PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (1a revisión

)

JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud

SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIÓN TÉCNICA María Aránzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier García Rotllán SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetación y cubierta: Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitución, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS

DEFINICIÓN Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años. La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional. La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deformación articular anterior (Deformidad preartrósica). Deformidades preartrósicas más frecuentes: ANOMALÍAS CONGENITAS - Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversión ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparición de la artrosis. Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral BIOMECÁNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales • Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales EXPLORACIÓN - Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras • Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz - Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo 1. Pinzamiento de la interlínea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil - Interno más raro 2. Producción de Osteofitos En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxación supero externa - Protrusión acetabular COXOMETRIA A RX Ángulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140° Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15° En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el única anormalidad. Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día - Rehabilitación - Fisioterapia para combatir: • Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral.Radiográficamente se consiga la reposición en abducción. OSTEOTOMÍAS INDICACIÓN . .Otras B. la operación está indicada. con columna lumbar y rodilla homolateral sanas.Movilidad global del 80%.Rotacionales . aducción o rotación. si aparece dolor. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos -12- . Pelvianas (indicaciones raras) . con 90° de flexión de cadera. TIPOS DE OSTEOTOMÍA A. Femorales . se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago articular.Diversas técnicas C.Individuo joven < 50 años.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrósicas. Aceptación del enfermo.Varización-Valguización . . Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento). fundamentalmente a subluxación o displasia congénita.

se aconsejan prótesis no cementadas. o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis.Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad .Cabeza de Cerámica o Cr-Co . debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada.Masa ósea NO CEMENTADAS En general. Cotilos expansivos.Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co . se aconseja la cementación de la prótesis. Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección. No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando. en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años.Patología causal .Otros cotilos Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico. -13- . la AR o EA etc. con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgicos. CEMENTADAS En enfermos por encima de +/. ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano.70 años o hueso de mala calidad así como en la AR. TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección) . no esté indicada la artrodesis.Edad biológica . por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar. teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: . La técnica de cementación es muy importante.

Edad biológica y Enfermedad causal >70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN . aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 años Vastago cementado Cr.REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso. GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento. Cabeza de cerámica o metálica.Co Mala masa ósea. aconsejándose prótesis no cementadas.Drogadictos -14- .Mal estado general ASA III-IV • Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa . aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 años Según masa ósea. siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales. ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS < 65 años Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días. no más de 48 horas.Preparación cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión .Patología circulatoria periférica severa .Cefazolina u otra cefalosporina.Evaluación médica (preanestesia) . -15- .Obesos mórbidos .Enfermedad neurológica progresiva . Según protocolo del servicio.Evaluación dental .Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general.Enfermos que no marchan .Infección activa . según criterio del Servicio de Anestesia.Articulación neuropática ESTUDIOS PREOPERATORIOS . . .Rápida destrucción de hueso .

se prescribe un corto período de rehabilitación para potenciar la musculatura. especialmente la abductora.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Se les indica. -16- . que en cualquier manipulación dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibiótica específica. también. En caso contrario. En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitación.

Derrame articular. (paciente de pie y en decúbito.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GONARTROSIS ESTUDIO DE GONARTROSIS EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos. intervenciones previas. -17- . .Alineación del miembro. .. enfermedades osteo-articulares. HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas. bloqueos.Estabilidad.Patela. . EXAMEN CLIN ICO . (Puntos dolorosos y alineación).). . dolor. inestabilidad).Meniscos.. alineación frontal y torsional).

TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla. La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis. practicada con la rodilla en flexión de 45°. sobre todo en las zonas de carga. . Por ultimo. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR . proporcionando así mismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articulares. . Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis unicompartimental. Mediante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago. permite despistar las desalineaciones del aparato extensor. apareciendo pinzamientos no detectables en la proyección tradicional. (báscula y/o subluxación rotuliana). Potenciación de cuadríceps.Fisioterapia. que a menudo coexisten con el problema degenerativo. debido al riesgo de infección operatoria posterior). uso de bastón.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTUDIO RADIOLÓGICO Se practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga. cuando no son su causa inicial. disminuir esfuerzos y carga. en rotación neutra y en rotación externa de rodilla. Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectación de la interlínea articular. de preferencia monopodal. nos sirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela. debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga. Calor. teleradiografía A-P en carga monopodal. se empleará la denominada proyección de Rosemberg. (Con limitación. pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio.Adelgazar. -18- . la proyección axial de rotula en 30° de flexión.Inyección de corticoides. En esta proyección se hará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna.

. al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona. QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves. AFEITADO Indicado en casos leves. GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO. en los primeros grados de flexión de la rodilla. así como la progresiva limitación de la movilidad. buscando una anteriorización con injerto óseo. . y con isquemia con manguito neumático. Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula. Se utiliza la técnica descrita por Maquet. no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente. pasando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos. I.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicaciones del mismo: . ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves. cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares. hace a menudo inútil su práctica. practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión. al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo.La inestabilidad y deformidad.Los episodios repetidos agudos de bloqueo. Este axioma.El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional. su ablación proporciona a menudo. no mayor a 1. un aumento en la movilidad articular de la rodilla.5 cm. el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo. según la gravedad del caso. derrame o hemartros. dolor. -19- .

iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad. preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter. lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque será sometido con la flexo-extensión de rodilla. Si sólo se actúa sobre la TTA. pudiendo ser alta a las 72 h. A los 5-7 días de POP. a las 48 h. así como la deambulación con carga parcial con bastones. la existencia de báscula y subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado. Retiramos puntos de sutura a los 15 días. POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago. se retira el drenaje aspirativo. se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión. de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago. para continuar fisioterapia ambulatoria.. A las 48 h. salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas. . con deambulación sin carga. obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA. junto a los fenómenos degenerativos. A los 15 días tras retirar puntos de sutura. permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento. permitiendo entonces la carga progresiva. Cuando se combinan ambas técnicas. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio.. ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan. tras retirar el drenaje aspirativo. en evitación de una rigidez postquirúrgica. postoperatorias.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados. comenzando la movilización a las 48 h. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña. se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas. se inmoviliza la extremidad en férula cruropédica en semiflexión de rodilla. sobre la TTA. continuando el POP. la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado.

-21 – . pudiendo desencadenar artrosis fémoro-tibial interna.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. ya que la transposición interna de la Tuberosidad. La sección del retináculo externo es obligada. TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1º. Posibilidad de alta a las 72 h.8º para la mujer. proporciona un aumento en las fuerzas varizantes. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis. 2º.. Plicatura del retináculo interno. Contraindicada cuando existe morfotipo en varo. pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó. comenzando rehabilitación ambulatoria. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía. Puede asociarse con gestos sobre el cartílago. deambulando sin carga. II. A las 48 h. lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3 º 5º para el hombre y de 5º . Transposición interna y avance de la TTA. Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días. comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad. a partir de un eje fémorotibial mecánico de 0°. Sección del retináculo externo. 3º. retirada del drenaje aspirativo. aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno..

2º. nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido. Este gesto. mejora la biomecánica de la fémoro-patelar. a partir de un eje mecanico fémoro-tibial de 6° de valgo. este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. .Movilidad conservada.. 4º. 3º.. al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°). lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibial de 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer. loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que . . en flexión de rodilla de unos 60°. .. de la movilidad y la marcha sin carga. retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP. -22- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica. . .Pacientes menores de-. . La necesidad absoluta.Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP. iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps. POSTOPERATORIO 1º.Varo clinico no mayor de 10°. ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos.Rehabilitación asistida en gimnasio.65 años.Movilización precoz en férula motorizada.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES .Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz. suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo. siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter.Ligamentos laterales competentes. el qenu valgo en general.Leve o moderada afectación fémoro-patelar. junto con una sección extrasinovial del retináculo externo. de iniciar una pronta movilización.con afectación unicompartimental femorotibial interna. en este caso. pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP. Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia. el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia..Suficiente calidad de la trama ósea.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . a partir de I os 5-7 días POP. . osteoporosis. Son criterios clínicos de indicación: . INDICACIONES Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental.No práctica de trabajos de esfuerzo.Alta hospitalaria a 15 días de POP. ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional.Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial. en el tratamiento de la gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento.Ausencia de sobrecarga ponderal. edad superior a 60 años. . inestabilidad ligamentosa de rodilla. clásicamente admitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno. .Movilizaciones asistidas en gimnasio. .Osteonecrosis del cóndilo femoral interno. -24- . . panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°). CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral.Edad comprendida entre 40 y 60 años.

. atendiendo más al grado de destrucción articular).Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos. la prótesis de rodilla ha de tener: .Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno. . (No usar espesor menor de 9 mm.).TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA III. . Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica.Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa. como única solución quirúrgica. . .Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis primaria. INDICACIONES .Actividad física moderada a escasa. . se permiten candidatos más jóvenes.Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial.Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia. .Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno.No sobrepeso (difícil).Desalineación. . . . sólo queda la sustitución articular. (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patología de rodilla en la que. .Una configuración anatómica. mediante los fármacos al uso en cada centro.Edad superior a los 60 años. PRÓTESIS DE ELECCIÓN Según nuestros criterios. . (MODULARIDAD).Dolor y/o inestabilidad incapacitante.

Tetones lisos. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . según criterio del Servicio de Anestesia. Buena calidad ósea. HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. UHWPE tibial. Tetón central posible. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. Según protocolo del servicio. en extensión. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar. Enfermos reumáticos. se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-. NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. Mala calidad ósea.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general. No enfermo reumático. Buena calidad ósea. Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica. Tetones lisos. tras revisión -26- . Vastago corto central. cementada o posibilidad de no sustitución patelar. < 65 años. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo. POP.Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. No enfermo reumático. Tibia: Cr-Co para cementar. Cruceta incorporada.Cefazolina u otra cefalosporina.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). > 65 años. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA. A las 48h. no más de 48 horas. Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno. . Gran obesidad. .

La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares. . A la semana de POP. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: . se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio. . . . • Inmunodeprimidos.La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis musculares. . . . . . • Patología cardiorrespiratoria severa. .Obesos mórbidos. para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias. La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico.Enfermos que no marchan. se coloca aposito y media elástica. -27- . .Patología circulatoria periférica severa.Articulación neuropática.Enfermedad neurológica progresiva. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA de la herida quirúrgica.Drogadictos.La infección articular activa. con movilizaciones activas asistidas.Infección activa.Mal estado general ASA III-IV. iniciando la movilización pasiva en férula motorizada. retirándose el material de sutura. se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes.Las neuroartropatías.Rápida destrucción de hueso.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO Contraindicaciones relativas son: . .La grave inestabilidad ligamentosa. -La edad superior a los 75 años.

se produce una pronación del primer dedo. abductor hallucis. Si el ángulo de valgo. El M. excepto en adolescentes con signos de sobrecarga. Muchos pacientes. pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de 15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores. es más de 8°-10º que se considera como normal. aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica. acentuando la deformidad del 1er radio. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano. lo cual está compensado por la acción del M. permitiendo a la cabeza metatarsal. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado. El tratamiento quirúrgico.. sino una deformidad compleja del primer radio. estirando el ligamento capsular medial. adductor hallucis y extensor hallucis longus. ejercicios. -29- . hasta que el pie sea completamente examinado.- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HALLUXVALGUS El hallux valgus. y plantillas. no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie). NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTICAS. Por otra parte. desviarse medialmente de los sesamoideos. flexor hallucis brevis. con modificaciones de los zapatos. que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos. tira del lº dedo hacia valgo. adductor hallucis. excede los 30°-35°. y con empeoramiento significativo con el tiempo. los músculos flexor hallucis longus.

ESTADO DE LA PIEL. normalmente menor de 8°-9°.1a cuña. ( En el juanete.X. examen del medio y retropie).X. R. verrugas. 3. etc. (Diabetes. 6. en el resto de los dedos. (Callos. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. DOLOR. -30- . radiografía axialdelossesamoideos/R. Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano. 5. 4. (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano. Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLÍNICO. ESTADO CIRCULATORIO. dedos en martillo.). Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). neuromas interdigitales. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano. o dorsal ( bunion). ESTUDIO RADIOLÓGICO. 1º metatarsiano o ambos. en ante-pie. A-P y lateral.deWaIter-Muller. 7. Desviación en valgo. 8. Oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana. juanetes en otros miembros de la familia. Hallux valgus interfalángico. tipo del calzado utilizado. Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación metatarso-falángica.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. Pronación del hallux. normalmente menor de 15°) Ángulo intermetatarsiano 1°-20. standard de pie en carga. 2. Prominencia medial. ' MEDICIONES RADIOLÓGICAS.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus. bloqueo antepie o tobillo. ángulo intermetatarsiano de menos de 15°.2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes más jóvenes de 50 años. incluyendo técnicas óseas.2º menor de 20º. troncular. . o procedimientos combinados. ángulo metatarso-falángico de 20°-351:'. Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico. debe estar habituado a usar unas pocas técnicas en las que esté familiarizado. es práctico atenerse sólo a unas pocas. TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. incluirla en programa de CIRUGÍA AMBULATORIA. sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores. 1. partes blandas. con síntomas clínicos. OSTEOTOMÍAS 2. o general.1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE. 2. El cirujano. sin cambios degenerativos articulares ángulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º . PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 años.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional. 2.

falta de corrección.X. axial de los sesamoideos. R. y artrosis de la articulación metatarso falángica. hipercorrección. . Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre. valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre.A-P y lateral en carga. Du Vries). TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R. otras.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. (Tejidos blandos y óseos). Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau. etc.X. habilidad para la marcha. la operación de Helal. INDICACIONES Pacientes jóvenes. dolor. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal. 3. sin cambios degenerativos articulares. INDICACIONES Pacientes mayores de 55 años. 2. dehiscencia de sutura. con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°. tromboflebitis. COMPLICACIONES Infección. con hallux valgus mayor de 30°-40°. Osteotomia de Mitchel.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride.

hipotiroidismo. gota.PARESIAS Especificar músculos.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. continuas o intermitentes. horario de presentación. embarazo. . diabetes. irradiación. artritis reumatoidea. horario de presentación. EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar. tendinitis.PARESTESIAS Localización. Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos). RESUMEN CLÍNICO . relación con trabajos manuales. insuficiencia renal. otras. . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles. mano dominante. tiempo de evolución. 1.DOLOR Localización. -33- .

2. produce parestesias y dolor en territorio del mediano). DESCARTAR Hernia discal cervical. si se sugiriera origen cervical. 5. 3.1. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano. . Electromiograma y estudios conducción nerviosa.mediano durante unos 30 segundos. 6. Los estudios electromiográficos son útiles.X. Radiografía de tórax. 2. . compresión del N. síndrome del desfiladero salida torácico. (Estos test no son concluyentes. pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO). mediano a otro nivel. serológicos y endocrinológicos. es aconsejable: . ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.Férula en posición neutra. región cervical. sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. de muñeca. TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatología moderada. pero pueden ser negativos en algunos pacientes. -34- . cuando son positivos. sin atrofia en eminencia tenar. TRATAMIENTO 2. R. Signo de Tinel. Estudios hematológicos.Tratar la enfermedad de base si existiera.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N. R.Infiltración de corticoides. si enfermedad sistémica.X. 4.

PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA. ANESTESIA Local. . bloqueo regional. RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica.2.Fallo a la respuesta al tratamiento conservador.Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. TÉCNICA QUIRURGICAde elección. REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . INDICACIONES . .Sintomatología progresiva. Mejoría de la sensibilidad y función motora. . 2.Esperar finalización de embarazo. -35- .Modificación actividad física. RESULTADOS (Reducción del dolor). general. Mejora de la función vasomotora.

Mejora los procedimientos de seguimiento. Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son: . en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias.Equipos caros.Menor tiempo de hospitalización. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla. . -Limitaciones propias de la técnica. INCONVENIENTES .Menor riesgo de complicaciones.Mejor procedimiento diagnóstico. . . . .Actualmente.Más rápida recuperación.Requiere gran especialización y entrenamiento.

signos de inestabilidad o dolor.Exploración meniscal. por el riesgo de excesivo paso de líquido al espacio extraarticular.Morfotipo: Varo. HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 1. Valgo.- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INDICACIONES .). . CONTRAINDICACIONES . Ángulo Q. . inestabilidad.Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias. -38- . .Anquilosis parcial o total.-ANTECEDENTES .Movilidad. Genu neutro. .EXAMEN FÍSICO . .. .Exploración ligamentosa. 4.Generales.Grandes desgarros capsulares.Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps. signo del cepillo.-DATOS DE FILIACIÓN 2. bloqueos. . . etc.Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos.Derrame articular.Riesgo de infección.RADIOLOGÍA -AP en carga.Diagnósticos médico-legales. -Ci rugía Artroscópica. 3. ..

Mediante una ex-39- . Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. Signos específicos meniscales. G. Normalmente existirá un antecedente traumático. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL A. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. CIRUGÍA MENISCAL.-ANALÍTICA DE SANGRE 6. Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. Sase fundamental del diagnóstico. D. Posibilidad de hidrartros. CIRUGÍA FEMOROPATELAR.. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. CUERPOS EXTRAÑOS. E. . CUERPOS LIBRES. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A. FRACTURAS ARTICULARES. C. A. LESIONES OSTEOCONDRALES.ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede). B. -Axiales 30°. 1. El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal.Lateral. 5. SINOVIAL F. Dolor de ritmo mecánico. I. H. CIRUGÍA MENISCAL.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Exploración Clínica.

-R.Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla. debiendo resecarse todo el fragmento lesionado. etc. . aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local.2.Sutura o reinserción meniscal.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia. .3. Axiales 30°. Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión.M.N. A. -40- . como infecciones de vecindad. . Procedimiento anestésico. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia. Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal. Rx AP en carga. Contraindicaciones: . Indicada en la mayoría de las roturas meniscales. Lateral.Radiología.Resección meniscal. -Anestesia local. especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo. osteotomía. dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable. etc.Locales: Igualmente. A. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . todas aquellas que lo sean para la artrotomía.

. sobre todo cuando la lesión es del L.A.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA -Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayoría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo.Exploración clínica.C.Inmovilización. Además mantenemos descarga durante 4 semanas. Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos. . . A.1. -41 – . B.Hospitalización.4. . CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. Indicados raramente en la cirugía de los meniscos. Frecuencia de hemartros. B. Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. En una gran cantidad de casos existe hemartros. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado.Anestesia general. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional.Drenajes. Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local. Base fundamental del diagnóstico. esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. .

C.: * Reinserción.3. * Ligamentoplastia.P.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Radiología. * Ligamentoplastia. 8. -RNM En recientes reuniones internacionales. en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente. se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnóstico de las lesiones. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompañan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular. -L.2.C. los ligamentos artificiales no están recomendados.A. Procedimiento anestésico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional. En general. Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico. sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo.: * Reinserción. En general. B. Así. -42- . los ligamentos artificiales no están recomendados.

se recomiendan plastias artificiales tipo malla. con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta cirugía. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata. lateral en 45° de flexión y axiales. -43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .Hospitalización. Signos característicos del síndrome doloroso rotuliano.Radiología.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B. -T. Mínimo de 48-72 horas. Dolor femoropatelar de características mecánicas. . Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar. . B. Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular.1.Drenajes. Se usan las proyecciones AP en carga. CIRUGÍA FEMOROPATELAR. Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articulación femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposición de tendón rotuliano. C. tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable.Inmovilización. C. aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela .A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.C. Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio. CUIDADOS POSTOPERATORIOS .Exploración clínica. .5.4. es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz. PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo).

. . sólo es necesaria la aplicación de un vendaje compresivo durante 24-48 horas.A. pueden producirse bloqueos articulares.. D.4. CUIDADOS POSTOPERATORIO .Drenajes. . -45- . bloqueos o derrames de repetición. lateral en 45° de flexión y axiales en 30° de flexión. Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular. . Morfotipo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA C. Cuando se realice la S. D. el paciente refiere derrame articular. En el resto de los casos. D.Hospitalización. el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local. Puntos selectivos de dolor a la presión. LESIONES OSTEOCONDRALES. Si hay un fragmento libre.2.Radiología. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones. Fundamentalmente proyecciones AP en carga. Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no. Al igual que en la cirugía de los meniscos. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor.Exploración clínica.E. es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas.Inmovilización. Si se ha dejado drenaje. 1. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica.R. debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios. En ocasiones.

E. G. para la sinovectomía o para la extracción de muestras para biopsia.3.PATOLOGIASINOVIAL En la patología de la sinovial. F.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO D. . Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo. En los casos en los que se haya realizado espongialización. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . . la cirugía artroscópica puede estar indicada para la resección de plicas. etc) o de complicaciones de cirugía anterior.Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .Hospitalización. El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología.Inmovilización.Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento.Drenajes. CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos. . D.4. 24 horas salvo complicaciones. . .Descarga. Procedimiento anestésico: Anestesia general. CUERPOS EXTRAÑOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera.

el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Cirugía Artroscópica. En algunas fracturas de las mesetas tibiales. -47- .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia. asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa. H. No suele precisar drenajes ni inmovilización. El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos con anestesia local. podrá realizarse de forma ambulatoria. sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño. especialmente en fracturas osteocondrales. I. y si la anestesia no lo contraindica. en las que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante. FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos. el control de la reducción puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia.

Completa y parcialmente desplazada en varo. DIAGNOSTICO .Grado 1 = F. Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas. Exploración clínica.Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: . -49- . Completa no desplazada. -Grado 4 = F. Incompleta o impactada en valgo.Diagnóstico Clínico: Edad. Otras exploraciones: . Antecedentes y circunstancias de producción.Tomografía Axial Computerizada. . -Grado 2 = F.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO FRACTURAS CERVICALES 1. -Grado 3 = F.

Preanestesia (estudio de patología asociada). Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . 2. Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica en fracturas incompletas o "lentas". . Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes. Después Alta hospitalaria. Técnicas quirúrgicas de elección: Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Sólo en algunas fracturas "lentas". Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta. Técnicas anestésicas (general. en las que se supone una vascularización conservada (grados 1. Profilaxis tromboembólica. Tratamiento: Tracción hasta desaparición del dolor. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria. . Profilaxis antibiótica y tromboembólica.Gammagrafía Tc-99. epidural). PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible. No hay indicación para cirugía ambulatoria. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas.2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes.

en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada. FRACTURAS TROCANTEREAS 1. 1 semana en artroplastias cementadas. excluyendo factores de tipo social. .Pertrocantéreas. Iniciar rehabilitación en internamiento. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días.Cervicotrocantéreas. Artroplastia total.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Artroplastia parcial. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis. -51- . según técnicas.DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación . especialmente de edad y calidad ósea. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas. DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. . CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis. en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. siendo cementada o no según circunstancias. Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica.

y con cuidados preventivos tromboembólicos. en cama. precoz. Posible sólo en fracturas no desplazadas. Después carga parcial hasta 3 meses. Descarga mes y medio. Técnicas quirúrgicas de elección: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER.Trocantéreo. Pueden ser simples o complejas y estables o inestables. epidural).montaje en "Torre Eiffel". Tratamiento: Tracción continua esquelética durante 4 semanas. Indicado especialmente en pacientes de edad. cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. en domicilio. Permite levantamiento rápido y carga habitualmente. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. 2. -52- .diafisarias. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . . PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz cosible.PREANESTESIA (estudio de patología asociada). según tipo de fractura. Técnicas anestésicas (general. Después carga parcial 2 meses. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes.

A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresión Tanto uno como otro método. Carga y Alta hospitalaria precoz. alrededor de los 10 días.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Económicamente poco costoso y. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días. Inconvenientes de la cirugía abierta. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días. Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes. indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. -53- . pero ventajas de una reducción más anatómica. en general. con más ventajas que inconvenientes.

.Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. . trastorno postural.No ser progresiva.Escoliosis Primaria o Estructurada.Es motivada por una causa no vertebral. -55- .No ser estructurada. contractura antiálgica. CLASIFICACIÓN La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escoliótica. ACTITUD ESCOLIÓTICA Se caracteriza por: . etc). .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ESCOLIOSIS DEFINICIÓN. . Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría.

) se establecerán las indicaciones de tratamiento.Escoliosis Neuromuscular (Neuropática. disminución de capacidad vital. . localización de la deformidad.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -No tiene indicación quirúrgica. El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de su corrección. . que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica. Miopática) . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DETECCIÓN PRECOZ Será realizada por el médico escolar y/o generalista. En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etiológico de la deformidad. método del moirée). de las deformidades severas y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente a la patología del raquis. . Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías: . etc).Otras.Escoliosis Metabólica. Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad. aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría.Escoliosis Congénita. test de Adams. edad de aparición. . y a la repercusión de esta (dolor. madurez ósea. etc. Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico que diferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis.Escoliosis en Neurofibromatosis. (asimetrías de tronco. .Escoliosis Endocrinas. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas.Escoliosis Idiopática o Esencial. y en base al pronóstico evolutivo. hernia discal. ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA. déficit neurológico. -56- ..

. la elaboración de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico : . DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO -Telerradiografía anteroposterioren bipedestación.Pruebas funcionales respiratorias..Bending . . CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.). ...Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas). dependiendo del período evolutivo en que se encuentra la escoliosis. Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA reductibilidad. situación tridimensional del raquis.Exploración neurológica. etc. tromboflebitis.test (valoración de la flexibilidad de las curvas). De rápida evolución . evolución anterior. . . . Rotación vertebral. Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medición por el método de COBB).Riesgo anestésico.Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas.. . Giba costal y lumbar. Neuromusculares. MAGUELONE o PERDRIOLLE. Previo a la indicación quirúrgica. la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital. cicatrices patológicas. los antecedentes familiares. . etc. Desequilibrio del raquis. Deformidad cuneiforme. .. . .Otras valoraciones. manchas color café con leche.Riesgos generales de la cirugía (infecciones.Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagitales. . medición por métodos de MOE.. es conveniente. -57- . embolismos. etc.

mediante osteosíntesis. acompañada de una estabilización biológica. tipo E.Escoliosis congénitas.Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas).) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas).D. roturasdesmontajes de implantes.Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados. degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión. -58- . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms. por encima de los mismos la capacidad vital (C. .Curvas de 20 a 35 grados... Se recomienda el control neurológico peroperatorio. Vigilancia periódica. TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: . Técnica Quirúrgica. . Vías de abordaje.Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis. lesiones neurológicas.Curvas de 35 a 45 grados. por defectos de formación o de segmentación. sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión. etc. Sistemas de osteosíntesis. durante la corrección de la deformidad.). 1. Cinesiterapia . .. V.En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados. mediante artrodesis vertebral. Corsé ortopédico.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Valorar el tipo de corsé según tipo y nivel de la curva. mediante los potenciales somatosensoriales evocados. 3. 2. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en una corrección-estabilización mecánica.F. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso.. si se demuestran evolutivas).).

. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior). .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 1. Escoliosis Congénita. con artrodesis.Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados. . -59- . para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum) . vertebra apical).Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados. 1. .1.Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico.2.Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados. ganchos o tornillos. VÍAS DE ABORDAJE 1.Artrodesis simple.Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente. .Con o sin osteosíntesis.TECNICAQUIRURGICA 2.3. Vía de abordaje anterior o anterolateral. que preci-' sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro. .1.Hemivertebrectomía por vía combinada. .Escoliosis de menos de 60 a 70 grados.2. muy rígidas. Vía de abordaje posterior. por vía posterior.Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas. 1. . . 2. Escoliosis Idiopáticas. -Escoliosis lumbares de más de 45 grados. . según características.Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior. con osteosíntesis de barras. vertebras intermedias superior e inferior. frecuente en neuromuscular. 2.

3.Entre 7 y 15 días. ganchos y/o tornillos. Por vía anterior.Sistemas de Placas. . teniendo como objetivo una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis. -60- . tornillos y barras. 3. Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior): .2.Valoración conjunta del aparato locomotor. . . instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras. . Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 2. . Escoliosis en Neuromusculares.3. Por vía posterior. ganchos o tornillos pediculares.En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis. en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos diseños y materiales.Sistemas de barras. lo consideramos poco útil.1.Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos. .Sin tracción previa alrededor de los 30 días.En determinados casos. CUIDADOS Hospitalización convencional.Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres. En líneas generales se aconseja: 3. SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las deformidades. .

-61 - .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimación.

6. -Analítica. No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. Canalizar vía periférica. 3. Inmóvil izar provisionalmente. Controlar el posiblesnocfc.Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). Estudio Radiográfico. 10. 5. Alinear someramente. 2.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ASISTENCIA INICIAL 1. 9. 4. . Exploración vásculo-nerviosa. Profilaxis antitetánica. 8. -Analgésicos. 7. -63- . Cohibir hemorragia si existe. Lavarla herida con suero a chorro. Cubrir con aposito estéril.

Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se ha de practicar cuanto antes. a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. encerrojado o no. sin daño extenso de los tejidos blandos. es imprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura. TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. relativamente limpia. Hueso expuesto. sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo. TIPO III a: Laceración extensa. TIPO II: Laceración mayor de 1 cm. TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica. Piel no contundida. para mejor control. Traumatismo de alta energía. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar. -64- . Puntura desde dentro hacia fuera. En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo. Contaminación masiva. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo. Despegamiento discreto. QUIRÚRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura).

1.Estabilizar el foco con un Fijador Externo. . los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesionados los grandes vasos.Cultivo de exudados y drenajes. durante 48 a 72 horas.Nunca cerrarla piel. o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento. .Cierre cutáneo diferido. POST-OPERATORIO . Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN Aplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto. más 1 gr. . PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano. si no existe contraindicación.Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. IV o IM de inicio. cuando se esté seguro de la buena evolución del foco. a ser posible dentro de las dos primeras semanas. . IV o -65- .Explorar. .Heparinas de bajo Peso Molecular.Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr. IV o IM/24 h. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Grado III b y III c: Urgencia absoluta. si es preciso.500 mgr. Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios). doble marco si se trata de una lesión inestable. . .Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa. Bien cefuroxima 1. .Drenaje adecuado de cavidades.Practicar limpieza quirúrgica del foco. .

2. . Herida por arma blanca. los 10millonesde Ul de penicilinas..PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1. reducción abierta de la fractura.. también al quedar satisfecho con la cura. En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto. 2. 2. Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios. después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan. 10-20 millones diarios. la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días. se administrarán monodosisal inicio. Fractura simple.Media Energía.. más 3 a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas.. cada 8 horas..5 mgrs/Kgr. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaerobios... Herida de bala (civil). . Tiempo que incluirá 2 curas. o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más. -66TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS .. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminación de flora mixta. 2.2. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial.. Fracturas múltiples. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios. 2. En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones: 2. se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis. repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días.5. se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias.. peso de inicio.1. antibioterapia según antibiograma. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opción una de segunda generación) 2 gr. de inicio más 1 gr. Caso de considerar.4. Cultivos positivos. Fractura abierta. también durante 48 a 72 horas... se propone la siguiente asociación antibiótica.Baja Energía.. la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días. cada 6 u 8 horas. repartidos en 4 dosis. con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida. 1 . Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal.3. Al completar los 3 ó 4 días. aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días.

razón que condiciona las enormes posibilidades de lesión y la complejidad del diagnóstico. Por la superficialidad de las estructuras nobles. cuando no en milímetros. -69- . ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE MUÑECA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana. exigen una disposición anatómica de las carillas articulares. Los numerosos contactos intraóseos. En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos. hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísimas secuelas en el futuro. causan grandes secuelas posteriores. en una articulación en que las referencias de vecindad. forman en los conceptos actuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca. en algunas ocasiones. que en muchas ocasiones nos harán sospechar. en las fracturas de muñeca. que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones. lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. se dan en centímetros. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo. más que ver. con un correcto diagnóstico y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas.

CRITERIOS RADIOLÓGICOS El estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. recaen exclusivamente sobre este órgano. de diferente gravedad. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano.Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto a otras zonas de la economía humana. CRITERIOS BIOLÓGICOS Las lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en las distintas fases de la vida.Fracturas de Colles y similares. En caso de sospecha de fractura de escafoides. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados. . por su gran capacidad lesional: .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS PORCENTUALES La mano. En individuos jóvenes. . luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas.Epifisiolisis. tráfico y actividad laboral: . para valorar mejor las inestabilidades articulares. como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipo que sea. lesiones producidas en deporte. Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámicas en flexión y extensión forzada de la muñeca. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico. En la infancia y período de crecimiento. En la tercera edad. repetir estudio radiográfico a las dos-tres semanas. ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos.Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa.Fracturas del escafoides y del semilunar. por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: . -70- ..

por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo. es un magnífico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una inmovilización con yeso. locorregionales ó generales. procesos reumáticos y procesos artrósicos.A. para la valoración de las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares. en las lesiones complejas de muñeca. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos. Solamente en las fracturas complejas e inestables. Al ser la muñeca. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En un porcentaje muy elevado.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA OTROS La T. ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos. Fijadores externos estáticos o dinámicos. CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera. Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales. se procederá a intervenciones quirúrgicas. La Artroscopia es otro diagnóstico. Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos. las lesiones de muñeca no precisan intervención quirúrgica. y la Resonancia Magnética. -71 - . actualmente en desarrollo. siendo éstas las más comunes: Enclavijamientos percutáneos con agujas. a base de minitornillos y miniplacas. solamente se requerirá en casos excepcionales.C.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Control radiográfico obligado a los 7 días. por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola. -72- .

Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo.Hacer historia clínica completa. EXPLORACIÓN . que se repetirá en períodos de acuerdo con la evolución clínica del paciente.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association) CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN DE URGENCIA . (Muy frecuentes lesiones asociadas). la colocación en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutáneas.Se debe evaluar la columna completa.Evaluar siempre el abdomen. . . -73- .Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico.Inspección y palpación de la espalda . Existen de un 10a 20% de lesiones múltiples.Exploración neurológica detenida. HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS . .

-La Parálisis es flaccida. después de las 24-48 horas. .Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medular completa o incompleta. LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA . .Comprobaren EE. Flexión del codo (C5).Parálisis esfinterianas vesical y anal. Flexión dorsal del pie (L4). 2. alguna recuperación funcional motora se produce. Extensión de la rodilla (L3). . . . en el 3% de los casos.No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5). Extensión de la muñeca (C6).Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado. Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico. Flexión plantar del pie(S1). Flexión de la cadera (L2). •Abducción del 5odedo(T1). 3. Reflejos Bulbocavernoso y Anal. Reflejos Abdominales. .II.SS. -Comprobaren EE. para al menos alguna recuperación motora. . Extensión de los dedos (L5).: . Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión).En una lesión medular completa.: . -74- . . . con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo del nivel lesiona!. Flexión IFD 3er dedo (C8). en las primeras 24 horas y baja al 0%. Extensión del codo (C7). TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1. solo. ReflejosOsteotendinosos.Contracción anal voluntaria (S4-S5).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .

(S2. Conservación de la sensibilidad en la zona perianal.Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie. y Keenen T. S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional. ICL. y por tanto. función motora y sensitiva distal al nivel lesiona!. S3. erróneamente. un mayor o menor grado. puede ser que se califique al enfermo. el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2.1990) LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesión. como normal. La documentación. esencial.1990) LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado. S4. el no explorar la sensibilidad perianal. El respeto sacro. Durante la exploración en Urgencia. indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo. (La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómicamente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular". En el 99% de los pacientes. ICL Volumen 39. Reflejo del esffnter anal (S2. y Keenen T. Volumen 39. Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen. El mejor indicador de una lesión incompleta. La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular".TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .R. Benson D.R.577. En este caso no se puede esperar recuperación alguna. Contracción anal voluntaria 4. es el respeto de los segmentos sacros. la lesión es incompleta. es pues. lo que indica el final del "shock medular".L. S3. indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar.L. de su presencia o no. S4. de la posibilidad de una recuperación neurológica. tampoco. el respeto sacro puede ser la única indicación de que la lesión es incompleta. -75- . por lo tanto. y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia. la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso.577. de recuperación motora tras la resolución del "shock medular".) (Benson D. S5) 3. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1.

El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesión neurológica.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un enfermo cuya lesión sea localizada. El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos. (Benson D. En todo caso.577. cuando exista la posibilidad de lesión raquídea. (Se produce Edema. -76- . TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona . 5. posteriores. y KeenenT. 3. La lesión neurológica depende de varios factores: 1. Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 . podrá mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección subjetiva de la pérdida sensitiva perianal. sólo al cono medular. 4.Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo.Cola de caballo 2.L ICLVolumen39. seguido de 5.1990) INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmediatas.Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro . El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente. El área de reserva del canal neural.4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. Trombosis y Vasoconstricción inducida por componentes bioquímicos sistémicos).R. el cirujano debe realizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sus hallazgos.

pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirúrgicas. . con corporectomia parcial. . .En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas. algunas autoridades indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular. reducción y osteosíntesis de urgencia. deben diferirse unos días. por lo que los abordajes directos anteriores.(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas). Preferentemente en las primeras 48 horas. TIEMPO DE LA CIRUGÍA . hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia. .Lo antes posible.No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días.En los pacientes con lesión neurológica incompleta. cuando están indicados.Aparición de un Síndrome de la cola de caballo. 2.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son: .Déficit neurológico progresivo. las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1. Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar -77- . Lesión neurológica incompleta estable no progresiva. . . INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto. Lesión neurológica incompleta y progresiva.Indicación de descompresión.La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar. Las indicaciones. no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1. . 2. son: .Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente. pudiéndose sobrepasar los plazos anteriores. No lesión neurológica. al permitir una movilización mucho más precoz.Fracturas estables: No Urgencia.En el tetrapléjico completo. . si el estado del paciente lo permite.400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4. Luxaciones irreductibles. .200-1.Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirúrgicas óptimas. al menos 72 horas. para que no exista riesgo de sangrado masivo. no está indicada la descompresión directa con apertura del canal. (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsorben y desaparecen). Cirugía dentro de la primera semana si estuviera indicada. -Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo. -78- . 3 ó 4 días.La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y.No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable. . 5. . 1.Raquis cervical. 3. Lesión medular completa. . se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la rehabilitación.Severas lesiones discoligamentosas.En las fracturas sin lesión neurológica. . habitualmente en las primeras 48 horas.

1. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 3.Vía posterior. (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía). Fracturas del cinturón (seat-belt). 1. sobre todo si tienen paraplejia incompleta. 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se muestran estables en los test dinámicos.Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión. • Fracturas Estallido "burst". Cifosis vertebral > 20º. excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea. 3. FracturasLuxación y Estallido de L4 y L5. Algunas fracturas por compresión y estallido (burst). . Todas menos la de Chance. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inútil). Retropulsión del muro > 1/3. Vía preferentemente anterior. Todas I. 2. Varios niveles.Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%). Compresión. 5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión causada por un mecanismo de hiperextension). -79- . 2. si es que consolida con tratamiento ortopédico. • Fracturas Luxación. 2 Vía anterior. Seat-BeIt. Fracturas con grave pérdida de masa ósea.

A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo.) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100% -80- . respeto sacro.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANEXOS SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION Central Cuadriplejia. y dolor prof. Sens.

Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5. E. NORMAL .Déficit motor. B.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel).Sensibilidad conservada. Actividad motora presente. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3. C. INCOMPLETA . A. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3. Actividad motora presente pero no útil. INCOMPLETA .Función motora y sensitiva normales. D. -81- . INCOMPLETA -Sensibilidad conservada.Ausencia de función motora y sensitiva. COMPLETA .

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA .

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE
o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina

-84TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su aparición), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse tracción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los métodos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción" -85
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiológico del raquis AP y L. Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas después del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reducción y con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.
1. Tracción directa 2. Tracción en hiperextensión 3. Tracción en hiperflexión

tragus
Fig. 5-Punto de entrada del compás -88-

1
Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

1

d) e)

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

a) b)

c) d)

MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.

c) d)

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

4.

5.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO

Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. Desde fuera. es la zona vecina del cuello. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro. alteraciones de la piel. reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. en músculos. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. Desde atrás. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . alteraciones de forma y tamaño. se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. Desde abajo. en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. 3. hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula. nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo. la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. ver trofismo. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno. articulares o de partes blandas. 5 2.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. en el hueco axilar. Desde arriba. rotaciones. diástasis. En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. el ángulo posteroexterno del acromión. allí se insertan los músculos supraespinoso. a 6 cm. después de examinar el punto del supraespinoso. la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. existencia de tumefacción o edema (fóvea). observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. ver si hay angulaciones. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. infraespinoso y redondo menor. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). tonismo y contractura muscular. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. incurvaciones. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura.

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Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º). 5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. 7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión (Lámina 3:4). 3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). 4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). 5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. 6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografía. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). · Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. · Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. b) BRAZO ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. • EXAMEN CLÍNICO
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INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos, deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). • 1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). CODO ANATOMÍA

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Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

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intermedia. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. • 1. 2. 3. 4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito; dolor y deformación. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital.

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b) Flexor común superficial de los dedos. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. extensor propio del dedo meñique. Anterior. muñeca y mano Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 . comprende cuatro músculos y son: supinador largo. extensor corto del pulgar. Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. PALPACIÓN. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. 3) Región posterior. primer radial externo. 2. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. palmar mayor. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. siendo el cúbito más largo que el radio. Región externa. en el sentido de la longitud del miembro. dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. Se distinguen tres regiones: 1.2 Semiología de antebrazo. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. el uno por dentro y el otro por fuera. palmar menor y cubital anterior. d) Pronador cuadrado. conformada por ocho músculos. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. segundo radial externo y supinador corto. cubital posterior y el ancóneo. paralelos entre sí.

del mediano. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. heridas. Buscar si hay dolor. etc. da pocos signos. que es palpable en toda su extensión. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. alteraciones de la piel (cicatrices. La pronosupinación es un movimiento completo. 3. de la articulación radio cubital distal. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). fístulas. menos frecuente que la cubital. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. alteraciones musculares.). deformaciones o variaciones de tamaño. de la membrana interósea. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. tan específico. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. frecuente en los niños. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). MUÑECA Y MANO . • 1. en relación al eje longitudinal del miembro superior. edema y movilidad anormal. el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. los demás. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. 2.de los anteriores. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital. al igual que los dos tercios extremos del radio. dependen del nervio cubital. Fractura de la diáfisis radial. 4.

5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. 4ª corredera: extensor común y del índice. Osteomielitis aguda o crónica.5. 2. La apófisis estiloides del radio está situada a 1. semilunar. En la parte externa. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. trapezoide. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. la articulación radioescafoidea-semilunar. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 . • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). los ocho huesos del carpo (escafoides. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. 3. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. visto de adelante hacia atrás. transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. 2ª corredera: los dos radiales. el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. Vamos a distinguir tres caras: 1. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. es el lugar donde se palpa la arteria radial. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. Hacia arriba y abajo. por fuera del músculo cubital anterior. 2. y el nervio mediano. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca.3 cm más distal que la del cúbito. hueso grande y ganchoso en la fila distal. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. el canal del pulso. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). piramidal y pisciforme en la fila proximal. trapecio. el límite lo da la convergencia de los tres tendones. y hacia la palma. En la parte interna. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º).

Un tercer eje. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. más en personas de poca actividad manual. La dorsiflexión es de 0° a 60°. permite movimientos pasivos. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). ver si hay deformaciones. estando en ligera flexión la muñeca.• BIOMECÁNICA. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. presenta en la flexión. nunca activos. El movimiento de circunducción. con la mano en flexión palmar y abducción radial. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. la abducción es escasa. en flexión palmar combinada con adducción cubital. se pone tenso y notorio el palmar menor. alteraciones en la piel. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. el longitudinal o axial. En la cara anterior de la muñeca. extensión. se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). generalmente por detrás de él (a veces por dentro). está situado en la prolongación del eje del antebrazo. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. la desviación cubital es mayor que la radial. A medida que progresa la edad. siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. así llamado porque ocupa exactamente la línea media. Ver si hay deformaciones. de 0° a 30º. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. alteraciones de la piel. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. está el nervio mediano. abducción. sobresale el palmar menor. adducción. el arco de movimiento disminuye. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. la flexión palmar es de 0° a 80°. se da cuando el eje de la mano. cambios de volumen. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. MUÑECA Y MANO . circunducción). y un eje anteroposterior. que señalan los límites proximal y distal del semilunar.

excepto el semilunar. comparar con el lado contralateral. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. al igual que en los huesos del carpo. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. que es la posición neutra. a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar.5 cm distales del radio). se produce hiperflexionando la muñeca. en los ancianos tienden a disminuir. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. 8.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. Luxación del semilunar: es anterior. volumen y forma. 3. están completamente aumentados. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 . • 1. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. se realiza la flexión dorsal. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. 4. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. Signo de FILKENSTEIN. 2. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. 7. 5. en lo posible. 6. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito.

dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. 10. salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. dolor intenso en el trayecto del tendón. 1. Región palmar: 6 planos. vamos a describir tres zonas (palmar. 3. gran impotencia funcional y cuadro general. Artritis reumatoidea. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). 16. el extremo distal de la extremidad superior. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. tensa en el dorso del carpo.9. 12. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. 15. 14. flexor del meñique. Tuberculosis de los huesos del carpo. a nivel de la articulación escafo-semilunar. el nervio cubital da su rama profunda. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca. no suele ser dolorosa a la presión. metacarpianos y falanges. MUÑECA Y MANO . metacarpofalángicas e interfalángicas. tenemos los tres interóseos palmares. MANO ANATOMÍA La mano. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. intermetacarpianas basales. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. 11. Artrosis del carpo. 13. Tenosinovitis supurada. tiene como función esencial la prensión. Recubriendo a estos elementos óseos. Ganglión: tumoración redondeada. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. dorsal y dedos). y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. de los cuatro huesos del carpo. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. 17.

no tienen vaina sinovial a este nivel.2. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . los lumbricales y los flexores profundos. El flexor común profundo. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. se les coloca en el grupo de las artrodías. 3° y 4° dedos (flexores). pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. los tendones del 2°. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto. 3. La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. estos músculos tenares. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital.

Para asir un objeto. mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. A nivel de piel. debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. que es del tipo de encaje recíproco. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. Los lumbricales en acción con los interóseos. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). Cuando se separan los dedos. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. que le permite oponerse a los dedos restantes. en la metacarpofalángica además. gracias a la disposición articular del pulgar. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. nervios mediano y cubital. oposición (signo de la O. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”. en especial los de los tres primeros dedos. siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. nervio radial). extienden las articulaciones interfalángicas. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. la mano se ahueca y forma una bóveda. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. extiende el extensor corto del pulgar. Además. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. depende del nervio cubital). y las interfalángicas sólo flexoextensión. un canal de concavidad anterior. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. Los pulpejos. 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). En los últimos cuatro dedos. dos dorsales y dos ventrales. depende del nervio mediano). y no al plano de simetría del cuerpo. es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. • BIOMECÁNICA. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. MUÑECA Y MANO . En la mano. excepto su última falange.base de la falange distal.

y de 0 a 70º en la interfalángica distal. alteraciones de la piel. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). 2. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. como en la dorsal. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. volumen y forma. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . Conviene distinguir dentro de la prensión. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. La separación de los tres últimos dedos. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. siendo nula en la flexión. 3. igualmente a nivel de los dedos. la movilidad activa de todas las articulaciones.Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. el gancho (cargar un balde). comparar con el lado contralateral. en las distales. contarlos. • 1. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. MOVILIDAD Se debe examinar primero. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. el empuñado (coger un tubo). Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. tanto en el dorso como en la palma. hipotenares. tanto en la cara anterior o palmar. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. interóseos y lumbricales). siempre que sea posible. aumento de volumen. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. igual se procede con el pulgar.

hay flexión fija del anular y meñique. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. Sindactilia: fusión de dos o más dedos. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. llamada también panadizo. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. por ruptura de la bandeleta media del extensor. 19. el desplazamiento es posterior. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). Onicomicosis: infección micótica de la uña. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. los dedos se pueden extender algo. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. Condroma: frecuente a nivel de falanges. con nodulaciones en la palma de la mano. 6. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. 22. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6). Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. MUÑECA Y MANO . cuadro general. al enderezar el dedo con ayuda externa. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. 12. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. 8. 14. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. 21. en la palma de la mano o dedos. 7. 11. 9. Polidactilia: mayor número de dedos. 5. doloroso. es congénita. al flexionar la muñeca. Paroniquia: infección periungueal. más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. 15. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). dolor intenso. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general.4. 20. 16. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. 18. se percibe un chasquido doloroso. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. 17. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. el dorso del metacarpo. 10. deformación (Lámina 8:2). el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). 13. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 .

MUÑECA Y MANO .28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO.

Ceja cotiloidea. Huella del glúteo menor. PALPACIÓN.mentos. Línea intertrocantérica anterior. • SUPERFICIES ARTICULARES 1. Surco de la arteria glútea. 2. forma una cavidad circular. 12. Huella de inserción del iliaco. muslo y rodilla Dr. 6. 7. Escotadura ilio pubiana. donde se inserta la sinovial y la cápsula. 5. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. Escotadura isquipubiana. Canal supracondílea. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. 3. Espina del pubis. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. 4. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. 11. Superficie pectínea. I. Espina ciática. Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. 4. 5. 9. Pequeña escotadura ciática. 3. Canal supra-condílea. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur. Trocánter menor. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . Cresta del glúteo mayor. 10. Cabeza femoral revestida de cartílago.3 Semiología de la cadera. Trocánter menor. seguido por la zona cervical y trocantérica. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. Trocánter mayor. 9. 2. Fosa del ligamento redondo. 6. E. 7. Cresta intertro-cantérica posterior. Ceja cotiloidea. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. 11. Sobre estas estructuras están los liga. 8. 8. Gran escotadura ciática. revestida por el cartílago articular. 2. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. Escotadura isquiática. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1. Trocánter mayor. Antero inferior. 10. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°.

10. 2. 6. 6. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. Glúteo menor. Obturador externo. 3.3. 4. Cavidad cotiloidea. 2. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. Rótula. Pudendo interno. Obturador rama anterior. 2. Tuberosidad interna de la tibia. 5. 12. 7. Pectíneo. 9. 3. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. Ciático mayor. Circunfleja iliaca profunda. Extremidad proximal de la tibia. Cápsula articular. aponeurosis. • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. Crural. 4. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. 9. nervios. Ciático menor . Ligamento Sacro iliaco mayor. Músculo cutáneo interno. Tubérculo de Gerdy. tendones. 4. Gémino superior. Fascículos recurrentes de la cápsula. cubierto por su periostio. Psoas menor. 5. Obturador interno. 3. 6. Femoral profunda. 4. 4. Glúteo medio. 3. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. luego los músculos. • VISTA ANTERIOR 1. 11. Glúteo medio. 2. Adductor menor. 4. Cabeza del peroné. 5. Adductor medio. Obturador interno. Adductor mayor. 2. 5. Tensor de la fascia alta. Piramidal. • • NERVIOS ANTERIORES 1. Recto anterior. LIGAMENTOS 1. Ligamento transverso del acetábulo. 8. 3. 3. 7. Tuberosidad externa de la tibia. Ligamento isquiofemoral. Glúteo menor. Sartorio. 6. 8. 2. Extremidad distal del fémur. Psoas iliaco. 4. 2. 5. Obturador rama posterior. 4. • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. Tuberosidad anterior de la tibia. Músculo Iliaco. 12. • NERVIOS POSTERIORES 1. Psoas. Glúteo inferior. MUSLO Y RODILLA . tejido celular subcutáneo y por último la piel. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur.3. 2. vasos arteriales y venosos. Gémino inferior 8. 3. 6. Reborde cotiloideo. Glúteo mayor. 9. 2. Rótula o patela. Ligamento pubofemoral. Iliaca externa. 7. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. Obturador externo. Ligamento redondo seccionado. Cuadrado crural 10. 11. 3.

antálgica o estructural. Cóndilo externo del fémur 3. 8. VISTA POSTERIOR 1. Lig. 11. Soleo. postural. Apófisis estiloides. 6. Gemelo externo. Lig. Tuberosidad interna de la tibia. Apófisis estiloides del peroné. Vasto externo. Espinas intercondíleas de la tibia. Bíceps femoral.1. 12. 8. 11. VISTA POSTERIOR 1. 9. 8.peroné. 7. Cruzado posterior. 15. 5. Plantar delgado. Cápsula articular. cuadríceps. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. Rotuliano. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. 16. 4. 2. 12. Cabeza del peroné. 7. Vasto interno. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. compensadora. Cruzado posterior. 12. 7. 5. Tuberosidad externa de la tibia. Cabeza del peroné. Peroneo lateral largo. Lig. Menisco interno. 14. 13. Cóndilo interno del fémur. 5. Poplíteo. Músc. 11. Sartorio. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1. 3. Lig. 2. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. Mediciones 5. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. Lig. Recto interno. Músc. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. Gemelo interno 11. 14. Palpación. Lig. Cóndilo externo del fémur. Gemelo externo. Musc. Acortamiento. Inspección. Semimembranoso. 2. Vértice de la rótula. Cóndilo interno del fémur. Gemelo interno. 4. Lateral interno. Platillo tibial externo. 15. 6. 3. Abductor mayor. Lateral externo. adducción y rotación interna. 6. 14. 17. Tróclea femoral. A. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. 4. Tendón del abductor mayor. 3. Menisco interno. 7. 2. 15. Bíceps femoral 3. 13. bíceps femoral. 13. Lig. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Platillo tibial interno 5. 9. Poplíteo. Menisco externo. Cóndilo interno del fémur. Plantar delgado. Escotadura intercondílea. Cóndilo externo del fémur. 9. Línea oblicua de la tibia. Superficie retroespinosa. Flexión de cadera. Cruzado anterior. Lig. 10. Rótula. Músc. 8. Lig. 7. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Lateral interno. Maniobras especiales. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. 8. Semimembranoso 4. Superficie poplítea. Badeleta de Maissiat. Antálgicas de las artritis. 10. Lateral externo. 9. 4. Movilidad 4. 12. Semitendinoso. 6. Menisco externo. Canal subglenoideo. Cóndilo interno del fémur. Cruzado anterior. Cóndilo externo del fémur. 9. 10. 10. 2. 4. 18.

total. y mucho cuidado en el transporte de pacientes. Activa. 4. Circunferenciales o diametral. luxaciones. aducción combinada (30°). 4. Causa funcional. tonismo y contracturas. PALPACIÓN A. Piel: caracteres y alteraciones: heridas.4. acortamientos. tendinosa. el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. deformaciones. flexión (120°).5. MOVILIDAD Pasiva. MEDICIONES Longitudinales: acortamientos. Rupturas de tendones o músculo. Ejes clínicos: Varo. y recurvatum en rodilla. rotación externa (60°) y circunducción. se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Glúteos. muscular.B. B. C. donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. Calor local. valgo. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. Por fracturas. flictenas. MUSLO Y RODILLA . comparando con el lado sano. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas. 4. D. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. cuadríceps. con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. Palpación superficial. extensión (0°). para averiguar el trofismo muscular. equímosis escaras. Angulaciones. D. etc. rubefacción. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). E. abducción (45°). ósea. rotación interna (30°). tumefacciones y depresiones. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. flexión y extensión en cadera y rodilla. sobre todo en las lesiones recientes. Forma y tamaño: Deformaciones. cicatrices. porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). Músculos: Trofismo. aumento del líquido sinovial. C.2. articular: limitación parcial. varo. 4. valgo y recurvatum.3. inestabilidad.

sintiéndose luego el chasquido o click. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará. existen dos modalidades. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo. f. Si la lesión es bilateral. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. si hay más de 1 cm o 10 mm. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. a veces visible).a. Realización: se flexiona la cadera sana. d. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. pseudoartrosis de cuello. b. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. Cajones anterior: rodilla a 90°. Niño en decúbito dorsal. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. línea de Nelaton. caderas y rodillas a 90° y juntas. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. • a. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis. signo precoz de la coxalgia. b. h. y la separación de cada 5 mm es una cruz. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. se puede realizar a 0° y 30°. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. de fémur y girdlestone. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. palpable. g. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. Ascenso del trocánter mayor. ARTROSCOPIO c. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. Prueba de Lachman. hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. d. se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. e. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. durante el apoyo en el miembro luxado. polio abbeductores débiles. Test de Slocum: para lesiones combinadas. coxa vara. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro.

