Carla Valdivia Sanjinez
Estudiante de Medicina Humana - UPT
ALTERACIONES
POSTURALES
INTRODUCCIN
Nuestra columna vertebral es el eje central de nuestro
cuerpo y est conformada por un conjunto de piezas
individuales, las vrtebras, que estn separadas entre
cada una de ellas por los discos intervertebrales.
La relacin armnica de estas estructuras individuales
genera como funciones principales:- otorgar movilidad
- proteger la mdula espinal
- dar anclaje a msculos y ligamentos
- contrarrestar la fuerza de gravedad
- otorgar movilidad a los segmentos corporales.
CURVATURAS FISIOLGICAS
Lordosis
Cervical
Cifosis
Dorsal
Lordosis
Lumbar
Las anomalas de la columna pueden estar
presentes al nacer (CONGNITAS) o pueden
aparecer durante la infancia o adolescencia
(ADQUIRIDAS).
Mientras que las alteraciones en la alineacin
de la columna son ms un trastorno
esttico, algunas curvas progresivas pueden
asociarse
a
trastornos
funcionales,
cardiopulmonares, dolor y desequilibrio en
sedestacin(en pacientes que no caminan).
El diagnstico precoz
no slo permite
determinar el
tratamiento sino que
tambin permite
identificar y tratar
los problemas
DESVIACIONES SEGN EL
PLANO
PLANO FRONTAL Desviacin Lateral:
ESCOLIOSIS
PLANO LATERAL Aumento de Curvaturas
Fisiolgicas:
HIPERCIFOSIS
HIPERLORDOSIS
ESCOLIOSIS
La escoliosis es una deformidad tridimensional
que se suele describir como una curvatura
lateral de la columna en el plano frontal.
Mientrasque la mayor parte de los casos de
escoliosis no tienen una etiologa conocida, y se
denominan idiopticos, la escoliosis puede ser
congnita o se puede asociar a enfermedades o
sndromes neuromusculates.
La escoliosis tambin puede ser secundaria a
una deformidad infraplvica tal como una
dismetra o a una contractura de partes blandas
en torno a la cadera (abduccin o aduccin)
Desviacin
lateral de
la
Columna
Vertebral
con o sin
rotacin
de las
vrtebras
(3
ESCOLIOSIS IDIOPTICA
La etiologa de la escoliosis idioptica es desconocida y
probablemente sea multifactorial.
Existe una predisposicin gentica y se ha propuesto una
herencia
ligada
al
sexo,
autosmica
dominante
y
multifactorial.
Los antecedentes familiares no ayudan a predecir la
progresin de la curva de un individuo en concreto.
Las anomalas que se observan en el tejido conjuntivo,
msculo y hueso parecen ser secundarios.
La melatonina y la calmodulina pueden tener efectos
indirectos; los factores neurolgicos tambin son importantes.
Se han observado discretos cambios en la funcin
[Link] y propioceptiva, sugiriendo que las
alteraciones del equilibrio pueden tener algn papel.
La escoliosis idioptica se clasifica de
acuerdo con la edad de presentacin:
- infantil, ms rara (desde el nacimiento a
los 3 aos)
- juvenil (de 3 a 10 aos)
- adolescente (11 aos o ms)
La escoliosis idioptica del adolescente es
la ms frecuente (70%).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes suelen consultar por una deformidad
observada por la familia, amigos, en la escuela o en
un examen mdico rutinario.
Si bien no es habitual, el dolor de espalda en
ocasiones se asocia a la escoliosis.
Es preciso realizar una historia y exploracin fsica en
profundidad dado que la escoliosis idioptica es un
diagnstico de exclusin.
Se explora al paciente en bipedestacin, de frente y
de lado, para identificar cualquier asimetra en el
trax, tronco y hombros.
La alteracin ms precoz es la asimetra en la
pared posterior del trax que se observa al realizar
una flexin del tronco (prueba de Adams)
La rotacin de los cuerpos vertebrales hacia la
convexidad produce una rotacin externa y
prominencia de las costillas correspondientes en
direccin posterior.
La pared anterior del trax puede estar aplanada en
la concavidad debido a la rotacin interna de la
pared del trax y de las costillas.
Entre
los
hallazgos
asociados
se
puede
observar una elevacin del
hombro, una lateralizacin
del tronco,una dismetra
aparente.
Tambin se debe explorar
al paciente de lado.
Tpicamente, la escoliosis idioptica produce una prdida de
la cifosis torcica normal en la regin de la curva (lordosis
torcica relativa).
SIEMPRE se debe realizar una cuidadosa exploracin
neurolgica.
En ciertos casos existe una enfermedad neurolgica
subyacente, especialmente en pacientes en los que aparece
en la infancia (el 20% presenta anomalas intraespinales).
