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DIAGNSTICO PULPAR Y PERIAPICAL DE

ORIGEN PULPAR







JORGE HERNN FRANCO CUARTAS
Docente







Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia


2008


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INTRODUCCIN



Con este manual se pretende dar al estudiante que ha iniciado su prctica
clnica y que ha tenido la oportunidad de realizar diagnsticos de la
enfermedad pulpar, una visin amplia, rpida y completa de las
enfermedades pulpares que se encontrar a diario en su formacin
profesional, as como en su prctica privada o institucional una vez egrese
de la Universidad.

Tambin ser de utilidad para aquellos egresados que deseen recordar
algunos elementos diagnsticos en forma precisa, gil y oportuna.



















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PULPA NORMAL

















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Estado
Variable
Pulpa Normal
Signos y Sntomas
Repuesta vital moderada a los estmulos de la pulpa.
Esta respuesta cede cuando se retira el estmulo.
El diente no presentar sntomas espontneos.
Elementos para el
diagnstico
Historia clnica
Examen clnico
Radiografas
Pruebas de sensibilidad
Tratamiento No requiere tratamiento
Cambios
Histopatolgicos
Se conserva su estructura normal
Se pueden reconocer sus cuatro capas: Odontoblstica, de Weil
rica en clulas, parte central de la pulpa

Observaciones


Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
















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PATOLOGA INFLAMATORIA














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Estado
Variable
PULPITIS REVERSIBLE
Signos y Sntomas
Responde a todo tipo de estmulo (fro, aire, calor, dulce) con dolor
de leve a moderado, de corta duracin.
Tiene una respuesta rpida e intensa al fro.
Es asintomtica, a menos que un estmulo externo cause una
reaccin.
Elementos para el
diagnstico
Es causada normalmente por restauraciones defectuosas, caries,
erosin, abrasin, o fractura coronaria pequea que expone
dentina.
Historia clnica, examen clnico, pruebas de sensibilidad:
especialmente el fro.
Hay ausencia de dolor prolongado despus de retirar el estmulo.
Tratamiento
Eliminar la causa.
Proteccin adecuada del complejo dentino pulpar; puede ser con
alguna presentacin de Hidrxido de Calcio o con algn tipo de
ionmero de vidrio que libere Flor.
Restauracin definitiva.
Revisin de la oclusin.
Cambios
Histopatolgicos
La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblstica.
Las paredes vasculares se tornan ms permeables y el plasma
comienza a infiltrarse en los espacios intersticiales con produccin
de edema.
Hay presencia de leucocitos neutrfilos polimorfo nucleares (LNP)
por medio de un mecanismo llamado Diapdesis.
Observaciones


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Estado
Variable
PULPITIS IRREVERSIBLE ESTADO AGUDO
Signos y Sntomas
Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de
dolor, moderado a severo, espontneo o provocado.
El dolor persiste despus de retirado el estmulo.
Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la
cual alivia con el fro.
El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posicin,
sobre todo al acostarse o al inclinarse.
En estados avanzados puede causar inflamacin del
ligamento periodontal, siendo bien localizado por el
paciente.
Elementos para el
diagnstico
Historia clnica, examen clnico, radiografas, palpacin,
percusin.
Pruebas de sensibilidad.
El calor puede desencadenar dolor.
El fro alivia el dolor en los estados ms avanzados.
Tratamiento
Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia.
Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la
apexognesis, despus del cierre apical: Endodoncia.
En caso de falla en el prodecimiento anterior, realizar
pulpectoma y apexificacin con hidrxido de calcio o con
MTA, posteriormente Endodoncia.
Cambios
Histopatolgicos
La acumulacin de clulas y lquido en los espacios
intersticiales causa el edema inflamatorio.
Al predominio de LNP y monocitos se le denomina:
Inflamacin aguda.
Puede haber microabscesos y necrosis localizadas.
Observaciones
Cuando existe compromiso del ligamento periodontal
(percusin +) debe chequearse la oclusin sobre la pieza
comprometida y establecer un ligero alivio con el fin de
disminuir la presin oclusal sobre esta pieza.

