Pontificia Universidad Catlica de

Chile

Manual de Patologa
General

Valentina Del Buono Borie

3er ao Medicina

NDICE

Prefacio a la segunda edicin...................................................................5

Prefacio a la primera edicin....................................................................5
Captulo 1. Conceptos bsicos..................................................................6
1.1 Patologa..........................................................................................6
1.2 Enfermedad.....................................................................................6
1.3 Etiologa y Patogenia.......................................................................7
1.4 La Gnesis Causal............................................................................7
1.5 Gnesis Formal................................................................................8
1.6 Niveles de Organizacin..................................................................8
1.7 Patologa General.............................................................................9
Captulo 2. Patologa celular...................................................................10
2.1 Dao Celular..................................................................................10
2.1.1 Concepto.................................................................................10
2.2 Dao Celular Reversible.................................................................11
2.2.1 Alteraciones de Mitocondrias y Retculo Endoplasmtico........12
2.2.2 Acumulacin de lpidos............................................................15
2.2.3 Esteatosis (infiltracin grasosa)...............................................15
2.2.4 Acumulacin de esteres de colesterol.....................................18
2.2.5 Acumulacin de glicgeno.......................................................20
2.2.6 Alteraciones de los lisosomas..................................................20
2.3 Alteraciones de la matriz extracelular...........................................21
2.3.1 Degeneracin hialina del tejido conectivo...............................21
2.3.2 Degeneracin hialina vascular................................................22
2.3.3 Amiloide y amiloidosis.............................................................22
2.3.4 Degeneracin fibrinoide..........................................................30
2.3.5 Degeneracin mixoide.............................................................30
2.4 Alteracin de los pigmentos..........................................................31
2.5 Calcificacin patolgica.................................................................40
2.6 Atrofia............................................................................................41
2.7 Alteraciones del ncleo..................................................................45
2.8 Dao celular irreversible................................................................47
2.8.1 Necrosis...................................................................................47
2.8.2 Gangrena.................................................................................57
2.8.3 Apoptosis.................................................................................59
Capitulo 3: trastornos circulatorios.........................................................64
3.1 Hipermia........................................................................................64
3.1.1 Hiperemia activa o arterial......................................................64
3.1.2 Hipermia pasiva o venosa.......................................................64
3.2 Hipoxia general y anemia local......................................................70
3.3 Infarto............................................................................................75
3.3.1 Tipos de infarto........................................................................78
3.3.2 Evolucin del infarto................................................................81
3.4 Trombosis.......................................................................................82
3.4.1 Tipos morfolgicos de trombos................................................83
3.4.2 Evolucin de los trombos.........................................................84
3.5 Embolia..........................................................................................85
2

3.5.1 Clases de embolos...................................................................86

3.5.2 Evolucin de embolos..............................................................87
3.6 Hemorragia....................................................................................87
3.6.1 Efectos de la hemorragia.........................................................89
3.6.2 Evolucin de las hemorragias..................................................89
3.7 Shock.............................................................................................90
3.7.1 Clasificacin.............................................................................90
3.7.2 Patomorfologia general...........................................................91
3.7.3 Patomorfologia especial..........................................................91
Capitulo 4: Inflamacin...........................................................................92
4.1 Inflamacin....................................................................................92
4.1.1 Concepto de histin.................................................................92
4.1.2 Componente alterativo............................................................93
4.1.3 Componente exudativo...........................................................93
4.1.4 Componente productivo..........................................................97
4.1.5 Efecto de la inflamacin..........................................................97
4.1.6 Formas de la inflamacin.........................................................97
4.1.7 Curso de la inflamacin.........................................................106
4.1.8 Formas especiales de la inflamacin.....................................107
4.1.9 Inflamacin granulomatosa...................................................110
4.2 Patologa general de la tuberculosis............................................116
4.2.1 Vas de infeccin en el hombre..............................................116
4.2.2 Efectos del bacilo en los tejidos.............................................117
4.2.3 Formas de la inflamacin tuberculosa...................................117
4.2.4 El fenmeno de koch.............................................................118
4.2.5 Primoinfeccion y reinfeccin en el hombre............................118
4.2.6 Estadios de ranke..................................................................119
4.2.7 Inmunopatologia de la tuberculosos humana........................119
Capitulo 5: Alteraciones del crecimiento y desarrollo...........................120
5.1 Regeneracin...............................................................................120
5.1.1 Leyes biolgicas de la regeneracin......................................120
5.1.2 Tipos de regeneracin...........................................................121
5.2 Reparacin...................................................................................122
5.3 Organizacin................................................................................122
5.4 Tejido granulatorio.......................................................................123
5.5 Curacin de las heridas...............................................................125
5.5.1 Curacin de una herida quirrgica cutnea por primera
intencin.........................................................................................125
5.5.2 Curacin de las fracturas.......................................................127
5.6 Hipertrofia e hiperplasia..............................................................128
5.6.1 Hipertrofia en sentido amplio y en sentido estricto...............128
5.6.2 Formas de hipertrofia............................................................129
5.6.3 Hiperplasia.............................................................................130
5.7 Alteraciones adquiridas de la diferenciacin...............................130
5.7.1 Anaplasia...............................................................................131
5.7.2 Metaplasia.............................................................................132
3

5.8 Neoplasia.....................................................................................133
5.8.1 Estructura de las neoplasias..................................................135
5.8.2 Clasificacin de las neoplasias..............................................136
5.8.4 La clula transformada..........................................................140
5.8.5 Metstasis.............................................................................141
5.8.6 Clasificacin histolgica de los tumores................................145
5.8.7 Etiologa y patogenia de la neoplasia....................................170
5.8.8 Agentes causales...................................................................170
5.8.9 Oncogenes.............................................................................174
5.8.10 Genes supresores de tumores.............................................176
5.8.11 Historia natural del cncer..................................................177
5.8.12 Nomenclatura de las Lesiones Precancarosas.....................178
5.9 Malformaciones...........................................................................180
5.9.1 Mecnica del desarrollo.........................................................181
5.9.2 Frecuencia de las malformaciones.........................................185
5.9.3 Etiologa y patogenia.............................................................186
5.9.4 Clasificacin patognica de las malformaciones corporales..191
5.9.5 Morfognesis de las malformaciones organicas....................197
5.9.6 Fases criticas y periodos teratogeneticos..............................199
5.9.7 Series teratolgicas...............................................................201
5.9.8 Mecanismos de accin de los factores genticos..................203
5.9.9 Mecanismos de accin de los teratgenos............................205
Capitulo 6. Tecnicas diagnisticas en histopatologa..............................208
6.1 Tcnicas diagnosticas en histopatologa......................................208
6.1.1 La biopsia..............................................................................208
6.1.2 La autopsia............................................................................211
6.1.3 Microscopia de luz.................................................................212
6.1.4 Microscopia electrnica.........................................................213
6.1.5 Inmunohistoquimica..............................................................214
6.1.6 Hibridacin in situ..................................................................218
6.1.7 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).........................218
6.1.8 Citodiagnstico......................................................................219
Referencias bibliogrficas escogidas....................................................223

Prefacio a la segunda edicin

Esta nueva edicin del Manual de Patologa General incorpora cambios
que reducen la extensin del texto, mejoran la calidad de algunas
figuras y simplifican los conceptos, a la luz de la nueva informacin de la
literatura mdica. En el captulo 1 se ha suprimido la seccin de Agentes
etiolgicos infecciosos y el captulo 2 comprende una nueva seccin de
dao celular e incluye una nueva forma de muerte celular, a saber la
apoptosis. Las paratrofias se han incorporado bajo el concepto de
alteraciones celulares reversibles y se ha simplificado significativamente
su texto. Se ha suprimido el captulo de Inmunopatologa, el que es
reemplazado por un captulo sobre Tcnicas diagnsticas en
histopatologa.
Algunos de los cambios obedecen a la incorporacin de sugerencias
hechas por nuestros alumnos en el curso del ejercicio docente de los
aos que median entre ambas ediciones; en otros, se han incorporado
nuevos conceptos que a nuestro juicio han pasado a ser conocimiento
bsico y til de la patologa moderna.
Colaboran en esta nueva edicin slo cuatro autores: los doctores
Benedicto Chuaqui, Ignacio Duarte, Sergio Gonzlez y Helmar
Rosenberg. Adems, el presente manual tiene dos editores, que
representan dos generaciones en la continuidad de la escuela de
Anatoma Patolgica fundada por nuestro inolvidable maestro Roberto
Barahona S.
Benedicto Chuaqui J. y Sergio Gonzlez B. (editores)

Prefacio a la primera edicin

El presente manual, elaborado por los cinco docentes que han
participado en el curso lectivo en los ltimos aos, est destinado
principalmente
a
los
estudiantes
de
medicina.
Contiene
fundamentalmente la materia del curso dado en el quinto semestre de
los estudios de pregrado, curso que corresponde, mutatis mutandis, al
dictado por dcadas por el profesor Roberto Barahona. Slo uno que otro
tema est expuesto con alguna mayor amplitud para dar una visin ms
cabal.
La patologa general se trata aqu sobre un fundamento morfolgico,
5

dando especial importancia al marco conceptual en que se entrega la

informacin tcnica. De ah que se haya optado por usar slo
ilustraciones esquemticas, que aunque se apartan ms del caso
concreto que las fotografas y preparados histolgicos, permiten
destacar mejor las ideas. La exposicin de la materia de cada captulo
no corresponde a una mera recopilacin de lo que se encuentra en la
literatura: en buena parte es fruto de la elaboracin personal del
docente y representa una lnea de pensamiento desarrollada dentro de
una misma escuela de patologa. Como referencias bibliogrficas se
indican al final algunos textos clsicos. Al Fondo de Desarrollo de la
Docencia de la Vicerrectora Acadmica de la Pontifica Universidad
Catlica de Chile le expresamos nuestros agradecimientos por haber
aceptado la obra para publicacin.
Agradecemos a la seora Andrea de la Cerda y a la seora Viviana
Ramrez la confeccin de los dibujos, y a la seora Carmen Barahona del
Solar, el trabajo del procesamiento del texto.

Captulo 1. Conceptos bsicos

1.1 Patologa
La patologa es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es
decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o
desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas
acepciones, entre las que estn: todo lo que se siente o experimenta,
estado del alma, tristeza, pasin, padecimiento, enfermedad. En la
medicina pathos tiene la acepcin de estado anormal duradero como
producto de una enfermedad, significado que se acerca al de
padecimiento. En este sentido corresponde en latn a vitium. La
palabra griega usada para designar la enfermedad como proceso, es
nosos; la latina, morbus. Hoy se entiende por nosologa la descripcin y
sistematizacin de las enfermedades.

1.2 Enfermedad
El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea
formulada en el siglo XVII por Sydenham, que las concibi como
entidades reconocibles por manifestaciones caractersticas, entre ellas,
por una evolucin o curso natural tpico. Esta idea de especies
morbosas, que corresponden a formas tpicas de enfermar, se ve
reforzada cuando una especie morbosa puede caracterizarse tambin
por una causa determinada. Gracias a esta concepcin una misma
enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y

as se hace posible el estudio del diagnstico y tratamiento de las

distintas enfermedades. La enfermedad se concibe as como una
abstraccin hecha de entre los fenmenos patolgicos que presentan
ciertos pacientes; la delimitacin de una tal entidad exige, sin embargo,
la observacin y conocimiento acabados de las manifestaciones
particulares de cada caso. Esta es la nocin de enfermedad que parece
evidente hoy da en la sociedad occidental. Ahora cuesta ms
comprender la idea que se tuvo hasta los tiempos de Sydenham, a
saber, la nocin de la nosos hipocrtica, segn la cual la enfermedad se
conceba como afeccin individual. Sigerist la explica as: Qu es la
enfermedad? Es nada ms que la lucha entre la fisis, la naturaleza del
hombre, y el mal, siendo el sntoma la expresin de estas luchas.
Hipcrates reconoce tan slo la enfermedad como tal, pero no las
enfermedades, el paciente y su enfermedad estn inseparablemente
unidos, como un hecho nico que nunca se repite. Ese hecho nico se
explica sin embargo sobre una base terica, una especie de
fisiopatologa general, que corresponde a la doctrina hipocrtica de
humores.

1.3 Etiologa y Patogenia

La etiologa es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso
patolgico mismo, esto es la serie de cambios patolgicos excluidas las
causas que la originan, se llama patogenia.
La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista,
bsicamente, del funcional, como lo hace la fisiopatologa, o del
morfolgico, como lo hace la patologa general. Ambos se
complementan en la comprensin de la patogenia.
La
patologa
general
es
una
morfopatologa
que
consiste
fundamentalmente en el estudio de los aspectos morfolgicos de la
patogenia. Slo ocasionalmente las causas de la enfermedad son
reconocibles por los mtodos de la morfopatologa.

1.4 La Gnesis Causal

La gnesis causal representa la explicacin de la enfermedad en
trminos de la nocin causa-efecto. Aqu interesa conocer por qu se
producen los cambios patolgicos y, en particular, por qu se origina la
enfermedad. La gnesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata
la etiologa, pero el anlisis causal puede extenderse tambin a la
patogenia. As, la patogenia aparece comprendida en trminos de
mecanismos patogenticos cada uno con una causa y un efecto. Si se
trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de
otro. La fisiopatologa consiste esencialmente en el anlisis causal de las
perturbaciones de la funcin. La complejidad del organismo humano

constituye una seria limitacin en el anlisis causal de la enfermedad, de

ah que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarios.
En la gnesis causal referida a los agentes etiolgicos de la enfermedad,
pueden distinguirse causas desencadenantes del proceso morboso y
causas predisponentes, el conjunto de las cuales de denomina
constelacin causal.
Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la
nocin natural de causa, de manera determinista, es decir, como
condicin necesaria y suficiente. Esta es la concepcin que domina en la
poca de los grandes descubrimientos de la bacteriologa.
Posteriormente, con el descubrimiento de individuos sanos portadores
de ciertos microorganismos considerados causas de enfermedad, se
introdujo la nocin de causa como condicin necesaria, pero no
suficiente. As, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son
causas necesarias para el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea
y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero,
adems, se requieren otras condiciones del organismo para que haya
enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas.
Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una inmunodepresin,
corresponden a causas predisponentes. Por ltimo, ha surgido la nocin
de gnesis causal multifactorial, en que la accin patgena se mide
como probabilidad. Segn esta concepcin, para saber si un supuesto
factor pertenece a la constelacin multifactorial, hay que comparar
estadsticamente el valor de la probabilidad de que se d la enfermedad
cuando dicho factor est presente junto a otros, con el de la probabilidad
cuando estn presentes slo estos ltimos.
Las causas de enfermedad parecen ser mucho ms numerosas que las
posibles formas de reaccin del organismo. En general, diversas causas
pueden provocar la misma reaccin. Esta situacin estimula la
investigacin de algn factor patogentico comn entre esas diversas
causas, si se quiere establecer en forma ms determinada una relacin
de causa-efecto. Por otra parte, se da tambin la situacin de que una
misma causa puede producir diversas formas de reaccin. En este caso
cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente
diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una
forma de reaccin. En este caso, se habla de reaccin especfica.

1.5 Gnesis Formal

La gnesis formal se llama tambin morfognesis. En ella interesa saber
cmo se producen las alteraciones morfolgicas que se suceden en una
enfermedad y cules pudieran caracterizar el proceso patolgico. El
estudio comparativo de la gnesis formal permite conocer mejor las

formas de reaccin del organismo, hace posible caracterizar muchas

enfermedades y facilita descubrir la gnesis causal.
La patologa morfolgica y morfologa en general, se sustentan en el
concepto de forma. La forma es expresin de un alto grado de orden de
la materia y en los organismos vivientes ella aparece determinada
dentro de un plan gentico.
En el estudio de la forma en patologa hay que distinguir la forma visible
y su significado. La forma visible alterada es objeto de la descripcin, el
significado se expresa en una interpretacin de las alteraciones.

1.6 Niveles de Organizacin

El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de
distintos niveles de organizacin, en que en cada nivel aparecen
propiedades diferentes a las que existen en los niveles inferiores. Las
propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organizacin, pueden
concebirse como dependientes de las relaciones que adoptan entre s los
componentes de ese nivel. As por ejemplo, si esas relaciones estn
representadas por ciertos puntos de contacto entre esferas, se forma un
tetraedro, que evidentemente tiene propiedades distintas a las de las
esferas, por ejemplo, no rueda sobre un plano inclinado (figura 1.1).

Un caso de la fsica es el fenmeno ondulatorio: la onda misma es

expresin de una cierta forma de interaccin de las partculas entre s.
En biologa clsicamente se distinguen los siguientes niveles: clulas,
tejidos, rganos y organismo. En patologa cabe considerar el histin
como un nivel intermedio entre tejido y rgano: el histin elemental est
representado por el tejido conectivo vascularizado.
Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda

perder una propiedad sin que lo haga un nivel inferior. As por ejemplo,
el organismo puede morir mientras los rganos quedan vivos durante un
tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la ciruga de
trasplantes. En trminos de la patologa, algunos fenmenos son
posibles slo en ciertos niveles: la unidad de la inflamacin es el histin,
no pueden inflamarse clulas ni tejidos aislados; un tejido puede sufrir
hiperplasia; una clula, no. El nivel en que se da el infarto es el de
rgano.

1.7 Patologa General

A travs del enfoque morfolgico se han podido delimitar en la patologa
general pocos procesos elementales a los que pueden reducirse las
alteraciones morfolgicas de todas las enfermedades. Dichos procesos
elementales son el objeto de estudio de la patologa general. Estas
categoras son:
1)
2)
3)
4)

La patologa celular
Las alteraciones del crecimiento y diferenciacin
Los trastornos circulatorios
La inflamacin

En la concepcin de Virchow de la patologa celular se considera la

clula como la unidad de la enfermedad; esto supone que toda
enfermedad puede explicarse en ltimo trmino por alteraciones en el
nivel celular. En esta concepcin se desestima la importancia de niveles
de organizacin intermedios entre clula y organismo como substratos
de los fenmenos patolgicos. Esta idea parece irrealizable, sin
embargo, la patologa celular sigue siendo de gran importancia para
comprender la patogenia de muchas enfermedades.

Captulo 2. Patologa celular

2.1 Dao Celular
2.1.1 Concepto
La accin de una noxa sobre una clula puede producir una alteracin
celular o dao que puede ser compensado y provocar cambios
estructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez que cesa la
accin de la noxa. A este dao se le denomina dao celular subletal o
reversible. Si los mecanismos de adaptacin son superados, entonces
hay lesiones celulares y subcelulares permanentes, irrecuperables y
letales para la clula y se habla de dao celular letal o irreversible,
antesala de la muerte celular (figura 2.1). Cuanto ms grave es el dao
10

celular tanto mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza- de que la

clula no se recupere. Desde este punto de vista, el proceso que se
desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el microscopio de
luz en alteraciones que, aunque en algn momento indiquen dao
celular grave, en principio son reversibles y por lo tanto no permiten
predecir con certeza que sobrevendr la fase irreversible.

Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay

un marcador funcional ni morfolgico que permita predecir el paso de la
primera fase a la segunda (punto sin retorno). Las alteraciones
morfolgicas del dao celular son aparentes slo despus que un
sistema bioqumico crtico se ha alterado. En general, las
manifestaciones del dao irreversible toman ms tiempo en
desarrollarse que las del dao reversible.
Las reacciones de la clula a una noxa dependen del tipo de noxa, su
duracin e intensidad. Por ejemplo, pequeas dosis de una toxina o
isquemia de corta duracin pueden producir un dao reversible, en tanto
dosis ms grandes o una isquemia ms prolongada pueden resultar en
muerte celular o en dao irreversible que lleva a la muerte celular. El
tipo, estado y adaptabilidad de la clula afectada tambin determinan
las consecuencias del dao. El estado nutritivo y hormonal as como las
necesidades metablicas son importantes en respuesta al dao.

11

El dao celular puede ser agudo o crnico, siendo el primero resultado

de una accin muy corta de un agente nocivo y el segundo, la
persistencia de la accin de ste. En este ltimo caso existen dos
posibilidades: o la clula se muere o se adapta a la situacin patolgica.
La adaptacin celular se traduce en atrofia, hipertrofia, metaplasia,
displasia, acumulacin intracelular de diversas sustancias y, segn
algunos, tambin neoplasia. El dao agudo puede ocasionar, por
ejemplo, para el caso de la isquemia, necrosis celular, pero cuando la
isquemia es relativa y crnica, se produce atrofia.
Los agentes causantes de dao celular pueden corresponder, segn su
naturaleza, a cualquiera de los tratados en el captulo 1, en la seccin
sobre etiologa general. Las clulas y sustancia intercelular se afectan en
diverso grado, desde leves perturbaciones del metabolismo celular,
hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metablico.
En la evolucin del dao celular, la alteracin de la funcin celular puede
ser importante, pero persisten en todo caso siempre las funciones
vitales como respiracin y conservacin de la permeabilidad selectiva de
las membranas.

2.2 Dao Celular Reversible

Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente en el
citoplasma y se acompaan de un trastorno del metabolismo celular.
Ellas constituyen una gran parte de la patologa celular.
En la aparicin anormal de substancias qumicas en el citoplasma,
clsicamente se haca la distincin entre infiltracin y degeneracin. En
la primera, el material se atribua a la penetracin de una substancia
desde el exterior de la clula; en la segunda, a la transformacin
qumica del propio citoplasma. Degeneracin significaba, adems y en
particular, la aparicin de una substancia por transformacin de material
celular. Estos trminos no debieran usarse por la imposibilidad de
distinguir estos mecanismos. La idea de degeneracin en este sentido
puede sustentarse hoy en la degeneracin Walleriana en relacin con las
vainas de mielina y en la degeneracin mixoide de la matriz extracelular.
En la primera, en la fase sudanoflica aparecen triglicridos que no son
componentes de la mielina y que no se explican por la penetracin
desde el exterior sino por transformacin de la mielina. En el segundo,
los mucopolisacridos cidos que se acumulan en la matriz extracelular
tampoco proceden del exterior, sino que se ponen de manifiesto al
perder su unin con protenas. En la prctica, sin embargo, es muy difcil
saber por la sola observacin de una lesin, su patogenia y la causa

12

precisa que la ocasion.