5. luxaciones. el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. procesos degenerativos. MUSLO Y RODILLA . infecciosos y tumorales. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil.Actualmente con el uso del artros-copio. en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos. • Además. Lesiones neurológicas. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. enfermedades congénitas. 1. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías. ecografías y resonancia magnética. tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares. lesiones ligamentarias y meniscales.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 .

MUSLO Y RODILLA .36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA.

soleo. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. plantar delgado y el nervio safeno externo. 1. extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo. nervio y arteria tibial anterior. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. el extremo distal del peroné y el astrágalo. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. arteria y nervio tibial posterior. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . 3. 4. rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). tibial posterior. peroneo lateral corto. PALPACIÓN.4 Semiología de la pierna. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). 2. tobillo y pie Dr. Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. la arteria peronea y nervio safeno externo. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. 1. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. 2.

Para los efectos clínicos patológicos.calcáneo y el escafoides-cuboides. . 3.Ligamento tibio navicular.Ligamento tibio peroneo posteroinferior. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. calcáneo. se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. Ligamentos colaterales internos: .Ligamento tibio calcáneo.Ligamento calcáneo peroneo. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. PIE El pie. Distal: entre la segunda y tercera falange. 2. . Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo. escafoides. 4.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior. TOBILLO Y PIE . 1. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. 3. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares. 2. 3.ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior.Ligamento astragalocalcáneo.Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. . Está compuesto por 26 huesos diferentes. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda. Ligamentos colaterales externos: . 1. . . Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. cuboides y 3 cuñas.Ligamento tibio peroneo anteroinferior. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. . El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo.

BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. no es visible a la inspección. 2.- Mediopie: formado por el escafoides. cuyos tendones terminan en el pie. Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. II. el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. sigue en el astrágalo. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. cuñas y base de los metatarsianos. 2.4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc. a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . es más fuerte y él solo arco real del pie. Se inicia en el calcáneo. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3. 2. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). Una parte de la presión va hacia atrás. 1. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo). cuboides. En el pie encontramos además.

en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión.30°. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior.50°. Con una elevación de 8 cm. TOBILLO Y PIE . las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. llega hasta los 20° . Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). Eje transversal: Pasa por los maleolos. en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. Con 2 cm de elevación del taco. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). donde se dan los movimientos de supinación y pronación. 4.7. su rango de movimiento es de 30° . se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5. es el mismo eje longitudinal del pie. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical.3.6. en el eje transversal. En el equino todo el peso va en el talón anterior.8) En la marcha. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3). las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior.

En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). distribuyendo adecuadamente las fuerzas. Los movimientos de addución. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. III. si se anula la flexión se llama VALGUS.la articulación de chopart. adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto. a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. encaminadas a realizar todos los movimientos. • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. así. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. supinación y pronación. a esta posición se le llama EVERSIÓN. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. extensión y lateralidad. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos. abducción. funcionalmente no existen en forma independiente. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 .

etc. Examen clínico: Comprende: a) 1. 2. enfermedades vasculares. tratamiento de urgencia. 5. trofismo. flogosis y calor local. Antecedentes personales. Ejes clínicos. El examen clínico no solamente puede ser del pie. Marcha. bostezo. fístulas. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. compromiso de otros órganos o sistemas. etc. inestabilidades. Maniobras especiales: cajón. Edema. Movilidad: activa. bloqueos. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. Tonismo. estructural. transtornos tróficos. 3. 2. 11. b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. choque. 8. impotencia funcional. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. transtorno vásculo-nervioso. pasiva. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. endocrinopatías. 3. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. antálgica. heridas.). Examen vásculo-nervioso. hora del accidente. Examen funcional muscular (test muscular). 4. 7. contracturas musculares y reflejos. 14. comprensadora. rigidez. depresiones. sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. infiltración y fluctuación. postural. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. TOBILLO Y PIE 4. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). 6. 9. Alteraciones de la piel: cicatrices. 13. 12. Mediciones: longitud real o aparente. Antecedentes hereditarios y familiares. 42 .1. 10. plantigrafía. Forma y tamaño: tumefacciones. deformidades. crepitación. deformidades y acortamientos.

Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. Relieve del sustentáculo Tali. Relieve del astrágalo en su parte anterior. La vena safena interna. Sector interno. d) Prominencias óseas: Maleolo interno. desgarro o rotura de esta arteria. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. d) 1. Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. Sector posterior. dando el signo del pie caído. Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares. tendones dorsiflexores de los dedos. Interlínea articular... Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. propio de los dedos. Sector externo.- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). Inserciones del ligamento lateral externo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 2. 4.. Arteria tibial posterior. flexor comunes. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. Seno del tarso. Tuberosidad del escafoides. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión.reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior. se palpan los 5 43 c) 1. Más arriba está el punto de punción.Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo.. 3. c) Gotera retromaleolar externa.

. gammagrafías y ecografías. Plan de tratamiento. d) Biopsias . Infecciosas. 6. 9. Ortopédicas. Dedos: palpación de las 4 caras. a) Radiografías.. Congénitas.Pie diabético. miopatías. tomografía axial computarizada.Contusiones. 11. 8..Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas. 1. pie cavo.. Planta del pie: se palpa el talón. arco anterior y rodetes digitoplantares. 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. 4. 3.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. 3.. 7. 10.. IV.Artrosis primaria o secundaria. 2.Secuela de poliomielitis. arco longitudinal. metatarsalgias. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. parálisis cerebral infantil.. esguinces. Tumorales. 8. e) Fotografías y videos. pie bot. Diagnóstico inicial y/o definitivo..Quistes. b) Exámenes por video (artroscopías). luxaciones. faja longitudinal externa de apoyo.. Vasculares. talalgias.Pie plano. Resultados.. 7. gota. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie.2. evolución y secuelas. dedos en garra. resonancia magnética. etc.. 6. 5. c) Análisis de laboratorio. Degenerativas. 5. ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. micosis. Exámenes Auxiliares Complementarios. celulitis. gangliones. tumores óseos y de partes blandas.Pseudoartrosis congénitas de tibia. TOBILLO Y PIE . Endocrinas.punciones (artrocentesis). Idiopáticas.Artritis rematoidea. Neurológicas.Osteocondrosis. fracturas. hipoplasias o agenesias. siendo el más importante el primer dedo. Inflamatorias.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 .

46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. TOBILLO Y PIE .

dorsales y lumbares. Igualmente. EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. dorsal. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. 12. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. respectivamente. • RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. 5 y 8 a 10.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. lumbar y sacrococcígea. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . PALPACIÓN. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. situada en la línea media posterior del tronco. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. se forma la articulación atloaxoidea. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. dorsales. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. BIOMECÁNICA. Cada vértebra presenta un cuerpo. llamada disco intervertebral. dos apófisis transversas y una espinosa. lumbares y sacrococcígeas. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. Su número es de 7. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo.

la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. El músculo productor de la rotación.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. del dorsal largo. pueden hendir el atlas. aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). y los ligamentos amarillos (tejido elástico). los ligamentos intervertebrales. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. En su mayor parte. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. esternocleidomastoideo. forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). son raros. no hay posibilidad de sustitución muscular. En la extensión del cuello. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. el multífido de la cabeza y del cuello. Desde el cuarto segmento torácico. El movimiento de ésta. en los segmentos inferiores hay flexión. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. escaleno y recto anterior de la cabeza. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. Normalmente. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis. por formaciones ligamentarias. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . hasta el sacro. En esta porción del raquis. inclinación lateral y torsión acentuadas. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. largo del cuello. Contribuyen a esta acción los multífidos. este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. A su vez. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. largo de la cabeza. extensión. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. mayor y menor de la cabeza. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. A causa de la configuración de esta articulación. El cuello es flexionado por los músculos.

Aunque el raquis lumbar es flexible. pelvis verdadera. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. A causa de su rigidez. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. Esta estabilidad. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. que partiendo de la parte más prominente del sacro. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. La rotación es posible hasta cierto punto.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. que crean la rigidez raquídea necesaria. el pubis y el isquion. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. • LA PELVIS Es un anillo amplio. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. La superficie interna del ilion. La cavidad conformada por este anillo. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. Estos potentes músculos. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. a través de la denominada cresta iliaca. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. la gran anchura y profundidad de las vértebras. La inclinación lateral es marcada.

la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro.sacro. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. El foramen o agujero obturador. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. Su posición funcional es la actitud erecta. entre los dos huesos iliacos. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. les permiten muy poco o ningún movimiento. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. y la acción de los extensores. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. 2. Los planos de la articulación son oblicuos. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. son el ligamento longitudinal posterior. Partiendo de la posición neutra. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. La parte lateral. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. El coccis es una pequeña masa triangular. el ligamento amarillo. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. consideramos como tronco. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. los ligamentos interespinosos.

que tres segmentos rígidos (cabeza. dorsal largo y grupo espinoso. brindar movilidad. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos. contribuyen también activamente. Los sinérgicos son los flexores del cuello. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. No es posible la sustitución muscular. La exploración clínica rutinaria. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . se dividen en iliocostal. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. tórax y pelvis). • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. En el primer caso. pero también puede estar sentado sobre un taburete. a la estabilización de los segmentos flexibles. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. que en la región dorsal alta. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. pero a la vez fuertes y estables. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. 3. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. el tronco y las extremidades superiores. En términos generales. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. extremidades superiores y tronco. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. se producen en el raquis lumbar. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor.contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. cuando se sospecha de una afección en columna cervical. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. mantener la posición erecta. de las caderas y de la pelvis. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. cuello.

inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. codo. • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. pueden tener su origen en el hombro. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. • MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. pueden tener su origen en los oídos y la garganta. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. Los que aparecen en la extremidad superior.

También deberá investigarse. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. son afectados. del brazo. a la posición articular. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. La rotación se hace en gran parte. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. a la vibración. por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. En los casos que lo precisen. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. que afecta al plexo braquial el cual. y en caso afirmativo. estos síntomas se originan fuera del cuello. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. el color y la temperatura del antebrazo. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. tiene su origen en el hombro o en el codo. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . pero también en cierto grado. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. mano y dedos. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. a expensas de toda la columna cervical. comparándolos con los de la extremidad opuesta. troncos o ramos. al calor y al frío. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. Existen síntomas en la extremidad superior. Así. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. si la movilización produce crepitación audible o palpable. Se examinará y se comparará en ambos lados. antebrazo y mano. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. y en caso afirmativo. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia.

será necesario hacer una mielografía. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral. se precisan proyecciones oblicuas.periférico del tronco nervioso. Así por ejemplo. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . En casos muy especiales de compromiso médular. puede ser muy útil la tomografía. • EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. si excluimos los casos de accidentes. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. para estudiar la apófisis odontoides del axis. la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. Efectivamente. En casos especialmente difíciles. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. asimismo. se emplea otras proyecciones. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. 4.

• FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. Hay que explorar la flexión. incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 .Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. deben considerarse como formando un todo. extensión. pudiendo cubrirse las partes pudendas. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. • MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral. • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo.

Extensión: se indica al paciente que mire al techo.. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. Algunos pacientes. pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras. • ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales. Rotación: manteniendo los pies fijos. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies.inclinación lateral y rotaciones. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar... Flexión: se indica al paciente. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado. cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1. arqueando hacia atrás la columna vertebral. Articulaciones sacroiliacas.2). Es importante considerar. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada.Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico. pero manteniendo las rodillas rectas. es de alrededor de tres pulgadas.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular.

Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. y qué es lo que los alivia o agrava.. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados. si adopta la forma de un dolor difuso. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. producido por una lesión articular o ligamentosa. debe indagarse su carácter y su distribución exacta. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”. Debe precisarse la localización del dolor y sus características. especialmente si va acompañado de transtornos motores. es útil medir el perímetro. hipertrofia o dehiscencias. a menudo es mayor en las mujeres. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente. Por otro lado. cómo ocurre cuando existe una artritis. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. con una distribución mal definida. parestesias u otras manifestaciones. o acodada por algún disco intervertebral desplazado.Examínese los músculos por si existiera atrofia. si son periodicos o constantes. o la presencia de un tumor. el nervio ciático queda tenso. en su parte más ancha. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. si a un esfuerzo violento. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. pero si una de las raíces está estirada. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 . Sistema muscular. aunque no hasta el punto de despertar dolor.. El dolor se explica fácilmente. en relación con el del lado opuesto.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. Significado de la ciática. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3).. Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. si empeoran o mejoran. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º).observar cuándo se despierta dolor. Aun en estado normal. si a una caída. al levantar la pierna con la rodilla recta. y se aprecia una reducción notable del movimiento.

al frío y al calor. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica. A veces. Examínese también el reflejo plantar. Con frecuencia. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. Reflejos. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. Estos casos poco precisos. sino también..más inexacta y sujeta a errores. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. casi tan amplio como el primero. la diferencia en la intensidad del reflejo. pelvis y caderas. En el primero.. En gran parte. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . además de las mencionadas. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. es necesario realizar una mielografía. Cuando están localizadas en la columna lumbar. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías. etc. a menudo son útiles las tomografías.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). no se encuentra nada anormal.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. puede ser necesaria alguna otra proyección. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. a la vibración. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. Es importante apreciar. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. En el segundo grupo. el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. y si se sospecha de un tumor. En casos de compromiso del contenido en el canal medular. acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. debido a la forma cónica de los mismos. “dolor dorsal de causa postural”. En casos especiales. Cuando exista alguna duda. Sistema sensitivo. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. “lumbalgia de esfuerzo”. Otro examen auxiliar en ciertos casos. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente.

Hay que hacer constar.muslo o pierna. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente. pero en ocasiones en ambos. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 . que muchas veces es ligero y transitorio. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. generalmente de un sólo lado.

60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 .

62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

y puede decirse que como especialidad médica. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 . Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. que comprende la columna vertebral.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. Desde un punto de vista didáctico y práctico. de pocas horas o pocos días. el estudio incluye la investigación. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. La ORTOPEDIA. quirúrgicos y físicos. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. La TRAUMATOLOGÍA. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. preservación.6 Generalidades Dr. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . y proviene de dos voces griegas: “orthos”. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. creado también por Andry. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. 2. la pelvis y las cuatro extremidades. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. por medio de métodos médicos.

Hasta 10000 años a. edad neolítica. sólo de manera probable. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). osteocondromas (tumor benigno). edad de bronce y edad de hierro.) 500 mil años a. explicable por su manera de guerrear. etc. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas. Hombre de Neardenthal. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. que aumentan en frecuencia con el tiempo. En los saurios del período mesozoico. por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. Hombre de Rhodesia. se han observado. se ocupan de su estudio. reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. osteomielitis. Hombre de Heilderberg. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad.). etc. También se ha observado osteomielitis vertebral. nos ha dejado una historia patológica muy rica. Paleoterapia. corresponde a una caverna egipcia. artrósico. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. se ha demostrado que existió espondilosis. hace unos 40000 años. C. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. enfermedad de Perthes.). y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. en la edad mesolítica.Como verdadera especialidad. las de mayor movilidad. el promedio de vida era de 2125 años. Grimaldi. Posteriormente. enfermedad de Paget. son tan antiguos como 270 millones de años. C. la espondilolistesis y el pie Bott. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. Paleohigiene. osteocondromas y gota. El hombre prehistórico usó férulas. edad paleolítica.. hasta 640 años d. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y.. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). luxaciones. habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon. La artrosis era frecuente. El antiguo Egipto (3000 años a. espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. Las momias muestran Mal de Pott (TBC). gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. 2830 años a. lo mismo que las fracturas. C. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. C. C. osteomas. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES . se han registrado fracturas. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). el Klippel-Feil (tortícolis óseo).

Fue el primero en resecar una articulación (codo). científico e ingeniero. pero atribuido a Hipócrates. quien en sus “Siete Libros”. Es en esta época. para el tratamiento de una fractura de fémur. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. Vesalio de Padua (1514-1564). Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. a 100 años d. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. estudia la poliomielitis. Havers es el creador de la Osteología. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. hace disecciones anatómicas. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. Durante la edad media. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). entre 400 años a. hasta la aparición del callo óseo. Padua. C. pertenece a Copho de Salerno. Guy de Chauliac (1300-1368). difunde la tenotomía de Aquiles. y Oxford. es calificado un anatomista insuperable. como artista. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. Bologna. C. lordosis y xifosis. está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. que ejerció en París. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. Nápoles. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas.vertebral): reposo absoluto en posición recta. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. médico griego que ejerció en Roma. C. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. En el Renacimiento. Saliciloto de Bologna. El alemán Lorenz. a la que denomina “tumor blanco”. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. y funda la fisiología experimental. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. fue el primero en describir la tracción continua. escrito por varios médicos. Leonardo de Vinci aunque no era médico. Galeno (130-200 años d. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas.). Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. París. y el primero de Cirugía a Róger. demuestra las relaciones entre nervio y músculo. desde la formación del hematoma. del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. aunque no en organización. es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. lo que aún practicamos. En el siglo XVIII. usando pesos y poleas. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. el inglés Pott. también de Salerno. y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. Un discípulo de él. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. en infección persistente y destructiva. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura.

que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. en Francia. Malgaigne (1847). este último. en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. comenzó con Rhea Barton en 1826. fue señalado por Lucas-Championneri. años antes (1895). Es la época de Virchow en patología. El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . haciendo una osteotomía femoral alta. Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis.En el siglo XIX. y con Ollier. La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. El gran éxito de los procedimientos actuales. El tratamiento moderno de las fracturas. y que es aún de amplio uso. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). En este siglo. establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. que conjuntamente con muchos contemporaneos. Parkhill. Robert Jones (1913). aunque en USA. son iniciadas en este siglo por Judet (1940). quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. quien desarrolló las resecciones articulares. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. entre otros. las primeras ideas de la fijación externa. el alargamiento de los huesos cortos. También le corresponde a Lambotte. La artroplastía. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). Ring y Muller. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. Pasteur y Koch en microbiología. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. se debe a Charnley. introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. y 10 años después. y Thomas (1875). introdujo la interposición de materiales. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. En este siglo. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. Volkmann (1872). La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. y por Kirschner con su alambre. el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. por Smith Peterson (1925). Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. lograron grandes adelantos. Ilizarov (URSS) en 1950. De Bastiani en 1960. Lane (1905) y Lambotte (1907). La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. Hoffmann en 1938. Helferich en 1893. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. tan empleada en la actualidad. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. También han contribuido en Fijadores Externos.

De aparición espontánea b) Antecedentes 1. Familiares • 4. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. Desde entonces. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. pocos días. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. contándose entre ellos a Bermúdez. Guzmán del Villar. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. Consecuente a traumatismo inmediato 2. después de un entrenamiento en hospitales especializados. Villarán y Gastañeta. Saez y Sánchez. como en Trujillo. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. Personales 2. entre otros. 3. y dentro de las especialidades. reciente. de varios años. habiendo destacado en este campo. se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. sin antecedente de energía traumatizante inmediata. Montagne. Romaña. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. Arequipa. Razetto. por un lapso de 3 a 5 años. Guzmán del Villar. los profesores Quesada.Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). Recién en 1972. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. de pocas horas. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. En el Perú.

acostado. Actitud o postura articular 2. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. impotencia total o parcial 2. Gamm. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 .. Ejes clínicos 3. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4. Mediciones 2. Deformaciones 4. de pie y caminando) 1. Temperatura local 2. hipotrofia. anormal. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. Mag. pus. Alteraciones de la piel 5. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3. con sonidos. sentado. Res. Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. Puntos de transfixión ósea 6.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa. Pasiva: normal. Puntos de punción articular 5. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC. Activa: normal. con aparición de deformidades) 1.

. 6.. Clásicamente..... cuando está sentado. parado y caminando.... Di S Adquirida: coxalgia De P . siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor... tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida. Ambas están ligadas entre sí. la deformidad... El dolor..IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5.. 7.. se agrupan según sus dos principales ramas: 1.. es la manifestación subjetiva del estado mórbido..... evidenciado en la forma antiestética externa. De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong . Banda congénita constrictiva. De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong . CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano.. Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano. que modifica su estructura de manera parcial o total. De S Congénita: Sind.... PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 .... cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor.... lesiones o enfermedades del aparato locomotor. la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente.... y......... Ejemplo: De P . la deformidad y/o la disfunción. acostado.... CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones. es el malestar penoso... Di S Congénita: Pie Bott.. es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales. Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong . Di P Cong ....

- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis. Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T. de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES . Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf. Benignos T.

ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación. Ruptura ligamentosa. ruptura muscular. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma. Esguince. hemartrosis. lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 .2. equímosis. ruptura aponeurosis (hernia muscular).

72 GENERALIDADES .

TRATAMIENTO MÉDICO. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares. CLÍNICA 1. su intensidad y caracteres son datos valiosos. compresión. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. tejido celular subcutáneo y piel. c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. suele ser transversal. nervios. etc. arrancamiento. vasos. es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio.LUXACIONES: ETIOLOGÍA . FRACTURAS PATOLÓGICAS. tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. fascias. FRACTURAS POR FATIGA. producido por un traumatismo. b) Indirecta: Las más frecuentes. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. 1. músculo. FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso. una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. pueden ser por: torsión. 2. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS . la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante.7 Lesiones Traumáticas Dr.CLASIFICACIÓN . Foco de fractura.EXAMEN RADIOGRÁFICO .

en las fracturas incompletas y en las impactadas. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. el dolor es más intenso. la impotencia es mínima. por ejemplo la clavícula. CLASIFICACIÓN En general. Dolor: Constante. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. al presionar a nivel de la fractura. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. 8. 3. 6 y 7 no son constantes. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. 3 y 4 son constantes. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. sí son determinantes de fractura. el 5. 5. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero.2. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. 7. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. etc. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. el dolor es electivo a la presión pues. no es aconsejable buscarlo. pero no son determinantes de una fractura. el 8. en el momento del trauma. El 1. se percibe un chasquido. pero cuando se presentan. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. 9. Movilidad anormal: Es determinante de fractura. 6. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. salvo que la fractura esté próxima a piel. la zona está contundida y es dolorosa. a LESIONES TRAUMÁTICAS . como el tobillo y la muñeca. Crujido o crepitación: Al examinar. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. Percepción de un chasquido: A veces. de sangre proveniente del foco de fractura. en las fracturas por trauma directo. a nivel de la piel. lumbar o calcánea. 4. aparece en las primeras horas. sección medular). 10. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. 2. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. 3.

Depresión. • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 . a través de una solución de continuidad de la piel. con ruptura en la cortical de la convexidad. hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. A7). estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. hay deformación del contorno óseo. Se presenta más en personas en crecimiento. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. calcáneo. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. radio). • • • • • 2. antebrazo). sin trazo evidente de fractura. Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna.través de una solución de continuidad de la piel. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. cúbito). coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). Según la etiopatogenia. y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. es lesión casi exclusiva de los niños. no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). pueden ser: 1.

paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). la AO (Asociación para la Osteosíntesis). • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente. omóplato). En los niños. en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento.• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos. cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. cartílago y epífisis. Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores. Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. tibia y peroné). se observa en huesos cortos y planos (rótula. A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A. Tratando de unificar criterios. Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. 4. pero a distinto nivel. Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. es la forma más grave. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. húmero) (Lámina 12:B6). y en extremos de huesos largos (fémur. Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso.

etc.) 3. los puntos de osificación secundaria. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. no el hueso (muslo. no fémur). epífisis proximal de tibia). pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. algunas veces. 4. pero en forma paralela. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. huesos supernumerarios. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. espiroidea. Para interpretar la radiografía de una fractura. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos. actualmente de limitados usos. además es un documento de valor legal. axiales. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. además a veces: oblicuas. transversa. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). nos referiremos a ESCLEROSIS. 2. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. tallo verde. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. sesamoideos. • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. funcionales o en stress). y si está aumentada. Dentro de los estudios por imágenes. sobre todo en niños. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). a veces comparativas. se debe seguir los siguientes pasos: 1. bi o triparticiones congénitas. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial.

para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS. en tanto se organiza el coágulo. relajantes. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. yeso. El tratamiento definitivo de una fractura. se basa en la tríada: 1. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. 5. corrigiendo todas las desviaciones. antiinfla-matorios. La reducción puede ser abierta o cerrada. sedantes. ningún ejercicio debe causar dolor. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. una vez reducida la fractura. etc. 5 minutos cada hora). a veces antibióticos. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. prolongada e ininterrumpida. la radiografía no pierde su vigencia. como materiales tenemos: alambres. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. la fractura se fija con un material generalmente metálico. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. férulas y tracción continua. 3. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. 6. regional o general. 2. en los casos de reducción abierta. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS . Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. placas. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. adecuada.de imágenes que cada vez se usa más. elasticoadhesivos. entre los fragmentos. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. sin embargo. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. acrílico. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. elásticos. clavos. potentes y continuas. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. tornillos. Se forma a partir del hematoma fracturario. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas.

se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. Estado general: La caquexia. 6. aunque la separación sea importante. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej.1. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. espiroidea. con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. al igual la hipopro-teinemia. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. constituyendo un puente entre los fragmentos. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). oblicua. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. a partir de la cuarta semana. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación. anemia. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto.se produce descalcificación de los extremos óseos. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. A medida que se organiza el hematoma.

8. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS . Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. por ej. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia). calcáneo). Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. sino que la impiden. diáfisis de la tibia (Olloqvist). subcapital fémur). apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador). y si no hay hematoma continuo. tétanos y en las fracturas por fatiga.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial.• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. en cambio la distal va a necesitar injerto. Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). Se presentan en los siguientes casos: tabes. ramas isquiopubianas. FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. la formación del callo es lenta. Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). la fractura proximal puede curar bien. epilepsia. sólo la retarda. lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7. Infección: No impide la consolidación. la compresión favorece la consolidación. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. supramaleolares. Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. no se obtiene la consolidación. Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma. 5. tiroides.1. prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. 2. Enfermedades. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. 4. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. osteomalacia. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. esteatorrea. 6.

trauma intenso. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares. 9.1. músculos periarticulares. TIPOS Pueden ser de causa: 1. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. vasos. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares. 9. y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas. · · 82 Traumática: La más frecuente. puede ser debido a un mecanismo directo. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS . se da ante traumatismos cada vez menos intensos.3.7. 9. nervios y piel. se da más en el adulto y en el hombre. 8. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos.2. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. · · · 2. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación.

3. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. 2. tumor óseo). 3.9. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. 4. el camino que siguió al luxarse. sensibilidad y motilidad. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado.4. Reducción: Debe ser precoz. Se caracteriza por: 1. desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. 2. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. empleando anestesia local. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. TBC. es un documento de valor legal. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación. regional o general. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . el cual se agudiza al menor intento de movilización. Tratamiento: Basado en la tríada: 1. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación.

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OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones.8 Complicaciones de las Fracturas Dr. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 . TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. y de otra. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. MEDIATAS Y TARDÍAS. por una parte derivadas del propio accidente. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. Tras el accidente.

potasio. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). principalmente nervios y músculos. taponan la circulación distal. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . parestesias. Clínicamente. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. entran al torrente sanguíneo. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. Es tan importante. Los troncos nerviosos seccionados. tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. Cuando se trata de los pulmones. las cuales al llegar a los capilares finos. muchas veces con pulso presente distalmente. se observa dolor que va en aumento progresivo. 3. a fin de lograr la descompresión tisular. 4. aunque también se ven en fracturas cerradas. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. frialdad. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. 2. La reparación debe hacerse pronto. etc. puede llegarse hasta la amputación. para garantizar un buen resultado. que terminará en amputación. pueden esperar para su sutura. aumento de volumen y a tensión. disnea. creatinina. existe agitación súbita. que dependiendo de la magnitud. con un síndrome compartimental. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. Afortunadamente es poco frecuente. palidez. y al ser decomprimidas. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. Si no se actúa rápidamente. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas.. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso.1.

RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . 7. 6. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. 5. Se presenta escaso dolor. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. de la osteomielitis hematógena de los niños. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. Se trata de una típica infección exógena. y se debe a la pérdida ósea. aún no se ve la unión ósea completa. Se habla de seudoartrosis atrófica. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. separados unos de otros. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. por el contrario. todavía se observa la línea de fractura. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. o sin dolor. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. puede complicarse con una infección ósea. o también a daño por necrosis avascular. cuando no hay signos de intento de formar callo. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. La causa por lo general. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. los extremos estan afilados. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 . FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. 8. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. diferente en su fisiopatología. sino a repetidos desbridamientos. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. y radiográ-ficamente. cuando se observa intento de formación del callo. 9.

bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. Cuando la reducción no es buena. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. necrosis avascular). complicando a la PSEUDOARTROSIS. manteniéndose por el tiempo que sea necesario. Estas condiciones. En este caso normotrófica. entonces. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. y. no habrá consolidación por esta razón. Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. buena reducción (BR). este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . clínicamente. concomitantemente a la ruptura del hueso. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS). cómo es el proceso de consolidación normal. entonces no se llegará a la consolidación normal. (MT). tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. (3) la infección.recordar. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. Si no se presentan factores de interferencia. es decir. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. existen otros factores agregados. La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). impidiendo lograr la formación del callo. y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. (2) la pérdida ósea. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). tales como: (1. la evolución es a la formación del callo óseo. el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. (3) que llegue al ambiente fractura. Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico.

o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. Las complicaciones. limitación de los movimientos. Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. 12. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. piel lisa tirante. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. 10. RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. entonces. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 . no hizo buena reducción). por lo tanto no habrá formación de callo. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. 11. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). con aumento de la temperatura. Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. 13. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. brillante. ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. tumefacción. malogrando la “buena inmovilización”). Es reversible con la fisioterapia. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica).necrosis avascular. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación.

El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. obviamente conlleva riesgos. deflexivas. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas.del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. y. son ejemplos de simple sostenimiento. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. o. creó en 1977. e incluso en algunos casos. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. cizallantes o de arrastre). Hacer fijación externa. Aparte de las fracturas. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. Su lugar definido. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. En el Perú el Dr. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. Se hace uso por lo tanto. En su forma. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED. de distracción. aun en contra de los más escépticos. para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. “en neutralización y provisional”. que ya no cabe duda de sus bondades. y como cualquier otra disciplina. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. Es de técnica sencilla. exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla.. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. sino simplemente para sostener. Con la estructura externa del propio fijador. coadyuvante. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. una vez lograda todas las movilizaciones. Alfredo Aybar M. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. Sin embargo. sin competidores. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. resulta ser mucho mejor. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. seguro y económico. e intentar con ellos a distancia.

de deflexionar o de desrotar. varillas externas. Obviamente. por su versatilidad. plantilla antiequino. confortables y de buena apariencia. espaciado. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. En general. La metodología del FED. de manejo de la propia lesión. acrílico de fraguado rápido. no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. etc. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 . tope de profundidad. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación.1. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones. cortante y profundo). hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. los clavos FED (autodesbrocantes. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. paso de hilo delgado. cánula-guía. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”. de comprimir. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. de traccionar. con la intención de acomodar los fragmentos. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. 13. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. introducción y anclaje de los clavos. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. trefinas. En esencia. mediante sencillos montajes no rígidos. Según Aybar. errores o dificultades durante su aplicación. (2). mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. Dicho de otro modo. en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. sistema antitermonecrosis.

Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático. 13. por falta de reparo y control radiográfico. Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. por falta de protección inmediata. 13. Granulomas periclavo. Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. Rajadura o rotura del cemento. por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular).4.3. Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis. Periostitis en la zona de los clavos. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. si se acompaña de macromovimientos continuos. Daño óseo Perforación intraarticular. complicar a pseudo-artrosis. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso. Necrosis avascular de terceros fragmentos.13. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . o. Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos. Sangrado por las heridas de los clavos. problema de técnica operatoria. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral).2.

pasando por las férulas o aparatos de yeso. dos o tres. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. de franca factibilidad. aquélla de múltiples trazos. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. incluyendo las impactadas con hundimiento. que siempre tiene que ser exacta y anatómica. 14. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. desde el reposo.1. Edemas pertinaces. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. e inmediata. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”.14. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 . sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. Se complican con artrosis secundaria. Fractura articular conminutiva. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. Si son fracturas sin desplazamiento. grandes. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). tienen pocos trazos. Fractura articular simple. las fracturas y las lesiones de partes blandas. directa. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica.

reducir y fijar.artroscópica. Los medios de fijación varían según los fragmentos. sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . son de pronóstico reservado. su pronóstico empeora. cuando no tienen desplazamientos. sólo ameritan una simple inmovilización. sin opciones de reconstrucción exacta. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”). desmejoran su pronóstico. imposibles de ser reducidos anatómicamente. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. por lo tanto. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). hombro). cuando la articulación es profunda (cadera. Del mismo modo. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”. Igual que las fracturas simples. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos. Pueden usarse tornillos. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 .

98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

el ligamento interespinoso y el supraespinoso. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. fractura. En su conjunto. desgarro miofascial . avulsión. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. Es frecuente escuchar. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. luxación. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. media y posterior. fractura expuesta. contusión. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. subluxación.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr.

Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias. en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. etc. compromete solamente la columna anterior. Compresión directa. es decir. En extensión. • * a) 100 . Por ejemplo en las caídas de cabeza. .Fractura en cuña. TIPOS DE FRACTURA B. en las explosiones. Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: .A. más hiperflexión. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . en el electro shock para los orates. .Fractura y luxación. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. en las volcaduras. es decir en sentido oblicuo. TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad.Fractura conminuta. quedando indemne la columna media y posterior. cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. D. Por ejemplo: en los atropellos. C. • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. etc. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas.

FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. asociada a las fracturas. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. parestesias. 1. Fractura de la apófisis articular. todo en ausencia de lesión ósea. limitación funcional. Fractura de la apófisis espinosa. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . se da en accidentes deportivos (clavadistas). pérdida de equilibrio). La fractura del atlas puede ser del arco anterior. pero la más común es la del arco posterior.. impotencia funcional. lagrimeo. debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. Fractura de la lámina y pedículos. hemorragias meníngeas. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. posterior. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). lateral. se presentan con dolor. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. por hiperflexión. deformación. equímosis y crepitación en algunos casos. contractura muscular. visión borrosa. Fractura por aplastamiento. Se presenta dolor en la región suboccipital. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. Fracturas marginales: anterior. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. aumento de volumen.Sin alteración del eje vertebral. oblicuas. accidentes automovilísticos. etc. anestesia del suboccipital. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. lo que la hace vulnerable a los traumatismos. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. Fracturas horizontales: verticales. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. extrusiones discales. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. disfagia. hiperextensión o compresión.

engatilladas las apófisis articulares. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. hemorragias o isquemia vascular. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. compresiones. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. en particular de D11. sección. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. D12. y se produce por hiperflexión cefálica. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. el ligamento transverso se mantiene intacto. no difiere de la del atlas. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. Muy rara vez se produce por hiperextensión. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. El síndrome de GRISSEL. En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. posee una etiología discutida. 2. L1 y L2. La fractura de la apófisis odontoides es rara. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. quedando de esta manera. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. 3. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. siendo a su vez reversibles o irreversibles. subluxación rotatoria del axis.

C2). • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo. • DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. oblicuas. a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. oblicuo derecha. COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. exámenes contrastados como la mielografía. lateral. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. por caída en posición sentada. perfil y oblicuas. identificable a la palpación de las apófisis espinosas. en columna dorsolumbar: radiografía frente. y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. El pronóstico depende del tipo de lesión. perfil. luxación de las articulaciones apofisarias. transbucal o transoral (para C1. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. Especificando: radiografías anteroposterior. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. oblicuo izquierda. resonancia magnética. 4. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido.

c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. en una superficie dura (tabla o escalera). los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. corsé dorsolumbar rígido semirrigido. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. durante cuatro semanas. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores. Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. Método de WATSON-JONES. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. que permite corregir las desviaciones del eje. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura.Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. venciendo la contractura. Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. quedando el tórax y la pelvis en el aire. se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. Método de BOHLER. Paciente en decúbito supino. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión.

• COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. sobre todo en la de perfil. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. pero más seguro será la reducción cruenta. por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. en su parte media. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. facetectomía y la artrodesis). en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. grado II. Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. en su base. con escisión de la apófisis articular. B. algunos la denominan radiografías funcionales. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. Es frecuente encontrar en esta posición. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. utilizando las barras de Harringhton.

5. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis.Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon.1. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz. puede percibirse un chasquido o dolor. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. la vejiga y la vagina. 5. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa. el pubis.delimitando dos columnas. que en algunos casos es severo. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor. se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. por una contractura muscular violenta. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. provocando shock hipovolémico. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. Las fracturas inestables. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . la anterior y la posterior. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II.isquion y pubis.

y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. etc. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos.2.con el intestino grueso ascendente y descendente. caídas de altura. palidez.. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. conduciendo progresivamente al shock. 5. volcaduras. conminutivas. Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación . Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco. Fractura del cuerpo del iliaco. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 . Columna ilioisquiática o iliopúbica. Complejas. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. y anemia aguda. taquicardia. Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. Subluxación sacroiliaca.

En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. cuando no a la artrodesis.3. 5. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. Si hubiera un desplazamiento marcado. Si el estado general lo permite. 5. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas.4.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. 3. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. PÉLVICO 4. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. solicitaremos una resonancia magnética. 7. 2. 5. A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. 6. 8. se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. TRATAMIENTO 1. la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas.

Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). equímosis pubiana. colostomía. sondaje vesical o talla. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. Específico: Cama dura. acortamiento de la extremidad. 3. C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). Dolor. La protusión central se denomina luxación central de cadera. mayor a 2 cm. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. vesicales. y posterior a través de la articulación sacroiliaca. escrotal. Complicaciones: Lesiones. rectales. Clínica: Deformación pélvica. dolor. periné. posición púdica o impúdica. tracción en paralelogramo. Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). artroplastía total o artrodesis. Clínica: Marcada impotencia funcional. RC y fijación interna. RIC y fijación externa. asociado a luxación coxofemoral. calzón de yeso. tracción esquelética. laparotomía explorativa. 2. impotencia funcional. etc. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). Tratamiento: Cama dura. artrodesis sacroiliaca. Fractura doble anterior: por compresión lateral. tratamiento cama dura. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. fondo. región glútea. El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo.1. uretrales. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. ceja o columna anterior y ceja posterior. Ascenso de la hemipelvis. Radiología: Anteroposterior. iliaco o aleron sacro. subluxación sacroiliaca. inguino-crural. lesión de la arteria hipogástrica.

Clínica: dolor en tuberosidad. en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. Tratamiento: Reposo en cama dura. infiltraciones de anestésico local con corticoides. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas. AINES. no requieren tratamiento especial.Más molestosas que graves. Tratamiento: antálgicos. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 .

112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

b. El paciente experimenta intenso dolor. 1. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. 10 habían sido quirúrgicas. c. Fractura simple o a varios fragmentos. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. impotencia funcional.2. En más de 2000 casos estudiados por Neer. De 14 pseudoartrosis. CLASIFICACIONES. Fractura del extremo externo. se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). y desaparición de fosa supra e infraclavicular. 1. se aprecia deformación en la zona de clavícula. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL.10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. Fractura del extremo interno. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 . Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. CLÍNICA.1. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos.

d. e. tumefacción y algunas veces equímosis. c. a. es de presentación muy rara. Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. es aquélla donde se fractura en más de dos partes.3. b. donde la clavícula se articula con el acromiun. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). A varios fragmentos. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. Las fracturas del extremo externo. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. representan sólo el 9% (Lámina 14:3). tampoco son muy frecuentes. d. produciendo tos persistente. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. Unas veces irritación pleural. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. COMPLICACIONES a. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. a. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. no pasa de 3% (Lámina 14:5). Las fracturas del extremo interno. La fractura simple es aquella que es incompleta. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. Y SECUELAS 1. c. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. c. b. es decir la parte que está en articulación con el esternón. Fractura de la parte media. d. en tallo verde o en dos partes. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). b.

produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. se usa un cabestrillo. como ya se describió. También es posible que. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6). o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. hasta los dos años. 1. placas (Lámina 14:8). También es necesario operar. TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. presiona. Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). por estar cerca de estas estructuras. no son de presentación frecuente. Todas estas lesiones de secuela. En los niños. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios.d. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. durante el tiempo de tratamiento. felizmente. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . Este tipo de fractura requiere de operación.4. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9).

Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. a. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa).defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 . Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. un cabestrillo es suficiente. hematoma sobre la misma. d. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula. e. b. 2.1. el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”.2. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. además. Generalmente son por violencia directa. b. 2. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. Cuando el desplazamiento es mayor. La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. d. En este caso es por avulsión. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. impotencia funcional. c. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior. 2. Cuando se fractura. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a.

CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. 2. deformación del hombro según el grado de afección.1. el ligamento coracoclavicular. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. se recomienda osteosíntesis con placa en T.e. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico.3. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. 3. como en los siguientes: a. en el cuello o en el acromio. cápsula articular. 3. coracobraquial y pectoral menor. pero hay casos en que sí se requiere. músculos deltoides y trapecio. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. debe por eso ser reparado. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. Cuando se fractura el reborde glenoideo. sólo se necesita un cabestrillo. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. El tratamiento es simple. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. b. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 . impotencia funcional con gran dolor. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular.

VI. 3. La lesión es igual a la del tipo 3. TIPO 3. sólo dolor. En los tipos III. TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. TIPO 5. es decir. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base.2. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. mucho dolor. TIPO 1. IV.4). Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular. V. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. coracoclaviculares. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. TIPO 6. TIPO 4. TIPO 2. se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . el incruento. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares.3. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”. hay ligera deformación del hombro. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. pero según la gravedad. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. cápsula.3. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). no hay deformación del mismo. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves.

Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Ruptura del reborde glenoideo. por lesión del circunflejo. 4. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión. f. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 . Se pueden realizar técnicas combinadas. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. e. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. se colocan tornillos. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. hilos no reabsorbibles. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas.1. Ruptura del tendón del supraespinoso. Parálisis del circunflejo. d. Lesiones vasculares. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. alambres. 4. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). Fractura del troquiter o cuello. haciendo deforme el hombro. Irreductibilidad primitiva.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas.2. i. fractura del cuello quirúrgico. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. resección de extremo externo de clavícula. g. Se examina el pulso radial. 4. Luxación recidivante de hombro. Lesiones nerviosas. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. h. enclavijamientos (Lámina 15:5). Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado. CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8). en jóvenes. Fractura del troquiter. b. transplantes de músculos. c. COMPLICACIONES a.

subglenoidea. es decir la charretera. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. Los movimientos también son sumamente dolorosos.5. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. 4. Puede ser subcoracoidea. No hay equímosis. y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. retroglenoidea etc. traccionando. CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro. es menester examinar el pulso radial.3. ni tumefacción. al hacerse la reducción. El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). 4. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. vuelve a su lugar normal. TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción.manguito rotador. 4. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general.4. Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial.

entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo. Hay impotencia funcional. Es importante pues. También es mejor hacerlo con anestesia general. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN. 5. Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. CLÍNICA Dolor en el hombro. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. 5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). que son más dolorosas. Si la fractura del troquiter es muy grande. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. troquín. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). Si hay una fractura de troquiter agregado. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 . o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. troquiter y diáfisis humeral. el médico toma el codo con una mano.1. CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. por peligro de reluxación.tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. 5.2.

• Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. que son independientes de la cabeza y no se necrosan. 5. por lo que hay que tratar de conservarlo. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. 122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2.estudiar la fractura estable de las inestables. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura.7). • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción.11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín. 10. Si es el troquín el que se desprende.

16).Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. muchas veces es irreductible. CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 . elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. colocando preferentemente VELPEAU de yeso. es decir Velpeau o cabestrillo.3. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter.15. si es troquiter (Lámina 16:2. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T. 6. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación. Una fractura en esa zona puede presionar. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico. • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades.3. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento. 5. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.13). 6. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. por lo tanto sobreviven a una fractura.1. troquín y troquiter. (Lámina 16:12. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14. Se puede tratar con métodos simples.9).

conminutado. c.3. c. Tipo B. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura.2. b. 6. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior. b. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura.Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. ver el color de la piel y la temperatura. Presencia de dolor. impotencia funcional. CLASIFICACIÓN Según AO: a. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. es decir las parálisis por sección. Tipo A. trazo transversal. la motilidad y la sensibilidad de la mano. trazo con tercer fragmento. COMPLICACIONES a. movilidad anormal. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves.4. Examinar el pulso radial. 6. Las graves lesiones del nervio radial. Tipo C. oblicuo o espiroidal. 6. d. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . felizmente son muy poco frecuentes. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. evitando así que la recuperación sea muy larga. deformación.

Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico.En los tres tipos de fracturas se usa. En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. Cuando la fractura es a varios fragmentos. o por armas de fuego. Según los tipos de fractura. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. hasta en la actualidad. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. fijadores externos. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar. En los casos de fracturas expuestas. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. el “yeso colgante” de CALDWELL. En general. se usan los fijadores externos. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. por su forma pueden ser: trans-versas. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. Se usan sobre todo los FED. oblicuas. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. por accidente. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. se requiere de operación. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. o si se considera mejor.

por lo que es preferida también en otros países. 7. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. En las de tercio medio que son las más frecuentes. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar.neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. En otros casos. apreciándose así una clavícula doble. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. medio o proximal de la clavícula. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. Generalmente son por caídas sobre el brazo. es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. 8. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. hay dolor que con el tiempo desaparece. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. fuera del periostio. La reparación es con poca deformación del hombro. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas.

Un cabestrillo por 7 días es suficiente. IV. y V son quirúrgicas. Las fracturas tipo III. 9.1. pero no se presenta deformación. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas.Es la más grave e indica un traumatismo mayor. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta. colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 . TIPO IV. La RX no indica fractura. También hay ruptura del manguito perióstico. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio..1. 9. TIPO III.8. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe... TIPO II. TIPO V. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo.Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio.. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás.. Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados). 8.2.

Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa.VELPEAU. 128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario. luego se retiran. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 .

130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 131 .

132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. Müller. Síndrome de Volkmann. llamada también paleta humeral. Extraarticulares 2. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. 1. C. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. utiliza para las fracturas distales del húmero. A.11 Traumatismo de codo Dr. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). A. Unicondíleas. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. B. 1. Bicondíleas. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas. 3. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. que M. E. CLÍNICA. A1.

1. Sobre todo en niños. esta enfermedad no se trata en lo posible. C. B. a. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. Fractura multifragmentaria. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. C1. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan. Fractura condílea. C3. consecuencia de una luxación de codo. Fractura supracondílea simple. 2. que ya se definió actualmente. el tratamiento será incruento. Para la fractura en A1. placas. en la mayoría de los casos son quirúrgico. 1. está latente la enfermedad de Volkmann. hay que evitarlas. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo. En los casos con lesión vascular. placas en Y o en T. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . por medio de un buen examen clínico.1. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. Fractura conminuta. antes de dicha cirugía. tornillos de esponjosa. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. en estas fracturas.A2. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. A3. C2. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. B2. B1. 2. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente. sin anestesia. c. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. 1.2. que pueden ser: desde tornillos. B3. 2. doble placas. alambre de Kirschner cruzados. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. Fractura en Y con conminución supracondílea. etc. placas anguladas. dolor e impotencia funcional. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. b. Fractura transversa de olécranon. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. Las desplazadas. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. 3. Fractura tangencial de tróclea.

resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c. impotencia funcional. La reducción es sencilla en manos experimentadas. con placa y tornillos o intramedu-lares. b. b. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. . LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. 4. 3. Clínica: dolor. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. o clavo de Steimmann en adultos. las transversas con obenque. Fractura de cuello.7. por debajo del ligamento anular. Diagnóstico: clínico radiológico. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. a. tras reducción. TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. 2. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. dolor. Pasados los 30 minutos. a. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. Clínica: tumefacción.Clínico radiológico. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. impotencia funcional.2. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). tumefacción. Las oblicuas. Si no es así. se permitirá una angulación de 15°. Es la más frecuente de las luxaciones de codo.

b. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante. 136 . FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. Tratamiento: reducción sencilla. En este caso. Bastaría con este tratamiento. Lo más importante en estos casos. Hacia el lado interno. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. pero la más común es la descrita anteriormente. Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio. Hacia el lado externo. Se describen cuatro tipos. dejando la cabeza de radio luxada. supinación y flexión del codo. siendo la reducción muy dificultosa. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. d.c. nuevamente lo volvemos a repetir. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. TRAUMATISMO DE CODO 5. • • 6. impotencia funcional y llanto continuo. es la reducción de la cabeza de radio. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. presión sobre la cabeza radial. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. Hacia atrás. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. a. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. En este caso.

una en cada hueso. puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . por lo tanto. y por último dos intramedulares.c. se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos.

138 TRAUMATISMO DE CODO .

FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. la cabeza descansa sobre el pubis. CLÍNICA. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. un trauma en el eje diafisario del fémur. Luxación púbica: es anterosuperior. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. 4. Víctor Bustamante Camacho. 1. Dr. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior. 3. prolongado además por el rodete cotiloidea. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. es la más frecuente. 2.1. desgarrándola. gran impotencia funcional. 1. su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción. la cabeza está junto al agujero obturador.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr. 1. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. Es relativamente poco frecuente. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. Luxación isquiática: es posteroinferior.2. la cabeza se apoya en el isquion. Luxación obturatriz: es anteroinferior. impulsa la cabeza contra la cápsula. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 . estableciéndose la luxación. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. EN ADULTOS Y NIÑOS. o en casos de hiperabducción forzada.

nos indica si hay fracturas concomitantes. abducción y flexión (Lámina 22:1). etc. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. en donde existe una depresión. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2.3. bajando la parte superior de la camilla al suelo. 1. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. según el tipo de luxación. o sea. en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa. sobre una camilla desmontable.3). En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . abducción y en extensión. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. 1. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. hacia arriba. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. adducción y flexión. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa.. En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. Solicitar RX frontal y axial. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. El examen radiográfico es útil.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión. es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. pubis. pues aparte de su valor legal. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS.4. y luego se tracciona en la dirección del fémur. En las luxaciones inferiores hay alargamiento. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo.

si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). Lesiones vasculares. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2.• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. de retroversión (Lámina 21:4). Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso. Fractura del cuello femoral. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). y si disminuye. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. 2. se presentan con dolor. Fractura trocantérea. normalmente es de 130º. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. Parálisis del ciático. se nos forma un ángulo de 20º. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión. Osificaciones periarticulares.1. 6 meses. al año y a los dos años. Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral.

excepto en las impactadas. 2. ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor.2. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). si disminuye coxa vara. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor. Cuando se presenta dolor de cadera. en jóvenes. es patológico. Traumatismo: Mínimo.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza. tiene un buen pronóstico. Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha. sospechar siempre fractura de fémur. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. en personas de edad avanzada. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . normalmente es de 40º.3. resbalón o traspiés. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. Es intenso cuando se da en jóvenes. que ha sufrido caída simple. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior). Si es menor de 30º. y si es mínimo. posee circulación de tipo terminal. La vascularización de la cabeza femoral. 2. Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior.

b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. normalmente pasa por el ombligo o sobre él.4. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. y se encuentra con la del otro lado en la línea media. y también se verifica el grado de rotación del miembro. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. de valor en los casos recientes. espontáneo o a la presión local. el trocánter es tangente a la misma. con rótula al zenit. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). Trocánter menor: Normalmente. EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión. o a la movilización pasiva o percusión en talón. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter. 2. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. si el trocánter está elevado pasa por debajo. hay relajación de la fascia lata. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno.

