. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. pero atribuido a Hipócrates. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. lordosis y xifosis. a la que denomina “tumor blanco”. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. demuestra las relaciones entre nervio y músculo.

Ring y Muller. introdujo la interposición de materiales. También le corresponde a Lambotte. el alargamiento de los huesos cortos. El gran éxito de los procedimientos actuales. Helferich en 1893. y Thomas (1875).En el siglo XIX. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. Ilizarov (URSS) en 1950. conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. años antes (1895). comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. fue señalado por Lucas-Championneri. y que es aún de amplio uso. Volkmann (1872). El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . por Smith Peterson (1925). En este siglo. Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. en Francia. La artroplastía. Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. También han contribuido en Fijadores Externos. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). se debe a Charnley. haciendo una osteotomía femoral alta. lograron grandes adelantos. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). tan empleada en la actualidad. en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. El tratamiento moderno de las fracturas. aunque en USA. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. Parkhill. comenzó con Rhea Barton en 1826. que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. entre otros. que conjuntamente con muchos contemporaneos. Robert Jones (1913). Lane (1905) y Lambotte (1907). Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis. son iniciadas en este siglo por Judet (1940). De Bastiani en 1960. las primeras ideas de la fijación externa. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. quien desarrolló las resecciones articulares. y por Kirschner con su alambre. Malgaigne (1847). Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). este último. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. En este siglo. los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. y con Ollier. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. Pasteur y Koch en microbiología. Es la época de Virchow en patología. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. Hoffmann en 1938. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. y 10 años después. establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia.

En el Perú. de pocas horas. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. como en Trujillo. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. Romaña. los profesores Quesada. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. Villarán y Gastañeta. se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. Guzmán del Villar. de varios años. sin antecedente de energía traumatizante inmediata. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. habiendo destacado en este campo. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. y dentro de las especialidades. entre otros. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). Guzmán del Villar.Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). reciente. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. Desde entonces. Familiares • 4. Razetto. De aparición espontánea b) Antecedentes 1. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . después de un entrenamiento en hospitales especializados. Montagne. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. Arequipa. 3. por un lapso de 3 a 5 años. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. Saez y Sánchez. Consecuente a traumatismo inmediato 2. AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea. Personales 2. Recién en 1972. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. contándose entre ellos a Bermúdez. pocos días.

Puntos de punción articular 5. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC. Pasiva: normal. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 . Puntos de transfixión ósea 6. Actitud o postura articular 2. Res. impotencia total o parcial 2.. Temperatura local 2. Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. Deformaciones 4. Mediciones 2. pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa. Mag. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. Ejes clínicos 3. sentado. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. hipotrofia. de pie y caminando) 1. con aparición de deformidades) 1. pus. con sonidos. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3. acostado. Alteraciones de la piel 5. Gamm. Activa: normal. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. anormal.

.. El dolor.... 7.... es el malestar penoso. Banda congénita constrictiva. es la manifestación subjetiva del estado mórbido. siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor. De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong .IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5. Ambas están ligadas entre sí. cuando está sentado... y.... 6. se agrupan según sus dos principales ramas: 1......... De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong . CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones. acostado. Di S Adquirida: coxalgia De P . Ejemplo: De P . la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente... Di P Cong . Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano. cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor..... lesiones o enfermedades del aparato locomotor....... Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong ... Clásicamente.. evidenciado en la forma antiestética externa. es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales.. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano... Di S Congénita: Pie Bott.. De S Congénita: Sind.. que modifica su estructura de manera parcial o total. la deformidad.. la deformidad y/o la disfunción...... parado y caminando. PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 ... tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida...

Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf.- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis. Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T. de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES . Benignos T.

equímosis. lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 . ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación. Esguince. hemartrosis. ruptura aponeurosis (hernia muscular). ruptura muscular. Ruptura ligamentosa. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma.2.

72 GENERALIDADES .

LUXACIONES: ETIOLOGÍA . producido por un traumatismo. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). vasos.EXAMEN RADIOGRÁFICO . 2. fascias. nervios.TRATAMIENTO MÉDICO. CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. pueden ser por: torsión. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. compresión. Foco de fractura. tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. b) Indirecta: Las más frecuentes. tejido celular subcutáneo y piel. su intensidad y caracteres son datos valiosos. etc. la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS . una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . FRACTURAS POR FATIGA. arrancamiento.7 Lesiones Traumáticas Dr. 1. suele ser transversal. FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso. FRACTURAS PATOLÓGICAS. músculo. CLÍNICA 1. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares.CLASIFICACIÓN .

aparece en las primeras horas.2. 6. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. a nivel de la piel. salvo que la fractura esté próxima a piel. 10. Percepción de un chasquido: A veces. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. Dolor: Constante. la impotencia es mínima. Movilidad anormal: Es determinante de fractura. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. al presionar a nivel de la fractura. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. a LESIONES TRAUMÁTICAS . sección medular). CLASIFICACIÓN En general. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. Crujido o crepitación: Al examinar. en las fracturas incompletas y en las impactadas. 3 y 4 son constantes. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. pero cuando se presentan. el dolor es electivo a la presión pues. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. en las fracturas por trauma directo. no es aconsejable buscarlo. de sangre proveniente del foco de fractura. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. sí son determinantes de fractura. el dolor es más intenso. 4. por ejemplo la clavícula. se percibe un chasquido. 3. El 1. lumbar o calcánea. el 5. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. 3. en el momento del trauma. 7. 5. pero no son determinantes de una fractura. 8. como el tobillo y la muñeca. etc. 6 y 7 no son constantes. el 8. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. la zona está contundida y es dolorosa. 2. aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. 9. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo.

al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). hay deformación del contorno óseo. la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. es lesión casi exclusiva de los niños. con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 . hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. Se presenta más en personas en crecimiento. a través de una solución de continuidad de la piel. Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. sin trazo evidente de fractura. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. radio). • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. antebrazo). Depresión.través de una solución de continuidad de la piel. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. Según la etiopatogenia. permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. • • • • • 2. si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. cúbito). con ruptura en la cortical de la convexidad. calcáneo. A7). pueden ser: 1.

Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso. motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. la AO (Asociación para la Osteosíntesis). Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. se observa en huesos cortos y planos (rótula. Tratando de unificar criterios. y en extremos de huesos largos (fémur. pero a distinto nivel. húmero) (Lámina 12:B6). Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A. Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. es la forma más grave. En los niños.• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos. cartílago y epífisis. omóplato). tibia y peroné). EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente. A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). 4. Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores.

epífisis proximal de tibia). nos referiremos a ESCLEROSIS. y si está aumentada. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. etc. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. los puntos de osificación secundaria. bi o triparticiones congénitas. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos. axiales. sobre todo en niños. pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. no fémur). a veces comparativas. correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. funcionales o en stress). tallo verde. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . sesamoideos. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. además a veces: oblicuas. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. algunas veces. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. además es un documento de valor legal. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. no el hueso (muslo. huesos supernumerarios. 2. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. Dentro de los estudios por imágenes. transversa. espiroidea. 4. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. se debe seguir los siguientes pasos: 1. • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).) 3. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. actualmente de limitados usos. Para interpretar la radiografía de una fractura. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. pero en forma paralela.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica.

llamándose esto OSTEOSÍNTESIS.de imágenes que cada vez se usa más. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. 2. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. La reducción puede ser abierta o cerrada. sedantes. potentes y continuas. tornillos. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. una vez reducida la fractura. regional o general. en tanto se organiza el coágulo. Se forma a partir del hematoma fracturario. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. 3. El tratamiento definitivo de una fractura. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. como materiales tenemos: alambres. la fractura se fija con un material generalmente metálico. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. la radiografía no pierde su vigencia. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS . relajantes. yeso. 5 minutos cada hora). adecuada. corrigiendo todas las desviaciones. entre los fragmentos. a veces antibióticos. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. ningún ejercicio debe causar dolor. sin embargo. antiinfla-matorios. acrílico. placas. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. en los casos de reducción abierta. elasticoadhesivos. clavos. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. etc. 6. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. prolongada e ininterrumpida. REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. 5. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. se basa en la tríada: 1. elásticos. férulas y tracción continua.

1.se produce descalcificación de los extremos óseos. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. aunque la separación sea importante. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. A medida que se organiza el hematoma. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). al igual la hipopro-teinemia. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. anemia. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . a partir de la cuarta semana. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. constituyendo un puente entre los fragmentos. espiroidea. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. oblicua. 6. Estado general: La caquexia. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta.

Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). diáfisis de la tibia (Olloqvist). en cambio la distal va a necesitar injerto. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. y si no hay hematoma continuo. subcapital fémur). 8. no se obtiene la consolidación. la formación del callo es lenta. pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia). Se presentan en los siguientes casos: tabes. lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS . la compresión favorece la consolidación. por ej. tétanos y en las fracturas por fatiga. Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7. calcáneo). la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. ramas isquiopubianas. apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador). epilepsia. Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo.• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. la fractura proximal puede curar bien.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. Infección: No impide la consolidación. sino que la impiden. supramaleolares. sólo la retarda. Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal.

4. 5. osteomalacia. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 2. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. 6.1. Enfermedades. prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos. esteatorrea. tiroides. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo.

puede ser debido a un mecanismo directo. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general. · · 82 Traumática: La más frecuente. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. 9. se da ante traumatismos cada vez menos intensos. · · · 2. TIPOS Pueden ser de causa: 1.1. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares. y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas. músculos periarticulares. 9. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS . trauma intenso.3. 9.7.2. vasos. nervios y piel. 8. se da más en el adulto y en el hombre. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares.

sensibilidad y motilidad. 3. regional o general. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. empleando anestesia local. 4. 3.9. el cual se agudiza al menor intento de movilización. Tratamiento: Basado en la tríada: 1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . tumor óseo). CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda.4. Se caracteriza por: 1. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. es un documento de valor legal. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. Reducción: Debe ser precoz. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación. TBC. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado. 2. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. 2. el camino que siguió al luxarse.

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como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. y de otra. Tras el accidente. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. por una parte derivadas del propio accidente. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 . LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. MEDIATAS Y TARDÍAS.8 Complicaciones de las Fracturas Dr. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones.

que dependiendo de la magnitud. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. palidez. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos.. Clínicamente. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. frialdad. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. aumento de volumen y a tensión. Si no se actúa rápidamente. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. y al ser decomprimidas.1. Afortunadamente es poco frecuente. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). parestesias. taponan la circulación distal. 3. pueden esperar para su sutura. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. que terminará en amputación. etc. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. las cuales al llegar a los capilares finos. principalmente nervios y músculos. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. entran al torrente sanguíneo. potasio. Los troncos nerviosos seccionados. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. Es tan importante. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. con un síndrome compartimental. aunque también se ven en fracturas cerradas. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente. se observa dolor que va en aumento progresivo. 2. creatinina. muchas veces con pulso presente distalmente. La reparación debe hacerse pronto. disnea. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . a fin de lograr la descompresión tisular. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. para garantizar un buen resultado. puede llegarse hasta la amputación. existe agitación súbita. Cuando se trata de los pulmones. 4.

La causa por lo general. de la osteomielitis hematógena de los niños. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. 7. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . cuando se observa intento de formación del callo. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. o también a daño por necrosis avascular. 5. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. Se habla de seudoartrosis atrófica. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. o sin dolor. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. aún no se ve la unión ósea completa. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. separados unos de otros. sino a repetidos desbridamientos. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. Se presenta escaso dolor. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. 8. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. diferente en su fisiopatología. cuando no hay signos de intento de formar callo. 6. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 . puede complicarse con una infección ósea. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. los extremos estan afilados. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. por el contrario. y se debe a la pérdida ósea. todavía se observa la línea de fractura. y radiográ-ficamente. 9. Se trata de una típica infección exógena. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión.

es decir. Estas condiciones. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente.recordar. existen otros factores agregados. impidiendo lograr la formación del callo. La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. entonces. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). tales como: (1. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). no habrá consolidación por esta razón. En este caso normotrófica. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. clínicamente. y. entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). (MT). complicando a la PSEUDOARTROSIS. Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. entonces no se llegará a la consolidación normal. (3) que llegue al ambiente fractura. buena reducción (BR). Cuando la reducción no es buena. el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. concomitantemente a la ruptura del hueso. Si no se presentan factores de interferencia. bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS). necrosis avascular). (2) la pérdida ósea. este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. la evolución es a la formación del callo óseo. manteniéndose por el tiempo que sea necesario. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. cómo es el proceso de consolidación normal. (3) la infección.

no hizo buena reducción). malogrando la “buena inmovilización”). Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. Las complicaciones. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). con aumento de la temperatura. brillante. Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. entonces. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. Es reversible con la fisioterapia. 12. piel lisa tirante. Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. 10. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. 11. o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 . o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. por lo tanto no habrá formación de callo. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. 13.necrosis avascular. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. limitación de los movimientos. tumefacción. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas.

puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”.. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. cizallantes o de arrastre). exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. o. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . En el Perú el Dr. Se hace uso por lo tanto. y como cualquier otra disciplina. Sin embargo. Hacer fijación externa. aun en contra de los más escépticos. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED. coadyuvante. seguro y económico. sino simplemente para sostener. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. En su forma. deflexivas. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. e intentar con ellos a distancia. Aparte de las fracturas. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. Con la estructura externa del propio fijador.del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. e incluso en algunos casos. una vez lograda todas las movilizaciones. creó en 1977. Su lugar definido. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. Alfredo Aybar M. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. son ejemplos de simple sostenimiento. “en neutralización y provisional”. resulta ser mucho mejor. Es de técnica sencilla. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. que ya no cabe duda de sus bondades. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. de distracción. y. sin competidores. obviamente conlleva riesgos.

Obviamente. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. sistema antitermonecrosis. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. errores o dificultades durante su aplicación. en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”.1. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 . por su versatilidad. no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. plantilla antiequino. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. Dicho de otro modo. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. mediante sencillos montajes no rígidos. varillas externas. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. de comprimir. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. etc. espaciado. de traccionar. acrílico de fraguado rápido. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados. En general. (2). Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. confortables y de buena apariencia. tope de profundidad. 13. cánula-guía. paso de hilo delgado. En esencia. trefinas. cortante y profundo). de deflexionar o de desrotar. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. introducción y anclaje de los clavos. de manejo de la propia lesión. Según Aybar. con la intención de acomodar los fragmentos. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. La metodología del FED. los clavos FED (autodesbrocantes.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular).4. Sangrado por las heridas de los clavos. Granulomas periclavo. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. problema de técnica operatoria. Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. o. por falta de reparo y control radiográfico. Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–. Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos. Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. si se acompaña de macromovimientos continuos. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso.13.3. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral). Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático. por falta de protección inmediata. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis. Rajadura o rotura del cemento. Daño óseo Perforación intraarticular. por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. Periostitis en la zona de los clavos. Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. Necrosis avascular de terceros fragmentos. Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos.2. 13. 13. complicar a pseudo-artrosis. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios).

grandes. incluyendo las impactadas con hundimiento. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. 14. las fracturas y las lesiones de partes blandas. Fractura articular conminutiva. pasando por las férulas o aparatos de yeso. sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. e inmediata. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. que siempre tiene que ser exacta y anatómica.1.14. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. Edemas pertinaces. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. Fractura articular simple. desde el reposo. dos o tres. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. aquélla de múltiples trazos. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 . Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. de franca factibilidad. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. tienen pocos trazos. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. directa. Se complican con artrosis secundaria. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). Si son fracturas sin desplazamiento. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes.

son de pronóstico reservado. hombro). Del mismo modo. Igual que las fracturas simples. sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. Pueden usarse tornillos. cuando la articulación es profunda (cadera. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”. 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . sin opciones de reconstrucción exacta.artroscópica. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. por lo tanto. y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos. Los medios de fijación varían según los fragmentos. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. sólo ameritan una simple inmovilización. reducir y fijar. su pronóstico empeora. imposibles de ser reducidos anatómicamente. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. desmejoran su pronóstico. cuando no tienen desplazamientos. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 .

98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

fractura expuesta. En su conjunto. media y posterior. es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. subluxación. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. Es frecuente escuchar. fractura. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). el ligamento interespinoso y el supraespinoso. contusión. desgarro miofascial . Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. avulsión.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. luxación.

• * a) 100 . en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. etc. Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: . Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Por ejemplo: en los atropellos. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. más hiperflexión. TIPOS DE FRACTURA B. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . en las volcaduras. quedando indemne la columna media y posterior.Fractura en cuña. C. etc.Fractura y luxación. es decir en sentido oblicuo. • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. en las explosiones. cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias. . También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. D. Compresión directa.Fractura conminuta.A. Por ejemplo en las caídas de cabeza. compromete solamente la columna anterior. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. en el electro shock para los orates. es decir. . En extensión. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña.

parestesias. pero la más común es la del arco posterior. debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. posterior. etc. hemorragias meníngeas. aumento de volumen. se da en accidentes deportivos (clavadistas). contractura muscular. limitación funcional. lagrimeo. disfagia. Fractura de la apófisis espinosa. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. todo en ausencia de lesión ósea. Fractura de la apófisis articular. FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. extrusiones discales. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . 1. Se presenta dolor en la región suboccipital. Fractura por aplastamiento. accidentes automovilísticos. Fracturas horizontales: verticales. hiperextensión o compresión. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. impotencia funcional. visión borrosa. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. lateral. equímosis y crepitación en algunos casos. pérdida de equilibrio). lo que la hace vulnerable a los traumatismos. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. se presentan con dolor. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas.. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. Fracturas marginales: anterior. Fractura de la lámina y pedículos.Sin alteración del eje vertebral. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). deformación. por hiperflexión. asociada a las fracturas. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). oblicuas. anestesia del suboccipital. Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. La fractura del atlas puede ser del arco anterior.

Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. hemorragias o isquemia vascular. compresiones. posee una etiología discutida. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. siendo a su vez reversibles o irreversibles. engatilladas las apófisis articulares. 2.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 3. La fractura de la apófisis odontoides es rara. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. L1 y L2. no difiere de la del atlas. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. quedando de esta manera. en particular de D11. sección. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. D12. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. El síndrome de GRISSEL. y se produce por hiperflexión cefálica. Muy rara vez se produce por hiperextensión. el ligamento transverso se mantiene intacto. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. subluxación rotatoria del axis. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica.

oblicuo izquierda. COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea. • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Especificando: radiografías anteroposterior. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. oblicuas. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. en columna dorsolumbar: radiografía frente. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. perfil y oblicuas. para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. por caída en posición sentada. y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. El pronóstico depende del tipo de lesión. 4. resonancia magnética. lateral. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. • DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. oblicuo derecha. luxación de las articulaciones apofisarias. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. C2). identificable a la palpación de las apófisis espinosas. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. exámenes contrastados como la mielografía. perfil. transbucal o transoral (para C1.

Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. que permite corregir las desviaciones del eje. Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. quedando el tórax y la pelvis en el aire. Método de WATSON-JONES. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). corsé dorsolumbar rígido semirrigido. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. Paciente en decúbito supino. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. durante cuatro semanas. en una superficie dura (tabla o escalera). se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). venciendo la contractura. Método de BOHLER. tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores.Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior.

por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. B. Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. utilizando las barras de Harringhton. en su parte media. en su base. Es frecuente encontrar en esta posición. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. facetectomía y la artrodesis). Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. algunos la denominan radiografías funcionales. sobre todo en la de perfil. • COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. grado II. las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. pero más seguro será la reducción cruenta. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. con escisión de la apófisis articular.

La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor. provocando shock hipovolémico. Las fracturas inestables. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. 5. el pubis. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. que en algunos casos es severo. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros.delimitando dos columnas. 5.Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. puede percibirse un chasquido o dolor. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa.1. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. la vejiga y la vagina. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. por una contractura muscular violenta. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo.isquion y pubis. la anterior y la posterior. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares.

caídas de altura. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos. conminutivas. y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. volcaduras. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación . Fractura del cuerpo del iliaco.con el intestino grueso ascendente y descendente. conduciendo progresivamente al shock. y anemia aguda. Complejas. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco. Columna ilioisquiática o iliopúbica. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas. Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. 5. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión.2. Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 .. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior. Subluxación sacroiliaca. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. palidez. taquicardia. etc. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos.

realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. TRATAMIENTO 1. 7.3. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. PÉLVICO 4. 5. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. 5. A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Si el estado general lo permite. cuando no a la artrodesis. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. 8. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior. Si hubiera un desplazamiento marcado. 2.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario. 5. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. solicitaremos una resonancia magnética. 3. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales.4. 6.

impotencia funcional. Específico: Cama dura. Clínica: Marcada impotencia funcional. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. artrodesis sacroiliaca. 2. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). inguino-crural. posición púdica o impúdica. RIC y fijación externa. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). tracción esquelética. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. asociado a luxación coxofemoral. lesión de la arteria hipogástrica. Dolor. El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo. existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). tratamiento cama dura. ceja o columna anterior y ceja posterior. laparotomía explorativa. 3. subluxación sacroiliaca. equímosis pubiana. uretrales. acortamiento de la extremidad. mayor a 2 cm. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). etc. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. Ascenso de la hemipelvis. colostomía. Tratamiento: Cama dura. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). y posterior a través de la articulación sacroiliaca. Clínica: Deformación pélvica. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. fondo. vesicales. sondaje vesical o talla. RC y fijación interna. La protusión central se denomina luxación central de cadera. Fractura doble anterior: por compresión lateral. tracción en paralelogramo. calzón de yeso.1. iliaco o aleron sacro. rectales. fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). Radiología: Anteroposterior. Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). región glútea. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. periné. Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Complicaciones: Lesiones. escrotal. dolor. artroplastía total o artrodesis.

en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. Clínica: dolor en tuberosidad. Tratamiento: antálgicos. infiltraciones de anestésico local con corticoides. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . AINES. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas. Tratamiento: Reposo en cama dura. no requieren tratamiento especial.Más molestosas que graves.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 .

112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

1. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 . LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. De 14 pseudoartrosis. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. c.10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. Fractura del extremo externo. se aprecia deformación en la zona de clavícula. encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. 1. Fractura simple o a varios fragmentos. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. El paciente experimenta intenso dolor. b.2. CLASIFICACIONES. En más de 2000 casos estudiados por Neer. 1. un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). 10 habían sido quirúrgicas. impotencia funcional. CLÍNICA. Fractura del extremo interno. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico.

produciendo tos persistente. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. Las fracturas del extremo interno. e. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). COMPLICACIONES a. A varios fragmentos.3. c. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. a. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. Y SECUELAS 1. Unas veces irritación pleural. Fractura de la parte media. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. en tallo verde o en dos partes. es de presentación muy rara. a. tumefacción y algunas veces equímosis. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . b. La fractura simple es aquella que es incompleta. tampoco son muy frecuentes. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. representan sólo el 9% (Lámina 14:3). No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. b. Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. Las fracturas del extremo externo. no pasa de 3% (Lámina 14:5). es aquélla donde se fractura en más de dos partes. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. d. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. c. d. b.d. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. donde la clavícula se articula con el acromiun. c. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. es decir la parte que está en articulación con el esternón. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo.

placas (Lámina 14:8). La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . Este tipo de fractura requiere de operación. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. También es posible que. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9).4. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. durante el tiempo de tratamiento. muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. se usa un cabestrillo. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. presiona. no son de presentación frecuente. hasta los dos años. felizmente. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. 1. por estar cerca de estas estructuras. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. como ya se describió. TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas.d. También es necesario operar. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6). Todas estas lesiones de secuela. En los niños. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes. Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro.

La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. a. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. 2. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. Generalmente son por violencia directa. además. c. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. impotencia funcional.2. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. Cuando el desplazamiento es mayor. 2. Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. b. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa). Cuando se fractura.1. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a.defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción. Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 . d. e. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). un cabestrillo es suficiente. el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”. d. no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. hematoma sobre la misma. 2. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. En este caso es por avulsión. b. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula.

como en los siguientes: a. sólo se necesita un cabestrillo. en el cuello o en el acromio. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. cápsula articular. 2. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular. se recomienda osteosíntesis con placa en T. CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular. músculos deltoides y trapecio. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 . cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. b. pero hay casos en que sí se requiere. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. deformación del hombro según el grado de afección. 3. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. impotencia funcional con gran dolor. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro.e. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. 3.3. El tratamiento es simple. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. debe por eso ser reparado. Cuando se fractura el reborde glenoideo. el ligamento coracoclavicular. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. coracobraquial y pectoral menor.1. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula.

3. V. En los tipos III. el incruento. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). TIPO 6. La lesión es igual a la del tipo 3. mucho dolor. no hay deformación del mismo. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”. TIPO 4. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. TIPO 1. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares. TIPO 5. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. es decir. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3. cápsula. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular. hay ligera deformación del hombro. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. sólo dolor. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). VI. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular.3.4). se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .3. coracoclaviculares. TIPO 3. IV. TIPO 2. pero según la gravedad.2.

Parálisis del circunflejo. en jóvenes.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado. por lesión del circunflejo. 4. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. Ruptura del reborde glenoideo. parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 . cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. Lesiones nerviosas. enclavijamientos (Lámina 15:5). Fractura del troquiter. fractura del cuello quirúrgico.2. b. 4. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). d. Luxación recidivante de hombro. f. 4. hilos no reabsorbibles. haciendo deforme el hombro. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. Ruptura del tendón del supraespinoso. g. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. se colocan tornillos. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión. c. e. i. resección de extremo externo de clavícula. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Se pueden realizar técnicas combinadas. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. Irreductibilidad primitiva. alambres. COMPLICACIONES a. transplantes de músculos. Fractura del troquiter o cuello. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Lesiones vasculares. CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8).1. Se examina el pulso radial. h. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides.

es menester examinar el pulso radial. El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. traccionando. TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). 4. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación.4. No hay equímosis. retroglenoidea etc. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares.manguito rotador. Los movimientos también son sumamente dolorosos. es decir la charretera. vuelve a su lugar normal. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro. RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial.5. al hacerse la reducción. 4. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. Puede ser subcoracoidea.3. ni tumefacción. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. subglenoidea. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . 4. Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción.

entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°.1. que son más dolorosas. el médico toma el codo con una mano. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. 5. 5. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. Hay impotencia funcional. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. 5. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. También es mejor hacerlo con anestesia general. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. Es importante pues. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. por peligro de reluxación. troquín. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). troquiter y diáfisis humeral.2. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 .tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. Si hay una fractura de troquiter agregado. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. Si la fractura del troquiter es muy grande. CLÍNICA Dolor en el hombro. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo.

Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable.estudiar la fractura estable de las inestables. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular. • Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando. 5. Si es el troquín el que se desprende. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. 10. que son independientes de la cabeza y no se necrosan. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter.11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. 122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción.7). por lo que hay que tratar de conservarlo. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2.

en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico. Una fractura en esa zona puede presionar. troquín y troquiter. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter. • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades. (Lámina 16:12. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. muchas veces es irreductible. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento.1. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación.3. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T.Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. Se puede tratar con métodos simples. es decir Velpeau o cabestrillo. 5. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14.3. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8.9). por lo tanto sobreviven a una fractura. 6. si es troquiter (Lámina 16:2. CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 . o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis.13). hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.16).15. elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo. 6. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. colocando preferentemente VELPEAU de yeso.

4. Presencia de dolor. Las graves lesiones del nervio radial. CLASIFICACIÓN Según AO: a. COMPLICACIONES a. Tipo C.Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. oblicuo o espiroidal. Tipo A. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. impotencia funcional. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. Tipo B. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Examinar el pulso radial. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves. b. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. c. deformación.2. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación.3. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. la motilidad y la sensibilidad de la mano. conminutado. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. es decir las parálisis por sección. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. felizmente son muy poco frecuentes. evitando así que la recuperación sea muy larga. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares. 6. 6. trazo con tercer fragmento. c. b. d. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. 6. ver el color de la piel y la temperatura. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior. trazo transversal. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. movilidad anormal.

se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. o por armas de fuego. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. hasta en la actualidad. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. se usan los fijadores externos. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . o si se considera mejor. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. Se usan sobre todo los FED. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico. oblicuas. se requiere de operación. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. el “yeso colgante” de CALDWELL. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. En los casos de fracturas expuestas. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. por su forma pueden ser: trans-versas. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. Según los tipos de fractura. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. fijadores externos. Cuando la fractura es a varios fragmentos. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. En general. por accidente. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar.En los tres tipos de fracturas se usa. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento.

Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. apreciándose así una clavícula doble. En otros casos. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura.neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. En las de tercio medio que son las más frecuentes. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. La reparación es con poca deformación del hombro. es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. fuera del periostio. Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. 7. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. hay dolor que con el tiempo desaparece. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. por lo que es preferida también en otros países. 8. Generalmente son por caídas sobre el brazo. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. medio o proximal de la clavícula. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas.

8. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I. TIPO II. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo.Es la más grave e indica un traumatismo mayor.1.1. Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. IV. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados)... 9. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio. y V son quirúrgicas.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. 9.. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. Las fracturas tipo III.Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio... Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal. pero no se presenta deformación. TIPO V. TIPO III. La RX no indica fractura. También hay ruptura del manguito perióstico. TIPO IV.2.8. colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 .

128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. luego se retiran.VELPEAU. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario. Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. Las del tipo III y IV son quirúrgicas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 .

130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 131 .

132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

Müller. Bicondíleas. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. utiliza para las fracturas distales del húmero. Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). Unicondíleas. CLÍNICA. llamada también paleta humeral. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. A. Extraarticulares 2. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. A. 3. Síndrome de Volkmann. que M. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .11 Traumatismo de codo Dr. A1. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. B. 1. 1. C. E.

3. Para la fractura en A1.1. A3. por medio de un buen examen clínico. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . Fractura en Y con conminución supracondílea. Fractura conminuta. B2.A2. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. placas en Y o en T. hay que evitarlas.1. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. que ya se definió actualmente. c. placas anguladas. doble placas. Fractura multifragmentaria. a. en estas fracturas. Fractura transversa de olécranon. en la mayoría de los casos son quirúrgico. Las desplazadas.2. 2. En los casos con lesión vascular. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. B1. C2. alambre de Kirschner cruzados. que pueden ser: desde tornillos. C1. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. esta enfermedad no se trata en lo posible. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. 2. está latente la enfermedad de Volkmann. Fractura supracondílea simple. C3. 1. consecuencia de una luxación de codo. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. b. B3. B. tornillos de esponjosa. C. dolor e impotencia funcional. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente. placas. antes de dicha cirugía. sin anestesia. el tratamiento será incruento. 2. Sobre todo en niños. Fractura tangencial de tróclea. etc. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. Fractura condílea. 1. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo.

a.2. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. a. Diagnóstico: clínico radiológico. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). 3. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. La reducción es sencilla en manos experimentadas. se permitirá una angulación de 15°. con placa y tornillos o intramedu-lares. Fractura de cuello. impotencia funcional. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. tras reducción. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. Pasados los 30 minutos. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. tumefacción. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c. LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. las transversas con obenque. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. 2. o clavo de Steimmann en adultos. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. dolor. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. impotencia funcional. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. por debajo del ligamento anular. Clínica: dolor.Clínico radiológico. b. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. . Si no es así. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. Las oblicuas. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. b.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. Clínica: tumefacción. 4.7.

la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. TRAUMATISMO DE CODO 5. Hacia atrás. En este caso. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. Hacia el lado externo. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. Hacia el lado interno. supinación y flexión del codo. siendo la reducción muy dificultosa. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio.c. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. Tratamiento: reducción sencilla. pero la más común es la descrita anteriormente. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. d. presión sobre la cabeza radial. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. 136 . Lo más importante en estos casos. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. Se describen cuatro tipos. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. • • 6. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. En este caso. Bastaría con este tratamiento. b. impotencia funcional y llanto continuo. Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. nuevamente lo volvemos a repetir. es la reducción de la cabeza de radio. dejando la cabeza de radio luxada. a.

una en cada hueso. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso. puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa.c. por lo tanto. y por último dos intramedulares. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos.

138 TRAUMATISMO DE CODO .

1. la cabeza descansa sobre el pubis. 2. Luxación obturatriz: es anteroinferior. impulsa la cabeza contra la cápsula. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 . prolongado además por el rodete cotiloidea. o en casos de hiperabducción forzada. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. la cabeza se apoya en el isquion. Es relativamente poco frecuente. es la más frecuente. Dr. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. 3. 4. gran impotencia funcional. desgarrándola.1. Luxación púbica: es anterosuperior. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior.2. Víctor Bustamante Camacho. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. 1. 1. estableciéndose la luxación. Luxación isquiática: es posteroinferior. la cabeza está junto al agujero obturador. CLÍNICA. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. un trauma en el eje diafisario del fémur.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr. su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción. EN ADULTOS Y NIÑOS.

pubis. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada.. En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. o sea. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa. en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa. con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. abducción y en extensión. El examen radiográfico es útil. En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . nos indica si hay fracturas concomitantes.3. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. abducción y flexión (Lámina 22:1). un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. según el tipo de luxación. En las luxaciones inferiores hay alargamiento. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. sobre una camilla desmontable. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. 1. y luego se tracciona en la dirección del fémur. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo. en donde existe una depresión. adducción y flexión.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión.3). El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. pues aparte de su valor legal. hacia arriba.4. 1. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. Solicitar RX frontal y axial. bajando la parte superior de la camilla al suelo. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. etc.

Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria.• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. Fractura trocantérea. o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. 6 meses. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. se nos forma un ángulo de 20º. Lesiones vasculares. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. 2. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. y si disminuye. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. de retroversión (Lámina 21:4). No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. al año y a los dos años. Osificaciones periarticulares. Parálisis del ciático. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso.1. normalmente es de 130º. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). Fractura del cuello femoral. se presentan con dolor.

llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. es patológico. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. resbalón o traspiés. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. La vascularización de la cabeza femoral. posee circulación de tipo terminal. Si es menor de 30º. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor.3. sospechar siempre fractura de fémur. 2. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos. Cuando se presenta dolor de cadera. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). normalmente es de 40º. si disminuye coxa vara. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). que ha sufrido caída simple. en personas de edad avanzada. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior). que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. en jóvenes. excepto en las impactadas. tiene un buen pronóstico. y si es mínimo. Es intenso cuando se da en jóvenes. ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha. Traumatismo: Mínimo.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho.2. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. 2.

Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión.4.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. hay relajación de la fascia lata. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno. espontáneo o a la presión local. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares. con rótula al zenit. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. y se encuentra con la del otro lado en la línea media. Trocánter menor: Normalmente. 2. o a la movilización pasiva o percusión en talón. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. si el trocánter está elevado pasa por debajo. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. de valor en los casos recientes. el trocánter es tangente a la misma. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. y también se verifica el grado de rotación del miembro. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo.

CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. 2. 3. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. el trazo es inverso al tipo 1. 1. 2. Trocantérica oblicua inversa. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño.subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción.transcervical . II. intraarticulares. no está rota la cortical inferior. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor. Extracapsulares. el cual está engranado al proximal. Completa sin desplazamiento: No hay angulación.basicervical Extracapsulares: . 1.• del trocánter menor. 158 . Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa. Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. El anterior.subcapital . la diáfisis está desplazada hacia dentro. esta línea cruza el cuello femoral. 4. internas o mediales.5. externas o laterales. y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis. • • 1. pero sin telescopado de los fragmentos principales. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. mayor conminución posterior. extraarticulares. 5. 3. estando la cabeza en rotación interna. La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. 2. 4. La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: . Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal.intertrocantéreas .

