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PROTOCOLO SEPSIS

David Caldevilla Bernardo (1); Josefa Martnez Prez (1); Fernando Mateos Rodrguez (2) y Antonio
Martnez Garca (3).
(1) Servicio de Urgencias. (2) Servicio de Infecciosas-Medicina Interna. (3) Unidad de Cuidados
Intensivos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

ESCALERA DE GRAVEDAD EN LA SEPSIS: DEFINICIONES








































Leyenda: T: Temperatura; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PO
2
:
presin arterial de oxgeno; TAS: tensin arterial sistlica; TAM: tensin arterial media.
Respiratorio: hipoxemia:
PO
2
<60.
Circulatorio:
o TAS <90 mmHg,
TAM<70
descenso de la
TAS>40 mmHg.
o Hiperlactacidemia
(>24 mg/dl)
Renal:
o Diuresis<0,5ml/kg
/h al menos
durante 2 horas.
o creatinina>0,5mg
/dl en 2
determinaciones o
creatinina >2.
Digestivo: leo. Ausencia
de ruidos intestinales.
Hematolgico:
o TTPA>60 sg
o INR>1,5
o Trombocitopenia:
<100.000
Heptico: Bilirrubina total
>2 mg/dl
SNC: Glasgow <15.
Focalidad neurolgica.
Alteraciones nivel
consciencia.
Hipotensin debida a
la sepsis, refractaria a
fluidoterapia y
necesidad de drogas
vasoactivas para
mantener la presin
arterial.




T >38,3 C <36 C.
FC >90 lpm.
FR >20 rpm.
Leucocitosis
>12.000/mm
3
o
<4.000/mm
3
>10% de
formas inmaduras.



Sepsis: Sospecha de infeccin o
infeccin documentada y dos o
ms de los siguientes criterios
(Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica).
Sepsis grave: criterios de
sepsis + disfuncin orgnica
hipoperfusin hipotensin
(al menos 1):
Shock sptico:
2
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:


Analtica general Microbiologa P. de imagen Otras
-Hemograma
-Coagulacin
-Bioqumica:
Glucosa, urea,
creatinina, iones,
transaminasas, CK
PCR,procalcitonina
-Gasometra arterial
(lactato).
-Orina.

-Hemocultivos
-Urocultivo
-Otras: en funcin de
la clnica:
-Cultivo de
fluidos o secreciones
-Estudio lquido
cefalorraqudeo
-Gram
-Serologa
-Antgenos:
Neumococo-
Legionella
-Radiografa de
trax
-Otras:
proyecciones
radiolgicas
simples, Ecografa
o TAC
-ECG, ecocardio,
puncin lumbar



TRATAMIENTO

Reposo en cama (30-45). Monitorizacin de frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensin arterial y temperatura. Colocar sonda vesical para medir
diuresis. Aporte de oxgeno. Colocar va central. En su defecto, colocar dos vas
perifricas. Extraccin de muestra para analtica, cultivo si no se ha hecho ya.
Los objetivos de tratamiento y actitudes a conseguir en las 6 primeras horas se
resumen en la tabla 1.
La antibioterapia emprica debe administrarse en la primera hora desde el
conocimiento del cuadro segn las tablas 2 y 3. Se valorar la existencia de
focos de infeccin susceptibles de actitud quirrgica: drenajes, toracocentesis,
desobstruccin urolgica, drenaje percutneo, fasciotomas, retirada de prtesis
o catteres infectados.
Valorar ingreso en UCI (avisar lo antes posible).
















3

Tabla 1. Tratamiento de la sepsis (primeras 6 horas)

objetivos Actitudes
Respiratorio Saturaciones >92% -Permeabilizar va area
-Administrar oxgeno
-Criterios de intubacin-ventilacin
mecnica (decisin clnica):
-Estado mental (agitacin, coma)
-Taquipnea>25-30rpm tiraje.
-Hipercapnia: (PCO
2
>50) acidosis
(pH<7,24)
-Desaturacin <90%, PaO
2
<60 con
aporte de O
2
.
Hemodinmico TAS 90 mmHg
TAM 65 mmHg
PVC8
SvcO
2
70%
Hematocrito >30%
Diuresis> 0.5 ml/kg/hora.