1. 3. extraarticulares. 5. el cual está engranado al proximal.• del trocánter menor.intertrocantéreas . 4. • • 1. 3. 1.transcervical . mayor conminución posterior. externas o laterales. pero sin telescopado de los fragmentos principales. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor. estando la cabeza en rotación interna. Completa sin desplazamiento: No hay angulación. 4. esta línea cruza el cuello femoral. Trocantérica oblicua inversa. La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. Extracapsulares.subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción. La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: .basicervical Extracapsulares: . internas o mediales. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño. Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. intraarticulares. no está rota la cortical inferior. II. CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. El anterior. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa. 2. y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis. 2. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. la diáfisis está desplazada hacia dentro. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. el trazo es inverso al tipo 1.5. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. 158 .subcapital . TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. 2. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º.

C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. Con tercer fragmento. interno o externo. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple. A 2 cm del trocánter menor. C2: Cizallamiento vertical. 2 y 5 de Tronzo. 3. La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables. B. corresponde a los tipos 1. 1. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES.2. A2: Conminución cortical medial. corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. el cual dependerá de la contextura del paciente. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. B3: Cuello de fémur en adducción. cizallamiento vertical. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. A. C. cortical lateral simple. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Inmediatamente por encima del istmo. Inestables. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. C.4) o canulados en número de tres. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente).2). jovenes y adultos menores de 60 años. 2. en niños. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. transverso u oblicuo. En las no impactadas. Es el mejor antálgico para el paciente. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). 2. B2: Cuello de fémur. Segmentaria. La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. y de la edad del paciente. cuatro o más fragmentos.6. con depresión. A. cortical lateral y medial simple. • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas. B. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción.

se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. esto generalmente en las fracturas estables. En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. después del retiro de puntos. • 2. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo.3. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º.2.4). en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). y también la fijación externa. La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria. Si el paciente no puede costearse su prótesis. procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental.2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral.6). el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5. Cuando se coloca una prótesis. después del retiro de puntos. y cuidados de enfermería. así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación.7. y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26). puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. En mayores de 60 años. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5. a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses).6) o Thompson (Lámina 24: 1. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses).4). hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta.debe atravezar el cartílago de crecimiento. COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura. previniendo la aparición de escaras. el paciente después del retiro de puntos. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5.6) o de 95º (Lámina 25:1. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 .

la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis. Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas.• b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis.). nos va a dar una pseudoartrosis. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. Entendemos por diáfisis femoral. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. puede ser superficial o afectar la articulación. son muy frecuentes. caídas de altura. etc. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. en cuyo caso es grave. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 . Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad.

movilidad anormal y acortamiento de la extremidad. El pie está de ordinario en rotación externa. también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 . a veces hay interposición muscular. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo. Descartar también lesión neurológica (ciático). lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes.4). 3.1. se llega al foco de fractura. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. Tratamiento definitivo: En principio. El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal. CLÍNICA Antecedente traumático violento. se limpian los extremos óseos.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus).2. En las fracturas del tercio distal. En las fracturas del tercio proximal. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. tras lo cual se presenta dolor intenso. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. En las fracturas del tercio medio. 3. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. Debemos procurar evitar el shock secundario. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. Generalmente son fracturas cerradas. descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía.

d. se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. 4. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. Pseudoartrosis. e. c. f. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis.5. Lesión vasculonerviosa. Consolidación viciosa. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. el clavo se introduce. Fracturas infectadas. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. se evita instaurando un buen tratamiento funcional. En el caso de fracturas expuestas.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto.6). Fracturas abiertas recientes. hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa. En la cirugía de cadera o del fémur. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa. b. se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular.2. de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos. 3. facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. el que está cerca del trocánter mayor. COMPLICACIONES Y SECUELAS a.3.

La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. adolescentes y aun en niños. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. En los niños mayores de 10 años. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. requiere traumatismo intenso. si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. en caso de niños mayores de 6 años. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. si es que ha fallado el método conservador. lo cual es favorable para la reducción de la fractura. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. pueden ser incompletas o completas. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . En niños mayores casi siempre son espiroideas. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia.

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LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. CLÍNICA. cápsula articular. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. platillos tibiales y la paleta o rótula. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. conformado por: el ligamento superficial y profundo. Además la porción externa del bíceps crural. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 . meniscos y estructuras músculo-tendinosas. 2. más complicada que la simple flexoextensión. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. explorarla y reparar sus partes blandas. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. gracias a la IR. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. la artroscopía o el uso de rayos láser. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados.15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA.

atrófico. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. valgo. Sin embargo. triangulares al corte. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. pues existen más de seis movimientos independientes. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. 3. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. etc. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. tres de traslación y tres de rotación. en aro. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. flexus. a) b) 3. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA .1.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo. etc.

Sólo diferenciar el verdadero del falso. 4. es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. etc. 3. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal.asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. aflojamiento. crujido o resalto en rodilla afecta. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . flap. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. especialmente la IRM. 3. al que se complementan los exámenes auxiliares. Sensación de “falseo”. 2. Si no hay traumatismo específico (mediana edad). Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. 3. 3. al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo. 1.3.2.4. la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. degeneraciones parcelares o completas. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación. discoides. 2. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde. 4. 3. desgarros asociados. mamelon o luxación). SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. chasquido. al que pertenecen rupturas compuestas. Dolor en interlínea articular correspondiente.

2. que pueden reproducirse al examen. No compite pero puede sumarse a la artros-copía. 4. Signo de Rocher. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. Reslavo. hiperflexión. Signo de Bado. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. varias veces. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías.5. 3. En cambio las artrografías con aire.5. posterior int.l. externa o interna (II) Hiperextensión. esto ocasiona “salto de dolor”. 1. El TAC es útil en compromisos óseos. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha.7. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. más rotación. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%. dolor e. 5.a. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea. más rotación. condromalacia y plica rotuliana. tracción a través del pie hacia arriba rotando. rodilla en flexión de 90º. 3. luego presión hacia abajo y flexionar y extender.. Signo de STEINMANN (I). investiga los desgarros posteriores de menisco. (II) y (III). MC MURRAY. palpación i.6.a. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. respectivamente. 6. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos. o ext. correspondiente (III) Hiperextensión. 3. rótula o surco patelofemoral. No deben estar presentes todos los signos. 3. (I) Hiperextensión.l. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral. más rotación int. rotación.a. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. ni constituyen diagnóstico de certeza. más palpación digital i. o ext.

parasagitales. El menisco. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. usualmente en el compartimento anteroexterno. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. alteración de los lados del triángulo. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF). IIº Degeneración difusa. o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . IIIº Ruptura. posterior y cuerpo. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. correlacionado con cambios histológicos. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. Sin embargo. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. son demostrados con IRM. radiaciones. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). el menisco adquiere configuración triangular. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. Al corte. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. d. mayor junto a la cápsula. coronales y axiales. b. los otros dos lados son sus caras articulares. Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento.a. para ser explorado. Las imágenes de IRM. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. Iº Degeneración zonal pequeña. complementariamente. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. c.

discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta).10. degeneración del cartílago articular. El uso del láser en cirugía ortopédica. no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. c. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía. artrosis. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. repara. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. mas sí para las partes blandas. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. YAG (itrium. que aparte de traer implícitos el dolor articular. resecciones. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo. corrección de plicas rotulianas.una “rueda” delante del cuerno anterior. d. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd. 3. Condromalacia. requiere de mucha pericia y experiencia. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. técnicas de fijación y uso de láser. no ha avanzado como en otros campos. diseca y puede usarse en hombro. algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. sobre todo patelar. b. puede ocasionar dolor y bloqueo. suturas intraarticulares. preferentemente. homólogos o artificiales. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares.9. Osteocondritis Disecante. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. escinde.8. aluminio y garnet) “de cerca”. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”. Otros como sinovitis por cristales. muñeca. sistemas de luz. Pueden producir dolor y bloqueo. Se detectan con las radiografías y artrografías. quistes parame-niscales. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. permiten así. 3. así como guías. por no estar adecuado para cortar y remover hueso. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC.

Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. sólo la IRM. pues el real es casi siempre quirúrgico. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”.rodilla comprometida. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. c. Si no hay bloqueo. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. Resecciones totales si los meniscos son inestables. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 .11. ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. b. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. no se requiere sino esperar operar. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. con rupturas verticales u horizontales. se fuerza en valgo la tibia. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable.12. se sospecha de una ruptura o inflamación. explorar el compartimento anterior y el posterior. Esto se evita con la artroscopía. 3. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. o suturar los pequeños desgarros capsulares. este último si es posible con otra incisión agregada. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. Cuando el menisco está “enfermo”. a. inmediato o mediato. Rodilla en 90º de flexión. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. 3. es decir: calza de yeso.

Movimiento de varo. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares.1. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo. Hiperextensión. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. 3. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. de 6% a 8% de su longitud. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores.13. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. ya sea por torniquete o falla quirúrgica. 3. disrupción preferente de LCP. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada.de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia. sobrepeso. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. 4. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. cápsula posterior y aun el LCP. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican.14. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. Secuela tardía es la artrosis. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. compromete al LCA. si fuera mayor. etc. hipotrofia muscular. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones.. continuaría con la lesión del LCA. 4. Desplazamiento anteroposterior. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 .

disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. se clasifican en: Iº. 4. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. quiere decir que existe compromiso del LCM. hasta el LCA y LCP. IIº. inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. su interpretación varía si es + a 0º. 3+++. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . Moderado. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. 2++. IIIº Severa. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. ya que el menisco realiza labor de cuña. sin pérdida de la estabilidad. y la comparación con el miembro sano (niños). dolor suave sin inestabilidad articular. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. LCA y cápsula posterior. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. más la bandeleta iliotibial. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. se evidencia compromiso del LCL. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico). al que se agrega dolor.2.los ligamentos. Si es + estando la rodilla a 0º.

Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º.de la pierna. Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress.3. valgo. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. En cambio. de rodillas que falsean o subluxan en varo. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. particularmente combinadas. en cambio las rotatorias. anterior posterior o rotatorio.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . espina intercondílea o cabeza peroné. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada. 4. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I. junto con dolor y aumento de volumen. La evidencia de estas pruebas. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). III. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. se clasifican como sigue: 4. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. requieren mucha experiencia del examinador. con las pruebas descritas.4. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. por ej. las lesiones o esguinces antiguos.

y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. 4. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. selectivamente. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. aloinjertos o implantes sintéticos. b) Para el ligamento LCL. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos. tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. esta última está en boga. logrando así. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. que permite la adquisición volumétrica de los datos. Para los ligamentos colaterales M y L. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. usando autoinjertos. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. son precisos los cortes coronales y axiales.a) Para explorar el compromiso del LCM. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. reimplan-tando desprendimientos óseos. c) Para el ligamento cruzado anterior. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior.5. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos.IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario.

Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. Por ejemplo. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . si el paciente se abandona. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción.1. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. 5. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos. pasado el momento agudo. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. para conservar la estabilidad de la rodilla. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5.b) pronósticos al parecer hasta el momento. homoinjertos. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas.2. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. o inserción TAT o cuerpo del tendón. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. deportistas o no. protección antibiótica. 5. fascias. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida. da un paso hacia atrás y cae.

sobre todo en los estados agudos. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. Actualmente.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 . En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente.

194 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA .

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localizado en el foco de fractura. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . FRACTURAS DEL: CALCÁNEO. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). CLÍNICA. A su vez. ASTRÁGALO. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. osteomielitis. seudoartrosis y vicios de consolidación. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. 2. LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. compromisos vasculonerviosos. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. tobillo y pie Dr. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. 3.16 Traumeatismos de pierna. hueso ferulario. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. METATARSIANOS Y FALANGES. Este segmento. El tratamiento no precisa siempre de yeso. suele ser asiento de hematomas. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. generalmente obedecen a traumatismos directos.

movimientos anormales. a) b) 3. CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. indirectos y mixtos. pero de sentido contrario. y Estables e inestables. crujido. GRADO 1. En cambio. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). frecuente en los accidentes de tránsito. un puntapié o coz en la diáfisis. ocasiona las fracturas en mariposa. ejem. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. es decir dos fuerzas paralelas. se ve en los esquiadores. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0.por tres compartimentos.2. TOBILLO Y PIE • • 198 . 3. Ejem.3. pudiendo ser: directos. (Contusión LEVE). como sucede en los ancianos. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. A) B) 3. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas. Escasa o nula lesión de tejidos blandos. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”). La rotación o torsión. TRAUMATISMOS DE PIERNA. por osteoporosis. a veces sin trauma significativo. Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. Es frecuente la fractura por fatiga. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso. aumento de volumen y deformación. según TSCHENE y GOTZE. Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. 3.1. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. (Contusión MODERADA). produce fracturas transversales. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura. que ocasiona trazo espiroideo. impotencia funcional absoluta. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné.4.

Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. y ejercicios del cuadríceps. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. estables. con edema a tensión y vesículas.• • GRADO 2. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro). bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. hasta completar las 12 semanas. regional o general. Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º. 3. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. (Contusión INTENSA). También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). Abrasión profunda. lo contrario es inestable e irreductible. (Contusión GRAVE). el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. flictenas y síndrome compartamental. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. se tratan con yeso muslopedio. Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). Acortamientos mayores a 1 cm. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. Si se alínean o permanecen así son estables.5. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. La fractura debe consolidar en 16 semanas. Tumefacción a tensión. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. permitiéndole marcha controlada. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. GRADO 3.

6. antibioticoterapia. Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. mejor aún. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. Los métodos cruentos están en boga. TOBILLO Y PIE . disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. 3. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. flictenas y curación de heridas. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. que compromete más la pierna. 3. como Asepsia. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. Con los nuevos recursos. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión. Alfredo Aybar Montoya. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. por la era antibiótica que controla las infecciones.B) C) efectúa las maniobras suaves. seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos. evolución y pronóstico.2). Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6). Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. 2.

* A) Otras variables para el manejo de Fx. evolución y pronóstico. al extremo izquierdo. necrectomías). pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. entre las 8 horas a 3 semanas. B Por encima de la diagonal. Pasado el momento agudo (PMA). de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. difícil de lograr cobertura. están los casos más sencillos a tratar. casos que puedan terminar en amputación. y 4B.• 1. b. Dentro del momento agudo (MA). puede ser: a . diferido.B. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna. Cuando hay pérdida de T. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . colgajos. 3.). Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario. y Conminuta. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”.MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos. III. desflecada. Por debajo están los casos más complicados y duraderos. 201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. 4. Ambos conceptos. entre las 0 y 8 horas. 2. limpiezas. anfractuosa. con pérdida de sustancia (P. relacionados en coordenadas. posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. en comunicación al hueso. Llegando al extremo inferior derecho. A grandes fragmentos. 4A. II. tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia.B.

6. para evitar infección y mayor pérdida ósea. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. 9.1) c. 2. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. Reducir fragmentos óseos o alinear.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. Aséptica. Entre 30. MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. 3. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. 202 . según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. 5. Edad: Menores de 30 años. TOBILLO Y PIE * 1.11 (media 9.2. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocer herida. 10. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. hemostasia.B) C) D) y Antiguas. No sacar apósito de herida. 8. plastías o colgajos microvascularizados). Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas. 50 y mayores de 50 años (1. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente. 7. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas.9) • Amputaciones 7 . Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . desbridamiento. guantes. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio). (anestesia. Pasa a SOP. 4. desechando frangmentos óseos libres pequeños. TRAUMATISMOS DE PIERNA. incisión. curetaje y limpieza de la zona. sangre y SOP). decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos.7 (media 4. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación.

Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. Hoy. dinamizadores y compresores. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación. Este dispositivo dista de ser caro. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. etc. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad. la mortaja bimaleolar. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . trapezoidal. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. menos complicados y costosos. 4.). callostasis. dichos tutores. dos y hasta tres maleolos. 4. el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). infecciones. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. 4.B. están destinados a la transportación. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. distantes de la piel.2. dentro de los que se destaca el FED. unilateral. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa.1. como amputación.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura. síndrome compartamental. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. costoso. si se considera como tal el proceso posterior. que en su mayoría pueden ejercer compresión. los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. que aún existen como un aparato pesado. moderados si el compromiso incluye uno. etc. corrección de eje. soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN.

TOBILLO Y PIE . DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo. junto a la posición en supino o prono. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4. nos darán noción de compromiso de un. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. por debajo de la sindesmosis. y la actitud conservadora o quirúrgica. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. la altura de este compromiso. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné.3. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial.5. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal. RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. dos o tres maléolos. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C. 4. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). captar el “choque o peloteo” astragalino. Deformación.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3. Por último para quien tenga experiencia.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado. Los compromisos de tobillo Tipo B. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie. serán enteramente ortopédicas. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. 4. talo o equino. son de resolución quirúrgica. por encima de la sindesmosis.4. Así las fractura Tipo A.4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. localizado o amplio.

tornillo de esponjosa u obenque. luego del diagnóstico clínicoradiológico. por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . ya que el desplazamiento de 1 mm. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). por el peligro de infección. Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. con signos de ruptura del ligamento deltoideo. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia. evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. 4. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. No olvidar. Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible.6. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis. bajo anestesia del paciente. Si existe equinismo del pie y talon prominente. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. se pone en equino extremo.

obenque. sintiéndose bien.6). c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA. para proteger al paciente de sí mismo. su alineamiento es muy complicado. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). con FED en compresión. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. Rigidez articular. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. Pseudoartrosis y consolidación viciosa. si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. evitando así el dolor y la osteoporosis. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. lo menos cruento posible. TOBILLO Y PIE . colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. Pie Zambo post traumático. muchos pacientes. en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. caminan antes de tiempo sin autorización. d) Precocidad de reducción. 4. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis. Se deja por 6 a 8 semanas. Artrosis dolorosa Osteoporosis. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5.encima de esta articulación.2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5.7. o bien. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. Después del acto quirúrgico. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. Generalmente 4 semanas sin apoyo. b) Desviación del eje articular. requiere de manos expertas.

6. TRATAMIENTO Yeso muslopedio.1. porque aumenta el volumen en dicha zona. etc. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular.2. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. aunque duela y sea rígido al principio. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . Presenta tirón en la región gemelar.deporte (salto. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma. impulso. salto. y vendaje elástico. pique. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. resbalón.). a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. Su comprobación más efectiva es con la IR. CLÍNICA Inicio brusco. Tenorrafia simple.). A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. es por eso que lo indicado es caminar. Bota de yeso alta con pie en equino forzado. más seria. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa. a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). donde gotea y ocasiona irritación con edema. el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. 5. Si se indica reposo en cama o yeso empeora. con dolor intenso. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. Este músculo recesivo en el humano al romperse. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). etc. se retrae hacia la región gemelar. sin ocasionar impotencia funcional extrema. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. 5. como pequeña “pedrada”.

GRUPO IIº. TOBILLO Y PIE . FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. borramiento de los senos tarsianos. 7. 7. cuello. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%. Las fracturas desplazadas y subluxadas. c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior. cuerpo y cola o proceso posterior. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial.Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo).Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino. Sí consolidan. SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas).7.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº.. producen presión sobre el tendón de Aquiles.3. unida a dolor intenso. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%.. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo.1. tornillos y placas si es necesario. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. si no se reducen al primer intento. reducirlas y fijarlas con agujas. Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. 7. se nutre de líquido sinovial en parte. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza. pudiendo interrumpir la circulación posterior. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. Sin necrosis avascular del cuerpo.. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA. GRUPO IIIº. sueldan todas. edema.

Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. impotencia para la bipedestación. MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina.a) b) Necrosis avascular. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. que sí lo comprometen. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso.1. que se articula con el astrágalo. Artrosis postraumática. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. edema.4. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior.3. que no comprometen el tálamo. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. Las de perfil. 8. Fracturas TALÁMICAS. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES. trazos sagitales del calcáneo. el tálamo. b) Cara interna. talalgia y hematoma a este nivel. equímosis. a) b) 8. 8. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 .2. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali. 8.

Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. Pueden ser: Tuberosidad interna. Tuberosidad superior (“pico de pato”). 8. Retrotalámicas o del tubérculo externo. ensanchamiento. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior. 8. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular. En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. hundidas.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura. subluxadas o luxadas. acortamiento. 3. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. Impotencia funcional para la estación de pie. pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. TOBILLO Y PIE . si son recientes. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. adentro o externa). ensanchadas.6. 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA. sobre todo 1. Del sustentaculum tali. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. 5. o desviaciones angulares (arriba. 4. por conminución o aplastamiento. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. normalmente de 98º. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. o pueden lesionar la articulación (tálamo). agregando si es necesario injertos óseos. 2. 6. edema y equímosis de éste.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. rotación o ensanchamiento.

dolor. a. bailes prolongados. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha. atrofia muscular. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales.2). d. talalgias. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. artritis subastragalina. El pronóstico depende de la edad. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. b. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. descalcificación. ensanchamientos del talón. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. Si es un metatarsiano sin desplazamiento. estar o no desplazados. c.7. Ambos. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. bota de yeso por 4 semanas. SECUELAS Formación de espolones calcáneos. espiroideas o conminutas. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. oblicuas. pie cavo traumático. pie plano traumático. su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. si se encuentran desplazados. conminución y compromiso talámico. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. 9. pie doloroso y rígido. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). 8. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento. artritis mediotarsiana. adherencias. más bota de yeso por 4 a 6 semanas. Si están desplazados. pie congelado. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. 3° y 4° metatarsiano.

inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. Distensión o elongación. mediana o intensa. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. TOBILLO Y PIE . Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus). 3° y 4° metatarsiano. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. 10. sin embargo no están los movimientos anormales. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo.1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada. Su grado de compromiso puede ser: 1. Hipermovilidad del 2°. semicerrado por 3 a 4 semanas. 2. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. Ruptura parcial.bilateral. 11. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Sesamoideos retrasados. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. y 3. salvo en los casos de ruptura total. acompañado de edema y equímosis variable según el grado. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. Ruptura total. caída de un peso sobre el pie.2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo. 10. produciendo dolor generalmente localizado. en la falange distal puede afectar la uña. “esguinces”. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. etc. tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado.

Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . + + Rupt. por la mayor fortaleza de este último. Anormal Hemartrosis 11. en caso de ruptura total.en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas. Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil.1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. la bota permanecerá por 6 semanas. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas. Parcial ++ ++ +oRupt. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas.

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o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. pueden haber otras fracturas. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. FIJACIÓN EXTERNA. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. como 12 horas después de la fractura. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente.17 Emergencias Traumáticas Dr. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. muñeca. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. especialmente a nivel de antebrazo. pierna y tobillo. además. y es siempre asociada con una circulación defectuosa. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. 1. En adición. La complicación. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. Ángel Gonzáles Moreno Dr. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. Esta lesión se produce como resultado del edema. caso del politraumatizado. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. que es el caso del polifracturado. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. El pronóstico de ésta. urgente. Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes. puede revestir signos de tal gravedad. pero en el sentido estricto de la palabra. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 .

un falso aneurisma puede ser producido y latir. como sucede en casos de fractura del fémur. cerradas o abiertas. y constituir un factor dominante en la lesión. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. Las lesiones a los vasos. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. Ocasionalmente en fracturas. el pulso de tal vaso podrá estar ausente.En algunas fracturas graves. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. Si tal lesión ocurre. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. complicando seriamente el tratamiento. perforadas o aplastadas por presión. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. Se conoce de casos en estas condiciones. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior. se discuten en los capítulos correspondientes. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. con ambas fracturas. La inmovilización. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. producidas en algunas fracturas en particular. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. elevación del miembro y un vendaje elástico. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. deben ser inmediatamente aplicados. Cuando se trata de una arteria. sin embargo. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. Clínicamente. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. 2. que hace la manipulación difícil e imprudente. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. Al mismo tiempo. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. Muy raramente un aneurisma traumático. En tal caso. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. A la vez. pero no son incomunes en fracturas abiertas. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. hincadas.

o sea de afuera hacia adentro. como sucede en fractura de pelvis y de fémur. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. o sea de adentro hacia afuera. tratamiento y pronósticos diferentes. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. es la trombosis de la vena iliaca y femoral. la cual se denomina indirecta. o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. Una luxación o fractura es llamada abierta. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. puede haber sido originada por causa externa. y se le denomina directa. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. 3. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. Cuando una gran vena es lesionada. La herida puede ser tortuosa. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. Una complicacion tardía. está protegida del medio ambiente. o por la penetración de un fragmento de la fractura. Ambas tienen características.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. pero si no es acompañada por una herida.

TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente. Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados. es que en el caso de la abierta. ya la herida es infectada. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer.1. Desde el momento en que se produce la lesión.. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. y fragmentos óseos desplazados.bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia.A todo lo mencionado. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos. desvitalizados y el mismo hematoma. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .. y localmente invade los tejidos. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. deberán ser consideradas como infectadas. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta. Se subdividen en: A. Desde este momento. se le agrega lesión arterial 3. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. Consecuentemente.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C. Los tejidos muertos. La piel normal alberga una serie de gérmenes. incluidos en el hematoma de fractura.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B..

con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. principalmente. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. en forma mecánica con agua y jabón. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. en la “fractura abierta”. Obtener la consolidación de la fractura. El último incluye. evitando que el material extraño y de limpieza. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente.3.los tejidos profundos puede progresar rápidamente. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. Un lapso que podemos llamar “período de oro”. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. que también deben suprimirse. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. son las primeras seis horas. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. En el transcurso de las horas. penetre en la solución de continuidad (herida). durante las cuales el estado de shock. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario.2. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias. de producirse. desgarrados y desvitalizados. el estado de contaminación cambia por el de la infección. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. En sentido concéntrico. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. el tratamiento en el hospital. La herida se cubre con apósitos estériles. debe estabilizarse. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. rigurosamente. La piel de los alrededores se rasura.• Evitar la infección de la herida. Ya en la sala de operaciones. En forma similar. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada.

pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. se considera proscrito. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. está vivo. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. o agua oxigenada a veinte volúmenes. Tales implantes están contraindicados. Cuando se tiene cierta experiencia. deben dejarse bien colocados. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. tendones y ligamentos. como nervios. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. el músculo que sangra pero no se contrae. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. Los fragmentos óseos mayores. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. Estructuras esenciales. Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. puede ser más beneficioso que peligroso. grandes vasos. lo cual abriría. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. El hueso es una estructura esencial.todos los puntos que sangran. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. En general. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. • Tratamiento de la fractura De ser posible. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. puede permitirse su uso. en una herida potencialmente contaminada. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. y mucho menos extraerse. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. deben limpiarse mecánicamente y repararse. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos.

