PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (1a revisión

)

JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud

SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA) Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIÓN TÉCNICA María Aránzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier García Rotllán SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetación y cubierta: Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitución, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS

DEFINICIÓN Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años. La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional. La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deformación articular anterior (Deformidad preartrósica). Deformidades preartrósicas más frecuentes: ANOMALÍAS CONGENITAS - Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversión ANOMALÍAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparición de la artrosis. Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral BIOMECÁNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales • Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales EXPLORACIÓN - Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras • Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz - Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo 1. Pinzamiento de la interlínea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil - Interno más raro 2. Producción de Osteofitos En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxación supero externa - Protrusión acetabular COXOMETRIA A RX Ángulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140° Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15° En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el única anormalidad. Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día - Rehabilitación - Fisioterapia para combatir: • Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral.Movilidad global del 80%. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos -12- . la operación está indicada. TIPOS DE OSTEOTOMÍA A.Rotacionales . con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartílago articular.Diversas técnicas C. aducción o rotación. Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento). . Aceptación del enfermo.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrósicas. Femorales . fundamentalmente a subluxación o displasia congénita. Pelvianas (indicaciones raras) .Individuo joven < 50 años.Otras B.Varización-Valguización . OSTEOTOMÍAS INDICACIÓN . si aparece dolor.Radiográficamente se consiga la reposición en abducción. . con 90° de flexión de cadera.

70 años o hueso de mala calidad así como en la AR. en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años. con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita. la AR o EA etc. -13- . se aconsejan prótesis no cementadas. No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando. TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección) . debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada. se aconseja la cementación de la prótesis.Otros cotilos Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico. La técnica de cementación es muy importante. no esté indicada la artrodesis. o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis.Patología causal . ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgicos. Cotilos expansivos. por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar.Masa ósea NO CEMENTADAS En general.Cabeza de Cerámica o Cr-Co .Edad biológica .Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad . CEMENTADAS En enfermos por encima de +/. Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección. teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: .Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co .

aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 años Según masa ósea. Edad biológica y Enfermedad causal >70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN . aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 años Vastago cementado Cr.Co Mala masa ósea.Drogadictos -14- . siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales. ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS < 65 años Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica.Mal estado general ASA III-IV • Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa .REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso. GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento. Cabeza de cerámica o metálica. aconsejándose prótesis no cementadas.

Rápida destrucción de hueso . .Enfermedad neurológica progresiva .Articulación neuropática ESTUDIOS PREOPERATORIOS .Infección activa . Según protocolo del servicio.Obesos mórbidos . . ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días.Evaluación médica (preanestesia) . según criterio del Servicio de Anestesia.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos).Patología circulatoria periférica severa . no más de 48 horas.Evaluación dental .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración.Cefazolina u otra cefalosporina.Preparación cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP.Enfermos que no marchan . -15- .

se prescribe un corto período de rehabilitación para potenciar la musculatura. En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitación. En caso contrario.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Se les indica. -16- . especialmente la abductora. también. que en cualquier manipulación dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibiótica específica.

Meniscos. inestabilidad)..TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GONARTROSIS ESTUDIO DE GONARTROSIS EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos.Patela.Estabilidad. .). HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas. enfermedades osteo-articulares. (paciente de pie y en decúbito. . intervenciones previas.. bloqueos. . dolor. alineación frontal y torsional). -17- .Alineación del miembro. EXAMEN CLIN ICO . (Puntos dolorosos y alineación).Derrame articular. .

practicada con la rodilla en flexión de 45°. Calor. que a menudo coexisten con el problema degenerativo. (Con limitación. Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectación de la interlínea articular. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR . Potenciación de cuadríceps. . de preferencia monopodal.Fisioterapia. uso de bastón. se empleará la denominada proyección de Rosemberg. pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio. La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis. disminuir esfuerzos y carga.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTUDIO RADIOLÓGICO Se practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. Por ultimo. debido al riesgo de infección operatoria posterior).Inyección de corticoides. permite despistar las desalineaciones del aparato extensor. sobre todo en las zonas de carga. . (báscula y/o subluxación rotuliana). En esta proyección se hará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna. teleradiografía A-P en carga monopodal. -18- . apareciendo pinzamientos no detectables en la proyección tradicional. la proyección axial de rotula en 30° de flexión. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla.Adelgazar. debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga. nos sirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela. en rotación neutra y en rotación externa de rodilla. proporcionando así mismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articulares. cuando no son su causa inicial. Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis unicompartimental. Mediante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago.

QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves. buscando una anteriorización con injerto óseo. . GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional. al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona. según la gravedad del caso. Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula. no mayor a 1. su ablación proporciona a menudo. Se utiliza la técnica descrita por Maquet. practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión. pasando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos.5 cm. un aumento en la movilidad articular de la rodilla. cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares. y con isquemia con manguito neumático. así como la progresiva limitación de la movilidad.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Son indicaciones del mismo: .El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador.La inestabilidad y deformidad. . hace a menudo inútil su práctica. no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente. dolor. al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores. -19- . derrame o hemartros. AFEITADO Indicado en casos leves. I. GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO. Este axioma.Los episodios repetidos agudos de bloqueo. en los primeros grados de flexión de la rodilla. el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo. ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves.

obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados. lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque será sometido con la flexo-extensión de rodilla. A los 5-7 días de POP. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña. se retira el drenaje aspirativo. prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. continuando el POP. . preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter. de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago. ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan.. Retiramos puntos de sutura a los 15 días. se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión. pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento. en evitación de una rigidez postquirúrgica. con deambulación sin carga. pudiendo ser alta a las 72 h. permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. sobre la TTA. junto a los fenómenos degenerativos. A las 48 h. se inmoviliza la extremidad en férula cruropédica en semiflexión de rodilla. así como la deambulación con carga parcial con bastones. POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago. iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad. a las 48 h. para continuar fisioterapia ambulatoria. la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado. postoperatorias. A los 15 días tras retirar puntos de sutura. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio. permitiendo entonces la carga progresiva. tras retirar el drenaje aspirativo. Si sólo se actúa sobre la TTA.. comenzando la movilización a las 48 h. la existencia de báscula y subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado. Cuando se combinan ambas técnicas. salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas. se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas.

Transposición interna y avance de la TTA. retirada del drenaje aspirativo. Posibilidad de alta a las 72 h. -21 – . 3º. Puede asociarse con gestos sobre el cartílago. Sección del retináculo externo. deambulando sin carga. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis. 2º. lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3 º 5º para el hombre y de 5º . POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. A las 48 h. comenzando rehabilitación ambulatoria. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía. Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días. aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno. pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó. a partir de un eje fémorotibial mecánico de 0°. Plicatura del retináculo interno. Contraindicada cuando existe morfotipo en varo. ya que la transposición interna de la Tuberosidad..TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. II. pudiendo desencadenar artrosis fémoro-tibial interna. TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1º. proporciona un aumento en las fuerzas varizantes. comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad..8º para la mujer. La sección del retináculo externo es obligada.

4º. suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo. retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP.Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz. en flexión de rodilla de unos 60°. loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que . Este gesto. . ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos. de iniciar una pronta movilización.Ligamentos laterales competentes.Leve o moderada afectación fémoro-patelar. . 3º. La necesidad absoluta. pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP.65 años. . el qenu valgo en general. . al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°). 2º. el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia. -22- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES .. Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia. iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps.con afectación unicompartimental femorotibial interna..Suficiente calidad de la trama ósea.Movilización precoz en férula motorizada. lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibial de 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer. POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica. mejora la biomecánica de la fémoro-patelar. POSTOPERATORIO 1º. junto con una sección extrasinovial del retináculo externo. .Varo clinico no mayor de 10°. . en este caso..Pacientes menores de-.Rehabilitación asistida en gimnasio.. siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter. de la movilidad y la marcha sin carga.Movilidad conservada.Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP. este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido. a partir de un eje mecanico fémoro-tibial de 6° de valgo.

panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°). CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral. . osteoporosis. edad superior a 60 años. .Ausencia de sobrecarga ponderal.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .Osteonecrosis del cóndilo femoral interno. . ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional.Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial. Son criterios clínicos de indicación: . inestabilidad ligamentosa de rodilla. clásicamente admitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno.Alta hospitalaria a 15 días de POP. .Movilizaciones asistidas en gimnasio. en el tratamiento de la gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento. a partir de I os 5-7 días POP. .Edad comprendida entre 40 y 60 años.No práctica de trabajos de esfuerzo. INDICACIONES Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental. -24- .

PRÓTESIS DE ELECCIÓN Según nuestros criterios.Actividad física moderada a escasa.Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial. . .Edad superior a los 60 años.Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos. .No sobrepeso (difícil).Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa.Una configuración anatómica. .).Desalineación. Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patología de rodilla en la que. INDICACIONES . . la prótesis de rodilla ha de tener: .Dolor y/o inestabilidad incapacitante. . . . . (MODULARIDAD). como única solución quirúrgica.Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia.Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno. atendiendo más al grado de destrucción articular). mediante los fármacos al uso en cada centro. (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea. se permiten candidatos más jóvenes. . (No usar espesor menor de 9 mm.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA III. sólo queda la sustitución articular. .Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno.Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis primaria. .

No enfermo reumático. Buena calidad ósea. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA. Según protocolo del servicio.Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos). HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. Cruceta incorporada. Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno. Enfermos reumáticos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusión . Gran obesidad. no más de 48 horas. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. < 65 años. ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general. cementada o posibilidad de no sustitución patelar. Vastago corto central.Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración. No enfermo reumático. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo. UHWPE tibial. POP. . A las 48h. . Tetones lisos. Buena calidad ósea. en extensión. Tetón central posible. se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-. Mala calidad ósea. Tibia: Cr-Co para cementar. tras revisión -26- . según criterio del Servicio de Anestesia. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar.Cefazolina u otra cefalosporina. Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica. Tetones lisos. > 65 años.

Infección activa. . CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: . A la semana de POP.La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis musculares. se coloca aposito y media elástica. . . La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días. . con movilizaciones activas asistidas.La infección articular activa. .La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares. .Mal estado general ASA III-IV. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico. . .Enfermedad neurológica progresiva.Drogadictos. se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio. para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias. . retirándose el material de sutura. • Inmunodeprimidos.Articulación neuropática. • Patología cardiorrespiratoria severa. iniciando la movilización pasiva en férula motorizada. se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes.Las neuroartropatías. . . -27- .Patología circulatoria periférica severa.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA de la herida quirúrgica.Rápida destrucción de hueso.Obesos mórbidos. .Enfermos que no marchan.

.La grave inestabilidad ligamentosa. -La edad superior a los 75 años.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO Contraindicaciones relativas son: .

El tratamiento quirúrgico. los músculos flexor hallucis longus. que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos. tira del lº dedo hacia valgo. NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTICAS. flexor hallucis brevis. desviarse medialmente de los sesamoideos. y plantillas. Si el ángulo de valgo. -29- . Muchos pacientes. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de 15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores.. lo cual está compensado por la acción del M. no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie). acentuando la deformidad del 1er radio. El M. hasta que el pie sea completamente examinado. y con empeoramiento significativo con el tiempo. se produce una pronación del primer dedo. adductor hallucis y extensor hallucis longus. excepto en adolescentes con signos de sobrecarga. es más de 8°-10º que se considera como normal. adductor hallucis. aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica. pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano. permitiendo a la cabeza metatarsal. Por otra parte. ejercicios. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado.- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HALLUXVALGUS El hallux valgus. sino una deformidad compleja del primer radio. excede los 30°-35°. estirando el ligamento capsular medial. con modificaciones de los zapatos. abductor hallucis.

verrugas. ' MEDICIONES RADIOLÓGICAS. examen del medio y retropie). Prominencia medial. Hallux valgus interfalángico. 8. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. etc. (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano. dedos en martillo. Pronación del hallux.X.). tipo del calzado utilizado. Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLÍNICO. (Callos. Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano. Desviación en valgo. standard de pie en carga. normalmente menor de 8°-9°. ESTADO DE LA PIEL. ESTUDIO RADIOLÓGICO. (Diabetes.X. en el resto de los dedos.deWaIter-Muller. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano.1a cuña. 7. -30- . o dorsal ( bunion). 6. Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). DOLOR. A-P y lateral. juanetes en otros miembros de la familia. 2. 4. ESTADO CIRCULATORIO. Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación metatarso-falángica. neuromas interdigitales. 3. radiografía axialdelossesamoideos/R. en ante-pie. normalmente menor de 15°) Ángulo intermetatarsiano 1°-20. Oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. R. 1º metatarsiano o ambos. ( En el juanete. 5.

incluyendo técnicas óseas. sin cambios degenerativos articulares ángulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º . troncular.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional. El cirujano. PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 años. OSTEOTOMÍAS 2. partes blandas. incluirla en programa de CIRUGÍA AMBULATORIA. ángulo metatarso-falángico de 20°-351:'. es práctico atenerse sólo a unas pocas.1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). con síntomas clínicos. 2. debe estar habituado a usar unas pocas técnicas en las que esté familiarizado.2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes más jóvenes de 50 años. 1. TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus. sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores. 2. o procedimientos combinados. ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE. Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico. ángulo intermetatarsiano de menos de 15°. bloqueo antepie o tobillo. o general.2º menor de 20º. .

Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R. sin cambios degenerativos articulares. habilidad para la marcha. (Tejidos blandos y óseos). y artrosis de la articulación metatarso falángica. axial de los sesamoideos. 2. la operación de Helal. ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica.A-P y lateral en carga. . etc. tromboflebitis. otras. Osteotomia de Mitchel. Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau. 3. INDICACIONES Pacientes jóvenes. con hallux valgus mayor de 30°-40°.X. Du Vries).X. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride. dolor.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron. falta de corrección. R. INDICACIONES Pacientes mayores de 55 años. dehiscencia de sutura. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°. hipercorrección. COMPLICACIONES Infección. valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre. TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes.

diabetes. otras. tiempo de evolución. tendinitis. relación con trabajos manuales. continuas o intermitentes. -33- . irradiación. . EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar. insuficiencia renal.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO.PARESIAS Especificar músculos. mano dominante. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles. RESUMEN CLÍNICO . artritis reumatoidea. horario de presentación. hipotiroidismo. . Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos).PARESTESIAS Localización. embarazo.DOLOR Localización. gota. 1. horario de presentación.

es aconsejable: . R. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano. 5. TRATAMIENTO 2. .1.Férula en posición neutra. 2. 2.Tratar la enfermedad de base si existiera. 6. Estudios hematológicos. sin atrofia en eminencia tenar. serológicos y endocrinológicos. compresión del N. síndrome del desfiladero salida torácico. sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico.X. pero pueden ser negativos en algunos pacientes. mediano a otro nivel.X.Infiltración de corticoides.mediano durante unos 30 segundos. Electromiograma y estudios conducción nerviosa. pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO). si enfermedad sistémica. cuando son positivos. Radiografía de tórax. 3. -34- . región cervical. si se sugiriera origen cervical. R. de muñeca. . TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatología moderada. Los estudios electromiográficos son útiles. Signo de Tinel. 4. DESCARTAR Hernia discal cervical. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano. (Estos test no son concluyentes.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N. produce parestesias y dolor en territorio del mediano). ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1.

Fallo a la respuesta al tratamiento conservador. ANESTESIA Local. general. Mejora de la función vasomotora. Mejoría de la sensibilidad y función motora. RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . RESULTADOS (Reducción del dolor). bloqueo regional. -35- . TÉCNICA QUIRURGICAde elección. . . PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA.2. .Sintomatología progresiva.Esperar finalización de embarazo. 2.Modificación actividad física. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. INDICACIONES . REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves.Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa.

Mejora los procedimientos de seguimiento. . en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias. INCONVENIENTES . . Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son: .Equipos caros.Mejor procedimiento diagnóstico.Más rápida recuperación. .Requiere gran especialización y entrenamiento.Menor riesgo de complicaciones. .Actualmente.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla. . -Limitaciones propias de la técnica. .Menor tiempo de hospitalización.

Generales. . 3. . Genu neutro. bloqueos. inestabilidad.. .Exploración meniscal. Valgo. etc.Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos. . ..EXAMEN FÍSICO .RADIOLOGÍA -AP en carga. .Anquilosis parcial o total.Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps.Riesgo de infección. . 4. signo del cepillo.-ANTECEDENTES .Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias. CONTRAINDICACIONES . -38- . HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 1. Ángulo Q.Exploración ligamentosa.).Diagnósticos médico-legales.Derrame articular. signos de inestabilidad o dolor. -Ci rugía Artroscópica. .Movilidad.-DATOS DE FILIACIÓN 2. por el riesgo de excesivo paso de líquido al espacio extraarticular.Morfotipo: Varo. .- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INDICACIONES .Grandes desgarros capsulares.

Normalmente existirá un antecedente traumático. LESIONES OSTEOCONDRALES. 5. CIRUGÍA FEMOROPATELAR. Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. -Axiales 30°. El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL A. Signos específicos meniscales.Exploración Clínica.Lateral. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. H. CIRUGÍA MENISCAL. D. POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS A. E. Sase fundamental del diagnóstico. C.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .-ANALÍTICA DE SANGRE 6. A. Posibilidad de hidrartros. Dolor de ritmo mecánico. B.. CUERPOS LIBRES. CUERPOS EXTRAÑOS. 1.ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede). Mediante una ex-39- . G. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. FRACTURAS ARTICULARES. . CIRUGÍA MENISCAL. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. I. SINOVIAL F.

debiendo resecarse todo el fragmento lesionado. Rx AP en carga. especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo.Locales: Igualmente. etc. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión. aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local. .Sutura o reinserción meniscal.3. etc. A.N. osteotomía.Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla. . Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal. Procedimiento anestésico. como infecciones de vecindad. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .M. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia. -Anestesia local. Lateral. todas aquellas que lo sean para la artrotomía. Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal.2. Indicada en la mayoría de las roturas meniscales. -40- . -R. Contraindicaciones: . dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable. .PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia. A.Radiología.Resección meniscal. Axiales 30°.

En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local. . Además mantenemos descarga durante 4 semanas..A. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado. . Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayoría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo. Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local. En una gran cantidad de casos existe hemartros. Frecuencia de hemartros. . B. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional.C.1.Hospitalización. -41 – . Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. A. Indicados raramente en la cirugía de los meniscos. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.Inmovilización.4.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA -Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). CUIDADOS POSTOPERATORIOS .Drenajes. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. sobre todo cuando la lesión es del L.Exploración clínica. B. Base fundamental del diagnóstico. .Anestesia general. esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas. Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos.

8.: * Reinserción.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Radiología. -RNM En recientes reuniones internacionales. sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo. B.3. en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. Procedimiento anestésico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.C. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente. se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnóstico de las lesiones. -L. * Ligamentoplastia. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompañan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular.2. En general. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico. Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos. * Ligamentoplastia. los ligamentos artificiales no están recomendados.C.: * Reinserción. los ligamentos artificiales no están recomendados.P. En general. Así. -42- .A.

Signos característicos del síndrome doloroso rotuliano.Hospitalización. Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular. lateral en 45° de flexión y axiales. CUIDADOS POSTOPERATORIOS . C. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. . Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio. . . A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata. B. con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta cirugía.Radiología. Dolor femoropatelar de características mecánicas.Exploración clínica.Inmovilización. Mínimo de 48-72 horas.1. -T. Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar.Drenajes.4. -43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . C.5. Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articulación femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposición de tendón rotuliano. aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela . es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA B. Se usan las proyecciones AP en carga. se recomiendan plastias artificiales tipo malla.C. PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo).A. tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable. CIRUGÍA FEMOROPATELAR.

D. Cuando se realice la S.. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica. Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular.A. . .4.Hospitalización. 1. pueden producirse bloqueos articulares. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA C. el paciente refiere derrame articular. debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios. Fundamentalmente proyecciones AP en carga. En ocasiones. La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones. Morfotipo. D. En el resto de los casos.Drenajes.E. LESIONES OSTEOCONDRALES.2. bloqueos o derrames de repetición.Exploración clínica. D. es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas. Puntos selectivos de dolor a la presión. Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no. el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local. -45- . Si hay un fragmento libre.Inmovilización.R. . sólo es necesaria la aplicación de un vendaje compresivo durante 24-48 horas. CUIDADOS POSTOPERATORIO . .Radiología. Si se ha dejado drenaje. lateral en 45° de flexión y axiales en 30° de flexión. Al igual que en la cirugía de los meniscos.

la cirugía artroscópica puede estar indicada para la resección de plicas. 24 horas salvo complicaciones. CUIDADOS POSTOPERATORIOS .Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho.Hospitalización.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO D. . G. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento.Descarga. Procedimiento anestésico: Anestesia general.Inmovilización. Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo.Drenajes. El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología.PATOLOGIASINOVIAL En la patología de la sinovial. F. CUERPOS EXTRAÑOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera. E. D. . . PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . etc) o de complicaciones de cirugía anterior. . En los casos en los que se haya realizado espongialización.Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer. para la sinovectomía o para la extracción de muestras para biopsia.3. CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos. .4.

No suele precisar drenajes ni inmovilización. I. el control de la reducción puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia. en las que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante. asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación. -47- . En algunas fracturas de las mesetas tibiales. y si la anestesia no lo contraindica. podrá realizarse de forma ambulatoria. sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa. especialmente en fracturas osteocondrales. H. FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia. el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Cirugía Artroscópica. El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos con anestesia local.

-Grado 2 = F.Tomografía Axial Computerizada. Incompleta o impactada en valgo. Completa y parcialmente desplazada en varo.Diagnóstico Clínico: Edad. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO FRACTURAS CERVICALES 1. -49- . DIAGNOSTICO . Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas alineadas. Exploración clínica. -Grado 4 = F. Completa no desplazada.Grado 1 = F. -Grado 3 = F. Otras exploraciones: .Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: . Antecedentes y circunstancias de producción.

.Preanestesia (estudio de patología asociada).PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes. Profilaxis tromboembólica. Tratamiento: Tracción hasta desaparición del dolor. Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas. Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta. No hay indicación para cirugía ambulatoria. en las que se supone una vascularización conservada (grados 1. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Sólo en algunas fracturas "lentas". Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica en fracturas incompletas o "lentas". Técnicas anestésicas (general.2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes.Gammagrafía Tc-99. Técnicas quirúrgicas de elección: Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas. . Profilaxis antibiótica y tromboembólica. PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas. Después Alta hospitalaria. PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria. epidural). 2.

Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis. en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada.Cervicotrocantéreas. siendo cementada o no según circunstancias. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Artroplastia parcial. . Artroplastia total. especialmente de edad y calidad ósea.DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación . excluyendo factores de tipo social. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis.Pertrocantéreas. Iniciar rehabilitación en internamiento. 1 semana en artroplastias cementadas. . DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. según técnicas. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días. en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. FRACTURAS TROCANTEREAS 1. -51- .

Tratamiento: Tracción continua esquelética durante 4 semanas. cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso. PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz cosible. y con cuidados preventivos tromboembólicos. .Trocantéreo. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .diafisarias.PREANESTESIA (estudio de patología asociada). PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes. precoz.montaje en "Torre Eiffel". Pueden ser simples o complejas y estables o inestables. Permite levantamiento rápido y carga habitualmente. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Indicado especialmente en pacientes de edad. Después carga parcial hasta 3 meses. Técnicas quirúrgicas de elección: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER. 2. en cama. Después carga parcial 2 meses. Descarga mes y medio. -52- . según tipo de fractura. en domicilio. epidural). Posible sólo en fracturas no desplazadas. Técnicas anestésicas (general.

A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresión Tanto uno como otro método. alrededor de los 10 días.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Económicamente poco costoso y. indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. -53- . Carga y Alta hospitalaria precoz. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días. Inconvenientes de la cirugía abierta. con más ventajas que inconvenientes. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días. Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes. pero ventajas de una reducción más anatómica. en general. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios.

Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. etc).No ser estructurada.Es motivada por una causa no vertebral. .No ser progresiva. CLASIFICACIÓN La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escoliótica. . trastorno postural. Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría. .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ESCOLIOSIS DEFINICIÓN. . -55- .Escoliosis Primaria o Estructurada. ACTITUD ESCOLIÓTICA Se caracteriza por: . contractura antiálgica.

. madurez ósea. déficit neurológico. El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de su corrección. y a la repercusión de esta (dolor. Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad. disminución de capacidad vital. Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico que diferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis. . . .Escoliosis en Neurofibromatosis. y en base al pronóstico evolutivo. localización de la deformidad. En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etiológico de la deformidad. método del moirée). etc).Otras. -56- . ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA. hernia discal.Escoliosis Neuromuscular (Neuropática. Miopática) . aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría. de las deformidades severas y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente a la patología del raquis.Escoliosis Idiopática o Esencial. que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica.Escoliosis Metabólica. (asimetrías de tronco. Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías: . etc.. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas. . test de Adams. edad de aparición. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DETECCIÓN PRECOZ Será realizada por el médico escolar y/o generalista.) se establecerán las indicaciones de tratamiento.Escoliosis Congénita.Escoliosis Endocrinas.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO -No tiene indicación quirúrgica.

los antecedentes familiares. tromboflebitis. manchas color café con leche. .Pruebas funcionales respiratorias. . dependiendo del período evolutivo en que se encuentra la escoliosis.Exploración neurológica..test (valoración de la flexibilidad de las curvas). situación tridimensional del raquis. . . Giba costal y lumbar. embolismos. evolución anterior. De rápida evolución . DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO -Telerradiografía anteroposterioren bipedestación. . cicatrices patológicas. Neuromusculares.. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. .Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas). . Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA reductibilidad. la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital.Riesgo anestésico. . etc. . -57- .. MAGUELONE o PERDRIOLLE. etc. .. es conveniente. Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medición por el método de COBB). Desequilibrio del raquis. . la elaboración de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico : . Deformidad cuneiforme.. Rotación vertebral.Bending .). . Previo a la indicación quirúrgica.Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas.Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagitales. etc.Riesgos generales de la cirugía (infecciones. medición por métodos de MOE.Otras valoraciones..

etc. tipo E. TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: .Curvas de 20 a 35 grados. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso.). PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en una corrección-estabilización mecánica. mediante los potenciales somatosensoriales evocados. Vías de abordaje. 3. lesiones neurológicas. roturasdesmontajes de implantes. 2. ..PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . por defectos de formación o de segmentación. Se recomienda el control neurológico peroperatorio. sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad. Cinesiterapia . si se demuestran evolutivas).En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados. . mediante artrodesis vertebral. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . Vigilancia periódica. por encima de los mismos la capacidad vital (C.. degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión.D. acompañada de una estabilización biológica. .Escoliosis congénitas.Curvas de 35 a 45 grados. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión.Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis.. -58- . mediante osteosíntesis.) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas). Técnica Quirúrgica. Corsé ortopédico.). 1.F. si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms. Valorar el tipo de corsé según tipo y nivel de la curva. durante la corrección de la deformidad.Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas).. Sistemas de osteosíntesis.Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados. V.

Con o sin osteosíntesis. . según características. vertebras intermedias superior e inferior. .Hemivertebrectomía por vía combinada.3. -Escoliosis lumbares de más de 45 grados.Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados. . VÍAS DE ABORDAJE 1.2. Vía de abordaje anterior o anterolateral. . con artrodesis.1. muy rígidas. . Vía de abordaje posterior.Escoliosis de menos de 60 a 70 grados. 2. 1. con osteosíntesis de barras.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 1. para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum) . 2. . que preci-' sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro. ganchos o tornillos. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior). Escoliosis Idiopáticas.Artrodesis simple.Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente. . 1. .Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior.1. vertebra apical).2. . frecuente en neuromuscular.Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados.TECNICAQUIRURGICA 2. -59- .Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas. Escoliosis Congénita.Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico.Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados. . por vía posterior.

3. . En líneas generales se aconseja: 3.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 2. . Escoliosis en Neuromusculares.Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres.Sistemas de barras. Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior): .Sistemas de Placas.Entre 7 y 15 días.En determinados casos. Por vía anterior. Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa. ganchos o tornillos pediculares. ganchos y/o tornillos.3. lo consideramos poco útil. instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras.Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos. Por vía posterior.En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis. en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos diseños y materiales.Sin tracción previa alrededor de los 30 días. . .2.1.Valoración conjunta del aparato locomotor. CUIDADOS Hospitalización convencional. SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las deformidades. teniendo como objetivo una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis. -60- . . tornillos y barras. 3. . . .

-61 - .TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimación.

Lavarla herida con suero a chorro.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ASISTENCIA INICIAL 1. Inmóvil izar provisionalmente. Canalizar vía periférica. 10. Controlar el posiblesnocfc. Estudio Radiográfico. -Analítica. 4. -63- . Cohibir hemorragia si existe. 9. No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados.Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). Cubrir con aposito estéril. Alinear someramente. 7. . 2. 6. 8. -Analgésicos. Exploración vásculo-nerviosa. 5. Profilaxis antitetánica. 3.

sin daño extenso de los tejidos blandos.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. Contaminación masiva. TIPO III a: Laceración extensa. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje. sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo. para mejor control. En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo. relativamente limpia. a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. Hueso expuesto. TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar. QUIRÚRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura). -64- . Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. es imprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura. Piel no contundida. Puntura desde dentro hacia fuera. Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. TIPO II: Laceración mayor de 1 cm. Traumatismo de alta energía. TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica. encerrojado o no. MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN Se ha de practicar cuanto antes. Despegamiento discreto.

si no existe contraindicación. . 1.Heparinas de bajo Peso Molecular. . . durante 48 a 72 horas.Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad. IV o -65- . FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr. a ser posible dentro de las dos primeras semanas.Drenaje adecuado de cavidades.Practicar limpieza quirúrgica del foco.Cierre cutáneo diferido.Nunca cerrarla piel. los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesionados los grandes vasos.Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados.500 mgr. . Bien cefuroxima 1. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil. IV o IM/24 h. IV o IM de inicio. Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios). PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano.Estabilizar el foco con un Fijador Externo. . si es preciso. . POST-OPERATORIO . o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Grado III b y III c: Urgencia absoluta.Explorar.Cultivo de exudados y drenajes.Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa. doble marco si se trata de una lesión inestable. . . . INDICACIONES DE AMPUTACIÓN Aplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto. . más 1 gr. cuando se esté seguro de la buena evolución del foco.

2. se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias. cada 8 horas. repartidos en 4 dosis.. o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más. Herida por arma blanca. 2. . también durante 48 a 72 horas. los 10millonesde Ul de penicilinas. se administrarán monodosisal inicio.5 mgrs/Kgr.. Herida de bala (civil). -66TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS . Fractura simple. En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto. 1 .Media Energía. Caso de considerar. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal. aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días. la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días...2.Baja Energía.. también al quedar satisfecho con la cura.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminación de flora mixta.3. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaerobios. 2. se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis. Al completar los 3 ó 4 días. con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida. después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan. de inicio más 1 gr.. cada 6 u 8 horas. . Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1. 2.. Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios. reducción abierta de la fractura... A esto se le asocia una cefalosporina (buena opción una de segunda generación) 2 gr.5.. repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días.. Fractura abierta. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios. antibioterapia según antibiograma. 2. En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones: 2.. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial. peso de inicio. Tiempo que incluirá 2 curas. más 3 a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas. Cultivos positivos.1. se propone la siguiente asociación antibiótica. la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días..4. 10-20 millones diarios. Fracturas múltiples.

hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísimas secuelas en el futuro. con un correcto diagnóstico y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas. causan grandes secuelas posteriores. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo. se dan en centímetros.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA FRACTURAS DE MUÑECA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana. en algunas ocasiones. -69- . en una articulación en que las referencias de vecindad. Por la superficialidad de las estructuras nobles. que en muchas ocasiones nos harán sospechar. forman en los conceptos actuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca. razón que condiciona las enormes posibilidades de lesión y la complejidad del diagnóstico. exigen una disposición anatómica de las carillas articulares. que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones. más que ver. ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas. cuando no en milímetros. en las fracturas de muñeca. Los numerosos contactos intraóseos. lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos.