-Fluidoterapia: 20-40 ml/kg (1 l cristaloides
0,3-0,5 l coloides en 30 min). Repetir
segn respuesta, segn objetivos.
-Noradrenalina: Si PVC8 y TAM<65.
Dosis: 0,05mcg/kg/min (50mg NA+500 ml
SG a 2 ml/h). Subir 2-3ml/h cada 5 min
segn respuesta. Alternativa: Dopamina.
-Transfusin: Si PVC8 y TAM65 y
SvcO
2
<70% lactato >27mg/dl y
hematocrito<30% Hb>7.
-Dobutamina: Si PVC8 y TAM65 y
SvcO
2
<70% lactato >27mg/dl y Hcto>30
Infeccioso Antibitico en la 1 hora -Uno ms antibiticos especficos al foco.
-Valorar: eficacia, resistencias, toxicidad y
coste.
-Ver tablas 2 y 3.
Hematolgico Detectar CID
Trombopenia
Transfundir plasma fresco
Considerar transfundir plaquetas si <5.000
<50.000 mm
3
en procedimientos invasivos.
Tratamiento de la sepsis (primeras 24horas)
Metablico Control Acidosis
Control Glucmico
Bicarbonato: considerar si pH7,15
<175 mg/dl. Precaucin con hipoglucemias.
Profilaxis Digestiva
E. Tromboemblica
Inhibidores receptores H2 (Ranitidina)
Heparina bajo peso molecular
(Enoxaparina)
Otras Hidrocortisona (50mg /6h). Controvertido
Indicado en Shock en ausencia de respuesta
a fluidoterapia y drogas vasoactivas.
Drotrecogina alfa activada (UCI).

TAS: Tensin arterial sistlica. TAM: tensin arterial media. PVC: presin venosa
central. ml: mililitro. kg: kilogramo. rpm: respiraciones por minuto. l: litro. min:
minuto. mmHg: milmetros de mercurio. SG: suero glucosado. NA: Noradrenalina.
mcg: microgramo. SvcO
2
: saturacin venosa central de oxgeno. CID: coagulacin
intravascular diseminada. Hcto: hematocrito.
4

Tabla 2. ANTIBIOTICO EMPRICO SEGN EL FOCO

Foco abdominal Adquirida en la
comunidad
Cefalosporina de 3 + metronidazol Amoxi-
Clavulanico Piperacilina-tazobactam Ertapenem
Quinolona (Ciprofloxacino) + Metronidazol
Asociada a los
cuidados
sanitarios (ACS)
Piperacilina-tazobactam Carbapenem + glucopptido
Alternativa Ciprofloxacino Tigeciclina
amikacina+metronidazol Tigeciclina+aztreonam
aminoglucsido
Foco pulmonar Adquirida en la
comunidad
Amoxicilina-Clavulnico+macrlido Cefalosporina
de 3G+Macrlido Quinolona respiratoria
ACS Ceftazidima Cefepime +Quinolona Linezolid
Alternativa LevofloxacinoTigeciclina
Broncoaspiracin Amoxi-clavulnico.
Alternativa: Quinolona+Clindamicina
Partes blandas Imptigo y
celulitis
Cefazolina cloxacilina amoxi-clavulnico
clindamicina
Infeccin herida
quirrgica:
Abdominal: Carbapenem Piperacilina-tazobactam
Quinolona + Clindamicina.
No abdominal: Cefazolina cloxacilina.
Alternativa Clindamicina Moxifloxacino Daptomicina
Linezolid Glucopptido
Foco urinario Adquirida en la
comunidad
Cefalosporina de 3 Ampicilina+aminoglucsido
ACS Carbapenem+aminoglucsido
Alternativa Amikacina/Aztreonam+ Vancomicina/Teicoplanina
Infeccin por S.A.M.R Glucopptido Linezolid cotrimoxazol
Menngeo Adquirida en la
comunidad
Cefalosporina de 3G+VancomicinaAmpicilina
ACS Meropenem+Glucopptido/linezolid
Alternativa Vancomicina/Linezolid+Rifampicina
Endocarditis Adquirida en la
comunidad
Cloxacilina + Ampicilina+ Aminoglucsido
ACS Glucopptido/Daptomicina/Linezolid +
Aminoglucsido
Alternativa Daptomicina Vancomicina Linezolid
Desconocido Adquirida en la
comunidad
Cefalosporina de 3 4 G Ertapenem (si sospecha de
enterobacteria productora de BLEE)
ACS Carbapenem Piperacilina/Tazobactan+ Vancomicina
Linezolid o Daptomicina Antifngico
Si recibi antibitico previo: asociar amikacina.
Alternativa Sustituir Carbapenem por Amikacina
+Tigeciclina/Aztreonam.
5