El ndice de sospecha es mayor en presencia de dolor de
espalda, sntomas neurolgicos, manchas caf con leche,
hoyuelos en el sacro, alteraciones cutneas en la lnea
media tales como parches de piel o acrocordones,
deformidades unilaterales en los pies o patrones de curva
atpicos.
EVALUACIN RX
Para
la
evaluacin
inicial
de
radiografas:
POSTEROANTERIOR
(PA)
Y
LATERAL
EN
BIPEDESTACIN.
En la radiografa PA se puede medir el ngulo de la
curva mediante el mtodo de Cobb, que consiste en
medir el ngulo entre las vrtebras lmite superior e
inferior (inclinadas hacia la curva).
Se traza una lnea por el platillo superior de cada
vrtebra lmite y se mide el ngulo entre las
perpendiculares a estas lneas.
Las indicaciones para solicitar una RM son
variables, puede ser de utilidad cuando
se sospecha que existe una causa
subyacente a la escoliosis por la edad de
aparicin (curvas infantiles y juveniles),
hallazgos patolgicos en la anamnesis y
en la exploracin fsica y hallazgos
radiolgicos atpicos (patrn de la curva
y/o signos radiolgicosespecficos).
Entre los hallazgos radiogrficos
atpicos se incluyen patrones de
curva infrecuentes tales como una
curva dorsal izquierda, doble curva
dorsal,
curvas
dorsales
altas,
ensanchamiento
del
conducto
vertebral y cambios erosivos o
displsicos en el cuerpo vertebral o
en las costillas.
En la radiografa lateral, un
aumento en la cifosis
dorsal o una ausencia de
lordosis segmentaria
pueden sugerir la
presencia de una
alteracin neurolgica
TRATAMIENTO
La decisin de tratar al paciente se basa en la historia natural del
proceso, y entre las alternativas se incluyen la observacin, el uso
de corss y la correccin quirrgica.
En general, las curvas dorsales idiopticas no producen una
alteracin significativa en la funcin cardiopulmonar hasta que no
alcanzan una magnitud de 80-90 grados; por ello, las curvas de
menos grados suponen bsicamente un problema esttico.
Los estudios a largo plazo han sugerido que el dolor de espalda
puede ser un problema ms significativo en pacientes con curvas
no tratadas de mayor magnitud.
El riesgo de progresin de la curva depende de la cantidad de
crecimiento restante (edad, menarquia, estadio de Tanner, signos
de Risser), la magnitud de la curva y el sexo
TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico suele estar indicado en
pacientes con inmadurez esqueltica con curvas
dorsales progresivas de unos 45 grados y en
pacientes tras la madurez esqueltica con curvas
dorsales de 50 a 55 grados.
Las curvas lumbares es ms probable que
progresen y se propone el tratamiento quirrgico
en curvas de incluso 35-40 grados si existe una
deformidad esttica significativa, habitualmente
con lateralizacin del tronco.
Los objetivos de la ciruga son detener la progresin de la
deformidad, mejorar el aspecto esttico y conseguir una
columna equilibrada, minimizando el nmero de segmentos
vertebrales fijados.
Se colocan implantes que aplican fuerzas sobre los
elementos seos para corregir la deformidad tanto en el
plano frontal como lateral, para mantener el equilibrio de la
columna frontal y sagital, y para mantener la correccin de
forma que no sea necesario el uso de cors o de yeso en el
postoperatorio.
La mayor parte de las intervenciones se realizan por un
bordaje posterior, y el montaje tpico suele consistir en dos
barras ancladas a la columna con ganchos, alambres y/o
tornillos.
ESCOLIOSIS CONGNITA
Causada por una alteracin del crecimiento
y desarrollo de la columna debido
probablemente a algn evento intrauterino
en torno a la 6. semana de gestacin.
Puede existir un defecto parcial o total de la
formacin (vrtebra en cua o
hemivrtebra), un defecto total o parcial de
la segmentacin (barra unilateral) o una
combinacin de ambos.
Dado que la columna (incluyendo sus
elementos nerviosos) y los rganos se
forman en torno a la sexta semana
intratero, los pacientes con escoliosis
congnita suelen presentar tambin
anomalas viscerales e intraespinales.
Una vez que se ha detectado una
anomala
vertebral
congnita,
es
prioritario descartar la existencia de
otras malformaciones en otros rganos.
Se han detectado anomalas genitourinarias
en un 20-40% de los nios con escoliosis
congnita e incluyen la agenesia renal
unilateral, la duplicacin del urter, el rin
en herradura y anomalas genitales.
Se han identificado alteraciones cardacas
en un 10-25% de los pacientes.
Aproximadamente un 20-40% de los
pacientes
puede
presentar
anomalas
medulares.
En los nios con alteraciones cutneas sobre la columna puede
estar indicado el estudio mediante ecografa para descartar una
espina bfida oculta.
Disrafismo medular es el trmino genrico que se aplica a estas
lesiones. Ejemplos son la diastematomelia, malformaciones de
divisin de la mdula, lipomas intraespinales (intradural o
extradural), quistes aracnoideos, teratomas, sinus dermoides,
bandas fibrosas y filum terminale corto.
Entre los hallazgos cutneos que se pueden observar en los
pacientes con disrafismo espinal oculto se encuentran los parches
de pelo, acrocordones u hoyuelos, fstulas y hemangiomas.
La mayora de las lesiones suelen dar manifestaciones clnicas
debido a la fijacin de la mdula
espinal, entre cuyos sntomas se incluyen dolor de espalda o en la
pierna, atrofia de la pantorrilla, deformidades progresivas
unilaterales en el pie (especialmente cavovaro) y problemas de
disfuncin vesical o intestinal.
La progresin de estas curvas es ms pronunciada
durante los perodos de crecimiento rpido, esto es,
durante los 2-3 primeros aos de vida y durante el
estirn puberal.
La forma ms grave de escoliosis congnita es la barra
unilateral no segmentada con una hemivrtebra
contralateral. En esta malformacin, la columna est
fusionada en un lado (barra no segmentada) y tiene un
ncleo de crecimiento (hemivrtebra) en el otro lado al
mismo nivel.
Se observa una curva rpidamente progresiva y suele
ser necesaria la estabilizacin quirrgica en todos los
pacientes.
Mientras que la barra no segmentada
puede no ser radiolgicamente
aparente, las costillas adyacentes
de la concavidad pueden estar
fusionadas,proporcionando una pista
para el diagnstico.
El diagnstico y tratamiento precoces de las
curvas progresivas es fundamental.
El tratamiento de las curvas progresivas es la
artrodesis vertebral preventiva y suele ser
necesaria una artrodesis tanto anterior como
posterior.
La artrodesis de la columna debe realizarse en
condiciones ideales antes de que se haya
producido una deformidad significativa dado
que la correccin intraoperatoria es difcil de
conseguir y el riesgo de complicaciones
neurolgicas es elevado.
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR
Frecuente en nios con enfermedades
neuromusculares tales como la
parlisis cerebral, las distrofias
musculares y otras miopatas, la
atrofia muscular espinal, la ataxia de
Friedreich, el mielomeningocele, la
polio y la artrogriposis.
La etiologa e historia natural son diferentes a las
que se observan en la escoliosis idioptica y
congnita. La mayora de los casos se deben a
una debilidad y/o desequilibrio de la musculatura
del tronco, la espasticidad tambin juega en
muchos casos un papel en su patogenia.
La escoliosis neuromuscular es ms frecuente en
los pacientes que no caminan y puede aparecer
en hasta un 68% de los pacientes con parlisis
cerebral que no caminan, y en hasta en un 90%
de los pacientes con distrofia muscular de
Duchenne
El patrn ms frecuente es el de una
curva en forma de C larga, que se
suele asociar a oblicuidad plvica.
En general, el curso clnico depende
de la gravedad de la afectacin
neuromuscular y de la naturaleza de la
enfermedad
subyacente(especialmente si es
progresiva).
DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha por la exploracin fsica.
El diagnstico precoz es importante porque los resultados
del tratamiento son mejores cuando se realiza antes de
que la magnitud y rigidez de la curva sean importantes.
En los pacientes que caminan, la exploracin es la que se
ha desarrollado en la seccin de escoliosis idioptica.
En los que no caminan, se explora la espalda con el
paciente sentado (con o sin ayuda) y se valora la presencia
de asimetras, en cuyo caso se realizan radiografas en
sedestacin PA y lateral.
TRATAMIENTO
Depende de la edad del paciente, del
diagnstico y del grado de progresin.
El objetivo es conseguir mantener una
columna recta sobre una pelvis equilibrada,
especialmente en pacientes que estn en
silla de ruedas, realizando un tratamiento
precoz antes de que aumenten la magnitud
y rigidez de la curva.
En contraste con la escoliosis idioptica y
congnita, las curvas neuromusculares
pueden seguir progresando despus de la
madurez esqueltica.
TRATAMIENTO
En general, se propone la artrodesis de columna a
pacientes con curvas de 40-50 grados.
Las indicaciones son diferentes segn el
diagnstico.
En los pacientes con distrofia muscular de
Duchenne se indica la ciruga cuando la curva
progresa ms de 20-30 grados, antes de que el
deterioro de las funciones pulmonar o cardaca
impidan que puedan tolerar la ciruga.
Los pacientes con curvas similares a
las que se observan en la escoliosis
idioptica que todava pueden
caminar se tratan con los mismos
principios y tcnicas quirrgicas.