Este anlisis de la clula enferma ha permitido identificar directamente
alteraciones relacionadas con el metabolismo del agua, protenas,
lpidos, hidratos de carbono y pigmentos. Esto puede realizarse hoy da
en forma bastante simple con cualquier microscopio de luz y con tcnica
histolgica e histoqumica muy elemental. En cambio, el uso de nuevos
mtodos en histopatologa, como el microscopio electrnico de
transmisin y de barrido, procedimientos inmunohistoqumicos, etctera,
han permitido reconocer en la ultraestructura celular, alteraciones que
podramos clasificar mejor de acuerdo con los organelos o
compartimientos predominantemente comprometidos.
Con fines didcticos podran clasificarse las alteraciones asociadas a
dao celular segn los compartimientos u organelos donde ellas ocurren,
pero la mayora de las veces hay participacin simultnea o secundaria
de diversos compartimientos. Fuera de este criterio ultraestructural, se
atiende a la naturaleza qumica cuando se trata de sustancias de
aparicin anormal dentro de la clula.
Las alteraciones morfolgicas asociadas al dao celular reversible
comprenden: tumefaccin celular o tumefaccin turbia, alteracin
hidrpica o transformacin hidrpica y esteatosis.
2.2.1 Alteraciones de Mitocondrias y Retculo Endoplasmtico
La tumefaccion tubia se presenta como un rgano aumentando de
tamao y de consistencia y palido con perdida de la transparencia y
aspecto turbio y cocido del rgano afectado. Estas alteraciones se
observan especialmente en rganos parenquimatosos como el hgado,
corazn, riones, musculatura estriada. Histolgicamente corresponde
fundamentalmente a una tumefaccin celular y mitocondrial, aumento
de volumen de la mitocondria que se debe a un mayor contenido en
agua en su matriz mitocondrial y presencia a su vez de grumos o
depsitos proteicos en gotas finas en el citosol, la celula aparece
tumefacta y con un aspecto granular del citoplasma; el aspecto turbio se
debe a la mayor dispersin de la luz causada por stos granulos (efecto
Tyndall) (figura 2.2)

13

La patologa de la tumefaccin turbia por hipoxia-anoxia se inicia a nivel

mitocondrial con reduccin de la produccin de energa, es decir, del
ATP, lo que modifica el transporte activo de iones de la membrana
celular y de la bomba de sodio-potasio, especialmente del sodio y agua
intracelular. La liberacin de ion calcio y su aumento intermitocondrial
inhibe an ms la fosforilacion oxidativa, aumenta as la gliclisis
anaerbica y con ello la acumulacin de cido lctico en el citoplasma, el
pH desciende, lo que conduce a un mayor dao de membranas y
aumento de la permeabilidad celular.
La patogenia de la tumefaccin turbia observada por accin de una
sustancia txica como el tetracluro de carbono (CC14), se inicia en el
retculo endoplamatico liso de la celula heptica, donde el CC14 sufre
una biotransformacion a un radical activo, el tricloruro de carbono
(CC13), el que reacciona con acidos grasos no saturados de lpidos de
membranas desencadenando una peroxidacion lipdica. Se produce
primero tumefaccin del retculo endoplasmatico liso con formacin de
vacuolas y cisternas; tumefaccin de mitocondrias por inhibicin de la
fosforilacion oxidativa con insuficiencias de ATP y dao de la membrana
plasmtica. La consecuencia es la entrada de sodio y agua a la celula.

14

Ambas patogenias son diferentes en su comienzo, pero luego imposibles

de diferenciar.
La persistencia de la causa de la tumefaccin turbia lleva a daos mas
graves en la celula, pero aun reversibles, como lo es la transformacin
microvocular mitocondrial, que resulta de una extrema acumulacin de
agua en el interior de la mitocondria, la que aumenta tres a cinco veces
su tamao normal. Si siguen persistiendo las causas de tumefaccin
turbia, pueden producirse daos irreversibles. Una mayor acumulacin
de ion calcio intermitocondrial en su matriz, primero en forma de
fosfatos de calcio amorfos, y mas adelante en forma de cristales de
hidroxiapatita, es otro ndice de dao irreversible. La mayor acidez
celular lleva a la liberacin y activacin de enzimas lisosomales, con lo
que se produce una degradacin hidroltica de diversas sustancias:
ribonucleoprotenas, desoxirribonucleoprotenas, lipgenos, etctera,
con lo que se inicia la coagulacin del citoplasma (necrosis). La
degradacin de membranas de organelos celulares puede llevar a una
acumulacin de lpidos (gotas lipdicas) en el citoplasma o acumulacin
de ella por hacerse imposible su metabolizacin. Las alteraciones
morfolgicas mitocondriales que siguen a la tumefaccin turbia son
primero la cristlisis o desaparicin de las crestas mitocondriales y luego
la condrilisis o disolucin de la mitocondria entera.
La transformacin hidrpica se caracteriza por la aparicin de vacuolas
citoplasmticas pticamente vacas (figura 2.3). Pueden tener diversos
tamaos y corresponden al microscopio electrnico a acumulacin de
agua en mitocondrias, retculo endoplsmico rugoso y tambin en el
citosol.
En la transformacin hidrpica predomina en general una acumulacin
de agua en el retculo endoplsmico, la que se observa al microscopio de
luz como vacuolas pequeas, medianas o grandes, por lo que pueden
distinguirse transformacin hidrpica microvacuolar, mediovacuolar y
macrovacuolar (figura 2.3).

15

Cuando la causa persiste y el dao celular es mayor, la lesin se hace

entonces irreversible caracterizndose por rupturas de membranas de
diversos organelos celulares incluyendo el retculo endoplsmico y
mitocondrias, se produce as una lisis parcial de la clula, lesin que se
observa al microscopio de luz como un espacio vaco y aparicin de los
signos de dao celular irreversible.
Al microscopio electrnico, hay alteraciones en la membrana celular con
disminucin de microvellosidades, figuras de mielina, prdida de uniones
intercelulares, protrusiones del citoplasma; las mitocondrias aparecen
tumefactas con floculacin, densidades amorfas; el retculo
endoplsmico aparece dilatado con desprendimiento y disgregacin de
ribosomas; los nuclelos estn desorganizados en elementos granulares
y fibrilares.
2.2.2 Acumulacin de lpidos
Los lpidos se clasifican en lpidos neutros, que forman en el agua gotas
de grasa y pueden ser transportados en medios acuosos al agregrseles
protenas, y en lpidos polares que poseen en su molcula una parte
hidroflica y otra hidrofbica y forman as en el agua una doble capa con
superficies hidroflicas e interior hidrofbico.
En las preparaciones corrientes los triglicridos acumulados en el
citoplasma aparecen como espacios circulares pticamente vacos
correspondientes a las gotas de grasa extrada en el proceso de
inclusin del tejido. Las gotas pueden ser pequeas -menores que el
ncleo-, medianas -del tamao del ncleo o algo mayores- y grandes,
16

que pueden ocupar todo el citoplasma. En este caso los ncleos se

hallan rechazados y comprimidos. Los steres del colesterol y los lpidos
polares, exceptuando los cerebrsidos, dan al citoplasma un aspecto
espumoso. El colesterol (o colesterina) aislado es extracelular, se
presenta en forma de cristales aciculares, no rara vez rodeados o
englobados por clulares gigantes de reaccin a cuerpo extrao. Los
lpidos pueden teirse. Para ello hay que hacer cortes en congelacin,
procedimiento en que los lpidos no son extrados de los tejidos y, por
otra parte, se usa un colorante liposoluble. Los ms corrientes son el
Sudn IV y el Rojo Escarlata. Los steres del colesterol se distinguen del
resto de los lpidos porque con luz polarizada producen las llamadas
Cruces de Malta.
2.2.3 Esteatosis (infiltracin grasosa)
La esteatosis es la acumulacin anormal de grasa, mayoritariamente en
forma de triglicridos, en el citoplasma de clulas parenquimatosas
como por ejemplo hepatocitos. Se reconocen dos tipos de esteatosis:
esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En la primera se
trata habitualmente de un dao celular agudo, en el que la clulas
aparecen al microscopio de luz con mltiples vacuolas pequeas
intracitoplasmticas sin desplazamiento del ncleo y que son positivas
con tinciones para grasas; en la segunda, que traduce un dao crnico,
el citoplasma est ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y
rechaza el citoplasma y el ncleo hacia la periferia (figura 2.4).

La presencia de triglicridos en forma de gotas citoplasmticas visibles

al microscopio es, en general, un hecho patolgico, salvo en escasa
cuanta y de modo transitorio en el epitelio heptico y enteral despus

17

de una comida. La aparicin de gotas de grasa en la clula puede

entenderse como expresin de un desequilibrio entre la oferta y
utilizacin. Los triglicridos se utilizan en el organismo como material
energtico y de estructura, para lo cual se requiere previa fosforilacin.
Adems, se necesita oxgeno para la utilizacin como material
energtico. En la fosforilacin intervienen los factores lipotrpicos, entre
ellos los amino-cidos colina y metionina.
La infiltracin grasosa no debe confundirse con la lipomatosis: aumento
local de tejido adiposo. La lipomatosis ms frecuente se presenta como
tejido de reemplazo en rganos atrficos, como ganglios linfticos. En
otros casos, como en el corazn (lipomatosis cordis) no hay una
explicacin clara.
2.2.3.1 Patogenia
Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados
principalmente en el hgado. La esteatosis saginativa se produce por una
oferta aumentada de triglicridos. La esteatosis retentiva se debe a
frenacin de la utilizacin de los triglicridos por falta de oxgeno, como
en la anemia crnica e hiperemia pasiva, o de factores lipotrpicos,
como en el alcoholismo. Tanto en la esteatosis saginativa como en la
retentiva, la clula conserva su estructura y actividad metablica
normal. La infiltracin grasosa se produce en una clula que no muestra
un dao previo. En cambio, la esteatosis regresiva ocurre como
consecuencia de una lesin celular, principalmente del condrioma, como
sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo, tetracloruro de
carbono, fsforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la lesin
celular impide que la clula pueda utilizar las grasas.
2.2.3.2 Formas de Esteatosis Hepatica y Miocardica
En el hgado pueden distinguirse las siguientes formas de infiltracin
grasosa:
1)
2)
3)
4)

La
La
La
La

esteatosis focal y de clulas aisladas

centrolobulillar
perilobulillar
difusa

La esteatosis focal -grupos de hepatocitos con infiltracin grasosa

irregularmente distribuidos- y de clulas aisladas corresponde
generalmente a una esteatosis regresiva. Adems, es la forma de
infiltracin transitoria normal despus de ingestin de alimentos. La
esteatosis centrolobulillar puede ser retentiva, como en anemias
18

crnicas, o regresiva, como en algunos procesos txico-infecciosos. La

forma perilobulillar generalmente es retentiva, como en la hiperemia
pasiva. Tambin puede ocurrir en intoxicaciones y en la esteatosis
saginativa: los hepatocitos perilobulillares son los primeros en recibir
tanto las substancias txicas como la grasa transportada al hgado. La
forma difusa corresponde al hgado graso (figura 2.5).

Se trata de un esteatosis retentiva no hipoxidtica y, al parecer,

inicialmente perilobulillar. Se presenta en ciertos estados de desnutricin
del lactante y en los alcohlicos. El hgado est aumentado de tamao,
puede pesar 2 kilos o ms, la cpsula se halla a tensin, la consistencia
es pastosa; la superficie de corte, amarilla, opaca, aceitosa.
Microscpicamente el epitelio heptico recuerda al tejido adiposo, los
hepatocitos contienen uniformente grandes gotas de grasa que repletan
el citoplasma y desplazan y comprimen los ncleos. Algunos hepatocitos
vecinos as comprometidos coalescen y forman pequeos quistes
oleosos (lipodiastemas). La infiltracin grasosa perilobulillar de la
hiperemia pasiva, de carcter retentivo, se explica, por una parte, por
una hipoxia de intensidad insuficiente para producir necrosis, como
suele ocurrir en la zona centrolobulillar, y, por otra parte, porque la
eventual infiltracin grasosa centrolobulillar queda encubierta por la
hemorragia de esta zona. La inconstante esteatosis centrolobulillar en la
hiperemia pasiva es de pequea gota y principalmente de carcter
regresivo, secundaria al dao celular hipoxidtico.
Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y la llamada
corazn atigrado. Ambas son de gotas pequeas. La difusa es regresiva,

19

ocurre por accin del alcohol, en la difteria e intoxicaciones. El corazn

atigrado corresponde a una infiltracin grasosa zonal retentiva, por
hipoxia. Este aspecto se debe a la forma de vascularizacin: los
segmentos arteriales de los pequeos vasos intramiocrdicos se
disponen alternando sucesivamente con los venosos. Como la hipoxia es
mayor en estos ltimos, la infiltracin ocurre su alrededor. El aspecto
atigrado se nota a travs del endocardio especialmente en los msculos
papilares.
2.2.4 Acumulacin de esteres de colesterol
Macrfagos de citoplasma espumoso por steres de colesterol se
producen en diversas lesiones: en la ntima arterial en el desarrollo de
las placas ateromatosas; en el corion de la mucosa de la vescula biliar
en la colesterolosis vesicular, en los xantelasmas, xantomas, en el
colesteatoma del odo medio, entre otras. Los xantelasmas o
pseudoxantomas son plaquitas amarillentas que se presentan
especialmente en los prpados. Pueden estar asociados a
hipercolesterolemia. Los xantomas son tumores histiocitarios. El
colesteatoma del odo medio es secundario a la rutura del tmpano por
inflamacin o trauma: el revestimiento del odo externo, con sus
glndulas sebceas se extiende al odo medio, donde se acumula
material rico en colesterol y sus steres.

20

2.2.4.1 Acumulacin de Substancias Proteicas

La ms importante corresponde a los corpsculos o cuerpos de Mallory.
Se producen en hepatocitos y se encuentran especialmente en la
hepatitis alcohlica y cirrosis heptica de Laennec, rara vez en otras
lesiones hepticas. Por lo tanto, la presencia de cuerpos de Mallory
significa, con alta probabilidad, dao heptico alcohlico.
Son masas hialinas, eosinfilas, en forma de grumos aislados o en
conglomerados, que aparecen primero alrededor del ncleo y despus
pueden ocupar gran parte del citoplasma. (Son PAS negativos). Los
hepatocitos que los contienen pueden sufrir diversas alteraciones,
incluso necrosis, alrededor de la cual se forma una corona de
polimorfonucleares. Los cuerpos de Mallory pueden desaparecer. En la
hepatitis y cirrosis alcohlicas esto ocurre despus de 3 meses de
suspensin de la ingesta de alcohol.

21

Ultraestructuralmente
estn
constituidos
por
filamentos
de
citoqueratinas. Microscpica y ultraestructuralmente son similares a los
cuerpos de Lewy, que se observan en neuronas de la Substantia nigra en
la enfermedad de Parkinson.
2.2.5 Acumulacin de glicgeno
El glicgeno, dependiendo de su cuanta, puede dar al citoplasma un
aspecto espumoso, vacuolar o de clula vegetal. Citoplasma espumoso
por el glicgeno tienen normalmente los hepatocitos. Las acumulaciones
patolgicas, que se limitan casi exclusivamenten a las glicogenosis,
producen el aspecto de tejido vegetal.
El glicgeno es demostrable cuando el tejido es fijado en medios no
acuosos como el alcohol absoluto; se tie de rojo con el carmn de Best,
azul pardo con el yodo, es PAS positivo, reaccin que se negativiza
cuando el tejido es pretratado con enzimas como la diastasa o amilasa.
Al microscopio electrnico, se presenta en forma de partculas o
grnulos que forman rosetas de 80 a 100 nm.
2.2.6 Alteraciones de los lisosomas
Las principales alteraciones lisosomales estn relacionadas con las
enzimas contenidas en estos organelos.
Una insuficiente actividad ltica de bacterias fagocitadas por macrfagos,
se produce en la enfermedad de Whipple: en los macrfagos
especialmente de la mucosa yeyunal se observan cuerpos baciliformes
PAS positivos, que se encuentran dentro de los lisosomas.
En inflamaciones crnicas de la va urinaria, por un mecanismo similar
se producen las clulas de Hansemann: macrfagos con grnulos
mineralizados con sales de calcio y hierro. Estos grnulos corresponden
a lisosomas que no han eliminado bacterias y en que se han depositado
sales minerales. En la mucosa urinaria se forman placas blanquecino
amarillentas, blandas: malacoplaquia (malaks, blando; plks, placa).
Un vasto grupo de enfermedades hereditarias, poco frecuentes, est
caracterizado por deficiencias enzimticas especficas de los lisosomas.
Estos defectos enzimticos se traducen en la acumulacin de la
substancia no metabolizada. De ah que estas enfermedades se llamen
enfermedades de almacenamiento o depsito o tesaurismosis (thesaurismo
=
almacenar,
depositar,
atesorar).
De
regla,
el
almacenamiento se produce dentro de los lisosomas, que se alteran,
agrandan y conservan las membranas. Sin embargo, en la enfermedad
22

de von Gierke la acumulacin de glucgeno se produce en el citosol.

En las tesaurismosis la clulas comprometidas se alteran de una manera
regular. En las glucogenosis el citoplasma aparece pticamente vaco en
una preparacin corriente y la clula parece delimitada por una gruesa
membrana a manera de cutcula. Los epitelios, como el heptico, dan el
aspecto de tejido vegetal. En las tesaurismosis por almacenamiento de
lipoides, el citoplasma de las clulas comprometidas, en general, ofrece
un aspecto espumoso. Pero en la enfermedad de Gaucher, el citoplasma
aparece finamente estriado, como cabellera de mujer.

2.3 Alteraciones de la matriz extracelular

Las alteraciones de la matriz extracelular o sustancia fundamental se
consideran dentro de la patologa celular esencialmente por la estrecha
relacin que esta substancia tiene con la clula misma: aqulla, tanto en
su componente amorfo como en el fibrilar, es un producto de la clula;
adems, a diferencia de otros productos celulares la substancia
fundamental, aunque no constituye una unidad viva como la clula,
tampoco es un material inerte, sino que muestra alteraciones frente
estmulos similares a los que alteran la clula.
Las alteraciones principales de la substancia fundamental son la
degeneracin hialina del tejido conectivo, la degeneracin hialina
vascular, la amiloidosis, la degeneracin fibrinoide del colgeno y la
degeneracin mixoide.
El trmino hialino (hyalos, vidrio) tiene en este contexto el siguiente
significado descriptivo: material homogneo, vtreo, amorfo, de
contenido proteico. En este sentido el amiloide tambin es una
substancia hialina. En las preparaciones histolgicas el material hialino
es eosinfilo, sin embargo con la tincin de van Gieson se distinguen el
hialino del tejido conectivo, que se tie de rojo (fucsinfilo) y el hialino
vascular y el amiloide, que se tien de amarillo (acidfilo).
2.3.1 Degeneracin hialina del tejido conectivo
Esta alteracin se observa en las serosas tras la organizacin de fibrina,
as, en las pleuras y en la serosa esplnica; en el endocardio tras la
organizacin de trombos murales. En estas condiciones se forman placas
homogneas, firmes, blanquecinas, de pocos milmetros de espesor a un
centmetro o ms, que le dan a la superficie aspecto de porcelana. El
bazo as comprometido se llama bazo en caramelo. Placas similares se

23

producen en la pleura en la asbestosis pulmonar. Esta degeneracin

hialina se ve tambin en cicatrices. No siempre se trata de un proceso
patolgico, ocurre en rganos involutivos, como en los folculos atrsicos
y en los cuerpos albos del ovario.
Al microscopio, las zonas comprometidas aparecen fuertemente
fucsinfilas; las fibras colgenas, engrosadas y fusionadas entre s; las
fibras elsticas y los fibroblastos tienden a desaparecer. Al microscopio
electrnico, las fibrillas colgenas muestran una estructura normal, pero
no se hallan dispuestas en haces, sino aislada y desordenamente. El
tejido hialinizado se puede calcificar.
La hialinizacin del colgeno IV corresponde al ensanchamiento de las
membranas basales. Se la observa en tbulos renales, seminferos y la
mucosa bronquial. El mismo carcter tiene el engrosamiento de la pared
capilar en glomrulos renales y pequeos vasos en la diabetes mellitus
(microangiopata diabtica).
2.3.2 Degeneracin hialina vascular
En la ntima y entre las fibras musculares de la tnica media de
arterolas, se pueden depositar substancias proteicas del plasma. La
pared arteriolar se engruesa, las fibras musculares se atrofian, y la
arterola comprometida aparece como un anillo grueso, pobre en ncleos
y de lumen estrecho. La hialinizacin arteriolar se observa en la
senectud, en la diabetes mellitus y en las arterolas renales como
consecuencia de hipertensin arterial.
2.3.3 Amiloide y amiloidosis
Amiloide
Es un nombre genrico para designar diversas sustancias que tienen en
comn estar contituidas por protena fibrilar b-plegada. Este tipo de
estructura no ocurre normalmente en las protenas de los mamferos. En
nombre de amiloide, dado por Virchow, se debe a la similitud con el
almidn en cuanto a la afinidad tintorial con el yodo.
El depsito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una
condicin patolgica, la amiloidosis, no rara vez progresiva y letal. El
dao local principal que produce la infiltracin amiloidea es la atrofia.
Estos depsitos pueden ser localizados (en un rgano), o generalizados
(en muchos rganos). Las amiloidosis constituyen un grupo heterogneo
de enfermedades puesto que las cadenas polipeptdicas del amiloide
24

tienen diversa composicin de amino-cidos. Sin embargo, la estructura

fsica del amiloide (figura 2.7) es similar en todas las sustancias
amilodeas conocidas. Su componente principal es la fibrilla amilodea,
que est formada por dos filamentos helicoidales y que tiene 7 a 10 nm
de dimetro. Las fibrillas amiloideas son visibles fcilmente al
microscopio electrnico y aparecen dispuestas desordenamente. El
amiloide tiene, adems, el componente P, que es una glicoprotena, y el
componente C, matriz amilodea qumicamente heterognea.

De acuerdo con la secuencia aminoacdica de la fibrilla amiloidea, se

distinguen diversos tipos de amiloide. En cada tipo se ha encontrado en
el suero sanguneo de los enfermos, una protena precursora, que tiene
la misma secuencia aminoacdica que la del amiloide del caso
depositado en los tejidos. En la nomenclatura actual los tipos de
amiloide se designan abreviadamente, de la siguiente manera: S
significa protena srica precursora; a continuacin, A significa amiloide,
y la letra que le sigue denota el tipo. Los principales tipos son los
siguientes: A (protena A, obtenida de la fase aguda), L (cadena liviana
de inmunoglobulina), F (familiar), E (endocrina) y S (senil). As por
ejemplo, SAL significa: protena srica precursora del amiloide de cadena
liviana de inmunoglobulina (figura 2.8).

25

Patogenia
Un importante avance en la comprensin de la patogenia de la
amiloidosis, ha sido el hallazgo de protenas sricas precursoras. En
principio, esto permitira detener o reducir el depsito de amiloide en los
tejidos bajando el nivel sanguneo de la protena precursora o
eliminndola. Sin embargo, no se conoce exactamente el mecanismo
por el cual se produce el depsito en los tejidos a partir de la protena
srica. Se cree que se realiza por clivaje enzimtico. Por este mecanismo
se ha logrado obtener in vitro fibrillas amilodeas a partir de protena de
Bence-Jones, que corresponde a cadenas polipeptdicas livianas kappa o
lambda. Pero no siempre se logra formar fibrillas. Adems, in vivo en el
mieloma, en que se excretan grandes cantidades de protena de BenceJones por la orina, no se producen siempre depsitos de sustancia
amilodea. Lo mismo sucede en el amiloide AA: slo bajo ciertas
circunstancias se obtiene in vitro fibrilla amilodea. El precursor srico
del amiloide AA es un componente normal del suero humano que se
comporta como una protena reactiva en la fase aguda y que aumenta
en las inflamaciones, infecciones, traumatismos, ciruga, tumores
diseminados y otras condiciones patolgicas. Pero la causa de la
transformacin in vivo de esta protena en fibrilla amilodea es
desconocida.
Experimentalmente se ha podido comprobar que el suero humano tiene
capacidad de degradar fibrillas AA; en cambio, el suero de pacientes con
26

artritis reumatoide tiene esta capacidad muy reducida, como tambin el

suero de algunos pacientes con inflamaciones crnicas. En la actualidad
se tiende a pensar que el depsito amilodeo es un proceso dinmico en
el que, por una parte, hay una constante neoformacin de fibrillas
amilodeas a partir de precursores sricos, pero tambin existe una
degradacin constante de estas mismas fibrillas que llegan slo a la
amiloidosis cuando el segundo proceso es excedido por el primero.
Reconocimiento del Amiloide
Los rganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de
la atrofia parenquimatosa que produce la infiltracin amiloidea; la
consistencia est aumentada, es firme y elstica; la superficie de corte
es vtrea. Si uno corta de un rgano macizo comprometido como el
hgado, una lmina de un par de milmetros de espesor y la coloca sobre
una hoja con un texto escrito, se puede leer ste a travs del tejido.
El amiloide se reconoce slo mediante mtodos morfolgicos. En tejidos
frescos de autopsias, mediante la prueba del lugol. Se sumerge por unos
minutos un corte delgado de tejido fresco, el tejido con infiltracin
amiloidea toma una color caoba. Si este corte de tejido se sumerge en
una solucin de cido sulfrico al 5%, el color vira a un tono verdeazulado con que se destaca mejor la zona comprometida. El
reconocimiento histolgico se hace mediante la tincin con Rojo de
Congo, colorante que tie al amiloide de color pardo rojizo. El tejido as
teido debe ser examinado bajo luz polarizada, con la que el amiloide
presenta caractersticamente un dicroismo verde. Dicroismo es la
propiedad de ciertos cristales birrefringentes de absorber en una
determinada direccin, uno de los rayos polarizados, de manera que el
cristal, en esa direccin, parece de otro color: si la luz incidente es
blanca, en esa direccin aparece del color complementario al del rayo
absorbido. Si antes de realizar la tincin de Rojo de Congo el tejido es
tratado con una solucin de permanganato de potasio, un grupo de
sustancias amilodeas deja de teirse con Rojo de Congo y de mostrar el
dicroismo:es el amiloide sensible al permanganato de potasio, que
corresponde generalmente a las forma AA (figura 2.9). Las substancias
amiloideas resistentes al permanganato de potasio corresponden, entre
otros, a los amiloides AL, AS, endocrinos y familiares con neuropata. El
examen mediante el microscopio electrnico permite reconocer con
seguridad pequeas cantidades de sustancia amilodea al demostrar las
fibrillas tpicas. El mtodo inmunohistoqumico con el uso de anticuerpos
especficos de cada tipo, est comenzando a usarse en la actualidad.
Se distinguen dos formas de distribucin: la generalizada y la localizada
en un rgano.

27

Amiloidosis Localizada
Se producen en la piel, glndula tiroides, islotes de Langerhans, corazn,
cerebro. El depsito de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta
con la edad, siendo muy frecuente por sobre los 70 aos. Es ms
acentuado en diabticos de tipo II (diabetes mellitus del adulto) de larga
data, pero su relacin exacta con esta enfermedad se desconoce. El
amiloide tambin se puede formar en tumores productores de algunas
hormonas polipeptdicas como los insulinomas o nesidioblastomas
funcionantes, el carcinoma medular del tiroides, en tumores secretores
28

de hormona de crecimiento, etc.

Amiloidosis Generalizadas
En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales:
1)
2)
3)
4)
5)

La primaria o idioptica
La asociada a discrasia inmunoctica
La secundaria o reactiva
Las heredofamiliares
La senil

La primaria o idioptica puede ser de tipo AL o AA, la asociada a

discrasia inmunoctica es de tipo AL, la secundaria o reactiva es de tipo
AA y las heredofamiliares de tipo AF salvo la asociada a fiebre
mediterrnea, que es de tipo AA. El tipo de la senil es AS.
La distribucin de la infiltracin amiloidea en las formas primaria y
asociada a discrasia inmunoctica es similar: vasos sanguneos,
miocardio, musculatura del tracto gastrointestinal, lengua, nervios y
vasos renales. As, clnicamente se presenta cardiomegalia,
malabsorcin intestinal, macroglosia, polineuropata, insuficiencia renal
crnica. En la forma secundaria se afectan de regla: hgado, bazo,
riones (glomrulos, vasos, intersticio) (figuras 2.10 y 2.11)), glndula
suprarrenales, mucosa y vasos submucosos del tracto gastrointestinal.
Las amiloidosis heredofamiliares, si bien son generalizadas, se presentan
con el compromiso preponderante de un rgano: riones en la fiebre
mediterrnea familiar (enfermedad hereditaria autosmica recesiva),
nervios, corazn y riones respectivamente en otras tres amiloidosis
hereditarias autosmicas dominantes. La amiloidosis senil es muy
frecuente despus de los 70 aos. Se comprometen aorta,
suprarrenales, vesculas seminales, articulaciones, lengua, islotes de
Langerhans, hipfisis, encfalo y corazn. El compromiso cardaco puede
llevar a la muerte.

29

30

En el bazo el depsito puede ocurrir predominantemente en la pulpa

blanca o en la roja. Cuando se afecta la pulpa blanca,
macroscpicamente destacan los folculos en forma de nodulillos
blanquecinos y se denomina bazo de sag (figura 2.12). En cambio,
cuando se afecta la pulpa roja, el depsito de amiloide es
predominantemente en la pulpa roja, la superficie de corte del bazo
muestra aspecto de jamn cocido y se lo llama bazo lardceo.

Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis ms frecuentes eran las

secundarias a procesos inflamatorios crnicos (tuberculosis, lepra,
linfogranuloma venreo, supuraciones crnicas como bronquiectasias,
abscesos, empiemas pleurales, osteomielitis crnica), a parasitosis y a
ciertos tumores (cncer del recto, pulmn, tero, esfago, rin, linfoma
de Hodgkin y otros linfomas). Estas amiloidosis hoy da son menos
frecuentes principalmente debido al mejor tratamiento de los procesos
inflamatorios, que ahora en menor proporcin se hacen crnicos. La
amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide ha mantenido su
frecuencia: alrededor del 10% de los casos.

31

Las amiloidosis de mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL

asociadas a discrasia inmunocticas, en que la cadena liviana de
inmunoglobulina precursora es producida por clulas B como se observa
en el 20% de los tumores derivados de estas clulas: los mielomas.
Pertenecen a este grupo de discrasias inmunocticas o plasmocelulares
la macroglobulinemia de Waldenstrm, enfermedades de cadena pesada
y otros tumores inmunocticos.
Los depsitos amilodeos pueden desaparecer cuando la causa que los
produce es tratada. Esto puede suceder, por ejemplo, en tuberculosis,
parasitosis y supuraciones crnicas tratadas y en tumores extirpados
relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorcin es ms
rpida en el hgado y bazo, donde toma meses, en cambio, es ms lenta
en el glomrulo, donde demora aos.
Del total de las amiloidosis generalizadas la asociada a discrasia
inmunoctica representa en la actualidad ms de la mitad de los casos,
siguen en frecuencia las seniles, algunas localizadas, las del grupo AA y
por ltimo, las familiares.
2.3.4 Degeneracin fibrinoide
Al microscopio de luz, las fibras colgenas con esta alteracin aparecen
tumefactas y homogneas y tienden a fragmentarse. Esto se debe a una
insudacin de lquido rico en protenas, entre stas, fibrina entre las
fibrillas normales. De ah que las fibras as alteradas se tian de manera
similar a la fibrina, en particular, toman el color amarillo con la tincin
de van Gieson. La degeneracin fibrinoide se observa en enfermedades
del mesnquima, en los ndulos reumatoide y reumtico, en el ndulo
de Aschoff, y en varias otras enfermedades.
2.3.5 Degeneracin mixoide
Esta alteracin consiste en la acumulacin de mucopolisacridos cidos
en el tejido conectivo con alteracin de los elementos fibrilares. Las
fibras colgenas y elsticas se fragmentan y desaparecen, las fibras
musculares lisas se alteran y pueden desaparecer. Suelen producirse,
adems, cavitaciones que contienen mucopolisacridos. La alteracin se
debe probablemente a la liberacin de estas substancias normalmente a
unidas a protenas, se trata por lo tanto de una mucofanerosis. Esta
unin, con poca agua, encubre las propiedades histoqumicas de los
mucopolisacridos libres. Las localizaciones ms frecuentes de la
degeneracin mixoide son: sinovial, aorta y vlvulas cardacas. En la
sinovial la alteracin aparece clnicamente como un quiste sinovial. En la
aorta se denomina enfermedad de Erdheim o medionecrosis
32

microqustica de la aorta y suele constituir el substrato anatmico del

aneurisma disecante de la tnica media. En las vlvulas cardacas es
ms frecuente en la mitral.

2.4 Alteracin de los pigmentos

Los pigmentos son sustancias de color propio. Casi todos los de
importancia en patologa, se presentan forma de grnulos
intracitoplasmticos. Sin embargo, algunos son solubles e imbiben
difusamente los tejidos, como por ejemplo, los pigmentos lipocromos,
liposolubles, que le dan el color amarillo al tejido adiposo. La bilis puede
verse como grumos intracitoplasmticos, como cilindros extracelulares o
puede impregnar de verde difusamente los tejidos.
Por otra parte, los pigmentos de mayor importancia en patologa son
endgenos, es decir, se forman dentro del organismo. Entre los
exgenos hay que considerar el pigmento antractico y los de las
pigmentaciones txicas.
Pigmentos Endgenos
Los ms importantes de este grupo en patologa morfolgica son: la
melanina, dos lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide, dos
derivados de la hemoglobina: la bilirrubina y el pigmento de la malaria, y
los pigmentos frricos correspondientes genricamente a la
hemosiderina.
Melanina
La melanina (de mlas, negro) es un pigmento pardo negruzco,
intracelular. Al microscopio de luz se presenta en forma de grnulos
pequeos. El color vara del amarillo pardusco al caf o negro. Las
funciones principales de la melanina en el hombre son dos: proteccin
frente a radiaciones, particularmente la ultravioleta y el poder de
captacin de radicales citotxicos. Adems, los melanoblastos participan
en la induccin de la diferenciacin de ciertas clulas (neuronas
sensoriales y simpticas, clulas cromafines de la mdula adrenal, gla y
clulas de Schwann). Los melanocitos se originan en la cresta neural, de
la cual, en forma de melanoblastos migran a tres sitios: la piel
(epidermis y bulbos pilosos), el ojo (coroides, iris y retina) y, unas pocas,
a la aracnoides.

33

La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina. La

reaccin crtica es la conversin de la tirosina en dopa (3,4hidroxifenilalanina) por hidroxilacin catalizada por la tirosinasa. Esta
reaccin es muy lenta en ausencia de esta enzima. El melanosoma pasa
por diversos estados a lo largo de la cadena de reacciones que terminan
en la melanina (melanosoma IV). Los melanocitos secretan los granlos
de melanina, que son fagocitados por queratinocitos, que los degradan y
redistribuyen. La melanina tambin es transferida a la dermis, donde es
captada por macrfagos (melanofgos). Qumicamente hay dos tipos
bsicos de melanina: la eumelanina, parda a negra, y la feomelanina,
amarilla a rojiza. La sntesis de esta ltima depende principalmente de la
presencia de grupos sulfidrilos despus de la produccin de
dopaquinona. El tipo ms importante en el hombre, hasta el momento,
es la eumelanina. El nmero de melanocitos de la piel por unidad de
rea es similar en las distintas razas, el color de la piel depende
fundamentalmente de la cantidad y distribucin de los corpsculos de
melanina en las capas superficiales de la epidermis.
La neuromelanina, contenida en neuronas de la Substantia nigra, Locus
coeruleus y ncleo dorsal del vago, es un pigmento bastante diferente
de la melanina: qumicamente se produce por oxidacin de las
catecolaminas dopamina y norepinefrina, ultraestructuralmente se
parece ms a la lipofuscina que a la melanina.
La melanina puede demostrarse mediante reacciones histoqumicas. Las
ms usadas estn basadas en el poder reductor de la melanina, as en el
mtodo de Fontana-Masson la melanina reduce el nitrato de plata que se
precipita sobre los grnulos del pigmento dando una coloracin negra.
Otro mtodo se basa en la capacidad del melanocito de sintetizar
melanina a partir de tirosina o de dopa. En la reaccin positiva de dopa
se aporta esta substancia y el tejido se pigmenta ostensiblemente.
Puede ser importante verificar la presencia de melanina, por ejemplo, en
casos de tumores para establecer si trata de un melanoma, un tumor, en
general, de alto grado de malignidad.
Hiperpigmentacin Melnica
Las dos categoras bsicas son la hiperpigmentacin melnica difusa y la
local. A cada una pertenecen numerosas entidades clnicas. En general,
en ellas la hiperpigmentacin resulta principalmente de dos
mecanismos: aumento de la produccin de melanina en la epidermis e
incontinencia de melanina en los melanocitos. Este ltimo proceso es la
liberacin del pigmento por trastorno de su tranferencia a los
queratinocitos o por lesin de la capa basal de la epidermis. La radiacin
ultravioleta, especialmente la B (A, longitud de onda 320-400 nm y B,
34

290-320 nm), desencadena el primer mecanismo, en el que en este caso

se han podido distinguir diversos factores, entre ellos: proliferacin e
hipertrofia de melanocitos, incremento del nmero de melanosomas,
aumento de la actividad de la tirosinasa, e intensificacin de la
transferencia de melanina.
Hiperpigmentacin Melnica Difusa
En general, en esta categora se encuentra aumento de la produccin de
melanina. Entre las numerosas condiciones que cursan con esta forma
de melanosis estn: trastornos endocrinos como la enfermedad de
Addsion (estimulacin aumentada por ACTH y b-MSH) y tumores
funcionantes de la adenohipfisis, diversos trastornos metablicos:
desnutricin acompaadas de carencias vitamnicas (probablemente por
aumento de la actividad de la tirosinasa), enfermedades hepticas
crnicas (aumento de estrgenos), hemocromatosis (liberacin de
tirosina al unirse el hierro depositado con el grupo sulfidrilo), ingestin
de ciertas drogas y metales (aumento de la actividad de la tirosinasa).

Hiperpigmentacin Melnica Local

En la melanosis circunscrita se dan los dos mecanismos antes indicados.
Aumento de la produccin de melanina se encuentra en el melasma, las
eflides (pecas), las manchas caf con leche de la neurofibromatosis, las
mculas del sndrome de Peutz-Jehgers (ciertos plipos intestinales e
hiperpigmentacin macular de labios y mucosa bucal) y sndrome de
Albright
(displasia
fibrosa
poliosttica,
pubertad
precoz
e
hiperpigmentacin macular). El melasma es una hiperpigmentacin
macular pardo amarillenta o pardo verdosa de la cara y lnea abdominal
media de las embarazadas. No se conoce exactamente cul es el factor
estimulante de esta hiperpigmentacin, probablemente se debe a mayor
estimulacin por estrgenos y progesterona.
La llamada incontinencia de melanina o pigmentaria se produce
principalmente en la melanosis postinflamatoria especialmente tras las
dermatitis que cursan con lesin de la capa basal de la epidermis (liquen
y dermatitis liquenoides por ingestin de drogas). En esta situacin, la
melanina es fagocitada por melanfagos en la dermis superficial.
Hipopigmentacin Melnica
La hipopigmentacin puede obedecer a mecanismos diversos. Las
35

entidades ms importantes representativas de estos mecanismos, son

las siguientes:
Albinismo parcial (piebaldismo), de herencia autosmica dominante,
caracterizado por reas hipomelanticas cutnea congnitas (cara
anterior del tronco, porcin media de extremidades) y en cuero
cabelludo bajo un mechn blanco. Se debe a una migracin
melanoblstica o diferenciacin melanoctica anormales.
Vitiligo, trastorno adquirido que consiste en mculas despigmentadas
que se agrandan y coalescen formando extensas reas de leucoderma.
De preferencia se afecta la piel de cara, dorso de manos, axila, ingle,
ombligo, genitales, rodilla y codo. Alrededor del 25% de los pacientes
tienen un trastorno autoinmunitario. La hiptesis ms aceptada para
explicar la prdida de melanocitos es la inmunitaria, segn la cual se
produce una citotoxicidad mediada por clulas y dependiente de
anticuerpos. La leucoderma por accin de substancias qumicas tambin
se debe a destruccin de melanocitos.
Albinismo (oculocutneo), trastorno caracterizado por una disminucin o
ausencia de melanina en ojos, pelo y piel. Corresponde a un grupo
genticamente heterogneo, en el cual la forma mejor conocida es la
clsica, debida a falta de tirosinasa (por mutaciones del gen de la
tirosinasa en el brazo largo del cromosoma 11).
Las manchas cenicientas de la piel en la esclerosis cerebral tuberosa y el
albinismo oculocutneo parcial del sndrome de Chdiak-Higashi se
deben a una estructura anormal de los melanosomas.
En otras formas de albinismo con tirosinasa normal la leucoderma se
produce por disminucin del nmero o de la melanizacin de los
melanosomas o de ambos.
En la leucoderma postinflamatoria y tambin en la del sndrome de
Chdiak-Higashi hay una disminucin de la transferencia de melanina.
Melanosis Coli
Es una pigmentacin caf-negruzca de la mucosa del intestino grueso
producida por absorcin de productos aromticos por uso excesivo de
laxantes derivados del antraceno. El pigmento es un derivado de la
antraquinona y est unido a protenas degradadas. El pigmento tiene
propiedades tintoriales e histoqumicas distintas de la melanina. Se
acumula en el citoplasma de macrfagos de la lmina propia de la
mucosa intestinal. La alteracin carece de mayor importancia clnica.
Lipopigmentos
36

Los lipopigmentos se presentan en forma de grnulos o grumos con

autofluorescencia amarillo o amarillo pardusca; estn formados por
lpidos poco solubles y por protenas. Los ms frecuentes son la
lipofucsina o pigmento fusco y el pigmento ceroide o hemofuscina. A los
lipocromos pertenecen tambin, entre otros ms, el pigmento que se
observa en la clula heptica en el sndrome de Dubin-Johnson y el
pigmento ceroide neuronal de la lipofuscinosis o idioca amaurtica
juvenil.
Lipofuscina
El pigmento fusco, conocido tambin como pigmento de desgaste, se
observa frecuentemente en clulas parenquimatosas de rganos o
tejidos con atrofia normal o patolgica, as por ejemplo, en la atrofia
fusca del hgado y en la atrofia fusca del corazn. Tambin es frecuente
en neuronas nerviosas del sistema nervioso central y de ganglios
simpticos, adems, en la zona fascicular de la corteza suprarrenal y en
el epitelio de las vesculas seminales.
El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular que
se acumulan primero en autofagosomas; a stos se unen lisosomas
constituyndose los autofagolisosomas, en los que se realiza la
degradacin a productos que se vuelven a utilizar por la clula. Este es
un proceso fisiolgico donde tericamente no debiera sobrar nada. Sin
embargo, por circunstancias no del todo aclaradas, se produce una
desviacin hacia la peroxidacin de lpidos con formacin de cidos
grasos insaturados, que se acumulan como residuos en autotelolisomas
o cuerpos residuales de mayor tamao, visibles al microscopio de luz
como grnulos de lipofuscina. La sudanofilia se va perdiendo en estos
grnulos a medida que los cidos grasos no saturados se van
transformando. Este pigmento es autofluorescente amarillo caf.
En general, la lipofuscina se produce cuando hay aceleracin de los
procesos de recambio celular, cuando hay destruccin de organelos y
cuando se producen metabolitos que aumenten la peroxidacin lipdica.
Fuera de la atrofia, se produce en ciertas intoxicaciones y en consumo
exagerado de ciertos analgsicos y de algunos antibiticos y otras
drogas. En estas condiciones se forma lipofuscina especialmente en el
hgado.
Pigmento Ceroide
El pigmento ceroide fue observado primero en relacin con hemorragias,
por lo que se le llam hemofucsina. Las hemorragias son la condicin
ms frecuente que da origen a este pigmento, pero puede formarse en
37

relacin con focos necrticos y destrucciones traumticas de tejido. Se

parece al pigmento fusco, pero es siempre patolgico y se produce en el
citoplasma de macrfagos en forma de grnulos pardos. Estos
corresponden
a
heterofagosomas,
ms
precisamente,
a
heterolipofagolisosomas, en los que la mayora de los lpidos son
hidrolizados y degradados con formacin de cidos grasos insaturados
(peroxidacin lipdica). Finalmente estos lpidos pierden su estructura
molecular y solubilidad por lo que permanecen en telolisomas como
cuerpos residuales. En su ltima etapa estos cuerpos residuales son
similares a aquellos correspondientes al pigmento fusco de las clulas
parenquimatosas. De esta manera, la gnesis del pigmento fusco y
ceroide es la que diferencia fundamentalmente a ambos: autofagosomas
en el primero, heterofagosomas en el segundo.
Pigmento Malrico
Este pigmento se observa en macrfagos de diversos rganos junto a
hemosiderina. Es negro y granular. Es producido por los plasmodios de la
malaria a partir de la hemoglobina, contiene fierro difcil de evidenciar.
Se observa especialmente en el hgado, bazo, ganglio linftico, que
adquieren un color gris o gris negruzco.
Pigmento Biliar
El pigmento biliar en su forma figurada se observa al microscopio de luz
slo en condicin patolgica, en la ictericia y particularmente, en el
hgado. Se presenta en forma de grumos intracitoplasmticos y de
cilindros en los canalculos biliares (figura 2.13). En casos de ictericias
acentuadas se lo observa tambin en clulas del epitelio de tbulos
renales.