Tabla 3. ANTIBITICOS Y DOSIS HABITUALES

Grupo Frmaco Dosis habitual (iv)
BETALACTAMICOS
Combinacin Amoxicilina-clavulnico 1-2g/6-8horas
Inhibidor de lactamasa Piperacilina-tazobactam 2-4g/4-8horas
Cefalosporinas 3 generacin Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima (antipseudomona)
1-2g/12-24horas
1-2g/4-8horas
1-2g/8-12 horas
Cefalosporinas 4 generacin Cefepime 1-2g/12horas
Carbapenemes Imipenem
Meropenem
Ertapenem
0.5-1g/6-8horas
0,5-2g/6-8horas
1g/24 horas
Monobactmicos Aztreonam 1-2g/8-12horas
GLUCOPPTIDOS Vancomicina
Teicoplanina
1g/8-12horas
400mg/12horas
AMINOGLUCSIDOS Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
5-7mg/kg/24 horas
5-7mg/kg/24 horas
15-20mg/kg/24h.
QUINOLONAS
2 Generacin Ciprofloxacino 400mg/8-12h.
3 Generacin Levofloxacino 750mg/12 24 h.
MACRLIDOS Claritromicina
Azitromicina
500mg/12 horas
500mg/24 horas
LINCOSAMIDAS Clindamicina 300-900mg/8horas
NITROIMIDAZOLES Metronidazol 250-750mg/8horas
TETRACICLINAS Tigeciclina 100 mg. Seguida
de 50mg/12h
OXAZOLIDINONAS Linezolid 600mg/12h
DAPTOMICINA Daptomicina 4mg/kg/24h
RIFAMICINAS Rifampicina 600mg/24h















6
DROGAS VASOACTIVAS

NORADRENALINA
Ampollas de 50 mg y ampollas de 10 mg con 10 ml. Diluir 1 ampolla de 50 mg 5
ampollas de 10 mg (50mg) en 500 ml suero glucosado al 5% (evitar sueros salinos).
Ajustar la dosis (en ml/h) al peso del paciente.
Efectos: acta sobre receptores alfa y beta1. Aumenta las resistencias perifricas y TA.

g/kg/min 0.05 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90
Peso
40kg 1ml/h 2 5 7 10 12 14 17 19 22
50kg 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27
60kg 2 4 7 11 14 18 22 25 29 32
70kg 2 4 8 13 17 21 25 29 33 38
80kg 2 5 10 14 19 24 29 34 38 43
90kg 3 5 11 16 22 27 32 38 43 49
100kg 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54
110kg 3 7 13 20 26 33 40 46 53 59
En caso de restriccin hdrica diluir 50 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de la
tabla.

DOPAMINA
Ampollas de 200 mg en 5 ml. Diluir 2 ampollas (400 mg) en 250 ml de suero
fisiolgico o glucosado al 5%. Efecto segn dosis:
-0,5-2 g/kg/min.: receptores dopaminrgicos (efecto diurtico).
-2-5 g/kg/min: Acta en receptores beta1 y dopaminrgicos, consiguiendo efecto
inotrpico y cronotrpico positivos elevando dbilmente la TA.
-5-10 g/kg/min: Efecto beta, con mayor efecto cronotrpico y aumento de TA.
->10 g/kg/min: Efecto sobre receptores alfa y beta: vasoconstriccin y ascenso de PA.

g/kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Peso
40kg 3ml/h 6 9 12 15 18 21 24 27 30
50kg 4 8 11 15 19 22 26 30 34 38
60kg 4 9 14 18 22 27 31 36 40 45
70kg 5 10 16 21 26 31 37 42 47 52
80kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
90kg 7 14 20 27 34 40 47 54 61 68
100kg 8 15 22 30 38 45 52 60 68 75
110kg 8 16 25 33 41 50 58 66 74 82
En caso de restriccin hdrica diluir 800 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de
la tabla.




7
DOBUTAMINA

Ampollas de 250 mg en 20 ml. Diluir 2 ampollas (500 mg) en 250 ml de suero
fisiolgico o glucosado al 5%.
Efecto: estimula directamente los receptores beta1. Aumenta el automatismo del nodo
sinusal consiguiendo un efecto inotrpico positivo, aumentando el gasto cardiaco y la
contractilidad, disminuyendo resistencias perifricas. Puede disminuir la resistencia
vascular pulmonar. No modifica significativamente la TA ni la frecuencia cardiaca.


g/kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Peso
40kg 2ml/h 5 7 10 12 14 17 19 22 24
50kg 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
60kg 4 7 11 14 18 22 25 29 32 36
70kg 4 8 13 17 21 25 29 34 38 42
80kg 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48
90kg 5 11 16 22 27 32 38 43 49 54
100kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
110kg 7 13 20 26 33 40 46 53 59 66
En caso de restriccin hdrica diluir 1000 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de
la tabla.

BIBLIOGRAFA

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http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis/