PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (1a revisión

)

JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud

SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIÓN TÉCNICA María Aránzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier García Rotllán SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetación y cubierta: Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitución, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS

DEFINICIÓN Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años. La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional. La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deformación articular anterior (Deformidad preartrósica). Deformidades preartrósicas más frecuentes: ANOMALÍAS CONGENITAS - Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversión ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparición de la artrosis. Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral BIOMECÁNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales • Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales EXPLORACIÓN - Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras • Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz - Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo 1. Pinzamiento de la interlínea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil - Interno más raro 2. Producción de Osteofitos En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxación supero externa - Protrusión acetabular COXOMETRIA A RX Ángulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140° Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15° En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el única anormalidad. Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día - Rehabilitación - Fisioterapia para combatir: • Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrósicas.Varización-Valguización . Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral.Individuo joven < 50 años. Aceptación del enfermo.Radiográficamente se consiga la reposición en abducción. . con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. aducción o rotación. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos -12- .Movilidad global del 80%. se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago articular. con 90° de flexión de cadera. OSTEOTOMÍAS INDICACIÓN . Femorales . Pelvianas (indicaciones raras) . .Rotacionales . TIPOS DE OSTEOTOMÍA A. Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento).Diversas técnicas C. si aparece dolor.Otras B. la operación está indicada. fundamentalmente a subluxación o displasia congénita.

se aconsejan prótesis no cementadas. no esté indicada la artrodesis. por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar. CEMENTADAS En enfermos por encima de +/. la AR o EA etc.Masa ósea NO CEMENTADAS En general. o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis. Cotilos expansivos. -13- . debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada. se aconseja la cementación de la prótesis. ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano.Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad .Cabeza de Cerámica o Cr-Co . con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita.Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co .70 años o hueso de mala calidad así como en la AR. No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando.Otros cotilos Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico.Patología causal . Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección. teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: . TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección) .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgicos.Edad biológica . en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años. La técnica de cementación es muy importante.

Cabeza de cerámica o metálica. aconsejándose prótesis no cementadas. siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales.REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso. GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento.Drogadictos -14- .Co Mala masa ósea. Edad biológica y Enfermedad causal >70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN . aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 años Vastago cementado Cr. ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS < 65 años Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica. aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 años Según masa ósea.Mal estado general ASA III-IV • Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa .

.Evaluación médica (preanestesia) .Infección activa .Obesos mórbidos .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales. ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general.Cefazolina u otra cefalosporina.Patología circulatoria periférica severa .Enfermedad neurológica progresiva .Rápida destrucción de hueso . Según protocolo del servicio.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . .Evaluación dental .Articulación neuropática ESTUDIOS PREOPERATORIOS .Enfermos que no marchan . TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días. según criterio del Servicio de Anestesia. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos).Preparación cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . -15- . no más de 48 horas.

que en cualquier manipulación dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibiótica específica. En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitación. se prescribe un corto período de rehabilitación para potenciar la musculatura. En caso contrario. también.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Se les indica. -16- . especialmente la abductora.

(Puntos dolorosos y alineación). bloqueos. ..).Meniscos. (paciente de pie y en decúbito.. dolor.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GONARTROSIS ESTUDIO DE GONARTROSIS EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos.Alineación del miembro.Estabilidad. enfermedades osteo-articulares. intervenciones previas. alineación frontal y torsional). -17- . .Patela. . . EXAMEN CLIN ICO . inestabilidad). HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas.Derrame articular.

proporcionando así mismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articulares. Calor. cuando no son su causa inicial. Por ultimo. la proyección axial de rotula en 30° de flexión. . uso de bastón. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. teleradiografía A-P en carga monopodal. Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis unicompartimental. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla.Inyección de corticoides. Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectación de la interlínea articular. sobre todo en las zonas de carga. Mediante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago. -18- . nos sirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR . (báscula y/o subluxación rotuliana). se empleará la denominada proyección de Rosemberg. que a menudo coexisten con el problema degenerativo. apareciendo pinzamientos no detectables en la proyección tradicional. permite despistar las desalineaciones del aparato extensor. debido al riesgo de infección operatoria posterior). practicada con la rodilla en flexión de 45°.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTUDIO RADIOLÓGICO Se practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga. En esta proyección se hará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna. de preferencia monopodal. pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio. debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga.Adelgazar. La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis. . (Con limitación. disminuir esfuerzos y carga. en rotación neutra y en rotación externa de rodilla.Fisioterapia. Potenciación de cuadríceps.

no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicaciones del mismo: . buscando una anteriorización con injerto óseo. el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo. según la gravedad del caso. -19- . . al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores. pasando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos.La inestabilidad y deformidad. su ablación proporciona a menudo. I. .5 cm. ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo. al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona. GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO. en los primeros grados de flexión de la rodilla. así como la progresiva limitación de la movilidad. derrame o hemartros. un aumento en la movilidad articular de la rodilla. Se utiliza la técnica descrita por Maquet. no mayor a 1. dolor. cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares.El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador. practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión. QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves. Este axioma. hace a menudo inútil su práctica.Los episodios repetidos agudos de bloqueo. AFEITADO Indicado en casos leves. Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula. y con isquemia con manguito neumático.

Cuando se combinan ambas técnicas. así como la deambulación con carga parcial con bastones. se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión. la existencia de báscula y subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado. A los 5-7 días de POP. ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan. la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado. permitiendo entonces la carga progresiva. permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. tras retirar el drenaje aspirativo. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña. Si sólo se actúa sobre la TTA. . de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago. en evitación de una rigidez postquirúrgica. con deambulación sin carga. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio. continuando el POP. se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas. comenzando la movilización a las 48 h. se retira el drenaje aspirativo. junto a los fenómenos degenerativos. a las 48 h. POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago. iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad. salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas. obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA. postoperatorias. lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque será sometido con la flexo-extensión de rodilla. para continuar fisioterapia ambulatoria.. preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter. pudiendo ser alta a las 72 h. Retiramos puntos de sutura a los 15 días.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados. A los 15 días tras retirar puntos de sutura. prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento.. se inmoviliza la extremidad en férula cruropédica en semiflexión de rodilla. sobre la TTA. A las 48 h.

Sección del retináculo externo. A las 48 h. comenzando rehabilitación ambulatoria. Plicatura del retináculo interno.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. 2º. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. II. -21 – . ya que la transposición interna de la Tuberosidad. proporciona un aumento en las fuerzas varizantes. 3º. aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno. Transposición interna y avance de la TTA. pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó. comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis.8º para la mujer. Puede asociarse con gestos sobre el cartílago. lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3 º 5º para el hombre y de 5º . Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía. deambulando sin carga... Contraindicada cuando existe morfotipo en varo. La sección del retináculo externo es obligada. TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1º. pudiendo desencadenar artrosis fémoro-tibial interna. a partir de un eje fémorotibial mecánico de 0°. Posibilidad de alta a las 72 h. Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días. retirada del drenaje aspirativo.

Suficiente calidad de la trama ósea. en este caso. nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido..Leve o moderada afectación fémoro-patelar. en flexión de rodilla de unos 60°. de iniciar una pronta movilización. ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos. suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo. La necesidad absoluta. iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps. el qenu valgo en general.Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz. loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que .. siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter. 3º. lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibial de 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer.Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP. el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia.65 años.Ligamentos laterales competentes. pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP. . POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica. a partir de un eje mecanico fémoro-tibial de 6° de valgo. 2º. . 4º. mejora la biomecánica de la fémoro-patelar. .. .Varo clinico no mayor de 10°. . junto con una sección extrasinovial del retináculo externo. retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP.Movilización precoz en férula motorizada. POSTOPERATORIO 1º.con afectación unicompartimental femorotibial interna.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES . ..Rehabilitación asistida en gimnasio. -22- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis. Este gesto. Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia. este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. de la movilidad y la marcha sin carga.Pacientes menores de-.Movilidad conservada. al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°).

Alta hospitalaria a 15 días de POP. INDICACIONES Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . . inestabilidad ligamentosa de rodilla.Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial. panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°). Son criterios clínicos de indicación: . . en el tratamiento de la gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento.Movilizaciones asistidas en gimnasio.Ausencia de sobrecarga ponderal. clásicamente admitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno. ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional. a partir de I os 5-7 días POP. . . -24- .Edad comprendida entre 40 y 60 años. CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral.No práctica de trabajos de esfuerzo. . osteoporosis. edad superior a 60 años.Osteonecrosis del cóndilo femoral interno.

Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patología de rodilla en la que.Edad superior a los 60 años. . .No sobrepeso (difícil). . .Desalineación.Actividad física moderada a escasa. PRÓTESIS DE ELECCIÓN Según nuestros criterios.Una configuración anatómica. . se permiten candidatos más jóvenes. . la prótesis de rodilla ha de tener: . mediante los fármacos al uso en cada centro.Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial.Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno. .Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno.Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia. como única solución quirúrgica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA III.Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos. . atendiendo más al grado de destrucción articular). (No usar espesor menor de 9 mm.Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis primaria. (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea. . Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica. .Dolor y/o inestabilidad incapacitante. . . sólo queda la sustitución articular. INDICACIONES .). (MODULARIDAD).

UHWPE tibial. NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo. Enfermos reumáticos. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA. Cruceta incorporada. tras revisión -26- . > 65 años. Buena calidad ósea.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar. Tetones lisos. no más de 48 horas. . POP. en extensión. según criterio del Servicio de Anestesia. < 65 años. Vastago corto central. Según protocolo del servicio. Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica. A las 48h. No enfermo reumático. HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. Tetón central posible. Mala calidad ósea.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). Tetones lisos.Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. Buena calidad ósea.Cefazolina u otra cefalosporina. No enfermo reumático. se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-. Gran obesidad. cementada o posibilidad de no sustitución patelar. . Tibia: Cr-Co para cementar.

se coloca aposito y media elástica.Articulación neuropática. . -27- . . • Patología cardiorrespiratoria severa.Mal estado general ASA III-IV. . .Obesos mórbidos. con movilizaciones activas asistidas.Rápida destrucción de hueso. . • Inmunodeprimidos. .Enfermedad neurológica progresiva. . retirándose el material de sutura. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA de la herida quirúrgica. .La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares.Patología circulatoria periférica severa.Infección activa. se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio.Drogadictos. A la semana de POP.Enfermos que no marchan.La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis musculares. . . .Las neuroartropatías. para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias.La infección articular activa. La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días. iniciando la movilización pasiva en férula motorizada. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico. se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: .

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO Contraindicaciones relativas son: . . -La edad superior a los 75 años.La grave inestabilidad ligamentosa.

ejercicios. aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica.. -29- . es más de 8°-10º que se considera como normal. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de 15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores. abductor hallucis. Muchos pacientes. lo cual está compensado por la acción del M. y con empeoramiento significativo con el tiempo. estirando el ligamento capsular medial. adductor hallucis. sino una deformidad compleja del primer radio. Si el ángulo de valgo. y plantillas. NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTICAS. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano.- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HALLUXVALGUS El hallux valgus. que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos. desviarse medialmente de los sesamoideos. adductor hallucis y extensor hallucis longus. los músculos flexor hallucis longus. El M. pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE. El tratamiento quirúrgico. hasta que el pie sea completamente examinado. permitiendo a la cabeza metatarsal. Por otra parte. con modificaciones de los zapatos. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado. se produce una pronación del primer dedo. acentuando la deformidad del 1er radio. no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie). excepto en adolescentes con signos de sobrecarga. tira del lº dedo hacia valgo. flexor hallucis brevis. excede los 30°-35°.

neuromas interdigitales. 2. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano. ESTUDIO RADIOLÓGICO. Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLÍNICO.). Desviación en valgo. (Callos. Pronación del hallux. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1.X. Oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana. o dorsal ( bunion). DOLOR. -30- . 3. ' MEDICIONES RADIOLÓGICAS. standard de pie en carga. juanetes en otros miembros de la familia. Prominencia medial.deWaIter-Muller. Hallux valgus interfalángico.1a cuña. 5. 8. Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano. en el resto de los dedos. 1º metatarsiano o ambos. ESTADO DE LA PIEL. (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano. examen del medio y retropie). R. 6. normalmente menor de 15°) Ángulo intermetatarsiano 1°-20. normalmente menor de 8°-9°. dedos en martillo. Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). verrugas. en ante-pie.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. etc. ESTADO CIRCULATORIO. radiografía axialdelossesamoideos/R. ( En el juanete. A-P y lateral. tipo del calzado utilizado. Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación metatarso-falángica.X. 7. 4. (Diabetes.

2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes más jóvenes de 50 años. sin cambios degenerativos articulares ángulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º . incluirla en programa de CIRUGÍA AMBULATORIA. Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional. 2. troncular. 1. con síntomas clínicos. es práctico atenerse sólo a unas pocas. ángulo metatarso-falángico de 20°-351:'. bloqueo antepie o tobillo. o procedimientos combinados. o general. OSTEOTOMÍAS 2. PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 años. TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. . ángulo intermetatarsiano de menos de 15°. sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores. debe estar habituado a usar unas pocas técnicas en las que esté familiarizado. 2. partes blandas.2º menor de 20º.1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). El cirujano. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus. incluyendo técnicas óseas. ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.

INDICACIONES Pacientes jóvenes. Du Vries).A-P y lateral en carga. Osteotomia de Mitchel. falta de corrección. 3. sin cambios degenerativos articulares. axial de los sesamoideos. dehiscencia de sutura. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R. Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre. (Tejidos blandos y óseos). COMPLICACIONES Infección.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron. etc.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride. 2. ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica. hipercorrección. y artrosis de la articulación metatarso falángica. INDICACIONES Pacientes mayores de 55 años. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. otras.X. Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau. habilidad para la marcha. TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. R. con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°. valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre. con hallux valgus mayor de 30°-40°. dolor. la operación de Helal.X. tromboflebitis. .

RESUMEN CLÍNICO . otras. insuficiencia renal. gota. Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos).DOLOR Localización. diabetes. embarazo.PARESIAS Especificar músculos. . mano dominante. tiempo de evolución. continuas o intermitentes. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. relación con trabajos manuales. irradiación. EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar. artritis reumatoidea. hipotiroidismo. tendinitis.PARESTESIAS Localización. 1. horario de presentación. -33- . horario de presentación.

(Estos test no son concluyentes. 4. compresión del N. cuando son positivos. sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. R. TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatología moderada. es aconsejable: .Infiltración de corticoides. 2. 6. síndrome del desfiladero salida torácico. 2. pero pueden ser negativos en algunos pacientes. pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO). mediano a otro nivel. si enfermedad sistémica. Electromiograma y estudios conducción nerviosa.Férula en posición neutra. . 5. sin atrofia en eminencia tenar. Los estudios electromiográficos son útiles.mediano durante unos 30 segundos.X. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.X. -34- . de muñeca. Estudios hematológicos. serológicos y endocrinológicos. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano. TRATAMIENTO 2.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N. R. produce parestesias y dolor en territorio del mediano). Radiografía de tórax. región cervical. .1. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1.Tratar la enfermedad de base si existiera. si se sugiriera origen cervical. 3. DESCARTAR Hernia discal cervical. Signo de Tinel.

Modificación actividad física.2. PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. general. TÉCNICA QUIRURGICAde elección. . . REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves.Fallo a la respuesta al tratamiento conservador. bloqueo regional. Mejora de la función vasomotora.Esperar finalización de embarazo.Sintomatología progresiva.Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa. RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . Mejoría de la sensibilidad y función motora. 2. RESULTADOS (Reducción del dolor). ANESTESIA Local. INDICACIONES . . -35- .

Mejora los procedimientos de seguimiento. . .Requiere gran especialización y entrenamiento. .Menor riesgo de complicaciones.Menor tiempo de hospitalización. en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias.Más rápida recuperación.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla.Mejor procedimiento diagnóstico.Actualmente. Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son: . . . . -Limitaciones propias de la técnica. INCONVENIENTES .Equipos caros.

.. por el riesgo de excesivo paso de líquido al espacio extraarticular. Genu neutro.Exploración meniscal.-DATOS DE FILIACIÓN 2. -38- .- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INDICACIONES . signo del cepillo.Riesgo de infección. 4. Valgo. . CONTRAINDICACIONES .-ANTECEDENTES .Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos.Grandes desgarros capsulares.Generales. .Anquilosis parcial o total.Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps. . bloqueos.Exploración ligamentosa.Morfotipo: Varo. .Movilidad.). 3. . .Derrame articular. -Ci rugía Artroscópica. inestabilidad. .RADIOLOGÍA -AP en carga. .Diagnósticos médico-legales. Ángulo Q. signos de inestabilidad o dolor.EXAMEN FÍSICO . HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 1.Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias.. etc.

Exploración Clínica. Sase fundamental del diagnóstico. Normalmente existirá un antecedente traumático. CUERPOS EXTRAÑOS.Lateral. CIRUGÍA MENISCAL. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A. Posibilidad de hidrartros. A. LESIONES OSTEOCONDRALES.-ANALÍTICA DE SANGRE 6. -Axiales 30°. FRACTURAS ARTICULARES. C. El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal.ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede). CIRUGÍA MENISCAL. H.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . Dolor de ritmo mecánico. G. SINOVIAL F. CIRUGÍA FEMOROPATELAR. Signos específicos meniscales. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL A.. D. . 1. 5. B. Mediante una ex-39- . Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. E. CUERPOS LIBRES. I.

Rx AP en carga. osteotomía. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .Sutura o reinserción meniscal. Lateral.Resección meniscal. especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión. .3.2.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia. . Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia. como infecciones de vecindad. aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local. etc. A. Procedimiento anestésico. A. Indicada en la mayoría de las roturas meniscales. debiendo resecarse todo el fragmento lesionado. -40- . Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal. todas aquellas que lo sean para la artrotomía.Locales: Igualmente. etc.N. -Anestesia local. . dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable.M.Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla. Axiales 30°.Radiología. Contraindicaciones: . -R.

Inmovilización.C. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional. . A.Anestesia general.. -41 – . Además mantenemos descarga durante 4 semanas. Indicados raramente en la cirugía de los meniscos.Exploración clínica. En una gran cantidad de casos existe hemartros. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas. sobre todo cuando la lesión es del L.1. B. B.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA -Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos.A. . Base fundamental del diagnóstico.4. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local. Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayoría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo.Drenajes. Frecuencia de hemartros. .Hospitalización. Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local. . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria.

los ligamentos artificiales no están recomendados.A. sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo. Procedimiento anestésico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.C. -L.2. 8. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico. En general. * Ligamentoplastia. en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. los ligamentos artificiales no están recomendados. se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnóstico de las lesiones. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Radiología. Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos.C.P. * Ligamentoplastia. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompañan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular.: * Reinserción. En general. -RNM En recientes reuniones internacionales.: * Reinserción. B.3. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente. Así. -42- .

lateral en 45° de flexión y axiales. PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo). B. C. Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articulación femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposición de tendón rotuliano. con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta cirugía. .Exploración clínica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B.Inmovilización. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular.C.Drenajes. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. se recomiendan plastias artificiales tipo malla. Se usan las proyecciones AP en carga.4. C. Signos característicos del síndrome doloroso rotuliano. Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio.5.1. tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable. Mínimo de 48-72 horas. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz.Radiología.A. Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata.Hospitalización. aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela . . -T. -43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa. CIRUGÍA FEMOROPATELAR. Dolor femoropatelar de características mecánicas. .

.Radiología. .Inmovilización. D. La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones. el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local. En el resto de los casos. sólo es necesaria la aplicación de un vendaje compresivo durante 24-48 horas. Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor.E. bloqueos o derrames de repetición. D. es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas. lateral en 45° de flexión y axiales en 30° de flexión. . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA C. Cuando se realice la S.. Si hay un fragmento libre. LESIONES OSTEOCONDRALES. 1. el paciente refiere derrame articular.Exploración clínica. CUIDADOS POSTOPERATORIO . Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular. Morfotipo. -45- . D. Al igual que en la cirugía de los meniscos.2. . pueden producirse bloqueos articulares.4. debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios. Puntos selectivos de dolor a la presión.A.Hospitalización.R. Si se ha dejado drenaje. En ocasiones.Drenajes. Fundamentalmente proyecciones AP en carga.

para la sinovectomía o para la extracción de muestras para biopsia. G. CUIDADOS POSTOPERATORIOS .Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho.Drenajes. D. En los casos en los que se haya realizado espongialización. Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo.Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer.Inmovilización. F. Procedimiento anestésico: Anestesia general. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento.Descarga.3. CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos.Hospitalización. E. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO D. . la cirugía artroscópica puede estar indicada para la resección de plicas. etc) o de complicaciones de cirugía anterior.PATOLOGIASINOVIAL En la patología de la sinovial. . CUERPOS EXTRAÑOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera. . 24 horas salvo complicaciones. . . El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología.4.

I. sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño. y si la anestesia no lo contraindica. -47- . En algunas fracturas de las mesetas tibiales. asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación. podrá realizarse de forma ambulatoria. en las que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante. el control de la reducción puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia. No suele precisar drenajes ni inmovilización. el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Cirugía Artroscópica. El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos con anestesia local. H. especialmente en fracturas osteocondrales. FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa.

Tomografía Axial Computerizada. DIAGNOSTICO . -Grado 2 = F. Antecedentes y circunstancias de producción. . Exploración clínica. Incompleta o impactada en valgo. Otras exploraciones: . -Grado 3 = F. Completa y parcialmente desplazada en varo. -Grado 4 = F.Diagnóstico Clínico: Edad.Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: . Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO FRACTURAS CERVICALES 1. Completa no desplazada. -49- .Grado 1 = F.

Tratamiento: Tracción hasta desaparición del dolor. 2. Profilaxis tromboembólica. Técnicas quirúrgicas de elección: Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas. . Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas.Preanestesia (estudio de patología asociada). . Después Alta hospitalaria. Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica en fracturas incompletas o "lentas". PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas. en las que se supone una vascularización conservada (grados 1. PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible. Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes. epidural).Gammagrafía Tc-99. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Sólo en algunas fracturas "lentas". Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria. No hay indicación para cirugía ambulatoria. Técnicas anestésicas (general.2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes.

. .DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Artroplastia parcial. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis. en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada. Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica. 1 semana en artroplastias cementadas. -51- . según técnicas.Cervicotrocantéreas. especialmente de edad y calidad ósea. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas.Pertrocantéreas. excluyendo factores de tipo social. DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. FRACTURAS TROCANTEREAS 1. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis. siendo cementada o no según circunstancias. Artroplastia total. en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. Iniciar rehabilitación en internamiento. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días.

Técnicas anestésicas (general.PREANESTESIA (estudio de patología asociada). Tratamiento: Tracción continua esquelética durante 4 semanas. según tipo de fractura. Indicado especialmente en pacientes de edad. -52- . Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes. en domicilio. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional. y con cuidados preventivos tromboembólicos. cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso. 2. epidural). en cama.Trocantéreo. Posible sólo en fracturas no desplazadas. Técnicas quirúrgicas de elección: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER. . precoz. Después carga parcial hasta 3 meses. Profilaxis antibiótica y tromboembólica.montaje en "Torre Eiffel". PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz cosible.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Después carga parcial 2 meses. Permite levantamiento rápido y carga habitualmente.diafisarias. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. Descarga mes y medio. Pueden ser simples o complejas y estables o inestables.

alrededor de los 10 días. en general. Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días. indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. -53- . Carga y Alta hospitalaria precoz. pero ventajas de una reducción más anatómica. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Económicamente poco costoso y. A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresión Tanto uno como otro método. con más ventajas que inconvenientes. Inconvenientes de la cirugía abierta. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días.

etc). . . .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ESCOLIOSIS DEFINICIÓN.No ser progresiva.No ser estructurada. CLASIFICACIÓN La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escoliótica.Es motivada por una causa no vertebral. trastorno postural. . contractura antiálgica.Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría.Escoliosis Primaria o Estructurada. -55- . ACTITUD ESCOLIÓTICA Se caracteriza por: .

Escoliosis en Neurofibromatosis. de las deformidades severas y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente a la patología del raquis. Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico que diferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis.. localización de la deformidad. . En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etiológico de la deformidad. . etc). -56- . . El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de su corrección. ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA. edad de aparición. madurez ósea. .Escoliosis Idiopática o Esencial. aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría.Escoliosis Neuromuscular (Neuropática. que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica. y en base al pronóstico evolutivo.) se establecerán las indicaciones de tratamiento. método del moirée).Escoliosis Endocrinas. y a la repercusión de esta (dolor. déficit neurológico.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -No tiene indicación quirúrgica.Escoliosis Metabólica. disminución de capacidad vital.Otras. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas. etc. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DETECCIÓN PRECOZ Será realizada por el médico escolar y/o generalista. Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías: . (asimetrías de tronco.Escoliosis Congénita. hernia discal. Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad. . test de Adams. Miopática) .

. MAGUELONE o PERDRIOLLE. es conveniente. tromboflebitis.Bending .. . . medición por métodos de MOE. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. -57- . etc. situación tridimensional del raquis... evolución anterior.Pruebas funcionales respiratorias. ..).Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas. Giba costal y lumbar. De rápida evolución . Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medición por el método de COBB). cicatrices patológicas. Neuromusculares.Exploración neurológica.Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas). etc. . . etc. dependiendo del período evolutivo en que se encuentra la escoliosis. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA reductibilidad. Previo a la indicación quirúrgica. Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco. Desequilibrio del raquis. .test (valoración de la flexibilidad de las curvas).Riesgo anestésico.Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagitales. Rotación vertebral. la elaboración de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico : . embolismos. la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital...Riesgos generales de la cirugía (infecciones. los antecedentes familiares.Otras valoraciones. DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO -Telerradiografía anteroposterioren bipedestación. . . manchas color café con leche. . Deformidad cuneiforme. .

-58- .Escoliosis congénitas. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso.) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad.. mediante los potenciales somatosensoriales evocados. roturasdesmontajes de implantes. 1.En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados. 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .Curvas de 20 a 35 grados.Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas).D. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión. mediante artrodesis vertebral.Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados. V. Cinesiterapia . Vías de abordaje.). etc. por defectos de formación o de segmentación. Valorar el tipo de corsé según tipo y nivel de la curva. si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms.. durante la corrección de la deformidad.Curvas de 35 a 45 grados. . lesiones neurológicas. mediante osteosíntesis. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en una corrección-estabilización mecánica. Se recomienda el control neurológico peroperatorio.). . TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: . degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión. acompañada de una estabilización biológica. .Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis. Sistemas de osteosíntesis. por encima de los mismos la capacidad vital (C.. Vigilancia periódica. tipo E. si se demuestran evolutivas).F. Técnica Quirúrgica.. 3. Corsé ortopédico.