38

Se cree que el pigmento biliar, especialmente en forma de bilirrubina

directa, puede tener una accin citotxica y producir necrosis de ciertas
clulas, en particular de neuronas. Esta lesin neuronal con
impregnacin de pigmento biliar se observa en el prematuro en que la
bilirrubina directa puede atravesar la barrera hmato-enceflica.
Pigmento de Formalina
Se forma por accin del formol sobre la hemoglobina. Corresponde a un
artefacto en forma de grumos negros, predominantemente en zonas del
tejido con acentuada hiperemia o hemorragias recientes.
Hemosiderina
El organismo almacena el fierro en forma de dos compuestos: la
hemosiderina y la ferritina. La hemosiderina es un compuesto insoluble
de hidrxido frrico y de una protena, probablemente apoferritina, es
decir, la misma que forma parte de la ferritina, que es hidrosoluble e
invisible al microscopio de luz. El fierro de la hemosiderina procede casi
siempre del contenido en la hemoglobina, pero puede tener otro origen,
de ah que en este caso se use a veces el trmino de siderina. En la
prctica se usa hemosiderina en ambos casos.
Normalmente en el organismo humano hay 3 a 4 g de fierro, dos tercios
de los cuales estn en la hemoglobina, mioglobina y enzimas. El otro
tercio corresponde al fierro de depsito (ferritina y hemosiderina)
almacenado en macrfagos del bazo, mdula sea e hgado. El
contenido total de fierro del organismo es regulado por la absorcin

39

intestinal, de tal manera que hay mayor absorcin en personas con

dficit de fierro.
La ferritina es un complejo formado por ion frrico y una protena, la
apoprotena (figura 2.14). Las partculas de ferritina se encuentran
dispersas en el citoplasma o, cuando tienen mayor contenido de fierro,
dentro de lisosomas formando los siderosomas. Los siderosomas pueden
fusionarse y formar grandes autofagolisosomas, en que la degradacin
de la apoferritina hace al compuesto insoluble e indistinguible de la
hemosiderina. El fierro se encuentra aqu en forma trivalente. A este
fierro trivalente debe la hemosiderina su color amarillo.

40

El fierro puede ingresar a la clula en forma micromolecular al acoplarse

la transferrina a receptores de la superficie celular o en forma
macromolecular por fagocitosis de eritrocitos, mioglobina, fierro coloidal,
etc. La primera forma conduce a la formacin de la reserva de ion frrico
y ferritina. La segunda forma se realiza por la formacin de un
heterofagosoma y luego heterofagolisosomas de gran tamao. Estos
ltimos son visibles mediante el microscopio de luz en forma de grumos

41

de color amarillo parduscos u ocres, refringentes y corresponden a los

clsicos corpsculos de hemosiderina (figura 2.15).

Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la

reaccin del Azul de Prusia, en la que el ferrocianuro de potasio y cido
clorhdrico forman, en presencia del fierro, el ferrocianuro frrico de color
azul. La hemosiderina se presentar en forma de grumos azules
dispersos en el citoplasma. La ferritina, en suficiente cantidad, da al
citoplasma una coloracin azulada difusa sin grumos en microscopa de
luz.
Depsitos Locales de Hemosiderina
Estos depsitos son secundarios a una hemorragia. La sangre al ser
fagocitada por macrfagos es degradada y se produce la hemosiderina,
que se forma al 6 da de ocurrida la hemorragia. Si se trata de un
hematoma, macroscpicamente el material hemtico, a medida que se
acumula hemosiderina, va tomando una coloracin amarillo ocre y se va
espesando hasta convertirse en una masilla. En los pulmones con
extravasacin intraalveolar de eritrocitos, particularmente en la estasis
sangunea crnica, la hemosiderina da al tejido un color rojo ladrillo.
Hemosiderosis Generalizada Secundaria
Se producen por un mayor aporte de fierro proveniente de la destruccin
de glbulos rojos. La hemosiderina se acumula primero en el sistema
fagocitario reticuloendotelial, si el aporte es mayor se forma en clulas
parenquimatosas del hgado, pncreas, miocardio. En estados ms
avanzados puede ser imposible de diferenciar morfolgicamente de la
42

hemocromatosis.
Aportes excesivos se deben generalmente a transfusiones de sangre
repetidas. Otra condicin importante es la hemolisis producida en
vlvulas cardacas artificiales y anemias hemolticas.
Hemocromatosis o Hemosiderosis Primaria
Es una enfermedad idioptica y familiar debida a una absorcin
intestinal de fierro muy aumentada, 2 a 3 veces la normal. Es ms
frecuente en el hombre en razn de 9:1, se presenta en general
alrededor de los 40 aos de edad. Los rganos con mayor acumulacin
de fierro son el hgado y pncreas que suele acompaarse de fibrosis. En
el hgado se produce una cirrosis: cirrosis pigmentaria sidertica. En el
pncreas se compromete la secrecin de insulina, lo que lleva a la
llamada diabetes bronceada por el color oscuro que toma la piel de
estos pacientes debido a la hiperpigmentacin melnica. Se producen
depsitos de siderina en casi todos los rganos, especialmente
importantes son los del corazn, donde pueden causar una insuficiencia
cardaca. La trada clsica es: cirrosis heptica, hiperpigmentacin
cutnea y diabetes.
Pigmentos Exgenos
Antracosis
Es la pigmentacin negra de los tejidos debida a la acumulacin de
pigmento de carbn. La ms frecuente es la antracosis pulmonar. Las
partculas de este pigmento insoluble, al ser aspiradas son fagocitadas
por macrfagos alveolares y neumocitos tipo I y, transportadas por los
macrfagos, alcanzan la va linftica y llegan a los ganglios linfticos
regionales. El depsito en los linfticos forma bajo la pleura o una red,
antracosis reticular, o manchas en los sitios de confluencia de los vasos,
antracosis macular. La acumulacin del pigmento alrededor de los
bronquios acenta el dibujo de la ramificacin del rbol bronquial.
Las partculas de carbn, de 1 a 2 micrones de dimetro, son inertes y
no causan dao en el tejido donde se encuentran. Cuando la antracosis
es muy acentuada y se produce adems destruccin del tejido pulmonar
por otras causas, el pigmento del carbn puede irrumpir en la circulacin
sangunea y acumularse en clulas de otros rganos: en clulas de
Kupffer, en macrfagos del bazo, mdula sea y en riones, entre otros.
La llamada induracin antractica se debe a la asociacin de antracosis
con silicosis. La tisis atra corresponde a un pulmn muy antractico con
reblandecimiento o excavacin debida generalmente a tuberculosis. Si el
carbn penetra por va digestiva en grandes cantidades, como en
43

mineros del carbn y fogoneros se produce antracosis en las placas de

Peyer del intestino delgado y en ganglios linfticos mesentricos.
Pigmentaciones Txicas
Estas pigmentaciones se deben a sales metlicas empleadas en algunos
tratamientos o en ciertos trabajos industriales. Las sales de plata se
reducen en presencia de la luz y producen manchas gris azuladas o
parduscas, la argirosis. Al microscopio aparecen como grnulos negros.
Las sales de oro inyectadas dan lugar a manchas violceas por
reduccin ante la luz. El mercurio, plomo, bismuto y antimonio por la
formacin de slfuros, producen una pigmentacin lineal gris azulada o
negra en la mucosa bucal, especialmente en el borde dental de las
encas. El arsnico aumenta la actividad de la tirosinasa y as produce
una hiperpigmentacin melnica, la cual puede simular una enfermedad
de Addison.

2.5 Calcificacin patolgica

Formas de calcificacin patolgica
Calcificacin patolgica es la que ocurre fuera del esqueleto y dientes
(calcificacin heterotpica) y la que en forma anormal afecta al tejido
esqueltico, como son la osteoporosis u osteopenia, correspondiente a
una atrofia del tejido seo por balance negativo; la osteoesclerosis, que
es lo contrario de la osteoporosis, es decir un balance positivo de la
sntesis del tejido seo: enfermedad marmrea o de Albers-Schnberg;
el raquitismo y la osteomalacia, que es una falta de mineralizacin del
hueso. El raquitismo, falta de calcificacin endocondral, es debido a un
dficit de vitamina D, responsable de la atraccin del ion calcio. Otras
son alteraciones secundarias del tejido seo por hiperparatiroidismo con
aumento de la reabsorcin sea (resorcin osteoclstica), presencia de
metstasis osteoclsticas de cnceres de la prstata, mama, bronquio,
rin, tiroides, etctera.
Clsicamente se ha distinguido en las calcificaciones heterotpicas: La
calcificacin distrfica y la metastsica.
a) La calcificacin distrfica es la que ocurre en clulas y tejidos
previamente alterados, sobre sustancias anormales o productos
patolgicos, cuerpos extraos. En estos casos no necesariamente
existen niveles de calcio y fosfato elevados en sangre. Est relacionada
con el producto de degradacin celular que sirve como ncleo de
calcificacin por un mecanismo no dependiente de energa y que puede
tomarse como una variante del que se efecta en las vesculas de la
matriz. Aqu la calcificacin se inicia con frecuencia en forma de

44

aposicin sobre superficies de membranas ricas en fofatidilserina y

responsables de la formacin de complejos de fosfatidilserina-ion calcio,
este ltimo extracelular.
La presencia de sustancias que captan ion calcio como los fosfolpidos
cidos, constituyentes de las membranas, juega en este proceso un
papel primordial. Los restos de clulas necrticas sufren de esta manera
una calcificacin secundaria o distrfica; a veces puede tratarse de
restos de bacterias, como sucede en la placa dental o dentro de los
lisosomas en la malacoplaquia.
Las concreciones son calcificaciones producidas sobre sustancias
anormales en glndulas, conductos u rganos huecos y se pueden
observar macroscpicamente como arenilla (prstata, mama); reciben el
nombre de clculos o piedras cuando son muy duros y de mayor
tamao. En cambio, cuando son pequeos aproximadamente 20 mm, se
llaman calcosferitos. Son frecuentes los clculos de la va biliar, urinaria,
partida y pncreas.
b) La calcificacin metastsica es la que se produce en relacin con
hipercalcemia, es decir, por un transporte elevado de calcio de un lugar
del organismo, en este caso desde el hueso, a otro lugar donde se
deposita en forma de una metstasis clcica, razn a la que debe su
nombre. La movilizacin del calcio en hipercalcemias (carbonatos y
fosfatos) se produce en el hiperparatiroidismo primario y secundario,
hipervitaminosis D, metstasis osteclsticas, inmovilizacin sea,
etctera. La calcificacin metastsica se realiza predominantemente en
aquellos lugares de excrecin de cidos (estmago: cido clorhdrico,
rin: cido rico, pulmn: anhdrido carbnico) donde precipita el calcio
por alcalinizacin de pH. Aparentemente, la calcificacin metastsica se
realiza por un mecanismo dependiente de energa.
El reconocimiento del depsito de calcio en los tejidos, puede realizarse
mediante la reaccin de Von Kossa, que corresponde a un mtodo de
sustitucin del Ca por Ag. El nitrato de plata da fosfato de plata o
carbonato de plata, es decir, la Ag se une slo a la parte aninica de las
sales de calcio (fosfatos o carbonatos), compuesto que es de color
amarillo y que expuesto al sol o a la luz adquiere color negro por
reduccin de la plata. Tambin pueden usarse colorantes derivados de la
antraquinona como la alizarina que tie las sales de calcio de color rojo,
pero que tambin puede teir otras sustancias. Los oxalatos de calcio y
fosfatos de calcio pueden demostrarse por su birrefringencia bajo luz
polarizada.

45

2.6 Atrofia
Concepto
Atrofia es la disminucin del tamao de un rgano por prdida de masa
protoplasmtica. Cabe precisar:
a) A diferencia de la hipoplasia, en que la pequeez del rgano se debe
a una detencin del desarrollo sin que el rgano alcance el tamao
normal, en la atrofia se trata de una reduccin de tamao adquirida, es
decir, despus que el rgano normalmente desarrollado alcanz el
tamao normal;
b) La atrofia puede darse en diversos niveles de organizacin: en clulas
aisladas, tejidos y rganos. Un ejemplo de atrofia de rganos es la del
cerebro; las superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse entre
s, los surcos se ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan
(especialmente en los lbulos frontales), el sistema ventricular se dilata
y el espacio perivascular se ampla (perceptible a veces en forma de
cribas) (figura 2.16). La prdida de masa protoplasmtica referida al
organismo entero se llama emaciacin, marasmo o caquexia.
Emaciacin significa simplemente adelgazamiento morboso; marasmo y
caquexia denotan una consuncin extrema, supuestamente reversible
en el marasmo e irreversible en la caquexia;

46

c) En la atrofia, la prdida de masa protoplasmtica afecta

principalmente al parnquima de los rganos, por eso en los rganos
atrficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado, como
se observa tpicamente en el bazo. Algo similar ocurre en el corazn
atrfico, en que los vasos, menos afectados que el miocardio, parecen
demasiado grandes y las arterias coronarias se hacen flexuosas. Esta
desproporcin entre el tamao de los vasos y el del rgano puede servir
para distinguir una atrofia de una hipoplasia, como en el caso del rin;
d) La prdida de masa protoplasmtica en la atrofia se produce
lentamente a travs de un proceso de desequilibrio entre anabolismo y
catabolismo, en particular no se trata de una prdida de masa
protoplasmtica por necrosis, lo que representa en verdad una
pseudoatrofia. Ejemplos de pseudoatrofias son la llamada atrofia
amarilla aguda del hgado y la atrofia roja subaguda del hgado, en que
la prdida de masa protoplasmtica se debe a una necrosis masiva; otro
ejemplo es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral, en que se
producen pequeas depresiones debidas a necrosis electiva de neuronas
y microinfartos;
e) No todas las atrofias son patolgicas: existen ortoatrofias y
47

patoatrofias. La ortoatrofia se ve en las gnadas, tero y trompas

despus de la vida frtil y en general en diversos rganos dentro de los
procesos involutivos de la senectud, as, en el bazo, en el timo, en las
arterias y en diversos rganos; el corazn es uno se los pocos rganos
que no sufre atrofia senil. La ortoatrofia suele acompaarse de aumento
de fibras colgenas, as, en la mucosa tubaria, en el miometrio y en los
vasos. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elsticas, lo
que se aprecia en la aorta en una disminucin de la elasticidad.
Patogenia
La estructura celular normal, aparentemente esttica, es sin embargo
expresin de un equilibrio dinmico entre anabolismo y catabolismo,
procesos que se refieren fundamentalmente a protenas: proteosntesis y
proteolisis. En el msculo esqueltico, por ejemplo, se desintegran y
sintetizan alrededor de 75 gramos de protenas al da. La vida media de
las protenas en el organismo es proporcional a la pequeez de la
molcula y al grado de basicidad, e inversamente proporcional al peso
molecular.
Desde este punto de vista se distinguen clsicamente dos formas
patogenticas de atrofia: la atrofia hipoplstica, por inhibicin del
anabolismo, y la atrofia reabsortiva, por aceleracin del catabolismo.
Ejemplo de la primera es la atrofia muscular por inanicin, ejemplo de la
segunda es la atrofia muscular por desuso.
La prdida de masa protoplasmtica puede deberse a una disminucin
del tamao de las clulas, lo que constituye una atrofia simple (figura
2.17), o a una disminucin del nmero de las clulas, lo que constituye
una atrofia numrica. Ambos tipos pueden coexistir.

48

No est aclarado el proceso por el que se produce una disminucin del

nmero de clulas en la atrofia numrica. Al parecer, en algunos casos
mueren clulas atrficas sin dejar rastros (apoptosis). Por ejemplo, esto
sucede en algunas enfermedades del sistema nervioso central como la
esclerosis lateral amiotrfica y en enfermedades similares en los nios
llamadas genricamente atrofia muscular espinal. Estas se caracterizan
por una atrofia numrica de las neuronas de las astas anteriores de la
mdula espinal. Las neuronas restantes muestran signos de atrofia y
alteraciones degenerativas inespecficas. En otros casos, como en los
tejidos lbiles, la atrofia numrica parece deberse principalmente a una
inhibicin de la regeneracin de las clulas que se van destruyendo
normalmente. En general, la atrofia numrica es ms frecuente en
tejidos lbiles; la atrofia simple, en los tejidos estables.
En algunos rganos, especialmente el corazn e hgado, la atrofia simple
suele acompaarse de una acumulacin de lipofuscina, lo que se
manifiesta macroscpicamente en un tinte pardo obscuro. Esta
condicin se llama atrofia fusca. La atrofia simple tambin puede
acompaarse de otras alteraciones paratrficas, como infiltracin
grasosa, degeneracin vacuolar, condensacin de la substancia de Nissl
y otras ms. En este caso puede hablarse de una atrofia degenerativa.
La atrofia neuronal simple suele ser de este tipo.
Causas
Clsicamente se distinguen cuatro formas de atrofia segn la causa: la
por inanicin, por presin, por desuso y por denervacin.
49

La atrofia por inanicin corresponde en trminos ms generales a una

atrofia por falta de aporte nutritivo a las clulas. Patognicamente se
trata de una atrofia por disminucin de la proteosntesis. Ejemplo tpico
es la atrofia de los rganos desnutridos. Tambin a esta forma pertenece
la atrofia por isquemia.
La atrofia por presin es frecuente en el rin en casos de obstruccin
de las vas urinarias inferiores y tambin en la compresin de rganos
por masas tumorales, qusticas o aneurismticas. En esta forma de
atrofia al parecer tambin juega un papel la isquemia determinada por
compresin de vasos. Probablemente se produce tambin por
disminucin de la proteosntesis.
La atrofia por desuso o inactividad es frecuente en los pacientes que
estn largo tiempo en reposo, al que son particularmente sensibles la
musculatura esqueltica y los huesos. La atrofia de los huesos se
manifiesta en una osteoporosis. En la atrofia por desuso se produce una
aceleracin de la proteolisis.
La atrofia por denervacin est bien documentada en la musculatura
esqueltica tanto en la seccin de un nervio, por ejemplo en casos de
traumatismo, como en lesiones irreversibles de los cuerpos neuronales,
por ejemplo en poliomielitis. En estos casos no tiene lugar el estmulo
nervioso del msculo a travs de la motoneurona inferior, estmulo con
el cual se mantiene aun en reposo el debido tono muscular. Los
patlogos clsicos hablan de un estmulo trfico, sin embargo,
actualmente el carcter de ese estmulo no se concibe tanto en la
mantencin de un trofismo como en la mantencin de una actividad.
En este sentido, la atrofia por denervacin representara mas bien una
forma particular de atrofia por inactividad. De hecho en ella se ha
comprobado una aceleracin de la proteolisis al igual que en la atrofia
por desuso.
Por ltimo, tambin pueden distinguirse una atrofia endocrina. En este
caso la accin de una hormona estimulante de una glndula endocrina
tambin consiste en un estmulo de la actividad glandular y, en este
sentido, la atrofia endocrina representara otro caso particular de la
atrofia por inactividad. En la atrofia endocrina hay ejemplos de
ortoatrofia como la del endometrio despus de la menopausia, y de
patoatrofias, como la atrofia del endometrio en la enfermedad de
Addison. La osteoporosis senil es una forma de atrofia sea de patogenia
mixta: atrofia por inactividad y atrofia endocrina.

