PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (1a revisión

)

JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud

SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIÓN TÉCNICA María Aránzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier García Rotllán SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetación y cubierta: Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitución, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS

DEFINICIÓN Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años. La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional. La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deformación articular anterior (Deformidad preartrósica). Deformidades preartrósicas más frecuentes: ANOMALÍAS CONGENITAS - Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversión ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparición de la artrosis. Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral BIOMECÁNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales • Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales EXPLORACIÓN - Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras • Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz - Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo 1. Pinzamiento de la interlínea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil - Interno más raro 2. Producción de Osteofitos En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxación supero externa - Protrusión acetabular COXOMETRIA A RX Ángulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140° Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15° En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el única anormalidad. Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día - Rehabilitación - Fisioterapia para combatir: • Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos -12- .Movilidad global del 80%.Rotacionales .Otras B. la operación está indicada. Femorales .Varización-Valguización .Radiográficamente se consiga la reposición en abducción.Diversas técnicas C. aducción o rotación. fundamentalmente a subluxación o displasia congénita. OSTEOTOMÍAS INDICACIÓN . se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago articular. Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento). Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral. si aparece dolor. Aceptación del enfermo.Individuo joven < 50 años. Pelvianas (indicaciones raras) . TIPOS DE OSTEOTOMÍA A. con 90° de flexión de cadera.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrósicas. con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. .

ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano. debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada. por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar. la AR o EA etc.Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co .Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad . con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita. La técnica de cementación es muy importante. teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: .Edad biológica . Cotilos expansivos. no esté indicada la artrodesis. se aconsejan prótesis no cementadas.Masa ósea NO CEMENTADAS En general.Cabeza de Cerámica o Cr-Co . se aconseja la cementación de la prótesis.Otros cotilos Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgicos.Patología causal . No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando. CEMENTADAS En enfermos por encima de +/. Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección.70 años o hueso de mala calidad así como en la AR. en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años. TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección) . o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis. -13- .

GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento. aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 años Vastago cementado Cr. siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales.REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso.Drogadictos -14- . ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS < 65 años Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica.Co Mala masa ósea. Edad biológica y Enfermedad causal >70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN . aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 años Según masa ósea.Mal estado general ASA III-IV • Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa . Cabeza de cerámica o metálica. aconsejándose prótesis no cementadas.

Evaluación dental . ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . según criterio del Servicio de Anestesia. -15- .Infección activa .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos).Enfermos que no marchan . no más de 48 horas. Según protocolo del servicio. . TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días.Cefazolina u otra cefalosporina.Enfermedad neurológica progresiva .Articulación neuropática ESTUDIOS PREOPERATORIOS .Evaluación médica (preanestesia) . TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales.Patología circulatoria periférica severa .Preparación cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . .Rápida destrucción de hueso .Obesos mórbidos .

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Se les indica. -16- . que en cualquier manipulación dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibiótica específica. también. En caso contrario. especialmente la abductora. En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitación. se prescribe un corto período de rehabilitación para potenciar la musculatura.

(paciente de pie y en decúbito.Derrame articular. bloqueos. -17- . .Estabilidad.).Patela.Alineación del miembro. . enfermedades osteo-articulares. inestabilidad). (Puntos dolorosos y alineación). HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GONARTROSIS ESTUDIO DE GONARTROSIS EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos. dolor. alineación frontal y torsional). . intervenciones previas. EXAMEN CLIN ICO .. .Meniscos..

pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio. Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis unicompartimental. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla. (báscula y/o subluxación rotuliana). practicada con la rodilla en flexión de 45°. en rotación neutra y en rotación externa de rodilla. La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis. Por ultimo. cuando no son su causa inicial. sobre todo en las zonas de carga. En esta proyección se hará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna. proporcionando así mismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articulares. Potenciación de cuadríceps. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR . de preferencia monopodal. Mediante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago. nos sirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela. Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectación de la interlínea articular. que a menudo coexisten con el problema degenerativo. uso de bastón. se empleará la denominada proyección de Rosemberg. Calor. debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga.Adelgazar. (Con limitación.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTUDIO RADIOLÓGICO Se practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga. apareciendo pinzamientos no detectables en la proyección tradicional. .Fisioterapia. disminuir esfuerzos y carga. debido al riesgo de infección operatoria posterior). -18- . permite despistar las desalineaciones del aparato extensor. . la proyección axial de rotula en 30° de flexión. teleradiografía A-P en carga monopodal.Inyección de corticoides.

Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula. GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional. derrame o hemartros. el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo. Este axioma. ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves. hace a menudo inútil su práctica. buscando una anteriorización con injerto óseo. así como la progresiva limitación de la movilidad. Se utiliza la técnica descrita por Maquet. no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente. al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores. según la gravedad del caso. . pasando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos. QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves. cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares.Los episodios repetidos agudos de bloqueo.La inestabilidad y deformidad. no mayor a 1. . en los primeros grados de flexión de la rodilla.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicaciones del mismo: . un aumento en la movilidad articular de la rodilla. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo. -19- .El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador. y con isquemia con manguito neumático. dolor. al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona. practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión. su ablación proporciona a menudo. I.5 cm. AFEITADO Indicado en casos leves.

postoperatorias. A las 48 h. ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan. de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago. se retira el drenaje aspirativo. A los 5-7 días de POP. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados. . tras retirar el drenaje aspirativo.. se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas. continuando el POP. salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas. comenzando la movilización a las 48 h. pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento. POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago. Cuando se combinan ambas técnicas. preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter.. así como la deambulación con carga parcial con bastones. para continuar fisioterapia ambulatoria. la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado. A los 15 días tras retirar puntos de sutura. Si sólo se actúa sobre la TTA. permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad. Retiramos puntos de sutura a los 15 días. la existencia de báscula y subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado. permitiendo entonces la carga progresiva. se inmoviliza la extremidad en férula cruropédica en semiflexión de rodilla. en evitación de una rigidez postquirúrgica. sobre la TTA. lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque será sometido con la flexo-extensión de rodilla. pudiendo ser alta a las 72 h. se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión. junto a los fenómenos degenerativos. con deambulación sin carga. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio. obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA. prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. a las 48 h.

comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad. Posibilidad de alta a las 72 h. A las 48 h. deambulando sin carga. comenzando rehabilitación ambulatoria... Puede asociarse con gestos sobre el cartílago. proporciona un aumento en las fuerzas varizantes. -21 – . Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. Sección del retináculo externo. lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3 º 5º para el hombre y de 5º . Contraindicada cuando existe morfotipo en varo. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía. 2º. pudiendo desencadenar artrosis fémoro-tibial interna.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1º. La sección del retináculo externo es obligada. aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno. retirada del drenaje aspirativo. 3º. ya que la transposición interna de la Tuberosidad. pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis. II. Transposición interna y avance de la TTA. Plicatura del retináculo interno.8º para la mujer. a partir de un eje fémorotibial mecánico de 0°.

2º. mejora la biomecánica de la fémoro-patelar.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES . La necesidad absoluta.Movilización precoz en férula motorizada.Varo clinico no mayor de 10°.Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP.Leve o moderada afectación fémoro-patelar. retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP. . de iniciar una pronta movilización. pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP. el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia. de la movilidad y la marcha sin carga. el qenu valgo en general. . . siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica.Pacientes menores de-.. al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°). ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos.Suficiente calidad de la trama ósea. Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia. -22- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis.con afectación unicompartimental femorotibial interna. loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que . . en flexión de rodilla de unos 60°. lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibial de 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer.Movilidad conservada...Rehabilitación asistida en gimnasio. este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. a partir de un eje mecanico fémoro-tibial de 6° de valgo. nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido. 4º. junto con una sección extrasinovial del retináculo externo. . POSTOPERATORIO 1º. .Ligamentos laterales competentes.65 años. Este gesto..Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz. 3º. en este caso. iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps. suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo.

. . -24- .Ausencia de sobrecarga ponderal. INDICACIONES Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental. . . clásicamente admitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno.Osteonecrosis del cóndilo femoral interno. panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°). inestabilidad ligamentosa de rodilla. edad superior a 60 años.Movilizaciones asistidas en gimnasio. osteoporosis. . en el tratamiento de la gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento. a partir de I os 5-7 días POP. Son criterios clínicos de indicación: . CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral.Alta hospitalaria a 15 días de POP.Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial.Edad comprendida entre 40 y 60 años. ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .No práctica de trabajos de esfuerzo.

No sobrepeso (difícil). Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica. (MODULARIDAD). .Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis primaria. atendiendo más al grado de destrucción articular).Una configuración anatómica. se permiten candidatos más jóvenes. PRÓTESIS DE ELECCIÓN Según nuestros criterios. (No usar espesor menor de 9 mm. .).Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno. . INDICACIONES . . (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea.Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos. . . GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patología de rodilla en la que. .Dolor y/o inestabilidad incapacitante.Desalineación. . sólo queda la sustitución articular.Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial.Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno. como única solución quirúrgica. .Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa. mediante los fármacos al uso en cada centro.Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia.Edad superior a los 60 años. . .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA III. la prótesis de rodilla ha de tener: .Actividad física moderada a escasa. .

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. > 65 años. Enfermos reumáticos. < 65 años. POP. NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. Buena calidad ósea.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. Tetones lisos. A las 48h. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA.Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. Tetón central posible.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno. Buena calidad ósea. No enfermo reumático. . . Tibia: Cr-Co para cementar. Gran obesidad. tras revisión -26- . ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general. HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica. UHWPE tibial. Tetones lisos. no más de 48 horas. Según protocolo del servicio. No enfermo reumático. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo. según criterio del Servicio de Anestesia. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . Cruceta incorporada. se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-. Mala calidad ósea. cementada o posibilidad de no sustitución patelar. Vastago corto central. en extensión.Cefazolina u otra cefalosporina.

Drogadictos.Rápida destrucción de hueso.La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis musculares. A la semana de POP. iniciando la movilización pasiva en férula motorizada.Articulación neuropática.Enfermedad neurológica progresiva. . . con movilizaciones activas asistidas. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: .La infección articular activa. . . • Inmunodeprimidos.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA de la herida quirúrgica.Enfermos que no marchan. se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico. . . -27- . retirándose el material de sutura.Obesos mórbidos. . . se coloca aposito y media elástica. .La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares.Infección activa. para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias. • Patología cardiorrespiratoria severa.Las neuroartropatías.Patología circulatoria periférica severa. . . . La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días.Mal estado general ASA III-IV. se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes.

La grave inestabilidad ligamentosa. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO Contraindicaciones relativas son: . -La edad superior a los 75 años.

El M.. adductor hallucis y extensor hallucis longus. acentuando la deformidad del 1er radio. sino una deformidad compleja del primer radio. hasta que el pie sea completamente examinado. lo cual está compensado por la acción del M. Si el ángulo de valgo. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano. con modificaciones de los zapatos. excepto en adolescentes con signos de sobrecarga. se produce una pronación del primer dedo. es más de 8°-10º que se considera como normal. permitiendo a la cabeza metatarsal. El tratamiento quirúrgico. estirando el ligamento capsular medial. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de 15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores. y con empeoramiento significativo con el tiempo. -29- . adductor hallucis. que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos. no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie). flexor hallucis brevis. los músculos flexor hallucis longus. Por otra parte. NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTICAS. aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica. abductor hallucis. y plantillas. Muchos pacientes.- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HALLUXVALGUS El hallux valgus. ejercicios. pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE. excede los 30°-35°. desviarse medialmente de los sesamoideos. tira del lº dedo hacia valgo. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.1a cuña. 1º metatarsiano o ambos. R. Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). ESTUDIO RADIOLÓGICO. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. examen del medio y retropie). ' MEDICIONES RADIOLÓGICAS. tipo del calzado utilizado. Oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana. DOLOR. dedos en martillo. neuromas interdigitales. etc. en ante-pie. ESTADO CIRCULATORIO. 4. normalmente menor de 8°-9°. 6. A-P y lateral. Pronación del hallux. juanetes en otros miembros de la familia.). (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano. Prominencia medial. radiografía axialdelossesamoideos/R. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano. 5. verrugas. Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLÍNICO. -30- . Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano. en el resto de los dedos. 3. (Diabetes. 7. o dorsal ( bunion). 8. Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación metatarso-falángica. standard de pie en carga. ( En el juanete.X. ESTADO DE LA PIEL. (Callos. Hallux valgus interfalángico. 2.deWaIter-Muller. normalmente menor de 15°) Ángulo intermetatarsiano 1°-20. Desviación en valgo.X.

El cirujano. . ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE. sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores.2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes más jóvenes de 50 años. 2. bloqueo antepie o tobillo. partes blandas. ángulo metatarso-falángico de 20°-351:'. PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 años. incluyendo técnicas óseas. Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico. ángulo intermetatarsiano de menos de 15°. OSTEOTOMÍAS 2. es práctico atenerse sólo a unas pocas. o procedimientos combinados. con síntomas clínicos. 1.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional.2º menor de 20º. 2. incluirla en programa de CIRUGÍA AMBULATORIA. sin cambios degenerativos articulares ángulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º . TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. debe estar habituado a usar unas pocas técnicas en las que esté familiarizado.1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus. o general. troncular.

hipercorrección. INDICACIONES Pacientes mayores de 55 años. sin cambios degenerativos articulares. habilidad para la marcha.X. la operación de Helal. con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°. COMPLICACIONES Infección. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. dehiscencia de sutura. . etc. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R. Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau. axial de los sesamoideos. con hallux valgus mayor de 30°-40°. TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica.X. Du Vries). INDICACIONES Pacientes jóvenes. falta de corrección. Osteotomia de Mitchel. tromboflebitis.A-P y lateral en carga. otras. (Tejidos blandos y óseos). 2. R. Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride. valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre. 3. dolor. y artrosis de la articulación metatarso falángica. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron.

embarazo. . RESUMEN CLÍNICO . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles. insuficiencia renal. continuas o intermitentes. horario de presentación. . irradiación. tendinitis. hipotiroidismo. otras.PARESTESIAS Localización.DOLOR Localización. artritis reumatoidea. gota. relación con trabajos manuales. horario de presentación. 1. -33- . Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos).TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. mano dominante. diabetes. tiempo de evolución. EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar.PARESIAS Especificar músculos.

sin atrofia en eminencia tenar. TRATAMIENTO 2. R. si enfermedad sistémica. compresión del N. si se sugiriera origen cervical. 2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa. mediano a otro nivel. región cervical. 3. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano. 2. Signo de Tinel. 6.1.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1. sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. R. 5. síndrome del desfiladero salida torácico.Infiltración de corticoides. Radiografía de tórax. serológicos y endocrinológicos.Férula en posición neutra. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano.Tratar la enfermedad de base si existiera. Los estudios electromiográficos son útiles. cuando son positivos. 4.mediano durante unos 30 segundos. de muñeca.X. Estudios hematológicos. . pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO). produce parestesias y dolor en territorio del mediano). es aconsejable: . (Estos test no son concluyentes.X. -34- . . pero pueden ser negativos en algunos pacientes. DESCARTAR Hernia discal cervical. TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatología moderada.

Mejoría de la sensibilidad y función motora.Esperar finalización de embarazo. REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. INDICACIONES .Fallo a la respuesta al tratamiento conservador. -35- .Modificación actividad física. ANESTESIA Local. RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica. . PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA.2.Sintomatología progresiva. TÉCNICA QUIRURGICAde elección. . RESULTADOS (Reducción del dolor). . 2. general. bloqueo regional.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa. Mejora de la función vasomotora.

Equipos caros.Más rápida recuperación. -Limitaciones propias de la técnica.Mejora los procedimientos de seguimiento. INCONVENIENTES .Requiere gran especialización y entrenamiento.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla. . . .Mejor procedimiento diagnóstico.Actualmente. . Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son: . .Menor tiempo de hospitalización. en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias. .Menor riesgo de complicaciones.

3. .- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INDICACIONES . .Riesgo de infección.-ANTECEDENTES . 4.Exploración ligamentosa. . ... .Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos.EXAMEN FÍSICO .Diagnósticos médico-legales.-DATOS DE FILIACIÓN 2. inestabilidad. signos de inestabilidad o dolor. HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 1. etc.Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias. .Anquilosis parcial o total.). signo del cepillo.Movilidad.Generales. -38- . bloqueos.RADIOLOGÍA -AP en carga. Ángulo Q. Valgo.Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps.Morfotipo: Varo. .Grandes desgarros capsulares.Exploración meniscal. -Ci rugía Artroscópica. . Genu neutro. CONTRAINDICACIONES . por el riesgo de excesivo paso de líquido al espacio extraarticular.Derrame articular. .

5. Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. Posibilidad de hidrartros. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A. CUERPOS EXTRAÑOS.ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede). Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. CIRUGÍA FEMOROPATELAR. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. I. Dolor de ritmo mecánico.Exploración Clínica. G. . Normalmente existirá un antecedente traumático. CIRUGÍA MENISCAL. Mediante una ex-39- . El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal. E. H. A.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . CUERPOS LIBRES. Sase fundamental del diagnóstico. SINOVIAL F. Signos específicos meniscales. CIRUGÍA MENISCAL. FRACTURAS ARTICULARES. B. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.Lateral. LESIONES OSTEOCONDRALES. -Axiales 30°. 1. D. C.-ANALÍTICA DE SANGRE 6.. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL A.

. .Resección meniscal.N. debiendo resecarse todo el fragmento lesionado. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión. -Anestesia local. todas aquellas que lo sean para la artrotomía. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia. etc.Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla. etc. osteotomía. A. Indicada en la mayoría de las roturas meniscales. Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal. Procedimiento anestésico. Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal. A.M. -40- .Sutura o reinserción meniscal. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia. aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local. Axiales 30°. Rx AP en carga.3. . dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable. especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo. Lateral.Radiología. como infecciones de vecindad. Contraindicaciones: .Locales: Igualmente. -R.2.

-41 – . esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional. Frecuencia de hemartros. Además mantenemos descarga durante 4 semanas.Inmovilización.Drenajes.C.1. Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayoría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo. .4. Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco.Exploración clínica. B.A. . A.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA -Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. Indicados raramente en la cirugía de los meniscos.Hospitalización. En una gran cantidad de casos existe hemartros.. Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local.Anestesia general. sobre todo cuando la lesión es del L. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas. . B. Base fundamental del diagnóstico. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . .

2.A. Así. * Ligamentoplastia. los ligamentos artificiales no están recomendados. -42- . en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. 8. Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos.: * Reinserción. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico. En general. * Ligamentoplastia.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Radiología.P. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompañan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular.C.C. Procedimiento anestésico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.3. En general. B. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente.: * Reinserción. -RNM En recientes reuniones internacionales. -L. se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnóstico de las lesiones. sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo. los ligamentos artificiales no están recomendados. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L.

PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo).1.Drenajes.Radiología. C. Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa.Hospitalización. B. tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. se recomiendan plastias artificiales tipo malla.4. Dolor femoropatelar de características mecánicas. -43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta cirugía. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular.Inmovilización. es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz. . Se usan las proyecciones AP en carga. C. -T. Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articulación femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposición de tendón rotuliano.5.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B. Mínimo de 48-72 horas. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata. Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio.C.A. . CIRUGÍA FEMOROPATELAR. . aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela . CUIDADOS POSTOPERATORIOS . Signos característicos del síndrome doloroso rotuliano. Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar. lateral en 45° de flexión y axiales.Exploración clínica.

el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local. pueden producirse bloqueos articulares. LESIONES OSTEOCONDRALES. En ocasiones. La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones.R. Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA C.Radiología. D. Si se ha dejado drenaje. D. 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.Exploración clínica. CUIDADOS POSTOPERATORIO . . el paciente refiere derrame articular. -45- . . Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular. debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios. lateral en 45° de flexión y axiales en 30° de flexión. .Hospitalización. Fundamentalmente proyecciones AP en carga.2.. sólo es necesaria la aplicación de un vendaje compresivo durante 24-48 horas. Morfotipo. es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor.4. Puntos selectivos de dolor a la presión. D. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica. En el resto de los casos. Al igual que en la cirugía de los meniscos. bloqueos o derrames de repetición.Inmovilización. . Si hay un fragmento libre. Cuando se realice la S.A.Drenajes.E.

G. CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos. para la sinovectomía o para la extracción de muestras para biopsia.4. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento. . . Procedimiento anestésico: Anestesia general. la cirugía artroscópica puede estar indicada para la resección de plicas. D. . CUIDADOS POSTOPERATORIOS . 24 horas salvo complicaciones. Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo.PATOLOGIASINOVIAL En la patología de la sinovial.Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer.Drenajes. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho.Hospitalización. El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología. En los casos en los que se haya realizado espongialización.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO D. etc) o de complicaciones de cirugía anterior. CUERPOS EXTRAÑOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera. E. .Inmovilización.Descarga.3. . F.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia. el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Cirugía Artroscópica. FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos. El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos con anestesia local. podrá realizarse de forma ambulatoria. sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa. y si la anestesia no lo contraindica. I. No suele precisar drenajes ni inmovilización. H. especialmente en fracturas osteocondrales. En algunas fracturas de las mesetas tibiales. en las que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante. asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación. -47- . el control de la reducción puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia.

-Grado 3 = F. -Grado 4 = F. Completa y parcialmente desplazada en varo.Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: . Antecedentes y circunstancias de producción. -Grado 2 = F.Diagnóstico Clínico: Edad.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO FRACTURAS CERVICALES 1.Grado 1 = F. Otras exploraciones: . .Tomografía Axial Computerizada. Incompleta o impactada en valgo. Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas. Completa no desplazada. DIAGNOSTICO . -49- . Exploración clínica.

. epidural). Técnicas anestésicas (general.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica en fracturas incompletas o "lentas". . No hay indicación para cirugía ambulatoria. Técnicas quirúrgicas de elección: Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria. Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta.2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Sólo en algunas fracturas "lentas". Profilaxis tromboembólica. Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas. en las que se supone una vascularización conservada (grados 1.Preanestesia (estudio de patología asociada). Tratamiento: Tracción hasta desaparición del dolor. PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible. Después Alta hospitalaria. 2. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas.Gammagrafía Tc-99. Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes.

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días. Artroplastia total. FRACTURAS TROCANTEREAS 1. -51- . .DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación . DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. especialmente de edad y calidad ósea. según técnicas.Pertrocantéreas. siendo cementada o no según circunstancias. excluyendo factores de tipo social.Cervicotrocantéreas. en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. 1 semana en artroplastias cementadas. . Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis. Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas. Iniciar rehabilitación en internamiento. en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Artroplastia parcial.

en cama.diafisarias. epidural). Técnicas anestésicas (general. PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz cosible.PREANESTESIA (estudio de patología asociada). Posible sólo en fracturas no desplazadas. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. Tratamiento: Tracción continua esquelética durante 4 semanas.montaje en "Torre Eiffel".Trocantéreo. Permite levantamiento rápido y carga habitualmente.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Indicado especialmente en pacientes de edad. Después carga parcial hasta 3 meses. -52- . Descarga mes y medio. y con cuidados preventivos tromboembólicos. Técnicas quirúrgicas de elección: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER. Después carga parcial 2 meses. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes. en domicilio. precoz. Pueden ser simples o complejas y estables o inestables. cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso. . 2. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. según tipo de fractura.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Económicamente poco costoso y. pero ventajas de una reducción más anatómica. Carga y Alta hospitalaria precoz. en general. -53- . alrededor de los 10 días. Inconvenientes de la cirugía abierta. indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días. A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresión Tanto uno como otro método. Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios. con más ventajas que inconvenientes.

-55- . .Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. CLASIFICACIÓN La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escoliótica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ESCOLIOSIS DEFINICIÓN. contractura antiálgica.Escoliosis Primaria o Estructurada.No ser estructurada. trastorno postural. . ACTITUD ESCOLIÓTICA Se caracteriza por: .No ser progresiva. . Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría. etc).Es motivada por una causa no vertebral. .

El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de su corrección. de las deformidades severas y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente a la patología del raquis. test de Adams. . Miopática) . .) se establecerán las indicaciones de tratamiento. -56- . etc). hernia discal. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas.Escoliosis Metabólica.Escoliosis Congénita. disminución de capacidad vital. En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etiológico de la deformidad. y en base al pronóstico evolutivo.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -No tiene indicación quirúrgica.Escoliosis Neuromuscular (Neuropática. déficit neurológico. madurez ósea. (asimetrías de tronco. localización de la deformidad. aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DETECCIÓN PRECOZ Será realizada por el médico escolar y/o generalista.Escoliosis en Neurofibromatosis. Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías: . Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad.Escoliosis Endocrinas. . . .Escoliosis Idiopática o Esencial. ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA. edad de aparición..Otras. método del moirée). Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico que diferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis. y a la repercusión de esta (dolor. que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica. etc.

. MAGUELONE o PERDRIOLLE.. situación tridimensional del raquis. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Deformidad cuneiforme. . etc.Exploración neurológica. . medición por métodos de MOE. los antecedentes familiares. Giba costal y lumbar. . la elaboración de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico : .Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas. . DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO -Telerradiografía anteroposterioren bipedestación. es conveniente.. . . . Desequilibrio del raquis.Riesgo anestésico.Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas).).TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA reductibilidad.Riesgos generales de la cirugía (infecciones. . -57- . etc. Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco.Pruebas funcionales respiratorias. dependiendo del período evolutivo en que se encuentra la escoliosis.. Previo a la indicación quirúrgica. Rotación vertebral.test (valoración de la flexibilidad de las curvas)..Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagitales. embolismos.. De rápida evolución . . . evolución anterior. etc. la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital. Neuromusculares.Bending . tromboflebitis. . cicatrices patológicas.Otras valoraciones. Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medición por el método de COBB). . manchas color café con leche.

Se recomienda el control neurológico peroperatorio. lesiones neurológicas. por encima de los mismos la capacidad vital (C. si se demuestran evolutivas). si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms.Escoliosis congénitas. 2. Técnica Quirúrgica.Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis.. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión. mediante osteosíntesis. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso. V.. roturasdesmontajes de implantes. Vías de abordaje.) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas).).F.Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas). Corsé ortopédico. -58- . 3. degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión. tipo E.. . . Cinesiterapia .. Vigilancia periódica. Valorar el tipo de corsé según tipo y nivel de la curva. sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad.En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados. . mediante los potenciales somatosensoriales evocados.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .Curvas de 20 a 35 grados.Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados. mediante artrodesis vertebral.). durante la corrección de la deformidad. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . acompañada de una estabilización biológica. Sistemas de osteosíntesis. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en una corrección-estabilización mecánica.Curvas de 35 a 45 grados. 1. etc. TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: .D. por defectos de formación o de segmentación.