La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables. Inestables. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción. transverso u oblicuo. cortical lateral y medial simple. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio. C. corresponde a los tipos 1. Inmediatamente por encima del istmo. con depresión. interno o externo. 2. cortical lateral simple. en niños. A 2 cm del trocánter menor. 3. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple. 1. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. B. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente.6. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. B2: Cuello de fémur. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .2). jovenes y adultos menores de 60 años. C2: Cizallamiento vertical. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura. • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas. La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple.2. y de la edad del paciente. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. Con tercer fragmento. corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. B3: Cuello de fémur en adducción. Es el mejor antálgico para el paciente. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). C. A. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. Segmentaria. cizallamiento vertical. A2: Conminución cortical medial.4) o canulados en número de tres. el cual dependerá de la contextura del paciente. 2 y 5 de Tronzo. cuatro o más fragmentos. A. En las no impactadas. 2. B. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente).

En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º.7. esto generalmente en las fracturas estables. Si el paciente no puede costearse su prótesis. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5.4).2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral. a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses).4). y cuidados de enfermería. se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5. y también la fijación externa. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. previniendo la aparición de escaras.2. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. Cuando se coloca una prótesis. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 . Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta. así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo. hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. • 2. En mayores de 60 años.6) o Thompson (Lámina 24: 1.debe atravezar el cartílago de crecimiento. en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). después del retiro de puntos. La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado. se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5. procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria.3. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses). después del retiro de puntos. el paciente después del retiro de puntos.6). y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26).6) o de 95º (Lámina 25:1. COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura.

Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad.).• b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. caídas de altura. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. nos va a dar una pseudoartrosis. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 . son muy frecuentes. Entendemos por diáfisis femoral. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. en cuyo caso es grave. la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. puede ser superficial o afectar la articulación. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. etc.

En las fracturas del tercio proximal. se llega al foco de fractura. a veces hay interposición muscular. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. Debemos procurar evitar el shock secundario. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos.2. El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. tras lo cual se presenta dolor intenso.1. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 . también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal.4). descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). En las fracturas del tercio distal. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. 3. CLÍNICA Antecedente traumático violento. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. Tratamiento definitivo: En principio. Generalmente son fracturas cerradas. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. 3. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. Descartar también lesión neurológica (ciático). movilidad anormal y acortamiento de la extremidad. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. El pie está de ordinario en rotación externa. En las fracturas del tercio medio. se limpian los extremos óseos. siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo.

4. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. el que está cerca del trocánter mayor. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado.3. se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa. se evita instaurando un buen tratamiento funcional. En el caso de fracturas expuestas. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto.2. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis. hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa.6). Fracturas infectadas. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. b. f. facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. 3. de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos. el clavo se introduce. COMPLICACIONES Y SECUELAS a. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Fracturas abiertas recientes. luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. Consolidación viciosa. c. Lesión vasculonerviosa. se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). d. Pseudoartrosis. e.5. En la cirugía de cadera o del fémur. la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente.

si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis. sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. adolescentes y aun en niños. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. En los niños mayores de 10 años. La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). lo cual es favorable para la reducción de la fractura. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas.La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. En niños mayores casi siempre son espiroideas. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. requiere traumatismo intenso. en caso de niños mayores de 6 años. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. pueden ser incompletas o completas. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. si es que ha fallado el método conservador.

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Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. CLÍNICA. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. explorarla y reparar sus partes blandas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 . c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. cápsula articular. la artroscopía o el uso de rayos láser. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. meniscos y estructuras músculo-tendinosas. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. gracias a la IR. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. 2. Además la porción externa del bíceps crural. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. platillos tibiales y la paleta o rótula. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. conformado por: el ligamento superficial y profundo.15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. más complicada que la simple flexoextensión.

en aro. Sin embargo. triangulares al corte. atrófico. tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo.1. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. valgo. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. pues existen más de seis movimientos independientes. tres de traslación y tres de rotación. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. flexus. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. etc. etc. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. a) b) 3. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. 3. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA.

pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. Sólo diferenciar el verdadero del falso. Si no hay traumatismo específico (mediana edad). es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. mamelon o luxación). la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. 4. flap. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. degeneraciones parcelares o completas. aflojamiento. 2. Sensación de “falseo”. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. Dolor en interlínea articular correspondiente. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. 3. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . chasquido. al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo.2.3. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. 1.asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. 3. crujido o resalto en rodilla afecta. desgarros asociados. discoides. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. especialmente la IRM. al que se complementan los exámenes auxiliares. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación. accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. 3. al que pertenecen rupturas compuestas.4. 2. 4. 3. 3. etc.

7. 4. correspondiente (III) Hiperextensión. externa o interna (II) Hiperextensión. No compite pero puede sumarse a la artros-copía. MC MURRAY. rotación. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías. luego presión hacia abajo y flexionar y extender. 1. o ext.l. (I) Hiperextensión. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral.l.5. No deben estar presentes todos los signos. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. que pueden reproducirse al examen. palpación i. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. Signo de STEINMANN (I). Signo de Rocher. o ext. más rotación. hiperflexión. 6. ni constituyen diagnóstico de certeza. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%.5. condromalacia y plica rotuliana. (II) y (III). más rotación int. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . 3.6. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea.a. respectivamente. 3. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). Reslavo. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos. esto ocasiona “salto de dolor”. El TAC es útil en compromisos óseos. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. dolor e. varias veces. rótula o surco patelofemoral. más palpación digital i. rodilla en flexión de 90º. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. En cambio las artrografías con aire.a.a. investiga los desgarros posteriores de menisco. más rotación. tracción a través del pie hacia arriba rotando. posterior int. 3. 3. 2. 5.. Signo de Bado.

d. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. c. alteración de los lados del triángulo. o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. mayor junto a la cápsula. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. b. el menisco adquiere configuración triangular. IIIº Ruptura. IIº Degeneración difusa. son demostrados con IRM. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. radiaciones. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. Sin embargo. usualmente en el compartimento anteroexterno. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. posterior y cuerpo. El menisco. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. Iº Degeneración zonal pequeña. Las imágenes de IRM. Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. complementariamente. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. los otros dos lados son sus caras articulares. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. correlacionado con cambios histológicos. coronales y axiales. Al corte. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos.a. para ser explorado. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF). Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . parasagitales. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla.

escinde. no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. suturas intraarticulares.una “rueda” delante del cuerno anterior. sistemas de luz. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo. degeneración del cartílago articular. c. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. que aparte de traer implícitos el dolor articular. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”. no ha avanzado como en otros campos. diseca y puede usarse en hombro. puede ocasionar dolor y bloqueo. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. técnicas de fijación y uso de láser. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. sobre todo patelar. El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . d. quistes parame-niscales. preferentemente. Otros como sinovitis por cristales. corrección de plicas rotulianas. resecciones. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. requiere de mucha pericia y experiencia. aluminio y garnet) “de cerca”.9. Osteocondritis Disecante. muñeca. Se detectan con las radiografías y artrografías. homólogos o artificiales. discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). Pueden producir dolor y bloqueo. 3. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. permiten así.10. El uso del láser en cirugía ortopédica. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares. artrosis. mas sí para las partes blandas. 3. YAG (itrium. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. Condromalacia. por no estar adecuado para cortar y remover hueso.8. así como guías. repara. b. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd.

es decir: calza de yeso. Esto se evita con la artroscopía. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. se sospecha de una ruptura o inflamación. o suturar los pequeños desgarros capsulares. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 . con rupturas verticales u horizontales. a. Cuando el menisco está “enfermo”. inmediato o mediato. b. c. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. Si no hay bloqueo. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”. se fuerza en valgo la tibia. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. no se requiere sino esperar operar. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable. 3. sólo la IRM. desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. Rodilla en 90º de flexión. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión.12. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. explorar el compartimento anterior y el posterior. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. este último si es posible con otra incisión agregada. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. pues el real es casi siempre quirúrgico.rodilla comprometida. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones.11. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. Resecciones totales si los meniscos son inestables. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. 3. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo.

. continuaría con la lesión del LCA.13. Movimiento de varo. si fuera mayor.de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. sobrepeso. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares. 4. 3. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia.14. etc. 3. Hiperextensión. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores. 4. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. de 6% a 8% de su longitud. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. cápsula posterior y aun el LCP. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. ya sea por torniquete o falla quirúrgica. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras.1. Desplazamiento anteroposterior. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. hipotrofia muscular. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 . compromete al LCA. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. Secuela tardía es la artrosis. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”. disrupción preferente de LCP.

evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. y la comparación con el miembro sano (niños). que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). se clasifican en: Iº.2. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. 4. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. sin pérdida de la estabilidad. ya que el menisco realiza labor de cuña. Si es + estando la rodilla a 0º. 3+++. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. dolor suave sin inestabilidad articular. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. 2++. al que se agrega dolor.los ligamentos. más la bandeleta iliotibial. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. quiere decir que existe compromiso del LCM. disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. hasta el LCA y LCP. Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. IIº. IIIº Severa. LCA y cápsula posterior. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico). se evidencia compromiso del LCL. su interpretación varía si es + a 0º. Moderado. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress.

Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. valgo. La evidencia de estas pruebas. particularmente combinadas. junto con dolor y aumento de volumen. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. espina intercondílea o cabeza peroné. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. se clasifican como sigue: 4. Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. anterior posterior o rotatorio.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). En cambio.de la pierna. diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada. requieren mucha experiencia del examinador. con las pruebas descritas.3. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. por ej. de rodillas que falsean o subluxan en varo. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. III. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I.4. en cambio las rotatorias. 4. las lesiones o esguinces antiguos.

y la meseta tibial se protuye hacia adelante.IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. selectivamente. reimplan-tando desprendimientos óseos. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR.a) Para explorar el compromiso del LCM. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. b) Para el ligamento LCL. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. c) Para el ligamento cruzado anterior. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. logrando así. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . usando autoinjertos. que permite la adquisición volumétrica de los datos. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. Para los ligamentos colaterales M y L. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. aloinjertos o implantes sintéticos.5. 4. esta última está en boga. son precisos los cortes coronales y axiales.

o inserción TAT o cuerpo del tendón. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas. 5. homoinjertos. Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA .2.b) pronósticos al parecer hasta el momento. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes. si el paciente se abandona. fascias. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. protección antibiótica. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. deportistas o no. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. para conservar la estabilidad de la rodilla. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. pasado el momento agudo. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. da un paso hacia atrás y cae. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción.1. 5. Por ejemplo.

El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. Actualmente. En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 . la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. sobre todo en los estados agudos.

194 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 195 .

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FRACTURAS DEL: CALCÁNEO.16 Traumeatismos de pierna. osteomielitis. tobillo y pie Dr. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. seudoartrosis y vicios de consolidación. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. CLÍNICA. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. METATARSIANOS Y FALANGES. 3. suele ser asiento de hematomas. localizado en el foco de fractura. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). El tratamiento no precisa siempre de yeso. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. 2. LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. A su vez. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. generalmente obedecen a traumatismos directos. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. ASTRÁGALO. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. hueso ferulario. compromisos vasculonerviosos. Este segmento.

planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. En cambio. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso. por osteoporosis. aumento de volumen y deformación. crujido. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas.1. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura. un puntapié o coz en la diáfisis.4. (Contusión LEVE). indirectos y mixtos. 3. (Contusión MODERADA). En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”). es decir dos fuerzas paralelas. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. ocasiona las fracturas en mariposa. pudiendo ser: directos. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. a veces sin trauma significativo. movimientos anormales. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas. TRAUMATISMOS DE PIERNA. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones. Ejem. impotencia funcional absoluta. 3. Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. A) B) 3. pero de sentido contrario. frecuente en los accidentes de tránsito. según TSCHENE y GOTZE.2. produce fracturas transversales. TOBILLO Y PIE • • 198 . Escasa o nula lesión de tejidos blandos. como sucede en los ancianos. se ve en los esquiadores. a) b) 3. GRADO 1. que ocasiona trazo espiroideo.por tres compartimentos.3. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. La rotación o torsión. ejem. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. y Estables e inestables. Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. Es frecuente la fractura por fatiga.

durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. hasta completar las 12 semanas. el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro). (Contusión GRAVE). Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. estables. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. Tumefacción a tensión. Abrasión profunda. También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). lo contrario es inestable e irreductible. (Contusión INTENSA). constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. La fractura debe consolidar en 16 semanas. Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). flictenas y síndrome compartamental. Si se alínean o permanecen así son estables. permitiéndole marcha controlada. con edema a tensión y vesículas. 3. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. y ejercicios del cuadríceps. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. GRADO 3. regional o general.• • GRADO 2. Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. Acortamientos mayores a 1 cm. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. se tratan con yeso muslopedio.5. siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º.

2. TOBILLO Y PIE . La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6). como Asepsia. rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. Alfredo Aybar Montoya. 3. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. por la era antibiótica que controla las infecciones.6. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión. Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. Con los nuevos recursos. es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. evolución y pronóstico. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. Los métodos cruentos están en boga. mejor aún. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. que compromete más la pierna. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias.B) C) efectúa las maniobras suaves. 3. flictenas y curación de heridas. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento.2). antibioticoterapia.

MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos. evolución y pronóstico. necrectomías). II. en comunicación al hueso. limpiezas. Dentro del momento agudo (MA). tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I. 201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . casos que puedan terminar en amputación. están los casos más sencillos a tratar.B. Ambos conceptos. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario. y Conminuta. b. con pérdida de sustancia (P. Cuando hay pérdida de T. 3. B Por encima de la diagonal. susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. 4. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna.). expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia. Llegando al extremo inferior derecho. 4A. * A) Otras variables para el manejo de Fx. puede ser: a . posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”. 2. anfractuosa. entre las 0 y 8 horas. pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. desflecada. diferido. colgajos. al extremo izquierdo. relacionados en coordenadas.• 1. Por debajo están los casos más complicados y duraderos. y 4B. difícil de lograr cobertura. entre las 8 horas a 3 semanas. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”. Pasado el momento agudo (PMA). III.B. Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. A grandes fragmentos. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna.

decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos. 2.1) c. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles. 202 . 50 y mayores de 50 años (1. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. 9. 10. incisión. MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. Reconocer herida. TOBILLO Y PIE * 1. Aséptica. para evitar infección y mayor pérdida ósea. 6. No sacar apósito de herida. guantes. (anestesia. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas. 5. 8. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. sangre y SOP). TRAUMATISMOS DE PIERNA. curetaje y limpieza de la zona. desechando frangmentos óseos libres pequeños. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas. Pasa a SOP. Entre 30. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. desbridamiento. plastías o colgajos microvascularizados). Edad: Menores de 30 años. 3.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente. hemostasia.2. Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio).9) • Amputaciones 7 . 7.11 (media 9.B) C) D) y Antiguas. Reducir fragmentos óseos o alinear.7 (media 4. 4.

soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. distantes de la piel. Este dispositivo dista de ser caro. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación.2. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN. dinamizadores y compresores. Hoy. 4. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. trapezoidal.). los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. corrección de eje. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . etc. etc. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. síndrome compartamental. la mortaja bimaleolar. están destinados a la transportación.B. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad.1. que en su mayoría pueden ejercer compresión. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. 4. menos complicados y costosos. unilateral. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. dos y hasta tres maleolos. si se considera como tal el proceso posterior. como amputación. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. dentro de los que se destaca el FED. el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). dichos tutores. que aún existen como un aparato pesado. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. moderados si el compromiso incluye uno. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura. costoso. 4.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. infecciones. callostasis.

y la actitud conservadora o quirúrgica. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado. junto a la posición en supino o prono.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4.4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. localizado o amplio. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. 4. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3.4. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal. son de resolución quirúrgica.5. captar el “choque o peloteo” astragalino. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C. Así las fractura Tipo A.3. dos o tres maléolos. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. Por último para quien tenga experiencia. la altura de este compromiso. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar. Deformación. por debajo de la sindesmosis. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo. TOBILLO Y PIE . DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor. serán enteramente ortopédicas. RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné. nos darán noción de compromiso de un. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). 4. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. Los compromisos de tobillo Tipo B. por encima de la sindesmosis. talo o equino. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1.

No olvidar. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. con signos de ruptura del ligamento deltoideo. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. 4. tornillo de esponjosa u obenque. Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis.6. se pone en equino extremo. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. ya que el desplazamiento de 1 mm. TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia. por el peligro de infección. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. bajo anestesia del paciente. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . luego del diagnóstico clínicoradiológico. Si existe equinismo del pie y talon prominente.

caminan antes de tiempo sin autorización. sintiéndose bien. o bien. 4. b) Desviación del eje articular. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. evitando así el dolor y la osteoporosis.6). Pie Zambo post traumático. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. Se deja por 6 a 8 semanas.encima de esta articulación.7. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. para proteger al paciente de sí mismo. d) Precocidad de reducción. lo menos cruento posible. Rigidez articular. muchos pacientes. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. Pseudoartrosis y consolidación viciosa. con FED en compresión. requiere de manos expertas. Generalmente 4 semanas sin apoyo. colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana.2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5. Artrosis dolorosa Osteoporosis. su alineamiento es muy complicado. obenque. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Después del acto quirúrgico. en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis. TOBILLO Y PIE .

fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. y vendaje elástico.). sin ocasionar impotencia funcional extrema. donde gotea y ocasiona irritación con edema. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa. se retrae hacia la región gemelar. 5. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna. pique.2.1. Si se indica reposo en cama o yeso empeora. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). impulso. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar. Este músculo recesivo en el humano al romperse. con dolor intenso. más seria. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. porque aumenta el volumen en dicha zona. Presenta tirón en la región gemelar. 5. resbalón. Tenorrafia simple. CLÍNICA Inicio brusco. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. como pequeña “pedrada”. Bota de yeso alta con pie en equino forzado. a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. salto. 6. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. aunque duela y sea rígido al principio. TRATAMIENTO Yeso muslopedio.deporte (salto. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. etc. a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma.). el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. es por eso que lo indicado es caminar. etc. Su comprobación más efectiva es con la IR. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón.

FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”. unida a dolor intenso. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Sin necrosis avascular del cuerpo. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas.7. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino. sueldan todas. borramiento de los senos tarsianos. Sí consolidan. c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. se nutre de líquido sinovial en parte.Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo). cuerpo y cola o proceso posterior. TOBILLO Y PIE . Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%... 7. edema..Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. Las fracturas desplazadas y subluxadas. reducirlas y fijarlas con agujas.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº. si no se reducen al primer intento. 7. GRUPO IIº. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial.3. producen presión sobre el tendón de Aquiles. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. GRUPO IIIº. pudiendo interrumpir la circulación posterior. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. 7.1. tornillos y placas si es necesario. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza. SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas). d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. cuello.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina.

1.2. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. Las de perfil.4. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. b) Cara interna. equímosis. Fracturas TALÁMICAS. Artrosis postraumática. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). edema. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior. trazos sagitales del calcáneo. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 .3. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. impotencia para la bipedestación. el tálamo.a) b) Necrosis avascular. Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. a) b) 8. que sí lo comprometen. 8. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES. que no comprometen el tálamo. 8. talalgia y hematoma a este nivel. que se articula con el astrágalo. MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). 8.

normalmente de 98º. rotación o ensanchamiento. 4. si son recientes.6. o desviaciones angulares (arriba. acortamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. Retrotalámicas o del tubérculo externo. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. ensanchadas. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. 3. 2. subluxadas o luxadas. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. ensanchamiento. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. 8. 6. hundidas. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. adentro o externa). Pueden ser: Tuberosidad interna. agregando si es necesario injertos óseos. En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). 8. sobre todo 1. edema y equímosis de éste.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. o pueden lesionar la articulación (tálamo). por conminución o aplastamiento. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. Tuberosidad superior (“pico de pato”). Impotencia funcional para la estación de pie. pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. TOBILLO Y PIE . Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. Del sustentaculum tali. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. 5. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior.

atrofia muscular. artritis mediotarsiana. 8. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha.2). pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. Si es un metatarsiano sin desplazamiento. SECUELAS Formación de espolones calcáneos. su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. pie doloroso y rígido. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento. c. Si están desplazados. talalgias. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. descalcificación. b. pie cavo traumático. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. pie plano traumático. bota de yeso por 4 semanas. si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. si se encuentran desplazados. pie congelado. 9. oblicuas. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales.dolor. conminución y compromiso talámico. a. d. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. estar o no desplazados. Ambos. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. El pronóstico depende de la edad. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). ensanchamientos del talón. espiroideas o conminutas. adherencias. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. artritis subastragalina. bailes prolongados. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano. 3° y 4° metatarsiano. más bota de yeso por 4 a 6 semanas.7.

inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. mediana o intensa. TOBILLO Y PIE . inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. salvo en los casos de ruptura total. etc. en la falange distal puede afectar la uña.bilateral.2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo. acompañado de edema y equímosis variable según el grado. sin embargo no están los movimientos anormales. Distensión o elongación. 10. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. 2. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. Ruptura total. 10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. 11. Ruptura parcial. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. “esguinces”. Su grado de compromiso puede ser: 1. Sesamoideos retrasados. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. y 3. semicerrado por 3 a 4 semanas. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus). tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado. caída de un peso sobre el pie. produciendo dolor generalmente localizado. Hipermovilidad del 2°.1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada. 3° y 4° metatarsiano.

1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. Parcial ++ ++ +oRupt. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas. Anormal Hemartrosis 11.en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo. en caso de ruptura total. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas. la bota permanecerá por 6 semanas. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas. por la mayor fortaleza de este último. + + Rupt. Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil.

214 TRAUMATISMOS DE PIERNA. TOBILLO Y PIE .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 215 .

TOBILLO Y PIE .216 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

como 12 horas después de la fractura. especialmente a nivel de antebrazo. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. puede revestir signos de tal gravedad. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. La complicación. Esta lesión se produce como resultado del edema. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. caso del politraumatizado.17 Emergencias Traumáticas Dr. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. pero en el sentido estricto de la palabra. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 . 1. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. muñeca. Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. urgente. Ángel Gonzáles Moreno Dr. FIJACIÓN EXTERNA. pueden haber otras fracturas. y es siempre asociada con una circulación defectuosa. que es el caso del polifracturado. El pronóstico de ésta. En adición. además. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. pierna y tobillo. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes.

Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. cerradas o abiertas. perforadas o aplastadas por presión. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. 2. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa.En algunas fracturas graves. Clínicamente. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. deben ser inmediatamente aplicados. Si tal lesión ocurre. en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. Al mismo tiempo. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. En tal caso. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. Las lesiones a los vasos. complicando seriamente el tratamiento. pero no son incomunes en fracturas abiertas. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. el pulso de tal vaso podrá estar ausente. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. elevación del miembro y un vendaje elástico. Cuando se trata de una arteria. y constituir un factor dominante en la lesión. con ambas fracturas. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. que hace la manipulación difícil e imprudente. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . hincadas. sin embargo. como sucede en casos de fractura del fémur. La inmovilización. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. Se conoce de casos en estas condiciones. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. se discuten en los capítulos correspondientes. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior. A la vez. Ocasionalmente en fracturas. Muy raramente un aneurisma traumático. un falso aneurisma puede ser producido y latir. producidas en algunas fracturas en particular. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. y la fractura estabilizada con elementos de fijación.

o sea de afuera hacia adentro. Cuando una gran vena es lesionada. está protegida del medio ambiente. Ambas tienen características. tratamiento y pronósticos diferentes. pero si no es acompañada por una herida. La herida puede ser tortuosa. puede haber sido originada por causa externa. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. como sucede en fractura de pelvis y de fémur. o sea de adentro hacia afuera. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. Una luxación o fractura es llamada abierta. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. 3. Una complicacion tardía. y se le denomina directa. o por la penetración de un fragmento de la fractura. es la trombosis de la vena iliaca y femoral. la cual se denomina indirecta. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente.

incluidos en el hematoma de fractura. deberán ser consideradas como infectadas. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos.A todo lo mencionado. Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados.bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente.. Desde este momento. y fragmentos óseos desplazados. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C. Desde el momento en que se produce la lesión. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión. desvitalizados y el mismo hematoma. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. Consecuentemente. se le agrega lesión arterial 3.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B.. Los tejidos muertos. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . La piel normal alberga una serie de gérmenes. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. es que en el caso de la abierta. ya la herida es infectada. y localmente invade los tejidos. TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. Se subdividen en: A. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas.1. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta..

En el transcurso de las horas. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura.2. el tratamiento en el hospital. el estado de contaminación cambia por el de la infección. En sentido concéntrico.• Evitar la infección de la herida. Ya en la sala de operaciones. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. En forma similar. penetre en la solución de continuidad (herida). rigurosamente. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. en la “fractura abierta”. Obtener la consolidación de la fractura. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. El último incluye. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario. La piel de los alrededores se rasura. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. durante las cuales el estado de shock. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. principalmente. de producirse. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . Un lapso que podemos llamar “período de oro”. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. evitando que el material extraño y de limpieza. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados.3. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias.los tejidos profundos puede progresar rápidamente. en forma mecánica con agua y jabón. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente. La herida se cubre con apósitos estériles. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. que también deben suprimirse. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. desgarrados y desvitalizados. son las primeras seis horas. debe estabilizarse. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse.

Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. o agua oxigenada a veinte volúmenes. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. tendones y ligamentos. se considera proscrito. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. deben dejarse bien colocados. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. grandes vasos. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. y mucho menos extraerse. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos.todos los puntos que sangran. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. deben limpiarse mecánicamente y repararse. • Tratamiento de la fractura De ser posible. En general. tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. Estructuras esenciales. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. Cuando se tiene cierta experiencia. Los fragmentos óseos mayores. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. El hueso es una estructura esencial. en una herida potencialmente contaminada. está vivo. el músculo que sangra pero no se contrae. lo cual abriría. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. Tales implantes están contraindicados. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. puede ser más beneficioso que peligroso. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal. como nervios. puede permitirse su uso.

acortamientos y elongaciones de los miembros. alternando con intervalos de total discrepancia.abierta de fémur. Durante estos períodos. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones. bilateral de Roger Anderson. Entre los sistemas más conocidos. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. están la férula de yeso. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. o quizás los más importantes. la tracción continua y. Algunos de ellos. En el siglo pasado. al Dr. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. medio circular de Fischer. como artrodesis. Todos ellos de configuración dinámica. no es un concepto nuevo. Alfredo Aybar. Hoffmann. desde hace muchos años. el yeso circular. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. es decir. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. angulación anteroposterior. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 . tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. No debe dejar de mencionarse. usados en la mayoría de hospitales. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. por una razón u otra. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. contaminar grandes áreas y. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. mucho mejor. circular de Ilisarov. la colocación de un sistema de fijación externa. son inapropiados. significativa-mente. Volkov y Onganesian. barras metálicas u otros dispositivos. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. distracción y compresión en el eje del hueso. y el triangular de la ASIF y Vidal. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. corregir desviaciones laterales. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. cuadrilateral de Vidal-Audrey. generando una infección con resultados desastrosos.

El tratamiento de seudoartrosis infectada. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. son sólo unas cuantas indicaciones. vehículos automotores. o caída de objetos pesados. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. como la “ligamentotaxis”. aponeu-rosis y piel. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. que por su bajo costo en relación con otros equipos. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. o en las artroplastías usando un agregado distractor. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . osteotomías y alargamiento de miembros. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. Así. estabilización de artrodesis. En principio.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. vasos sanguíneos y hueso o articulación. nervios. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. una arteria mayor seccionada. Cuando el médico se encuentra con este problema. Por su gran versatilidad. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. músculos y tendones. de igual manera. 4. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. pero persiste continuidad en el músculo. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. Igualmente. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. maquinaria agrícola e industrial. esto es. con grave daño a los tejidos. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. debe estar preparado. hueso). partes blandas. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. piel. ante estos casos. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. El cirujano. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. ya sea por accidente de ferrocarril. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada.

conocida como “síndrome compartamental”.Se exigen además. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. Por lo tanto. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. 5. La condición. aun la vida del paciente. en general. alto costo del tratamiento. Esta elevada presión de los tejidos. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. terminan obstruyendo el glomérulo renal. se considera que. antes de adoptar la decisión final. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. 4. es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. Gran esfuerzo quirúrgico. Pero en algunas zonas. procedimientos de revascularización. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. por qué no decirlo. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. dependiendo de la zona. como el antebrazo y la pierna. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. y al final. Se ha establecido que la mano es lo más importante. quemaduras o exceso de ejercicios. al ocupar espacio en dichos compartimentos. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. más o menos notoria. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. mucho tiempo empleado. 3. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. otros requisitos: 1. antes de sufrir el accidente. 5. estos hematomas. No debe tener más de cuarenta años de edad. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. 2. El paciente debe haber estado completamente sano.

Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental. Además. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. la duración del período favorable. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. No existe diferencia. la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. después de la descompresión. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental. es el lógico tratamiento. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). es desconocido. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. La fasciotomía practicada precozmente. no ha sido bien analizada. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. 5. los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. Por ejemplo. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente.1. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. son más frecuentes las complicaciones. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. 226 . b. En nuestra experiencia. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. del diagnóstico precoz. esto es. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental.fasciotomía. Igualmente en este último caso. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano.

Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna. Después de identificar el septum. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. Sin embargo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 .c. pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario. Por lo tanto. mento. Estas limitaciones sin embargo. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental. entre el septum y la cresta tibial. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. incluyendo déficit en la función neuromuscular. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel. porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico.3. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. permitiendo un fácil acceso a ellos. el retardo en el diagnóstico.2. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento. a 2 cm por delante del peroné. La principal indicación para la descompresión quirúrgica. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. 5. pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. no deben ser usadas por dos razones: primero. En un miembro significativamente comprometido. dentro de las intactas envolturas cutáneas. 5. Incisión anterolateral (externa). es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. d. puede resultar muy caro.

Sin embargo. como la contractura isquémica. aquí. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. el cierre es permitido por la resolución del edema. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental. ya que. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. Injertos de piel son raramente necesarios. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior. No obstante. tratando de evitar la vena safena y el nervio. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. en la parte distal de la pierna. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. cerca al septum. Las heridas operatorias son dejadas abiertas. Después de penetrar la fascia. A través de la misma incisión. Si sólo un compartimento es comprometido. si es hecha a tiempo. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. El compartimento posterior profundo. es superficial y fácilmente accesible. en una semana. A veces.interno de la tibia. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . a 2 cm posteriores al borde postero. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. y sigue su curso anteriormente. b) diagnosticar las lesiones existentes. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías. Incisión posterior. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. como máximo. 6.

. metódico y completo.Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas). está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. debe recibir el siguiente tratamiento: 1. asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. sin embargo..Efectuar un examen físico. 7.Respetar la opinión del cirujano encargado jefe. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos.Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea.. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos.. 8. Por lo tanto. En resumen.No movilizar al paciente de manera innecesaria. Cuando no se dispone de especialistas. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas... incluyendo el estado de conciencia..Establecer y mantener las vías aéreas permeables. el manejo de esta situación es más sencilla. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia. 6. debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones. La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario.En segunda instancia. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones. 5. 3. antes del tratamiento definitivo como durante él..Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .. 4. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo. 2. Generalmente. es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias.Mantener o restablecer el volumen circulatorio.Hacer una valoración rápida del estado del paciente. hay una lesión que domina el cuadro. 9. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas. heridas y shock.

Digestivos Aparato Urinario Trauma. Víscera Digestiva Trauma. T. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .C.E.B. Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 .

232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 .

234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS.. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS. son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN. ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable). ningún miembro artificial posee percepción sensitiva. La conservación de los cóndilos femorales y del codo.1. GENERALIDADES La amputación es irreversible. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos.Es aquélla producida por un agente traumático. Amputación Secundaria o Quirúrgica. Sin embargo.. TÉCNICAS OPERATORIAS 1. Oscar Fernández Mendoza Dr. aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática. por el largo brazo de palanca del muñón.18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr. DESARTICULACIÓN 2. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. 2. INDICACIONES. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro.

MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. se puede considerar como un buen muñón. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. y para que ello suceda. es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis. rodilla. hombro. tobillo. antebrazo. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. como es el caso de la interescápulo torácica. 5. puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. muñeca. 3. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. hemipel-viectomía. en estos casos. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. pero. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. Si el muñón tiene una musculatura potente. Por ejemplo. una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años. Por lo tanto. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. es necesario que el nivel sea el conveniente. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. y para que sea funcional. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. 4. cadera. 6. pierna o las articulaciones cercanas.haya desaparecido la función motora. codo. muslo. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. en contraste.

INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. con aplastamiento grave. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. una infección agresiva localizada en una extremidad. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. tomando en consideración no sólo su longitud. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. bélicos. Sin embargo. osteo-mielitis. es decir. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. gangrena 237 II. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. sino los niveles funcionales de la misma. Por ejemplo. Accidentes de trabajo. Por lo tanto. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Generalmente va asociada a diabetes mellitus.amputación a cualquier nivel. compromete seriamente el estado general.. las articulaciones. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. Traumáticas. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. etc. 7. I. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. como recurso para salvar la vida. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. constituye la causa más frecuente de amputación. El examen del pulso. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. En ciertos casos. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. aun cuando al final. el cual. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. además de producir compromiso focal. III. es decir. tránsito. Infección. porque conservan buena movilidad. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. Se les denomina así.

IV. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. y dejan cicatrices irregulares. porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. Lesiones nerviosas. 238 APARATO LOCOMOTOR . en cierto número de casos. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. En la lepra. a “la turca” o a colgajos). con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. hacen que la amputación raramente sea necesaria. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina. cuando es improbable la cicatrización primaria. que hoy. 8. si la neoplasia se ha ulcerado. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación. Se practican en casos de emergencia. Neoplasias. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. y el psíquico. esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. Otras veces hay que reamputar más alto.gaseosa. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. o por fractura patológica. VI. Sean éstas congénitas o adquiridas. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. Deformidades. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. son de mejor pronóstico. En la amputación abierta circular. a la notoria contaminación o infección de la herida. requieren un tratamiento radical. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. tres o más años de tratamiento. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada.

de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. bien cicatrizado y altamente funcional. se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección.1. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares. que contiene arterias satélites. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. mediante colgajos osteoperiósticos. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. con tensión apropiada. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena. móvil y tener conservada la sensibilidad. los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado. éstas deben ser ligadas antes de la sección. como el ciático. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. El ideal es cerrar el muñón de amputación. B) Cerrada o de elección. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. - - - - - - 8. Músculos: en las amputaciones convencionales. ligar o coagular los puntos sangrantes.días sin acortamiento del muñón. porque dificulta la adaptación protésica. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. En nervios de mayor espesor. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. Nervios: aislarlos. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida.

Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. puede también requerir evaluación psicológica. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior. Esta sensación puede ser perturbadora. pero no todos se ajustan a los principios generales. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. que puede necesitar una reamputación en cuña. por dehiscencia de la herida operatoria. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. rara vez dolorosa. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial.1. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. que pasamos a enumerar suscintamente. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. cualquier nivel es posible. al retraerse. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción. 9. éste se esconde en partes blandas normales. Puede requerirse una amputación más alta. Neuroma. o llegar a formar la llamada miositis osificante. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. Se previene seccionando el nervio y. Infección: es más común por vasculopatía periférica.

V. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Amputación de la muñeca: Ante todo. VI. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Amputación del muslo. IV. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. no sirve de nada al paciente. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles.III. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. III. pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. Cuando sea posible. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. de Littewood O cuarterectomía. Desarticulación de la cadera. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. Sin embargo. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. VIII. T. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. Se trata de una amputación de la extremidad inferior. frío y tieso. 9.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. Amputación a nivel del cuello del húmero. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. salvo que se trate de neoplasia maligna. Amputación interescápulo-torácica. VII.I. Desarticulación del hombro. el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. sufre a menudo de una piel fría y cianótica. una amputación demasiado distal. Amputación del fémur distal. IV.2. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. En general. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar. II. A 25 cm por debajo del trocánter mayor.