50

2.7 Alteraciones del ncleo

El estudio del ncleo es de gran importancia en patologa de neoplasias
y alteraciones de los cromosomas.
El recuento de mitosis de un tejido es el nmero de mitosis por 10
campos de aumento mayor y el ndice mittico, la fraccin de mitosis
expresada en porcentaje. Tienen elevado ndice mittico las neoplasias
malignas que son especialmente agresivas. Ncleos poliploides existen
normalmente en el 10% de las clulas miocrdicas, hepticas, de
rganos endocrinos (lbulo anterior de la hipfisis, islotes de
Langerhans), vescula seminal, megacariocitos, y aumenta con la edad
en algunos rganos (hgado, vescula seminal). Son patolgicas las
poliploidas en la regeneracin celular despus de dao tisular (necrosis
en hgado, en tbulos renales, etctera), hipertrofia de clulas
miocrdicas, etctera. Ncleos aneuploides se encuentran en sndromes
malformativos y neoplasias malignas.
La cromatina nuclear se ve en dos formas: condensada denominada
heterocromatina, o expandida, llamada eucromatina. En esta ltima se
pueden observar en microscopa electrnica largas cadenas de ADN y
partculas que corresponden a ADN alrededor de histonas, componente
denominado nucleosoma.
Una disminucin en la funcin y metabolismo celular, como sucede en la
atrofia simple se acompaa de un aumento de la heterocromatina.
Cuando la heterocromatina es muy irregular, desordenada y variable, se
denomina discariosis, lo que se observa en neoplasias malignas. Hay
neoplasias donde se pierde heterocromatina (carcinoma papilar del
tiroides, carcinoma de epitelios cilndricos, etc.) y los ncleos muestran
un aspecto claro y homogneo en su zona central, sin llegar a ser
vacuolados (ncleos esmerilados).
El nuclolo, especialmente desarrollado en clulas con sntesis proteica
activa, est formado en gran parte por ARN (cido ribonucleico) al que
se debe su basofilia; contiene adems algo de ADN, que corresponde a
las regiones del organizador nucleolar (RON), donde asas de ADN
localizadas en los cromosomas acrocntricos pueden demostrarse
mediante hibridizacin in situ para localizar los genes ribosomales. El
hombre posee cinco pares de cromosomas acrocntricos y cada uno de
ellos tiene dos RON, lo que da un total de 20 regiones para cada clula
diploide. Estas regiones estn asociadas a ciertas protenas argiroflicas,
caracterstica til para demostrar estas regiones mediante impregnacin
argntica, con la que se ven como puntos negros en el nuclolo. El
anlisis cuantitativo de NOR puede ser usado para diferenciar neoplasias
malignas de benignas, inferir su ploida, su estado de actividad celular y
51

su grado de malignidad.
Clulas con dos o ms ncleos se denominan multinucleadas y son
normales en el sinciciotrofoblasto, hgado, msculo estriado, miocardio,
osteoclastos, condroclastos. Son patolgicas: clulas de cuerpo extrao,
de Langhans, de Touton en acumulaciones de lpidos, clulas gigantes en
neoplasias benignas y malignas, clulas de Reed-Sternberg de la
enfermedad de Hodgkin, hepatitis congnita con clulas gigantes. Su
patogenia puede atribuirse a mitosis sin separacin del citoplasma o a
fusin de clulas entre s.
Un dao celular mayor puede acompaarse de condensacin de
cromatina nuclear en forma de grumos o gruesos fragmentos alrededor
del nuclolo y adosados a la membrana nuclear. Esta alteracin puede
seguir a una fase irreversible: acentuada hipercromatosis marginal o
marginacin de la cromatina nuclear, cariorrexis, condensacin
centrpeta de la cromatina nuclear o picnosis y disolucin o carilisis. Se
denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamao, forma y
constitucin del ncleo (hipercromasia-aneuploidia) generalmente con
polimorfismo nuclear.
Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones
citoplasmticas, especialmente frecuentes en neoplasias, o a verdaderas
inclusiones nucleares delimitadas por membranas y que se pueden
producir durante la telofase. Las inclusiones nucleares de glicgeno son
especialmente frecuentes en el hgado en diabticos y su patogenia es
desconocida. De todas las inclusiones nucleares las de mayor
importancia por su significado diagnstico son las de tipo viral, del ADN
viral, como las que se observan por citomegalovirus (CMV), adenovirus,
virus papiloma humano de la verruga vulgar, herpes, etc. Virus no
visibles a travs de sus inclusiones, especialmente en fase d einfeccin
latente, pueden ser marcados con anticuerpos monoclonales especficos,
como por ejemplo, el virus papiloma humano (HPV) en cervicitis crnica
del tero, en condiloma acuminado, etctera, virus de Epstein-Barr en
carcinoma nasofarngeo y enfermedades linfoproliferativas asociadas a
inmunosupresin.

2.8 Dao celular irreversible

Muerte Celular
El dao irreversible se traduce morfolgicamente en muerte celular, de
la cual reconocemos dos tipos: necrosis y apoptosis

52

2.8.1 Necrosis
La necrosis puede definirse como la muerte celular patolgica
reconocible por los signos morfolgicos de la necrofanerosis. Estos son:
en el citoplasma, hipereosinofilia y prdida de la estructura normal; en el
ncleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis (figura 2.18). La picnosis es la
retraccin del ncleo con condensacin de la cromatina; la cariolisis, la
disolucin del ncleo; la cariorrexis, la fragmentacin del ncleo en
trozos con cromatina condensada. Las alteraciones del citoplasma y
ncleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no
constituyen
etapas
de
la
alteracin
nuclear;
representan,
aparentemente, formas distintas de reaccin.

En esta definicin se destacan dos ideas: por una parte, el carcter

patolgico de la necrosis como la manifestacin ms grave de
enfermedad a nivel celular; por otra, la base morfolgica, dada por los
signos de la necrofanerosis, en el reconocimiento de la necrosis.
La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea
manifestacin de enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la
muerte celular normal en los tejidos lbiles, es decir, en los que estn
sometidos normalmente a un recambio de clulas, como los eritrocitos,
las clulas epidrmicas, las clulas de los epitelios respiratorio y
digestivo, etctera. Se excluye tambin la muerte celular dentro del
proceso de remodelacin de rganos en desarrollo. No abarca tampoco
la muerte celular que ocurre en el organismo muerto, como fenmeno
cadavrico. No comprende, por ltimo, la muerte de clulas separadas
del organismo y producida por la accin de lquidos fijadores, pues dicha
muerte no es manifestacin de enfermedad.
53

La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular

patolgica o apoptosis asociada a condiciones patolgicas, que no se
manifiestan en los signos de la necrofanerosis, as por ejemplo, la
muerte celular por la que puede producirse una atrofia numrica.
Necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis
Desde el momento en que acta una noxa, se producen en la clula
alteraciones morfolgicas y funcionales que durante algn tiempo son
reversibles si cesa la accin nociva. De hecho, a la microscopa de luz no
se conoce ninguna alteracin en la clula an viva que indique con
certeza dao celular irreversible conducente a necrosis. Con microscopa
electrnica se han descubierto alteraciones que, segn lo muestra la
llamada necrosis de reperfusin (vase ms adelante), indican en la
clula viva muerte inevitable. Estas lesiones, llamadas irreversibles,
consisten en floculaciones de la matriz de las mitocondrias. Puede
considerarse que la clula muere en el momento en que la prdida de
funciones vitales es irreversible aunque cese la accin nociva. Signos de
funciones vitales de la clula son: movimientos celulares (perceptibles
con microscopa de contraste de fases), tincin granular del citoplasma
con colorantes vitales sin tincin del ncleo, respiracin celular
(manifestada por consumo de oxgeno) y existencia de un potencial de
membrana.
Necrobiosis
Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en
que la clula muere y el momento en que se presenta la necrofanerosis.
Durante este periodo la clula no muestra alteraciones a la microscopa
corriente; con este mtodo de examen la necrobiosis dura 6 a 8 horas.
Con el microscopio de fase contrastada pueden verse algunas
alteraciones nucleares a las 2 horas de ocurrida la muerte celular y a las
4 horas: ncleo granular y ncleo con halo brillante, respectivamente.
Con el microscopio electrnico se encuentran las primeras alteraciones
consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas despus de iniciada una
isquemia experimental en el epitelio heptico y tubular renal y de 20 a
60 minutos en las fibras miocrdicas, esto es muy poco antes del
momento en que parece ocurrir la muerte celular (60 minutos en los
epitelios indicados, 30 minutos en fibras miocrdicas). El concepto de
necrobiosis, sin embargo, naci del estudio con microscopa de luz.
Necrofanerosis
Los signos de necrofanerosis estn definidos claramente con
microscopa de luz, se presentan, por lo general, no antes de 6 horas de
54

ocurrida la muerte celular y pueden persistir das o semanas e incluso

meses. En neuronas necrticas del hombre los primeros signos de la fase
siguiente, la necrolisis, se observan en el ncleo a los 5 das de ocurrida
la muerte celular.
Necrolisis
Se denomina necrolisis el proceso de desintegracin y disolucin de la
clula necrtica, proceso que en ciertas condiciones se acompaa de
infiltracin de clulas polinucleares y remocin de los detritus celulares
por macrfagos.
Nomenclatura
El concepto de necrosis se refiere esencialmente a clulas, la
destruccin de la sustancia intercelular en la necrosis es un hecho
secundario e inconstante y que se observa bajo ciertas condiciones. En
todo caso, no es uniforme la terminologa usada para designar la
destruccin del material intercelular que puede acompaar a una
necrosis. Algunos autores hablan por ejemplo de "necrosis de fibras
colgenas", uso que aqu no se comparte.
El trmino de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le
sigue, es decir, la necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis (figura 2.19).
Los autores angloamericanos lo usan de manera algo diferente: el
momento en que ocurre dao celular irreversible lo llaman "punto sin
retorno" ("point of no return"), a la muerte celular que se produce en ese
momento, la llaman simplemente "muerte celular", y denominan
"necrosis" el proceso que sigue a la muerte celular refirindose en
particular a la necrofanerosis.

55

Genesis Causal
Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada
como los indicados en la etiologa general. Dos son sin embargo los que
se han usado ms frecuentemente para comprender la patogenia de la
necrosis: la hipoxia por isquemia y ciertos factores txicos como las
radiaciones ionizantes.
Patogenia
a. Necrosis por hipoxia
En este modelo la alteracin primaria en la clula se produce en las
mitocondrias, en las que se frena la oxidacin fosforilativa y disminuye
as la produccin de ATP. El descenso de ATP tiene fundamentalmente
dos consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis (anaerbica) y
detencin de los procesos activos que requieren ATP. La glicolisis lleva a
un rpido consumo del glicgeno, acumulacin del cido lctico y
descenso del pH, al que se atribuye la condensacin de la cromatina
nuclear. Los procesos activos que se detienen son tres: bomba de sodio,
agregacin de los polirribosomas junto a la membrana del retculo
endoplasmtico y captacin de calcio en las mitocondrias. As, se
producen entrada de agua y sodio a la clula y dispersin de los
polirribosomas. La clula y las mitocondrias aparecen hinchadas; los
grnulos mitocondriales desaparecen; el retculo endoplasmtico se
halla dilatado; los polirribosomas dispersos. Estas alteraciones son

56

reversibles y se desarrollan en los primeros 15 minutos de hipoxia.

Alrededor de los 20 minutos se producen cristolisis y aparecen
floculaciones de la matriz de las mitocondrias, que indican
aparentemente lesin irreversible de la clula. Estas floculaciones
parecen corresponder a protenas desnaturalizadas. No est aclarado
exactamente por qu se produce esta alteracin.
Normalmente la concentracin de iones de calcio en el lquido
extracelular es muy superior a la concentracin de ese elemento en el
citosol: los valores respectivos son del orden de 10-3 y 10-7M. En
condiciones normales, las mitocondrias captan iones de calcio cuando
tiende a subir la concentracin en el citosol. La concentracin dentro de
las mitocondrias es del orden de 10-5M. Cuando el descenso de ATP es
acentuado, se produce salida de iones de calcio de las mitocondrias al
citosol, lo que activa las fosfolipasas y proteasas, que actan entonces
sobre la membrana celular, el citoesqueleto y la membrana de los
organelos, y producen rupturas de membranas y filamentos. Las
rupturas de la membrana celular indican tambin dao celular
irreversible y permiten gran aflujo de iones de calcio al citosol, la lesin
de la membrana mitocondrial hace que el flujo de iones de calcio inunde
tambin las mitocondrias: as se produce la mineralizacin mitocondrial.
La lesin de la membrana lisosomal permite la salida de las enzimas
lisosomales, con lo que se produce la autodigestin (autlisis).
b. Necrosis por radiacin
En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la
radiacin ionizante. La lesin primaria se produce en la membrana
celular. Las alteraciones que siguen son similares a las de las ltimas
fases de la necrosis por hipoxia, fases en que la entrada de iones de
calcio al citosol, la activacin de las enzimas y las lesiones de las
membranas celulares desempean el papel principal. Las lesiones
mitocondriales se producen tardamente en comparacin con la necrosis
por hipoxia. Entre otras noxas que actan de manera similar a las
radiaciones ionizantes, est el tetracloruro de carbono.
c. Necrosis de reperfusin
En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y
de particular importancia en la patologa humana, a diferencia de la
necrosis por hipoxia, la necrosis se produce no durante isquemia, sino
cuando se la interrumpe reperfundiendo sangre. Se trata de una
isquemia prolongada, pero transitoria, de unos 20 minutos, es decir, que
alcanza a producir floculaciones de la matriz mitocondrial. Al reperfundir
el tejido en este estado, el fenmeno se manifiesta caractersticamente
por bandas de contraccin que comprenden varios sarcmeros y que se
57

alternan con bandas de rarefaccin, en las que las miofibrillas aparecen

rotas y las mitocondrias desplazadas en acmulos (figura 2.20). En las
bandas de contraccin, en cambio, el material filamentoso aparece
disgregado y aglutinado. Se cree que al final del perodo de isquemia se
producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar
anormalmente a la clula frente a la reperfusin con la produccin de
altas cantidades de radicales libres, que, en comparacin con la necrosis
hipxica por isquemia mantenida, alteran precozmente la membrana
celular y el citoesqueleto con rpida mineralizacin de las mitocondrias.
En este modelo se superponen as los mecanismos de los dos modelos
antes descritos.

Formas de Necrosis
Clsicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de
coagulacin y la necrosis de colicuacin. Los signos que permiten
distinguir estas formas son esencialmente macroscpicos y se observan,
por lo tanto, cuando la necrosis alcanza dimensiones adecuadas, como
los infartos.
a. Necrosis de coagulacin
La zona necrtica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta,
amarillenta; en los infartos, carece de la estructura normal. Si la necrosis
es extensa, aunque no corresponda a un infarto, puede haber
destruccin de la trama fibrilar, como sucede en las necrosis masivas del
hgado.

58

Al microscopio, las clulas comprometidas presentan los signos tpicos

de la necrofanerosis (figura 2.21). En general, se reconoce la estructura
del rgano por las siluetas de las clulas y fibras. Se habla de una
necrosis estructurada.

El proceso necroltico se desarrolla lentamente; si la necrosis es extensa,

se produce un proceso reparativo que deja una cicatriz. Si es pequea y
afecta slo el parnquima, se colapsa la trama fribilar.
La necrosis de coagulacin tiene dos variantes: la necrosis de
caseificacin y la necrosis crea o de Zenker.
Necrosis de caseificacin. Ella presenta una superficie de corte
homognea, blanquecino amarillenta, con un aspecto similar al queso
(mantecoso). Ocurre con mayor frecuencia en la tuberculosis, en la
forma exudativo-caseosa, en la que primero se produce un exudado, que
se caseifica junto con el tejido inflamado (figura 2.22).

59

En la necrosis de caseificacin constantemente se necrosan las clulas y

se destruye la trama fribilar; las ms resistentes a esta destruccin son
las fibras elsticas. Al microscopio el tejido comprometido aparece como
una masa eosinfila en la que, en general, las siluetas de las estructuras
son confusas; se habla por eso de una "necrosis no estructurada". Los
caracteres particulares de la necrosis de caseificacin se deben a ciertas
substancias grasas, que en el bacilo tuberculoso corresponden a
lipopolisacridos. La caseificacin puede producirse tambin en otras
inflamaciones, como en la sfilis y en el carcinoma de clulas renales,
llamado tambin hipernefroma, que contiene substancias grasas.
Necrosis crea. Zenker describi esta lesin en los msculos
abdominales en la fiebre tifoidea, en la que se presenta especialmente
en las porciones inferiores de los msculos rectos. El aspecto
macroscpico es similar al de la cera: focos amarillo-verdosos, opacos,
homogneos. La lesin puede verse en la musculatura esqueltica en
otras enfermedades infecciosas. Al microscopio el sarcoplasma muestra
una fuerte hipereosinofilia (figura 2.23). Por extensin se ha descrito una
necrosis crea en el miocardio, donde las fibras comprometidas
presentan un aspecto microscpico similar. En ocasiones las masas
hipereosinfilas del sarcoplasma no se acompaan de alteraciones del
ncleo; en estos casos no se trata de una necrosis; se habla entonces de
coagulacin del sarcoplasma o degeneracin crea o de Zenker.

60

b. Necrosis de colicuacin
La necrosis de colicuacin se presenta casi exclusivamente en el sistema
nervioso central, con mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es
ms manifiesta en la substancia blanca; puede ocurrir tambin en el
pncreas como componente de pancreatitis necrticas. Est
condicionada en particular por caractersticas del tejido comprometido.
No se trata de una forma esencialmente diferente de la necrosis de
coagulacin, se trata, en particular, de una necrosis con rpida e intensa
necrolisis producida por una intensa actividad enzimtica. Ello se
manifiesta macroscpicamente en la transformacin de la zona
comprometida en una cavidad, en cuyos bordes se aprecia al
microscopio una intensa actividad macrofgica. En el cerebro las zonas
de cavitacin comienzan a producirse en la tercera semana de evolucin
de un infarto; los macrfagos, que corresponden a la microgla, aparecen
a los cuatro das de evolucin. Ellos contienen material graso producto
de la desintegracin de la mielina, en forma de gotitas y grnulos, por lo
que esos macrfagos reciben el nombre de "corpsculos grnuloadiposos"; suelen contener adems, hemosiderina, producto de la
degradacin de la hemoglobina fagocitada (figura 2.24).

61

Los caracteres particulares de la necrosis de colicuacin en el tejido

nervioso, especialmente de la substancia blanca, se explican por su
pobre contenido en protenas y su alto contenido en substancias grasas.
Se sabe que en la necrosis de coagulacin el pH, despus de descender
bajo lo normal, sube y se mantiene sobre siete durante la
necrofanerosis; debido a esta alcalinidad la actividad enzimtica es baja,
y el material necrtico, de alto contenido proteico, es lisado lentamente.
En la necrosis de colicuacin el pH se mantiene cido, lo que favorece la
actividad enzimtica. El medio cido se explica por la liberacin de
cidos grasos producidos en la desintegracin de la mielina. En el
pncreas, la necrosis de colicuacin se explica por el alto contenido en
enzimas proteolticas de ste rgano.
El pncreas tambin tiene un alto contenido en lipasas, que, al
necrosarse las clulas, se liberan y actan sobre el tejido adiposo vecino:
se produce una adiponecrosis (mal llamada "necrosis grasa"). En la
adiponecrosis se lisan los triglicridos y se liberan grandes cantidades de
cidos grasos; se producen as jabones de calcio lo que da un aspecto
finamente granular basfilo a los focos necrticos.
En algunos procesos sptico-toxmicos, en algunos casos de hipoxia y
en algunas inflamaciones, se producen en el miocardio focos
microscpicos de miolisis del parnquima con conservacin de la
membrana basal de las fibras comprometidas (figura 2.25). El intersticio
tampoco se compromete. La lesin no se da a nivel macroscpico. Se
trata tambin de una necrosis con rpida necrolisis; los mecanismos
patogenticos no se conocen.