2.Con o sin osteosíntesis. con artrodesis. . .1. Vía de abordaje anterior o anterolateral. -59- .TECNICAQUIRURGICA 2. Vía de abordaje posterior.1.Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas. .Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados.2. 1.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 1.Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico.Hemivertebrectomía por vía combinada. según características. . frecuente en neuromuscular. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior). Escoliosis Congénita. 1. . .Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente. VÍAS DE ABORDAJE 1. con osteosíntesis de barras. 2. vertebras intermedias superior e inferior. . ganchos o tornillos. para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum) . muy rígidas.Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados. vertebra apical).Artrodesis simple.3.Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados.Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior.2. . . -Escoliosis lumbares de más de 45 grados.Escoliosis de menos de 60 a 70 grados. Escoliosis Idiopáticas. por vía posterior. que preci-' sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro. .

Sistemas de barras.2.Valoración conjunta del aparato locomotor. lo consideramos poco útil. .Sin tracción previa alrededor de los 30 días. en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos diseños y materiales. . .Entre 7 y 15 días. .Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres.Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 2. CUIDADOS Hospitalización convencional. SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las deformidades. 3. Por vía anterior. . Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa. Escoliosis en Neuromusculares. Por vía posterior.Sistemas de Placas. ganchos y/o tornillos. .1.En determinados casos. ganchos o tornillos pediculares. -60- .3. Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior): . En líneas generales se aconseja: 3.En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis. teniendo como objetivo una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis. tornillos y barras. . instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras. . 3.

-61 - .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimación.

Inmóvil izar provisionalmente. 9.Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). Estudio Radiográfico. Controlar el posiblesnocfc. Cohibir hemorragia si existe. Cubrir con aposito estéril. 8. 6. 4. 7. Canalizar vía periférica. -63- . No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. Alinear someramente. Lavarla herida con suero a chorro. 5. -Analgésicos. Profilaxis antitetánica. Exploración vásculo-nerviosa. 10. . -Analítica. 3. 2.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ASISTENCIA INICIAL 1.

a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. Puntura desde dentro hacia fuera. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se ha de practicar cuanto antes. Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje. Traumatismo de alta energía. para mejor control. TIPO III a: Laceración extensa. Piel no contundida. relativamente limpia. TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica. Hueso expuesto. QUIRÚRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura). -64- . sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo. TIPO II: Laceración mayor de 1 cm. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo. En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar. Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. encerrojado o no. TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas. Contaminación masiva. es imprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura. Despegamiento discreto. sin daño extenso de los tejidos blandos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm.

PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano. . IV o IM/24 h. los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesionados los grandes vasos.Nunca cerrarla piel.Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa. si es preciso. IV o IM de inicio. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil.Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad.Drenaje adecuado de cavidades.Estabilizar el foco con un Fijador Externo. . más 1 gr. o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento. . IV o -65- . doble marco si se trata de una lesión inestable. . si no existe contraindicación. POST-OPERATORIO .Explorar. . .Practicar limpieza quirúrgica del foco. 1.Heparinas de bajo Peso Molecular. Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios). . . a ser posible dentro de las dos primeras semanas.500 mgr. .Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr. Bien cefuroxima 1. durante 48 a 72 horas. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN Aplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto.Cultivo de exudados y drenajes.Cierre cutáneo diferido.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Grado III b y III c: Urgencia absoluta. . cuando se esté seguro de la buena evolución del foco.

se propone la siguiente asociación antibiótica. aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días. Fractura simple. reducción abierta de la fractura. o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más. Fractura abierta. la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días.4.. los 10millonesde Ul de penicilinas. Al completar los 3 ó 4 días..Media Energía.. de inicio más 1 gr. En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones: 2. En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opción una de segunda generación) 2 gr.. 1 . 2. peso de inicio.. Tiempo que incluirá 2 curas.. se administrarán monodosisal inicio. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaerobios.1. . se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis.5. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal. 2. . cada 8 horas.. Herida de bala (civil).5 mgrs/Kgr.. Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios. después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan. con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida. cada 6 u 8 horas. Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1. también al quedar satisfecho con la cura.. antibioterapia según antibiograma. -66TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS . 2.2. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios. 2. se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias. repartidos en 4 dosis.... la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días. Caso de considerar. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminación de flora mixta. también durante 48 a 72 horas. 2. Cultivos positivos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr.. más 3 a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas. Herida por arma blanca. Fracturas múltiples. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial. repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días. 10-20 millones diarios.Baja Energía.3.

Los numerosos contactos intraóseos. cuando no en milímetros. Por la superficialidad de las estructuras nobles. en las fracturas de muñeca. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo. forman en los conceptos actuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca. exigen una disposición anatómica de las carillas articulares. -69- . razón que condiciona las enormes posibilidades de lesión y la complejidad del diagnóstico. que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones. se dan en centímetros. lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. causan grandes secuelas posteriores.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE MUÑECA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana. en una articulación en que las referencias de vecindad. en algunas ocasiones. En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos. ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas. más que ver. que en muchas ocasiones nos harán sospechar. hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísimas secuelas en el futuro. con un correcto diagnóstico y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS PORCENTUALES La mano. Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámicas en flexión y extensión forzada de la muñeca. -70- . Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico. CRITERIOS RADIOLÓGICOS El estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano. lesiones producidas en deporte.Fracturas de Colles y similares. CRITERIOS BIOLÓGICOS Las lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en las distintas fases de la vida. para valorar mejor las inestabilidades articulares. por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: . luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados. por su gran capacidad lesional: . tráfico y actividad laboral: . presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto a otras zonas de la economía humana. En caso de sospecha de fractura de escafoides.Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos.. repetir estudio radiográfico a las dos-tres semanas. . En la tercera edad.Fracturas del escafoides y del semilunar. recaen exclusivamente sobre este órgano. En la infancia y período de crecimiento.Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa.Epifisiolisis. como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipo que sea. de diferente gravedad. . En individuos jóvenes.

en las lesiones complejas de muñeca. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En un porcentaje muy elevado. y la Resonancia Magnética. actualmente en desarrollo. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos. Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales. -71 - . es un magnífico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera. las lesiones de muñeca no precisan intervención quirúrgica. locorregionales ó generales. siendo éstas las más comunes: Enclavijamientos percutáneos con agujas. Al ser la muñeca.A.C. Solamente en las fracturas complejas e inestables. para la valoración de las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares. Fijadores externos estáticos o dinámicos. por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo. Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos. ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos. Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una inmovilización con yeso. procesos reumáticos y procesos artrósicos. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia. se procederá a intervenciones quirúrgicas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA OTROS La T. solamente se requerirá en casos excepcionales. La Artroscopia es otro diagnóstico. a base de minitornillos y miniplacas.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Control radiográfico obligado a los 7 días. por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola. -72- .

Inspección y palpación de la espalda . que se repetirá en períodos de acuerdo con la evolución clínica del paciente. la colocación en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutáneas. EXPLORACIÓN .Hacer historia clínica completa. (Muy frecuentes lesiones asociadas). -73- . .Exploración neurológica detenida.Se debe evaluar la columna completa.Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo. HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association) CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN DE URGENCIA . . .Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico. Existen de un 10a 20% de lesiones múltiples.Evaluar siempre el abdomen.

Flexión de la cadera (L2). . 3. con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo del nivel lesiona!. -74- . . .Comprobaren EE. .Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado.Contracción anal voluntaria (S4-S5). Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión). Flexión IFD 3er dedo (C8). ReflejosOsteotendinosos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .SS. Extensión de la rodilla (L3). LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA . Extensión del codo (C7).Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medular completa o incompleta. -La Parálisis es flaccida. . •Abducción del 5odedo(T1). Flexión plantar del pie(S1). . Flexión dorsal del pie (L4). .II.: . en el 3% de los casos. después de las 24-48 horas. Extensión de los dedos (L5). 2. solo.: . alguna recuperación funcional motora se produce. Reflejos Abdominales.En una lesión medular completa. en las primeras 24 horas y baja al 0%. .No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5). TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1. para al menos alguna recuperación motora. Extensión de la muñeca (C6). Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico. -Comprobaren EE.Parálisis esfinterianas vesical y anal. Reflejos Bulbocavernoso y Anal. Flexión del codo (C5). .

y Keenen T.577. el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. y Keenen T. La documentación. un mayor o menor grado. En este caso no se puede esperar recuperación alguna.577. puede ser que se califique al enfermo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . y por tanto. S4.1990) LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado. La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular". es pues. de la posibilidad de una recuperación neurológica. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1. Contracción anal voluntaria 4. lo que indica el final del "shock medular". S3. El respeto sacro. como normal. indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar. (La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómicamente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular". Volumen 39. S4. y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia. función motora y sensitiva distal al nivel lesiona!.1990) LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesión. Benson D. tampoco. de su presencia o no. esencial. ICL. la lesión es incompleta.L. (S2. el respeto sacro puede ser la única indicación de que la lesión es incompleta. Durante la exploración en Urgencia. ICL Volumen 39.L. indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo. S3. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2. erróneamente. El mejor indicador de una lesión incompleta. la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso. -75- . por lo tanto. Reflejo del esffnter anal (S2. el no explorar la sensibilidad perianal. En el 99% de los pacientes. el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie. S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional.R. Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen.) (Benson D. es el respeto de los segmentos sacros. Conservación de la sensibilidad en la zona perianal.Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. de recuperación motora tras la resolución del "shock medular".R. S5) 3.

sólo al cono medular.1990) INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmediatas.Cola de caballo 2. El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesión neurológica. Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 . posteriores. Trombosis y Vasoconstricción inducida por componentes bioquímicos sistémicos). el cirujano debe realizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sus hallazgos. 3.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un enfermo cuya lesión sea localizada. cuando exista la posibilidad de lesión raquídea.Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo.Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro . El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente. (Se produce Edema. El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos. TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona . podrá mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección subjetiva de la pérdida sensitiva perianal. 4. y KeenenT. En todo caso.4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. (Benson D.L ICLVolumen39.R. La lesión neurológica depende de varios factores: 1. 5. -76- . El área de reserva del canal neural.577. seguido de 5.

En los pacientes con lesión neurológica incompleta. por lo que los abordajes directos anteriores. . hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia. deben diferirse unos días. con corporectomia parcial.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son: . INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto.Lo antes posible. Lesión neurológica incompleta y progresiva.La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral.(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas). . reducción y osteosíntesis de urgencia. cuando están indicados. . . algunas autoridades indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular.No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días. Lesión neurológica incompleta estable no progresiva.Déficit neurológico progresivo. las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1. Preferentemente en las primeras 48 horas.En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas. . pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirúrgicas. 2. TIEMPO DE LA CIRUGÍA .Aparición de un Síndrome de la cola de caballo. .Indicación de descompresión. Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar -77- .

Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos. .Raquis cervical. habitualmente en las primeras 48 horas. si el estado del paciente lo permite. al menos 72 horas. son: . Las indicaciones. 3 ó 4 días. .Fracturas estables: No Urgencia. . pudiéndose sobrepasar los plazos anteriores. . . no está indicada la descompresión directa con apertura del canal. 3.La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y. 2. Cirugía dentro de la primera semana si estuviera indicada. No lesión neurológica. 5. -Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo. -78- . . Luxaciones irreductibles. (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsorben y desaparecen).Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirúrgicas óptimas.400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4.En el tetrapléjico completo.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar.Severas lesiones discoligamentosas.No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable. al permitir una movilización mucho más precoz.En las fracturas sin lesión neurológica. se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la rehabilitación.200-1. Lesión medular completa. para que no exista riesgo de sangrado masivo. no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1.Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente. . 1.

5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión causada por un mecanismo de hiperextension). 2. -79- . 1. • Fracturas Estallido "burst".Vía posterior.Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%). 1.Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión. Todas menos la de Chance. Varios niveles. sobre todo si tienen paraplejia incompleta. 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se muestran estables en los test dinámicos. . Seat-BeIt. 3. Compresión. 2. 2 Vía anterior. Retropulsión del muro > 1/3. Todas I. Vía preferentemente anterior. Cifosis vertebral > 20º. (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía). excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea. • Fracturas Luxación. Fracturas del cinturón (seat-belt). FracturasLuxación y Estallido de L4 y L5.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 3. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inútil). . Algunas fracturas por compresión y estallido (burst). si es que consolida con tratamiento ortopédico. Fracturas con grave pérdida de masa ósea.

) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100% -80- .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANEXOS SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION Central Cuadriplejia. EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo. respeto sacro. y dolor prof. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. Sens.

Déficit motor.Ausencia de función motora y sensitiva. Actividad motora presente pero no útil. INCOMPLETA -Sensibilidad conservada. -81- . INCOMPLETA . Actividad motora presente. C.Sensibilidad conservada. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5.Función motora y sensitiva normales. INCOMPLETA . La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3. E. B. COMPLETA . D. A. NORMAL .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel).

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA .

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE
o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina

-84TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su aparición), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse tracción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los métodos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción" -85
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiológico del raquis AP y L. Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas después del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reducción y con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.
1. Tracción directa 2. Tracción en hiperextensión 3. Tracción en hiperflexión

tragus
Fig. 5-Punto de entrada del compás -88-

1
Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

1

d) e)

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

a) b)

c) d)

MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.

c) d)

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

4.

5.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO

Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. 3. alteraciones de forma y tamaño. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. diástasis. se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula. el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. alteraciones de la piel. en el hueco axilar. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. a 6 cm. el ángulo posteroexterno del acromión.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. 5 2. infraespinoso y redondo menor. la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. articulares o de partes blandas. observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. existencia de tumefacción o edema (fóvea). Desde arriba. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. es la zona vecina del cuello. rotaciones. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro. ver trofismo. Desde atrás. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. después de examinar el punto del supraespinoso. tonismo y contractura muscular. Desde fuera. allí se insertan los músculos supraespinoso. ver si hay angulaciones. pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. en músculos. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). incurvaciones. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. Desde abajo. nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo.

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Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º). 5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. 7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión (Lámina 3:4). 3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). 4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). 5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. 6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografía. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). · Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. · Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. b) BRAZO ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. • EXAMEN CLÍNICO
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INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos, deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). • 1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). CODO ANATOMÍA

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Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

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intermedia. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. • 1. 2. 3. 4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito; dolor y deformación. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital.

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BRAZO Y CODO .14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO.

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extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. extensor propio del dedo meñique. el uno por dentro y el otro por fuera. siendo el cúbito más largo que el radio. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. Región externa. PALPACIÓN. 2. primer radial externo. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. muñeca y mano Dr. paralelos entre sí. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. comprende cuatro músculos y son: supinador largo. palmar menor y cubital anterior. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. palmar mayor. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 . Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. b) Flexor común superficial de los dedos. conformada por ocho músculos. 3) Región posterior.2 Semiología de antebrazo. Anterior. Se distinguen tres regiones: 1. en el sentido de la longitud del miembro. extensor corto del pulgar. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. d) Pronador cuadrado. cubital posterior y el ancóneo. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. segundo radial externo y supinador corto.

menos frecuente que la cubital. el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. dependen del nervio cubital. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. los demás. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. heridas. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. edema y movilidad anormal. Fractura de la diáfisis radial. del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada).de los anteriores. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. en relación al eje longitudinal del miembro superior. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital. que es palpable en toda su extensión. Buscar si hay dolor. frecuente en los niños.). MUÑECA Y MANO . del mediano. 2. alteraciones de la piel (cicatrices. da pocos signos. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito. de la articulación radio cubital distal. deformaciones o variaciones de tamaño. alteraciones musculares. La pronosupinación es un movimiento completo. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). de la membrana interósea. 3. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. • 1. al igual que los dos tercios extremos del radio. etc. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. tan específico. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. fístulas. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). 4.

atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. 2. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. el límite lo da la convergencia de los tres tendones. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. y el nervio mediano. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 . En la parte externa. los ocho huesos del carpo (escafoides. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. visto de adelante hacia atrás. 2. trapecio.5. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). hueso grande y ganchoso en la fila distal. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. piramidal y pisciforme en la fila proximal. 2ª corredera: los dos radiales. es el lugar donde se palpa la arteria radial. semilunar. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. y hacia la palma. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). La apófisis estiloides del radio está situada a 1. el canal del pulso. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. Hacia arriba y abajo. Osteomielitis aguda o crónica. trapezoide. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. la articulación radioescafoidea-semilunar. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. por fuera del músculo cubital anterior. • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). 4ª corredera: extensor común y del índice. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo.3 cm más distal que la del cúbito. Vamos a distinguir tres caras: 1. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. En la parte interna. el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. 3.

La dorsiflexión es de 0° a 60°. la desviación cubital es mayor que la radial. estando en ligera flexión la muñeca. se pone tenso y notorio el palmar menor. y un eje anteroposterior. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. presenta en la flexión. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. en flexión palmar combinada con adducción cubital. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. A medida que progresa la edad. sobresale el palmar menor. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). se da cuando el eje de la mano. permite movimientos pasivos. El movimiento de circunducción. adducción.• BIOMECÁNICA. 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. de 0° a 30º. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. extensión. Un tercer eje. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. así llamado porque ocupa exactamente la línea media. En la cara anterior de la muñeca. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. alteraciones en la piel. MUÑECA Y MANO . está situado en la prolongación del eje del antebrazo. Ver si hay deformaciones. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). la abducción es escasa. cambios de volumen. nunca activos. generalmente por detrás de él (a veces por dentro). abducción. de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. la flexión palmar es de 0° a 80°. ver si hay deformaciones. el longitudinal o axial. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. con la mano en flexión palmar y abducción radial. más en personas de poca actividad manual. siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. circunducción). alteraciones de la piel. está el nervio mediano. el arco de movimiento disminuye. que señalan los límites proximal y distal del semilunar.

6. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. • 1. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. 7. MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. Signo de FILKENSTEIN.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. que es la posición neutra. comparar con el lado contralateral. se realiza la flexión dorsal. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. volumen y forma. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. al igual que en los huesos del carpo. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4).5 cm distales del radio). Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. en lo posible. excepto el semilunar. en los ancianos tienden a disminuir. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. 4. 2. 3. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 . Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. están completamente aumentados. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). 5. 8. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. Luxación del semilunar: es anterior. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. se produce hiperflexionando la muñeca. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1).

13. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca.9. flexor del meñique. MANO ANATOMÍA La mano. 14. Tenosinovitis supurada. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. a nivel de la articulación escafo-semilunar. 15. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. tenemos los tres interóseos palmares. intermetacarpianas basales. dorsal y dedos). Ganglión: tumoración redondeada. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. dolor intenso en el trayecto del tendón. el nervio cubital da su rama profunda. 10. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. metacarpofalángicas e interfalángicas. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. gran impotencia funcional y cuadro general. 3. tiene como función esencial la prensión. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. 17. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. Artritis reumatoidea. 12. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. metacarpianos y falanges. 1. salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. tensa en el dorso del carpo. vamos a describir tres zonas (palmar. de los cuatro huesos del carpo. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). Región palmar: 6 planos. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. MUÑECA Y MANO . b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. el extremo distal de la extremidad superior. 16. Tuberculosis de los huesos del carpo. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. Artrosis del carpo. no suele ser dolorosa a la presión. 11. Recubriendo a estos elementos óseos.

no tienen vaina sinovial a este nivel. el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. El flexor común profundo. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. 3° y 4° dedos (flexores). La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. los lumbricales y los flexores profundos. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma.2. Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. los tendones del 2°. 3. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. se les coloca en el grupo de las artrodías. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas. estos músculos tenares. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos.

siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. Además. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. que es del tipo de encaje recíproco. • BIOMECÁNICA. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. depende del nervio cubital). el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. nervio radial). extiende el extensor corto del pulgar. en especial los de los tres primeros dedos. convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. y las interfalángicas sólo flexoextensión. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. en la metacarpofalángica además.base de la falange distal. oposición (signo de la O. 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). nervios mediano y cubital. En la mano. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. excepto su última falange. Los pulpejos. y no al plano de simetría del cuerpo. MUÑECA Y MANO . La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. depende del nervio mediano). Los lumbricales en acción con los interóseos. mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. En los últimos cuatro dedos. que le permite oponerse a los dedos restantes. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. extienden las articulaciones interfalángicas. Cuando se separan los dedos. un canal de concavidad anterior. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. A nivel de piel. la mano se ahueca y forma una bóveda. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). Para asir un objeto. dos dorsales y dos ventrales. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. gracias a la disposición articular del pulgar.

PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. La separación de los tres últimos dedos. hipotenares. volumen y forma. 2. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. igual se procede con el pulgar. siempre que sea posible. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). Conviene distinguir dentro de la prensión. interóseos y lumbricales). Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. en las distales. alteraciones de la piel. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. y de 0 a 70º en la interfalángica distal. • 1. tanto en el dorso como en la palma. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. MOVILIDAD Se debe examinar primero. la movilidad activa de todas las articulaciones. el empuñado (coger un tubo). igualmente a nivel de los dedos. como en la dorsal. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. comparar con el lado contralateral. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. tanto en la cara anterior o palmar. el gancho (cargar un balde). Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . siendo nula en la flexión. fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. contarlos. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. 3. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción.Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. aumento de volumen. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares.

es congénita. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. 16. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. al enderezar el dedo con ayuda externa. dolor intenso. Polidactilia: mayor número de dedos. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. en la palma de la mano o dedos. Sindactilia: fusión de dos o más dedos. 13. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6). más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). 11. Onicomicosis: infección micótica de la uña. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). 8. 20. los dedos se pueden extender algo. el desplazamiento es posterior. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. al flexionar la muñeca. 14. ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. el dorso del metacarpo. 22. se percibe un chasquido doloroso. hay flexión fija del anular y meñique.4. con nodulaciones en la palma de la mano. doloroso. 21. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. 17. 10. por ruptura de la bandeleta media del extensor. 6. 9. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. cuadro general. deformación (Lámina 8:2). llamada también panadizo. Condroma: frecuente a nivel de falanges. 19. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. 18. 7. el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). 15. Paroniquia: infección periungueal. 5. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). MUÑECA Y MANO . 12.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 .

MUÑECA Y MANO .28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO.

Escotadura isquiática. 2. 10. 8. 7. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1.3 Semiología de la cadera. Cresta del glúteo mayor. 6. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana.mentos. Escotadura ilio pubiana. 3. Cabeza femoral revestida de cartílago. Ceja cotiloidea. Huella de inserción del iliaco. PALPACIÓN. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. Huella del glúteo menor. 5. Ceja cotiloidea. Antero inferior. 2. Canal supracondílea. Línea intertrocantérica anterior. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. Trocánter menor. • SUPERFICIES ARTICULARES 1. forma una cavidad circular. revestida por el cartílago articular. Cresta intertro-cantérica posterior. 5. Trocánter menor. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. 2. 4. E. 3. Sobre estas estructuras están los liga. Trocánter mayor. Surco de la arteria glútea. 11. 9. muslo y rodilla Dr. 8. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur. Trocánter mayor. Espina ciática. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. 9. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. seguido por la zona cervical y trocantérica. 11. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°. 6. 10. 7. Escotadura isquipubiana. Superficie pectínea. I. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. Fosa del ligamento redondo. 12. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. 4. Canal supra-condílea. donde se inserta la sinovial y la cápsula. Gran escotadura ciática. Espina del pubis. Pequeña escotadura ciática.

8.3. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. Extremidad proximal de la tibia. 2. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. Psoas iliaco. tendones. 4. 3. Adductor menor. Ciático menor . • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1. 4. 2. Obturador rama anterior. Tuberosidad interna de la tibia. Pectíneo. 4. 11. • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. Obturador interno. 2. 6. Ligamento redondo seccionado. • VISTA ANTERIOR 1. 6. Circunfleja iliaca profunda. Psoas. 4. Ciático mayor. 6. Psoas menor. 4. Glúteo menor. nervios. Cavidad cotiloidea. Iliaca externa. Obturador rama posterior. 5. Recto anterior. Ligamento transverso del acetábulo. 3. Crural. MUSLO Y RODILLA . 4. 7. 9. • NERVIOS POSTERIORES 1. Tubérculo de Gerdy. 5. Rótula o patela. 5. Cabeza del peroné. Ligamento pubofemoral. 6. Obturador interno. 3. Músculo Iliaco. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. Extremidad distal del fémur. 2. Ligamento Sacro iliaco mayor. Obturador externo. aponeurosis. LIGAMENTOS 1. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. • • NERVIOS ANTERIORES 1. tejido celular subcutáneo y por último la piel. 8. 3. Glúteo inferior. 5. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. 2. Ligamento isquiofemoral. Fascículos recurrentes de la cápsula. Músculo cutáneo interno. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. 3. 10. 3. Tuberosidad anterior de la tibia. Obturador externo. Adductor mayor. Gémino superior. 5. 4. 3.3. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 2. luego los músculos. Femoral profunda. Tensor de la fascia alta. 11. Sartorio. 2. 9. Glúteo mayor. Glúteo menor. 4. Glúteo medio. 7. 6. cubierto por su periostio. Rótula. Gémino inferior 8. 7. 2. Cuadrado crural 10. 2. Cápsula articular. Pudendo interno. 12. Adductor medio. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. 12. 9. Glúteo medio. Tuberosidad externa de la tibia. Piramidal. Reborde cotiloideo. 3. vasos arteriales y venosos.

Línea oblicua de la tibia. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. Semimembranoso. 12. postural. Gemelo interno. 5. 4. 6. 7. 18. 2. 14. 4. Menisco interno. Flexión de cadera. Lateral interno. 8. Menisco externo. Vasto interno. 2. 6. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. Cabeza del peroné. compensadora.1. 9. adducción y rotación interna. 11. Cóndilo interno del fémur. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. Lig. 13. 5. 15. Antálgicas de las artritis. Cóndilo interno del fémur. Canal subglenoideo. 12. Lig. 11. Cóndilo externo del fémur 3. 7. Vasto externo. 4. 8. 5. Cruzado anterior. 14. Bíceps femoral. Poplíteo. Movilidad 4. 4. Maniobras especiales. 9. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Músc. Músc. 2. 12. 11. Lateral externo. Cóndilo interno del fémur. 12. Tuberosidad interna de la tibia. Cóndilo externo del fémur. Semitendinoso. Gemelo externo. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. Tuberosidad externa de la tibia. 3. A. Apófisis estiloides del peroné. 10. 7. Menisco interno. Abductor mayor. Lig. 6. 9. 7. Vértice de la rótula. Acortamiento. Platillo tibial interno 5. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. 10. VISTA POSTERIOR 1. Rótula. 10. Inspección. 3. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. Plantar delgado. Cápsula articular. Badeleta de Maissiat. Lig. Gemelo interno 11. bíceps femoral. Cruzado posterior. 8. 2. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1. antálgica o estructural. Lateral externo. Cóndilo externo del fémur. Tendón del abductor mayor. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. Cabeza del peroné. Lig. 15. Superficie retroespinosa. 9. Cóndilo interno del fémur. Bíceps femoral 3. 7. 17. Cruzado anterior. Cóndilo externo del fémur. Menisco externo.peroné. Lateral interno. 16. cuadríceps. Lig. Sartorio. Palpación. Escotadura intercondílea. Poplíteo. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. Semimembranoso 4. Cruzado posterior. 14. 10. 2. Gemelo externo. Músc. 3. Superficie poplítea. Espinas intercondíleas de la tibia. Lig. 8. Peroneo lateral largo. Lig. Musc. Lig. Recto interno. 13. 9. 6. Mediciones 5. Rotuliano. Apófisis estiloides. Plantar delgado. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Tróclea femoral. 8. Soleo. 15. 13. VISTA POSTERIOR 1. 4. Platillo tibial externo.

4. luxaciones. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas. el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. Glúteos. muscular. Piel: caracteres y alteraciones: heridas. ósea. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. D. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. Causa funcional. total. rotación externa (60°) y circunducción. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. tendinosa. donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. varo. tonismo y contracturas. E. cuadríceps.4. flictenas. se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. C. sobre todo en las lesiones recientes. y recurvatum en rodilla.3. abducción (45°). tumefacciones y depresiones. 4. inestabilidad. MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. C. Forma y tamaño: Deformaciones. Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). 4. MUSLO Y RODILLA . rubefacción. y mucho cuidado en el transporte de pacientes. articular: limitación parcial. PALPACIÓN A. MEDICIONES Longitudinales: acortamientos. cicatrices. valgo y recurvatum.5. Ejes clínicos: Varo. flexión (120°). Palpación superficial.B. Circunferenciales o diametral. Angulaciones. deformaciones. Calor local. con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). D. extensión (0°). etc. Por fracturas. flexión y extensión en cadera y rodilla. B. Rupturas de tendones o músculo. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. MOVILIDAD Pasiva. Músculos: Trofismo. 4. acortamientos.2. porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. aducción combinada (30°). comparando con el lado sano. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). Activa. equímosis escaras. para averiguar el trofismo muscular. valgo. rotación interna (30°). aumento del líquido sinovial.

d. g. Realización: se flexiona la cadera sana. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. si hay más de 1 cm o 10 mm. pseudoartrosis de cuello. b. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano.a. de fémur y girdlestone. bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. h. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. signo precoz de la coxalgia. e. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo. d. f. polio abbeductores débiles. hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. ARTROSCOPIO c. • a. Niño en decúbito dorsal. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis. Prueba de Lachman. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. b. y la separación de cada 5 mm es una cruz. línea de Nelaton. existen dos modalidades. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. Cajones anterior: rodilla a 90°. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. coxa vara. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. c. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. se puede realizar a 0° y 30°. sintiéndose luego el chasquido o click. Test de Slocum: para lesiones combinadas. Si la lesión es bilateral. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro. durante el apoyo en el miembro luxado. a veces visible). Ascenso del trocánter mayor. palpable. caderas y rodillas a 90° y juntas.

en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías. ecografías y resonancia magnética. MUSLO Y RODILLA . tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares. luxaciones.Actualmente con el uso del artros-copio. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. 5. infecciosos y tumorales. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. enfermedades congénitas. el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. Lesiones neurológicas. 1. • Además. procesos degenerativos. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil. lesiones ligamentarias y meniscales.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 .

MUSLO Y RODILLA .36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA.

4 Semiología de la pierna. 1. arteria y nervio tibial posterior. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo. peroneo lateral corto. nervio y arteria tibial anterior. tibial posterior. el extremo distal del peroné y el astrágalo. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. tobillo y pie Dr. 2. 4. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. 1. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I. soleo. Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. plantar delgado y el nervio safeno externo. 2. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . 3. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. PALPACIÓN. la arteria peronea y nervio safeno externo. rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1).

PIE El pie. 3. .Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. . 3. 1. . calcáneo. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. 2. .Ligamento calcáneo peroneo. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr.Ligamento tibio calcáneo.Ligamento tibio peroneo posteroinferior. METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior.Ligamento astragalocalcáneo.Ligamento tibio navicular. TOBILLO Y PIE . cuboides y 3 cuñas. 1.Ligamento tibio peroneo anteroinferior. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo. El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo. 3. Ligamentos colaterales externos: . los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares. . escafoides. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. Ligamentos colaterales internos: .calcáneo y el escafoides-cuboides. . se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. Está compuesto por 26 huesos diferentes. 4. Para los efectos clínicos patológicos.ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior. Distal: entre la segunda y tercera falange. 2. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos.

Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. Una parte de la presión va hacia atrás. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc. a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo. no es visible a la inspección. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. cuyos tendones terminan en el pie.- Mediopie: formado por el escafoides. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). 2. 1. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. 2. el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. En el pie encontramos además. cuboides. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano.4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. es más fuerte y él solo arco real del pie. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . II. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo). sigue en el astrágalo. Se inicia en el calcáneo. 2. cuñas y base de los metatarsianos. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos.

8) En la marcha. en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. En el equino todo el peso va en el talón anterior. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. Con una elevación de 8 cm.7. en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste. donde se dan los movimientos de supinación y pronación. las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5. es el mismo eje longitudinal del pie.30°. Con 2 cm de elevación del taco. en el eje transversal. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. 4. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical. su rango de movimiento es de 30° . que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3).6. las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior. llega hasta los 20° . el peso del cuerpo se duplica en cada paso. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°).3. TOBILLO Y PIE . Eje transversal: Pasa por los maleolos. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior.50°.

La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. Por lo tanto. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión.la articulación de chopart. III. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. funcionalmente no existen en forma independiente. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. abducción. a esta posición se le llama EVERSIÓN. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. Los movimientos de addución. si se anula la flexión se llama VALGUS. comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 . así. encaminadas a realizar todos los movimientos. extensión y lateralidad. supinación y pronación. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5).

1. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. 3. Examen funcional muscular (test muscular). contracturas musculares y reflejos. Antecedentes personales. 42 . Ejes clínicos. infiltración y fluctuación. 5. pasiva. crepitación. inestabilidades. Maniobras especiales: cajón. depresiones. endocrinopatías. 2. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). deformidades y acortamientos. heridas. 14. 10. 3. 2. compromiso de otros órganos o sistemas. Forma y tamaño: tumefacciones. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. transtornos tróficos. Examen vásculo-nervioso. TOBILLO Y PIE 4. deformidades. Alteraciones de la piel: cicatrices. impotencia funcional. transtorno vásculo-nervioso. Edema. Mediciones: longitud real o aparente. enfermedades vasculares. comprensadora. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. Movilidad: activa. flogosis y calor local. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. estructural. b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. etc. bostezo. 13. Tonismo. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. antálgica. 7. etc. fístulas. trofismo. Antecedentes hereditarios y familiares. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. postural. 4. 8. tratamiento de urgencia. Marcha. Examen clínico: Comprende: a) 1. sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. El examen clínico no solamente puede ser del pie. plantigrafía. 9.). 6. choque. bloqueos. 12. 11. rigidez. hora del accidente.

Más arriba está el punto de punción. d) 1. d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos.- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). Sector posterior. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior. Seno del tarso. d) Prominencias óseas: Maleolo interno. 2. se palpan los 5 43 c) 1..reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo. 4.. Sector interno. 3. Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares. Interlínea articular. Inserciones del ligamento lateral externo. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión.. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior. dando el signo del pie caído. Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen. Arteria tibial posterior.Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. propio de los dedos. Sector externo. Relieve del sustentáculo Tali. Tuberosidad del escafoides.Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. La vena safena interna. c) Gotera retromaleolar externa. Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. desgarro o rotura de esta arteria. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . tendones dorsiflexores de los dedos. Relieve del astrágalo en su parte anterior. flexor comunes.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles..

arco longitudinal. Diagnóstico inicial y/o definitivo. metatarsalgias. hipoplasias o agenesias.2.Pseudoartrosis congénitas de tibia. esguinces. fracturas.Artritis rematoidea.. 2.punciones (artrocentesis). Dedos: palpación de las 4 caras.. 7. 1. a) Radiografías. micosis.Secuela de poliomielitis. Infecciosas. pie cavo. luxaciones. Degenerativas.. c) Análisis de laboratorio.. siendo el más importante el primer dedo. tomografía axial computarizada.Pie diabético. gammagrafías y ecografías. evolución y secuelas. Planta del pie: se palpa el talón.. Plan de tratamiento. pie bot. Idiopáticas.. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie. Exámenes Auxiliares Complementarios. Ortopédicas. Neurológicas. 5. Resultados. ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. b) Exámenes por video (artroscopías). 4. dedos en garra. celulitis. 11. Congénitas. d) Biopsias . 3. TOBILLO Y PIE . arco anterior y rodetes digitoplantares.Contusiones. gangliones. tumores óseos y de partes blandas. Endocrinas. Tumorales. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. resonancia magnética.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. gota. 6. 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA.Artrosis primaria o secundaria. 10. e) Fotografías y videos. miopatías. talalgias. 7.Quistes..Osteocondrosis. Vasculares.. IV. parálisis cerebral infantil..Pie plano. Inflamatorias. 9. 8. 3. 5.Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas.. etc.. 8. 6. faja longitudinal externa de apoyo.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 .

46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. TOBILLO Y PIE .

EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. se forma la articulación atloaxoidea. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. llamada disco intervertebral. Su número es de 7. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. PALPACIÓN. lumbar y sacrococcígea. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr. lumbares y sacrococcígeas. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. respectivamente. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. • RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. BIOMECÁNICA. dos apófisis transversas y una espinosa. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. Cada vértebra presenta un cuerpo. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. Igualmente. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. 5 y 8 a 10. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. 12. dorsales. dorsales y lumbares. situada en la línea media posterior del tronco. dorsal. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA.

los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. A causa de la configuración de esta articulación. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). pueden hendir el atlas. no hay posibilidad de sustitución muscular. del dorsal largo. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. por formaciones ligamentarias. Desde el cuarto segmento torácico. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. En su mayor parte. este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). El músculo productor de la rotación. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. el multífido de la cabeza y del cuello. relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. El movimiento de ésta. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). hasta el sacro. Normalmente. escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. inclinación lateral y torsión acentuadas. Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. esternocleidomastoideo. El cuello es flexionado por los músculos. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. A su vez. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. largo de la cabeza. extensión. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. mayor y menor de la cabeza. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. son raros. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. En la extensión del cuello. en los segmentos inferiores hay flexión. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. los ligamentos intervertebrales. Contribuyen a esta acción los multífidos. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. largo del cuello. En esta porción del raquis. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales.

• LA PELVIS Es un anillo amplio. Estos potentes músculos. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. Esta estabilidad. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. La cavidad conformada por este anillo. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . Aunque el raquis lumbar es flexible. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. La superficie interna del ilion. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. que partiendo de la parte más prominente del sacro. que crean la rigidez raquídea necesaria. a través de la denominada cresta iliaca. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. A causa de su rigidez. la gran anchura y profundidad de las vértebras. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. La rotación es posible hasta cierto punto. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. La inclinación lateral es marcada. pelvis verdadera. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. el pubis y el isquion.

El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos.sacro. entre los dos huesos iliacos. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. Los planos de la articulación son oblicuos. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. y la acción de los extensores. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. 2. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. son el ligamento longitudinal posterior. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. Su posición funcional es la actitud erecta. El coccis es una pequeña masa triangular. consideramos como tronco. les permiten muy poco o ningún movimiento. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. La parte lateral. Partiendo de la posición neutra. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. los ligamentos interespinosos. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. el ligamento amarillo. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. El foramen o agujero obturador. y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales.

el tronco y las extremidades superiores. cuando se sospecha de una afección en columna cervical. contribuyen también activamente. En el primer caso. se producen en el raquis lumbar. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. de las caderas y de la pelvis. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. En términos generales. La exploración clínica rutinaria. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . tórax y pelvis). mantener la posición erecta. • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. se dividen en iliocostal.contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. dorsal largo y grupo espinoso. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. No es posible la sustitución muscular. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. que en la región dorsal alta. brindar movilidad. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. cuello. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. extremidades superiores y tronco. Los sinérgicos son los flexores del cuello. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. que tres segmentos rígidos (cabeza. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. 3. pero a la vez fuertes y estables. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos. pero también puede estar sentado sobre un taburete. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. a la estabilización de los segmentos flexibles.

pueden tener su origen en los oídos y la garganta. • MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión.Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. Los que aparecen en la extremidad superior. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. pueden tener su origen en el hombro. • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. codo.

por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. que afecta al plexo braquial el cual. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. mano y dedos. • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. estos síntomas se originan fuera del cuello. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. comparándolos con los de la extremidad opuesta. del brazo. La rotación se hace en gran parte. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). el color y la temperatura del antebrazo. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . antebrazo y mano. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. a la posición articular. También deberá investigarse. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. pero también en cierto grado. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. son afectados. Así. troncos o ramos. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. tiene su origen en el hombro o en el codo. En los casos que lo precisen. al calor y al frío. el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. a expensas de toda la columna cervical. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. Existen síntomas en la extremidad superior. y en caso afirmativo. y en caso afirmativo. Se examinará y se comparará en ambos lados. si la movilización produce crepitación audible o palpable. a la vibración. por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor.

Así por ejemplo. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral. puede ser muy útil la tomografía. • EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear. En casos muy especiales de compromiso médular. será necesario hacer una mielografía. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. para estudiar la apófisis odontoides del axis. Efectivamente. se emplea otras proyecciones. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. 4. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. En casos especialmente difíciles.periférico del tronco nervioso. se precisan proyecciones oblicuas. si excluimos los casos de accidentes. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. asimismo.

incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. • MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral.Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. pudiendo cubrirse las partes pudendas. deben considerarse como formando un todo. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. extensión. • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo. • FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. Hay que explorar la flexión. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 . pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación.

Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular. es de alrededor de tres pulgadas.2). cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral.. Rotación: manteniendo los pies fijos. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica.. Flexión: se indica al paciente. pero manteniendo las rodillas rectas. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico. Es importante considerar. Articulaciones sacroiliacas. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies. • ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales. pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. Extensión: se indica al paciente que mire al techo.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral.inclinación lateral y rotaciones.. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa.Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras. arqueando hacia atrás la columna vertebral. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar. Algunos pacientes. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1.

Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. y qué es lo que los alivia o agrava. si a una caída. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. Debe precisarse la localización del dolor y sus características. especialmente si va acompañado de transtornos motores. cómo ocurre cuando existe una artritis. Por otro lado.observar cuándo se despierta dolor. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. o acodada por algún disco intervertebral desplazado. el nervio ciático queda tenso. Significado de la ciática. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. producido por una lesión articular o ligamentosa. o la presencia de un tumor. Aun en estado normal. parestesias u otras manifestaciones. con una distribución mal definida. y se aprecia una reducción notable del movimiento. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. pero si una de las raíces está estirada.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. es útil medir el perímetro. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”..Examínese los músculos por si existiera atrofia. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor.. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 . si son periodicos o constantes. si adopta la forma de un dolor difuso. si empeoran o mejoran. a menudo es mayor en las mujeres. hipertrofia o dehiscencias. El dolor se explica fácilmente. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3). al levantar la pierna con la rodilla recta. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado.. debe indagarse su carácter y su distribución exacta. aunque no hasta el punto de despertar dolor. si a un esfuerzo violento. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). o si levanta pesos a los que no está acostumbrado. en relación con el del lado opuesto. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). Sistema muscular. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente. en su parte más ancha.

a la vibración. “dolor dorsal de causa postural”. Reflejos. A veces. es necesario realizar una mielografía.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. En el primero. En casos de compromiso del contenido en el canal medular. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. al frío y al calor. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas.. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. a menudo son útiles las tomografías. no se encuentra nada anormal. etc. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral.. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. En gran parte. sino también. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. Examínese también el reflejo plantar. Cuando exista alguna duda. Con frecuencia. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. En el segundo grupo. Estos casos poco precisos. En casos especiales. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica.más inexacta y sujeta a errores. puede ser necesaria alguna otra proyección. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. Sistema sensitivo. Otro examen auxiliar en ciertos casos. Es importante apreciar. y si se sospecha de un tumor. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. casi tan amplio como el primero. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías. además de las mencionadas. pelvis y caderas. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. “lumbalgia de esfuerzo”.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente. acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. la diferencia en la intensidad del reflejo. debido a la forma cónica de los mismos. Cuando están localizadas en la columna lumbar.

generalmente de un sólo lado. que muchas veces es ligero y transitorio. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente. Hay que hacer constar.muslo o pierna. pero en ocasiones en ambos. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 .

60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 .

62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

y puede decirse que como especialidad médica. La TRAUMATOLOGÍA. La ORTOPEDIA. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata.6 Generalidades Dr. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. por medio de métodos médicos. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. preservación. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2. creado también por Andry. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. el estudio incluye la investigación. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. Desde un punto de vista didáctico y práctico. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. quirúrgicos y físicos. la pelvis y las cuatro extremidades. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. que comprende la columna vertebral. y proviene de dos voces griegas: “orthos”. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. de pocas horas o pocos días. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 .

mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES . C. Hombre de Rhodesia. La artrosis era frecuente. se ocupan de su estudio. edad paleolítica. etc. edad de bronce y edad de hierro.Como verdadera especialidad.. etc. nos ha dejado una historia patológica muy rica. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones.. en la edad mesolítica. hasta 640 años d. por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. Hasta 10000 años a. Las momias muestran Mal de Pott (TBC).) 500 mil años a. Paleohigiene. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. Posteriormente. las de mayor movilidad. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. El hombre prehistórico usó férulas. Hombre de Neardenthal. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). enfermedad de Paget. enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. sólo de manera probable. osteomas. Hombre de Heilderberg. Grimaldi.). Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). osteocondromas y gota. enfermedad de Perthes. 2830 años a. osteocondromas (tumor benigno). se han registrado fracturas. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon. el promedio de vida era de 2125 años. C. Paleoterapia. la espondilolistesis y el pie Bott. el Klippel-Feil (tortícolis óseo). luxaciones. se han observado. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). En los saurios del período mesozoico. osteomielitis. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. explicable por su manera de guerrear. edad neolítica. se ha demostrado que existió espondilosis. que aumentan en frecuencia con el tiempo. son tan antiguos como 270 millones de años. gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. hace unos 40000 años. corresponde a una caverna egipcia. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. El antiguo Egipto (3000 años a. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. C. C. reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. También se ha observado osteomielitis vertebral.). espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. C. lo mismo que las fracturas. artrósico.

El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. Un discípulo de él. hasta la aparición del callo óseo. escrito por varios médicos. como artista. Es en esta época. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. lo que aún practicamos. hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. usando pesos y poleas. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. Padua. médico griego que ejerció en Roma. para el tratamiento de una fractura de fémur. también de Salerno.vertebral): reposo absoluto en posición recta. Bologna. científico e ingeniero. Galeno (130-200 años d. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. y el primero de Cirugía a Róger. estudia la poliomielitis. es el primero en describir el crepitus en las fracturas. el inglés Pott. C. Durante la edad media. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. a la que denomina “tumor blanco”. quien en sus “Siete Libros”.). se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. que ejerció en París. pertenece a Copho de Salerno. En el siglo XVIII. a 100 años d. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790. hace disecciones anatómicas. y funda la fisiología experimental. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. Leonardo de Vinci aunque no era médico. es calificado un anatomista insuperable. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. Fue el primero en resecar una articulación (codo). describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. fue el primero en describir la tracción continua. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. pero atribuido a Hipócrates. París. del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. difunde la tenotomía de Aquiles. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). Wiseman el más antiguo cirujano inglés. Havers es el creador de la Osteología. C. Guy de Chauliac (1300-1368). demuestra las relaciones entre nervio y músculo. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. Saliciloto de Bologna. desde la formación del hematoma. está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. aunque no en organización. El alemán Lorenz. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. C. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. entre 400 años a. Vesalio de Padua (1514-1564). Nápoles. lordosis y xifosis. en infección persistente y destructiva. y Oxford. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . En el Renacimiento.

el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión.En el siglo XIX. las primeras ideas de la fijación externa. El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . entre otros. establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. La artroplastía. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. y Thomas (1875). Es la época de Virchow en patología. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. por Smith Peterson (1925). El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. También han contribuido en Fijadores Externos. haciendo una osteotomía femoral alta. se debe a Charnley. Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis. comenzó con Rhea Barton en 1826. quien desarrolló las resecciones articulares. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. Robert Jones (1913). son iniciadas en este siglo por Judet (1940). lograron grandes adelantos. y con Ollier. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. y 10 años después. De Bastiani en 1960. que conjuntamente con muchos contemporaneos. Hoffmann en 1938. Parkhill. los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. En este siglo. este último. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. El tratamiento moderno de las fracturas. También le corresponde a Lambotte. Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. el alargamiento de los huesos cortos. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. Lane (1905) y Lambotte (1907). El gran éxito de los procedimientos actuales. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. Volkmann (1872). tan empleada en la actualidad. introdujo la interposición de materiales. aunque en USA. El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). En este siglo. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). en Francia. Helferich en 1893. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. Pasteur y Koch en microbiología. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). años antes (1895). y que es aún de amplio uso. fue señalado por Lucas-Championneri. Malgaigne (1847). que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. Ring y Muller. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. Ilizarov (URSS) en 1950. y por Kirschner con su alambre.

3. por un lapso de 3 a 5 años. Guzmán del Villar. se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. Familiares • 4. Personales 2. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. Consecuente a traumatismo inmediato 2. Razetto. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. Villarán y Gastañeta. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). Saez y Sánchez. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. después de un entrenamiento en hospitales especializados. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. Montagne. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . Guzmán del Villar. En el Perú. los profesores Quesada. Arequipa. sin antecedente de energía traumatizante inmediata. contándose entre ellos a Bermúdez. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. Recién en 1972. de pocas horas. reciente. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. habiendo destacado en este campo. entre otros. como en Trujillo.Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). Desde entonces. De aparición espontánea b) Antecedentes 1. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. de varios años. y dentro de las especialidades. AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea. Romaña. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. pocos días.

con aparición de deformidades) 1. Mediciones 2. Alteraciones de la piel 5. de pie y caminando) 1. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC. hipotrofia. Puntos de punción articular 5.. pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa. anormal. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 . sentado. Res.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3. Activa: normal. Gamm. impotencia total o parcial 2. Deformaciones 4. Pasiva: normal. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. con sonidos. Mag. pus. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4. Actitud o postura articular 2. acostado. Puntos de transfixión ósea 6. Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. Temperatura local 2. Ejes clínicos 3.

........ la deformidad... CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones.. acostado...... Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano. Ejemplo: De P . 7.... El dolor.. Di S Adquirida: coxalgia De P .. la deformidad y/o la disfunción... Clásicamente. que modifica su estructura de manera parcial o total.... 6. tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida... PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 .. cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor. cuando está sentado..IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5. De S Congénita: Sind.. es la manifestación subjetiva del estado mórbido. Di S Congénita: Pie Bott.... Di P Cong . De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong ... y. De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong . evidenciado en la forma antiestética externa. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano.. lesiones o enfermedades del aparato locomotor. se agrupan según sus dos principales ramas: 1.. siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor. parado y caminando.... la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente. es el malestar penoso..... Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong ... Banda congénita constrictiva. es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales.... Ambas están ligadas entre sí..

Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T.- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis. de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES . Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf. Benignos T.

equímosis. ruptura muscular. Ruptura ligamentosa. Esguince. hemartrosis. ruptura aponeurosis (hernia muscular). ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación.2. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma. lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 .

72 GENERALIDADES .

7 Lesiones Traumáticas Dr.EXAMEN RADIOGRÁFICO . es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio. pueden ser por: torsión. Foco de fractura. la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. CLÍNICA 1. c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS . FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso. FRACTURAS PATOLÓGICAS. nervios. 1. compresión. músculo. su intensidad y caracteres son datos valiosos.TRATAMIENTO MÉDICO.CLASIFICACIÓN . una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. arrancamiento. 2. FRACTURAS POR FATIGA. tejido celular subcutáneo y piel. producido por un traumatismo. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). b) Indirecta: Las más frecuentes.LUXACIONES: ETIOLOGÍA . CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. vasos. fascias. suele ser transversal. etc. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares.

pero no son determinantes de una fractura. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. 3 y 4 son constantes. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. en las fracturas por trauma directo. el dolor es electivo a la presión pues. 8. el dolor es más intenso. el 8. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. el 5. 7. etc. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. 6 y 7 no son constantes. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. 10. sección medular). Movilidad anormal: Es determinante de fractura. El 1. en las fracturas incompletas y en las impactadas. 4. 3. aparece en las primeras horas. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. como el tobillo y la muñeca. por ejemplo la clavícula. salvo que la fractura esté próxima a piel. en el momento del trauma.2. CLASIFICACIÓN En general. 2. 6. al presionar a nivel de la fractura. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. Dolor: Constante. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. se percibe un chasquido. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. sí son determinantes de fractura. pero cuando se presentan. de sangre proveniente del foco de fractura. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. lumbar o calcánea. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. Percepción de un chasquido: A veces. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. 3. aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. a LESIONES TRAUMÁTICAS . 5. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. Crujido o crepitación: Al examinar. no es aconsejable buscarlo. la zona está contundida y es dolorosa. la impotencia es mínima. 9. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. a nivel de la piel.

pueden ser: 1. • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. antebrazo). coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. Según la etiopatogenia. con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. cúbito). a través de una solución de continuidad de la piel. • • • • • 2. A7). hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). calcáneo. • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta más en personas en crecimiento. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). hay deformación del contorno óseo. Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. es lesión casi exclusiva de los niños.través de una solución de continuidad de la piel. radio). • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 . no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). sin trazo evidente de fractura. Depresión. En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. con ruptura en la cortical de la convexidad.

Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. 4. omóplato). motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. Tratando de unificar criterios.• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos. pero a distinto nivel. paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). húmero) (Lámina 12:B6). EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso. cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). cartílago y epífisis. la AO (Asociación para la Osteosíntesis). Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). y en extremos de huesos largos (fémur. Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A. • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente. es la forma más grave.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. En los niños. Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso. • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. tibia y peroné). Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. se observa en huesos cortos y planos (rótula.

y si está aumentada. Dentro de los estudios por imágenes. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. axiales. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. espiroidea. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). pero en forma paralela. nos referiremos a ESCLEROSIS.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. no fémur). • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. se debe seguir los siguientes pasos: 1. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. actualmente de limitados usos. transversa. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. 4. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . etc. sobre todo en niños.) 3. a veces comparativas. algunas veces. pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. funcionales o en stress). impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). Para interpretar la radiografía de una fractura. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. además a veces: oblicuas. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. además es un documento de valor legal. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. bi o triparticiones congénitas. correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. los puntos de osificación secundaria. epífisis proximal de tibia). no el hueso (muslo. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. tallo verde. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos. huesos supernumerarios. • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. sesamoideos. 2. • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso.

regional o general. adecuada. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. la radiografía no pierde su vigencia. REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. 5 minutos cada hora). el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. prolongada e ininterrumpida. potentes y continuas. elásticos. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS . entre los fragmentos. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. se basa en la tríada: 1. en los casos de reducción abierta. a veces antibióticos. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. etc. acrílico. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. La reducción puede ser abierta o cerrada. sedantes. una vez reducida la fractura. la fractura se fija con un material generalmente metálico. relajantes. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. elasticoadhesivos. férulas y tracción continua. Se forma a partir del hematoma fracturario. antiinfla-matorios. yeso. sin embargo. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. como materiales tenemos: alambres. El tratamiento definitivo de una fractura. 2. clavos. ningún ejercicio debe causar dolor. 6. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. en tanto se organiza el coágulo. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. placas. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. tornillos. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. 5. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. 3. corrigiendo todas las desviaciones. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS.de imágenes que cada vez se usa más.

avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. aunque la separación sea importante.se produce descalcificación de los extremos óseos. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación. oblicua. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. Estado general: La caquexia. al igual la hipopro-teinemia. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. anemia. constituyendo un puente entre los fragmentos. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. a partir de la cuarta semana. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. A medida que se organiza el hematoma. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide.1. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). 6. espiroidea. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida.

sino que la impiden. tétanos y en las fracturas por fatiga. Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador).• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. supramaleolares. no se obtiene la consolidación. Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo. ramas isquiopubianas. subcapital fémur). pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. sólo la retarda. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. diáfisis de la tibia (Olloqvist). por ej. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. en cambio la distal va a necesitar injerto. Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. calcáneo). Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia). la formación del callo es lenta. la compresión favorece la consolidación. la fractura proximal puede curar bien. Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). 8. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7. y si no hay hematoma continuo. Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. Infección: No impide la consolidación. Se presentan en los siguientes casos: tabes. epilepsia. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS .

5. esteatorrea. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma.1. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. 6. prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. 4. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos. 2. osteomalacia. Enfermedades. tiroides.

y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas.2. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. · · 82 Traumática: La más frecuente. 9. vasos. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. nervios y piel. se da más en el adulto y en el hombre.3. 9. TIPOS Pueden ser de causa: 1. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. 8.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. músculos periarticulares. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS .7. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. · · · 2. puede ser debido a un mecanismo directo. trauma intenso. se da ante traumatismos cada vez menos intensos. 9. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general.

Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado. Tratamiento: Basado en la tríada: 1. empleando anestesia local. Se caracteriza por: 1. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. el cual se agudiza al menor intento de movilización. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. TBC. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. 3. desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. es un documento de valor legal. sensibilidad y motilidad. CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. 3. el camino que siguió al luxarse. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. Reducción: Debe ser precoz. 4. 2. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . 2. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. regional o general.4. tumor óseo).9.

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8 Complicaciones de las Fracturas Dr. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. y de otra. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 . LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS. por una parte derivadas del propio accidente. Tras el accidente. MEDIATAS Y TARDÍAS. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento.

que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. etc. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. existe agitación súbita. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular.. disnea. potasio. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. parestesias. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. aunque también se ven en fracturas cerradas. que dependiendo de la magnitud. Si no se actúa rápidamente. Cuando se trata de los pulmones. se observa dolor que va en aumento progresivo. Los troncos nerviosos seccionados. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. y al ser decomprimidas. 4. para garantizar un buen resultado. frialdad. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. principalmente nervios y músculos. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. taponan la circulación distal. puede llegarse hasta la amputación. 2. a fin de lograr la descompresión tisular. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. aumento de volumen y a tensión. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. Es tan importante. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. La reparación debe hacerse pronto. pueden esperar para su sutura. Afortunadamente es poco frecuente. que terminará en amputación. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. Clínicamente. muchas veces con pulso presente distalmente. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . creatinina. 3. palidez.1. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. con un síndrome compartimental. entran al torrente sanguíneo. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa. las cuales al llegar a los capilares finos. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente.

RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. Se trata de una típica infección exógena. 9. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. todavía se observa la línea de fractura. separados unos de otros. puede complicarse con una infección ósea. o también a daño por necrosis avascular. 7. y se debe a la pérdida ósea. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 . 5. y radiográ-ficamente. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. diferente en su fisiopatología. por el contrario. sino a repetidos desbridamientos. Se habla de seudoartrosis atrófica. cuando no hay signos de intento de formar callo.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . cuando se observa intento de formación del callo. 6. aún no se ve la unión ósea completa. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. La causa por lo general. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. los extremos estan afilados. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. o sin dolor. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. Se presenta escaso dolor. 8. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. de la osteomielitis hematógena de los niños.

Si no se presentan factores de interferencia. clínicamente. buena reducción (BR). complicando a la PSEUDOARTROSIS. (MT). concomitantemente a la ruptura del hueso.recordar. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. tales como: (1. un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS). tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. entonces no se llegará a la consolidación normal. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. impidiendo lograr la formación del callo. (3) que llegue al ambiente fractura. y. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. existen otros factores agregados. la evolución es a la formación del callo óseo. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. En este caso normotrófica. Cuando la reducción no es buena. no habrá consolidación por esta razón. cómo es el proceso de consolidación normal. (3) la infección. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. Estas condiciones. es decir. (2) la pérdida ósea. manteniéndose por el tiempo que sea necesario. entonces. necrosis avascular). La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1.

por lo tanto no habrá formación de callo. RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. 12. tumefacción. piel lisa tirante. con aumento de la temperatura. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. no habrá unión ósea por pérdida de hueso.necrosis avascular. 13. entonces. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. limitación de los movimientos. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. malogrando la “buena inmovilización”). Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 . 10. o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. brillante. Las complicaciones. no hizo buena reducción). o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). Es reversible con la fisioterapia. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. 11.

exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. Es de técnica sencilla. una vez lograda todas las movilizaciones.. Con la estructura externa del propio fijador. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. que ya no cabe duda de sus bondades. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. e incluso en algunos casos. son ejemplos de simple sostenimiento. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. creó en 1977. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. deflexivas. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. Aparte de las fracturas. sin competidores. En su forma. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. y como cualquier otra disciplina. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión.del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . cizallantes o de arrastre). En el Perú el Dr. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. obviamente conlleva riesgos. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”. Alfredo Aybar M. sino simplemente para sostener. coadyuvante. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. seguro y económico. Hacer fijación externa. e intentar con ellos a distancia. o. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. Sin embargo. “en neutralización y provisional”. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. y. resulta ser mucho mejor. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. Se hace uso por lo tanto. aun en contra de los más escépticos. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. Su lugar definido. de distracción.

Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. cánula-guía. En esencia. acrílico de fraguado rápido. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. Según Aybar. El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. cortante y profundo). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 . La metodología del FED. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. Obviamente. introducción y anclaje de los clavos. de deflexionar o de desrotar. espaciado. etc. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. 13. de comprimir. mediante sencillos montajes no rígidos. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. tope de profundidad. trefinas. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. los clavos FED (autodesbrocantes. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. por su versatilidad. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras.1. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. de traccionar. varillas externas. de manejo de la propia lesión. paso de hilo delgado. con la intención de acomodar los fragmentos. En general. confortables y de buena apariencia. errores o dificultades durante su aplicación. (2). no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. Dicho de otro modo. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones. sistema antitermonecrosis. plantilla antiequino. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento.

Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. si se acompaña de macromovimientos continuos. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). o. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. por falta de reparo y control radiográfico. Sangrado por las heridas de los clavos. por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso. Necrosis avascular de terceros fragmentos. Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático. Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos. Rajadura o rotura del cemento. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–.2. 13. Daño óseo Perforación intraarticular. Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). Granulomas periclavo.3. Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis.13. Periostitis en la zona de los clavos.4. complicar a pseudo-artrosis. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral). problema de técnica operatoria. 13. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular). por falta de protección inmediata.

sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”. Fractura articular simple. Se complican con artrosis secundaria. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. pasando por las férulas o aparatos de yeso. desde el reposo. Si son fracturas sin desplazamiento. dos o tres. tienen pocos trazos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 . e inmediata. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos.1. grandes. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. que siempre tiene que ser exacta y anatómica. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. incluyendo las impactadas con hundimiento. Edemas pertinaces. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. de franca factibilidad. las fracturas y las lesiones de partes blandas. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. directa. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). aquélla de múltiples trazos. 14. Fractura articular conminutiva.14.

desmejoran su pronóstico. imposibles de ser reducidos anatómicamente. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . cuando no tienen desplazamientos. Del mismo modo.artroscópica. sin opciones de reconstrucción exacta. Pueden usarse tornillos. su pronóstico empeora. por lo tanto. Igual que las fracturas simples. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”). hombro). cuando la articulación es profunda (cadera. son de pronóstico reservado. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos. sólo ameritan una simple inmovilización. reducir y fijar. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. Los medios de fijación varían según los fragmentos. sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 .

98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

desgarro miofascial . TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. el ligamento interespinoso y el supraespinoso. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . fractura expuesta. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. subluxación. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. media y posterior. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. luxación. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. contusión. la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. En su conjunto. avulsión. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). Es frecuente escuchar. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. fractura.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr.

Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. . Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias.Fractura en cuña. Por ejemplo en las caídas de cabeza. Por ejemplo: en los atropellos. En extensión. • * a) 100 . Por ejemplo como ocurre en los derrumbes.A. • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . quedando indemne la columna media y posterior. TIPOS DE FRACTURA B. C. CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: . es decir en sentido oblicuo. en el electro shock para los orates. compromete solamente la columna anterior. en las explosiones. Compresión directa. D. TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. es decir. más hiperflexión.Fractura y luxación. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. .Fractura conminuta. etc. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. etc. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. en las volcaduras.

Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. contractura muscular. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. 1. lo que la hace vulnerable a los traumatismos. Fractura por aplastamiento. limitación funcional. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. anestesia del suboccipital. etc. oblicuas. se presentan con dolor. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. equímosis y crepitación en algunos casos. Fracturas horizontales: verticales. Fractura de la lámina y pedículos. deformación. pero la más común es la del arco posterior. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. se da en accidentes deportivos (clavadistas). y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. posterior. por hiperflexión. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. disfagia.. Fractura de la apófisis articular. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. aumento de volumen. FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. lateral. pérdida de equilibrio). extrusiones discales. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . Se presenta dolor en la región suboccipital.Sin alteración del eje vertebral. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. accidentes automovilísticos. asociada a las fracturas. visión borrosa. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. Fracturas marginales: anterior. impotencia funcional. hiperextensión o compresión. lagrimeo. hemorragias meníngeas. La fractura del atlas puede ser del arco anterior. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. todo en ausencia de lesión ósea. parestesias. Fractura de la apófisis espinosa.

occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. no difiere de la del atlas. hemorragias o isquemia vascular. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. El síndrome de GRISSEL. sección. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. D12. en particular de D11. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. y se produce por hiperflexión cefálica. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. compresiones. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica. 2. posee una etiología discutida. Muy rara vez se produce por hiperextensión. subluxación rotatoria del axis. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. quedando de esta manera. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. engatilladas las apófisis articulares. L1 y L2. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. siendo a su vez reversibles o irreversibles. 3. el ligamento transverso se mantiene intacto. La fractura de la apófisis odontoides es rara. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco.

• DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. El pronóstico depende del tipo de lesión. en columna dorsolumbar: radiografía frente. las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. lateral. perfil y oblicuas. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo. a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. exámenes contrastados como la mielografía.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. oblicuas. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. por caída en posición sentada. oblicuo izquierda. COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea. Especificando: radiografías anteroposterior. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. 4. resonancia magnética. oblicuo derecha. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. luxación de las articulaciones apofisarias. C2). identificable a la palpación de las apófisis espinosas. transbucal o transoral (para C1. en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. perfil. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas.

El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. que permite corregir las desviaciones del eje. La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción.Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. Método de BOHLER. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. durante cuatro semanas. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. corsé dorsolumbar rígido semirrigido. Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. venciendo la contractura. Paciente en decúbito supino. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. Método de WATSON-JONES. quedando el tórax y la pelvis en el aire. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. en una superficie dura (tabla o escalera). El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo).

grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. con escisión de la apófisis articular. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . • COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. Es frecuente encontrar en esta posición. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. B. en su parte media. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. sobre todo en la de perfil. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. facetectomía y la artrodesis). en su base. grado II. utilizando las barras de Harringhton. pero más seguro será la reducción cruenta. algunos la denominan radiografías funcionales. la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión.

se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. que en algunos casos es severo. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor.delimitando dos columnas. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz. provocando shock hipovolémico. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. 5.1. por una contractura muscular violenta. la anterior y la posterior. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II. el pubis. 5. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión.isquion y pubis. ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. puede percibirse un chasquido o dolor. Las fracturas inestables. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares. la vejiga y la vagina. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis.

caídas de altura. etc. taquicardia. y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. volcaduras. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación . Complejas. 5. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior.2. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 . El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. palidez.con el intestino grueso ascendente y descendente. Fractura del cuerpo del iliaco. Columna ilioisquiática o iliopúbica.. conduciendo progresivamente al shock. conminutivas. y anemia aguda. Subluxación sacroiliaca.

la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. Si hubiera un desplazamiento marcado. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. cuando no a la artrodesis. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. TRATAMIENTO 1.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario.4. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. 3. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. 8.3. 7. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. solicitaremos una resonancia magnética. PÉLVICO 4. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. Si el estado general lo permite. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 2. Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. 6. 5. se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior. 5. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito. 5.

VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). tracción en paralelogramo. escrotal. inguino-crural. rectales. vesicales. lesión de la arteria hipogástrica.1. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). RC y fijación interna. impotencia funcional. sondaje vesical o talla. Clínica: Deformación pélvica. Clínica: Marcada impotencia funcional. RIC y fijación externa. Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. artrodesis sacroiliaca. artroplastía total o artrodesis. La protusión central se denomina luxación central de cadera. etc. calzón de yeso. Específico: Cama dura. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. 2. Radiología: Anteroposterior. Fractura doble anterior: por compresión lateral. tracción esquelética. subluxación sacroiliaca. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo. C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). región glútea. Tratamiento: Cama dura. periné. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. posición púdica o impúdica. asociado a luxación coxofemoral. uretrales. fondo. acortamiento de la extremidad. Dolor. mayor a 2 cm. Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). tratamiento cama dura. laparotomía explorativa. dolor. y posterior a través de la articulación sacroiliaca. Complicaciones: Lesiones. equímosis pubiana. iliaco o aleron sacro. 3. Ascenso de la hemipelvis. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). colostomía. ceja o columna anterior y ceja posterior. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo).

en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. AINES. Tratamiento: antálgicos. Clínica: dolor en tuberosidad. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas.Más molestosas que graves. infiltraciones de anestésico local con corticoides. Tratamiento: Reposo en cama dura. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . no requieren tratamiento especial. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 .

112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 . En más de 2000 casos estudiados por Neer. El paciente experimenta intenso dolor. Fractura del extremo externo. c. se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico.1. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. se aprecia deformación en la zona de clavícula. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. De 14 pseudoartrosis. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. 10 habían sido quirúrgicas. CLÍNICA. impotencia funcional. un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. 1. b. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2).10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. Fractura simple o a varios fragmentos. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común.2. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. CLASIFICACIONES. 1. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a. Fractura del extremo interno.

de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. c. b. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). Las fracturas del extremo externo. es aquélla donde se fractura en más de dos partes. d. otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. produciendo tos persistente. Fractura de la parte media. COMPLICACIONES a.d. es de presentación muy rara. Unas veces irritación pleural. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. tampoco son muy frecuentes. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. b. Las fracturas del extremo interno. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). La fractura simple es aquella que es incompleta. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. d.3. e. Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. tumefacción y algunas veces equímosis. c. en tallo verde o en dos partes. a. es decir la parte que está en articulación con el esternón. b. Y SECUELAS 1. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. donde la clavícula se articula con el acromiun. A varios fragmentos. a. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. no pasa de 3% (Lámina 14:5). La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . c. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. representan sólo el 9% (Lámina 14:3).

Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente.d. placas (Lámina 14:8). También es necesario operar. En los niños. presiona. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9). También es posible que. Todas estas lesiones de secuela. Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. durante el tiempo de tratamiento. muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. felizmente. no son de presentación frecuente. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6).4. por estar cerca de estas estructuras. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. 1. hasta los dos años. se usa un cabestrillo. como ya se describió. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. Este tipo de fractura requiere de operación. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes.

a. 2. 2. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. b. un cabestrillo es suficiente. La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente.1. impotencia funcional. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula. Generalmente son por violencia directa.2. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. d. Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. e. b. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa). el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”.defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. 2. Cuando el desplazamiento es mayor. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior. d. además. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. En este caso es por avulsión. Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 . no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. c. Cuando se fractura. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción. hematoma sobre la misma. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás.

cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. sólo se necesita un cabestrillo. impotencia funcional con gran dolor. 3. como en los siguientes: a. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico. cápsula articular. pero hay casos en que sí se requiere.1. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula.e. Cuando se fractura el reborde glenoideo. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. deformación del hombro según el grado de afección. se recomienda osteosíntesis con placa en T. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. El tratamiento es simple. 3. debe por eso ser reparado. en el cuello o en el acromio. coracobraquial y pectoral menor. CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 . el ligamento coracoclavicular. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula.3. músculos deltoides y trapecio. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. b. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. 2. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado.

el incruento.2. TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares. TIPO 6.3. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. TIPO 2. se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . VI. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3. mucho dolor. 3. es decir. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. no hay deformación del mismo. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). cápsula. La lesión es igual a la del tipo 3. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular.3. coracoclaviculares. TIPO 5. TIPO 4. TIPO 1. pero según la gravedad. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. IV. sólo dolor. TIPO 3. hay ligera deformación del hombro. En los tipos III. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”. V.4).

Se examina el pulso radial. h. Lesiones vasculares. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. Ruptura del tendón del supraespinoso. en jóvenes. alambres. resección de extremo externo de clavícula. Fractura del troquiter o cuello. Ruptura del reborde glenoideo. enclavijamientos (Lámina 15:5). CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8). LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. g. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 . hilos no reabsorbibles. Luxación recidivante de hombro. se colocan tornillos. Lesiones nerviosas. i. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). 4. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. Irreductibilidad primitiva. por lesión del circunflejo. haciendo deforme el hombro. f. d. 4. Fractura del troquiter. c.2. COMPLICACIONES a. transplantes de músculos. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. b. fractura del cuello quirúrgico. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. e. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática.1. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. Se pueden realizar técnicas combinadas. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. Parálisis del circunflejo. 4. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado.

TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción.5. RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. retroglenoidea etc. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. ni tumefacción. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial. al hacerse la reducción. No hay equímosis.4. 4. 4. Puede ser subcoracoidea. y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. es decir la charretera. 4.manguito rotador. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. es menester examinar el pulso radial.3. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. subglenoidea. Los movimientos también son sumamente dolorosos. CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación. traccionando. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). vuelve a su lugar normal.

que son más dolorosas. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. Si hay una fractura de troquiter agregado. Es importante pues. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. Hay impotencia funcional. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. Si la fractura del troquiter es muy grande. troquín. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. por peligro de reluxación.2.1. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. CLÍNICA Dolor en el hombro. el médico toma el codo con una mano. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 . CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. troquiter y diáfisis humeral. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. 5. la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. 5.tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. También es mejor hacerlo con anestesia general. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. 5.

122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Si es el troquín el que se desprende. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. por lo que hay que tratar de conservarlo. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín.estudiar la fractura estable de las inestables.11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter.7). que son independientes de la cabeza y no se necrosan. • Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción. 10. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia. 5.

1. muchas veces es irreductible. elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo.Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. (Lámina 16:12. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico.3. 6. Una fractura en esa zona puede presionar.3. Se puede tratar con métodos simples. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento. • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades.15. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. troquín y troquiter. por lo tanto sobreviven a una fractura. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T.9).13). si es troquiter (Lámina 16:2. 5. es decir Velpeau o cabestrillo. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter. colocando preferentemente VELPEAU de yeso.16). 6. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 .

Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. la motilidad y la sensibilidad de la mano. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. es decir las parálisis por sección. deformación. trazo transversal. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. b. impotencia funcional.3. c. conminutado. ver el color de la piel y la temperatura. 6. b. Presencia de dolor. Las graves lesiones del nervio radial. movilidad anormal. Examinar el pulso radial. Tipo C. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. CLASIFICACIÓN Según AO: a. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. COMPLICACIONES a. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares.4. felizmente son muy poco frecuentes.2. oblicuo o espiroidal. 6. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. d. trazo con tercer fragmento. c. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. Tipo A. Tipo B. 6. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. evitando así que la recuperación sea muy larga.

Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. por su forma pueden ser: trans-versas. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. oblicuas. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. Se usan sobre todo los FED. fijadores externos. se usan los fijadores externos. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. En general. hasta en la actualidad. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. o si se considera mejor. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto.En los tres tipos de fracturas se usa. Según los tipos de fractura. Cuando la fractura es a varios fragmentos. En los casos de fracturas expuestas. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. o por armas de fuego. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. por accidente. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. se requiere de operación. el “yeso colgante” de CALDWELL.

es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. 8. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. fuera del periostio. En otros casos. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. En las de tercio medio que son las más frecuentes. apreciándose así una clavícula doble. Generalmente son por caídas sobre el brazo. por lo que es preferida también en otros países. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura. Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. 7. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. medio o proximal de la clavícula. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. La reparación es con poca deformación del hombro. hay dolor que con el tiempo desaparece. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8.

colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 .Es la más grave e indica un traumatismo mayor.1. TIPO III. TIPO II. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal.. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta.2..8. pero no se presenta deformación.Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio. 9. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas.1. También hay ruptura del manguito perióstico. La RX no indica fractura.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio. y V son quirúrgicas. Las fracturas tipo III. 8.. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. IV. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados). TIPO V.. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo..Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe. 9. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños. Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. TIPO IV. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente.

Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia.VELPEAU. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. 128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . luego se retiran. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 .

130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 131 .

132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

A1. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). Extraarticulares 2. A. utiliza para las fracturas distales del húmero. C. Unicondíleas.11 Traumatismo de codo Dr. CLÍNICA. E. 1. debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. llamada también paleta humeral. Bicondíleas. B. Müller. Síndrome de Volkmann. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. A. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. 1. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. 3. que M. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento.

c. Sobre todo en niños. A3. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. Fractura transversa de olécranon. etc. Las desplazadas. C.A2. doble placas. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. sin anestesia.1. 3. Fractura en Y con conminución supracondílea. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. consecuencia de una luxación de codo. 1. b. C3. Fractura conminuta. Fractura multifragmentaria. placas anguladas. dolor e impotencia funcional. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. B. 2. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. 1. tornillos de esponjosa. hay que evitarlas. esta enfermedad no se trata en lo posible. 2. que ya se definió actualmente. B3. 2. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente.1. alambre de Kirschner cruzados. en estas fracturas. el tratamiento será incruento. Para la fractura en A1. en la mayoría de los casos son quirúrgico. C2. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo. placas. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. que pueden ser: desde tornillos. Fractura condílea. B2. por medio de un buen examen clínico. En los casos con lesión vascular. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. placas en Y o en T.2. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. a. Fractura tangencial de tróclea. Fractura supracondílea simple. C1. B1. está latente la enfermedad de Volkmann. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. antes de dicha cirugía.

dolor. las transversas con obenque. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción.Clínico radiológico. impotencia funcional. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). 3.7. Diagnóstico: clínico radiológico. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. tumefacción. b. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. 2. Clínica: tumefacción. por debajo del ligamento anular. TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas. a. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. Pasados los 30 minutos. LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c. o clavo de Steimmann en adultos. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. Fractura de cuello. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. a. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. se permitirá una angulación de 15°.2. b. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. Clínica: dolor. . tras reducción.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. Las oblicuas. Si no es así. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. La reducción es sencilla en manos experimentadas. 4. con placa y tornillos o intramedu-lares. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. impotencia funcional.

d. En este caso. • • 6. supinación y flexión del codo. nuevamente lo volvemos a repetir. es la reducción de la cabeza de radio. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. b. Hacia el lado interno. En este caso. TRAUMATISMO DE CODO 5. dejando la cabeza de radio luxada. Hacia el lado externo. pero la más común es la descrita anteriormente. siendo la reducción muy dificultosa. Hacia atrás. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. Tratamiento: reducción sencilla. presión sobre la cabeza radial. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. Se describen cuatro tipos. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. 136 . Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. a. Lo más importante en estos casos. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. impotencia funcional y llanto continuo.c. Bastaría con este tratamiento. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. si es que se pudiera reducir sin mayor problema.

puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa.c. se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos. por lo tanto. una en cada hueso. y por último dos intramedulares. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso.

138 TRAUMATISMO DE CODO .

1. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. la cabeza se apoya en el isquion. gran impotencia funcional. 3.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr.2. CLÍNICA. 2. Víctor Bustamante Camacho. 1. es la más frecuente. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. Es relativamente poco frecuente. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. impulsa la cabeza contra la cápsula. desgarrándola. la cabeza descansa sobre el pubis. EN ADULTOS Y NIÑOS. Luxación púbica: es anterosuperior. su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. 4. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso.1. la cabeza está junto al agujero obturador. Luxación isquiática: es posteroinferior. prolongado además por el rodete cotiloidea. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 . o en casos de hiperabducción forzada. un trauma en el eje diafisario del fémur. 1. Dr. estableciéndose la luxación. Luxación obturatriz: es anteroinferior. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior.

con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo.3). es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. etc.3. sobre una camilla desmontable. abducción y flexión (Lámina 22:1). Solicitar RX frontal y axial. o sea. adducción y flexión.. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. 1. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada. pues aparte de su valor legal. hacia arriba. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa. En las luxaciones inferiores hay alargamiento. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. El examen radiográfico es útil. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. pubis. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. 1. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa. y luego se tracciona en la dirección del fémur. según el tipo de luxación. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa.4. abducción y en extensión. bajando la parte superior de la camilla al suelo. en donde existe una depresión.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. nos indica si hay fracturas concomitantes. En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO .

1. No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). y si disminuye. Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. Lesiones vasculares. Fractura del cuello femoral. Osificaciones periarticulares. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. de retroversión (Lámina 21:4). Parálisis del ciático. 6 meses. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). se nos forma un ángulo de 20º. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria. Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. al año y a los dos años. o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. Fractura trocantérea. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. se presentan con dolor. 2. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. normalmente es de 130º.

las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. 2. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor. 2.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha. en personas de edad avanzada. tiene un buen pronóstico. Cuando se presenta dolor de cadera. posee circulación de tipo terminal. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. Si es menor de 30º. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . La vascularización de la cabeza femoral. si disminuye coxa vara.2. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza.3. sospechar siempre fractura de fémur. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello. es patológico. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior). Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. y si es mínimo. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. excepto en las impactadas. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos. Traumatismo: Mínimo. que ha sufrido caída simple. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). en jóvenes. normalmente es de 40º. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. resbalón o traspiés. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. Es intenso cuando se da en jóvenes.

en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas. con rótula al zenit. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. 2. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter.4. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. hay relajación de la fascia lata. y se encuentra con la del otro lado en la línea media. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. o a la movilización pasiva o percusión en talón. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión. de valor en los casos recientes. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. espontáneo o a la presión local. si el trocánter está elevado pasa por debajo. y también se verifica el grado de rotación del miembro. Trocánter menor: Normalmente. b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. el trocánter es tangente a la misma. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5).

intraarticulares. esta línea cruza el cuello femoral. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. extraarticulares. 1. 2. 158 .5. 2.subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º. II. La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. El anterior. pero sin telescopado de los fragmentos principales. la diáfisis está desplazada hacia dentro. y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis.basicervical Extracapsulares: . La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño. 4. La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: . TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. Trocantérica oblicua inversa. externas o laterales. 1. el trazo es inverso al tipo 1.• del trocánter menor. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. internas o mediales. 2.intertrocantéreas . el cual está engranado al proximal. • • 1. 4. 3. 5. no está rota la cortical inferior. Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. Extracapsulares. Completa sin desplazamiento: No hay angulación.subcapital . estando la cabeza en rotación interna. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa. 3. mayor conminución posterior.transcervical . La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor.