Alfredo Aybar. Durante estos períodos. Hoffmann. Todos ellos de configuración dinámica. acortamientos y elongaciones de los miembros. cuadrilateral de Vidal-Audrey. barras metálicas u otros dispositivos. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. circular de Ilisarov. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. están la férula de yeso. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias.abierta de fémur. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. son inapropiados. contaminar grandes áreas y. angulación anteroposterior. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 . corregir desviaciones laterales. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. usados en la mayoría de hospitales. medio circular de Fischer. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. Volkov y Onganesian. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. generando una infección con resultados desastrosos. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. la tracción continua y. Algunos de ellos. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. el yeso circular. al Dr. Entre los sistemas más conocidos. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. alternando con intervalos de total discrepancia. como artrodesis. No debe dejar de mencionarse. significativa-mente. desde hace muchos años. y el triangular de la ASIF y Vidal. o quizás los más importantes. la colocación de un sistema de fijación externa. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. no es un concepto nuevo. distracción y compresión en el eje del hueso. bilateral de Roger Anderson. En el siglo pasado. es decir. mucho mejor. por una razón u otra. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones.

vasos sanguíneos y hueso o articulación. partes blandas. En principio. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. músculos y tendones. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. esto es. Por su gran versatilidad. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. ya sea por accidente de ferrocarril. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. o caída de objetos pesados. El cirujano. que por su bajo costo en relación con otros equipos. hueso). GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. estabilización de artrodesis. una arteria mayor seccionada.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. nervios. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. o en las artroplastías usando un agregado distractor. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. Cuando el médico se encuentra con este problema. osteotomías y alargamiento de miembros. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. aponeu-rosis y piel. pero persiste continuidad en el músculo. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. maquinaria agrícola e industrial. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. 4. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. como la “ligamentotaxis”. con grave daño a los tejidos. El tratamiento de seudoartrosis infectada. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. debe estar preparado. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. vehículos automotores. son sólo unas cuantas indicaciones. piel. de igual manera. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. Igualmente. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. Así. ante estos casos.

las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. La condición. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. estos hematomas. 4. Por lo tanto. 5. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. alto costo del tratamiento. 5. aun la vida del paciente. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. más o menos notoria. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. quemaduras o exceso de ejercicios. antes de adoptar la decisión final. El paciente debe haber estado completamente sano. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. conocida como “síndrome compartamental”. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. dependiendo de la zona. Se ha establecido que la mano es lo más importante. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. terminan obstruyendo el glomérulo renal. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas.Se exigen además. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. como el antebrazo y la pierna. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. No debe tener más de cuarenta años de edad. al ocupar espacio en dichos compartimentos. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. Pero en algunas zonas. Gran esfuerzo quirúrgico. en general. mucho tiempo empleado. antes de sufrir el accidente. se considera que. y al final. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. otros requisitos: 1. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. Esta elevada presión de los tejidos. por qué no decirlo. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. procedimientos de revascularización. 2. 3.

Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. No existe diferencia. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. Igualmente en este último caso. Además. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. del diagnóstico precoz. esto es. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. es el lógico tratamiento. en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos.1. La fasciotomía practicada precozmente. es desconocido. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. En nuestra experiencia. 5. 226 . el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. no ha sido bien analizada. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. Por ejemplo. Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. la duración del período favorable. son más frecuentes las complicaciones. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental. los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. b. representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. después de la descompresión.fasciotomía. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función.

La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. el retardo en el diagnóstico. puede resultar muy caro. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. En un miembro significativamente comprometido. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. Estas limitaciones sin embargo. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos.2. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental.3. es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. 5. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. dentro de las intactas envolturas cutáneas. no deben ser usadas por dos razones: primero. pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. Después de identificar el septum. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental. Incisión anterolateral (externa). Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. a 2 cm por delante del peroné. mento. Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna. Sin embargo. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento. d. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 . porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico. permitiendo un fácil acceso a ellos. incluyendo déficit en la función neuromuscular. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel. La principal indicación para la descompresión quirúrgica. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica. 5. Por lo tanto. pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario.c. entre el septum y la cresta tibial.

en la parte distal de la pierna. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. 6. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. el cierre es permitido por la resolución del edema. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos. Injertos de piel son raramente necesarios. si es hecha a tiempo. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental. como la contractura isquémica. a 2 cm posteriores al borde postero. es superficial y fácilmente accesible. Si sólo un compartimento es comprometido. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. El compartimento posterior profundo. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior.interno de la tibia. Incisión posterior. ya que. cerca al septum. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. aquí. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. tratando de evitar la vena safena y el nervio. No obstante. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. y sigue su curso anteriormente. Después de penetrar la fascia. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias. Las heridas operatorias son dejadas abiertas. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. A través de la misma incisión. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. A veces. Sin embargo. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. en una semana. b) diagnosticar las lesiones existentes. como máximo.

En segunda instancia.Efectuar un examen físico. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas. antes del tratamiento definitivo como durante él.Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. Cuando no se dispone de especialistas. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo.Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas). 7. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión. metódico y completo. incluyendo el estado de conciencia. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones. está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. Generalmente.Establecer y mantener las vías aéreas permeables.. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente... Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar. 6.Respetar la opinión del cirujano encargado jefe. Por lo tanto.. debe recibir el siguiente tratamiento: 1. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . el manejo de esta situación es más sencilla. En resumen. hay una lesión que domina el cuadro. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos. 3. 8.Mantener o restablecer el volumen circulatorio. 2. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias.Hacer una valoración rápida del estado del paciente.. asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. 5.No movilizar al paciente de manera innecesaria. 9. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia..Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples.. La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global.. debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte. heridas y shock. 4. sin embargo. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas..

C. Víscera Digestiva Trauma. Digestivos Aparato Urinario Trauma.E. Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .B. T.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 .

232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 .

234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . INDICACIONES.Es aquélla producida por un agente traumático. son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento.. Oscar Fernández Mendoza Dr. La conservación de los cóndilos femorales y del codo. ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. Amputación Secundaria o Quirúrgica.1. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos. 2. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. Sin embargo. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro.Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable). Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular. GENERALIDADES La amputación es irreversible. DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN. TÉCNICAS OPERATORIAS 1. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática.18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr.. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS. ningún miembro artificial posee percepción sensitiva. por el largo brazo de palanca del muñón. DESARTICULACIÓN 2. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS.

Si el muñón tiene una musculatura potente. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. y para que sea funcional. puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. pero. rodilla. cadera. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. es necesario que el nivel sea el conveniente. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. antebrazo. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. tobillo. que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. hemipel-viectomía. muslo. 3. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. codo. 4. en contraste. como es el caso de la interescápulo torácica. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación. y para que ello suceda. es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis.haya desaparecido la función motora. se puede considerar como un buen muñón. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. pierna o las articulaciones cercanas. en estos casos. una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años. 5. Por lo tanto. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. hombro. 6. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. muñeca. Por ejemplo.

una infección agresiva localizada en una extremidad. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. sino los niveles funcionales de la misma. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel.. Por ejemplo. es decir. las articulaciones.amputación a cualquier nivel. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. tránsito. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. En ciertos casos. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. porque conservan buena movilidad. Infección. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. bélicos. el cual. Se les denomina así. III. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. constituye la causa más frecuente de amputación. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. además de producir compromiso focal. Por lo tanto. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. compromete seriamente el estado general. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. Accidentes de trabajo. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. Traumáticas. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. aun cuando al final. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. es decir. gangrena 237 II. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. 7. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. tomando en consideración no sólo su longitud. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. El examen del pulso. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. como recurso para salvar la vida. osteo-mielitis. etc. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . con aplastamiento grave. I. Sin embargo.

a la notoria contaminación o infección de la herida. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. Deformidades. y el psíquico. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. y dejan cicatrices irregulares. son de mejor pronóstico. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. 238 APARATO LOCOMOTOR . si la neoplasia se ha ulcerado. Sean éstas congénitas o adquiridas. 8. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina. esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente.gaseosa. o por fractura patológica. requieren un tratamiento radical. IV. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación. con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. Neoplasias. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. En la amputación abierta circular. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. a “la turca” o a colgajos). Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. hacen que la amputación raramente sea necesaria. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie. cuando es improbable la cicatrización primaria. tres o más años de tratamiento. Lesiones nerviosas. Se practican en casos de emergencia. En la lepra. y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. VI. en cierto número de casos. Otras veces hay que reamputar más alto. porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. que hoy.

que contiene arterias satélites. móvil y tener conservada la sensibilidad. como el ciático. con tensión apropiada. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. - - - - - - 8. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. El ideal es cerrar el muñón de amputación. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. Nervios: aislarlos.días sin acortamiento del muñón. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado. de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. En nervios de mayor espesor. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. Músculos: en las amputaciones convencionales. porque dificulta la adaptación protésica. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. éstas deben ser ligadas antes de la sección. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena.1. se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. bien cicatrizado y altamente funcional. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. ligar o coagular los puntos sangrantes. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . B) Cerrada o de elección. mediante colgajos osteoperiósticos. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares. los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado.

Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción. por dehiscencia de la herida operatoria. pero no todos se ajustan a los principios generales.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. Infección: es más común por vasculopatía periférica. que puede necesitar una reamputación en cuña. al retraerse. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior. Neuroma. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. rara vez dolorosa. que pasamos a enumerar suscintamente. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. Esta sensación puede ser perturbadora. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Puede requerirse una amputación más alta. Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. éste se esconde en partes blandas normales. o llegar a formar la llamada miositis osificante. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. 9. puede también requerir evaluación psicológica.1. Se previene seccionando el nervio y. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. cualquier nivel es posible.

el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. V. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Amputación del fémur distal. Amputación interescápulo-torácica.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. frío y tieso. de Littewood O cuarterectomía. T. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. IV. sufre a menudo de una piel fría y cianótica. Desarticulación del hombro. II. Amputación de la muñeca: Ante todo. VI. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. Amputación a nivel del cuello del húmero. salvo que se trate de neoplasia maligna. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. VIII. una amputación demasiado distal.III. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Sin embargo. 9. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación. Desarticulación de la cadera. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. Se trata de una amputación de la extremidad inferior. III. A 25 cm por debajo del trocánter mayor. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar.I. En general. IV.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía.2. VII. no sirve de nada al paciente. Amputación del muslo. Cuando sea posible. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza.

Mantienen la prótesis en su lugar. Deben ser confortables. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes.por encima de la rodilla. 10. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. Actualmente de uso poco frecuente. VIII. que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. Pelvectomía total. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. 10. Amputación del pie. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. VII. vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. A partir de ese instante se inicia la masoterapia.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I. V. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar. es una operación muy traumatizante. transmetatarsiana. supracondílea y de Gritti-Stokes. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. se coloca una prótesis provisional o de transición. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. IX. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. una vez cicatrizada la herida. II. Desarticulización de rodilla. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. Amputación de los dedos del pie. movilización y despegamiento gradual de los planos. Elementos de suspensión. Elementos de control. que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. VI. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables.

en nuestro medio son producciones stándar o en serie. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. más funcionales. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón. con la autorización para la misma. luego las de apoyo proximal. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. Conos de enchufe o sockette. Para miembro inferior predomina el soportar peso. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. Doppler) y contar siempre. Dispositivos terminales. 11. en las que predomina la función fina distal. inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo). hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 . que es la que condiciona la indicación quirúrgica. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. Articulaciones. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. como con en toda intervención quirúrgica. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón.III. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. posteriormente se usaron los garfios. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. Que reemplazan a las anatómicas. Es la parte que se adapta al muñón. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. pero lamentablemente. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total. V. ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. IV. y sólo permite adecuarlas a cada paciente.

244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. si hay buen sangrado.la pierna. puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla. debido a que hay una buena circulación colateral.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 .

246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

19
Infecciones en huesos y articulaciones Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFÍA

1.

OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

Según su patogenia, puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

2.

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
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Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). 2.2. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis. 2.4. TRATAMIENTO Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterización. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía. 3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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3.1. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). 3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. 2. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6). c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales)
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES

3.

4.

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Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 1. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar. Infecciones tíficas del aparato locomotor

2.

3.

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica. • 1. 2. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

y el tratamiento antisifilítico es efectivo. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. 5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. 5.1. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. 5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general. Formas clínicas son cuatro: 1. 2. 3. 4. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.
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Y ARTICULACIONES

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5.4. EXÁMENES ESENCIALES 1. 2. 3. 4. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO 1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5,6). Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío. Medicación complementaria. ARTRITIS BLENORRÁGICA

2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
253

9.

USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 .

256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES .

ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. en 1779. 1. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. Koch. culmina nuestros conocimientos etiológicos. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. Pott. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. No hay predilección por ningún sexo. en 1882. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. a la que denomina “tumor blanco”. En este siglo. Ocurre en cualquier parte del mundo. HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 .20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. pero es más común en niños de 2 a 5 años. con el descubrimiento del bacilo. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. 2.

llamada casium. puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . En la forma granulosa (productiva. antes de los 4 años de edad. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea.Existen los bacilos humano y bovino. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. Partiendo de esta lesión inicial. es común que su centro tenga alguna caseificación. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. especialmente en niños. PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. de 1 mm de diámetro. 3. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. 4. con poca caseificación. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). saliva. capa de linfocitos. Cualquiera de estas lesiones. constituyendo los microabscesos fríos.. tos. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. A veces van quedando en una cavidad. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. besos. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. al perforarse hacia el exterior. respiración. Se explica la localización bacteriana en hueso. estornudo. capa de células epitelioides. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. tenemos las formas granulosa y caseosa. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. por medio del esputo. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. En falanges. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. parecida al queso. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. etc.

Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena. Fístulas. 5..Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis... Contractura muscular. TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas. por ejemplo: giva en el mal de Pott. Atrofia muscular.Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”. Deformaciones.3.No es roja ni caliente (tumor blanco). Impotencia funcional. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado. pérdida de peso.En el mal de Pott por compresión medular o radicular. 6. 5.Al principio espontáneo.. abultamiento globuloso de las partes blandas.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales. TRÍADA INICIAL Dolor. luxación o actitud viciosa. SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío.. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares.. 5..2..Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.1.fístulas.Por desuso. 5.. En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño. El absceso frío.Por destrucción parcial articular. Rigideces. malestar. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente.. por licuación. Acortamientos.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. Parálisis.. Tumefacción de las partes blandas. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre.. RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 .Propias de cualquier artritis.

También se usa la biopsia ganglionar. 8. con irregularidad de los contornos. “caries seca de Volkmann”. El tejido de granulación TBC. adelgazamiento.Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. deformaciones. sudores nocturnos). dado que la reparación es a base de fibrosis. se ven en el húmero. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. sobre todo si tiene poca actividad el paciente. cultivo y la inoculación al cobayo. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. provocando colapso de los mismos. También son útiles la fistulografía. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. y una masa de tejido blando paraespinal. “imágenes en mordisco de ratón”. Se dispone también del llamado “índice de campos”. La enfermedad se acompaña de anemia. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. subluxaciones. la eritrosedimentación. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. 7. La sintomatología local: inflamación articular fría. “espina ventosa tuberculosa en dedos”. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. absceso frío. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. astenia física y psíquica.

dieta balanceada. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10. Para corregir posiciones viciosas. más aún si son causantes de síntomas compresivos. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. la radiografía de tórax. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. c) d) 4. de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab. soporte psíquico. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Pruebas de laboratorio. de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3. 9. aire fresco. absceso póttico. Con las artritis reumáticas. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. leucocitosis con neutrofilia. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. cuando el estado inmunológico es favorable. La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. El tratamiento médico general: Higiene. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. por el laboratorio y la biopsia. Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. vitaminas. 2. dolorosa. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. La antibioterapia: Dura 1 año. por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . La biopsia. Operación que se realiza pasado el período de invasión. marcadas atrofias musculares.insidiosa. La radiografía regional. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. reposo. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. por ejemplo.

la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío. 10. Forma absceso. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. 262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . bajo el ligamento longitudinal común anterior. alteración del carácter del niño. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. 10. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior.2. expresión de irritación del haz piramidal. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis.1. compromete primero el disco intervertebral. menos en la lumbar y rara en la columna cervical. por ejemplo. sensitivos y neurove-getativos. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión.5. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente.4. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. Más adelante aparece dolor. 10. casi siempre de buen pronóstico. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar.3. 10. Hacia atrás. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. y retrofaríngeos en la columna cervical. b) 10. produciendo compresión medular o radicular. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. vértebras inferiores. con la posibilidad de paraplejias. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea.

Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. cabeza. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión.. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa. el dolor suele ser el primer síntoma.1. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando. La maniobra de Thomas con el paciente en D. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. Quirúrgico. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas. además adducción y rotación interna. “lecho de Lorenz”. cuello y cótilo. provocando luxación patológica. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso. al comienzo funcional.2. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. Esta deformidad.. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada.a) b) Tratamiento local. 11. posteriormente se fija por los cambios estructurales. 11. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. Sigue en frecuencia al mal de Pott.D.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. incluye osteotomías. luego la cojera (claudicación).3. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. Al principio sólo hay osteopenia. CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. 11. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado). 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA ..

12. Hay atrofia muscular. irregularidad. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general. que son generalmente caseosas. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia. 12. destrucción de los extremos articulares. RADIOLOGÍA Osteopenia.1. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. Inmovilización con yeso muslopedio. 12. clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. neos. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. La caseosa es más destructiva. 12. Ocasionalmente llega a la anquílosis.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. con la articulación de Charcot.2.3. ganglios satélites). con la sinovitis vellonodular. claudicación. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . por eso puede haber restitución completa. CLÍNICA Dolor. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. pinzamiento. crujidos articulares y eventualmente una fístula.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 .

266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .

S1 y S2. que aparece bífida. Los signos periféricos son los más frecuentes. trastornos tróficos. es L5. mielocele.ESCOLIOSIS . ocupado por las meninges.CIFOSIS . pelos o angioma. alteraciones de la sensibilidad.2. En la espina bífida oculta es antálgico. LUMBALGIAS 1. (meningocele. Trastornos motores. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . reposo. cama.1. hallazgo casual. TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta.LORDOSIS: CLÍNICA. aparece como tumor lumbosacro. Dos formas: Espina bífida oculta. mielome-ningocele). radiológico. con nevus.21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr. a nivel de la apófisis espinosa. en la línea media. Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA. angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. la espina bífida oculta es hallazgo casual. evitar y prevenir deformidades. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 . El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior. úlceras por decúbito. VERTEBRA TRANSICIONAL . incontinencia de esfínteres. deformidades. 1. Espina bífida manifiesta. Los signos externos: nevus. 1. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso.

en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). alteración en pliegues transversales. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). 3.sólo en casos extremos quirúrgico. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. 3. vemos la imagen del perrito de Lachapelle.1. CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática.3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. corsé ortopédico. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar.3. antálgicos. 2. en la espondilosis nos da imagen en collar. 2. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . 3. en relación a un esfuerzo en adulto joven. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. el disco entre L5 y S1 está degenerado. TRATAMIENTO Conservador. fisioterapia y a veces corsé ortopédico. CLÍNICA Dolor lumbar. o 6 (lumbarización). es la más frecuente. fisioterapia. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. En las espondilolistesis. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. a veces con ciática. hay apofisomegalia transversa. 2. hiperlordosis. antálgicos.2. relajantes.1. quedando una fisura a nivel de los pedículos. TRATAMIENTO Reposo postural.2. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. RX oblicua a 45º. 3. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. acortamiento de talla y abdomen prominente. antiinflamatorios.

cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. jibas. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. es la más frecuente. otras (Toracogénicas. postural. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. da lumbalgia en adulto. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. paralítica y congénita).). Dorsolumbar: ápice en D12. no determina dolor. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. estudio de curvas. rotación. cresta iliaca saliente. giba dorsal. evoluciona progresivamente. CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). Cervicodorsal: ápice en D12. rigidez de cada curva. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. aparece tardíamente.S1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . 4. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. sin intentar reducción. sentado. etc. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). neurofibromatosis y Margan). tortícolis. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. es infrecuente. diferente altura de hombros. compensadora y antálgica. prominencia de reborde costal o seno. llamada torácica. es frecuente la cirugía. tríada rara (raquitismo. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. acondroplasias. Anatomía patológica: Hay 5 formas. acostado). de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. • RX De frente. simetría del tronco. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. intermedia entre 1 y 3. Dorsal: ápice en D8. la más grave.

el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL .• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave. graves. Son leves las escoliosis dorsales. la escoliosis esencial se estaciona. Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. sobre todo en polio-mielitis. la base del tratamiento es: - • 1. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. Casos moderados. si aparece a menor edad). previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas. la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel). Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). con la adultez vienen las artrosis dolorosas. progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa. En algunos de los casos moderados. las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. Cuando termina el crecimiento. Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. - - b) A.3. por el desequilibrio muscular. Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior. más progresa). corsés de yeso correctores. Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser).- 2.

son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. radio de la curva corto. hay escoliosis en la mitad de los casos. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . consecutiva a enfisemas. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. TBC. en la posición 271 2. es angular. 1. pleuresías graves. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). se manifiestan en los primeros meses de vida. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. Congénita No son frecuentes. a menudo cifosis. osteomalacia. se habla de giba o cifosis angular. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. chicos pálidos. CIFOSIS C. 5. espondilitis. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. asténicos. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia.B. tiende a agravarse rápida y notablemente. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. Requieren artrodesis a temprana edad. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. muy grave. Cifosis congénita Poco frecuente. ambas crecen hacia atrás. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. E. F. rápidamente evolutivas. De la neurofibromatosis (Enf. se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. lecho de yeso. sinostosis o barra vertebral). por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. D. Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). la curva debe ser más o menos suave. neoplasias) en primera infancia. 3. fracturas. Niño de dos primeros años Por raquitismo. aparte de tratamiento específico. sede dorsal. se asocian a cifosis. curva única y grave. delgados. si es brusca. curvas de radio corto. Su tratamiento: Corsé y etiológico. comprimen la médula y determinan paraplejia.

dolores dorsales y fatiga. Tratamiento: con reposo. 4. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos. considerar corsé ortopédico y yeso corrector. bien localizada. es común en todas las edades después de los 25 años. A. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. no siempre dolorosa. En adolescentes (Enf.1. dorsolumbar. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. más en mujeres. 6. en ambos sexos. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. tratamiento a base de gimnasia. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos. LORDOSIS 5.1. de Schehuermann) O dorso curvo. Tratamiento: fisioterapia. antálgicos. Es evolutiva y de carácter irreversible. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. 7. espondilolistesis.de firmes desaparece la postura cifótica. tipo giba. 6. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. control clínico-radiográfico. Afecta a 4 ó 6 vértebras. reposo y luego fisioterapia. B. 6. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . TRATAMIENTO Antálgicos. 7. Adultos Traumática.

resto de examen neurológico de miembros inferiores. fibromiositis interespinosa. la tos y el estornudo despiertan dolor. lumbosacra. pero tarda en desaparecer.3. movilidad pasiva. maniobra de Lassegué dolorosa. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. sobre todo abdominal.4. artritis apofisiaria interarticular. generalmente después de levantar un peso. 7. se exacerba con los movimientos. 7. 7. exámenes de LCR. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. calma con el reposo.5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. de dos a tres semanas. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular. movilidad activa. Paget. pie plano y marcha. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. Las causas que sean evidentes a RX: Pott. espondiloartrosis (primaria o secundaria). es común. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. sacroiliaca. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. metástasis y mieloma múltiple. osteo-mielitis. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 . etc. hernias grasosas dolorosas. contractura de músculos paravertebrales. Gaenlsen y Naffziger. RX: De columna lumbar. dolor provocado. Crónicas: de inicio gradual. osteoporosis pre-senil. contractura muscular. dolor intenso. dolor no intenso. 7.2. En personas de edad con lumbalgia. fibrosis interespinosa. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. Lassegué. pensar en: Osteo-porosis.5. examen del abdomen. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. análisis generales y EMG. desgarro miofascial. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra.

).Tratamiento general de las lumbalgias. si no cede al tratamiento anterior. 274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL .6. muy discutida. neoplasias.2. antiflogística y relajante.4.más importante (Pott. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. medicación antálgica. 7. calor local. Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante. etc. Corsé ortopédico o de yeso.3. Cama dura y reposo absoluto. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. Manipulación (movilización forzada). infiltraciones anestésicas discutible). faja elástica.

las vértebras. tumor de células gigantes. para el condroma solitario. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. de 35 a 50 años. de 10 a 15 años. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 . el quiste óseo. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. Ewing. de 8 a 16 años. de 10 a 25 años y en otras edades. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. condrosarcoma. Tumores Benignos de los Huesos Dr. La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. osteocondroma. en los huesos largos. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. imágenes (radiología) y anatomía patológica. de 20 a 40 años. hay excepciones. Es importante tener en cuenta la edad. localización y signos de benignidad o malignidad. en la epífisis. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. ANATOMÍA PATOLÓGICA. y después de esa edad. es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. en la metáfisis. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. que en algunos casos suele ser el primer síntoma. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. En relación a la edad.CLÍNICA. metástasis y mieloma múltiple. las falanges y metacarpianos. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . el tumor de células gigantes.22 Tumores Óseos en general. el dolor no suele ser intenso. osteosarcoma.

indicándonos localización.osteosarcoma y en la diáfisis. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. no son circunscritas. adelgazamiento. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. dolor intenso. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. etc. Puede ser osteoformador. de forma redondeada u oval. son circunscritas. su crecimiento es lento. gammagrafía. Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. solicitar RX de pulmones. límites. siendo el proceso desordenado e irregular. mal estado general. el tumor de Ewing. crecen rápidamente. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas). forma y densidad. son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. pérdida de peso. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). no causan cambios en la piel que los recubre. La clínica incluye el laboratorio. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . en cambio. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. los límites son imprecisos. No hay imagen patognomónica. es una ayuda valiosa. nos da una imagen macroscópica de la lesión. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. si el tumor es voluminoso. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. Entendemos por benignidad. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. infiltrando los tejidos circunvecinos. nos hace pensar en principio en su benignidad. con corticales adelgazadas pero no destruidas. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. son dolorosos. difusos o dentados. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). dosajes de Ca y fósforo. faltan los contornos normales de una zona. mieloma múltiple. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. rompen la cortical e invaden partes blandas. otras veces puede ser osteolítico. el hueso aparece insuflado. causando alteraciones en la piel que los recubre. como cáncer metastásico. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. anorexia. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. Entendemos por malignidad. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis.

se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. Tipos de biopsia: • Punción: . tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. puede repetirse. La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores. la histología y la biología no siempre van paralelas. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). además. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. DP (densidad protónica). previamente se debe hacer una evaluación clínica. su localización. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. el estadio evolutivo del tumor. es importante la edad y la localización. es útil en lesiones de columna y de pelvis. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. siendo su arma fundamental. para localizar con exactitud la lesión.Aspiración . el examen debe ser de varias áreas. mielomas y sarcomas de células redondas. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. FS (scan rápido). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . como metástasis. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. útil en tumores “homogéneos”. suele ser el método de elección. es poco peligrosa. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. T-2.La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. no es una operación. relación con los planos musculares y fasciales. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. radiográfica. SE (Eco de Spin). es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal.Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes.

la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. según la American Commision for Sarcomas of Bone. si es factible. La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. moderadamente diferenciados. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . G3 y G4. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). suturas cercanas.La biopsia por punción-trocar. del tipo de localización (T). o “curada” con fenol. si por el contrario. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. dependen del grado histológico de la lesión (G). Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. el grado es (0). o sea como tumores G1. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. contemplar el uso de drenaje por succión continua. es de carácter maligno. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. La toma de injertos. En la práctica ortopédica. con buena hemostasia. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. de acuerdo a ENNEKING. la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. como tumores bien diferenciados. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. infecciones. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. los tumores pueden ser agrupados. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. torniquete. la forma rectangular favorece la fractura. o excisional. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. pobremente diferenciados e indiferenciados. la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. G2. el cierre de la herida. Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.

confinado al compartimiento óseo. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. sin embargo. En principio los tumores se clasifican en: 1. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. De lo anterior se deduce. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. pues como ya ha sido expresado. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). si no hay metástasis el tumor es M0. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. como ejemplos. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. y por último. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales). Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. en la práctica. si están confinados al hueso y no producen sintomatología. es un tumor benigno. Agresivos. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. 2. cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. invasivo a otros compartimientos y con metástasis. que un tumor G0-T1-M0. Tumores primarios malignos. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 . las clasificaciones serán tentativas y provisionales. y si la hay es M1. Activos. 2. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). cuya evolución. con expansión ligera de la misma y hay dolor.