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Estado
Variable
PULPITIS IREVERSIBLE ESTADO CRNICO
Signos y
Sntomas
Generalmente es de larga evolucin.
No genera un dolor preocupante para el paciente.
Es mal localizado por el paciente.
Frecuente en dientes muy restaurados.
Puede haber cambio en el color de los dientes.
En dientes con cavidades cariosas amplias puede presentarse un crecimiento
pulpar, llamado Plipo pulpar.
Lo anterior se atribuye a una irritacin crnica y a la vascularizacin generosa
de la pulpa, propio de gente joven.
Elementos para
el diagnstico
Historia clnica, Examen clnico, radiografas.
Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas.
En la radiografa puede observarse una ostetis periapical condensante, como
respuesta a un irritante pulpar crnico.
En la radiografa puede observarse tambin una reabsorcin dentinaria
interna, que es una expansin interna de la pulpa, con destruccin dentinaria
evidente. Puede observarse un punto o zona rosada en la corona del diente o
en cualquier punto de la raz.
Tratamiento
Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia.
Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la apexognesis; despus del
cierre apical: Endodoncia.
En caso de falla en el procedimiento anterior, realizar pulpectoma y
apexificacin con hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia.
En presencia de reabsorcin dentinaria interna, realizar pulpectoma
inmediatamente y endodoncia (pice maduro e inmaduro).
Cambios
Histopatolgicos
Hay presencia de macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. Se produce una
proliferacin de vasos sanguneos diminutos y frgiles, as como una
proliferacin fibroblstica marcada, de nuevo colgeno. Estos dos elementos
forman el tejido de granulacin.
Observaciones
La osteoesclerosis periapical condensante, llamada tambin osteoesclerosis
apical, es producida por una inflamacin pulpar crnica relativamente
asintomtica, de baja intensidad, que causa a veces una respuesta del
husped, consistente en condensacin sea en torno al pice.
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PATOLOGA NO INFLAMATORIA




















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Estado
Variable
DEGENERACIN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA
Signos y Sntomas
Generalmente indolora.
Se detecta por cambios de color en la corona del diente. Hay
antecedentes de trauma (inclusive varios aos atrs). Las respuestas
pulpares al traumatismo, pueden clasificarse en: reparacin,
calcificacin, resorcin o necrosis.
La respuesta depende del tipo, duracin, gravedad y susceptibilidad
de la pulpa a la lesin.
Tratamiento

Historia clnica, examen clnico, radiografas *(calcificacin total o
parcial de cmara y conductos).
Transiluminacin comparativa (diente contralateral).
Las pruebas de sensibilidad estn disminuidas o ausentes.

Tratamiento

Al interior del diente (con peripice sano): Nada.
Si existe lesin apical, con sintomatologa: requiere ciruga.
El intentar encontrar un conducto NO VISIBLE radiogrficamente
implica un riesgo y el dao o debilitamiento del diente.
El aspecto esttico, se soluciona con tratamiento de aclaracin
externo.

Cambios
Histopatolgicos
Cambio de forma del odontoblasto.
Fibrosis en manojo.
Observaciones


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Estado
Variable
NECROSIS PULPAR


Signos y Sntomas
La necrosis pulpar suele ser asintomtica, antes de afectar el
ligamento periodontal.
La necrosis no tratada puede extenderse ms all del agujero
apical, donde causar una inflamacin del ligamento periodontal,
produciendo una Periodontitis apical aguda.
Puede haber cambios de color en la corona del diente.

Elementos para el
diagnstico
Historia clnica, Examen clnico, radiografas.
Percusin positiva.
En los casos de percusin positiva puede observarse
radiogrficamente un ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal.
Pruebas de sensibilidad = negativas.

Tratamiento

En dientes con pice cerrado = Endodoncia.
En dientes con pice inmaduro debe procurarse el cierre apical
con Hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente endodoncia.
En algunos casos puede requerirse el uso de antibiticos
especficos para anaerobios.
Cambios
Histopatolgicos
La regin con necrosis contiene irritantes de la destruccin de los
tejidos y de micro organismos tanto aerobios como anaerobios.

Observaciones
El resultado final del proceso inflamatorio, es una pulpa necrtica
carente de tejido viable.

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PATOLOGA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR






















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Estado

Variable
PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA
Signos y Sntomas
Puede haber movilidad.
El diente se siente extruido (salido del alvolo).
Se puede encontrar vitalidad o necrosis pulpar.
Percusin, palpacin y presin dolorosa.
Dolor: localizado, continuo, severo.
Elementos para el
diagnstico
Historia clnica, examen clnico, radiografas.
Percusin positiva, pulpacin dolorosa.
Radiogrficamente puede observarse el espacio del ligamento
ensanchado.
Tratamiento
Pulpectoma o debridamiento del conducto (s).
Ambientacin del conducto con hidrxido de calcio.
Una vez est asintomtico realizar el tratamiento endodntico.
Muy importante realizar control de la oclusin.
Cambios
Histopatolgicos
Las bacterias o sus toxinas, o los productos de degradacin
celular o todos ellos llegan al pice, son atrados los LNP y se
tiene un proceso de inflamacin aguda.
Al progresar la respuesta, el lquido ejerce presin sobre el
hueso circundante, causando su reabsorcin.
Observaciones
Tambin puede ser provocada por procedimientos endodnticos
que inadvertidamente se extienden ms all del agujero apical.
Puede convertirse en absceso apical agudo.