En individuos jóvenes. . Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámicas en flexión y extensión forzada de la muñeca. En la infancia y período de crecimiento. -70- . de diferente gravedad. recaen exclusivamente sobre este órgano.Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS PORCENTUALES La mano. lesiones producidas en deporte. . CRITERIOS RADIOLÓGICOS El estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. por su gran capacidad lesional: .Fracturas de Colles y similares. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados. para valorar mejor las inestabilidades articulares. En la tercera edad. Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente.. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano. CRITERIOS BIOLÓGICOS Las lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en las distintas fases de la vida. tráfico y actividad laboral: .Epifisiolisis. luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas.Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico. En caso de sospecha de fractura de escafoides. por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: . como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipo que sea.Fracturas del escafoides y del semilunar. presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto a otras zonas de la economía humana. repetir estudio radiográfico a las dos-tres semanas.

actualmente en desarrollo. solamente se requerirá en casos excepcionales. en las lesiones complejas de muñeca. siendo éstas las más comunes: Enclavijamientos percutáneos con agujas.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA OTROS La T.A. Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales. por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo. La Artroscopia es otro diagnóstico. y la Resonancia Magnética. ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos. las lesiones de muñeca no precisan intervención quirúrgica. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos. Solamente en las fracturas complejas e inestables.C. a base de minitornillos y miniplacas. es un magnífico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una inmovilización con yeso. locorregionales ó generales. Fijadores externos estáticos o dinámicos. para la valoración de las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares. procesos reumáticos y procesos artrósicos. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En un porcentaje muy elevado. Al ser la muñeca. se procederá a intervenciones quirúrgicas. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia. CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera. Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos. -71 - .

-72- . por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Control radiográfico obligado a los 7 días.

Inspección y palpación de la espalda . -73- . . que se repetirá en períodos de acuerdo con la evolución clínica del paciente. HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS . (Muy frecuentes lesiones asociadas). . la colocación en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutáneas.Se debe evaluar la columna completa. EXPLORACIÓN .Exploración neurológica detenida.Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico.Evaluar siempre el abdomen. . Existen de un 10a 20% de lesiones múltiples.Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association) CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN DE URGENCIA .Hacer historia clínica completa.

2. -74- . TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1.: . ReflejosOsteotendinosos. solo. . Extensión de la muñeca (C6). 3.Parálisis esfinterianas vesical y anal. para al menos alguna recuperación motora. Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión). Extensión de los dedos (L5). •Abducción del 5odedo(T1). después de las 24-48 horas. Extensión del codo (C7). -La Parálisis es flaccida.Comprobaren EE. . LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA . Extensión de la rodilla (L3). Flexión IFD 3er dedo (C8). . .II. alguna recuperación funcional motora se produce. Reflejos Abdominales.En una lesión medular completa.: .No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5). -Comprobaren EE. en el 3% de los casos. en las primeras 24 horas y baja al 0%. Flexión plantar del pie(S1). .Contracción anal voluntaria (S4-S5). Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO . Flexión de la cadera (L2). Flexión del codo (C5). . . .SS. . Flexión dorsal del pie (L4).Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado. Reflejos Bulbocavernoso y Anal. con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo del nivel lesiona!.Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medular completa o incompleta.

En este caso no se puede esperar recuperación alguna. El mejor indicador de una lesión incompleta. -75- . Reflejo del esffnter anal (S2. erróneamente.L. (La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómicamente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular". la lesión es incompleta.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA . indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar. (S2. La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular". ICL. S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional. de la posibilidad de una recuperación neurológica.577. Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen. es pues.577. un mayor o menor grado.1990) LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado. S3. y por tanto. S4. como normal. el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. esencial. de recuperación motora tras la resolución del "shock medular". S3. función motora y sensitiva distal al nivel lesiona!. Conservación de la sensibilidad en la zona perianal. el respeto sacro puede ser la única indicación de que la lesión es incompleta.Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. S5) 3. En el 99% de los pacientes. Contracción anal voluntaria 4. el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2. por lo tanto. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1. puede ser que se califique al enfermo. el no explorar la sensibilidad perianal. de su presencia o no. indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo.) (Benson D.R. la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso. Volumen 39. El respeto sacro.R. Benson D. y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia.1990) LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesión. Durante la exploración en Urgencia. lo que indica el final del "shock medular". La documentación. y Keenen T. es el respeto de los segmentos sacros. ICL Volumen 39. tampoco. y Keenen T. S4.L.

L ICLVolumen39. el cirujano debe realizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sus hallazgos. podrá mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección subjetiva de la pérdida sensitiva perianal. y KeenenT.R. sólo al cono medular. 5. El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesión neurológica.Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro .1990) INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmediatas. -76- . 4. En todo caso.Cola de caballo 2. posteriores. El área de reserva del canal neural. Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 . Trombosis y Vasoconstricción inducida por componentes bioquímicos sistémicos). (Benson D. cuando exista la posibilidad de lesión raquídea. seguido de 5. El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos. El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente. 3.Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo.577. (Se produce Edema. TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona . La lesión neurológica depende de varios factores: 1.4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Un enfermo cuya lesión sea localizada.

No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días. 2. con corporectomia parcial.Lo antes posible. por lo que los abordajes directos anteriores. Preferentemente en las primeras 48 horas.(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas). .Aparición de un Síndrome de la cola de caballo. hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son: . TIEMPO DE LA CIRUGÍA . Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar -77- . .En los pacientes con lesión neurológica incompleta.Déficit neurológico progresivo. . algunas autoridades indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular. Lesión neurológica incompleta y progresiva. reducción y osteosíntesis de urgencia. INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto. .La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral. Lesión neurológica incompleta estable no progresiva. deben diferirse unos días. cuando están indicados.Indicación de descompresión. pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirúrgicas. .En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas. las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1. .

no está indicada la descompresión directa con apertura del canal. . son: .En el tetrapléjico completo. habitualmente en las primeras 48 horas. .400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4. .200-1. 5. Las indicaciones. . si el estado del paciente lo permite. al permitir una movilización mucho más precoz. Cirugía dentro de la primera semana si estuviera indicada.La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y. Lesión medular completa. Luxaciones irreductibles.No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable. -78- . 1. Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos. al menos 72 horas. 3 ó 4 días.En las fracturas sin lesión neurológica.Fracturas estables: No Urgencia. se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la rehabilitación. -Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo. . . 2.Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirúrgicas óptimas.Severas lesiones discoligamentosas. 3. no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1. No lesión neurológica.Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar. para que no exista riesgo de sangrado masivo. (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsorben y desaparecen). pudiéndose sobrepasar los plazos anteriores.Raquis cervical. .

FracturasLuxación y Estallido de L4 y L5. Todas menos la de Chance. (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía). Todas I. 3.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 3. Fracturas del cinturón (seat-belt). 1. Cifosis vertebral > 20º. si es que consolida con tratamiento ortopédico.Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión. 2 Vía anterior. 1. Vía preferentemente anterior.Vía posterior. . 5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión causada por un mecanismo de hiperextension). sobre todo si tienen paraplejia incompleta. 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se muestran estables en los test dinámicos. Seat-BeIt. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inútil). 2. Compresión. -79- . • Fracturas Luxación. Varios niveles. Fracturas con grave pérdida de masa ósea. • Fracturas Estallido "burst". Retropulsión del muro > 1/3. . 2.Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%). Algunas fracturas por compresión y estallido (burst). excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea.

y dolor prof. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres.PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANEXOS SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION Central Cuadriplejia. respeto sacro. EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo. Sens.) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100% -80- .

Actividad motora presente pero no útil. E. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5. B. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3. La mayoría de los músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3. -81- .Sensibilidad conservada. INCOMPLETA . A. COMPLETA . Actividad motora presente. C. INCOMPLETA . INCOMPLETA -Sensibilidad conservada.Déficit motor.TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel).Función motora y sensitiva normales. NORMAL . D.Ausencia de función motora y sensitiva.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA .

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE
o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina

-84TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su aparición), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse tracción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los métodos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción" -85
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiológico del raquis AP y L. Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas después del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reducción y con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.
1. Tracción directa 2. Tracción en hiperextensión 3. Tracción en hiperflexión

tragus
Fig. 5-Punto de entrada del compás -88-

1
Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: INSPECCIÓN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner “conservados”. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

1

d) e)

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

a) b)

c) d)

MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos típicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.

c) d)

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO 1. HOMBRO

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

4.

5.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. EXAMEN CLÍNICO

Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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rotaciones. punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis. esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. Desde fuera. alteraciones de la piel. en el hueco axilar. después de examinar el punto del supraespinoso. reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. tonismo y contractura muscular. observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. en músculos. existencia de tumefacción o edema (fóvea). incurvaciones. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo. vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante). Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo. ver trofismo. la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba. se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral. luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial. Desde abajo. articulares o de partes blandas. 3. Como ejes clínicos del hombro tenemos que. ver si hay angulaciones. allí se insertan los músculos supraespinoso. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial. el ángulo posteroexterno del acromión. hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula. igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión. la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza. el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro.junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM. 5 2. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. diástasis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . infraespinoso y redondo menor. es la zona vecina del cuello. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula. pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica. se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. a 6 cm. al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás). Desde atrás. En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo. infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos. el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. alteraciones de forma y tamaño. Desde arriba. PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura. vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno.

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Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90º). 5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. 7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. EXÁMENES REGIONALES Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular. • PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona, aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión (Lámina 3:4). 3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). 4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). 5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT, hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abducción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción; aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. 6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). 7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografía. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). · Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. · Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografía. c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el húmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento, llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. b) BRAZO ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. • EXAMEN CLÍNICO
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INSPECCIÓN La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos, deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). • 1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). CODO ANATOMÍA

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Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. • BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º, la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

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intermedia. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco. EXÁMENES REGIONALES Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. • 1. 2. 3. 4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito; dolor y deformación. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital.

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BRAZO Y CODO .14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO.

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Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. b) Flexor común superficial de los dedos. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. paralelos entre sí. palmar menor y cubital anterior. siendo el cúbito más largo que el radio. el uno por dentro y el otro por fuera. extensor corto del pulgar. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos. Anterior. conformada por ocho músculos. segundo radial externo y supinador corto. comprende cuatro músculos y son: supinador largo. palmar mayor. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. muñeca y mano Dr. en el sentido de la longitud del miembro. Se distinguen tres regiones: 1. • ANTEBRAZO ANATOMÍA El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. 2. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17 . extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.2 Semiología de antebrazo. d) Pronador cuadrado. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. extensor propio del dedo meñique. PALPACIÓN. dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. 3) Región posterior. cubital posterior y el ancóneo. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. Región externa. primer radial externo.

etc. menos frecuente que la cubital. Buscar si hay dolor. del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). tan específico. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura local. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. frecuente en los niños. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. • 1. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. La pronosupinación es un movimiento completo. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. los demás. de la articulación radio cubital distal. MUÑECA Y MANO . dependen del nervio cubital. alteraciones musculares. el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). 4. en relación al eje longitudinal del miembro superior. deformaciones o variaciones de tamaño. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. fístulas. edema y movilidad anormal. del mediano. que es palpable en toda su extensión. heridas. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). al igual que los dos tercios extremos del radio. da pocos signos. • BIOMECÁNICA La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. 3. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. 2.de los anteriores. de la membrana interósea. alteraciones de la piel (cicatrices.). en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. 18 PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de diáfisis cubital. Adopta la SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. Fractura de la diáfisis radial. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres.

En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). el límite lo da la convergencia de los tres tendones. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”. transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Hacia arriba y abajo.3 cm más distal que la del cúbito. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. 2ª corredera: los dos radiales. atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. 3ª corredera: extensor largo del pulgar. MUÑECA ANATOMÍA La muñeca comprende el extremo distal del radio. semilunar. 2. piramidal y pisciforme en la fila proximal. En la parte interna. y hacia la palma. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. La apófisis estiloides del radio está situada a 1. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. trapecio.5. Vamos a distinguir tres caras: 1. el canal del pulso. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. hueso grande y ganchoso en la fila distal. es el lugar donde se palpa la arteria radial. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). trapezoide. 2. los ocho huesos del carpo (escafoides. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. • forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. la articulación radioescafoidea-semilunar. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). 4ª corredera: extensor común y del índice. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). En la parte externa. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. y el nervio mediano. 3. Osteomielitis aguda o crónica. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. por fuera del músculo cubital anterior. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. visto de adelante hacia atrás. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19 .

se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. está situado en la prolongación del eje del antebrazo. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). en flexión palmar combinada con adducción cubital. la flexión palmar es de 0° a 80°. el arco de movimiento disminuye. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal.• BIOMECÁNICA. la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. alteraciones de la piel. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. que señalan los límites proximal y distal del semilunar. La dorsiflexión es de 0° a 60°. 20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. de 0° a 30º. extensión. la abducción es escasa. En la cara anterior de la muñeca. Un tercer eje. ver si hay deformaciones. sobresale el palmar menor. permite movimientos pasivos. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. A medida que progresa la edad. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La muñeca es una condiloartrosis (flexión. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. presenta en la flexión. se pone tenso y notorio el palmar menor. adducción. se da cuando el eje de la mano. generalmente por detrás de él (a veces por dentro). así llamado porque ocupa exactamente la línea media. está el nervio mediano. con la mano en flexión palmar y abducción radial. abducción. alteraciones en la piel. comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. más en personas de poca actividad manual. El movimiento de circunducción. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). nunca activos. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. Ver si hay deformaciones. circunducción). MUÑECA Y MANO . de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. estando en ligera flexión la muñeca. y un eje anteroposterior. la desviación cubital es mayor que la radial. el longitudinal o axial. cambios de volumen. dos pliegues bien marcados (BUNNELL).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21 . 3. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. 4. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. se realiza la flexión dorsal. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. 5. • 1. 6. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducción-abducción. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). 7. MOVILIDAD A partir de la posición de referencia. Signo de FILKENSTEIN. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). Luxación del semilunar: es anterior. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). en lo posible. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. que es la posición neutra.PALPACIÓN Examinar si hay cambios de temperatura. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. están completamente aumentados. al igual que en los huesos del carpo. comparar con el lado contralateral. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Fractura de COLLES: frecuente. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. excepto el semilunar. se produce hiperflexionando la muñeca. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático.5 cm distales del radio). en los ancianos tienden a disminuir. volumen y forma. 2. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). 8.

Región palmar: 6 planos. tensa en el dorso del carpo. Tuberculosis de los huesos del carpo. 16. Artritis reumatoidea. tenemos los tres interóseos palmares. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. metacarpofalángicas e interfalángicas. 3. salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. a nivel de la articulación escafo-semilunar. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. el aductor del pulgar y el oponente del meñique. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre 22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. vamos a describir tres zonas (palmar. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). intermetacarpianas basales. de los cuatro huesos del carpo. 1. metacarpianos y falanges. MANO ANATOMÍA La mano. 14. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. Tenosinovitis supurada. el extremo distal de la extremidad superior. 17. • Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. Ganglión: tumoración redondeada. dorsal y dedos). 13. MUÑECA Y MANO . que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. Recubriendo a estos elementos óseos. el nervio cubital da su rama profunda. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. no suele ser dolorosa a la presión. tiene como función esencial la prensión. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. 11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. 12. Artrosis del carpo. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. flexor del meñique. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca. 10. gran impotencia funcional y cuadro general. dolor intenso en el trayecto del tendón.9. 15.

el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. los lumbricales y los flexores profundos.2. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. estos músculos tenares. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital. El extensor largo del pulgar se inserta en la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23 . Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. 3. pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. no tienen vaina sinovial a este nivel. El flexor común profundo. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. 3° y 4° dedos (flexores). los tendones del 2°. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígito-carpianas. La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas. conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. se les coloca en el grupo de las artrodías. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto.

nervio radial). MUÑECA Y MANO . A nivel de piel. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la mano”. • BIOMECÁNICA. depende del nervio cubital). y las interfalángicas sólo flexoextensión. oposición (signo de la O. extiende el extensor corto del pulgar. que es del tipo de encaje recíproco. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. en la metacarpofalángica además. Además. cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. Para asir un objeto. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. la mano se ahueca y forma una bóveda. gracias a la disposición articular del pulgar. siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. los interóseoslumbricales extienden las interfalángicas. un canal de concavidad anterior. Los lumbricales en acción con los interóseos. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. excepto su última falange. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. depende del nervio mediano). nervios mediano y cubital. que le permite oponerse a los dedos restantes. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. extienden las articulaciones interfalángicas. convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. y no al plano de simetría del cuerpo. mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. Cuando se separan los dedos. es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. Los pulpejos.base de la falange distal. el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. En la mano. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. 24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. en especial los de los tres primeros dedos. debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. dos dorsales y dos ventrales. En los últimos cuatro dedos.

siendo nula en la flexión.Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. La separación de los tres últimos dedos. igual se procede con el pulgar. • 1. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). alteraciones de la piel. la movilidad activa de todas las articulaciones. tanto en el dorso como en la palma. el gancho (cargar un balde). en las distales. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. y de 0 a 70º en la interfalángica distal. MOVILIDAD Se debe examinar primero. buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. hipotenares. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). volumen y forma. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. comparar con el lado contralateral. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). contarlos. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). interóseos y lumbricales). Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25 . igualmente a nivel de los dedos. 3. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. tanto en la cara anterior o palmar. aumento de volumen. • EXAMEN CLÍNICO INSPECCIÓN Observar si hay deformaciones. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. Conviene distinguir dentro de la prensión. el empuñado (coger un tubo). siempre que sea posible. PALPACIÓN Examinar si hay cambio de temperatura. 2. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. como en la dorsal. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales.

21. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. 15. al flexionar la muñeca. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). doloroso. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. 14. el desplazamiento es posterior. es congénita. en la palma de la mano o dedos. el dorso del metacarpo. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. hay flexión fija del anular y meñique. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. Polidactilia: mayor número de dedos. 20. Onicomicosis: infección micótica de la uña. Sindactilia: fusión de dos o más dedos. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. 9. 6. 13. se percibe un chasquido doloroso. dolor intenso. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. los dedos se pueden extender algo. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. 8. al enderezar el dedo con ayuda externa. deformación (Lámina 8:2). generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. 17. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo.4. más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. con nodulaciones en la palma de la mano. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. cuadro general. 5. 22. ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). MUÑECA Y MANO . Paroniquia: infección periungueal. 18. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). 19. 16. 7. llamada también panadizo. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. 11. Condroma: frecuente a nivel de falanges. 10. 12. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). por ruptura de la bandeleta media del extensor. 26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27 .

28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO. MUÑECA Y MANO .

12. Sobre estas estructuras están los liga. 11. Superficie pectínea. 3. 7. Sotero Igarashi Ueda ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. Espina ciática. • SUPERFICIES ARTICULARES 1. 2. Canal supra-condílea. • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29 . 9. Ceja cotiloidea. 8. Huella del glúteo menor. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur.mentos. Surco de la arteria glútea. E. Escotadura ilio pubiana. Canal supracondílea. Ceja cotiloidea. Espina del pubis. 4. 5. 11. Escotadura isquipubiana. I. 10. muslo y rodilla Dr. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. 10. Trocánter menor. Gran escotadura ciática. Huella de inserción del iliaco. PALPACIÓN. VISTA ANTERIOR De distal a proximal 1. Línea intertrocantérica anterior. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE 1. 7. Cresta intertro-cantérica posterior. 3. Antero inferior. 5. 2.3 Semiología de la cadera. forma una cavidad circular. 4. 6. seguido por la zona cervical y trocantérica. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. Fosa del ligamento redondo. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. Cresta del glúteo mayor. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°. 8. Trocánter mayor. 6. Trocánter menor. Pequeña escotadura ciática. revestida por el cartílago articular. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. que en su extremo opuesto está insertado en la cabeza del fémur. 2. donde se inserta la sinovial y la cápsula. Cabeza femoral revestida de cartílago. Trocánter mayor. • VISTA PÓSTERO LATERAL 1. 9. Escotadura isquiática.

• VISTA ANTERIOR 1. Obturador externo.3. LIGAMENTOS 1. Adductor menor. Gémino inferior 8. Femoral profunda. Extremidad proximal de la tibia. 6. luego los músculos. Psoas iliaco. Tubérculo de Gerdy. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. Cavidad cotiloidea. 2. 7. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. 2. 7. 8. 3. 2. Cabeza del 30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. tejido celular subcutáneo y por último la piel. 3. Gémino superior. Tensor de la fascia alta. Obturador interno. Tuberosidad interna de la tibia. Rótula o patela. 4. Recto anterior. • MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR 1. Glúteo menor. Obturador rama anterior. Ligamento transverso del acetábulo. 6. 5. Circunfleja iliaca profunda. aponeurosis. Psoas menor. 3. • ANATOMÍA DE LA RODILLA HUESOS 1. 6. 2. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. Crural. 11. Ciático menor . 3. 11. 5. 12. Glúteo medio.3. Tuberosidad externa de la tibia. Cápsula articular. Músculo Iliaco. 10. 3. MUSLO Y RODILLA . Pectíneo. Pudendo interno. Ligamento pubofemoral. Iliaca externa. 7. tendones. Sartorio. Glúteo medio. Músculo cutáneo interno. • • NERVIOS ANTERIORES 1. 2. 2. Extremidad distal del fémur. Ligamento redondo seccionado. Fascículos recurrentes de la cápsula. 5. 5. 4. Psoas. 8. Ligamento isquiofemoral. Adductor medio. Ciático mayor. Rótula. 6. Glúteo mayor. 4. Cabeza del peroné. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. 6. Obturador externo. • NERVIOS POSTERIORES 1. 9. 4. • VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR Arterias 1. 2. Tuberosidad anterior de la tibia. 12. 2. Reborde cotiloideo. Adductor mayor. Piramidal. 5. 3. Glúteo inferior. Obturador rama posterior. nervios. 3. vasos arteriales y venosos. Obturador interno. 3. 9. 4. 4. 2. Glúteo menor. 9. 4. • MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR 1. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. Ligamento Sacro iliaco mayor. cubierto por su periostio. 4. Cuadrado crural 10.

VISTA POSTERIOR 1. Lig. Bíceps femoral. 11. A. Tróclea femoral. Acortamiento. 2. Bíceps femoral 3. Lig. Lateral externo. 12. 7. 5. Menisco interno. Espinas intercondíleas de la tibia. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. 4. Lateral externo. Gemelo externo. adducción y rotación interna. 15. Gemelo externo. Maniobras especiales. Abductor mayor. bíceps femoral. cuadríceps. Soleo. Flexión de cadera. Lig. Semimembranoso 4. Platillo tibial externo. 8. Cruzado posterior. 2. Cóndilo externo del fémur. 4. Lig. Peroneo lateral largo. 8. Cóndilo interno del fémur. 18. 6. 12.peroné. 7. Cruzado anterior. 4. Línea oblicua de la tibia. Menisco externo. Semitendinoso. 6. Apófisis estiloides del peroné. Cápsula articular. Tuberosidad externa de la tibia. 7. • VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN 1. 10. INSPECCIÓN Actitud o posición articular: anormal. • MÚSCULOS PERIARTICULARES. 15. Poplíteo. Menisco externo. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. Tendón del abductor mayor. Rótula. Menisco interno. antálgica o estructural. 9. 2. Vasto externo. 6. Mediciones 5. Sartorio. Antálgicas de las artritis. Musc. Cruzado posterior. Cabeza del peroné. 9. Inspección. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Vértice de la rótula. 14. Lig. 10. Cruzado anterior. Lateral interno. 15. 8. Palpación. postural. 9. 7. 11. 10. VISTA POSTERIOR 1. Gemelo interno 11. 8. 9. 7. Gemelo interno. Lig. 9. 12. Semimembranoso. Canal subglenoideo.1. Poplíteo. Cóndilo interno del fémur. 2. Cabeza del peroné. Cóndilo externo del fémur. • VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA 1. Plantar delgado. Músc. compensadora. Badeleta de Maissiat. Tuberosidad interna de la tibia. 11. 5. Superficie retroespinosa. Lig. Cóndilo externo del fémur 3. Vasto interno. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. 14. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. 3. Platillo tibial interno 5. Escotadura intercondílea. 6. 4. 8. Rotuliano. 14. Movilidad 4. Lateral interno. 12. 2. 16. 13. Cóndilo externo del fémur. Plantar delgado. 5. Lig. 13. 3. Cóndilo interno del fémur. Músc. 31 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Cóndilo interno del fémur. 4. 10. Músc. Superficie poplítea. Recto interno. 13. 3. Apófisis estiloides. Lig. 17. MUSLO Y RODILLA • Se realizará en cinco etapas: 1.

luxaciones. 4. deformaciones. valgo y recurvatum. B. Activa. Glúteos.2. acortamientos. para averiguar el trofismo muscular. etc. tumefacciones y depresiones. MOVILIDAD Pasiva. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales. donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. flexión y extensión en cadera y rodilla. ósea. rotación externa (60°) y circunducción. Piel: caracteres y alteraciones: heridas. se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Circunferenciales o diametral. cuadríceps. rotación interna (30°). total. el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. flictenas. Ejes clínicos: Varo. tonismo y contracturas. MANIOBRAS ESPECIALES • Cadera 32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. Rupturas de tendones o músculo. MUSLO Y RODILLA . aducción combinada (30°). D. 4. varo. con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). aumento del líquido sinovial. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. 4. y mucho cuidado en el transporte de pacientes. Músculos: Trofismo. MEDICIONES Longitudinales: acortamientos. inestabilidad. Puntos dolorosos claves Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves. extensión (0°). tendinosa. rubefacción. Calor local. y recurvatum en rodilla. comparando con el lado sano. muscular. Por fracturas. articular: limitación parcial. cicatrices.3. Forma y tamaño: Deformaciones. equímosis escaras. D. Angulaciones. Palpación superficial. Causa funcional. C. flexión (120°). abducción (45°).4. sobre todo en las lesiones recientes. PALPACIÓN A. en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas.B.5. C. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa. E. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°). Los movimientos de la cadera son: flexión (120°). 4. valgo. porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves.

se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. signo precoz de la coxalgia. caderas y rodillas a 90° y juntas. ARTROSCOPIO c. • a. Test de Slocum: para lesiones combinadas. bostezo externo: igual para examinar ligamento externo. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. f. h. palpable. b. y la separación de cada 5 mm es una cruz. ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano. g. Prueba de Lachman. c. Ascenso del trocánter mayor. Realización: se flexiona la cadera sana. esta maniobra da lugar a la marcha de pato. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible. no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no. b. polio abbeductores débiles. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33 . hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada. existen dos modalidades. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales. d. e. sintiéndose luego el chasquido o click. el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo. la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. línea de Nelaton. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch Signos meniscales Rocher hiperextensión. la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. si hay más de 1 cm o 10 mm. se puede realizar a 0° y 30°. coxa vara. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis. se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia. Si la lesión es bilateral. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis. pseudoartrosis de cuello. d. a veces visible). Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo. durante el apoyo en el miembro luxado. Cajones anterior: rodilla a 90°. produciendo hiperextensión de la cadera a -30°.a. rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. Rodilla Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. Niño en decúbito dorsal. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera. • Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. de fémur y girdlestone. se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante.

lesiones ligamentarias y meniscales. procesos degenerativos. 1. 34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA. con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías. MUSLO Y RODILLA . el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares.Actualmente con el uso del artros-copio. • Además. infecciosos y tumorales. Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil. 5. enfermedades congénitas. Lesiones neurológicas. ecografías y resonancia magnética. en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínicoradiológicos. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA Fracturas. luxaciones.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35 .

MUSLO Y RODILLA .36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA.

1. el extremo distal del peroné y el astrágalo. extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo. 3. 2. Agustín Pecho Vega ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. están unidos mediante CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37 . tobillo y pie Dr. nervio y arteria tibial anterior. plantar delgado y el nervio safeno externo. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. tibial posterior. soleo. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos. rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE I.4 Semiología de la pierna. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos. En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné. la arteria peronea y nervio safeno externo. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo. PALPACIÓN. peroneo lateral corto. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal. 1. arteria y nervio tibial posterior. 4. 2. ANATOMÍA PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo).

calcáneo y el escafoides-cuboides. cuboides y 3 cuñas. los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares. 2. TOBILLO Y PIE . 3. Está compuesto por 26 huesos diferentes. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrágalo. METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. Distal: entre la segunda y tercera falange. 1.Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.Ligamento tibio calcáneo.Ligamento tibio navicular. .Ligamento tibio peroneo posteroinferior. se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. calcáneo. el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. . . Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. 38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. Para los efectos clínicos patológicos. Ligamentos colaterales externos: . 3.Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior.Ligamento calcáneo peroneo. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. 1.Ligamento tibio peroneo anteroinferior.Ligamento astragalocalcáneo. . Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda. 2. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. Ligamentos colaterales internos: . escafoides.ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior. 4. 3. es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. . PIE El pie. . El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo.

Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante. casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano. sigue en el astrágalo. 39 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . cuboides. Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo). 2. b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. no es visible a la inspección. dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el más marcado. cuyos tendones terminan en el pie. escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc. es más fuerte y él solo arco real del pie. esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). En el pie encontramos además. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. cuñas y base de los metatarsianos. Una parte de la presión va hacia atrás. si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo. II. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3.4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. 2. a) b) c) TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcáneo.- Mediopie: formado por el escafoides. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico. Se inicia en el calcáneo. el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. 1. 2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos.

en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. donde se dan los movimientos de supinación y pronación. en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. llega hasta los 20° .3. se realiza a nivel de 40 • SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. su rango de movimiento es de 30° . es el mismo eje longitudinal del pie. Con una elevación de 8 cm. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste.7. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°. en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. 4. En el equino todo el peso va en el talón anterior. Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN Se da alrededor del eje vertical. las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior. en el eje transversal.30°.6. Con 2 cm de elevación del taco. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). TOBILLO Y PIE . En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. • MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). Eje transversal: Pasa por los maleolos.50°.8) En la marcha. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3).

a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. supinación y pronación. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. Por lo tanto. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. Los movimientos de addución. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. así. III. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. • MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexión. adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. encaminadas a realizar todos los movimientos. si se anula la flexión se llama VALGUS. funcionalmente no existen en forma independiente. • MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). extensión y lateralidad. abducción. comprende: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41 . a esta posición se le llama EVERSIÓN. La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión.la articulación de chopart.

13. 14. Antecedentes personales. enfermedades vasculares. crepitación. impotencia funcional. ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. 6. plantigrafía.). etc. b) Examen clínico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. comprensadora. flogosis y calor local. Examen vásculo-nervioso. Alteraciones de la piel: cicatrices. deformidades y acortamientos. transtorno vásculo-nervioso. etc. bostezo. 11. postural. Movilidad: activa. El examen clínico no solamente puede ser del pie.1. estructural. 4. inestabilidades. Examen funcional muscular (test muscular). Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. heridas. 2. Mediciones: longitud real o aparente. 3. antálgica. bloqueos. compromiso de otros órganos o sistemas. Ejes clínicos. trofismo. pasiva. endocrinopatías. 12. deformidades. Inspección y palpación: Actitud: fisiológica. 3. Forma y tamaño: tumefacciones. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. 5. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. transtornos tróficos. 10. 2. SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. 9. hora del accidente. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. Antecedentes hereditarios y familiares. Maniobras especiales: cajón. Tonismo. 8. 7. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones. fístulas. 42 . contracturas musculares y reflejos. TOBILLO Y PIE 4. Edema. Marcha. depresiones. rigidez. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. tratamiento de urgencia. choque. infiltración y fluctuación. Examen clínico: Comprende: a) 1.

reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. Relieve del astrágalo en su parte anterior. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial posterior. c) Gotera retromaleolar externa. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. dando el signo del pie caído. Arteria tibial posterior. La vena safena interna. 2. desgarro o rotura de esta arteria.Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio..- - El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo).. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. propio de los dedos. se palpan los 5 43 c) 1. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . d) Prominencias óseas: Maleolo interno. Sector externo. Sector posterior. 3. d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión. Sector interno.Aquí reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. tendones dorsiflexores de los dedos. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior. Tuberosidad del escafoides.. b) Gotera premaleolar interna: Tendón del tibial anterior. Inserciones del ligamento lateral externo. Examen clínico del pie Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. Relieve del sustentáculo Tali. Seno del tarso. d) 1. 4. Interlínea articular. flexor comunes. Más arriba está el punto de punción. Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares. Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen..

ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos.Osteocondrosis... esguinces. metatarsalgias. tomografía axial computarizada. 7. resonancia magnética. Plan de tratamiento. c) Análisis de laboratorio. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Traumáticas. tumores óseos y de partes blandas. gota... Neurológicas. 2. 8.. a) Radiografías. Tumorales.Pie plano.Contusiones. 8. pie cavo.. siendo el más importante el primer dedo. etc. Planta del pie: se palpa el talón. gammagrafías y ecografías. 44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. Dedos: palpación de las 4 caras. arco anterior y rodetes digitoplantares. 6. luxaciones. pie bot. miopatías. Resultados.Secuela de poliomielitis. TOBILLO Y PIE . Exámenes Auxiliares Complementarios. celulitis. Degenerativas.Artritis rematoidea. arco longitudinal. Diagnóstico inicial y/o definitivo. Ortopédicas. Vasculares. 7. 1. 4. Inflamatorias.. hipoplasias o agenesias. 10.Pseudoartrosis congénitas de tibia. evolución y secuelas. micosis.. 9. Endocrinas. gangliones. dedos en garra.. Idiopáticas. Congénitas. talalgias. 3.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. faja longitudinal externa de apoyo.. d) Biopsias .Artrosis primaria o secundaria. fracturas. Infecciosas.Quistes. IV.punciones (artrocentesis). 6. e) Fotografías y videos. 5. parálisis cerebral infantil. 5. 3. 11.Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas.. b) Exámenes por video (artroscopías).Pie diabético.2. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45 .

46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA. TOBILLO Y PIE .

• RAQUIS CERVICAL La primera vértebra cervical se denomina atlas. situada en la línea media posterior del tronco. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47 . EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. PALPACIÓN. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. respectivamente. llamada disco intervertebral. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo. Su número es de 7. 12. Cada vértebra presenta un cuerpo. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. 5 y 8 a 10. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. lumbares y sacrococcígeas. BIOMECÁNICA.5 Semiología de la columna vertebral y pelvis Dr. dorsales y lumbares. lumbar y sacrococcígea. dorsales. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. dorsal. dos apófisis transversas y una espinosa. Igualmente. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. se forma la articulación atloaxoidea. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales.

En esta porción del raquis.una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. no hay posibilidad de sustitución muscular. el multífido de la cabeza y del cuello. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. extensión. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. A causa de la configuración de esta articulación. en los segmentos inferiores hay flexión. Desde el cuarto segmento torácico. aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. por formaciones ligamentarias. largo del cuello. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). En la extensión del cuello. pueden hendir el atlas. hasta el sacro. Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. mayor y menor de la cabeza. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. esternocleidomastoideo. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. los ligamentos intervertebrales. En su mayor parte. El cuello es flexionado por los músculos. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. largo de la cabeza. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. A su vez. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). Normalmente. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. Contribuyen a esta acción los multífidos. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. del dorsal largo. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. El músculo productor de la rotación. forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. son raros. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. 48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. escaleno y recto anterior de la cabeza. relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). El movimiento de ésta. • RAQUIS DORSAL La porción dorsal del raquis. inclinación lateral y torsión acentuadas. este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales.

También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. A causa de su rigidez. que crean la rigidez raquídea necesaria. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. pelvis verdadera. la gran anchura y profundidad de las vértebras. La inclinación lateral es marcada. Aunque el raquis lumbar es flexible. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. Estos potentes músculos. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. el pubis y el isquion. La superficie interna del ilion. • RAQUIS LUMBAR Las vértebras son las más anchas y profundas. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49 . • LA PELVIS Es un anillo amplio. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. La cavidad conformada por este anillo. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. Esta estabilidad. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. a través de la denominada cresta iliaca. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación.costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. que partiendo de la parte más prominente del sacro. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. La rotación es posible hasta cierto punto. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior.

presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. consideramos como tronco. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. los ligamentos interespinosos. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El foramen o agujero obturador. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. les permiten muy poco o ningún movimiento. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. El coccis es una pequeña masa triangular. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro. el 50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. Partiendo de la posición neutra. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. La parte lateral. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. entre los dos huesos iliacos. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. 2. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos.sacro. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. Su posición funcional es la actitud erecta. Los planos de la articulación son oblicuos. el ligamento amarillo. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. • EL SACROCOXIS El sacro es un hueso grande triangular. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. y la acción de los extensores. son el ligamento longitudinal posterior.

extremidades superiores y tronco. • ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. En términos generales. pero a la vez fuertes y estables. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. pero también puede estar sentado sobre un taburete. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. En el primer caso. que tres segmentos rígidos (cabeza. o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. tórax y pelvis). Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. mantener la posición erecta. se dividen en iliocostal. cuando se sospecha de una afección en columna cervical. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. se producen en el raquis lumbar. La exploración clínica rutinaria. 3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Inspección Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51 . contribuyen también activamente. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. cuello. el tronco y las extremidades superiores. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto.contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. que en la región dorsal alta. Los músculos extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos. brindar movilidad. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. Los sinérgicos son los flexores del cuello. No es posible la sustitución muscular. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. tiene las siguientes etapas: • EXAMEN DEL CUELLO. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. a la estabilización de los segmentos flexibles. de las caderas y de la pelvis. dorsal largo y grupo espinoso.

Examen de pulsos o transmisión de latidos Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexión-extensión Flexión o inclinación lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitación al movimiento Examen neurológico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS CERVICALES Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. inclinación lateral a 52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Los que aparecen en la extremidad superior. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. • MOVILIDAD Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. pueden tener su origen en los oídos y la garganta. pueden tener su origen en el hombro. codo. • EXAMEN GENERAL Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo.

También deberá investigarse. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. En los casos que lo precisen. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. tiene su origen en el hombro o en el codo. el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. • EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. a la posición articular. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. Existen síntomas en la extremidad superior. o en cualquier punto a lo largo del trayecto CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53 . Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. si la movilización produce crepitación audible o palpable. Se examinará y se comparará en ambos lados. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico. estos síntomas se originan fuera del cuello. el color y la temperatura del antebrazo.la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. por lo que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Es indispensable en la exploración del cuello. antebrazo y mano. y en caso afirmativo. que afecta al plexo braquial el cual. mano y dedos. del brazo. son afectados. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. troncos o ramos. • CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO En ocasiones. a la vibración. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. La rotación se hace en gran parte. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. al calor y al frío. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. Así. comparándolos con los de la extremidad opuesta. y en caso afirmativo. si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. a expensas de toda la columna cervical. pero también en cierto grado.

Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras. la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen. si excluimos los casos de accidentes. 4. Efectivamente. Así por ejemplo. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. puede ser muy útil la tomografía. para estudiar la apófisis odontoides del axis. En casos muy especiales de compromiso médular. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear. asimismo.periférico del tronco nervioso. TRONCO Y COLUMNA El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. se precisan proyecciones oblicuas. será necesario hacer una mielografía. En casos especialmente difíciles. se emplea otras proyecciones. • EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE (PACIENTE DE PIE) Inspección Contornos y alineación de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fístulas Palpación Temperatura de la piel Relieves óseos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión (Lámina 11:1. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta.2) Extensión Inclinación lateral Rotación ¿Dolor al movimiento? ¿Tensión muscular? 54 LAS EXTREMIDADES INFERIORES SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral.

pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55 . • MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna vertebral. Hay que explorar la flexión. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. extensión. deben considerarse como formando un todo. incluyendo la exploración rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular periférico • EXAMEN GENERAL Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. pudiendo cubrirse las partes pudendas. • FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical.Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS LUMBALGIAS Y CIÁTICAS Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. • FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE Se explorará al paciente completamente desnudo. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.

Línea bimastoidea ——————————> Ángulo maxilar ———————————> Cartílago cricoides ——————————> Apófisis espinosa prominente —————————————> Horquilla esternal ——————————> Línea de ambas espinas escapulares ——> Ángulo de Lewis del esternón ———> Ángulos inferiores de ambas escápulas —> Proyección de últimas costillas ————> Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> C2 C3 C5 C6 C7 D2 D3 D4 y D5 D7 —L4 S1 Topografía médulo-radicular. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas.inclinación lateral y rotaciones. es de alrededor de tres pulgadas. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies.. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. Articulaciones sacroiliacas. Extensión: se indica al paciente que mire al techo. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico. Flexión: se indica al paciente. pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para 56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa. un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. • ARTICULACIONES VECINAS Articulaciones costovertebrales.Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca... arqueando hacia atrás la columna vertebral.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1. Es importante considerar.2). cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. Rotación: manteniendo los pies fijos. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. pero manteniendo las rodillas rectas.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica. Algunos pacientes.

hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. Sistema muscular. si son periodicos o constantes. El dolor se explica fácilmente. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Debe realizarse rutinariamente. Aun en estado normal. en su parte más ancha. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). al levantar la pierna con la rodilla recta. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3). Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. Por otro lado. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. a menudo es mayor en las mujeres. es útil medir el perímetro. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. con una distribución mal definida. cómo ocurre cuando existe una artritis.observar cuándo se despierta dolor. especialmente si va acompañado de transtornos motores.. lo más probable es que se trate de un dolor “referido”. en relación con el del lado opuesto. La medida de la circunferencia de los muslos es CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57 . si a una caída. hipertrofia o dehiscencias. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado.Examínese los músculos por si existiera atrofia. y qué es lo que los alivia o agrava.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. y se aprecia una reducción notable del movimiento. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático..Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). el nervio ciático queda tenso. o acodada por algún disco intervertebral desplazado. Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. Debe precisarse la localización del dolor y sus características. o la presencia de un tumor. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. producido por una lesión articular o ligamentosa. si adopta la forma de un dolor difuso. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. si a un esfuerzo violento. parestesias u otras manifestaciones.. aunque no hasta el punto de despertar dolor. si empeoran o mejoran. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados. pero si una de las raíces está estirada. Significado de la ciática. debe indagarse su carácter y su distribución exacta.

Es importante apreciar. casi tan amplio como el primero. 58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . debido a la forma cónica de los mismos. En gran parte. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. Estos casos poco precisos. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. acostumbran denominarse comúnmente “lesiones ligamentarias crónicas”. Con frecuencia. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. y si se sospecha de un tumor. • EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. “lumbalgia de esfuerzo”.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. al frío y al calor. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. En casos especiales. además de las mencionadas. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. sino también. es necesario realizar una mielografía. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. • EXÁMENES DE LABORATORIO Los de rutina necesarios y eventualmente. En el primero. Examínese también el reflejo plantar. Cuando están localizadas en la columna lumbar. pelvis y caderas. A veces. Sistema sensitivo. a menudo son útiles las tomografías. no se encuentra nada anormal. En el segundo grupo..más inexacta y sujeta a errores. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías. Otro examen auxiliar en ciertos casos.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. En casos de compromiso del contenido en el canal medular. puede ser necesaria alguna otra proyección. “dolor dorsal de causa postural”. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación. a la vibración. Reflejos.. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica. Cuando exista alguna duda. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. etc. no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. la diferencia en la intensidad del reflejo.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina bífida Espondilolisis Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoyética Artritis neuropática Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vértebra plana de Calvé Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia discal lumbar Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59 .muslo o pierna. Hay que hacer constar. que muchas veces es ligero y transitorio. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. pero en ocasiones en ambos. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar. generalmente de un sólo lado. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente.

60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61 .

62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. que quiere decir recto y “paidus” que significa niño. También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. La TRAUMATOLOGÍA. de pocas horas o pocos días. la pelvis y las cuatro extremidades. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. por medio de métodos médicos. preservación. RESEÑA HISTÓRICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63 . 2. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. que comprende la columna vertebral.CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA . Desde un punto de vista didáctico y práctico. quirúrgicos y físicos. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. La ORTOPEDIA. el estudio incluye la investigación. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. creado también por Andry. y puede decirse que como especialidad médica.6 Generalidades Dr. y proviene de dos voces griegas: “orthos”. que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo.

C. son tan antiguos como 270 millones de años. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas. Hasta 10000 años a. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. se han registrado fracturas. etc. osteomielitis. que aumentan en frecuencia con el tiempo. reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura 64 GENERALIDADES . C. Grimaldi. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. Posteriormente. osteomas. El hombre prehistórico usó férulas. se ha demostrado que existió espondilosis. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon. sólo de manera probable. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. C. Hombre de Neardenthal. C. por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. 2830 años a. C. gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. etc. Las momias muestran Mal de Pott (TBC). El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. osteocondromas (tumor benigno). el Klippel-Feil (tortícolis óseo). luxaciones. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. edad paleolítica. También se ha observado osteomielitis vertebral. En los saurios del período mesozoico. se han observado. la espondilolistesis y el pie Bott. artrósico. edad de bronce y edad de hierro. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. explicable por su manera de guerrear.). la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. hace unos 40000 años. El antiguo Egipto (3000 años a. lo mismo que las fracturas. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. Hombre de Heilderberg. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. hasta 640 años d.. edad neolítica. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad.). enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. La artrosis era frecuente. en la edad mesolítica. habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. enfermedad de Perthes. osteocondromas y gota. nos ha dejado una historia patológica muy rica.Como verdadera especialidad.) 500 mil años a. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. corresponde a una caverna egipcia.. las de mayor movilidad. Paleoterapia. se ocupan de su estudio. enfermedad de Paget. Paleohigiene. el promedio de vida era de 2125 años. Hombre de Rhodesia. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea.

y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790. estudia la poliomielitis. En el siglo XVIII. desde la formación del hematoma. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. demuestra las relaciones entre nervio y músculo. Galeno (130-200 años d. científico e ingeniero. escrito por varios médicos. Guy de Chauliac (1300-1368). Fue el primero en resecar una articulación (codo). pertenece a Copho de Salerno. difunde la tenotomía de Aquiles. entre 400 años a. para el tratamiento de una fractura de fémur. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. Durante la edad media. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. Havers es el creador de la Osteología. Nápoles. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. Vesalio de Padua (1514-1564). hasta la aparición del callo óseo. fue el primero en describir la tracción continua. En el Renacimiento. Leonardo de Vinci aunque no era médico. Saliciloto de Bologna. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. Padua. y funda la fisiología experimental. El alemán Lorenz. hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla.). en infección persistente y destructiva. a 100 años d. Bologna. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. C. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno.vertebral): reposo absoluto en posición recta. es el primero en describir el crepitus en las fracturas. El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. usando pesos y poleas. del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. aunque no en organización. y Oxford. Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65 . Un discípulo de él. C. como artista. C. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. lo que aún practicamos. y el primero de Cirugía a Róger. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). París. pero atribuido a Hipócrates. está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. es calificado un anatomista insuperable. quien en sus “Siete Libros”. Se trata del “Corpus Hipocraticum”. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. médico griego que ejerció en Roma. a la que denomina “tumor blanco”. que ejerció en París. el inglés Pott. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. Es en esta época. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. hace disecciones anatómicas. también de Salerno. lordosis y xifosis. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad.

Helferich en 1893. El gran éxito de los procedimientos actuales. por Smith Peterson (1925). Malgaigne (1847). que conjuntamente con muchos contemporaneos. Pasteur y Koch en microbiología. fue señalado por Lucas-Championneri. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. El Comité Americano de Cirugía 66 GENERALIDADES . conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. el alargamiento de los huesos cortos. haciendo una osteotomía femoral alta. tan empleada en la actualidad. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. y 10 años después. en Francia. quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. El tratamiento moderno de las fracturas. y por Kirschner con su alambre. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. y que es aún de amplio uso. quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. y Thomas (1875). Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis. son iniciadas en este siglo por Judet (1940). Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. lograron grandes adelantos. Es la época de Virchow en patología. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. comenzó con Rhea Barton en 1826. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. este último. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. aunque en USA. También han contribuido en Fijadores Externos. el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. Lane (1905) y Lambotte (1907). introdujo la interposición de materiales. La artroplastía. De Bastiani en 1960. En este siglo. que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. En este siglo. años antes (1895).En el siglo XIX. que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. Ilizarov (URSS) en 1950. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). También le corresponde a Lambotte. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. y con Ollier. Parkhill. Ring y Muller. Volkmann (1872). entre otros. Robert Jones (1913). procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). se debe a Charnley. las primeras ideas de la fijación externa. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. quien desarrolló las resecciones articulares. Hoffmann en 1938.

entre otros.Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. reciente. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. Montagne. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. En el Perú. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. los profesores Quesada. por un lapso de 3 a 5 años. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. Personales 2. Razetto. Villarán y Gastañeta. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. de varios años. Saez y Sánchez. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. AFECCIONES ORTOPÉDICAS Aquéllas de aparición espontánea. Guzmán del Villar. Arequipa. contándose entre ellos a Bermúdez. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. Romaña. Guzmán del Villar. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • LESIONES TRAUMATOLÓGICAS Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. Familiares • 4. habiendo destacado en este campo. 3. después de un entrenamiento en hospitales especializados. de pocas horas. Consecuente a traumatismo inmediato 2. como en Trujillo. Desde entonces. Recién en 1972. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología en 1946. pocos días. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. De aparición espontánea b) Antecedentes 1. I) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67 . Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. y dentro de las especialidades. sin antecedente de energía traumatizante inmediata.

impotencia total o parcial 2. Densitometría) b) Laboratorio c) Biopsia GENERALIDADES 68 . Deformaciones 4. Trofismo muscular b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. pus. Alteraciones de la piel 5. sentado. hipotrofia. acostado. de pie y caminando) 1. con aparición de deformidades) 1. Mediciones 2.II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. signo de la oleada) -INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminución de volumen: atrofia. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen -EDEMA (signo de la fovea) -COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. pérdida parcial por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible por contractura muscular MOVILIDAD (dolorosa. Ejes clínicos 3. Marcha EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO c) d) e) f) III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC. con sonidos. Activa: normal. Pasiva: normal. Gamm. ausente EXÁMENES REGIONALES 1. Mag. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) 3. Temperatura local 2.. Puntos de transfixión ósea 6. anormal. Puntos de punción articular 5. Actitud o postura articular 2. Res. Signos Clásicos (Nombre propio de signo) 4.

acostado.. Ambas están ligadas entre sí. Di S Congénita: Pie Bott........ cuando está sentado... es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales. Banda congénita constrictiva. 6.. la deformidad y/o la disfunción.... Ejemplo: De P ... 7.. Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano..... se agrupan según sus dos principales ramas: 1........ De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong . Di P Cong . es la manifestación subjetiva del estado mórbido.. Di S Adquirida: coxalgia De P ....... evidenciado en la forma antiestética externa. es el malestar penoso. De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong . tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida... la deformidad........ Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong . CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones. Clásicamente. y. cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor.. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano. siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor.IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME Traumatológico Ortopédico TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR 5... parado y caminando. De S Congénita: Sind. la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente. que modifica su estructura de manera parcial o total... PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS Enfermedades Congénitas Luxación Congénita de la Cadera Pie Bott CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69 . lesiones o enfermedades del aparato locomotor... El dolor.

Tendinitis Enfermedades Tumorales Procesos Pseudotumorales T. Malignos Secuelas Neurológicas Poliomielitis Parálisis Cerebral Hemiplejias Secuelas Traumáticas Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Fractura patológica Las Osteocondritis Enf. de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1 Procesos Degenerativos Articulares Artrosis Secundaria Artrosis Primaria Enfermedades Idiopáticas Escoliosis Idiopática Enfermedades a cambios circulatorios Gangrena isquémica Enfermedades Metabólicas Enfermedades Funcionales Metatarsalgia - - - - - - 70 GENERALIDADES .- Enfermedades Infecciosas Osteomielitis hematógenas Tuberculosis óseas Artritis Piógenas Enfermedades Reumáticas Artritis Reumatoidea Bursitis. Benignos T.

Esguince. hemartrosis. ruptura aponeurosis (hernia muscular). ruptura tendinosa FRACTURA articular no articular (diafisiaria-metafisiaria) LUXACIÓN Subluxación. equímosis. ruptura muscular. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS CONTUSIÓN Hematoma.2. lesión meniscal LUXOFRACTURA HERIDA Fractura Abierta o Expuesta Lesión neurovascular Amputación traumática CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71 . Ruptura ligamentosa.

72 GENERALIDADES .

2.LUXACIONES: ETIOLOGÍA . FRACTURAS POR FATIGA.TRATAMIENTO MÉDICO. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solución de continuidad en un hueso.CLASIFICACIÓN . tejido celular subcutáneo y piel. CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN.EXAMEN RADIOGRÁFICO . Foco de fractura. suele ser transversal. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS . c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. arrancamiento. nervios. su intensidad y caracteres son datos valiosos. es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio. 1. compresión. FRACTURAS PATOLÓGICAS. una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna 73 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . vasos. producido por un traumatismo.7 Lesiones Traumáticas Dr. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. CLÍNICA 1. tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. fascias. músculo. pueden ser por: torsión. la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. Debemos investigar: Antecedente traumático: Existe siempre. ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. etc. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares. b) Indirecta: Las más frecuentes.

aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. a LESIONES TRAUMÁTICAS . 3. como el tobillo y la muñeca. sección medular). si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. salvo que la fractura esté próxima a piel. Dolor: Constante. se percibe un chasquido. 6 y 7 no son constantes. etc. en las fracturas por trauma directo. El 1. no es aconsejable buscarlo. el dolor es más intenso. 10. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. en las fracturas incompletas y en las impactadas. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. aparece en las primeras horas. pueden ser: • 74 Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. el 8. el 5. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. puede estar incrementado por el hematoma fracturario.2. la impotencia es mínima. CLASIFICACIÓN En general. a nivel de la piel. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. por ejemplo la clavícula. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. 2. Crujido o crepitación: Al examinar. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. el dolor es electivo a la presión pues. la zona está contundida y es dolorosa. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. 7. en el momento del trauma. Percepción de un chasquido: A veces. 5. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. Movilidad anormal: Es determinante de fractura. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. de sangre proveniente del foco de fractura. 6. pero no son determinantes de una fractura. sí son determinantes de fractura. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. lumbar o calcánea. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. 3. 8. 9. 3 y 4 son constantes. pero cuando se presentan. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. 4. al presionar a nivel de la fractura.

con ruptura en la cortical de la convexidad. Se presenta más en personas en crecimiento. En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). • • • • • 2. antebrazo). con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior.través de una solución de continuidad de la piel. Según la etiopatogenia. a través de una solución de continuidad de la piel. • Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75 . el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. sobre todo en niños y pueden ser: Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. cúbito). Depresión. no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). sin trazo evidente de fractura. radio). coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. A7). hay deformación del contorno óseo. hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. pueden ser: 1. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. es lesión casi exclusiva de los niños. En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. calcáneo. al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). y pueden ser: Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

cartílago y epífisis.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. se observa en huesos cortos y planos (rótula.• • • • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos.B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. pero a distinto nivel. Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinación de las dos anteriores. omóplato). Tratando de unificar criterios. • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente. y en extremos de huesos largos (fémur. Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. tibia y peroné). motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A. Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). 4. es la forma más grave. Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. húmero) (Lámina 12:B6). Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso. En los niños. la AO (Asociación para la Osteosíntesis). EXAMEN RADIOGRÁFICO 76 LESIONES TRAUMÁTICAS . paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso.

nos referiremos a ESCLEROSIS. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos. funcionales o en stress). tallo verde. y el intensificador CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77 . sobre todo en niños. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. etc. transversa. bi o triparticiones congénitas. además es un documento de valor legal. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. no fémur). además a veces: oblicuas. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. 2.Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. huesos supernumerarios. Dentro de los estudios por imágenes. pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. Para interpretar la radiografía de una fractura. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. se debe seguir los siguientes pasos: 1. sesamoideos. los puntos de osificación secundaria. algunas veces. no el hueso (muslo. • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. a veces comparativas. actualmente de limitados usos. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial.) 3. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. epífisis proximal de tibia). • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. y si está aumentada. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. pero en forma paralela. axiales. 4. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage). espiroidea.

sedantes. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. una vez reducida la fractura. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. la fractura se fija con un material generalmente metálico. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS. relajantes. 6. corrigiendo todas las desviaciones. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. en tanto se organiza el coágulo. 2. adecuada. Se forma a partir del hematoma fracturario. potentes y continuas. 5 minutos cada hora). se basa en la tríada: 1. prolongada e ininterrumpida. férulas y tracción continua. elasticoadhesivos. elásticos. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. etc. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. La reducción puede ser abierta o cerrada. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. entre los fragmentos. 5. tornillos. placas. 3. antiinfla-matorios. sin embargo. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. yeso. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN TRATAMIENTO FUNCIONAL La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. como materiales tenemos: alambres. El tratamiento definitivo de una fractura. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. ningún ejercicio debe causar dolor. 78 LESIONES TRAUMÁTICAS . La movilización se hará de un modo repetido (por ej. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. acrílico. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta. regional o general.de imágenes que cada vez se usa más. a veces antibióticos. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. la radiografía no pierde su vigencia. se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. clavos. en los casos de reducción abierta. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales.

espiroidea. a partir de la cuarta semana. con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. anemia. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional.1. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. A medida que se organiza el hematoma. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. Estado general: La caquexia. constituyendo un puente entre los fragmentos. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. oblicua. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación.se produce descalcificación de los extremos óseos. Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. aunque la separación sea importante. 6. al igual la hipopro-teinemia. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. 79 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL CALLO ÓSEO Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación.

pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. la compresión favorece la consolidación. subcapital fémur). la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia).: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. no se obtiene la consolidación. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). por ej. epilepsia. Se presentan en los siguientes casos: tabes. Infección: No impide la consolidación. tétanos y en las fracturas por fatiga. 8. apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador). lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. ramas isquiopubianas. Hay varias etiologías: 80 LESIONES TRAUMÁTICAS . supramaleolares. calcáneo). la formación del callo es lenta. la fractura proximal puede curar bien. Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. en cambio la distal va a necesitar injerto. sino que la impiden. sólo la retarda.• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. y si no hay hematoma continuo. Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo. Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. diáfisis de la tibia (Olloqvist). FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) • • • • 7.

tiroides. esteatorrea.1. osteomalacia. 6. prostata) · Hipernefroma · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) Fragilidad ósea congénita: a) Osteogénesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo) b) Enfermedad de GAUCHER 81 3. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. Enfermedades. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. 2. 5. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC ósea c) Sífilis ósea d) Hidatidosis ósea Procesos quísticos: a) Quiste óseo solitario b) Quiste óseo aneurismático c) Fibroma no osteogénico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) Tumores óseos benignos. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma. 4. osteocondroma y fibroma condromixoide · Hemangioma · Fibroma óseo · Tumor células gigantes b) Tumores malignos: · Osteosarcoma · Condrosarcoma · Fibrosarcoma · Mieloma múltiple · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños.

· · 82 Traumática: La más frecuente. TIPOS Pueden ser de causa: 1. 9. músculos periarticulares. puede ser debido a un mecanismo directo.2. 9. · · · 2. se da ante traumatismos cada vez menos intensos.7. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. se da más en el adulto y en el hombre.3. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares. Ortopédicas: Entre ellas: Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. 9. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfiLESIONES TRAUMÁTICAS . vasos. Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropatía diabética Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Síndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frölich) f) Hipogonadismo 9. Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. nervios y piel. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares. y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas. ETIOLOGÍA Se necesita un trauma intenso. 8.1. trauma intenso.

el cual se agudiza al menor intento de movilización. 2. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. empleando anestesia local. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación.4. 3. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación. sensibilidad y motilidad. Se caracteriza por: 1. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado.9. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83 . Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación. tumor óseo). es un documento de valor legal. 4. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. CLÍNICA cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. 3. Reducción: Debe ser precoz. el camino que siguió al luxarse. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. regional o general. Tratamiento: Basado en la tríada: 1. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. 2. TBC.

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y de otra. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Las fracturas pueden presentar complicaciones. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Síndrome compartamental Síndrome de aplastamiento Sección del paquete vásculo-nervioso principal Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. Tras el accidente. MEDIATAS Y TARDÍAS. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infección Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidación viciosa Rigidez articular Atrofia ósea de Sudek Artrosis secundaria CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87 .8 Complicaciones de las Fracturas Dr. por una parte derivadas del propio accidente. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS.

frialdad. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. entran al torrente sanguíneo.1. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa.. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen en las extremidades. con un síndrome compartimental. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. Si no se actúa rápidamente. palidez. Cuando se trata de los pulmones. puede llegarse hasta la amputación. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. que terminará en amputación. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente. 3. etc. muchas veces con pulso presente distalmente. 4. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. y al ser decomprimidas. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. creatinina. pueden esperar para su sutura. La reparación debe hacerse pronto. 88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . aunque también se ven en fracturas cerradas. 2. principalmente nervios y músculos. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. se observa dolor que va en aumento progresivo. potasio. existe agitación súbita. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados. taponan la circulación distal. para garantizar un buen resultado. aumento de volumen y a tensión. Afortunadamente es poco frecuente. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. Clínicamente. a fin de lograr la descompresión tisular. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio. parestesias. disnea. las cuales al llegar a los capilares finos. Es tan importante. toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. que dependiendo de la magnitud. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. Los troncos nerviosos seccionados.

cuando no hay signos de intento de formar callo. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. 8. los extremos estan afilados. Se habla de seudoartrosis atrófica. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. La causa por lo general. como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. 5. Se presenta escaso dolor. y radiográ-ficamente. cuando se observa intento de formación del callo. Se trata de una típica infección exógena. sino a repetidos desbridamientos. puede complicarse con una infección ósea. separados unos de otros. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. de la osteomielitis hematógena de los niños. Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. todavía se observa la línea de fractura. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. diferente en su fisiopatología. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. es bueno CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89 . 9. o sin dolor. aún no se ve la unión ósea completa. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. y se debe a la pérdida ósea. o también a daño por necrosis avascular.siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. por el contrario. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. 7. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. 6.

y. Cuando la reducción no es buena. (3) que llegue al ambiente fractura. entonces no se llegará a la consolidación normal. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. existen otros factores agregados. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. clínicamente. concomitantemente a la ruptura del hueso. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). cómo es el proceso de consolidación normal. bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). (2) la pérdida ósea. En este caso normotrófica. no habrá consolidación por esta razón. (3) la infección. buena reducción (BR). el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. Clínicamente podría reformularse así: BR + BI ———— + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla. la evolución es a la formación del callo óseo. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS). Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. este fragmento complicará con 90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .recordar. impidiendo lograr la formación del callo. es decir. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. necrosis avascular). (MT). La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI ———— = CN NAVS Pero cuando además. y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. tales como: (1. entonces. (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. Estas condiciones. es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). Si no se presentan factores de interferencia. manteniéndose por el tiempo que sea necesario. complicando a la PSEUDOARTROSIS. entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA.

RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. Las complicaciones. 11. entonces. 13. ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. brillante. con aumento de la temperatura. limitación de los movimientos. Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. por lo tanto no habrá formación de callo. 10. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. no hizo buena reducción). malogrando la “buena inmovilización”). Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91 .necrosis avascular. piel lisa tirante. Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. Es reversible con la fisioterapia. Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. tumefacción. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). 12.

resulta ser mucho mejor. Es de técnica sencilla. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados.del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. son ejemplos de simple sostenimiento. aun en contra de los más escépticos. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. y como cualquier otra disciplina. En su forma. creó en 1977. Aparte de las fracturas. cizallantes o de arrastre). sino simplemente para sostener. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. Hacer fijación externa. e incluso en algunos casos. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. obviamente conlleva riesgos. e intentar con ellos a distancia. Con la estructura externa del propio fijador. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. coadyuvante. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. y. una vez lograda todas las movilizaciones. deflexivas. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. Sin embargo. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. o. Se hace uso por lo tanto. para sostener transitoriamente “injertos por colgajos a pierna cruzada”. que ya no cabe duda de sus bondades. En el Perú el Dr. “en neutralización y provisional”. seguro y económico. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: 92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. Alfredo Aybar M. de distracción. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. sin competidores. exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. el método de “fijación externa descartable” o Sistema FED.. Su lugar definido.

El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el punto (2) con el “Set FED”. con la intención de acomodar los fragmentos. de deflexionar o de desrotar. no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. cánula-guía. trefinas. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93 .1. Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. espaciado. y “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. (2). de traccionar. cortante y profundo). acrílico de fraguado rápido. mediante sencillos montajes no rígidos. En esencia. paso de hilo delgado. en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. etc. de comprimir. Dicho de otro modo. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. errores o dificultades durante su aplicación. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. los clavos FED (autodesbrocantes. de manejo de la propia lesión. varillas externas. plantilla antiequino. sistema antitermonecrosis. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. 13. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. COMPLICACIONES EN FED Como con cualquier técnica de tratamiento. Según Aybar. La metodología del FED. introducción y anclaje de los clavos. En general.(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento” de los extremos fracturados. confortables y de buena apariencia. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones. Obviamente. por su versatilidad. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de “aparatos” interconectados a los clavos. tope de profundidad.

COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO Infección a nivel de las heridas de los clavos. Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. Granulomas periclavo. por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad. Necrosis avascular de terceros fragmentos. Periostitis en la zona de los clavos. complicar a pseudo-artrosis.3.2. problema de técnica operatoria. Sangrado por las heridas de los clavos. 13. si se acompaña de macromovimientos continuos. Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático. Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos.13. Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. o. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso. por falta de protección inmediata.4. Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral). Rajadura o rotura del cemento. Daño óseo Perforación intraarticular. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS 94 . Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). Daños a los cirujanos Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmisión del SIDA–. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánulaguía. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Daños en los tejidos blandos Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos nobles (paquete neurovascular). Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis. 13. Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. por falta de reparo y control radiográfico.

Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas. desde el reposo. aquélla de múltiples trazos. dos o tres. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. Edemas pertinaces. aquélla con uno o dos trazos bien definidos. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. 14. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis). directa. Si son fracturas sin desplazamiento. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. Fractura articular simple. tienen pocos trazos. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. Fractura articular conminutiva. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular.1.14. Se consideran dos subgrupos: a) “moderadas conminutas”. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. e inmediata. las fracturas y las lesiones de partes blandas. incluyendo las impactadas con hundimiento. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95 . Se complican con artrosis secundaria. que siempre tiene que ser exacta y anatómica. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda 2. pasando por las férulas o aparatos de yeso. de franca factibilidad. grandes. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES (SEGÚN AYBAR) Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1.

hombro). desmejoran su pronóstico. su pronóstico empeora. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de “ligamentotaxis”. Pueden usarse tornillos. Del mismo modo.artroscópica. sólo ameritan una simple inmovilización. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. cuando no tienen desplazamientos. Igual que las fracturas simples. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos. reducir y fijar. cuando la articulación es profunda (cadera. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. 96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS . sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. son de pronóstico reservado. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos antiguos”). sin opciones de reconstrucción exacta. imposibles de ser reducidos anatómicamente. con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). por lo tanto. Los medios de fijación varían según los fragmentos. y b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97 .

98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS .

• ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. Es frecuente escuchar. desgarro miofascial . Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). fractura. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. fractura expuesta. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. luxación.9 Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr. subluxación. contusión. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. En su conjunto. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99 . la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince. avulsión. media y posterior. el ligamento interespinoso y el supraespinoso. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y desempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral.

cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. en las volcaduras. en las explosiones. en el electro shock para los orates. más hiperflexión. Se denominan a éstas como fracturas conminutas. . Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias.Fractura conminuta.Fractura y luxación. Por ejemplo: en los atropellos. En extensión.A. C. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior.Fractura en cuña. es decir en sentido oblicuo. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . compromete solamente la columna anterior. TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS B. . CLASIFICACIÓN FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral En flexión: . es decir. quedando indemne la columna media y posterior. TIPOS DE FRACTURA B. Compresión directa. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. • * a) 100 . • Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. Por ejemplo en las caídas de cabeza. etc. etc. D. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. en las zambullidas en piscinas de poca profundidad.

se presentan con dolor. lateral. impotencia funcional. 1. y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo). lo que la hace vulnerable a los traumatismos. La fractura del atlas puede ser del arco anterior. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. accidentes automovilísticos. Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. asociada a las fracturas. Fractura de la apófisis espinosa.Sin alteración del eje vertebral. limitación funcional. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. Fracturas horizontales: verticales. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de la apófisis transversa. etc. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo). Fractura por aplastamiento. aumento de volumen. por hiperflexión. Fracturas marginales: anterior. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA * • Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. todo en ausencia de lesión ósea. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. oblicuas. debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. visión borrosa. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. contractura muscular. Fractura de la apófisis articular. parestesias. anestesia del suboccipital. equímosis y crepitación en algunos casos. hemorragias meníngeas. Se presenta dolor en la región suboccipital. extrusiones discales. Fractura de la lámina y pedículos. lagrimeo. deformación. posterior. pérdida de equilibrio). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101 . hiperextensión o compresión. disfagia.. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. pero la más común es la del arco posterior. se da en accidentes deportivos (clavadistas).

siendo a su vez reversibles o irreversibles. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. 3. Muy rara vez se produce por hiperextensión. el ligamento transverso se mantiene intacto. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. El síndrome de GRISSEL. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. hemorragias o isquemia vascular. y se produce por hiperflexión cefálica. En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. posee una etiología discutida. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. subluxación rotatoria del axis. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. quedando de esta manera. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. en particular de D11. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. sección. 102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. D12. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. 2. L1 y L2. engatilladas las apófisis articulares. compresiones. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica.La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. La fractura de la apófisis odontoides es rara. no difiere de la del atlas.

a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos. perfil y oblicuas. luxación de las articulaciones apofisarias. por caída en posición sentada. oblicuo izquierda. COLUMNA SACRO COXÍGEA Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea.pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. lateral. 4. perfil. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. El pronóstico depende del tipo de lesión. exámenes contrastados como la mielografía. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. Especificando: radiografías anteroposterior. • DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. oblicuas. las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. C2). en columna dorsolumbar: radiografía frente. transbucal o transoral (para C1. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. • TRATAMIENTO 103 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. oblicuo derecha. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. resonancia magnética. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. identificable a la palpación de las apófisis espinosas. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido. • DIAGNÓSTICO Después del traumatismo.

tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores. venciendo la contractura. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. en una superficie dura (tabla o escalera). Método de BOHLER. Método de WATSON-JONES. quedando el tórax y la pelvis en el aire. La hiperextensión está contraindicada: 104 En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. Paciente en decúbito supino. durante cuatro semanas. c) De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. Métodos de hiperextensión: a) b) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. corsé dorsolumbar rígido semirrigido. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. que permite corregir las desviaciones del eje. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica).Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. porque la TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. utilizando las barras de Harringhton. con escisión de la apófisis articular. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. pero más seguro será la reducción cruenta. en su base. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión. grado II. la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. facetectomía y la artrodesis). Es frecuente encontrar en esta posición. sobre todo en la de perfil.hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión. Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. algunos la denominan radiografías funcionales. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). • COLUMNA CERVICAL BAJA En la columna cervical baja. las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. • COLUMNA DORSO LUMBAR 105 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. en su parte media. las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. COLUMNA CERVICAL ALTA Aquí se producen fracturas en el atlas. B. por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada.

y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. • FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA Llamada la fractura de los picapedreros. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas 106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . ANATOMÍA FUNCIONAL El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa.delimitando dos columnas. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. la vejiga y la vagina. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. puede percibirse un chasquido o dolor. el pubis. la anterior y la posterior. FRACTURAS DE PELVIS Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. por una contractura muscular violenta. 5. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares.Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz.1. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. que en algunos casos es severo. provocando shock hipovolémico. Las fracturas inestables. 5.isquion y pubis. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión.

Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. 5.. taquicardia. conduciendo progresivamente al shock. volcaduras. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación . palidez. caídas de altura. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior.2. Subluxación sacroiliaca. Complejas. Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas. y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. Fractura del acetábulo: Ceja anterior o posterior. b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107 . etc. y anemia aguda. En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. Combinadas: Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyunción púbica. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico Aisladas: Disyunción púbica leve. conminutivas. Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. Fractura del cuerpo del iliaco.con el intestino grueso ascendente y descendente. Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o fractura del iliaco. Columna ilioisquiática o iliopúbica. CLÍNICA Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos.

Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones.3. la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. 8. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. 2. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. solicitaremos una resonancia magnética. 5. cuando no a la artrodesis. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito. Si hubiera un desplazamiento marcado. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. 5. Si el estado general lo permite. TRATAMIENTO 1. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. 5. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior.4. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. 6. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal.c) d) Fracturas sacrocoxis Fracturas por desprendimiento tuberositario. PÉLVICO 4. 7. A) 108 ANILLO TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . 3.

mayor a 2 cm. laparotomía explorativa. fondo. Complicaciones: Lesiones. Clínica: Marcada impotencia funcional. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación articular). artroplastía total o artrodesis. maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). tracción esquelética. tracción en paralelogramo. región glútea. calzón de yeso.1. C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS 109 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . artrodesis sacroiliaca. vesicales. posición púdica o impúdica. uretrales. Tratamiento: Cama dura. fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclista”). Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). ceja o columna anterior y ceja posterior. Específico: Cama dura. Dolor. radiografía de entrada y de salida de la pelvis. escrotal. sondaje vesical o talla. tratamiento cama dura. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo. inguino-crural. RC y fijación interna. colostomía. Ascenso de la hemipelvis. Hay dos tipos de desplazamiento: En giro. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. equímosis pubiana. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. B) FRACTURA DEL ACETÁBULO Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. La protusión central se denomina luxación central de cadera. lesión de la arteria hipogástrica. Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). iliaco o aleron sacro. etc. y posterior a través de la articulación sacroiliaca. rectales. Fractura doble anterior: por compresión lateral. asociado a luxación coxofemoral. dolor. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. impotencia funcional. 3. periné. Radiología: Anteroposterior. en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica. RIC y fijación externa. acortamiento de la extremidad. subluxación sacroiliaca. Clínica: Deformación pélvica. 2.

AINES. Tratamiento: Reposo en cama dura. Tratamiento: antálgicos. infiltraciones de anestésico local con corticoides. no requieren tratamiento especial. 110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS . en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. Clínica: dolor en tuberosidad.Más molestosas que graves. D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS Por contracciones musculares violentas en deportistas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111 .

112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113 .1. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. En más de 2000 casos estudiados por Neer. Fractura del extremo interno. Fractura del extremo externo.10 Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. b. CLÍNICA. se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). impotencia funcional. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. CLASIFICACIONES. Fractura simple o a varios fragmentos. encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. 1. 10 habían sido quirúrgicas. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. 1. De 14 pseudoartrosis. CLÍNICA Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. c. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. se aprecia deformación en la zona de clavícula. CLASIFICACIÓN La fractura puede ser: a. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. El paciente experimenta intenso dolor.2. frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico.

no pasa de 3% (Lámina 14:5). tumefacción y algunas veces equímosis. a. b. Y SECUELAS 1. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. Las fracturas del extremo externo. c.d. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. tampoco son muy frecuentes. Unas veces irritación pleural. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. La fractura simple es aquella que es incompleta. a. e. es de presentación muy rara. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). d. representan sólo el 9% (Lámina 14:3). otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. es decir la parte que está en articulación con el esternón. c. A varios fragmentos. Las fracturas del extremo interno.3. c. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. donde la clavícula se articula con el acromiun. COMPLICACIONES a. Lesiones pleuropulmonares Lesiones vasculares y nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento Englobamiento vascular y nervioso. produciendo tos persistente. es aquélla donde se fractura en más de dos partes. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. b. Fractura de la parte media. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. en tallo verde o en dos partes. b. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 114 . d.

muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6). hasta los dos años. presiona.4. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes.d. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. no son de presentación frecuente. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. felizmente. placas (Lámina 14:8). Este tipo de fractura requiere de operación. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9). El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. por estar cerca de estas estructuras. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. También es necesario operar. Todas estas lesiones de secuela. como ya se describió. TRATAMIENTO El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. 1. Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). durante el tiempo de tratamiento. También es posible que. se usa un cabestrillo. porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115 . En los niños. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel.

Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. d. e. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. a. d. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”.1. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa). Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción. Cuando el desplazamiento es mayor. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. b. además.2. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. 2. un cabestrillo es suficiente. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior. 2. impotencia funcional. hematoma sobre la misma. Generalmente son por violencia directa. 2. En este caso es por avulsión. c.defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento. CLASIFICACIÓN La fractura de escápula puede ser: a. De cuerpo Cavidad glenoidea De cuello quirúrgico De acromiun De apófisis coracoides c. el cuello quirúrgico del húmero se produce una “pseudocharretera”. no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Cuando se fractura. b. CLÍNICA Hay dolor en la región de la escápula. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. Se presenta TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 116 .

3. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. el ligamento coracoclavicular. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. El tratamiento es simple. se recomienda osteosíntesis con placa en T. Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. b. lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. coracobraquial y pectoral menor. pero hay casos en que sí se requiere. como en los siguientes: a. CLÍNICA Dolor en la articulación acromioclavicular.e. TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. Cuando se fractura el reborde glenoideo. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM. impotencia funcional con gran dolor. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico.1. 3. músculos deltoides y trapecio. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula.3. deformación del hombro según el grado de afección. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR c. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117 . debe por eso ser reparado. cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. cápsula articular. en el cuello o en el acromio. sólo se necesita un cabestrillo. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. pero el tratamiento es simple El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula. 2.

se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). IV. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular.3. La lesión es igual a la del tipo 3. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular. CLASIFICACIÓN En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. TIPO 1. 3. V. En los tipos III. TIPO 6. TRATAMIENTO En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común.3. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”. TIPO 3. sólo dolor. cápsula. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. VI. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. TIPO 4. mucho dolor.4). no hay deformación del mismo. TIPO 5. se opera escogiendo la variedad de 118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE.2. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. coracoclaviculares. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). pero según la gravedad. el incruento. hay ligera deformación del hombro. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. TIPO 2. es decir.

i. f. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). parálisis del circunflejo y desgarros del CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119 . por lesión del circunflejo. Lesiones nerviosas. Parálisis del circunflejo. en jóvenes. La actitud de la luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. se colocan tornillos. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. Fractura del troquiter o cuello. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. resección de extremo externo de clavícula. luxación erecta o vertical Luxación superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. CLASIFICACIÓN Pueden ser: Luxación anterior (Lámina 15:7) Luxación posterior (Lámina 15:9) Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8). Se examina el pulso radial. 4. fractura del cuello quirúrgico. haciendo deforme el hombro. Ruptura del reborde glenoideo. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. Lesiones vasculares.2. g. 4. Se pueden realizar técnicas combinadas. Fractura del troquiter. alambres. d. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. Irreductibilidad primitiva. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. e. enclavijamientos (Lámina 15:5). b. hilos no reabsorbibles. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. c. Ruptura del tendón del supraespinoso.1. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión.métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. 4. transplantes de músculos. COMPLICACIONES a. h. Luxación recidivante de hombro.

4. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). es decir la charretera. ni tumefacción. Los movimientos también son sumamente dolorosos. al hacerse la reducción. TRATAMIENTO Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción. 4. Puede ser subcoracoidea. RADIOGRAFÍA Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial. CLÍNICA El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares. vuelve a su lugar normal. traccionando. El médico tra120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . retroglenoidea etc. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12). Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. es menester examinar el pulso radial. 4. subglenoidea. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila.5. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación.4. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. No hay equímosis.manguito rotador.3. Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante.

Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. Hay impotencia funcional. Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. CLÍNICA Dolor en el hombro. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. Si la fractura del troquiter es muy grande. Si hay una fractura de troquiter agregado. troquiter y diáfisis humeral. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. el médico toma el codo con una mano. 5. por peligro de reluxación. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotación interna.tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. troquín. se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. que son más dolorosas. 5. También es mejor hacerlo con anestesia general. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. CLASIFICACIÓN Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121 . FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). Es importante pues. algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN.2. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo. 5.1.

Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia.11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. 122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .estudiar la fractura estable de las inestables. • Fractura del cuello quirúrgico La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. 5. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6.7). éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable. 10. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular. por lo que hay que tratar de conservarlo. que son independientes de la cabeza y no se necrosan. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2. Si es el troquín el que se desprende. Se presenta: • Fractura del cuello anatómico Fractura del cuello quirúrgico Fractura en dos partes Fractura en tres partes Fractura en cuatro partes Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral.

CLÍNICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123 . Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación.1. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. troquín y troquiter. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8. 5.3.16). (Lámina 16:12. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico.3. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre. si es troquiter (Lámina 16:2. elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo. 6.15. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14. 6. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento. Se puede tratar con métodos simples. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación. Una fractura en esa zona puede presionar. es decir Velpeau o cabestrillo. por lo tanto sobreviven a una fractura. colocando preferentemente VELPEAU de yeso.9). muchas veces es irreductible.Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter. TRATAMIENTO Depende del tipo de lesión. • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T.13).4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.

En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. deformación. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. movilidad anormal. trazo con tercer fragmento. Presencia de dolor. oblicuo o espiroidal. ver el color de la piel y la temperatura. felizmente son muy poco frecuentes.3. 6. trazo transversal.Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares. c. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. la motilidad y la sensibilidad de la mano. Examinar el pulso radial. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. d. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. COMPLICACIONES a.2. Tipo A. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. Las graves lesiones del nervio radial. b. conminutado. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. evitando así que la recuperación sea muy larga. c. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. TRATAMIENTO 124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . 6. Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parálisis radial) Interposición muscular Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves. 6. b. es decir las parálisis por sección. CLASIFICACIÓN Según AO: a. impotencia funcional.4. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior. Tipo B. Tipo C.

Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. oblicuas. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. se requiere de operación. Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. En general. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. el “yeso colgante” de CALDWELL. por su forma pueden ser: trans-versas. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. Cuando la fractura es a varios fragmentos. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. En los casos de fracturas expuestas. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de consolidación” y hasta “pseudoartrosis. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. por accidente. o por armas de fuego. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. hasta en la actualidad. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. Pues se usa el “yeso colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. fijadores externos. En los casos de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125 . es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo.En los tres tipos de fracturas se usa. Según los tipos de fractura. Se usan sobre todo los FED. es decir “los fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico. se usan los fijadores externos. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. o si se considera mejor. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto.

es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. En las de tercio medio que son las más frecuentes. La reparación es con poca deformación del hombro. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. apreciándose así una clavícula doble. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. fuera del periostio. por lo que es preferida también en otros países. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. En otros casos. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura.neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. 126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. Generalmente son por caídas sobre el brazo. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. hay dolor que con el tiempo desaparece. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. 7. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II. medio o proximal de la clavícula. 8. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada.

Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio.Es la más grave e indica un traumatismo mayor. CLASIFICACIÓN ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I. pero no se presenta deformación. TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. 8. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente. Las fracturas tipo III. TIPO IV. TIPO II. 9. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II.8. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas.. IV..Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio.. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás.. Un cabestrillo por 7 días es suficiente.1. y V son quirúrgicas. colocándole un CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127 . TRATAMIENTO Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados). Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. 9.2.. También hay ruptura del manguito perióstico.1.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe. La RX no indica fractura. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio. TIPO III. TIPO V.

que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación.VELPEAU. el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. 128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR . luego se retiran.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129 .

130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 131 .

132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR .

A. C. A. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a 133 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . que M. Extraarticulares 2. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. B. Bicondíleas. A1. Síndrome de Volkmann. 1. Müller. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. E. CLÍNICA. llamada también paleta humeral. 3. utiliza para las fracturas distales del húmero. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. Unicondíleas. debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. 1. Fracturas extraarticulares Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) b) Fracturas expuestas. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO.11 Traumatismo de codo Dr. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero.

Fractura condílea. Fractura conminuta. Las desplazadas. Fractura transversa de olécranon. b. Fracturas bicondíleas Fracturas en Y. etc. B3. 1. consecuencia de una luxación de codo. 2. el tratamiento será incruento. B2. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente. doble placas. alambre de Kirschner cruzados.2. placas en Y o en T. B1. Fractura supracondílea simple.A2. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. tornillos de esponjosa. B. hay que evitarlas. Fractura tangencial de tróclea. DIAGNÓSTICO Por la clínica: tumefacción. 1. c. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan. Fractura en Y con conminución supracondílea. Fractura multifragmentaria. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente. dolor e impotencia funcional. 2. FRACTURAS DE OLÉCRANON Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo. está latente la enfermedad de Volkmann. antes de dicha cirugía. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. placas anguladas. A3. en estas fracturas. Fracturas unicondíleas intraarticulares Fractura de tróclea. 2. C1. TRATAMIENTO En las fracturas sin desplazamiento. 3. que pueden ser: desde tornillos. Sobre todo en niños. sin anestesia. En los casos con lesión vascular.1. en la mayoría de los casos son quirúrgico. C.1. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. por medio de un buen examen clínico. esta enfermedad no se trata en lo posible. C3. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann. placas. a. DIAGNÓSTICO 134 TRAUMATISMO DE CODO . Para la fractura en A1. que ya se definió actualmente. C2.

Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. TRATAMIENTO En general las desplazadas son quirúrgicas. Las oblicuas. dolor. 3. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. Clínica: dolor. tumefacción. FRACTURA DE CABEZA RADIAL Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. b. tras reducción. a. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. La reducción es sencilla en manos experimentadas. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. Diagnóstico: clínico radiológico. 2. o clavo de Steimmann en adultos.7. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135 c. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. con placa y tornillos o intramedu-lares. Pasados los 30 minutos. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque). a.Clínico radiológico. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. se permitirá una angulación de 15°. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann.2. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. por debajo del ligamento anular. LUXACIÓN DE CODO Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. Si no es así. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. Fractura de cuello. 4. . las transversas con obenque. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. b. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. impotencia funcional. impotencia funcional. Clínica: tumefacción. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción.

es la reducción de la cabeza de radio. Lo más importante en estos casos. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. siendo la reducción muy dificultosa. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. 136 . Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. pero la más común es la descrita anteriormente. b. Luxación de cabeza de radio a) b) c) d) Hacia adelante. a. Hacia atrás. Hacia el lado externo. Tratamiento: reducción sencilla. Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. impotencia funcional y llanto continuo. supinación y flexión del codo.c. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. En este caso. Hacia el lado interno. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. Se describen cuatro tipos. En este caso. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. nuevamente lo volvemos a repetir. TRAUMATISMO DE CODO 5. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. dejando la cabeza de radio luxada. Bastaría con este tratamiento. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la coronoides. d. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. presión sobre la cabeza radial. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. • • 6. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio.

por lo tanto. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso. una en cada hueso. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137 . y por último dos intramedulares.c. puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa. se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos.

138 TRAUMATISMO DE CODO .

EN ADULTOS Y NIÑOS. la cabeza está junto al agujero obturador. Víctor Bustamante Camacho. la cabeza se apoya en el isquion. Julio Huaroto Rosa-Pérez LUXACIÓN COXOFEMORAL. prolongado además por el rodete cotiloidea. Luxación isquiática: es posteroinferior. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. CLÍNICA Se caracteriza por dolor intenso. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. 1. es la más frecuente.13 Traumatismos de la cadera y muslo Dr. impulsa la cabeza contra la cápsula.1. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. CLÍNICA. gran impotencia funcional. la cabeza descansa sobre el pubis. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153 .2. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. o en casos de hiperabducción forzada. desgarrándola. 3. 1. 1. 2. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: Luxación iliaca: es posterosuperior. estableciéndose la luxación. Luxación obturatriz: es anteroinferior. Es relativamente poco frecuente. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. Luxación púbica: es anterosuperior. 4. Dr. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. un trauma en el eje diafisario del fémur. su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción.

según el tipo de luxación. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. pues aparte de su valor legal. 1. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. en donde existe una depresión. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. abducción y en extensión. hacia arriba. En las luxaciones inferiores hay alargamiento.3. y luego se tracciona en la dirección del fémur. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. Solicitar RX frontal y axial. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada. abducción y flexión (Lámina 22:1). TRATAMIENTO La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. etc. COMPLICACIONES Y SECUELAS • 154 Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. En TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO .4.. En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea. El examen radiográfico es útil. En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. 1. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. pubis. bajando la parte superior de la camilla al suelo. en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa. nos indica si hay fracturas concomitantes. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa.3). adducción y flexión.• • • • El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión. o sea. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga. sobre una camilla desmontable.

y si disminuye. Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). Fractura trocantérea. No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión.• • • • • • • • • • estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación 155 • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. 6 meses.1. GENERALIDADES En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. normalmente es de 130º. Parálisis del ciático. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. 2. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. se nos forma un ángulo de 20º. de retroversión (Lámina 21:4). Lesiones vasculares. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. Osificaciones periarticulares. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. Fractura del cuello femoral. se presentan con dolor. si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso. Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria. Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. al año y a los dos años. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista).

Si es menor de 30º. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. Cuando se presenta dolor de cadera. Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza. y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). que ha sufrido caída simple. Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello. si disminuye coxa vara. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). tiene un buen pronóstico. 2. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. resbalón o traspiés. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior). ETIOLOGÍA • • • Basado en tres datos: Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. en personas de edad avanzada. Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. sospechar siempre fractura de fémur. Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco. es patológico. y si es mínimo. 2. excepto en las impactadas. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 156 . posee circulación de tipo terminal. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD.2. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. en jóvenes. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor. La vascularización de la cabeza femoral.3.• • • • • • del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. Es intenso cuando se da en jóvenes. CLÍNICA • • Antecedentes: Mujer de avanzada edad. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. Traumatismo: Mínimo. Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. normalmente es de 40º. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos.

EXAMEN RADIOGRÁFICO Ante los datos etiológicos de esta lesión. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. o a la movilización pasiva o percusión en talón. si el trocánter está elevado pasa por debajo. Trocánter menor: Normalmente. b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. 2. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. Equímosis: No se presenta en las intracapsulares. Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). el trocánter es tangente a la misma.• • • • • • • • Dolor: En el triángulo de Scarpa. de valor en los casos recientes. y también se verifica el grado de rotación del miembro. y se encuentra con la del otro lado en la línea media. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. espontáneo o a la presión local. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. con rótula al zenit. prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado.4. hay relajación de la fascia lata. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen. se aprecia la punta 157 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno.

estando la cabeza en rotación interna. 2. no está rota la cortical inferior. 4. 2. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño. 1. La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: Intertrocantérea sin o con desplazamiento. 3.• del trocánter menor. el cual está engranado al proximal.subcapital . La clasificación anatómica divide estas fracturas en: Intracapsulares: .basicervical Extracapsulares: . Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. II.subtrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: Incompleta: Es la enclavada en abducción. 5. 3.intertrocantéreas . intraarticulares. internas o mediales.5. Extracapsulares. el trazo es inverso al tipo 1. y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis.transcervical . Trocantérica oblicua inversa. extraarticulares. la diáfisis está desplazada hacia dentro. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO I. • • 1. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. 2. 158 . mayor conminución posterior. 4. 1. pero sin telescopado de los fragmentos principales. externas o laterales. esta línea cruza el cuello femoral. Completa sin desplazamiento: No hay angulación. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: Inmediatamente por debajo del trocánter menor. CLASIFICACIÓN La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: Intracapsulares. El anterior.

La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. A. B2: Cuello de fémur. A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). 1. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. 2. Inmediatamente por encima del istmo. 2. con depresión. interno o externo. en niños. Con tercer fragmento. cuatro o más fragmentos. A. y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente). lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. A 2 cm del trocánter menor. B. transverso u oblicuo. • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: Trazo simple. cortical lateral y medial simple. el cual dependerá de la contextura del paciente. en niños y jovenes no se 159 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . jovenes y adultos menores de 60 años. La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: Estables.2. TRATAMIENTO (Lámina 22:6) En principio. B3: Cuello de fémur en adducción. A2: Conminución cortical medial. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. C. 2 y 5 de Tronzo. En las no impactadas. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial. corresponde a los tipos 1. cortical lateral simple. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. Es el mejor antálgico para el paciente. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. Inestables. Segmentaria. C. corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo.6.2).4) o canulados en número de tres. y de la edad del paciente. cizallamiento vertical. 3. B. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. C2: Cizallamiento vertical.

debe atravezar el cartílago de crecimiento. el paciente después del retiro de puntos. procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental. después del retiro de puntos. el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria. COMPLICACIONES a) • Dependen de la localización del trazo de fractura.2.4). En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. así tenemos: Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. En mayores de 60 años. y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26).7. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses).2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral. Cuando se coloca una prótesis. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5. se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5. Si el paciente no puede costearse su prótesis. TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 160 .3. • 2.4). La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses). hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. esto generalmente en las fracturas estables. previniendo la aparición de escaras. se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. después del retiro de puntos.6) o de 95º (Lámina 25:1. en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción).6). y también la fijación externa.6) o Thompson (Lámina 24: 1. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º. Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta. y cuidados de enfermería.