3. Según JAFFE. e) T.Sarcoma de EWING B. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático). Cáncer óseo metastásico. Tumores formadores de tejido óseo: A. b) T. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T.BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B. que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1.- 5.MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo).. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas). 3.Linfosarcoma óseo D..282 . que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget). SCHAJOWICZ y otros). TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2.Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.. óseos primarios (osteosarcoma).BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B. c) T. d) T.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A..4.Reticulosarcoma óseo C.. f) T.. La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN. primarios de articulaciones (sinovioma)...

.Displasia fibrosa H.Tumores pardos del hiperparatiroidismo J. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 . radiólogo.Quiste óseo yuxtaarticular D... En términos generales..Adamantinoma de huesos largos C.A.Cordoma B....• 6... patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía.Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7.Quiste óseo solitario B.- 3..- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A.Quiste óseo aneurismático C.Neurilenoma (Schanoma) D. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico.MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A.Defecto fibroso cortical E.Granuloma eosinófilo G..Miositis osificante I.9..BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B. oncólogo.Fibroma no osificante F.• • • B..• • C.- 8.Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A..

adriamicina. según el tipo. a veces se observa en pelvis y omóplatos. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.y sin dilaciones. requiere un buen riñón. buen hígado y una buena médula ósea. particularmente el osteosarcoma. fenilanida. o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. no confundir con exostosis. En realidad los resultados son alentadores. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal). Para las malignas. actinomicina-D. o la cirugía radical. y de crecimiento lento. La quimioterapia. de elección. es el macizo craneofacial. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. Es poco frecuente. mostaza nitrogenada. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. los resultados son menos claros que con la quimioterapia. cisplatin. y el paciente. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. y entonces el tratamiento radical.1. OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar. interferol. melfalan. Osteoma medular (enostosis). salvo los radiosensibles. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. como el tumor de Ewing. que significa la amputación o desarticulación. desagradable para médico y enfermo. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. ciclofosfamina. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. metotrexate. según últimos reportes clínicos. su localización. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. seguidos o no de injertos óseos o prótesis. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. 4.

molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. • Clínica Es dolorosa. de preferencia en el sexo masculino. de severidad creciente y más intenso por la noche. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . radioopaca. • A RX Masa ósea densa. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. tibia) en el extremo de la diáfisis. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. evolución lenta. Descrito en 1935 por JAFFE. consiste en la extirpación. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. * Eburneos: Tejido compacto. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento.2. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). excepcional su degeneración. duro. en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. atrofia muscular. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. con sistemas haversianos. marfileño.Presencia de tumoración. tumefacción y aumento de sensibilidad. entre 10 a 20 años. bordes mal definidos a menudo lobulados. en la región craneofacial puede ser difícil. a nivel de huesos largos (fémur. sin estructura. No antecedente traumático. La incidencia es bastante alta (11%). compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. 4. mal localizado. de menos de 3 cm de diámetro. • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas.

generalmente de más de 2 cm de diámetro. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. • • 4. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. si ésta fracasa. muy vascularizada. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. formador de tejido óseo y osteoide. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. más en el sexo masculino. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. Microscópicamente. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. si no se localiza bien. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. Tratamiento Extirpación completa del nido central. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). entre 10 y 25 años. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . evaluar la extirpación quirúrgica. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. de 3 a 10 mm de diámetro. a veces. conformado por células de naturaleza osteoblástica. fémur. evidente preferencia por la columna vertebral. No es frecuente. la esclerosis es muy pronunciada y extensa. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. bastante vascular. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos.• A RX La imagen radiológica es típica. huesos tubulares cortos de manos y pies. la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno.3. tibia. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. contiene calcificaciones puntiformes. a la cual se adhiere. y por su densidad puede enmascarar la zona central. irregulares. de color rojo anaranjado. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. incluyendo el sacro.

hemorrágico. osteomas osteoides. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . Al tener una histología similar al osteoma osteoide. granuloso y friable. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. entre 10 y 40 años. otras veces escoliosis. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. la escisión en bloque es aconsejable. hueso expandido y engrosado. osteoma y quiste óseo aneurismático. No es aconsejable la radioterapia. Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. no hay polimorfismo celular. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. nunca se observa formación de cartílago. No hay predominio por un sexo. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). en menor incidencia fémur. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. peroné. es el síntoma cardinal. Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. espasmo muscular y síntomas neurológicos. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. A veces maligniza.4. salvo en los huesos diafisarios. hay amplia variación en la tipología microscópica. Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. generalmente local. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. • • 4. si la localización lo permite.El dolor. húmero. costillas y pubis. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. es producido por la compresión por el tumor. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. en que hay zona de hiperostosis.

Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. si el curetaje no es completo. radiotransparente. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. oval o redondeada en el centro del hueso. elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. y se halla la lesión. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. A RX Zona geódica bien delimitada. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento. Suele ser de pequeño tamaño. poco dolor. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies.

generalmente indolora. • Clínica Puede ser asintomático. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal). la radioterapia es dudosa. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. o por la presencia de una masa ósea indolora. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. edema de manos y abultamientos en los dedos. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . comprenden el 40% de las neoplasias benignas. bien delimitada. y es descubierto en una radiografía incidental. y menores de 20 años de edad.las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. mayor frecuencia en el sexo masculino. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial. 4.5. No hay tratamiento médico. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. sobre todo vasculonerviosas. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. por lo general. excepto en manos y pies.

debido a que predomina el cartílago. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. se va alejando. porra o coliflor. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. Puede haber deformidades: Así en la mano. se enganchan tendones. pero cada vez que el hueso crece. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. acercándose a la diáfisis. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal. dando lugar a un osteosarcoma. el pedículo es siempre opaco. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. deformidad de BESSEL-HAGEN. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. en el antebrazo. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. a veces contiene un canal medular. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. y la ley de RECLUS. deformidad de MADELUNG.yacente. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. hay la braquimelia metapodal de LERI. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva.

la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. es poco frecuente. crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. un mayor predominio en hombres. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. La exéresis consiste en la extirpación desde la base. se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. aunque algo más irregular. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. bursitis. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. osificados o calcificados. Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. La tumoración muestra una superficie lobulada.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres.

que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria.región. la epífisis de huesos largos. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. en general. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. bien limitada. 4. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). En medio del tumor hay grandes senos vasculares. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario.6. localización preferente. color gris rosado. y los huesos planos como la escápula y el coxal. más frecuente en el sexo masculino. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. con zonas quísticas. proximal de húmero y distal de fémur. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro. Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. A veces trabéculas opacas. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . cadera y hombro. en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. proximal de tibia. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. se encuentra poco material intercelular. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. A RX Imagen geódica. Se presenta en niños y adolescentes.

La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. aspecto poco vascularizado. intermitente y en algunos de evolución. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. a veces más. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. presencia de tumoración. muestra tejido mixoide. Es una lesión relativamente rara. firme y bien delimitado de la cavidad ósea. de color blancuzco. • Tratamiento Extirpación completa por raspado.7. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. de 4 a 8 cm de diámetro. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica. a veces hallazgo radiográfico y otras. el tumor. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. 4. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide. condromatoso y fibroso. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. localizada excéntri-camente en zona metafisaria. Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. de miembro inferior. a veces más injerto óseo.e islotes de calcificación. No hay diferencia en cuanto al sexo. más en región metafisaria de hueso largo. en sus diferentes áreas. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. blanco amarillento o gris. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. No es sangrante.

en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. imagen geódica. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. • Clínica Muchos son asintomáticos. Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. en casos de dolor en columna. otras veces. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). dos tipos: cavernoso. no interrumpida. friable y hemorrágico. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). cortical adelgazada.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. resección en block si es posible. En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. es poliostótico. la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. • Tratamiento De elección. en relación a fractura. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación. si no es posible. 4. curetaje minucioso e injertos óseos. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. Son infrecuentes. en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie.8. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo.

a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. conteniendo células gigantes multinucleadas.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones.9. frecuente en niños y adolescentes. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. A RX Imagen radiolúcida. Puede ser poliostótico. Algunos autores (JAFFE. a veces fractura patológica. localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. oval o redondeada y excéntrica. Tratamiento Es sólo observación. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. en cambio otros (LICHTENSTEIN. radiotransparente. siguiendo excéntrico. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . • 4. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. es asintomático. y compromete área grande metafisaria. Comienza en la metáfisis. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. en huesos delgados (peroné. suele ser hallazgo radiográfico. en niños y adolescentes. más común en varones. puede abombar la cortical.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. cuando por excepción la lesión persiste y crece. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. pueden desaparecer solos. suele ser un hallazgo radiográfico. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. 4. de localización metafisaria de huesos largos. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. entonces se llama fibroma no osteogénico.

color gris blanquecina. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. a veces cierta molestia en el área afectada. A RX Cavidad metafisaria. más en hombres. revestida por una membrana de espesor variable. • 4. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. localizada centralmente. uniquística redonda u ovalada. que es la forma más frecuente. • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. • Clínica La lesión es asintomática. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. no siendo verdaderos septos óseos. Frecuente en niños y adolescentes. expandiendo y adelgazando la cortical. bien delimitada. o ante una fractura patológica. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. radiolúcida. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. a medida que crece el hueso largo. bien delimitada. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. no reacción perióstica. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. amarillo o marrón rojizo. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . puede tener aspecto lobulado. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina.

en metá-fisis o diáfisis de hueso largo.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. en columna. marrón rojiza o de color amarillo. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. Una fractura altera todos estos caracteres. tibia) y vértebras. en los huesos largos. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 . aparentemente con éxito. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. • 4. A RX Lesión radiolúcida. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. excéntrica. Hay distensión balonada del periostio. Etiología desconocida. incluyendo el sacro. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). la consolidación cura el tumor.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. con aspecto de “panal de abeja”. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. blanco grisácea. Es poco frecuente. cetrino o sanguinolento. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. delineada por una delgada cáscara ósea. expandida. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. “soplada”. si es de mayor grosor. más común en mujeres. • Clínica Varía según el hueso comprometido.

• 4. distendida. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. de intensidad variable. a veces fractura patológica. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. por el contrario. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. Es un tumor de imprevisible conducta. a veces crioterapia. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. excéntrica en epífisis de hueso largo. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 . hay septos fibrosos de diferente espesor. atrofia muscular y derrame en articulación vecina. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. cortical adelgazada. que al descapsular se proyecta por rebosamiento. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. corteza delgada. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. evolución lenta. la sección en block en casos electivos (costilla. como componente predominante. no es recomendable la radioterapia. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio.• por su presencia. no hay coágulos. Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. sin reacción perióstica. abomba la cortical. con sangre fluida. edema local. áreas extensas pueden ser sólidas. en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. peroné). Tratamiento Curetaje e injertos óseos. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. no invade articulación. A RX Imagen lítica. no en chorro pulsátil. no coagulada. • Clínica Dolor sordo. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa.13. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. y sensibilidad a la presión en el área afectada. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. son frecuentes su recurrencia. apófisis espinosa). no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes).

reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. Formas clínicas Las características del estroma. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. a veces hay células xantomatosas. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. células estromales abundantes. su grado de atipicidad celular según JAFFE. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. de color gris a rojo claro u oscuro. agresivo hasta un maligno. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . amputación. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. células fusiformes y redondas y ovales. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. * Tipo II: Atipismo evidente. friables. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. áreas rojo oscuro por hemorragia. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. compactas. Hay mitosis frecuentes. Sin embargo. con núcleos gordos. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. está indicada la cirugía ablativa. carece de actividad osteogénica y condrogénica. irregularmente delimitadas. dan metástasis. pocos son tipo III desde el primer examen. la radioterapia no es recomendada. cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. francamente maligno. fusiformes. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).

4. más en hombres y entre 10 y 25 años. 1. 1. llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). Según el aspecto histopatológico. 2. 5. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. existen tres variedades: Osteoblástico. condroblástico y fibroblástico. Muy frecuente.RADIOLOGÍA . Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. 3. nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1.ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios.1. al comienzo dura. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET.23 Tumores malignos de los huesos Dr. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 . pero en todos hay formación ósea tumoral. cualquier hueso puede ser afectado. es monostótico y monotópico. CLÍNICA Dolor intenso.

1. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas. la que puede ser muy extensa y densa.3. el cartílago de conjunción es respetado. cartilaginosas y óseas. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. calor local. focos de necrosis y hemorragias. pudiendo encontrarse en otras patologías. es duro. invasión de partes blandas. a veces presenta cavidades seudoquísticas.2. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. 1. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. con zonas de fibrosis. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. piel tensa con circulación colateral. invade las partes blandas vecinas. la cual traduce la actividad osteoblástica. en fases finales el estado general gravemente afectado. fracturas espontáneas. excediendo al tumor central. la articulación vecina está respetada. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. sobre todo a pulmón. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). no adeno-patía regional. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . sin embargo. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. después de romper la cortical. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia.zonas de reblandecimiento. otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. hasta paraplejia. Metástasis por vía sanguínea.

con o sin radioterapia o desarticulación. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. hueso osteoide. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica. seguida por un reemplazo protésico. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia.la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. junto con la quimioterapia coadyuvante. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa. fue considerada como el tratamiento curativo clásico. luego de la perforación de la cortical. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. hueso tumoral y reaccional. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. irregulares y atípicos. monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. sin embargo en los últimos años. la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. aunque sólo sea en pequeños focos. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. formación de cartílago hialino inmaduro. 1.4.

2. 2. Se distingue del condroma. más evidente en la forma central.3. iliacos y costillas. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. las mitosis son poco frecuentes. intermitente al comienzo. otros autores hasta 20%. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. Mientras más distal esté el tumor. CLÍNICA El dolor es frecuente. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años.2. Pueden ser centrales o periféricos. el contorno del hueso es abombado. se hace luego intenso y continuo. pero no en tejido óseo. 2. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas. cintura escapular. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. sobre todo en la forma central. corticales adelgazadas. la forma periférica. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero.lado opuesto de una articulación. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles.1. 2. mejor es el pronóstico. La sobrevida es de 5% en años. A RX Áreas radiolucentes. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos.

Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. anaplasia evidente). con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. infiltra poco los tejidos vecinos. amputación. no es aconsejable la punción-biopsia. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica.4. ciertas células con dos de estos núcleos. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. 2. afecta metáfisis y diáfisis adyacente.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. más bien los rechaza en su crecimiento. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. En cambio. resección segmentaria. sacro y vértebras. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. aspecto similar al del condroma. 2. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización. si es más activo. puede invadir la articulación y el hueso vecino. color blanco azulado. que toma forma de botella. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno.5. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. la radioterapia sólo como paliativo. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. 3. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones.5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. También son frecuentes en pelvis. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. división celular amitótica. distienden al hueso.

la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial. puede presentar aspectos histológicos variables. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente.Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. elástica. siendo los más frecuentes. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio. no muy vascularizada. maxilar y vértebras. paralela al eje del hueso. firme. los menos malignos bien diferenciados. es de crecimiento lento. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). 3. en cambio. desde una forma de gran malignidad. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. 3.1.4. es monostótico y monotópico. bordes irregulares. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . imagen parecida al osteosarcoma osteolítico.3. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. que abomba y destruye corticales. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). A RX Imagen radiolucente. 3. moderado al comienzo. también en cráneo. sin límites precisos. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. jebosa. forma ovoide. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. 3. pueden existir necrosis y hemorragias. se extiende a partes blandas. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. no llega a invadir cavidad medular. pasando por una forma intermedia. se intensifica con el tiempo. hasta una forma de poca malignidad.2. brillante. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. tales como la formación de cartílago o hueso. con rarefacción moteada central.

fusiformes. 4. tumor de crecimiento rápido. núcleos hipercromáticos. núcleos ovoides.5. adenopatías en la raíz del miembro. células con núcleos bizarros o múltiples. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo. con células fibroblásticas. bastante uniforme. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. elongadas. marcada atipia celular. evidente predilección por el sexo masculino. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 . 3. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. afectación del estado general: Fiebre. está indicada la amputación. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico.S. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen. TRATAMIENTO Es radiorresistente. crecen rápido. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. suele ser poliostótico.G. a veces presencia de fractura patológica. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. anemia. leucocitosis y aumento de la V. 4. y en jóvenes de 5 a 25 años. escápula y costillas). hipercromáticos. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea.1.2. Según DAHLIN. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. El pobremente diferenciado es muy celular. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos.. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea. tibia y húmero).dividió en dos tipos: Bien diferenciado. evidente actividad mitótica. Es muy frecuente. algunos huesos cortos y planos (pelvis. a menudo hialinizadas. 4. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. crece lentamente y está bien delimitado. En caso de recidiva luego de resección. estroma conectivo es escaso. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis.

3. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. pero no diagnóstica. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”. extensa. 4. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea. no hay tendencia osteogénica. con zonas de hemorragias y focos de necrosis. el cual no existe en el reticulosarcoma. y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. observándose a veces focos hemorrágicos. claro y escaso. es muy vascularizado. 4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea. blanduzca. TRATAMIENTO Es muy radiosensible. 5. con desaparición de casi todo el hueso. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. hay escasez de estroma intercelular. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. imagen característica. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. ni células gigantes. sin embargo. los cuales son redondos u ovales. abundantes núcleos. provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico).más adelante. incluyendo formas atípicas.4. a menudo con reblandecimiento quístico. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica.

El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. sacro y tórax. debilidad.anormales en sangre y orina. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. 5. 2) Varios focos. Más en los hombres 2:1. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%).1. es concluyente.2. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro. clavícula. 5. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero). aparece sin trauma o con trauma mínimo. localizado a nivel de la columna vertebral. anemia y fiebre. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. pelvis. esternón. hueso largo o vértebras. costillas. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. más frecuente en costillas. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. pérdida de peso. el tumor es menos frecuente. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. las fracturas patológicas son frecuentes. intermitente. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. la hipercalcemia es un hallazgo común. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. caquexia e insuficiencia renal. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético. sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos.JONES. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades. a menudo bizarros.

en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada. lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. 5. curva de albúmina muy descendida. con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica.4. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. friable. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado.embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). que corresponden a amieloide. aun en esta localización. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . pero más acusada en la columna vertebral. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. 5. Con áreas hemorrágicas y muy vascular. Microscópica: Masa de células redondas. 5. aumento de células plasmáticas. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. escápula). ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. son típicas las lesiones en el cráneo. su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. peroné. el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas. a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm).3. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). redondas.5.

CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. son típicas. A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. de reticulosarcoma. el tumor destruye el hueso esponjoso. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. ciclofasfamida. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. 6. además en iliaco y vértebras.1. 6. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. 6. múltiple. 6. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. la bioquímica no está alterada. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas. que casi siempre se asocia con un mal estado general. etc. 50% en menores de 40 años de edad. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.2. No es frecuente.3. más frecuente en hombres 2:1. son frecuentes las fracturas patológicas. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 .osteosíntesis seguida de radioterapia. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. predilección en huesos largos (fémur.) asociada con radioterapia. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. tibia).

más que los malignos primarios del hueso. Muy frecuentes. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular.comúnmente destruida en varios puntos. hay zonas de necrosis. abundante. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia.5. predominan los núcleos redondos u ovales. límites irregulares. renitente o dentada. de origen epitelial. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada. las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. Se da en adultos y viejos en su mayoría. la consistencia varía entre firme y friable. otros.3. 7. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . de un carcinoma. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. es eosinófilo. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación.6) Tumor secundario del esqueleto. 8. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. TRATAMIENTO Es altamente radiosensible. citoplasma pálido. carece de gránulos de glicógeno. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. 6. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante.4. que son más grandes que los de tumor de EWING. la tumoración de color gris blanquecino. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. costillas) y sólo excepcionalmente amputación. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC.4. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. la cromatina es escasa y finamente dividida.

y que se aplasta con rapidez. Como ya mencionamos líneas arriba. ángulo vertebral). debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. decaimiento y a partir de este accidente agudo. los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich. ovales. CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. anorexia. 8.diferenciarlo de un tumor óseo primario. cardíacos y otros. excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. bien limitadas. que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón).1. y aparece con aspecto moteado. gastrointestinales. el estado general del enfermo. si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . cráneo y en la raíz de los miembros (fémur. sin estructura ósea. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. que darían síntomas neurológicos. es menos frecuente la aparición de un tumor. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. lleno de geodas. costillas. nos da un aspecto descalcificado. la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma. renales. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. las geodas son redondeadas. de uno o dos cm o más.2. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. en forma de geoda. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva. las áreas radiotrasparentes son homogéneas. que se mantenía bien. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada. seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. son raros por debajo de los codos y rodillas. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples. algunas veces la destrucción ósea es microscópica. 8. a veces hipercalcemia que. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica. pero a veces sólo una vértebra está afectada. se derrumba. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre. de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. en sacabocado. húmero).

hay densificación. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea. no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%. riñón 20%. lagos sanguíneos. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor. que es la más frecuente. en mancha de tinta. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. crece rápidamente. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. tiroides 40%. hay fibrosis de la médula ósea. se forman cavidades que carcomen el hueso. 8. el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. la quimioterapia a veces logra éxito.4. la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas. en huesos muy debilitados o fracturados. 2) Osteoplástica o neoformativa.destruye un pedículo. rompe cortical e invade partes blandas. menos frecuente. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva. la más frecuente. es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. En las formas osteoplásticas. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. 8. no hay estructura trabecular. intensa vascularización. una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. en neoplasias genitales es menos frecuente. en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica.3.

D8. vértigo y cefalea. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. CADERA Y RODILLA. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. 1. etc. 1. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. mineros. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 . el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. dorsal o lumbar. Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas.24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. cervical. y L3 L4 es preponderante. éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil.1. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo.

los jugadores de fútbol. ocupación del paciente y hasta el grado cultural. 2. coxa valga. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Los dolores van siendo cada vez más intensos. secuelas de displasia de cadera. etc.1. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. principalmente por medio del calor húmedo. Conjuntamente con el programa básico. 3. etc. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. si se compara con la cadera contra lateral. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez. Sobre todo. Presencia de quistes subcondrales. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. 5.2. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. Esclerosis del hueso subcondral. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago. Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. 2. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago. Las enfermedades congénitas: coxa vara. 2. condicionan al final una artrosis dolorosa. 4.1. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos.. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . si el asiento es bajo. 1. también se pueden encontrar osteofitos marginales. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente.

Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. En el Perú. se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. usando el modelo Ring. John Charnley. de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. además de controles periódicos cada año. Paciente por encima de los 50 años de edad. trátese de una desviación regional axial. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa. en Inglaterra. Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. 3. casi siempre en varo. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. tales como la infección y el aflojamiento. siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. no debe subir de peso. que era una prótesis metálica. colocada a presión dentro del hueso. En el caso particular de la rodilla. para una larga vida de esta prótesis de cadera. se deben usar de la mejor calidad. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones. ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. desarrollando el concepto de baja fricción. orina). Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 . Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. no debe cargar pesos. con una cabeza de 32 mm.grado de flexión llegara a los 60 grados. la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. de una inestabilidad de orden ligamentario. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía. En cuanto se refiere a los implantes. que garanticen una larga vida útil. En la década de los 60. Almenara -IPSS. faríngeos. lateral. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). etc. estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. no debe caminar sobre terreno desigual. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. postraumáticos o postoperatorios.

Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. Postoperatoriamente. si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. y por último la cirugía. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. reducción de peso. la cara posterior de la rótula también es remodelada. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. uso ocasional del bastón. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. colocándole un implante de polietileno. grado cultural. etc.flexión. ocupación laboral. asociado a una férula de Thomas Pearson. practicar sinovectomía total. Se recomienda que la prótesis sea de calidad. ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. hay que considerar una artrodesis. practicar perforaciones en los cóndilos femorales. un componente tibial metálico. encima del cual va un inserto de polietileno. se controlan con analgésicos. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. que consiste en abrir la articulación. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”. extirpar los osteofitos marginales. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement). caminando con dos bastones. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo. se puede realizar una artroplastía total de rodilla. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación.

periartritis Escapulo-humeral. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. cinturón Escápulo-torácico. gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. TRATAMIENTO. extensión o retroversión. Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 . TIPOS. enfermedad de Duplay. rotación externa e interna elevación y circunducción. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones. se producen los siguientes movimientos: abducción. CLÍNICA.25 Hombro doloroso Dr. Bursa Subacromiodeltoidea 2. superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. adducción. de las cuales. 1. PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. flexión o anteversión. LESIONES DE LA BURSA. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región.

por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. fijando la cabeza humeral en la glenoides. CLÍNICA Esta afección. localizado el acromión. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología. mecánicos. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. lavanderas. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente.Manguito de los Rotadores. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. 1.1. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . Punto Bursal. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. pianistas. El espacio escápulo-torácico. como obreros. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. 1. Punto bicipital. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. etc. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. y en las personas que tienen una actividad forzada. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. es más frecuente en el sexo masculino. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. De todos estos elementos el más importante por su localización.. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto.2. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso.

3. Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico.3 Luxación b. A: a. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas. D. a.1. b. F. E. C.1 Tendinitis b.2 Bursitis crónica cálcica.3 Ruptura parcial a.1 Bursitis aguda c. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A. 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide). 1. el resto de movimientos son normales. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia. En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos.2 Tendinitis Cálcica a.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c.2 Subluxación b. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región. a. La tomografía axial computarizada.2. Radiológicamente negativo. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). el tratamiento se hará en base a analgésicos. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 .1 Tendinitis a. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano.

Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. si es de bordes difusos y poco densos. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. a. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. radiológicamente no se encuentra patología ósea. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. incapacidad parcial para la abducción. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial.1. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial. a.4. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. El punto troquiteriano es positivo. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. pero que si lo fuerza. B: b. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados.3. por el contrario. 332 HOMBRO DOLOROSO . estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro.presencia de crujidos audibles. Tendinitis de la porción larga de bíceps. sigue abeduciéndose. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. es de época reciente y de buen pronóstico. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro.

El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración.3. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. b. dérmico. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. lateralmente. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor.1. Radiológicamente es negativo. que se correlaciona con la luxación. a veces aplanamiento de los bordes. antebrazo.2.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso. de presentación nocturna. conocida también como el “cólico” del hombro.. que se relacionan con las subluxaciones. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. Esta afección. c. b. mediante el examen radiográfico. Radiológicamente es negativo. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero. C: c. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo.4. El tratamiento será el quirúrgico. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. visualizándose dicha masa más cerca del codo. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. etc. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. radiológicamente es negativo. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 . b. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas. Aquí se evidencia. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital.2. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. génitourinario.

El tratamiento es médico. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. no hay dolor. Hay pérdida total del movimiento. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. AINES. infiltración local y movilización activa precoz. Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. neurectomías. F: 334 HOMBRO DOLOROSO . El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente.

pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. DEDO EN MARTILLO. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN. antebrazo y mano Dr. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. sinovitis radio humeral. donde ocurren cambios degenerativos. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. periostitis. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. TÚNEL DEL CARPO. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. necrosis aséptica.1. 1. se ha considerado como bursitis. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. DEDO EN RESORTE. neurosis de las ramas articulares del nervio radial.26 Síndromes dolorosos del codo. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida.

EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. a veces se inmoviliza con yeso por una semana.4. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides.1. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. 1. alteraciones de la cara anterior del radio. tenosinovitis. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. en muchos pacientes la causa es desconocida. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. complementada por el ligamento anular del carpo. gangliones. 1. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. 2. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. Es más común en mayores entre los 30 y 60 años. trapecio. pisciforme y ganchoso).1. más fisioterapia.2. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. El tratamiento se complementa con fisioterapia. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. ANTEBRAZO Y MANO . Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. artritis reumatoidea. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. es de aparición brusca o insidiosa. SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. salvo casos de larga duración. tumores. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo.3.2. luxación del semilunar. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea.

si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. el paciente se despierta con sensación urente. La causa casi siempre es ocupacional. b) Traumática. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. Las causas son: a) irritativa. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. A. se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 . TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano. 2. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. dificultad para realizar movimientos finos. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. descrita por D´QUERVAIN en 1845. en particular si hay atrofia tenar. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente.3. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. A. c) infecciosa. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección. más común en la mano y muñeca. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. igualmente puede haber dolor. está indicando el tratamiento quirúrgico. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante.1.Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos.

generalmente ocurre en adultos de 30-60 años. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos. inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. esto desencadena dolor. en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción.2. especialmente del pulgar. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él. concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. es lo que origina la tenosinovitis. A. A. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. B. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. B. el tratamiento quirúrgico es el definitivo.1.reumatoidea.3. La flexión entre la vaina tendinosa. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. no pueden exprimir la ropa. los pacientes refieren que se les caen las cosas. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. que a veces se hace estenosante. ANTEBRAZO Y MANO . La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación. puede ser congénito o adquirido. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar.

B. a veces audible y palpable. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo. finalmente. la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A.1. TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. 4. al ir progresando la estenosis. B. se detiene la flexión del dedo a media distancia. B. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 . Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange.2. SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito.3. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla.tendón cercano a la constricción. 4. la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija.

puede asociarse a la gota. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo. En casos de lesiones posteriores a dos semanas. en el 5% de los casos es bilateral.flexión. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano. ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. Se desconoce su causa. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. 4. ANTEBRAZO Y MANO . tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano). Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años. 5. diabetes. 5. rara vez interesa los dedos índice y pulgar. aluminio o enclavijamiento percutáneo. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso. se pueden realizar plastías capsulotendinosas. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos.2. el tejido celular subcutáneo está atrofiado. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. artritis reumatoidea.2.1. 5. la articulación interfalángica distal no está tomada.

por estar muy adherido. necesitándose injerto de piel total posteriormente. algunas veces se incluye la piel. consiste en la extirpación de la fascia palmar.3.5. radioterapia y fisioterapia. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 . Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito. aplicación de ultrasonido. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico.

por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor. apófisis y huesos epifisoides.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. 1. epifisitis. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS. LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .2. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. 1. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”. apofisitis. Es aconsejable todavía usar epónimos. 1. cuya etiología es discutida. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo.1. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento. SINONIMIA Osteocondritis. osteocondropatía.

346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . trombosis y embolia.3. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo. la corteza aparece indemne. 2. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. La zona necrótica. traumáticos. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1. el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. En los infartos subcondrales. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. que presentan dolor al apoyo. 3. 4. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas.4. 1. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. En los infartos medulares. 1. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva. Más tarde.5. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. fenómenos de sustitución progresiva. en cambio. Se trata de procesos cíclicos. 1. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. endocrinos. CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso.

osteocondritis deformante. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. de origen desconocido. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. se observa una disminución gradual de la osteoporosis. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. finalmente. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). La afección puede ser uni o bilateral.6. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. 2. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral. que aumentan en intensidad y extensión. SINONIMIA Coxa plana. osteocondrosis de la cabeza femoral.2. hasta que se produce la completa restauración ósea. osteocondritis de crecimiento. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. 2. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente.hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 . 1. con aplastamiento y compresión de las primeras. seudo coxalgia.7. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. generalmente discreto. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. las epífisis se fisuran. se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación.1. 2. 1. En la fase de regeneración.

FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. 2. pero es más frecuente a los 7 años de edad. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. regeneración y deformación.4. endocrina.5. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo. en el sexo masculino y en blancos. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. que asimismo desaparece insensiblemente. fragmentación. los síntomas habituales son dolor y cojera. desde la ingle hasta la rodilla.3. su inicio es difícil de determinar. CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero. Con mayor frecuencia es unilateral. Durante la fase activa. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). debido a oclusión vascular.Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. hereditaria. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. infecciosa. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). 2.. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. pero la teoría más aceptada es la circulatoria. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. etc. como se presentaron. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 2. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal. La cojera predomina sobre el dolor. no hay cuadro febril.

aséptico o avascular que dura varios meses a un año. La radiografía lateral muestra normalidad. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas.7. si el primer examen es negativo. En las fases precoces. con una duración de 1 a 3 años. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . manteniendo su altura. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. que dura de 1 a 3 semanas. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. diferenciarla de la TBC. anteroposterior y de LOWENSTEIN. en los casos iniciales. la epífisis tiene un aspecto quístico. 2. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. músculos del muslo e incluso de la pierna). Estadio residual. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. Estadio regenerativo o de fragmentación. En la radiografía antero-posterior. existe muy poco o nulo acortamiento. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico.condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. 2. Esta enfermedad tiene una particularidad. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. Los exámenes de laboratorio son normales. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. A pesar de la considerable deformación de la cadera. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. Estadio necrótico. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica.6. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. sólo en la parte anterior de la epífisis. especialmente si se dispone de sus radiografías. falta de adenopatías y de empastamiento.

con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). si existe. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. En la radiografía de perfil. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. y como consecuencia. En la radiografía de frente. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. rodeado por una V de epífisis viable. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. Cuando existen las alteraciones metafisarias. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 . transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. son en forma de quiste bien definidos. que produce una línea densa. En la radiografía anteroposterior. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. un mal resultado. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. es característico de este grupo.epífisis. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. con la formación de un segmento denso o secuestro. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. excepto una pequeña parte posterior. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. de una “cabeza” dentro de una cabeza.

2. El tratamiento dura más o menos dos años. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. con desplazamiento. seguida de inmovilización con yeso. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. Cuando la línea es horizontal. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. En el 15% se afecta también la otra cadera.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. tiende a evolucionar en forma benigna. para que ella se rehaga en forma concéntrica.8. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. que tiende a desplazarse hacia afuera. sin apoyar el lado enfermo. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes. 2. Debe ser precoz.9. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. 2. solitarias o múltiples.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . áreas translúcidas pequeñas o grandes. para que camine con muletas. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. Otros son partidarios de la artrodesis. Se usan aparatos de abducción y rotación interna.

Ostecondritis disecante. 3. 3.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera.1. estando la rodilla en extensión. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos. Laboratorio: VSG acelerada. tuberculina positiva. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular.5. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio. apofisitis tibial anterior. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3. especialmente la flexión. 3. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos. 3. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis. CLÍNICA Dolor a la presión. 25% es bilateral. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . que ocurre entre los 17 a 20 años. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia.• • • Artrosis por lesión del cartílago. cuadro febril.3. Falta de crecimiento del cuello femoral.4. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. Es frecuente la afectación bilateral.2. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. aprovechando la atención de un seguro escolar. 2. tumefacción con descalcificación. después condensación. adenopatía inguinal. 3.

Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino. permitiendo la deambulación.A. RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T.9.. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. 3. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. En casos muy avanzados y sin tratamiento. o cuando aparece la “tumoración”.T. 4. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. 3. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta. estando alterada la estructura ósea de la misma.6.8. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 . lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. La extensión contra resistencia aumenta el dolor. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. recidivas por tratamiento inade-cuado. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento.El comienzo suele ser solapado.7. 3. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias. La radiografía confirma la clínica. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución. 3. No obstante. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación). TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. genu recurvatum. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses.

epífisis vertebral. según la intensidad del dolor. 5. FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921. 4.llama también Maglund I.1. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas.2. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele. en las edades en que suelen producirse las deformaciones. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. La región aparece un poco edematosa. SINONIMIA Xifosis del adolescente. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. más o menos festoneados. 4. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año.1.3. dorso curvo. 4. por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas.3. sus contornos son irregulares. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5.2. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 5. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada. se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido. 5. CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. CLÍNICA Dolor en el talón.

1. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente. También se prescribe vitaminoterapia. acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos). ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral.5.5. reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ). En la radiografía de perfil. separados y fragmentados. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado. no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. PRONÓSTICO Cura. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). 6. mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. 5. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 . lunatomalacia.2. SINONIMIA Osteocondritis del semilunar. estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años. 6. dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez.4. el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico.6. La fisioterapia está indicada. 5.

3. a veces en reposo. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. en otros. RADIOLOGÍA Es característica. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides.6. puede dar lugar.5. En casos más graves. 6.6. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma. mientras que otros quedan definitivamente incapacitados.3. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. En los casos leves. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. el alivio es completo o relativo. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. Se considera un período doloroso con radiología normal.1. 7.4. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado. CLÍNICA Dolor en el pie. bajo ciertas condiciones. cojera a la deambulación.2. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión. Hay atrofia muscular regional. 6. necrosis avascular del escafoides tarsal. 7. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso. entre los 2 a 5 años. TRATAMIENTO En la fase precoz. Son malos en los casos de fractura inadvertida. la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. en el 2% es bilateral. 6. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. hipersensibilidad local a nivel del semilunar. 7. mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . diatermia y a veces muñequera.

En ocasiones. más frecuente en la mujer (4 a 1). ligera contractura en el metatarso. analgésicos. Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 . dolor al caminar a nivel de la lesión.6. La cura clínica y radiológica puede ser completa.1. CLÍNICA No es rara la afección bilateral. 7. entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años). osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. al igual que los espacios articulares. ligero varo. 8.2. EVOLUCIÓN Más o menos un año. molestias difusas. 8. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces. RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses.4. después soporte plantar con realce interno. incluso sin tratamiento. así como engrosamiento de la diáfisis.3. Otras veces suele ser asintomática. pastilla o moneda”. es el tercero o cuarto MTT). ENFERMEDAD DE KOHLER II 8. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. las menos. SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG.sensibilidad a lo largo del lado interno del pie. tumefacción y a veces limitación de movimientos. en otros casos fragmentación irregular. 8. Atrofia muscular moderada en toda la pierna.5. cojera. el hueso recobra su normalidad. discreto edema regional y coloración rojiza. Generalmente mantienen el pie rígido en equino. RADIOLOGÍA En los casos establecidos. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas. 7. el contraste con los huesos vecinos es marcado. antiinflamatorios. 7. dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto.

• Estadio de curación. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3). El cartílago articular. de los adolescentes. sin embargo. ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores. 9. 9. 8. acción tónica muscular. SINONIMIA Coxa vara epifisaria. sufre lesiones más permanentes. una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente.2. traumático (falta en un 70%) y es insignificante.4. 9. Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. no arrastrando fragmento triangular metafisario.demostrativa la radiología que la clínica. 9. la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. en un 25% la afección es bilateral.1. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas. siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . endocrino (distrofia adiposogenital). KOENIG en 1888.4.3. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis). EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. coxa flecta. en casos rebeldes se recurre a la cirugía. • Estadio de regeneración. más en varones. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis.

signo de TRENDELEMBURG presente. el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. no desplazada. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico).6. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento. Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve. 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 2. apareciendo por delante la metáfisis descubierta.5. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. o bien refiere un traumatismo de poca importancia. 9. limitación de la flexión máxima. La extremidad se encuentra en rotación externa. CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. sin contacto con la epífisis. a mayor desplazamiento.7. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. en la cadera afecta. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. 9. adducción y en hiperextensión. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. moderado o grave). la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. 9. siendo la causa de irregularidades del contorno articular. TRATAMIENTO 1. gran limitación de la rotación interna y abducción. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral.El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral. la porción de epífisis es menor que en el lado sano. Puede ir de leve a grave. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. es más intensa la clínica. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos.

Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. evitar maniobras bruscas. En los desplazamientos moderado y severo. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. 10. y otros practicando una osteotomía subtrocantérica. abundante líquido intraarticular. ligera hinchazón y dolor. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica).1 FRECUENCIA Más en varones. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. porque el resultado eventual será una artrosis.En el deslizamiento leve. de la cara externa del cóndilo interno.8. 10. colocando tres tornillos de esponjosa. entre los 15 y 25 años de edad. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral.2 CLÍNICA Molestias leves durante meses. aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . caracterizada por delimitación. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. en casos más evolucionados. por el peligro de causar necrosis avascular. Si no se consigue la reducción. artrosis. 9. dolor más definido. en este caso. no basta la fijación interna en el sitio en que está. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. bloqueo articular. 10. se justifica una reducción a cielo cerrado. el tratamiento es quirúrgico. en estos casos. como el desplazamiento es mínimo. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. 10. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. es valguizante y desrotatoria. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio. se delimita y se separa del extremo articular de un hueso. se procede a la fijación interna. se hará la misma a cielo abierto.

10.4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación.cuerpo osteocondral. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 . En los casos de aflojamiento o separación. puede curar espontáneamente.

Se da más frecuentemente en el sexo femenino. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. menos frecuente en el continente asiático. Por encima de 40° es patológico. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. 6 a 1 con respecto al hombre. República Checa y Eslovaquia). LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. 1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 . Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. 2) La cápsula articular. Francia. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. transmitido por un gen de la madre. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. COXA VALGA Y VARA. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. Más frecuente en la raza blanca (Italia. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. malformación luxante de los franceses.28 Luxación congénita de la cadera Dr.

D. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo. Luxación. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal.Anteversión. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. palpable). Con limitación para la abducción. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. Contractura de aductores. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante. rodillas juntas. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA . colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. 1. 1. de muslos. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. 4) 1. estamos ante una cadera luxable. Signo de Ortolani (audible. Método: Niño en D. CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. interglúteos. 1. pueden presentase en caderas normales. Si el signo es positivo se siente un chasquido. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos.3. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. Subluxación. con caderas y rodillas en 90°.2.1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN. DIAGNÓSTICO Debe ser precoz. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación.

b) La vertical. por 4 a 6 meses. y 8vo. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. c) Separación del extremo femoral hacia afuera. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical.4. por el punto más externo del techo cotiloideo. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur. Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. 1. Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 . Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm. abducción de caderas de 45°. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo. mes de la vida extrauterina). o línea de Menard. La oblicuidad normal es de 35°. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. bajo controles radiológicos periódicos.D. b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to.

oblicuidad de la línea vulvar. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla.. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. 2. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°. Tercera de Lorenz.90°. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. Segunda de Lorenz.2. Cabeza palpable en la región glútea. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos. También. Si no sucede así. Por 2 a 3 meses.1. LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 . sobre todo después de los 6 meses.Muslopedio bilateral. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo. se aplica tracción durante algunos días. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. Rotación interna del miembro inferior en extensión. 2 a 3 meses.. el estudio de la anteversión. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana). para distender el psoasiliaco. se indica la tenotomía del mismo músculo. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. Rodillas a 90°. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. o sea.Pelvipedio en abducción 45°. 2 a 3 meses. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción. Caderas en abducción. traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Menos móvil.. Se busca la reducción. Control radiológico periódico. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas.

3.

LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxación bilateral. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo. Signo del pistón (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) 2)

1) 2)

Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación.

1)

2)

3)

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LUXACIÓN

CONGÉNITA DE LA CADERA

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Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
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germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

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PIE BOTT

l. 2.

3.

Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar
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el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana.

. 1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe
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PIE BOTT

aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

-

2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta.
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Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
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PIE BOTT

este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. caminar apoyando en el borde externo de los pies. Si el pie. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. el zapato debe tener una forma especial. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. caminar sobre arena. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. no requieren tratamiento. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. a pesar del tratamiento. tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. el peso y el defecto en valgo. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. Cuando se usa un zapato normal. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. en el seno del tarso). hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. se hace doloroso. El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea.

Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho. 380 PIE BOTT . si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. plantillas y zapato adecuado. En adultos. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. por la edad. tenemos: El dedo gordo está en valgus.1. artrodesis del pie. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. las almohadillas para levantar el arco plantar. no siendo necesario por su corta edad. El uso de botines correctores y fijadores del pie. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. primera cuña y primer metatarsiano). el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. triple artrodesis. si hay dolor que no cede al reposo. el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido. 3. y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. Si está afectada la astragalo-escafoidea. es decir.- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él. También hay que considerar el carácter hereditario. 3. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. puntiagudo y con taco alto. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. En casos muy marcados cirugía.

Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 . TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. Todas estas operaciones retiran la exostosis. Los músculos intrínsecos. A la bursitis se conoce como “juanete”. Hay rotación interna del dedo gordo. Keller. Cuando la deformación no es tan pronunciada. “bunion” para los ingleses. para corregir los defectos. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. Solicitar RX con apoyo. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. hay dolor en el dedo por la artrosis. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. 3. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. Tampoco logran corregirlo. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. se recomiendan zapatos funcionales. los adductores del dedo gordo. CLÍNICA La deformación es evidente. los más conocidos son el de Mc Bride. Mayo. separándose del segundo dedo. 3.3. hacen osteotomías correctoras. seccionan partes del hueso.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. este defecto se conoce como bunion. El primer metatarso se encuentra en varo. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto.2. esencialmente preventivo. el segundo dedo en martillo o el antepié plano. la bursitis. AINES. calor. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. en la cabeza del metarsiano. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. mejorar la estética y quitar el dolor. que con frecuencia se inflama y da bursitis. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. trasladan la posición de los músculos aductores. En el lado interno del primer dedo. lo que muchas veces no es posible. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato.

es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. 4. mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis. 5. corrigiendo el valgo). secuelas postraumáticas y secuelas de gota. Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. con limitación funcional. También se hace la operación de Keller.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. es decir. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor. 4. conservar la longitud del primer metatarsiano. si hay metatarso primo varo. A RX hay pinzamiento articular marcado. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor. haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. Hay rigidez. corregir la subluxación si la hay. interponiendo plicatura de partes blandas. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano.1. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). pero localizada en esta articulación. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso. 4. CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior. y restablecer el equilibrio muscular.2. procurando reducir los sesamoideos. producido por microtraumatismos continuos en deportistas. En adultos y ancianos.anterointerno del pie.

Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. 5. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. infecciosa.con la suela del zapato. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. etc. 6. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. neurodistrófica. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico.2. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). cortar el tendón extensor. tumoral. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. La fractura de marcha. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son satisfactorios. Consiste en irregularidades de la cabeza. la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. estando indemne el extensor propio.1. TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. es dolorosa y hace claudicar. La resección de la base de la primera falange es mejor. y a nivel de varios dedos. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. Pueden ser: estática (muy frecuentes). Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 . puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. traumática. debiendo llegar a la cirugía. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa.

lo cual no es cierto. ocasionando marcada claudicación.2. TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. donde se despierta dolor localizado a la palpación. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. 7. otras veces como quemazón o causálgico. que es una fractura en vías de consolidación. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. semejante a un espolón de ave. 1. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. muchas veces por largo tiempo.1. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total.1. Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. sobre todo en las personas mayores. con o sin espolón calcáneo. como si tuviese clavada una espina. 7. 7. 8. El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. TRATAMIENTO Analgésicos. plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo. Al examen. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto. con o sin bursitis local. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. TALALGIAS (Lámina 55:3. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. 6.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. AINES. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano.

infiltración con anestésico local y corticoides. uña incarnada. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. juanetillo de Sastre. sentido plantar. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. plantilla con la misma descarga.2. en lugar de ser obtuso como es natural. callos plantares. por irritación del calzado. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo. TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza. retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso. El problema es frecuente en mujeres delgadas. AINES. Hallux varus. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica.1. 8. es la enfermedad de HAGLUND II. Se originan dos saliencias al lado del tendón. El núcleo se condensa y fragmenta. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 . analgésicos. no mejora. hiperostosis del tarso. II dedo en martillo. existe la bolsa serosa preaquiliana. es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo). y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico. 3. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). especialmente del lado externo.

Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. siendo excepcional en adultos. de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. dura de seis meses a un año. que dura toda la vida. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo. que elimina virus con las heces. La fuente de infección está representada por el enfermo. 2. El período de incubación es de 5 a 10 días. sin seguir ningún orden topográfico. SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua. 1. el convalesciente y el portador sano. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. Período de regresión de la parálisis. verduras o alimentos infectados). 1. Período de las parálisis permanentes. 3.30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr. que dura pocos días. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. la saliva y excretas. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal. es decir referibles a un segmento medular único. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia. muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .

Las causas estáticas. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo.1. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. a veces de algunas horas. Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil.motores del tronco encefálico. En los casos muy graves. 3. 1. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. estas lesiones son diseminadas e irregulares. la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. dolores espinales y musculares. al contrario. CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. cápsula y ligamentos. pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. leve rigidez de nuca. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. con fiebre. la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 . con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. Las fibras musculares indemnes. ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. 2. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. Las causas dinámicas. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre.

para prevenir las posiciones viciosas. pie calcáneo talo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . escoliosis. en cambio en los superiores es lo proximal. tríceps sural. músculos del tronco. con estimulaciones eléctricas. esta última no es aconsejable antes de los 6 años. TRATAMIENTO 1. En el tratamiento. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. rodilla en recurvatum y equino del tobillo.2. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior.c) del miembro paralizado. pie equino. artrorrisis. baños calientes y sobre todo gimnasia activa.3. pie valgo pronado. es más raro superior y columna. pie balante. tanto en el reposo como en la marcha. rodilla recurvada. favorece la sustentación del miembro 391 2. peroneos. 1. b) Prevenir la instauración de deformidades. trasplante tendinoso. Se acentúan en invierno. que es de máxima utilidad. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados. deltoides y músculos del brazo. tenotomía. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior. porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. rodilla flexa. 1. para esperar mientras llega la edad de la artrodesis. artrodesis (Lámina 56:1. es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía. tibial posterior. en miembros inferiores afecta más lo distal. En el período de las secuelas permanentes. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. mediante valvas de yeso o aluminio. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. etc. cadera flexa y abducida. acrocianosis. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía. que mantengan al miembro en posición correcta. no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. hiperhidrosis. parálisis deltoides. cuadríceps. sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. Disturbios tróficos. masajes. glúteos. extensor común de los dedos del pie. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. para igualización de miembros con recursos de zapatería. alargamiento o acortamiento tendinoso.6).2). antebrazo y mano. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. eritema.

rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. atetosis (20%). En el espástico no todos los músculos están espásticos. El campo de acción se reduce al 25% de la PC.inferior durante la marcha. ataxia (8%). 3. se puede hacer artrodesis escapulohumeral.4). proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado. su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento. luego articulaciones y huesos. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. Miembro superior: En parálisis del deltoides. 1. acompañadas o no de trastornos intelectuales. se caracteriza por hiperreflexia. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. irritable ante el más leve estímulo. 2. la deformidad no. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. Tronco: En las escoliosis. sensoriales. incluso capsulotomía. durante el parto o postnatales. rigidez (4%) y temblores (2%). la hipertonía emotiva. pueden dar deformaciones. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. los yesos correctores o tracción. el músculo espástico es emancipado. seguido de artrodesis vertebral posterior.4. Babinsky y Clonus. 2. si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1. etc. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL . Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas. etc. la hipertonía en la marcha. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. fuerte y dominante. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3.

2. 3. terapista. responden mejor a esta terapia. guía vocacional. psicólogo.2. retracción de partes blandas. ese 25% de PC. Cuando factores de orden psicológico. alargamiento o acortamiento tendinoso. suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. muñeca en flexión palmar y adducción. actualmente técnica de indicación limitada. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía. la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico.1. 3. rodilla flexa. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación.Fisiatra. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. Cuando abrevia. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1. foniatra. trasplante tendinoso. kinesiólogo. pediatra. capsulotomía. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. visitadora social. en miembro superior (hombro junto al cuerpo). débiles y paralizados. normales. artrodesis. etc. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. 2. osteotomía. antebrazo en pronación. de evolución a brotes. para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. cadera en adducciónflexión-rotación interna. 2. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 . hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos. 3. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual. y también con radiografías. simplifica o facilita la reeducación. psiquiatra. etc.1. marcha en tijera). ortopedista. neurólogo. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. 2.

Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos. V.. Tumefacción acentuada de I.: Osteoporosis epifisiaria. infiltración de polimorfos nucleares. (Lámina 57:1.P. pinzamiento articular I. 2. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor. por acción histotóxica.G.P.F. 3. anquilosis.F.: Deformación en huso de las I.P. proteína C reactiva (+). (Lámina 57:3. imagen “flu”. látex (+). comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores.3.P. con dificultad para cerrar el puño. que mejora conforme pasa el día. rodillas). acelerada. crisoterapia. RX. deformaciones. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías.F. proliferación de sinoviositos.5. dificultad a la flexión. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso. luego linfocitos. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. atrofias musculares. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides. calor local.F. Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas.2). RX.4. totales en cadera y rodillas. 4. RX normal. “Se caen las cosas de la mano”. es la etapa invalidante. ocasionalmente algias en I. 1.6). SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 . Siendo una enfermedad grave o invalidante. prueba de látex (+).F. con leve aumento de interlínea articular.2.. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años.S. este pannus. artralgias de muñeca. corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. proteína C reactiva (+). extensión a otras articulaciones (pies.P. antiinfla-matorios. 3. subluxaciones. a expensas de las partes blandas.P. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos. Tumefacción fusiforme incipiente en I. infiltraciones intraarticulares. igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+).F. 3.Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa. Luxaciones patológicas. de manos. con desviación cubital de falanges.

Sinovectomías. síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. rodilla). muñeca. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . interfalángicas). Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). transferencia tendinosa. y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas. quita el dolor (rodilla. cadera. injerto tendinoso). ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel).c) d) Artrodesis. A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. cuando está indicado determina estabilidad.