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LIBRO DE TRAUMATOLOGIA

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (1a revisión

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JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud

SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIÓN TÉCNICA María Aránzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier García Rotllán SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetación y cubierta: Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitución, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS

DEFINICIÓN Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años. La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional. La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deformación articular anterior (Deformidad preartrósica). Deformidades preartrósicas más frecuentes: ANOMALÍAS CONGENITAS - Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversión ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparición de la artrosis. Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral BIOMECÁNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales • Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales EXPLORACIÓN - Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras • Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz - Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo 1. Pinzamiento de la interlínea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil - Interno más raro 2. Producción de Osteofitos En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxación supero externa - Protrusión acetabular COXOMETRIA A RX Ángulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140° Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15° En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el única anormalidad. Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día - Rehabilitación - Fisioterapia para combatir: • Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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Rotacionales .Otras B. OSTEOTOMÍAS INDICACIÓN . se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago articular. la operación está indicada. Femorales . .Movilidad global del 80%.Individuo joven < 50 años. TIPOS DE OSTEOTOMÍA A. con 90° de flexión de cadera.Radiográficamente se consiga la reposición en abducción.Varización-Valguización . si aparece dolor. . Pelvianas (indicaciones raras) . con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos -12- . Aceptación del enfermo. Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral. fundamentalmente a subluxación o displasia congénita.Diversas técnicas C. Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrósicas. aducción o rotación.

Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad . o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis.70 años o hueso de mala calidad así como en la AR.Edad biológica . en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años.Masa ósea NO CEMENTADAS En general.Otros cotilos Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico. con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita. No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando. CEMENTADAS En enfermos por encima de +/.Cabeza de Cerámica o Cr-Co . Cotilos expansivos. por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar. no esté indicada la artrodesis.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgicos. se aconsejan prótesis no cementadas. La técnica de cementación es muy importante. se aconseja la cementación de la prótesis. ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano.Patología causal . TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección) . debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada. la AR o EA etc. -13- . Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección.Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co . teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: .

aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 años Vastago cementado Cr.Mal estado general ASA III-IV • Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa . Cabeza de cerámica o metálica.Co Mala masa ósea.Drogadictos -14- . aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 años Según masa ósea.REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso. ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS < 65 años Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica. GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento. aconsejándose prótesis no cementadas. siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales. Edad biológica y Enfermedad causal >70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .

.Enfermedad neurológica progresiva .Infección activa . ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días.Rápida destrucción de hueso . -15- .Preparación cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión .Evaluación médica (preanestesia) . según criterio del Servicio de Anestesia.Evaluación dental . TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. .Obesos mórbidos .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales. no más de 48 horas.Patología circulatoria periférica severa .Enfermos que no marchan .Cefazolina u otra cefalosporina.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos).Articulación neuropática ESTUDIOS PREOPERATORIOS . Según protocolo del servicio.

especialmente la abductora. también.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Se les indica. En caso contrario. -16- . se prescribe un corto período de rehabilitación para potenciar la musculatura. En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitación. que en cualquier manipulación dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibiótica específica.

inestabilidad).Meniscos. intervenciones previas.).. (Puntos dolorosos y alineación).Estabilidad.Derrame articular. -17- . alineación frontal y torsional). ..Patela. HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GONARTROSIS ESTUDIO DE GONARTROSIS EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos. . bloqueos. (paciente de pie y en decúbito. enfermedades osteo-articulares. dolor.Alineación del miembro. . EXAMEN CLIN ICO .

-18- . la proyección axial de rotula en 30° de flexión. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR . en rotación neutra y en rotación externa de rodilla. uso de bastón. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. (báscula y/o subluxación rotuliana). teleradiografía A-P en carga monopodal. debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga. disminuir esfuerzos y carga. Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis unicompartimental. Por ultimo. Mediante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago. se empleará la denominada proyección de Rosemberg. En esta proyección se hará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna. practicada con la rodilla en flexión de 45°. . (Con limitación. que a menudo coexisten con el problema degenerativo. permite despistar las desalineaciones del aparato extensor. La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis. Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectación de la interlínea articular. pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio. Calor.Adelgazar. nos sirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTUDIO RADIOLÓGICO Se practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga. proporcionando así mismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articulares. apareciendo pinzamientos no detectables en la proyección tradicional. cuando no son su causa inicial. debido al riesgo de infección operatoria posterior). Potenciación de cuadríceps. sobre todo en las zonas de carga. de preferencia monopodal.Inyección de corticoides.Fisioterapia. .

no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente. pasando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos. buscando una anteriorización con injerto óseo. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo. según la gravedad del caso.La inestabilidad y deformidad. I. . QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves. practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión. derrame o hemartros. -19- .El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicaciones del mismo: . hace a menudo inútil su práctica. Se utiliza la técnica descrita por Maquet.5 cm. . su ablación proporciona a menudo. al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional.Los episodios repetidos agudos de bloqueo. al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona. AFEITADO Indicado en casos leves. cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares. el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo. y con isquemia con manguito neumático. así como la progresiva limitación de la movilidad. Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula. Este axioma. GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO. no mayor a 1. dolor. ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves. en los primeros grados de flexión de la rodilla. un aumento en la movilidad articular de la rodilla.

así como la deambulación con carga parcial con bastones. Cuando se combinan ambas técnicas. tras retirar el drenaje aspirativo. pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento. Si sólo se actúa sobre la TTA. continuando el POP. Retiramos puntos de sutura a los 15 días. se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio.. A los 15 días tras retirar puntos de sutura. ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan. se retira el drenaje aspirativo. la existencia de báscula y subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña. en evitación de una rigidez postquirúrgica. salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas. A las 48 h. A los 5-7 días de POP.. lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque será sometido con la flexo-extensión de rodilla. iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad. la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado. comenzando la movilización a las 48 h. postoperatorias. POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago. se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión. con deambulación sin carga. permitiendo entonces la carga progresiva. sobre la TTA. para continuar fisioterapia ambulatoria. se inmoviliza la extremidad en férula cruropédica en semiflexión de rodilla. junto a los fenómenos degenerativos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados. prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter. permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago. a las 48 h. obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA. pudiendo ser alta a las 72 h. .

Puede asociarse con gestos sobre el cartílago.. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. A las 48 h. Transposición interna y avance de la TTA.8º para la mujer. pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó. -21 – . proporciona un aumento en las fuerzas varizantes. Plicatura del retináculo interno. Sección del retináculo externo. aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno. lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3 º 5º para el hombre y de 5º .. comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad. deambulando sin carga. a partir de un eje fémorotibial mecánico de 0°. II. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía. retirada del drenaje aspirativo. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis. 3º. comenzando rehabilitación ambulatoria. Posibilidad de alta a las 72 h. Contraindicada cuando existe morfotipo en varo. ya que la transposición interna de la Tuberosidad. La sección del retináculo externo es obligada. Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días. pudiendo desencadenar artrosis fémoro-tibial interna.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. 2º. TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1º.

loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que . de la movilidad y la marcha sin carga.. Este gesto. retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica..Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz.Movilización precoz en férula motorizada. mejora la biomecánica de la fémoro-patelar.Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP.con afectación unicompartimental femorotibial interna..Suficiente calidad de la trama ósea. en este caso. . lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibial de 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer. suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo. en flexión de rodilla de unos 60°. iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps. el qenu valgo en general. -22- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis. al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°).Ligamentos laterales competentes.Rehabilitación asistida en gimnasio.. . a partir de un eje mecanico fémoro-tibial de 6° de valgo. La necesidad absoluta. . siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter.Varo clinico no mayor de 10°. Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia. 4º. ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos. junto con una sección extrasinovial del retináculo externo.Movilidad conservada. el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia. . POSTOPERATORIO 1º.65 años.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES .Pacientes menores de-. .Leve o moderada afectación fémoro-patelar. nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido. 2º. . este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP. 3º. de iniciar una pronta movilización.

Son criterios clínicos de indicación: .Movilizaciones asistidas en gimnasio.Edad comprendida entre 40 y 60 años. . .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°). -24- . edad superior a 60 años. clásicamente admitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno. ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional. CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral.Alta hospitalaria a 15 días de POP.Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial. INDICACIONES Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental.No práctica de trabajos de esfuerzo.Ausencia de sobrecarga ponderal. . osteoporosis. a partir de I os 5-7 días POP.Osteonecrosis del cóndilo femoral interno. inestabilidad ligamentosa de rodilla. en el tratamiento de la gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento. . .

. la prótesis de rodilla ha de tener: . . como única solución quirúrgica. (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea.Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno.Dolor y/o inestabilidad incapacitante.Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial. . Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica. se permiten candidatos más jóvenes. (No usar espesor menor de 9 mm.Desalineación. .). . . . . PRÓTESIS DE ELECCIÓN Según nuestros criterios. (MODULARIDAD). mediante los fármacos al uso en cada centro. .Edad superior a los 60 años. atendiendo más al grado de destrucción articular).No sobrepeso (difícil). .Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno. sólo queda la sustitución articular.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA III. INDICACIONES .Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia. . .Actividad física moderada a escasa. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patología de rodilla en la que.Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis primaria.Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa.Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos.Una configuración anatómica.

POP. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). No enfermo reumático. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo. Enfermos reumáticos. cementada o posibilidad de no sustitución patelar. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. > 65 años. Tibia: Cr-Co para cementar. tras revisión -26- . Mala calidad ósea. no más de 48 horas. Según protocolo del servicio. Buena calidad ósea. según criterio del Servicio de Anestesia. en extensión. < 65 años. HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno. Tetones lisos. Cruceta incorporada.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. UHWPE tibial.Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. Vastago corto central. No enfermo reumático. NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general. A las 48h.Cefazolina u otra cefalosporina. Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica. Gran obesidad. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar. se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-. Tetones lisos. . Tetón central posible. . Buena calidad ósea. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión .

Articulación neuropática. para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias. se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio.Enfermedad neurológica progresiva. -27- .La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis musculares. . con movilizaciones activas asistidas. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: .Patología circulatoria periférica severa. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico. . A la semana de POP. . • Patología cardiorrespiratoria severa.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA de la herida quirúrgica. iniciando la movilización pasiva en férula motorizada.La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares. se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes. se coloca aposito y media elástica.Drogadictos. . retirándose el material de sutura. .Infección activa.La infección articular activa.Rápida destrucción de hueso. . . . . . La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días.Las neuroartropatías.Obesos mórbidos.Mal estado general ASA III-IV.Enfermos que no marchan. . . • Inmunodeprimidos.

-La edad superior a los 75 años. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO Contraindicaciones relativas son: .La grave inestabilidad ligamentosa.

estirando el ligamento capsular medial. excede los 30°-35°. no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie). aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica. con modificaciones de los zapatos. El tratamiento quirúrgico. El M. desviarse medialmente de los sesamoideos. que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos. Si el ángulo de valgo. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano. los músculos flexor hallucis longus. excepto en adolescentes con signos de sobrecarga. y plantillas. tira del lº dedo hacia valgo. pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE.. Muchos pacientes. y con empeoramiento significativo con el tiempo. acentuando la deformidad del 1er radio.- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HALLUXVALGUS El hallux valgus. adductor hallucis. lo cual está compensado por la acción del M. hasta que el pie sea completamente examinado. adductor hallucis y extensor hallucis longus. -29- . flexor hallucis brevis. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado. ejercicios. abductor hallucis. sino una deformidad compleja del primer radio. permitiendo a la cabeza metatarsal. es más de 8°-10º que se considera como normal. NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTICAS. Por otra parte. se produce una pronación del primer dedo. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de 15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores.

ESTUDIO RADIOLÓGICO.X.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. tipo del calzado utilizado.deWaIter-Muller. Oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana. en ante-pie. -30- . ESTADO DE LA PIEL. 4.X. normalmente menor de 8°-9°. R. ESTADO CIRCULATORIO. 6. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. 1º metatarsiano o ambos. Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación metatarso-falángica. en el resto de los dedos. (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano. examen del medio y retropie). 7. Hallux valgus interfalángico. juanetes en otros miembros de la familia.1a cuña. A-P y lateral. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano. Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano. neuromas interdigitales. Pronación del hallux. DOLOR. etc. ' MEDICIONES RADIOLÓGICAS.). 3. Prominencia medial. verrugas. normalmente menor de 15°) Ángulo intermetatarsiano 1°-20. 2. 5. o dorsal ( bunion). Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLÍNICO. 8. (Diabetes. Desviación en valgo. Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). ( En el juanete. (Callos. radiografía axialdelossesamoideos/R. dedos en martillo. standard de pie en carga.

1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). bloqueo antepie o tobillo. sin cambios degenerativos articulares ángulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º .2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes más jóvenes de 50 años. ángulo metatarso-falángico de 20°-351:'. incluirla en programa de CIRUGÍA AMBULATORIA. PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 años. 2. partes blandas. incluyendo técnicas óseas. o procedimientos combinados. OSTEOTOMÍAS 2. TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. . 1. sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores. 2. o general.2º menor de 20º. ángulo intermetatarsiano de menos de 15°. El cirujano. ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE. es práctico atenerse sólo a unas pocas. debe estar habituado a usar unas pocas técnicas en las que esté familiarizado. troncular. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional. con síntomas clínicos. Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R. INDICACIONES Pacientes jóvenes. 2. TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. COMPLICACIONES Infección. sin cambios degenerativos articulares. hipercorrección. 3.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron. R.A-P y lateral en carga.X. (Tejidos blandos y óseos). Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. dolor.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride. Osteotomia de Mitchel. tromboflebitis. axial de los sesamoideos. otras. habilidad para la marcha. la operación de Helal. etc. y artrosis de la articulación metatarso falángica. dehiscencia de sutura. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal. falta de corrección. con hallux valgus mayor de 30°-40°. valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre.X. . Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau. INDICACIONES Pacientes mayores de 55 años. ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica. con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°. Du Vries).

Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos). . tiempo de evolución. RESUMEN CLÍNICO . tendinitis. insuficiencia renal.PARESIAS Especificar músculos. horario de presentación. mano dominante. otras.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles. embarazo.DOLOR Localización. EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar. continuas o intermitentes. hipotiroidismo. artritis reumatoidea. horario de presentación. diabetes. -33- . relación con trabajos manuales. 1. gota. irradiación.PARESTESIAS Localización.

X. -34- . (Estos test no son concluyentes. síndrome del desfiladero salida torácico. compresión del N. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano. TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatología moderada. mediano a otro nivel. .X. R. 4. si se sugiriera origen cervical.Infiltración de corticoides.mediano durante unos 30 segundos. pero pueden ser negativos en algunos pacientes. .Tratar la enfermedad de base si existiera. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano. sin atrofia en eminencia tenar.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N. 3. Los estudios electromiográficos son útiles. 5. 6. región cervical. Radiografía de tórax.1.Férula en posición neutra. produce parestesias y dolor en territorio del mediano). TRATAMIENTO 2. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1. 2. 2. si enfermedad sistémica. cuando son positivos. DESCARTAR Hernia discal cervical. Signo de Tinel. R. Electromiograma y estudios conducción nerviosa. sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. Estudios hematológicos. de muñeca. serológicos y endocrinológicos. es aconsejable: . pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO).

RESULTADOS (Reducción del dolor). general. Mejora de la función vasomotora. bloqueo regional.Fallo a la respuesta al tratamiento conservador. RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica. TÉCNICA QUIRURGICAde elección. 2.Modificación actividad física. .Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa.Sintomatología progresiva. INDICACIONES . ANESTESIA Local.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . Mejoría de la sensibilidad y función motora. .2. . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA. REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves. -35- .Esperar finalización de embarazo.

.Actualmente. Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son: .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla. . .Más rápida recuperación. .Equipos caros. -Limitaciones propias de la técnica. INCONVENIENTES .Mejor procedimiento diagnóstico. .Menor riesgo de complicaciones.Mejora los procedimientos de seguimiento. . en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias.Requiere gran especialización y entrenamiento.Menor tiempo de hospitalización.

HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 1. Genu neutro. CONTRAINDICACIONES . Valgo.Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps.Anquilosis parcial o total.).Riesgo de infección. .RADIOLOGÍA -AP en carga.Grandes desgarros capsulares.Morfotipo: Varo.Diagnósticos médico-legales. -Ci rugía Artroscópica. inestabilidad. 3. .EXAMEN FÍSICO . por el riesgo de excesivo paso de líquido al espacio extraarticular..Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos. etc.Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias. .-DATOS DE FILIACIÓN 2. bloqueos. 4.Movilidad. . .Derrame articular. .- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INDICACIONES .Exploración meniscal. -38- . Ángulo Q.Exploración ligamentosa..Generales. signo del cepillo. signos de inestabilidad o dolor. . .-ANTECEDENTES . .

. A. CIRUGÍA MENISCAL. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal. Signos específicos meniscales. Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. G. E. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A. CUERPOS LIBRES. CIRUGÍA FEMOROPATELAR. Normalmente existirá un antecedente traumático. . Dolor de ritmo mecánico. LESIONES OSTEOCONDRALES. B. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL A.Exploración Clínica. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. FRACTURAS ARTICULARES.Lateral.-ANALÍTICA DE SANGRE 6. H. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. C. Posibilidad de hidrartros. 5. -Axiales 30°. Mediante una ex-39- . SINOVIAL F. D. CIRUGÍA MENISCAL. Sase fundamental del diagnóstico.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . 1. CUERPOS EXTRAÑOS.ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede). I.

dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable. etc. etc. . todas aquellas que lo sean para la artrotomía.Radiología.Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla. especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo. Rx AP en carga. A.Locales: Igualmente. A. debiendo resecarse todo el fragmento lesionado. Contraindicaciones: .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia. -40- . Axiales 30°. aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión.N. . -R. como infecciones de vecindad. . PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .Sutura o reinserción meniscal. Procedimiento anestésico. Indicada en la mayoría de las roturas meniscales. osteotomía. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia.3. Lateral.M. -Anestesia local. Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal.Resección meniscal. Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal.2.

Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local. . -41 – .4. Base fundamental del diagnóstico. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas.A. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado.. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA -Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). sobre todo cuando la lesión es del L. esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. B. Frecuencia de hemartros.Anestesia general. Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayoría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo. . A. En una gran cantidad de casos existe hemartros. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . Además mantenemos descarga durante 4 semanas. Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco.Hospitalización.Drenajes.Inmovilización. . B. Indicados raramente en la cirugía de los meniscos.Exploración clínica.1.C. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional. . Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos.

CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente. En general.: * Reinserción. -RNM En recientes reuniones internacionales. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompañan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular. En general.P. Procedimiento anestésico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.C.A. Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos. 8. * Ligamentoplastia. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L.3. los ligamentos artificiales no están recomendados. los ligamentos artificiales no están recomendados. B. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico.C.2. sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo.: * Reinserción. * Ligamentoplastia. se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnóstico de las lesiones. -42- .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Radiología. -L. en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. Así.

es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz. Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar. PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo). . Mínimo de 48-72 horas.5. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata.Radiología. Se usan las proyecciones AP en carga. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.Drenajes. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . .Inmovilización. Signos característicos del síndrome doloroso rotuliano. Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio. CIRUGÍA FEMOROPATELAR.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B. aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela . Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa.Hospitalización. -T. -43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . lateral en 45° de flexión y axiales. C. Dolor femoropatelar de características mecánicas. C.1.4. con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta cirugía.C. .A. B. se recomiendan plastias artificiales tipo malla. tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable.Exploración clínica. Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articulación femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposición de tendón rotuliano.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. . Cuando se realice la S. . sólo es necesaria la aplicación de un vendaje compresivo durante 24-48 horas. D.R.Radiología. bloqueos o derrames de repetición. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica. En el resto de los casos. La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones.Inmovilización.Drenajes. pueden producirse bloqueos articulares. el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local. . Si hay un fragmento libre. Al igual que en la cirugía de los meniscos. debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios.A. . CUIDADOS POSTOPERATORIO .2. -45- . D. D.E.Hospitalización. Fundamentalmente proyecciones AP en carga. LESIONES OSTEOCONDRALES. Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no..TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA C.4. Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular. Si se ha dejado drenaje. es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas. el paciente refiere derrame articular. Puntos selectivos de dolor a la presión. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor. Morfotipo. 1.Exploración clínica. lateral en 45° de flexión y axiales en 30° de flexión. En ocasiones.

Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho. CUERPOS EXTRAÑOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera. Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . la cirugía artroscópica puede estar indicada para la resección de plicas. .4. . El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología. E. CUIDADOS POSTOPERATORIOS .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO D. D. . Procedimiento anestésico: Anestesia general. G. En los casos en los que se haya realizado espongialización.Hospitalización.PATOLOGIASINOVIAL En la patología de la sinovial.Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer. etc) o de complicaciones de cirugía anterior. para la sinovectomía o para la extracción de muestras para biopsia.Descarga.Drenajes. CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos. . 24 horas salvo complicaciones. F. .3.Inmovilización.

podrá realizarse de forma ambulatoria. -47- . FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia. especialmente en fracturas osteocondrales. el control de la reducción puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia. No suele precisar drenajes ni inmovilización. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa. y si la anestesia no lo contraindica. I. El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos con anestesia local. asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación. En algunas fracturas de las mesetas tibiales. H. el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Cirugía Artroscópica. sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño. en las que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante.

Completa y parcialmente desplazada en varo. Completa no desplazada.Grado 1 = F. Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas.Tomografía Axial Computerizada. DIAGNOSTICO . .Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: . Exploración clínica. -Grado 3 = F. Otras exploraciones: . Antecedentes y circunstancias de producción. -Grado 4 = F.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO FRACTURAS CERVICALES 1. Incompleta o impactada en valgo. -49- . -Grado 2 = F.Diagnóstico Clínico: Edad.

Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes. Profilaxis tromboembólica. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Sólo en algunas fracturas "lentas".2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes. Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria. . Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica en fracturas incompletas o "lentas". No hay indicación para cirugía ambulatoria. . Técnicas anestésicas (general. en las que se supone una vascularización conservada (grados 1.Gammagrafía Tc-99. 2. epidural). PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible.Preanestesia (estudio de patología asociada). Después Alta hospitalaria. Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta. Técnicas quirúrgicas de elección: Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas. Tratamiento: Tracción hasta desaparición del dolor. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .

DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. excluyendo factores de tipo social. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis.Pertrocantéreas. Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica. 1 semana en artroplastias cementadas. Iniciar rehabilitación en internamiento. . especialmente de edad y calidad ósea.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Artroplastia parcial. siendo cementada o no según circunstancias. -51- . en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. Artroplastia total. en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada. FRACTURAS TROCANTEREAS 1. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis. . según técnicas.Cervicotrocantéreas. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días.DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación .

-52- .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz cosible. y con cuidados preventivos tromboembólicos. precoz.PREANESTESIA (estudio de patología asociada).diafisarias.montaje en "Torre Eiffel". . Tratamiento: Tracción continua esquelética durante 4 semanas. Posible sólo en fracturas no desplazadas. Permite levantamiento rápido y carga habitualmente.Trocantéreo. cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso. Técnicas anestésicas (general. Descarga mes y medio. 2. Pueden ser simples o complejas y estables o inestables. en domicilio. según tipo de fractura. epidural). TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. Después carga parcial 2 meses. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Técnicas quirúrgicas de elección: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER. Después carga parcial hasta 3 meses. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes. en cama. Indicado especialmente en pacientes de edad.

en general. Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes. -53- . indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. Inconvenientes de la cirugía abierta. Carga y Alta hospitalaria precoz.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Económicamente poco costoso y. con más ventajas que inconvenientes. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días. alrededor de los 10 días. pero ventajas de una reducción más anatómica. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días. A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresión Tanto uno como otro método. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios.

Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. . trastorno postural.Escoliosis Primaria o Estructurada. .Es motivada por una causa no vertebral. . -55- . . CLASIFICACIÓN La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escoliótica.No ser progresiva.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ESCOLIOSIS DEFINICIÓN. contractura antiálgica. ACTITUD ESCOLIÓTICA Se caracteriza por: .No ser estructurada. Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría. etc).

madurez ósea. Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías: ..Escoliosis Endocrinas. -56- . Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad. déficit neurológico. hernia discal.Otras. etc. ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA. . .Escoliosis en Neurofibromatosis.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -No tiene indicación quirúrgica. Miopática) .Escoliosis Neuromuscular (Neuropática. . que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica. método del moirée).) se establecerán las indicaciones de tratamiento. de las deformidades severas y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente a la patología del raquis. y en base al pronóstico evolutivo.Escoliosis Idiopática o Esencial. y a la repercusión de esta (dolor. .Escoliosis Congénita. Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico que diferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis.Escoliosis Metabólica. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas. . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DETECCIÓN PRECOZ Será realizada por el médico escolar y/o generalista. etc). El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de su corrección. En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etiológico de la deformidad. test de Adams. localización de la deformidad. aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría. edad de aparición. disminución de capacidad vital. (asimetrías de tronco.

Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas). .. . Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medición por el método de COBB).Riesgos generales de la cirugía (infecciones.Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagitales. . . la elaboración de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico : .Pruebas funcionales respiratorias. Previo a la indicación quirúrgica. medición por métodos de MOE. . Desequilibrio del raquis. . De rápida evolución . manchas color café con leche... embolismos. situación tridimensional del raquis. Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco. etc.. evolución anterior.Bending .Otras valoraciones. DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO -Telerradiografía anteroposterioren bipedestación.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA reductibilidad. la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital.).test (valoración de la flexibilidad de las curvas). los antecedentes familiares. . . etc. cicatrices patológicas..Exploración neurológica.Riesgo anestésico. es conveniente. Neuromusculares. dependiendo del período evolutivo en que se encuentra la escoliosis. . -57- . MAGUELONE o PERDRIOLLE.. Giba costal y lumbar. Deformidad cuneiforme. tromboflebitis. Rotación vertebral. . CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. etc. .Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas. .

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . mediante osteosíntesis. si se demuestran evolutivas). roturasdesmontajes de implantes. 1.Escoliosis congénitas. tipo E. Corsé ortopédico. Valorar el tipo de corsé según tipo y nivel de la curva.). etc. . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas). Cinesiterapia .En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados.D.Curvas de 20 a 35 grados.Curvas de 35 a 45 grados.Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados. 3.Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis. .. V.. Vías de abordaje.) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas). TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: . Se recomienda el control neurológico peroperatorio. por defectos de formación o de segmentación. durante la corrección de la deformidad. Vigilancia periódica. . Sistemas de osteosíntesis. por encima de los mismos la capacidad vital (C. sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad.). mediante artrodesis vertebral. si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms.. degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión. lesiones neurológicas. -58- . mediante los potenciales somatosensoriales evocados. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en una corrección-estabilización mecánica.. Técnica Quirúrgica. 2. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso.F. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión. acompañada de una estabilización biológica.

Hemivertebrectomía por vía combinada. -Escoliosis lumbares de más de 45 grados. Vía de abordaje posterior.TECNICAQUIRURGICA 2.1. 2. . . . . . Vía de abordaje anterior o anterolateral. 1. por vía posterior.Artrodesis simple. 1.2. . muy rígidas. vertebra apical). con osteosíntesis de barras. . .2.Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente.Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados. ganchos o tornillos.3.Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados. según características. VÍAS DE ABORDAJE 1.Escoliosis de menos de 60 a 70 grados. Escoliosis Idiopáticas. vertebras intermedias superior e inferior. . 2. Escoliosis Congénita.Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados. para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum) .Con o sin osteosíntesis. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 1.Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico.1. con artrodesis. que preci-' sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro. frecuente en neuromuscular. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior). -59- .Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior.Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas.

SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las deformidades. 3. . .En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis. instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras. . 3. .Sistemas de Placas. Por vía anterior. Escoliosis en Neuromusculares.Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos. Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior): . .Sistemas de barras. ganchos o tornillos pediculares.2. CUIDADOS Hospitalización convencional. lo consideramos poco útil. tornillos y barras. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 2.En determinados casos.Valoración conjunta del aparato locomotor.Sin tracción previa alrededor de los 30 días.1. En líneas generales se aconseja: 3. ganchos y/o tornillos. . . teniendo como objetivo una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis. Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa.Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres. -60- . Por vía posterior. en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos diseños y materiales.3.Entre 7 y 15 días.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimación. -61 - .

5. 9. -63- . -Analgésicos. -Analítica. Cohibir hemorragia si existe.Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). 6. . Exploración vásculo-nerviosa. 2. Inmóvil izar provisionalmente. Cubrir con aposito estéril.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ASISTENCIA INICIAL 1. 7. 10. 3. 8. Canalizar vía periférica. Estudio Radiográfico. 4. Controlar el posiblesnocfc. Lavarla herida con suero a chorro. Alinear someramente. No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. Profilaxis antitetánica.

Traumatismo de alta energía. relativamente limpia. a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. Piel no contundida. sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo. Contaminación masiva. Hueso expuesto. Puntura desde dentro hacia fuera. En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo. QUIRÚRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura). TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica. es imprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura. sin daño extenso de los tejidos blandos. Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. encerrojado o no. TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. TIPO II: Laceración mayor de 1 cm. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje. TIPO III a: Laceración extensa. Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se ha de practicar cuanto antes. Despegamiento discreto. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo. para mejor control. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar. -64- .

Drenaje adecuado de cavidades. durante 48 a 72 horas. . Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios).Explorar. más 1 gr. cuando se esté seguro de la buena evolución del foco. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN Aplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto. IV o -65- . . 1. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil. Bien cefuroxima 1.Nunca cerrarla piel.Cierre cutáneo diferido. . los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesionados los grandes vasos. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Grado III b y III c: Urgencia absoluta.Heparinas de bajo Peso Molecular. doble marco si se trata de una lesión inestable.Estabilizar el foco con un Fijador Externo. . .Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad.Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. a ser posible dentro de las dos primeras semanas. .Practicar limpieza quirúrgica del foco.500 mgr. . . IV o IM de inicio. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr. IV o IM/24 h. si no existe contraindicación. PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano.Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa. POST-OPERATORIO . o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento.Cultivo de exudados y drenajes. si es preciso. .

repartidos en 4 dosis. antibioterapia según antibiograma. se propone la siguiente asociación antibiótica. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal.1.. 1 . aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días. también durante 48 a 72 horas. .5... Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios. la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días. En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto. 2.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. Al completar los 3 ó 4 días. Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1... A esto se le asocia una cefalosporina (buena opción una de segunda generación) 2 gr. más 3 a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial. Fractura abierta.Baja Energía. 2.5 mgrs/Kgr. reducción abierta de la fractura. . los 10millonesde Ul de penicilinas.. 10-20 millones diarios. o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más. 2. con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida. cada 8 horas. Fractura simple. la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días..2.3.. 2.. Tiempo que incluirá 2 curas. En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones: 2.. peso de inicio. repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminación de flora mixta. 2. se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias.Media Energía. Fracturas múltiples. se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaerobios. -66TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS . cada 6 u 8 horas.. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios. Herida de bala (civil). Herida por arma blanca... de inicio más 1 gr. se administrarán monodosisal inicio. después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan.4. Cultivos positivos. Caso de considerar. también al quedar satisfecho con la cura.

en las fracturas de muñeca. en algunas ocasiones. más que ver.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE MUÑECA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana. hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísimas secuelas en el futuro. Los numerosos contactos intraóseos. -69- . se dan en centímetros. Por la superficialidad de las estructuras nobles. que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones. en una articulación en que las referencias de vecindad. En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos. ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas. razón que condiciona las enormes posibilidades de lesión y la complejidad del diagnóstico. forman en los conceptos actuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca. causan grandes secuelas posteriores. que en muchas ocasiones nos harán sospechar. exigen una disposición anatómica de las carillas articulares. con un correcto diagnóstico y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas. lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo. cuando no en milímetros.

repetir estudio radiográfico a las dos-tres semanas. En caso de sospecha de fractura de escafoides. CRITERIOS RADIOLÓGICOS El estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámicas en flexión y extensión forzada de la muñeca. como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipo que sea. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados.Fracturas del escafoides y del semilunar.Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa. recaen exclusivamente sobre este órgano. para valorar mejor las inestabilidades articulares.Epifisiolisis. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano. CRITERIOS BIOLÓGICOS Las lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en las distintas fases de la vida. . por su gran capacidad lesional: .Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. -70- . . lesiones producidas en deporte. ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos. En la infancia y período de crecimiento.Fracturas de Colles y similares. En la tercera edad. de diferente gravedad. tráfico y actividad laboral: . luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas..PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS PORCENTUALES La mano. En individuos jóvenes. Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: . En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico. presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto a otras zonas de la economía humana.

La Artroscopia es otro diagnóstico. procesos reumáticos y procesos artrósicos. y la Resonancia Magnética. Solamente en las fracturas complejas e inestables. actualmente en desarrollo. las lesiones de muñeca no precisan intervención quirúrgica. Al ser la muñeca. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia. solamente se requerirá en casos excepcionales. CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera. Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una inmovilización con yeso. Fijadores externos estáticos o dinámicos. -71 - . ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos.A. en las lesiones complejas de muñeca.C. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En un porcentaje muy elevado. Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales. es un magnífico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. locorregionales ó generales. para la valoración de las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares. siendo éstas las más comunes: Enclavijamientos percutáneos con agujas. por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA OTROS La T. a base de minitornillos y miniplacas. Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos. se procederá a intervenciones quirúrgicas.

-72- .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Control radiográfico obligado a los 7 días. por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association) CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN DE URGENCIA . .Se debe evaluar la columna completa. que se repetirá en períodos de acuerdo con la evolución clínica del paciente. HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS .Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo. -73- .Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico.Exploración neurológica detenida.Hacer historia clínica completa.Evaluar siempre el abdomen.Inspección y palpación de la espalda . EXPLORACIÓN . Existen de un 10a 20% de lesiones múltiples. la colocación en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutáneas. (Muy frecuentes lesiones asociadas). . .

. Flexión plantar del pie(S1). Flexión de la cadera (L2). Flexión del codo (C5). Extensión del codo (C7).En una lesión medular completa. . . LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA . •Abducción del 5odedo(T1). solo. Reflejos Abdominales. para al menos alguna recuperación motora.: .No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5). .Parálisis esfinterianas vesical y anal. Extensión de la muñeca (C6). -74- . .: . en el 3% de los casos. .SS. . -Comprobaren EE. -La Parálisis es flaccida.Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medular completa o incompleta.Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado. Extensión de los dedos (L5). Flexión IFD 3er dedo (C8). ReflejosOsteotendinosos. Reflejos Bulbocavernoso y Anal. . Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión). 3. alguna recuperación funcional motora se produce.Contracción anal voluntaria (S4-S5). en las primeras 24 horas y baja al 0%.Comprobaren EE. Flexión dorsal del pie (L4).II. 2. TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Extensión de la rodilla (L3). Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico. con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo del nivel lesiona!. después de las 24-48 horas.

El respeto sacro. como normal.577. un mayor o menor grado. el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie. Benson D. y Keenen T.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .577.1990) LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesión.1990) LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2. En este caso no se puede esperar recuperación alguna. Durante la exploración en Urgencia. Conservación de la sensibilidad en la zona perianal. y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia.R. S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional. S4. lo que indica el final del "shock medular".L. S3.) (Benson D. indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo. Volumen 39. S5) 3. la lesión es incompleta.L. la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso. Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen.R. y por tanto. Reflejo del esffnter anal (S2. por lo tanto. El mejor indicador de una lesión incompleta. el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. puede ser que se califique al enfermo. el respeto sacro puede ser la única indicación de que la lesión es incompleta. de la posibilidad de una recuperación neurológica. (La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómicamente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular". el no explorar la sensibilidad perianal. tampoco. S3. erróneamente. esencial. S4. La documentación. función motora y sensitiva distal al nivel lesiona!. En el 99% de los pacientes. ICL. -75- . El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1. y Keenen T. de su presencia o no.Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. de recuperación motora tras la resolución del "shock medular". ICL Volumen 39. La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular". indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar. (S2. es pues. es el respeto de los segmentos sacros. Contracción anal voluntaria 4.

4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. el cirujano debe realizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sus hallazgos. TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un enfermo cuya lesión sea localizada. posteriores. El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente.Cola de caballo 2. 3. 5. -76- . sólo al cono medular. El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesión neurológica.Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro . El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos.Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo.1990) INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmediatas.577. 4. seguido de 5. El área de reserva del canal neural. (Benson D. Trombosis y Vasoconstricción inducida por componentes bioquímicos sistémicos).L ICLVolumen39. La lesión neurológica depende de varios factores: 1. Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 . podrá mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección subjetiva de la pérdida sensitiva perianal. y KeenenT. cuando exista la posibilidad de lesión raquídea.R. (Se produce Edema. En todo caso.

(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas). . reducción y osteosíntesis de urgencia. . con corporectomia parcial. pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirúrgicas.En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas. cuando están indicados.Aparición de un Síndrome de la cola de caballo. Lesión neurológica incompleta y progresiva.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son: . Preferentemente en las primeras 48 horas. . las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1. . deben diferirse unos días. Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar -77- . INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto. por lo que los abordajes directos anteriores. hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia.Lo antes posible.No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días.Indicación de descompresión. algunas autoridades indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular. Lesión neurológica incompleta estable no progresiva. .Déficit neurológico progresivo.En los pacientes con lesión neurológica incompleta. 2.La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral. . TIEMPO DE LA CIRUGÍA .

200-1. Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos. al menos 72 horas. 5. pudiéndose sobrepasar los plazos anteriores. -78- . . habitualmente en las primeras 48 horas.Severas lesiones discoligamentosas. . . si el estado del paciente lo permite. no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1.Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirúrgicas óptimas. Cirugía dentro de la primera semana si estuviera indicada. 3 ó 4 días.La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y.Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente.400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4.Fracturas estables: No Urgencia. . se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la rehabilitación. no está indicada la descompresión directa con apertura del canal.En las fracturas sin lesión neurológica. . al permitir una movilización mucho más precoz. son: . .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar. (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsorben y desaparecen). . 2.Raquis cervical. No lesión neurológica. 3. para que no exista riesgo de sangrado masivo. Las indicaciones. 1. Lesión medular completa. -Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo.No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable.En el tetrapléjico completo. Luxaciones irreductibles.

Fracturas del cinturón (seat-belt). (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía). Fracturas con grave pérdida de masa ósea. 3. Vía preferentemente anterior. 2. excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea. si es que consolida con tratamiento ortopédico. • Fracturas Luxación. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inútil). 1. Todas menos la de Chance. Cifosis vertebral > 20º. -79- . Compresión. Retropulsión del muro > 1/3. • Fracturas Estallido "burst". . FracturasLuxación y Estallido de L4 y L5. Varios niveles. 5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión causada por un mecanismo de hiperextension). Seat-BeIt. 1. 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se muestran estables en los test dinámicos. 2.Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión. . 2 Vía anterior. Algunas fracturas por compresión y estallido (burst). Todas I.Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%).Vía posterior. sobre todo si tienen paraplejia incompleta.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 3.

respeto sacro. Sens.) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100% -80- . A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. y dolor prof.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANEXOS SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION Central Cuadriplejia. EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo.

La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3. E. COMPLETA . Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5. Actividad motora presente. C. D.Función motora y sensitiva normales. B.Déficit motor.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel). INCOMPLETA . INCOMPLETA . Actividad motora presente pero no útil. A. NORMAL .Sensibilidad conservada. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3.Ausencia de función motora y sensitiva. INCOMPLETA -Sensibilidad conservada. -81- .

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA .

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE
o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina

-84TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su aparición), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse tracción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los métodos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción" -85
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiológico del raquis AP y L. Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas después del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reducción y con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.
1. Tracción directa 2. Tracción en hiperextensión 3. Tracción en hiperflexión

tragus
Fig. 5-Punto de entrada del compás -88-

1
Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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d) e)

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

a) b)

c) d)

MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.

c) d)

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

4.

5.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO

Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. Desde arriba. alteraciones de forma y tamaño. Desde abajo. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo. alteraciones de la piel. articulares o de partes blandas. es la zona vecina del cuello. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . después de examinar el punto del supraespinoso. incurvaciones. 3. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. allí se insertan los músculos supraespinoso. diástasis. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. Desde atrás. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. en el hueco axilar. el ángulo posteroexterno del acromión. ver trofismo. observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. ver si hay angulaciones. hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. rotaciones. luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. Desde fuera. el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. en músculos. a 6 cm. en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. existencia de tumefacción o edema (fóvea). la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. infraespinoso y redondo menor. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. tonismo y contractura muscular. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. 5 2.

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Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º). 5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. 7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión (Lámina 3:4). 3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). 4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). 5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. 6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografía. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). · Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. · Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. b) BRAZO ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. • EXAMEN CLÍNICO
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INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos, deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). • 1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). CODO ANATOMÍA

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3. •

Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

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intermedia. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. • 1. 2. 3. 4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito; dolor y deformación. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital.

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BRAZO Y CODO .14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO.

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2 Semiología de antebrazo. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. comprende cuatro músculos y son: supinador largo. PALPACIÓN. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. Región externa. palmar mayor. segundo radial externo y supinador corto. cubital posterior y el ancóneo. Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. en el sentido de la longitud del miembro. primer radial externo. extensor corto del pulgar. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 . c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. Se distinguen tres regiones: 1. siendo el cúbito más largo que el radio. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. el uno por dentro y el otro por fuera. 3) Región posterior. b) Flexor común superficial de los dedos. palmar menor y cubital anterior. Anterior. 2. d) Pronador cuadrado. extensor propio del dedo meñique. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. conformada por ocho músculos. muñeca y mano Dr. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. paralelos entre sí.

de los anteriores. los demás. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. dependen del nervio cubital. heridas. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). 3. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). alteraciones de la piel (cicatrices. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito. del mediano. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. al igual que los dos tercios extremos del radio. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital.). Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. La pronosupinación es un movimiento completo. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. de la articulación radio cubital distal. MUÑECA Y MANO . etc. 4. fístulas. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. menos frecuente que la cubital. da pocos signos. que es palpable en toda su extensión. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. tan específico. 2. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. frecuente en los niños. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. de la membrana interósea. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. alteraciones musculares. en relación al eje longitudinal del miembro superior. Buscar si hay dolor. del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). Fractura de la diáfisis radial. deformaciones o variaciones de tamaño. edema y movilidad anormal. • 1. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal.

Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. por fuera del músculo cubital anterior.5. 4ª corredera: extensor común y del índice. 3. En la parte externa. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. los ocho huesos del carpo (escafoides. el límite lo da la convergencia de los tres tendones. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. 2. trapezoide. transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. trapecio. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. Hacia arriba y abajo. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. La apófisis estiloides del radio está situada a 1. 2. la articulación radioescafoidea-semilunar. 2ª corredera: los dos radiales. hueso grande y ganchoso en la fila distal. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). piramidal y pisciforme en la fila proximal. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. Vamos a distinguir tres caras: 1. y hacia la palma. y el nervio mediano. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. es el lugar donde se palpa la arteria radial. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. visto de adelante hacia atrás.3 cm más distal que la del cúbito. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. el canal del pulso. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. En la parte interna. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. Osteomielitis aguda o crónica. semilunar. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 .

en flexión palmar combinada con adducción cubital. el arco de movimiento disminuye. de 0° a 30º. se pone tenso y notorio el palmar menor. la desviación cubital es mayor que la radial. de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. cambios de volumen. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. MUÑECA Y MANO . Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. se da cuando el eje de la mano. el longitudinal o axial. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). generalmente por detrás de él (a veces por dentro). ver si hay deformaciones. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos.• BIOMECÁNICA. extensión. está situado en la prolongación del eje del antebrazo. Ver si hay deformaciones. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. El movimiento de circunducción. Un tercer eje. permite movimientos pasivos. abducción. estando en ligera flexión la muñeca. alteraciones de la piel. que señalan los límites proximal y distal del semilunar. alteraciones en la piel. se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. con la mano en flexión palmar y abducción radial. En la cara anterior de la muñeca. La dorsiflexión es de 0° a 60°. circunducción). presenta en la flexión. la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). y un eje anteroposterior. A medida que progresa la edad. sobresale el palmar menor. nunca activos. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. así llamado porque ocupa exactamente la línea media. está el nervio mediano. siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. la abducción es escasa. 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. más en personas de poca actividad manual. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). la flexión palmar es de 0° a 80°. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. adducción. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión.

en lo posible. se realiza la flexión dorsal. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). Signo de FILKENSTEIN. al igual que en los huesos del carpo. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. excepto el semilunar. volumen y forma. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). 3. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. 6. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6).5 cm distales del radio). A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. en los ancianos tienden a disminuir. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. se produce hiperflexionando la muñeca. 5. 4. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. Luxación del semilunar: es anterior. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. 2. 8. comparar con el lado contralateral. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. están completamente aumentados.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). que es la posición neutra. 7. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. • 1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 .

metacarpofalángicas e interfalángicas. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). flexor del meñique. Recubriendo a estos elementos óseos. dolor intenso en el trayecto del tendón. a nivel de la articulación escafo-semilunar. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. Región palmar: 6 planos. 12. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. 14. MANO ANATOMÍA La mano. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. tiene como función esencial la prensión. 13. 3. Tenosinovitis supurada. Artrosis del carpo. tenemos los tres interóseos palmares. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. tensa en el dorso del carpo. 17. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. el extremo distal de la extremidad superior. gran impotencia funcional y cuadro general. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. Tuberculosis de los huesos del carpo. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. metacarpianos y falanges. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. 15.9. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. no suele ser dolorosa a la presión. 1. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. 11. dorsal y dedos). Ganglión: tumoración redondeada. 10. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. 16. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. de los cuatro huesos del carpo. Artritis reumatoidea. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. intermetacarpianas basales. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. MUÑECA Y MANO . Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. el nervio cubital da su rama profunda. vamos a describir tres zonas (palmar.

conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. 3° y 4° dedos (flexores). se les coloca en el grupo de las artrodías. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. los tendones del 2°.2. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. no tienen vaina sinovial a este nivel. los lumbricales y los flexores profundos. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . 3. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto. estos músculos tenares. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. El flexor común profundo. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas.

oposición (signo de la O. A nivel de piel. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. extienden las articulaciones interfalángicas. MUÑECA Y MANO . convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. que es del tipo de encaje recíproco. un canal de concavidad anterior. Además. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. en especial los de los tres primeros dedos. Los pulpejos. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. excepto su última falange. que le permite oponerse a los dedos restantes. extiende el extensor corto del pulgar. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. y no al plano de simetría del cuerpo. los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. En los últimos cuatro dedos. debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. • BIOMECÁNICA. Cuando se separan los dedos. nervio radial). es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. en la metacarpofalángica además. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. depende del nervio mediano). dos dorsales y dos ventrales. Para asir un objeto. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). En la mano. nervios mediano y cubital. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano.base de la falange distal. la mano se ahueca y forma una bóveda. El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”. gracias a la disposición articular del pulgar. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. depende del nervio cubital). e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. y las interfalángicas sólo flexoextensión. Los lumbricales en acción con los interóseos. cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna.

aumento de volumen. 2. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. hipotenares. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. tanto en el dorso como en la palma. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. como en la dorsal. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). la movilidad activa de todas las articulaciones. el empuñado (coger un tubo). Conviene distinguir dentro de la prensión. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). igual se procede con el pulgar. contarlos. alteraciones de la piel. La separación de los tres últimos dedos. tanto en la cara anterior o palmar. en las distales. • 1. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). MOVILIDAD Se debe examinar primero. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción.Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. y de 0 a 70º en la interfalángica distal. PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). igualmente a nivel de los dedos. siempre que sea posible. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. el gancho (cargar un balde). Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. volumen y forma. siendo nula en la flexión. interóseos y lumbricales). PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. 3. fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . comparar con el lado contralateral.

ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). Ruptura en ojal (BOUTONNIERE).4. al enderezar el dedo con ayuda externa. Paroniquia: infección periungueal. al flexionar la muñeca. la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. 20. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. 5. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. llamada también panadizo. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. es congénita. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. dolor intenso. los dedos se pueden extender algo. 14. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. en la palma de la mano o dedos. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. 9. 15. cuadro general. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. doloroso. el desplazamiento es posterior. 12. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. 7. el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. deformación (Lámina 8:2). 18. el dorso del metacarpo. por ruptura de la bandeleta media del extensor. 17. 6. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. 16. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. 10. 19. 8. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). 22. MUÑECA Y MANO . con nodulaciones en la palma de la mano. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. 21. hay flexión fija del anular y meñique. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. se percibe un chasquido doloroso. 13. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6). 11. Sindactilia: fusión de dos o más dedos. Polidactilia: mayor número de dedos. Onicomicosis: infección micótica de la uña. Condroma: frecuente a nivel de falanges.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 .

28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. MUÑECA Y MANO .

Ceja cotiloidea. Canal supracondílea.3 Semiología de la cadera. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. I. Trocánter menor. donde se inserta la sinovial y la cápsula. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. Cresta intertro-cantérica posterior. Huella del glúteo menor. Superficie pectínea. 7. 5. Fosa del ligamento redondo. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. Trocánter menor. 8. 12. 6. Escotadura ilio pubiana. 9. Línea intertrocantérica anterior.mentos. PALPACIÓN. 2. Cresta del glúteo mayor. Escotadura isquipubiana. Surco de la arteria glútea. Espina del pubis. 3. 4. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. forma una cavidad circular. 11. 2. 10. 6. Trocánter mayor. 9. seguido por la zona cervical y trocantérica. muslo y rodilla Dr. 10. 7. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur. Trocánter mayor. Ceja cotiloidea. 8. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. Espina ciática. revestida por el cartílago articular. E. 3. Cabeza femoral revestida de cartílago. 4. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°. Escotadura isquiática. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. 2. 5. Pequeña escotadura ciática. Canal supra-condílea. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1. Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. Gran escotadura ciática. 11. Huella de inserción del iliaco. • SUPERFICIES ARTICULARES 1. Antero inferior. Sobre estas estructuras están los liga.

9. Adductor medio. Piramidal. 6. Psoas iliaco. 2. Cabeza del peroné. cubierto por su periostio. 3. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. luego los músculos. Obturador rama posterior. 9. 4. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. 5. 12. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. 2.3. Ciático menor . aponeurosis. Femoral profunda. Extremidad distal del fémur. Cápsula articular. 4. Tuberosidad anterior de la tibia. Sartorio. 12. Obturador rama anterior. MUSLO Y RODILLA . 5. Ligamento transverso del acetábulo. 4. 4. Tuberosidad externa de la tibia. Fascículos recurrentes de la cápsula. Glúteo medio. Obturador externo. • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. Circunfleja iliaca profunda. Reborde cotiloideo. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. nervios. Obturador interno. Glúteo medio. Glúteo menor. 2. 3. Músculo Iliaco. 2. 3. • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1. 5. Adductor mayor. LIGAMENTOS 1. Glúteo menor. tendones. Adductor menor. Pectíneo. Ciático mayor. • NERVIOS POSTERIORES 1. Glúteo mayor. tejido celular subcutáneo y por último la piel. Gémino inferior 8. Glúteo inferior. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. 5. 3. 3. Cuadrado crural 10. 10. • • NERVIOS ANTERIORES 1. vasos arteriales y venosos. 8. Extremidad proximal de la tibia. 3. 3. Ligamento Sacro iliaco mayor. Rótula o patela. Cavidad cotiloidea. Crural.3. 4. Ligamento pubofemoral. Gémino superior. Músculo cutáneo interno. Iliaca externa. 2. Ligamento isquiofemoral. Psoas menor. Ligamento redondo seccionado. 9. 6. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. Pudendo interno. 6. 4. Psoas. Tensor de la fascia alta. 7. Tubérculo de Gerdy. 3. Rótula. Obturador interno. 7. 2. 2. • VISTA ANTERIOR 1. 4. 8. Obturador externo. 2. 6. 7. 6. 4. Recto anterior. 11. 2. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. Tuberosidad interna de la tibia. 5. 11.

12. Lateral externo. Menisco interno. Plantar delgado. 5. 15. Escotadura intercondílea. Lateral interno. Vértice de la rótula. Cóndilo externo del fémur. Bíceps femoral. Menisco interno. 3. Tendón del abductor mayor. 8. 4. Línea oblicua de la tibia. 11. Semimembranoso 4. VISTA POSTERIOR 1. Platillo tibial interno 5. Superficie retroespinosa. 9. Tuberosidad externa de la tibia. 4. Musc. 4. 8. 10. Lig. 11. 9. 14. 8. Peroneo lateral largo. Platillo tibial externo. 9. 18. 8. Cabeza del peroné. Vasto interno. Lig. Apófisis estiloides. Cóndilo externo del fémur. Canal subglenoideo. 7. Gemelo interno 11. 7. 13. Cruzado posterior. Semimembranoso. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. Cruzado anterior. Menisco externo. 14. 3. 5. Rótula. Mediciones 5. 14. 2. 3. Gemelo externo. Soleo. 2. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. Acortamiento. Abductor mayor. bíceps femoral. 6.1. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Cruzado posterior. 6. Recto interno. Rotuliano. Cóndilo externo del fémur. Lateral interno. Badeleta de Maissiat. Músc. 17. VISTA POSTERIOR 1. Semitendinoso. 7. Lateral externo. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. Sartorio. 6. Cóndilo interno del fémur. Poplíteo. cuadríceps. Maniobras especiales. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. postural. 12. Movilidad 4.peroné. Lig. Lig. Antálgicas de las artritis. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. Palpación. 10. Inspección. 4. antálgica o estructural. Superficie poplítea. 10. 15. Espinas intercondíleas de la tibia. Poplíteo. 7. Lig. Tróclea femoral. Menisco externo. 12. Músc. compensadora. 16. Tuberosidad interna de la tibia. Cóndilo externo del fémur 3. Cápsula articular. 2. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1. Cabeza del peroné. Vasto externo. Cruzado anterior. Cóndilo interno del fémur. 10. 11. Cóndilo interno del fémur. A. Apófisis estiloides del peroné. 7. Cóndilo interno del fémur. 5. 13. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. 9. Lig. 2. 2. Lig. Gemelo externo. Lig. 13. 8. 6. Flexión de cadera. Bíceps femoral 3. 9. Gemelo interno. adducción y rotación interna. 4. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. Plantar delgado. 15. Lig. 12. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. Músc.

tendinosa. luxaciones. Activa. rotación externa (60°) y circunducción. Causa funcional. C.3. 4. Glúteos. tonismo y contracturas. articular: limitación parcial. rotación interna (30°).5. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas. PALPACIÓN A. flexión y extensión en cadera y rodilla. 4. Rupturas de tendones o músculo. Por fracturas. MEDICIONES Longitudinales: acortamientos.2. tumefacciones y depresiones. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. valgo. flictenas. el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. Circunferenciales o diametral.4. aumento del líquido sinovial. con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). Forma y tamaño: Deformaciones. Angulaciones. inestabilidad. equímosis escaras. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. B. Ejes clínicos: Varo.B. D. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). E. varo. valgo y recurvatum. muscular. Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). acortamientos. y mucho cuidado en el transporte de pacientes. deformaciones. Calor local. MUSLO Y RODILLA . C. comparando con el lado sano. flexión (120°). Músculos: Trofismo. MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. sobre todo en las lesiones recientes. 4. donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. aducción combinada (30°). extensión (0°). se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. rubefacción. Palpación superficial. MOVILIDAD Pasiva. total. etc. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas. para averiguar el trofismo muscular. cicatrices. y recurvatum en rodilla. ósea. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. cuadríceps. abducción (45°). porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. 4.

Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. Niño en decúbito dorsal. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. c. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. Ascenso del trocánter mayor. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo.a. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis. f. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. e. Prueba de Lachman. se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. Realización: se flexiona la cadera sana. si hay más de 1 cm o 10 mm. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. durante el apoyo en el miembro luxado. Test de Slocum: para lesiones combinadas. Si la lesión es bilateral. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . palpable. caderas y rodillas a 90° y juntas. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. polio abbeductores débiles. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano. ARTROSCOPIO c. signo precoz de la coxalgia. coxa vara. Cajones anterior: rodilla a 90°. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. h. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. • a. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. existen dos modalidades. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. de fémur y girdlestone. d. y la separación de cada 5 mm es una cruz. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. pseudoartrosis de cuello. d. sintiéndose luego el chasquido o click. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro. línea de Nelaton. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. b. se puede realizar a 0° y 30°. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. g. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. a veces visible). Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. b. bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular.

• Además. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil. en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos.Actualmente con el uso del artros-copio. MUSLO Y RODILLA . 1. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. ecografías y resonancia magnética. luxaciones. enfermedades congénitas. lesiones ligamentarias y meniscales. tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares. procesos degenerativos. el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. Lesiones neurológicas. 5. infecciosos y tumorales. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 .

36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. MUSLO Y RODILLA .

Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. 2. nervio y arteria tibial anterior. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . 2. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA.4 Semiología de la pierna. la arteria peronea y nervio safeno externo. el extremo distal del peroné y el astrágalo. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. plantar delgado y el nervio safeno externo. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. 3. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. peroneo lateral corto. arteria y nervio tibial posterior. tibial posterior. PALPACIÓN. tobillo y pie Dr. 1. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). soleo. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I. 1. extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo. 4.

. Está compuesto por 26 huesos diferentes. El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo. 1. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. 3. escafoides. PIE El pie. Ligamentos colaterales internos: . . .Ligamento tibio calcáneo. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior. . METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. .Ligamento astragalocalcáneo. calcáneo.Ligamento tibio peroneo posteroinferior.Ligamento calcáneo peroneo. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. . Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior.Ligamento tibio peroneo anteroinferior. TOBILLO Y PIE . los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares. 3. Para los efectos clínicos patológicos.calcáneo y el escafoides-cuboides. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. 2.Ligamento tibio navicular. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. Distal: entre la segunda y tercera falange. se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. 2.Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo. 3. Ligamentos colaterales externos: . 4. 1. cuboides y 3 cuñas. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda.

cuboides. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. Una parte de la presión va hacia atrás.4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia.- Mediopie: formado por el escafoides. sigue en el astrágalo. es más fuerte y él solo arco real del pie. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. cuyos tendones terminan en el pie. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos. En el pie encontramos además. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo). II. 2. 2. Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. Se inicia en el calcáneo. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. 1. no es visible a la inspección. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. 2. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. cuñas y base de los metatarsianos.

en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. Con una elevación de 8 cm. su rango de movimiento es de 30° . llega hasta los 20° . REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5. las presiones se reparten: 50% en ambos sectores.7. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3). En el equino todo el peso va en el talón anterior. TOBILLO Y PIE . se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.6.3. donde se dan los movimientos de supinación y pronación. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. Eje transversal: Pasa por los maleolos. es el mismo eje longitudinal del pie. en el eje transversal. • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. 4. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste.50°. en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. Con 2 cm de elevación del taco.30°.8) En la marcha. las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior.

a esta posición se le llama EVERSIÓN. así. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. funcionalmente no existen en forma independiente. encaminadas a realizar todos los movimientos. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). si se anula la flexión se llama VALGUS. abducción. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión.la articulación de chopart. comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 . La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. Por lo tanto. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. supinación y pronación. extensión y lateralidad. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). Los movimientos de addución. • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. III. sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos.

Alteraciones de la piel: cicatrices. fístulas. Examen funcional muscular (test muscular). comprensadora. etc. TOBILLO Y PIE 4. 7. bloqueos. 10. flogosis y calor local.1. Marcha. 2. pasiva. 6. contracturas musculares y reflejos.). bostezo. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. transtorno vásculo-nervioso. Mediciones: longitud real o aparente. heridas. 13. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. Edema. postural. 42 . Antecedentes hereditarios y familiares. hora del accidente. enfermedades vasculares. trofismo. deformidades y acortamientos. rigidez. 2. 12. 3. deformidades. Examen vásculo-nervioso. estructural. sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. etc. Maniobras especiales: cajón. impotencia funcional. Antecedentes personales. endocrinopatías. transtornos tróficos. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. 4. tratamiento de urgencia. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. El examen clínico no solamente puede ser del pie. 3. antálgica. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. depresiones. Examen clínico: Comprende: a) 1. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. 11. infiltración y fluctuación. 14. 9. 5. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. choque. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. plantigrafía. Movilidad: activa. Forma y tamaño: tumefacciones. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. Ejes clínicos. inestabilidades. 8. Tonismo. crepitación. compromiso de otros órganos o sistemas.

d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos. Tuberosidad del escafoides. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. propio de los dedos. 3.. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. tendones dorsiflexores de los dedos.Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. Inserciones del ligamento lateral externo.. Más arriba está el punto de punción. Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior. Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo.- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). Relieve del sustentáculo Tali. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión. se palpan los 5 43 c) 1. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. 2.Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior. La vena safena interna... Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares. c) Gotera retromaleolar externa. desgarro o rotura de esta arteria. d) Prominencias óseas: Maleolo interno. Relieve del astrágalo en su parte anterior.reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos. dando el signo del pie caído. 4. d) 1. Arteria tibial posterior. Seno del tarso. flexor comunes. Sector posterior. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. Interlínea articular. Sector externo. Sector interno. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .

tumores óseos y de partes blandas. gangliones. dedos en garra. Vasculares. 1. Tumorales. Dedos: palpación de las 4 caras. c) Análisis de laboratorio..2. Endocrinas. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie. Neurológicas. 8. TOBILLO Y PIE . pie bot.Artrosis primaria o secundaria.. evolución y secuelas. etc. 2.. miopatías.Pie plano.Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas. gota. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. Planta del pie: se palpa el talón. 10. 5. ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. Ortopédicas.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. 8.Artritis rematoidea..Contusiones. 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.punciones (artrocentesis). b) Exámenes por video (artroscopías). celulitis. gammagrafías y ecografías. Congénitas. d) Biopsias .Osteocondrosis.. 9.. hipoplasias o agenesias.Pie diabético. 5. Degenerativas. 7. 4. Exámenes Auxiliares Complementarios. luxaciones. 3. metatarsalgias. pie cavo. Inflamatorias. Idiopáticas. fracturas. talalgias.Pseudoartrosis congénitas de tibia. arco longitudinal. Diagnóstico inicial y/o definitivo. 6.. siendo el más importante el primer dedo. esguinces.. Plan de tratamiento. Resultados. faja longitudinal externa de apoyo. Infecciosas. a) Radiografías. 3. 6. arco anterior y rodetes digitoplantares. 11. parálisis cerebral infantil.Secuela de poliomielitis.Quistes. micosis. 7.... tomografía axial computarizada. resonancia magnética. IV. e) Fotografías y videos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 .

TOBILLO Y PIE .46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.

Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. • RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas. se forma la articulación atloaxoidea. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. 5 y 8 a 10. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. situada en la línea media posterior del tronco. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. Su número es de 7. PALPACIÓN. lumbar y sacrococcígea. lumbares y sacrococcígeas. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. BIOMECÁNICA. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. Igualmente. dorsales. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. dorsales y lumbares. 12. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. Cada vértebra presenta un cuerpo. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. dorsal. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. respectivamente. llamada disco intervertebral. dos apófisis transversas y una espinosa. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr.

A su vez. son raros. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. Contribuyen a esta acción los multífidos. inclinación lateral y torsión acentuadas. El movimiento de ésta. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. pueden hendir el atlas. El cuello es flexionado por los músculos. aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. en los segmentos inferiores hay flexión. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. extensión. En su mayor parte. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. por formaciones ligamentarias. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). En esta porción del raquis. no hay posibilidad de sustitución muscular. Desde el cuarto segmento torácico. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. del dorsal largo. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. escaleno y recto anterior de la cabeza. mayor y menor de la cabeza. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. Normalmente. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. El músculo productor de la rotación. largo del cuello. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. esternocleidomastoideo. forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. el multífido de la cabeza y del cuello. los ligamentos intervertebrales. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis. Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. hasta el sacro. es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). A causa de la configuración de esta articulación. En la extensión del cuello. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. largo de la cabeza.

que crean la rigidez raquídea necesaria. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. Estos potentes músculos. La rotación es posible hasta cierto punto. • LA PELVIS Es un anillo amplio. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. Aunque el raquis lumbar es flexible. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. el pubis y el isquion. La cavidad conformada por este anillo. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . la gran anchura y profundidad de las vértebras. La superficie interna del ilion. que partiendo de la parte más prominente del sacro. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. pelvis verdadera. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. La inclinación lateral es marcada. a través de la denominada cresta iliaca. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. Esta estabilidad. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. A causa de su rigidez.

de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. les permiten muy poco o ningún movimiento. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro. El coccis es una pequeña masa triangular. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. son el ligamento longitudinal posterior. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. Los planos de la articulación son oblicuos. La parte lateral. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion.sacro. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. los ligamentos interespinosos. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. consideramos como tronco. El foramen o agujero obturador. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. entre los dos huesos iliacos. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. Su posición funcional es la actitud erecta. 2. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. el ligamento amarillo. y la acción de los extensores. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. Partiendo de la posición neutra. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas.

EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. mantener la posición erecta. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. contribuyen también activamente. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. tórax y pelvis). que tres segmentos rígidos (cabeza. • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. Los sinérgicos son los flexores del cuello. extremidades superiores y tronco. la columna vertebral está dispuesta de tal manera.contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. de las caderas y de la pelvis. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos. que en la región dorsal alta. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. se producen en el raquis lumbar. a la estabilización de los segmentos flexibles. La exploración clínica rutinaria. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. 3. brindar movilidad. se dividen en iliocostal. cuello. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. En términos generales. pero también puede estar sentado sobre un taburete. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. el tronco y las extremidades superiores. dorsal largo y grupo espinoso. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . En el primer caso. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. cuando se sospecha de una afección en columna cervical. pero a la vez fuertes y estables. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. No es posible la sustitución muscular. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie.

inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . pueden tener su origen en los oídos y la garganta. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. Los que aparecen en la extremidad superior. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. • MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. pueden tener su origen en el hombro. codo. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial.Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo.

comparándolos con los de la extremidad opuesta. Se examinará y se comparará en ambos lados.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. También deberá investigarse. Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. tiene su origen en el hombro o en el codo. el color y la temperatura del antebrazo. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. a expensas de toda la columna cervical. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. La rotación se hace en gran parte. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. al calor y al frío. y en caso afirmativo. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. estos síntomas se originan fuera del cuello. y en caso afirmativo. el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. si la movilización produce crepitación audible o palpable. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. del brazo. mano y dedos. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. que afecta al plexo braquial el cual. Existen síntomas en la extremidad superior. a la vibración. son afectados. a la posición articular. troncos o ramos. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. antebrazo y mano. Así. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. En los casos que lo precisen. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. pero también en cierto grado. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones.

aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. En casos muy especiales de compromiso médular. asimismo. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. En casos especialmente difíciles. será necesario hacer una mielografía. 4. se emplea otras proyecciones. • EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. Así por ejemplo. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. Efectivamente. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras. la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. si excluimos los casos de accidentes. se precisan proyecciones oblicuas. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. puede ser muy útil la tomografía.periférico del tronco nervioso. para estudiar la apófisis odontoides del axis. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral.

• MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral. Hay que explorar la flexión. • FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación.Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo. deben considerarse como formando un todo. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 . extensión. incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. pudiendo cubrirse las partes pudendas.

• ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante.inclinación lateral y rotaciones. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico.2). Algunos pacientes. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. Es importante considerar. pero manteniendo las rodillas rectas. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa.. Extensión: se indica al paciente que mire al techo. cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. Articulaciones sacroiliacas. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. arqueando hacia atrás la columna vertebral. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies. Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular. es de alrededor de tres pulgadas. un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras.Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1. Flexión: se indica al paciente.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica.. Rotación: manteniendo los pies fijos.

producido por una lesión articular o ligamentosa. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). en relación con el del lado opuesto. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado.. especialmente si va acompañado de transtornos motores. si adopta la forma de un dolor difuso. si a una caída. Significado de la ciática.observar cuándo se despierta dolor. cómo ocurre cuando existe una artritis. Debe precisarse la localización del dolor y sus características.. hipertrofia o dehiscencias. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”. Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. Por otro lado. El dolor se explica fácilmente. es útil medir el perímetro. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 . y se aprecia una reducción notable del movimiento. parestesias u otras manifestaciones. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. debe indagarse su carácter y su distribución exacta. o acodada por algún disco intervertebral desplazado. si son periodicos o constantes. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente. con una distribución mal definida. Sistema muscular. si a un esfuerzo violento. y qué es lo que los alivia o agrava. a menudo es mayor en las mujeres. pero si una de las raíces está estirada. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. si empeoran o mejoran. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3). Aun en estado normal. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. al levantar la pierna con la rodilla recta.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas.. aunque no hasta el punto de despertar dolor. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados.Examínese los músculos por si existiera atrofia. o la presencia de un tumor. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. en su parte más ancha. el nervio ciático queda tenso.

En gran parte. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. A veces. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica. Con frecuencia. Otro examen auxiliar en ciertos casos. sino también. puede ser necesaria alguna otra proyección.. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). Es importante apreciar. Cuando están localizadas en la columna lumbar. y si se sospecha de un tumor. el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. Examínese también el reflejo plantar. al frío y al calor. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías.. Cuando exista alguna duda. la diferencia en la intensidad del reflejo. En casos de compromiso del contenido en el canal medular. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. es necesario realizar una mielografía. no se encuentra nada anormal. “lumbalgia de esfuerzo”. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. a menudo son útiles las tomografías. En casos especiales. pelvis y caderas. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. Reflejos. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. En el segundo grupo. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. casi tan amplio como el primero. a la vibración. En el primero. • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. “dolor dorsal de causa postural”. debido a la forma cónica de los mismos. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos.más inexacta y sujeta a errores. etc. Sistema sensitivo. además de las mencionadas. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. Estos casos poco precisos.

muslo o pierna. que muchas veces es ligero y transitorio. generalmente de un sólo lado. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar. Hay que hacer constar. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 . pero en ocasiones en ambos.

60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 .

62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

que comprende la columna vertebral. También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. de pocas horas o pocos días. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. 2. La TRAUMATOLOGÍA. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 . preservación. y proviene de dos voces griegas: “orthos”. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. y puede decirse que como especialidad médica. La ORTOPEDIA. Desde un punto de vista didáctico y práctico. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado.6 Generalidades Dr. quirúrgicos y físicos. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . por medio de métodos médicos. creado también por Andry. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. el estudio incluye la investigación. la pelvis y las cuatro extremidades.

enfermedad de Perthes. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. la espondilolistesis y el pie Bott. La artrosis era frecuente. En los saurios del período mesozoico. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. C. artrósico. También se ha observado osteomielitis vertebral. el promedio de vida era de 2125 años. habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. hasta 640 años d. Hombre de Heilderberg. osteomas. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. sólo de manera probable. se han registrado fracturas. gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. luxaciones. Posteriormente. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. lo mismo que las fracturas. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. en la edad mesolítica.) 500 mil años a. El antiguo Egipto (3000 años a. hace unos 40000 años. enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales.Como verdadera especialidad. osteomielitis. son tan antiguos como 270 millones de años. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas. C. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon.). espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. Paleohigiene. mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES . Paleoterapia. C. etc. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. Las momias muestran Mal de Pott (TBC). reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. 2830 años a. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. se ocupan de su estudio. las de mayor movilidad. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. C. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java.). Hasta 10000 años a.. nos ha dejado una historia patológica muy rica. edad neolítica. que aumentan en frecuencia con el tiempo. explicable por su manera de guerrear. Grimaldi. se ha demostrado que existió espondilosis. osteocondromas y gota. enfermedad de Paget. Hombre de Neardenthal. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. se han observado. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). edad de bronce y edad de hierro.. El hombre prehistórico usó férulas. etc. C. edad paleolítica. osteocondromas (tumor benigno). Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. Hombre de Rhodesia. el Klippel-Feil (tortícolis óseo). corresponde a una caverna egipcia.

El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . Galeno (130-200 años d. París. en infección persistente y destructiva. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. demuestra las relaciones entre nervio y músculo. y funda la fisiología experimental. Leonardo de Vinci aunque no era médico. fue el primero en describir la tracción continua. Un discípulo de él. Fue el primero en resecar una articulación (codo).). la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. usando pesos y poleas. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. C. el inglés Pott. como artista. escrito por varios médicos. difunde la tenotomía de Aquiles. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. Vesalio de Padua (1514-1564). hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro.vertebral): reposo absoluto en posición recta. y Oxford. aunque no en organización. está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. Durante la edad media. pertenece a Copho de Salerno. En el siglo XVIII. médico griego que ejerció en Roma. Bologna. desde la formación del hematoma. C. El alemán Lorenz. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). pero atribuido a Hipócrates. Nápoles. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. a 100 años d. también de Salerno. estudia la poliomielitis. que ejerció en París. para el tratamiento de una fractura de fémur. En el Renacimiento. y el primero de Cirugía a Róger. Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. hace disecciones anatómicas. Guy de Chauliac (1300-1368). y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790. científico e ingeniero. hasta la aparición del callo óseo. C. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. lordosis y xifosis. es calificado un anatomista insuperable. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. quien en sus “Siete Libros”. Havers es el creador de la Osteología. lo que aún practicamos. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. Saliciloto de Bologna. a la que denomina “tumor blanco”. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Padua. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. entre 400 años a. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. Es en esta época.

los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. en Francia. introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). quien desarrolló las resecciones articulares. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. Es la época de Virchow en patología. el alargamiento de los huesos cortos. y Thomas (1875). Volkmann (1872). Parkhill. fue señalado por Lucas-Championneri. haciendo una osteotomía femoral alta. Helferich en 1893. lograron grandes adelantos. tan empleada en la actualidad. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. El gran éxito de los procedimientos actuales. conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. este último. También le corresponde a Lambotte. y 10 años después. años antes (1895). La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. comenzó con Rhea Barton en 1826. que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. introdujo la interposición de materiales. las primeras ideas de la fijación externa. Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. De Bastiani en 1960. Malgaigne (1847). El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). En este siglo. El tratamiento moderno de las fracturas. Ring y Muller. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. Ilizarov (URSS) en 1950. por Smith Peterson (1925). quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. Lane (1905) y Lambotte (1907). entre otros. y que es aún de amplio uso. y por Kirschner con su alambre. aunque en USA. Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis.En el siglo XIX. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). También han contribuido en Fijadores Externos. Robert Jones (1913). que conjuntamente con muchos contemporaneos. Pasteur y Koch en microbiología. La artroplastía. establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. se debe a Charnley. En este siglo. El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. Hoffmann en 1938. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. y con Ollier. son iniciadas en este siglo por Judet (1940). Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico.

fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. Guzmán del Villar. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. reciente. Romaña. Recién en 1972. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. Razetto. Personales 2. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1.Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). 3. Desde entonces. como en Trujillo. Villarán y Gastañeta. Consecuente a traumatismo inmediato 2. los profesores Quesada. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. por un lapso de 3 a 5 años. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. de varios años. pocos días. sin antecedente de energía traumatizante inmediata. habiendo destacado en este campo. de pocas horas. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. Montagne. Saez y Sánchez. AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea. Arequipa. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). entre otros. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. Guzmán del Villar. contándose entre ellos a Bermúdez. y dentro de las especialidades. En el Perú. De aparición espontánea b) Antecedentes 1. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. Familiares • 4. después de un entrenamiento en hospitales especializados. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima.

impotencia total o parcial 2. Pasiva: normal. Temperatura local 2. sentado. Puntos de transfixión ósea 6. Mag. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. anormal. acostado.. con sonidos. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 . pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. hipotrofia. con aparición de deformidades) 1. Puntos de punción articular 5. de pie y caminando) 1. Activa: normal. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. Res. Mediciones 2. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3. Ejes clínicos 3. Gamm. pus. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. Actitud o postura articular 2. Deformaciones 4. Alteraciones de la piel 5.

Ambas están ligadas entre sí. se agrupan según sus dos principales ramas: 1.... El dolor... es la manifestación subjetiva del estado mórbido.. cuando está sentado.. Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong ... la deformidad. cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor. que modifica su estructura de manera parcial o total... Clásicamente... Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano. De S Congénita: Sind.......IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5.. la deformidad y/o la disfunción. y.. 7. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano.. Di S Adquirida: coxalgia De P . Di S Congénita: Pie Bott... De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong ... 6......... tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida. la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente... De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong ... PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 .. es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales... siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor. parado y caminando...... lesiones o enfermedades del aparato locomotor.. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones... es el malestar penoso. evidenciado en la forma antiestética externa. Banda congénita constrictiva. acostado.. Di P Cong .. Ejemplo: De P .

de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES . Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T. Benignos T. Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf.- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis.

PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma. Esguince. Ruptura ligamentosa. ruptura aponeurosis (hernia muscular). equímosis. lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 . hemartrosis. ruptura muscular.2. ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación.

72 GENERALIDADES .

tejido celular subcutáneo y piel. nervios. Foco de fractura. pueden ser por: torsión.7 Lesiones Traumáticas Dr. etc. b) Indirecta: Las más frecuentes. CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares.LUXACIONES: ETIOLOGÍA . suele ser transversal. FRACTURAS PATOLÓGICAS. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS . c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. CLÍNICA 1. 1. FRACTURAS POR FATIGA. su intensidad y caracteres son datos valiosos. producido por un traumatismo.TRATAMIENTO MÉDICO. FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO.CLASIFICACIÓN . 2. es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio.EXAMEN RADIOGRÁFICO . una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . compresión. fascias. arrancamiento. vasos. músculo. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático.

CLASIFICACIÓN En general. el dolor es electivo a la presión pues. 3 y 4 son constantes. al presionar a nivel de la fractura. como el tobillo y la muñeca. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. sección medular). 4. pero no son determinantes de una fractura. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. 10. lumbar o calcánea. 2. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. Dolor: Constante. 7. 5. por ejemplo la clavícula. la zona está contundida y es dolorosa. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. Crujido o crepitación: Al examinar. a nivel de la piel. etc. sí son determinantes de fractura. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. aparece en las primeras horas. salvo que la fractura esté próxima a piel. 3. la impotencia es mínima. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. no es aconsejable buscarlo. se percibe un chasquido. en el momento del trauma. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. 3. a LESIONES TRAUMÁTICAS . Movilidad anormal: Es determinante de fractura. pero cuando se presentan. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. El 1. 6 y 7 no son constantes. de sangre proveniente del foco de fractura. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. 6. el 5. 9. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. el dolor es más intenso. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. el 8. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. en las fracturas por trauma directo. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. en las fracturas incompletas y en las impactadas. Percepción de un chasquido: A veces. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas.2. 8.

sin trazo evidente de fractura. el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). • • • • • 2. permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. es lesión casi exclusiva de los niños. y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Depresión. se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. hay deformación del contorno óseo. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular.través de una solución de continuidad de la piel. • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 . Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. Según la etiopatogenia. coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. radio). antebrazo). Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. cúbito). En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. con ruptura en la cortical de la convexidad. pueden ser: 1. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). A7). • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. a través de una solución de continuidad de la piel. calcáneo. Se presenta más en personas en crecimiento. con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2).

Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. se observa en huesos cortos y planos (rótula.• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos. motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. En los niños. Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso. la AO (Asociación para la Osteosíntesis). EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . húmero) (Lámina 12:B6). cartílago y epífisis. Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). pero a distinto nivel. es la forma más grave. y en extremos de huesos largos (fémur. omóplato). A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso. Tratando de unificar criterios. paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). tibia y peroné). 4. • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente. cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores. ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis.

pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. bi o triparticiones congénitas. y si está aumentada. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. los puntos de osificación secundaria. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. Para interpretar la radiografía de una fractura.) 3. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. no el hueso (muslo. espiroidea. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. huesos supernumerarios. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. etc. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. no fémur). generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. Dentro de los estudios por imágenes. impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. actualmente de limitados usos. axiales. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. pero en forma paralela. sobre todo en niños. 4. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. sesamoideos. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial. correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. algunas veces. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . a veces comparativas. además a veces: oblicuas. funcionales o en stress). • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. además es un documento de valor legal. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. se debe seguir los siguientes pasos: 1. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. epífisis proximal de tibia). transversa. tallo verde. nos referiremos a ESCLEROSIS. 2. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos.

la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. regional o general. entre los fragmentos. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. potentes y continuas. la fractura se fija con un material generalmente metálico. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS .de imágenes que cada vez se usa más. ningún ejercicio debe causar dolor. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. férulas y tracción continua. se basa en la tríada: 1. clavos. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. 3. 5. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. elasticoadhesivos. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. prolongada e ininterrumpida. relajantes. etc. REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. El tratamiento definitivo de una fractura. corrigiendo todas las desviaciones. acrílico. La reducción puede ser abierta o cerrada. sin embargo. 2. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. 6. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. en los casos de reducción abierta. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. en tanto se organiza el coágulo. la radiografía no pierde su vigencia. una vez reducida la fractura. adecuada. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. a veces antibióticos. sedantes. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS. 5 minutos cada hora). Se forma a partir del hematoma fracturario. tornillos. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. placas. elásticos. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. antiinfla-matorios. yeso. como materiales tenemos: alambres.

FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto.1. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. Estado general: La caquexia. oblicua. aunque la separación sea importante. a partir de la cuarta semana. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. anemia. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. constituyendo un puente entre los fragmentos. espiroidea. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. 6. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. A medida que se organiza el hematoma. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación.se produce descalcificación de los extremos óseos. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . al igual la hipopro-teinemia. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación.

sino que la impiden. en cambio la distal va a necesitar injerto. la fractura proximal puede curar bien. por ej. supramaleolares. Se presentan en los siguientes casos: tabes. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7. Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. epilepsia. Infección: No impide la consolidación. 8. no se obtiene la consolidación. tétanos y en las fracturas por fatiga.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. ramas isquiopubianas. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia). Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS . sólo la retarda. la compresión favorece la consolidación. la formación del callo es lenta. Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador). calcáneo). Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. subcapital fémur).• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. y si no hay hematoma continuo. diáfisis de la tibia (Olloqvist). la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal.

2. 6. infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. osteomalacia. 4. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia.1. prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. 5. tiroides. esteatorrea. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Enfermedades. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma.

7. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. trauma intenso. · · · 2. y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas.2. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. · · 82 Traumática: La más frecuente. 9.1. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS . se da más en el adulto y en el hombre. 9. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general. músculos periarticulares. vasos. puede ser debido a un mecanismo directo. se da ante traumatismos cada vez menos intensos. 8. nervios y piel. TIPOS Pueden ser de causa: 1. 9. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares.3. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación.

Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. 3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. Se caracteriza por: 1. TBC. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación. 4. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. empleando anestesia local. el cual se agudiza al menor intento de movilización. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado. el camino que siguió al luxarse. Reducción: Debe ser precoz. CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación. 2. 3. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. tumor óseo). es un documento de valor legal. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. regional o general. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. 2. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas.4.9. sensibilidad y motilidad. Tratamiento: Basado en la tríada: 1.

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una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. Tras el accidente. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 . MEDIATAS Y TARDÍAS. y de otra. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA.8 Complicaciones de las Fracturas Dr. por una parte derivadas del propio accidente. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS.

Si no se actúa rápidamente. a fin de lograr la descompresión tisular. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. etc. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente. Cuando se trata de los pulmones. principalmente nervios y músculos. Es tan importante. aunque también se ven en fracturas cerradas. con un síndrome compartimental. creatinina. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. Afortunadamente es poco frecuente. se observa dolor que va en aumento progresivo. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. que dependiendo de la magnitud. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. puede llegarse hasta la amputación. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. entran al torrente sanguíneo. 3. 4. parestesias. disnea. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. potasio. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. existe agitación súbita. Los troncos nerviosos seccionados. y al ser decomprimidas. que terminará en amputación. tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. las cuales al llegar a los capilares finos. palidez. La reparación debe hacerse pronto. Clínicamente. pueden esperar para su sutura. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. frialdad. 2. muchas veces con pulso presente distalmente. para garantizar un buen resultado.. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. aumento de volumen y a tensión. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). taponan la circulación distal. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado.1. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa.

separados unos de otros. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. cuando no hay signos de intento de formar callo. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. 8. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. los extremos estan afilados. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. por el contrario. diferente en su fisiopatología. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. 6. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. aún no se ve la unión ósea completa. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . sino a repetidos desbridamientos. La causa por lo general. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. y se debe a la pérdida ósea. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 .PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. Se presenta escaso dolor. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. 9. 5. cuando se observa intento de formación del callo. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. o sin dolor. o también a daño por necrosis avascular. de la osteomielitis hematógena de los niños. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. Se trata de una típica infección exógena. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. todavía se observa la línea de fractura. Se habla de seudoartrosis atrófica. puede complicarse con una infección ósea. y radiográ-ficamente.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. 7.

buena reducción (BR). En este caso normotrófica. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. existen otros factores agregados. La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. Cuando la reducción no es buena. (MT). (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. y. este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS). cómo es el proceso de consolidación normal. tales como: (1. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). (3) que llegue al ambiente fractura. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. manteniéndose por el tiempo que sea necesario. clínicamente. la evolución es a la formación del callo óseo. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. Si no se presentan factores de interferencia. bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). entonces. concomitantemente a la ruptura del hueso. (2) la pérdida ósea. es decir. tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. entonces no se llegará a la consolidación normal. Estas condiciones.recordar. no habrá consolidación por esta razón. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. necrosis avascular). (3) la infección. complicando a la PSEUDOARTROSIS. impidiendo lograr la formación del callo.

o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). 13.necrosis avascular. entonces. 12. por lo tanto no habrá formación de callo. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). tumefacción. RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 . Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. Las complicaciones. brillante. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. con aumento de la temperatura. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. Es reversible con la fisioterapia. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. limitación de los movimientos. Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. 10. malogrando la “buena inmovilización”). el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. 11. piel lisa tirante. ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. no hizo buena reducción). o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción.

Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. y como cualquier otra disciplina. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. cizallantes o de arrastre). Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. o. seguro y económico. una vez lograda todas las movilizaciones. sin competidores. deflexivas.del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. obviamente conlleva riesgos. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. Hacer fijación externa. e intentar con ellos a distancia. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED. Sin embargo. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. En su forma. e incluso en algunos casos.. En el Perú el Dr. y. Con la estructura externa del propio fijador. son ejemplos de simple sostenimiento. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . Es de técnica sencilla. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. “en neutralización y provisional”. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. creó en 1977. de distracción. Su lugar definido. Aparte de las fracturas. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. resulta ser mucho mejor. Se hace uso por lo tanto. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. sino simplemente para sostener. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. coadyuvante. que ya no cabe duda de sus bondades. aun en contra de los más escépticos. Alfredo Aybar M.

bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. Dicho de otro modo. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. por su versatilidad. de manejo de la propia lesión. La metodología del FED. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. En esencia. En general. Según Aybar. confortables y de buena apariencia. mediante sencillos montajes no rígidos. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. espaciado. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. varillas externas. El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”. de traccionar. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. (2). en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones.1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 . plantilla antiequino. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. los clavos FED (autodesbrocantes. con la intención de acomodar los fragmentos. introducción y anclaje de los clavos. cortante y profundo). en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. de comprimir. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento. no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. acrílico de fraguado rápido. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. tope de profundidad. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. paso de hilo delgado. etc. 13. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. errores o dificultades durante su aplicación. Obviamente. de deflexionar o de desrotar. cánula-guía. sistema antitermonecrosis. trefinas.

si se acompaña de macromovimientos continuos. complicar a pseudo-artrosis.2. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso. Periostitis en la zona de los clavos. 13. Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). o. Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. Granulomas periclavo. problema de técnica operatoria. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos. por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. Necrosis avascular de terceros fragmentos. Rajadura o rotura del cemento. Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral).13.4. 13. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis. Sangrado por las heridas de los clavos. Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . por falta de protección inmediata. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular).3. Daño óseo Perforación intraarticular. por falta de reparo y control radiográfico.

14. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. Si son fracturas sin desplazamiento. pasando por las férulas o aparatos de yeso. desde el reposo. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”. Fractura articular conminutiva. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. Fractura articular simple. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. las fracturas y las lesiones de partes blandas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 . que siempre tiene que ser exacta y anatómica. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). directa. de franca factibilidad. aquélla de múltiples trazos.14. incluyendo las impactadas con hundimiento. dos o tres. Edemas pertinaces. Se complican con artrosis secundaria. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. e inmediata. pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. tienen pocos trazos.1. grandes.

imposibles de ser reducidos anatómicamente.artroscópica. Los medios de fijación varían según los fragmentos. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. reducir y fijar. Pueden usarse tornillos. su pronóstico empeora. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). sólo ameritan una simple inmovilización. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. cuando no tienen desplazamientos. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”). sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. sin opciones de reconstrucción exacta. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”. Igual que las fracturas simples. cuando la articulación es profunda (cadera. por lo tanto. desmejoran su pronóstico. y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos. hombro). Del mismo modo. son de pronóstico reservado. 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 .

98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

Es frecuente escuchar. contusión. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. subluxación. En su conjunto. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. luxación. el ligamento interespinoso y el supraespinoso. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. fractura expuesta. fractura. avulsión. desgarro miofascial . pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr. es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . media y posterior.

es decir en sentido oblicuo. D. cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. en las explosiones. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias. Compresión directa. Por ejemplo: en los atropellos. en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. TIPOS DE FRACTURA B. En extensión. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. es decir.Fractura conminuta. en el electro shock para los orates. quedando indemne la columna media y posterior. • * a) 100 . en las volcaduras. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. etc. compromete solamente la columna anterior.Fractura en cuña. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Por ejemplo en las caídas de cabeza.Fractura y luxación. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. . . C.A. más hiperflexión. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. etc. CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: . Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña.

Se presenta dolor en la región suboccipital. todo en ausencia de lesión ósea. pérdida de equilibrio). aumento de volumen. asociada a las fracturas. Fracturas horizontales: verticales. pero la más común es la del arco posterior. y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). 1. lagrimeo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . La fractura del atlas puede ser del arco anterior. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. por hiperflexión.Sin alteración del eje vertebral. equímosis y crepitación en algunos casos. limitación funcional.. oblicuas. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. parestesias. accidentes automovilísticos. lo que la hace vulnerable a los traumatismos. deformación. Fractura de la apófisis articular. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. anestesia del suboccipital. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. etc. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. posterior. visión borrosa. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). se presentan con dolor. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. disfagia. hiperextensión o compresión. FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. lateral. extrusiones discales. contractura muscular. Fracturas marginales: anterior. Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. Fractura de la apófisis espinosa. Fractura de la lámina y pedículos. impotencia funcional. Fractura por aplastamiento. hemorragias meníngeas. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. se da en accidentes deportivos (clavadistas).

observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. en particular de D11. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. no difiere de la del atlas. El síndrome de GRISSEL. hemorragias o isquemia vascular. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. L1 y L2. Muy rara vez se produce por hiperextensión. compresiones. y se produce por hiperflexión cefálica. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. el ligamento transverso se mantiene intacto. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. subluxación rotatoria del axis. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. quedando de esta manera. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. 3. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica. sección. D12. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. siendo a su vez reversibles o irreversibles. engatilladas las apófisis articulares. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. posee una etiología discutida. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. 2. La fractura de la apófisis odontoides es rara.

• DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. identificable a la palpación de las apófisis espinosas. exámenes contrastados como la mielografía. 4. luxación de las articulaciones apofisarias. perfil y oblicuas. y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. oblicuo izquierda. COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. El pronóstico depende del tipo de lesión. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). C2). oblicuas. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. resonancia magnética. • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo. en columna dorsolumbar: radiografía frente. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. por caída en posición sentada. Especificando: radiografías anteroposterior. oblicuo derecha. desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. lateral. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. perfil. transbucal o transoral (para C1.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes.

También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. que permite corregir las desviaciones del eje. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. durante cuatro semanas. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. Método de WATSON-JONES.Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. Paciente en decúbito supino. en una superficie dura (tabla o escalera). Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. Método de BOHLER. Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. quedando el tórax y la pelvis en el aire. corsé dorsolumbar rígido semirrigido. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. venciendo la contractura. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores.

siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. en su base. con escisión de la apófisis articular. facetectomía y la artrodesis). grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. sobre todo en la de perfil. B. Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión. pero más seguro será la reducción cruenta. en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . utilizando las barras de Harringhton. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). • COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. en su parte media. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. grado II. la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. Es frecuente encontrar en esta posición. algunos la denominan radiografías funcionales.

La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas.Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. el pubis. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. por una contractura muscular violenta. provocando shock hipovolémico. que en algunos casos es severo.isquion y pubis. Las fracturas inestables. 5. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo.1. ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II.delimitando dos columnas. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa. se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. 5. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares. puede percibirse un chasquido o dolor. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. la vejiga y la vagina. la anterior y la posterior. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor.

conminutivas. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. palidez. Complejas. caídas de altura. Fractura del cuerpo del iliaco. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación . Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior. Subluxación sacroiliaca. Columna ilioisquiática o iliopúbica. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos.con el intestino grueso ascendente y descendente. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 . taquicardia. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos.. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. etc. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco. conduciendo progresivamente al shock. 5. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. volcaduras.2. y anemia aguda.

5. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. 5. solicitaremos una resonancia magnética. 3. cuando no a la artrodesis. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales.4. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. 8.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. PÉLVICO 4. la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. Si el estado general lo permite. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. 7.3. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. 2. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. TRATAMIENTO 1. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. Si hubiera un desplazamiento marcado. 5. 6.

Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). asociado a luxación coxofemoral. tratamiento cama dura. posición púdica o impúdica. uretrales. La protusión central se denomina luxación central de cadera. Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. subluxación sacroiliaca. artroplastía total o artrodesis. calzón de yeso. Específico: Cama dura. inguino-crural. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). etc. mayor a 2 cm. tracción esquelética. 2. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). Dolor. C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). acortamiento de la extremidad. fondo. vesicales. iliaco o aleron sacro. Clínica: Marcada impotencia funcional. región glútea.1. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. Complicaciones: Lesiones. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo. lesión de la arteria hipogástrica. fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). Fractura doble anterior: por compresión lateral. rectales. artrodesis sacroiliaca. Tratamiento: Cama dura. Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. escrotal. impotencia funcional. y posterior a través de la articulación sacroiliaca. dolor. laparotomía explorativa. maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). ceja o columna anterior y ceja posterior. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. sondaje vesical o talla. 3. Clínica: Deformación pélvica. Ascenso de la hemipelvis. equímosis pubiana. tracción en paralelogramo. periné. RC y fijación interna. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. colostomía. RIC y fijación externa. Radiología: Anteroposterior.

Tratamiento: antálgicos. Clínica: dolor en tuberosidad. en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. no requieren tratamiento especial. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. Tratamiento: Reposo en cama dura.Más molestosas que graves. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . infiltraciones de anestésico local con corticoides. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas. AINES.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 .

112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. CLÍNICA. 10 habían sido quirúrgicas. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 . 1. CLASIFICACIONES. c. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. De 14 pseudoartrosis.1. En más de 2000 casos estudiados por Neer. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. se aprecia deformación en la zona de clavícula. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. Fractura del extremo interno. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico.10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. Fractura del extremo externo. un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. 1. impotencia funcional. El paciente experimenta intenso dolor. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento.2. Fractura simple o a varios fragmentos. b.

Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. e. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. produciendo tos persistente. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. a. Y SECUELAS 1. c. c. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. tumefacción y algunas veces equímosis. Unas veces irritación pleural. es de presentación muy rara.d. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . en tallo verde o en dos partes. tampoco son muy frecuentes. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. COMPLICACIONES a. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. donde la clavícula se articula con el acromiun. es aquélla donde se fractura en más de dos partes. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. b. c. a. La fractura simple es aquella que es incompleta. representan sólo el 9% (Lámina 14:3). d. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. Las fracturas del extremo externo. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. no pasa de 3% (Lámina 14:5). A varios fragmentos. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. b. b. Las fracturas del extremo interno. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. es decir la parte que está en articulación con el esternón. d. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. Fractura de la parte media.3.

4. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. Este tipo de fractura requiere de operación. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes. La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. hasta los dos años.d. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. placas (Lámina 14:8). Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. Todas estas lesiones de secuela. También es necesario operar. presiona. También es posible que. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. En los niños. muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. como ya se describió. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. durante el tiempo de tratamiento. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6). 1. no son de presentación frecuente. Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). felizmente. por estar cerca de estas estructuras. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9). se usa un cabestrillo. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas.

FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. 2. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa). En este caso es por avulsión. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior.2. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. d. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción. c. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”. b. Cuando el desplazamiento es mayor. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. un cabestrillo es suficiente.1. 2. e. Cuando se fractura. impotencia funcional. Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. a. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. Generalmente son por violencia directa. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. 2. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a. hematoma sobre la misma. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 . b.defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. además. d. La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad.

2. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. sólo se necesita un cabestrillo. El tratamiento es simple. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. b. como en los siguientes: a. músculos deltoides y trapecio. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 . coracobraquial y pectoral menor. CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. Cuando se fractura el reborde glenoideo. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula. debe por eso ser reparado. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. en el cuello o en el acromio. impotencia funcional con gran dolor. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. deformación del hombro según el grado de afección. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular.1. el ligamento coracoclavicular. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. cápsula articular. 3. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación.3. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. se recomienda osteosíntesis con placa en T. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. pero hay casos en que sí se requiere. 3.e.

Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. mucho dolor. cápsula. En los tipos III. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. IV. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). La lesión es igual a la del tipo 3. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular. TIPO 3.3. TIPO 5. sólo dolor. el incruento.4). TIPO 2. pero según la gravedad. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3. coracoclaviculares. 3. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. no hay deformación del mismo. TIPO 1. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares.2. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. hay ligera deformación del hombro. V.3. es decir. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. TIPO 6. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). VI. TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. TIPO 4.

i. d. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado. e. Fractura del troquiter o cuello. Irreductibilidad primitiva. por lesión del circunflejo. COMPLICACIONES a.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. Se pueden realizar técnicas combinadas. Ruptura del tendón del supraespinoso. CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8). en jóvenes. b. resección de extremo externo de clavícula. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. Se examina el pulso radial. fractura del cuello quirúrgico. se colocan tornillos. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. hilos no reabsorbibles. enclavijamientos (Lámina 15:5). alambres. transplantes de músculos. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. f. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión. 4. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). 4. Parálisis del circunflejo. c. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Ruptura del reborde glenoideo. parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 .1. Lesiones nerviosas. Luxación recidivante de hombro.2. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. haciendo deforme el hombro. h. g. Lesiones vasculares. Fractura del troquiter. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. 4.

y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). retroglenoidea etc. es menester examinar el pulso radial. ni tumefacción. El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. 4. Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general.manguito rotador.5. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete.4. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. traccionando. al hacerse la reducción. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Puede ser subcoracoidea. CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro. 4. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción. No hay equímosis. Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. subglenoidea. 4. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. Los movimientos también son sumamente dolorosos.3. es decir la charretera. vuelve a su lugar normal.

Si la fractura del troquiter es muy grande. la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo. troquín. Es importante pues. 5. o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). También es mejor hacerlo con anestesia general. 5. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. Hay impotencia funcional. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). que son más dolorosas. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. Si hay una fractura de troquiter agregado. CLÍNICA Dolor en el hombro.2. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. 5. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. por peligro de reluxación. CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. troquiter y diáfisis humeral. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna. entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. el médico toma el codo con una mano. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 .tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción.1.

la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. por lo que hay que tratar de conservarlo. que son independientes de la cabeza y no se necrosan. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín.7).11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable.estudiar la fractura estable de las inestables. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. 5. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular. 122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2. 10. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando. • Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. Si es el troquín el que se desprende.

• Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades.13). por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento. por lo tanto sobreviven a una fractura. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T. si es troquiter (Lámina 16:2. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación.Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. (Lámina 16:12. Se puede tratar con métodos simples. CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 .1. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14.9).16). colocando preferentemente VELPEAU de yeso. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter. 6. 6.15. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8.3.3. elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre. Una fractura en esa zona puede presionar. 5. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. es decir Velpeau o cabestrillo. muchas veces es irreductible. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación. troquín y troquiter. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión.

Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares.Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. movilidad anormal. trazo transversal. ver el color de la piel y la temperatura. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . conminutado. 6. evitando así que la recuperación sea muy larga. CLASIFICACIÓN Según AO: a. trazo con tercer fragmento. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea.2. COMPLICACIONES a. Examinar el pulso radial. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación. la motilidad y la sensibilidad de la mano.3. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves. c. impotencia funcional. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. oblicuo o espiroidal. es decir las parálisis por sección. 6. c. Presencia de dolor. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero.4. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. deformación. 6. Tipo C. d. Tipo A. b. Las graves lesiones del nervio radial. Tipo B. felizmente son muy poco frecuentes. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. b.

muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. o si se considera mejor. se usan los fijadores externos. Cuando la fractura es a varios fragmentos. fijadores externos. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. o por armas de fuego. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. Según los tipos de fractura. En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . de la misma manera como se explicó en el caso anterior. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. por accidente. el “yeso colgante” de CALDWELL. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. En los casos de fracturas expuestas. Se usan sobre todo los FED. hasta en la actualidad. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. por su forma pueden ser: trans-versas. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento.En los tres tipos de fracturas se usa. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. se requiere de operación. oblicuas. En general. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto.

Generalmente son por caídas sobre el brazo. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. 8. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. fuera del periostio. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. La reparación es con poca deformación del hombro. En otros casos. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia.neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. por lo que es preferida también en otros países. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. medio o proximal de la clavícula. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura. apreciándose así una clavícula doble. 7. En las de tercio medio que son las más frecuentes. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. hay dolor que con el tiempo desaparece.

pero no se presenta deformación.8. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal.. 9.. IV.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. 9. Las fracturas tipo III. TIPO IV. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II. TIPO II. También hay ruptura del manguito perióstico.Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás.Es la más grave e indica un traumatismo mayor. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados).1. colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 . En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente. Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo.1. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. y V son quirúrgicas.2. La RX no indica fractura. 8.. TIPO V.. TIPO III.. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta.

el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. 128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . luego se retiran.VELPEAU. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 .

130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

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132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. C. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 3. CLÍNICA. 1. llamada también paleta humeral. Müller. Unicondíleas. A1. Bicondíleas. A. A. E. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. 1.11 Traumatismo de codo Dr. utiliza para las fracturas distales del húmero. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. que M. B. Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. Síndrome de Volkmann. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero. Extraarticulares 2.

antes de dicha cirugía. C2. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. b. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. doble placas.A2. Las desplazadas. esta enfermedad no se trata en lo posible. B. Fractura supracondílea simple. Fractura transversa de olécranon. Fractura tangencial de tróclea. 1. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan. Sobre todo en niños. placas anguladas.2. Fractura condílea. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. B2. placas. tornillos de esponjosa. B3. placas en Y o en T. etc. que ya se definió actualmente. A3. alambre de Kirschner cruzados. C. hay que evitarlas. 2. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. dolor e impotencia funcional.1. Fractura multifragmentaria. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . por medio de un buen examen clínico. Para la fractura en A1. en la mayoría de los casos son quirúrgico. 1. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. que pueden ser: desde tornillos.1. 2. c. el tratamiento será incruento. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. 2. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. está latente la enfermedad de Volkmann. C3. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente. sin anestesia. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo. a. Fractura conminuta. C1. 3. Fractura en Y con conminución supracondílea. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. En los casos con lesión vascular. consecuencia de una luxación de codo. B1. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. en estas fracturas.

impotencia funcional. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. Las oblicuas. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. se permitirá una angulación de 15°.Clínico radiológico. 2.7. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. Si no es así. b. las transversas con obenque. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. Fractura de cuello. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). impotencia funcional. . TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. por debajo del ligamento anular. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. Clínica: tumefacción. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. 3. a. dolor. 4.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. b. LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional.2. tumefacción. Diagnóstico: clínico radiológico. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. Pasados los 30 minutos. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. La reducción es sencilla en manos experimentadas. Clínica: dolor. o clavo de Steimmann en adultos. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. a. con placa y tornillos o intramedu-lares. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. tras reducción. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c.

supinación y flexión del codo. siendo la reducción muy dificultosa. es la reducción de la cabeza de radio. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante. pero la más común es la descrita anteriormente. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. En este caso. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. • • 6. dejando la cabeza de radio luxada. d. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. Tratamiento: reducción sencilla. a. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. presión sobre la cabeza radial. Hacia el lado externo. b. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. 136 . En este caso. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación.c. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. TRAUMATISMO DE CODO 5. Hacia atrás. Lo más importante en estos casos. Hacia el lado interno. Se describen cuatro tipos. Bastaría con este tratamiento. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. nuevamente lo volvemos a repetir. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. impotencia funcional y llanto continuo.

una en cada hueso.c. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos. y por último dos intramedulares. por lo tanto. puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso.

138 TRAUMATISMO DE CODO .

impulsa la cabeza contra la cápsula. Víctor Bustamante Camacho. Luxación isquiática: es posteroinferior. Es relativamente poco frecuente. Luxación obturatriz: es anteroinferior. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. la cabeza se apoya en el isquion. CLÍNICA. 1. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. prolongado además por el rodete cotiloidea. la cabeza está junto al agujero obturador.2. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. 1. estableciéndose la luxación. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. 1. Luxación púbica: es anterosuperior. 3. Dr. un trauma en el eje diafisario del fémur. 4. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior. 2. desgarrándola. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 .1. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. es la más frecuente. o en casos de hiperabducción forzada. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso. la cabeza descansa sobre el pubis. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. EN ADULTOS Y NIÑOS. su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción. gran impotencia funcional.

la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa. pues aparte de su valor legal. pubis. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada.4. abducción y en extensión.3). No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. sobre una camilla desmontable.3. y luego se tracciona en la dirección del fémur. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. En las luxaciones inferiores hay alargamiento. 1. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. según el tipo de luxación. adducción y flexión. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. en donde existe una depresión. El examen radiográfico es útil. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa. etc. nos indica si hay fracturas concomitantes. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. hacia arriba. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. abducción y flexión (Lámina 22:1). Solicitar RX frontal y axial. o sea. 1. bajando la parte superior de la camilla al suelo. en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa.. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión.

Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . normalmente es de 130º. No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión.• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. de retroversión (Lámina 21:4). o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. se nos forma un ángulo de 20º. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. se presentan con dolor. 6 meses. si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). Fractura trocantérea. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. y si disminuye. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso.1. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. 2. Parálisis del ciático. GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. Osificaciones periarticulares. Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria. Lesiones vasculares. Fractura del cuello femoral. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). al año y a los dos años. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo.

en personas de edad avanzada. excepto en las impactadas. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. que ha sufrido caída simple. Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. Si es menor de 30º. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. 2. 2. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos. posee circulación de tipo terminal. en jóvenes. y si es mínimo. Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. normalmente es de 40º. resbalón o traspiés. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. tiene un buen pronóstico. ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor. Traumatismo: Mínimo. si disminuye coxa vara. Cuando se presenta dolor de cadera. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello.3. Es intenso cuando se da en jóvenes. sospechar siempre fractura de fémur. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . La vascularización de la cabeza femoral.2. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). es patológico. Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior).

b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). y se encuentra con la del otro lado en la línea media. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares. el trocánter es tangente a la misma. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. y también se verifica el grado de rotación del miembro. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. de valor en los casos recientes. 2. con rótula al zenit. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa.4. EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión. hay relajación de la fascia lata. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. o a la movilización pasiva o percusión en talón. espontáneo o a la presión local. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. Trocánter menor: Normalmente. prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. si el trocánter está elevado pasa por debajo.

La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño. 4. la diáfisis está desplazada hacia dentro. Extracapsulares. intraarticulares. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello.transcervical . internas o mediales. El anterior. externas o laterales. el trazo es inverso al tipo 1. II. 4. el cual está engranado al proximal.intertrocantéreas . 1.basicervical Extracapsulares: . La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. extraarticulares. La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: . Completa sin desplazamiento: No hay angulación. pero sin telescopado de los fragmentos principales. 1. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. • • 1. Trocantérica oblicua inversa. CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. mayor conminución posterior. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa. 5. 2. 3. esta línea cruza el cuello femoral. 158 . a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º.5.subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción. no está rota la cortical inferior. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. estando la cabeza en rotación interna.• del trocánter menor. 2.subcapital . y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis. 3. 2.

El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura.2). • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas.4) o canulados en número de tres. cuatro o más fragmentos. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. Es el mejor antálgico para el paciente. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. Inestables. jovenes y adultos menores de 60 años. Segmentaria. En las no impactadas. interno o externo. Con tercer fragmento.6. A. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. A 2 cm del trocánter menor. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. 2 y 5 de Tronzo. B3: Cuello de fémur en adducción. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1.2. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). 3. en niños. B. 1. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción. 2. corresponde a los tipos 1. cortical lateral simple. 2. La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables. transverso u oblicuo. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio. y de la edad del paciente. C. con depresión. B2: Cuello de fémur. cizallamiento vertical. A. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente). A2: Conminución cortical medial. La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. Inmediatamente por encima del istmo. el cual dependerá de la contextura del paciente. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. C2: Cizallamiento vertical. cortical lateral y medial simple. C. B.

Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta. Cuando se coloca una prótesis. el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5. esto generalmente en las fracturas estables. a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses). y también la fijación externa. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria.6) o Thompson (Lámina 24: 1. La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5.6). se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo.3. después del retiro de puntos. En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. Si el paciente no puede costearse su prótesis.4). TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 . se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5. se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. • 2.7. En mayores de 60 años. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. y cuidados de enfermería.2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura. así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. el paciente después del retiro de puntos. y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26). procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental. previniendo la aparición de escaras. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses).6) o de 95º (Lámina 25:1.4).2.debe atravezar el cartílago de crecimiento. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º. después del retiro de puntos.

Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad.• b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente. Entendemos por diáfisis femoral. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada.). la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 . Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. nos va a dar una pseudoartrosis. En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. en cuyo caso es grave. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. caídas de altura. Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. etc. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. puede ser superficial o afectar la articulación. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. son muy frecuentes.

Tratamiento definitivo: En principio. CLÍNICA Antecedente traumático violento. descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía.1. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 . El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. El pie está de ordinario en rotación externa. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). En las fracturas del tercio medio. se llega al foco de fractura.4). penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. 3. Debemos procurar evitar el shock secundario.2. En las fracturas del tercio proximal. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. a veces hay interposición muscular. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. 3. también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. En las fracturas del tercio distal. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. se limpian los extremos óseos. tras lo cual se presenta dolor intenso. Descartar también lesión neurológica (ciático). siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo. movilidad anormal y acortamiento de la extremidad. Generalmente son fracturas cerradas.

Fracturas infectadas. En el caso de fracturas expuestas.2. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. el que está cerca del trocánter mayor. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis.6). se evita instaurando un buen tratamiento funcional. e. Fracturas abiertas recientes. 3. 4. hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa. luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. d.5. En la cirugía de cadera o del fémur. el clavo se introduce. Lesión vasculonerviosa. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). b. COMPLICACIONES Y SECUELAS a. de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos. Pseudoartrosis. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio.3. c. se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. Consolidación viciosa. el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. f. Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa.

en caso de niños mayores de 6 años. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . En niños mayores casi siempre son espiroideas. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis.La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. lo cual es favorable para la reducción de la fractura. En los niños mayores de 10 años. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. requiere traumatismo intenso. pueden ser incompletas o completas. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). adolescentes y aun en niños. sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. si es que ha fallado el método conservador.

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meniscos y estructuras músculo-tendinosas. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. Además la porción externa del bíceps crural. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. 2. gracias a la IR. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. más complicada que la simple flexoextensión. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. CLÍNICA. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. cápsula articular. conformado por: el ligamento superficial y profundo.15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. platillos tibiales y la paleta o rótula. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. explorarla y reparar sus partes blandas. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. la artroscopía o el uso de rayos láser. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 .

Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo.1. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. pues existen más de seis movimientos independientes. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. etc. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. flexus. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. triangulares al corte. tres de traslación y tres de rotación. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. etc. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. en aro. 3. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. Sin embargo. tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. valgo. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. atrófico. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. a) b) 3.

accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras.asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. 1.2. Sensación de “falseo”. 2. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde. crujido o resalto en rodilla afecta. al que se complementan los exámenes auxiliares. discoides. flap.3. degeneraciones parcelares o completas. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. 3. Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo. Dolor en interlínea articular correspondiente. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Si no hay traumatismo específico (mediana edad). al que pertenecen rupturas compuestas. 2. 4. la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. 3. 3. SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. especialmente la IRM. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. chasquido. Sólo diferenciar el verdadero del falso. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía.4. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. 4. es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. mamelon o luxación). como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. desgarros asociados. etc. 3. 3. aflojamiento.

Signo de STEINMANN (I). que pueden reproducirse al examen. No compite pero puede sumarse a la artros-copía.l. rodilla en flexión de 90º. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. 1.a. dolor e. En cambio las artrografías con aire. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. ni constituyen diagnóstico de certeza. (I) Hiperextensión. posterior int. condromalacia y plica rotuliana. MC MURRAY. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . 3. 5. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías.6. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. luego presión hacia abajo y flexionar y extender.a.a. rotación. palpación i.l. externa o interna (II) Hiperextensión. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea. 2.. rótula o surco patelofemoral.7. más rotación. esto ocasiona “salto de dolor”. más rotación int. 4. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. más rotación. El TAC es útil en compromisos óseos. No deben estar presentes todos los signos. o ext. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%. correspondiente (III) Hiperextensión. (II) y (III). hiperflexión.5. varias veces. 3. 3.5. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. Reslavo. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. Signo de Bado. investiga los desgarros posteriores de menisco. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). 6. 3. o ext. más palpación digital i. Signo de Rocher. respectivamente. tracción a través del pie hacia arriba rotando. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos.

b. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. Iº Degeneración zonal pequeña. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . Las imágenes de IRM. o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. complementariamente. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. posterior y cuerpo. mayor junto a la cápsula. Al corte. IIIº Ruptura. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. coronales y axiales. son demostrados con IRM. d. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. el menisco adquiere configuración triangular. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. radiaciones. alteración de los lados del triángulo. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. El menisco. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. c. parasagitales. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. IIº Degeneración difusa. los otros dos lados son sus caras articulares.a. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. correlacionado con cambios histológicos. usualmente en el compartimento anteroexterno. Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. Sin embargo. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. para ser explorado. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF). La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos.

que aparte de traer implícitos el dolor articular. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. así como guías.8. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. Otros como sinovitis por cristales. b. YAG (itrium. 3. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd. d. preferentemente. requiere de mucha pericia y experiencia. mas sí para las partes blandas. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”. diseca y puede usarse en hombro. Se detectan con las radiografías y artrografías. Osteocondritis Disecante. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. sobre todo patelar. 3. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. corrección de plicas rotulianas. técnicas de fijación y uso de láser. repara.10. discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). escinde. sistemas de luz. muñeca. no ha avanzado como en otros campos.una “rueda” delante del cuerno anterior. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía. El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. artrosis. suturas intraarticulares. homólogos o artificiales. quistes parame-niscales. resecciones. Pueden producir dolor y bloqueo. 3. por no estar adecuado para cortar y remover hueso. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares. c. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. permiten así. algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. aluminio y garnet) “de cerca”. mejor con anestesia general si es un menisco luxado.9. puede ocasionar dolor y bloqueo. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. El uso del láser en cirugía ortopédica. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. degeneración del cartílago articular. Condromalacia.

La cirugía bajo anestesia raquídea o general. desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. sólo la IRM. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”. a. c. 3. con rupturas verticales u horizontales. Rodilla en 90º de flexión. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 . algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular.11. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión. se sospecha de una ruptura o inflamación. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable. ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. no se requiere sino esperar operar. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. Si no hay bloqueo. 3. es decir: calza de yeso.rodilla comprometida. explorar el compartimento anterior y el posterior. Resecciones totales si los meniscos son inestables. b. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. o suturar los pequeños desgarros capsulares. inmediato o mediato. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas.12. Esto se evita con la artroscopía. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. se fuerza en valgo la tibia. Cuando el menisco está “enfermo”. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. este último si es posible con otra incisión agregada. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. pues el real es casi siempre quirúrgico.

Desplazamiento anteroposterior. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. Secuela tardía es la artrosis. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. 4. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. 3. compromete al LCA. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. Movimiento de varo. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. si fuera mayor. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. de 6% a 8% de su longitud. disrupción preferente de LCP. etc. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 . ya sea por torniquete o falla quirúrgica.13. 4. hipotrofia muscular. continuaría con la lesión del LCA. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada.. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares.de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. 3. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras. sobrepeso. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales. cápsula posterior y aun el LCP.1. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia.14. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. Hiperextensión. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales.

se clasifican en: Iº. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior.2. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. se evidencia compromiso del LCL. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. 2++. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. 4. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . LCA y cápsula posterior. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. y la comparación con el miembro sano (niños). se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). IIIº Severa.los ligamentos. sin pérdida de la estabilidad. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. su interpretación varía si es + a 0º. separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. dolor suave sin inestabilidad articular. hasta el LCA y LCP. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. ya que el menisco realiza labor de cuña. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. Moderado. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress. más la bandeleta iliotibial. Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. Si es + estando la rodilla a 0º. disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. quiere decir que existe compromiso del LCM. al que se agrega dolor. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. IIº. 3+++. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico).

La evidencia de estas pruebas. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. anterior posterior o rotatorio. Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. se clasifican como sigue: 4. junto con dolor y aumento de volumen. particularmente combinadas. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). requieren mucha experiencia del examinador.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. 4. valgo. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. En cambio.3. con las pruebas descritas. de rodillas que falsean o subluxan en varo. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada. espina intercondílea o cabeza peroné. Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos.4. III. en cambio las rotatorias. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato.de la pierna. por ej. las lesiones o esguinces antiguos.

IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. aloinjertos o implantes sintéticos. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. selectivamente. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. reimplan-tando desprendimientos óseos. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía.a) Para explorar el compromiso del LCM. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. logrando así. usando autoinjertos. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. esta última está en boga.5. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. b) Para el ligamento LCL. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . Para los ligamentos colaterales M y L. son precisos los cortes coronales y axiales. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. que permite la adquisición volumétrica de los datos. 4. c) Para el ligamento cruzado anterior.

dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. fascias. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. protección antibiótica. o inserción TAT o cuerpo del tendón. 5. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . homoinjertos. pasado el momento agudo. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. 5.b) pronósticos al parecer hasta el momento. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. deportistas o no. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida.2. si el paciente se abandona. Por ejemplo. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas. Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. para conservar la estabilidad de la rodilla. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. da un paso hacia atrás y cae. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación.1.

En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. Actualmente. la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 . sobre todo en los estados agudos.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis.

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LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. generalmente obedecen a traumatismos directos. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . 3. METATARSIANOS Y FALANGES. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. seudoartrosis y vicios de consolidación. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. tobillo y pie Dr. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. El tratamiento no precisa siempre de yeso. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. suele ser asiento de hematomas. osteomielitis. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). ASTRÁGALO. A su vez. FRACTURAS DEL: CALCÁNEO.16 Traumeatismos de pierna. CLÍNICA. localizado en el foco de fractura. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. 2. Este segmento. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. compromisos vasculonerviosos. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. hueso ferulario.

delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné.2. crujido. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).3. y Estables e inestables. La rotación o torsión. GRADO 1. produce fracturas transversales. TRAUMATISMOS DE PIERNA. a) b) 3. por osteoporosis. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas. En cambio.por tres compartimentos. pero de sentido contrario. A) B) 3. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. se ve en los esquiadores. frecuente en los accidentes de tránsito. (Contusión MODERADA). 3. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. (Contusión LEVE). indirectos y mixtos. es decir dos fuerzas paralelas. 3. movimientos anormales. ejem. a veces sin trauma significativo. Escasa o nula lesión de tejidos blandos. CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones. TOBILLO Y PIE • • 198 . pudiendo ser: directos. impotencia funcional absoluta.4. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura. Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. aumento de volumen y deformación. como sucede en los ancianos. Ejem.1. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. un puntapié o coz en la diáfisis. según TSCHENE y GOTZE. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. Es frecuente la fractura por fatiga. ocasiona las fracturas en mariposa. que ocasiona trazo espiroideo. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”). Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso.

FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. Tumefacción a tensión. La fractura debe consolidar en 16 semanas. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. con edema a tensión y vesículas. hasta completar las 12 semanas. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas).5. el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . (Contusión INTENSA). Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. estables. Si se alínean o permanecen así son estables. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). regional o general. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro). 3. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. lo contrario es inestable e irreductible. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. permitiéndole marcha controlada. siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º. constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. y ejercicios del cuadríceps.• • GRADO 2. Abrasión profunda. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. flictenas y síndrome compartamental. Acortamientos mayores a 1 cm. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. GRADO 3. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. (Contusión GRAVE). Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. se tratan con yeso muslopedio. También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas).

seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. Los métodos cruentos están en boga. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. antibioticoterapia. flictenas y curación de heridas. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión.2). La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. 3. que compromete más la pierna. se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). 3. la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. como Asepsia. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr.B) C) efectúa las maniobras suaves. Alfredo Aybar Montoya. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1.6. 2. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. Con los nuevos recursos. mejor aún. de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6). El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. TOBILLO Y PIE . rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. por la era antibiótica que controla las infecciones. * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. evolución y pronóstico.

anfractuosa. al extremo izquierdo. difícil de lograr cobertura. III. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario. B Por encima de la diagonal. Dentro del momento agudo (MA). relacionados en coordenadas.• 1. expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia.MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos. puede ser: a .B. b. necrectomías). Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”. y Conminuta. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . 3. entre las 0 y 8 horas. susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. Cuando hay pérdida de T. A grandes fragmentos. 4. diferido. Pasado el momento agudo (PMA). limpiezas. casos que puedan terminar en amputación. están los casos más sencillos a tratar. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. Llegando al extremo inferior derecho. Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. II.). Ambos conceptos. * A) Otras variables para el manejo de Fx. posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”.B. pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. desflecada. 2. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna. en comunicación al hueso. y 4B. Por debajo están los casos más complicados y duraderos. 4A. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. 201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. colgajos. evolución y pronóstico. con pérdida de sustancia (P. como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I. entre las 8 horas a 3 semanas.

decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas. 6. 50 y mayores de 50 años (1. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles. Entre 30.1) c. No sacar apósito de herida. curetaje y limpieza de la zona. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . TRAUMATISMOS DE PIERNA. incisión. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. 2.B) C) D) y Antiguas. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. hemostasia. MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. Reconocer herida. sangre y SOP). 3. plastías o colgajos microvascularizados). Edad: Menores de 30 años. TOBILLO Y PIE * 1. Aséptica.9) • Amputaciones 7 .2. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. Reducir fragmentos óseos o alinear.11 (media 9. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. para evitar infección y mayor pérdida ósea. 10. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. (anestesia. desechando frangmentos óseos libres pequeños.7 (media 4. Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. 9. 5. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. 202 . 8. Pasa a SOP. desbridamiento. 4. 7. guantes. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio).

FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. si se considera como tal el proceso posterior.B.2. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación. 4. dinamizadores y compresores. menos complicados y costosos. 4. etc. el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). moderados si el compromiso incluye uno. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura. 4.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. distantes de la piel. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. dichos tutores. trapezoidal. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. dentro de los que se destaca el FED. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad. la mortaja bimaleolar. dos y hasta tres maleolos. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . Hoy.1. soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. infecciones. callostasis. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. corrección de eje. que aún existen como un aparato pesado. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN. están destinados a la transportación. costoso. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. Este dispositivo dista de ser caro. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. como amputación. etc. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. síndrome compartamental. unilateral. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa.). evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. que en su mayoría pueden ejercer compresión.

RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Por último para quien tenga experiencia. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. Deformación. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. serán enteramente ortopédicas. y la actitud conservadora o quirúrgica.4. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. localizado o amplio. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. junto a la posición en supino o prono.3. Así las fractura Tipo A. nos darán noción de compromiso de un. 4. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie. TOBILLO Y PIE .4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4. talo o equino. Los compromisos de tobillo Tipo B. la altura de este compromiso. 4. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado.5. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA. son de resolución quirúrgica. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo. por encima de la sindesmosis. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C. captar el “choque o peloteo” astragalino. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor. dos o tres maléolos. por debajo de la sindesmosis.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3.

con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. por el peligro de infección. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. bajo anestesia del paciente. seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. luego del diagnóstico clínicoradiológico. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. Si existe equinismo del pie y talon prominente. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz.6. No olvidar. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. se pone en equino extremo. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. 4. tornillo de esponjosa u obenque. Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis. TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. ya que el desplazamiento de 1 mm. con signos de ruptura del ligamento deltoideo.

En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. evitando así el dolor y la osteoporosis. obenque. con FED en compresión. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. Pie Zambo post traumático. para proteger al paciente de sí mismo. sintiéndose bien. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo. b) Desviación del eje articular. caminan antes de tiempo sin autorización. su alineamiento es muy complicado. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. 4. o bien. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. Después del acto quirúrgico. lo menos cruento posible. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). requiere de manos expertas. Se deja por 6 a 8 semanas. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis.encima de esta articulación. en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos. Artrosis dolorosa Osteoporosis.7. muchos pacientes. el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA.6). si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota.2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5. d) Precocidad de reducción. TOBILLO Y PIE . Rigidez articular. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). Pseudoartrosis y consolidación viciosa. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior.

Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. se retrae hacia la región gemelar.). a menos que se trate de una ruptura de los gemelos.). pique. como pequeña “pedrada”. Tenorrafia simple. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. etc. CLÍNICA Inicio brusco. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. Este músculo recesivo en el humano al romperse. impulso. con dolor intenso. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar. porque aumenta el volumen en dicha zona. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino.1. Si se indica reposo en cama o yeso empeora. resbalón. salto. 6. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . 5. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. TRATAMIENTO Yeso muslopedio. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. etc. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. y vendaje elástico. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. es por eso que lo indicado es caminar. más seria. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. Presenta tirón en la región gemelar. Bota de yeso alta con pie en equino forzado. sin ocasionar impotencia funcional extrema. aunque duela y sea rígido al principio. 5. Su comprobación más efectiva es con la IR. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas.2.deporte (salto. donde gotea y ocasiona irritación con edema.

FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”. pudiendo interrumpir la circulación posterior. 7. TOBILLO Y PIE . 7. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. cuello.1.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina. 7. Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. sueldan todas. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino. Sin necrosis avascular del cuerpo.Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo).. unida a dolor intenso.Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. si no se reducen al primer intento.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo.7. borramiento de los senos tarsianos. cuerpo y cola o proceso posterior. GRUPO IIIº. edema.3. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. producen presión sobre el tendón de Aquiles. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. Sí consolidan. GRUPO IIº. Las fracturas desplazadas y subluxadas. tornillos y placas si es necesario. SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas).. se nutre de líquido sinovial en parte. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza.. reducirlas y fijarlas con agujas. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior.

8.a) b) Necrosis avascular. Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. trazos sagitales del calcáneo. que no comprometen el tálamo. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior. RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. 8. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali. equímosis.4.1. al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. Las de perfil. 8.3. a) b) 8. que sí lo comprometen. el tálamo. talalgia y hematoma a este nivel. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). impotencia para la bipedestación. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. que se articula con el astrágalo. Fracturas TALÁMICAS. edema. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 .2. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES. b) Cara interna. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. Artrosis postraumática.

En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. agregando si es necesario injertos óseos. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior. 8. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. 5. 3. arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. Pueden ser: Tuberosidad interna. por conminución o aplastamiento. adentro o externa). con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. 6. o desviaciones angulares (arriba. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular. 2. ensanchamiento. pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. Retrotalámicas o del tubérculo externo. hundidas. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. edema y equímosis de éste. acortamiento. si son recientes. 4. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. Impotencia funcional para la estación de pie. normalmente de 98º.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. TOBILLO Y PIE . 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA. o pueden lesionar la articulación (tálamo). sobre todo 1. ensanchadas. 8. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. Tuberosidad superior (“pico de pato”). rotación o ensanchamiento. Del sustentaculum tali. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. subluxadas o luxadas. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas.6. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas.

estar o no desplazados. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. conminución y compromiso talámico. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. Si están desplazados. más bota de yeso por 4 a 6 semanas. bailes prolongados. Si es un metatarsiano sin desplazamiento. adherencias. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. d. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor.7. c. descalcificación. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento.dolor. b. 8. su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. ensanchamientos del talón. atrofia muscular. pie congelado. 3° y 4° metatarsiano. pie doloroso y rígido. Ambos. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. artritis mediotarsiana. oblicuas. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento.2). artritis subastragalina. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. talalgias. bota de yeso por 4 semanas. SECUELAS Formación de espolones calcáneos. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. pie cavo traumático. 9. si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano. espiroideas o conminutas. si se encuentran desplazados. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha. El pronóstico depende de la edad. pie plano traumático. a. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales.

En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. mediana o intensa. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus). produciendo dolor generalmente localizado. sin embargo no están los movimientos anormales. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. Distensión o elongación. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. semicerrado por 3 a 4 semanas. inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). Sesamoideos retrasados.bilateral. Hipermovilidad del 2°. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. 3° y 4° metatarsiano. salvo en los casos de ruptura total. y 3. caída de un peso sobre el pie. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. 10. acompañado de edema y equímosis variable según el grado.2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. 2. en la falange distal puede afectar la uña. “esguinces”. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. TOBILLO Y PIE . 10. etc.1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada. Su grado de compromiso puede ser: 1. Ruptura parcial. 11. Ruptura total.

Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas. la bota permanecerá por 6 semanas. por la mayor fortaleza de este último.1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos.en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo. en caso de ruptura total. Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . + + Rupt. Parcial ++ ++ +oRupt. Anormal Hemartrosis 11.

214 TRAUMATISMOS DE PIERNA. TOBILLO Y PIE .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 215 .

TOBILLO Y PIE .216 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. FIJACIÓN EXTERNA. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. La complicación. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. pueden haber otras fracturas. caso del politraumatizado. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. que es el caso del polifracturado. El pronóstico de ésta. En adición. urgente. 1. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. Esta lesión se produce como resultado del edema. muñeca. como 12 horas después de la fractura. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. pero en el sentido estricto de la palabra. Ángel Gonzáles Moreno Dr. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión.17 Emergencias Traumáticas Dr. especialmente a nivel de antebrazo. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. pierna y tobillo. puede revestir signos de tal gravedad. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 . y es siempre asociada con una circulación defectuosa. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. además.

LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. Se conoce de casos en estas condiciones. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. el pulso de tal vaso podrá estar ausente. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. La inmovilización. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. pero no son incomunes en fracturas abiertas. sin embargo. A la vez. Si tal lesión ocurre. cerradas o abiertas. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. como sucede en casos de fractura del fémur. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. con ambas fracturas. complicando seriamente el tratamiento. que hace la manipulación difícil e imprudente. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. deben ser inmediatamente aplicados. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . 2. perforadas o aplastadas por presión.En algunas fracturas graves. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. un falso aneurisma puede ser producido y latir. elevación del miembro y un vendaje elástico. Cuando se trata de una arteria. y constituir un factor dominante en la lesión. hincadas. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. Clínicamente. Las lesiones a los vasos. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. Al mismo tiempo. Muy raramente un aneurisma traumático. En tal caso. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. se discuten en los capítulos correspondientes. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. producidas en algunas fracturas en particular. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. Ocasionalmente en fracturas. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible.

o sea de adentro hacia afuera. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. Cuando una gran vena es lesionada. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. o sea de afuera hacia adentro. Una complicacion tardía. Ambas tienen características. pero si no es acompañada por una herida. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. es la trombosis de la vena iliaca y femoral. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. Una luxación o fractura es llamada abierta. tratamiento y pronósticos diferentes. puede haber sido originada por causa externa. está protegida del medio ambiente. y se le denomina directa. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. 3. la cual se denomina indirecta. o por la penetración de un fragmento de la fractura. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . como sucede en fractura de pelvis y de fémur. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. La herida puede ser tortuosa.

. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas. es que en el caso de la abierta. Los tejidos muertos. Desde este momento.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos. TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados. se le agrega lesión arterial 3.bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia. y fragmentos óseos desplazados. deberán ser consideradas como infectadas... Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B. La piel normal alberga una serie de gérmenes. Consecuentemente. Se subdividen en: A.1. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. Desde el momento en que se produce la lesión. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. incluidos en el hematoma de fractura. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión. desvitalizados y el mismo hematoma. ya la herida es infectada. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente.A todo lo mencionado. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. y localmente invade los tejidos. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta.

el tratamiento en el hospital. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. durante las cuales el estado de shock. La piel de los alrededores se rasura. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. que también deben suprimirse. evitando que el material extraño y de limpieza. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa.3. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. En sentido concéntrico. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . de producirse. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. son las primeras seis horas. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. en la “fractura abierta”. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. La herida se cubre con apósitos estériles. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada. el estado de contaminación cambia por el de la infección. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos.los tejidos profundos puede progresar rápidamente. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. En el transcurso de las horas. Un lapso que podemos llamar “período de oro”.• Evitar la infección de la herida. Ya en la sala de operaciones. Obtener la consolidación de la fractura. En forma similar. principalmente. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente. El último incluye. debe estabilizarse.2. en forma mecánica con agua y jabón. rigurosamente. penetre en la solución de continuidad (herida). desgarrados y desvitalizados.

puede permitirse su uso. deben dejarse bien colocados. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. lo cual abriría. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. En general. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. Estructuras esenciales. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. el músculo que sangra pero no se contrae. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. • Tratamiento de la fractura De ser posible. se considera proscrito. Tales implantes están contraindicados. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. y mucho menos extraerse. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. grandes vasos. Los fragmentos óseos mayores. Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. puede ser más beneficioso que peligroso. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse.todos los puntos que sangran. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. deben limpiarse mecánicamente y repararse. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. Cuando se tiene cierta experiencia. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. tendones y ligamentos. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. está vivo. El hueso es una estructura esencial. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. como nervios. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. en una herida potencialmente contaminada. tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. o agua oxigenada a veinte volúmenes. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal.

angulación anteroposterior. barras metálicas u otros dispositivos. el yeso circular. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 . circular de Ilisarov. Volkov y Onganesian. Alfredo Aybar. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. cuadrilateral de Vidal-Audrey. contaminar grandes áreas y. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. alternando con intervalos de total discrepancia. y el triangular de la ASIF y Vidal. Todos ellos de configuración dinámica. acortamientos y elongaciones de los miembros. corregir desviaciones laterales. por una razón u otra. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. distracción y compresión en el eje del hueso. son inapropiados. desde hace muchos años. Entre los sistemas más conocidos. como artrodesis. bilateral de Roger Anderson. Hoffmann. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. la tracción continua y. es decir. medio circular de Fischer. En el siglo pasado. usados en la mayoría de hospitales. están la férula de yeso. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. Algunos de ellos. No debe dejar de mencionarse. la colocación de un sistema de fijación externa. o quizás los más importantes. significativa-mente. mucho mejor. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. Durante estos períodos. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. generando una infección con resultados desastrosos. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. no es un concepto nuevo. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. al Dr. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias.abierta de fémur. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas.

que por su bajo costo en relación con otros equipos. ante estos casos. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. estabilización de artrodesis. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. nervios. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. Igualmente. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. Así. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. Cuando el médico se encuentra con este problema. osteotomías y alargamiento de miembros. vasos sanguíneos y hueso o articulación. o en las artroplastías usando un agregado distractor. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. debe estar preparado. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. El tratamiento de seudoartrosis infectada. vehículos automotores. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. aponeu-rosis y piel. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . o caída de objetos pesados. una arteria mayor seccionada. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. 4. Por su gran versatilidad. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. maquinaria agrícola e industrial.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. músculos y tendones. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. de igual manera. con grave daño a los tejidos. piel. esto es. hueso). las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. El cirujano. ya sea por accidente de ferrocarril. pero persiste continuidad en el músculo. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. como la “ligamentotaxis”. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. son sólo unas cuantas indicaciones. partes blandas. En principio.

Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. estos hematomas. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. La condición. Gran esfuerzo quirúrgico. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. mucho tiempo empleado. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. más o menos notoria. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. 5. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . antes de adoptar la decisión final. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. Pero en algunas zonas. se considera que. No debe tener más de cuarenta años de edad.Se exigen además. 3. dependiendo de la zona. 5. El paciente debe haber estado completamente sano. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. Esta elevada presión de los tejidos. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. por qué no decirlo. como el antebrazo y la pierna. Se ha establecido que la mano es lo más importante. es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. en general. al ocupar espacio en dichos compartimentos. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. otros requisitos: 1. y al final. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. antes de sufrir el accidente. terminan obstruyendo el glomérulo renal. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. Por lo tanto. procedimientos de revascularización. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. conocida como “síndrome compartamental”. 2. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. quemaduras o exceso de ejercicios. alto costo del tratamiento. aun la vida del paciente. 4. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante.

fasciotomía. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados.1. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental. la duración del período favorable. Además. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. después de la descompresión. es el lógico tratamiento. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. 226 . Igualmente en este último caso. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. no ha sido bien analizada. es desconocido. La fasciotomía practicada precozmente. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. En nuestra experiencia. b. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. No existe diferencia. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. Por ejemplo. 5. del diagnóstico precoz. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. esto es. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función. son más frecuentes las complicaciones. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano.

pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario. el retardo en el diagnóstico. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. 5. a 2 cm por delante del peroné. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental. porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico. mento. permitiendo un fácil acceso a ellos. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné. Estas limitaciones sin embargo. es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. En un miembro significativamente comprometido. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel. Después de identificar el septum. entre el septum y la cresta tibial. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. 5. no deben ser usadas por dos razones: primero. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento. Incisión anterolateral (externa). d.3. Sin embargo. puede resultar muy caro. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 . Por lo tanto. incluyendo déficit en la función neuromuscular.c. pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica. dentro de las intactas envolturas cutáneas. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. La principal indicación para la descompresión quirúrgica.2. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos.

Injertos de piel son raramente necesarios. el cierre es permitido por la resolución del edema. Si sólo un compartimento es comprometido. b) diagnosticar las lesiones existentes. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. A veces. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Incisión posterior. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. como la contractura isquémica.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. cerca al septum. ya que. en una semana. No obstante. y sigue su curso anteriormente. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. Las heridas operatorias son dejadas abiertas. tratando de evitar la vena safena y el nervio. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos. es superficial y fácilmente accesible. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. El compartimento posterior profundo. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías. a 2 cm posteriores al borde postero. como máximo. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. aquí. si es hecha a tiempo. 6.interno de la tibia. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. A través de la misma incisión. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. Sin embargo. hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial. en la parte distal de la pierna. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. Después de penetrar la fascia. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental.

está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones.. metódico y completo. 3.. heridas y shock. el manejo de esta situación es más sencilla. En resumen. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas. Generalmente... incluyendo el estado de conciencia. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia. La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario. 4.No movilizar al paciente de manera innecesaria. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén.Respetar la opinión del cirujano encargado jefe. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo. antes del tratamiento definitivo como durante él. Cuando no se dispone de especialistas. 8. 2.. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones.Efectuar un examen físico. es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión.En segunda instancia. asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. 6. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas.. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear.Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples. 9. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos.Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas).Establecer y mantener las vías aéreas permeables. hay una lesión que domina el cuadro. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar. sin embargo...Hacer una valoración rápida del estado del paciente.Mantener o restablecer el volumen circulatorio. Por lo tanto. 7.. debe recibir el siguiente tratamiento: 1. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte. 5.

Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .C.B. T. Digestivos Aparato Urinario Trauma. Víscera Digestiva Trauma.E.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 .

232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 .

234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

GENERALIDADES La amputación es irreversible.18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS. ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. INDICACIONES. Amputación Secundaria o Quirúrgica. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable).Es aquélla producida por un agente traumático. TÉCNICAS OPERATORIAS 1.. son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. por el largo brazo de palanca del muñón.1. ningún miembro artificial posee percepción sensitiva. La conservación de los cóndilos femorales y del codo. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática. aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . Sin embargo. DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN..Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos. DESARTICULACIÓN 2. Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular. 2. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS. Oscar Fernández Mendoza Dr.

para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación.haya desaparecido la función motora. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . muslo. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. en contraste. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. 5. 6. codo. es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis. tobillo. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. 4. muñeca. se puede considerar como un buen muñón. que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto. pero. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. Por ejemplo. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. antebrazo. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. cadera. Si el muñón tiene una musculatura potente. hombro. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. 3. hemipel-viectomía. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. y para que ello suceda. y para que sea funcional. es necesario que el nivel sea el conveniente. pierna o las articulaciones cercanas. puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. en estos casos. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. rodilla. como es el caso de la interescápulo torácica.

además de producir compromiso focal. I. aun cuando al final. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. las articulaciones. Sin embargo. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. Por ejemplo. 7. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. etc. Accidentes de trabajo. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. En ciertos casos. es decir. con aplastamiento grave. constituye la causa más frecuente de amputación. es decir. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. tomando en consideración no sólo su longitud. bélicos. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. el cual. sino los niveles funcionales de la misma. porque conservan buena movilidad. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel.amputación a cualquier nivel. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. gangrena 237 II. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis.. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. compromete seriamente el estado general. III. Por lo tanto. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . tránsito. osteo-mielitis. Se les denomina así. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. como recurso para salvar la vida. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. Infección. una infección agresiva localizada en una extremidad. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. Traumáticas. El examen del pulso. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida.

se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie.gaseosa. Sean éstas congénitas o adquiridas. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. 8. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. o por fractura patológica. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. si la neoplasia se ha ulcerado. requieren un tratamiento radical. porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. Se practican en casos de emergencia. Lesiones nerviosas. en cierto número de casos. En la lepra. y el psíquico. VI. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. Deformidades. a la notoria contaminación o infección de la herida. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. Otras veces hay que reamputar más alto. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. hacen que la amputación raramente sea necesaria. IV. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. En la amputación abierta circular. tres o más años de tratamiento. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. son de mejor pronóstico. Neoplasias. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. 238 APARATO LOCOMOTOR . cuando es improbable la cicatrización primaria. a “la turca” o a colgajos). esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. que hoy. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. y dejan cicatrices irregulares. con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación.

se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. - - - - - - 8.días sin acortamiento del muñón. éstas deben ser ligadas antes de la sección. Músculos: en las amputaciones convencionales. de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. En nervios de mayor espesor. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado. Nervios: aislarlos. con tensión apropiada. que contiene arterias satélites. porque dificulta la adaptación protésica. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . mediante colgajos osteoperiósticos. como el ciático. El ideal es cerrar el muñón de amputación.1. móvil y tener conservada la sensibilidad. B) Cerrada o de elección. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. ligar o coagular los puntos sangrantes. los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado. bien cicatrizado y altamente funcional. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea.

Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior. éste se esconde en partes blandas normales. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. Infección: es más común por vasculopatía periférica. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. rara vez dolorosa. cualquier nivel es posible. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. por dehiscencia de la herida operatoria. pero no todos se ajustan a los principios generales. al retraerse. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. puede también requerir evaluación psicológica. 9. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Se previene seccionando el nervio y.1. Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. que pasamos a enumerar suscintamente. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. o llegar a formar la llamada miositis osificante. Puede requerirse una amputación más alta. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Esta sensación puede ser perturbadora. Neuroma. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. que puede necesitar una reamputación en cuña.

III.I. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. Sin embargo. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación. Amputación a nivel del cuello del húmero. salvo que se trate de neoplasia maligna. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. VI. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. En general. no sirve de nada al paciente. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos. Desarticulación del hombro. el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. IV. Amputación del fémur distal. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. Amputación interescápulo-torácica. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. frío y tieso. Cuando sea posible. Desarticulación de la cadera. T. Amputación de la muñeca: Ante todo. III. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. II. IV. VIII. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos.2. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. una amputación demasiado distal. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. VII. V. Se trata de una amputación de la extremidad inferior. 9. A 25 cm por debajo del trocánter mayor.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. de Littewood O cuarterectomía. sufre a menudo de una piel fría y cianótica. Amputación del muslo. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles.

que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. se coloca una prótesis provisional o de transición. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. movilización y despegamiento gradual de los planos. VI. es una operación muy traumatizante.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar. Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. Elementos de suspensión. Elementos de control. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. Amputación de los dedos del pie. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . IX. VII. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). una vez cicatrizada la herida. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro.por encima de la rodilla. V. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. Pelvectomía total. 10. transmetatarsiana. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables. Deben ser confortables. Desarticulización de rodilla. En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. II. Amputación del pie. VIII. vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. Actualmente de uso poco frecuente. supracondílea y de Gritti-Stokes. Mantienen la prótesis en su lugar. A partir de ese instante se inicia la masoterapia. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación. 10.

Doppler) y contar siempre.III. que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. Que reemplazan a las anatómicas. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo). posteriormente se usaron los garfios. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón. Dispositivos terminales. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. Articulaciones. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. Conos de enchufe o sockette. luego las de apoyo proximal. más funcionales. en las que predomina la función fina distal. en nuestro medio son producciones stándar o en serie. 11. Es la parte que se adapta al muñón. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. IV. con la autorización para la misma. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón. pero lamentablemente. como con en toda intervención quirúrgica. las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. que es la que condiciona la indicación quirúrgica. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. V. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total. Para miembro inferior predomina el soportar peso. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. y sólo permite adecuarlas a cada paciente. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 . ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo.

puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional.la pierna. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. debido a que hay una buena circulación colateral. 244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . si hay buen sangrado. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 .

246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

19
Infecciones en huesos y articulaciones Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFÍA

1.

OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

Según su patogenia, puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

2.

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
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Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). 2.2. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis. 2.4. TRATAMIENTO Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterización. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía. 3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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3.1. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). 3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. 2. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6). c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales)
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES

3.

4.

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Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 1. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar. Infecciones tíficas del aparato locomotor

2.

3.

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica. • 1. 2. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

y el tratamiento antisifilítico es efectivo. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. 5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. 5.1. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. 5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general. Formas clínicas son cuatro: 1. 2. 3. 4. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.
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Y ARTICULACIONES

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5.4. EXÁMENES ESENCIALES 1. 2. 3. 4. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO 1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5,6). Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío. Medicación complementaria. ARTRITIS BLENORRÁGICA

2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
253

9.

USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 .

256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES .

HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). Pott. culmina nuestros conocimientos etiológicos. pero es más común en niños de 2 a 5 años. con el descubrimiento del bacilo. 2. Ocurre en cualquier parte del mundo. Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. Koch. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. a la que denomina “tumor blanco”. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. En este siglo. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. No hay predilección por ningún sexo. 1. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. en 1779. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 . ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. en 1882.20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen.

especialmente en niños.. al perforarse hacia el exterior. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. antes de los 4 años de edad. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. tenemos las formas granulosa y caseosa. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. A veces van quedando en una cavidad. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. tos. con poca caseificación. llamada casium. Partiendo de esta lesión inicial. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. 3. capa de células epitelioides. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. por medio del esputo. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. Cualquiera de estas lesiones. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. Se explica la localización bacteriana en hueso. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En la forma granulosa (productiva. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis.Existen los bacilos humano y bovino. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. capa de linfocitos. besos. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. En falanges. constituyendo los microabscesos fríos. de 1 mm de diámetro. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. respiración. etc. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. parecida al queso. 4. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). es común que su centro tenga alguna caseificación. saliva. PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). estornudo.

.. pérdida de peso..Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis.. Impotencia funcional. RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 . SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío..fístulas.3. 6. Parálisis.. por licuación. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado.Por destrucción parcial articular.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales. 5.Al principio espontáneo. El absceso frío. Rigideces.Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”. Deformaciones.1.Propias de cualquier artritis.Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas. abultamiento globuloso de las partes blandas.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular. Acortamientos. Tumefacción de las partes blandas. Fístulas. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. TRÍADA INICIAL Dolor.No es roja ni caliente (tumor blanco). TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas. por ejemplo: giva en el mal de Pott.. 5. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares. luxación o actitud viciosa.. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre. 5. Contractura muscular. En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño..Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena.. 5.2.En el mal de Pott por compresión medular o radicular. Atrofia muscular...Por desuso. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente. malestar.

LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). La enfermedad se acompaña de anemia. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. deformaciones. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). También son útiles la fistulografía. La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. se ven en el húmero. astenia física y psíquica. y una masa de tejido blando paraespinal. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. Se dispone también del llamado “índice de campos”. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. sobre todo si tiene poca actividad el paciente.Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. cultivo y la inoculación al cobayo. provocando colapso de los mismos. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. subluxaciones. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). “caries seca de Volkmann”. “espina ventosa tuberculosa en dedos”. La sintomatología local: inflamación articular fría. absceso frío. aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. adelgazamiento. También se usa la biopsia ganglionar. 8. sudores nocturnos). 7. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. con irregularidad de los contornos. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. El tejido de granulación TBC. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. dado que la reparación es a base de fibrosis. “imágenes en mordisco de ratón”. la eritrosedimentación.

por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . Pruebas de laboratorio. El tratamiento médico general: Higiene. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. la radiografía de tórax. dolorosa. dieta balanceada. Con las artritis reumáticas. de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. leucocitosis con neutrofilia. más aún si son causantes de síntomas compresivos. Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. 9. de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3. MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. La antibioterapia: Dura 1 año. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. Operación que se realiza pasado el período de invasión. absceso póttico. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. marcadas atrofias musculares. soporte psíquico. por el laboratorio y la biopsia. La radiografía regional. 2. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. La biopsia. aire fresco.insidiosa. reposo. Para corregir posiciones viciosas. vitaminas. c) d) 4. por ejemplo. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. cuando el estado inmunológico es favorable.

Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. y retrofaríngeos en la columna cervical.3. 10. vértebras inferiores. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. 10. bajo el ligamento longitudinal común anterior.5. Forma absceso. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. alteración del carácter del niño. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar. produciendo compresión medular o radicular. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. Hacia atrás. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. 262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . casi siempre de buen pronóstico. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal. 10. 10. menos en la lumbar y rara en la columna cervical.4.2. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. expresión de irritación del haz piramidal. sensitivos y neurove-getativos. b) 10. por ejemplo.1. Más adelante aparece dolor. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. compromete primero el disco intervertebral. con la posibilidad de paraplejias. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior.

Al principio sólo hay osteopenia. “lecho de Lorenz”.2.a) b) Tratamiento local. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta.3. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas.1. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada. incluye osteotomías.. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. al comienzo funcional. 11. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. cuello y cótilo. además adducción y rotación interna. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. posteriormente se fija por los cambios estructurales. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas. 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Sigue en frecuencia al mal de Pott. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. Quirúrgico. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. 11. La maniobra de Thomas con el paciente en D. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. Esta deformidad.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación.. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa.D. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando. provocando luxación patológica. cabeza.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello.. luego la cojera (claudicación). 11. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. el dolor suele ser el primer síntoma. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado). CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón.

deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes.1. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. Inmovilización con yeso muslopedio. Hay atrofia muscular. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa. RADIOLOGÍA Osteopenia. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general. con la articulación de Charcot. claudicación. pinzamiento. Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. CLÍNICA Dolor. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. neos. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia. crujidos articulares y eventualmente una fístula. 12.2. La caseosa es más destructiva. que son generalmente caseosas.3. ganglios satélites). 12. Ocasionalmente llega a la anquílosis. por eso puede haber restitución completa. destrucción de los extremos articulares. irregularidad.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. con la sinovitis vellonodular. Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. 12. 12. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 .

266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .

pelos o angioma. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica.1. incontinencia de esfínteres. TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. hallazgo casual. radiológico. S1 y S2. reposo. que aparece bífida. Los signos periféricos son los más frecuentes. es L5. VERTEBRA TRANSICIONAL . ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior.2. evitar y prevenir deformidades. Dos formas: Espina bífida oculta. trastornos tróficos. ocupado por las meninges. 1. En la espina bífida oculta es antálgico. (meningocele.ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . 1. aparece como tumor lumbosacro. mielome-ningocele). la espina bífida oculta es hallazgo casual. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 . con nevus. Trastornos motores. deformidades. úlceras por decúbito. a nivel de la apófisis espinosa. LUMBALGIAS 1.LORDOSIS: CLÍNICA. Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA.21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr.ESCOLIOSIS . El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias. cama. alteraciones de la sensibilidad. Los signos externos: nevus. en la línea media. Espina bífida manifiesta. la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso. mielocele.CIFOSIS .

es la más frecuente. antálgicos. alteración en pliegues transversales. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. relajantes. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico.1. En las espondilolistesis. a veces con ciática. en relación a un esfuerzo en adulto joven.2.3.1.2. fisioterapia. 3. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar.sólo en casos extremos quirúrgico. acortamiento de talla y abdomen prominente. RX oblicua a 45º. TRATAMIENTO Reposo postural. CLÍNICA Dolor lumbar. en la espondilosis nos da imagen en collar. 3. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . TRATAMIENTO Conservador. antálgicos. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. antiinflamatorios. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. 3. 3. hay apofisomegalia transversa. o 6 (lumbarización). 2. hiperlordosis. 2.3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. fisioterapia y a veces corsé ortopédico. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. 2. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). corsé ortopédico. CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. quedando una fisura a nivel de los pedículos. el disco entre L5 y S1 está degenerado. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado.

postural. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. aparece tardíamente. acostado). acondroplasias.S1. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. compensadora y antálgica. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. simetría del tronco. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. estudio de curvas. es la más frecuente. tortícolis. Dorsolumbar: ápice en D12. cresta iliaca saliente. de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. no determina dolor. etc. jibas. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. prominencia de reborde costal o seno. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. la más grave. tríada rara (raquitismo. da lumbalgia en adulto. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . Dorsal: ápice en D8. 4. CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). rigidez de cada curva. sentado. neurofibromatosis y Margan). sin intentar reducción. paralítica y congénita). intermedia entre 1 y 3. diferente altura de hombros. cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. otras (Toracogénicas. giba dorsal. llamada torácica. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. evoluciona progresivamente. Anatomía patológica: Hay 5 formas. es frecuente la cirugía. • RX De frente. rotación.). Cervicodorsal: ápice en D12. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. es infrecuente. Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas.

casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis. previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . con la adultez vienen las artrosis dolorosas.- 2. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. Cuando termina el crecimiento. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. más progresa).• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. Casos moderados. las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C.3. progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa. la escoliosis esencial se estaciona. Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. si aparece a menor edad). Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. la base del tratamiento es: - • 1. la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel). Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). En algunos de los casos moderados. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. corsés de yeso correctores. - - b) A. graves. Son leves las escoliosis dorsales. sobre todo en polio-mielitis. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. por el desequilibrio muscular. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas.

se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. rápidamente evolutivas. Requieren artrodesis a temprana edad. delgados. si es brusca. osteomalacia. se manifiestan en los primeros meses de vida. De la neurofibromatosis (Enf. sede dorsal. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. F. fracturas. aparte de tratamiento específico. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. Niño de dos primeros años Por raquitismo. consecutiva a enfisemas. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. Su tratamiento: Corsé y etiológico. sinostosis o barra vertebral). neoplasias) en primera infancia. es angular. en la posición 271 2. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. Cifosis congénita Poco frecuente. comprimen la médula y determinan paraplejia. a menudo cifosis. se asocian a cifosis. E. ambas crecen hacia atrás. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. pleuresías graves. muy grave. radio de la curva corto. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. tiende a agravarse rápida y notablemente. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. chicos pálidos. D. Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). Congénita No son frecuentes. 1. asténicos. lecho de yeso. la curva debe ser más o menos suave. curva única y grave. TBC. son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras.B. espondilitis. CIFOSIS C. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. curvas de radio corto. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 5. se habla de giba o cifosis angular. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. hay escoliosis en la mitad de los casos. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). 3.

LORDOSIS 5. dolores dorsales y fatiga. de Schehuermann) O dorso curvo. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. Tratamiento: fisioterapia. Afecta a 4 ó 6 vértebras. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos.1. control clínico-radiográfico. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. B. 6. en ambos sexos. 6. Tratamiento: con reposo. antálgicos. medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. TRATAMIENTO Antálgicos.de firmes desaparece la postura cifótica. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. bien localizada. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa. no siempre dolorosa. dorsolumbar. 4. considerar corsé ortopédico y yeso corrector. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. más en mujeres. 7. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. Es evolutiva y de carácter irreversible. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. A. Adultos Traumática. 7. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos. es común en todas las edades después de los 25 años.1. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. En adolescentes (Enf. Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. 6. reposo y luego fisioterapia. tratamiento a base de gimnasia. tipo giba. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). espondilolistesis.

7. fibrosis interespinosa. Paget. Las causas que sean evidentes a RX: Pott. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. es común. movilidad pasiva.5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. 7. Lassegué. calma con el reposo. examen del abdomen. RX: De columna lumbar.3. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra. espondiloartrosis (primaria o secundaria). de dos a tres semanas. análisis generales y EMG. movilidad activa. maniobra de Lassegué dolorosa. exámenes de LCR. lumbosacra. etc. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. osteo-mielitis. En personas de edad con lumbalgia. osteoporosis pre-senil. Crónicas: de inicio gradual. sobre todo abdominal. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. 7. generalmente después de levantar un peso. la tos y el estornudo despiertan dolor. hernias grasosas dolorosas. dolor no intenso. sacroiliaca. pensar en: Osteo-porosis. artritis apofisiaria interarticular. 7.4. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular. desgarro miofascial. pie plano y marcha. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 . contractura de músculos paravertebrales.2. pero tarda en desaparecer. metástasis y mieloma múltiple. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas.5. dolor intenso. Gaenlsen y Naffziger. se exacerba con los movimientos. contractura muscular. resto de examen neurológico de miembros inferiores. fibromiositis interespinosa. dolor provocado.

Manipulación (movilización forzada).3. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. antiflogística y relajante. 274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL .). infiltraciones anestésicas discutible).4. neoplasias. medicación antálgica. calor local. etc. 7.más importante (Pott. muy discutida.6. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. Cama dura y reposo absoluto. faja elástica. Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante.Tratamiento general de las lumbalgias. si no cede al tratamiento anterior.2. Corsé ortopédico o de yeso.

La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos.CLÍNICA. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. para el condroma solitario. es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. tumor de células gigantes. imágenes (radiología) y anatomía patológica. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. y después de esa edad. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. las vértebras. que en algunos casos suele ser el primer síntoma.22 Tumores Óseos en general. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. osteosarcoma. ANATOMÍA PATOLÓGICA. Ewing. hay excepciones. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. de 20 a 40 años. metástasis y mieloma múltiple. en la metáfisis. condrosarcoma. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 . de 35 a 50 años. En relación a la edad. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. Tumores Benignos de los Huesos Dr. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. el tumor de células gigantes. en la epífisis. localización y signos de benignidad o malignidad. de 8 a 16 años. el dolor no suele ser intenso. de 10 a 15 años. de 10 a 25 años y en otras edades. en los huesos largos. el quiste óseo. Es importante tener en cuenta la edad. las falanges y metacarpianos. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. osteocondroma.

son circunscritas. Puede ser osteoformador. difusos o dentados. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. forma y densidad. gammagrafía. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. La clínica incluye el laboratorio. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). crecen rápidamente. dolor intenso. son dolorosos. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. indicándonos localización. otras veces puede ser osteolítico. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. anorexia. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. como cáncer metastásico. es una ayuda valiosa. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. si el tumor es voluminoso. Entendemos por malignidad. los límites son imprecisos. el tumor de Ewing. límites. nos da una imagen macroscópica de la lesión. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). Entendemos por benignidad. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. mieloma múltiple.osteosarcoma y en la diáfisis. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. adelgazamiento. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. No hay imagen patognomónica. nos hace pensar en principio en su benignidad. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. de forma redondeada u oval. rompen la cortical e invaden partes blandas. causando alteraciones en la piel que los recubre. faltan los contornos normales de una zona. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas). la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). su crecimiento es lento. dosajes de Ca y fósforo. son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. etc. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. en cambio. infiltrando los tejidos circunvecinos. siendo el proceso desordenado e irregular. solicitar RX de pulmones. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. mal estado general. el hueso aparece insuflado. pérdida de peso. con corticales adelgazadas pero no destruidas. no causan cambios en la piel que los recubre. no son circunscritas. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda.

su localización. SE (Eco de Spin). ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. puede repetirse. DP (densidad protónica). es importante la edad y la localización. mielomas y sarcomas de células redondas. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. previamente se debe hacer una evaluación clínica. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. siendo su arma fundamental. Tipos de biopsia: • Punción: . relación con los planos musculares y fasciales. además. útil en tumores “homogéneos”.Aspiración . pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa. para localizar con exactitud la lesión. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. como metástasis. FS (scan rápido). el examen debe ser de varias áreas. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. no es una operación. radiográfica. T-2.La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato. mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. es útil en lesiones de columna y de pelvis. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). el estadio evolutivo del tumor.Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. la histología y la biología no siempre van paralelas. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. es poco peligrosa. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. suele ser el método de elección. La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas.