62

2.8.2 Gangrena
La gangrena no es una forma especial de necrosis, es una forma
particular de evolucin de una necrosis, la cual est condicionada por
ciertos grmenes. Estos grmenes actan sobre las protenas,
especialmente sobre la hemoglobina, y los productos de descomposicin
dan la coloracin negruzca caracterstica de la gangrena.
Patogenticamente hay dos formas distintas de gangrena: la isqumica
y la infecciosa.
a. Gangrena isqumica
Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes, con mayor
frecuencia en las extremidades inferiores debido a obstruccin
arterioesclertica. La necrosis se produce por la isquemia y sobre el
tejido necrtico actan secundariamente los grmenes saprfitos de la
piel. Segn cules sean las condiciones del tejido comprometido, se
produce una gangrena isqumica seca o hmeda.
Gangrena seca. En esta forma la evaporacin del agua produce
rpidamente una desecacin de la piel comprometida, que se
transforma en una lmina acartonada, pardo negruzca, seca. El territorio
comprometido queda bien demarcado, los grmenes no penetran en la
profundidad, no se produce intoxicacin del organismo.
Gangrena hmeda. Especialmente cuando hay edema o la piel est
hmeda, los grmenes penetran en los tejidos subyacentes, donde

63

proliferan y dan origen a un estado txico; el territorio comprometido,

pardo verduzco, no queda bien delimitado.
b. Gangrena infecciosa
En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas por grmenes;
grmenes anaerbicos que actan sobre tejidos ya desvitalizados
generalmente por una inflamacin. Esta forma de gangrena se observa
en las vsceras, en que el territorio comprometido aparece reblandecido,
friable, en forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido por
los grmenes. La gangrena infecciosa es altamente txica, se la
encuentra como complicacin de bronconeumonas o pneumonas,
apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.
Necrosis Electiva Parenquimatosa
Frente a las noxas ms comunes, en especial, a la hipoxia, el
parnquima de un rgano sufre una necrosis antes que las clulas del
estroma y antes que se produzca una destruccin de la trama fibrilar. Se
habla de una necrosis electiva del parnquima, en que se manifiesta la
vulnerabilidad selectiva del parnquima. Esta necrosis se da como
necrosis celular aislada o de pequeos grupos. La necrosis electiva del
parnquima es una lesin frecuente, que las ms de las veces se
produce por hipoxia o accin txica. La hipoxia, con frecuencia, se debe
a un shock o a una isquemia.
Necrosis Organicas Frecuentes
Miocardio
Las necrosis ms frecuentes del miocardio son las que se dan en los
infartos y las necrosis electivas parenquimatosas por hipoxia. Estas
ltimas se producen de preferencia en los territorios terminales de
irrigacin, es decir, en la zona subendocrdica.
Encfalo
Al igual que en el miocardio, las necrosis ms frecuentes del encfalo
corresponden a infartos y a necrosis electivas parenquimatosas por
hipoxia. Estas ltimas se producen en ciertas zonas del encfalo, entre
ellas de preferencia en las capas profundas de la corteza cerebral de
ciertas reas parietales y occipitales. No se sabe si esta mayor
selectividad en la distribucin de necrosis parenquimatosa del encfalo
se debe a condiciones metablicas celulares, que hacen ms
susceptibles ciertas neuronas (teora de la patoclisis, Vogt) o a
64

condiciones de
Spielmeyer).

irrigacin

menos

favorables

(teora

vascular,

Hgado
En el hgado los infartos son muy raros. Se distinguen la necrosis
masiva, las necrosis focales y las zonales. La necrosis masiva se observa
en hepatitis y en intoxicaciones. Suele haber destruccin de la trama
fibrilar. Con alta frecuencia conducen a la muerte. Las necrosis focales
representan de regla necrosis electivas de parnquima en forma de
clulas aisladas o pequeos grupos de hepatocitos necrticos. La
necrosis celular aislada se observa en hipoxias, en estados txicos y en
ciertas inflamaciones; las necrosis focales se producen en general en
estas dos ltimas condiciones. Se trata de pequeos grupos de
hepatocitos necrticos distribuidos irregularmente en los lobulillos.
En las necrosis zonales, que suelen ser puramente parenquimatosas, se
afecta
regularmente
una
zona
del
lobulillo.
Las
necrosis
centrolobulillares, o ms propiamente las necrosis acinares del rea 3,
son las ms frecuentes, especialmente en hipoxias; pueden producirse
tambin en ciertas intoxicaciones. La necrosis mediolobulillar es muy
rara, ejemplo tpico es la que ocurre en la fiebre amarilla. La necrosis
perilobulillar es relativamente rara, se produce en la eclampsia en la que
se acompaa generalmente de hemorragias en esa zona, y en ciertas
intoxicaciones.
Rin
Las necrosis en el rin se presentan en los infartos, que son frecuentes;
en la necrosis electiva del epitelio de los tbulos renales, tambin
frecuentes; en la necrosis papilar, relativamente frecuente; y en la
necrosis cortical, rara.
La necrosis electiva parenquimatosa afecta preferentemente el epitelio
de los tbulos proximales, donde se produce por hipoxia o en ciertas en
intoxicaciones; en ciertos casos de hipoxia puede comprometerse la
membrana basal. La necrosis puede afectar clulas aisladas o gran parte
del epitelio tubular.
La necrosis papilar renal, en que se afectan las papilas y a veces gran
parte de la mdula, se observa casi siempre en relacin con otras
enfermedades o lesiones renales. Entre las primeras se encuentra ante
todo la diabetes mellitus; entre las segundas, la pielonefritis. No rara vez
coexisten ambas. Probablemente el factor patogentico ms importante
es la isquemia.

65

La necrosis cortical renal, en la que pueden afectarse pequeas partes o

la casi totalidad de la corteza, en el adulto se ve especialmente en
complicaciones del embarazo, como en el desprendimiento prematuro
de la placenta. Probablemente el factor patogentico principal es la
isquemia; la necrosis cortical renal en el recin nacido ocurre con mayor
frecuencia que en el adulto.
2.8.3 Apoptosis
Es una forma de muerte celular caracterizada por hipereosinofilia y
retraccin citoplasmticas con fragmentacin nuclear (cariorrexis)
desencadenada por seales celulares controladas genticamente. Estas
seales pueden originarse en la clula misma o de la interaccin con
otras clulas. La apoptosis tiene un significado biolgico muy
importante, que es opuesto al de la mitosis en la regulacin del volumen
tisular. La apoptosis contribuye a dar la forma a los rganos durante la
morfognesis y elimina clulas inmunolgicamente autorreactivas, las
clulas infectadas y las genticamente daadas, cuya existencia es
potencialmente daina para el husped. La apoptosis no presenta las
fases de necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis. Los signos morfolgicos
de la apoptosis son muy semejantes a los de la necrofanerosis. En la
apoptosis las alteraciones nucleares representan los cambios ms
significativos e importantes de la clula muerta y los organelos
permanecen inalterados incluso hasta la fase en que aparecen los
cuerpos apoptticos. En la apoptosis destacan las alteraciones
morofolgicas del ncleo frente a las del citoplasma, a la inversa de lo
que ocurre en la necrosis en general. A diferencia de la apoptosis, la
necrosis es una forma de muerte celular que resulta de un proceso
pasivo, accidental y que es consecuencia de la destruccin progresiva de
la estructura con alteracin definitiva de la funcin normal en un dao
irreversible; este dao est desencadenado por cambios ambientales
como la isquemia, temperaturas extremas y traumatismos mecnicos.
La apoptosis se ha conocido con otros nombres: cuerpos de Councilman
(hgado), cuerpos cariolticos (criptas intestinales), cuerpos tingibles
(ganglio linftico), cuerpos de Civatte (piel), cuerpos hematoxilnicos
(varios).
Al microscopio de luz, las clulas apoptticas se observan como clulas
pequeas, hipereosinfilas, de citoplasma redondeado u oval con o sin
material nuclear basfilo. El citoplasma en fases ms avanzadas aparece
fragmentado, que varan de tamao considerablemente. La cromatina
aparece como masas hiperbasflas, densas. La fagocitosis de los
cuerpos apoptticos no induce a los macrfagos para que estimulen una
respuesta inflamatoria.

66

Al microscopio electrnico, en la fase temprana hay condensacin de la

cromatina, para formar masas crescnticas uniformemente densas,
delimitadas; el nuclelo presenta disposicin perifrica de la cromatina
con formacin de grnulos osmioflicos hacia el centro del ncleo; el
ncleo fibrilar proteico forma una masa granular compacta usualmente
adosada a la superficie interna de la cromatina condensada. Los
desmosomas aparecen desestructurados y estructuras de superficie
como microvellosidades estn desorganizadas. El volumen celular est
disminuido y la densidad celular aumentada, los organelos
citoplasmticos aparecen compactos y la silueta de la clula (citoplasma
y ncleo) est convoluta (figura 2.26).

En la fase avanzada el ncleo se observa fragmentado y con

condesacin de la cromatina.

67

En el citoplasma hay agregacin de filamentos intermedios, formacin

de grumos de protenas ribosomales, agrupacin concntrica de retculo
endoplsmico rugoso, las clulas con abundante citoplasma forman
prolongaciones muy prominentes. Finalmente stas se separan para
formar los fragmentos denominados cuerpos apoptticos. In vivo, estos
cuerpos son rpidamente fagocitados por clulas epiteliales adyacentes,
fagocitos mononucleares e incluso clulas neoplsicas. Esta fagocitosis y
degradacin rpida pueden explicar la ausencia de inflamacin en este
fenmeno. Esta secuencia de alteraciones ocurre muy rpidamente: la
retraccin citoplasmtica y la aparicin de prolongaciones sucede en
minutos y los cuerpos apoptticos son digeridos en algunas horas.
La fragmentacin rpida y regular del ADN es caracterstica. Hay
fragmentacin inicialmente en trozos de 300 pares de bases y luego de
50 pares de bases con divisin del ADN internucleosomal de doble
hebra. Esto origina fragmentos de 186 pares de bases y mltiplos de
ellos (multmeros), lo cual se observa en electroforesis en gel de agarosa
como el llamado "patrn en escalera". La fragmentacin se produce por
activacin de endonucleasas dependientes de calcio. Muchos de los
cambios celulares se atribuyen a la accin de enzima convertidora de
interleuquina 1b y granzima B. La transglutaminasa tisular produce
agregados proteicos subplasmalemales, que evitan la liberacin de
enzimas intracelulares particularmente dainas.
Los genes que participan en el control de la apoptosis son p53, c-myc y
bcl-2. El aumento de la protena p53 se asocia a una detencin del ciclo
celular favoreciendo la reparacin de ADN daado, que de no ser posible
termina con la eliminacin de la clula. c-myc induce apoptosis y aunque
hay expresin aumentada, sta pareciera no ser esencial para
desencadenar por s sola apoptosis. La expresin de bcl-2 confiere
resistencia de las clulas a la apoptosis y as promueve la sobrevivencia
celular y por lo tanto favorece las mutaciones y la transformacin
neoplsica.
Apoptosis ocurre en desarrollo normal, diferenciacin celular terminal,
recambio celular normal en tejido adultos, prdida celular cclica en
tejido maduros, involucin, atrofia patolgica en tejidos hormonodependientes y obstruccin mecnica, y regresin de hiperplasia,
inmunidad celular, neoplasia, quimioterpia y toxinas. Se ha hablado de
muerte celular programada. Esto se debe a que algunas clulas
aparecen como programadas a morir en un cierto momento como parte
de la funcin o desarrollo normal de los tejidos. Por ejemplo, el desarrollo
embrionario (deleccin de rganos transitorios, conformacin de rganos
como en metamorfosis, fusin de fisuras y surcos como el paladar, etc),
recambio celular normal como en epidermis y maduracin normal de
clulas como linfocitos en centros germinales de linfonodos.
68

Hay ciertas enfermedades asociadas a aumento o disminucin de

apoptosis (Tablas 1 y 2).
Tabla 1.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A INHIBICION DE APOPTOSIS
(aumento de la proliferacin).
1. Cancer
linfoma no Hodgkin folicular (bcl2 +)
carcinoma (p53 +)
tumores hormono-dependientes
carcinoma de mama
carcinoma de prstata
carcinoma de ovario
2. Enfermedades Autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistmico
Glomerulonefritis autoinmunitaria
3. Infecciones Virales
virus herpes
poxvirus
adenovirus (E1B)

Tabla 2.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A AUMENTO DE APOPTOSIS
(disminucin de proliferacin = aumento de muerte celular)
1. Sida
2. Enfermedades Neurodegenerativas
Enf. de Alzheimer
Enf. de Parkinson
Esclerosis lateral amiotrfica
Retinitis pigmentosa
Degeneracin cerebelosa
3. Sindrome Mielosdisplsticos
Anemia Aplstica

69

4. Dao Isquemico
Infarto del miocardio
Apopleja
Dao por reperfusin

1. Dao Hepatico por Alcohol

Capitulo 3: trastornos circulatorios

3.1 Hipermia
Concepto
Hiperemia es el aumento del contenido sanguneo intravascular de un
rgano, segmento de rgano o tejido vascularizado.
Segn Ricker, el grado de hiperemia depende de la intensidad del
estmulo y no de su naturaleza. As, los estmulos dbiles producen
hiperemia por excitacin de los nervios vasodilatadores. Se trata de una
hiperemia dentro de los mrgenes fisiolgicos. Los estmulos de mediana
intensidad producen una vasoconstriccin por excitacin de los nervios
vasoconstrictores, como ocurre en la primera fase del trastorno
circulatorio de la inflamacin. Los estmulos intensos producen
vasodilatacin por parlisis de los nervios vasoconstrictores, con
aceleracin de la corriente sangunea, y ms tarde, parlisis de los
vasodilatadores y con ello stasis circulatoria. Aceleracin de la corriente
sangunea y luego stasis circulatoria se producen en la segunda fase
del trastorno circulatorio de la inflamacin.

70

3.1.1 Hiperemia activa o arterial

El aumento del contenido sanguneo intravascular se debe en este tipo
de hiperemia a un aumento del aporte arterial de sangre (figura 3.1).
Macroscpicamente el rgano con hiperemia activa toma un color rojo
vivo, muestra un volumen aumentado y mayor temperatura. Hiperemia
activa fisiolgica se observa en general en rganos con aumento de su
actividad, como en las glndulas de secrecin interna o en el msculo
esqueltico.
Hiperemias patolgicas ocurren por diversos estmulos: irritacin
mecnica, hipertermia local, en particular radiacin solar, substancias
qumicas diversas. Hiperemia activa patolgica se observa en la
inflamacin.
3.1.2 Hipermia pasiva o venosa
En este caso el aumento del contenido sanguneo intravascular se debe
a un drenaje insuficiente de sangre venosa (figura 3.1).
Macroscpicamente el rgano afectado muestra aumento de volumen,
cianosis y disminucin de la temperatura local. La hiperemia afecta a
todos los rganos cuando hay insuficiencia cardaca. Se trata de una
hiperemia pasiva general, en la que cabe distinguir la que afecta los
rganos de la circulacin mayor (por insuficiencia cardaca derecha) y la
que afecta los pulmones (por insuficiencia cardaca izquierda). Cuando el
impedimento del drenaje venoso est en una vena tributaria de las
cavas, la hiperemia resultante se considera local.

71

Hiperemia pasiva general

El rgano donde se manifiesta primero y ms notoriamente la hiperemia
pasiva en la insuficiencia cardaca derecha, es el hgado, rgano situado
en la vecindad de la aurcula derecha. Aproximadamente la mitad del
peso del hgado est dado normalmente por sangre, contenido que en la
hiperemia pasiva puede llegar a duplicarse. En la hiperemia pasiva
heptica se distinguen tres fases: congestin, atrofia ciantica e
induracin ciantica. En la fase de congestin el hgado est aumentado
de tamao, ciantico; los sinusoides, especialmente hacia la zona
centolobulillar, estn ingurgitados de sangre. En el perilobulillo puede
haber infiltracin grasosa, lo que se manifiesta macroscpicamente por
un tinte amarillento de esta zona. Las alteraciones de esta fase
corresponden tambin a las de una hiperemia pasiva aguda. En esta
fase puede haber hemorragias centrolobulillares. Si persiste la stasis
sangunea, se constituye la atrofia ciantica: las trabculas hepticas
sufren atrofia simple y a veces numrica en el centro de los lobulillos,
donde suele aparecer hemosiderina; en la zona perilobulillar (figura 3.2)
se encuentra caractersticamente infiltracin grasosa.

72

Macroscpicamente ello se manifiesta en una exageracin de la

arquitectura lobulillar: perilobulillos amarillentos, centro lobulillares rojo
ocre, lo que constituye el hgado moscado. Las alteraciones descritas
en las zonas centrolobulillares se extienden a toda el rea acinar 3
(figura 3.3); como stas son contiguas, el color rojo ocre aparece en
forma de un enrejado que encierra las zonas perilobulillares (reas
acinares 1) amarillentas, mejor preservadas: este islote de lobulillo tiene
como centro el espacio porta (lobulillo invertido, portal lobulillo de
Sabourin).

Dicha red ocre con islotes amarillentos es lo que confiere al hgado con
atrofia ciantica el aspecto de nuez moscada. Las alteraciones descritas
no se explican slo por atrofia de presin, tambin interviene un factor

73

hipxico, que explica la infliltracin grasosa (retentiva) en el rea acinar

1 y la necrosis que suele encontrarse en el rea 3, necrosis que puede
presentarse tambin en la primera fase. La atrofia y necrosis explican la
disminucin de tamao del hgado con atrofia ciantica. En la induracin
ciantica se agrega fibrosis preferentemente alrededor de la vena
central. Ocasionalmente se observan fenmenos regenerativos del
parnquima heptico con formacin de nodulillos y distorsin de la
arquitectura, lo que ha hecho hablar de cirrosis cardaca. En el bazo y
riones la hiperemia pasiva crnica produce alteraciones similares a las
descritas en el hgado: congestin, atrofia e induracin, alteraciones que
se producen, sin embargo, en fases no tan bien definidas como en el
hgado.
En los pulmones, en la fase inicial o en la hiperemia aguda se produce
ingurgitacin capilar, edema en el intersticio, edema alveolar y
extravasacin de algunos eritrocitos. El edema pulmonar puede conducir
a la muerte. La hiperemia pasiva pulmonar crnica se manifiesta
primeramente por induracin debido al aumento de fibrillas reticulares y
colgenas en el intersticio, consecuencia probablemente del edema
intersticial persistente (figura 3.4). La membrana basal de los capilares
se engruesa. Macroscpicamente es un pulmn rojo e indurado.
Posteriormente aparece un tinte ocre debido a la formacin de
hemosiderina a partir de eritrocitos extravasados en los alvolos y
fagocitados por macrfagos descamados (clulas cardacas). Es la
induracin rojo morena pulmonar.

74

Hiperemia pasiva local

En este caso pueden distinguirse dos situaciones segn la disposicin
del sistema venoso local: en una, el sistema venoso normal presenta
anastomosis numerosas y amplias, como ocurre en las venas
superficiales del antebrazo. En la otra, las anastomosis son de menor
calibre y poco numerosas, como sucede en la mayor parte de los
territorios venosos del organismo humano.
En la primera situacin, un obstculo a la corriente venosa no tiene
mayores consecuencias porque la sangre que encuentra el obstculo
halla otras vas de paso a travs de las anastomosis.
En la segunda situacin, una obstruccin venosa persistente provoca
primero una hiperemia pasiva con los signos ya mencionados, hiperemia
que se resuelve lenta y progresivamente a medida que se desarrollan
anastomosis con otro territorio venoso. El estmulo para el desarrollo de
estas nuevas vas es la propia hipertensin venosa en alguna vena
afluente situada antes de la obstruccin, vena afluente en que se
invierte el sentido de la corriente sangunea (figura 3.5).

75

La circulacin colateral se realiza entre las dos cavas (circulacin cavacava) en casos de obstruccin de la vena femoral o de la cava inferior.
As, cuando la obstruccin se halla en la femoral por debajo del
ligamento de Poupart y despus de la desembocadura de la vena
epigstrica superficial (tributaria de la safena interna), las anastomosis
se desarrollan entre venas epigstricas superficiales (o subcutneas
abdominales) y las torcicas inferiores, ramas de la axilar. Cuando la
obstruccin est en la cava inferior cerca de las ilacas primitivas, las
anastomosis se desarrollan entre las epigstricas profundas (tributarias
de la ilaca externa) y la vena mamaria interna, tributaria de la
subclavia. En la obstruccin venosa portal, sea en la vena porta misma o
en sus ramas intrahepticas (como es el caso en la cirrosis heptica), se
desarrolla una circulacin colateral entre ramas de la porta y ramas de
las cavas (circulacin porto-cava).

76

Estas nuevas vas se desarrollan entre las siguientes ramas: (figura 3.6)
entre la vena coronaria estomquica y las esofgicas inferiores, ramas
de las zigos; entre las hemorroidales superiores y las inferiores, ramas
de la ilaca interna; entre pequeas venas intestinales y venas
tributarias de la cava inferior, anastomosis llamadas venas de Retzius;
aparicin de las venas de Sappey, o portas accesorias, que comprenden
dos grupos: anastomosis entre las venas del ligamento falciforme del
hgado y las venas diafragmticas inferiores, ramas de las cava inferior,
y anastomosis entre las venas paraumbilicales y epigstrica profunda,
mamaria interna, epigstricas superficiales y torcicas inferiores. Estas
ltimas anastomosis superficiales se disponen radialmente alrededor del
ombligo (cabeza de medusa). Las venas de todos estos territorios
77

aparecen dilatadas, lo que es particularmente importante en el caso de

las esofgicas inferiores porque estas venas dilatadas con esclerosis y
adelgazamiento de la pared (vrices esofgicas) pueden romperse y
producir una hemorragia mortal.
La causa de una obstruccin venosa puede estar en el lumen, en la
pared o por fuera de la vena (causa extrnseca). La ms frecuente es la
trombosis. La obstruccin del lumen puede estar dada por tejido
tumoral. Entre las lesiones parietales estn las fleboesclerosis e
inflamaciones retrctiles. Causas extrnsecas son compresiones por
tumores o quistes, ligaduras y torsiones.