.2. con artrodesis. vertebra apical). VÍAS DE ABORDAJE 1. -Escoliosis lumbares de más de 45 grados. por vía posterior. 2.Con o sin osteosíntesis. . .Hemivertebrectomía por vía combinada.Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente.Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas.Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados. que preci-' sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro.1.2.Escoliosis de menos de 60 a 70 grados.1.Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico. muy rígidas. -59- .3. Escoliosis Congénita.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 1.Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados. . .Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados. . Vía de abordaje posterior.TECNICAQUIRURGICA 2. frecuente en neuromuscular. Escoliosis Idiopáticas. . vertebras intermedias superior e inferior.Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior. ganchos o tornillos. con osteosíntesis de barras. .Artrodesis simple. para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum) . 2. 1. 1. . según características. Vía de abordaje anterior o anterolateral. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior). .

. . . lo consideramos poco útil.2. .Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 2. Escoliosis en Neuromusculares.Sistemas de barras. ganchos y/o tornillos.Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos. 3. SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las deformidades. teniendo como objetivo una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis. . en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos diseños y materiales.1. 3. tornillos y barras. . -60- .En determinados casos.3. . . CUIDADOS Hospitalización convencional. ganchos o tornillos pediculares. Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa.Valoración conjunta del aparato locomotor.Sin tracción previa alrededor de los 30 días. Por vía posterior.En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis.Entre 7 y 15 días. En líneas generales se aconseja: 3.Sistemas de Placas. instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras. Por vía anterior. Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior): .

-61 - .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimación.

10. Alinear someramente.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ASISTENCIA INICIAL 1. Lavarla herida con suero a chorro. Cubrir con aposito estéril. -Analítica. Profilaxis antitetánica. -63- . 8. Controlar el posiblesnocfc. 2. Exploración vásculo-nerviosa. . 9. -Analgésicos.Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). 7. No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. 4. Cohibir hemorragia si existe. Canalizar vía periférica. 5. Inmóvil izar provisionalmente. 6. Estudio Radiográfico. 3.

Traumatismo de alta energía. para mejor control. Despegamiento discreto. TIPO III a: Laceración extensa. Contaminación masiva.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar. -64- . Hueso expuesto. En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo. Piel no contundida. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo. sin daño extenso de los tejidos blandos. Puntura desde dentro hacia fuera. sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo. a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas. QUIRÚRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura). es imprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura. encerrojado o no. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se ha de practicar cuanto antes. Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. relativamente limpia. Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica. TIPO II: Laceración mayor de 1 cm. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje.

si no existe contraindicación. los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesionados los grandes vasos. IV o -65- .Estabilizar el foco con un Fijador Externo. a ser posible dentro de las dos primeras semanas.Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. doble marco si se trata de una lesión inestable.Explorar. POST-OPERATORIO .Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa.Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad. Bien cefuroxima 1.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Grado III b y III c: Urgencia absoluta. . 1. IV o IM de inicio.500 mgr. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil. .Practicar limpieza quirúrgica del foco. cuando se esté seguro de la buena evolución del foco. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr.Drenaje adecuado de cavidades. .Cierre cutáneo diferido. IV o IM/24 h. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN Aplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto. . Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios). más 1 gr. . .Heparinas de bajo Peso Molecular. o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento.Nunca cerrarla piel. durante 48 a 72 horas. . . . PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano. si es preciso.Cultivo de exudados y drenajes. .

.Media Energía. Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios. se administrarán monodosisal inicio. Fractura abierta. antibioterapia según antibiograma. se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis. Caso de considerar. Herida por arma blanca. también durante 48 a 72 horas. después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan... 2. 2. Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1. los 10millonesde Ul de penicilinas.Baja Energía..PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones: 2.. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminación de flora mixta. repartidos en 4 dosis. 2. la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días. cada 6 u 8 horas. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial. peso de inicio. 2. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opción una de segunda generación) 2 gr. 2. más 3 a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas.. .. se propone la siguiente asociación antibiótica.. con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida. o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más.3. Tiempo que incluirá 2 curas. cada 8 horas.5. Cultivos positivos. -66TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS .2. Al completar los 3 ó 4 días. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios. Fractura simple. de inicio más 1 gr..4. repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días.... la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días. 10-20 millones diarios. reducción abierta de la fractura. aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días. también al quedar satisfecho con la cura.1. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaerobios.. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal.. Fracturas múltiples. 1 . En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto. se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias.5 mgrs/Kgr. Herida de bala (civil).

lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. razón que condiciona las enormes posibilidades de lesión y la complejidad del diagnóstico. exigen una disposición anatómica de las carillas articulares. Por la superficialidad de las estructuras nobles. En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos. Los numerosos contactos intraóseos. forman en los conceptos actuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca. más que ver. ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas. en una articulación en que las referencias de vecindad. hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísimas secuelas en el futuro. se dan en centímetros. que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones. causan grandes secuelas posteriores. con un correcto diagnóstico y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas. que en muchas ocasiones nos harán sospechar.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE MUÑECA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo. en las fracturas de muñeca. cuando no en milímetros. -69- . en algunas ocasiones.

CRITERIOS RADIOLÓGICOS El estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS PORCENTUALES La mano..Fracturas del escafoides y del semilunar. para valorar mejor las inestabilidades articulares. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico. tráfico y actividad laboral: . recaen exclusivamente sobre este órgano. lesiones producidas en deporte. por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: . CRITERIOS BIOLÓGICOS Las lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en las distintas fases de la vida. .Fracturas de Colles y similares. repetir estudio radiográfico a las dos-tres semanas. ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos. En la tercera edad.Epifisiolisis. -70- . En individuos jóvenes. En caso de sospecha de fractura de escafoides.Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipo que sea. de diferente gravedad. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados. luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano. Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámicas en flexión y extensión forzada de la muñeca. En la infancia y período de crecimiento. Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente.Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa. por su gran capacidad lesional: . presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto a otras zonas de la economía humana.

se procederá a intervenciones quirúrgicas. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En un porcentaje muy elevado. en las lesiones complejas de muñeca. las lesiones de muñeca no precisan intervención quirúrgica. Solamente en las fracturas complejas e inestables. La Artroscopia es otro diagnóstico. es un magnífico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos. Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos. a base de minitornillos y miniplacas. Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia. locorregionales ó generales. actualmente en desarrollo.C. para la valoración de las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares.A. Al ser la muñeca. por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo. -71 - . Fijadores externos estáticos o dinámicos. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos. y la Resonancia Magnética. procesos reumáticos y procesos artrósicos. Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una inmovilización con yeso. siendo éstas las más comunes: Enclavijamientos percutáneos con agujas. CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera. solamente se requerirá en casos excepcionales.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA OTROS La T.

por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola. -72- .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Control radiográfico obligado a los 7 días.

Existen de un 10a 20% de lesiones múltiples. HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS .Exploración neurológica detenida.Evaluar siempre el abdomen. EXPLORACIÓN . -73- .Hacer historia clínica completa. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association) CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN DE URGENCIA .Se debe evaluar la columna completa. la colocación en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutáneas. . que se repetirá en períodos de acuerdo con la evolución clínica del paciente.Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo. .Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico.Inspección y palpación de la espalda . (Muy frecuentes lesiones asociadas).

II. Flexión del codo (C5). alguna recuperación funcional motora se produce.En una lesión medular completa. Flexión dorsal del pie (L4). ReflejosOsteotendinosos. Flexión IFD 3er dedo (C8).No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5). •Abducción del 5odedo(T1). Reflejos Bulbocavernoso y Anal. -La Parálisis es flaccida. . Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico. . Flexión plantar del pie(S1). TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1.Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado. para al menos alguna recuperación motora. .: . 2. Extensión de la rodilla (L3). Extensión de los dedos (L5). Extensión de la muñeca (C6).Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medular completa o incompleta. . 3. con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo del nivel lesiona!. solo.SS. .Parálisis esfinterianas vesical y anal.: . después de las 24-48 horas. Flexión de la cadera (L2). Extensión del codo (C7). . en las primeras 24 horas y baja al 0%. Reflejos Abdominales. -74- . .Comprobaren EE. -Comprobaren EE. en el 3% de los casos. LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA .Contracción anal voluntaria (S4-S5). Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . . .

Volumen 39. la lesión es incompleta. el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1.1990) LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado. por lo tanto. el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie. tampoco. (S2. Conservación de la sensibilidad en la zona perianal. En el 99% de los pacientes. y Keenen T. S4. y por tanto. como normal.R. Benson D. la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso. de la posibilidad de una recuperación neurológica. indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo. indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar. S3. erróneamente. puede ser que se califique al enfermo. Durante la exploración en Urgencia. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2. y Keenen T. y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia. Contracción anal voluntaria 4. S3. Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen.L. de recuperación motora tras la resolución del "shock medular". La documentación.Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. esencial. En este caso no se puede esperar recuperación alguna. un mayor o menor grado. (La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómicamente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular". El respeto sacro. el no explorar la sensibilidad perianal.577. -75- .L. es pues. función motora y sensitiva distal al nivel lesiona!.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . el respeto sacro puede ser la única indicación de que la lesión es incompleta. ICL.577. La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular". de su presencia o no. El mejor indicador de una lesión incompleta. S4.) (Benson D. S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional. lo que indica el final del "shock medular".1990) LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesión.R. Reflejo del esffnter anal (S2. es el respeto de los segmentos sacros. S5) 3. ICL Volumen 39.

sólo al cono medular. -76- . El área de reserva del canal neural. 5.577.1990) INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmediatas. podrá mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección subjetiva de la pérdida sensitiva perianal. El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un enfermo cuya lesión sea localizada. 3.L ICLVolumen39. cuando exista la posibilidad de lesión raquídea. Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 . El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesión neurológica. La lesión neurológica depende de varios factores: 1. posteriores.Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro . seguido de 5. y KeenenT. (Benson D.Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo. Trombosis y Vasoconstricción inducida por componentes bioquímicos sistémicos). TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona . el cirujano debe realizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sus hallazgos. 4.R. (Se produce Edema.4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h.Cola de caballo 2. En todo caso. El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos.

La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral. las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1. reducción y osteosíntesis de urgencia. TIEMPO DE LA CIRUGÍA .Lo antes posible. Lesión neurológica incompleta estable no progresiva. con corporectomia parcial. .Indicación de descompresión. INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto. cuando están indicados. hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia.Déficit neurológico progresivo. pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirúrgicas. . . Lesión neurológica incompleta y progresiva. . .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son: .No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días. 2. Preferentemente en las primeras 48 horas. Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar -77- . deben diferirse unos días. algunas autoridades indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular.En los pacientes con lesión neurológica incompleta. por lo que los abordajes directos anteriores.Aparición de un Síndrome de la cola de caballo.En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas. .(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas).

Cirugía dentro de la primera semana si estuviera indicada.200-1. Las indicaciones.Severas lesiones discoligamentosas. . .400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4. Luxaciones irreductibles.En el tetrapléjico completo. . habitualmente en las primeras 48 horas.Raquis cervical. pudiéndose sobrepasar los plazos anteriores. Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos. -Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo. . al permitir una movilización mucho más precoz. No lesión neurológica.Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirúrgicas óptimas. si el estado del paciente lo permite. 2. . . (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsorben y desaparecen). 3.En las fracturas sin lesión neurológica. no está indicada la descompresión directa con apertura del canal. para que no exista riesgo de sangrado masivo. 5.No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar. se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la rehabilitación. 3 ó 4 días. 1.Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente.Fracturas estables: No Urgencia. -78- . .La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y. no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1. Lesión medular completa. son: . al menos 72 horas.

Todas menos la de Chance. Todas I. 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se muestran estables en los test dinámicos. -79- . Seat-BeIt. . • Fracturas Luxación. FracturasLuxación y Estallido de L4 y L5. Algunas fracturas por compresión y estallido (burst). 1. Compresión.Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%). 3. excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea. Varios niveles. 2. Cifosis vertebral > 20º. 2. Vía preferentemente anterior.Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión. (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía). si es que consolida con tratamiento ortopédico.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 3. 2 Vía anterior. Fracturas del cinturón (seat-belt). 5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión causada por un mecanismo de hiperextension). Retropulsión del muro > 1/3.Vía posterior. • Fracturas Estallido "burst". sobre todo si tienen paraplejia incompleta. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inútil). Fracturas con grave pérdida de masa ósea. . 1.

Sens. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo. respeto sacro.) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100% -80- . y dolor prof.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANEXOS SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION Central Cuadriplejia.

C. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3.Sensibilidad conservada. INCOMPLETA -Sensibilidad conservada. E. INCOMPLETA .Función motora y sensitiva normales. INCOMPLETA . NORMAL .Ausencia de función motora y sensitiva. COMPLETA . A. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5.Déficit motor. Actividad motora presente pero no útil. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3. B. D.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel). -81- . Actividad motora presente.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA .

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE
o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina

-84TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su aparición), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse tracción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los métodos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción" -85
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiológico del raquis AP y L. Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas después del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reducción y con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.
1. Tracción directa 2. Tracción en hiperextensión 3. Tracción en hiperflexión

tragus
Fig. 5-Punto de entrada del compás -88-

1
Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

1

d) e)

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

a) b)

c) d)

MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.

c) d)

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

4.

5.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO

Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. en el hueco axilar. Desde fuera. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. ver si hay angulaciones. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. rotaciones. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . tonismo y contractura muscular. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). Desde atrás. En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. allí se insertan los músculos supraespinoso. existencia de tumefacción o edema (fóvea). hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula. articulares o de partes blandas. el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. ver trofismo. a 6 cm. 5 2. la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura. en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. Desde abajo. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. infraespinoso y redondo menor. incurvaciones. después de examinar el punto del supraespinoso. el ángulo posteroexterno del acromión. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. en músculos. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo. observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. es la zona vecina del cuello. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. Desde arriba. alteraciones de forma y tamaño. se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. alteraciones de la piel. diástasis. 3.

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Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º). 5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. 7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión (Lámina 3:4). 3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). 4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). 5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. 6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografía. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). · Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. · Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. b) BRAZO ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. • EXAMEN CLÍNICO
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INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos, deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). • 1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). CODO ANATOMÍA

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Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

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intermedia. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. • 1. 2. 3. 4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito; dolor y deformación. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital.

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BRAZO Y CODO .14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO.

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16 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO. BRAZO Y CODO .

siendo el cúbito más largo que el radio. Se distinguen tres regiones: 1. comprende cuatro músculos y son: supinador largo. PALPACIÓN. segundo radial externo y supinador corto. en el sentido de la longitud del miembro. b) Flexor común superficial de los dedos. palmar menor y cubital anterior. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 . dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. 2. d) Pronador cuadrado. extensor corto del pulgar. paralelos entre sí. primer radial externo. conformada por ocho músculos. Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. Anterior. extensor propio del dedo meñique. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. cubital posterior y el ancóneo. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. palmar mayor. el uno por dentro y el otro por fuera. 3) Región posterior. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. Región externa.2 Semiología de antebrazo. muñeca y mano Dr.

). sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. tan específico. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. al igual que los dos tercios extremos del radio. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. etc.de los anteriores. da pocos signos. heridas. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. alteraciones musculares. 3. en relación al eje longitudinal del miembro superior. dependen del nervio cubital. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). fístulas. de la articulación radio cubital distal. Buscar si hay dolor. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito. edema y movilidad anormal. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. frecuente en los niños. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. • 1. de la membrana interósea. los demás. alteraciones de la piel (cicatrices. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital. del mediano. deformaciones o variaciones de tamaño. Fractura de la diáfisis radial. del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). MUÑECA Y MANO . que es palpable en toda su extensión. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. menos frecuente que la cubital. 2. 4. La pronosupinación es un movimiento completo.

la articulación radioescafoidea-semilunar. y hacia la palma. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. por fuera del músculo cubital anterior. Hacia arriba y abajo. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. semilunar. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. es el lugar donde se palpa la arteria radial. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. piramidal y pisciforme en la fila proximal.3 cm más distal que la del cúbito. En la parte interna. los ocho huesos del carpo (escafoides. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. 3. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. hueso grande y ganchoso en la fila distal. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. 2. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. La apófisis estiloides del radio está situada a 1. 2. el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. 2ª corredera: los dos radiales. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 . transcurre la arteria cubital con el nervio cubital.5. 4ª corredera: extensor común y del índice. En la parte externa. y el nervio mediano. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. Osteomielitis aguda o crónica. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. visto de adelante hacia atrás. trapecio. trapezoide. el canal del pulso. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). el límite lo da la convergencia de los tres tendones. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). Vamos a distinguir tres caras: 1. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar.

el arco de movimiento disminuye. siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. El movimiento de circunducción. alteraciones de la piel. está situado en la prolongación del eje del antebrazo. estando en ligera flexión la muñeca. se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. así llamado porque ocupa exactamente la línea media. La dorsiflexión es de 0° a 60°. la abducción es escasa. la flexión palmar es de 0° a 80°. adducción. está el nervio mediano. cambios de volumen. se pone tenso y notorio el palmar menor. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. Un tercer eje. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. se da cuando el eje de la mano. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. alteraciones en la piel. abducción. en flexión palmar combinada con adducción cubital. que señalan los límites proximal y distal del semilunar. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. nunca activos. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. sobresale el palmar menor. generalmente por detrás de él (a veces por dentro). la desviación cubital es mayor que la radial. MUÑECA Y MANO . extensión. Ver si hay deformaciones. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). circunducción). el longitudinal o axial. En la cara anterior de la muñeca. más en personas de poca actividad manual. de 0° a 30º. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. y un eje anteroposterior. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. A medida que progresa la edad. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. presenta en la flexión. permite movimientos pasivos. la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. con la mano en flexión palmar y abducción radial.• BIOMECÁNICA. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). ver si hay deformaciones. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión).

A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). en los ancianos tienden a disminuir. 6. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. Signo de FILKENSTEIN. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito.5 cm distales del radio). 7.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. 8. se realiza la flexión dorsal. se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. Luxación del semilunar: es anterior. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. al igual que en los huesos del carpo. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). 4. se produce hiperflexionando la muñeca. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. • 1. comparar con el lado contralateral. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. volumen y forma. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. están completamente aumentados. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. 5. que es la posición neutra. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. 2. en lo posible. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 . a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. 3. excepto el semilunar.

17. 3. Recubriendo a estos elementos óseos. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. 16. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. metacarpianos y falanges. MUÑECA Y MANO . metacarpofalángicas e interfalángicas. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. intermetacarpianas basales. 14. tenemos los tres interóseos palmares. 10.9. gran impotencia funcional y cuadro general. tensa en el dorso del carpo. Tuberculosis de los huesos del carpo. tiene como función esencial la prensión. no suele ser dolorosa a la presión. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. 12. a nivel de la articulación escafo-semilunar. Artritis reumatoidea. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. Región palmar: 6 planos. el extremo distal de la extremidad superior. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. el nervio cubital da su rama profunda. vamos a describir tres zonas (palmar. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). MANO ANATOMÍA La mano. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. 15. 11. Artrosis del carpo. dolor intenso en el trayecto del tendón. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. dorsal y dedos). 13. Tenosinovitis supurada. flexor del meñique. de los cuatro huesos del carpo. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca. 1. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. Ganglión: tumoración redondeada.

aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. estos músculos tenares. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. no tienen vaina sinovial a este nivel. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. se les coloca en el grupo de las artrodías. el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . 3° y 4° dedos (flexores). los tendones del 2°. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. los lumbricales y los flexores profundos. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. 3. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital.2. Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. El flexor común profundo.

Cuando se separan los dedos. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. oposición (signo de la O. siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. En la mano. depende del nervio mediano). en especial los de los tres primeros dedos. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna.base de la falange distal. El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. En los últimos cuatro dedos. la mano se ahueca y forma una bóveda. mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. • BIOMECÁNICA. nervio radial). y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. A nivel de piel. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. gracias a la disposición articular del pulgar. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. extiende el extensor corto del pulgar. en la metacarpofalángica además. extienden las articulaciones interfalángicas. MUÑECA Y MANO . que le permite oponerse a los dedos restantes. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. depende del nervio cubital). dos dorsales y dos ventrales. Para asir un objeto. y no al plano de simetría del cuerpo. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. un canal de concavidad anterior. 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”. excepto su última falange. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. y las interfalángicas sólo flexoextensión. Los pulpejos. que es del tipo de encaje recíproco. nervios mediano y cubital. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. Los lumbricales en acción con los interóseos. convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. Además.

siempre que sea posible. contarlos. MOVILIDAD Se debe examinar primero. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. interóseos y lumbricales). tanto en la cara anterior o palmar. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). tanto en el dorso como en la palma. alteraciones de la piel. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. hipotenares. el empuñado (coger un tubo). y de 0 a 70º en la interfalángica distal. el gancho (cargar un balde). fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. en las distales. • 1. comparar con el lado contralateral. La separación de los tres últimos dedos. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. 3. volumen y forma.Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción. 2. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. igual se procede con el pulgar. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. Conviene distinguir dentro de la prensión. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). aumento de volumen. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). siendo nula en la flexión. como en la dorsal. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. la movilidad activa de todas las articulaciones. igualmente a nivel de los dedos.

19. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. se percibe un chasquido doloroso. 11. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). 13. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. en la palma de la mano o dedos. 21. 8. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. 15. por ruptura de la bandeleta media del extensor. Onicomicosis: infección micótica de la uña. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. 9. 22. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. llamada también panadizo. 10. 18. ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). cuadro general. deformación (Lámina 8:2). Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. 16. el dorso del metacarpo. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. dolor intenso. Condroma: frecuente a nivel de falanges. doloroso. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). 12. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). Paroniquia: infección periungueal. con nodulaciones en la palma de la mano. 7. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión.4. el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). Sindactilia: fusión de dos o más dedos. 5. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. Polidactilia: mayor número de dedos. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. los dedos se pueden extender algo. 17. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. MUÑECA Y MANO . 14. hay flexión fija del anular y meñique. 6. es congénita. 20. el desplazamiento es posterior. al enderezar el dedo con ayuda externa. al flexionar la muñeca. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 .

28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. MUÑECA Y MANO .

Trocánter mayor. Escotadura isquiática. forma una cavidad circular. I. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur. Fosa del ligamento redondo. Trocánter mayor. Cresta del glúteo mayor.3 Semiología de la cadera. Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. 2. E. 8. 9. Ceja cotiloidea. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1. Canal supracondílea. 5. donde se inserta la sinovial y la cápsula. 11. 12. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. Sobre estas estructuras están los liga. revestida por el cartílago articular. Superficie pectínea. 11. 2. Trocánter menor. 6. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . Huella de inserción del iliaco. Huella del glúteo menor.mentos. Cabeza femoral revestida de cartílago. 6. Ceja cotiloidea. 9. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. 2. Espina del pubis. 10. Línea intertrocantérica anterior. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. Cresta intertro-cantérica posterior. 7. 3. 7. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. muslo y rodilla Dr. seguido por la zona cervical y trocantérica. Surco de la arteria glútea. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. 4. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. 8. 3. Trocánter menor. Pequeña escotadura ciática. Antero inferior. 5. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. Canal supra-condílea. 10. Escotadura ilio pubiana. 4. Gran escotadura ciática. PALPACIÓN. Escotadura isquipubiana. Espina ciática. • SUPERFICIES ARTICULARES 1.

Tuberosidad externa de la tibia. aponeurosis. 5. MUSLO Y RODILLA . Ligamento isquiofemoral. 9. Recto anterior. LIGAMENTOS 1. 3. Adductor medio. Glúteo menor. 2. 5. • NERVIOS POSTERIORES 1. Iliaca externa. 11. Glúteo medio. 6. tendones. Obturador rama anterior. • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1.3. Ligamento redondo seccionado. 4. Músculo Iliaco. 3. Crural. 7. 8. Extremidad proximal de la tibia. Glúteo inferior. Pectíneo. Cabeza del peroné. Obturador interno. 3. 4. Gémino superior. Obturador externo. cubierto por su periostio. Cuadrado crural 10. 6. 4. 12. 3. 2. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. Glúteo mayor. nervios. Tensor de la fascia alta. Fascículos recurrentes de la cápsula. Psoas. Cavidad cotiloidea. 2. 10. vasos arteriales y venosos. 5. 2. Adductor menor. Femoral profunda. 2. 9. Obturador rama posterior. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. 4. Ligamento Sacro iliaco mayor. Tuberosidad anterior de la tibia. Tubérculo de Gerdy. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 3. luego los músculos. Pudendo interno. 5. 3. Psoas menor. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. 9. Piramidal. 7. Gémino inferior 8. Obturador interno. Adductor mayor. 8. 3. Tuberosidad interna de la tibia. Psoas iliaco. Glúteo menor. Glúteo medio. Ciático menor . 3. 2. 4. 4. Circunfleja iliaca profunda. 5.3. 6. Ligamento pubofemoral. Reborde cotiloideo. Obturador externo. Ciático mayor. 7. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. 6. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. Cápsula articular. Extremidad distal del fémur. Rótula. 11. Músculo cutáneo interno. 2. 4. 6. 2. tejido celular subcutáneo y por último la piel. 2. • • NERVIOS ANTERIORES 1. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. • VISTA ANTERIOR 1. Sartorio. Rótula o patela. • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. 12. 4. Ligamento transverso del acetábulo.

Músc. Vértice de la rótula. 9. VISTA POSTERIOR 1. Lig. Antálgicas de las artritis. Badeleta de Maissiat. 7. Espinas intercondíleas de la tibia. 2. 5. 13. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. 12. Gemelo externo. 2. 5. Línea oblicua de la tibia. Rotuliano. Poplíteo. Apófisis estiloides. 7. Plantar delgado. 2. Cóndilo externo del fémur. compensadora. Acortamiento. 4. Gemelo externo. 16. Cóndilo externo del fémur 3. 13. Cruzado posterior. Canal subglenoideo. Escotadura intercondílea. 9. 10. 17. 11. Musc. 11. Semitendinoso. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Lig. Vasto interno. Plantar delgado. 6. Superficie retroespinosa. Lig. 10. Músc. Cóndilo interno del fémur. 15. 12. 13. Flexión de cadera. Menisco interno. Bíceps femoral. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. 10. 4. 14. Peroneo lateral largo. 7. Sartorio. 3. 14. 8. 10. Mediciones 5. 6. Palpación. Menisco externo. Maniobras especiales. antálgica o estructural. Tuberosidad interna de la tibia. cuadríceps. Tróclea femoral. Tuberosidad externa de la tibia. 15. 7. Lig. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1. Lateral externo. 18. 4. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. 12. Lig. Lig. 2. Inspección. Lateral interno. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. Cóndilo interno del fémur. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. Bíceps femoral 3. Cruzado posterior. Soleo. Lateral interno. Gemelo interno. Menisco interno. Semimembranoso. Apófisis estiloides del peroné. Platillo tibial interno 5. 3. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. Semimembranoso 4. 14. 9. 3. Cápsula articular. adducción y rotación interna. Cabeza del peroné. 7. Lateral externo. 6. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. Cóndilo externo del fémur. 8. Tendón del abductor mayor. 4. Lig. 5. 9. Cóndilo externo del fémur. Cóndilo interno del fémur. VISTA POSTERIOR 1.1. 8. Gemelo interno 11. Abductor mayor. Lig. 12. Movilidad 4. Poplíteo. Lig. 2. 11. 15. Cabeza del peroné. 4. Platillo tibial externo. Cruzado anterior.peroné. Menisco externo. 8. 6. Superficie poplítea. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Cruzado anterior. Músc. A. postural. Recto interno. Rótula. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. Vasto externo. bíceps femoral. 8. Cóndilo interno del fémur. 9.

Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. B. abducción (45°). Piel: caracteres y alteraciones: heridas. comparando con el lado sano. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. Causa funcional. sobre todo en las lesiones recientes. inestabilidad. flexión (120°). cuadríceps. Circunferenciales o diametral. varo. D. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. Rupturas de tendones o músculo. Ejes clínicos: Varo. muscular. acortamientos. valgo. Glúteos. etc. 4. 4. Calor local.4. valgo y recurvatum. total.5. Forma y tamaño: Deformaciones. MUSLO Y RODILLA . C.2. aumento del líquido sinovial. Por fracturas. y recurvatum en rodilla. 4.B. porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). MEDICIONES Longitudinales: acortamientos. rotación externa (60°) y circunducción. flexión y extensión en cadera y rodilla. rubefacción. PALPACIÓN A. equímosis escaras. rotación interna (30°).3. Activa. tendinosa. Palpación superficial. deformaciones. 4. se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. tumefacciones y depresiones. donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. extensión (0°). para averiguar el trofismo muscular. MOVILIDAD Pasiva. ósea. luxaciones. C. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas. tonismo y contracturas. D. aducción combinada (30°). y mucho cuidado en el transporte de pacientes. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. articular: limitación parcial. cicatrices. flictenas. E. Angulaciones. Músculos: Trofismo.

Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. caderas y rodillas a 90° y juntas. Ascenso del trocánter mayor. Test de Slocum: para lesiones combinadas. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. durante el apoyo en el miembro luxado. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. coxa vara. existen dos modalidades. h. si hay más de 1 cm o 10 mm. y la separación de cada 5 mm es una cruz. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. g. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. se puede realizar a 0° y 30°. se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. polio abbeductores débiles. b. sintiéndose luego el chasquido o click. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. Realización: se flexiona la cadera sana. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro. hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. signo precoz de la coxalgia. Niño en decúbito dorsal. b. f. Cajones anterior: rodilla a 90°. e. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. a veces visible). Prueba de Lachman. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. palpable. d. pseudoartrosis de cuello. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. d. de fémur y girdlestone. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. • a.a. línea de Nelaton. Si la lesión es bilateral. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. ARTROSCOPIO c. c. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará.

en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos. ecografías y resonancia magnética. enfermedades congénitas. lesiones ligamentarias y meniscales. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil. Lesiones neurológicas. procesos degenerativos. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. infecciosos y tumorales. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías. el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. 5. tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares. • Además. MUSLO Y RODILLA .Actualmente con el uso del artros-copio. luxaciones. 1.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 .

36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. MUSLO Y RODILLA .

tobillo y pie Dr. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. 1. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). tibial posterior. peroneo lateral corto. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. PALPACIÓN. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. la arteria peronea y nervio safeno externo.4 Semiología de la pierna. nervio y arteria tibial anterior. 4. 1. el extremo distal del peroné y el astrágalo. 2. 2. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. plantar delgado y el nervio safeno externo. rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. 3. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. soleo. arteria y nervio tibial posterior. Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN.

Ligamento calcáneo peroneo.Ligamento tibio navicular. 3. Ligamentos colaterales externos: .ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior. 2.Ligamento tibio peroneo anteroinferior.Ligamento tibio calcáneo. . Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda. los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior. PIE El pie. El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo. Ligamentos colaterales internos: .Ligamento tibio peroneo posteroinferior. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. . TOBILLO Y PIE .Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo. 1. calcáneo. . 1. Para los efectos clínicos patológicos. .Ligamento astragalocalcáneo. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. 2. 4. METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. . . escafoides. se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. 3. Está compuesto por 26 huesos diferentes.calcáneo y el escafoides-cuboides. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. 3. cuboides y 3 cuñas. Distal: entre la segunda y tercera falange. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.

el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos. cuboides. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. Una parte de la presión va hacia atrás. cuñas y base de los metatarsianos. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. no es visible a la inspección. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. 2.- Mediopie: formado por el escafoides. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . cuyos tendones terminan en el pie. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. 2. II. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano. 1. sigue en el astrágalo. Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. es más fuerte y él solo arco real del pie. si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. Se inicia en el calcáneo. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo). siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. En el pie encontramos además. 2. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc.

Eje transversal: Pasa por los maleolos. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste. su rango de movimiento es de 30° . en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna.30°. 4.50°. que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5. En el equino todo el peso va en el talón anterior. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto.3. donde se dan los movimientos de supinación y pronación. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Con una elevación de 8 cm. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. llega hasta los 20° . en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse.7. • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3). TOBILLO Y PIE . en el eje transversal. Con 2 cm de elevación del taco. las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior.6. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. es el mismo eje longitudinal del pie. se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2).8) En la marcha.

funcionalmente no existen en forma independiente. abducción.la articulación de chopart. así. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 . La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. a esta posición se le llama EVERSIÓN. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. Por lo tanto. supinación y pronación. III. • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. extensión y lateralidad. sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. encaminadas a realizar todos los movimientos. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. si se anula la flexión se llama VALGUS. Los movimientos de addución.

Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. Maniobras especiales: cajón. 11. choque. transtorno vásculo-nervioso. Marcha. TOBILLO Y PIE 4. 6. rigidez. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. bloqueos. trofismo. El examen clínico no solamente puede ser del pie. Mediciones: longitud real o aparente. endocrinopatías. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. 13. 2. 14. inestabilidades. Examen clínico: Comprende: a) 1. Forma y tamaño: tumefacciones. pasiva. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. estructural. deformidades y acortamientos. contracturas musculares y reflejos. plantigrafía. crepitación. compromiso de otros órganos o sistemas. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. 9. Movilidad: activa. b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. deformidades. 12. hora del accidente. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. 8. 2. Alteraciones de la piel: cicatrices. flogosis y calor local.1. antálgica. bostezo. comprensadora. sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. infiltración y fluctuación. tratamiento de urgencia. Examen funcional muscular (test muscular). 10. transtornos tróficos. impotencia funcional. Antecedentes hereditarios y familiares. Antecedentes personales. Edema. Tonismo. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. 4. 3. enfermedades vasculares. Ejes clínicos.). etc. etc. Examen vásculo-nervioso. 5. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. heridas. fístulas. 3. postural. 42 . depresiones. 7. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico).

Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo. Sector posterior. d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos. Tuberosidad del escafoides. d) 1. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. d) Prominencias óseas: Maleolo interno. 2.reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos. desgarro o rotura de esta arteria. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión...- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares.Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo.. dando el signo del pie caído. flexor comunes. se palpan los 5 43 c) 1. Inserciones del ligamento lateral externo.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. La vena safena interna. Interlínea articular. tendones dorsiflexores de los dedos. 4. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. propio de los dedos. Más arriba está el punto de punción. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior. c) Gotera retromaleolar externa. Arteria tibial posterior. Relieve del sustentáculo Tali. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Sector interno..Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. 3. Relieve del astrágalo en su parte anterior. Seno del tarso. Sector externo.

punciones (artrocentesis).Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares.. Dedos: palpación de las 4 caras. faja longitudinal externa de apoyo. pie bot. 5. gangliones. etc. dedos en garra. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. evolución y secuelas. 3. fracturas. 4. 7. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie. hipoplasias o agenesias. metatarsalgias. Plan de tratamiento. c) Análisis de laboratorio..2. resonancia magnética. Vasculares. Ortopédicas.Artrosis primaria o secundaria.Contusiones.. luxaciones. talalgias. Tumorales. e) Fotografías y videos.. 6. arco longitudinal.Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas. celulitis. 2.. Congénitas. 5. gammagrafías y ecografías. Infecciosas. Planta del pie: se palpa el talón.Artritis rematoidea. esguinces. ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. TOBILLO Y PIE . d) Biopsias . 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. Diagnóstico inicial y/o definitivo. Degenerativas.Secuela de poliomielitis. pie cavo. tomografía axial computarizada.. Neurológicas. 10.. Exámenes Auxiliares Complementarios. 8. parálisis cerebral infantil. Inflamatorias. arco anterior y rodetes digitoplantares. miopatías. Resultados. 6. 9. 1. gota. Idiopáticas. IV. 3... tumores óseos y de partes blandas.Pie plano.Osteocondrosis.Pseudoartrosis congénitas de tibia.. Endocrinas. 8. a) Radiografías. 7. b) Exámenes por video (artroscopías). micosis.Pie diabético. 11.Quistes. siendo el más importante el primer dedo..

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 .

46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. TOBILLO Y PIE .

• RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas. Cada vértebra presenta un cuerpo. situada en la línea media posterior del tronco. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. lumbares y sacrococcígeas. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. lumbar y sacrococcígea.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr. Igualmente. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. dos apófisis transversas y una espinosa. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. se forma la articulación atloaxoidea. 5 y 8 a 10. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo. dorsales. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. Su número es de 7. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. dorsales y lumbares. EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. respectivamente. BIOMECÁNICA. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. dorsal. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . PALPACIÓN. 12. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. llamada disco intervertebral.

Normalmente. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. hasta el sacro. pueden hendir el atlas. En la extensión del cuello. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. extensión. no hay posibilidad de sustitución muscular. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . El cuello es flexionado por los músculos. A su vez. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis. en los segmentos inferiores hay flexión. En su mayor parte. esternocleidomastoideo. es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. A causa de la configuración de esta articulación. largo del cuello. El movimiento de ésta. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. largo de la cabeza. Desde el cuarto segmento torácico. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. escaleno y recto anterior de la cabeza. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. del dorsal largo. En esta porción del raquis. los ligamentos intervertebrales. por formaciones ligamentarias. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). Contribuyen a esta acción los multífidos. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. inclinación lateral y torsión acentuadas. mayor y menor de la cabeza. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. son raros. el multífido de la cabeza y del cuello. El músculo productor de la rotación. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla.

está dividida en dos partes por una línea imaginaria. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. que crean la rigidez raquídea necesaria. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. La cavidad conformada por este anillo. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. La rotación es posible hasta cierto punto. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. pelvis verdadera. a través de la denominada cresta iliaca.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. Estos potentes músculos. Esta estabilidad. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. que partiendo de la parte más prominente del sacro. La inclinación lateral es marcada. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. Aunque el raquis lumbar es flexible. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. • LA PELVIS Es un anillo amplio. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. La superficie interna del ilion. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. el pubis y el isquion. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . la gran anchura y profundidad de las vértebras. A causa de su rigidez. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente.

Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. consideramos como tronco. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. El coccis es una pequeña masa triangular. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis.sacro. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. El foramen o agujero obturador. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. los ligamentos interespinosos. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. La parte lateral. son el ligamento longitudinal posterior. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. entre los dos huesos iliacos. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. les permiten muy poco o ningún movimiento. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. y la acción de los extensores. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. Los planos de la articulación son oblicuos. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro. 2. el ligamento amarillo. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. Su posición funcional es la actitud erecta. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. Partiendo de la posición neutra. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo.

contribuyen también activamente. mantener la posición erecta. cuello. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. tórax y pelvis). pero también puede estar sentado sobre un taburete. pero a la vez fuertes y estables. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. brindar movilidad. se dividen en iliocostal. cuando se sospecha de una afección en columna cervical. La exploración clínica rutinaria. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. dorsal largo y grupo espinoso. En el primer caso. que en la región dorsal alta. No es posible la sustitución muscular. el tronco y las extremidades superiores. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. En términos generales. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. Los sinérgicos son los flexores del cuello. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles.contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. a la estabilización de los segmentos flexibles. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . se producen en el raquis lumbar. 3. que tres segmentos rígidos (cabeza. de las caderas y de la pelvis. extremidades superiores y tronco. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos.

• MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. pueden tener su origen en los oídos y la garganta.Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . codo. Los que aparecen en la extremidad superior. • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. pueden tener su origen en el hombro.

También deberá investigarse. Así. a la vibración. En los casos que lo precisen. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. tiene su origen en el hombro o en el codo. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. troncos o ramos. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. el color y la temperatura del antebrazo. a la posición articular. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. antebrazo y mano. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. comparándolos con los de la extremidad opuesta. al calor y al frío. por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. Existen síntomas en la extremidad superior. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. que afecta al plexo braquial el cual. si la movilización produce crepitación audible o palpable. Se examinará y se comparará en ambos lados. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. y en caso afirmativo. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. son afectados. mano y dedos. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. pero también en cierto grado. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. del brazo. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. estos síntomas se originan fuera del cuello. y en caso afirmativo. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. a expensas de toda la columna cervical. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. La rotación se hace en gran parte.

Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras.periférico del tronco nervioso. En casos especialmente difíciles. la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. Así por ejemplo. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . para estudiar la apófisis odontoides del axis. En casos muy especiales de compromiso médular. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. puede ser muy útil la tomografía. 4. se precisan proyecciones oblicuas. será necesario hacer una mielografía. Efectivamente. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear. se emplea otras proyecciones. • EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. asimismo. si excluimos los casos de accidentes.

extensión.Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. deben considerarse como formando un todo. • FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. • MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación. Hay que explorar la flexión. • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo. pudiendo cubrirse las partes pudendas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 .

pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular..2). Flexión: se indica al paciente. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. Extensión: se indica al paciente que mire al techo. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada.inclinación lateral y rotaciones. arqueando hacia atrás la columna vertebral. cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. • ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales.. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado. es de alrededor de tres pulgadas.Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica.. Algunos pacientes. un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. Articulaciones sacroiliacas. Rotación: manteniendo los pies fijos. pero manteniendo las rodillas rectas. Es importante considerar. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar.

si empeoran o mejoran. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado. Aun en estado normal. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro.Examínese los músculos por si existiera atrofia. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. El dolor se explica fácilmente.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. con una distribución mal definida.. debe indagarse su carácter y su distribución exacta.. Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. si a una caída.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. aunque no hasta el punto de despertar dolor. Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. o acodada por algún disco intervertebral desplazado.observar cuándo se despierta dolor. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 . Debe precisarse la localización del dolor y sus características. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. y se aprecia una reducción notable del movimiento. si adopta la forma de un dolor difuso. al levantar la pierna con la rodilla recta. es útil medir el perímetro. o la presencia de un tumor. Significado de la ciática. producido por una lesión articular o ligamentosa. el nervio ciático queda tenso. cómo ocurre cuando existe una artritis. y qué es lo que los alivia o agrava. Sistema muscular. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”. hipertrofia o dehiscencias. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. si son periodicos o constantes. especialmente si va acompañado de transtornos motores. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). si a un esfuerzo violento. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3). nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera).. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. a menudo es mayor en las mujeres. en su parte más ancha. pero si una de las raíces está estirada. Por otro lado. en relación con el del lado opuesto. parestesias u otras manifestaciones.

es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica. En el primero. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. En casos especiales. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. y si se sospecha de un tumor. el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. Estos casos poco precisos. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. casi tan amplio como el primero. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente. Sistema sensitivo. además de las mencionadas. a la vibración. sino también. Otro examen auxiliar en ciertos casos.. Examínese también el reflejo plantar. Es importante apreciar. A veces. a menudo son útiles las tomografías. no se encuentra nada anormal. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral.más inexacta y sujeta a errores. puede ser necesaria alguna otra proyección. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. al frío y al calor. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías. Con frecuencia. En gran parte. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. la diferencia en la intensidad del reflejo. “dolor dorsal de causa postural”. En el segundo grupo.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. pelvis y caderas. “lumbalgia de esfuerzo”. debido a la forma cónica de los mismos. es necesario realizar una mielografía.. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. Cuando exista alguna duda. Reflejos. etc. acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. Cuando están localizadas en la columna lumbar. En casos de compromiso del contenido en el canal medular.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1).

pero en ocasiones en ambos. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática.muslo o pierna. generalmente de un sólo lado. que muchas veces es ligero y transitorio. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 . para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. Hay que hacer constar.

60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 .

62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

preservación. y proviene de dos voces griegas: “orthos”. Desde un punto de vista didáctico y práctico. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. creado también por Andry. La TRAUMATOLOGÍA. la pelvis y las cuatro extremidades. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. por medio de métodos médicos. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 . Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado. que comprende la columna vertebral. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. el estudio incluye la investigación. de pocas horas o pocos días. La ORTOPEDIA.6 Generalidades Dr. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. 2. y puede decirse que como especialidad médica. quirúrgicos y físicos.

explicable por su manera de guerrear. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. el Klippel-Feil (tortícolis óseo). edad de bronce y edad de hierro. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. Paleohigiene. También se ha observado osteomielitis vertebral. Grimaldi. Las momias muestran Mal de Pott (TBC). se han registrado fracturas.) 500 mil años a. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon. osteomielitis. las de mayor movilidad. etc. Paleoterapia. y cuando se inventaron instrumentos cortantes.). La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. osteomas. C. mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES . El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. El antiguo Egipto (3000 años a. osteocondromas (tumor benigno). enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. que aumentan en frecuencia con el tiempo. reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. osteocondromas y gota. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. se ocupan de su estudio. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. Hombre de Rhodesia. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo.). son tan antiguos como 270 millones de años. se han observado. C. en la edad mesolítica.Como verdadera especialidad. el promedio de vida era de 2125 años. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). enfermedad de Perthes. etc. nos ha dejado una historia patológica muy rica. Hombre de Neardenthal. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. Hombre de Heilderberg. por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. 2830 años a. la espondilolistesis y el pie Bott. lo mismo que las fracturas.. La artrosis era frecuente. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). Posteriormente. hace unos 40000 años. enfermedad de Paget. corresponde a una caverna egipcia. edad paleolítica. En los saurios del período mesozoico. edad neolítica. sólo de manera probable. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). hasta 640 años d. C. Hasta 10000 años a. artrósico. se ha demostrado que existió espondilosis. C. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. C. El hombre prehistórico usó férulas. luxaciones. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas..

y funda la fisiología experimental. entre 400 años a. en infección persistente y destructiva. El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. quien en sus “Siete Libros”. a la que denomina “tumor blanco”. C. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. En el Renacimiento. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). Havers es el creador de la Osteología. fue el primero en describir la tracción continua. Nápoles. usando pesos y poleas. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. estudia la poliomielitis. y Oxford. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. C. está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. es calificado un anatomista insuperable. Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. y el primero de Cirugía a Róger. Fue el primero en resecar una articulación (codo). Galeno (130-200 años d. Leonardo de Vinci aunque no era médico. difunde la tenotomía de Aquiles. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. Durante la edad media. también de Salerno. Es en esta época. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. Bologna. hasta la aparición del callo óseo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790.). Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. lordosis y xifosis. Un discípulo de él. El alemán Lorenz. el inglés Pott. pero atribuido a Hipócrates. París. Padua. hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). científico e ingeniero. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. pertenece a Copho de Salerno.vertebral): reposo absoluto en posición recta. médico griego que ejerció en Roma. C. Guy de Chauliac (1300-1368). que ejerció en París. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. lo que aún practicamos. como artista. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. hace disecciones anatómicas. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. Vesalio de Padua (1514-1564). En el siglo XVIII. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. para el tratamiento de una fractura de fémur. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. escrito por varios médicos. aunque no en organización. es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. demuestra las relaciones entre nervio y músculo. a 100 años d. del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. desde la formación del hematoma. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. Saliciloto de Bologna.

establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. este último. introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). años antes (1895). quien desarrolló las resecciones articulares.En el siglo XIX. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis. También le corresponde a Lambotte. las primeras ideas de la fijación externa. Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. haciendo una osteotomía femoral alta. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. También han contribuido en Fijadores Externos. La artroplastía. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. El gran éxito de los procedimientos actuales. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. Hoffmann en 1938. quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. Pasteur y Koch en microbiología. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. En este siglo. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. el alargamiento de los huesos cortos. en Francia. Helferich en 1893. Es la época de Virchow en patología. tan empleada en la actualidad. por Smith Peterson (1925). Malgaigne (1847). Robert Jones (1913). En este siglo. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . Ring y Muller. se debe a Charnley. El tratamiento moderno de las fracturas. son iniciadas en este siglo por Judet (1940). Volkmann (1872). y por Kirschner con su alambre. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. y Thomas (1875). los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. y con Ollier. entre otros. el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. comenzó con Rhea Barton en 1826. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). Lane (1905) y Lambotte (1907). que conjuntamente con muchos contemporaneos. Ilizarov (URSS) en 1950. Parkhill. Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. De Bastiani en 1960. Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. aunque en USA. fue señalado por Lucas-Championneri. lograron grandes adelantos. y que es aún de amplio uso. introdujo la interposición de materiales. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. y 10 años después. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo.

De aparición espontánea b) Antecedentes 1. 3. reciente. habiendo destacado en este campo. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. pocos días. los profesores Quesada. Consecuente a traumatismo inmediato 2. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. Montagne. entre otros. Villarán y Gastañeta. como en Trujillo. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. sin antecedente de energía traumatizante inmediata. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT).Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Recién en 1972. y dentro de las especialidades. AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. de varios años. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. Guzmán del Villar. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. Personales 2. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. Desde entonces. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. Romaña. En el Perú. por un lapso de 3 a 5 años. Familiares • 4. después de un entrenamiento en hospitales especializados. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . Saez y Sánchez. contándose entre ellos a Bermúdez. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. Arequipa. Razetto. de pocas horas. Guzmán del Villar. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

sentado. Res. de pie y caminando) 1. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. acostado. Actitud o postura articular 2. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3. Temperatura local 2. con aparición de deformidades) 1.. Mediciones 2. pus. anormal. Puntos de transfixión ósea 6. impotencia total o parcial 2. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 . Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. Gamm. hipotrofia. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC. Deformaciones 4. Mag. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4. Ejes clínicos 3. pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. Alteraciones de la piel 5. con sonidos. Activa: normal. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. Puntos de punción articular 5. Pasiva: normal.

. siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor... evidenciado en la forma antiestética externa. la deformidad... 7...... Clásicamente. De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong . El dolor..... CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones... la deformidad y/o la disfunción... lesiones o enfermedades del aparato locomotor. Ejemplo: De P . la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente.. Ambas están ligadas entre sí. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano... Banda congénita constrictiva.. es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales. Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano.... es la manifestación subjetiva del estado mórbido.... y. Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong ... PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 ..... es el malestar penoso. De S Congénita: Sind.. Di S Congénita: Pie Bott.. acostado. se agrupan según sus dos principales ramas: 1... De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong . Di S Adquirida: coxalgia De P .. Di P Cong . cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor... parado y caminando..IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5...... que modifica su estructura de manera parcial o total.. tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida.... cuando está sentado. 6.

- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis. Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T. Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf. de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES . Benignos T.

lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 . ruptura aponeurosis (hernia muscular).2. Esguince. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma. ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación. Ruptura ligamentosa. hemartrosis. equímosis. ruptura muscular.

72 GENERALIDADES .

Foco de fractura. b) Indirecta: Las más frecuentes. nervios. FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS . ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares. su intensidad y caracteres son datos valiosos. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. 1. compresión. FRACTURAS PATOLÓGICAS. CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . arrancamiento. etc.EXAMEN RADIOGRÁFICO .7 Lesiones Traumáticas Dr. músculo.CLASIFICACIÓN . tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. CLÍNICA 1.TRATAMIENTO MÉDICO. suele ser transversal. 2. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. FRACTURAS POR FATIGA. fascias. tejido celular subcutáneo y piel. c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. vasos. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). producido por un traumatismo.LUXACIONES: ETIOLOGÍA . pueden ser por: torsión. la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio.

el dolor es más intenso. pero cuando se presentan. Crujido o crepitación: Al examinar. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. 3. 3. el 5. aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. sí son determinantes de fractura. lumbar o calcánea. salvo que la fractura esté próxima a piel. 7. Movilidad anormal: Es determinante de fractura. 6. en el momento del trauma. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. El 1. 10. pero no son determinantes de una fractura. 4. Percepción de un chasquido: A veces. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. se percibe un chasquido. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. 9. a LESIONES TRAUMÁTICAS . sección medular). el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. 2. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. la zona está contundida y es dolorosa. al presionar a nivel de la fractura. en las fracturas por trauma directo. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. el 8. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. aparece en las primeras horas. en las fracturas incompletas y en las impactadas. 8. 3 y 4 son constantes. como el tobillo y la muñeca. 5. de sangre proveniente del foco de fractura. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. etc. la impotencia es mínima. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. a nivel de la piel. Dolor: Constante.2. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. el dolor es electivo a la presión pues. CLASIFICACIÓN En general. 6 y 7 no son constantes. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. por ejemplo la clavícula. no es aconsejable buscarlo.

Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. calcáneo. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). con ruptura en la cortical de la convexidad. sin trazo evidente de fractura. no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. es lesión casi exclusiva de los niños. • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. • • • • • 2. coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. antebrazo). sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. A7). radio). la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. pueden ser: 1. hay deformación del contorno óseo. Se presenta más en personas en crecimiento. el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. Según la etiopatogenia. Depresión. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). cúbito). al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. a través de una solución de continuidad de la piel.través de una solución de continuidad de la piel. Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 .

Tratando de unificar criterios. Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. En los niños. ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. 4.• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos. Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso. A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso. tibia y peroné). Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. la AO (Asociación para la Osteosíntesis). húmero) (Lámina 12:B6). en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. cartílago y epífisis. se observa en huesos cortos y planos (rótula. Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores. y en extremos de huesos largos (fémur. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . pero a distinto nivel. cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). omóplato). es la forma más grave.

no fémur). correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. bi o triparticiones congénitas. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . actualmente de limitados usos. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. y si está aumentada. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. pero en forma paralela. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. Dentro de los estudios por imágenes. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos. transversa. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. epífisis proximal de tibia). No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. los puntos de osificación secundaria. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. etc. pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. además a veces: oblicuas. nos referiremos a ESCLEROSIS. a veces comparativas. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes.) 3. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. funcionales o en stress). 2. tallo verde. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial. 4. se debe seguir los siguientes pasos: 1. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. sesamoideos. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. además es un documento de valor legal. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. algunas veces. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. huesos supernumerarios. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. axiales. no el hueso (muslo. Para interpretar la radiografía de una fractura. sobre todo en niños. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. espiroidea.

adecuada. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. ningún ejercicio debe causar dolor. como materiales tenemos: alambres. 3. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. elasticoadhesivos. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS. sedantes. acrílico. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. etc. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local.de imágenes que cada vez se usa más. Se forma a partir del hematoma fracturario. yeso. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. relajantes. la fractura se fija con un material generalmente metálico. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. en los casos de reducción abierta. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS . en tanto se organiza el coágulo. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. elásticos. placas. tornillos. 5. 2. antiinfla-matorios. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. a veces antibióticos. corrigiendo todas las desviaciones. la radiografía no pierde su vigencia. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. se basa en la tríada: 1. El tratamiento definitivo de una fractura. entre los fragmentos. potentes y continuas. una vez reducida la fractura. 5 minutos cada hora). clavos. REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. férulas y tracción continua. La reducción puede ser abierta o cerrada. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. sin embargo. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. prolongada e ininterrumpida. 6. regional o general.

igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. 6. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. al igual la hipopro-teinemia. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. espiroidea. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. a partir de la cuarta semana. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación.1. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). A medida que se organiza el hematoma. oblicua. anemia. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. aunque la separación sea importante. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. constituyendo un puente entre los fragmentos. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. Estado general: La caquexia. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel.se produce descalcificación de los extremos óseos. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación.

no se obtiene la consolidación. lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. la compresión favorece la consolidación. epilepsia. la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. calcáneo). Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). en cambio la distal va a necesitar injerto.• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia). la fractura proximal puede curar bien. ramas isquiopubianas. Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7. sólo la retarda. pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. 8.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. por ej. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. diáfisis de la tibia (Olloqvist). la formación del callo es lenta. Se presentan en los siguientes casos: tabes. sino que la impiden. subcapital fémur). Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). supramaleolares. y si no hay hematoma continuo. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS . Infección: No impide la consolidación. tétanos y en las fracturas por fatiga. apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador).

prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. osteomalacia. infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. Enfermedades.1. tiroides. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 4. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. esteatorrea. 5. 2. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. 6.

9. se da más en el adulto y en el hombre. trauma intenso. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. 9. vasos. TIPOS Pueden ser de causa: 1. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares.7. 8. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. se da ante traumatismos cada vez menos intensos. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. 9. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general. músculos periarticulares. y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas. · · 82 Traumática: La más frecuente. nervios y piel. puede ser debido a un mecanismo directo. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS .3. · · · 2. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad.2.1.

Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. 3. Reducción: Debe ser precoz. empleando anestesia local. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. tumor óseo). 4. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. es un documento de valor legal. CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. regional o general. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. el camino que siguió al luxarse. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado. Se caracteriza por: 1. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. 2. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. sensibilidad y motilidad. el cual se agudiza al menor intento de movilización.9. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación.4. TBC. Tratamiento: Basado en la tríada: 1. 3. 2.

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CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones. MEDIATAS Y TARDÍAS. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 . TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. y de otra. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. Tras el accidente. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS.8 Complicaciones de las Fracturas Dr. por una parte derivadas del propio accidente.

tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. potasio. aunque también se ven en fracturas cerradas. creatinina. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. que dependiendo de la magnitud. palidez. Cuando se trata de los pulmones. 4. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. puede llegarse hasta la amputación. muchas veces con pulso presente distalmente. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa. La reparación debe hacerse pronto. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). para garantizar un buen resultado. frialdad. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. con un síndrome compartimental. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. Si no se actúa rápidamente. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. 3. se observa dolor que va en aumento progresivo. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. parestesias. 2. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. pueden esperar para su sutura. Afortunadamente es poco frecuente. principalmente nervios y músculos. disnea. Es tan importante. a fin de lograr la descompresión tisular. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. la isquemia se transforma en necrosis irreversible.1. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. existe agitación súbita. que terminará en amputación. las cuales al llegar a los capilares finos.. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. aumento de volumen y a tensión. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. Los troncos nerviosos seccionados. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. entran al torrente sanguíneo. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. y al ser decomprimidas. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . taponan la circulación distal. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. Clínicamente. etc.

PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. 5. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. Se habla de seudoartrosis atrófica. 8. sino a repetidos desbridamientos. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. aún no se ve la unión ósea completa. 6. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. por el contrario. diferente en su fisiopatología.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. cuando no hay signos de intento de formar callo. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . 9. los extremos estan afilados. o sin dolor. separados unos de otros. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. 7. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 . todavía se observa la línea de fractura. y radiográ-ficamente. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. y se debe a la pérdida ósea. Se trata de una típica infección exógena. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. La causa por lo general. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. o también a daño por necrosis avascular. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. puede complicarse con una infección ósea. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. Se presenta escaso dolor. de la osteomielitis hematógena de los niños.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. cuando se observa intento de formación del callo.

este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. (3) que llegue al ambiente fractura. (3) la infección. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. En este caso normotrófica. (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. manteniéndose por el tiempo que sea necesario. el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. la evolución es a la formación del callo óseo. Cuando la reducción no es buena. (2) la pérdida ósea. existen otros factores agregados. Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. tales como: (1. Si no se presentan factores de interferencia. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). Estas condiciones. buena reducción (BR). impidiendo lograr la formación del callo. concomitantemente a la ruptura del hueso. clínicamente. es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS).recordar. tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. entonces. (MT). si la reducción es mala por interposición de partes blandas. La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). y. entonces no se llegará a la consolidación normal. entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. complicando a la PSEUDOARTROSIS. no habrá consolidación por esta razón. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. es decir. necrosis avascular). cómo es el proceso de consolidación normal. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización.

USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 . el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. entonces. por lo tanto no habrá formación de callo. no hizo buena reducción). RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. Es reversible con la fisioterapia. limitación de los movimientos. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. Las complicaciones. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. brillante. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. 13. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. con aumento de la temperatura. Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios.necrosis avascular. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. malogrando la “buena inmovilización”). 12. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. 11. o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. tumefacción. piel lisa tirante. Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. 10.

En su forma. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. Su lugar definido. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor.del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. e intentar con ellos a distancia. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. creó en 1977. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. y. aun en contra de los más escépticos. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED.. de distracción. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. Sin embargo. Alfredo Aybar M. o. una vez lograda todas las movilizaciones. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. seguro y económico. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. Hacer fijación externa. Con la estructura externa del propio fijador. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. sino simplemente para sostener. deflexivas. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. En el Perú el Dr. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. sin competidores. cizallantes o de arrastre). son ejemplos de simple sostenimiento. e incluso en algunos casos. “en neutralización y provisional”. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. que ya no cabe duda de sus bondades. Es de técnica sencilla. resulta ser mucho mejor. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. y como cualquier otra disciplina. Se hace uso por lo tanto. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. obviamente conlleva riesgos. coadyuvante. Aparte de las fracturas.

por su versatilidad. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. Dicho de otro modo. con la intención de acomodar los fragmentos. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. etc. plantilla antiequino. de deflexionar o de desrotar. La metodología del FED. en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. Según Aybar. paso de hilo delgado. de manejo de la propia lesión. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. introducción y anclaje de los clavos. espaciado.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados. sistema antitermonecrosis. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. En esencia. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. los clavos FED (autodesbrocantes.1. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 . cortante y profundo). de traccionar. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. 13. acrílico de fraguado rápido. de comprimir. El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”. (2). mediante sencillos montajes no rígidos. errores o dificultades durante su aplicación. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. Obviamente. tope de profundidad. no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. En general. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. trefinas. varillas externas. cánula-guía. confortables y de buena apariencia.

Granulomas periclavo. complicar a pseudo-artrosis. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular). Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos.2. Necrosis avascular de terceros fragmentos.13. Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. Rajadura o rotura del cemento. Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso.4. Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral). Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). Sangrado por las heridas de los clavos. Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . Periostitis en la zona de los clavos. por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. 13. por falta de protección inmediata. si se acompaña de macromovimientos continuos. Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. por falta de reparo y control radiográfico. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis. problema de técnica operatoria.3. 13. o. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. Daño óseo Perforación intraarticular.

dos o tres. Edemas pertinaces. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. 14. Fractura articular simple. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 . que siempre tiene que ser exacta y anatómica. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. Si son fracturas sin desplazamiento. Fractura articular conminutiva. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. pasando por las férulas o aparatos de yeso. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. incluyendo las impactadas con hundimiento.1. las fracturas y las lesiones de partes blandas. desde el reposo. tienen pocos trazos.14. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. grandes. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. e inmediata. aquélla de múltiples trazos. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”. Se complican con artrosis secundaria. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. directa. de franca factibilidad.

son de pronóstico reservado. reducir y fijar. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”). Del mismo modo. Igual que las fracturas simples. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. Los medios de fijación varían según los fragmentos. su pronóstico empeora. hombro). 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”.artroscópica. y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. sólo ameritan una simple inmovilización. imposibles de ser reducidos anatómicamente. cuando la articulación es profunda (cadera. Pueden usarse tornillos. sin opciones de reconstrucción exacta. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. desmejoran su pronóstico. por lo tanto. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. cuando no tienen desplazamientos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 .

98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. fractura expuesta. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. Es frecuente escuchar. En su conjunto. fractura. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. contusión. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. subluxación. avulsión. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr. media y posterior. luxación. desgarro miofascial . el ligamento interespinoso y el supraespinoso.

compromete solamente la columna anterior.A. en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. .Fractura en cuña. es decir. en las volcaduras. • * a) 100 . D. En extensión. etc. quedando indemne la columna media y posterior. es decir en sentido oblicuo. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . Por ejemplo: en los atropellos. Compresión directa. TIPOS DE FRACTURA B. en las explosiones. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. C. • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: . cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. en el electro shock para los orates. TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. más hiperflexión. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias.Fractura conminuta. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. Por ejemplo en las caídas de cabeza. etc. . Por ejemplo: en el opistótonos del tétano.Fractura y luxación.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . deformación. hiperextensión o compresión. oblicuas. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. posterior. equímosis y crepitación en algunos casos. hemorragias meníngeas. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). disfagia. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. pero la más común es la del arco posterior. La fractura del atlas puede ser del arco anterior. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. extrusiones discales. visión borrosa. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. se presentan con dolor. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. por hiperflexión. Se presenta dolor en la región suboccipital. Fractura de la lámina y pedículos. Fracturas marginales: anterior. etc. lagrimeo. contractura muscular.. lo que la hace vulnerable a los traumatismos. pérdida de equilibrio). debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. limitación funcional. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. Fractura de la apófisis articular. impotencia funcional. 1. Fractura de la apófisis espinosa. parestesias. asociada a las fracturas. Fractura por aplastamiento. anestesia del suboccipital. se da en accidentes deportivos (clavadistas). FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. lateral. Fracturas horizontales: verticales. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. accidentes automovilísticos. todo en ausencia de lesión ósea.Sin alteración del eje vertebral. aumento de volumen.

se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo. engatilladas las apófisis articulares. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. D12. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. L1 y L2. posee una etiología discutida. 2. siendo a su vez reversibles o irreversibles. compresiones. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. El síndrome de GRISSEL. subluxación rotatoria del axis. hemorragias o isquemia vascular. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. La fractura de la apófisis odontoides es rara. sección. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. no difiere de la del atlas. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. en particular de D11. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. 3. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. el ligamento transverso se mantiene intacto. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. Muy rara vez se produce por hiperextensión. quedando de esta manera. y se produce por hiperflexión cefálica. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor.

desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. oblicuas. 4. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. C2). en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. oblicuo izquierda. por caída en posición sentada. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. exámenes contrastados como la mielografía. a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. resonancia magnética. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. lateral. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. El pronóstico depende del tipo de lesión. luxación de las articulaciones apofisarias. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. • DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. identificable a la palpación de las apófisis espinosas. transbucal o transoral (para C1. en columna dorsolumbar: radiografía frente. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. Especificando: radiografías anteroposterior. oblicuo derecha. perfil. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. perfil y oblicuas. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido.

corsé dorsolumbar rígido semirrigido. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. que permite corregir las desviaciones del eje. Método de WATSON-JONES. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica.Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. durante cuatro semanas. venciendo la contractura. tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores. Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. Método de BOHLER. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. Paciente en decúbito supino. en una superficie dura (tabla o escalera). Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . quedando el tórax y la pelvis en el aire.

por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. sobre todo en la de perfil. algunos la denominan radiografías funcionales. utilizando las barras de Harringhton. B. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. pero más seguro será la reducción cruenta. la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. en su parte media. en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). grado II. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. con escisión de la apófisis articular. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. • COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. en su base. facetectomía y la artrodesis). grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. Es frecuente encontrar en esta posición.

técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión. que en algunos casos es severo. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. la anterior y la posterior. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz.1. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros. puede percibirse un chasquido o dolor. el pubis. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II.isquion y pubis. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares.delimitando dos columnas.Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. por una contractura muscular violenta. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. provocando shock hipovolémico. 5. 5. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. la vejiga y la vagina. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa. Las fracturas inestables. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral.

taquicardia. Subluxación sacroiliaca. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. conduciendo progresivamente al shock. Complejas. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior. Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. caídas de altura.. 5. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. Columna ilioisquiática o iliopúbica. palidez.con el intestino grueso ascendente y descendente. Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior. etc. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. Fractura del cuerpo del iliaco. conminutivas.2. Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco. y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 . volcaduras. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación . y anemia aguda. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos.

Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales. PÉLVICO 4. TRATAMIENTO 1.4. Si hubiera un desplazamiento marcado. 5. 7. 2.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. solicitaremos una resonancia magnética. Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. 5. la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. 3. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. cuando no a la artrodesis. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior.3. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 8. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. 6. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. Si el estado general lo permite. se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. 5. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito.

Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. inguino-crural. periné. maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). equímosis pubiana. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. artrodesis sacroiliaca. El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. Radiología: Anteroposterior. RIC y fijación externa. Específico: Cama dura. lesión de la arteria hipogástrica. y posterior a través de la articulación sacroiliaca. artroplastía total o artrodesis. Clínica: Marcada impotencia funcional. sondaje vesical o talla. fondo. La protusión central se denomina luxación central de cadera. Dolor. etc. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. iliaco o aleron sacro. existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). RC y fijación interna. Clínica: Deformación pélvica.1. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. tracción esquelética. 3. acortamiento de la extremidad. 2. posición púdica o impúdica. tratamiento cama dura. impotencia funcional. colostomía. asociado a luxación coxofemoral. calzón de yeso. Ascenso de la hemipelvis. uretrales. subluxación sacroiliaca. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). laparotomía explorativa. Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. región glútea. Tratamiento: Cama dura. escrotal. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). tracción en paralelogramo. vesicales. dolor. rectales. Fractura doble anterior: por compresión lateral. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . ceja o columna anterior y ceja posterior. mayor a 2 cm. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. Complicaciones: Lesiones.

infiltraciones de anestésico local con corticoides. Tratamiento: antálgicos. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas.Más molestosas que graves. en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. AINES. Clínica: dolor en tuberosidad. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Tratamiento: Reposo en cama dura. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. no requieren tratamiento especial.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 .

112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

Fractura del extremo interno. CLASIFICACIONES. En más de 2000 casos estudiados por Neer. 10 habían sido quirúrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. 1. c. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. 1. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. se aprecia deformación en la zona de clavícula. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico.10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. Fractura del extremo externo. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a. El paciente experimenta intenso dolor. CLÍNICA.2. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 . LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. b. Fractura simple o a varios fragmentos. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. De 14 pseudoartrosis.1. impotencia funcional. un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT).

representan sólo el 9% (Lámina 14:3). e. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. c.d. Las fracturas del extremo interno. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. b. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. b. otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. Fractura de la parte media. A varios fragmentos. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. d. d. Unas veces irritación pleural. produciendo tos persistente. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. tumefacción y algunas veces equímosis. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). c. en tallo verde o en dos partes. COMPLICACIONES a. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). tampoco son muy frecuentes. a. La fractura simple es aquella que es incompleta. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. donde la clavícula se articula con el acromiun.3. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. Las fracturas del extremo externo. Y SECUELAS 1. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. es aquélla donde se fractura en más de dos partes. Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. no pasa de 3% (Lámina 14:5). b. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . es de presentación muy rara. c. a. es decir la parte que está en articulación con el esternón.

El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes. placas (Lámina 14:8). Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. En los niños. hasta los dos años. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9). Todas estas lesiones de secuela. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. como ya se describió. Este tipo de fractura requiere de operación. 1.d. También es necesario operar. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. También es posible que.4. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6). durante el tiempo de tratamiento. se usa un cabestrillo. no son de presentación frecuente. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. por estar cerca de estas estructuras. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas. felizmente. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. presiona. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos.

Cuando se fractura. además. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. b. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. 2. d. 2. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura.2. Generalmente son por violencia directa.defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. a. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior. b. el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”. un cabestrillo es suficiente. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. d. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula. La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. En este caso es por avulsión. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. impotencia funcional. Cuando el desplazamiento es mayor. e. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. hematoma sobre la misma. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 . Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa).1. 2. c. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción.

3. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico.e. músculos deltoides y trapecio. El tratamiento es simple. CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular. en el cuello o en el acromio. sólo se necesita un cabestrillo. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. se recomienda osteosíntesis con placa en T. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. deformación del hombro según el grado de afección. b. pero hay casos en que sí se requiere. debe por eso ser reparado. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 . coracobraquial y pectoral menor. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. Cuando se fractura el reborde glenoideo. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular.1. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. el ligamento coracoclavicular. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula. cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. impotencia funcional con gran dolor. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. cápsula articular.3. 3. como en los siguientes: a. 2.

Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares. TIPO 3. mucho dolor. sólo dolor. TIPO 5. coracoclaviculares. no hay deformación del mismo.2. se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”. pero según la gravedad. TIPO 6. 3. V. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3.3. es decir. TIPO 1.4). TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. La lesión es igual a la del tipo 3. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular. En los tipos III. cápsula. IV. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. TIPO 4.3. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). TIPO 2. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. hay ligera deformación del hombro. el incruento. VI. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular. La clavícula está inestable (Lámina 15:2).

Hay una depresión subacromial (signo de charretera). Ruptura del tendón del supraespinoso. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. Lesiones vasculares. Fractura del troquiter. d. haciendo deforme el hombro. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión. i. por lesión del circunflejo.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 . 4. enclavijamientos (Lámina 15:5). Ruptura del reborde glenoideo. Irreductibilidad primitiva. se colocan tornillos.1. h. transplantes de músculos. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. g. fractura del cuello quirúrgico. alambres.2. resección de extremo externo de clavícula. hilos no reabsorbibles. CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8). La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. Parálisis del circunflejo. Lesiones nerviosas. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. c. Se examina el pulso radial. en jóvenes. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Fractura del troquiter o cuello. COMPLICACIONES a. Se pueden realizar técnicas combinadas. e. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. Luxación recidivante de hombro. 4. f. b. 4. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Además se recuperan los movimientos y la fuerza.

pero ésta a diferencia del arrancamiento puro. Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares.5. 4. retroglenoidea etc. subglenoidea. y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. es menester examinar el pulso radial. 4. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. vuelve a su lugar normal. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. traccionando. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). es decir la charretera. TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción. No hay equímosis. 4.3.manguito rotador. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. Los movimientos también son sumamente dolorosos. Puede ser subcoracoidea. RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. ni tumefacción. al hacerse la reducción. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa.4.

que son más dolorosas. CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo. el médico toma el codo con una mano. Si hay una fractura de troquiter agregado. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. 5. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). También es importante considerar la estabilidad de una fractura. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. Es importante pues. por peligro de reluxación.1. 5. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. CLÍNICA Dolor en el hombro. 5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. troquín. entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 . Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna. También es mejor hacerlo con anestesia general.2. Si la fractura del troquiter es muy grande. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. troquiter y diáfisis humeral. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo.tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. Hay impotencia funcional.

11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. por lo que hay que tratar de conservarlo. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción. 122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable. 10. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. que son independientes de la cabeza y no se necrosan. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando. • Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. 5. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia.7). Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis.estudiar la fractura estable de las inestables. Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. Si es el troquín el que se desprende.

(Lámina 16:12. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter.13). • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades.16).9). muchas veces es irreductible. Una fractura en esa zona puede presionar. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento. elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo. si es troquiter (Lámina 16:2. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico. 5. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8.3. Se puede tratar con métodos simples.3. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial.Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje. es decir Velpeau o cabestrillo. 6.1. colocando preferentemente VELPEAU de yeso. por lo tanto sobreviven a una fractura. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 . Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre. 6. troquín y troquiter. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación.15. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación.

es decir las parálisis por sección. CLASIFICACIÓN Según AO: a. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. c.2. 6. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. COMPLICACIONES a. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . b. d. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. Tipo B.3. c. la motilidad y la sensibilidad de la mano. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. Las graves lesiones del nervio radial. oblicuo o espiroidal. felizmente son muy poco frecuentes. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. b.4. 6.Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares. Presencia de dolor. evitando así que la recuperación sea muy larga. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. Examinar el pulso radial. ver el color de la piel y la temperatura. movilidad anormal. deformación. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. impotencia funcional. conminutado. Tipo C. 6. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. Tipo A. trazo transversal. trazo con tercer fragmento. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior.

En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . Cuando la fractura es a varios fragmentos. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. o por armas de fuego. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. Según los tipos de fractura. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. se requiere de operación. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. Se usan sobre todo los FED. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. por accidente. o si se considera mejor. hasta en la actualidad. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. el “yeso colgante” de CALDWELL. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. En general. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. oblicuas. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. por su forma pueden ser: trans-versas. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. En los casos de fracturas expuestas. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. fijadores externos. se usan los fijadores externos. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico.En los tres tipos de fracturas se usa.

Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. La reparación es con poca deformación del hombro. fuera del periostio. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. por lo que es preferida también en otros países. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. medio o proximal de la clavícula. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. apreciándose así una clavícula doble. Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. hay dolor que con el tiempo desaparece. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. Generalmente son por caídas sobre el brazo. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. En otros casos. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). 7. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura. En las de tercio medio que son las más frecuentes. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. 8. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II.neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior.

Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas. 9. colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 .Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio.. TIPO V.Es la más grave e indica un traumatismo mayor. IV. También hay ruptura del manguito perióstico. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal. pero no se presenta deformación. TIPO IV.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe. La RX no indica fractura. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II. y V son quirúrgicas. 9..1. Las fracturas tipo III.. Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio.. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I.1. TIPO III.2. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados). TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños. TIPO II.8. 8..

el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. luego se retiran.VELPEAU. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. 128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 .

130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

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132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

1. A1. Müller. debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). A. llamada también paleta humeral.11 Traumatismo de codo Dr. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 1. B. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. Síndrome de Volkmann. utiliza para las fracturas distales del húmero. C. CLÍNICA. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. Bicondíleas. que M. Extraarticulares 2. 3. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. A. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. E. Unicondíleas. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas.

esta enfermedad no se trata en lo posible. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. Fractura transversa de olécranon. Fractura tangencial de tróclea. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. doble placas. C2. tornillos de esponjosa. a. 3. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. en la mayoría de los casos son quirúrgico. C1. etc. Fractura supracondílea simple. en estas fracturas.1. c. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo.1. Fractura multifragmentaria. A3. consecuencia de una luxación de codo. placas. sin anestesia. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente. placas en Y o en T. 2. placas anguladas. 1. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan. 1. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. 2. B1. B3. hay que evitarlas. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. B2.A2. por medio de un buen examen clínico. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. antes de dicha cirugía. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. está latente la enfermedad de Volkmann. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. Fractura en Y con conminución supracondílea. Sobre todo en niños. B. alambre de Kirschner cruzados. que pueden ser: desde tornillos. Fractura conminuta. que ya se definió actualmente. Las desplazadas. Fractura condílea. dolor e impotencia funcional. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. Para la fractura en A1. 2. C. b. el tratamiento será incruento. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta.2. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. En los casos con lesión vascular. C3.

3.Clínico radiológico. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. b. La reducción es sencilla en manos experimentadas. tras reducción. b. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. . se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral.7.2. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. a. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. 4. las transversas con obenque. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). Diagnóstico: clínico radiológico. Si no es así. a. Pasados los 30 minutos. 2. impotencia funcional. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. con placa y tornillos o intramedu-lares. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. Fractura de cuello. LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. por debajo del ligamento anular. o clavo de Steimmann en adultos. Clínica: dolor. Clínica: tumefacción. impotencia funcional. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. se permitirá una angulación de 15°. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. tumefacción. dolor. Las oblicuas. TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas.

tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. supinación y flexión del codo. nuevamente lo volvemos a repetir. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio. En este caso. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento.c. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. • • 6. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. Tratamiento: reducción sencilla. Hacia atrás. En este caso. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. Lo más importante en estos casos. Hacia el lado interno. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. TRAUMATISMO DE CODO 5. b. d. es la reducción de la cabeza de radio. impotencia funcional y llanto continuo. Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. Bastaría con este tratamiento. presión sobre la cabeza radial. a. 136 . En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. Se describen cuatro tipos. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. siendo la reducción muy dificultosa. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. dejando la cabeza de radio luxada. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. pero la más común es la descrita anteriormente. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante. Hacia el lado externo.

c. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . y por último dos intramedulares. se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos. una en cada hueso. por lo tanto. puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa.

138 TRAUMATISMO DE CODO .

CLÍNICA. Víctor Bustamante Camacho. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior. es la más frecuente. impulsa la cabeza contra la cápsula. Dr. un trauma en el eje diafisario del fémur. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. 1. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. Luxación obturatriz: es anteroinferior. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso. la cabeza está junto al agujero obturador. o en casos de hiperabducción forzada. gran impotencia funcional. Luxación púbica: es anterosuperior. estableciéndose la luxación. EN ADULTOS Y NIÑOS. la cabeza descansa sobre el pubis.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr. Luxación isquiática: es posteroinferior. la cabeza se apoya en el isquion. desgarrándola. 4. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR.2. prolongado además por el rodete cotiloidea. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. 3. 2. 1. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. 1.1. Es relativamente poco frecuente. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 . su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción.

rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. pubis. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. nos indica si hay fracturas concomitantes. Solicitar RX frontal y axial.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión. con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. abducción y en extensión. En las luxaciones inferiores hay alargamiento. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. sobre una camilla desmontable. En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. y luego se tracciona en la dirección del fémur. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa.3).. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. etc. o sea. pues aparte de su valor legal.3. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa. adducción y flexión. 1. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. en donde existe una depresión. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. abducción y flexión (Lámina 22:1).4. El examen radiográfico es útil. hacia arriba. bajando la parte superior de la camilla al suelo. 1. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. según el tipo de luxación. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo. en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa.

si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. Fractura del cuello femoral. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. Osificaciones periarticulares. se nos forma un ángulo de 20º. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. y si disminuye. normalmente es de 130º. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso. Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. se presentan con dolor. de retroversión (Lámina 21:4). Fractura trocantérea. Parálisis del ciático. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. 2.• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. Lesiones vasculares. 6 meses. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión. Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular.1. Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. al año y a los dos años.

si disminuye coxa vara. y si es mínimo. Traumatismo: Mínimo. que ha sufrido caída simple. Si es menor de 30º. 2. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos.3.2. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior). la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). posee circulación de tipo terminal. 2. ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. normalmente es de 40º. Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. La vascularización de la cabeza femoral. tiene un buen pronóstico. en personas de edad avanzada. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. Es intenso cuando se da en jóvenes. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. excepto en las impactadas. es patológico. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . sospechar siempre fractura de fémur. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. Cuando se presenta dolor de cadera. resbalón o traspiés. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. en jóvenes. Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello.

y se encuentra con la del otro lado en la línea media. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. Trocánter menor: Normalmente. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. si el trocánter está elevado pasa por debajo. prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares. y también se verifica el grado de rotación del miembro. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. hay relajación de la fascia lata. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. espontáneo o a la presión local. el trocánter es tangente a la misma. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. o a la movilización pasiva o percusión en talón. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . de valor en los casos recientes.4.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión. con rótula al zenit. 2. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral.

La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: . 4. y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa. 1. externas o laterales. 3. internas o mediales. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. extraarticulares. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. II. la diáfisis está desplazada hacia dentro. mayor conminución posterior. 3. 2. el cual está engranado al proximal.intertrocantéreas . 1. 158 .subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. • • 1. no está rota la cortical inferior. Extracapsulares. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º. El anterior. 2. Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. 4. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. esta línea cruza el cuello femoral. pero sin telescopado de los fragmentos principales. CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. 5. estando la cabeza en rotación interna. intraarticulares. Completa sin desplazamiento: No hay angulación.• del trocánter menor. Trocantérica oblicua inversa. el trazo es inverso al tipo 1.subcapital .transcervical . La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor.5. 2.basicervical Extracapsulares: .

corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. 2. B. B3: Cuello de fémur en adducción. el cual dependerá de la contextura del paciente. 3.6. B. A. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. cortical lateral y medial simple. La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción.2. cortical lateral simple. Segmentaria. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio.2). cizallamiento vertical. jovenes y adultos menores de 60 años. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. A 2 cm del trocánter menor. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). C. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple. transverso u oblicuo. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. C. Inestables. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente). • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. y de la edad del paciente. 2. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. Con tercer fragmento. en niños. 2 y 5 de Tronzo. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. A2: Conminución cortical medial. cuatro o más fragmentos. Inmediatamente por encima del istmo. corresponde a los tipos 1. B2: Cuello de fémur. interno o externo. C2: Cizallamiento vertical. 1. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. con depresión.4) o canulados en número de tres. A. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. Es el mejor antálgico para el paciente. En las no impactadas. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura.

Cuando se coloca una prótesis. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 . procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental.debe atravezar el cartílago de crecimiento. y cuidados de enfermería. esto generalmente en las fracturas estables. a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses).6) o Thompson (Lámina 24: 1. Si el paciente no puede costearse su prótesis. Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta.4). se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria. COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura. y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26). se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses).4). se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5. así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5.3.7. hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción).6). • 2. después del retiro de puntos.6) o de 95º (Lámina 25:1. La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado. En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. previniendo la aparición de escaras.2. y también la fijación externa. el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo. después del retiro de puntos.2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º. el paciente después del retiro de puntos. En mayores de 60 años.

Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis. puede ser superficial o afectar la articulación. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. etc. En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. nos va a dar una pseudoartrosis. la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. caídas de altura. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 . También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. Entendemos por diáfisis femoral. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis.). Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación.• b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente. en cuyo caso es grave. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. son muy frecuentes. Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad.

descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía.2. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. En las fracturas del tercio proximal. CLÍNICA Antecedente traumático violento. se llega al foco de fractura. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. tras lo cual se presenta dolor intenso.4). Debemos procurar evitar el shock secundario. Tratamiento definitivo: En principio. En las fracturas del tercio medio. Generalmente son fracturas cerradas.1. 3. Descartar también lesión neurológica (ciático). los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos. En las fracturas del tercio distal. 3. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. El pie está de ordinario en rotación externa. se limpian los extremos óseos. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal. a veces hay interposición muscular. siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. movilidad anormal y acortamiento de la extremidad. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 .

En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa. Pseudoartrosis. d. f. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular. el clavo se introduce. se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. En el caso de fracturas expuestas.5. de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. el que está cerca del trocánter mayor. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. Consolidación viciosa. c. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio. facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa. Lesión vasculonerviosa. b. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. 4. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. En la cirugía de cadera o del fémur.3.6). se evita instaurando un buen tratamiento funcional. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis. COMPLICACIONES Y SECUELAS a. 3. Fracturas infectadas.2. Fracturas abiertas recientes. se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. e.

La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. adolescentes y aun en niños. si es que ha fallado el método conservador. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. requiere traumatismo intenso. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. en caso de niños mayores de 6 años. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). lo cual es favorable para la reducción de la fractura. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. En los niños mayores de 10 años. En niños mayores casi siempre son espiroideas. Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. pueden ser incompletas o completas. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas. se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis.

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en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. cápsula articular. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. meniscos y estructuras músculo-tendinosas. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. 2.15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. gracias a la IR. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. Además la porción externa del bíceps crural. platillos tibiales y la paleta o rótula. CLÍNICA. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. la artroscopía o el uso de rayos láser. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 . Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. explorarla y reparar sus partes blandas. conformado por: el ligamento superficial y profundo. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. más complicada que la simple flexoextensión.

la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. etc. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. Sin embargo. atrófico. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. flexus.1. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. 3. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. etc. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. en aro. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. pues existen más de seis movimientos independientes. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. tres de traslación y tres de rotación. triangulares al corte. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. valgo. a) b) 3.

la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. al que pertenecen rupturas compuestas. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. 4. flap. 3. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. 1. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. crujido o resalto en rodilla afecta. especialmente la IRM. mamelon o luxación). Dolor en interlínea articular correspondiente.4. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación.2. 3. Sólo diferenciar el verdadero del falso. 4. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde. 3.asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. 2. Si no hay traumatismo específico (mediana edad). degeneraciones parcelares o completas. 2. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. al que se complementan los exámenes auxiliares. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. 3. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. 3. al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo. Sensación de “falseo”.3. chasquido. aflojamiento. accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. discoides. desgarros asociados. etc. SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes.

investiga los desgarros posteriores de menisco. 3. condromalacia y plica rotuliana. Reslavo. Signo de STEINMANN (I). a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías.a. palpación i. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. 4. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea. tracción a través del pie hacia arriba rotando. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. rótula o surco patelofemoral.l. más rotación.l. respectivamente. No compite pero puede sumarse a la artros-copía. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). hiperflexión. o ext. esto ocasiona “salto de dolor”. más palpación digital i. En cambio las artrografías con aire. 6. o ext.a. Signo de Bado. más rotación int. correspondiente (III) Hiperextensión. ni constituyen diagnóstico de certeza. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral. más rotación. externa o interna (II) Hiperextensión. Signo de Rocher. (I) Hiperextensión. MC MURRAY. El TAC es útil en compromisos óseos. 5. 3. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. rotación.6. 3. No deben estar presentes todos los signos. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. (II) y (III). rodilla en flexión de 90º. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%. 2. 1.7. 3.5. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. luego presión hacia abajo y flexionar y extender.a. posterior int.. varias veces.5. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos. que pueden reproducirse al examen. dolor e. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos.

La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . El menisco. complementariamente.a. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. Las imágenes de IRM. radiaciones. parasagitales. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. b. IIº Degeneración difusa. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. Al corte. o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. Sin embargo. alteración de los lados del triángulo. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF). para ser explorado. IIIº Ruptura. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. d. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. usualmente en el compartimento anteroexterno. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. mayor junto a la cápsula. c. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. posterior y cuerpo. correlacionado con cambios histológicos. el menisco adquiere configuración triangular. son demostrados con IRM. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. coronales y axiales. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. los otros dos lados son sus caras articulares. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. Iº Degeneración zonal pequeña. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior.

discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). permiten así. resecciones. d. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. aluminio y garnet) “de cerca”. puede ocasionar dolor y bloqueo.9. Otros como sinovitis por cristales. El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. Pueden producir dolor y bloqueo. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. técnicas de fijación y uso de láser. requiere de mucha pericia y experiencia. Se detectan con las radiografías y artrografías. b. diseca y puede usarse en hombro. que aparte de traer implícitos el dolor articular. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. homólogos o artificiales. 3. algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. 3. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. así como guías. repara. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. corrección de plicas rotulianas. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. artrosis. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares. degeneración del cartílago articular. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. suturas intraarticulares. sistemas de luz. muñeca. Osteocondritis Disecante. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo.8. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. El uso del láser en cirugía ortopédica. escinde. mas sí para las partes blandas. YAG (itrium. c. no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales.una “rueda” delante del cuerno anterior. 3. Condromalacia. quistes parame-niscales. no ha avanzado como en otros campos. sobre todo patelar. preferentemente. por no estar adecuado para cortar y remover hueso. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”.10.

o suturar los pequeños desgarros capsulares. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. inmediato o mediato. no se requiere sino esperar operar. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 . este último si es posible con otra incisión agregada.rodilla comprometida. sólo la IRM. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. es decir: calza de yeso. 3. se sospecha de una ruptura o inflamación. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión. pues el real es casi siempre quirúrgico. Si no hay bloqueo. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. con rupturas verticales u horizontales. Rodilla en 90º de flexión. c.11. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno.12. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. Resecciones totales si los meniscos son inestables. desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. se fuerza en valgo la tibia. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. Esto se evita con la artroscopía. Cuando el menisco está “enfermo”. 3. b. explorar el compartimento anterior y el posterior. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. a. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición.

13. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. Desplazamiento anteroposterior. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. sobrepeso. si fuera mayor. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada. ya sea por torniquete o falla quirúrgica. de 6% a 8% de su longitud. Movimiento de varo. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 . hipotrofia muscular. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. 3.de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales. 3. 4. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. 4. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida.1. compromete al LCA. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo. disrupción preferente de LCP. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. Hiperextensión. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio.14.. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. Secuela tardía es la artrosis. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. continuaría con la lesión del LCA. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares. cápsula posterior y aun el LCP. etc. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia.

Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. LCA y cápsula posterior. se evidencia compromiso del LCL. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. hasta el LCA y LCP. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. IIº. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto.los ligamentos. se clasifican en: Iº. su interpretación varía si es + a 0º. quiere decir que existe compromiso del LCM. dolor suave sin inestabilidad articular. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. Moderado. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º.2. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. al que se agrega dolor. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. Si es + estando la rodilla a 0º. separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress. Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. más la bandeleta iliotibial. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico). 4. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. y la comparación con el miembro sano (niños). 3+++. 2++. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . ya que el menisco realiza labor de cuña. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. IIIº Severa. se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. sin pérdida de la estabilidad.

Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. anterior posterior o rotatorio. requieren mucha experiencia del examinador. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP.de la pierna. junto con dolor y aumento de volumen.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos. La evidencia de estas pruebas. espina intercondílea o cabeza peroné.4. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla. las lesiones o esguinces antiguos. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. particularmente combinadas.3. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. valgo. de rodillas que falsean o subluxan en varo. por ej. III. En cambio. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. en cambio las rotatorias. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I. se clasifican como sigue: 4. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada. con las pruebas descritas. 4.

c) Para el ligamento cruzado anterior. esta última está en boga. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales.IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario.a) Para explorar el compromiso del LCM.5. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. que permite la adquisición volumétrica de los datos. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Para los ligamentos colaterales M y L. logrando así. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . usando autoinjertos. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. b) Para el ligamento LCL. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. selectivamente. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. reimplan-tando desprendimientos óseos. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR. tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. aloinjertos o implantes sintéticos. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. son precisos los cortes coronales y axiales. 4.

5. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. protección antibiótica. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. homoinjertos. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. pasado el momento agudo.b) pronósticos al parecer hasta el momento. 5. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida. o inserción TAT o cuerpo del tendón. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. da un paso hacia atrás y cae. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. Por ejemplo. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor. fascias. Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción.2. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5.1. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. si el paciente se abandona. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. para conservar la estabilidad de la rodilla. deportistas o no. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas.

la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 . sobre todo en los estados agudos. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. Actualmente.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles.

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ASTRÁGALO. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. osteomielitis. tobillo y pie Dr. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. El tratamiento no precisa siempre de yeso. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. hueso ferulario. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. METATARSIANOS Y FALANGES. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). Este segmento. localizado en el foco de fractura. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). generalmente obedecen a traumatismos directos. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. compromisos vasculonerviosos. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. FRACTURAS DEL: CALCÁNEO. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. suele ser asiento de hematomas. seudoartrosis y vicios de consolidación. 3. CLÍNICA.16 Traumeatismos de pierna. 2. A su vez.

a veces sin trauma significativo. impotencia funcional absoluta. GRADO 1.1. Es frecuente la fractura por fatiga. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. La rotación o torsión.4. pudiendo ser: directos. Ejem. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. frecuente en los accidentes de tránsito. En cambio. ejem. crujido. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. Escasa o nula lesión de tejidos blandos. CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones. aumento de volumen y deformación. por osteoporosis. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas. TRAUMATISMOS DE PIERNA. y Estables e inestables. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. (Contusión MODERADA). indirectos y mixtos. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. según TSCHENE y GOTZE.3. como sucede en los ancianos. 3.por tres compartimentos. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. que ocasiona trazo espiroideo. A) B) 3. es decir dos fuerzas paralelas. a) b) 3. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). un puntapié o coz en la diáfisis. movimientos anormales. TOBILLO Y PIE • • 198 . Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. produce fracturas transversales. pero de sentido contrario. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. ocasiona las fracturas en mariposa. (Contusión LEVE). se ve en los esquiadores. 3. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura. Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC.2. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”).

siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. hasta completar las 12 semanas. Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas).5. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. permitiéndole marcha controlada. Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. (Contusión INTENSA).• • GRADO 2. se tratan con yeso muslopedio. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). Abrasión profunda. Acortamientos mayores a 1 cm. Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). lo contrario es inestable e irreductible. Si se alínean o permanecen así son estables. 3. con edema a tensión y vesículas. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. GRADO 3. el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . flictenas y síndrome compartamental. estables. (Contusión GRAVE). Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. La fractura debe consolidar en 16 semanas. regional o general. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. y ejercicios del cuadríceps. Tumefacción a tensión. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro).

se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). Alfredo Aybar Montoya. * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. mejor aún. como Asepsia. flictenas y curación de heridas. 2. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6). Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión. Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten.B) C) efectúa las maniobras suaves. por la era antibiótica que controla las infecciones. Con los nuevos recursos. 3. la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. evolución y pronóstico. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. 3. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. Los métodos cruentos están en boga. seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. antibioticoterapia. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos. que compromete más la pierna.2). rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores.6. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. TOBILLO Y PIE . la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso.

Por debajo están los casos más complicados y duraderos. Llegando al extremo inferior derecho. y Conminuta.• 1.MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos. evolución y pronóstico. con pérdida de sustancia (P. al extremo izquierdo. B Por encima de la diagonal. expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia. entre las 0 y 8 horas. Ambos conceptos. A grandes fragmentos. casos que puedan terminar en amputación. diferido.B. puede ser: a . Dentro del momento agudo (MA). 4A. y 4B. necrectomías).B. b. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. II. susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. en comunicación al hueso. relacionados en coordenadas. * A) Otras variables para el manejo de Fx. están los casos más sencillos a tratar. Pasado el momento agudo (PMA). Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. 4. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”. 3. anfractuosa. tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. III. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. colgajos. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario.). difícil de lograr cobertura. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. Cuando hay pérdida de T. entre las 8 horas a 3 semanas. 201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. 2. como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I. limpiezas. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”. desflecada.

MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. 4. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. 8. para evitar infección y mayor pérdida ósea. plastías o colgajos microvascularizados). Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. incisión.B) C) D) y Antiguas.2. Reconocer herida. curetaje y limpieza de la zona. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. TOBILLO Y PIE * 1. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente.9) • Amputaciones 7 . 5. 2. Reducir fragmentos óseos o alinear. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. Edad: Menores de 30 años.11 (media 9. 202 . No sacar apósito de herida. 3. 6. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles. 50 y mayores de 50 años (1. Aséptica.1) c. Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. TRAUMATISMOS DE PIERNA. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. 7. Entre 30. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas.7 (media 4. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio). desechando frangmentos óseos libres pequeños. 10. (anestesia. 9. guantes. hemostasia. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas. desbridamiento.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. sangre y SOP). decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos. Pasa a SOP.

4. 4. dos y hasta tres maleolos. unilateral. Este dispositivo dista de ser caro. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas.). costoso. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura. la mortaja bimaleolar.B. infecciones. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. Hoy. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. si se considera como tal el proceso posterior. corrección de eje. dichos tutores. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. 4. evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). están destinados a la transportación. Se han concebido aparatos o montajes más útiles.1. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. trapezoidal. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN. etc. como amputación. dentro de los que se destaca el FED. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos.2. soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. moderados si el compromiso incluye uno. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. etc. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. dinamizadores y compresores. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad. que aún existen como un aparato pesado. callostasis. síndrome compartamental. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . menos complicados y costosos. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. que en su mayoría pueden ejercer compresión. distantes de la piel.

pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. y la actitud conservadora o quirúrgica.5. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal. son de resolución quirúrgica. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo. RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo.4. nos darán noción de compromiso de un. Deformación. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. Los compromisos de tobillo Tipo B. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C.4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. dos o tres maléolos. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie. por encima de la sindesmosis. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). serán enteramente ortopédicas. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1. talo o equino.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. 4. Por último para quien tenga experiencia. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. Así las fractura Tipo A. TOBILLO Y PIE . Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. la altura de este compromiso.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado. por debajo de la sindesmosis. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. localizado o amplio.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné.3. junto a la posición en supino o prono. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor. captar el “choque o peloteo” astragalino. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA. 4.

evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 4.6. Si existe equinismo del pie y talon prominente. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. con signos de ruptura del ligamento deltoideo. seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis. bajo anestesia del paciente. Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. se pone en equino extremo. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. tornillo de esponjosa u obenque. ya que el desplazamiento de 1 mm. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. por el peligro de infección. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. No olvidar. Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. luego del diagnóstico clínicoradiológico. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo).

Generalmente 4 semanas sin apoyo. muchos pacientes. evitando así el dolor y la osteoporosis. Pie Zambo post traumático. para proteger al paciente de sí mismo. Pseudoartrosis y consolidación viciosa. obenque. con FED en compresión. Artrosis dolorosa Osteoporosis. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. d) Precocidad de reducción. caminan antes de tiempo sin autorización. Rigidez articular. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. sintiéndose bien.7. su alineamiento es muy complicado. luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas.6). En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. TOBILLO Y PIE . b) Desviación del eje articular. el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). 4. requiere de manos expertas.2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5. Se deja por 6 a 8 semanas.encima de esta articulación. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis. Después del acto quirúrgico. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. o bien. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos. colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. lo menos cruento posible. si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo).

RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. resbalón. salto. CLÍNICA Inicio brusco. más seria. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. y vendaje elástico. 6. porque aumenta el volumen en dicha zona. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. etc. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. etc.2. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. pique. el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas.deporte (salto. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. impulso. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa.). Si se indica reposo en cama o yeso empeora. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. donde gotea y ocasiona irritación con edema. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. TRATAMIENTO Yeso muslopedio. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . Bota de yeso alta con pie en equino forzado. 5. Tenorrafia simple. aunque duela y sea rígido al principio. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). con dolor intenso. Este músculo recesivo en el humano al romperse. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna.1. 5. sin ocasionar impotencia funcional extrema. Presenta tirón en la región gemelar. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas.). como pequeña “pedrada”. Su comprobación más efectiva es con la IR. se retrae hacia la región gemelar. es por eso que lo indicado es caminar. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar.

GRUPO IIIº. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. edema.. TOBILLO Y PIE . las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. Sin necrosis avascular del cuerpo. 7.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº. Las fracturas desplazadas y subluxadas. borramiento de los senos tarsianos. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). tornillos y placas si es necesario.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina. c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior. reducirlas y fijarlas con agujas. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. unida a dolor intenso. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%.1. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”. SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas).Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo). 7.7. GRUPO IIº. 7. Sí consolidan. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas.. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza.. sueldan todas. se nutre de líquido sinovial en parte. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial.3. Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. cuerpo y cola o proceso posterior. si no se reducen al primer intento. cuello.Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. producen presión sobre el tendón de Aquiles. pudiendo interrumpir la circulación posterior.

edema. trazos sagitales del calcáneo. Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. impotencia para la bipedestación. Las de perfil. importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. 8. Artrosis postraumática. al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. equímosis. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior.a) b) Necrosis avascular. a) b) 8. talalgia y hematoma a este nivel.3. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). 8. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 . Fracturas TALÁMICAS. que no comprometen el tálamo. vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas.4. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior. 8. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). el tálamo.1. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES.2. que sí lo comprometen. b) Cara interna. que se articula con el astrágalo.

luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). Retrotalámicas o del tubérculo externo. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. 4. TOBILLO Y PIE . 8. hundidas. 3. Impotencia funcional para la estación de pie. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. adentro o externa). ensanchadas. 2. edema y equímosis de éste. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. acortamiento. subluxadas o luxadas.6. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. Pueden ser: Tuberosidad interna. pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. por conminución o aplastamiento. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. rotación o ensanchamiento. En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. o pueden lesionar la articulación (tálamo). agregando si es necesario injertos óseos. 8. o desviaciones angulares (arriba. Del sustentaculum tali. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. Tuberosidad superior (“pico de pato”). ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. 6. ensanchamiento. normalmente de 98º. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior. sobre todo 1.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. si son recientes. arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. 5. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo.

su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. Si es un metatarsiano sin desplazamiento. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. El pronóstico depende de la edad. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. artritis mediotarsiana. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. descalcificación. pie plano traumático. estar o no desplazados. d. conminución y compromiso talámico. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha.dolor. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. si se encuentran desplazados. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos.7. adherencias. 3° y 4° metatarsiano. c. artritis subastragalina. más bota de yeso por 4 a 6 semanas. 8. pie cavo traumático. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . ensanchamientos del talón. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor. b. SECUELAS Formación de espolones calcáneos. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano.2). se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales. oblicuas. atrofia muscular. pie congelado. Si están desplazados. Ambos. bota de yeso por 4 semanas. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. talalgias. bailes prolongados. a. 9. espiroideas o conminutas. si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. pie doloroso y rígido.

inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). salvo en los casos de ruptura total. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. Hipermovilidad del 2°. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. 10. Su grado de compromiso puede ser: 1. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. Ruptura parcial. 11. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus).1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada. 3° y 4° metatarsiano.bilateral. “esguinces”. 2. en la falange distal puede afectar la uña. semicerrado por 3 a 4 semanas. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. y 3. sin embargo no están los movimientos anormales. Sesamoideos retrasados. caída de un peso sobre el pie. etc. mediana o intensa. Ruptura total. produciendo dolor generalmente localizado. 10. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. acompañado de edema y equímosis variable según el grado.2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo. TOBILLO Y PIE . tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. Distensión o elongación.

+ + Rupt. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . por la mayor fortaleza de este último. en caso de ruptura total. Parcial ++ ++ +oRupt. la bota permanecerá por 6 semanas.1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas. Anormal Hemartrosis 11. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas. Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas.en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo.

TOBILLO Y PIE .214 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 215 .

TOBILLO Y PIE .216 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

puede revestir signos de tal gravedad. urgente. En adición. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 .17 Emergencias Traumáticas Dr. muñeca. Ángel Gonzáles Moreno Dr. FIJACIÓN EXTERNA. La complicación. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. como 12 horas después de la fractura. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. y es siempre asociada con una circulación defectuosa. que es el caso del polifracturado. Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. pero en el sentido estricto de la palabra. El pronóstico de ésta. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. pueden haber otras fracturas. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. Esta lesión se produce como resultado del edema. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. pierna y tobillo. caso del politraumatizado. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. 1. especialmente a nivel de antebrazo. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. además.

La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. 2. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo.En algunas fracturas graves. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. Cuando se trata de una arteria. y constituir un factor dominante en la lesión. un falso aneurisma puede ser producido y latir. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. producidas en algunas fracturas en particular. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. perforadas o aplastadas por presión. pero no son incomunes en fracturas abiertas. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. hincadas. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . las grandes arterias o venas pueden ser rotas. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. Las lesiones a los vasos. Muy raramente un aneurisma traumático. Ocasionalmente en fracturas. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. que hace la manipulación difícil e imprudente. A la vez. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. deben ser inmediatamente aplicados. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. con ambas fracturas. cerradas o abiertas. La inmovilización. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. En tal caso. complicando seriamente el tratamiento. se discuten en los capítulos correspondientes. el pulso de tal vaso podrá estar ausente. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. Si tal lesión ocurre. Al mismo tiempo. sin embargo. elevación del miembro y un vendaje elástico. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. como sucede en casos de fractura del fémur. Clínicamente. Se conoce de casos en estas condiciones. en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia.

Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. como sucede en fractura de pelvis y de fémur. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. La herida puede ser tortuosa. 3. o por la penetración de un fragmento de la fractura. o sea de afuera hacia adentro. la cual se denomina indirecta. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. o sea de adentro hacia afuera. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. dependerá principalmente de la magnitud del vaso.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. pero si no es acompañada por una herida. Una luxación o fractura es llamada abierta. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. es la trombosis de la vena iliaca y femoral. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. puede haber sido originada por causa externa. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. está protegida del medio ambiente. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. Cuando una gran vena es lesionada. tratamiento y pronósticos diferentes. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . y se le denomina directa. Una complicacion tardía. Ambas tienen características.

la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta.. ya la herida es infectada. desvitalizados y el mismo hematoma. Los tejidos muertos. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. y localmente invade los tejidos. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos. TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento.1. se le agrega lesión arterial 3. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel. deberán ser consideradas como infectadas.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B..bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia. es que en el caso de la abierta. y fragmentos óseos desplazados. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente. Se subdividen en: A. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Consecuentemente. La piel normal alberga una serie de gérmenes. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión. Desde el momento en que se produce la lesión.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C.. Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados. Desde este momento. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. incluidos en el hematoma de fractura.A todo lo mencionado.

Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. el estado de contaminación cambia por el de la infección. penetre en la solución de continuidad (herida). recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas.• Evitar la infección de la herida. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. durante las cuales el estado de shock. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario. desgarrados y desvitalizados. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. de producirse. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. En forma similar. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. evitando que el material extraño y de limpieza. El último incluye. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. Ya en la sala de operaciones. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. son las primeras seis horas. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. principalmente. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. En sentido concéntrico. La piel de los alrededores se rasura. en forma mecánica con agua y jabón. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado. rigurosamente. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias.3. La herida se cubre con apósitos estériles. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. en la “fractura abierta”. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. el tratamiento en el hospital. que también deben suprimirse. Un lapso que podemos llamar “período de oro”. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles.los tejidos profundos puede progresar rápidamente. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Obtener la consolidación de la fractura.2. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. debe estabilizarse. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. En el transcurso de las horas.

puede permitirse su uso. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. Estructuras esenciales. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. grandes vasos. Tales implantes están contraindicados. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. tendones y ligamentos. Los fragmentos óseos mayores. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. deben dejarse bien colocados. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. como nervios. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. o agua oxigenada a veinte volúmenes. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. Cuando se tiene cierta experiencia. y mucho menos extraerse. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. puede ser más beneficioso que peligroso. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. está vivo. tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . El hueso es una estructura esencial.todos los puntos que sangran. lo cual abriría. se considera proscrito. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. En general. Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. el músculo que sangra pero no se contrae. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal. en una herida potencialmente contaminada. deben limpiarse mecánicamente y repararse. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. • Tratamiento de la fractura De ser posible. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños.

contaminar grandes áreas y. al Dr. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. corregir desviaciones laterales. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. como artrodesis. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. mucho mejor. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. barras metálicas u otros dispositivos.abierta de fémur. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. es decir. la colocación de un sistema de fijación externa. o quizás los más importantes. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. circular de Ilisarov. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones. no es un concepto nuevo. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. cuadrilateral de Vidal-Audrey. Entre los sistemas más conocidos. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. No debe dejar de mencionarse. usados en la mayoría de hospitales. Durante estos períodos. medio circular de Fischer. Algunos de ellos. significativa-mente. desde hace muchos años. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 . en casos en los cuales otras formas de inmovilización. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. están la férula de yeso. acortamientos y elongaciones de los miembros. Volkov y Onganesian. y el triangular de la ASIF y Vidal. Alfredo Aybar. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. por una razón u otra. Todos ellos de configuración dinámica. distracción y compresión en el eje del hueso. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. bilateral de Roger Anderson. generando una infección con resultados desastrosos. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. alternando con intervalos de total discrepancia. el yeso circular. angulación anteroposterior. son inapropiados. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. Hoffmann. En el siglo pasado. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. la tracción continua y.

GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. Igualmente. si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . maquinaria agrícola e industrial. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. piel. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. Cuando el médico se encuentra con este problema. debe estar preparado. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. vehículos automotores. pero persiste continuidad en el músculo. El tratamiento de seudoartrosis infectada. ya sea por accidente de ferrocarril. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. una arteria mayor seccionada. son sólo unas cuantas indicaciones. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. que por su bajo costo en relación con otros equipos. osteotomías y alargamiento de miembros. como la “ligamentotaxis”. aponeu-rosis y piel. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. o caída de objetos pesados. estabilización de artrodesis. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. vasos sanguíneos y hueso o articulación. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. hueso). pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. Por su gran versatilidad. ante estos casos. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. esto es. En principio. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. con grave daño a los tejidos. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. o en las artroplastías usando un agregado distractor. nervios. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. músculos y tendones. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. partes blandas. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. El cirujano. 4. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. de igual manera. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. Así.

libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. 5. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. La condición. aun la vida del paciente. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. conocida como “síndrome compartamental”. terminan obstruyendo el glomérulo renal. 2. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. Por lo tanto. antes de adoptar la decisión final. y al final. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. alto costo del tratamiento. más o menos notoria. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. El paciente debe haber estado completamente sano. Gran esfuerzo quirúrgico. las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. 4. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. No debe tener más de cuarenta años de edad. se considera que. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. antes de sufrir el accidente. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. dependiendo de la zona. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. otros requisitos: 1. al ocupar espacio en dichos compartimentos. en general. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. Esta elevada presión de los tejidos. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. procedimientos de revascularización.Se exigen además. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. quemaduras o exceso de ejercicios. 5. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. mucho tiempo empleado. Pero en algunas zonas. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. como el antebrazo y la pierna. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. estos hematomas. por qué no decirlo. 3. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. Se ha establecido que la mano es lo más importante.

representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. son más frecuentes las complicaciones. es el lógico tratamiento. del diagnóstico precoz.1. La fasciotomía practicada precozmente. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. b. Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. Por ejemplo. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. 5. después de la descompresión. Además. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. Igualmente en este último caso. No existe diferencia. la duración del período favorable. En nuestra experiencia. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. 226 . los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. no ha sido bien analizada. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente. es desconocido. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental.fasciotomía. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental. esto es.

d. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental. pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. puede resultar muy caro. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. Después de identificar el septum. 5. En un miembro significativamente comprometido. porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico. Incisión anterolateral (externa). el retardo en el diagnóstico. incluyendo déficit en la función neuromuscular. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica. La principal indicación para la descompresión quirúrgica. Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 . es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. a 2 cm por delante del peroné. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. entre el septum y la cresta tibial. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. mento. pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario. no deben ser usadas por dos razones: primero. permitiendo un fácil acceso a ellos. Estas limitaciones sin embargo.3. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. 5. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. Por lo tanto. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice.2. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel.c. dentro de las intactas envolturas cutáneas. Sin embargo.

A veces. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. Injertos de piel son raramente necesarios. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. Las heridas operatorias son dejadas abiertas. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. b) diagnosticar las lesiones existentes. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior. en una semana. el cierre es permitido por la resolución del edema. tratando de evitar la vena safena y el nervio. Sin embargo.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. a 2 cm posteriores al borde postero. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. en la parte distal de la pierna. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias. A través de la misma incisión. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. Si sólo un compartimento es comprometido. Después de penetrar la fascia. si es hecha a tiempo. como la contractura isquémica. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. No obstante. es superficial y fácilmente accesible. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. y sigue su curso anteriormente. El compartimento posterior profundo. ya que. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. 6. Incisión posterior. cerca al septum. como máximo. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos.interno de la tibia. hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial. aquí. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

En resumen. 4. Cuando no se dispone de especialistas. hay una lesión que domina el cuadro. Por lo tanto.Establecer y mantener las vías aéreas permeables. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. 8.Mantener o restablecer el volumen circulatorio. metódico y completo. incluyendo el estado de conciencia.. 5.En segunda instancia. 3.Respetar la opinión del cirujano encargado jefe.No movilizar al paciente de manera innecesaria..Hacer una valoración rápida del estado del paciente. asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias... el manejo de esta situación es más sencilla. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia. Generalmente.Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas). sin embargo... Este cirujano se transforma en el capitán del equipo.. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear. debe recibir el siguiente tratamiento: 1. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones. antes del tratamiento definitivo como durante él. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global.Efectuar un examen físico. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas.. 7. está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. 2. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte. heridas y shock.Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. 6. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente. La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario. 9..Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples.

B.C. Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia. T. Digestivos Aparato Urinario Trauma. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .E. Víscera Digestiva Trauma.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 .

232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 .

234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

INDICACIONES. 2.Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico.1. aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS. Oscar Fernández Mendoza Dr. ningún miembro artificial posee percepción sensitiva..Es aquélla producida por un agente traumático. son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable). por el largo brazo de palanca del muñón. DESARTICULACIÓN 2. ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática. Sin embargo. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS. TÉCNICAS OPERATORIAS 1.18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos.. La conservación de los cóndilos femorales y del codo. Amputación Secundaria o Quirúrgica. DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN. GENERALIDADES La amputación es irreversible. Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro.

una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. tobillo. muñeca. pero. 6. y para que sea funcional. como es el caso de la interescápulo torácica. muslo. Por lo tanto. puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. es necesario que el nivel sea el conveniente. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. en estos casos. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . se puede considerar como un buen muñón. y para que ello suceda. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos.haya desaparecido la función motora. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. pierna o las articulaciones cercanas. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. cadera. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. Si el muñón tiene una musculatura potente. Por ejemplo. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. 3. codo. hombro. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. 5. hemipel-viectomía. en contraste. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. antebrazo. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. rodilla. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. 4. es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis.

. osteo-mielitis. como recurso para salvar la vida. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. además de producir compromiso focal. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . compromete seriamente el estado general. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. tránsito. con aplastamiento grave. es decir.amputación a cualquier nivel. I. Infección. aun cuando al final. Traumáticas. constituye la causa más frecuente de amputación. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. sino los niveles funcionales de la misma. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. una infección agresiva localizada en una extremidad. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. gangrena 237 II. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. Por lo tanto. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. III. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. Sin embargo. el cual. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. tomando en consideración no sólo su longitud. El examen del pulso. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. Por ejemplo. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. Se les denomina así. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. bélicos. es decir. Accidentes de trabajo. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. 7. las articulaciones. porque conservan buena movilidad. En ciertos casos. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. etc.

238 APARATO LOCOMOTOR . Otras veces hay que reamputar más alto. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. Se practican en casos de emergencia. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. Lesiones nerviosas. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. Deformidades. que hoy. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación. Neoplasias. tres o más años de tratamiento.gaseosa. VI. se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie. y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. si la neoplasia se ha ulcerado. son de mejor pronóstico. cuando es improbable la cicatrización primaria. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. y el psíquico. a la notoria contaminación o infección de la herida. con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. y dejan cicatrices irregulares. o por fractura patológica. IV. 8. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. requieren un tratamiento radical. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. a “la turca” o a colgajos). Sean éstas congénitas o adquiridas. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. En la lepra. hacen que la amputación raramente sea necesaria. En la amputación abierta circular. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. en cierto número de casos.

se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida. En nervios de mayor espesor. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. El ideal es cerrar el muñón de amputación. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena. B) Cerrada o de elección. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . éstas deben ser ligadas antes de la sección. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. móvil y tener conservada la sensibilidad.días sin acortamiento del muñón. - - - - - - 8. Músculos: en las amputaciones convencionales. como el ciático. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. que contiene arterias satélites. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. porque dificulta la adaptación protésica.1. bien cicatrizado y altamente funcional. con tensión apropiada. se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. mediante colgajos osteoperiósticos. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. Nervios: aislarlos. ligar o coagular los puntos sangrantes. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares.

La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. Se previene seccionando el nervio y. puede también requerir evaluación psicológica. Neuroma. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas.1. o llegar a formar la llamada miositis osificante. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. que puede necesitar una reamputación en cuña. éste se esconde en partes blandas normales. Esta sensación puede ser perturbadora. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. que pasamos a enumerar suscintamente. Infección: es más común por vasculopatía periférica. al retraerse. Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. cualquier nivel es posible. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. Puede requerirse una amputación más alta. por dehiscencia de la herida operatoria. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. rara vez dolorosa. pero no todos se ajustan a los principios generales.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente. 9. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior.

II. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. Amputación del fémur distal. frío y tieso. Cuando sea posible. III. VIII. una amputación demasiado distal. V. sufre a menudo de una piel fría y cianótica. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. T. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar. de Littewood O cuarterectomía. Amputación a nivel del cuello del húmero. En general. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. Desarticulación de la cadera. Amputación de la muñeca: Ante todo.I. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. Sin embargo. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. Amputación interescápulo-torácica. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. no sirve de nada al paciente. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. VII.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. 9. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. IV. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible.III. IV. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio.2. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. VI. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Desarticulación del hombro. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles. A 25 cm por debajo del trocánter mayor. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos. Amputación del muslo. el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. Se trata de una amputación de la extremidad inferior. salvo que se trate de neoplasia maligna.

movilización y despegamiento gradual de los planos. 10. Deben ser confortables. Pelvectomía total. transmetatarsiana. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro. Elementos de suspensión. VIII. es una operación muy traumatizante. supracondílea y de Gritti-Stokes. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. Amputación del pie.por encima de la rodilla. una vez cicatrizada la herida. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. V. II. Amputación de los dedos del pie. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I. vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. IX. VII. Desarticulización de rodilla. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). A partir de ese instante se inicia la masoterapia. se coloca una prótesis provisional o de transición. En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. Mantienen la prótesis en su lugar. 10. Elementos de control. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Actualmente de uso poco frecuente. que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. VI.

luego las de apoyo proximal. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo). las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. posteriormente se usaron los garfios. Dispositivos terminales. que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. Conos de enchufe o sockette. 11. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. en nuestro medio son producciones stándar o en serie. ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. con la autorización para la misma. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. y sólo permite adecuarlas a cada paciente. que es la que condiciona la indicación quirúrgica. Para miembro inferior predomina el soportar peso. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. Que reemplazan a las anatómicas. hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 . como con en toda intervención quirúrgica. Articulaciones. más funcionales. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis.III. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón. V. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. pero lamentablemente. IV. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. Es la parte que se adapta al muñón. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. en las que predomina la función fina distal. Doppler) y contar siempre.

puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. debido a que hay una buena circulación colateral. si hay buen sangrado. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla.la pierna. 244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 .

246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

19
Infecciones en huesos y articulaciones Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFÍA

1.

OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

Según su patogenia, puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

2.

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
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Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). 2.2. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis. 2.4. TRATAMIENTO Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterización. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía. 3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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3.1. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). 3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. 2. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6). c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales)
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES

3.

4.

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Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 1. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar. Infecciones tíficas del aparato locomotor

2.

3.

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica. • 1. 2. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

y el tratamiento antisifilítico es efectivo. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. 5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. 5.1. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. 5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general. Formas clínicas son cuatro: 1. 2. 3. 4. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.
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Y ARTICULACIONES

252

5.4. EXÁMENES ESENCIALES 1. 2. 3. 4. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO 1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5,6). Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío. Medicación complementaria. ARTRITIS BLENORRÁGICA

2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
253

9.

USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

254

INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 .

256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES .

Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. 2. con el descubrimiento del bacilo. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. Pott. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. Ocurre en cualquier parte del mundo. ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. 1. en 1882. en 1779. Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. Koch.20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). En este siglo. culmina nuestros conocimientos etiológicos. pero es más común en niños de 2 a 5 años. a la que denomina “tumor blanco”. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 . describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. No hay predilección por ningún sexo.

constituyendo los microabscesos fríos. es común que su centro tenga alguna caseificación. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. Se explica la localización bacteriana en hueso. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. 3. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. antes de los 4 años de edad.. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. por medio del esputo. Partiendo de esta lesión inicial. especialmente en niños. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. capa de células epitelioides. estornudo. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. tos. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. parecida al queso. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. besos. PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. de 1 mm de diámetro. saliva. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. capa de linfocitos.Existen los bacilos humano y bovino. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. 4. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. Cualquiera de estas lesiones. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. En la forma granulosa (productiva. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). respiración. tenemos las formas granulosa y caseosa. con poca caseificación. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. etc. A veces van quedando en una cavidad. En falanges. llamada casium. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. al perforarse hacia el exterior. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación.

. por licuación.No es roja ni caliente (tumor blanco)..fístulas.Propias de cualquier artritis.. Rigideces. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre.Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”.. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado. 5. TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas.Por destrucción parcial articular. Atrofia muscular. Parálisis.. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente. Impotencia funcional. pérdida de peso.. 6. abultamiento globuloso de las partes blandas. En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño. por ejemplo: giva en el mal de Pott.. 5. malestar..Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.2.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular.. Deformaciones. Contractura muscular. 5..1.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales. RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 .Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis.Por desuso. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares. Acortamientos.. El absceso frío.En el mal de Pott por compresión medular o radicular. SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío. TRÍADA INICIAL Dolor. 5.Al principio espontáneo.. Fístulas.Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena.3. luxación o actitud viciosa. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. Tumefacción de las partes blandas.

astenia física y psíquica. sudores nocturnos).Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. sobre todo si tiene poca actividad el paciente. LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. subluxaciones. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. También se usa la biopsia ganglionar. dado que la reparación es a base de fibrosis. provocando colapso de los mismos. y una masa de tejido blando paraespinal. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. se ven en el húmero. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. La enfermedad se acompaña de anemia. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. 8. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. cultivo y la inoculación al cobayo. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. “espina ventosa tuberculosa en dedos”. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. “caries seca de Volkmann”. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. 7. la eritrosedimentación. adelgazamiento. Se dispone también del llamado “índice de campos”. la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. También son útiles la fistulografía. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). “imágenes en mordisco de ratón”. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). deformaciones. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. El tejido de granulación TBC. La sintomatología local: inflamación articular fría. con irregularidad de los contornos. absceso frío. La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas.

MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. soporte psíquico. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. La radiografía regional. leucocitosis con neutrofilia. dolorosa. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Con las artritis reumáticas. Operación que se realiza pasado el período de invasión. Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. por ejemplo.insidiosa. La biopsia. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. 9. vitaminas. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . dieta balanceada. La antibioterapia: Dura 1 año. c) d) 4. por el laboratorio y la biopsia. Para corregir posiciones viciosas. de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3. reposo. aire fresco. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. absceso póttico. la radiografía de tórax. El tratamiento médico general: Higiene. más aún si son causantes de síntomas compresivos. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. cuando el estado inmunológico es favorable. 2. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. marcadas atrofias musculares. de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab. La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. Pruebas de laboratorio.

262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . compromete primero el disco intervertebral. expresión de irritación del haz piramidal. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. alteración del carácter del niño.3. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío. Forma absceso. Más adelante aparece dolor. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. 10. con la posibilidad de paraplejias. por ejemplo. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. 10. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset.4. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. 10.5. produciendo compresión medular o radicular. y retrofaríngeos en la columna cervical.1. vértebras inferiores. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. menos en la lumbar y rara en la columna cervical. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. bajo el ligamento longitudinal común anterior. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. Hacia atrás. 10. casi siempre de buen pronóstico. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior. sensitivos y neurove-getativos. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea.2. b) 10. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior.

TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado). Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. 11. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso.. Quirúrgico. luego la cojera (claudicación). 11. 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 11. cuello y cótilo. CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. Al principio sólo hay osteopenia.. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. al comienzo funcional.2. además adducción y rotación interna. posteriormente se fija por los cambios estructurales. La maniobra de Thomas con el paciente en D. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica.3.1. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando. Sigue en frecuencia al mal de Pott.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas.a) b) Tratamiento local. incluye osteotomías. el dolor suele ser el primer síntoma. “lecho de Lorenz”. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno.D. cabeza. provocando luxación patológica. Esta deformidad..

La caseosa es más destructiva. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. CLÍNICA Dolor.2. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes. con la articulación de Charcot. crujidos articulares y eventualmente una fístula. Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. Ocasionalmente llega a la anquílosis. neos. claudicación. destrucción de los extremos articulares. 12.1. irregularidad. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa. por eso puede haber restitución completa. Inmovilización con yeso muslopedio. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. Hay atrofia muscular. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. con la sinovitis vellonodular. 12.3. 12. pinzamiento. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. ganglios satélites). Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. RADIOLOGÍA Osteopenia. 12. que son generalmente caseosas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 .

266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .

21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr. con nevus. mielocele.2. la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso. que aparece bífida. TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. 1. incontinencia de esfínteres.CIFOSIS . aparece como tumor lumbosacro. 1.ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . alteraciones de la sensibilidad. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior. El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias.ESCOLIOSIS . reposo. Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA. úlceras por decúbito. radiológico. en la línea media.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . evitar y prevenir deformidades. Los signos periféricos son los más frecuentes. Los signos externos: nevus. En la espina bífida oculta es antálgico. cama. mielome-ningocele). trastornos tróficos. la espina bífida oculta es hallazgo casual. Dos formas: Espina bífida oculta. deformidades. Espina bífida manifiesta. VERTEBRA TRANSICIONAL .1. S1 y S2. es L5.LORDOSIS: CLÍNICA. pelos o angioma. a nivel de la apófisis espinosa. hallazgo casual. angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 . LUMBALGIAS 1. (meningocele. Trastornos motores. ocupado por las meninges.

en relación a un esfuerzo en adulto joven. relajantes. fisioterapia. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). en la espondilosis nos da imagen en collar. en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. 3. 2. el disco entre L5 y S1 está degenerado.2. antálgicos. corsé ortopédico. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. acortamiento de talla y abdomen prominente. 2.sólo en casos extremos quirúrgico. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. alteración en pliegues transversales. hiperlordosis.1.3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo.3. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . fisioterapia y a veces corsé ortopédico. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. RX oblicua a 45º.2. hay apofisomegalia transversa. 3. 3. CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. TRATAMIENTO Reposo postural. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. En las espondilolistesis. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. a veces con ciática. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. 2. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). antálgicos. antiinflamatorios. quedando una fisura a nivel de los pedículos. CLÍNICA Dolor lumbar. 3. TRATAMIENTO Conservador. o 6 (lumbarización). es la más frecuente.1.

Anatomía patológica: Hay 5 formas. jibas. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. compensadora y antálgica. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. aparece tardíamente. Dorsolumbar: ápice en D12. etc. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. es infrecuente. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. no determina dolor. paralítica y congénita). Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. tortícolis. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. • RX De frente. acondroplasias. acostado). rotación.S1. 4. la más grave. llamada torácica. tríada rara (raquitismo. Dorsal: ápice en D8.). estudio de curvas. es la más frecuente. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. evoluciona progresivamente. sin intentar reducción. cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. otras (Toracogénicas. neurofibromatosis y Margan). es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. diferente altura de hombros. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . Cervicodorsal: ápice en D12. sentado. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. rigidez de cada curva. prominencia de reborde costal o seno. da lumbalgia en adulto. intermedia entre 1 y 3. es frecuente la cirugía. postural. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. giba dorsal. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). cresta iliaca saliente. simetría del tronco.

progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa. la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel). Casos moderados. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. la escoliosis esencial se estaciona. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. por el desequilibrio muscular.3. Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). Cuando termina el crecimiento. más progresa). con la adultez vienen las artrosis dolorosas. si aparece a menor edad). 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis. la base del tratamiento es: - • 1. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas. - - b) A.• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. graves. Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. corsés de yeso correctores. sobre todo en polio-mielitis. En algunos de los casos moderados. previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee.- 2. Son leves las escoliosis dorsales.

chicos pálidos. hay escoliosis en la mitad de los casos. Congénita No son frecuentes. tiende a agravarse rápida y notablemente. se asocian a cifosis. pleuresías graves. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. se habla de giba o cifosis angular. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo.B. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. Su tratamiento: Corsé y etiológico. ambas crecen hacia atrás. consecutiva a enfisemas. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. asténicos. F. De la neurofibromatosis (Enf. radio de la curva corto. neoplasias) en primera infancia. 5. comprimen la médula y determinan paraplejia. fracturas. sinostosis o barra vertebral). en la posición 271 2. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. Cifosis congénita Poco frecuente. se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). osteomalacia. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. se manifiestan en los primeros meses de vida. aparte de tratamiento específico. curva única y grave. muy grave. curvas de radio corto. Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). delgados. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. espondilitis. Niño de dos primeros años Por raquitismo. 1. CIFOSIS C. es angular. la curva debe ser más o menos suave. Requieren artrodesis a temprana edad. si es brusca. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. a menudo cifosis. D. rápidamente evolutivas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . sede dorsal. TBC. E. 3. lecho de yeso.

7. Tratamiento: fisioterapia. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. A. LORDOSIS 5. 4. no siempre dolorosa. tipo giba. es común en todas las edades después de los 25 años. en ambos sexos. considerar corsé ortopédico y yeso corrector. Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. más en mujeres. hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. reposo y luego fisioterapia. espondilolistesis.1. antálgicos. Afecta a 4 ó 6 vértebras. TRATAMIENTO Antálgicos. 6. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos. B. bien localizada. dolores dorsales y fatiga. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). Adultos Traumática. tratamiento a base de gimnasia. se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa. 6. control clínico-radiográfico. dorsolumbar. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. En adolescentes (Enf. Tratamiento: con reposo.de firmes desaparece la postura cifótica. medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. Es evolutiva y de carácter irreversible. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. de Schehuermann) O dorso curvo. 7. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . 6.1.

5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. dolor provocado. pie plano y marcha. 7. dolor intenso. contractura de músculos paravertebrales. contractura muscular. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. 7. RX: De columna lumbar.3. metástasis y mieloma múltiple. movilidad activa. hernias grasosas dolorosas. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. osteoporosis pre-senil. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. 7. se exacerba con los movimientos. la tos y el estornudo despiertan dolor. de dos a tres semanas. Lassegué.2. 7. pero tarda en desaparecer. En personas de edad con lumbalgia. es común. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. lumbosacra. maniobra de Lassegué dolorosa. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 . lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular.5. Gaenlsen y Naffziger. exámenes de LCR. fibrosis interespinosa. Crónicas: de inicio gradual. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. sobre todo abdominal. pensar en: Osteo-porosis. etc. artritis apofisiaria interarticular. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra. examen del abdomen. sacroiliaca.4. Paget. resto de examen neurológico de miembros inferiores. calma con el reposo. dolor no intenso. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. generalmente después de levantar un peso. desgarro miofascial. movilidad pasiva. Las causas que sean evidentes a RX: Pott. espondiloartrosis (primaria o secundaria). análisis generales y EMG. osteo-mielitis. fibromiositis interespinosa.

neoplasias.6. faja elástica.2. medicación antálgica. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. calor local. 274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. 7. Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante.). muy discutida. si no cede al tratamiento anterior.Tratamiento general de las lumbalgias. etc. infiltraciones anestésicas discutible). Manipulación (movilización forzada). Corsé ortopédico o de yeso.3.más importante (Pott. antiflogística y relajante.4. Cama dura y reposo absoluto.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 . en la epífisis. La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. el tumor de células gigantes. en la metáfisis. de 20 a 40 años. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. y después de esa edad. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. de 10 a 15 años. tumor de células gigantes. en los huesos largos. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. el dolor no suele ser intenso. osteosarcoma. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. de 8 a 16 años.22 Tumores Óseos en general. En relación a la edad. el quiste óseo. las falanges y metacarpianos. condrosarcoma. Es importante tener en cuenta la edad. imágenes (radiología) y anatomía patológica. es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. de 35 a 50 años. las vértebras. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. de 10 a 25 años y en otras edades. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . que en algunos casos suele ser el primer síntoma. Tumores Benignos de los Huesos Dr. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. Ewing. ANATOMÍA PATOLÓGICA. osteocondroma. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. localización y signos de benignidad o malignidad. hay excepciones. para el condroma solitario.CLÍNICA. metástasis y mieloma múltiple.

excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas).osteosarcoma y en la diáfisis. nos hace pensar en principio en su benignidad. el tumor de Ewing. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. su crecimiento es lento. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. gammagrafía. siendo el proceso desordenado e irregular. crecen rápidamente. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. es una ayuda valiosa. anorexia. dosajes de Ca y fósforo. dolor intenso. rompen la cortical e invaden partes blandas. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. en cambio. límites. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. no son circunscritas. son dolorosos. como cáncer metastásico. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. Puede ser osteoformador. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. son circunscritas. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. difusos o dentados. Entendemos por malignidad. solicitar RX de pulmones. Entendemos por benignidad. con corticales adelgazadas pero no destruidas. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. pérdida de peso. etc. de forma redondeada u oval. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. los límites son imprecisos. La clínica incluye el laboratorio. son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. faltan los contornos normales de una zona. mal estado general. nos da una imagen macroscópica de la lesión. adelgazamiento. mieloma múltiple. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. causando alteraciones en la piel que los recubre. No hay imagen patognomónica. infiltrando los tejidos circunvecinos. catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). si el tumor es voluminoso. indicándonos localización. forma y densidad. el hueso aparece insuflado. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. no causan cambios en la piel que los recubre. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. otras veces puede ser osteolítico.

FS (scan rápido). útil en tumores “homogéneos”. Tipos de biopsia: • Punción: . el examen debe ser de varias áreas. la histología y la biología no siempre van paralelas. es útil en lesiones de columna y de pelvis.Aspiración . Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato. es poco peligrosa. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . T-2. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. su localización. pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa.Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. radiográfica. como metástasis. SE (Eco de Spin). mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. para localizar con exactitud la lesión. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica.La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. puede repetirse. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. es importante la edad y la localización. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. no es una operación. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. relación con los planos musculares y fasciales. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. suele ser el método de elección. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”. siendo su arma fundamental. el estadio evolutivo del tumor. mielomas y sarcomas de células redondas. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. además. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal. DP (densidad protónica). previamente se debe hacer una evaluación clínica. la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores.

el cierre de la herida. como tumores bien diferenciados. la dirección de la incisión debe ser la longitudinal.La biopsia por punción-trocar. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). de acuerdo a ENNEKING. el grado es (0). el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. moderadamente diferenciados. G2. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. es de carácter maligno. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. infecciones. La toma de injertos. pobremente diferenciados e indiferenciados. suturas cercanas. dependen del grado histológico de la lesión (G). según la American Commision for Sarcomas of Bone. En la práctica ortopédica. del tipo de localización (T). si es factible. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. o “curada” con fenol. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. o excisional. La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. G3 y G4. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. si por el contrario. torniquete. los tumores pueden ser agrupados. Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. o sea como tumores G1. la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . contemplar el uso de drenaje por succión continua. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. la forma rectangular favorece la fractura. con buena hemostasia. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor.

con expansión ligera de la misma y hay dolor. que un tumor G0-T1-M0. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. Agresivos. CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). sin embargo. pues como ya ha sido expresado. cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. y por último. 2. cuya evolución. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. en la práctica. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. si no hay metástasis el tumor es M0. si están confinados al hueso y no producen sintomatología. y si la hay es M1. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. las clasificaciones serán tentativas y provisionales.confinado al compartimiento óseo. intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 . como ejemplos. Activos. 2. De lo anterior se deduce. En principio los tumores se clasifican en: 1. Tumores primarios malignos. es un tumor benigno. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales). invasivo a otros compartimientos y con metástasis. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M).