• b) • c) • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. puede ser superficial o afectar la articulación.). FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR a) • • • • b) • • • c) • • • 3. Fracturas subtrocantéricas: Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. etc. El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. Entendemos por diáfisis femoral. el fémur está rodeado CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161 . Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. nos va a dar una pseudoartrosis. que pueden presentarse en tres períodos distintos: En el momento de la operación: Reducción incorrecta Penetración en la pelvis del alambre guía Colocación inadecuada del clavo o lámina Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) En el postoperatorio inmediato: Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. Fracturas intertrocantéricas: Coxa vara: Cuando no es tratada. Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión. En fase tardía: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea Artrosis coxofemoral. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta. caídas de altura. la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. son muy frecuentes. en cuyo caso es grave.

se llega al foco de fractura. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. TRATAMIENTO Comprende: • Tratamiento de emergencia Tratamiento definitivo • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. El pie está de ordinario en rotación externa.2. En las fracturas del tercio proximal. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía. tras lo cual se presenta dolor intenso. En las fracturas del tercio medio. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. 3. Debemos procurar evitar el shock secundario. 3. a veces hay interposición muscular. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. se limpian los extremos óseos. se mide el diámetro del canal medular del TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO 162 . Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. Generalmente son fracturas cerradas. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos. Tratamiento definitivo: En principio. En las fracturas del tercio distal. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. Descartar también lesión neurológica (ciático). El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo.por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. movilidad anormal y acortamiento de la extremidad.1. CLÍNICA Antecedente traumático violento.4).

facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado). En el caso de fracturas expuestas. COMPLICACIONES Y SECUELAS a.3. luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud.5. Pseudoartrosis. se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS 163 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. el que está cerca del trocánter mayor. d. Fracturas infectadas. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio.fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. c. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis.2. se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía).6). se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. Consolidación viciosa. f. hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. se evita instaurando un buen tratamiento funcional. b. Fracturas abiertas recientes. En la cirugía de cadera o del fémur. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. Lesión vasculonerviosa. el clavo se introduce. la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. e. Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa. el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto. 4. es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. 3. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos.

El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. • • • Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: Formación rápida del callo óseo. pueden ser incompletas o completas. se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. requiere traumatismo intenso. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. adolescentes y aun en niños. Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. En los niños mayores de 10 años. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. lo cual es favorable para la reducción de la fractura.La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos. en caso de niños mayores de 6 años. En niños mayores casi siempre son espiroideas. Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. 164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO . se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. si es que ha fallado el método conservador. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas.

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Además la porción externa del bíceps crural. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. meniscos y estructuras músculo-tendinosas. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. conformado por: el ligamento superficial y profundo. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. platillos tibiales y la paleta o rótula. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. CLÍNICA. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. más complicada que la simple flexoextensión. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181 . la artroscopía o el uso de rayos láser. explorarla y reparar sus partes blandas. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. Su función es de una articulación “BISAGRA MODIFICADA”. 2. cápsula articular. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1.15 Traumatismos de partes blandas de rodilla Dr. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. gracias a la IR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales.

Los meniscos tienen por función: AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. Sin embargo. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende.La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. atrófico. 182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. tres de traslación y tres de rotación. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. etc. flexus. 3. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. pues existen más de seis movimientos independientes. en aro. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. triangulares al corte. a) b) 3. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño.1. valgo. etc. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas.

3. 4. flap. mamelon o luxación). 2. al que se complementan los exámenes auxiliares. etc.4. 3. 2. la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. Dolor en interlínea articular correspondiente. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: Misceláneas. 3. chasquido.3. 3. al que pertenecen rupturas compuestas. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. 1. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. Sensación de “falseo”. degeneraciones parcelares o completas. especialmente la IRM.2. discoides. Sólo diferenciar el verdadero del falso. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde. es conveniente agruparlos en dos grupos: Los que presentan “bloqueo”. aflojamiento. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación. accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. 3. Si no hay traumatismo específico (mediana edad). crujido o resalto en rodilla afecta. desgarros asociados. 4. SÍNTOMAS Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 183 a) b) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. de acuerdo a la frecuencia: Rupturas longitudinales verticales Rupturas horizontales primarias Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas. Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1.

3. o ext. dolor e.l. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. Reslavo. 1. 3. SIGNOS Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: Los “clics” chasquidos o crujidos.7. esto ocasiona “salto de dolor”. que pueden reproducirse al examen. rotación. hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. (I) Hiperextensión. MC MURRAY. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%. más rotación int. o ext. palpación i. correspondiente (III) Hiperextensión. más rotación. En cambio las artrografías con aire. El TAC es útil en compromisos óseos. hiperflexión. Signo de Rocher. EXÁMENES AUXILIARES Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías. posterior int. No deben estar presentes todos los signos.l. rodilla en flexión de 90º. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. respectivamente. más rotación. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). ni constituyen diagnóstico de certeza. 2. varias veces. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos.5.5. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. rótula o surco patelofemoral.a.. 3. 3. No compite pero puede sumarse a la artros-copía. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. 5. 6. 4. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a 184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . Signo de STEINMANN (I). condromalacia y plica rotuliana. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea. luego presión hacia abajo y flexionar y extender.a. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. externa o interna (II) Hiperextensión. Signo de Bado. (II) y (III). Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral. investiga los desgarros posteriores de menisco.a. más palpación digital i. tracción a través del pie hacia arriba rotando.6.

son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. alteración de los lados del triángulo. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. posterior y cuerpo. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. Iº Degeneración zonal pequeña. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. el menisco adquiere configuración triangular. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. parasagitales. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. mayor junto a la cápsula. Las imágenes de IRM. coronales y axiales. correlacionado con cambios histológicos. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF). radiaciones. Sin embargo. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. El menisco.a. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. usualmente en el compartimento anteroexterno. IIIº Ruptura. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. d. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. IIº Degeneración difusa. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. c. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. La imagen sagital lo muestra como CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185 . Los componentes esenciales de IRM consisten en: Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. complementariamente. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. son demostrados con IRM. los otros dos lados son sus caras articulares. Al corte. b. para ser explorado.

que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. Pueden producir dolor y bloqueo. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. puede ocasionar dolor y bloqueo. no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. El uso del láser en cirugía ortopédica. 3. que aparte de traer implícitos el dolor articular. sobre todo patelar. técnicas de fijación y uso de láser. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía.8. escinde. artrosis. Condromalacia. no ha avanzado como en otros campos. así como guías. b. permiten así. muñeca. repara. 3. aluminio y garnet) “de cerca”. quistes parame-niscales. c. Otros como sinovitis por cristales. Se detectan con las radiografías y artrografías. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una “rutina”. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a distancia” y el neodimium: Nd. d. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. diseca y puede usarse en hombro. homólogos o artificiales. corrección de plicas rotulianas. afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. YAG (itrium. preferentemente. discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). Osteocondritis Disecante. resecciones. usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla.9. mas sí para las partes blandas. El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. sistemas de luz. degeneración del cartílago articular. por no estar adecuado para cortar y remover hueso. TRATAMIENTO CONSERVADOR En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata. 3.10. suturas intraarticulares.una “rueda” delante del cuerno anterior. requiere de mucha pericia y experiencia. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la 186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA .

Rodilla en 90º de flexión. a. Cuando el menisco está “enfermo”. no se requiere sino esperar operar. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un “bloqueo real” o “bloqueo falso”. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. este último si es posible con otra incisión agregada.12. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de “prueba”. Resecciones totales si los meniscos son inestables. explorar el compartimento anterior y el posterior. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. Si no hay bloqueo. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: Si la lesión meniscal es mínima. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. Esto se evita con la artroscopía. 3. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. es decir: calza de yeso. c. ARTROTOMÍA Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. pues el real es casi siempre quirúrgico. b. inmediato o mediato. se fuerza en valgo la tibia. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. o suturar los pequeños desgarros capsulares. sólo la IRM. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías.rodilla comprometida. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187 . 3. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. se sospecha de una ruptura o inflamación.11. desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. con rupturas verticales u horizontales.

Hiperextensión. de 6% a 8% de su longitud. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”. Desplazamiento anteroposterior. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. sobrepeso. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas. COMPLICACIONES Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio.1.14. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA Las menisectomías parciales o integrales..de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. MECANISMOS DE LESIÓN Según diferentes investigadores. 4. hipotrofia muscular. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. continuaría con la lesión del LCA. dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada. 3. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras.13. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. disrupción preferente de LCP. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. Secuela tardía es la artrosis. compromete al LCA. Movimiento de varo. si fuera mayor. ya sea por torniquete o falla quirúrgica. cápsula posterior y aun el LCP. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: Movimiento de valgo. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia. 3. etc. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. En atención del grado de compromiso de TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA a) b) c) d) 188 . 4.

Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress. IIº. 2++. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. y la comparación con el miembro sano (niños). Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico).2. sin pérdida de la estabilidad. Si es + estando la rodilla a 0º. IIIº Severa. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico). su interpretación varía si es + a 0º. dolor suave sin inestabilidad articular. se evidencia compromiso del LCL. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189 . es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. LCA y cápsula posterior. 3+++. ya que el menisco realiza labor de cuña. inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. más la bandeleta iliotibial. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínico-quirúrgica más aproximada. Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. 4. disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. hasta el LCA y LCP. que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. al que se agrega dolor. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico). quiere decir que existe compromiso del LCM.los ligamentos. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. se clasifican en: Iº. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. Moderado. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial.

nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. de rodillas que falsean o subluxan en varo. diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla. con las pruebas descritas. particularmente combinadas. 4. en cambio las rotatorias.4. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos. Las más comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna II. III. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. La evidencia de estas pruebas. espina intercondílea o cabeza peroné. las lesiones o esguinces antiguos.3. En cambio. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior Inestabilidad rotatoria combinada. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. por ej. anterior posterior o rotatorio. que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS I. se clasifican como sigue: 4. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. junto con dolor y aumento de volumen. Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. valgo. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea.de la pierna. requieren mucha experiencia del examinador. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN.: 190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA .

tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR.a) Para explorar el compromiso del LCM. son precisos los cortes coronales y axiales. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores 191 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . aloinjertos o implantes sintéticos. 4. reimplan-tando desprendimientos óseos. y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. usando autoinjertos. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. que permite la adquisición volumétrica de los datos.IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . b) Para el ligamento LCL. TRATAMIENTO a) Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. logrando así. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. selectivamente. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. c) Para el ligamento cruzado anterior. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos.5. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. esta última está en boga. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. Para los ligamentos colaterales M y L.

deportistas o no. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. da un paso hacia atrás y cae. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. o inserción TAT o cuerpo del tendón. 5. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa.b) pronósticos al parecer hasta el momento.1. para conservar la estabilidad de la rodilla. protección antibiótica. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA 5. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes. SIGNOS Y SÍNTOMAS Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. 5. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos. TRATAMIENTO • En emergencia ante las evidencias mencionadas. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. Por ejemplo. fascias. Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura.2. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. si el paciente se abandona. pasado el momento agudo. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida. CIRUGÍA • 192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA . homoinjertos.

El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis. Actualmente. la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. sobre todo en los estados agudos. En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula.En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193 .

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El tratamiento no precisa siempre de yeso. FRACTURAS DEL: CALCÁNEO. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. osteomielitis. LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO. METATARSIANOS Y FALANGES. tobillo y pie Dr. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. suele ser asiento de hematomas. A su vez. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197 . CLÍNICA.16 Traumeatismos de pierna. por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). seudoartrosis y vicios de consolidación. ASTRÁGALO. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. generalmente obedecen a traumatismos directos. Este segmento. compromisos vasculonerviosos. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. 3. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. 2. hueso ferulario. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). localizado en el foco de fractura.

produce fracturas transversales. 3. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso. a veces sin trauma significativo. (Contusión MODERADA). GRADO 1. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. es decir dos fuerzas paralelas. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso.por tres compartimentos. según TSCHENE y GOTZE.2. TRAUMATISMOS DE PIERNA. movimientos anormales. La rotación o torsión. Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. por osteoporosis. Escasa o nula lesión de tejidos blandos. TOBILLO Y PIE • • 198 . ejem. impotencia funcional absoluta. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: Cerradas y expuestas. 3. indirectos y mixtos. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. como sucede en los ancianos. crujido. frecuente en los accidentes de tránsito. Es frecuente la fractura por fatiga. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. (Contusión LEVE). a) b) 3. ocasiona las fracturas en mariposa. se ve en los esquiadores. que ocasiona trazo espiroideo. SINTOMATOLOGÍA La violencia del trauma. un puntapié o coz en la diáfisis. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. Ejem. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”). Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. En cambio. aumento de volumen y deformación. pero de sentido contrario. la hiperflexión con tres puntos de apoyo.3. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas.4.1. CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. y Estables e inestables. pudiendo ser: directos. A) B) 3. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura.

3. hasta completar las 12 semanas. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. y ejercicios del cuadríceps. Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. estables. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. Si se alínean o permanecen así son estables. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. con edema a tensión y vesículas. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro).• • GRADO 2. constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. lo contrario es inestable e irreductible. GRADO 3. flictenas y síndrome compartamental. se tratan con yeso muslopedio. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. (Contusión INTENSA). Tumefacción a tensión. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. regional o general. Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. (Contusión GRAVE). Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. Acortamientos mayores a 1 cm. Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. La fractura debe consolidar en 16 semanas. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. el traumatólogo 199 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .5. Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). permitiéndole marcha controlada. siempre y cuando: 1º 2º 3º 4º. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. Abrasión profunda. Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión.

3. rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. Alfredo Aybar Montoya. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. mejor aún. que compromete más la pierna. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. como Asepsia. 3. Con los nuevos recursos. bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. 2.2).6. por la era antibiótica que controla las infecciones. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6). seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. * 200 Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) TRAUMATISMOS DE PIERNA. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. Los métodos cruentos están en boga. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema.B) C) efectúa las maniobras suaves. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. antibioticoterapia. flictenas y curación de heridas. TOBILLO Y PIE . la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. evolución y pronóstico.

201 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (ÓSEO) 1 2 I II III 3 4 A • I. casos que puedan terminar en amputación. al extremo izquierdo. con pérdida de sustancia (P. III. Llegando al extremo inferior derecho. 4.• 1. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud.B. desflecada.MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos. Cuando hay pérdida de T. b. diferido. B Por encima de la diagonal. están los casos más sencillos a tratar.). en comunicación al hueso. susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. evolución y pronóstico. necrectomías). entre las 0 y 8 horas. Pasado el momento agudo (PMA). anfractuosa. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”. y 4B. colgajos. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario. Dentro del momento agudo (MA). tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. A pequeños fragmentos difíciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix . * A) Otras variables para el manejo de Fx. pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. puede ser: a . limpiezas. Grado de compromiso óseo: Trazo simple transverso u oblicuo corto. posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. relacionados en coordenadas. entre las 8 horas a 3 semanas. Ambos conceptos. 3. expuestas Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia.B. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”. A grandes fragmentos. Por debajo están los casos más complicados y duraderos. difícil de lograr cobertura. plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna. 2. y Conminuta. 4A. II.

se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles Colocación de mandiles. Edad: Menores de 30 años. 2. MÉTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. 10. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. incisión. guantes. curetaje y limpieza de la zona. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. No sacar apósito de herida.2. hemostasia. para evitar infección y mayor pérdida ósea. (1) Hipotensión transitoria (2) Hipotensión permanente (3) • Buen éxito de 3 a 6 puntos • Regular resultado 6 . plastías o colgajos microvascularizados). Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas. desechando frangmentos óseos libres pequeños. Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. Pasa a SOP. Reconocer herida. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. desbridamiento.11 (media 9.9) • Amputaciones 7 . Entre 30. Reducir fragmentos óseos o alinear. 5. TOBILLO Y PIE * 1. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio).B) C) D) y Antiguas. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. 4.1) c. 202 . Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas. sangre y SOP). Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente. 7.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusión Normal (1) Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2) Parálisis / Pérdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock.7 (media 4. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. 6. TRAUMATISMOS DE PIERNA. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos. 8. Aséptica. 3. (anestesia. 50 y mayores de 50 años (1. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. 9.

el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). menos complicados y costosos. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. la mortaja bimaleolar. infecciones. soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. etc.). Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. como amputación. Hoy. unilateral.B.2. que en su mayoría pueden ejercer compresión. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación. corrección de eje. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. Este dispositivo dista de ser caro. dinamizadores y compresores. etc.1. MECANISMOS Según LAUGE-HANSEN. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. si se considera como tal el proceso posterior. están destinados a la transportación. dentro de los que se destaca el FED. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. 4. distantes de la piel. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. dichos tutores. síndrome compartamental. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura.La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores. moderados si el compromiso incluye uno. CLASIFICACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203 . 4. que aún existen como un aparato pesado. dos y hasta tres maleolos. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. callostasis. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. costoso. trapezoidal. 4.

vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. la altura de este compromiso. talo o equino. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1.La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Especificar con respecto al dolor. 204 TRAUMATISMOS DE PIERNA.2) Supinación-adducción Tipo B (Lámina 35:3.4. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo.4) Supinación-rotación externa Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5.5. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. RADIOLÓGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo. serán enteramente ortopédicas. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4. por debajo de la sindesmosis. 4. Los compromisos de tobillo Tipo B. Por último para quien tenga experiencia. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C. 4. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. captar el “choque o peloteo” astragalino. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. dos o tres maléolos. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar. Deformación.3. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal. localizado o amplio. Así las fractura Tipo A. por encima de la sindesmosis. junto a la posición en supino o prono. nos darán noción de compromiso de un. y la actitud conservadora o quirúrgica. TOBILLO Y PIE . son de resolución quirúrgica.6) Pronación-rotación externa _________________________________________________________________ Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una fractura de tobillo.

por 205 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . ya que el desplazamiento de 1 mm.La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. por el peligro de infección. tornillo de esponjosa u obenque. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis.6. Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. Si existe equinismo del pie y talon prominente. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. TRATAMIENTO • Urgencia: Se efectúa en emergencia. Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. No olvidar. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. con signos de ruptura del ligamento deltoideo. seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. se pone en equino extremo. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). bajo anestesia del paciente. luego del diagnóstico clínicoradiológico. 4. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento.

colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. o bien. caminan antes de tiempo sin autorización. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. obenque. lo menos cruento posible. su alineamiento es muy complicado. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). 4. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad).2) Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos.7. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. Después del acto quirúrgico. el 80% por mecanismo indirecto debido a 206 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Artrosis dolorosa Osteoporosis. Pie Zambo post traumático. muchos pacientes. Rigidez articular. sintiéndose bien.6). e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. Pseudoartrosis y consolidación viciosa. Generalmente 4 semanas sin apoyo. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Frecuente en la IV década. en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. evitando así el dolor y la osteoporosis. Se deja por 6 a 8 semanas. TOBILLO Y PIE . para proteger al paciente de sí mismo.encima de esta articulación. luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis. d) Precocidad de reducción. requiere de manos expertas. b) Desviación del eje articular. con FED en compresión.

Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Este músculo recesivo en el humano al romperse. más seria. aunque duela y sea rígido al principio. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). Su comprobación más efectiva es con la IR. Si se indica reposo en cama o yeso empeora. impulso. sin ocasionar impotencia funcional extrema. etc. y vendaje elástico. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente).deporte (salto. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. 5. es por eso que lo indicado es caminar. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. CLÍNICA Inicio brusco. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. TRATAMIENTO Yeso muslopedio. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma.2. el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. con dolor intenso. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. resbalón. sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. etc. a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. 5. flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. salto. Presenta tirón en la región gemelar. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa. como pequeña “pedrada”. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. se retrae hacia la región gemelar. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207 . 6.1.). RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. porque aumenta el volumen en dicha zona. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna. pique. Tenorrafia simple. donde gotea y ocasiona irritación con edema.). También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM).

Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. producen presión sobre el tendón de Aquiles.2 • • • CLASIFICACIÓN (HUNKINS) GRUPO Iº. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial. Conviene diferenciarlas del sesamoideo “trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. SINTOMATOLOGÍA Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas).7. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%. c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. si no se reducen al primer intento. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. Sí consolidan.Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo). d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó “Fracturas del Aviador”. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. se nutre de líquido sinovial en parte. 7. COMPLICACIONES 208 TRAUMATISMOS DE PIERNA.. El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza.1. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. 7. Las fracturas desplazadas y subluxadas.. cuerpo y cola o proceso posterior. borramiento de los senos tarsianos. tornillos y placas si es necesario. 7. TOBILLO Y PIE . reducirlas y fijarlas con agujas. pudiendo interrumpir la circulación posterior. unida a dolor intenso.. Sin necrosis avascular del cuerpo. GRUPO IIº. edema. GRUPO IIIº.3.Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. cuello. sueldan todas.

formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. 8. que sí lo comprometen. edema. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina.3. b) Cara interna. vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial FRACTURAS DE CALCÁNEO 8. Fracturas TALÁMICAS. Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. 8. MECANISMO El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). el tálamo. CLASIFICACIÓN Con fines didácticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES.4. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali. Las de perfil. Sus CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209 .2. a) b) 8. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. 8. equímosis. al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina. RADIOLOGÍA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. trazos sagitales del calcáneo. que no comprometen el tálamo. DIAGNÓSTICO Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). Artrosis postraumática. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º).1. impotencia para la bipedestación. que se articula con el astrágalo. talalgia y hematoma a este nivel. Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento.a) b) Necrosis avascular.

arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. 8. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. TOBILLO Y PIE . 2. ensanchamiento. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior.ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento.5 SÍNTOMAS Después del antecedente de caída de altura. 210 TRAUMATISMOS DE PIERNA. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. sobre todo 1. o desviaciones angulares (arriba. por conminución o aplastamiento. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. Pueden ser: Tuberosidad interna. subluxadas o luxadas. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. 5. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. o pueden lesionar la articulación (tálamo). pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. normalmente de 98º. ensanchadas. hundidas. rotación o ensanchamiento. adentro o externa).6. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. Del sustentaculum tali. Retrotalámicas o del tubérculo externo. 3. Tuberosidad superior (“pico de pato”). seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. agregando si es necesario injertos óseos. 6. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. 8. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. si son recientes. en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. 4. acortamiento. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. edema y equímosis de éste. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. Impotencia funcional para la estación de pie.

atrofia muscular. conminución y compromiso talámico. b. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha. talalgias. Si es un metatarsiano sin desplazamiento. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “caminante”. oblicuas. d. pie doloroso y rígido. ensanchamientos del talón. Ambos. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. pie cavo traumático. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. bailes prolongados. adherencias. estar o no desplazados. pie plano traumático. 9. más bota de yeso por 4 a 6 semanas. si se encuentran desplazados. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. descalcificación. bota de yeso por 4 semanas. 3° y 4° metatarsiano. si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. a.dolor. pie congelado. espiroideas o conminutas. su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. a veces CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211 . Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor.7.2). artritis mediotarsiana. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. c. Si están desplazados. artritis subastragalina. SECUELAS Formación de espolones calcáneos. 8. El pronóstico depende de la edad.

Sesamoideos retrasados. inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado. sin embargo no están los movimientos anormales. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. 10. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus).bilateral. TOBILLO Y PIE . produciendo dolor generalmente localizado. Su grado de compromiso puede ser: 1. caída de un peso sobre el pie. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas “entorsis”. 10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE - 10. salvo en los casos de ruptura total. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. 11. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo 212 TRAUMATISMOS DE PIERNA. Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. Hipermovilidad del 2°. Ruptura parcial. acompañado de edema y equímosis variable según el grado. Ruptura total. “esguinces”. inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. y 3. mediana o intensa. 3° y 4° metatarsiano. Distensión o elongación.2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo. 2. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. en la falange distal puede afectar la uña. semicerrado por 3 a 4 semanas. etc.1 CLÍNICA Dolor en la zona lesionada.

1 TRATAMIENTO En la distensión o elongación. Total ++ +++ + + CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213 . Anormal Hemartrosis 11. en caso de ruptura total. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas. por la mayor fortaleza de este último. Parcial ++ ++ +oRupt. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas.en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo. Distensión Dolor Impotencia Funcional Movil. + + Rupt. la bota permanecerá por 6 semanas.

214 TRAUMATISMOS DE PIERNA. TOBILLO Y PIE .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 215 .

TOBILLO Y PIE .216 TRAUMATISMOS DE PIERNA.

Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. pueden haber otras fracturas. que es el caso del polifracturado. como 12 horas después de la fractura. FIJACIÓN EXTERNA. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. Ángel Gonzáles Moreno Dr. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes. 1. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. especialmente a nivel de antebrazo. muñeca.17 Emergencias Traumáticas Dr. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. AMPOLLAS DE FRACTURA No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. y es siempre asociada con una circulación defectuosa. urgente. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217 . puede revestir signos de tal gravedad. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. En adición. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. El pronóstico de ésta. pero en el sentido estricto de la palabra. La complicación. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. además. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. caso del politraumatizado. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. pierna y tobillo. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. Esta lesión se produce como resultado del edema.

y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. La inmovilización. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. un falso aneurisma puede ser producido y latir. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. cerradas o abiertas. con ambas fracturas. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. se discuten en los capítulos correspondientes. perforadas o aplastadas por presión. fístula 218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . la descompresión quirúrgica debe ser realizada. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. que hace la manipulación difícil e imprudente.En algunas fracturas graves. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. 2. A la vez. pero no son incomunes en fracturas abiertas. Clínicamente. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. Ocasionalmente en fracturas. Las lesiones a los vasos. Al mismo tiempo. En tal caso. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. Se conoce de casos en estas condiciones. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. Si tal lesión ocurre. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. producidas en algunas fracturas en particular. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. como sucede en casos de fractura del fémur. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. elevación del miembro y un vendaje elástico. Muy raramente un aneurisma traumático. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. hincadas. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. Cuando se trata de una arteria. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. complicando seriamente el tratamiento. sin embargo. y constituir un factor dominante en la lesión. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. el pulso de tal vaso podrá estar ausente. en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. deben ser inmediatamente aplicados. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior.

o solución de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. Una luxación o fractura es llamada abierta. FRACTURAS ABIERTAS Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. 3. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. está protegida del medio ambiente. Cuando una gran vena es lesionada. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. Ambas tienen características.arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extraño Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción interna b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraños Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219 . como sucede en fractura de pelvis y de fémur. Una complicacion tardía. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. tratamiento y pronósticos diferentes. o por la penetración de un fragmento de la fractura. es la trombosis de la vena iliaca y femoral. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. pero si no es acompañada por una herida. ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. la cual se denomina indirecta. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. o sea de afuera hacia adentro. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. puede haber sido originada por causa externa. La herida puede ser tortuosa. o sea de adentro hacia afuera. y se le denomina directa.

y localmente invade los tejidos. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta. deberán ser consideradas como infectadas. Se subdividen en: A. es que en el caso de la abierta. Los tejidos muertos. y fragmentos óseos desplazados. se le agrega lesión arterial 3. el crecimiento anaerobio en 220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo.. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente.La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio C. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos.La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio B. incluidos en el hematoma de fractura.. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión. Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados. TRATAMIENTO Desde el punto de vista del tratamiento.bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensión irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la acción externa del agente traumático III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraños tejidos desvitalizados profundas hasta el plano óseo pérdida de sustancia. Desde el momento en que se produce la lesión. Consecuentemente. ya la herida es infectada.. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel. La piel normal alberga una serie de gérmenes. Desde este momento. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas.A todo lo mencionado.1. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. desvitalizados y el mismo hematoma.

de producirse. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. y Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada. el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. el tratamiento en el hospital. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y. La herida se cubre con apósitos estériles.2. Ya en la sala de operaciones. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica.3. durante las cuales el estado de shock. y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. desgarrados y desvitalizados. en la “fractura abierta”. En el transcurso de las horas. El último incluye. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. que también deben suprimirse. el estado de contaminación cambia por el de la infección. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. La piel de los alrededores se rasura. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. debe estabilizarse. Obtener la consolidación de la fractura. La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario. evitando que el material extraño y de limpieza. son las primeras seis horas. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado. en forma mecánica con agua y jabón. principalmente. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias. Se recomienda tratar CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221 . El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado.los tejidos profundos puede progresar rápidamente. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. En forma similar. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. rigurosamente. penetre en la solución de continuidad (herida).• Evitar la infección de la herida. En sentido concéntrico. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. Un lapso que podemos llamar “período de oro”. Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo.

tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. puede permitirse su uso. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal. Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. está vivo. como nervios. deben limpiarse mecánicamente y repararse. Estructuras esenciales. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. se considera proscrito. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. deben dejarse bien colocados. Los fragmentos óseos mayores. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. El hueso es una estructura esencial. En general. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. • Tratamiento de la fractura De ser posible. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria.todos los puntos que sangran. y mucho menos extraerse. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. Cuando se tiene cierta experiencia. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. el músculo que sangra pero no se contrae. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. lo cual abriría. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. puede ser más beneficioso que peligroso. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. en una herida potencialmente contaminada. tendones y ligamentos. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura 222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Tales implantes están contraindicados. o agua oxigenada a veinte volúmenes. grandes vasos.

mucho mejor. acortamientos y elongaciones de los miembros. es decir. Durante estos períodos. angulación anteroposterior. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. generando una infección con resultados desastrosos. circular de Ilisarov. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. corregir desviaciones laterales. Alfredo Aybar. tenemos: a) clavos con fijación unilateral b) clavos con fijación bilateral c) clavos con fijación cuadrilateral d) clavos con fijación triangular e) clavos con fijación semicircular f) clavos con fijación circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones. Hoffmann. usados en la mayoría de hospitales. bilateral de Roger Anderson. barras metálicas u otros dispositivos. no es un concepto nuevo. el yeso circular. son inapropiados. Algunos de ellos. por una razón u otra. la colocación de un sistema de fijación externa. al Dr. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. Todos ellos de configuración dinámica. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. están la férula de yeso.abierta de fémur. como artrodesis. cirujano peruano que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223 . No debe dejar de mencionarse. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. y el triangular de la ASIF y Vidal. contaminar grandes áreas y. la tracción continua y. medio circular de Fischer. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. alternando con intervalos de total discrepancia. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. significativa-mente. desde hace muchos años. o quizás los más importantes. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. distracción y compresión en el eje del hueso. cuadrilateral de Vidal-Audrey. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. Volkov y Onganesian. En el siglo pasado. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. Entre los sistemas más conocidos.

Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país. músculos y tendones. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. pero persiste continuidad en el músculo. maquinaria agrícola e industrial. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. una arteria mayor seccionada. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. En otros casos pueden causar “casi amputaciones”. vehículos automotores. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. piel. aponeu-rosis y piel. 224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. nervios. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. El tratamiento de seudoartrosis infectada. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. 4. partes blandas. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. Igualmente. como la “ligamentotaxis”. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. que por su bajo costo en relación con otros equipos. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. Cuando el médico se encuentra con este problema. con grave daño a los tejidos. son sólo unas cuantas indicaciones. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. ante estos casos. o caída de objetos pesados. En principio. Así. vasos sanguíneos y hueso o articulación. hueso). si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. osteotomías y alargamiento de miembros. o en las artroplastías usando un agregado distractor. esto es.honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. El cirujano. debe estar preparado. de igual manera. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. Por su gran versatilidad. ya sea por accidente de ferrocarril. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. estabilización de artrodesis. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto.

un cuadro séptico con pérdida del miembro y. aumentan su presión interna y terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. No debe tener más de cuarenta años de edad. alto costo del tratamiento. dependiendo de la zona. La condición. 2. mucho tiempo empleado. antes de adoptar la decisión final. aun la vida del paciente. como el antebrazo y la pierna. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. Por lo tanto. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. antes de sufrir el accidente. Se ha establecido que la mano es lo más importante. y al final. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. 5. por qué no decirlo. Gran esfuerzo quirúrgico. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental. conocida como “síndrome compartamental”. más o menos notoria. Pero en algunas zonas. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. se considera que. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. otros requisitos: 1. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. 3. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. en general. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior.Se exigen además. el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225 . El paciente debe haber estado completamente sano. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. terminan obstruyendo el glomérulo renal. al ocupar espacio en dichos compartimentos. quemaduras o exceso de ejercicios. estos hematomas. las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. 5. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos. puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. procedimientos de revascularización. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. 4. Esta elevada presión de los tejidos. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles.

Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartiEMERGENCIAS TRAUMÁTICAS a. Por ejemplo. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental. menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental. 226 . Esto incluye: Dolor que no guarda relación con la situación clínica. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento. una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. En nuestra experiencia. La fasciotomía practicada precozmente. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. durante el cual las funciones perdidas son recuperables. representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función. DIAGNÓSTICO Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. no ha sido bien analizada. Igualmente en este último caso. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental.1. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. b. No existe diferencia. son más frecuentes las complicaciones. el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo. No obstante el amplio uso de la fasciotomía. proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. después de la descompresión. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente. del diagnóstico precoz. la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas. a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro. esto es. son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento.fasciotomía. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. es el lógico tratamiento. en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. Además. 5. es desconocido. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental. en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa. si se trata del procedimiento cerrado o abierto. hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. la duración del período favorable.

pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior. TRATAMIENTO Indicaciones para la descompresión quirúrgica. porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo. mento. 5. o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho. o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. 5. La principal indicación para la descompresión quirúrgica. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental. Incisión anterolateral (externa). a 2 cm por delante del peroné. Sin embargo. es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento. no deben ser usadas por dos razones: primero. es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa.3. haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel. entre el septum y la cresta tibial. Por lo tanto. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. d. se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior. incluyendo déficit en la función neuromuscular. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento. En un miembro significativamente comprometido. dentro de las intactas envolturas cutáneas. Estas limitaciones sin embargo. permitiendo un fácil acceso a ellos. el retardo en el diagnóstico. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné. mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descompresión de un compartimento isquémico. Después de identificar el septum. y Tirantez de los límites fasciales del compartimento.c. puede resultar muy caro. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227 . pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario.2. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna.

como la contractura isquémica. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias. Después de penetrar la fascia. 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. b) diagnosticar las lesiones existentes. y sigue su curso anteriormente. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. Si sólo un compartimento es comprometido. aquí. Las heridas operatorias son dejadas abiertas. si es hecha a tiempo. el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior. Injertos de piel son raramente necesarios. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. A veces. éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. a 2 cm posteriores al borde postero. es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. No obstante. la fascia del compartimento posterior superficial es abierta. Incisión posterior. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos.interno de la tibia. la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental. hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial. es superficial y fácilmente accesible. es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. ya que. cerca al septum. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias. como máximo. El compartimento posterior profundo. se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar. el cierre es permitido por la resolución del edema. en una semana.Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. tratando de evitar la vena safena y el nervio. ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal. y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. 228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . 6. en la parte distal de la pierna. casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro. Sin embargo. A través de la misma incisión. es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías. siguiendo a intervenciones sobre las arterias. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. si el edema es tan grande que no permite el cierre primario.

asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados. 6. 4. Generalmente.Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. es llamado abecedario: A: Air Aire Vías Aéreas 229 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . En resumen.. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas.No movilizar al paciente de manera innecesaria. es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias..Hacer una valoración rápida del estado del paciente.Efectuar un examen físico. debe recibir el siguiente tratamiento: 1.Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples..Mantener o restablecer el volumen circulatorio. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos. antes del tratamiento definitivo como durante él. 3. sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas. heridas y shock.. debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén. 5. pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente. Cuando no se dispone de especialistas. 2. 7. incluyendo el estado de conciencia.Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas). La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario. sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar... Este cirujano se transforma en el capitán del equipo. está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones.En segunda instancia. Por lo tanto. metódico y completo.Respetar la opinión del cirujano encargado jefe. el manejo de esta situación es más sencilla. 9. que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones. y quién se encargará de vigilar el tratamiento global. 8.. hay una lesión que domina el cuadro. sin embargo. para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones.. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión. el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos..Establecer y mantener las vías aéreas permeables.

Blood C: Conscience D: Digestive E: Excretion F: Fracture Sangre Hemorragias Conciencia. Urinarios Fracturas Fracturas 230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS . Digestivos Aparato Urinario Trauma.B. T. Víscera Digestiva Trauma.E.C.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231 .

232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233 .

234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS .

son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN. TÉCNICAS OPERATORIAS 1. Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular.. INDICACIONES. de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable). ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. Amputación Secundaria o Quirúrgica. AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS. 2.18 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr.Es aquélla producida por un agente traumático. ningún miembro artificial posee percepción sensitiva. DESARTICULACIÓN 2.1. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos.Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. La conservación de los cóndilos femorales y del codo.. en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) b) Amputación Primaria o Traumática. NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS. GENERALIDADES La amputación es irreversible. Sin embargo. aun cuando CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235 . Oscar Fernández Mendoza Dr. por el largo brazo de palanca del muñón.

es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños. se puede considerar como un buen muñón. hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis. 6. una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años. que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. REAMPUTACIÓN Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. 3. y para que sea funcional. Por ejemplo.haya desaparecido la función motora. muñeca. NIVEL DE AMPUTACIÓN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. rodilla. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad después de la amputación. en contraste. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años. Por lo tanto. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. hemipel-viectomía. y para que ello suceda. como es el caso de la interescápulo torácica. pierna o las articulaciones cercanas. MUÑÓN PATOLÓGICO Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años. pero. Si el muñón tiene una musculatura potente. es necesario que el nivel sea el conveniente. porque se eliminó la epífisis femoral inferior. porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. antebrazo. si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. muslo. 4. los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. 5. Siempre es preferible una buena 236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . cadera. que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. hombro. en estos casos. codo. tobillo. una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años.

se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. Por lo tanto. tomando en consideración no sólo su longitud. es decir. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . con aplastamiento grave. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. III. Accidentes de trabajo. gangrena 237 II. En ciertos casos. el cual. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. las articulaciones. sino los niveles funcionales de la misma. Se les denomina así.amputación a cualquier nivel. osteo-mielitis. Traumáticas. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN Enfermedad Vascular. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo.. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. además de producir compromiso focal. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. compromete seriamente el estado general. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Sin embargo. una infección agresiva localizada en una extremidad. Infección. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. Por ejemplo. en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular. compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. constituye la causa más frecuente de amputación. tránsito. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. bélicos. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. etc. como recurso para salvar la vida. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar “niveles ideales”. El examen del pulso. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. aun cuando al final. I. 7. porque conservan buena movilidad. es decir.

VI. en cierto número de casos. Deformidades. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación. cuando es improbable la cicatrización primaria. antes que den metástasis o si el dolor es intenso. y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico. se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie. requieren un tratamiento radical. 8. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina. 238 APARATO LOCOMOTOR . porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. y dejan cicatrices irregulares. En la amputación abierta circular. ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos. Sobre todo si son tumores malignos y primarios. a la notoria contaminación o infección de la herida. IV. a “la turca” o a colgajos). son de mejor pronóstico. esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. si la neoplasia se ha ulcerado. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce CIRUGÍA RADICAL EN EL V. Se practican en casos de emergencia. están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas.gaseosa. y el psíquico. pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. Lesiones nerviosas. que hoy. la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada. Sean éstas congénitas o adquiridas. Neoplasias. o por fractura patológica. hacen que la amputación raramente sea necesaria. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos. En la lepra. pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios. Otras veces hay que reamputar más alto. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades. coincide con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie. tres o más años de tratamiento.

Músculos: en las amputaciones convencionales. mediante colgajos osteoperiósticos. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables. éstas deben ser ligadas antes de la sección. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo. bien cicatrizado y altamente funcional. - - - - - - 8. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente. En nervios de mayor espesor. Nervios: aislarlos. con tensión apropiada. se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado. se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia. los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos. y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado. deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. B) Cerrada o de elección. y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos. de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239 . Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. móvil y tener conservada la sensibilidad. Antes debe retirarse el torniquete y clampear. Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. como el ciático.días sin acortamiento del muñón. que contiene arterias satélites. los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares.1. porque dificulta la adaptación protésica. El ideal es cerrar el muñón de amputación. Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena. las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión. ligar o coagular los puntos sangrantes.

MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37) 240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. por dehiscencia de la herida operatoria. que puede necesitar una reamputación en cuña. puede también requerir evaluación psicológica. Esta sensación puede ser perturbadora.1. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. cualquier nivel es posible. rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión. realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior. 9. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias.Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana. Se previene seccionando el nervio y. pero no todos se ajustan a los principios generales. que pasamos a enumerar suscintamente. Puede requerirse una amputación más alta. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. Neuroma. Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. al retraerse. o llegar a formar la llamada miositis osificante. Infección: es más común por vasculopatía periférica. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente. éste se esconde en partes blandas normales. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción.

frío y tieso. III. Sin embargo. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. IV. VIII. de Littewood O cuarterectomía. En general. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. Amputación de la muñeca: Ante todo. Amputación a nivel del cuello del húmero. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. Se trata de una amputación de la extremidad inferior. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación 241 II. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla. IV. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38) I. es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación. Amputación del muslo.Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. una amputación demasiado distal.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones. puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. V. VII. Amputación del fémur distal.I. A 25 cm por debajo del trocánter mayor. Desarticulación de la cadera. aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad. sufre a menudo de una piel fría y cianótica. T. 9. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media. II. Amputación interescápulo-torácica. el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. Desarticulación del hombro. siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles. con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Cuando sea posible. salvo que se trate de neoplasia maligna. VI. no sirve de nada al paciente.III. dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar.2.

se coloca una prótesis provisional o de transición. Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. Elementos de suspensión. 10. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. transmetatarsiana. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación. movilización y despegamiento gradual de los planos. que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro. Amputación de los dedos del pie. II. Amputación del pie. Deben ser confortables. Elementos de control. Desarticulización de rodilla. vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello. que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. IX. Actualmente de uso poco frecuente. es una operación muy traumatizante. V.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS I. VI. Pelvectomía total. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar. Mantienen la prótesis en su lugar. A partir de ese instante se inicia la masoterapia. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes. son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas. 242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . VII. supracondílea y de Gritti-Stokes. 10. En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. una vez cicatrizada la herida.por encima de la rodilla. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. VIII. funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables.

V. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. Articulaciones. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. Para miembro inferior predomina el soportar peso. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. que es la que condiciona la indicación quirúrgica.III. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. Que reemplazan a las anatómicas. Dispositivos terminales. en las que predomina la función fina distal. inicialmente se usó la mano artificial o cosmética. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. como con en toda intervención quirúrgica. desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total. posteriormente se usaron los garfios. en nuestro medio son producciones stándar o en serie. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular. 11. ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo. lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. y sólo permite adecuarlas a cada paciente. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior. con la autorización para la misma. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. pero lamentablemente. Conos de enchufe o sockette. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. luego las de apoyo proximal. IV. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón. más funcionales. inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo). Doppler) y contar siempre. que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado. ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette. Es la parte que se adapta al muñón. hacer cortes en piel a nivel de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243 .

puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. 244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR . La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. si hay buen sangrado. debido a que hay una buena circulación colateral. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla.la pierna. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245 .

246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR .

19
Infecciones en huesos y articulaciones Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFÍA

1.

OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

Según su patogenia, puede ser: a) Hematógena b) Exógena c) Yatrogénica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

2.

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
247

Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. PATOGENIA El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). 2.2. CLÍNICA Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. DIAGNÓSTICO En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis. 2.4. TRATAMIENTO Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterización. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía. 3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

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3.1. CLÍNICA Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). 3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. 2. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6). c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (Formas Especiales)
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES

3.

4.

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Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 1. Tres formas principales: ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar. Infecciones tíficas del aparato locomotor

2.

3.

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica. • 1. 2. Lues ósea Tiene dos formas clínicas: Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

y el tratamiento antisifilítico es efectivo. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad. 5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. 5.1. PATOGENIA Tres mecanismos clásicos: 1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. 5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. CLÍNICA Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general. Formas clínicas son cuatro: 1. 2. 3. 4. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial.
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5.4. EXÁMENES ESENCIALES 1. 2. 3. 4. Punción articular y establecer el germen Hemocultivo Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO 1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5,6). Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío. Medicación complementaria. ARTRITIS BLENORRÁGICA

2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
253

9.

USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

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INFECCIONES EN HUESOS

Y ARTICULACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255 .

256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES .

ETIOLOGÍA La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. culmina nuestros conocimientos etiológicos. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. HISTORIA Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). En este siglo. TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257 . disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. Ocurre en cualquier parte del mundo. Koch. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. No hay predilección por ningún sexo. pero es más común en niños de 2 a 5 años. Pott.20 Tuberculosis Osteoarticular Dr. a la que denomina “tumor blanco”. con el descubrimiento del bacilo. 2. en 1779. Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. en 1882. Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. 1. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones pulmonares. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis).

porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. En falanges. capa de linfocitos. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. Partiendo de esta lesión inicial. estornudo. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. tos. besos. puede dar 258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. etc. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. especialmente en niños. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). antes de los 4 años de edad. A veces van quedando en una cavidad. al perforarse hacia el exterior. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. constituyendo los microabscesos fríos. de 1 mm de diámetro. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. Se explica la localización bacteriana en hueso. saliva. respiración. por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. es común que su centro tenga alguna caseificación. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. por medio del esputo. Cualquiera de estas lesiones. PATOGENIA Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. parecida al queso. con poca caseificación. 4. llamada casium.. En la forma granulosa (productiva. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. capa de células epitelioides. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades.Existen los bacilos humano y bovino. tenemos las formas granulosa y caseosa. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). 3. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. PATOLOGÍA (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón.

.. Impotencia funcional. Tumefacción de las partes blandas. SINTOMATOLOGÍA Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre. Rigideces.Al principio espontáneo..Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular. RADIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259 . En los niños se describe el “grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño.. 5. TRÍADA INICIAL Dolor.En el mal de Pott por compresión medular o radicular.Por desuso. 5.Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis. abultamiento globuloso de las partes blandas.Propias de cualquier artritis.Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”. Acortamientos.. Deformaciones.No es roja ni caliente (tumor blanco). 6.2. Parálisis. pérdida de peso.. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares.. luxación o actitud viciosa.. El absceso frío.3.Por destrucción parcial articular.. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente.. malestar. Contractura muscular.1.. Fístulas.Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. por licuación. SÍNTOMAS TARDÍOS Absceso frío. 5.Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales. por ejemplo: giva en el mal de Pott.Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas. Atrofia muscular. 5.. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado. TRÍADA INTERMEDIA Posiciones viciosas.fístulas.

la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. aparición 260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . Se dispone también del llamado “índice de campos”. La sintomatología local: inflamación articular fría. El tejido de granulación TBC. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. dado que la reparación es a base de fibrosis. sobre todo si tiene poca actividad el paciente. y una masa de tejido blando paraespinal. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. También se usa la biopsia ganglionar. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. adelgazamiento. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. LABORATORIO Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). subluxaciones. provocando colapso de los mismos. absceso frío. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. DIAGNÓSTICO Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). sudores nocturnos).Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. se ven en el húmero. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. 8. deformaciones. 7. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). astenia física y psíquica. La enfermedad se acompaña de anemia. “caries seca de Volkmann”. la eritrosedimentación. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. También son útiles la fistulografía. con irregularidad de los contornos. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas. cultivo y la inoculación al cobayo. “imágenes en mordisco de ratón”. La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. “espina ventosa tuberculosa en dedos”.

de 300 mg 2 por día (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día tab. por ejemplo. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. absceso póttico. MAL DE POTT (Lámina 41:3) 10. leucocitosis con neutrofilia. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. cuando el estado inmunológico es favorable. Con las artritis reumáticas. La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. Para corregir posiciones viciosas. la radiografía de tórax. más aún si son causantes de síntomas compresivos. de 100 mg 3 por día Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día tab.insidiosa. b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. 2. TRATAMIENTO Debe combinarse: 1. reposo. vitaminas. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. dolorosa. de 400 mg 3 por día Isoniacida (INH): 3. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. c) d) 4. El tratamiento médico general: Higiene. por el laboratorio y la biopsia. La antibioterapia: Dura 1 año. La radiografía regional. aire fresco. Las drogas que se usan son: a) b) 5 mg/kg de peso por día tab. de 500 mg 3 por día Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día tab. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. marcadas atrofias musculares. soporte psíquico. Pruebas de laboratorio. 9. por contagio interpersonal por la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261 . La biopsia. Operación que se realiza pasado el período de invasión. dieta balanceada.

10. casi siempre de buen pronóstico. 262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . con la posibilidad de paraplejias. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. sensitivos y neurove-getativos. expresión de irritación del haz piramidal. Más adelante aparece dolor. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. produciendo compresión medular o radicular. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. Forma absceso.5. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales.4. TRATAMIENTO Tratamiento general más lecho de yeso o corset. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. Hacia atrás. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal. vértebras inferiores. b) 10. SINTOMATOLOGÍA Al comienzo. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. bajo el ligamento longitudinal común anterior. 10.1. PATOGENIA El bacilo llega por la arteria vertebral posterior. LABORATORIO Tratado ya en generalidades. menos en la lumbar y rara en la columna cervical. 10.2. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío.3. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión. 10. compromete primero el disco intervertebral. por ejemplo. RADIOLOGÍA La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. y retrofaríngeos en la columna cervical. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea. alteración del carácter del niño.vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo primario” pulmonar.

puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. el dolor suele ser el primer síntoma. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa.2.Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. 11. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión.1. posteriormente se fija por los cambios estructurales. Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. cuello y cótilo. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada..D. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general (ya mencionado). La maniobra de Thomas con el paciente en D. RADIOLOGÍA Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. provocando luxación patológica.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas. luego la cojera (claudicación). CLÍNICA Aparte de los síntomas generales. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión. “lecho de Lorenz”. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) 11. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. además adducción y rotación interna. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. al comienzo funcional. 11. Al principio sólo hay osteopenia. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. incluye osteotomías. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso. 11..3. Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas.. Sigue en frecuencia al mal de Pott. cabeza. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. 263 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .a) b) Tratamiento local. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. Quirúrgico. Esta deformidad.

El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”. 12. Inmovilización con yeso muslopedio. 12. clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa. crujidos articulares y eventualmente una fístula. con la sinovitis vellonodular. que son generalmente caseosas. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia. Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares. por eso puede haber restitución completa. irregularidad. destrucción de los extremos articulares. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. ganglios satélites). Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. CLÍNICA Dolor. RADIOLOGÍA Osteopenia. 12. claudicación. 12. Ocasionalmente llega a la anquílosis. Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla.La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos.3. Hay atrofia muscular.1. pinzamiento.2. neos. con la articulación de Charcot. 264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR . La caseosa es más destructiva. TRATAMIENTO a) b) c) Tratamiento general.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265 .

266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR .

alteraciones de la sensibilidad.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. pelos o angioma. VERTEBRA TRANSICIONAL .1. que aparece bífida. la espina bífida oculta es hallazgo casual. TRATAMIENTO Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. en la línea media. 1. reposo.2. CLÍNICA En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. hallazgo casual. Los signos externos: nevus. con nevus. S1 y S2. evitar y prevenir deformidades. cama. deformidades. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267 . Espina bífida manifiesta. es L5. Trastornos motores. aparece como tumor lumbosacro. úlceras por decúbito. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior. mielocele. a nivel de la apófisis espinosa. El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias.LORDOSIS: CLÍNICA.21 Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr. ocupado por las meninges. Los signos periféricos son los más frecuentes. radiológico. Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA. 1. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . incontinencia de esfínteres. En la espina bífida oculta es antálgico. la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso. LUMBALGIAS 1.ESCOLIOSIS . Dos formas: Espina bífida oculta. trastornos tróficos. angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. mielome-ningocele). (meningocele.ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS .CIFOSIS .

es la más frecuente. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra. CLÍNICA Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. antálgicos.sólo en casos extremos quirúrgico. acortamiento de talla y abdomen prominente. 3. 3.3. RX oblicua a 45º. en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado. en la espondilosis nos da imagen en collar. relajantes. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar. corsé ortopédico. antálgicos.1. 2. CLÍNICA Dolor lumbar. Fusión vertebral de L3 a 268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL .3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. quedando una fisura a nivel de los pedículos. casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. hay apofisomegalia transversa.2. En las espondilolistesis. fisioterapia. en relación a un esfuerzo en adulto joven.1. 3. fisioterapia y a veces corsé ortopédico.2. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). 2. 2. a veces con ciática. antiinflamatorios. 3. TRATAMIENTO Reposo postural. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. el disco entre L5 y S1 está degenerado. o 6 (lumbarización). hiperlordosis. alteración en pliegues transversales. TRATAMIENTO Conservador.

compensadora y antálgica.S1. tríada rara (raquitismo. de acuerdo a la curva principal: Lumbar: la más benigna. • RX De frente. acondroplasias. tortícolis.). Anatomía patológica: Hay 5 formas. rotación. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. neurofibromatosis y Margan). la más grave. acostado). CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269 - a) • . Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. estudio de curvas. llamada torácica. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. intermedia entre 1 y 3. jibas. paralítica y congénita). Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. es la más frecuente. Dorsal: ápice en D8. cresta iliaca saliente. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. rigidez de cada curva. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. aparece tardíamente. sin intentar reducción. Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología. da lumbalgia en adulto. postural. otras (Toracogénicas. 4. evoluciona progresivamente. diferente altura de hombros. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal. es frecuente la cirugía. sentado. Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex). Cervicodorsal: ápice en D12. prominencia de reborde costal o seno. etc. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax. cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. no determina dolor. CLÍNICA 10 a 12 años (adolescentes). Dorsolumbar: ápice en D12. simetría del tronco. es infrecuente. Dos tipos: No estructurales funcionales: fisiológica. giba dorsal.

las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C. la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel). más progresa). la escoliosis esencial se estaciona. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. sobre todo en polio-mielitis. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee.• PRONÓSTICO Son importantes cuatro elementos: Edad de aparición del proceso (más grave. previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. En algunos de los casos moderados. con la adultez vienen las artrosis dolorosas. 270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior. graves. si aparece a menor edad). Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. Casos moderados. por el desequilibrio muscular.3. Cuando termina el crecimiento. corsés de yeso correctores. Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales).- 2. TRATAMIENTO La fisioterapia no corrige las curvas. Son leves las escoliosis dorsales. - - b) A. la base del tratamiento es: - • 1. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). Otras escoliosis Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis.

la curva debe ser más o menos suave. CIFOSIS C. Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. chicos pálidos. Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. radio de la curva corto. delgados. tiende a agravarse rápida y notablemente. D. 1. Congénita No son frecuentes. E. comprimen la médula y determinan paraplejia. espondilitis. De la neurofibromatosis (Enf. Su tratamiento: Corsé y etiológico. se habla de giba o cifosis angular. neoplasias) en primera infancia. Niño de dos primeros años Por raquitismo. TBC. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil.B. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . en la posición 271 2. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. lecho de yeso. Cifosis congénita Poco frecuente. curvas de radio corto. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil. 5. 3. hay escoliosis en la mitad de los casos. son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. a menudo cifosis. pleuresías graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. se asocian a cifosis. consecutiva a enfisemas. osteomalacia. sinostosis o barra vertebral). si es brusca. F. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). se manifiestan en los primeros meses de vida. aparte de tratamiento específico. curva única y grave. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. ambas crecen hacia atrás. es angular. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. sede dorsal. muy grave. fracturas. Requieren artrodesis a temprana edad. asténicos. rápidamente evolutivas.

Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una curva cifótica. espondilolistesis. 6. 7. tratamiento a base de gimnasia. 6. considerar corsé ortopédico y yeso corrector. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). LORDOSIS 5. Afecta a 4 ó 6 vértebras. 6. no siempre dolorosa. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. bien localizada. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis.1. Tratamiento: con reposo. TRATAMIENTO Antálgicos. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos. de Schehuermann) O dorso curvo. control clínico-radiográfico. La causa más frecuente es la simple postura defectuosa. antálgicos. Adultos Traumática. A. reposo y luego fisioterapia. dolores dorsales y fatiga. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. medidas higiénico-dietético-medica-mentosas. en ambos sexos.de firmes desaparece la postura cifótica. tipo giba. a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos. es común en todas las edades después de los 25 años. 7. hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. Tratamiento: fisioterapia. más en mujeres.1. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. CAUSAS 272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL . 4. dorsolumbar. Es evolutiva y de carácter irreversible. En adolescentes (Enf. se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. B. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro.

dolor no intenso. En personas de edad con lumbalgia. espondiloartrosis (primaria o secundaria). 7. sacroiliaca. es común. lumbosacra. Lassegué. 7.5 grupos: Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. metástasis y mieloma múltiple. contractura muscular. fibromiositis interespinosa. osteoporosis pre-senil. resto de examen neurológico de miembros inferiores. hernias grasosas dolorosas. CLÍNICA Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. contractura de músculos paravertebrales. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. exámenes de LCR. sobre todo abdominal. pensar en: Osteo-porosis. Las causas que sean evidentes a RX: Pott. Gaenlsen y Naffziger. fibrosis interespinosa. Crónicas: de inicio gradual. 7. la tos y el estornudo despiertan dolor. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. análisis generales y EMG. de dos a tres semanas. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra. dolor provocado. se exacerba con los movimientos. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS Incurvaciones de columna. Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. calma con el reposo. pero tarda en desaparecer. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273 . movilidad pasiva. 7. pie plano y marcha. examen del abdomen. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo. artritis apofisiaria interarticular.2. osteo-mielitis. Paget. desgarro miofascial. etc. RX: De columna lumbar. dolor intenso.3.4. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular.5. Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. movilidad activa. maniobra de Lassegué dolorosa. generalmente después de levantar un peso.

274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL .4. etc.2. Corsé ortopédico o de yeso. Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante.más importante (Pott. TRATAMIENTO Hay cuatro recursos fundamentales: 1. antiflogística y relajante. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. neoplasias. si no cede al tratamiento anterior. infiltraciones anestésicas discutible).6.Tratamiento general de las lumbalgias. Cama dura y reposo absoluto. calor local. Manipulación (movilización forzada). muy discutida. faja elástica.). medicación antálgica.3. 7.

en la metáfisis. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. en la epífisis. de 35 a 50 años. es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. osteosarcoma. condrosarcoma. de 20 a 40 años. metástasis y mieloma múltiple. de 10 a 25 años y en otras edades. GENERALIDADES “Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia” según AEGERTER y KIRKPATRICK. y después de esa edad. En relación a la edad. en los huesos largos. localización y signos de benignidad o malignidad. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. imágenes (radiología) y anatomía patológica. hay excepciones. Es importante tener en cuenta la edad. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS 1. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. las vértebras. Tumores Benignos de los Huesos Dr. de 10 a 15 años. que en algunos casos suele ser el primer síntoma. el quiste óseo. Ewing. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. para el condroma solitario.CLÍNICA. de 8 a 16 años. ANATOMÍA PATOLÓGICA. el tumor de células gigantes. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica.22 Tumores Óseos en general. el dolor no suele ser intenso. osteocondroma. tumor de células gigantes. las falanges y metacarpianos. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277 .

pérdida de peso. causando alteraciones en la piel que los recubre.osteosarcoma y en la diáfisis. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. límites. en cambio. forma y densidad. no son circunscritas. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas). tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. mal estado general. es una ayuda valiosa. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. dosajes de Ca y fósforo. su crecimiento es lento. adelgazamiento. son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales. La clínica incluye el laboratorio. son circunscritas. siendo el proceso desordenado e irregular. Entendemos por benignidad. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. como cáncer metastásico. Puede ser osteoformador. anorexia. solicitar RX de pulmones. nos hace pensar en principio en su benignidad. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. nos da una imagen macroscópica de la lesión. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. 278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. no causan cambios en la piel que los recubre. un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. dolor intenso. crecen rápidamente. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. el hueso aparece insuflado. Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). difusos o dentados. los límites son imprecisos. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . infiltrando los tejidos circunvecinos. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. de forma redondeada u oval. con corticales adelgazadas pero no destruidas. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. faltan los contornos normales de una zona. son dolorosos. mieloma múltiple. Entendemos por malignidad. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. el tumor de Ewing. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. etc. rompen la cortical e invaden partes blandas. si el tumor es voluminoso. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. gammagrafía. otras veces puede ser osteolítico. indicándonos localización. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). No hay imagen patognomónica. catáfilas periostáticas (escamas de cebolla).

Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. su localización. DP (densidad protónica). es importante la edad y la localización. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal. es útil en lesiones de columna y de pelvis. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). suele ser el método de elección. mielomas y sarcomas de células redondas. T-2. se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato.La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”.Trocar • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. Tipos de biopsia: • Punción: . previamente se debe hacer una evaluación clínica. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. para localizar con exactitud la lesión. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. es poco peligrosa. La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. el estadio evolutivo del tumor. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279 . además. FS (scan rápido). la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. como metástasis. SE (Eco de Spin). mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa. puede repetirse. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. radiográfica. la histología y la biología no siempre van paralelas. el examen debe ser de varias áreas. La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores. no es una operación. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural. relación con los planos musculares y fasciales. útil en tumores “homogéneos”. siendo su arma fundamental. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1.Aspiración . La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico.

el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. la forma rectangular favorece la fractura. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. La toma de injertos. moderadamente diferenciados. como tumores bien diferenciados. nitrógeno líquido o metilmetacrilato. infecciones. con buena hemostasia. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. el grado es (0). el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). es de carácter maligno. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. En la práctica ortopédica. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. de acuerdo a ENNEKING. o “curada” con fenol. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está 280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. el cierre de la herida. la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. suturas cercanas. los tumores pueden ser agrupados. la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. o sea como tumores G1. dependen del grado histológico de la lesión (G). la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. o excisional. del tipo de localización (T). La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. si es factible. Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. pobremente diferenciados e indiferenciados. la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. según la American Commision for Sarcomas of Bone. G2. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. si por el contrario. Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . y de la presencia o ausencia de metástasis (M). el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible.La biopsia por punción-trocar. contemplar el uso de drenaje por succión continua. el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. torniquete. G3 y G4.

CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. De lo anterior se deduce. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. Activos. Tumores primarios malignos. intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales). Agresivos. cuya evolución. 2. las clasificaciones serán tentativas y provisionales. como ejemplos. En principio los tumores se clasifican en: 1. en la práctica. Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281 . conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente. con expansión ligera de la misma y hay dolor. si no hay metástasis el tumor es M0. y por último. 2. que un tumor G0-T1-M0.confinado al compartimiento óseo. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA G1 IB G1 Alta malignidad: IIA G2 IIB G2 Con metástasis: IIIA G1-G2 IIIB G1-G2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M0 M0 M0 M0 M1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. invasivo a otros compartimientos y con metástasis. pues como ya ha sido expresado. y si la hay es M1. sin embargo. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). es un tumor benigno. si están confinados al hueso y no producen sintomatología. pronóstico y respuesta terapéutica es particular.