3.2 Hipoxia general y anemia local

Etimolgicamente anemia significa falta total de sangre, condicin que,
estrictamente, no se da nunca en todo el organismo. Ms propiamente
debiera hablarse de oligoemia, pero se ha impuesto el uso de no hacer
esta diferencia y, en general, anemia como falta total o parcial. En
patologa morfolgica se habla de anemia local para denotar falta total o
parcial de sangre en un rgano o parte de l, significado con el que
tambin suele usarse el trmino isquemia.
El factor patogentico ms importante que trae consigo la anemia es la
hipoxia, es decir, la baja tensin de oxgeno en los tejidos. El estado
funcional caracterstico causado por la hipoxia se denomina hipoxidosis.
Como se ver ms adelante, las consecuencias que puede tener la
hipoxia desde el punto de vista morfolgico son muy diversas. Hay
mecanismos patogenticos que llevan a una hipoxia general sin que
necesariamente haya anemia. La hipoxia local, en cambio, est ligada a
una isquemia.
Hipoxia General
Segn su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas:
1) Hipoxia anxica. En esta forma llega a la sangre una cantidad
insuficiente de oxgeno. La hemoglobina por tanto no est saturada. Se
produce por ejemplo en la anestesia general, en que los gases
anestsicos reemplazan parte del aire; en la respiracin de xido de
nitrgeno, en la estrangulacin, en la asfixia por inmersin, en la
obstruccin traqueal por cuerpo extrao, en las enfermedades que
causan parlisis de la musculatura respiratoria como en casos de
poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunos narcticos.
2) Hipoxia anmica. En este caso la alteracin primaria corresponde a

78

una cantidad insuficiente de hemoglobina capaz de transportar oxgeno,

como ocurre en las grandes hemorragias y otras anemias y en la
intoxicacin por xido de carbono.
3) Hipoxia circulatoria. En esta forma est disminuido el flujo de
sangre por los tejidos, la tensin de oxgeno en la sangre y la cantidad
de hemoglobina no estn alteradas. Esa insuficiencia circulatoria se
produce tpicamente en el shock, en el paro cardaco, en ciertas
arritmias y en la estenosis mitral acentuada. Esta condicin corresponde
a la insuficiencia circulatoria perifrica.
4) Hipoxia histotxica. En esta forma est impedida la respiracin
celular por inhibicin de las enzimas de la cadena respiratoria, como se
ve en la intoxicacin por cianuro.
Anemia Local o isquemia
La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total
de aporte de sangre a un rgano o a parte de l. Isquemia viene del
verbo griego ischein, que significa contener, retener. La primera
alteracin que se observa macroscpicamente en un rgano isqumico,
es la palidez. Si se trata, como las ms de las veces, de slo un sector
de un rgano, esa zona corresponde a un determinado territorio
vascular.
De regla la isquemia tiene una causa local por una obstruccin arterial. A
veces, sin embargo, no es as: en la insuficiencia circulatoria perifrica
puede ocurrir, adems del trastorno general, una isquemia en
determinados territorios de irrigacin. Estos, en general, corresponden a
los territorios en que el riesgo de que la irrigacin se haga insuficiente es
mayor, a saber, en los territorios terminales y los limtrofes, como son la
mucosa intestinal, las capas subendocrdicas del miocardio y ciertas
zonas del encfalo y mdula espinal. En estos casos hay una hipoxia
general producida por la insuficiencia circulatoria a la que se suma
localmente la disposicin particular del rbol arterial de ciertos
territorios.
Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de
la arteria. Entre las primeras estn la trombosis y la embola,
particularmente importantes en arterias de mediano y pequeo calibre.
La alteracin parietal ms frecuente es la arterioesclerosis: la placa
ateroesclertica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando
se ulcera; por otra parte, cuando predomina el componente fibroso
puede producir una estenosis por retraccin de los tejidos. Otra causa
parietal est representada por los espasmos, hoy demostrados por
mtodos radiolgicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las
79

causas extrnsecas estn la compresin, ligadura y torsin.

El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura hipoxia. Por
un lado, en la isquemia hay falta de aporte no slo de oxgeno sino
adems de otras substancias nutritivas, por ejemplo, de glucosa,
substancia importante para el metabolismo de algunas clulas como las
neuronas; por otro lado, en la isquemia tampoco hay una remocin
adecuada de metabolitos en la zona venosa, as, entre ellos, se acumula
cido lctico, con lo que desciende el pH, lo cual acenta las
perturbaciones metablicas producidas por la hipoxia.
Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los ms
importantes son cinco: duracin e intensidad de la isquemia, rapidez con
que se instala, grado de sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos y
disposicin anatmica del rbol vascular.
Desde el punto de vista morfolgico las consecuencias pueden ser:
ninguna, necrosis electiva parenquimatosa, infarto o atrofia segn como
se den los factores indicados.
Duracin de la isquemia
Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una transitoria puede no
tener consecuencias si es fugaz. Un efecto particular que puede tener
una isquemia transitoria, como se ha visto en el miocardio, es la llamada
necrosis de reperfusin. Se produce en isquemias de alrededor de 20
minutos. Lo particular es que la necrosis no se produce durante la
isquemia sino cuando vuelve a llegar sangre, eso es, durante la
reperfusin. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias de
las clulas hipoxidticas que reaccionan con el oxgeno de la sangre que
vuelve a llegar con produccin de superxidos. La necrosis de
reperfusin se manifiesta morfolgicamente por bandas de contraccin
en el sarcoplasma.
Intensidad de la isquemia
Ella depende principalmente del grado de obstruccin arterial: isquemia
absoluta en caso de oclusin, isquemia relativa en caso de obstruccin
parcial. En general, los infartos son consecuencia de una isquemia
absoluta persistente. Los infartos por isquemia relativa suelen ser
hemorrgicos. Una isquemia relativa persistente de menor intensidad
lleva a una atrofia. En las arterias coronarias una reduccin del lumen de
menos del 25% no tiene consecuencias (lo que pudiera denominarse
calibre de reserva). Una reduccin del 25 al 49% representa una
estenosis leve; del 50 al 74%, una moderada, y del 75 al 99% una
acentuada (una del 100% es oclusin).

80

Una estenosis relativa persistente puede ser un estmulo para el

desarrollo de colaterales (ramas que circundan la obstruccin dentro de
una misma arteria) y de anastomosis (rama entre arterias diferentes).
Un ejemplo ilustrativo es la coartacin de la aorta (en su forma tpica en
el istmo de la aorta). Aqu la irrigacin por la aorta descendente se hace
posible por el desarrollo de anastomosis entre la mamaria interna y las
intercostales con inversin del sentido de la corriente en estas ltimas
(figura 3.7). Referida a la aorta, se trata de una circulacin colateral.

Rapidez con que se instala la isquemia

La isquemia, cuanto ms bruscamente se produce, es tanto ms grave.
En algunos casos de arterioesclerosis coronaria de predominio
esclertico, la estenosis se va produciendo paulatinamente, de manera
que entretanto se desarrollan colaterales o anastomosis sin que se
produzca un infarto aun despus de ocluida la arteria.
Sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos
Los parnquimas son ms vulnerables a la hipoxia que el estroma, de ah
que pueda producirse electivamente una necrosis de aqul sin
81

compromiso del estroma. Las clulas de los distintos parnquimas tienen

tambin tiempos diferentes de sobrevida a la anoxia: las neuronas, de 5
a 10 minutos; las fibras miocrdicas, 20 a 30 minutos; las clulas del
epitelio de los tbulos renales, alrededor de una hora; las clulas fijas
del tejido conectivo, varias horas. Siguen a la neurona, en grados
decrecientes de sensibilidad, la oligodendrogla, la astrogla y la
microgla.
Disposicin anatmica del rbol vascular
En algunos rganos, las arterias se ramifican a manera de las ramas de
un rbol, sin que haya anastomosis a nivel arterial entre las distintas
ramas: es la circulacin arboriforme o terminal, como en el miocardio,
rin y bazo (figura 3.8).

En otros rganos hay tales anastomosis: es la circulacin anastomtica o

reticular, que existe tpicamente en el intestino (figura 3.8). En este
caso, puede producirse una oclusin de una rama sin que ocurra
isquemia. Esto depende naturalmente del calibre de la rama obstruida y
del calibre de las anastomosis existentes. Anastomosis a nivel arterial
existen tambin en la red superficial del cerebro. Una disposicin
equivalente a la circulacin reticular es la doble circulacin de algunos
rganos como el pulmn y el hgado (figura 3.9).

82

3.3 Infarto
Concepto
Infarto es la necrosis del parnquima y estroma en un territorio vascular
producida por isquemia. La necrosis del estroma se acompaa de
destruccin del material intercelular. La palabra infarto viene del latn
infarcire, que significa rellenar (infarctum = rellenado). En efecto, en un
infarto anmico reciente la zona comprometida aparece tumefacta como
rellena de fibrina.
El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel de rgano o de
estructuras compuestas organoides, como una mucosa. No pueden
infartarse clulas o tejidos aislados. El concepto, adems, lleva implcita
una determinada patogenia: la isquemia.
Forma del Infarto
El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular
comprometido en el espesor del rgano. Puesto que a partir de una
arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio cada vez

83

mayor, el infarto tiene una forma parecida al de una pirmide o una

cua (figura 3.10). Se lo describe tpicamente como cuneiforme. El
vrtice est hacia la zona arterial obstruida, la base corresponde al
territorio distal. La obstruccin suele estar antes del vrtice, pero en el
infarto hemorrgico del pulmn de regla se halla englobada en el infarto.

Cuando en el espesor de un rgano las ramificaciones arteriales son

cortas y se disponen ms o menos en la misma direccin, la forma del
infarto es laminar, como en la corteza cerebral o en el intestino. En el
rin el infarto por obstruccin de una arteria arciforme, de la que sus
ramas nacen casi en ngulo recto, tiene la forma de una pirmide
trunca; en cambio, los por obstruccin de una lobular o interlobulillar son
cuas completas.
Disposicin del Infarto
La disposicin del infarto depende de la del rbol vascular. En los
rganos que tienen hilio, las arterias atraviesan el espesor del rgano
desde el hilio a la periferia a medida que se van ramificando. El territorio
terminal se halla en la superficie externa, donde se producir la base de
la cua infartada (figura 3.11). Este modelo vale para el infarto renal, el
esplnico y el pulmonar. La posicin del vrtice depende del calibre de la
arteria obstruida, suele estar en el espesor del rgano, pero en los
grandes infartos se encuentra cerca del hilio.

84

Otros rganos carecen de hilio, las arterias se distribuyen por la

superficie externa y desde all penetran en el espesor. Este modelo se da
en los rganos huecos, como el corazn y el intestino (figura 3.11). En el
corazn la base de la cua infartada se encuentra hacia el endocardio; el
vrtice, hacia el epicardio. En el intestino el territorio terminal
corresponde a la mucosa. En el encfalo y la mdula espinal el sistema
de irrigacin es similar al del corazn.
Causas de Isquemia en el Infarto
La causa ms frecuente es la obstruccin arterial por embola trombtica
o por trombosis. La embola trombtica es con mucho la causa ms
frecuente de los infartos pulmonares, renales y esplnicos. A la inversa,
la inmensa mayora de los infartos del miocardio se debe a trombosis. En
los infartos cerebrales la embola trombtica es ms frecuente que la
trombosis, pero sta no es rara.
Existen, sin embargo, infartos sin oclusin arterial (obstruccin arterial
completa). Los factores ms importantes que condicionan estos infartos
son la estenosis arterial y la hipotensin. Otro factor importante en el
corazn es una brusca demanda de trabajo que exija un aumento de
flujo mayor que la reserva coronaria. En estos infartos se compromete el
sector que tiene mayor riesgo de que la irrigacin se haga insuficiente.
Estos sectores son los territorios terminales y los limtrofes; territorios
terminales son, en el intestino, la mucosa; en el miocardio, las capas
subendocrdicas. Es probable que en algunos territorios limtrofes, como
en los cerebrales superficiales, puedan producirse infartos por
85

insuficiencia circulatoria perifrica, como en el shock, sin que medie otro

factor, aparte el dado por la disposicin particular del rbol arterial y la
hipotensin (figura 3.12).

3.3.1 Tipos de infarto

Los tipos fundamentales son el infarto anmico y el hemorrgico.
Adems, pueden distinguirse el infarto sptico y el llamado infarto
venoso.
Infarto anmico
Los infartos anmicos se producen en rganos con irrigacin de tipo
arboriforme (terminal). A ellos pertenece el corazn, el rin y el bazo. El
infarto en estos rganos presenta sin embargo un aspecto hemorrgico
en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasacin de sangre
contenida en los vasos que se necrosan. A partir del segundo da, a
medida que se reabsorbe esta sangre, van apareciendo los caracteres
macroscpicos tpicos de la necrosis de coagulacin (figura 3.13). Se
trata por lo tanto de un componente hemorrgico inicial y slo pasajero,
que no quita el carcter de anmico de estos infartos, puesto que a la
zona comprometida no sigue llegando sangre. En la substancia blanca
cerebral el infarto anmico no alcanza a aparecer hemorrgico ni
siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.

86

Infarto hemorrgico
El hecho general que explica el carcter hemorrgico de algunos infartos
es que sigue llegando sangre a la zona isqumica aunque en cantidad
insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos (figura 3.14). Las
condiciones ms frecuentes en que se da este hecho son:
1)
2)
3)
4)

Obstruccin parcial
Migracin de un mbolo trombtico
Irrigacin de tipo anastomtico (reticular)
Doble circulacin.

La obstruccin parcial se debe las ms de las veces a una ateroeclerosis

87

estenosante. Los infartos sin oclusin son frecuentes en el intestino y no

son raros en el encfalo y corazn.
La migracin de un mbolo trombtico con impactacin de los trozos del
mbolo en ramas ms distales, permite que vuelva a llegar sangre al
territorio proximal ya necrosado, mientras el distal sigue ocluido. El
infarto es hemorrgico en el territorio proximal y anmico en el distal.
Ello se observa ocasionalmente en infartos cerebrales.
Una circulacin anastmica tpica se da en el intestino, donde los
infartos siempre son hemorrgicos porque a la zona isqumica sigue
llegando sangre por las anastomosis.
Una doble circulacin tienen el pulmn y el hgado. En el pulmn la
oclusin de una rama de la arteria pulmonar no basta para producir un
infarto si no hay hiperemia pasiva con la consecuente hipertensin
venosa. En este caso la circulacin bronquial es capaz de suplir la
isquemia a travs de anastomosis broncopulmonares distales a la
oclusin. Si hay hipertensin venosa, la presin de la corriente bronquial
puede ser insuficiente para producir un flujo sanguneo adecuado, y en
tal caso se produce una isquemia con inundacin de sangre que llega en
cantidad insuficiente por las arterias bronquiales (figura 3.15).

88

En el hgado la situacin es similar: en general se produce un infarto

hemorrgico cuando hay oclusin de una circulacin e hipertensin
venosa. Si hay oclusin de ambas circulaciones el infarto heptico es
anmico. Los infartos hepticos son raros, los pulmonares, muy
frecuentes.
En la substancia gris del encfalo los infartos de regla son hemorrgicos.
Ello se explica por la rica irrigacin de este tejido (unas 4 veces mayor
que la de la substancia blanca), de tal forma que aun reduciendo el
aporte como para producir un infarto, sigue llegando algo de sangre.
Infarto sptico
Se produce por una embolia trombtica infectada. La lesin est
constituida en parte por un infarto, en parte por una inflamacin con
frecuencia purulenta. Los infartos spticos suelen ser mltiples y
pequeos por la tendencia del mbolo a disgregarse en pequeas masas
debido a los grmenes. El infarto sptico pulmonar es menos
hemorrgico que el infarto puro y no tiene como condicin una
89

hiperemia pasiva.
Infarto venoso
Se denomina as la infiltracin hemorrgica de un rgano o de un sector
de l, producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido
comprometido se disgrega, las clulas muestran alteraciones
paratrficas y luego necrosis. Las causas ms frecuentes son la
trombosis venosa, como en el rin y encfalo, y la torsin del pedculo
vascular, como en el testculo y anexos uterinos. La torsin afecta ms a
las venas que arterias. La denominacin es impropia puesto que la
lesin no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia
venosa.
3.3.2 Evolucin del infarto
El tejido necrtico del infarto desencadena a su alrededor primero una
reaccin inflamatoria, que a partir de las 24 horas se manifiesta en una
infiltracin leucocitaria (figura 3.16). La liberacin de enzimas
leucocitarias contribuye a la lisis del tejido necrtico. En la segunda
mitad de la primera semana se produce una proliferacin de macrfagos
que inician la remocin de los detritus. Aproximadamente despus de
una semana aparece tejido granulatorio alrededor del infarto; a medida
que avanza el proceso de reabsorcin y reparacin se va retrayendo la
zona infartada que termina con el reemplazo por una cicatriz.
En los infartos con necrosis de colicuacin, como en el encfalo, queda
una cavidad con escaso material lquido.

90

3.4 Trombosis
Concepto
Trombosis es la formacin de una masa hemtica slida dentro de los
vasos y durante la vida. La masa se llama trombo.
No hay que confundir la trombosis con la coagulacin de la sangre, ni el
trombo con los cogulos. Durante la vida, la coagulacin ocurre fuera de
los vasos, ya sea dentro del organismo, como en los hematomas, ya sea
fuera de l, como en el tubo de ensayo. En ambos casos el mecanismo
de la coagulacin se desencadena por liberacin de tromboplastina
(tromboplastingeno) principalmente de las plaquetas a medida que se
destruyen al adherirse a los tejidos y paredes del tubo. Despus de la
muerte se producen cogulos dentro de los vasos por liberacin de
tromboplastina de las clulas endoteliales a medida que se desprenden
de los vasos y lisan.

91

Hay dos tipos de cogulos post mortem o cadavricos: el crurico (de

cruor, sangre) y el lardceo (de lardum, tocino). El cogulo crurico
primero es rojo y se produce cuando la masa coagulada incluye todos los
elementos hemticos ms o menos en la proporcin en que estn en la
sangre. El cogulo lardceo es amarillento y est formado
preferentemente por fibrina, se produce despus de haber sedimentado
los elementos figurados de la sangre. A diferencia de los trombos, estos
cogulos son brillantes, elsticos, no adhieren firmemente a al pared
vascular y no ocluyen el lumen. Los trombos son opacos, friables,
adherentes y tanto en las venas como en las arterias de pequeo y
mediano calibre tienden a ocluir lumen.
3.4.1 Tipos morfolgicos de trombos
Macroscpicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulacin y el
trombo blanco o de aposicin. Adems, se distinguen los microtrombos,
que se producen en la microcirculacin, especialmente en vnulas y
capilares. En todos los trombos el componente principal es la fibrina,
pero desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas desempean
el papel primordial.
En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre, incluyendo la
fibrina, se encuentran mezclados desordenadamente. El trombo blanco
tpico es de aspecto coraliforme dado por finas crestas transversales
(capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan
con zonas deprimidas. Las zonas deprimidas, ms anchas que las
salientes, estn formadas por una red fibrina que contiene eritrocitos
(figura 3.17).

92

Patogenia
Los factores patogenticos principales son tres: lentitud de la corriente
sangunea, lesin endotelial y alteraciones hematolgicas que afectan la
coagulacin.
La trombosis por lentitud de la corriente sangunea ocurre
principalmente en el territorio venoso, en especial, en venas dilatadas;
tambin es frecuente en la aurcula izquierda en la estenosis mitral. En
estos casos se forma un trombo rojo por un mecanismo similar al de la
coagulacin normal de la sangre (trombo de coagulacin). Es posible que
tambin juegue un papel una lesin endotelial hipxica.
La trombosis por lesin endotelial ocurre de preferencia en el territorio
arterial en relacin con placas ateroesclerticas ulceradas; adems, en
arteritis; en el ventrculo izquierdo es relativamente frecuente en el
infarto del miocardio; en las vlvulas cardacas y en el endocardio
parietal la trombosis por lesin endotelial es muy frecuente en
endocarditis. Tpicamente se forma un trombo blanco a partir de un
tapn plaquetario que se produce en la parte en que la membrana basal
ha quedado expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colgeno
y liberan substancias que provocan la agregacin de nuevas plaquetas y
la formacin de fibrina; a esta masa se adhieren nuevas plaquetas y as
sucesivamente se forma el trombo por aposicin (conglutinacin o
precipitacin). En los aneurismas articos el trombo suele ser mixto, con
un trombo blanco en relacin con la pared arterial alterada, y una masa
de trombo rojo; a veces el trombo mixto de los aneurismas es
estratificado como en hojas de cebolla, en que alternan trombos rojos y
blancos laminares.
Los microtrombos son manifestacin de alteraciones generales de la
coagulacin.
3.4.2 Evolucin de los trombos
Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son:
organizacin con retunelizacin (recanalizacin del vaso) (figura 3.18),
calcificacin (distrfica), fragmentacin y migracin, infeccin, sta a
veces con reblandecimiento purulento; por ltimo, crecimiento por
formacin de nuevas masas trombticas, lo que habitualmente ocurre en

93

la columna sangunea proximal al trombo, pero tambin puede suceder

en la sangre estancada ms all de l.

Complicaciones
Las principales son tres: obstruccin (especialmente importante en el
territorio arterial), embola trombtica e infeccin.

3.5 Embolia
Concepto
Embolia es el transporte de una masa extraa por la corriente sangunea
con enclavamiento en el rbol vascular. La masa extraa se denomina
mbolo y puede ser slida, lquida (insoluble en la sangre) o gaseosa. La
impactacin de la masa es un hecho distintivo de la embolia y de
particular significacin clnica. El enclavamiento ocurre casi siempre en
una arteria. Excepciones son la embolia en una rama de la vena porta y
las microembolias con enclavamiento en capilares. La impactacin se
produce cuando el dimetro del vaso se hace menor que el del mbolo.
Sitios del Enclavamiento
Un mbolo originado en las cavidades cardacas izquierdas o en una
arteria se impacta en una arteria de la circulacin mayor; uno que parte
de las cavidades cardacas derechas o de una vena se enclava en la
arteria pulmonar o en una de sus ramas. Excepcin a esta regla es la
embolia paradjica, en la que se enclava en una arteria de la circulacin

94

mayor pasando por una comunicacin interauricular o, ms rara vez, por

una interventricular o por el conducto de Botal.
3.5.1 Clases de embolos
Embolos slidos
Estos son los ms frecuentes, muy en particular el mbolo trombtico,
originado de un trombo. La embolia trombtica puede ser masiva,
representada por un gran mbolo que incluso puede enclavarse en la
bifurcacin de la arteria pulmonar (mbolo cabalgante) o por numerosas
masas emblicas trombticas. La embolia trombtica puede ser mortal
sin ser masiva ni mucho menos.
Otros mbolos slidos relativamente frecuentes son el de mdula sea,
el de material ateromatoso y el de tejido tumoral. La embolia de mdula
sea se produce en pacientes con fracturas en que fragmentos de este
tejido penetran en venas desgarradas. La embolia ateromatosa puede
ser espontnea a partir de una placa de ateroma ulcerada, o iatrognica,
por trituracin de una placa al pinzar la aorta durante una operacin. La
embolia de tejido tumoral se puede observar en la diseminacin
hematgena de algunos tumores, entre ellos el coriocarcinoma, el
neuroblastoma, el tumor de Wilms, el melanoma, el carcinoma de
clulas renales.
De menor importancia son las microembolias con impactacin en
capilares: embolia de megacariocitos, de clulas hepticas en
traumatismos del hgado, de sinciciotrofoblasto en el tercer trimestre del
embarazo y de material extrao introducido en fleboclisis.
Embolos lquidos
A estos pertenecen la embolia grasosa y la de lquido amnitico. La
fuente principal de la primera son las fracturas en que penetra grasa a
las venas proveniente de clulas adiposas rotas. La embolia de lquido
amnitico se observa ocasionalmente en partos complicados en que ese
material penetra a las venas a travs de desgarros del miometrio. El
lquido amnitico contiene diversas partculas en suspensin: lanugo,
gotas de grasa, clulas descamadas, trofoblastos, etctera. Esta embolia
puede ser mortal, la gravedad que puede tener esta embola no est
aclarada, probablemente el lquido amnitico tiene un efecto txico en la
sangre.
Embolos gaseosos

95

Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresin y en la embolia

area. En la primera, los mbolos estn formados principalmente de
nitrgeno, que se separa de la sangre en forma de burbujas al disminuir
bruscamente la presin. La embolia area ocurre hoy da como
complicacin de la circulacin extracorprea.