G2. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. La toma de injertos. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. los tumores pueden ser agrupados. la forma rectangular favorece la fractura. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. según la American Commision for Sarcomas of Bone. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. del tipo de localización (T).La biopsia por punción-trocar. La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. contemplar el uso de drenaje por succión continua. con buena hemostasia. la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. como tumores bien diferenciados. En la práctica ortopédica. infecciones. es de carácter maligno. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. G3 y G4. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. o sea como tumores G1. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. el cierre de la herida. si es factible. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. o excisional. torniquete. si por el contrario. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. pobremente diferenciados e indiferenciados. dependen del grado histológico de la lesión (G). el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. de acuerdo a ENNEKING. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. o “curada” con fenol. el grado es (0). Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. suturas cercanas. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. moderadamente diferenciados. la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia.

2. que un tumor G0-T1-M0. En principio los tumores se clasifican en: 1. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. invasivo a otros compartimientos y con metástasis. Agresivos. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales). Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. con expansión ligera de la misma y hay dolor. las clasificaciones serán tentativas y provisionales. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. como ejemplos. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). cuya evolución. y por último.confinado al compartimiento óseo. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. pues como ya ha sido expresado. y si la hay es M1. CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. 2. en la práctica. Tumores primarios malignos. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. sin embargo. si no hay metástasis el tumor es M0. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 . cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). si están confinados al hueso y no producen sintomatología. es un tumor benigno. De lo anterior se deduce. Activos. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación.

SCHAJOWICZ y otros)..4.. La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN. óseos primarios (osteosarcoma). metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático)...BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas). e) T.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A.. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget)..282 .BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B. que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1.MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A. Según JAFFE. b) T.. d) T. Tumores formadores de tejido óseo: A.Sarcoma de EWING B. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo).3. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T. f) T. Cáncer óseo metastásico.Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. c) T.Reticulosarcoma óseo C.Linfosarcoma óseo D. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2. 3. primarios de articulaciones (sinovioma).- 5..

9.Tumores pardos del hiperparatiroidismo J...Fibroma no osificante F.MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A.Miositis osificante I.Quiste óseo aneurismático C. patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 ...Adamantinoma de huesos largos C.....A.Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A.Granuloma eosinófilo G..Neurilenoma (Schanoma) D.- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A. radiólogo.Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7.- 3.BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B.• • • B.• 6. oncólogo.Cordoma B..Quiste óseo yuxtaarticular D.• • C.- 8.Displasia fibrosa H..Defecto fibroso cortical E.. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico. En términos generales..Quiste óseo solitario B..

1. no confundir con exostosis. En realidad los resultados son alentadores. o la cirugía radical. cisplatin. particularmente el osteosarcoma. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. actinomicina-D. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. su localización. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. de elección. OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar. mostaza nitrogenada. y entonces el tratamiento radical. fenilanida. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. a veces se observa en pelvis y omóplatos. según el tipo. los resultados son menos claros que con la quimioterapia. 4. como el tumor de Ewing. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. melfalan. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. desagradable para médico y enfermo. requiere un buen riñón. adriamicina. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. La quimioterapia. buen hígado y una buena médula ósea. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. salvo los radiosensibles.y sin dilaciones. es el macizo craneofacial. metotrexate. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. ciclofosfamina. Para las malignas. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. que significa la amputación o desarticulación. según últimos reportes clínicos. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal). seguidos o no de injertos óseos o prótesis. El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. y de crecimiento lento. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. y el paciente. Osteoma medular (enostosis). interferol. Es poco frecuente. o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso.

radioopaca. de severidad creciente y más intenso por la noche. molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. con sistemas haversianos. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. marfileño. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. evolución lenta. bordes mal definidos a menudo lobulados. sin estructura. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. mal localizado. atrofia muscular. de menos de 3 cm de diámetro. entre 10 a 20 años. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. La incidencia es bastante alta (11%). tumefacción y aumento de sensibilidad. MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”. No antecedente traumático.2. de preferencia en el sexo masculino. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas. compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE. consiste en la extirpación. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. * Eburneos: Tejido compacto. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. a nivel de huesos largos (fémur. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). excepcional su degeneración. • Clínica Es dolorosa.Presencia de tumoración. duro. tibia) en el extremo de la diáfisis. • A RX Masa ósea densa. 4. en la región craneofacial puede ser difícil.

a veces. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. contiene calcificaciones puntiformes. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. entre 10 y 25 años. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. si no se localiza bien. conformado por células de naturaleza osteoblástica. formador de tejido óseo y osteoide. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. fémur. irregulares.3. • • 4. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. si ésta fracasa. tibia. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. de color rojo anaranjado. • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. a la cual se adhiere. No es frecuente. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. y por su densidad puede enmascarar la zona central. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. Microscópicamente. la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno. evaluar la extirpación quirúrgica. Tratamiento Extirpación completa del nido central. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos.• A RX La imagen radiológica es típica. más en el sexo masculino. muy vascularizada. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. bastante vascular. incluyendo el sacro. huesos tubulares cortos de manos y pies. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. la esclerosis es muy pronunciada y extensa. de 3 a 10 mm de diámetro. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). evidente preferencia por la columna vertebral. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. generalmente de más de 2 cm de diámetro.

húmero. es producido por la compresión por el tumor. es el síntoma cardinal. osteoma y quiste óseo aneurismático. hueso expandido y engrosado. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa.4. • • 4. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). en que hay zona de hiperostosis. osteomas osteoides. peroné. Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. A veces maligniza. hay amplia variación en la tipología microscópica. espasmo muscular y síntomas neurológicos.El dolor. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. salvo en los huesos diafisarios. Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. generalmente local. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . No hay predominio por un sexo. granuloso y friable. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. si la localización lo permite. la escisión en bloque es aconsejable. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. hemorrágico. no hay polimorfismo celular. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. Al tener una histología similar al osteoma osteoide. nunca se observa formación de cartílago. costillas y pubis. No es aconsejable la radioterapia. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. otras veces escoliosis. en menor incidencia fémur. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. entre 10 y 40 años.

son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. radiotransparente. oval o redondeada en el centro del hueso. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. y se halla la lesión. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. A RX Zona geódica bien delimitada.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento. la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). Suele ser de pequeño tamaño. si el curetaje no es completo. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. poco dolor. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo.

edema de manos y abultamientos en los dedos. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. sobre todo vasculonerviosas. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal). a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). la radioterapia es dudosa. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. bien delimitada. comprenden el 40% de las neoplasias benignas. No hay tratamiento médico. y menores de 20 años de edad. 4.las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. o por la presencia de una masa ósea indolora. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1.5. generalmente indolora. mayor frecuencia en el sexo masculino. en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario. por lo general. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . • Clínica Puede ser asintomático. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). excepto en manos y pies. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. y es descubierto en una radiografía incidental.

Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. deformidad de MADELUNG. se va alejando. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. deformidad de BESSEL-HAGEN. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. el pedículo es siempre opaco. dando lugar a un osteosarcoma. pero cada vez que el hueso crece. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . a veces contiene un canal medular. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. y la ley de RECLUS. se enganchan tendones. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. porra o coliflor. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. hay la braquimelia metapodal de LERI. debido a que predomina el cartílago. en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal.yacente. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. acercándose a la diáfisis. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. Puede haber deformidades: Así en la mano. en el antebrazo.

se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. osificados o calcificados.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. un mayor predominio en hombres. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). La exéresis consiste en la extirpación desde la base. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. aunque algo más irregular. bursitis. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. es poco frecuente. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. La tumoración muestra una superficie lobulada. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales.

se encuentra poco material intercelular. Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. Se presenta en niños y adolescentes. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. proximal de tibia. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. 4.6. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. en general. y los huesos planos como la escápula y el coxal. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. cadera y hombro. localización preferente. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. bien limitada. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. A veces trabéculas opacas. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. color gris rosado. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. proximal de húmero y distal de fémur. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro.región. con zonas quísticas. la epífisis de huesos largos. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. En medio del tumor hay grandes senos vasculares. A RX Imagen geódica. más frecuente en el sexo masculino. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro).

que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. en sus diferentes áreas. No hay diferencia en cuanto al sexo. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. muestra tejido mixoide. intermitente y en algunos de evolución. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide. No es sangrante. 4. de color blancuzco. a veces más. Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. • Tratamiento Extirpación completa por raspado. presencia de tumoración. localizada excéntri-camente en zona metafisaria. condromatoso y fibroso. a veces más injerto óseo. blanco amarillento o gris. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. de miembro inferior. aspecto poco vascularizado. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .e islotes de calcificación. a veces hallazgo radiográfico y otras. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. Es una lesión relativamente rara. firme y bien delimitado de la cavidad ósea. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica.7. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. más en región metafisaria de hueso largo. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. el tumor. de 4 a 8 cm de diámetro.

otras veces. Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación. Son infrecuentes. friable y hemorrágico. • Clínica Muchos son asintomáticos. no interrumpida. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. resección en block si es posible. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. imagen geódica. la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas.8. es poliostótico. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. si no es posible. en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. dos tipos: cavernoso. en relación a fractura. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. curetaje minucioso e injertos óseos. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. cortical adelgazada. en casos de dolor en columna. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). • Tratamiento De elección. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. 4. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie.

a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. Comienza en la metáfisis. Algunos autores (JAFFE. 4.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. Tratamiento Es sólo observación. y compromete área grande metafisaria. localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. • 4. oval o redondeada y excéntrica. a veces fractura patológica. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. A RX Imagen radiolúcida. siguiendo excéntrico. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. en niños y adolescentes. frecuente en niños y adolescentes. conteniendo células gigantes multinucleadas. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. entonces se llama fibroma no osteogénico. de localización metafisaria de huesos largos. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. radiotransparente. en huesos delgados (peroné. pueden desaparecer solos.9. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. cuando por excepción la lesión persiste y crece. suele ser hallazgo radiográfico. en cambio otros (LICHTENSTEIN. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. suele ser un hallazgo radiográfico. es asintomático. más común en varones. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. puede abombar la cortical. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). Puede ser poliostótico. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .

Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. no reacción perióstica. a medida que crece el hueso largo. a veces cierta molestia en el área afectada.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico. radiolúcida. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. puede tener aspecto lobulado. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. color gris blanquecina. bien delimitada. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. A RX Cavidad metafisaria. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. no siendo verdaderos septos óseos. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. más en hombres. o ante una fractura patológica. Frecuente en niños y adolescentes.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo. bien delimitada. • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. • 4. localizada centralmente. revestida por una membrana de espesor variable. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. uniquística redonda u ovalada. expandiendo y adelgazando la cortical. • Clínica La lesión es asintomática. que es la forma más frecuente. amarillo o marrón rojizo.

• 4. en los huesos largos. blanco grisácea. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. Etiología desconocida. la consolidación cura el tumor. en columna. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. si es de mayor grosor. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. incluyendo el sacro. aparentemente con éxito. más común en mujeres. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. cetrino o sanguinolento. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 . delineada por una delgada cáscara ósea. • Clínica Varía según el hueso comprometido. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. con aspecto de “panal de abeja”. A RX Lesión radiolúcida. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. Hay distensión balonada del periostio.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). Es poco frecuente. marrón rojiza o de color amarillo. excéntrica. expandida. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. “soplada”. Una fractura altera todos estos caracteres. tibia) y vértebras.

Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. y sensibilidad a la presión en el área afectada. A RX Imagen lítica. áreas extensas pueden ser sólidas. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. no invade articulación. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 . corteza delgada. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. a veces fractura patológica. Es un tumor de imprevisible conducta. Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. la sección en block en casos electivos (costilla. peroné). penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. sin reacción perióstica. hay septos fibrosos de diferente espesor. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. de intensidad variable. abomba la cortical. Tratamiento Curetaje e injertos óseos. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). distendida. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. apófisis espinosa). en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. • Clínica Dolor sordo. no hay coágulos. no es recomendable la radioterapia. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. con sangre fluida. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. excéntrica en epífisis de hueso largo. no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes). como componente predominante.13. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. • 4. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. a veces crioterapia. que al descapsular se proyecta por rebosamiento. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. son frecuentes su recurrencia.• por su presencia. por el contrario. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. edema local. evolución lenta. cortical adelgazada. atrofia muscular y derrame en articulación vecina. no coagulada. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. no en chorro pulsátil.

áreas rojo oscuro por hemorragia. cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. francamente maligno. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. amputación. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma.reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. células fusiformes y redondas y ovales. agresivo hasta un maligno. su grado de atipicidad celular según JAFFE. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. pocos son tipo III desde el primer examen. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. a veces hay células xantomatosas. Sin embargo. carece de actividad osteogénica y condrogénica. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina. dan metástasis. con núcleos gordos. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. está indicada la cirugía ablativa. a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). fusiformes. Formas clínicas Las características del estroma. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. Hay mitosis frecuentes. compactas. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. de color gris a rojo claro u oscuro. friables. la radioterapia no es recomendada. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. irregularmente delimitadas. células estromales abundantes. * Tipo II: Atipismo evidente.

Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma. 3.23 Tumores malignos de los huesos Dr. 5.RADIOLOGÍA . existen tres variedades: Osteoblástico.ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. cualquier hueso puede ser afectado. nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1. CLÍNICA Dolor intenso. 2. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 . Muy frecuente. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). es monostótico y monotópico. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. 1. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET. 1. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA. 4. al comienzo dura. más en hombres y entre 10 y 25 años. Según el aspecto histopatológico. condroblástico y fibroblástico. pero en todos hay formación ósea tumoral.1.

es duro. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. piel tensa con circulación colateral. sobre todo a pulmón. hasta paraplejia. 1. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico.zonas de reblandecimiento. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. Metástasis por vía sanguínea. la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. excediendo al tumor central. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. en fases finales el estado general gravemente afectado. la que puede ser muy extensa y densa. sin embargo. el cartílago de conjunción es respetado. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. no adeno-patía regional. calor local.3. la articulación vecina está respetada. cartilaginosas y óseas. la cual traduce la actividad osteoblástica. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). invasión de partes blandas. a veces presenta cavidades seudoquísticas. fracturas espontáneas. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. focos de necrosis y hemorragias. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. pudiendo encontrarse en otras patologías. después de romper la cortical. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas.2. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. 1. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. invade las partes blandas vecinas. con zonas de fibrosis.

con o sin radioterapia o desarticulación. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. 1. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa.4. irregulares y atípicos. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . sin embargo en los últimos años. aunque sólo sea en pequeños focos. junto con la quimioterapia coadyuvante. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. luego de la perforación de la cortical. la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente. hueso tumoral y reaccional. formación de cartílago hialino inmaduro. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. hueso osteoide. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal.la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. seguida por un reemplazo protésico. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. fue considerada como el tratamiento curativo clásico.

sobre todo en la forma central. Mientras más distal esté el tumor. cintura escapular. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles. La sobrevida es de 5% en años. Pueden ser centrales o periféricos. se hace luego intenso y continuo. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas. 2. A RX Áreas radiolucentes. más evidente en la forma central. mejor es el pronóstico.1. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos.2. la forma periférica. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. el contorno del hueso es abombado. 2. 2. 2. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. corticales adelgazadas. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. las mitosis son poco frecuentes. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. otros autores hasta 20%. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. Se distingue del condroma. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años.lado opuesto de una articulación. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. CLÍNICA El dolor es frecuente. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. iliacos y costillas. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. pero no en tejido óseo. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS .3. intermitente al comienzo. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero.

5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica. si es más activo. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. que toma forma de botella. puede invadir la articulación y el hueso vecino. distienden al hueso. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. sacro y vértebras.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur.5. En cambio. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. 3. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. aspecto similar al del condroma. más bien los rechaza en su crecimiento. 2. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor. También son frecuentes en pelvis. anaplasia evidente). sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. color blanco azulado. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. la radioterapia sólo como paliativo. amputación. TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. 2. resección segmentaria. no es aconsejable la punción-biopsia. se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. infiltra poco los tejidos vecinos. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. ciertas células con dos de estos núcleos. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. división celular amitótica. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno.4.

A RX Imagen radiolucente. brillante. sin límites precisos. los menos malignos bien diferenciados. se intensifica con el tiempo. es monostótico y monotópico. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares. firme. tales como la formación de cartílago o hueso. pueden existir necrosis y hemorragias. bordes irregulares. moderado al comienzo. también en cráneo. hasta una forma de poca malignidad. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). elástica. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. con rarefacción moteada central.4. desde una forma de gran malignidad. maxilar y vértebras. 3. en cambio.2. es de crecimiento lento. pasando por una forma intermedia. 3. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial.Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica.1. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. no muy vascularizada. puede presentar aspectos histológicos variables. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente. que abomba y destruye corticales. no llega a invadir cavidad medular. jebosa. paralela al eje del hueso. forma ovoide.3. 3. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. se extiende a partes blandas. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. 3. siendo los más frecuentes.

elongadas. TRATAMIENTO Es radiorresistente.2. afectación del estado general: Fiebre. núcleos ovoides. crece lentamente y está bien delimitado. tumor de crecimiento rápido. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea.G. El pobremente diferenciado es muy celular. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. escápula y costillas). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 . a menudo hialinizadas. núcleos hipercromáticos. anemia. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen.. está indicada la amputación. fusiformes. evidente actividad mitótica. 4. bastante uniforme. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. leucocitosis y aumento de la V. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico.S. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. 3. con células fibroblásticas. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. células con núcleos bizarros o múltiples. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. 4. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. 4.dividió en dos tipos: Bien diferenciado. a veces presencia de fractura patológica. evidente predilección por el sexo masculino. Según DAHLIN. algunos huesos cortos y planos (pelvis.5. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis. constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. crecen rápido. adenopatías en la raíz del miembro.1. En caso de recidiva luego de resección. estroma conectivo es escaso. tibia y húmero). Es muy frecuente. suele ser poliostótico. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. hipercromáticos. y en jóvenes de 5 a 25 años. marcada atipia celular.

con zonas de hemorragias y focos de necrosis. claro y escaso. a menudo con reblandecimiento quístico. con desaparición de casi todo el hueso. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). 4. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. 4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea. hay escasez de estroma intercelular. no hay tendencia osteogénica. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. el cual no existe en el reticulosarcoma. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica. imagen característica. blanduzca. TRATAMIENTO Es muy radiosensible.4. sin embargo. observándose a veces focos hemorrágicos. es muy vascularizado. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. los cuales son redondos u ovales. incluyendo formas atípicas.más adelante. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. pero no diagnóstica. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. 5. abundantes núcleos. ni células gigantes. da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). extensa. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante.3.

intermitente. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero). GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético.anormales en sangre y orina. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. el tumor es menos frecuente. clavícula. debilidad. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. es concluyente. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras.1. sacro y tórax. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. Más en los hombres 2:1. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. la hipercalcemia es un hallazgo común. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%). puede durar meses y acaba haciéndose continuo. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. esternón. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. 5. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. 2) Varios focos. ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. hueso largo o vértebras. sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad.2. más frecuente en costillas. localizado a nivel de la columna vertebral. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. costillas. a menudo bizarros. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. anemia y fiebre. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro. pérdida de peso. 5. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. las fracturas patológicas son frecuentes. caquexia e insuficiencia renal. aparece sin trauma o con trauma mínimo. pelvis.JONES.

4. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm).embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%. redondas. lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias. que corresponden a amieloide. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica. pero más acusada en la columna vertebral.3. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. Microscópica: Masa de células redondas. aumento de células plasmáticas. 5. 5. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas. son típicas las lesiones en el cráneo. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales).5. su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma. curva de albúmina muy descendida. 5. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. friable. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. Con áreas hemorrágicas y muy vascular. con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. peroné. escápula). aun en esta localización. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada.

frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. son frecuentes las fracturas patológicas. predilección en huesos largos (fémur. 6. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. 6.2. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE).osteosíntesis seguida de radioterapia. múltiple.3. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 . 6. la bioquímica no está alterada. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.) asociada con radioterapia.1. 50% en menores de 40 años de edad. además en iliaco y vértebras. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. etc. más frecuente en hombres 2:1. A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. tibia). el tumor destruye el hueso esponjoso. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. 6. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. No es frecuente. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. de reticulosarcoma. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. ciclofasfamida. son típicas. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. que casi siempre se asocia con un mal estado general.

predominan los núcleos redondos u ovales. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. que son más grandes que los de tumor de EWING. 7. 6. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. la consistencia varía entre firme y friable. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. es eosinófilo. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada. carece de gránulos de glicógeno. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes.3.5. de origen epitelial.4. límites irregulares. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. de un carcinoma. otros. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. costillas) y sólo excepcionalmente amputación. citoplasma pálido.comúnmente destruida en varios puntos. 8. renitente o dentada. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. Muy frecuentes. tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales. Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. la tumoración de color gris blanquecino. hay zonas de necrosis. TRATAMIENTO Es altamente radiosensible.6) Tumor secundario del esqueleto. la cromatina es escasa y finamente dividida. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables.4. Se da en adultos y viejos en su mayoría. más que los malignos primarios del hueso. abundante.

excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. cardíacos y otros. sin estructura ósea. húmero). de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica. ángulo vertebral). CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva. ovales. Como ya mencionamos líneas arriba. seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. a veces hipercalcemia que. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. las áreas radiotrasparentes son homogéneas. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada.diferenciarlo de un tumor óseo primario. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. pero a veces sólo una vértebra está afectada. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada. debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. nos da un aspecto descalcificado. y aparece con aspecto moteado. decaimiento y a partir de este accidente agudo. en sacabocado. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. que darían síntomas neurológicos. anorexia. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido. gastrointestinales. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica.2. lleno de geodas. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón). que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”. las geodas son redondeadas. 8. que se mantenía bien. en forma de geoda. se derrumba. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples. el estado general del enfermo. son raros por debajo de los codos y rodillas. los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich. costillas. renales. es menos frecuente la aparición de un tumor.1. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . algunas veces la destrucción ósea es microscópica. bien limitadas. de uno o dos cm o más. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre. y que se aplasta con rapidez. 8. cráneo y en la raíz de los miembros (fémur.

8. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). en neoplasias genitales es menos frecuente. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. hay fibrosis de la médula ósea.4. riñón 20%. lagos sanguíneos. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. no hay estructura trabecular. En las formas osteoplásticas. se forman cavidades que carcomen el hueso. el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica. rompe cortical e invade partes blandas. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor. en huesos muy debilitados o fracturados. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . intensa vascularización. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). tiroides 40%. no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo. Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva. crece rápidamente. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%. en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. la más frecuente. que es la más frecuente. 2) Osteoplástica o neoformativa. 8.3. la quimioterapia a veces logra éxito. menos frecuente.destruye un pedículo. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta. el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. hay densificación. es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. en mancha de tinta. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea.

1. 1. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil. mineros. cervical. Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. CADERA Y RODILLA. el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. vértigo y cefalea.1. D8.24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. dorsal o lumbar. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. y L3 L4 es preponderante. a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 . éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. etc.

1. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas.1. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. etc. Conjuntamente con el programa básico. Los dolores van siendo cada vez más intensos. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. Sobre todo. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. 2. Las enfermedades congénitas: coxa vara. también se pueden encontrar osteofitos marginales. secuelas de displasia de cadera.. los jugadores de fútbol. 3. si el asiento es bajo. 2. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. Presencia de quistes subcondrales. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago.2. 2. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago. 4. 1. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. etc. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. condicionan al final una artrosis dolorosa. si se compara con la cadera contra lateral. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente. 5. Esclerosis del hueso subcondral. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. principalmente por medio del calor húmedo. ocupación del paciente y hasta el grado cultural. coxa valga.

trátese de una desviación regional axial. de una inestabilidad de orden ligamentario. 3. postraumáticos o postoperatorios. John Charnley. la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. además de controles periódicos cada año. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. no debe caminar sobre terreno desigual. se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 . Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. no debe cargar pesos. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones. casi siempre en varo. no debe subir de peso. Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. Paciente por encima de los 50 años de edad. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. etc. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. En cuanto se refiere a los implantes. orina). Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales. tales como la infección y el aflojamiento. se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. que garanticen una larga vida útil. que era una prótesis metálica. en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. Almenara -IPSS. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). faríngeos. con una cabeza de 32 mm. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. usando el modelo Ring. estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla.grado de flexión llegara a los 60 grados. colocada a presión dentro del hueso. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular. para una larga vida de esta prótesis de cadera. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. en Inglaterra. siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa. En el caso particular de la rodilla. En la década de los 60. En el Perú. desarrollando el concepto de baja fricción. se deben usar de la mejor calidad. lateral.

la cara posterior de la rótula también es remodelada. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. se controlan con analgésicos. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo. si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. Se recomienda que la prótesis sea de calidad. extirpar los osteofitos marginales. se puede realizar una artroplastía total de rodilla.flexión. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. Postoperatoriamente. encima del cual va un inserto de polietileno. se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement). También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. etc. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. que consiste en abrir la articulación. grado cultural. hay que considerar una artrodesis. rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. colocándole un implante de polietileno. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. practicar perforaciones en los cóndilos femorales. reducción de peso. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . un componente tibial metálico. y por último la cirugía. asociado a una férula de Thomas Pearson. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. uso ocasional del bastón. ocupación laboral. caminando con dos bastones. practicar sinovectomía total.

TIPOS. rotación externa e interna elevación y circunducción. CLÍNICA. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región. TRATAMIENTO. extensión o retroversión.25 Hombro doloroso Dr. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos. gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. periartritis Escapulo-humeral. Bursa Subacromiodeltoidea 2. superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. enfermedad de Duplay. cinturón Escápulo-torácico. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o. LESIONES DE LA BURSA. se producen los siguientes movimientos: abducción. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. adducción. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones. Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 . flexión o anteversión. PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. 1. de las cuales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

1. etc. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. El espacio escápulo-torácico. Punto bicipital. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción. es más frecuente en el sexo masculino. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano.1. como obreros. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. lavanderas. Punto Bursal. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente. De todos estos elementos el más importante por su localización. 1. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea.2. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. fijando la cabeza humeral en la glenoides.Manguito de los Rotadores. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. y en las personas que tienen una actividad forzada. pianistas.. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . mecánicos. CLÍNICA Esta afección. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. localizado el acromión.

D. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región. b. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro.2. C.2 Subluxación b. 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide). Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos. F.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A.3 Luxación b.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano. La tomografía axial computarizada. 1. el resto de movimientos son normales. A: a.2 Bursitis crónica cálcica.2 Tendinitis Cálcica a.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps. Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B. a. E. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 .1 Tendinitis b. a.1.1 Bursitis aguda c.3 Ruptura parcial a.1 Tendinitis a. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado. el tratamiento se hará en base a analgésicos. Radiológicamente negativo.

radiológicamente no se encuentra patología ósea. estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada.1. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. a. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. 332 HOMBRO DOLOROSO . siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. Tendinitis de la porción larga de bíceps. B: b. pero que si lo fuerza. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial. a. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía.4. sigue abeduciéndose. si es de bordes difusos y poco densos. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. es de época reciente y de buen pronóstico. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente.presencia de crujidos audibles. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. El punto troquiteriano es positivo. Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. incapacidad parcial para la abducción. por el contrario. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial.3. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua.

se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. conocida también como el “cólico” del hombro. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. antebrazo.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso.3.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. C: c. Esta afección. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. visualizándose dicha masa más cerca del codo. El tratamiento será el quirúrgico. que se relacionan con las subluxaciones.1. etc. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. de presentación nocturna. b. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 . El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. a veces aplanamiento de los bordes. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior.. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. dérmico. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados. mediante el examen radiográfico. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. Aquí se evidencia. Radiológicamente es negativo.4.2. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. b. génitourinario.2. que se correlaciona con la luxación. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. b. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. lateralmente. Radiológicamente es negativo. radiológicamente es negativo. c.

El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. neurectomías. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. El tratamiento es médico. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato. Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. AINES. F: 334 HOMBRO DOLOROSO . no hay dolor. En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. infiltración local y movilización activa precoz. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. Hay pérdida total del movimiento.

periostitis.1. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN.26 Síndromes dolorosos del codo. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. necrosis aséptica. se ha considerado como bursitis. DEDO EN RESORTE. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. donde ocurren cambios degenerativos. DEDO EN MARTILLO. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. antebrazo y mano Dr. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. 1. TÚNEL DEL CARPO. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. sinovitis radio humeral. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor.

ANTEBRAZO Y MANO .3. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. trapecio. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. pisciforme y ganchoso). 1. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea.4. 1. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. artritis reumatoidea. SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. complementada por el ligamento anular del carpo. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. luxación del semilunar.1. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. alteraciones de la cara anterior del radio. en muchos pacientes la causa es desconocida. El tratamiento se complementa con fisioterapia. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. tenosinovitis. más fisioterapia. 2. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2. salvo casos de larga duración. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. es de aparición brusca o insidiosa. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. tumores. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos.2. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. Es más común en mayores entre los 30 y 60 años. 2.2. gangliones.1. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano.

A. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca. adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico.Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. A. igualmente puede haber dolor. más tardíamente hay atrofia de la región tenar.1. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. Las causas son: a) irritativa. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. b) Traumática.3. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. el paciente se despierta con sensación urente. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. La causa casi siempre es ocupacional. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección. en particular si hay atrofia tenar. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. está indicando el tratamiento quirúrgico. 2. TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano. se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 . dificultad para realizar movimientos finos. descrita por D´QUERVAIN en 1845. c) infecciosa. más común en la mano y muñeca. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años.

B. inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual. La flexión entre la vaina tendinosa. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación. los pacientes refieren que se les caen las cosas. B. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. A. puede ser congénito o adquirido. especialmente del pulgar.reumatoidea. generalmente ocurre en adultos de 30-60 años. A. esto desencadena dolor. en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. el tratamiento quirúrgico es el definitivo. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos. no pueden exprimir la ropa. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial.2. ANTEBRAZO Y MANO .3. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. es lo que origina la tenosinovitis.1. que a veces se hace estenosante. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos.

4. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. B. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. B. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. se detiene la flexión del dedo a media distancia.2. la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija. hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo.1. TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. al ir progresando la estenosis. SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo. finalmente.tendón cercano a la constricción. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla. se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo.3. la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 . B. 4. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. a veces audible y palpable. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico.

rara vez interesa los dedos índice y pulgar. en el 5% de los casos es bilateral.2. diabetes. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. En casos de lesiones posteriores a dos semanas. 5. el tejido celular subcutáneo está atrofiado. 5. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. 4. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano. artritis reumatoidea. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar.2. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos. 5. tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano). ANTEBRAZO Y MANO . Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo. puede asociarse a la gota. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar. ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. Se desconoce su causa. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento.flexión.1. la articulación interfalángica distal no está tomada. aluminio o enclavijamiento percutáneo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. se pueden realizar plastías capsulotendinosas. el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario.

Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico. por estar muy adherido. consiste en la extirpación de la fascia palmar.3. radioterapia y fisioterapia. aplicación de ultrasonido. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 .5. necesitándose injerto de piel total posteriormente. algunas veces se incluye la piel.

por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. apofisitis. osteocondropatía. LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . apófisis y huesos epifisoides. cuya etiología es discutida.2. ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER.1. ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor. SINONIMIA Osteocondritis. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. 1.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. 1. 1. Es aconsejable todavía usar epónimos. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento. epifisitis. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso.

se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. trombosis y embolia. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas. La zona necrótica. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso. 1. 346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . que presentan dolor al apoyo.3. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva.4. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1. traumáticos. En los infartos subcondrales. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. En los infartos medulares. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. Se trata de procesos cíclicos. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo.5. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado. fenómenos de sustitución progresiva. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. 1. 2. FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos. CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento. 1. Más tarde. la corteza aparece indemne. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. 3. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años. endocrinos. 4. en cambio.

El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. SINONIMIA Coxa plana. 2. osteocondritis deformante. generalmente discreto. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. 1. En la fase de regeneración.2. las epífisis se fisuran. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 . se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. que aumentan en intensidad y extensión. La afección puede ser uni o bilateral. finalmente. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. de origen desconocido. hasta que se produce la completa restauración ósea. se observa una disminución gradual de la osteoporosis. osteocondritis de crecimiento. 2. seudo coxalgia. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación.hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral.7. con aplastamiento y compresión de las primeras. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso.6. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. 1. 2. entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. osteocondrosis de la cabeza femoral. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente.1.

2. Con mayor frecuencia es unilateral. pero es más frecuente a los 7 años de edad. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. los síntomas habituales son dolor y cojera. pero la teoría más aceptada es la circulatoria. debido a oclusión vascular. no hay cuadro febril. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. hereditaria. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . La cojera predomina sobre el dolor. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). infecciosa. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco.4. 2. en el sexo masculino y en blancos. desde la ingle hasta la rodilla. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo. endocrina. etc. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. como se presentaron. regeneración y deformación. su inicio es difícil de determinar. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. 2. sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal.3. fragmentación. Durante la fase activa. CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer).Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática.. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. que asimismo desaparece insensiblemente. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida.5. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa.

aséptico o avascular que dura varios meses a un año. En la radiografía antero-posterior. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico.7. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. A pesar de la considerable deformación de la cadera. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. especialmente si se dispone de sus radiografías. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. Esta enfermedad tiene una particularidad. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. 2. músculos del muslo e incluso de la pierna). pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. anteroposterior y de LOWENSTEIN. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. si el primer examen es negativo.condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. con una duración de 1 a 3 años. RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. La radiografía lateral muestra normalidad. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en los casos iniciales. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. Estadio regenerativo o de fragmentación. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. Los exámenes de laboratorio son normales. Estadio necrótico. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. diferenciarla de la TBC. Estadio residual. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. sólo en la parte anterior de la epífisis. existe muy poco o nulo acortamiento. manteniendo su altura. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. 2. la epífisis tiene un aspecto quístico. falta de adenopatías y de empastamiento. que dura de 1 a 3 semanas.6. En las fases precoces.

En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. En la radiografía de perfil. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. con la formación de un segmento denso o secuestro. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. rodeado por una V de epífisis viable. de una “cabeza” dentro de una cabeza. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. excepto una pequeña parte posterior. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. y como consecuencia. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 .epífisis. Cuando existen las alteraciones metafisarias. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. que produce una línea densa. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. En la radiografía de frente. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. En la radiografía anteroposterior. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. es característico de este grupo. son en forma de quiste bien definidos. si existe. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. un mal resultado.

para que ella se rehaga en forma concéntrica. La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo.9. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. solitarias o múltiples. Debe ser precoz. 2. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. El tratamiento dura más o menos dos años. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción.8. tiende a evolucionar en forma benigna. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. para que camine con muletas. áreas translúcidas pequeñas o grandes. Se usan aparatos de abducción y rotación interna. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. 2. Otros son partidarios de la artrodesis. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado. sin apoyar el lado enfermo. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. 2. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . En el 15% se afecta también la otra cadera. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Cuando la línea es horizontal. que tiende a desplazarse hacia afuera. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. seguida de inmovilización con yeso. con desplazamiento. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”.

25% es bilateral. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos. apofisitis tibial anterior. estando la rodilla en extensión. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. Laboratorio: VSG acelerada. 3. Ostecondritis disecante. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. 3.5.• • • Artrosis por lesión del cartílago. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio. adenopatía inguinal.3. después condensación. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3. 3.4.1.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos. aprovechando la atención de un seguro escolar. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde. 3. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis. Falta de crecimiento del cuello femoral. tuberculina positiva. tumefacción con descalcificación. Es frecuente la afectación bilateral. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia.2. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. especialmente la flexión. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia. 3. 2. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . cuadro febril. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. CLÍNICA Dolor a la presión. que ocurre entre los 17 a 20 años.

estando alterada la estructura ósea de la misma. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. permitiendo la deambulación. 3. genu recurvatum. recidivas por tratamiento inade-cuado. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. 4. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 . la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa.T. La radiografía confirma la clínica. En casos muy avanzados y sin tratamiento. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela.El comienzo suele ser solapado. 3..7. No obstante. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación). La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. 3. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. 3. TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. o cuando aparece la “tumoración”. RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T. La extensión contra resistencia aumenta el dolor.6. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes.8. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta.9.A.

FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. más o menos festoneados. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. La región aparece un poco edematosa. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa. 4. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. 5. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada. epífisis vertebral. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año. CLÍNICA Dolor en el talón. sus contornos son irregulares.2. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años.3. 4.1. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. 5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5.3.1.llama también Maglund I. y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. según la intensidad del dolor. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. dorso curvo. 4. se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele.2. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. 5. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas. SINONIMIA Xifosis del adolescente. en las edades en que suelen producirse las deformaciones. por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas.

no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 . los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. 6.2. separados y fragmentados. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales.5. estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. La fisioterapia está indicada.6. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado. reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ). acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos). PRONÓSTICO Cura. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6. SINONIMIA Osteocondritis del semilunar. 5.1. ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años. que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. En la radiografía de perfil. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. También se prescribe vitaminoterapia. lunatomalacia. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado.4. 5. mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. 6.5. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario. las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez. RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente.

RADIOLOGÍA Es característica.6. 7. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. en otros.3. 6. TRATAMIENTO En la fase precoz.5. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. en el 2% es bilateral. Hay atrofia muscular regional. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar.4. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides. mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. Se considera un período doloroso con radiología normal. 7. 6. entre los 2 a 5 años. 6. diatermia y a veces muñequera. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7. puede dar lugar. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal. hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino.2. necrosis avascular del escafoides tarsal. Son malos en los casos de fractura inadvertida. mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . En los casos leves. a veces en reposo. En casos más graves. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado.1. cojera a la deambulación.6. 7. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión.3. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. bajo ciertas condiciones. CLÍNICA Dolor en el pie. el alivio es completo o relativo.

RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces. osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. 8. SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG. las menos.1. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada. discreto edema regional y coloración rojiza. al igual que los espacios articulares.3. dolor al caminar a nivel de la lesión. el hueso recobra su normalidad. 8. 7.5. más frecuente en la mujer (4 a 1). después soporte plantar con realce interno. tumefacción y a veces limitación de movimientos. entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años). es el tercero o cuarto MTT). Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 . Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna. dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto. pastilla o moneda”. 8. antiinflamatorios. analgésicos. cojera. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses.sensibilidad a lo largo del lado interno del pie. así como engrosamiento de la diáfisis. 7. 7. en otros casos fragmentación irregular. incluso sin tratamiento. ligero varo. En ocasiones. molestias difusas. La cura clínica y radiológica puede ser completa. RADIOLOGÍA En los casos establecidos. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas.4. EVOLUCIÓN Más o menos un año.2. ENFERMEDAD DE KOHLER II 8. ligera contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rígido en equino. el contraste con los huesos vecinos es marcado.6. CLÍNICA No es rara la afección bilateral. Otras veces suele ser asintomática.

la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento. 9. siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago. KOENIG en 1888. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. sin embargo. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. El cartílago articular. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. • Estadio de regeneración. coxa flecta. una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo.2.4. Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital.3. de los adolescentes. 8. 9. sufre lesiones más permanentes. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . en casos rebeldes se recurre a la cirugía. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3). más en varones. endocrino (distrofia adiposogenital).4. 9. FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. en un 25% la afección es bilateral.1. ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores. traumático (falta en un 70%) y es insignificante. acción tónica muscular. 9. • Estadio de curación. no arrastrando fragmento triangular metafisario. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano.demostrativa la radiología que la clínica. practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis). SINONIMIA Coxa vara epifisaria. y puede acompañarse con la resección de la falange proximal.

Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento.El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. no desplazada. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. La extremidad se encuentra en rotación externa. moderado o grave). el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. a mayor desplazamiento. o bien refiere un traumatismo de poca importancia. Puede ir de leve a grave. gran limitación de la rotación interna y abducción. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo.7. la porción de epífisis es menor que en el lado sano. siendo la causa de irregularidades del contorno articular. sin contacto con la epífisis. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. 9. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis. apareciendo por delante la metáfisis descubierta. 2. TRATAMIENTO 1.6.5. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. 9. Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve. adducción y en hiperextensión. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. signo de TRENDELEMBURG presente. es más intensa la clínica. 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en la cadera afecta. limitación de la flexión máxima. con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. 9. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral.

10. bloqueo articular. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. es valguizante y desrotatoria. se delimita y se separa del extremo articular de un hueso. caracterizada por delimitación. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. entre los 15 y 25 años de edad.1 FRECUENCIA Más en varones. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica). no basta la fijación interna en el sitio en que está. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral. en casos más evolucionados. en este caso. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. 10. abundante líquido intraarticular. de la cara externa del cóndilo interno. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. En los desplazamientos moderado y severo. aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . se justifica una reducción a cielo cerrado. artrosis. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. se procede a la fijación interna. y otros practicando una osteotomía subtrocantérica. 10. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. colocando tres tornillos de esponjosa. como el desplazamiento es mínimo. 9.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior. ligera hinchazón y dolor. se hará la misma a cielo abierto. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral. el tratamiento es quirúrgico. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante.8. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio. dolor más definido. evitar maniobras bruscas. en estos casos.2 CLÍNICA Molestias leves durante meses.En el deslizamiento leve. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno. 10. Si no se consigue la reducción. porque el resultado eventual será una artrosis. por el peligro de causar necrosis avascular.

4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación. En los casos de aflojamiento o separación. puede curar espontáneamente.cuerpo osteocondral. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 . 10. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho.

1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 . Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo. Por encima de 40° es patológico. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. malformación luxante de los franceses. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. Se da más frecuentemente en el sexo femenino. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. República Checa y Eslovaquia). LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. menos frecuente en el continente asiático. Más frecuente en la raza blanca (Italia. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. 6 a 1 con respecto al hombre. Francia. cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. transmitido por un gen de la madre.28 Luxación congénita de la cadera Dr. COXA VALGA Y VARA. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. 2) La cápsula articular.

CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. Luxación. Con limitación para la abducción. Método: Niño en D. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación. Si el signo es positivo se siente un chasquido. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. Signo de Ortolani (audible. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA .D. interglúteos. 1. estamos ante una cadera luxable. palpable). 1. de muslos. rodillas juntas. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. con caderas y rodillas en 90°. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. Contractura de aductores. 1.Anteversión. pueden presentase en caderas normales. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN.2. Subluxación.1. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante.3. DIAGNÓSTICO Debe ser precoz. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. 4) 1.

Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. b) La vertical.4. Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar.D. Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. La oblicuidad normal es de 35°. b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. por 4 a 6 meses. 1. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. por el punto más externo del techo cotiloideo. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 . mes de la vida extrauterina). Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. abducción de caderas de 45°. o línea de Menard. y 8vo. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. bajo controles radiológicos periódicos.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D.

se indica la tenotomía del mismo músculo. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). Menos móvil. SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). También. TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. Rodillas a 90°. LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 . rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Cabeza palpable en la región glútea. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. Se busca la reducción.2. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. 2 a 3 meses. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo... el estudio de la anteversión.90°. se aplica tracción durante algunos días. 2..Pelvipedio con caderas en abducción de 80°. sobre todo después de los 6 meses. Tercera de Lorenz. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida. Control radiológico periódico. Caderas en abducción. para distender el psoasiliaco. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana).Pelvipedio en abducción 45°. Si no sucede así.Muslopedio bilateral. o sea.1. Segunda de Lorenz. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. 2 a 3 meses. Rotación interna del miembro inferior en extensión. Por 2 a 3 meses. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción. oblicuidad de la línea vulvar.

3.

LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxación bilateral. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo. Signo del pistón (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) 2)

1) 2)

Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación.

1)

2)

3)

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LUXACIÓN

CONGÉNITA DE LA CADERA

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Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
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germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

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PIE BOTT

l. 2.

3.

Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar
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el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana.

. 1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe
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PIE BOTT

aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

-

2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta.
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Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
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PIE BOTT

sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. Si el pie. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. caminar apoyando en el borde externo de los pies. este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. a pesar del tratamiento. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. el zapato debe tener una forma especial.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. se hace doloroso. el peso y el defecto en valgo. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. no requieren tratamiento. El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. Cuando se usa un zapato normal. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. en el seno del tarso). caminar sobre arena.

En adultos. También hay que considerar el carácter hereditario. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él. tenemos: El dedo gordo está en valgus. artrodesis del pie. el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. plantillas y zapato adecuado. triple artrodesis. por la edad. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. El uso de botines correctores y fijadores del pie. primera cuña y primer metatarsiano).1. 380 PIE BOTT . puntiagudo y con taco alto.- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto. no siendo necesario por su corta edad. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. Si está afectada la astragalo-escafoidea. si hay dolor que no cede al reposo. 3. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. En casos muy marcados cirugía. las almohadillas para levantar el arco plantar. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. es decir. 3. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores.

Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. lo que muchas veces no es posible.2. 3. “bunion” para los ingleses. seccionan partes del hueso. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. esencialmente preventivo. Todas estas operaciones retiran la exostosis. A la bursitis se conoce como “juanete”. para corregir los defectos. AINES. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. Los músculos intrínsecos. que con frecuencia se inflama y da bursitis. Cuando la deformación no es tan pronunciada. los adductores del dedo gordo. hacen osteotomías correctoras. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. se recomiendan zapatos funcionales. Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 . la bursitis. Mayo. este defecto se conoce como bunion. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. 3. Solicitar RX con apoyo. en la cabeza del metarsiano. trasladan la posición de los músculos aductores. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. CLÍNICA La deformación es evidente. el segundo dedo en martillo o el antepié plano. El primer metatarso se encuentra en varo. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. mejorar la estética y quitar el dolor. TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. los más conocidos son el de Mc Bride. hay dolor en el dedo por la artrosis. separándose del segundo dedo. Tampoco logran corregirlo. Keller. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. Hay rotación interna del dedo gordo. En el lado interno del primer dedo.3. calor. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano.

secuelas postraumáticas y secuelas de gota. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. A RX hay pinzamiento articular marcado. Hay rigidez. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . es decir. pero localizada en esta articulación. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. 5. se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior.2. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. producido por microtraumatismos continuos en deportistas.1. si hay metatarso primo varo. interponiendo plicatura de partes blandas. y restablecer el equilibrio muscular. haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal. conservar la longitud del primer metatarsiano.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis. CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. 4. con limitación funcional. También se hace la operación de Keller. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor. procurando reducir los sesamoideos. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso.anterointerno del pie. corregir la subluxación si la hay. En adultos y ancianos. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano. corrigiendo el valgo). 4. 4. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor.

METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. 6. estando indemne el extensor propio.2. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 . alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. La resección de la base de la primera falange es mejor.1. Pueden ser: estática (muy frecuentes). y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. La fractura de marcha. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. es dolorosa y hace claudicar. Los resultados son satisfactorios. y a nivel de varios dedos. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. debiendo llegar a la cirugía. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. infecciosa. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. etc. TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. neurodistrófica. 5. Consiste en irregularidades de la cabeza. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano.con la suela del zapato. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. traumática. cortar el tendón extensor. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. tumoral. la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces.

Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. Al examen. 1. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. donde se despierta dolor localizado a la palpación. como si tuviese clavada una espina. 7. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. muchas veces por largo tiempo. 7. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. 8.2.1. ocasionando marcada claudicación. TALALGIAS (Lámina 55:3.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. sobre todo en las personas mayores. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. TRATAMIENTO Analgésicos.1. con o sin espolón calcáneo.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. AINES. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación. 7. es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo. lo cual no es cierto. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. otras veces como quemazón o causálgico. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. 6. plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . semejante a un espolón de ave. que es una fractura en vías de consolidación. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto. con o sin bursitis local.

II dedo en martillo. analgésicos. AINES.1. El problema es frecuente en mujeres delgadas. callos plantares. es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. Se originan dos saliencias al lado del tendón. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. Hallux varus. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. infiltración con anestésico local y corticoides. cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo). Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. 3. existe la bolsa serosa preaquiliana. El núcleo se condensa y fragmenta. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. hiperostosis del tarso. no mejora. 8. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. es la enfermedad de HAGLUND II. TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. en lugar de ser obtuso como es natural. retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE. juanetillo de Sastre. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 . especialmente del lado externo. En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. plantilla con la misma descarga. uña incarnada. sentido plantar. y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico.2. por irritación del calzado.

es decir referibles a un segmento medular único. siendo excepcional en adultos. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal.30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr. 1. La fuente de infección está representada por el enfermo. el convalesciente y el portador sano. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia. dura de seis meses a un año. Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. la saliva y excretas. El período de incubación es de 5 a 10 días. muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo. sin seguir ningún orden topográfico. verduras o alimentos infectados). SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. que dura pocos días. 1. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. que elimina virus con las heces. Período de regresión de la parálisis. que dura toda la vida. Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. 3. 2. de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. Período de las parálisis permanentes. la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua.

ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. al contrario. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre. Las causas estáticas. dolores espinales y musculares. la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total. Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil. Las causas dinámicas. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 . CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. cápsula y ligamentos. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. con fiebre. Las fibras musculares indemnes. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. 1. En los casos muy graves. con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. estas lesiones son diseminadas e irregulares.1. pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. a veces de algunas horas. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. 2. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. 3. leve rigidez de nuca.motores del tronco encefálico. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento.

En el período de las secuelas permanentes. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior. antebrazo y mano. pie balante. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. etc. 1. extensor común de los dedos del pie. porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. con estimulaciones eléctricas. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior. artrorrisis. sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados. cuadríceps. que es de máxima utilidad.2). no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . rodilla en recurvatum y equino del tobillo.2. tenotomía. esta última no es aconsejable antes de los 6 años. tríceps sural. escoliosis. rodilla recurvada. eritema. es más raro superior y columna. En el tratamiento.c) del miembro paralizado. rodilla flexa. Disturbios tróficos. tanto en el reposo como en la marcha. tibial posterior.3. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. que mantengan al miembro en posición correcta. alargamiento o acortamiento tendinoso. pie calcáneo talo. pie equino. TRATAMIENTO 1. en miembros inferiores afecta más lo distal. músculos del tronco. b) Prevenir la instauración de deformidades. cadera flexa y abducida. en cambio en los superiores es lo proximal. hiperhidrosis. deltoides y músculos del brazo. parálisis deltoides. 1. Se acentúan en invierno. glúteos. masajes. artrodesis (Lámina 56:1. peroneos. acrocianosis. favorece la sustentación del miembro 391 2. trasplante tendinoso. pie valgo pronado. para esperar mientras llega la edad de la artrodesis.6). es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía. baños calientes y sobre todo gimnasia activa. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. para igualización de miembros con recursos de zapatería. mediante valvas de yeso o aluminio. para prevenir las posiciones viciosas. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico.

Miembro superior: En parálisis del deltoides. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado.inferior durante la marcha. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores.4). seguido de artrodesis vertebral posterior. la hipertonía emotiva. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. pueden dar deformaciones. etc. el músculo espástico es emancipado. la hipertonía en la marcha. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. durante el parto o postnatales. Tronco: En las escoliosis. atetosis (20%). rigidez (4%) y temblores (2%). 1. Babinsky y Clonus. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL . luego articulaciones y huesos. 3. rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. irritable ante el más leve estímulo. fuerte y dominante. la deformidad no. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. sensoriales. se caracteriza por hiperreflexia. los yesos correctores o tracción. 2. 2. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. El campo de acción se reduce al 25% de la PC. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. incluso capsulotomía. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable.4. etc. ataxia (8%). acompañadas o no de trastornos intelectuales. la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. se puede hacer artrodesis escapulohumeral. En el espástico no todos los músculos están espásticos. su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento.

para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. ortopedista.2.1. kinesiólogo. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1. psiquiatra. 3. psicólogo. la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. actualmente técnica de indicación limitada. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. cadera en adducciónflexión-rotación interna. 2. Cuando abrevia. antebrazo en pronación. rodilla flexa. de evolución a brotes.Fisiatra. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual. pediatra. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 . y también con radiografías. osteotomía. Cuando factores de orden psicológico. etc. 2. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto.1. estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. 2. marcha en tijera). trasplante tendinoso. ese 25% de PC. 2. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía. etc. neurólogo. simplifica o facilita la reeducación. guía vocacional. foniatra. hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. en miembro superior (hombro junto al cuerpo). débiles y paralizados. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. alargamiento o acortamiento tendinoso. suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. 3. terapista. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). normales. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. visitadora social. responden mejor a esta terapia. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. retracción de partes blandas. artrodesis. capsulotomía. 3. muñeca en flexión palmar y adducción.

infiltración de polimorfos nucleares.F. calor local. 4. rodillas). atrofias musculares.: Deformación en huso de las I. 3.F. ocasionalmente algias en I. Luxaciones patológicas. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso.F. comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. antiinfla-matorios. RX. RX. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos.F.G. extensión a otras articulaciones (pies. 3. artralgias de muñeca. luego linfocitos. proteína C reactiva (+). látex (+). totales en cadera y rodillas.. subluxaciones. proteína C reactiva (+).P. RX normal. 3. este pannus. con leve aumento de interlínea articular.2.P. prueba de látex (+).S. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor. proliferación de sinoviositos. que mejora conforme pasa el día. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa.P. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años. es la etapa invalidante.P. crisoterapia.Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina. (Lámina 57:1. con desviación cubital de falanges. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+).P. V. (Lámina 57:3.P. “Se caen las cosas de la mano”. con dificultad para cerrar el puño.5.F. por acción histotóxica. 1. acelerada. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. Siendo una enfermedad grave o invalidante. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías.4.F. de manos.3.. Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus.6). deformaciones. anquilosis. igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I. a expensas de las partes blandas. corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas. dificultad a la flexión. Tumefacción acentuada de I. Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos. 2. infiltraciones intraarticulares. Tumefacción fusiforme incipiente en I. imagen “flu”.: Osteoporosis epifisiaria.2). SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 . pinzamiento articular I.

quita el dolor (rodilla. interfalángicas). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. cuando está indicado determina estabilidad. síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. rodilla). injerto tendinoso). muñeca.c) d) Artrodesis. Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). cadera. Sinovectomías. indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas. transferencia tendinosa.

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