Sarcoma de EWING B. SCHAJOWICZ y otros). b) T.282 . metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático).4.Linfosarcoma óseo D.BENIGNOS: • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma B.MALIGNOS: • Condrosarcoma • Condrosarcoma yuxtacortical • Condrosarcoma mesenquimal Tumores a células gigantes Tumores formadores de médula ósea: A. que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1.. primarios de articulaciones (sinovioma). Según JAFFE.- 5. 3. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas). consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: a) T. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget).. c) T. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo).. Tumores formadores de tejido óseo: A. La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN.MALIGNOS: • Osteosarcoma • Osteosarcoma yuxtacortical Tumores formadores de cartílago: A. e) T.Mieloma múltiple Tumores vasculares: TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.. f) T....Reticulosarcoma óseo C.BENIGNOS: • Condroma • Osteocondroma • Condroblastoma • Fibroma condromixoide B.3.. óseos primarios (osteosarcoma). d) T. Cáncer óseo metastásico. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS 2.

- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glómico INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma MALIGNOS: Angiosarcoma Otros tumores de tejido conjuntivo: A..Cordoma B..Quiste epidermoide intraóseo TRATAMIENTO EN GENERAL 7..Defecto fibroso cortical E.BENIGNOS: • Fibroma desmoide • Lipoma B.Displasia fibrosa H.Fibroma no osificante F.• • C.Adamantinoma de huesos largos C.Quiste óseo yuxtaarticular D. radiólogo.• 6..9...Quiste óseo aneurismático C.Tumores pardos del hiperparatiroidismo J.. patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía..A.Neurilenoma (Schanoma) D..- 8.. oncólogo..Granuloma eosinófilo G. En términos generales.• • • B.MALIGNOS: • Fibrosarcoma • Liposarcoma • Mesenquimoma maligno • Sarcoma indiferenciado Otros tumores: A.Quiste óseo solitario B.Miositis osificante I.- 3.Neurofibroma Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales: A... la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico.. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283 .

Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. y el paciente. y de crecimiento lento. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. adriamicina. o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. a veces se observa en pelvis y omóplatos. es el macizo craneofacial. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular. interferol. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. melfalan. Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. mostaza nitrogenada. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. según últimos reportes clínicos. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. desagradable para médico y enfermo. seguidos o no de injertos óseos o prótesis. o la cirugía radical.1. a) b) c) • 284 Deben distinguirse tres tipos diferentes: Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo) Osteoma yuxtacortical (parostal). La quimioterapia. Osteoma medular (enostosis). requiere un buen riñón. fenilanida. según el tipo. buen hígado y una buena médula ósea. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. como el tumor de Ewing. ciclofosfamina. de elección. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. 4. Para las malignas. su localización. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. cisplatin. no confundir con exostosis. que significa la amputación o desarticulación. particularmente el osteosarcoma. Es poco frecuente. actinomicina-D. y entonces el tratamiento radical.y sin dilaciones. metotrexate. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete. En realidad los resultados son alentadores. salvo los radiosensibles. los resultados son menos claros que con la quimioterapia. OSTEOMA (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar.

molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. La incidencia es bastante alta (11%). No antecedente traumático. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patológico puede de-finir. de severidad creciente y más intenso por la noche. mal localizado. compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. en la región craneofacial puede ser difícil. atrofia muscular. tumefacción y aumento de sensibilidad. de preferencia en el sexo masculino. MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos”. radioopaca. • A RX Masa ósea densa. 4. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. bordes mal definidos a menudo lobulados.Presencia de tumoración. consiste en la extirpación. marfileño. tibia) en el extremo de la diáfisis. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4) Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. excepcional su degeneración.2. de menos de 3 cm de diámetro. entre 10 a 20 años. duro. con sistemas haversianos. • Clínica Es dolorosa. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285 . * Eburneos: Tejido compacto. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. • • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéticas. Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. evolución lenta. sin estructura. a nivel de huesos largos (fémur. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. Descrito en 1935 por JAFFE.

TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. Microscópicamente. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. evidente preferencia por la columna vertebral. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. más en el sexo masculino. cuando la lesión radica en la cortical del hueso. si no se localiza bien. bastante vascular. entre 10 y 25 años. conformado por células de naturaleza osteoblástica. la esclerosis es muy pronunciada y extensa. de 3 a 10 mm de diámetro. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. fémur. incluyendo el sacro.• A RX La imagen radiológica es típica. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. contiene calcificaciones puntiformes. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. muy vascularizada. formador de tejido óseo y osteoide. Tratamiento Extirpación completa del nido central. si ésta fracasa. • • 4. tibia. Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. a veces. de color rojo anaranjado. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. huesos tubulares cortos de manos y pies. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. a la cual se adhiere. generalmente de más de 2 cm de diámetro.3. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. y por su densidad puede enmascarar la zona central. irregulares. evaluar la extirpación quirúrgica. tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. No es frecuente. • 286 Clínica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.

granuloso y friable. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287 . cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. CONDROMA (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. hay amplia variación en la tipología microscópica. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. en menor incidencia fémur. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). nunca se observa formación de cartílago. peroné. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. en que hay zona de hiperostosis. hemorrágico. osteoma y quiste óseo aneurismático. Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. osteomas osteoides. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia. es el síntoma cardinal. Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. espasmo muscular y síntomas neurológicos. otras veces escoliosis. es producido por la compresión por el tumor. entre 10 y 40 años.El dolor. A veces maligniza. la escisión en bloque es aconsejable. Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. • • 4. No hay predominio por un sexo. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. no hay polimorfismo celular. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). si la localización lo permite.4. hueso expandido y engrosado. generalmente local. No es aconsejable la radioterapia. salvo en los huesos diafisarios. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. costillas y pubis. húmero. más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. Al tener una histología similar al osteoma osteoide. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción.

TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 288 . si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos. Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. y se halla la lesión. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. Suele ser de pequeño tamaño.• • Clínica: Tumor de crecimiento lento. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. poco dolor. es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia. en unos casos se estabilizan TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. radiotransparente. la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). si el curetaje no es completo. A RX Zona geódica bien delimitada. la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies. algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. oval o redondeada en el centro del hueso. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo.

• A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1. 4. por lo general. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub289 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . mayor frecuencia en el sexo masculino. y menores de 20 años de edad. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. a veces molestias por compresión de estructuras vecinas.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. y es descubierto en una radiografía incidental. la localización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal). la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. edema de manos y abultamientos en los dedos. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial. Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. o por la presencia de una masa ósea indolora. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). generalmente indolora. comprenden el 40% de las neoplasias benignas. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral.las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. bien delimitada. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas.5. • Clínica Puede ser asintomático. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. la radioterapia es dudosa. sobre todo vasculonerviosas. No hay tratamiento médico. excepto en manos y pies.

mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. a veces contiene un canal medular. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal. con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. pero cada vez que el hueso crece. deformidad de MADELUNG. al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. en el antebrazo. se va alejando. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. debido a que predomina el cartílago. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. se enganchan tendones. el pedículo es siempre opaco. y la ley de RECLUS. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. dando lugar a un osteosarcoma. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. deformidad de BESSEL-HAGEN. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. Puede haber deformidades: Así en la mano. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X.yacente. que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 290 . porra o coliflor. Anatomía patológica TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. acercándose a la diáfisis. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. hay la braquimelia metapodal de LERI. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSELHAGEN.

La tumoración muestra una superficie lobulada. un mayor predominio en hombres. se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. aunque algo más irregular. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta 291 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . es poco frecuente. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente.Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. La exéresis consiste en la extirpación desde la base. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. bursitis. osificados o calcificados.

Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. la epífisis de huesos largos. zonas hemorrágicas TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). localización preferente. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • 292 . color gris rosado. en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). se encuentra poco material intercelular. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla.6. A veces trabéculas opacas. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. cadera y hombro. En medio del tumor hay grandes senos vasculares.región. y los huesos planos como la escápula y el coxal. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. proximal de húmero y distal de fémur. gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. más frecuente en el sexo masculino. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro. con zonas quísticas. bien limitada. proximal de tibia. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. 4. Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. en general. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. Se presenta en niños y adolescentes. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. A RX Imagen geódica.

FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. a veces más injerto óseo. más en región metafisaria de hueso largo. a veces más. en sus diferentes áreas.e islotes de calcificación.7. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. de 4 a 8 cm de diámetro. No hay diferencia en cuanto al sexo. firme y bien delimitado de la cavidad ósea. condromatoso y fibroso. que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. Es una lesión relativamente rara. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes 293 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. de miembro inferior. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. intermitente y en algunos de evolución. No es sangrante. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. a veces hallazgo radiográfico y otras. localizada excéntri-camente en zona metafisaria. presencia de tumoración. de color blancuzco. • Tratamiento Extirpación completa por raspado. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. 4. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. blanco amarillento o gris. aspecto poco vascularizado. muestra tejido mixoide. el tumor. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide.

cortical adelgazada. es poliostótico. en relación a fractura. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. si no es posible.8. • Tratamiento De elección. • Clínica Muchos son asintomáticos. Tratamiento Si son asintomáticos sólo observación. Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. resección en block si es posible. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. imagen geódica. no interrumpida. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie. otras veces. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. Son infrecuentes. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. dos tipos: cavernoso.dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • • • 294 . friable y hemorrágico. curetaje minucioso e injertos óseos. 4. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. en casos de dolor en columna. En posición tangencial se aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. HEMANGIOMA ÓSEO Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. en huesos del TUMORES ÓSEOS EN GENERAL.

cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. pueden desaparecer solos. siguiendo excéntrico. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. de localización metafisaria de huesos largos. A RX Imagen radiolúcida. suele ser hallazgo radiográfico. cuando por excepción la lesión persiste y crece. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. conteniendo células gigantes multinucleadas. Puede ser poliostótico. suele ser un hallazgo radiográfico. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. 295 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. Algunos autores (JAFFE. 4. en cambio otros (LICHTENSTEIN. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. puede abombar la cortical. y compromete área grande metafisaria. a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular.9. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. Comienza en la metáfisis. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. más común en varones. es asintomático. radiotransparente. • 4. en niños y adolescentes. en huesos delgados (peroné. entonces se llama fibroma no osteogénico. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. frecuente en niños y adolescentes. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. oval o redondeada y excéntrica. a veces fractura patológica.cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. Tratamiento Es sólo observación.

Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. amarillo o marrón rojizo. expandiendo y adelgazando la cortical. Frecuente en niños y adolescentes.• Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. bien delimitada. a veces cierta molestia en el área afectada. • 296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS . o ante una fractura patológica. bien delimitada. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento. uniquística redonda u ovalada. • Clínica La lesión es asintomática. color gris blanquecina. localizada centralmente. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico. más en hombres. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. radiolúcida. que es la forma más frecuente. A RX Cavidad metafisaria. puede tener aspecto lobulado. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. no reacción perióstica. Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. revestida por una membrana de espesor variable. • 4. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. no siendo verdaderos septos óseos. a medida que crece el hueso largo.

cetrino o sanguinolento. • 4. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. Etiología desconocida. tibia) y vértebras. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. Es poco frecuente. incluyendo el sacro. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. Hay distensión balonada del periostio. si es de mayor grosor. con aspecto de “panal de abeja”.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297 . más común en mujeres. aparentemente con éxito. excéntrica. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). blanco grisácea. A RX Lesión radiolúcida. en columna. • Clínica Varía según el hueso comprometido. delineada por una delgada cáscara ósea. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. expandida. marrón rojiza o de color amarillo. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. “soplada”. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. Una fractura altera todos estos caracteres. en los huesos largos. la consolidación cura el tumor. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso.• Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona.

penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. a veces crioterapia. Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. no coagulada. puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. como componente predominante. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. corteza delgada. abomba la cortical. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. evolución lenta. apófisis espinosa). áreas extensas pueden ser sólidas.13. no es recomendable la radioterapia. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. y sensibilidad a la presión en el área afectada. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. Tratamiento Curetaje e injertos óseos. no invade articulación.• por su presencia. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. • Clínica Dolor sordo. edema local. no hay coágulos. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. a veces fractura patológica. con sangre fluida. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS • 298 . que al descapsular se proyecta por rebosamiento. son frecuentes su recurrencia. distendida. excéntrica en epífisis de hueso largo. cortical adelgazada. por el contrario. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. peroné). Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. • 4. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. atrofia muscular y derrame en articulación vecina. sin reacción perióstica. no hay TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. A RX Imagen lítica. hay septos fibrosos de diferente espesor. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. no debe ser confundido con las llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gigantes). no en chorro pulsátil. de intensidad variable. Es un tumor de imprevisible conducta. la sección en block en casos electivos (costilla.

pocos son tipo III desde el primer examen. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. * Tipo II: Atipismo evidente. carece de actividad osteogénica y condrogénica. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos.reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. Sin embargo. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. de color gris a rojo claro u oscuro. áreas rojo oscuro por hemorragia. amputación. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. células fusiformes y redondas y ovales. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. está indicada la cirugía ablativa. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. 299 • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. a veces hay células xantomatosas. fusiformes. Hay mitosis frecuentes. francamente maligno. friables. dan metástasis. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. con núcleos gordos. a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). su grado de atipicidad celular según JAFFE. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). la radioterapia no es recomendada. LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. células estromales abundantes. agresivo hasta un maligno. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. compactas. Formas clínicas Las características del estroma. irregularmente delimitadas.

2.RADIOLOGÍA . 1. más en hombres y entre 10 y 25 años.23 Tumores malignos de los huesos Dr. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). CLÍNICA Dolor intenso. llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). es monostótico y monotópico. 3. 4. 5. Según el aspecto histopatológico. cualquier hueso puede ser afectado. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA. Muy frecuente. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET.1. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. al comienzo dura. Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma. existen tres variedades: Osteoblástico. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales. luego CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305 . 1. condroblástico y fibroblástico. pero en todos hay formación ósea tumoral.ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1.

otras veces imagen en “peine” o “coliflor”. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. cartilaginosas y óseas. después de romper la cortical. hasta paraplejia. a veces presenta cavidades seudoquísticas. la articulación vecina está respetada. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. invasión de partes blandas. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. la que puede ser muy extensa y densa. la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”. es duro. El tumor no se extiende muy lejos dentro de 306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . focos de necrosis y hemorragias. calor local. la cual traduce la actividad osteoblástica. sin embargo. con zonas de fibrosis. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). en fases finales el estado general gravemente afectado.3. sobre todo a pulmón. excediendo al tumor central. piel tensa con circulación colateral. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. Metástasis por vía sanguínea. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas.zonas de reblandecimiento. fracturas espontáneas. pudiendo encontrarse en otras patologías. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. 1. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. invade las partes blandas vecinas. El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). 1. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas. no adeno-patía regional. el cartílago de conjunción es respetado.

aunque sólo sea en pequeños focos. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética. seguida por un reemplazo protésico. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica.la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. junto con la quimioterapia coadyuvante. hueso tumoral y reaccional. sin embargo en los últimos años. con o sin radioterapia o desarticulación. formación de cartílago hialino inmaduro.4. luego de la perforación de la cortical. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la cirugía ablativa. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. irregulares y atípicos. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. hueso osteoide. monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente. además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307 . fue considerada como el tratamiento curativo clásico. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. 1.

cintura escapular. el contorno del hueso es abombado. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero. 2. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. Mientras más distal esté el tumor. la forma periférica. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. más evidente en la forma central. A RX Áreas radiolucentes. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas.1. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles.lado opuesto de una articulación. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). CLÍNICA El dolor es frecuente. VARIEDADES CLÍNICAS 308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . se hace luego intenso y continuo. 2. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. Pueden ser centrales o periféricos. otros autores hasta 20%. Se distingue del condroma.3. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años. intermitente al comienzo. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. 2. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. sobre todo en la forma central. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. corticales adelgazadas. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos. 2. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. La sobrevida es de 5% en años. pero no en tejido óseo. las mitosis son poco frecuentes. más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma.2. mejor es el pronóstico. iliacos y costillas.

anaplasia evidente). En cambio. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. 2. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. aspecto similar al del condroma. distienden al hueso. el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica. puede invadir la articulación y el hueso vecino.5. color blanco azulado.4. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor. no es aconsejable la punción-biopsia. división celular amitótica. infiltra poco los tejidos vecinos. sacro y vértebras. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos.Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. amputación. que toma forma de botella. resección segmentaria. si es más activo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. 3. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. TRATAMIENTO La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores.5) Definición OMS: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309 . También son frecuentes en pelvis. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. se origina en ocasiones por degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. más bien los rechaza en su crecimiento. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. 2. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. la radioterapia sólo como paliativo. ciertas células con dos de estos núcleos. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización.

1. puede presentar aspectos histológicos variables. 3.4. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial.3.Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. en cambio. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. CLÍNICA El dolor es síntoma frecuente.2. es de crecimiento lento. se intensifica con el tiempo. tales como la formación de cartílago o hueso. que abomba y destruye corticales. hasta una forma de poca malignidad. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. bordes irregulares. 3. no llega a invadir cavidad medular. firme. los menos malignos bien diferenciados. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). moderado al comienzo. paralela al eje del hueso. siendo los más frecuentes. JAFFE 310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . elástica. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. sin límites precisos. no muy vascularizada. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. pasando por una forma intermedia. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. 3. con rarefacción moteada central. maxilar y vértebras. forma ovoide. también en cráneo. pueden existir necrosis y hemorragias. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. jebosa. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. se extiende a partes blandas. brillante. es monostótico y monotópico. desde una forma de gran malignidad. Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). 3. A RX Imagen radiolucente. FORMAS CLÍNICAS Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio.

en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos. elongadas.1. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis.S. y en jóvenes de 5 a 25 años. algunos huesos cortos y planos (pelvis. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea. está indicada la amputación. estroma conectivo es escaso. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. afectación del estado general: Fiebre. Según DAHLIN. suele ser poliostótico. 3. 4. evidente predilección por el sexo masculino. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. núcleos hipercromáticos. Es muy frecuente. crecen rápido. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. bastante uniforme. adenopatías en la raíz del miembro. El pobremente diferenciado es muy celular. a menudo hialinizadas. anemia. células con núcleos bizarros o múltiples. fusiformes. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. En caso de recidiva luego de resección. CLÍNICA Dolor de intensidad variable. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen. marcada atipia celular. evidente actividad mitótica. tibia y húmero). con células fibroblásticas. 4. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311 .dividió en dos tipos: Bien diferenciado. núcleos ovoides. a veces presencia de fractura patológica. hipercromáticos. leucocitosis y aumento de la V. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas..G. 4. tumor de crecimiento rápido. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo. crece lentamente y está bien delimitado. TRATAMIENTO Es radiorresistente.5. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas.2. escápula y costillas).

extensa.4. abundantes núcleos. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). a menudo con reblandecimiento quístico. y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez.más adelante. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. TRATAMIENTO Es muy radiosensible. 4. 4. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en “rayos de sol”. hay escasez de estroma intercelular. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en “escamas de cebolla”. no hay tendencia osteogénica. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. sin embargo. el cual no existe en el reticulosarcoma. observándose a veces focos hemorrágicos. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. es muy vascularizado. con zonas de hemorragias y focos de necrosis. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica. blanduzca. con desaparición de casi todo el hueso. ni células gigantes. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). imagen característica. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. 5. claro y escaso. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masa blancogrisácea.3. los cuales son redondos u ovales. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea. pero no diagnóstica. incluyendo formas atípicas. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas 312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS .

GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético. Más en los hombres 2:1. sacro y tórax. TRATAMIENTO La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos.2. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades. se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras. más frecuente en costillas. 5.1. caquexia e insuficiencia renal.JONES. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y. CLÍNICA El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. localizado a nivel de la columna vertebral. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. pelvis. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. intermitente. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. anemia y fiebre. pérdida de peso. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%). Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. 2) Varios focos. debilidad. costillas. a menudo bizarros. las fracturas patológicas son frecuentes. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. es concluyente. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero). un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. aparece sin trauma o con trauma mínimo. el tumor es menos frecuente. sin CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313 . clavícula. esternón. 5. la hipercalcemia es un hallazgo común.anormales en sangre y orina. hueso largo o vértebras.

A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. escápula). se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos.embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. aun en esta localización. en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. 5. 5. a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. TRATAMIENTO En las lesiones localizadas. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica.3. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). pero más acusada en la columna vertebral. el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). en fractura patológica de hueso largo está indicada la 314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. Microscópica: Masa de células redondas. curva de albúmina muy descendida. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm). redondas. Con áreas hemorrágicas y muy vascular. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación. friable. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. aumento de células plasmáticas. que corresponden a amieloide. 5. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma.5. son típicas las lesiones en el cráneo. lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias.4. peroné. las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%.

la cortical está adelgazada o más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315 . múltiple. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. No es frecuente. muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING.1. 6. 6. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. 6. además en iliaco y vértebras. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas.2. que casi siempre se asocia con un mal estado general. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. de reticulosarcoma. etc. tibia).osteosíntesis seguida de radioterapia. son frecuentes las fracturas patológicas. el tumor destruye el hueso esponjoso. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical.) asociada con radioterapia. CLÍNICA Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. son típicas. A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). 50% en menores de 40 años de edad. la bioquímica no está alterada. hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. 6. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. más frecuente en hombres 2:1.3. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. ciclofasfamida. predilección en huesos largos (fémur.

costillas) y sólo excepcionalmente amputación.5.3. que son más grandes que los de tumor de EWING. la consistencia varía entre firme y friable.comúnmente destruida en varios puntos. 6. renitente o dentada. límites irregulares. de un carcinoma. más que los malignos primarios del hueso. la tumoración de color gris blanquecino. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. TRATAMIENTO Es altamente radiosensible. Muy frecuentes. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de 316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular.4. la cromatina es escasa y finamente dividida. hay zonas de necrosis. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes. 7. Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia.4. otros. Se da en adultos y viejos en su mayoría. Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. abundante. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada. predominan los núcleos redondos u ovales. es eosinófilo. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. de origen epitelial. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. carece de gránulos de glicógeno. 8. citoplasma pálido. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales.6) Tumor secundario del esqueleto.

1. las geodas son redondeadas. debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. se derrumba. cardíacos y otros. de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica. y que se aplasta con rapidez. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. a veces hipercalcemia que. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. es menos frecuente la aparición de un tumor. si 317 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . que se mantenía bien. gastrointestinales. en forma de geoda. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido. son raros por debajo de los codos y rodillas. pero a veces sólo una vértebra está afectada. y aparece con aspecto moteado. renales. costillas. nos da un aspecto descalcificado. húmero). sin estructura ósea. decaimiento y a partir de este accidente agudo. de uno o dos cm o más.diferenciarlo de un tumor óseo primario. 8. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. el estado general del enfermo. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples. CLÍNICA De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. 8. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada. ángulo vertebral). los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich. seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. cráneo y en la raíz de los miembros (fémur. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. bien limitadas. lleno de geodas. que darían síntomas neurológicos. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón). ovales. excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. Como ya mencionamos líneas arriba. las áreas radiotrasparentes son homogéneas. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre. algunas veces la destrucción ósea es microscópica. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica.2. en sacabocado. que es una verdadera “enfermedad de la metástasis”. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica. anorexia. la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada.

en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. lagos sanguíneos. en neoplasias genitales es menos frecuente. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. 8. 8. en mancha de tinta. 318 2) TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS . una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor. la más frecuente. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. En las formas osteoplásticas. el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica. no hay estructura trabecular. crece rápidamente.3. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea. que es la más frecuente. intensa vascularización.4. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%. tiroides 40%. se forman cavidades que carcomen el hueso.destruye un pedículo. en huesos muy debilitados o fracturados. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. TRATAMIENTO (Lámina 48) Es sólo paliativo. puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta. Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva. hay fibrosis de la médula ósea. hay densificación. menos frecuente. el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. rompe cortical e invade partes blandas. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. riñón 20%. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. 2) Osteoplástica o neoformativa. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). la quimioterapia a veces logra éxito. la radioterapia es el arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas. no provoca reacción perióstica La forma osteoplástica u osteoesclerótica.

Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. D8. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA.1.24 Enfermedades degenerativas articulares Dr. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo. 1. éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. vértigo y cefalea. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. cervical. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. etc. y L3 L4 es preponderante. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. CADERA Y RODILLA. 1. CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. a medida que CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323 . y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil. dorsal o lumbar. mineros. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias.

Sobre todo. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. Presencia de quistes subcondrales. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. secuelas de displasia de cadera. 2. principalmente por medio del calor húmedo. coxa valga.1. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago. 5. Si existe congruencia articular y el 324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . etc. 2. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. 2. si se compara con la cadera contra lateral. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral.. Conjuntamente con el programa básico. condicionan al final una artrosis dolorosa. ocupación del paciente y hasta el grado cultural.2. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. etc. avanza la enfermedad se produce: Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. Los dolores van siendo cada vez más intensos. también se pueden encontrar osteofitos marginales. TRATAMIENTO La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente. Las enfermedades congénitas: coxa vara. 4. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. si el asiento es bajo. 3. Esclerosis del hueso subcondral. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. los jugadores de fútbol. 1. TRATAMIENTO En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud.1.

en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. Paciente por encima de los 50 años de edad. trátese de una desviación regional axial. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales.grado de flexión llegara a los 60 grados. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones. En el caso particular de la rodilla. lateral. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. postraumáticos o postoperatorios. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. además de controles periódicos cada año. la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. orina). faríngeos. John Charnley. no debe subir de peso. En la década de los 60. de una inestabilidad de orden ligamentario. En el Perú. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. no debe cargar pesos. tales como la infección y el aflojamiento. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. 3. En cuanto se refiere a los implantes. Almenara -IPSS. etc. que garanticen una larga vida útil. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. casi siempre en varo. estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales. ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. en Inglaterra. con una cabeza de 32 mm. colocada a presión dentro del hueso. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. se deben usar de la mejor calidad. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en causa. desarrollando el concepto de baja fricción. se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325 . que era una prótesis metálica. usando el modelo Ring. Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía. para una larga vida de esta prótesis de cadera. Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. no debe caminar sobre terreno desigual.

practicar perforaciones en los cóndilos femorales. grado cultural. extirpar los osteofitos marginales. colocándole un implante de polietileno. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. Se recomienda que la prótesis sea de calidad.flexión. la cara posterior de la rótula también es remodelada. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. uso ocasional del bastón. practicar sinovectomía total. asociado a una férula de Thomas Pearson. etc. y por último la cirugía. se controlan con analgésicos. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. encima del cual va un inserto de polietileno. 326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES . La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. se puede realizar una artroplastía total de rodilla. rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement). Postoperatoriamente. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. hay que considerar una artrodesis. ocupación laboral. un componente tibial metálico. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo. ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. caminando con dos bastones. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. reducción de peso. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. se realizan las llamadas “osteotomías altas de tibia”. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. que consiste en abrir la articulación.

USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”: A) Articulación Acromio-clavicular B) Articulación Esterno-clavicular C) Articulación Gleno-humeral 1. flexión o anteversión. rotación externa e interna elevación y circunducción. se producen los siguientes movimientos: abducción. Síndrome de CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329 . TRATAMIENTO. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. 1. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. Espacio Escápulo-Torácico En la región del hombro o. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. LESIONES DE LA BURSA. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones. Es importante remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. cinturón Escápulo-torácico. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. CLÍNICA. PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. TIPOS. enfermedad de Duplay. de las cuales. gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. Bursa Subacromiodeltoidea 2. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos.25 Hombro doloroso Dr. adducción. extensión o retroversión. periartritis Escapulo-humeral.

mecánicos. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología. pianistas. 1. 1. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación 330 HOMBRO DOLOROSO . Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. Punto bicipital. lavanderas. es más frecuente en el sexo masculino. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. localizado el acromión. El espacio escápulo-torácico. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso. fijando la cabeza humeral en la glenoides.1. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción.Manguito de los Rotadores. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea.. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. como obreros. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. y en las personas que tienen una actividad forzada. etc. De todos estos elementos el más importante por su localización. CLÍNICA Esta afección. por eso también se le denomina el “Starter” el arrancador de la abducción. Punto Bursal. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual.2.

antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg.interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas. b. a. Radiológicamente negativo.4 Ruptura total Patología del tendón de la porción larga de bíceps. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano. D. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). F. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia. a. E.1 Tendinitis b. En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS A.2 Bursitis crónica cálcica.3.2. 1.1 Tendinitis a.2 Subluxación b. La tomografía axial computarizada.4 Ruptura Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c. Síndrome Escápulo-Torácico Periartritis Escápulo-Humeral Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) B. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331 . así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico.2 Tendinitis Cálcica a. C.3 Luxación b. A: a. 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide). el tratamiento se hará en base a analgésicos.3 Ruptura parcial a. el resto de movimientos son normales.1 Bursitis aguda c. por lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región.

4. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva. El punto troquiteriano es positivo. a. pero que si lo fuerza. Aquí se presenta la llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm). 332 HOMBRO DOLOROSO . Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. a. Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. sigue abeduciéndose. B: b.presencia de crujidos audibles. si es de bordes difusos y poco densos. estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplastía parcial. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides. es de época reciente y de buen pronóstico. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. radiológicamente no se encuentra patología ósea. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica.3. Tendinitis de la porción larga de bíceps. por el contrario. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía.1. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial. incapacidad parcial para la abducción. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción.

Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo. conocida también como el “cólico” del hombro. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. El tratamiento será el quirúrgico. antebrazo. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. mediante el examen radiográfico. muñeca y mano simulando una neuritis del cubital. b. dérmico.2. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero. b. Radiológicamente es negativo. Esta afección.3. Radiológicamente es negativo. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. b. a veces aplanamiento de los bordes. génitourinario. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. que se relacionan con las subluxaciones. visualizándose dicha masa más cerca del codo. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. radiológicamente es negativo. que se correlaciona con la luxación.4.2.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior. lateralmente. etc.. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333 . C: c. Aquí se evidencia.Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. de presentación nocturna.1. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. c.

neurectomías. El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. El tratamiento es médico. AINES. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato.En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente. no hay dolor. F: 334 HOMBRO DOLOROSO . infiltración local y movilización activa precoz. Hay pérdida total del movimiento. En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal.

EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lámina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores.1. sinovitis radio humeral. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. necrosis aséptica. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores.26 Síndromes dolorosos del codo. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. ETIOPATOGENIA Existen criterios diversos para explicar el dolor. DEDO EN RESORTE. periostitis. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. TÚNEL DEL CARPO. antebrazo y mano Dr. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN. 1. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN. DEDO EN MARTILLO. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337 . donde ocurren cambios degenerativos. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. se ha considerado como bursitis.

2. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo.2. ETIOPATOGENIA Dado el carácter inextensible del túnel carpiano.1. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. salvo casos de larga duración. más fisioterapia. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. trapecio. SÍNTOMAS 338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. TRATAMIENTO En casos no muy dolorosos. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. EXAMEN CLÍNICO Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. es de aparición brusca o insidiosa. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. pisciforme y ganchoso). se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea.4. tumores. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. 1. 2. 2. artritis reumatoidea. alteraciones de la cara anterior del radio. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) 2.3. ANTEBRAZO Y MANO . El tratamiento se complementa con fisioterapia. Es más común en mayores entre los 30 y 60 años. en muchos pacientes la causa es desconocida. gangliones. complementada por el ligamento anular del carpo. 1. esto despierta dolor en caso de epicondilitis. luxación del semilunar.1. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides. tenosinovitis.

Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles.Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. igualmente puede haber dolor.1. La causa casi siempre es ocupacional. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). se asocia también a artritis CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339 . cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. Las causas son: a) irritativa. está indicando el tratamiento quirúrgico. A. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. 2. b) Traumática. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. en particular si hay atrofia tenar. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. A. descrita por D´QUERVAIN en 1845. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN Llamada también tendovaginitis estenosante. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. ETIOPATOGENIA Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo. el paciente se despierta con sensación urente. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) 3. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca. TRATAMIENTO Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano.3. dificultad para realizar movimientos finos. adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal. más común en la mano y muñeca. c) infecciosa.

La flexión entre la vaina tendinosa. inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces. generalmente ocurre en adultos de 30-60 años. en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción. los pacientes refieren que se les caen las cosas.1. el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación. A. que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca. concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos.2. el tratamiento quirúrgico es el definitivo.reumatoidea. B. se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. es lo que origina la tenosinovitis. TRATAMIENTO De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos.3. no pueden exprimir la ropa. SINTOMATOLOGÍA Puede ser de inicio brusco o gradual. especialmente del pulgar. esto desencadena dolor. ETIOPATOGENIA Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos. A. que a veces se hace estenosante. B. igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO Es una variante de la tenosinovitis estenosante. La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del 340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. a nivel de las articulaciones metacarpofalángica. puede ser congénito o adquirido. porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él. ANTEBRAZO Y MANO .

4. a veces audible y palpable.tendón cercano a la constricción. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico. B. ETIOPATOGENIA Se debe a dos causas: A. produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte. hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo. se detiene la flexión del dedo a media distancia. al ir progresando la estenosis. SINTOMATOLOGÍA En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo.1. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange.2. la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija. la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). TRATAMIENTO La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. B. 4. finalmente.3. lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341 . se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla. que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. B. en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión. lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y.

Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas. 5. en el 5% de los casos es bilateral. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. se pueden realizar plastías capsulotendinosas. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo.2. artritis reumatoidea. el tejido celular subcutáneo está atrofiado. es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso. TRATAMIENTO Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento.1. ANTEBRAZO Y MANO . tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano). el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. En casos de lesiones posteriores a dos semanas.2. 5. la articulación interfalángica distal no está tomada. que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso. 4. aluminio o enclavijamiento percutáneo. Se desconoce su causa. los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar.flexión. 342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO. ETIOPATOGENIA La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. diabetes. rara vez interesa los dedos índice y pulgar. a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. puede asociarse a la gota. dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos. posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343 .3. algunas veces se incluye la piel. aplicación de ultrasonido. Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito. necesitándose injerto de piel total posteriormente. por estar muy adherido. TRATAMIENTO El único tratamiento es el quirúrgico. consiste en la extirpación de la fascia palmar.5. radioterapia y fisioterapia.

Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS. cuya etiología es discutida. ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER.27 Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. 1. epifisitis. CLÍNICA Y TRATAMIENTO. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento. EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Están conformadas por algunos trastornos de epífisis. por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso. LOCALIZACIÓN Se les denomina por el autor que las describió: Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER 345 • • • • • • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .2. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”. SINONIMIA Osteocondritis.1. 1. por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. 1. apofisitis. Es aconsejable todavía usar epónimos. ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor. osteocondropatía. apófisis y huesos epifisoides.

Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. El proceso de “sustitución progresiva” en el tejido esponjoso es muy lento. Se describen cuatro etapas de la necrosis: La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva. 1. 3. La zona necrótica.3. con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. fenómenos de sustitución progresiva. Se trata de procesos cíclicos. CLÍNICA Son pacientes con buen estado general. hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso. en cambio. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. 2. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis.4. trombosis y embolia. Más tarde. 346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . En los infartos medulares. 1. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. traumáticos. no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado. ETIOLOGÍA Son enfermedades idiopáticas. la corteza aparece indemne. 4. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el “hueso atigrado” a RX. KOHLER I KOHLER II o FREIBERG MAGLUND I o SEVER KOENIG 1.• • • • • Escafoides tarsal Cabeza II metatarsiano Calcáneo Cóndilo femoral etc. todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea.5. sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. que presentan dolor al apoyo. por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo. 1. En los infartos subcondrales. endocrinos. con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años. FRECUENCIA Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos.

osteocondritis deformante.1. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades.2. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. finalmente. En la fase de regeneración. 1. con aplastamiento y compresión de las primeras. seudo coxalgia.6. osteocondrosis de la cabeza femoral. 2. de origen desconocido. La afección puede ser uni o bilateral. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. osteocondritis de crecimiento. se observa una disminución gradual de la osteoporosis. ETIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347 . 2. hasta que se produce la completa restauración ósea. SINONIMIA Coxa plana. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lámina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). 1. En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. que aumentan en intensidad y extensión. 2.7. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación. generalmente discreto. PRONÓSTICO La enfermedad cura espontáneamente. RADIOLOGÍA El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. las epífisis se fisuran.hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado.

endocrina. hereditaria. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo. no hay cuadro febril. en el sexo masculino y en blancos. que asimismo desaparece insensiblemente. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa.Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática.3. FRECUENCIA Puede presentarse entre los 3 y 10 años. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. CLÍNICA Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero. etc. La cojera predomina sobre el dolor. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. su inicio es difícil de determinar. fragmentación. pero es más frecuente a los 7 años de edad. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral.. 2. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral. infecciosa. Durante la fase activa.4. pero la teoría más aceptada es la circulatoria.5. Con mayor frecuencia es unilateral. 2. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se pasa por las etapas de necrosis. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). desde la ingle hasta la rodilla. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo. los síntomas habituales son dolor y cojera. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos. debido a oclusión vascular. sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal. regeneración y deformación. como se presentaron. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). 2. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en 348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado.

2. anteroposterior y de LOWENSTEIN. músculos del muslo e incluso de la pierna). En las fases precoces. la epífisis tiene un aspecto quístico. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. manteniendo su altura. Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la 349 • CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA .6. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. A pesar de la considerable deformación de la cadera. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. aséptico o avascular que dura varios meses a un año. 2. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. si el primer examen es negativo. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. sólo en la parte anterior de la epífisis. Estadio residual. DIAGNÓSTICO No es difícil en los casos plenamente desarrollados. especialmente si se dispone de sus radiografías. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. diferenciarla de la TBC. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico. en los casos iniciales. falta de adenopatías y de empastamiento. Esta enfermedad tiene una particularidad. Estadio regenerativo o de fragmentación. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias.7. Estadio necrótico. La radiografía lateral muestra normalidad. RADIOLOGÍA En 1071 el Dr. En la radiografía antero-posterior. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. Los exámenes de laboratorio son normales. existe muy poco o nulo acortamiento. que dura de 1 a 3 semanas. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. con una duración de 1 a 3 años. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis.condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera.

con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. En la radiografía de perfil. y como consecuencia.epífisis. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. de una “cabeza” dentro de una cabeza. Cuando existen las alteraciones metafisarias. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. En la radiografía anteroposterior. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). excepto una pequeña parte posterior. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. En la radiografía de frente. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. son en forma de quiste bien definidos. si existe. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. es característico de este grupo. • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. un mal resultado. Se trata de la parte anterior del fragmento ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR • • 350 . que produce una línea densa. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. rodeado por una V de epífisis viable. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. con la formación de un segmento denso o secuestro.

Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa. sin apoyar el lado enfermo. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. tiende a evolucionar en forma benigna. El tratamiento dura más o menos dos años. Se usan aparatos de abducción y rotación interna. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado. solitarias o múltiples. seguida de inmovilización con yeso. 2. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento.9.10 COMPLICACIONES CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351 . el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo.8. que tiende a desplazarse hacia afuera. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. 2. Debe ser precoz. Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. Cuando la línea es horizontal. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. áreas translúcidas pequeñas o grandes. Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo.• • • externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. 2. En el 15% se afecta también la otra cadera. con desplazamiento. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes. PRONÓSTICO La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. Otros son partidarios de la artrodesis. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano. para que camine con muletas. para que ella se rehaga en forma concéntrica. SALTER llama a esto “plasticidad biológica”.

apofisitis tibial anterior. ETIOLOGÍA Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo.• • • Artrosis por lesión del cartílago. 3. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. Falta de crecimiento del cuello femoral. 352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 3. 25% es bilateral. 3. cuadro febril. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde. CLÍNICA Dolor a la presión. 2. aprovechando la atención de un seguro escolar. estando la rodilla en extensión. FRECUENCIA Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TBC de cadera. adenopatía inguinal. tuberculina positiva. 3.3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3.4. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis. Ostecondritis disecante. Laboratorio: VSG acelerada. especialmente la flexión. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia.2. tumefacción con descalcificación. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. 3. que ocurre entre los 17 a 20 años. deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. SINONIMIA Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia.1. después condensación. ANATOMÍA PATOLÓGICA Al principio.5. Es frecuente la afectación bilateral. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos.

La extensión contra resistencia aumenta el dolor. 3. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. 4. Se le CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353 . incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. o cuando aparece la “tumoración”. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. permitiendo la deambulación. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad.T. 3.6. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. recidivas por tratamiento inade-cuado.El comienzo suele ser solapado. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación).7. 3. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA POSTERIOR DEL CALCÁNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias.. 3. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. TRATAMIENTO Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas. RADIOLOGÍA Hipertrofia de la apófisis del T. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso. DIAGNÓSTICO Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes. No obstante. La radiografía confirma la clínica.9. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente.A. En casos muy avanzados y sin tratamiento. COMPLICACIONES Y SECUELAS Rótula alta. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses.8. genu recurvatum. estando alterada la estructura ósea de la misma.

SINONIMIA Xifosis del adolescente. 5. se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido. La zona cifótica o “espalda redonda” es enteramente rígida pero no duele.llama también Maglund I. CLÍNICA Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior.2. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. 5.2. en las edades en que suelen producirse las deformaciones.1. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año.3. 4. más o menos festoneados. FRECUENCIA Descrita por SCHEUERMANN en 1921. según la intensidad del dolor. 4.1. epífisis vertebral. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada. RADIOLOGÍA Debe ser comparativa. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. La región aparece un poco edematosa. y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. 354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . CLÍNICA Dolor en el talón.3. TRATAMIENTO Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas. sus contornos son irregulares. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. 5. dorso curvo. 4.

ETIOLOGÍA Es rara por debajo de los 15 años. separados y fragmentados. reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ). dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez. La fisioterapia está indicada.6. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado.1. los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. TRATAMIENTO En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente.2. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario. 6. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales.5. SINONIMIA Osteocondritis del semilunar. En la radiografía de perfil. lunatomalacia.4. También se prescribe vitaminoterapia. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6.5. acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos). RADIOLOGÍA Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). 5. 5. 6. el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355 . mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado. que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. PRONÓSTICO Cura. las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral.

Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides. CLÍNICA Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. 6. 7. necrosis avascular del escafoides tarsal. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. puede dar lugar. 7. el alivio es completo o relativo. PRONÓSTICO Está supeditado al tratamiento. cojera a la deambulación. en el 2% es bilateral. CLÍNICA Dolor en el pie.6. ETIOPATOGENIA El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores.1. a veces en reposo. bajo ciertas condiciones.3.5. En los casos leves. SINONIMIA Osteocondritis del escafoides tarsal. la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. diatermia y a veces muñequera. 7. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado.3.2. RADIOLOGÍA Es característica. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino. Se considera un período doloroso con radiología normal.4. Son malos en los casos de fractura inadvertida. Hay atrofia muscular regional. mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso. En casos más graves. en otros. 6.6. hipersensibilidad local a nivel del semilunar. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. TRATAMIENTO En la fase precoz. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. mayor 356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . 6. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión. entre los 2 a 5 años.

Es mucho más CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357 .6. antiinflamatorios. Otras veces suele ser asintomática. RADIOLOGÍA En los casos establecidos. es el tercero o cuarto MTT). molestias difusas. dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada. SINONIMIA Enfermedad de FREIBERG.4. Atrofia muscular moderada en toda la pierna. el contraste con los huesos vecinos es marcado. 8. el hueso recobra su normalidad. CLÍNICA No es rara la afección bilateral. más frecuente en la mujer (4 a 1). 7. 7. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas. ENFERMEDAD DE KOHLER II 8. EVOLUCIÓN Más o menos un año.1. entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años).2. en otros casos fragmentación irregular. 8. después soporte plantar con realce interno. analgésicos. La cura clínica y radiológica puede ser completa. incluso sin tratamiento. las menos. ligera contractura en el metatarso. dolor al caminar a nivel de la lesión. así como engrosamiento de la diáfisis. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. pastilla o moneda”. cojera. al igual que los espacios articulares. 8. TRATAMIENTO Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses. tumefacción y a veces limitación de movimientos.5. Generalmente mantienen el pie rígido en equino.sensibilidad a lo largo del lado interno del pie. RADIOLOGÍA El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco.3. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces. discreto edema regional y coloración rojiza. En ocasiones. 7. ligero varo. osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano.

y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. 8. TRATAMIENTO Si las molestias son mínimas. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete. 358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago.4. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3). 9. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis.demostrativa la radiología que la clínica.3. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano.4. traumático (falta en un 70%) y es insignificante. • Estadio de regeneración. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente. en casos rebeldes se recurre a la cirugía. sufre lesiones más permanentes. coxa flecta. practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis). El cartílago articular.1. en un 25% la afección es bilateral. sin embargo. Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. acción tónica muscular. KOENIG en 1888. de los adolescentes. 9. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. 9. la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento. ETIOPATOGENIA Intervienen varios factores. • Estadio de curación. más en varones. PRONÓSTICO Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. SINONIMIA Coxa vara epifisaria. 9. FRECUENCIA Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. endocrino (distrofia adiposogenital).2. no arrastrando fragmento triangular metafisario.

gran limitación de la rotación interna y abducción. o bien refiere un traumatismo de poca importancia. la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. en la cadera afecta. moderado o grave). CLÍNICA Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. La extremidad se encuentra en rotación externa. apareciendo por delante la metáfisis descubierta. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). 359 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. Depende de dos factores: Grado o magnitud de deslizamiento (leve. siendo la causa de irregularidades del contorno articular.El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral. 9. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. limitación de la flexión máxima. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. TRATAMIENTO 1. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor.7. con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. adducción y en hiperextensión.6. no desplazada.5. sin contacto con la epífisis. signo de TRENDELEMBURG presente. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. Puede ir de leve a grave. 2. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. 9. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos. 9. el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. RADIOLOGÍA En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento. a mayor desplazamiento. es más intensa la clínica. la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. la porción de epífisis es menor que en el lado sano.

2 CLÍNICA Molestias leves durante meses. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica). evitar maniobras bruscas. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. entre los 15 y 25 años de edad. no basta la fijación interna en el sitio en que está. 10.En el deslizamiento leve.8. Si no se consigue la reducción. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. colocando tres tornillos de esponjosa. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno. se procede a la fijación interna. como el desplazamiento es mínimo. por el peligro de causar necrosis avascular. artrosis. porque el resultado eventual será una artrosis. se hará la misma a cielo abierto. En los desplazamientos moderado y severo. en estos casos. 9. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. y otros practicando una osteotomía subtrocantérica. se justifica una reducción a cielo cerrado. en casos más evolucionados. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral. bloqueo articular. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. se delimita y se separa del extremo articular de un hueso. el tratamiento es quirúrgico. dolor más definido. abundante líquido intraarticular. COMPLICACIONES Necrosis avascular de la cabeza femoral. aflojamiento o separación de un 360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR . de la cara externa del cóndilo interno.1 FRECUENCIA Más en varones. 10. 10. es valguizante y desrotatoria. ligera hinchazón y dolor. en este caso. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante.3 RADIOLOGÍA En la proyección anteroposterior. 10. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. caracterizada por delimitación.

cuerpo osteocondral. 10. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho. puede curar espontáneamente.4 TRATAMIENTO Si está en fase de delimitación. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361 . En los casos de aflojamiento o separación.

28 Luxación congénita de la cadera Dr. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. Francia. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. COXA VALGA Y VARA. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. 6 a 1 con respecto al hombre. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. 1) CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365 . cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. Se da más frecuentemente en el sexo femenino. Más frecuente en la raza blanca (Italia. República Checa y Eslovaquia). Por encima de 40° es patológico. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. menos frecuente en el continente asiático. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. malformación luxante de los franceses. 2) La cápsula articular. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: Desarrollo defectuoso del limbo. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. transmitido por un gen de la madre. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE.

Método: Niño en D.Anteversión.2. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. Contractura de aductores. 1. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante. Si el signo es positivo se siente un chasquido. Con limitación para la abducción. Luxación. rodillas juntas. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación. con caderas y rodillas en 90°. de muslos. CADERA LUXABLE) (Lámina 51) Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. Signo de Ortolani (audible.1. Subluxación. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. interglúteos. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal. estamos ante una cadera luxable.3. pueden presentase en caderas normales. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor.D. 1. 4) 1. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. CLÍNICA 1) 2) 3) Asimetría de pliegues subglúteos. 1. palpable). ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS) 366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA . DIAGNÓSTICO Debe ser precoz.

Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. y 8vo. Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar. mes de la vida extrauterina). por 4 a 6 meses. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo.D. por el punto más externo del techo cotiloideo. Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur. Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm.4. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367 . 1. Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. o línea de Menard. La oblicuidad normal es de 35°. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción.1) 2) 3) 4) 5) Técnica de Von Rosen: Niña en D. b) La vertical. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. abducción de caderas de 45°. bajo controles radiológicos periódicos. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. c) Separación del extremo femoral hacia afuera.

se indica la tenotomía del mismo músculo. También. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. TRATAMIENTO Como la subluxación es la primera fase de la luxación. Segunda de Lorenz. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: Primera de Lorenz (Posición de rana). en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur... Cabeza palpable en la región glútea. se aplica tracción durante algunos días. Control radiológico periódico. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA - 368 .Muslopedio bilateral.1. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. o sea.Pelvipedio en abducción 45°. 2 a 3 meses. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción. Si no sucede así. SUBLUXACIÓN Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia. Por 2 a 3 meses. para distender el psoasiliaco. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. 2. oblicuidad de la línea vulvar. el estudio de la anteversión. Rotación interna del miembro inferior en extensión. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. sobre todo después de los 6 meses.2.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°.90°. 2 a 3 meses. Tercera de Lorenz.. Caderas en abducción. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade). Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida. Rodillas a 90°. traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal. Se busca la reducción. Menos móvil. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas.

3.

LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxación bilateral. La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo. Signo del pistón (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGÍA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reducción de la luxación. Existe la posibilidad de obtener curación: Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) 2)

1) 2)

Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo. Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. La reducción puede ser: Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación.

1)

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3)

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LUXACIÓN

CONGÉNITA DE LA CADERA

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Pie Bott Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. ETIOLOGÍA La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides, cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
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germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. 1.2. PATOGENIA Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria 1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados, acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. 1.4. CLÍNICA El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común, es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. 1.5. SÍNTOMAS Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Supinación, equinismo. 1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

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PIE BOTT

l. 2.

3.

Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15 días. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamiento. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. 1.8. TRATAMIENTO El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar
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el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y torciéndola en eversión. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección. 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana.

. 1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe
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PIE BOTT

aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido, dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. 2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en pronación. Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

-

2.2. CLÍNICA Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente óseo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y por la planta.
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Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. 2.3. CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. Flácido. Espástico. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del
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PIE BOTT

este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. se hace doloroso. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. Si el pie. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. 379 - - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. caminar sobre arena. hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. no requieren tratamiento. en el seno del tarso). De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. Cuando se usa un zapato normal. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. el peso y el defecto en valgo. a pesar del tratamiento. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo.arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. el zapato debe tener una forma especial. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. caminar apoyando en el borde externo de los pies. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen.

Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. Si está afectada la astragalo-escafoidea. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. por la edad. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. no siendo necesario por su corta edad. artrodesis del pie. triple artrodesis. El uso de botines correctores y fijadores del pie. el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido. plantillas y zapato adecuado. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. puntiagudo y con taco alto. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. 380 PIE BOTT .- - Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él. si hay dolor que no cede al reposo. primera cuña y primer metatarsiano). En casos muy marcados cirugía. También hay que considerar el carácter hereditario. las almohadillas para levantar el arco plantar. 3. y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. es decir. tenemos: El dedo gordo está en valgus. ANATOMÍA PATOLÓGICA Describiendo este tipo de defecto.1. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. En adultos. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. 3. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides.

estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. El primer metatarso se encuentra en varo.Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. los adductores del dedo gordo. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. TRATAMIENTO En un principio se intenta el tratamiento médico. Tampoco logran corregirlo. Hay rotación interna del dedo gordo. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. A la bursitis se conoce como “juanete”. que con frecuencia se inflama y da bursitis. CLÍNICA La deformación es evidente. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano. hay dolor en el dedo por la artrosis. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. AINES. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. se recomiendan zapatos funcionales. Todas estas operaciones retiran la exostosis. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. Los músculos intrínsecos. los más conocidos son el de Mc Bride. Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. En el lado interno del primer dedo. Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381 . Mayo. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. 3. “bunion” para los ingleses. lo que muchas veces no es posible. Keller. hacen osteotomías correctoras. separándose del segundo dedo. este defecto se conoce como bunion. seccionan partes del hueso. la bursitis. calor.3. esencialmente preventivo.2. en la cabeza del metarsiano. para corregir los defectos. mejorar la estética y quitar el dolor. trasladan la posición de los músculos aductores. Cuando la deformación no es tan pronunciada. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. Solicitar RX con apoyo. 3. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. el segundo dedo en martillo o el antepié plano.

Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. En adultos y ancianos. corregir la subluxación si la hay. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. es decir. A RX hay pinzamiento articular marcado. mas no deformación y la causa es generalmente osteo-artritis. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). si hay metatarso primo varo. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende.2. pero localizada en esta articulación. procurando reducir los sesamoideos. 4. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza 382 PIE BOTT . con limitación funcional. 4. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano. Hay rigidez. 4. se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior. secuelas postraumáticas y secuelas de gota. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . 5. conservar la longitud del primer metatarsiano. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor.1. corrigiendo el valgo). interponiendo plicatura de partes blandas. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo.anterointerno del pie. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. CLÍNICA Dolor en la primera metatarsofalángica. También se hace la operación de Keller. producido por microtraumatismos continuos en deportistas. y restablecer el equilibrio muscular.

etc.2. cortar el tendón extensor. Puede haber cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. La fractura de marcha. la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. Pueden ser: estática (muy frecuentes).1. es dolorosa y hace claudicar. neurodistrófica. y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. traumática. tumoral. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. TRATAMIENTO El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. debiendo llegar a la cirugía. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. 5. CLÍNICA Hay deformidad como se ha descrito. La resección de la base de la primera falange es mejor. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. Hay dolor constante que no mejora CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383 . Los resultados son satisfactorios. infecciosa. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. Consiste en irregularidades de la cabeza. estando indemne el extensor propio. 6. y a nivel de varios dedos. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II.con la suela del zapato.

lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. 7. TRATAMIENTO Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. AINES. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. 7. El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. TALALGIAS (Lámina 55:3. donde se despierta dolor localizado a la palpación. 6. 7.1. como si tuviese clavada una espina. CLÍNICA Más en mujeres que llevan taco alto. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. sobre todo en las personas mayores.fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades.2. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. 8. semejante a un espolón de ave. es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo. Al examen. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. otras veces como quemazón o causálgico. al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. con o sin espolón calcáneo. 1. ocasionando marcada claudicación. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total. muchas veces por largo tiempo. que es una fractura en vías de consolidación. TRATAMIENTO Analgésicos.1. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. lo cual no es cierto. con o sin bursitis local. pues es una franja ósea vista en PIE BOTT 384 . plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital).

El problema es frecuente en mujeres delgadas. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. no mejora. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo. por irritación del calzado. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. Hallux varus. 8. AINES.1. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. Se originan dos saliencias al lado del tendón. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso. uña incarnada. En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza. es la enfermedad de HAGLUND II. callos plantares. sentido plantar. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. infiltración con anestésico local y corticoides.2. El núcleo se condensa y fragmenta. analgésicos. TRATAMIENTO La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. especialmente del lado externo. hiperostosis del tarso. plantilla con la misma descarga. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. II dedo en martillo. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). juanetillo de Sastre. existe la bolsa serosa preaquiliana. en lugar de ser obtuso como es natural. retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo). 3. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385 . y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico.

la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua. muy raramente en los núcleos 389 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . 3. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. es decir referibles a un segmento medular único. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. 1. que dura toda la vida. verduras o alimentos infectados). la saliva y excretas. Período de las parálisis permanentes. El período de incubación es de 5 a 10 días. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia. Período de regresión de la parálisis. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1.30 Secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral ARTRITIS REUMATOIDE Dr. 2. dura de seis meses a un año. SECUELAS DE POLIOMIELITIS La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: Período inicial o agudo. La fuente de infección está representada por el enfermo. de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. siendo excepcional en adultos. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. sin seguir ningún orden topográfico. Julio Huaroto Rosa-Pérez CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. el convalesciente y el portador sano. Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. 1. que elimina virus con las heces. que dura pocos días.

dolores espinales y musculares. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. CLÍNICA Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. cápsula y ligamentos. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes. con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. 3.motores del tronco encefálico. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. estas lesiones son diseminadas e irregulares. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. Las causas estáticas. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. En los casos muy graves. con fiebre. • CLÍNICA Aparece como una enfermedad infecciosa. 2. a veces de algunas horas. leve rigidez de nuca. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. al contrario. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre. Las causas dinámicas.1. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. 1. ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. produce acortamiento SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL b) 390 . la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil.

glúteos. rodilla en recurvatum y equino del tobillo. b) Prevenir la instauración de deformidades. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. en miembros inferiores afecta más lo distal. extensor común de los dedos del pie. sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. mediante valvas de yeso o aluminio. pie calcáneo talo. escoliosis. cadera flexa y abducida. pie valgo pronado. Disturbios tróficos. que mantengan al miembro en posición correcta.3. pie equino. es más raro superior y columna. que es de máxima utilidad. 1. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. En el período de las secuelas permanentes. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico.6). artrodesis (Lámina 56:1. tríceps sural. 1. tanto en el reposo como en la marcha. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior. con estimulaciones eléctricas. para prevenir las posiciones viciosas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . artrorrisis. alargamiento o acortamiento tendinoso. pie balante. deltoides y músculos del brazo. rodilla recurvada. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior. peroneos.c) del miembro paralizado. tenotomía. favorece la sustentación del miembro 391 2. En el tratamiento. rodilla flexa. para esperar mientras llega la edad de la artrodesis. Se acentúan en invierno. etc. músculos del tronco. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. acrocianosis. en cambio en los superiores es lo proximal. eritema. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados. baños calientes y sobre todo gimnasia activa. antebrazo y mano. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. masajes. para igualización de miembros con recursos de zapatería. tibial posterior. parálisis deltoides. cuadríceps. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. trasplante tendinoso. hiperhidrosis. porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía. es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía.2). esta última no es aconsejable antes de los 6 años.2. TRATAMIENTO 1.

etc. rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. fuerte y dominante. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. Miembro superior: En parálisis del deltoides. El campo de acción se reduce al 25% de la PC. la hipertonía emotiva. proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable.4. Babinsky y Clonus. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado. pueden dar deformaciones. si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: 392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL . rigidez (4%) y temblores (2%). 1. luego articulaciones y huesos. ataxia (8%). irritable ante el más leve estímulo. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. la hipertonía en la marcha. 2. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3. la deformidad no. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE POLIOMIELITIS 1. atetosis (20%). b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. se caracteriza por hiperreflexia. su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento. los yesos correctores o tracción. etc. En el espástico no todos los músculos están espásticos. el músculo espástico es emancipado. la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). se puede hacer artrodesis escapulohumeral. incluso capsulotomía. Tronco: En las escoliosis. 2.inferior durante la marcha. seguido de artrodesis vertebral posterior. sensoriales. acompañadas o no de trastornos intelectuales. Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. 3. durante el parto o postnatales.4). Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas.

una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. marcha en tijera). 3.Fisiatra. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON 1. de evolución a brotes. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual.1. etc. alargamiento o acortamiento tendinoso. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. 2. y también con radiografías. neurólogo. osteotomía. hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. trasplante tendinoso. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos. responden mejor a esta terapia. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. etc. artrodesis. 2. para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. normales. la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393 . El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. 3. antebrazo en pronación. en miembro superior (hombro junto al cuerpo). rodilla flexa. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. psiquiatra. foniatra. cadera en adducciónflexión-rotación interna. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). capsulotomía. suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. visitadora social. Cuando factores de orden psicológico. retracción de partes blandas. Cuando abrevia. terapista. guía vocacional.2. 3. pediatra. simplifica o facilita la reeducación. Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. kinesiólogo.1. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. psicólogo. TRATAMIENTO Tiene por objeto: 1. ortopedista. 2. débiles y paralizados. 2. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígenoanticuerpo. ese 25% de PC. muñeca en flexión palmar y adducción. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía. actualmente técnica de indicación limitada.

este pannus. Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. con dificultad para cerrar el puño. (Lámina 57:1. antiinfla-matorios. calor local.F. anquilosis. 3. TRATAMIENTO Como tratamiento médico: Corticoides.P.: Osteoporosis epifisiaria. SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL a) b) 394 . dificultad a la flexión. crisoterapia. proliferación de sinoviositos.4. es la etapa invalidante. atrofias musculares. Se pueden distinguir cuatro etapas: Envaramiento matinal de dedos de las manos. proteína C reactiva (+). Tumefacción acentuada de I. imagen “flu”. ocasionalmente algias en I.F.F. a expensas de las partes blandas. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa. que mejora conforme pasa el día. totales en cadera y rodillas.5. comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. RX. 1. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor. pinzamiento articular I. corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. infiltración de polimorfos nucleares. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+).F.S.G. Siendo una enfermedad grave o invalidante. Luxaciones patológicas.P.3.: Deformación en huso de las I.F. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso.P. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus. RX normal. V.F. 3. RX. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas.P. igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I. Tumefacción fusiforme incipiente en I.6). acelerada. por acción histotóxica. subluxaciones.Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina.P.2. proteína C reactiva (+). 4. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: Artroplastías.. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas. luego linfocitos. extensión a otras articulaciones (pies. infiltraciones intraarticulares.. deformaciones. CLÍNICA Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años. artralgias de muñeca. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos. con desviación cubital de falanges.P.2). látex (+). 2. “Se caen las cosas de la mano”. de manos. rodillas). con leve aumento de interlínea articular. 3. (Lámina 57:3. prueba de látex (+).

ruptura de tendones (sutura al tendón vecino. interfalángicas). injerto tendinoso). síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). Sinovectomías. Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas.c) d) Artrodesis. cadera. cuando está indicado determina estabilidad. y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395 . transferencia tendinosa. quita el dolor (rodilla. rodilla). muñeca. A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación.

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