B2: Cuello de fémur. La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura.2). transverso u oblicuo. Es el mejor antálgico para el paciente. • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas. en niños. B. La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción. A 2 cm del trocánter menor.4) o canulados en número de tres. jovenes y adultos menores de 60 años.2. B. cuatro o más fragmentos. B3: Cuello de fémur en adducción. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. Inmediatamente por encima del istmo. y de la edad del paciente. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple. cortical lateral y medial simple.6. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. A. el cual dependerá de la contextura del paciente. Con tercer fragmento. con depresión. interno o externo. corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio. 1. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. 3. C. En las no impactadas. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. C. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente). cizallamiento vertical. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. A. cortical lateral simple. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. 2. 2. 2 y 5 de Tronzo. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. Inestables. Segmentaria. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). A2: Conminución cortical medial. C2: Cizallamiento vertical. corresponde a los tipos 1.

7. se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. previniendo la aparición de escaras. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. • 2. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º. Cuando se coloca una prótesis. procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental. el paciente después del retiro de puntos.2. a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses). y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26). se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo. así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. En mayores de 60 años. Si el paciente no puede costearse su prótesis. COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura.6) o de 95º (Lámina 25:1. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. y también la fijación externa.2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral. después del retiro de puntos.4). Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta. esto generalmente en las fracturas estables. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 . La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado. y cuidados de enfermería.debe atravezar el cartílago de crecimiento. se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5.3.6).6) o Thompson (Lámina 24: 1. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria. después del retiro de puntos. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses). en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción).4). el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5.

nos va a dar una pseudoartrosis. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. en cuyo caso es grave. caídas de altura. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad. puede ser superficial o afectar la articulación. Entendemos por diáfisis femoral. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. son muy frecuentes.). En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. etc. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 .• b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente. Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis. la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea.

el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. 3. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal.1. Descartar también lesión neurológica (ciático). absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. Debemos procurar evitar el shock secundario. tras lo cual se presenta dolor intenso. En las fracturas del tercio proximal.4). descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía. El pie está de ordinario en rotación externa. En las fracturas del tercio distal. 3. siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo. Tratamiento definitivo: En principio. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 .2. Generalmente son fracturas cerradas. CLÍNICA Antecedente traumático violento. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. En las fracturas del tercio medio. se limpian los extremos óseos. se llega al foco de fractura. a veces hay interposición muscular. movilidad anormal y acortamiento de la extremidad. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar.

e. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular. COMPLICACIONES Y SECUELAS a.6). Fracturas abiertas recientes. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. En la cirugía de cadera o del fémur. c. Pseudoartrosis. f. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa. se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). el clavo se introduce. Lesión vasculonerviosa. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. el que está cerca del trocánter mayor. de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto. se evita instaurando un buen tratamiento funcional. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. Consolidación viciosa. se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). d.5. 3. En el caso de fracturas expuestas.3. 4. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos.2. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. Fracturas infectadas. hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio. b.

si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. en caso de niños mayores de 6 años. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. pueden ser incompletas o completas. En niños mayores casi siempre son espiroideas. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. lo cual es favorable para la reducción de la fractura. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. si es que ha fallado el método conservador. Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. requiere traumatismo intenso. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico.La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. En los niños mayores de 10 años. La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. adolescentes y aun en niños.

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más complicada que la simple flexoextensión. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. conformado por: el ligamento superficial y profundo. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. la artroscopía o el uso de rayos láser. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 .15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. Además la porción externa del bíceps crural. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. CLÍNICA. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. cápsula articular. 2. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. gracias a la IR. meniscos y estructuras músculo-tendinosas. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. explorarla y reparar sus partes blandas. platillos tibiales y la paleta o rótula. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones.

b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. pues existen más de seis movimientos independientes. tres de traslación y tres de rotación. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. 3. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo. valgo. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. atrófico. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. triangulares al corte. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión.1. etc. tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. etc. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . en aro. Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. Sin embargo. a) b) 3. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. flexus.

al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo. al que se complementan los exámenes auxiliares. Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. 2. Sólo diferenciar el verdadero del falso. 4. crujido o resalto en rodilla afecta. 4. accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 3. la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. mamelon o luxación). Sensación de “falseo”. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. degeneraciones parcelares o completas. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. 2. especialmente la IRM.2. desgarros asociados. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. etc. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. 3. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon.4. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva.3.asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. discoides. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde. Dolor en interlínea articular correspondiente. chasquido. 1. 3. al que pertenecen rupturas compuestas. 3. flap. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. 3. aflojamiento. Si no hay traumatismo específico (mediana edad).

a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. (I) Hiperextensión. más rotación. 3. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías.5. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. más rotación int. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. hiperflexión. rodilla en flexión de 90º. correspondiente (III) Hiperextensión. Signo de Rocher. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos. investiga los desgarros posteriores de menisco.7. que pueden reproducirse al examen. El TAC es útil en compromisos óseos. dolor e. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. 4. 2. esto ocasiona “salto de dolor”. rotación. más palpación digital i. En cambio las artrografías con aire. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. posterior int. externa o interna (II) Hiperextensión. No compite pero puede sumarse a la artros-copía. condromalacia y plica rotuliana. Signo de STEINMANN (I).6. respectivamente. o ext. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral. 3. 6. varias veces..5. más rotación. MC MURRAY. 5. 3.a.a. rótula o surco patelofemoral. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. palpación i. luego presión hacia abajo y flexionar y extender. 1. Reslavo.l. o ext. (II) y (III). No deben estar presentes todos los signos. 3. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%.l. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea.a. tracción a través del pie hacia arriba rotando. ni constituyen diagnóstico de certeza. Signo de Bado.

Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. el menisco adquiere configuración triangular. Sin embargo. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). mayor junto a la cápsula. c. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. complementariamente. radiaciones. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. alteración de los lados del triángulo. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. IIº Degeneración difusa. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. coronales y axiales. Las imágenes de IRM. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes.a. Iº Degeneración zonal pequeña. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF). posterior y cuerpo. son demostrados con IRM. parasagitales. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. para ser explorado. los otros dos lados son sus caras articulares. IIIº Ruptura. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. d. usualmente en el compartimento anteroexterno. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. b. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. Al corte. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. correlacionado con cambios histológicos. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. El menisco.

algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado.una “rueda” delante del cuerno anterior. Se detectan con las radiografías y artrografías. 3.10. discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). Condromalacia. sistemas de luz. suturas intraarticulares. no ha avanzado como en otros campos. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. que aparte de traer implícitos el dolor articular. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. técnicas de fijación y uso de láser. requiere de mucha pericia y experiencia. preferentemente. resecciones. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd. 3. Osteocondritis Disecante. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. El uso del láser en cirugía ortopédica. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. Otros como sinovitis por cristales. mas sí para las partes blandas. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. sobre todo patelar.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía. homólogos o artificiales. diseca y puede usarse en hombro.9. muñeca. quistes parame-niscales. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares. permiten así. Pueden producir dolor y bloqueo. b. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo. 3. por no estar adecuado para cortar y remover hueso. así como guías. aluminio y garnet) “de cerca”. corrección de plicas rotulianas. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. d. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. c. puede ocasionar dolor y bloqueo. escinde. repara. YAG (itrium. artrosis. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. degeneración del cartílago articular.

o suturar los pequeños desgarros capsulares. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 . ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones.12. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable. se sospecha de una ruptura o inflamación. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. pues el real es casi siempre quirúrgico. 3. Rodilla en 90º de flexión. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. 3.rodilla comprometida. desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. b. este último si es posible con otra incisión agregada. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. Cuando el menisco está “enfermo”. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. no se requiere sino esperar operar. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. es decir: calza de yeso.11. con rupturas verticales u horizontales. Si no hay bloqueo. c. explorar el compartimento anterior y el posterior. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. inmediato o mediato. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. a. se fuerza en valgo la tibia. Resecciones totales si los meniscos son inestables. sólo la IRM. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. Esto se evita con la artroscopía.

Movimiento de varo. 4. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. 3. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores.14. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo.de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. si fuera mayor. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo.. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. Secuela tardía es la artrosis. sobrepeso.13. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. etc. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras. 4. de 6% a 8% de su longitud. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”. hipotrofia muscular. cápsula posterior y aun el LCP. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. Desplazamiento anteroposterior.1. compromete al LCA. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales. Hiperextensión. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia. continuaría con la lesión del LCA. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. 3. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares. disrupción preferente de LCP. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 . ya sea por torniquete o falla quirúrgica. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida.

Moderado. se clasifican en: Iº. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . Si es + estando la rodilla a 0º. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. y la comparación con el miembro sano (niños). LCA y cápsula posterior. más la bandeleta iliotibial. se evidencia compromiso del LCL. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. IIIº Severa. IIº. disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular.los ligamentos. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. al que se agrega dolor. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. 3+++.2. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress. ya que el menisco realiza labor de cuña. Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. quiere decir que existe compromiso del LCM. separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. su interpretación varía si es + a 0º. 4. que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico). desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). sin pérdida de la estabilidad. dolor suave sin inestabilidad articular. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. hasta el LCA y LCP. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. 2++.

Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada. con las pruebas descritas. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. de rodillas que falsean o subluxan en varo. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. junto con dolor y aumento de volumen. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. por ej. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. La evidencia de estas pruebas. espina intercondílea o cabeza peroné. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I.4. En cambio. valgo. III. 4. requieren mucha experiencia del examinador. particularmente combinadas. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA).3. las lesiones o esguinces antiguos. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II.de la pierna. anterior posterior o rotatorio. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. se clasifican como sigue: 4. en cambio las rotatorias. diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos.

IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. que permite la adquisición volumétrica de los datos. c) Para el ligamento cruzado anterior. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. selectivamente. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. b) Para el ligamento LCL. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. logrando así.a) Para explorar el compromiso del LCM. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg.5. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. reimplan-tando desprendimientos óseos. 4. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . aloinjertos o implantes sintéticos. son precisos los cortes coronales y axiales. Para los ligamentos colaterales M y L. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. usando autoinjertos. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. esta última está en boga. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos.

Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos.b) pronósticos al parecer hasta el momento. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . fascias. protección antibiótica. da un paso hacia atrás y cae. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. 5. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida.2. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción. para conservar la estabilidad de la rodilla. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. o inserción TAT o cuerpo del tendón. 5. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. deportistas o no. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes. homoinjertos. Por ejemplo. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. pasado el momento agudo. si el paciente se abandona. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor.1. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa.

En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. sobre todo en los estados agudos. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. Actualmente. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 . En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente.

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LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. CLÍNICA. osteomielitis. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. compromisos vasculonerviosos. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. 3. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. tobillo y pie Dr. LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. seudoartrosis y vicios de consolidación. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. suele ser asiento de hematomas. 2.16 Traumeatismos de pierna. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). METATARSIANOS Y FALANGES. ASTRÁGALO. El tratamiento no precisa siempre de yeso. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). localizado en el foco de fractura. hueso ferulario. A su vez. generalmente obedecen a traumatismos directos. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. Este segmento. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. FRACTURAS DEL: CALCÁNEO.

como sucede en los ancianos. pudiendo ser: directos. La rotación o torsión. aumento de volumen y deformación. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. es decir dos fuerzas paralelas. según TSCHENE y GOTZE. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. a) b) 3. Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. por osteoporosis. produce fracturas transversales. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. que ocasiona trazo espiroideo.2. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. En cambio. Ejem. Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura.por tres compartimentos. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas. TOBILLO Y PIE • • 198 . Es frecuente la fractura por fatiga. movimientos anormales. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”).3. pero de sentido contrario. a veces sin trauma significativo. ejem. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. un puntapié o coz en la diáfisis. TRAUMATISMOS DE PIERNA. impotencia funcional absoluta. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. y Estables e inestables. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). ocasiona las fracturas en mariposa.1. crujido. se ve en los esquiadores. 3. GRADO 1. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. (Contusión LEVE). vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. A) B) 3. indirectos y mixtos. Escasa o nula lesión de tejidos blandos.4. (Contusión MODERADA). frecuente en los accidentes de tránsito. 3.

regional o general. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. lo contrario es inestable e irreductible.5. (Contusión INTENSA). Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. GRADO 3. hasta completar las 12 semanas. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva.• • GRADO 2. la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Si se alínean o permanecen así son estables. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. (Contusión GRAVE). Acortamientos mayores a 1 cm. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º. se tratan con yeso muslopedio. permitiéndole marcha controlada. La fractura debe consolidar en 16 semanas. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. y ejercicios del cuadríceps. flictenas y síndrome compartamental. estables. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. con edema a tensión y vesículas. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro). Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). Tumefacción a tensión. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. Abrasión profunda. 3.

rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. antibioticoterapia. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. como Asepsia. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. mejor aún. * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. Los métodos cruentos están en boga. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. Alfredo Aybar Montoya. Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables.6. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. TOBILLO Y PIE . En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. 3. se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. flictenas y curación de heridas. 2. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria.B) C) efectúa las maniobras suaves. es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. Con los nuevos recursos. evolución y pronóstico. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. que compromete más la pierna. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión.2). por la era antibiótica que controla las infecciones. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. 3. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6).

expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia. necrectomías). en comunicación al hueso. pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. Por debajo están los casos más complicados y duraderos. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario. posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. anfractuosa. b. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna. están los casos más sencillos a tratar. A grandes fragmentos. Cuando hay pérdida de T. desflecada. III. diferido. con pérdida de sustancia (P. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . Pasado el momento agudo (PMA). susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. difícil de lograr cobertura. Llegando al extremo inferior derecho. colgajos. Ambos conceptos.MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos. evolución y pronóstico. B Por encima de la diagonal. 4A. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. entre las 0 y 8 horas. y Conminuta.• 1.B. II. 3. al extremo izquierdo. limpiezas. Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. Dentro del momento agudo (MA). * A) Otras variables para el manejo de Fx. tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. 201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .B.). y 4B. 2. puede ser: a . casos que puedan terminar en amputación. relacionados en coordenadas. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”. como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I. 4. entre las 8 horas a 3 semanas.

9. incisión. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. 4. 50 y mayores de 50 años (1. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas. 2. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. 8. decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida.7 (media 4. No sacar apósito de herida.B) C) D) y Antiguas. Pasa a SOP. Reducir fragmentos óseos o alinear. 5.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . Entre 30. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio). para evitar infección y mayor pérdida ósea. 3. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. hemostasia. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente.11 (media 9. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. 6. 7. curetaje y limpieza de la zona.1) c. Edad: Menores de 30 años.9) • Amputaciones 7 . 202 . plastías o colgajos microvascularizados). desechando frangmentos óseos libres pequeños. TOBILLO Y PIE * 1. 10. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas. sangre y SOP). (anestesia. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. desbridamiento.2. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. guantes. Reconocer herida. TRAUMATISMOS DE PIERNA. Aséptica. Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles.

soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. que aún existen como un aparato pesado. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. etc. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación. costoso. dos y hasta tres maleolos.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. están destinados a la transportación. los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). etc. que en su mayoría pueden ejercer compresión.).1. 4. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. la mortaja bimaleolar. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. callostasis. menos complicados y costosos. dinamizadores y compresores. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. corrección de eje. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. si se considera como tal el proceso posterior. Este dispositivo dista de ser caro. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. infecciones.B. 4. dichos tutores. 4. Hoy. síndrome compartamental. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad. trapezoidal. distantes de la piel. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. como amputación.2. unilateral. dentro de los que se destaca el FED. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. moderados si el compromiso incluye uno.

Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar. Los compromisos de tobillo Tipo B. RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado. captar el “choque o peloteo” astragalino. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo. talo o equino. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie.5. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. la altura de este compromiso.4. por encima de la sindesmosis. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. nos darán noción de compromiso de un. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. por debajo de la sindesmosis.3. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal.4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. localizado o amplio. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. 4. Deformación. serán enteramente ortopédicas. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4. Así las fractura Tipo A. 4. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1. y la actitud conservadora o quirúrgica. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. son de resolución quirúrgica. dos o tres maléolos. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3. junto a la posición en supino o prono. Por último para quien tenga experiencia. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor. TOBILLO Y PIE .

La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. ya que el desplazamiento de 1 mm. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. 4. Si existe equinismo del pie y talon prominente. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida. TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia. luego del diagnóstico clínicoradiológico. por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . con signos de ruptura del ligamento deltoideo.6. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. por el peligro de infección. tornillo de esponjosa u obenque. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). No olvidar. evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. bajo anestesia del paciente. se pone en equino extremo.

o bien. 4. Generalmente 4 semanas sin apoyo. lo menos cruento posible. caminan antes de tiempo sin autorización. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. Pie Zambo post traumático. con FED en compresión. para proteger al paciente de sí mismo. si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. requiere de manos expertas. sintiéndose bien. d) Precocidad de reducción.2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Artrosis dolorosa Osteoporosis. TOBILLO Y PIE . luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. Rigidez articular. evitando así el dolor y la osteoporosis.6). en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. Se deja por 6 a 8 semanas. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). Pseudoartrosis y consolidación viciosa. obenque. su alineamiento es muy complicado. muchos pacientes. colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos.7.encima de esta articulación. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. Después del acto quirúrgico. b) Desviación del eje articular. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis.

con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). Si se indica reposo en cama o yeso empeora. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). impulso. TRATAMIENTO Yeso muslopedio. se retrae hacia la región gemelar. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar. donde gotea y ocasiona irritación con edema. sin ocasionar impotencia funcional extrema. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. más seria. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. resbalón. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa. con dolor intenso. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). CLÍNICA Inicio brusco. etc. porque aumenta el volumen en dicha zona.deporte (salto. el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. como pequeña “pedrada”. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma. 5.2. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. Su comprobación más efectiva es con la IR. aunque duela y sea rígido al principio.).1. Presenta tirón en la región gemelar. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. 5. salto. y vendaje elástico. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. 6. Este músculo recesivo en el humano al romperse. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia.). a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . pique. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. es por eso que lo indicado es caminar. Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Tenorrafia simple. etc.

Sí consolidan.7. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%. cuerpo y cola o proceso posterior. pudiendo interrumpir la circulación posterior. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino.3. FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”. TOBILLO Y PIE . GRUPO IIIº. producen presión sobre el tendón de Aquiles. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. GRUPO IIº. edema. se nutre de líquido sinovial en parte.. si no se reducen al primer intento. 7. borramiento de los senos tarsianos.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº. tornillos y placas si es necesario. SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas). c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. sueldan todas. Las fracturas desplazadas y subluxadas. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. cuello. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. unida a dolor intenso. 7..Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo). Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. 7.1. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial.. reducirlas y fijarlas con agujas. Sin necrosis avascular del cuerpo.Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo.

donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). talalgia y hematoma a este nivel. Artrosis postraumática. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior. 8. 8. el tálamo. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. que no comprometen el tálamo. al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. impotencia para la bipedestación. edema. Fracturas TALÁMICAS. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). 8. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES.2. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). Las de perfil.a) b) Necrosis avascular. que se articula con el astrágalo. que sí lo comprometen. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 . importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. b) Cara interna. a) b) 8. trazos sagitales del calcáneo.3. Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos.4. equímosis.1. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas.

3. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior. En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. 8. hundidas. ensanchamiento. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. rotación o ensanchamiento. 8. si son recientes. Del sustentaculum tali. acortamiento. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular. agregando si es necesario injertos óseos. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. edema y equímosis de éste. o pueden lesionar la articulación (tálamo). 5. o desviaciones angulares (arriba. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. por conminución o aplastamiento. 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA. 6. 4. normalmente de 98º. 2. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. adentro o externa). Impotencia funcional para la estación de pie. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. Tuberosidad superior (“pico de pato”). Pueden ser: Tuberosidad interna. Retrotalámicas o del tubérculo externo. TOBILLO Y PIE . TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. ensanchadas. subluxadas o luxadas. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento.6. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). sobre todo 1. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias.

bailes prolongados. talalgias. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. ensanchamientos del talón. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales. descalcificación. SECUELAS Formación de espolones calcáneos. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. 8. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. bota de yeso por 4 semanas. 9. El pronóstico depende de la edad. 3° y 4° metatarsiano. conminución y compromiso talámico. pie cavo traumático. a. más bota de yeso por 4 a 6 semanas.dolor. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano.7. espiroideas o conminutas. Ambos. artritis subastragalina. atrofia muscular. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. si se encuentran desplazados. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. d. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. adherencias. b. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. oblicuas. estar o no desplazados. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento. pie congelado. pie plano traumático. c. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha. Si es un metatarsiano sin desplazamiento.2). si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. Si están desplazados. su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. pie doloroso y rígido. artritis mediotarsiana.

tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado.bilateral. inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. Distensión o elongación. semicerrado por 3 a 4 semanas. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. 11. TOBILLO Y PIE . Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. produciendo dolor generalmente localizado. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. 2. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. Sesamoideos retrasados. mediana o intensa. caída de un peso sobre el pie. en la falange distal puede afectar la uña. 10. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus).1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada. etc. y 3. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. acompañado de edema y equímosis variable según el grado. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. sin embargo no están los movimientos anormales. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. salvo en los casos de ruptura total. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. “esguinces”. Ruptura total. Ruptura parcial. Hipermovilidad del 2°. Su grado de compromiso puede ser: 1. 10. 3° y 4° metatarsiano. inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo).2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo.

en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo. por la mayor fortaleza de este último. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas.1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. la bota permanecerá por 6 semanas. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas. Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas. + + Rupt. en caso de ruptura total. Anormal Hemartrosis 11. Parcial ++ ++ +oRupt.

TOBILLO Y PIE .214 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 215 .

TOBILLO Y PIE .216 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. que es el caso del polifracturado.17 Emergencias Traumáticas Dr. urgente. En adición. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes. especialmente a nivel de antebrazo. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. pierna y tobillo. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. pero en el sentido estricto de la palabra. como 12 horas después de la fractura. pueden haber otras fracturas. El pronóstico de ésta. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. además. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. puede revestir signos de tal gravedad. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 . caso del politraumatizado. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. 1. La complicación. muñeca. FIJACIÓN EXTERNA. Esta lesión se produce como resultado del edema. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. Ángel Gonzáles Moreno Dr. y es siempre asociada con una circulación defectuosa. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS.

un falso aneurisma puede ser producido y latir. Al mismo tiempo. sin embargo. La inmovilización. Las lesiones a los vasos. elevación del miembro y un vendaje elástico. producidas en algunas fracturas en particular. A la vez. 2. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. Muy raramente un aneurisma traumático. Clínicamente. que hace la manipulación difícil e imprudente. se discuten en los capítulos correspondientes. hincadas. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. Se conoce de casos en estas condiciones. perforadas o aplastadas por presión. pero no son incomunes en fracturas abiertas. como sucede en casos de fractura del fémur. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior. Cuando se trata de una arteria. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. complicando seriamente el tratamiento. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. cerradas o abiertas. con ambas fracturas. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. En tal caso. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. deben ser inmediatamente aplicados. Si tal lesión ocurre. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. Ocasionalmente en fracturas. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. y constituir un factor dominante en la lesión.En algunas fracturas graves. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. el pulso de tal vaso podrá estar ausente.

pero si no es acompañada por una herida. Cuando una gran vena es lesionada. o sea de afuera hacia adentro. Una complicacion tardía. es la trombosis de la vena iliaca y femoral. 3. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. está protegida del medio ambiente. y se le denomina directa. Ambas tienen características. tratamiento y pronósticos diferentes. como sucede en fractura de pelvis y de fémur. o sea de adentro hacia afuera. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. o por la penetración de un fragmento de la fractura. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. La herida puede ser tortuosa. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. la cual se denomina indirecta. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. puede haber sido originada por causa externa. Una luxación o fractura es llamada abierta. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes.

y localmente invade los tejidos. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C.A todo lo mencionado.bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia. desvitalizados y el mismo hematoma. Desde este momento. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas. Consecuentemente. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .. TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento. Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados. se le agrega lesión arterial 3. deberán ser consideradas como infectadas.1. La piel normal alberga una serie de gérmenes.. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. incluidos en el hematoma de fractura. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente. Los tejidos muertos. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B.. y fragmentos óseos desplazados. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. es que en el caso de la abierta. ya la herida es infectada. Desde el momento en que se produce la lesión. Se subdividen en: A.

en la “fractura abierta”. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. de producirse. principalmente. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado.2. La herida se cubre con apósitos estériles.• Evitar la infección de la herida. En el transcurso de las horas. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . penetre en la solución de continuidad (herida). Ya en la sala de operaciones. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. El último incluye. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. evitando que el material extraño y de limpieza. debe estabilizarse. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. desgarrados y desvitalizados.los tejidos profundos puede progresar rápidamente. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente.3. durante las cuales el estado de shock. La piel de los alrededores se rasura. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. son las primeras seis horas. en forma mecánica con agua y jabón. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. que también deben suprimirse. el estado de contaminación cambia por el de la infección. Obtener la consolidación de la fractura. rigurosamente. En sentido concéntrico. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. el tratamiento en el hospital. En forma similar. Un lapso que podemos llamar “período de oro”.

Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. está vivo. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. puede permitirse su uso. Tales implantes están contraindicados. El hueso es una estructura esencial. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. tendones y ligamentos. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. En general. Estructuras esenciales. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. Los fragmentos óseos mayores. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. en una herida potencialmente contaminada. como nervios. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. o agua oxigenada a veinte volúmenes. el músculo que sangra pero no se contrae. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. deben limpiarse mecánicamente y repararse. Cuando se tiene cierta experiencia. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. puede ser más beneficioso que peligroso.todos los puntos que sangran. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. grandes vasos. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. lo cual abriría. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. • Tratamiento de la fractura De ser posible. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. y mucho menos extraerse. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. se considera proscrito. deben dejarse bien colocados. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal.

están la férula de yeso. la colocación de un sistema de fijación externa. significativa-mente. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. Durante estos períodos. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. Volkov y Onganesian. o quizás los más importantes. No debe dejar de mencionarse. Algunos de ellos. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. el yeso circular. acortamientos y elongaciones de los miembros. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. distracción y compresión en el eje del hueso. y el triangular de la ASIF y Vidal. corregir desviaciones laterales. barras metálicas u otros dispositivos. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta.abierta de fémur. Entre los sistemas más conocidos. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. contaminar grandes áreas y. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. al Dr. usados en la mayoría de hospitales. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. cuadrilateral de Vidal-Audrey. Todos ellos de configuración dinámica. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. son inapropiados. por una razón u otra. Alfredo Aybar. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 . desde hace muchos años. bilateral de Roger Anderson. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. la tracción continua y. generando una infección con resultados desastrosos. medio circular de Fischer. es decir. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. Hoffmann. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. alternando con intervalos de total discrepancia. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. mucho mejor. En el siglo pasado. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. circular de Ilisarov. como artrodesis. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. angulación anteroposterior. no es un concepto nuevo. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones.

el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. estabilización de artrodesis. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. vasos sanguíneos y hueso o articulación. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. o en las artroplastías usando un agregado distractor. Por su gran versatilidad. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. o caída de objetos pesados. ante estos casos. pero persiste continuidad en el músculo. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. En principio. hueso). debe estar preparado. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. son sólo unas cuantas indicaciones. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. maquinaria agrícola e industrial. que por su bajo costo en relación con otros equipos. Así. partes blandas. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. osteotomías y alargamiento de miembros. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. vehículos automotores. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. de igual manera. nervios. piel. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. músculos y tendones. 4. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. Igualmente. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. Cuando el médico se encuentra con este problema. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. ya sea por accidente de ferrocarril. o intentar la reimplantación de la parte seccionada.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. esto es. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. una arteria mayor seccionada. El tratamiento de seudoartrosis infectada. El cirujano. como la “ligamentotaxis”. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. con grave daño a los tejidos. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. aponeu-rosis y piel. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura.

Se ha establecido que la mano es lo más importante. 5. terminan obstruyendo el glomérulo renal. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. antes de sufrir el accidente. 5. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. en general. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales.Se exigen además. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. Gran esfuerzo quirúrgico. 4. Pero en algunas zonas. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. conocida como “síndrome compartamental”. al ocupar espacio en dichos compartimentos. se considera que. y al final. por qué no decirlo. estos hematomas. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. 3. antes de adoptar la decisión final. es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. Esta elevada presión de los tejidos. dependiendo de la zona. procedimientos de revascularización. El paciente debe haber estado completamente sano. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. aun la vida del paciente. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. Por lo tanto. mucho tiempo empleado. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. No debe tener más de cuarenta años de edad. más o menos notoria. alto costo del tratamiento. como el antebrazo y la pierna. La condición. otros requisitos: 1. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. 2. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. quemaduras o exceso de ejercicios.

representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental. No existe diferencia. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental. hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. esto es. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. Además. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función. es el lógico tratamiento. no ha sido bien analizada. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. Igualmente en este último caso. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. es desconocido. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. 226 . en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). 5. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. la duración del período favorable.1. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. después de la descompresión. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental. rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. En nuestra experiencia. el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. del diagnóstico precoz. Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. Por ejemplo. son más frecuentes las complicaciones. La fasciotomía practicada precozmente.fasciotomía. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. b.

incluyendo déficit en la función neuromuscular. pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario.3. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental. dentro de las intactas envolturas cutáneas. porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 . La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. puede resultar muy caro. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. el retardo en el diagnóstico. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica. a 2 cm por delante del peroné. es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Por lo tanto.c.2. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. d. entre el septum y la cresta tibial. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. Sin embargo. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. En un miembro significativamente comprometido. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. no deben ser usadas por dos razones: primero. Después de identificar el septum. 5. Estas limitaciones sin embargo. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. permitiendo un fácil acceso a ellos. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. Incisión anterolateral (externa). 5. Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental. mento. La principal indicación para la descompresión quirúrgica.

A veces. como la contractura isquémica. b) diagnosticar las lesiones existentes. 6. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. a 2 cm posteriores al borde postero. aquí. Sin embargo. No obstante. hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos. Incisión posterior. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías. Las heridas operatorias son dejadas abiertas. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. Si sólo un compartimento es comprometido. Injertos de piel son raramente necesarios. A través de la misma incisión. en la parte distal de la pierna. ya que. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. el cierre es permitido por la resolución del edema.interno de la tibia. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias. si es hecha a tiempo. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. El compartimento posterior profundo. es superficial y fácilmente accesible. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. Después de penetrar la fascia. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. tratando de evitar la vena safena y el nervio. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. y sigue su curso anteriormente. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior. en una semana. cerca al septum. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. como máximo. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo.

Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones. el manejo de esta situación es más sencilla.Hacer una valoración rápida del estado del paciente. 5.. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global. metódico y completo.Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas).. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión. En resumen.No movilizar al paciente de manera innecesaria. Generalmente. 2. está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. 3.. 9. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente.Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. debe recibir el siguiente tratamiento: 1. hay una lesión que domina el cuadro. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo.En segunda instancia. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente. 8.. 7. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar. es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias..Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Por lo tanto. La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario. antes del tratamiento definitivo como durante él... debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén.Establecer y mantener las vías aéreas permeables. heridas y shock. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear.. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas. 6.Efectuar un examen físico. sin embargo. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones.Respetar la opinión del cirujano encargado jefe. Cuando no se dispone de especialistas. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. 4. asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. incluyendo el estado de conciencia..Mantener o restablecer el volumen circulatorio.

B.C. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Víscera Digestiva Trauma.E. Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia. Digestivos Aparato Urinario Trauma. T.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 .

232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 .

234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

Oscar Fernández Mendoza Dr. DESARTICULACIÓN 2. Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular. son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . ningún miembro artificial posee percepción sensitiva. TÉCNICAS OPERATORIAS 1. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática.1. La conservación de los cóndilos femorales y del codo. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. Sin embargo. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS.. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN. INDICACIONES. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS.Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. 2. Amputación Secundaria o Quirúrgica.Es aquélla producida por un agente traumático. ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico..18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable). por el largo brazo de palanca del muñón. GENERALIDADES La amputación es irreversible.

puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. pero. una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. Por ejemplo. 3. muñeca. muslo. es necesario que el nivel sea el conveniente. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. rodilla. se puede considerar como un buen muñón. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. y para que sea funcional. 5. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. y para que ello suceda. hombro. antebrazo. 6. que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. 4. tobillo. en contraste. Si el muñón tiene una musculatura potente. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. como es el caso de la interescápulo torácica. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. codo. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. hemipel-viectomía. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis. Por lo tanto. en estos casos. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. cadera.haya desaparecido la función motora. pierna o las articulaciones cercanas.

I. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. tomando en consideración no sólo su longitud. el cual. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. El examen del pulso. es decir. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda.amputación a cualquier nivel. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. 7. las articulaciones. Infección. En ciertos casos. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. es decir. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. aun cuando al final. gangrena 237 II. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. Por ejemplo. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. Por lo tanto. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. etc. Sin embargo. sino los niveles funcionales de la misma.. III. con aplastamiento grave. como recurso para salvar la vida. además de producir compromiso focal. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. Accidentes de trabajo. compromete seriamente el estado general. tránsito. constituye la causa más frecuente de amputación. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. una infección agresiva localizada en una extremidad. porque conservan buena movilidad. osteo-mielitis. bélicos. Traumáticas. Se les denomina así. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal.

Neoplasias. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. en cierto número de casos. con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. Se practican en casos de emergencia. que hoy. a “la turca” o a colgajos). cuando es improbable la cicatrización primaria. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. Deformidades. Otras veces hay que reamputar más alto. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. IV. requieren un tratamiento radical. En la amputación abierta circular. son de mejor pronóstico. y dejan cicatrices irregulares. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. hacen que la amputación raramente sea necesaria. a la notoria contaminación o infección de la herida. En la lepra. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. o por fractura patológica.gaseosa. Sean éstas congénitas o adquiridas. VI. tres o más años de tratamiento. Lesiones nerviosas. esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. y el psíquico. si la neoplasia se ha ulcerado. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. 238 APARATO LOCOMOTOR . 8. se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación.

Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. - - - - - - 8. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida. con tensión apropiada. se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. Nervios: aislarlos. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . Músculos: en las amputaciones convencionales. móvil y tener conservada la sensibilidad. que contiene arterias satélites. En nervios de mayor espesor. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena. B) Cerrada o de elección. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. porque dificulta la adaptación protésica.1. como el ciático. mediante colgajos osteoperiósticos. ligar o coagular los puntos sangrantes. de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea.días sin acortamiento del muñón. El ideal es cerrar el muñón de amputación. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. éstas deben ser ligadas antes de la sección. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. bien cicatrizado y altamente funcional.

Se previene seccionando el nervio y. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. rara vez dolorosa. 9. puede también requerir evaluación psicológica. Puede requerirse una amputación más alta. Esta sensación puede ser perturbadora. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . éste se esconde en partes blandas normales. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial.1. Infección: es más común por vasculopatía periférica. cualquier nivel es posible. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. al retraerse. Neuroma. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. que puede necesitar una reamputación en cuña. que pasamos a enumerar suscintamente. por dehiscencia de la herida operatoria. o llegar a formar la llamada miositis osificante. pero no todos se ajustan a los principios generales.

Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio.III. Desarticulación del hombro. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. una amputación demasiado distal. III. Se trata de una amputación de la extremidad inferior. Amputación del muslo. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. Amputación interescápulo-torácica. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. Amputación de la muñeca: Ante todo. Amputación a nivel del cuello del húmero. Amputación del fémur distal.I. IV. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación. IV. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. En general.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Desarticulación de la cadera. VI. no sirve de nada al paciente. 9. de Littewood O cuarterectomía. V. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles. pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. VII. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. frío y tieso. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. Cuando sea posible. VIII. T. salvo que se trate de neoplasia maligna. Sin embargo. II. sufre a menudo de una piel fría y cianótica. A 25 cm por debajo del trocánter mayor. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar.2.

vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. se coloca una prótesis provisional o de transición. Pelvectomía total. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). movilización y despegamiento gradual de los planos. Actualmente de uso poco frecuente. Amputación de los dedos del pie. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables. supracondílea y de Gritti-Stokes. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. VIII. Elementos de control. 10.por encima de la rodilla. 10. A partir de ese instante se inicia la masoterapia. IX. una vez cicatrizada la herida. II. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro. que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. Elementos de suspensión. Mantienen la prótesis en su lugar. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. VI. Amputación del pie. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar. Desarticulización de rodilla. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Deben ser confortables. VII. transmetatarsiana. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. V. es una operación muy traumatizante.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I.

inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo). Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. IV. como con en toda intervención quirúrgica. V. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. en nuestro medio son producciones stándar o en serie. Articulaciones. 11. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. pero lamentablemente. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. luego las de apoyo proximal. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. Que reemplazan a las anatómicas. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. Dispositivos terminales. posteriormente se usaron los garfios. Doppler) y contar siempre. Es la parte que se adapta al muñón. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total. hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 . con la autorización para la misma. Conos de enchufe o sockette. que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. Para miembro inferior predomina el soportar peso. en las que predomina la función fina distal. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. más funcionales. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. que es la que condiciona la indicación quirúrgica. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. y sólo permite adecuarlas a cada paciente. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos.III.

La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla. debido a que hay una buena circulación colateral. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. si hay buen sangrado.la pierna. puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. 244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 .

246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

19
Infecciones en huesos y articulaciones Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFÍA

1.

OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

Según su patogenia, puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

2.

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
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Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). 2.2. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis. 2.4. TRATAMIENTO Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterización. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía. 3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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3.1. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). 3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. 2. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6). c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales)
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES

3.

4.

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Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 1. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar. Infecciones tíficas del aparato locomotor

2.

3.

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica. • 1. 2. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

y el tratamiento antisifilítico es efectivo. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. 5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. 5.1. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. 5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general. Formas clínicas son cuatro: 1. 2. 3. 4. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.
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Y ARTICULACIONES

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5.4. EXÁMENES ESENCIALES 1. 2. 3. 4. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO 1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5,6). Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío. Medicación complementaria. ARTRITIS BLENORRÁGICA

2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
253

9.

USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

254

INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 .

256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES .

Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. Pott. en 1779. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). culmina nuestros conocimientos etiológicos. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 . 1. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. Koch. En este siglo. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. a la que denomina “tumor blanco”. en 1882. Ocurre en cualquier parte del mundo.20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. 2. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. con el descubrimiento del bacilo. No hay predilección por ningún sexo. pero es más común en niños de 2 a 5 años.

La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. Se explica la localización bacteriana en hueso. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. besos. puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . capa de células epitelioides. tenemos las formas granulosa y caseosa. es común que su centro tenga alguna caseificación. A veces van quedando en una cavidad. saliva. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. Cualquiera de estas lesiones. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. con poca caseificación. tos. En la forma granulosa (productiva.. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. llamada casium. al perforarse hacia el exterior. En falanges. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. parecida al queso. PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. 3. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. etc. especialmente en niños. 4. por medio del esputo. capa de linfocitos. respiración. constituyendo los microabscesos fríos.Existen los bacilos humano y bovino. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. de 1 mm de diámetro. antes de los 4 años de edad. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. Partiendo de esta lesión inicial. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). estornudo.

Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales.. pérdida de peso.No es roja ni caliente (tumor blanco). En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño. Rigideces.. 5. Acortamientos.. Parálisis. El absceso frío.1. malestar. TRÍADA INICIAL Dolor.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular..2. Contractura muscular.. Deformaciones. Fístulas. TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas. Atrofia muscular.Propias de cualquier artritis...En el mal de Pott por compresión medular o radicular.3.. Tumefacción de las partes blandas. 6. Impotencia funcional. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre. SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío. abultamiento globuloso de las partes blandas.. por licuación.Por destrucción parcial articular. 5. luxación o actitud viciosa. RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 . por ejemplo: giva en el mal de Pott.Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas. 5. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado..Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares. 5.fístulas...Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis.Por desuso.Al principio espontáneo.

Se dispone también del llamado “índice de campos”. deformaciones. La sintomatología local: inflamación articular fría. se ven en el húmero. La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. con irregularidad de los contornos. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). adelgazamiento. También se usa la biopsia ganglionar. sobre todo si tiene poca actividad el paciente. provocando colapso de los mismos. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). sudores nocturnos). También son útiles la fistulografía. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. “caries seca de Volkmann”. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. absceso frío. y una masa de tejido blando paraespinal. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. subluxaciones. La enfermedad se acompaña de anemia. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. dado que la reparación es a base de fibrosis. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. la eritrosedimentación. 7. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. “espina ventosa tuberculosa en dedos”. cultivo y la inoculación al cobayo. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular.Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. “imágenes en mordisco de ratón”. El tejido de granulación TBC. la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). 8. astenia física y psíquica.

Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . La biopsia. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. El tratamiento médico general: Higiene. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. dieta balanceada. reposo. MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. marcadas atrofias musculares. soporte psíquico. dolorosa. vitaminas. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. Con las artritis reumáticas. Pruebas de laboratorio. La radiografía regional. de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab.insidiosa. cuando el estado inmunológico es favorable. La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. más aún si son causantes de síntomas compresivos. 2. leucocitosis con neutrofilia. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. por el laboratorio y la biopsia. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. 9. Operación que se realiza pasado el período de invasión. de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3. Para corregir posiciones viciosas. aire fresco. la radiografía de tórax. c) d) 4. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. La antibioterapia: Dura 1 año. absceso póttico. por ejemplo.

a lo largo de las costillas en la columna dorsal. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal. Hacia atrás. produciendo compresión medular o radicular. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. 10.1.2. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío. expresión de irritación del haz piramidal. sensitivos y neurove-getativos. 10. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. por ejemplo. casi siempre de buen pronóstico.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar. 10.4. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea. Más adelante aparece dolor. bajo el ligamento longitudinal común anterior. alteración del carácter del niño. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. menos en la lumbar y rara en la columna cervical. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. 10. 262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .5. b) 10. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. compromete primero el disco intervertebral. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. vértebras inferiores.3. y retrofaríngeos en la columna cervical. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. Forma absceso. con la posibilidad de paraplejias. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis.

La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno.2. 11. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas.. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando.. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. al comienzo funcional. Quirúrgico. 11.1.D. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas. La maniobra de Thomas con el paciente en D. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica.a) b) Tratamiento local. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. además adducción y rotación interna.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. Al principio sólo hay osteopenia. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11. provocando luxación patológica. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta. Sigue en frecuencia al mal de Pott. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión.. 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado). CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. “lecho de Lorenz”.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. incluye osteotomías. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. Esta deformidad. cuello y cótilo. 11. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. luego la cojera (claudicación). las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. cabeza. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida.3. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa. el dolor suele ser el primer síntoma. posteriormente se fija por los cambios estructurales.

12.1. con la articulación de Charcot. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . Inmovilización con yeso muslopedio. claudicación.2. ganglios satélites). La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. La caseosa es más destructiva. que son generalmente caseosas. por eso puede haber restitución completa. Hay atrofia muscular. pinzamiento. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. 12. CLÍNICA Dolor. Ocasionalmente llega a la anquílosis.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. crujidos articulares y eventualmente una fístula. 12. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa.3. RADIOLOGÍA Osteopenia. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. con la sinovitis vellonodular. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general. neos. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia. Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. 12. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes. destrucción de los extremos articulares. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. irregularidad.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 .

266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .

LUMBALGIAS 1. incontinencia de esfínteres. VERTEBRA TRANSICIONAL . ocupado por las meninges.1. alteraciones de la sensibilidad. En la espina bífida oculta es antálgico. a nivel de la apófisis espinosa. evitar y prevenir deformidades. Los signos periféricos son los más frecuentes. Los signos externos: nevus. mielocele.ESCOLIOSIS . en la línea media. que aparece bífida. 1. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior. Dos formas: Espina bífida oculta. S1 y S2. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. trastornos tróficos. con nevus.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.2. úlceras por decúbito. reposo. (meningocele. radiológico.LORDOSIS: CLÍNICA. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 . Espina bífida manifiesta. la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso. deformidades. pelos o angioma. Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA.21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr.CIFOSIS . El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias. aparece como tumor lumbosacro. es L5. cama. la espina bífida oculta es hallazgo casual. angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. 1. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS .ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . mielome-ningocele). TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. Trastornos motores. hallazgo casual.

3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. el disco entre L5 y S1 está degenerado.2. quedando una fisura a nivel de los pedículos. relajantes. fisioterapia. TRATAMIENTO Conservador. 3.3. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. TRATAMIENTO Reposo postural. antálgicos.1. 2. corsé ortopédico. o 6 (lumbarización). VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar.sólo en casos extremos quirúrgico. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. 3. 3. en relación a un esfuerzo en adulto joven. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. antiinflamatorios. fisioterapia y a veces corsé ortopédico. en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado.2.1. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. 2. CLÍNICA Dolor lumbar. RX oblicua a 45º. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). hay apofisomegalia transversa. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). alteración en pliegues transversales. es la más frecuente. En las espondilolistesis. antálgicos. 3. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. 2. acortamiento de talla y abdomen prominente. en la espondilosis nos da imagen en collar. hiperlordosis. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. a veces con ciática.

jibas. evoluciona progresivamente. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. cresta iliaca saliente.S1. neurofibromatosis y Margan). Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. diferente altura de hombros. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. sentado. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. es infrecuente. giba dorsal.). es frecuente la cirugía. postural. prominencia de reborde costal o seno. Anatomía patológica: Hay 5 formas. rigidez de cada curva. llamada torácica. Dorsal: ápice en D8. compensadora y antálgica. • RX De frente. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. etc. rotación. tortícolis. otras (Toracogénicas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . Dorsolumbar: ápice en D12. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). sin intentar reducción. CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). acostado). de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. es la más frecuente. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. intermedia entre 1 y 3. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. acondroplasias. Cervicodorsal: ápice en D12. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. 4. estudio de curvas. paralítica y congénita). cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. aparece tardíamente. da lumbalgia en adulto. tríada rara (raquitismo. no determina dolor. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. la más grave. simetría del tronco.

las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C. graves. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel). Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. Son leves las escoliosis dorsales. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. En algunos de los casos moderados.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. corsés de yeso correctores.3. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis. si aparece a menor edad). Casos moderados. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. Cuando termina el crecimiento. - - b) A. la base del tratamiento es: - • 1. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior. la escoliosis esencial se estaciona. 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas.• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave. sobre todo en polio-mielitis. por el desequilibrio muscular. Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. con la adultez vienen las artrosis dolorosas.- 2. más progresa). progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa.

Niño de dos primeros años Por raquitismo. fracturas. sede dorsal. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. CIFOSIS C. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. Su tratamiento: Corsé y etiológico. E. 5. 1. muy grave. ambas crecen hacia atrás. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. Congénita No son frecuentes. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. TBC. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. osteomalacia. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. Requieren artrodesis a temprana edad. hay escoliosis en la mitad de los casos. delgados. tiende a agravarse rápida y notablemente. D. neoplasias) en primera infancia. consecutiva a enfisemas. aparte de tratamiento específico. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia.B. comprimen la médula y determinan paraplejia. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. curva única y grave. De la neurofibromatosis (Enf. radio de la curva corto. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. se habla de giba o cifosis angular. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 3. pleuresías graves. lecho de yeso. curvas de radio corto. espondilitis. F. se manifiestan en los primeros meses de vida. rápidamente evolutivas. en la posición 271 2. se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. sinostosis o barra vertebral). se asocian a cifosis. asténicos. chicos pálidos. Cifosis congénita Poco frecuente. la curva debe ser más o menos suave. a menudo cifosis. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). si es brusca. es angular.

se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. Afecta a 4 ó 6 vértebras. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. B. antálgicos. bien localizada. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. 6. Adultos Traumática. 6. TRATAMIENTO Antálgicos. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos.de firmes desaparece la postura cifótica. tratamiento a base de gimnasia. Tratamiento: con reposo. de Schehuermann) O dorso curvo. no siempre dolorosa. 4. dorsolumbar. 7. A. LORDOSIS 5. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad.1. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. 7. Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. Es evolutiva y de carácter irreversible. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). Tratamiento: fisioterapia. reposo y luego fisioterapia. tipo giba. 6. espondilolistesis. En adolescentes (Enf. en ambos sexos. más en mujeres. control clínico-radiográfico.1. considerar corsé ortopédico y yeso corrector. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. dolores dorsales y fatiga. es común en todas las edades después de los 25 años. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos.

dolor intenso.2. contractura de músculos paravertebrales. examen del abdomen. de dos a tres semanas. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. resto de examen neurológico de miembros inferiores. fibromiositis interespinosa. Gaenlsen y Naffziger. osteoporosis pre-senil. movilidad pasiva. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. pensar en: Osteo-porosis. espondiloartrosis (primaria o secundaria). análisis generales y EMG. etc. metástasis y mieloma múltiple.5. movilidad activa. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. fibrosis interespinosa. dolor provocado. Crónicas: de inicio gradual. 7. desgarro miofascial. maniobra de Lassegué dolorosa. dolor no intenso. osteo-mielitis. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 . Paget. exámenes de LCR. Lassegué. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. RX: De columna lumbar. pero tarda en desaparecer. 7. lumbosacra. contractura muscular. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. 7. la tos y el estornudo despiertan dolor. 7. es común.3. Las causas que sean evidentes a RX: Pott. En personas de edad con lumbalgia. hernias grasosas dolorosas. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra. sacroiliaca. generalmente después de levantar un peso. artritis apofisiaria interarticular.5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. pie plano y marcha. calma con el reposo. se exacerba con los movimientos. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular. sobre todo abdominal.4.

si no cede al tratamiento anterior.3. antiflogística y relajante.más importante (Pott. Manipulación (movilización forzada). Cama dura y reposo absoluto. calor local. Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante. muy discutida. faja elástica.4.Tratamiento general de las lumbalgias.2. 274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . etc. infiltraciones anestésicas discutible). 7.6. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal.). Corsé ortopédico o de yeso. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. medicación antálgica. neoplasias.

de 10 a 15 años. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. para el condroma solitario. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 . pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. osteosarcoma. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. imágenes (radiología) y anatomía patológica. en la epífisis. hay excepciones. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. ANATOMÍA PATOLÓGICA. de 20 a 40 años. Ewing. y después de esa edad. La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. de 10 a 25 años y en otras edades. Es importante tener en cuenta la edad. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. Tumores Benignos de los Huesos Dr.CLÍNICA. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. las falanges y metacarpianos. de 35 a 50 años. el tumor de células gigantes. En relación a la edad. osteocondroma. tumor de células gigantes. en los huesos largos. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. las vértebras. el dolor no suele ser intenso. localización y signos de benignidad o malignidad. de 8 a 16 años. condrosarcoma.22 Tumores Óseos en general. metástasis y mieloma múltiple. en la metáfisis. el quiste óseo. que en algunos casos suele ser el primer síntoma.

nos da una imagen macroscópica de la lesión. mal estado general. su crecimiento es lento. son circunscritas. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. forma y densidad. rompen la cortical e invaden partes blandas. Entendemos por benignidad. límites. dolor intenso. otras veces puede ser osteolítico. Puede ser osteoformador. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. si el tumor es voluminoso. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. infiltrando los tejidos circunvecinos. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. siendo el proceso desordenado e irregular. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. gammagrafía. son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. como cáncer metastásico. es una ayuda valiosa. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. de forma redondeada u oval. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). solicitar RX de pulmones. Entendemos por malignidad. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. La clínica incluye el laboratorio. adelgazamiento. el tumor de Ewing. Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). el hueso aparece insuflado. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. causando alteraciones en la piel que los recubre. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. en cambio. No hay imagen patognomónica. con corticales adelgazadas pero no destruidas. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. no son circunscritas. mieloma múltiple. anorexia. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). difusos o dentados. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . son dolorosos. nos hace pensar en principio en su benignidad. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas.osteosarcoma y en la diáfisis. los límites son imprecisos. no causan cambios en la piel que los recubre. etc. pérdida de peso. crecen rápidamente. faltan los contornos normales de una zona. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas). el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. indicándonos localización. dosajes de Ca y fósforo. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático.

SE (Eco de Spin). definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. siendo su arma fundamental. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. DP (densidad protónica).Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. además. Tipos de biopsia: • Punción: . La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores. suele ser el método de elección. como metástasis. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal.Aspiración . T-2. mielomas y sarcomas de células redondas. La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”. para localizar con exactitud la lesión. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. radiográfica. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. el estadio evolutivo del tumor. la histología y la biología no siempre van paralelas. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo).La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. relación con los planos musculares y fasciales. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . puede repetirse. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. el examen debe ser de varias áreas. útil en tumores “homogéneos”. su localización. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. no es una operación. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. es importante la edad y la localización. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. es poco peligrosa. la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. FS (scan rápido). pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa. previamente se debe hacer una evaluación clínica. es útil en lesiones de columna y de pelvis.

Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. contemplar el uso de drenaje por succión continua. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. si es factible. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. torniquete. de acuerdo a ENNEKING. Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. dependen del grado histológico de la lesión (G). G2. el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. el grado es (0). pobremente diferenciados e indiferenciados. el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. suturas cercanas. G3 y G4. si por el contrario. Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. moderadamente diferenciados. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. o “curada” con fenol. la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. infecciones. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. la forma rectangular favorece la fractura. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). como tumores bien diferenciados. con buena hemostasia. la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. es de carácter maligno.La biopsia por punción-trocar. o excisional. del tipo de localización (T). el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. los tumores pueden ser agrupados. según la American Commision for Sarcomas of Bone. la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. o sea como tumores G1. En la práctica ortopédica. el cierre de la herida. La toma de injertos. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. Como desventajas tenemos: Posible hematoma.

De lo anterior se deduce. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. En principio los tumores se clasifican en: 1. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales). si están confinados al hueso y no producen sintomatología. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad.confinado al compartimiento óseo. pues como ya ha sido expresado. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. como ejemplos. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. invasivo a otros compartimientos y con metástasis. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. y si la hay es M1. las clasificaciones serán tentativas y provisionales. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. cuya evolución. y por último. Tumores primarios malignos. 2. CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. sin embargo. 2. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 . con expansión ligera de la misma y hay dolor. en la práctica. que un tumor G0-T1-M0. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. es un tumor benigno. cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. Agresivos. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). si no hay metástasis el tumor es M0. Activos.

Linfosarcoma óseo D.. SCHAJOWICZ y otros). c) T. Tumores formadores de tejido óseo: A. f) T.Reticulosarcoma óseo C.. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget). metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático). óseos primarios (osteosarcoma).. d) T. Según JAFFE.- 5.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A.. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T...BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B. La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas). e) T.MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A..BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B. 3.3..Sarcoma de EWING B. b) T. que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo). Cáncer óseo metastásico.Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.4. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2. primarios de articulaciones (sinovioma).282 .

Miositis osificante I.• • C.Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A..Fibroma no osificante F..Tumores pardos del hiperparatiroidismo J. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 .Quiste óseo aneurismático C.Granuloma eosinófilo G.Adamantinoma de huesos largos C.. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico.Displasia fibrosa H..Neurilenoma (Schanoma) D.Quiste óseo yuxtaarticular D...• • • B..- 8..Quiste óseo solitario B.- 3..- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A..Defecto fibroso cortical E... oncólogo. radiólogo. En términos generales.Cordoma B.• 6...BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B.9.Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7.A.MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A. patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía.

seguidos o no de injertos óseos o prótesis. como el tumor de Ewing. Osteoma medular (enostosis). o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. metotrexate. de elección. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . interferol. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. mostaza nitrogenada. salvo los radiosensibles. desagradable para médico y enfermo. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. adriamicina. según el tipo. a veces se observa en pelvis y omóplatos. buen hígado y una buena médula ósea. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. 4. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. En realidad los resultados son alentadores. que significa la amputación o desarticulación. particularmente el osteosarcoma. Para las malignas. los resultados son menos claros que con la quimioterapia.y sin dilaciones. La quimioterapia. fenilanida. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. actinomicina-D. cisplatin. se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. su localización. y el paciente. es el macizo craneofacial. no confundir con exostosis. según últimos reportes clínicos. melfalan.1. Es poco frecuente. o la cirugía radical. ciclofosfamina. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. y entonces el tratamiento radical. requiere un buen riñón. y de crecimiento lento. OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal).

tumefacción y aumento de sensibilidad. • Clínica Es dolorosa. en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. de menos de 3 cm de diámetro. * Eburneos: Tejido compacto. radioopaca.Presencia de tumoración. No antecedente traumático. excepcional su degeneración. compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. consiste en la extirpación. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. sin estructura. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. marfileño. tibia) en el extremo de la diáfisis. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. duro. entre 10 a 20 años. evolución lenta. • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. a nivel de huesos largos (fémur. de severidad creciente y más intenso por la noche. bordes mal definidos a menudo lobulados. Descrito en 1935 por JAFFE.2. • A RX Masa ósea densa. molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. de preferencia en el sexo masculino. mal localizado. en la región craneofacial puede ser difícil. La incidencia es bastante alta (11%). caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). 4. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. atrofia muscular. con sistemas haversianos. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa.

para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. más en el sexo masculino. irregulares. incluyendo el sacro. Tratamiento Extirpación completa del nido central. conformado por células de naturaleza osteoblástica. entre 10 y 25 años. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. si no se localiza bien. evaluar la extirpación quirúrgica. • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. si ésta fracasa. generalmente de más de 2 cm de diámetro.3. la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno.• A RX La imagen radiológica es típica. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . a veces. de 3 a 10 mm de diámetro. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. No es frecuente. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. contiene calcificaciones puntiformes. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. Microscópicamente. fémur. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. huesos tubulares cortos de manos y pies. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. tibia. muy vascularizada. la esclerosis es muy pronunciada y extensa. evidente preferencia por la columna vertebral. de color rojo anaranjado. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). formador de tejido óseo y osteoide. y por su densidad puede enmascarar la zona central. a la cual se adhiere. • • 4. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. bastante vascular.

en que hay zona de hiperostosis. granuloso y friable. hemorrágico. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia.4. Al tener una histología similar al osteoma osteoide. otras veces escoliosis. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. costillas y pubis. hay amplia variación en la tipología microscópica. entre 10 y 40 años. es el síntoma cardinal. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis).El dolor. si la localización lo permite. la escisión en bloque es aconsejable. Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. A veces maligniza. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. No hay predominio por un sexo. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. • • 4. hueso expandido y engrosado. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. No es aconsejable la radioterapia. osteoma y quiste óseo aneurismático. húmero. cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. salvo en los huesos diafisarios. espasmo muscular y síntomas neurológicos. peroné. Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. nunca se observa formación de cartílago. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. es producido por la compresión por el tumor. osteomas osteoides. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. en menor incidencia fémur. generalmente local. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. no hay polimorfismo celular.

poco dolor. la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies. lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo. algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). A RX Zona geódica bien delimitada. a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. radiotransparente. y se halla la lesión. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. oval o redondeada en el centro del hueso. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. Suele ser de pequeño tamaño. si el curetaje no es completo. Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento.

sobre todo vasculonerviosas.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. edema de manos y abultamientos en los dedos. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . y menores de 20 años de edad. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. • Clínica Puede ser asintomático. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). generalmente indolora. excepto en manos y pies. bien delimitada.5. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. la radioterapia es dudosa. No hay tratamiento médico. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. 4. o por la presencia de una masa ósea indolora. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla. mayor frecuencia en el sexo masculino. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. comprenden el 40% de las neoplasias benignas. • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario. y es descubierto en una radiografía incidental. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal).las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. por lo general. en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI).

acercándose a la diáfisis. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. deformidad de MADELUNG. en el antebrazo. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. Puede haber deformidades: Así en la mano. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. hay la braquimelia metapodal de LERI. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. y la ley de RECLUS. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. pero cada vez que el hueso crece. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal. Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X.yacente. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. se va alejando. el pedículo es siempre opaco. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. a veces contiene un canal medular. dando lugar a un osteosarcoma. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . deformidad de BESSEL-HAGEN. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. se enganchan tendones. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN. debido a que predomina el cartílago. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. porra o coliflor.

la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. aunque algo más irregular. Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. La tumoración muestra una superficie lobulada. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. es poco frecuente. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. un mayor predominio en hombres. La exéresis consiste en la extirpación desde la base. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. bursitis. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. osificados o calcificados.

proximal de tibia. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro.región. en general. En medio del tumor hay grandes senos vasculares. gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas.6. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. Se presenta en niños y adolescentes. zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. color gris rosado. con zonas quísticas. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . A veces trabéculas opacas. la epífisis de huesos largos. proximal de húmero y distal de fémur. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. bien limitada. localización preferente. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. y los huesos planos como la escápula y el coxal. Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. más frecuente en el sexo masculino. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. A RX Imagen geódica. cadera y hombro. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. se encuentra poco material intercelular. 4.

a veces más. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . de 4 a 8 cm de diámetro. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica. muestra tejido mixoide. que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. de color blancuzco. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. intermitente y en algunos de evolución. de miembro inferior. No hay diferencia en cuanto al sexo. más en región metafisaria de hueso largo. a veces hallazgo radiográfico y otras. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado.7. 4. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). Es una lesión relativamente rara. localizada excéntri-camente en zona metafisaria. firme y bien delimitado de la cavidad ósea.e islotes de calcificación. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. • Tratamiento Extirpación completa por raspado. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. presencia de tumoración. Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. blanco amarillento o gris. aspecto poco vascularizado. condromatoso y fibroso. a veces más injerto óseo. el tumor. en sus diferentes áreas. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. No es sangrante.

no interrumpida. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. cortical adelgazada. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. es poliostótico. Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación.8. • Tratamiento De elección. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo. resección en block si es posible. la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. 4. en relación a fractura. Son infrecuentes.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. dos tipos: cavernoso. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. otras veces. En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. imagen geódica. si no es posible. en casos de dolor en columna. friable y hemorrágico. • Clínica Muchos son asintomáticos. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). curetaje minucioso e injertos óseos. en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie.

El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. en niños y adolescentes. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. en huesos delgados (peroné. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 4. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. siguiendo excéntrico. frecuente en niños y adolescentes. oval o redondeada y excéntrica. cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. de localización metafisaria de huesos largos. a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. • 4. más común en varones. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. Puede ser poliostótico. conteniendo células gigantes multinucleadas. es asintomático. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. suele ser hallazgo radiográfico. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. pueden desaparecer solos. a veces fractura patológica. entonces se llama fibroma no osteogénico. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. cuando por excepción la lesión persiste y crece. radiotransparente. A RX Imagen radiolúcida. Algunos autores (JAFFE.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. puede abombar la cortical. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. Tratamiento Es sólo observación. suele ser un hallazgo radiográfico. Comienza en la metáfisis. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). en cambio otros (LICHTENSTEIN. y compromete área grande metafisaria.9. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro.

• Clínica La lesión es asintomática. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico. a veces cierta molestia en el área afectada. • 4. localizada centralmente. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. puede tener aspecto lobulado. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. bien delimitada. • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. A RX Cavidad metafisaria. suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). uniquística redonda u ovalada. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. o ante una fractura patológica. revestida por una membrana de espesor variable. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. radiolúcida. bien delimitada. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . que es la forma más frecuente. no siendo verdaderos septos óseos. amarillo o marrón rojizo. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. más en hombres. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. expandiendo y adelgazando la cortical. no reacción perióstica. Frecuente en niños y adolescentes. color gris blanquecina. a medida que crece el hueso largo.

con aspecto de “panal de abeja”. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. Etiología desconocida. “soplada”. más común en mujeres. en columna. Es poco frecuente. blanco grisácea. en los huesos largos. • 4. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. delineada por una delgada cáscara ósea. Hay distensión balonada del periostio. aparentemente con éxito. Una fractura altera todos estos caracteres. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo. tibia) y vértebras. la consolidación cura el tumor. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. excéntrica. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. si es de mayor grosor. cetrino o sanguinolento. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. marrón rojiza o de color amarillo. expandida. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 . incluyendo el sacro. A RX Lesión radiolúcida. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. • Clínica Varía según el hueso comprometido.

caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral.• por su presencia. sin reacción perióstica. a veces fractura patológica. áreas extensas pueden ser sólidas. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. no en chorro pulsátil. la sección en block en casos electivos (costilla.13. de intensidad variable. • Clínica Dolor sordo. Tratamiento Curetaje e injertos óseos. en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. y sensibilidad a la presión en el área afectada. • 4. cortical adelgazada. Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. evolución lenta. corteza delgada. peroné). por el contrario. no invade articulación. distendida. como componente predominante. con sangre fluida. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 . su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. excéntrica en epífisis de hueso largo. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. que al descapsular se proyecta por rebosamiento. penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. a veces crioterapia. abomba la cortical. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). no es recomendable la radioterapia. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. apófisis espinosa). no coagulada. no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes). hay septos fibrosos de diferente espesor. Es un tumor de imprevisible conducta. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. A RX Imagen lítica. edema local. no hay coágulos. Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. atrofia muscular y derrame en articulación vecina. son frecuentes su recurrencia. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo.

a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). * Tipo II: Atipismo evidente. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. Hay mitosis frecuentes. áreas rojo oscuro por hemorragia. agresivo hasta un maligno. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. irregularmente delimitadas. pocos son tipo III desde el primer examen. con núcleos gordos. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. la radioterapia no es recomendada. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. francamente maligno. Formas clínicas Las características del estroma. amputación. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. carece de actividad osteogénica y condrogénica. de color gris a rojo claro u oscuro. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina. friables. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. a veces hay células xantomatosas. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. fusiformes. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. compactas. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. células fusiformes y redondas y ovales. su grado de atipicidad celular según JAFFE. células estromales abundantes. se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. está indicada la cirugía ablativa. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. dan metástasis.reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. Sin embargo.

en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET. más en hombres y entre 10 y 25 años. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. 3. al comienzo dura. CLÍNICA Dolor intenso. llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). pero en todos hay formación ósea tumoral.RADIOLOGÍA . OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. Muy frecuente.23 Tumores malignos de los huesos Dr. 2. 5. nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1. Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). Según el aspecto histopatológico. existen tres variedades: Osteoblástico. 1. 1. 4.1.ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. es monostótico y monotópico. cualquier hueso puede ser afectado. condroblástico y fibroblástico. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 .

hasta paraplejia. El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . 1. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas. fracturas espontáneas. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. después de romper la cortical. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. el cartílago de conjunción es respetado. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. calor local. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. piel tensa con circulación colateral. invasión de partes blandas. otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. no adeno-patía regional. a veces presenta cavidades seudoquísticas.2. sobre todo a pulmón. en fases finales el estado general gravemente afectado. la cual traduce la actividad osteoblástica. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea).zonas de reblandecimiento. la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. es duro. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. 1. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia. la articulación vecina está respetada. focos de necrosis y hemorragias. sin embargo. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. invade las partes blandas vecinas. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. Metástasis por vía sanguínea. excediendo al tumor central. con zonas de fibrosis.3. cartilaginosas y óseas. pudiendo encontrarse en otras patologías. la que puede ser muy extensa y densa.

la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente. hueso osteoide. irregulares y atípicos.4. formación de cartílago hialino inmaduro. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. hueso tumoral y reaccional. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. junto con la quimioterapia coadyuvante. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. seguida por un reemplazo protésico. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. sin embargo en los últimos años. 1. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. fue considerada como el tratamiento curativo clásico. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. aunque sólo sea en pequeños focos. con o sin radioterapia o desarticulación. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma.la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . luego de la perforación de la cortical.

más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso.lado opuesto de una articulación. intermitente al comienzo. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles. A RX Áreas radiolucentes. La sobrevida es de 5% en años. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). 2. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . otros autores hasta 20%. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas.2. 2. CLÍNICA El dolor es frecuente. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad.3. más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. cintura escapular. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. la forma periférica. sobre todo en la forma central. se hace luego intenso y continuo. más evidente en la forma central. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero. Mientras más distal esté el tumor. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos.1. el contorno del hueso es abombado. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. 2. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. mejor es el pronóstico. pero no en tejido óseo. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. las mitosis son poco frecuentes. iliacos y costillas. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. Se distingue del condroma. 2. Pueden ser centrales o periféricos. corticales adelgazadas.

TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. En cambio. resección segmentaria. También son frecuentes en pelvis. más bien los rechaza en su crecimiento. la radioterapia sólo como paliativo. ciertas células con dos de estos núcleos. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. división celular amitótica.4. anaplasia evidente). si es más activo. color blanco azulado. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. sacro y vértebras. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. amputación. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. 3. distienden al hueso.5. infiltra poco los tejidos vecinos. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. 2. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. aspecto similar al del condroma. puede invadir la articulación y el hueso vecino. 2. que toma forma de botella. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. no es aconsejable la punción-biopsia. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia.5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno.

forma ovoide. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio.4. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. puede presentar aspectos histológicos variables. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. también en cráneo.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. jebosa. pueden existir necrosis y hemorragias. 3. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. en cambio.1. los menos malignos bien diferenciados. bordes irregulares. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. se intensifica con el tiempo. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. 3. no muy vascularizada. se extiende a partes blandas. con rarefacción moteada central. pasando por una forma intermedia. paralela al eje del hueso. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación).Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . es monostótico y monotópico.3. maxilar y vértebras. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. 3. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente. elástica. desde una forma de gran malignidad. moderado al comienzo. A RX Imagen radiolucente. tales como la formación de cartílago o hueso. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). brillante. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. 3. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial. siendo los más frecuentes. que abomba y destruye corticales. firme. es de crecimiento lento. no llega a invadir cavidad medular. sin límites precisos. hasta una forma de poca malignidad.

núcleos ovoides. anemia. algunos huesos cortos y planos (pelvis. 4. a veces presencia de fractura patológica. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 . Según DAHLIN. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. con células fibroblásticas. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico. En caso de recidiva luego de resección.. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. evidente actividad mitótica.1. adenopatías en la raíz del miembro.G. 3. estroma conectivo es escaso. núcleos hipercromáticos. evidente predilección por el sexo masculino. elongadas. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. bastante uniforme. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. leucocitosis y aumento de la V. fusiformes. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. El pobremente diferenciado es muy celular. 4.dividió en dos tipos: Bien diferenciado.5. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. y en jóvenes de 5 a 25 años. 4.2. crecen rápido. tumor de crecimiento rápido. está indicada la amputación. TRATAMIENTO Es radiorresistente. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. células con núcleos bizarros o múltiples. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea. afectación del estado general: Fiebre. Es muy frecuente. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. tibia y húmero). marcada atipia celular. crece lentamente y está bien delimitado. suele ser poliostótico. escápula y costillas). constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. hipercromáticos.S. a menudo hialinizadas.

es muy vascularizado. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea. TRATAMIENTO Es muy radiosensible. sin embargo. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). hay escasez de estroma intercelular. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica. 4. 4.3. imagen característica. claro y escaso. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . los cuales son redondos u ovales. no hay tendencia osteogénica. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. a menudo con reblandecimiento quístico. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. observándose a veces focos hemorrágicos. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. ni células gigantes. con zonas de hemorragias y focos de necrosis. el cual no existe en el reticulosarcoma. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). con desaparición de casi todo el hueso. incluyendo formas atípicas. pero no diagnóstica.más adelante. provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”. extensa.4. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea. 5. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. blanduzca. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. abundantes núcleos.

Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro. GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. es concluyente. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades. más frecuente en costillas. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. el tumor es menos frecuente. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea. caquexia e insuficiencia renal. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. pelvis. intermitente. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. la hipercalcemia es un hallazgo común. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. debilidad. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%). sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. anemia y fiebre. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. Más en los hombres 2:1. aparece sin trauma o con trauma mínimo. clavícula. pérdida de peso. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. a menudo bizarros. 2) Varios focos. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. localizado a nivel de la columna vertebral.anormales en sangre y orina. 5.2. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. las fracturas patológicas son frecuentes. costillas.JONES. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. esternón. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras. hueso largo o vértebras. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero).1. 5. sacro y tórax. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y.

5. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm). son típicas las lesiones en el cráneo. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. escápula).embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. friable.3. peroné. Microscópica: Masa de células redondas. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%. aumento de células plasmáticas. aun en esta localización. 5.5. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas. en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . Con áreas hemorrágicas y muy vascular. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección.4. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. pero más acusada en la columna vertebral. 5. curva de albúmina muy descendida. que corresponden a amieloide. lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. redondas. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica. en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado.

predilección en huesos largos (fémur. ciclofasfamida. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. más frecuente en hombres 2:1. etc. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. la bioquímica no está alterada. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. 6. la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 . A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas. el tumor destruye el hueso esponjoso. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. 50% en menores de 40 años de edad. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. 6. 6. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. además en iliaco y vértebras.) asociada con radioterapia. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. son frecuentes las fracturas patológicas. múltiple. 6.1. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.osteosíntesis seguida de radioterapia. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. No es frecuente. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y.2. CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos.3. que casi siempre se asocia con un mal estado general. de reticulosarcoma. son típicas. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. tibia).

TRATAMIENTO Es altamente radiosensible. tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. que son más grandes que los de tumor de EWING. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales.6) Tumor secundario del esqueleto. renitente o dentada. de origen epitelial. las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables.4. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular. más que los malignos primarios del hueso. Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS .comúnmente destruida en varios puntos. predominan los núcleos redondos u ovales. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. es eosinófilo. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. abundante. otros. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. hay zonas de necrosis. 6. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. carece de gránulos de glicógeno. la cromatina es escasa y finamente dividida. límites irregulares. la consistencia varía entre firme y friable. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada.5. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación.4. 7. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes. Se da en adultos y viejos en su mayoría. la tumoración de color gris blanquecino. de un carcinoma. Muy frecuentes. citoplasma pálido. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. costillas) y sólo excepcionalmente amputación. 8.3.

sin estructura ósea. pero a veces sólo una vértebra está afectada. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada. que se mantenía bien. de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada. ángulo vertebral). excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. son raros por debajo de los codos y rodillas. y aparece con aspecto moteado. anorexia. Como ya mencionamos líneas arriba. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. húmero). de uno o dos cm o más. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples. 8.1. bien limitadas. que darían síntomas neurológicos. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva. en sacabocado. en forma de geoda. a veces hipercalcemia que. se derrumba. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre. cráneo y en la raíz de los miembros (fémur. y que se aplasta con rapidez. CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma. gastrointestinales. si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . las áreas radiotrasparentes son homogéneas. decaimiento y a partir de este accidente agudo. costillas. algunas veces la destrucción ósea es microscópica. lleno de geodas. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón). ovales. que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”. las geodas son redondeadas. 8. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica. es menos frecuente la aparición de un tumor.diferenciarlo de un tumor óseo primario. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido. debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica.2. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica. los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich. el estado general del enfermo. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. cardíacos y otros. renales. nos da un aspecto descalcificado.

hay fibrosis de la médula ósea. en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor.4. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea. no hay estructura trabecular. que es la más frecuente. rompe cortical e invade partes blandas. se forman cavidades que carcomen el hueso. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). en neoplasias genitales es menos frecuente. la más frecuente. crece rápidamente. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%. en mancha de tinta. tiroides 40%. la quimioterapia a veces logra éxito. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . lagos sanguíneos. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. menos frecuente. hay densificación. es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo. 8. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). 2) Osteoplástica o neoformativa. en huesos muy debilitados o fracturados. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. riñón 20%.3. el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. 8. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva. En las formas osteoplásticas. el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica. no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica. la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas.destruye un pedículo. intensa vascularización. puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta.

Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. vértigo y cefalea. cervical.24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas. y L3 L4 es preponderante. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. dorsal o lumbar. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. 1. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. 1. el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo. etc. CADERA Y RODILLA.1. mineros. D8. a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 .

secuelas de displasia de cadera. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente. 2. 3. Esclerosis del hueso subcondral. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. ocupación del paciente y hasta el grado cultural. 2. condicionan al final una artrosis dolorosa. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago. etc. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. Los dolores van siendo cada vez más intensos. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. etc. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente. 5. principalmente por medio del calor húmedo. Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. coxa valga. 1. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. 4. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. si se compara con la cadera contra lateral. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES .2. Conjuntamente con el programa básico. si el asiento es bajo. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía.1. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. los jugadores de fútbol. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. 2.1. Las enfermedades congénitas: coxa vara. Presencia de quistes subcondrales. también se pueden encontrar osteofitos marginales. Sobre todo.. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago.

En la década de los 60. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. Paciente por encima de los 50 años de edad. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. no debe cargar pesos. etc. En el caso particular de la rodilla. no debe caminar sobre terreno desigual. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. con una cabeza de 32 mm. se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. Almenara -IPSS. que garanticen una larga vida útil. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones.grado de flexión llegara a los 60 grados. casi siempre en varo. tales como la infección y el aflojamiento. ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. John Charnley. faríngeos. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales. orina). desarrollando el concepto de baja fricción. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. En el Perú. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. de una inestabilidad de orden ligamentario. En cuanto se refiere a los implantes. siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. en Inglaterra. trátese de una desviación regional axial. 3. colocada a presión dentro del hueso. se deben usar de la mejor calidad. en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. postraumáticos o postoperatorios. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa. se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 . usando el modelo Ring. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. además de controles periódicos cada año. de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. lateral. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. no debe subir de peso. para una larga vida de esta prótesis de cadera. que era una prótesis metálica. Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular.

Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. caminando con dos bastones. ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. hay que considerar una artrodesis. Postoperatoriamente. se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”.flexión. se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement). reducción de peso. rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. que consiste en abrir la articulación. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. Se recomienda que la prótesis sea de calidad. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . extirpar los osteofitos marginales. ocupación laboral. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo. y por último la cirugía. asociado a una férula de Thomas Pearson. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. encima del cual va un inserto de polietileno. practicar sinovectomía total. uso ocasional del bastón. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. practicar perforaciones en los cóndilos femorales. etc. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. un componente tibial metálico. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. la cara posterior de la rótula también es remodelada. se puede realizar una artroplastía total de rodilla. grado cultural. se controlan con analgésicos. colocándole un implante de polietileno. si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado.

cinturón Escápulo-torácico. flexión o anteversión. TRATAMIENTO. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. CLÍNICA. gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. se producen los siguientes movimientos: abducción. periartritis Escapulo-humeral. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. 1. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o. enfermedad de Duplay. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región. adducción. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 . TIPOS. LESIONES DE LA BURSA.25 Hombro doloroso Dr. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones. extensión o retroversión. Bursa Subacromiodeltoidea 2. PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. de las cuales. rotación externa e interna elevación y circunducción. superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral.

De todos estos elementos el más importante por su localización. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. fijando la cabeza humeral en la glenoides. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. localizado el acromión.Manguito de los Rotadores. Punto bicipital. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología.. es más frecuente en el sexo masculino. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. como obreros. CLÍNICA Esta afección. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción.1. etc. mecánicos. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. El espacio escápulo-torácico. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente.2. 1. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. 1. lavanderas. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. y en las personas que tienen una actividad forzada. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. Punto Bursal. pianistas.

1 Tendinitis a.1 Bursitis aguda c. En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg. E. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas. a. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). el resto de movimientos son normales. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps. 1. Radiológicamente negativo.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A.1 Tendinitis b. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 .3 Ruptura parcial a.2 Subluxación b. La tomografía axial computarizada. Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia. 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide).2 Tendinitis Cálcica a. C.1.2.3. el tratamiento se hará en base a analgésicos.3 Luxación b. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región. A: a. b. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro. a. F. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano.2 Bursitis crónica cálcica. D.

Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía.presencia de crujidos audibles. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. Tendinitis de la porción larga de bíceps. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción. es de época reciente y de buen pronóstico.4. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no.3. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. a. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. B: b. por el contrario. pero que si lo fuerza. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. El punto troquiteriano es positivo. si es de bordes difusos y poco densos.1. radiológicamente no se encuentra patología ósea. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial. sigue abeduciéndose. 332 HOMBRO DOLOROSO . estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro. a. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado. incapacidad parcial para la abducción.

b. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. El tratamiento será el quirúrgico.3. conocida también como el “cólico” del hombro. visualizándose dicha masa más cerca del codo.2. Radiológicamente es negativo. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas. Radiológicamente es negativo. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior.4. génitourinario. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. b. b. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 . radiológicamente es negativo. de presentación nocturna. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital.. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. c. antebrazo. C: c. mediante el examen radiográfico.1. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. que se correlaciona con la luxación. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. a veces aplanamiento de los bordes.2. Esta afección. lateralmente. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados. que se relacionan con las subluxaciones. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. etc.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso. dérmico. Aquí se evidencia. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero.