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Estado
Variable
PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA
-absceso apical agudo-
Signos y Sntomas
Presencia rpida de una tumefaccin leve a grave (interna o
externa).
Dolor moderado a severo (continuo).
Extrema sensibilidad a la presin y a la palpacin.
Hay movilidad dentaria.
En estados avanzados puede haber fiebre.
Hay presencia de exudado, bien sea provocado o espontneo.
Elementos para el
diagnstico
Historia clnica, examen clnico, radiografas.
Radiogrficamente el tejido periapical puede parecer normal,
pues en la etapa aguda inicial no hay tiempo para erosionar la
cortical sea. Puede observarse el espacio del ligamento
periodontal: ensanchado.
Las pruebas de sensibilidad son: Negativas.
La percusin es: Positiva (dolorosa).
Tratamiento

Drenaje, buscar inicialmente que se haga por conducto, si no es
posible, hacerlo por tejido blando.
Lavado y posterior ambientacin del conducto con hidrxido de
calcio.
Prescripcin de antibiticos y analgsicos si hay compromiso
general del paciente.
Control de la oclusin.
Una vez se ha pasado a un estado crnico, realizar Endodoncia.
Cambios
Histopatolgicos
Hay predominio de monolitos y LNP.
Observaciones
Los antibiticos se emplean cuando hay fiebre, edema difuso,
adenopatas y compromiso general del paciente.
En presencia de un edema difuso, no debe intentarse el drenaje.

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Estado
Variable
PERIODONTITIS APICAL CRNICA
NO SUPURATIVA
Signos y Sntomas
Por lo general el paciente no manifiesta dolor.
Casi siempre es asintomtica.
Elementos para el
diagnstico
Historia clnica, examen clnico, radiografas.
En la Rx puede observarse una zona radiolcida periapical
(granuloma o quiste), en ocasiones puede observarse una ostetis
periapical condensante, la cual se debe a una inflamacin de baja
intensidad de los tejidos perirradiculares.
No hay respuesta a las pruebas de sensibilidad.
Tratamiento
Endodoncia.
En algunos casos puede requerirse la ciruga apical, pues con el
tratamiento endodntico no se consigue la reparacin periapical.
Cambios
Histopatolgicos
Cuando presenta zona radiolcida periapical observamos clulas
plasmticas y pequeos linfocitos, clulas gigantes
multinucleadas (en el caso de un granuloma).
En el caso de un quiste revela una cavidad central revestida de un
epitelio escamoso estratificado.
Observaciones
La zona radiolcida puede ser un granuloma o un quiste, esto
slo puede saberse por medio de estudio histopatolgico.

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Estado
Variable
PERIODONTITIS APICAL CRNICA
SUPURATIVA
Signos y Sntomas
Asintomtico.
Hay presencia de fstula intra o extraoral.
Elementos para el
diagnstico
Historia clnica, examen clnico, radiografas.
Las pruebas de sensibilidad son negativas.
Radiogrficamente puede verse una zona radiolcida
(granuloma o quiste) o una zona radio opaca (ostetis
condensante).
Como prueba para determinar el recorrido del tracto fistuloso,
puede introducirse un cono de gutapercha por la entrada del
mismo y tomar una rx.
Tratamiento
Endodoncia.
En algunos casos puede requerirse Cx. Apical, pues es posible
que no se logre la reparacin apical con tratamiento
endodntico.
Cambios
Histopatolgicos
El trayecto fistuloso que sale de este centro de supuracin
hacia la superficie, est revestido parcialmente de epitelio y la
superficie interna consta de tejido conjuntivo inflamado, ste al
igual que el quiste perirradicular se origina y persiste a causa
de los irritantes provenientes de la pulpa.
Observaciones



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BIBLIOGRAFA



1. ACFO-ISS. Patologa pulpar y periapical, Guas de prctica clnica
basada en la evidencia. 1998.

2. Diagnstico pulpar y periapical, Departamento de Restauradora,
Departamento de Medicina Oral. 1987.
Moderador: Dr. Guillermo Len Valencia R.

3. Cohen, Stephen. Burns Richard C. Endodoncia. Los caminos de la
pulpa Intermdica. 1ra Ed. 1978.

4. Cohen, Stephen. Burns Richard C. Endodoncia. Pathways of the
pulp Mosby Year Book. 5ta Ed. 1991.

5. Ingle, John I. Endodoncia. Ed. McGraw Hill. 5ta Ed. 2004

6. Walton, Richard E. Torabinejad Mahmoud. Endodoncia principios y
prctica. McGraw Hill Interamericana 2da Ed. 1997.

7. Weine, Franklin S. Teraputica en Endodoncia. Salvat Editores. 2da.
Ed. 1991.