Reticulosarcoma óseo C.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A..MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A. f) T.- 5.. c) T. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget).. d) T.Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T..4.Sarcoma de EWING B. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático). que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1. La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN.BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2. SCHAJOWICZ y otros). Según JAFFE. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo). primarios de articulaciones (sinovioma).282 . Tumores formadores de tejido óseo: A... óseos primarios (osteosarcoma). b) T.BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B.Linfosarcoma óseo D.3.. Cáncer óseo metastásico. 3. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas).. e) T.

Tumores pardos del hiperparatiroidismo J. radiólogo. patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía.Quiste óseo aneurismático C.Quiste óseo solitario B.....Fibroma no osificante F..• • C.Neurilenoma (Schanoma) D.Miositis osificante I.• • • B.Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A..- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico.Adamantinoma de huesos largos C.Cordoma B.Quiste óseo yuxtaarticular D.A..9.. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 . En términos generales..BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B...MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A.Displasia fibrosa H.- 8..Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7..Granuloma eosinófilo G. oncólogo.Defecto fibroso cortical E..- 3.• 6.

La quimioterapia. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal). los resultados son menos claros que con la quimioterapia. seguidos o no de injertos óseos o prótesis. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. no confundir con exostosis. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. y de crecimiento lento. su localización. desagradable para médico y enfermo. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. Para las malignas. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. actinomicina-D. interferol. Es poco frecuente. según últimos reportes clínicos. buen hígado y una buena médula ósea. y el paciente. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar. que significa la amputación o desarticulación. En realidad los resultados son alentadores. 4. requiere un buen riñón. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. particularmente el osteosarcoma. se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. adriamicina.1. a veces se observa en pelvis y omóplatos. y entonces el tratamiento radical. Osteoma medular (enostosis). la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos.y sin dilaciones. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. es el macizo craneofacial. según el tipo. de elección. melfalan. fenilanida. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. salvo los radiosensibles. mostaza nitrogenada. El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. metotrexate. o la cirugía radical. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. como el tumor de Ewing. cisplatin. ciclofosfamina.

radioopaca. de severidad creciente y más intenso por la noche.2. * Eburneos: Tejido compacto. • Clínica Es dolorosa. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. • A RX Masa ósea densa. excepcional su degeneración. consiste en la extirpación. sin estructura. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. Descrito en 1935 por JAFFE. MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”.Presencia de tumoración. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). en la región craneofacial puede ser difícil. duro. bordes mal definidos a menudo lobulados. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. atrofia muscular. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. con sistemas haversianos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . 4. No antecedente traumático. mal localizado. entre 10 a 20 años. de menos de 3 cm de diámetro. tibia) en el extremo de la diáfisis. en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. La incidencia es bastante alta (11%). compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. a nivel de huesos largos (fémur. evolución lenta. • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas. tumefacción y aumento de sensibilidad. marfileño. de preferencia en el sexo masculino.

entre 10 y 25 años. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. • • 4. si ésta fracasa. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. fémur. de color rojo anaranjado. de 3 a 10 mm de diámetro. Microscópicamente. si no se localiza bien. muy vascularizada. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. a la cual se adhiere. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. generalmente de más de 2 cm de diámetro. la esclerosis es muy pronunciada y extensa.• A RX La imagen radiológica es típica. más en el sexo masculino. No es frecuente. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. tibia. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . el hueso esclerosado circundante es vascularizado. irregulares. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. evidente preferencia por la columna vertebral. formador de tejido óseo y osteoide. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. contiene calcificaciones puntiformes. huesos tubulares cortos de manos y pies. incluyendo el sacro. a veces. conformado por células de naturaleza osteoblástica.3. y por su densidad puede enmascarar la zona central. evaluar la extirpación quirúrgica. Tratamiento Extirpación completa del nido central. bastante vascular. la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno.

es el síntoma cardinal. No es aconsejable la radioterapia. es producido por la compresión por el tumor. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. A veces maligniza.El dolor. espasmo muscular y síntomas neurológicos. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). otras veces escoliosis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . el componente osteoide es de grado de calcificación variable. • • 4. salvo en los huesos diafisarios. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. entre 10 y 40 años. Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia. generalmente local. peroné.4. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. osteomas osteoides. Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. Al tener una histología similar al osteoma osteoide. en menor incidencia fémur. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. hemorrágico. húmero. hueso expandido y engrosado. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. en que hay zona de hiperostosis. la escisión en bloque es aconsejable. granuloso y friable. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. no hay polimorfismo celular. si la localización lo permite. nunca se observa formación de cartílago. costillas y pubis. osteoma y quiste óseo aneurismático. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. hay amplia variación en la tipología microscópica. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. No hay predominio por un sexo.

Suele ser de pequeño tamaño. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. poco dolor. es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. si el curetaje no es completo. lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. el crecimiento se hace a expensas del pericondrio.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. oval o redondeada en el centro del hueso. radiotransparente. la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). y se halla la lesión. A RX Zona geódica bien delimitada.

la radioterapia es dudosa. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal). y es descubierto en una radiografía incidental. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. • Clínica Puede ser asintomático. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla. edema de manos y abultamientos en los dedos. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. 4. No hay tratamiento médico. generalmente indolora. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. bien delimitada. • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. excepto en manos y pies. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1.las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. por lo general. y menores de 20 años de edad.5. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). mayor frecuencia en el sexo masculino. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. sobre todo vasculonerviosas. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. o por la presencia de una masa ósea indolora. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. comprenden el 40% de las neoplasias benignas. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial.

acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. dando lugar a un osteosarcoma. se enganchan tendones. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. deformidad de MADELUNG. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. y la ley de RECLUS.yacente. pero cada vez que el hueso crece. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. acercándose a la diáfisis. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. en el antebrazo. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. se va alejando. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). el pedículo es siempre opaco. en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. deformidad de BESSEL-HAGEN. debido a que predomina el cartílago. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. Puede haber deformidades: Así en la mano. porra o coliflor. a veces contiene un canal medular. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. hay la braquimelia metapodal de LERI.

Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . La exéresis consiste en la extirpación desde la base. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. aunque algo más irregular. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. osificados o calcificados. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. La tumoración muestra una superficie lobulada. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. un mayor predominio en hombres. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). bursitis. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. es poco frecuente. se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente.

Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. En medio del tumor hay grandes senos vasculares. gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. 4. que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. A RX Imagen geódica. cadera y hombro. en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). se encuentra poco material intercelular. y los huesos planos como la escápula y el coxal. proximal de tibia. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes.región. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. localización preferente. proximal de húmero y distal de fémur. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. bien limitada. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. en general. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). más frecuente en el sexo masculino. Se presenta en niños y adolescentes.6. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. color gris rosado. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. con zonas quísticas. la epífisis de huesos largos. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). A veces trabéculas opacas.

• Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. de 4 a 8 cm de diámetro. a veces más injerto óseo. el tumor. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. 4. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica.7. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. en sus diferentes áreas. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. localizada excéntri-camente en zona metafisaria. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. • Tratamiento Extirpación completa por raspado. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. muestra tejido mixoide. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. Es una lesión relativamente rara. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. a veces hallazgo radiográfico y otras. de color blancuzco. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . más en región metafisaria de hueso largo. firme y bien delimitado de la cavidad ósea. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. de miembro inferior. que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide. a veces más. aspecto poco vascularizado. presencia de tumoración. blanco amarillento o gris. condromatoso y fibroso. intermitente y en algunos de evolución. No es sangrante. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. No hay diferencia en cuanto al sexo.e islotes de calcificación. Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando.

vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. • Tratamiento De elección.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. • Clínica Muchos son asintomáticos. imagen geódica. otras veces. curetaje minucioso e injertos óseos. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. en casos de dolor en columna. no interrumpida. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. 4. resección en block si es posible. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. cortical adelgazada. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. en relación a fractura. en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.8. es poliostótico. si no es posible. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . friable y hemorrágico. dos tipos: cavernoso. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo. la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. Son infrecuentes.

siguiendo excéntrico. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. más común en varones. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. y compromete área grande metafisaria. Puede ser poliostótico. • 4. frecuente en niños y adolescentes. es asintomático. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . suele ser hallazgo radiográfico. a veces fractura patológica. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. 4. cuando por excepción la lesión persiste y crece. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos. suele ser un hallazgo radiográfico. conteniendo células gigantes multinucleadas. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. en cambio otros (LICHTENSTEIN. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. pueden desaparecer solos. a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. en niños y adolescentes.9. oval o redondeada y excéntrica. Tratamiento Es sólo observación. A RX Imagen radiolúcida. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. puede abombar la cortical. Algunos autores (JAFFE. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. Comienza en la metáfisis. entonces se llama fibroma no osteogénico. de localización metafisaria de huesos largos. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. radiotransparente. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. en huesos delgados (peroné.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura.

o ante una fractura patológica. • Clínica La lesión es asintomática. bien delimitada. que es la forma más frecuente. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . a medida que crece el hueso largo. Frecuente en niños y adolescentes.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo. expandiendo y adelgazando la cortical. no reacción perióstica. más en hombres. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. color gris blanquecina. • 4. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. radiolúcida. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. localizada centralmente.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. uniquística redonda u ovalada. amarillo o marrón rojizo. bien delimitada. • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. puede tener aspecto lobulado. Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. revestida por una membrana de espesor variable. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. A RX Cavidad metafisaria. no siendo verdaderos septos óseos. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). a veces cierta molestia en el área afectada. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico.

Una fractura altera todos estos caracteres. Es poco frecuente. aparentemente con éxito. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. delineada por una delgada cáscara ósea. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 . marrón rojiza o de color amarillo. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. A RX Lesión radiolúcida. • 4. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. si es de mayor grosor.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. más común en mujeres. • Clínica Varía según el hueso comprometido. blanco grisácea. en columna. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. cetrino o sanguinolento. incluyendo el sacro. excéntrica. tibia) y vértebras. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. con aspecto de “panal de abeja”. en los huesos largos. “soplada”. expandida. Etiología desconocida. Hay distensión balonada del periostio. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. la consolidación cura el tumor. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico.

Tratamiento Curetaje e injertos óseos. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). abomba la cortical. excéntrica en epífisis de hueso largo. edema local. apófisis espinosa). sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes). TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 . TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. A RX Imagen lítica. por el contrario. distendida. sin reacción perióstica. y sensibilidad a la presión en el área afectada. a veces crioterapia. hay septos fibrosos de diferente espesor. a veces fractura patológica. • 4. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. la sección en block en casos electivos (costilla. no es recomendable la radioterapia. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. no hay coágulos. cortical adelgazada. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. como componente predominante. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas.13. Es un tumor de imprevisible conducta. corteza delgada. Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. de intensidad variable. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. con sangre fluida. atrofia muscular y derrame en articulación vecina. no invade articulación. peroné). no en chorro pulsátil.• por su presencia. penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. no coagulada. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. • Clínica Dolor sordo. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. áreas extensas pueden ser sólidas. evolución lenta. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. que al descapsular se proyecta por rebosamiento. son frecuentes su recurrencia. en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso.

Sin embargo. LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. francamente maligno. dan metástasis. células fusiformes y redondas y ovales. compactas. friables. su grado de atipicidad celular según JAFFE. Hay mitosis frecuentes. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. amputación. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. fusiformes. irregularmente delimitadas. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. está indicada la cirugía ablativa. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. la radioterapia no es recomendada. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. pocos son tipo III desde el primer examen. con núcleos gordos. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. Formas clínicas Las características del estroma. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). * Tipo II: Atipismo evidente. de color gris a rojo claro u oscuro. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. a veces hay células xantomatosas. carece de actividad osteogénica y condrogénica. agresivo hasta un maligno. a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. células estromales abundantes. se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. áreas rojo oscuro por hemorragia. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años.reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples.

ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. 1. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. 2. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA.23 Tumores malignos de los huesos Dr. Muy frecuente. Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma. más en hombres y entre 10 y 25 años. cualquier hueso puede ser afectado. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. existen tres variedades: Osteoblástico. es monostótico y monotópico. al comienzo dura. llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). 3. 1. CLÍNICA Dolor intenso. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 . Según el aspecto histopatológico.1. 4. condroblástico y fibroblástico. 5. pero en todos hay formación ósea tumoral.RADIOLOGÍA . nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1.

la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. con zonas de fibrosis. sin embargo. Metástasis por vía sanguínea. 1. a veces presenta cavidades seudoquísticas. cartilaginosas y óseas. invade las partes blandas vecinas. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. no adeno-patía regional. hasta paraplejia. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. la cual traduce la actividad osteoblástica. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. sobre todo a pulmón. calor local. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. fracturas espontáneas.3. otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. piel tensa con circulación colateral. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. invasión de partes blandas.zonas de reblandecimiento. El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. la que puede ser muy extensa y densa. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. excediendo al tumor central. en fases finales el estado general gravemente afectado. es duro. El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . si éste es escaso y hay zonas de hemorragia. pudiendo encontrarse en otras patologías. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. después de romper la cortical. 1.2. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. focos de necrosis y hemorragias. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. el cartílago de conjunción es respetado. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. la articulación vecina está respetada.

en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). 1. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. formación de cartílago hialino inmaduro. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. hueso osteoide. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes.la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa. con o sin radioterapia o desarticulación. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. hueso tumoral y reaccional. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. luego de la perforación de la cortical. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica.4. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. seguida por un reemplazo protésico. irregulares y atípicos. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. fue considerada como el tratamiento curativo clásico. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. aunque sólo sea en pequeños focos. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. junto con la quimioterapia coadyuvante. sin embargo en los últimos años.

en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. 2.1. pero no en tejido óseo. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). sobre todo en la forma central. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles.2. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero. el contorno del hueso es abombado. Mientras más distal esté el tumor. se hace luego intenso y continuo.lado opuesto de una articulación. más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. CLÍNICA El dolor es frecuente. las mitosis son poco frecuentes. intermitente al comienzo. mejor es el pronóstico. iliacos y costillas. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. 2. 2. la forma periférica. corticales adelgazadas. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. cintura escapular. 2. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas. A RX Áreas radiolucentes. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. más evidente en la forma central. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. Se distingue del condroma.3. otros autores hasta 20%. La sobrevida es de 5% en años. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . Pueden ser centrales o periféricos. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular.

amputación. En cambio.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. 2. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. infiltra poco los tejidos vecinos. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. puede invadir la articulación y el hueso vecino. la radioterapia sólo como paliativo. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. ciertas células con dos de estos núcleos. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. 3. Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. aspecto similar al del condroma. distienden al hueso. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. anaplasia evidente). 2. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor.5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica. También son frecuentes en pelvis. resección segmentaria. más bien los rechaza en su crecimiento. color blanco azulado. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. división celular amitótica.4. que toma forma de botella. no es aconsejable la punción-biopsia. TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización.5. sacro y vértebras. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. si es más activo. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa.

los menos malignos bien diferenciados. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. no llega a invadir cavidad medular. es de crecimiento lento. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. hasta una forma de poca malignidad. pasando por una forma intermedia. brillante. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio. 3. puede presentar aspectos histológicos variables. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. 3. se intensifica con el tiempo. también en cráneo. firme. elástica. siendo los más frecuentes.1. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). que abomba y destruye corticales. 3. bordes irregulares. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . con rarefacción moteada central. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. se extiende a partes blandas. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. paralela al eje del hueso. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. forma ovoide. moderado al comienzo. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. en cambio. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. pueden existir necrosis y hemorragias. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. es monostótico y monotópico.3. maxilar y vértebras. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares.2. sin límites precisos. jebosa. tales como la formación de cartílago o hueso. A RX Imagen radiolucente. no muy vascularizada.4.Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. desde una forma de gran malignidad. 3.

constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. y en jóvenes de 5 a 25 años. evidente predilección por el sexo masculino. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. adenopatías en la raíz del miembro.G. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. células con núcleos bizarros o múltiples. evidente actividad mitótica. está indicada la amputación. tibia y húmero). Es muy frecuente. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen. Según DAHLIN. suele ser poliostótico.1. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. elongadas. bastante uniforme. 4. TRATAMIENTO Es radiorresistente. fusiformes.5. escápula y costillas). tumor de crecimiento rápido. 4. a veces presencia de fractura patológica. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. hipercromáticos. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos. estroma conectivo es escaso. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis.S. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo.. crece lentamente y está bien delimitado. crecen rápido. con células fibroblásticas.dividió en dos tipos: Bien diferenciado. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. leucocitosis y aumento de la V. 4. En caso de recidiva luego de resección. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 . a menudo hialinizadas. núcleos hipercromáticos. afectación del estado general: Fiebre. anemia. algunos huesos cortos y planos (pelvis. 3. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea.2. El pobremente diferenciado es muy celular. marcada atipia celular. núcleos ovoides. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos.

de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea. hay escasez de estroma intercelular. sin embargo. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. es muy vascularizado. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). 4. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica. los cuales son redondos u ovales. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. TRATAMIENTO Es muy radiosensible. 5. el cual no existe en el reticulosarcoma. provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”. a menudo con reblandecimiento quístico. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. 4.más adelante. abundantes núcleos. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. ni células gigantes. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar.3. imagen característica. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . claro y escaso. blanduzca. extensa. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea. observándose a veces focos hemorrágicos. con desaparición de casi todo el hueso. da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. pero no diagnóstica. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. no hay tendencia osteogénica. incluyendo formas atípicas. con zonas de hemorragias y focos de necrosis.4. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”.

Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. localizado a nivel de la columna vertebral. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. pelvis. Más en los hombres 2:1. caquexia e insuficiencia renal. esternón. GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. 2) Varios focos. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero). la hipercalcemia es un hallazgo común. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática.anormales en sangre y orina. anemia y fiebre. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. intermitente. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos. más frecuente en costillas. debilidad. ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. a menudo bizarros. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea. sacro y tórax. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras.2. clavícula. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades.JONES. pérdida de peso. hueso largo o vértebras. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. es concluyente. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . 5. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%). aparece sin trauma o con trauma mínimo. costillas. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. las fracturas patológicas son frecuentes. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro. el tumor es menos frecuente.1. 5. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas.

aun en esta localización. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm). más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. 5. curva de albúmina muy descendida. Con áreas hemorrágicas y muy vascular. las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%.4.5. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). peroné. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. escápula). son típicas las lesiones en el cráneo. aumento de células plasmáticas. a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. 5. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica. con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas.embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias. 5. pero más acusada en la columna vertebral. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma. su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. Microscópica: Masa de células redondas. friable. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. que corresponden a amieloide. redondas.3.

ciclofasfamida.) asociada con radioterapia. de reticulosarcoma. CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. 6.1. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. etc. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. son frecuentes las fracturas patológicas. 6. 50% en menores de 40 años de edad. 6. A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. además en iliaco y vértebras. la bioquímica no está alterada. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. predilección en huesos largos (fémur. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. son típicas. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 . más frecuente en hombres 2:1. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea.osteosíntesis seguida de radioterapia. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas. hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. No es frecuente. que casi siempre se asocia con un mal estado general. 6. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. el tumor destruye el hueso esponjoso.2. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. tibia). múltiple. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos.3. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE).

Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales. otros. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. 8. renitente o dentada. límites irregulares. que son más grandes que los de tumor de EWING. la tumoración de color gris blanquecino. costillas) y sólo excepcionalmente amputación.comúnmente destruida en varios puntos. abundante. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes. Se da en adultos y viejos en su mayoría. Muy frecuentes.4. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. predominan los núcleos redondos u ovales. la cromatina es escasa y finamente dividida. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. la consistencia varía entre firme y friable. 6. de un carcinoma. hay zonas de necrosis. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. es eosinófilo. 7. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas.6) Tumor secundario del esqueleto. más que los malignos primarios del hueso. carece de gránulos de glicógeno. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada.5. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2.3.4. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. TRATAMIENTO Es altamente radiosensible. Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. de origen epitelial. citoplasma pálido.

ovales. en sacabocado. húmero). de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica. en forma de geoda. costillas. renales. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido.diferenciarlo de un tumor óseo primario. las geodas son redondeadas.1. 8. sin estructura ósea. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica. a veces hipercalcemia que. nos da un aspecto descalcificado. decaimiento y a partir de este accidente agudo. son raros por debajo de los codos y rodillas. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada. se derrumba. y aparece con aspecto moteado. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. Como ya mencionamos líneas arriba. algunas veces la destrucción ósea es microscópica. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. 8. los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich. que darían síntomas neurológicos. las áreas radiotrasparentes son homogéneas. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. y que se aplasta con rapidez. de uno o dos cm o más. anorexia. pero a veces sólo una vértebra está afectada. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón). ángulo vertebral). excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma.2. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada. gastrointestinales. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre. CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. bien limitadas. cráneo y en la raíz de los miembros (fémur. seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. cardíacos y otros. que se mantenía bien. lleno de geodas. es menos frecuente la aparición de un tumor. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples. el estado general del enfermo.

el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica. es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. 2) Osteoplástica o neoformativa. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva.4.3. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%. la más frecuente. hay fibrosis de la médula ósea. no hay estructura trabecular. lagos sanguíneos.destruye un pedículo. en neoplasias genitales es menos frecuente. intensa vascularización. que es la más frecuente. la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas. una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. menos frecuente. crece rápidamente. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta. En las formas osteoplásticas. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo. tiroides 40%. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. en mancha de tinta. puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. hay densificación. 8. a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor. la quimioterapia a veces logra éxito. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. riñón 20%. 8. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. en huesos muy debilitados o fracturados. se forman cavidades que carcomen el hueso. no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica. rompe cortical e invade partes blandas.

Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. mineros. vértigo y cefalea. etc. y L3 L4 es preponderante. D8. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. cervical. 1.24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. dorsal o lumbar. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo. y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil. 1. CADERA Y RODILLA. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA.1. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 . ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral.

secuelas de displasia de cadera. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente. etc. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Los dolores van siendo cada vez más intensos. condicionan al final una artrosis dolorosa. si se compara con la cadera contra lateral. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. Conjuntamente con el programa básico. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas.. 2. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. Presencia de quistes subcondrales. Adultos jóvenes: hay dos alternativas.2. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago. Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez.1. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. 2. etc. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. 4. 2. Sobre todo. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. Esclerosis del hueso subcondral. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. también se pueden encontrar osteofitos marginales. 5. principalmente por medio del calor húmedo. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente.1. ocupación del paciente y hasta el grado cultural. 3. los jugadores de fútbol. coxa valga. si el asiento es bajo. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. 1. Las enfermedades congénitas: coxa vara. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago.

desarrollando el concepto de baja fricción. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. no debe cargar pesos. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. En el Perú. En la década de los 60. etc.grado de flexión llegara a los 60 grados. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. usando el modelo Ring. de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. de una inestabilidad de orden ligamentario. 3. la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. lateral. trátese de una desviación regional axial. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). se deben usar de la mejor calidad. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa. que garanticen una larga vida útil. no debe subir de peso. John Charnley. que era una prótesis metálica. para una larga vida de esta prótesis de cadera. postraumáticos o postoperatorios. además de controles periódicos cada año. orina). colocada a presión dentro del hueso. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. casi siempre en varo. se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 . En el caso particular de la rodilla. Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. Paciente por encima de los 50 años de edad. Almenara -IPSS. En cuanto se refiere a los implantes. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. en Inglaterra. faríngeos. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. no debe caminar sobre terreno desigual. Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía. con una cabeza de 32 mm. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. tales como la infección y el aflojamiento.

si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. practicar sinovectomía total. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo.flexión. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. hay que considerar una artrodesis. reducción de peso. Postoperatoriamente. rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. la cara posterior de la rótula también es remodelada. caminando con dos bastones. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. grado cultural. extirpar los osteofitos marginales. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. encima del cual va un inserto de polietileno. colocándole un implante de polietileno. ocupación laboral. uso ocasional del bastón. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. se puede realizar una artroplastía total de rodilla. se controlan con analgésicos. etc. y por último la cirugía. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement). se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”. un componente tibial metálico. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . asociado a una férula de Thomas Pearson. practicar perforaciones en los cóndilos femorales. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. que consiste en abrir la articulación. Se recomienda que la prótesis sea de calidad.

se producen los siguientes movimientos: abducción. enfermedad de Duplay. Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 . De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa.25 Hombro doloroso Dr. gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. cinturón Escápulo-torácico. rotación externa e interna elevación y circunducción. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. LESIONES DE LA BURSA. 1. PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o. de las cuales. CLÍNICA. extensión o retroversión. TIPOS. Bursa Subacromiodeltoidea 2. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. periartritis Escapulo-humeral. superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. TRATAMIENTO. flexión o anteversión. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones. adducción.

De todos estos elementos el más importante por su localización.2. 1. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción. Punto bicipital. El espacio escápulo-torácico. etc. y en las personas que tienen una actividad forzada. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. lavanderas. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente.Manguito de los Rotadores. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. fijando la cabeza humeral en la glenoides. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. 1. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro.. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. es más frecuente en el sexo masculino. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . localizado el acromión. CLÍNICA Esta afección. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción.1. Punto Bursal. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. como obreros. pianistas. mecánicos. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A.3 Ruptura parcial a. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 . En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos.2 Bursitis crónica cálcica. 1. el tratamiento se hará en base a analgésicos.2 Tendinitis Cálcica a. a.1.1 Bursitis aguda c. D.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c. La tomografía axial computarizada. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia.1 Tendinitis a. el resto de movimientos son normales. E.3. F. a.2.2 Subluxación b.3 Luxación b.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado. b. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide). C. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps. Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B. A: a. Radiológicamente negativo. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano.1 Tendinitis b.

si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. sigue abeduciéndose. incapacidad parcial para la abducción. es de época reciente y de buen pronóstico.presencia de crujidos audibles. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. Tendinitis de la porción larga de bíceps. por el contrario. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. B: b. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. radiológicamente no se encuentra patología ósea. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. pero que si lo fuerza. El punto troquiteriano es positivo. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial. estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro. Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. Radiológicamente se encuentran signos indirectos.3. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial. Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. 332 HOMBRO DOLOROSO . La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. a. a. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado.1. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción.4. si es de bordes difusos y poco densos.

El tratamiento será el quirúrgico. de presentación nocturna. conocida también como el “cólico” del hombro. a veces aplanamiento de los bordes. mediante el examen radiográfico. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. c. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 .1. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz.3. visualizándose dicha masa más cerca del codo. Esta afección. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. génitourinario. C: c. Radiológicamente es negativo. que se correlaciona con la luxación.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. b. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados. etc. b. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo.4. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. b. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. Aquí se evidencia. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. que se relacionan con las subluxaciones. lateralmente.2. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. antebrazo. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. dérmico..2. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. Radiológicamente es negativo. radiológicamente es negativo. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas.

Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. no hay dolor. neurectomías. El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato. Hay pérdida total del movimiento. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. F: 334 HOMBRO DOLOROSO . En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. El tratamiento es médico. AINES. infiltración local y movilización activa precoz.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. donde ocurren cambios degenerativos. necrosis aséptica.1. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. periostitis. DEDO EN RESORTE. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. TÚNEL DEL CARPO. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN.26 Síndromes dolorosos del codo. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida. DEDO EN MARTILLO. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. se ha considerado como bursitis. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. 1. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. sinovitis radio humeral. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. antebrazo y mano Dr.

es de aparición brusca o insidiosa. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea.2. alteraciones de la cara anterior del radio.3. 1. EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. tumores. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. complementada por el ligamento anular del carpo. 2. Es más común en mayores entre los 30 y 60 años. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. ANTEBRAZO Y MANO . cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. El tratamiento se complementa con fisioterapia. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. 1. gangliones. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos. en muchos pacientes la causa es desconocida. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. tenosinovitis.1. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. 2. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. trapecio. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano.4. más fisioterapia. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. pisciforme y ganchoso). SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. luxación del semilunar. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides.1. artritis reumatoidea.2. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. salvo casos de larga duración.

c) infecciosa. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). en particular si hay atrofia tenar. igualmente puede haber dolor. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. el paciente se despierta con sensación urente.3. más común en la mano y muñeca. Las causas son: a) irritativa. A. 2. A. adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 .1. b) Traumática. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. dificultad para realizar movimientos finos. descrita por D´QUERVAIN en 1845. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN.Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. La causa casi siempre es ocupacional. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante. está indicando el tratamiento quirúrgico. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca.

DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos. A. los pacientes refieren que se les caen las cosas. esto desencadena dolor. el tratamiento quirúrgico es el definitivo. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. A. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él. especialmente del pulgar. concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. generalmente ocurre en adultos de 30-60 años. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual.1. inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. puede ser congénito o adquirido. es lo que origina la tenosinovitis. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. que a veces se hace estenosante. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. ANTEBRAZO Y MANO . en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción.3. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar. B. no pueden exprimir la ropa. B. La flexión entre la vaina tendinosa. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso.2.reumatoidea.

Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 . B. TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo.2. a veces audible y palpable. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo.tendón cercano a la constricción. la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A. SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo.1. B. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla. al ir progresando la estenosis. se detiene la flexión del dedo a media distancia.3. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. 4. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. finalmente. 4. la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico. B.

artritis reumatoidea. 5. diabetes. 4. el tejido celular subcutáneo está atrofiado. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. 5. ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso. el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso. se pueden realizar plastías capsulotendinosas. ANTEBRAZO Y MANO . rara vez interesa los dedos índice y pulgar.2. puede asociarse a la gota. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos.2.1. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado. la articulación interfalángica distal no está tomada. en el 5% de los casos es bilateral. tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. Se desconoce su causa. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano. 5. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años.flexión. En casos de lesiones posteriores a dos semanas. aluminio o enclavijamiento percutáneo. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831.

por estar muy adherido. aplicación de ultrasonido. Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito. radioterapia y fisioterapia. necesitándose injerto de piel total posteriormente. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 . algunas veces se incluye la piel.5.3. consiste en la extirpación de la fascia palmar. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico.

ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. 1.2. 1. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . apófisis y huesos epifisoides. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. Es aconsejable todavía usar epónimos. apofisitis. SINONIMIA Osteocondritis. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS. 1.1. ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER. epifisitis. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento. por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. cuya etiología es discutida. osteocondropatía.

El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva. Más tarde. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas. 2. que presentan dolor al apoyo. La zona necrótica.5. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1. 3. la corteza aparece indemne. CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. Se trata de procesos cíclicos. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. traumáticos. 4. en cambio. el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. En los infartos medulares. En los infartos subcondrales. endocrinos. fenómenos de sustitución progresiva. 1. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo.4. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento. trombosis y embolia.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. 346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso. 1. 1. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años.3. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis.

se observa una disminución gradual de la osteoporosis. La afección puede ser uni o bilateral. seudo coxalgia. osteocondrosis de la cabeza femoral. las epífisis se fisuran. 2. 2. En la fase de regeneración. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. con aplastamiento y compresión de las primeras. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 . de origen desconocido. entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. que aumentan en intensidad y extensión. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. hasta que se produce la completa restauración ósea. En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación.1.2. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). SINONIMIA Coxa plana. 1. 2. 1. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. osteocondritis deformante. osteocondritis de crecimiento.7.hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado.6. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral. generalmente discreto. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. finalmente.

asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). no hay cuadro febril.Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática. pero es más frecuente a los 7 años de edad. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. su inicio es difícil de determinar. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. pero la teoría más aceptada es la circulatoria.5. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . que asimismo desaparece insensiblemente. Durante la fase activa. La cojera predomina sobre el dolor. sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal. como se presentaron.3. hereditaria.4. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. infecciosa. debido a oclusión vascular. etc. 2. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. desde la ingle hasta la rodilla. endocrina. 2. Con mayor frecuencia es unilateral. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo. regeneración y deformación. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero. en el sexo masculino y en blancos.. 2. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. los síntomas habituales son dolor y cojera. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. fragmentación.

Estadio residual. RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. Estadio necrótico. La radiografía lateral muestra normalidad. 2. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. 2. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. En la radiografía antero-posterior.7. Estadio regenerativo o de fragmentación. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. que dura de 1 a 3 semanas. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico. existe muy poco o nulo acortamiento. sólo en la parte anterior de la epífisis.condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. A pesar de la considerable deformación de la cadera. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. falta de adenopatías y de empastamiento. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . especialmente si se dispone de sus radiografías. con una duración de 1 a 3 años. músculos del muslo e incluso de la pierna). segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. Los exámenes de laboratorio son normales. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. en los casos iniciales. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. si el primer examen es negativo.6. diferenciarla de la TBC. manteniendo su altura. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. En las fases precoces. aséptico o avascular que dura varios meses a un año. anteroposterior y de LOWENSTEIN. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. la epífisis tiene un aspecto quístico. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. Esta enfermedad tiene una particularidad.

• Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. Cuando existen las alteraciones metafisarias. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. un mal resultado. de una “cabeza” dentro de una cabeza. con la formación de un segmento denso o secuestro. rodeado por una V de epífisis viable. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. es característico de este grupo. es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. son en forma de quiste bien definidos. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. que produce una línea densa. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. En la radiografía de perfil. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). se observa un desmoronamiento total de la epífisis. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 . dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. En la radiografía anteroposterior. si existe. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. excepto una pequeña parte posterior. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. y como consecuencia. En la radiografía de frente. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo.epífisis.

La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. para que camine con muletas. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. tiende a evolucionar en forma benigna. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. 2. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. con desplazamiento. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. para que ella se rehaga en forma concéntrica. Otros son partidarios de la artrodesis. Se usan aparatos de abducción y rotación interna. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. En el 15% se afecta también la otra cadera. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado.8.9. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes. Debe ser precoz. áreas translúcidas pequeñas o grandes. 2. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. seguida de inmovilización con yeso.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción. Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa. 2. sin apoyar el lado enfermo. que tiende a desplazarse hacia afuera. Cuando la línea es horizontal.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . solitarias o múltiples. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. El tratamiento dura más o menos dos años.

CLÍNICA Dolor a la presión. 2. después condensación. 3. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . que ocurre entre los 17 a 20 años.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera. adenopatía inguinal. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. 3. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. aprovechando la atención de un seguro escolar. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. cuadro febril. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia.• • • Artrosis por lesión del cartílago. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio.4. tumefacción con descalcificación.5. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3. Falta de crecimiento del cuello femoral. 3.2. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde. estando la rodilla en extensión. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis. 3. Es frecuente la afectación bilateral. Ostecondritis disecante. 25% es bilateral. Laboratorio: VSG acelerada. especialmente la flexión. tuberculina positiva.3. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos. apofisitis tibial anterior. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis. 3.1.

La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso.A. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. 4. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución.9. En casos muy avanzados y sin tratamiento. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente.. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. 3. 3. No obstante. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino.7. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias.El comienzo suele ser solapado. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 . TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas.6. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación). pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. La extensión contra resistencia aumenta el dolor. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. permitiendo la deambulación. incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. estando alterada la estructura ósea de la misma. genu recurvatum. 3. recidivas por tratamiento inade-cuado. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. o cuando aparece la “tumoración”. especialmente el salto y es casi siempre unilateral.T. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. La radiografía confirma la clínica. 3.8.

se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido. FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921.1. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele. SINONIMIA Xifosis del adolescente. La región aparece un poco edematosa. CLÍNICA Dolor en el talón. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años. 5. epífisis vertebral. sus contornos son irregulares. 5.2.3. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas. 4. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. más o menos festoneados.1. según la intensidad del dolor. en las edades en que suelen producirse las deformaciones. CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. 4. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada.2. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año. 5.llama también Maglund I.3. dorso curvo. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. 4. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado.

reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ).5. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales. estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica.1. 5. los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado. lunatomalacia. La fisioterapia está indicada. SINONIMIA Osteocondritis del semilunar.2. dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 .6. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario. no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. 6. PRONÓSTICO Cura. 5. acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos).4. RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. 6. que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. También se prescribe vitaminoterapia. ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años. En la radiografía de perfil.5. mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral. separados y fragmentados.

3. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso. CLÍNICA Dolor en el pie. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides. Son malos en los casos de fractura inadvertida. mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis.5.6. 7. En casos más graves. TRATAMIENTO En la fase precoz. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. bajo ciertas condiciones. 7. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. En los casos leves.3. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. puede dar lugar. en el 2% es bilateral. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. RADIOLOGÍA Es característica. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado. hipersensibilidad local a nivel del semilunar. a veces en reposo. 6. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma. 6. cojera a la deambulación. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. 7. el alivio es completo o relativo. entre los 2 a 5 años. mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. Hay atrofia muscular regional. diatermia y a veces muñequera.4. en otros.6. 6.1. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión.2. necrosis avascular del escafoides tarsal. Se considera un período doloroso con radiología normal.

entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años). osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. Generalmente mantienen el pie rígido en equino. en otros casos fragmentación irregular. pastilla o moneda”. ligera contractura en el metatarso.4. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada. RADIOLOGÍA En los casos establecidos. ligero varo. analgésicos. La cura clínica y radiológica puede ser completa. En ocasiones. SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG. el contraste con los huesos vecinos es marcado.3. 8.5. las menos. 8. dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto. así como engrosamiento de la diáfisis. EVOLUCIÓN Más o menos un año. 7. antiinflamatorios. incluso sin tratamiento. más frecuente en la mujer (4 a 1).2. al igual que los espacios articulares. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces. después soporte plantar con realce interno. el hueso recobra su normalidad. 7.sensibilidad a lo largo del lado interno del pie. Atrofia muscular moderada en toda la pierna. Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 . ENFERMEDAD DE KOHLER II 8.1.6. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas. molestias difusas. 7. cojera. tumefacción y a veces limitación de movimientos. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses. dolor al caminar a nivel de la lesión. discreto edema regional y coloración rojiza. 8. CLÍNICA No es rara la afección bilateral. Otras veces suele ser asintomática. RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco. es el tercero o cuarto MTT).

la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento. ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores. acción tónica muscular. 9. KOENIG en 1888. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. 9. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. El cartílago articular. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3).2. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. endocrino (distrofia adiposogenital). sin embargo. • Estadio de curación. 9. FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete.1.3.4. 8. sufre lesiones más permanentes.4. en un 25% la afección es bilateral. SINONIMIA Coxa vara epifisaria. coxa flecta. Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago.demostrativa la radiología que la clínica. traumático (falta en un 70%) y es insignificante. practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis). una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente. más en varones. no arrastrando fragmento triangular metafisario. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. en casos rebeldes se recurre a la cirugía. de los adolescentes. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . • Estadio de regeneración. 9. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis.

moderado o grave). Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. o bien refiere un traumatismo de poca importancia.6. siendo la causa de irregularidades del contorno articular.5. el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella.7. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. sin contacto con la epífisis. a mayor desplazamiento. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. 9. apareciendo por delante la metáfisis descubierta. 2. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos.El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral. La extremidad se encuentra en rotación externa. la porción de epífisis es menor que en el lado sano. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. adducción y en hiperextensión. limitación de la flexión máxima. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. gran limitación de la rotación interna y abducción. 9. Puede ir de leve a grave. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. TRATAMIENTO 1. es más intensa la clínica. 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . no desplazada. signo de TRENDELEMBURG presente. en la cadera afecta. con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. 9. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis.

Si no se consigue la reducción.En el deslizamiento leve. dolor más definido.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante. entre los 15 y 25 años de edad. es valguizante y desrotatoria.8. no basta la fijación interna en el sitio en que está. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. se procede a la fijación interna. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. En los desplazamientos moderado y severo. se hará la misma a cielo abierto. 9.1 FRECUENCIA Más en varones. caracterizada por delimitación. y otros practicando una osteotomía subtrocantérica. evitar maniobras bruscas. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. en casos más evolucionados. se justifica una reducción a cielo cerrado.2 CLÍNICA Molestias leves durante meses. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. colocando tres tornillos de esponjosa. de la cara externa del cóndilo interno. en este caso. se delimita y se separa del extremo articular de un hueso. 10. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. 10. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio. el tratamiento es quirúrgico. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno. por el peligro de causar necrosis avascular. como el desplazamiento es mínimo. ligera hinchazón y dolor. bloqueo articular. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica). 10. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. artrosis. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral. en estos casos. abundante líquido intraarticular. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. porque el resultado eventual será una artrosis. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 10.

4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho.cuerpo osteocondral. puede curar espontáneamente. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 . En los casos de aflojamiento o separación. 10.

cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. 6 a 1 con respecto al hombre. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. República Checa y Eslovaquia). que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. COXA VALGA Y VARA. Más frecuente en la raza blanca (Italia. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. malformación luxante de los franceses. transmitido por un gen de la madre. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. menos frecuente en el continente asiático. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo.28 Luxación congénita de la cadera Dr. Por encima de 40° es patológico. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. 1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 . Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. Se da más frecuentemente en el sexo femenino. 2) La cápsula articular. Francia.

Subluxación. 1. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA . CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN. 1. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. DIAGNÓSTICO Debe ser precoz. Si el signo es positivo se siente un chasquido. CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. pueden presentase en caderas normales. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos.D.2. Signo de Ortolani (audible. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera.Anteversión. con caderas y rodillas en 90°. 4) 1.3. Contractura de aductores. palpable). La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. de muslos. 1. estamos ante una cadera luxable. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar.1. interglúteos. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. Luxación. rodillas juntas. Método: Niño en D. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante. Con limitación para la abducción.

1. y 8vo. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. mes de la vida extrauterina). Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 . c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar. bajo controles radiológicos periódicos. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. o línea de Menard. b) La vertical. Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. por 4 a 6 meses. c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm. Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. La oblicuidad normal es de 35°. Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo.4.D. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. por el punto más externo del techo cotiloideo. abducción de caderas de 45°. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y.

el estudio de la anteversión.Pelvipedio en abducción 45°. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. se indica la tenotomía del mismo músculo. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). Control radiológico periódico. oblicuidad de la línea vulvar. LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 . Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo. traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. 2 a 3 meses. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. Rotación interna del miembro inferior en extensión. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos.2. o sea. 2. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral.Muslopedio bilateral. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción.. además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida. Se busca la reducción. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°.. Si no sucede así. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia. se aplica tracción durante algunos días. Cabeza palpable en la región glútea.90°. También. Caderas en abducción. sobre todo después de los 6 meses. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana). Tercera de Lorenz. Por 2 a 3 meses. TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. para distender el psoasiliaco.1. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. 2 a 3 meses. Menos móvil. Segunda de Lorenz. Rodillas a 90°.. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal.

3.

LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxación bilateral. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo. Signo del pistón (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) 2)

1) 2)

Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación.

1)

2)

3)

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LUXACIÓN

CONGÉNITA DE LA CADERA

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Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
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germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

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PIE BOTT

l. 2.

3.

Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar
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el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana.

. 1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe
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PIE BOTT

aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

-

2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta.
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Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
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PIE BOTT

se hace doloroso. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Si el pie. a pesar del tratamiento. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. no requieren tratamiento. el peso y el defecto en valgo. caminar apoyando en el borde externo de los pies. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. en el seno del tarso). este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. Cuando se usa un zapato normal. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. caminar sobre arena. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. el zapato debe tener una forma especial.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete.- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. tenemos: El dedo gordo está en valgus. 3. no siendo necesario por su corta edad. El uso de botines correctores y fijadores del pie. puntiagudo y con taco alto. es decir. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. primera cuña y primer metatarsiano). que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. las almohadillas para levantar el arco plantar. el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. triple artrodesis. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. plantillas y zapato adecuado. Si está afectada la astragalo-escafoidea. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido.1. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él. artrodesis del pie. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. 3. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho. En casos muy marcados cirugía. También hay que considerar el carácter hereditario. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. En adultos. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. por la edad. si hay dolor que no cede al reposo. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. 380 PIE BOTT . No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae.

este defecto se conoce como bunion. Keller. hay dolor en el dedo por la artrosis. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. que con frecuencia se inflama y da bursitis. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. 3. lo que muchas veces no es posible. A la bursitis se conoce como “juanete”. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto.3. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. Todas estas operaciones retiran la exostosis. seccionan partes del hueso. trasladan la posición de los músculos aductores. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. Hay rotación interna del dedo gordo. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. se recomiendan zapatos funcionales. En el lado interno del primer dedo. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano.2. calor. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. para corregir los defectos. mejorar la estética y quitar el dolor. en la cabeza del metarsiano. los más conocidos son el de Mc Bride. hacen osteotomías correctoras. separándose del segundo dedo. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. El primer metatarso se encuentra en varo. Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 . CLÍNICA La deformación es evidente. Tampoco logran corregirlo. los adductores del dedo gordo. Cuando la deformación no es tan pronunciada.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. Los músculos intrínsecos. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano. 3. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. Solicitar RX con apoyo. esencialmente preventivo. el segundo dedo en martillo o el antepié plano. AINES. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. Mayo. “bunion” para los ingleses. la bursitis.

4. CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. A RX hay pinzamiento articular marcado. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . interponiendo plicatura de partes blandas. 5. En adultos y ancianos. se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. procurando reducir los sesamoideos.anterointerno del pie. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal. conservar la longitud del primer metatarsiano. 4. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor.1. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis.2. corregir la subluxación si la hay. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor. corrigiendo el valgo).BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. si hay metatarso primo varo. También se hace la operación de Keller. secuelas postraumáticas y secuelas de gota. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano. Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. producido por microtraumatismos continuos en deportistas. haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . es decir. pero localizada en esta articulación. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. y restablecer el equilibrio muscular. Hay rigidez. con limitación funcional. 4. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas).

cortar el tendón extensor. Pueden ser: estática (muy frecuentes). El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. La fractura de marcha. debiendo llegar a la cirugía. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. La resección de la base de la primera falange es mejor. y a nivel de varios dedos. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. Consiste en irregularidades de la cabeza. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano.1. tumoral. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. traumática. puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano.2. infecciosa. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. neurodistrófica. etc. 6. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. 5. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 .con la suela del zapato. TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. Los resultados son satisfactorios. es dolorosa y hace claudicar. estando indemne el extensor propio. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa.

TALALGIAS (Lámina 55:3. sobre todo en las personas mayores. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. ocasionando marcada claudicación. es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo. 7. otras veces como quemazón o causálgico. con o sin bursitis local. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. AINES. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto. muchas veces por largo tiempo. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo. que es una fractura en vías de consolidación.1. 1. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. 8. 6. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. semejante a un espolón de ave. lo cual no es cierto. como si tuviese clavada una espina. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. donde se despierta dolor localizado a la palpación. TRATAMIENTO Analgésicos. 7.1. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación.2. Al examen. con o sin espolón calcáneo. plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). 7.

Se originan dos saliencias al lado del tendón. II dedo en martillo. infiltración con anestésico local y corticoides. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo. AINES. uña incarnada. es la enfermedad de HAGLUND II. El problema es frecuente en mujeres delgadas. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso. por irritación del calzado. existe la bolsa serosa preaquiliana. retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE. analgésicos. hiperostosis del tarso. TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. especialmente del lado externo. sentido plantar. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. callos plantares. 3.2. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 . cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo).1. plantilla con la misma descarga. juanetillo de Sastre. 8. no mejora. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza. El núcleo se condensa y fragmenta. Hallux varus. en lugar de ser obtuso como es natural. es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática.

SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal. que elimina virus con las heces. Período de regresión de la parálisis. la saliva y excretas. que dura toda la vida. la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua. que dura pocos días. 1. 2. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. dura de seis meses a un año. siendo excepcional en adultos. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo. sin seguir ningún orden topográfico. La fuente de infección está representada por el enfermo. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. es decir referibles a un segmento medular único. Período de las parálisis permanentes. El período de incubación es de 5 a 10 días. verduras o alimentos infectados). 3. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia. Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. 1. Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas.30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr. muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. el convalesciente y el portador sano.

En los casos muy graves. pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. Las causas dinámicas. cápsula y ligamentos. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. Las causas estáticas. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. 3. con fiebre. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. a veces de algunas horas. dolores espinales y musculares. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. ya no es posible ninguna regresión de la parálisis.motores del tronco encefálico. Las fibras musculares indemnes. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 . en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil. 1. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. 2. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. leve rigidez de nuca. la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total.1. estas lesiones son diseminadas e irregulares. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. al contrario. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre.

para prevenir las posiciones viciosas. es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía. no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. cadera flexa y abducida. pie valgo pronado. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. alargamiento o acortamiento tendinoso. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. escoliosis. extensor común de los dedos del pie. pie balante. etc. deltoides y músculos del brazo. tenotomía. hiperhidrosis. artrorrisis. b) Prevenir la instauración de deformidades. rodilla recurvada. eritema. En el tratamiento. parálisis deltoides.3. en miembros inferiores afecta más lo distal. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados. masajes.2.6). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . mediante valvas de yeso o aluminio. rodilla flexa. 1. antebrazo y mano. Disturbios tróficos. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. pie equino. favorece la sustentación del miembro 391 2. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. es más raro superior y columna. Se acentúan en invierno. TRATAMIENTO 1. trasplante tendinoso. acrocianosis. En el período de las secuelas permanentes. porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. esta última no es aconsejable antes de los 6 años. que mantengan al miembro en posición correcta.c) del miembro paralizado. pie calcáneo talo. artrodesis (Lámina 56:1. cuadríceps. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. baños calientes y sobre todo gimnasia activa. peroneos. tibial posterior. en cambio en los superiores es lo proximal. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. para esperar mientras llega la edad de la artrodesis. para igualización de miembros con recursos de zapatería. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía. tanto en el reposo como en la marcha. tríceps sural. que es de máxima utilidad. con estimulaciones eléctricas. rodilla en recurvatum y equino del tobillo. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior. músculos del tronco. 1. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior.2). glúteos.

incluso capsulotomía.4. la deformidad no. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado. se caracteriza por hiperreflexia. si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. se puede hacer artrodesis escapulohumeral.inferior durante la marcha. Tronco: En las escoliosis. 2. 3. rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. irritable ante el más leve estímulo. 1. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL . durante el parto o postnatales. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas. pueden dar deformaciones. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. etc. Miembro superior: En parálisis del deltoides. la hipertonía en la marcha.4). rigidez (4%) y temblores (2%). el músculo espástico es emancipado. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1. etc. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). El campo de acción se reduce al 25% de la PC. atetosis (20%). 2. seguido de artrodesis vertebral posterior. su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento. los yesos correctores o tracción. proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. En el espástico no todos los músculos están espásticos. acompañadas o no de trastornos intelectuales. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. luego articulaciones y huesos. Babinsky y Clonus. Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. la hipertonía emotiva. sensoriales. ataxia (8%). fuerte y dominante.

3.1. cadera en adducciónflexión-rotación interna. terapista. rodilla flexa. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. capsulotomía. guía vocacional. muñeca en flexión palmar y adducción. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. artrodesis. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. 2. actualmente técnica de indicación limitada. una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía. etc. etc. normales. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. en miembro superior (hombro junto al cuerpo). la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico. hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 . TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1. marcha en tijera). ortopedista. 2. psiquiatra. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. pediatra. y también con radiografías. kinesiólogo. 2. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos. ese 25% de PC.2. Cuando abrevia. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). neurólogo. 2. 3. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. de evolución a brotes. alargamiento o acortamiento tendinoso. suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. simplifica o facilita la reeducación. trasplante tendinoso. antebrazo en pronación.Fisiatra. osteotomía. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. retracción de partes blandas. 3. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. Cuando factores de orden psicológico.1. débiles y paralizados. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual. psicólogo. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. responden mejor a esta terapia. visitadora social. foniatra.

extensión a otras articulaciones (pies. látex (+). “Se caen las cosas de la mano”. pinzamiento articular I. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor.2).F.F.2. RX. (Lámina 57:1. a expensas de las partes blandas. 3. rodillas). Tumefacción fusiforme incipiente en I. 3. V. crisoterapia.6). con dificultad para cerrar el puño. con leve aumento de interlínea articular. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa.P. de manos.P. antiinfla-matorios.F. Siendo una enfermedad grave o invalidante.F. 3. este pannus.: Deformación en huso de las I. que mejora conforme pasa el día. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+). proteína C reactiva (+). ocasionalmente algias en I. calor local. artralgias de muñeca. atrofias musculares.G..F. (Lámina 57:3. imagen “flu”. Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años.P. SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 . 1. totales en cadera y rodillas. infiltración de polimorfos nucleares. RX. deformaciones. 2.: Osteoporosis epifisiaria. Luxaciones patológicas.. anquilosis. con desviación cubital de falanges. 4. Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos.F.S. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso.P. subluxaciones. igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I.5.3. por acción histotóxica. proteína C reactiva (+). Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías.P.Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina. proliferación de sinoviositos. RX normal. es la etapa invalidante. prueba de látex (+). Tumefacción acentuada de I.4. acelerada. comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. luego linfocitos. dificultad a la flexión. infiltraciones intraarticulares.P.

quita el dolor (rodilla. ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. muñeca. Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas.c) d) Artrodesis. injerto tendinoso). interfalángicas). síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). cuando está indicado determina estabilidad. no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. rodilla). transferencia tendinosa. y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). cadera. Sinovectomías.

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