En pacientes que no caminan, a
menudo con oblicuidad plvica, se
suele realizar una artrodesis desde la
columna dorsal alta hasta la pelvis.
CIFOSIS
La cifosis normal de la columna dorsal es de 20-50
grados empleando el mtodo de Cobb (D3-D12).
Los individuos con valores mayores de cifosis
pueden consultar por el aspecto esttico, dolor de
espalda o ambos.
La cifosis dorsal superior al rango normal de
valores se denomina HIPERCIFOSIS.
La deformidad puede ser flexible (cifosis postural)
o rgida (enfermedad de Scheuermann, cifosis
congnita y otras).
CIFOSIS FLEXIBLE (POSTURAL)
La cifosis postural es un frecuente
motivo de preocupacin desde el
punto de vista esttico y suele ser
detectado por la familia y los
amigos.
Los adolescentes con una cifosis
postural pueden corregir la curva
a voluntad.
RX
En la radiografa lateral en bipedestacin
se observa un aumento de la cifosis, pero
no existen alteraciones patolgicas en las
vrtebras implicadas.
En
una
radiografa
lateral
en
hiperextensin se objetiva una correccin
completa.
TRATAMIENTO
Adems de tranquilizar al paciente,
la recomendacin de ejercicios de
hiperextensin puede ayudar a
fortalecer la musculatura extensora
de la espalda.
Ni las ortesis ni la ciruga tienen
ninguna indicacin en este proceso.
CIFOSIS RGIDA
(ESTRUCTURAL)
ENFERMEDAD DE
SCHEUERMANN. La
enfermedad de
Scheuermann es la forma
ms frecuente de cifosis
estructural y puede
aparecer en la
Los estudios histolgicos han demostrado una
alteracin en el patrn de osificacin encondral,
pero no est claro todava si stos son primarios
(genticos o metablicos) o secundarios (debido
a sobrecarga mecnica).
La etiologa sigue siendo desconocida, pero
probablemente implique la influencia de fuerzas
mecnicas
en
un
individuo
susceptible
genticamente.
La incidencia vara entre un 0,4% a un 10% y
afecta con mayor frecuencia a nios que a nias.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Existe una hipercifosis en la columna dorsal de un
contorno tpicamente agudo y con frecuencia el
pex de la deformidad se localiza en la columna
dorsal baja.
Es frecuente el dolor y suele ser leve y a nivel del
vrtice de la cifosis.
Los sntomas son intermitentes, raramente
intensos y en ocasiones limitan ciertas actividades.
Son raros los sntomas neurolgicos.
RX
Se realizan radiografas PA
y lateral en Bipedestacin.
Para la radiografa lateral
se recomienda una tcnica
estandarizada
con
los
brazos
cruzados
por
delante del pecho.
Esta enfermedad se caracteriza
por un acuamiento (ms de 5
grados) de 3 o ms cuerpos
vertebrales consecutivos en el
pex de la deformidad vista en
una radiografa lateral.
Entre los hallazgos radiolgicos
asociados
se
observan
irregularidades en los platillos
vertebrales
y
ndulos
de
Schmorl.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la edad del paciente, la magnitud de
la deformidad y de si produce sntomas.
La historia natural de la enfermedad de Scheuermann parece ser
relativamente benigna.
En los pacientes esquelticamente inmaduros con deformidades
leves puede ser til un programa de ejercicios de hiperextensin
En pacientes con ms de un ao de crecimiento restante y una
cifosis de ms de 55-60 grados puede estar indicado el uso de
cors.
La artrodesis de columna puede estar indicada en pacientes con
deformidades progresivas de ms de 70-80 grados que estn
insatisfechos con su aspecto fsico y en los que existe un dolor de
espalda persistente a pesar de las medidas conservadoras .
CIFOSIS CONGNITA
La cifosis congnita est producida por
malformaciones vertebrales congnitas.
En los defectos de formacin anterior
(tipo I), hay un parte del cuerpo vertebral
que no se desarrolla. Esto da lugar a una
cifosis, que est presente al nacer,
progresa rpidamente y suele dar lugar a
trastornos neurolgicos si no se trata.
El tipo II consiste en un defecto de
segmentacin anterior, en el que dos
vrtebras estn fusionadas por delante.
Con el crecimiento subsiguiente de los
elementos posteriores de la columna
suele aparecer una cifosis progresiva.
Este segundo tipo es menos probable
que d lugar a lesiones neurolgicas
TRATAMIENTO
Depende del tipo de
malformacin, el grado de la
deformidad y la presencia de
sntomas neurolgicos.
El uso de ortesis es prcticamente
ineficaz y la ciruga (artrodesis
vertebral) es la nica opcin
teraputica efectiva.
COSTOTRANSVERSECTOMA
GRACIAS