F: 334 HOMBRO DOLOROSO . Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. neurectomías. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente. El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato. En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. Hay pérdida total del movimiento. El tratamiento es médico. AINES. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. infiltración local y movilización activa precoz.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. no hay dolor.

Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. se ha considerado como bursitis. necrosis aséptica. donde ocurren cambios degenerativos. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. antebrazo y mano Dr. sinovitis radio humeral. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. DEDO EN RESORTE. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. DEDO EN MARTILLO. TÚNEL DEL CARPO. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE.26 Síndromes dolorosos del codo. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. periostitis. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. 1.1. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida.

1. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos.1. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. en muchos pacientes la causa es desconocida. 1. luxación del semilunar. El tratamiento se complementa con fisioterapia. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea. más fisioterapia. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. salvo casos de larga duración. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. ANTEBRAZO Y MANO . es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. complementada por el ligamento anular del carpo. artritis reumatoidea. trapecio. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración.2. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. 2. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. tenosinovitis. 2. Es más común en mayores entre los 30 y 60 años. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano.4. pisciforme y ganchoso).2. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. gangliones. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. tumores. EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. alteraciones de la cara anterior del radio. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano.1. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2. es de aparición brusca o insidiosa. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo.3.

adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. A.3. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección. A.1. La causa casi siempre es ocupacional. descrita por D´QUERVAIN en 1845. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. b) Traumática. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. Las causas son: a) irritativa. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano. Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante. 2. en particular si hay atrofia tenar. el paciente se despierta con sensación urente.Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. dificultad para realizar movimientos finos. se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 . igualmente puede haber dolor. más común en la mano y muñeca. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). c) infecciosa. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. está indicando el tratamiento quirúrgico. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca.

concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas.reumatoidea. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. A. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos. es lo que origina la tenosinovitis. especialmente del pulgar. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él.1. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. el tratamiento quirúrgico es el definitivo. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar. ANTEBRAZO Y MANO . La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. que a veces se hace estenosante. en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción. generalmente ocurre en adultos de 30-60 años.3. A. no pueden exprimir la ropa. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. B. B. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos. puede ser congénito o adquirido. inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos.2. los pacientes refieren que se les caen las cosas. La flexión entre la vaina tendinosa. esto desencadena dolor.

DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla. B. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito. finalmente. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. 4.1. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 .3. la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). al ir progresando la estenosis. TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos.tendón cercano a la constricción. a veces audible y palpable. SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. se detiene la flexión del dedo a media distancia. B. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A. B. hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. 4. se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y.2.

ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano. se pueden realizar plastías capsulotendinosas. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar. Se desconoce su causa. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. 4. ANTEBRAZO Y MANO . puede asociarse a la gota. aluminio o enclavijamiento percutáneo. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo.2. 5. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano). En casos de lesiones posteriores a dos semanas. artritis reumatoidea. rara vez interesa los dedos índice y pulgar. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. 5. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso.flexión. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos. 5. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años.2. el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. el tejido celular subcutáneo está atrofiado.1. diabetes. en el 5% de los casos es bilateral. la articulación interfalángica distal no está tomada.

radioterapia y fisioterapia.3. Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito. necesitándose injerto de piel total posteriormente. por estar muy adherido. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 .5. aplicación de ultrasonido. consiste en la extirpación de la fascia palmar. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico. algunas veces se incluye la piel.

apofisitis. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. 1. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. 1. Es aconsejable todavía usar epónimos. por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. apófisis y huesos epifisoides.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr.2. ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS.1. cuya etiología es discutida. epifisitis. LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso. SINONIMIA Osteocondritis. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento. 1. osteocondropatía. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”.

Se trata de procesos cíclicos. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo. Más tarde. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento. la corteza aparece indemne. 1. 346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . que presentan dolor al apoyo. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado.5. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años. En los infartos subcondrales. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas. 3. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. 2. en cambio. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva. 1. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. En los infartos medulares. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. trombosis y embolia. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. traumáticos. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción.4. CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). fenómenos de sustitución progresiva. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso. endocrinos. La zona necrótica.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. 4.3. 1. FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos.

2. generalmente discreto. entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. que aumentan en intensidad y extensión. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. osteocondrosis de la cabeza femoral.1. En la fase de regeneración. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). SINONIMIA Coxa plana. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). se observa una disminución gradual de la osteoporosis. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. finalmente. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis.2.6. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. La afección puede ser uni o bilateral.7. de origen desconocido. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. seudo coxalgia. 1. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 . En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. 1. se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación. las epífisis se fisuran. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. 2.hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. 2. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente. con aplastamiento y compresión de las primeras. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). osteocondritis de crecimiento. La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. hasta que se produce la completa restauración ósea. osteocondritis deformante.

La cojera predomina sobre el dolor. sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal. como se presentaron. que asimismo desaparece insensiblemente. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. regeneración y deformación. 2.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. los síntomas habituales son dolor y cojera. FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). 2. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. endocrina.. fragmentación. 2. pero es más frecuente a los 7 años de edad. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. su inicio es difícil de determinar. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo. no hay cuadro febril. desde la ingle hasta la rodilla. Durante la fase activa. pero la teoría más aceptada es la circulatoria. Con mayor frecuencia es unilateral. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . debido a oclusión vascular. infecciosa. en el sexo masculino y en blancos. etc.5.Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero.3. hereditaria. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida.

anteroposterior y de LOWENSTEIN. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. En la radiografía antero-posterior. RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. En las fases precoces. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. que dura de 1 a 3 semanas. diferenciarla de la TBC. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. La radiografía lateral muestra normalidad. 2. manteniendo su altura. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. Los exámenes de laboratorio son normales. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico. sólo en la parte anterior de la epífisis. Estadio necrótico. Esta enfermedad tiene una particularidad. Estadio regenerativo o de fragmentación. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. existe muy poco o nulo acortamiento.6. A pesar de la considerable deformación de la cadera. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . la epífisis tiene un aspecto quístico. aséptico o avascular que dura varios meses a un año. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. si el primer examen es negativo. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. 2. con una duración de 1 a 3 años. falta de adenopatías y de empastamiento.7. músculos del muslo e incluso de la pierna).condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. en los casos iniciales. especialmente si se dispone de sus radiografías. Estadio residual.

Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. si existe. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. excepto una pequeña parte posterior. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. rodeado por una V de epífisis viable. son en forma de quiste bien definidos. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk).epífisis. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. un mal resultado. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. de una “cabeza” dentro de una cabeza. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. es característico de este grupo. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. En la radiografía de perfil. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. que produce una línea densa. En la radiografía de frente. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 . con la formación de un segmento denso o secuestro. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. En la radiografía anteroposterior. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. Cuando existen las alteraciones metafisarias. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. y como consecuencia. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente.

para que ella se rehaga en forma concéntrica.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . para que camine con muletas. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. 2. 2. Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. áreas translúcidas pequeñas o grandes. La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. seguida de inmovilización con yeso.9.8. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción. que tiende a desplazarse hacia afuera. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. Cuando la línea es horizontal. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. 2. En el 15% se afecta también la otra cadera. El tratamiento dura más o menos dos años. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. con desplazamiento. solitarias o múltiples. sin apoyar el lado enfermo. Debe ser precoz. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. tiende a evolucionar en forma benigna. Se usan aparatos de abducción y rotación interna. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. Otros son partidarios de la artrodesis. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor.

Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos. 2. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis.1. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. Es frecuente la afectación bilateral. 3. 3. Falta de crecimiento del cuello femoral. Ostecondritis disecante. adenopatía inguinal. que ocurre entre los 17 a 20 años. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. después condensación. tumefacción con descalcificación. especialmente la flexión. 25% es bilateral. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece.2. 3. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis.• • • Artrosis por lesión del cartílago. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR .3. estando la rodilla en extensión.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera. tuberculina positiva. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia. aprovechando la atención de un seguro escolar. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. apofisitis tibial anterior. 3. cuadro febril. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde.4. Laboratorio: VSG acelerada. CLÍNICA Dolor a la presión.5. 3.

3. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. 3. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 . incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada.T. 3. 3.8. TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas. No obstante. 4. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución.7. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias.El comienzo suele ser solapado. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes.9. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta.6. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación). lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. permitiendo la deambulación. La extensión contra resistencia aumenta el dolor.. La radiografía confirma la clínica.A. En casos muy avanzados y sin tratamiento. RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. estando alterada la estructura ósea de la misma. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. recidivas por tratamiento inade-cuado. o cuando aparece la “tumoración”. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. genu recurvatum. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso.

CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada.3.1.3. La región aparece un poco edematosa. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR .1. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas. 5. 4. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa. 5. en las edades en que suelen producirse las deformaciones. más o menos festoneados. y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5.llama también Maglund I. 5. FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921. CLÍNICA Dolor en el talón. por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas.2. epífisis vertebral. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. según la intensidad del dolor. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años. sus contornos son irregulares. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido.2. SINONIMIA Xifosis del adolescente. dorso curvo. 4. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele. 4.

las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral. 5. que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente.2. PRONÓSTICO Cura. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. SINONIMIA Osteocondritis del semilunar. 6. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6. acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos). En la radiografía de perfil.5. También se prescribe vitaminoterapia. separados y fragmentados. La fisioterapia está indicada. los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ). dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez.1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 .6.4. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado. lunatomalacia. el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. 6. 5. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales.5. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado.

mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. 7. 6. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado. mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . Hay atrofia muscular regional. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma. 7. la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento.2. RADIOLOGÍA Es característica.3. hipersensibilidad local a nivel del semilunar. En casos más graves.4. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. en el 2% es bilateral. Se considera un período doloroso con radiología normal. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático.1. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. el alivio es completo o relativo. TRATAMIENTO En la fase precoz. Son malos en los casos de fractura inadvertida. entre los 2 a 5 años. cojera a la deambulación. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino. 6. en otros. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal. a veces en reposo. bajo ciertas condiciones. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7.3. diatermia y a veces muñequera. necrosis avascular del escafoides tarsal. 6. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar.5. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores.6. CLÍNICA Dolor en el pie. 7. En los casos leves. puede dar lugar.6.

La cura clínica y radiológica puede ser completa. 8. el contraste con los huesos vecinos es marcado. antiinflamatorios. es el tercero o cuarto MTT). al igual que los espacios articulares. 7. tumefacción y a veces limitación de movimientos. pastilla o moneda”. CLÍNICA No es rara la afección bilateral. ligera contractura en el metatarso. Atrofia muscular moderada en toda la pierna. 8. ENFERMEDAD DE KOHLER II 8. molestias difusas. dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto. dolor al caminar a nivel de la lesión. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada.1.sensibilidad a lo largo del lado interno del pie. ligero varo. el hueso recobra su normalidad. Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 . SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG. Generalmente mantienen el pie rígido en equino. Otras veces suele ser asintomática. más frecuente en la mujer (4 a 1). osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. 7. incluso sin tratamiento.6. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses. En ocasiones. así como engrosamiento de la diáfisis. 8. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. EVOLUCIÓN Más o menos un año. las menos. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces. discreto edema regional y coloración rojiza.3.5. RADIOLOGÍA En los casos establecidos.2. analgésicos. después soporte plantar con realce interno. RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco. en otros casos fragmentación irregular. 7. cojera. entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años).4.

endocrino (distrofia adiposogenital).1. 9. sin embargo. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis). SINONIMIA Coxa vara epifisaria. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis.2. 8. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. KOENIG en 1888. siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago.3. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. El cartílago articular. traumático (falta en un 70%) y es insignificante. en casos rebeldes se recurre a la cirugía. 9. 9.demostrativa la radiología que la clínica. una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente. no arrastrando fragmento triangular metafisario. • Estadio de curación.4. ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores. 9. • Estadio de regeneración. Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. coxa flecta. en un 25% la afección es bilateral.4. más en varones. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. de los adolescentes. acción tónica muscular. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3). EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. sufre lesiones más permanentes. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento.

con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . siendo la causa de irregularidades del contorno articular. o bien refiere un traumatismo de poca importancia. el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. TRATAMIENTO 1. la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. limitación de la flexión máxima. Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis. apareciendo por delante la metáfisis descubierta.5. adducción y en hiperextensión. a mayor desplazamiento. signo de TRENDELEMBURG presente. en la cadera afecta. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. 2. La extremidad se encuentra en rotación externa. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). no desplazada. 9. es más intensa la clínica. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. 9. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. gran limitación de la rotación interna y abducción. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. sin contacto con la epífisis. la porción de epífisis es menor que en el lado sano. CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento. 9.7. moderado o grave). Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor.El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral.6. Puede ir de leve a grave.

se delimita y se separa del extremo articular de un hueso. no basta la fijación interna en el sitio en que está. se justifica una reducción a cielo cerrado. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. Si no se consigue la reducción. evitar maniobras bruscas. colocando tres tornillos de esponjosa. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno.2 CLÍNICA Molestias leves durante meses. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. entre los 15 y 25 años de edad. ligera hinchazón y dolor. se hará la misma a cielo abierto. es valguizante y desrotatoria. artrosis. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica). y otros practicando una osteotomía subtrocantérica. dolor más definido. por el peligro de causar necrosis avascular.8. En los desplazamientos moderado y severo. como el desplazamiento es mínimo. 9. en casos más evolucionados. se procede a la fijación interna. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral. en este caso. 10. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral.En el deslizamiento leve. 10. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio. aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 10. en estos casos. bloqueo articular. porque el resultado eventual será una artrosis. caracterizada por delimitación. el tratamiento es quirúrgico. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. de la cara externa del cóndilo interno.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. abundante líquido intraarticular. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento.1 FRECUENCIA Más en varones. 10.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 .4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación.cuerpo osteocondral. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho. puede curar espontáneamente. En los casos de aflojamiento o separación. 10.

Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. COXA VALGA Y VARA. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. menos frecuente en el continente asiático. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo. República Checa y Eslovaquia). USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. Se da más frecuentemente en el sexo femenino. transmitido por un gen de la madre. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. 2) La cápsula articular.28 Luxación congénita de la cadera Dr. Más frecuente en la raza blanca (Italia. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. 6 a 1 con respecto al hombre. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. Por encima de 40° es patológico. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. Francia. cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. malformación luxante de los franceses. 1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 .

3.D. Método: Niño en D. palpable). Contractura de aductores. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. estamos ante una cadera luxable. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA .Anteversión. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. con caderas y rodillas en 90°. 1. interglúteos. 1. Con limitación para la abducción. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo.2. rodillas juntas. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN. 1. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal. Si el signo es positivo se siente un chasquido. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. Luxación. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. 4) 1. pueden presentase en caderas normales. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación. CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. Signo de Ortolani (audible. DIAGNÓSTICO Debe ser precoz. de muslos. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. Subluxación.1.

4. c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm.D. abducción de caderas de 45°. mes de la vida extrauterina). b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. por 4 a 6 meses.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D. Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. 1. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. bajo controles radiológicos periódicos. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. La oblicuidad normal es de 35°. Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. b) La vertical. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 . por el punto más externo del techo cotiloideo. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo. y 8vo. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. o línea de Menard.

2.Pelvipedio en abducción 45°. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). 2. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia. o sea. Rotación interna del miembro inferior en extensión.. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana). Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral.. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. el estudio de la anteversión. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. se indica la tenotomía del mismo músculo. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo. 2 a 3 meses. Por 2 a 3 meses. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida. Caderas en abducción. Rodillas a 90°. TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. Cabeza palpable en la región glútea.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°. 2 a 3 meses. LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 . Menos móvil.90°. para distender el psoasiliaco. se aplica tracción durante algunos días. Segunda de Lorenz. Control radiológico periódico. Tercera de Lorenz.Muslopedio bilateral. Se busca la reducción. sobre todo después de los 6 meses.. También. oblicuidad de la línea vulvar. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción.1. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Si no sucede así.

3.

LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxación bilateral. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo. Signo del pistón (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) 2)

1) 2)

Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación.

1)

2)

3)

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LUXACIÓN

CONGÉNITA DE LA CADERA

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Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
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germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

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PIE BOTT

l. 2.

3.

Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar
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el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana.

. 1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe
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PIE BOTT

aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

-

2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta.
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Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
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PIE BOTT

De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. caminar apoyando en el borde externo de los pies. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. el peso y el defecto en valgo. el zapato debe tener una forma especial. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. caminar sobre arena. hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. no requieren tratamiento. a pesar del tratamiento. Cuando se usa un zapato normal. en el seno del tarso). El zapato ortopédico: Debe ser un botín. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. Si el pie. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. se hace doloroso.

primera cuña y primer metatarsiano). y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. 3. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. tenemos: El dedo gordo está en valgus. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. triple artrodesis. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto. es decir. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. artrodesis del pie. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. En casos muy marcados cirugía. no siendo necesario por su corta edad. por la edad. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. El uso de botines correctores y fijadores del pie. En adultos. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él.1. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. También hay que considerar el carácter hereditario. 380 PIE BOTT . Si está afectada la astragalo-escafoidea. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. 3. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. las almohadillas para levantar el arco plantar. plantillas y zapato adecuado. si hay dolor que no cede al reposo. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho.- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. puntiagudo y con taco alto. el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido.

el segundo dedo en martillo o el antepié plano. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. para corregir los defectos.2.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. En el lado interno del primer dedo. hacen osteotomías correctoras. hay dolor en el dedo por la artrosis. la bursitis. Cuando la deformación no es tan pronunciada. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. en la cabeza del metarsiano. 3. Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 . “bunion” para los ingleses.3. Solicitar RX con apoyo. trasladan la posición de los músculos aductores. calor. Keller. los adductores del dedo gordo. Mayo. esencialmente preventivo. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. AINES. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. Tampoco logran corregirlo. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. Los músculos intrínsecos. que con frecuencia se inflama y da bursitis. seccionan partes del hueso. A la bursitis se conoce como “juanete”. este defecto se conoce como bunion. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. separándose del segundo dedo. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. mejorar la estética y quitar el dolor. 3. Hay rotación interna del dedo gordo. TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. se recomiendan zapatos funcionales. El primer metatarso se encuentra en varo. lo que muchas veces no es posible. los más conocidos son el de Mc Bride. CLÍNICA La deformación es evidente. Todas estas operaciones retiran la exostosis. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano.

procurando reducir los sesamoideos. se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior. 4.1. corrigiendo el valgo). También se hace la operación de Keller. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso. 4. mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis. si hay metatarso primo varo.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. pero localizada en esta articulación. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . y restablecer el equilibrio muscular. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). conservar la longitud del primer metatarsiano. CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. es decir. 4. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. A RX hay pinzamiento articular marcado. interponiendo plicatura de partes blandas. con limitación funcional. 5. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal. producido por microtraumatismos continuos en deportistas. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. Hay rigidez. En adultos y ancianos. secuelas postraumáticas y secuelas de gota. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). corregir la subluxación si la hay.2. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER .anterointerno del pie.

6. 5. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. etc. La fractura de marcha. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. traumática.con la suela del zapato. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 . Pueden ser: estática (muy frecuentes). la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. cortar el tendón extensor. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. es dolorosa y hace claudicar. Los resultados son satisfactorios. tumoral. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. debiendo llegar a la cirugía.2. y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. La resección de la base de la primera falange es mejor. estando indemne el extensor propio. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. neurodistrófica.1. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. y a nivel de varios dedos. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. infecciosa. Consiste en irregularidades de la cabeza. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa.

El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo. 7. que es una fractura en vías de consolidación. como si tuviese clavada una espina. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. sobre todo en las personas mayores. Al examen. 1. 7.1. con o sin espolón calcáneo. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. 7.1. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. donde se despierta dolor localizado a la palpación. con o sin bursitis local.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. lo cual no es cierto. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio.2. semejante a un espolón de ave. AINES. TALALGIAS (Lámina 55:3. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. otras veces como quemazón o causálgico. 6. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. muchas veces por largo tiempo. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto. ocasionando marcada claudicación.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. TRATAMIENTO Analgésicos. 8. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total.

es la enfermedad de HAGLUND II. AINES. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. especialmente del lado externo. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. callos plantares. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE. juanetillo de Sastre. y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. existe la bolsa serosa preaquiliana.1. en lugar de ser obtuso como es natural. Hallux varus. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo. cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo). plantilla con la misma descarga.2. analgésicos. no mejora. sentido plantar. II dedo en martillo. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. El núcleo se condensa y fragmenta. TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. 3. es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. por irritación del calzado. 8. Se originan dos saliencias al lado del tendón. hiperostosis del tarso. En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. El problema es frecuente en mujeres delgadas. infiltración con anestésico local y corticoides. uña incarnada. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 . Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso.

Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. La fuente de infección está representada por el enfermo. Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. que elimina virus con las heces. muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . siendo excepcional en adultos. Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. 2. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo. el convalesciente y el portador sano. 1.30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. que dura pocos días. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal. 1. 3. es decir referibles a un segmento medular único. Período de regresión de la parálisis. de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. Período de las parálisis permanentes. El período de incubación es de 5 a 10 días. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. dura de seis meses a un año. la saliva y excretas. verduras o alimentos infectados). que dura toda la vida. la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua. sin seguir ningún orden topográfico. SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación.

Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil. a veces de algunas horas. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. Las causas dinámicas. leve rigidez de nuca. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. 1. ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 . En los casos muy graves. con fiebre. CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. Las causas estáticas. dolores espinales y musculares. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros.1. estas lesiones son diseminadas e irregulares. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. cápsula y ligamentos. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. al contrario. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. 3. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. Las fibras musculares indemnes. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. 2. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa.motores del tronco encefálico. la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil.

para prevenir las posiciones viciosas. pie calcáneo talo. es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía. TRATAMIENTO 1. artrodesis (Lámina 56:1. Se acentúan en invierno. deltoides y músculos del brazo. Disturbios tróficos. esta última no es aconsejable antes de los 6 años. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados. artrorrisis. mediante valvas de yeso o aluminio. es más raro superior y columna. escoliosis. antebrazo y mano.3. extensor común de los dedos del pie. en miembros inferiores afecta más lo distal. rodilla flexa. parálisis deltoides. que es de máxima utilidad. En el tratamiento. hiperhidrosis. en cambio en los superiores es lo proximal. masajes. porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. trasplante tendinoso. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía. tríceps sural. tanto en el reposo como en la marcha. En el período de las secuelas permanentes. baños calientes y sobre todo gimnasia activa. sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. etc. glúteos. con estimulaciones eléctricas. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior. eritema.6). no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. alargamiento o acortamiento tendinoso. 1. músculos del tronco. para igualización de miembros con recursos de zapatería. que mantengan al miembro en posición correcta. cuadríceps. pie equino. b) Prevenir la instauración de deformidades. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . rodilla en recurvatum y equino del tobillo. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. 1. rodilla recurvada. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior.c) del miembro paralizado. cadera flexa y abducida.2). Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. para esperar mientras llega la edad de la artrodesis. peroneos. pie valgo pronado.2. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. acrocianosis. tibial posterior. tenotomía. pie balante. favorece la sustentación del miembro 391 2.

luego articulaciones y huesos. Babinsky y Clonus. la hipertonía en la marcha. si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores. El campo de acción se reduce al 25% de la PC.inferior durante la marcha. 2. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3. durante el parto o postnatales. sensoriales. 3. la deformidad no. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. irritable ante el más leve estímulo. En el espástico no todos los músculos están espásticos. la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). acompañadas o no de trastornos intelectuales. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. etc. rigidez (4%) y temblores (2%). atetosis (20%). se puede hacer artrodesis escapulohumeral. ataxia (8%). rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento. pueden dar deformaciones. se caracteriza por hiperreflexia. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez.4). Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas. seguido de artrodesis vertebral posterior. Miembro superior: En parálisis del deltoides. la hipertonía emotiva. fuerte y dominante.4. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. los yesos correctores o tracción. 2. 1. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. etc. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1. incluso capsulotomía. Tronco: En las escoliosis. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL . el músculo espástico es emancipado.

Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. 2. retracción de partes blandas. y también con radiografías. para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. etc. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. capsulotomía. en miembro superior (hombro junto al cuerpo). etc. suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). trasplante tendinoso. ortopedista. 2. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. terapista. pediatra. marcha en tijera). simplifica o facilita la reeducación. rodilla flexa. estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. psiquiatra. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual.1. muñeca en flexión palmar y adducción. foniatra. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía.Fisiatra. TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1.2. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos. osteotomía. antebrazo en pronación. alargamiento o acortamiento tendinoso. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. 3. cadera en adducciónflexión-rotación interna. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. normales. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. guía vocacional. visitadora social. 3. Cuando factores de orden psicológico. de evolución a brotes. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. 3. débiles y paralizados. ese 25% de PC. 2. 2. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. psicólogo. neurólogo. kinesiólogo. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3.1. artrodesis. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. actualmente técnica de indicación limitada. hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. Cuando abrevia. responden mejor a esta terapia. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 .

con leve aumento de interlínea articular. es la etapa invalidante. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus. anquilosis. Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. totales en cadera y rodillas. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa. por acción histotóxica.P. subluxaciones.4. pinzamiento articular I. comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. proteína C reactiva (+).P. proliferación de sinoviositos.P.2). artralgias de muñeca.F. con desviación cubital de falanges. de manos. con dificultad para cerrar el puño. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor. este pannus. “Se caen las cosas de la mano”. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides.P. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años.F. RX.F. (Lámina 57:1. acelerada. 4. prueba de látex (+). Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso. luego linfocitos. RX normal.: Osteoporosis epifisiaria. calor local. rodillas).2. Tumefacción fusiforme incipiente en I. 1. (Lámina 57:3.P. V..: Deformación en huso de las I. SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 . corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. dificultad a la flexión. ocasionalmente algias en I. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+). atrofias musculares. antiinfla-matorios.3. látex (+). RX. a expensas de las partes blandas. extensión a otras articulaciones (pies.5. igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I. Luxaciones patológicas.F..P. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos.6). infiltraciones intraarticulares. Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. Tumefacción acentuada de I. crisoterapia. 3. 2. imagen “flu”. 3.F.F. proteína C reactiva (+). 3.Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina. infiltración de polimorfos nucleares. Siendo una enfermedad grave o invalidante.G. que mejora conforme pasa el día.S. deformaciones.

cadera. A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas. Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). quita el dolor (rodilla. injerto tendinoso). muñeca. Sinovectomías.c) d) Artrodesis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . cuando está indicado determina estabilidad. interfalángicas). síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). rodilla). ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. transferencia tendinosa. no es rara la ruptura tendinosa por necrosis.

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