En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. Amputación de los dedos del pie. VII. A partir de ese instante se inicia la masoterapia. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación. II. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. supracondílea y de Gritti-Stokes. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables. es una operación muy traumatizante. V. Deben ser confortables. 10. Desarticulización de rodilla. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. IX. Amputación del pie. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. movilización y despegamiento gradual de los planos. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I. Elementos de control.por encima de la rodilla. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro. Actualmente de uso poco frecuente. Mantienen la prótesis en su lugar. Elementos de suspensión. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. transmetatarsiana. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . 10. se coloca una prótesis provisional o de transición. Pelvectomía total. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. VI. Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. una vez cicatrizada la herida. VIII. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna.

Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. con la autorización para la misma. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. luego las de apoyo proximal. en las que predomina la función fina distal. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón. hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 . Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. Dispositivos terminales. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. Articulaciones. posteriormente se usaron los garfios. y sólo permite adecuarlas a cada paciente. Que reemplazan a las anatómicas. 11. como con en toda intervención quirúrgica.III. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. V. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. Para miembro inferior predomina el soportar peso. más funcionales. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón. en nuestro medio son producciones stándar o en serie. pero lamentablemente. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. Es la parte que se adapta al muñón. que es la que condiciona la indicación quirúrgica. IV. que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Doppler) y contar siempre. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. Conos de enchufe o sockette. inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo).

si hay buen sangrado. puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. 244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . debido a que hay una buena circulación colateral.la pierna.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 .

246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

19
Infecciones en huesos y articulaciones Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFÍA

1.

OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

Según su patogenia, puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

2.

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
247

Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). 2.2. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis. 2.4. TRATAMIENTO Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterización. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía. 3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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3.1. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). 3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. 2. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6). c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales)
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES

3.

4.

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Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 1. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar. Infecciones tíficas del aparato locomotor

2.

3.

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica. • 1. 2. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

y el tratamiento antisifilítico es efectivo. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. 5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. 5.1. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. 5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general. Formas clínicas son cuatro: 1. 2. 3. 4. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.
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5.4. EXÁMENES ESENCIALES 1. 2. 3. 4. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO 1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5,6). Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío. Medicación complementaria. ARTRITIS BLENORRÁGICA

2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
253

9.

USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

254

INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 .

256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES .

Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. en 1882. Koch. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. en 1779. a la que denomina “tumor blanco”. describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. Pott. HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. 2. En este siglo. Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS.20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. No hay predilección por ningún sexo. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. culmina nuestros conocimientos etiológicos. Ocurre en cualquier parte del mundo. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). 1. con el descubrimiento del bacilo. pero es más común en niños de 2 a 5 años. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 .

que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. tenemos las formas granulosa y caseosa. parecida al queso. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen.Existen los bacilos humano y bovino. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. antes de los 4 años de edad. al perforarse hacia el exterior. constituyendo los microabscesos fríos. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). 3. Partiendo de esta lesión inicial. especialmente en niños. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . llamada casium. por medio del esputo. capa de linfocitos. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. capa de células epitelioides. saliva. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. con poca caseificación. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. estornudo. Cualquiera de estas lesiones. 4. tos. de 1 mm de diámetro. besos. respiración. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. En la forma granulosa (productiva. etc. PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. A veces van quedando en una cavidad. es común que su centro tenga alguna caseificación. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas.. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. Se explica la localización bacteriana en hueso. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros).

Parálisis.Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena.fístulas.. TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas. 5..Por destrucción parcial articular. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular.2.. RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 . malestar. 5.Al principio espontáneo. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. abultamiento globuloso de las partes blandas. 5. Deformaciones.. Atrofia muscular. El absceso frío.. TRÍADA INICIAL Dolor.En el mal de Pott por compresión medular o radicular.. Tumefacción de las partes blandas. En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales..Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”.3.1. 6.. por licuación.. pérdida de peso. Impotencia funcional.No es roja ni caliente (tumor blanco).Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis. Acortamientos..Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas. luxación o actitud viciosa.Propias de cualquier artritis. Contractura muscular. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado. SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente..Por desuso.. Rigideces. Fístulas. por ejemplo: giva en el mal de Pott. 5.

sobre todo si tiene poca actividad el paciente. La sintomatología local: inflamación articular fría. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica.Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. 7. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . cultivo y la inoculación al cobayo. También se usa la biopsia ganglionar. se ven en el húmero. con irregularidad de los contornos. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. la eritrosedimentación. y una masa de tejido blando paraespinal. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. El tejido de granulación TBC. 8. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. “imágenes en mordisco de ratón”. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). “caries seca de Volkmann”. dado que la reparación es a base de fibrosis. absceso frío. “espina ventosa tuberculosa en dedos”. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. deformaciones. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. astenia física y psíquica. subluxaciones. Se dispone también del llamado “índice de campos”. La enfermedad se acompaña de anemia. la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. adelgazamiento. sudores nocturnos). cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). También son útiles la fistulografía. provocando colapso de los mismos.

Con las artritis reumáticas. Pruebas de laboratorio. marcadas atrofias musculares. soporte psíquico. Operación que se realiza pasado el período de invasión. cuando el estado inmunológico es favorable. c) d) 4. El tratamiento médico general: Higiene. por ejemplo. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. vitaminas. más aún si son causantes de síntomas compresivos. leucocitosis con neutrofilia. Para corregir posiciones viciosas. la radiografía de tórax. La radiografía regional. reposo. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. La antibioterapia: Dura 1 año. por el laboratorio y la biopsia. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. La biopsia. dolorosa. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. absceso póttico. por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. 9. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. dieta balanceada. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3. de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano.insidiosa. 2. aire fresco. MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10.

vértebras inferiores. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. produciendo compresión medular o radicular. con la posibilidad de paraplejias. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. Forma absceso. Más adelante aparece dolor. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. expresión de irritación del haz piramidal. Hacia atrás. 10.3. 262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. y retrofaríngeos en la columna cervical. casi siempre de buen pronóstico. 10. b) 10. 10.4.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea. alteración del carácter del niño. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. 10.2. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior. sensitivos y neurove-getativos. compromete primero el disco intervertebral. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior.5. menos en la lumbar y rara en la columna cervical.1. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. por ejemplo. bajo el ligamento longitudinal común anterior. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión.

TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado).1.2. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. 11. provocando luxación patológica. incluye osteotomías.D. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso.. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. Quirúrgico. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando. cuello y cótilo. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. La maniobra de Thomas con el paciente en D. CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. luego la cojera (claudicación). El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas. al comienzo funcional. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11. el dolor suele ser el primer síntoma. 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial.3.a) b) Tratamiento local. 11. 11. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta. posteriormente se fija por los cambios estructurales.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. además adducción y rotación interna.. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa. Sigue en frecuencia al mal de Pott. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. Al principio sólo hay osteopenia.. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada. Esta deformidad. “lecho de Lorenz”. cabeza.

12. 12. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes. Inmovilización con yeso muslopedio. Hay atrofia muscular. 12. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general.3. con la articulación de Charcot. irregularidad. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia. por eso puede haber restitución completa. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. CLÍNICA Dolor. destrucción de los extremos articulares. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. 12. clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. que son generalmente caseosas. Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza.1. RADIOLOGÍA Osteopenia.2. crujidos articulares y eventualmente una fístula. con la sinovitis vellonodular. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . pinzamiento. claudicación. neos. Ocasionalmente llega a la anquílosis. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa. La caseosa es más destructiva. ganglios satélites).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 .

266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .

Espina bífida manifiesta. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 . aparece como tumor lumbosacro. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . con nevus.ESCOLIOSIS . mielocele. LUMBALGIAS 1.1. (meningocele. trastornos tróficos. hallazgo casual. la espina bífida oculta es hallazgo casual. cama. 1. deformidades. radiológico.21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr. reposo.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Los signos externos: nevus.LORDOSIS: CLÍNICA. evitar y prevenir deformidades. úlceras por decúbito. alteraciones de la sensibilidad.CIFOSIS . Trastornos motores. 1. angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. S1 y S2. En la espina bífida oculta es antálgico.2. a nivel de la apófisis espinosa.ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . incontinencia de esfínteres. El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias. en la línea media. que aparece bífida. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. Dos formas: Espina bífida oculta. Los signos periféricos son los más frecuentes. es L5. ocupado por las meninges. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior. pelos o angioma. VERTEBRA TRANSICIONAL . TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. mielome-ningocele). Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA. la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso.

fisioterapia y a veces corsé ortopédico.2.1. en la espondilosis nos da imagen en collar. TRATAMIENTO Reposo postural. corsé ortopédico. 3. 2. TRATAMIENTO Conservador. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. RX oblicua a 45º. CLÍNICA Dolor lumbar. en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado. 3. antiinflamatorios. fisioterapia. el disco entre L5 y S1 está degenerado. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar. 3.1. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. en relación a un esfuerzo en adulto joven. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. antálgicos. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. 2. relajantes. es la más frecuente. antálgicos. 2. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados).3.3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. o 6 (lumbarización). acortamiento de talla y abdomen prominente. quedando una fisura a nivel de los pedículos. hiperlordosis. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL .sólo en casos extremos quirúrgico. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). en la espondilolistesis el dolor es más acentuado.2. En las espondilolistesis. hay apofisomegalia transversa. alteración en pliegues transversales. CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. 3. a veces con ciática.

• RX De frente. no determina dolor. simetría del tronco. rotación.S1. Anatomía patológica: Hay 5 formas. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). hay que estudiar en cada placa: número de curvas. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. 4. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. neurofibromatosis y Margan). diferente altura de hombros. compensadora y antálgica. etc. Cervicodorsal: ápice en D12. es infrecuente. acostado). Dorsolumbar: ápice en D12. cresta iliaca saliente. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. estudio de curvas. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. sentado. da lumbalgia en adulto. Dorsal: ápice en D8. cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. jibas. llamada torácica. sin intentar reducción. giba dorsal. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. es frecuente la cirugía.). evoluciona progresivamente. la más grave. otras (Toracogénicas. tríada rara (raquitismo. Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. aparece tardíamente. es la más frecuente. CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). rigidez de cada curva. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . intermedia entre 1 y 3. acondroplasias. de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. postural. prominencia de reborde costal o seno. tortícolis. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. paralítica y congénita).

graves. por el desequilibrio muscular. - - b) A. la escoliosis esencial se estaciona. más progresa). corsés de yeso correctores. Casos moderados. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. si aparece a menor edad). Cuando termina el crecimiento.• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. En algunos de los casos moderados. Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior.- 2. Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel). colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. con la adultez vienen las artrosis dolorosas. Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). la base del tratamiento es: - • 1. progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa. las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C. Son leves las escoliosis dorsales. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas.3. Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . sobre todo en polio-mielitis. previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria.

tiende a agravarse rápida y notablemente. comprimen la médula y determinan paraplejia. fracturas. la curva debe ser más o menos suave. se asocian a cifosis. es angular. espondilitis. Cifosis congénita Poco frecuente. pleuresías graves. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. CIFOSIS C. se manifiestan en los primeros meses de vida. rápidamente evolutivas. 1. son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. delgados. osteomalacia. D. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. De la neurofibromatosis (Enf. Su tratamiento: Corsé y etiológico. Niño de dos primeros años Por raquitismo. curvas de radio corto. radio de la curva corto. aparte de tratamiento específico. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. sede dorsal. E. neoplasias) en primera infancia. Congénita No son frecuentes. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. muy grave. Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. asténicos. ambas crecen hacia atrás. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. a menudo cifosis. en la posición 271 2. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. si es brusca. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). 5. TBC. sinostosis o barra vertebral). luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares.B. Requieren artrodesis a temprana edad. 3. consecutiva a enfisemas. F. chicos pálidos. hay escoliosis en la mitad de los casos. se habla de giba o cifosis angular. curva única y grave. lecho de yeso.

1. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. control clínico-radiográfico.1.de firmes desaparece la postura cifótica. espondilolistesis. tipo giba. dolores dorsales y fatiga. 7. Tratamiento: con reposo. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. tratamiento a base de gimnasia. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. En adolescentes (Enf. 6. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos. de Schehuermann) O dorso curvo. es común en todas las edades después de los 25 años. 4. Tratamiento: fisioterapia. 6. antálgicos. 6. se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. dorsolumbar. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos. Afecta a 4 ó 6 vértebras. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. más en mujeres. Adultos Traumática. reposo y luego fisioterapia. bien localizada. no siempre dolorosa. considerar corsé ortopédico y yeso corrector. LORDOSIS 5. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. Es evolutiva y de carácter irreversible. TRATAMIENTO Antálgicos. Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. B. 7. A. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa. en ambos sexos. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis).

es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. 7. resto de examen neurológico de miembros inferiores. análisis generales y EMG. Lassegué. osteo-mielitis. Crónicas: de inicio gradual. etc. movilidad activa. dolor intenso. Las causas que sean evidentes a RX: Pott. generalmente después de levantar un peso.2. dolor provocado. dolor no intenso.4. pero tarda en desaparecer. 7. maniobra de Lassegué dolorosa. fibromiositis interespinosa. movilidad pasiva. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. sobre todo abdominal. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 . artritis apofisiaria interarticular. la tos y el estornudo despiertan dolor. fibrosis interespinosa. exámenes de LCR. 7. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra.5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. pie plano y marcha. de dos a tres semanas. contractura muscular.5. Gaenlsen y Naffziger. 7. desgarro miofascial. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. lumbosacra. pensar en: Osteo-porosis. sacroiliaca. examen del abdomen.3. se exacerba con los movimientos. osteoporosis pre-senil. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular. calma con el reposo. contractura de músculos paravertebrales. es común. RX: De columna lumbar. hernias grasosas dolorosas. metástasis y mieloma múltiple. espondiloartrosis (primaria o secundaria). Paget. En personas de edad con lumbalgia.

4. Cama dura y reposo absoluto. Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante. calor local. infiltraciones anestésicas discutible). medicación antálgica. antiflogística y relajante.más importante (Pott. si no cede al tratamiento anterior. Manipulación (movilización forzada).). faja elástica. Corsé ortopédico o de yeso.2. 7. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. neoplasias. etc.6.3. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. 274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . muy discutida.Tratamiento general de las lumbalgias.

metástasis y mieloma múltiple. ANATOMÍA PATOLÓGICA. de 20 a 40 años. En relación a la edad. La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. Es importante tener en cuenta la edad. las falanges y metacarpianos. Tumores Benignos de los Huesos Dr. es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 . tumor de células gigantes. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. de 10 a 15 años. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. de 8 a 16 años. en la metáfisis. en la epífisis. el tumor de células gigantes. el quiste óseo.22 Tumores Óseos en general. que en algunos casos suele ser el primer síntoma. Ewing. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. hay excepciones. osteosarcoma. localización y signos de benignidad o malignidad. de 35 a 50 años. de 10 a 25 años y en otras edades. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. para el condroma solitario. condrosarcoma. las vértebras. en los huesos largos. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . osteocondroma. el dolor no suele ser intenso. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor.CLÍNICA. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. imágenes (radiología) y anatomía patológica. y después de esa edad.

Entendemos por malignidad. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. crecen rápidamente. son dolorosos. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. como cáncer metastásico. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. es una ayuda valiosa. con corticales adelgazadas pero no destruidas. difusos o dentados. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. no causan cambios en la piel que los recubre. gammagrafía. nos hace pensar en principio en su benignidad. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. forma y densidad. no son circunscritas. su crecimiento es lento. siendo el proceso desordenado e irregular. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. solicitar RX de pulmones. dolor intenso. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. infiltrando los tejidos circunvecinos. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). límites. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. rompen la cortical e invaden partes blandas. otras veces puede ser osteolítico.osteosarcoma y en la diáfisis. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. indicándonos localización. nos da una imagen macroscópica de la lesión. adelgazamiento. etc. mieloma múltiple. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). mal estado general. en cambio. si el tumor es voluminoso. causando alteraciones en la piel que los recubre. Puede ser osteoformador. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). son circunscritas. de forma redondeada u oval. Entendemos por benignidad. No hay imagen patognomónica. el tumor de Ewing. pérdida de peso. el hueso aparece insuflado. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. faltan los contornos normales de una zona. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. los límites son imprecisos. anorexia. dosajes de Ca y fósforo. Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. La clínica incluye el laboratorio. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas).

es útil en lesiones de columna y de pelvis. T-2. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. la histología y la biología no siempre van paralelas. la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa.Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. es importante la edad y la localización. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. suele ser el método de elección.Aspiración . pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). siendo su arma fundamental. además. puede repetirse. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. su localización. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. como metástasis. el estadio evolutivo del tumor. para localizar con exactitud la lesión. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . no es una operación. mielomas y sarcomas de células redondas. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. útil en tumores “homogéneos”. La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores.La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. el examen debe ser de varias áreas. SE (Eco de Spin). La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. relación con los planos musculares y fasciales. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. FS (scan rápido). no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. radiográfica. previamente se debe hacer una evaluación clínica. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”. DP (densidad protónica). es poco peligrosa. Tipos de biopsia: • Punción: . se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato.

en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. o “curada” con fenol. el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. moderadamente diferenciados. La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. torniquete. o excisional. Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. según la American Commision for Sarcomas of Bone. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). con buena hemostasia. G3 y G4. La toma de injertos. es de carácter maligno. el grado es (0). suturas cercanas. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. de acuerdo a ENNEKING. los tumores pueden ser agrupados. el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. G2. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. dependen del grado histológico de la lesión (G). pobremente diferenciados e indiferenciados. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. del tipo de localización (T). el cierre de la herida. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. si por el contrario. el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. contemplar el uso de drenaje por succión continua. la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . o sea como tumores G1. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. si es factible.La biopsia por punción-trocar. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. como tumores bien diferenciados. infecciones. la forma rectangular favorece la fractura. la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. En la práctica ortopédica.

y por último. que un tumor G0-T1-M0. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. en la práctica. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. En principio los tumores se clasifican en: 1. y si la hay es M1. Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. es un tumor benigno. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). invasivo a otros compartimientos y con metástasis. con expansión ligera de la misma y hay dolor. Activos. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. si no hay metástasis el tumor es M0. si están confinados al hueso y no producen sintomatología. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 . cuya evolución. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. 2. como ejemplos. 2. Tumores primarios malignos. las clasificaciones serán tentativas y provisionales. sin embargo. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales). intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. Agresivos.confinado al compartimiento óseo. pues como ya ha sido expresado. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. De lo anterior se deduce. CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema.

Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.. 3. e) T.BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B. Cáncer óseo metastásico. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T.BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B.Linfosarcoma óseo D. c) T. b) T. La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN.. d) T. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2.. primarios de articulaciones (sinovioma)..Sarcoma de EWING B.. óseos primarios (osteosarcoma). f) T. Tumores formadores de tejido óseo: A. SCHAJOWICZ y otros).282 . que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas).4.. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo). que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget). que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1..3.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A.MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A.- 5.. Según JAFFE. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático).Reticulosarcoma óseo C.

Adamantinoma de huesos largos C..- 3.9.Quiste óseo yuxtaarticular D.A.Miositis osificante I.Defecto fibroso cortical E.Cordoma B....BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B.Granuloma eosinófilo G.Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7. radiólogo.- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A..• • C....Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A..MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A.Fibroma no osificante F.Quiste óseo solitario B.• • • B..Displasia fibrosa H.Tumores pardos del hiperparatiroidismo J.. oncólogo. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 .• 6. patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico. En términos generales...Quiste óseo aneurismático C..- 8.Neurilenoma (Schanoma) D.

su localización. La quimioterapia. según últimos reportes clínicos. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. desagradable para médico y enfermo. En realidad los resultados son alentadores. no confundir con exostosis. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. de elección. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. ciclofosfamina. a veces se observa en pelvis y omóplatos. salvo los radiosensibles. y entonces el tratamiento radical. metotrexate. adriamicina. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. Osteoma medular (enostosis). interferol. y el paciente. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. actinomicina-D. Es poco frecuente. cisplatin.1. buen hígado y una buena médula ósea. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. según el tipo. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. Para las malignas. o la cirugía radical. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. fenilanida. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal). requiere un buen riñón. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar. 4. que significa la amputación o desarticulación. los resultados son menos claros que con la quimioterapia.y sin dilaciones. y de crecimiento lento. mostaza nitrogenada. seguidos o no de injertos óseos o prótesis. como el tumor de Ewing. es el macizo craneofacial. melfalan. particularmente el osteosarcoma.

evolución lenta. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. de severidad creciente y más intenso por la noche. con sistemas haversianos. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. • Clínica Es dolorosa. marfileño. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). de preferencia en el sexo masculino. No antecedente traumático. MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”. compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. a nivel de huesos largos (fémur. entre 10 a 20 años. • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas. consiste en la extirpación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . • A RX Masa ósea densa. tibia) en el extremo de la diáfisis. 4. tumefacción y aumento de sensibilidad. mal localizado. atrofia muscular. bordes mal definidos a menudo lobulados. de menos de 3 cm de diámetro. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. radioopaca.Presencia de tumoración. La incidencia es bastante alta (11%). en la región craneofacial puede ser difícil. molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas.2. * Eburneos: Tejido compacto. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. excepcional su degeneración. Descrito en 1935 por JAFFE. duro. sin estructura.

• A RX La imagen radiológica es típica. No es frecuente. bastante vascular. Microscópicamente. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. fémur. irregulares. Tratamiento Extirpación completa del nido central. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. huesos tubulares cortos de manos y pies. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. evidente preferencia por la columna vertebral. a veces. generalmente de más de 2 cm de diámetro. entre 10 y 25 años. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. más en el sexo masculino. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. si no se localiza bien. formador de tejido óseo y osteoide. y por su densidad puede enmascarar la zona central. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. • • 4. muy vascularizada. la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno. a la cual se adhiere. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. incluyendo el sacro. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. contiene calcificaciones puntiformes.3. de 3 a 10 mm de diámetro. • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. tibia. conformado por células de naturaleza osteoblástica. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . la esclerosis es muy pronunciada y extensa. de color rojo anaranjado. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. si ésta fracasa. evaluar la extirpación quirúrgica. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante.

costillas y pubis. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). otras veces escoliosis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . osteoma y quiste óseo aneurismático. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. No hay predominio por un sexo. hueso expandido y engrosado.4. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. hay amplia variación en la tipología microscópica. Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. osteomas osteoides. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. entre 10 y 40 años. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. peroné. Al tener una histología similar al osteoma osteoide. si la localización lo permite. A veces maligniza. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. espasmo muscular y síntomas neurológicos. en que hay zona de hiperostosis. húmero. cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. nunca se observa formación de cartílago. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. salvo en los huesos diafisarios. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. generalmente local. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia. es producido por la compresión por el tumor. Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. la escisión en bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia. granuloso y friable. es el síntoma cardinal. • • 4. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). no hay polimorfismo celular.El dolor. hemorrágico. en menor incidencia fémur.

Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. radiotransparente. la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies. a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. A RX Zona geódica bien delimitada. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. y se halla la lesión. poco dolor. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. Suele ser de pequeño tamaño. la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento. oval o redondeada en el centro del hueso. algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. si el curetaje no es completo. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo. Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.

aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. o por la presencia de una masa ósea indolora. comprenden el 40% de las neoplasias benignas. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. la radioterapia es dudosa. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. generalmente indolora. en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial.las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. excepto en manos y pies. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . edema de manos y abultamientos en los dedos. • Clínica Puede ser asintomático. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. No hay tratamiento médico. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. y menores de 20 años de edad. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. por lo general. y es descubierto en una radiografía incidental. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal).5. 4. bien delimitada. mayor frecuencia en el sexo masculino. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1. sobre todo vasculonerviosas.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla.

los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. pero cada vez que el hueso crece. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. dando lugar a un osteosarcoma. se va alejando. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. hay la braquimelia metapodal de LERI. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. acercándose a la diáfisis. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal. el pedículo es siempre opaco. Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. Puede haber deformidades: Así en la mano. a veces contiene un canal medular. debido a que predomina el cartílago. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. porra o coliflor. al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. deformidad de MADELUNG. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. y la ley de RECLUS.yacente. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. se enganchan tendones. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. en el antebrazo. deformidad de BESSEL-HAGEN.

Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. osificados o calcificados. bursitis. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. La tumoración muestra una superficie lobulada. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. un mayor predominio en hombres. La exéresis consiste en la extirpación desde la base. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. es poco frecuente. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. aunque algo más irregular. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico).

gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. más frecuente en el sexo masculino. que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. localización preferente. Se presenta en niños y adolescentes. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). A veces trabéculas opacas. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. 4. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones.6. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). con zonas quísticas. y los huesos planos como la escápula y el coxal. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. A RX Imagen geódica. proximal de húmero y distal de fémur. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. bien limitada. cadera y hombro. se encuentra poco material intercelular. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. proximal de tibia. En medio del tumor hay grandes senos vasculares. Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. la epífisis de huesos largos. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. en general.región. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. color gris rosado. Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada.

bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. a veces hallazgo radiográfico y otras. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. de 4 a 8 cm de diámetro. localizada excéntri-camente en zona metafisaria. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. muestra tejido mixoide. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. No es sangrante. blanco amarillento o gris. el tumor. condromatoso y fibroso.e islotes de calcificación. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma.7. • Tratamiento Extirpación completa por raspado. de miembro inferior. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en sus diferentes áreas. más en región metafisaria de hueso largo. Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). firme y bien delimitado de la cavidad ósea. aspecto poco vascularizado. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. 4. a veces más injerto óseo. intermitente y en algunos de evolución. Es una lesión relativamente rara. No hay diferencia en cuanto al sexo. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. de color blancuzco. presencia de tumoración. que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. a veces más. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide.

con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. cortical adelgazada. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación. radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. no interrumpida. imagen geódica. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. friable y hemorrágico. en casos de dolor en columna. Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. es poliostótico. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. en relación a fractura. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. Son infrecuentes. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . dos tipos: cavernoso. en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. 4. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo.8. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). si no es posible. otras veces. • Tratamiento De elección. • Clínica Muchos son asintomáticos. curetaje minucioso e injertos óseos. resección en block si es posible. En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado.

entonces se llama fibroma no osteogénico. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. de localización metafisaria de huesos largos. A RX Imagen radiolúcida. siguiendo excéntrico.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. radiotransparente. Comienza en la metáfisis. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. más común en varones. a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. frecuente en niños y adolescentes. Puede ser poliostótico. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. conteniendo células gigantes multinucleadas. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. Tratamiento Es sólo observación. cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. y compromete área grande metafisaria. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. a veces fractura patológica. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. suele ser un hallazgo radiográfico. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. en niños y adolescentes. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. oval o redondeada y excéntrica. 4. Algunos autores (JAFFE. puede abombar la cortical. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . • 4. es asintomático. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. suele ser hallazgo radiográfico. pueden desaparecer solos. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos. en cambio otros (LICHTENSTEIN. en huesos delgados (peroné.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. cuando por excepción la lesión persiste y crece.9.

A RX Cavidad metafisaria. • 4. localizada centralmente. expandiendo y adelgazando la cortical. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. no siendo verdaderos septos óseos. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. a medida que crece el hueso largo.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . bien delimitada. a veces cierta molestia en el área afectada. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. más en hombres. bien delimitada. uniquística redonda u ovalada. radiolúcida. Frecuente en niños y adolescentes. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). • Clínica La lesión es asintomática. suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo. revestida por una membrana de espesor variable. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. amarillo o marrón rojizo. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico. o ante una fractura patológica. color gris blanquecina.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. que es la forma más frecuente. puede tener aspecto lobulado. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. no reacción perióstica.

incluyendo el sacro. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 . en los huesos largos. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. aparentemente con éxito. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. más común en mujeres. expandida. • Clínica Varía según el hueso comprometido. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. “soplada”.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. Es poco frecuente. excéntrica. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). • 4. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo. con aspecto de “panal de abeja”. cetrino o sanguinolento. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. A RX Lesión radiolúcida. delineada por una delgada cáscara ósea. en columna. tibia) y vértebras. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. marrón rojiza o de color amarillo. Una fractura altera todos estos caracteres. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. Etiología desconocida. si es de mayor grosor. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. blanco grisácea. la consolidación cura el tumor. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. Hay distensión balonada del periostio. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso.

penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. • 4. edema local. áreas extensas pueden ser sólidas. a veces fractura patológica. A RX Imagen lítica. Es un tumor de imprevisible conducta. que al descapsular se proyecta por rebosamiento.13. no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes). son frecuentes su recurrencia. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. sin reacción perióstica. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 .• por su presencia. Tratamiento Curetaje e injertos óseos. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. • Clínica Dolor sordo. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. no coagulada. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. de intensidad variable. corteza delgada. hay septos fibrosos de diferente espesor. no es recomendable la radioterapia. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). a veces crioterapia. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. no en chorro pulsátil. por el contrario. apófisis espinosa). atrofia muscular y derrame en articulación vecina. y sensibilidad a la presión en el área afectada. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. con sangre fluida. como componente predominante. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. no hay coágulos. no invade articulación. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. abomba la cortical. distendida. la sección en block en casos electivos (costilla. evolución lenta. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. excéntrica en epífisis de hueso largo. en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. cortical adelgazada. peroné). Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso.

Formas clínicas Las características del estroma. áreas rojo oscuro por hemorragia. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. a veces hay células xantomatosas. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. con núcleos gordos. Hay mitosis frecuentes. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. friables. la radioterapia no es recomendada. irregularmente delimitadas. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. francamente maligno. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). su grado de atipicidad celular según JAFFE. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. pocos son tipo III desde el primer examen. fusiformes. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas.reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. de color gris a rojo claro u oscuro. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. células fusiformes y redondas y ovales. está indicada la cirugía ablativa. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. carece de actividad osteogénica y condrogénica. cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. amputación. Sin embargo. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). agresivo hasta un maligno. * Tipo II: Atipismo evidente. se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. dan metástasis. compactas. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. células estromales abundantes.

23 Tumores malignos de los huesos Dr.ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. Muy frecuente. es monostótico y monotópico. pero en todos hay formación ósea tumoral. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET. 2. más en hombres y entre 10 y 25 años. condroblástico y fibroblástico. 1. 3. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. existen tres variedades: Osteoblástico. al comienzo dura. Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma. nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1. 5. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 . llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). cualquier hueso puede ser afectado.1.RADIOLOGÍA . Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA. CLÍNICA Dolor intenso. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. Según el aspecto histopatológico. 1. 4.

necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. sin embargo. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas. en fases finales el estado general gravemente afectado. con zonas de fibrosis. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). invade las partes blandas vecinas. otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. pudiendo encontrarse en otras patologías. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. focos de necrosis y hemorragias. invasión de partes blandas. la articulación vecina está respetada. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia. no adeno-patía regional.3. calor local. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. es duro. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. sobre todo a pulmón. cartilaginosas y óseas. a veces presenta cavidades seudoquísticas. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. hasta paraplejia. 1. el cartílago de conjunción es respetado. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. excediendo al tumor central. 1. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea.zonas de reblandecimiento. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. piel tensa con circulación colateral. la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. Metástasis por vía sanguínea. después de romper la cortical.2. la cual traduce la actividad osteoblástica. fracturas espontáneas. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. la que puede ser muy extensa y densa. El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo.

con o sin radioterapia o desarticulación. luego de la perforación de la cortical. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. fue considerada como el tratamiento curativo clásico. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. aunque sólo sea en pequeños focos. puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. irregulares y atípicos. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. formación de cartílago hialino inmaduro. hueso tumoral y reaccional. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente.4. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). sin embargo en los últimos años.la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. seguida por un reemplazo protésico. hueso osteoide. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. junto con la quimioterapia coadyuvante. Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. 1. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa.

cintura escapular. CLÍNICA El dolor es frecuente. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles. el contorno del hueso es abombado. iliacos y costillas. intermitente al comienzo. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. Pueden ser centrales o periféricos. Se distingue del condroma.1.2. otros autores hasta 20%. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. pero no en tejido óseo. Mientras más distal esté el tumor. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos. sobre todo en la forma central. corticales adelgazadas. las mitosis son poco frecuentes. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. 2. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas. 2. La sobrevida es de 5% en años. A RX Áreas radiolucentes. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. mejor es el pronóstico.3. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. 2. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. 2. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años. más evidente en la forma central. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar.lado opuesto de una articulación. se hace luego intenso y continuo. la forma periférica.

3. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. 2. infiltra poco los tejidos vecinos. distienden al hueso. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización. división celular amitótica. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno. anaplasia evidente). Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma.5. color blanco azulado. la radioterapia sólo como paliativo. Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. sacro y vértebras.4. se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. más bien los rechaza en su crecimiento. También son frecuentes en pelvis. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. no es aconsejable la punción-biopsia. que toma forma de botella. resección segmentaria. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica. puede invadir la articulación y el hueso vecino. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. En cambio.5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . amputación.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. si es más activo. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. ciertas células con dos de estos núcleos. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor. aspecto similar al del condroma. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. 2.

3. sin límites precisos. en cambio. pasando por una forma intermedia. es de crecimiento lento. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. forma ovoide. es monostótico y monotópico. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. los menos malignos bien diferenciados. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente. no llega a invadir cavidad medular. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. puede presentar aspectos histológicos variables. moderado al comienzo. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio. maxilar y vértebras.1. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). paralela al eje del hueso. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. 3. elástica. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial. pueden existir necrosis y hemorragias. se intensifica con el tiempo. hasta una forma de poca malignidad. con rarefacción moteada central. desde una forma de gran malignidad. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. 3. A RX Imagen radiolucente. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. no muy vascularizada. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . se extiende a partes blandas. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). siendo los más frecuentes. bordes irregulares. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. brillante. jebosa. que abomba y destruye corticales. tales como la formación de cartílago o hueso. firme.3.2. 3. también en cráneo.4.Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares.

y en jóvenes de 5 a 25 años. afectación del estado general: Fiebre. crecen rápido. evidente actividad mitótica. bastante uniforme. fusiformes. a menudo hialinizadas. Según DAHLIN. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. núcleos ovoides. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. adenopatías en la raíz del miembro.1. crece lentamente y está bien delimitado. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. leucocitosis y aumento de la V. En caso de recidiva luego de resección. marcada atipia celular. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. estroma conectivo es escaso. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico. hipercromáticos.G. El pobremente diferenciado es muy celular. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos. núcleos hipercromáticos. TRATAMIENTO Es radiorresistente. escápula y costillas). evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo. evidente predilección por el sexo masculino. con células fibroblásticas. 4. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea. suele ser poliostótico. tibia y húmero).dividió en dos tipos: Bien diferenciado. 3. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen.S.. anemia. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 . células con núcleos bizarros o múltiples. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. 4.2. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis. algunos huesos cortos y planos (pelvis. tumor de crecimiento rápido. elongadas. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados.5. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. Es muy frecuente. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. está indicada la amputación. a veces presencia de fractura patológica. 4.

MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. a menudo con reblandecimiento quístico. 4. TRATAMIENTO Es muy radiosensible. claro y escaso. pero no diagnóstica. observándose a veces focos hemorrágicos. no hay tendencia osteogénica. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. es muy vascularizado. da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”.más adelante. abundantes núcleos. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. hay escasez de estroma intercelular. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. con desaparición de casi todo el hueso. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. ni células gigantes. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. sin embargo. imagen característica. incluyendo formas atípicas. 5. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . con zonas de hemorragias y focos de necrosis. 4.3. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos.4. el cual no existe en el reticulosarcoma. los cuales son redondos u ovales. y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”. blanduzca. extensa.

pelvis. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%). a menudo bizarros. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea.JONES. debilidad. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. caquexia e insuficiencia renal. aparece sin trauma o con trauma mínimo. localizado a nivel de la columna vertebral.2. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. sacro y tórax. 5. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero).1. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos. Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. esternón. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras. clavícula. hueso largo o vértebras. las fracturas patológicas son frecuentes. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. pérdida de peso. el tumor es menos frecuente. 2) Varios focos. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. intermitente. la hipercalcemia es un hallazgo común. más frecuente en costillas.anormales en sangre y orina. costillas. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. Más en los hombres 2:1. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. 5. anemia y fiebre. sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético. es concluyente. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro.

con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. que corresponden a amieloide. 5. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). 5. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma.embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. son típicas las lesiones en el cráneo.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . peroné. pero más acusada en la columna vertebral. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. friable. Microscópica: Masa de células redondas. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica.3. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). Con áreas hemorrágicas y muy vascular. en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. 5. escápula). aumento de células plasmáticas. a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. redondas. aun en esta localización. curva de albúmina muy descendida. su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada.5. las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm). el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas.

hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. 50% en menores de 40 años de edad. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. de reticulosarcoma. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. ciclofasfamida. 6. 6. la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 . No es frecuente. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. predilección en huesos largos (fémur. más frecuente en hombres 2:1. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas.1. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. son típicas. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. múltiple. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. el tumor destruye el hueso esponjoso.) asociada con radioterapia. además en iliaco y vértebras.osteosíntesis seguida de radioterapia. 6. que casi siempre se asocia con un mal estado general. la bioquímica no está alterada. 6. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. tibia). Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. son frecuentes las fracturas patológicas. A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. etc.3. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales.2.

Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. carece de gránulos de glicógeno. de origen epitelial.4.4. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. más que los malignos primarios del hueso. 8. la consistencia varía entre firme y friable. renitente o dentada. Se da en adultos y viejos en su mayoría. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. la cromatina es escasa y finamente dividida.6) Tumor secundario del esqueleto. límites irregulares. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. Muy frecuentes. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular. TRATAMIENTO Es altamente radiosensible. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. de un carcinoma. tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. la tumoración de color gris blanquecino. abundante. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes. citoplasma pálido.5. 7. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. hay zonas de necrosis. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. que son más grandes que los de tumor de EWING. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas.3. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. costillas) y sólo excepcionalmente amputación. 6. otros. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales.comúnmente destruida en varios puntos. es eosinófilo. predominan los núcleos redondos u ovales.

la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma. cráneo y en la raíz de los miembros (fémur. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. lleno de geodas. a veces hipercalcemia que. ovales. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón). en forma de geoda. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. y que se aplasta con rapidez. si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . son raros por debajo de los codos y rodillas. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples.diferenciarlo de un tumor óseo primario. algunas veces la destrucción ósea es microscópica. bien limitadas. el estado general del enfermo. las áreas radiotrasparentes son homogéneas. de uno o dos cm o más. 8. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido. Como ya mencionamos líneas arriba. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica.1. cardíacos y otros. debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. decaimiento y a partir de este accidente agudo.2. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. las geodas son redondeadas. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre. costillas. ángulo vertebral). en sacabocado. se derrumba. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva. 8. que se mantenía bien. sin estructura ósea. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. que darían síntomas neurológicos. y aparece con aspecto moteado. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica. es menos frecuente la aparición de un tumor. seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. renales. que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”. anorexia. excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica. pero a veces sólo una vértebra está afectada. húmero). nos da un aspecto descalcificado. gastrointestinales. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada. los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich.

Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. la quimioterapia a veces logra éxito. una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas. que es la más frecuente. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta.3. 8. en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. lagos sanguíneos. riñón 20%. tiroides 40%. 2) Osteoplástica o neoformativa. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. en mancha de tinta. no hay estructura trabecular. la más frecuente. hay densificación. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica. rompe cortical e invade partes blandas. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea. intensa vascularización.destruye un pedículo. En las formas osteoplásticas. en neoplasias genitales es menos frecuente.4. puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica. 8. menos frecuente. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. crece rápidamente. es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. hay fibrosis de la médula ósea. en huesos muy debilitados o fracturados. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. se forman cavidades que carcomen el hueso. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%.

cervical.24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. 1. Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. 1. D8. CADERA Y RODILLA. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo. etc.1. dorsal o lumbar. mineros. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. vértigo y cefalea. y L3 L4 es preponderante. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas. a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 . y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil.

secuelas de displasia de cadera. ocupación del paciente y hasta el grado cultural. coxa valga. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente.. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. 2. Las enfermedades congénitas: coxa vara. también se pueden encontrar osteofitos marginales. 3. los jugadores de fútbol. etc. Presencia de quistes subcondrales. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago. 1. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES .2. si se compara con la cadera contra lateral. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. Conjuntamente con el programa básico.1. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente. Esclerosis del hueso subcondral. condicionan al final una artrosis dolorosa. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. etc. 2. Sobre todo. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. 4. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez. si el asiento es bajo. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. 2. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos.1. principalmente por medio del calor húmedo. 5. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. Los dolores van siendo cada vez más intensos.

ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. se deben usar de la mejor calidad. En cuanto se refiere a los implantes. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 . se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. Almenara -IPSS. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. lateral. además de controles periódicos cada año. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones. no debe subir de peso. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación.grado de flexión llegara a los 60 grados. usando el modelo Ring. trátese de una desviación regional axial. que era una prótesis metálica. estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía. desarrollando el concepto de baja fricción. que garanticen una larga vida útil. En el caso particular de la rodilla. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. 3. con una cabeza de 32 mm. postraumáticos o postoperatorios. etc. orina). Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. no debe caminar sobre terreno desigual. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular. para una larga vida de esta prótesis de cadera. la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. faríngeos. casi siempre en varo. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales. En la década de los 60. siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. de una inestabilidad de orden ligamentario. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. En el Perú. colocada a presión dentro del hueso. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). tales como la infección y el aflojamiento. John Charnley. en Inglaterra. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. no debe cargar pesos. Paciente por encima de los 50 años de edad.

Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement). si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. asociado a una férula de Thomas Pearson. practicar sinovectomía total. rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. hay que considerar una artrodesis. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. practicar perforaciones en los cóndilos femorales. y por último la cirugía.flexión. ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. grado cultural. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado. reducción de peso. la cara posterior de la rótula también es remodelada. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. Se recomienda que la prótesis sea de calidad. Postoperatoriamente. encima del cual va un inserto de polietileno. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. un componente tibial metálico. uso ocasional del bastón. caminando con dos bastones. se puede realizar una artroplastía total de rodilla. que consiste en abrir la articulación. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. etc. extirpar los osteofitos marginales. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . se controlan con analgésicos. ocupación laboral. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. colocándole un implante de polietileno.

se producen los siguientes movimientos: abducción. flexión o anteversión. PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. periartritis Escapulo-humeral. TRATAMIENTO. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos. TIPOS. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones.25 Hombro doloroso Dr. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. enfermedad de Duplay. cinturón Escápulo-torácico. Bursa Subacromiodeltoidea 2. CLÍNICA. LESIONES DE LA BURSA. adducción. 1. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 . gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. de las cuales. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o. extensión o retroversión. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. rotación externa e interna elevación y circunducción.

cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente. etc. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . El espacio escápulo-torácico. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. mecánicos. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. lavanderas. 1. como obreros. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. fijando la cabeza humeral en la glenoides. Punto Bursal. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso.. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps.2. localizado el acromión. CLÍNICA Esta afección. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. pianistas. 1. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. De todos estos elementos el más importante por su localización. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción.1. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital.Manguito de los Rotadores. es más frecuente en el sexo masculino. y en las personas que tienen una actividad forzada. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología.

a.2 Subluxación b.1 Tendinitis a. 1.3 Ruptura parcial a. Radiológicamente negativo. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado. el resto de movimientos son normales.1. el tratamiento se hará en base a analgésicos.2 Tendinitis Cálcica a.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región.1 Tendinitis b.1 Bursitis aguda c. F. Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano. a. En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos. E. b. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico. La tomografía axial computarizada. D.2 Bursitis crónica cálcica.3. 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide).3 Luxación b. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 . C.2. A: a. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg.

Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción. B: b. a.3. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. radiológicamente no se encuentra patología ósea. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua. sigue abeduciéndose. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. Tendinitis de la porción larga de bíceps. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. 332 HOMBRO DOLOROSO .1.4. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial. incapacidad parcial para la abducción. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. pero que si lo fuerza.presencia de crujidos audibles. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. por el contrario. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). es de época reciente y de buen pronóstico. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. El punto troquiteriano es positivo. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. si es de bordes difusos y poco densos. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica. a. estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 . El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. b. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior. visualizándose dicha masa más cerca del codo. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. conocida también como el “cólico” del hombro.3. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. Radiológicamente es negativo. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. c. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas. Esta afección. Radiológicamente es negativo.. dérmico.2. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados.1. etc. C: c. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Aquí se evidencia. génitourinario.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. b.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso. a veces aplanamiento de los bordes. que se correlaciona con la luxación. radiológicamente es negativo. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. que se relacionan con las subluxaciones.2. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. lateralmente. b. antebrazo. El tratamiento será el quirúrgico. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital. mediante el examen radiográfico.4. de presentación nocturna. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo.

En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente. Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. infiltración local y movilización activa precoz.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. no hay dolor. Hay pérdida total del movimiento. AINES. neurectomías. El tratamiento es médico. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. F: 334 HOMBRO DOLOROSO .

DEDO EN MARTILLO. DEDO EN RESORTE.1. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1.26 Síndromes dolorosos del codo. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. periostitis. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. 1. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. se ha considerado como bursitis. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . necrosis aséptica. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. antebrazo y mano Dr. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. donde ocurren cambios degenerativos. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN. sinovitis radio humeral. TÚNEL DEL CARPO.

2. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides. gangliones. 2. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. es de aparición brusca o insidiosa. EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. salvo casos de larga duración. El tratamiento se complementa con fisioterapia. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. más fisioterapia. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. 1. 1. alteraciones de la cara anterior del radio. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea. pisciforme y ganchoso). tumores. luxación del semilunar. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia.3. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano. 2. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. complementada por el ligamento anular del carpo.1. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos.1. en muchos pacientes la causa es desconocida. trapecio. tenosinovitis.2. SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. artritis reumatoidea. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. ANTEBRAZO Y MANO . Es más común en mayores entre los 30 y 60 años.4.

el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años. b) Traumática. más común en la mano y muñeca. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches.1. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. Las causas son: a) irritativa. adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. en particular si hay atrofia tenar. se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 . dificultad para realizar movimientos finos. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. A. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. c) infecciosa. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección.Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. 2. igualmente puede haber dolor. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. A. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial.3. descrita por D´QUERVAIN en 1845. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. el paciente se despierta con sensación urente. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. La causa casi siempre es ocupacional. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante. está indicando el tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano.

inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. generalmente ocurre en adultos de 30-60 años. en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos. ANTEBRAZO Y MANO . es lo que origina la tenosinovitis. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. que a veces se hace estenosante. B. A. A. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación. puede ser congénito o adquirido. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso.2. el tratamiento quirúrgico es el definitivo. esto desencadena dolor. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. los pacientes refieren que se les caen las cosas.reumatoidea.3. La flexión entre la vaina tendinosa. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. no pueden exprimir la ropa. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. B. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos.1. especialmente del pulgar.

se detiene la flexión del dedo a media distancia. B. hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. a veces audible y palpable. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo. al ir progresando la estenosis. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla. finalmente. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. B. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 . la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo. B. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A. 4.2. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico.1. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito.tendón cercano a la constricción.3. 4.

artritis reumatoidea.flexión. aluminio o enclavijamiento percutáneo. se pueden realizar plastías capsulotendinosas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano).2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. puede asociarse a la gota. En casos de lesiones posteriores a dos semanas. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. 5. la articulación interfalángica distal no está tomada. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso.1. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos.2. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento. en el 5% de los casos es bilateral. ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. 5. Se desconoce su causa. rara vez interesa los dedos índice y pulgar. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. diabetes. 5. el tejido celular subcutáneo está atrofiado. 4. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años. ANTEBRAZO Y MANO . Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 .3. Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico. consiste en la extirpación de la fascia palmar.5. radioterapia y fisioterapia. necesitándose injerto de piel total posteriormente. algunas veces se incluye la piel. por estar muy adherido. aplicación de ultrasonido.

LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Es aconsejable todavía usar epónimos. apofisitis. 1. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. epifisitis.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS. osteocondropatía. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”.2. cuya etiología es discutida. 1. ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER. 1. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento.1. SINONIMIA Osteocondritis. apófisis y huesos epifisoides. por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento.

Se trata de procesos cíclicos. Más tarde. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas. 4. 2. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado. la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva.5. endocrinos. En los infartos subcondrales. se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. 346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años.4. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. la corteza aparece indemne. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1. En los infartos medulares. trombosis y embolia. traumáticos. en cambio.3. 1. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. 1. La zona necrótica. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. 3. que presentan dolor al apoyo.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. 1. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). fenómenos de sustitución progresiva.

hasta que se produce la completa restauración ósea. seudo coxalgia. generalmente discreto. osteocondrosis de la cabeza femoral.2. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). 1. de origen desconocido. se observa una disminución gradual de la osteoporosis. con aplastamiento y compresión de las primeras. se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. En la fase de regeneración.6. osteocondritis de crecimiento. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). finalmente. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente. La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral. La afección puede ser uni o bilateral. entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz.hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. 2. En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 . que aumentan en intensidad y extensión. SINONIMIA Coxa plana. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. 1. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño.7. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. 2. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). las epífisis se fisuran. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. osteocondritis deformante. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. 2.1.

El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . Durante la fase activa.. endocrina. que asimismo desaparece insensiblemente. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo. La cojera predomina sobre el dolor. infecciosa. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. regeneración y deformación. debido a oclusión vascular.4. en el sexo masculino y en blancos. pero la teoría más aceptada es la circulatoria. desde la ingle hasta la rodilla. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. Con mayor frecuencia es unilateral. etc. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal.Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática.3. pero es más frecuente a los 7 años de edad. no hay cuadro febril. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. como se presentaron. fragmentación. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo.5. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. los síntomas habituales son dolor y cojera. 2. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. 2. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero. 2. hereditaria. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. su inicio es difícil de determinar.

especialmente si se dispone de sus radiografías.6. RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. En las fases precoces. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. Estadio residual. La radiografía lateral muestra normalidad. A pesar de la considerable deformación de la cadera. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. en los casos iniciales. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. con una duración de 1 a 3 años. anteroposterior y de LOWENSTEIN. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . existe muy poco o nulo acortamiento. la epífisis tiene un aspecto quístico. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. falta de adenopatías y de empastamiento. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. 2. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. Los exámenes de laboratorio son normales. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes.condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. Esta enfermedad tiene una particularidad. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. sólo en la parte anterior de la epífisis. músculos del muslo e incluso de la pierna). que dura de 1 a 3 semanas. En la radiografía antero-posterior. 2. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. manteniendo su altura. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico. Estadio regenerativo o de fragmentación. Estadio necrótico. aséptico o avascular que dura varios meses a un año.7. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. si el primer examen es negativo. diferenciarla de la TBC.

La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento.epífisis. es característico de este grupo. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. un mal resultado. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. si existe. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 . es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. con la formación de un segmento denso o secuestro. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. rodeado por una V de epífisis viable. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. y como consecuencia. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). En la radiografía de frente. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. En la radiografía de perfil. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. son en forma de quiste bien definidos. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. excepto una pequeña parte posterior. que produce una línea densa. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. de una “cabeza” dentro de una cabeza. Cuando existen las alteraciones metafisarias. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. En la radiografía anteroposterior.

La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. Se usan aparatos de abducción y rotación interna. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. para que ella se rehaga en forma concéntrica. Cuando la línea es horizontal. con desplazamiento. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . solitarias o múltiples. tiende a evolucionar en forma benigna. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. sin apoyar el lado enfermo. 2. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. que tiende a desplazarse hacia afuera. Debe ser precoz. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. para que camine con muletas. En el 15% se afecta también la otra cadera. Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción.8. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. 2. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. 2. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. El tratamiento dura más o menos dos años. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. áreas translúcidas pequeñas o grandes. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. Otros son partidarios de la artrodesis. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. seguida de inmovilización con yeso.9.

a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. Laboratorio: VSG acelerada. cuadro febril. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio. Falta de crecimiento del cuello femoral. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. 3. adenopatía inguinal. especialmente la flexión. 3. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos.3. 3. que ocurre entre los 17 a 20 años. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia. tumefacción con descalcificación. después condensación. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos.1. apofisitis tibial anterior. estando la rodilla en extensión. 25% es bilateral. Ostecondritis disecante. CLÍNICA Dolor a la presión. 3.2. 2.5. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3.4. tuberculina positiva. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . aprovechando la atención de un seguro escolar. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis. Es frecuente la afectación bilateral. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde.• • • Artrosis por lesión del cartílago. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos. 3.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera.

El comienzo suele ser solapado.8. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. 4. genu recurvatum.A. permitiendo la deambulación. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución. En casos muy avanzados y sin tratamiento.6. lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación). sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. 3. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso.9. recidivas por tratamiento inade-cuado. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. o cuando aparece la “tumoración”.7. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta. 3. No obstante. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes. La radiografía confirma la clínica.. La extensión contra resistencia aumenta el dolor. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. estando alterada la estructura ósea de la misma. incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 . RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T. 3. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino.T. 3.

dorso curvo. y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada.1. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele. 4. 5. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años. 5. en las edades en que suelen producirse las deformaciones. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa.2. más o menos festoneados. 4.2. según la intensidad del dolor.3. sus contornos son irregulares. SINONIMIA Xifosis del adolescente. 4.3. CLÍNICA Dolor en el talón. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5. epífisis vertebral. FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921. CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. La región aparece un poco edematosa. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. 5.llama también Maglund I.1.

SINONIMIA Osteocondritis del semilunar. 5. También se prescribe vitaminoterapia. acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos). los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. 5.1. ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años. el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6. RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. 6. 6. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 . que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado. La fisioterapia está indicada.2.5.5. lunatomalacia. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. En la radiografía de perfil. no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ). Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario. separados y fragmentados.6. dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez.4. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales. PRONÓSTICO Cura. las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral. mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado.

Hay atrofia muscular regional. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento. a veces en reposo.2. 6. Se considera un período doloroso con radiología normal. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. 6. 6.6. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7. mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. hipersensibilidad local a nivel del semilunar. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. 7. la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. CLÍNICA Dolor en el pie. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides.5. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. puede dar lugar. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión. En los casos leves. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal.6. TRATAMIENTO En la fase precoz. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. el alivio es completo o relativo. bajo ciertas condiciones.4. en otros. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso.3. Son malos en los casos de fractura inadvertida. RADIOLOGÍA Es característica. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma.3. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. 7. necrosis avascular del escafoides tarsal. en el 2% es bilateral. cojera a la deambulación. entre los 2 a 5 años. diatermia y a veces muñequera. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. 7.1. mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . En casos más graves.

ligera contractura en el metatarso. incluso sin tratamiento. En ocasiones. osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. La cura clínica y radiológica puede ser completa. molestias difusas. 8. 7. dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto.1. discreto edema regional y coloración rojiza. 8. entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años). RADIOLOGÍA En los casos establecidos. pastilla o moneda”. en otros casos fragmentación irregular. Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 .4. antiinflamatorios. SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG.3. Otras veces suele ser asintomática. 7. las menos. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada. tumefacción y a veces limitación de movimientos.sensibilidad a lo largo del lado interno del pie.5. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses. CLÍNICA No es rara la afección bilateral. RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco. después soporte plantar con realce interno. 7. más frecuente en la mujer (4 a 1). así como engrosamiento de la diáfisis. el hueso recobra su normalidad. ligero varo.6. analgésicos. Atrofia muscular moderada en toda la pierna. Generalmente mantienen el pie rígido en equino. ENFERMEDAD DE KOHLER II 8. al igual que los espacios articulares. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. dolor al caminar a nivel de la lesión. cojera. EVOLUCIÓN Más o menos un año. es el tercero o cuarto MTT).2. 8. el contraste con los huesos vecinos es marcado.

la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo.4. acción tónica muscular. El cartílago articular. ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores. siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago. practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis). Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. • Estadio de regeneración. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano.demostrativa la radiología que la clínica. y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3). en un 25% la afección es bilateral. SINONIMIA Coxa vara epifisaria. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. • Estadio de curación. más en varones.2.4. de los adolescentes. no arrastrando fragmento triangular metafisario. KOENIG en 1888.1. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis.3. coxa flecta. traumático (falta en un 70%) y es insignificante. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis. endocrino (distrofia adiposogenital). sufre lesiones más permanentes. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 9. sin embargo. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete. 9. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. 8. en casos rebeldes se recurre a la cirugía. 9. FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. 9.

El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. 2. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve. la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. apareciendo por delante la metáfisis descubierta. siendo la causa de irregularidades del contorno articular. gran limitación de la rotación interna y abducción. adducción y en hiperextensión. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. es más intensa la clínica. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. limitación de la flexión máxima. no desplazada. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. TRATAMIENTO 1. Puede ir de leve a grave. o bien refiere un traumatismo de poca importancia. La extremidad se encuentra en rotación externa. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. 9. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis.El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral. el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . la porción de epífisis es menor que en el lado sano. en la cadera afecta. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). moderado o grave).6. signo de TRENDELEMBURG presente. la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. a mayor desplazamiento.7. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento.5. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. 9. sin contacto con la epífisis. 9.

y otros practicando una osteotomía subtrocantérica.En el deslizamiento leve.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior.1 FRECUENCIA Más en varones. es valguizante y desrotatoria. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno. aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . por el peligro de causar necrosis avascular. entre los 15 y 25 años de edad. en este caso. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. evitar maniobras bruscas. porque el resultado eventual será una artrosis. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. dolor más definido. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica). Unos preconizan corregir la deformación en su sitio. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. colocando tres tornillos de esponjosa. caracterizada por delimitación. se procede a la fijación interna. 10. en casos más evolucionados. el tratamiento es quirúrgico. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. en estos casos. 10. En los desplazamientos moderado y severo. se justifica una reducción a cielo cerrado. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. se delimita y se separa del extremo articular de un hueso. 10. se hará la misma a cielo abierto. no basta la fijación interna en el sitio en que está.2 CLÍNICA Molestias leves durante meses. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. 10. ligera hinchazón y dolor. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. 9. bloqueo articular. de la cara externa del cóndilo interno. artrosis. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. abundante líquido intraarticular. Si no se consigue la reducción. como el desplazamiento es mínimo. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral.8.

puede curar espontáneamente.4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 .cuerpo osteocondral. 10. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho. En los casos de aflojamiento o separación.

República Checa y Eslovaquia). Francia. menos frecuente en el continente asiático. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. 1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 . transmitido por un gen de la madre. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo. cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. 2) La cápsula articular. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. 6 a 1 con respecto al hombre. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. Se da más frecuentemente en el sexo femenino. Por encima de 40° es patológico. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. Más frecuente en la raza blanca (Italia. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. COXA VALGA Y VARA.28 Luxación congénita de la cadera Dr. malformación luxante de los franceses. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido.

Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. Luxación. 1. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA . DIAGNÓSTICO Debe ser precoz.2. Contractura de aductores. 4) 1. palpable). estamos ante una cadera luxable. Subluxación. Si el signo es positivo se siente un chasquido. interglúteos.1. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN. CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. de muslos. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación.D. Método: Niño en D. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante. 1. Signo de Ortolani (audible. rodillas juntas. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. 1. Con limitación para la abducción. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo.Anteversión. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. con caderas y rodillas en 90°. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. pueden presentase en caderas normales.3. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal.

El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. o línea de Menard. b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm.D. abducción de caderas de 45°. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur. por 4 a 6 meses. 1. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 .4. Si está preluxada o displásica pasa más afuera.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. bajo controles radiológicos periódicos. La oblicuidad normal es de 35°. b) La vertical. y 8vo. Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. c) Separación del extremo femoral hacia afuera. por el punto más externo del techo cotiloideo. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar. mes de la vida extrauterina). b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y.

Control radiológico periódico. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo.. Si no sucede así. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo.2. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. sobre todo después de los 6 meses. o sea. Segunda de Lorenz. SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°.. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. el estudio de la anteversión. Cabeza palpable en la región glútea.Muslopedio bilateral. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción. 2 a 3 meses. para distender el psoasiliaco. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. Menos móvil. TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. Rotación interna del miembro inferior en extensión.Pelvipedio en abducción 45°. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana). También. se aplica tracción durante algunos días. traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Caderas en abducción. se indica la tenotomía del mismo músculo. oblicuidad de la línea vulvar.1.. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. Tercera de Lorenz. 2. Por 2 a 3 meses. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Se busca la reducción. 2 a 3 meses. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). Rodillas a 90°. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos.90°. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 . además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida.

3.

LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxación bilateral. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo. Signo del pistón (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) 2)

1) 2)

Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación.

1)

2)

3)

370

LUXACIÓN

CONGÉNITA DE LA CADERA

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Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
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germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

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PIE BOTT

l. 2.

3.

Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar
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el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana.

. 1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe
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PIE BOTT

aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

-

2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta.
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Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
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PIE BOTT

Cuando se usa un zapato normal. De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en el seno del tarso). pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. Si el pie.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. caminar sobre arena. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. se hace doloroso. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. el zapato debe tener una forma especial. este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. a pesar del tratamiento. caminar apoyando en el borde externo de los pies. hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. no requieren tratamiento. el peso y el defecto en valgo. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies.

- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. por la edad. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. También hay que considerar el carácter hereditario. ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto. En casos muy marcados cirugía. si hay dolor que no cede al reposo. es decir. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. triple artrodesis. tenemos: El dedo gordo está en valgus. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. artrodesis del pie. no siendo necesario por su corta edad. 3. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos.1. primera cuña y primer metatarsiano). las almohadillas para levantar el arco plantar. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. El uso de botines correctores y fijadores del pie. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. Si está afectada la astragalo-escafoidea. 380 PIE BOTT . y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él. puntiagudo y con taco alto. plantillas y zapato adecuado. el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. En adultos. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. 3. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho.

Solicitar RX con apoyo. hay dolor en el dedo por la artrosis. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. trasladan la posición de los músculos aductores. CLÍNICA La deformación es evidente. separándose del segundo dedo. los más conocidos son el de Mc Bride. el segundo dedo en martillo o el antepié plano. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. Los músculos intrínsecos. se recomiendan zapatos funcionales. Cuando la deformación no es tan pronunciada. Tampoco logran corregirlo. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. para corregir los defectos. El primer metatarso se encuentra en varo. AINES. “bunion” para los ingleses. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. 3. Hay rotación interna del dedo gordo. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. En el lado interno del primer dedo. seccionan partes del hueso. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. calor. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. A la bursitis se conoce como “juanete”. que con frecuencia se inflama y da bursitis. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. la bursitis. esencialmente preventivo.2. este defecto se conoce como bunion. hacen osteotomías correctoras.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. en la cabeza del metarsiano.3. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. mejorar la estética y quitar el dolor. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. los adductores del dedo gordo. Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 . Todas estas operaciones retiran la exostosis. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano. lo que muchas veces no es posible. Keller. 3. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. Mayo.

4. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. 4. si hay metatarso primo varo. se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior. corregir la subluxación si la hay.2. corrigiendo el valgo). es decir. 5. A RX hay pinzamiento articular marcado. En adultos y ancianos. y restablecer el equilibrio muscular. con limitación funcional. mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal.1. producido por microtraumatismos continuos en deportistas. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. 4. secuelas postraumáticas y secuelas de gota. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor. interponiendo plicatura de partes blandas. CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano.anterointerno del pie. procurando reducir los sesamoideos. conservar la longitud del primer metatarsiano. Hay rigidez. También se hace la operación de Keller. Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . pero localizada en esta articulación. haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano.

A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. etc. traumática. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. y a nivel de varios dedos. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. cortar el tendón extensor. infecciosa. La fractura de marcha. puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. Pueden ser: estática (muy frecuentes). neurodistrófica. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). tumoral. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. estando indemne el extensor propio. Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 . la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. debiendo llegar a la cirugía. Consiste en irregularidades de la cabeza. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior.1. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. Los resultados son satisfactorios. es dolorosa y hace claudicar. La resección de la base de la primera falange es mejor.con la suela del zapato. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. 6.2. 5.

1.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. donde se despierta dolor localizado a la palpación. TALALGIAS (Lámina 55:3. sobre todo en las personas mayores. como si tuviese clavada una espina. 7. plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). con o sin espolón calcáneo. 8.1. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo.2. AINES. TRATAMIENTO Analgésicos. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. 6. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo. que es una fractura en vías de consolidación. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . lo cual no es cierto. 7. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. Al examen. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. muchas veces por largo tiempo. con o sin bursitis local. 7. 1. otras veces como quemazón o causálgico. TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. semejante a un espolón de ave. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. ocasionando marcada claudicación.

no mejora. y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso. 3. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. existe la bolsa serosa preaquiliana. II dedo en martillo. El núcleo se condensa y fragmenta. hiperostosis del tarso. uña incarnada. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. plantilla con la misma descarga. analgésicos. 8. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. callos plantares.2. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. El problema es frecuente en mujeres delgadas. es la enfermedad de HAGLUND II. sentido plantar. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. en lugar de ser obtuso como es natural. AINES. cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo). por irritación del calzado. Se originan dos saliencias al lado del tendón. TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 . juanetillo de Sastre. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. especialmente del lado externo. En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza.1. Hallux varus. retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE. infiltración con anestésico local y corticoides. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo.

de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia.30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr. verduras o alimentos infectados). Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. que dura toda la vida. La fuente de infección está representada por el enfermo. 3. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal. la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. 1. 1. el convalesciente y el portador sano. Período de las parálisis permanentes. muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . siendo excepcional en adultos. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. El período de incubación es de 5 a 10 días. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo. que elimina virus con las heces. la saliva y excretas. Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. es decir referibles a un segmento medular único. que dura pocos días. SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. 2. Período de regresión de la parálisis. dura de seis meses a un año. sin seguir ningún orden topográfico.

la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. al contrario. con fiebre. produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 . 2. a veces de algunas horas. la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. Las causas dinámicas. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre. CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa. estas lesiones son diseminadas e irregulares. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. En los casos muy graves. ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. cápsula y ligamentos. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. 1.motores del tronco encefálico. Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes. 3. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. leve rigidez de nuca. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. Las causas estáticas. dolores espinales y musculares.1.

mediante valvas de yeso o aluminio. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. baños calientes y sobre todo gimnasia activa. para igualización de miembros con recursos de zapatería. En el tratamiento. esta última no es aconsejable antes de los 6 años. Disturbios tróficos. 1. sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. En el período de las secuelas permanentes. cadera flexa y abducida. b) Prevenir la instauración de deformidades. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. masajes. etc. tríceps sural. pie balante. cuadríceps. hiperhidrosis. antebrazo y mano. pie calcáneo talo. rodilla en recurvatum y equino del tobillo. eritema. que mantengan al miembro en posición correcta. glúteos. músculos del tronco.6). escoliosis. deltoides y músculos del brazo. con estimulaciones eléctricas. acrocianosis. tenotomía. 1. que es de máxima utilidad. no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. para prevenir las posiciones viciosas. es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía. Se acentúan en invierno. pie valgo pronado. porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora.3. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. rodilla recurvada. rodilla flexa. tanto en el reposo como en la marcha. extensor común de los dedos del pie. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. en miembros inferiores afecta más lo distal.c) del miembro paralizado. es más raro superior y columna. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. peroneos. artrodesis (Lámina 56:1. pie equino. tibial posterior. parálisis deltoides. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior. trasplante tendinoso. alargamiento o acortamiento tendinoso. favorece la sustentación del miembro 391 2. TRATAMIENTO 1.2. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados. en cambio en los superiores es lo proximal. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . artrorrisis.2). para esperar mientras llega la edad de la artrodesis. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía.

Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL . El campo de acción se reduce al 25% de la PC. la hipertonía emotiva. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). ataxia (8%). Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas. rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. seguido de artrodesis vertebral posterior. se puede hacer artrodesis escapulohumeral. 3. 2. los yesos correctores o tracción. Miembro superior: En parálisis del deltoides. el músculo espástico es emancipado. la hipertonía en la marcha. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. etc. la deformidad no. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. sensoriales.4). Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. rigidez (4%) y temblores (2%). 2. si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores. proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. acompañadas o no de trastornos intelectuales. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3.4. atetosis (20%). Babinsky y Clonus. En el espástico no todos los músculos están espásticos. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. luego articulaciones y huesos. la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. pueden dar deformaciones. durante el parto o postnatales. fuerte y dominante. se caracteriza por hiperreflexia. Tronco: En las escoliosis. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado. irritable ante el más leve estímulo. incluso capsulotomía.inferior durante la marcha. 1. etc. su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1.

trasplante tendinoso. ortopedista. responden mejor a esta terapia. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. guía vocacional. la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos. Cuando factores de orden psicológico. etc. una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1. cadera en adducciónflexión-rotación interna. artrodesis. actualmente técnica de indicación limitada. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. y también con radiografías. 3. kinesiólogo. psicólogo. foniatra.2. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. 2. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 . LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. 2. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía. 3. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. Cuando abrevia. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos.1. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. ese 25% de PC. antebrazo en pronación.Fisiatra. etc. osteotomía. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual.1. 2. pediatra. terapista. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. capsulotomía. psiquiatra. visitadora social. rodilla flexa. alargamiento o acortamiento tendinoso. estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). débiles y paralizados. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. retracción de partes blandas. normales. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. marcha en tijera). simplifica o facilita la reeducación. 3. 2. neurólogo. muñeca en flexión palmar y adducción. en miembro superior (hombro junto al cuerpo). de evolución a brotes.

4. comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. infiltraciones intraarticulares. subluxaciones. proteína C reactiva (+). Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos. artralgias de muñeca. atrofias musculares. calor local. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor. crisoterapia. rodillas). 3.S. imagen “flu”.F. extensión a otras articulaciones (pies. 4. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides. de manos. por acción histotóxica.6).P. V. con dificultad para cerrar el puño.F.P.F. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+). este pannus.2. deformaciones.. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías. “Se caen las cosas de la mano”. Siendo una enfermedad grave o invalidante. Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos. ocasionalmente algias en I. antiinfla-matorios. (Lámina 57:1.Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina. 1.2).F. Tumefacción acentuada de I. corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. (Lámina 57:3..P. igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I. Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. látex (+). con desviación cubital de falanges. 3.: Deformación en huso de las I. proliferación de sinoviositos. RX. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus. prueba de látex (+).5. que mejora conforme pasa el día. SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 .F. totales en cadera y rodillas.P. es la etapa invalidante. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años. luego linfocitos.G. RX normal.P. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas. con leve aumento de interlínea articular.F. a expensas de las partes blandas. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso. acelerada.3. pinzamiento articular I. Luxaciones patológicas. infiltración de polimorfos nucleares. Tumefacción fusiforme incipiente en I. proteína C reactiva (+). anquilosis. dificultad a la flexión.P. 3.: Osteoporosis epifisiaria. 2. RX.

cuando está indicado determina estabilidad. síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. interfalángicas). transferencia tendinosa. A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. cadera.c) d) Artrodesis. Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). muñeca. síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas. Sinovectomías. injerto tendinoso). rodilla). quita el dolor (rodilla.

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