3.5.2 Evolucin de embolos

Los mbolos trombticos tienden a ser organizados y recanalizados.
Antes que comience la organizacin, pueden fragmentarse y migrar. Los
mbolos ateromatosos, los mbolos de tejido y el material insoluble de
fleboclosis pueden provocar una reaccin a cuerpo extrao dentro de los
vasos. Las gotas de grasa tienden a fragmentarse y las pequeas gotas
son fagocitadas. El aire es reabsorbido.
Efectos Locales de la Embolia
El ms importante es la isquemia producida por la obstruccin.

3.6 Hemorragia
Concepto y Nomenclatura
Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio.
Generalmente es una extravasacin, arterial o venosa; la hemorragia de
origen cardaco es menos frecuente. La sangre puede quedar en los
tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o
puede perderse al exterior.
La infiltracin hemorrgica de los tejidos puede consistir en petequias
(pequeas hemorragias discoidales o anulares de hasta 2 mm de
dimetro) o de sugilaciones o sufusiones (hemorragias laminares
mayores; el primer trmino se emplea preferentemente para la piel, el
segundo, para las mucosas). Equimosis es equivalente, para algunos, a
petequias, para otros, a sugilaciones y sufusiones.
La sangre puede acumularse en el espesor de un rgano labrndose una
cavidad; dicha coleccin hemtica se llama hematoma.
Segn la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se habla de:
hemotrax,
hemopericardio,
hemoperitoneo,
hemartrosis,
hematoslpinx, hematometra. Para las colecciones sanguneas en los
espacios menngeos suele hablarse de hematoma: subdural,

96

subaracnoideo.
Segn el sitio de origen o la va de eliminacin de la sangre, se habla de:
epistaxis (origen nasal), hemoptisis (origen pulmonar de sangre
expulsada con la expectoracin), hematemesis (vmito de sangre),
melena (deposicin de sangre negruzca, digerida), hematoquezia
(eliminacin de sangre fresca por va anal, originada en el recto),
hematuria (sangre en la orina), menorragia (hemorragia de origen
uterino dentro del perodo menstrual), metrorragia (hemorragia de
origen uterino fuera del perodo menstrual).
Patogenia
Segn la patogenia se distinguen dos formas: la hemorragia por rexis y
la hemorragia por diapdesis. La primera es de origen arterial, venoso o
cardaco, la segunda se produce en la microcirculacin, preferentemente
en capilares por lesin de la pared (endotelio o membrana basal o
ambos). La rotura de una arteria, de una vena o del corazn son causas
de hematomas, de colecciones hemticas en una cavidad o de
hemorragias infiltrativas laminares. La hemorragia capilar se manifiesta
tpicamente en forma de petequias, pero puede dar origen a prdidas
cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a colecciones
hemticas mayores.
Hemorragias por rexis
Se trata aqu de una solucin de continuidad en la dimensin
macroscpica o de la microscopa de luz. La rotura se produce por
debilidad de la pared, que se hace incapaz de resistir la presin
sangunea. La sola hipertensin es incapaz de romper un vaso sano o la
pared cardaca indemne.
Las lesiones ms frecuentes que condicionan la ruptura de un vaso son
las
lesiones
traumticas,
necrosis,
inflamaciones,
procesos
degenerativos que disminuyen la resistencia de la pared (degeneracin
mixoidea en la enfermedad de Erdheim, fibrosis y adelgazamiento de la
pared en las venas ectsicas, disminucin del espesor de la pared
arterial en aneurismas), alteraciones de la estructura de la pared
vascular como resultado de displasias. Las causas ms frecuentes de la
rotura cardaca son el infarto y las lesiones traumticas. Un caso
particular de rotura es la corrosin de la pared vascular por un proceso
primeramente extravascular. Ello no es raro en la lcera gstrica o
duodenal o en una caverna pulmonar tuberculosa, en que el vaso es
englobado en la necrosis. Esta forma se llama hemorragia por diabrosis.

97

Hemorragia por diapdesis

En esta forma patogentica la hemorragia se produce principalmente en
capilares, con menor participacin de vnulas y aun menor, de
metarteriolas. La lesin endotelial o la alteracin de la membrana basal
producen un aumento de permeabilidad vascular de tal magnitud que
permite el paso pasivo de los elementos hemticos. La lesin endotelial
puede consistir en diversas alteraciones paratrficas, en necrosis o
desprendimiento del endotelio.
Los factores que con mayor frecuencia producen lesin endotelial con
hemorragias capilares, son la hipoxia y los txicos. Una patogenia similar
tiene el componente hemorrgico de algunas inflamaciones. Un factor
que altera la membrana basal es la avitaminosis C. Tambin se
encuentra una membrana basal alterada en las telangiectasias de
angiodisplasias
Hemorragias por trastorno de la hemostasis
Los trastornos de la hemostasis pueden manifestarse en forma de
petequias de causa inaparente, como en ciertas alteraciones de las
plaquetas, o en hemorragias copiosas ante traumatismos que
normalmente no provocan hemorragias o, si lo hacen, ellas se detienen
sin mayores consecuencias gracias al mecanismo de la coagulacin.
Esto ocurre en deficiencias de algn factor de la coagulacin, como en el
caso de la hemofilia.
3.6.1 Efectos de la hemorragia
Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. Entre los
primeros los ms frecuentes son:
a) shock hipovolmico
b) muerte por hemorragia aguda
c) anemia por pequeas hemorragias repetidas.
Los efectos locales se deben principalmente a la presin que ejerce la
sangre a su alrededor. En esta accin mecnica puede tratarse de
compresin de rganos o, adems, de dislaceraciones de tejido, como se
observa en el borde de los hematomas cerebrales. La gravedad del
efecto local depende naturalmente del rgano comprometido. As, un
pequeo hematoma de 5 a 10 ml puede ser fatal en el mesencfalo.
3.6.2 Evolucin de las hemorragias

98

Las pequeas hemorragias pueden reabsorberse sin dejar rastros o slo

algunos macrfagos con hemosiderina. En este ltimo caso, las
hemorragias laminares aparecen como manchas amarillentas. En las
leptomeninges puede producirse, adems, fibrosis, la cual puede
bloquear la reabsorcin del lquido cefalorraqudeo en las vellosidades
de Pacchioni y provocar una hidrocefalia. Tambin una hematrosis puede
dejar como secuela una fibrosis con perturbacin funcional. En las
grandes colecciones hemticas la sangre no alcanza a reabsorberse por
completo y se produce una organizacin con tejido granulatorio que se
transforma en una cpsula fibrosa, la sangre en el interior se transforma
en masa pastosa achocolatada por la abundante hemosiderina. La
formacin de tal cpsula no se observa, sin embargo, en los hematomas
cerebrales, que pueden reabsorberse casi enteramente, de modo que la
cavidad inicial queda convertida en una hendedura de contenido pastoso
ocre.

3.7 Shock
Concepto
Puede definirse como insuficiencia generalizada de la microcirculacin
perifrica, normovolmica o hipovolmica, con dao celular y tisular
metablico grave. La microcirculacin comprende todos los vasos
sanguneos de dimetro igual o inferior a 300 mm, es decir arteriolas,
arteriolas terminales, capilares, vnulas postcapilares y vnulas. En esta
zona se produce el intercambio de sustancias nutritivas, metabolitos,
intercambio gaseoso, regulacin hidro-electroltica y del volumen
plasmtico, transporte de hormonas y vitaminas y reacciones
inmunitarias. Para que la microcirculacin funcione normalmente es
necesario que la perfusin sea adecuada y que la pared vascular est
ntegra. La perfusin adecuada depende de la presin arterial, de la
regulacin normal del tono arterial, de la integridad del endotelio capilar,
del drenaje linftico y venoso normales, viscosidad sangunea normal,
etctera.
Otras definiciones de shock que pueden considerarse como
representativas del estado del conocimiento al respecto en dos pocas
diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo defini como una condicin
clnica caracterizada por sntomas y signos que aparecen cuando el
dbito cardaco es insuficiente para llenar el rbol vascular arterial con
presin sangunea suficiente para proveer a los rganos y tejidos de un
flujo sanguneo adecuado. En cambio, Eder y Gedigk (1986) hablaban de

99

insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una desproporcin entre

el dbito cardaco y las necesidades (requerimiento) sanguneas de la
periferia corporal (tejidos perifricos).
3.7.1 Clasificacin
Segn la causa puede reconocerse el siguiente espectro de formas de
shock: shock hipovolmico, shock cardiognico, shock sptico, shock
neurognico, shock anafilctico, shock traumtico, shock endocrino.
Patogenia
El shock evoluciona en minutos a horas. No todas las formas son
mortales. En el curso del shock pueden reconocerse arbitrariamente tres
fases:
Fase 1.
Hipotensin compensada (shock precoz)
Fase 2.
Hipoperfusin tisular
Fase 3.
Dao celular y orgnico o shock irreversible
En la fase 1 prcticamente no se observan alteraciones morfolgicas y
las alteraciones celulares son compensadas bioqumicamente. En la fase
2, hay signos de dao celular reversible y en la fase 3 pueden aparecer
los signos de dao irreversible y muerte celular.
3.7.2 Patomorfologia general
Las alteraciones morfolgicas se hacen visibles ya en la fase 2
(tumefaccin turbia, transformacin hidrpica y esteatosis). En la fase 3
se observan necrosis celular aislada o de segmentos (infartos
microscpicos y mayores) como signo de isquemia y dao metablico
grave, microtrombos hialinos como signo de coagulacin intravascular
diseminada (CIVD) y hemorragias como signo de coagulopata por
consumo secundaria a la CIVD. Los microtormbos hilainos corresponden
a formaciones intravasculares, eosinfilas, granulares, constituidas por
fibrina, plaquetas y escasos eritrocitos. Usualmente no se observan
adheridos a endotelio ni muestran signos de organizacin. La forma
suele ser alargada, pero se pueden encontrar formas estrelladas y
globulosas. Se encuentran habitualmente en microcirculacin, es decir
arteriolas, capilares y vnulas.

100

3.7.3 Patomorfologia especial

Las alteraciones morfolgicas de shock adquieren caractersticas
particulares en los rganos. En el pulmn hay edema, hemorragia
alveolar, microtrombos hialinos, membranas hialinas alveolares,
descamacin de macrfagos alveolares (primera semana); hiperplasia
de neumocitos II, fibrosis intersticial e intraalveolar, aumento de
fibroblastos intersticiales (segunda semana). En rin, transformacin
hidrpica microvacuolar tubular proximal renal, microtrombos hialinos,
hemorragias intersticiales y glomerulares, necrosis tubular, microinfartos
corticales. En el pncreas se encuentra necrosis parenquimatosa y
adiponecrosis multifocal, fenmenos de disquilia, hemorragias, necrosis
aislada de clulas acinares.
La glndula suprarrenal muestra deplecin de lipoides corticales,
pseudotbulos corticales, plasmocitosis cortical, necrosis celular aislada,
hemorragias
medulares
y
corticales,
microtrombos
hialinos,
especialmente capsulares. En el hgado hay hiperemia, hemorragia y
necrosis centrolobulillares con infiltracin leucocitaria a partir del tercer
da, degeneracin vacuolar, necrosis celular aislada, microtrombos en
vasos del espacio porta, leucocitosis sinusoidal. El corazn
frecuentemente muestra necrosis celular aislada, hemorragias
subendocrdicas (en llamarada) especialmente en la cara izquierda
del tabique interventricular, necrosis y hemorragia de clulas del
aparato xcito-conductor o de la musculatura de trabajo, microtrombos,
milisis de predominio subendocrdico. Estmago e intestinos presentan
la
llamada
gastroenterocolopata
isqumica
(microtrombos,
hemorragias, necrosis, eventualmente infiltracin leucocitaria y flebitis
aguda). El cerebro muestra hemorragias de predominio cortical, con o
sin reblandecimiento, en zonas limtrofes (arteria cerebral anterior con
media o arteria cerebral media con posterior), hemorragias con o sin
reblandecimiento en ncleos grises basales y microtrombos hialinos.

Capitulo 4: Inflamacin
4.1 Inflamacin
La inflamacin puede definirse como una reaccin defensiva local
integrada por alteracin, exudacin y proliferacin. Se le ha llamado el
sndrome local de adaptacin. La reaccin es desencadenada por
estmulos nocivos de muy diversa naturaleza: fsicos, qumicos y
microorganismos como bacterias, hongos y parsitos. El carcter

101

defensivo se entiende desde el punto de vista local, aunque una

inflamacin puede conducir a la muerte del individuo si se desarrolla en
rganos vitales. El calor y el rubor se explican por la hiperemia activa
que se produce en la inflamacin; la tumoracin, por el exudado; el
dolor, por la irritacin de las terminaciones nerviosas producida por la
alteracin y el descenso del pH que acompaa al exudado. Desde el
punto de vista del nivel de organizacin, el proceso inflamatorio se da en
el histin. En una inflamacin completamente desarrollada siempre
estn presentes los tres componentes que la integran, aunque uno suele
predominar.
La inflamacin es un proceso de aspectos y localizaciones muy variados.
El aspecto macroscpico fue caracterizado por Celso por cuatro signos,
que se conocen hoy como los signos cardinales de la inflamacin: rubor
y tumor con calor y dolor. Posteriormente se agreg un quinto signo: la
perturbacin funcional. Hasta pasada la edad media la inflamacin era
considerada una enfermedad, y slo en el siglo XVIII se reconoci que se
trataba de una reaccin adaptativa de defensa frente a muy variadas
causas (Hunter). Cohnheim, en el siglo XIX, destac la importancia del
trastorno circulatorio en la inflamacin y su particularidad de
acompaarse de un trastorno de la permeabilidad vascular. En el
aspecto morfolgico otro avance importante lo marc el descubrimiento
de la fagocitosis por Metchnikoff (1884).
4.1.1 Concepto de histin
Un tejido propiamente tal est dado por una agrupacin de clulas del
mismo tipo, sea adosadas estrechamente, como en los epitelios, sea
reunidas por substancias intercelulares relativamente abundante, como
el tejido conectivo. Los tejidos aislados son por tanto avasculares. El
histin, en el concepto general y estructura ms simple, corresponde al
llamado tejido conectivo vascular, que representa un nivel de
organizacin superior al de una agrupacin celular (figura 4.1). El histin
incluye, adems de los vasos, terminaciones nerviosas. Segn este
concepto, los rganos estn integrados por histiones especficos. El
componente especfico est dado por el parnquima del rgano
correspondiente. As pueden distinguirse como histiones complejos o
especficos, el nefrn, hepatn, pneumonn, etc.

102

4.1.2 Componente alterativo

La alteracin puede concebirse principalmente como resultado directo
de la accin nociva. La alteracin puede estar dada por diversas
alteraciones paratrficas del parnquima o del tejido conectivo, o por
necrosis, pero constantemente consiste en un dao endotelial e incluso
necrosis. Al microscopio de luz puede percibirse tumefaccin o
desprendimiento endoteliales, tumefaccin y basofilia de clulas
conectivas. Ultraestructuralmente se han descrito separacin,
vacuolizacin, desprendimiento, formacin de pseudpodos y necrosis
de clulas endoteliales. La lesin endotelial representa la lesin principal
en el componente alterativo de la inflamacin.
4.1.3 Componente exudativo
Est formado por plasma y elementos hemticos figurados: leucocitos
(clulas polinucleares), monocitos, eritrocitos y fibrina. Estos elementos
se encuentran extravadados en un espacio natural (exudado) o en el
intersticio (infiltrado inflamatorio).

a. Patogenia del exudado en general

103

El exudado se produce como consecuencia de un trastorno en la

microcirculacin. Dicho trastorno consiste en hiperemia activa y
aumento de la permeabilidad vascular. El exudado se produce
principalmente en el segmento venular.
En el desarrollo de la hiperemia activa pueden distinguirse tres fases:
1) Fase transitoria de constriccin arteriolar por estmulo de los
nervios
vasoconstrictores
2) Vasodilatacin con aceleracin de la corriente sangunea,
vasodilatacin producida por la accin de substancias vasoactivas
y posiblemente por reflejo axonal antidrmico
3) Estasis sangunea acompaada de un aumento de viscosidad de
la sangre por prdida de plasma y a veces de microtrombosis.
Las substancias vasoactivas estn representadas por productos
celulares: histamina, serotonina, prostaglandinas y productos de
destruccin celular; y por factores plasmticos: productos de la
activacin del sistema de cininas, del complemento, de fibrinlisis y de
la coagulacin. La principal substancia vasoactiva en el hombre es la
histamina.
b. Patogenia del exudado de plasma
El exudado de plasma est hecho de agua, solutos de bajo peso
molecular y protenas. El agua y solutos de bajo peso molecular salen de
los vasos por accin de factores mecnicos; las protenas, por aumento
de la permeabilidad vascular.
1) Exudacin de agua y solutos de bajo peso molecular
La exudacin de estos elementos se produce por aumento de la presin
de filtracin: Pf = Ph - Po. Normalmente rigen los siguientes valores: en
el segmento arteriolar Pf = 32 - 25 mmHg, en el venular: Pf = 12 - 25.
Debido a la hiperemia activa se produce un aumento de la presin
hidrosttica con valores del orden de los 45 mmHg en el segmento
arteriolar y de 25 mmHg en el venular. Al aumento de la presin de
filtracin contribuye adems la disminucin de la presin onctica por
prdida de protenas.
El agua y los solutos de bajo peso molecular atraviesan el endotelio por
los pequeos espacios intercelulares y tambin a travs del citoplasma
por pinocitosis.

104

2) Exudacin de protenas
El aumento de la permeabilidad vascular traduce una alteracin de la
pared de los vasos pequeos. Esta alteracin est condicionada por dos
factores: accin de substancias vasoactivas y lesin endotelial. El
estudio experimental del aumento de la permeabilidad vascular ha
mostrado que las substancias vasoactivas producen por s solas un
aumento precoz pero slo transitorio de la permeabilidad vascular, en
tanto la lesin endotelial se traduce en un aumento persistente de la
permeabilidad vascular. En el hombre la lesin endotelial es el factor
principal del aumento de la permeabilidad vascular. Entre las
substancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad se cuentan
tambin las substancias quimiotcticas. Las substancias vasoactivas
aumentan la permeabilidad vascular por contraccin de las clulas
endoteliales y ampliacin del espacio intercelular.
La exudacin de protenas se manifiesta en lo que clnicamente se llama
exudado: lquido con densidad mayor de 1018. En la clnica se denomina
trasudado a un lquido con densidad de 1018 o menos.
c. Patogenia de la exudacin de clulas
La exudacin de clulas hemticas se debe a un proceso activo en el
caso de los leucocitos y monocitos y, a un proceso pasivo en el caso de
los eritrocitos.
1) Exudacin de leucocitos (clulas polinucleares)
El proceso activo de la exudacin celular corresponde a la quimiotaxis,
puesto que en la inflamacin las sustancias quimiotcticas se
concentran en el espacio extravascular.
En el desplazamiento referido de los leucocitos pueden distinguirse las
siguientes fases: (figura 4.2) marginacin de estas clulas en la corriente
sangunea, es decir, se disponen en la periferia de sta; adhesin de los
leucocitos al endotelio y, por ltimo, migracin de los leucocitos a travs
de la pared vascular. La migracin se realiza por el espacio intercelular y
luego por la membrana basal. En el paso por el espacio intercelular los
leucocitos se alargan, se aplanan y emiten prolongaciones a manera de
pseudpodos. Al paso de los leucocitos por la membrana basal, se
produce una disolucin temporal de sta.

105

Los agentes quimiotcticos de los leucocitos son los siguientes: las

substancias liberadas en la activacin de los sistemas plasmticos en
cascada; productos de la destruccin o alteracin tisulares, entre ellos
las prostaglandinas; microorganismos diversos; los propios leucocitos ya
emigrados, y diversas protenas desnaturalizadas.
2) Exudacin de otras clulas hemticas
La exudacin de monocitos, granulocitos eosinfilos y posiblemente
tambin de linfocitos, se produce igualmente por quimiotaxis, cuyos
agentes no estn todava bien determinados. Los granulocitos
eosinfilos muestran una respuesta quimiotctica positiva para ciertas
bacterias y el factor C5 del complemento. Los monocitos tienen menor
movilidad que los granulocitos neutrfilos y su respuesta quimiotctica
ocurre despus.
3) Exudacin de eritrocitos
La salida de eritrocitos es pasiva y est condicionada principalmente por
106

el grado de lesin endotelial.

En resumen, la exudacin est determinada por factores mecnicos,
substancias vasoactivas, lesin endotelial y agentes quimiotcticos.
d. Destino de los leucocitos y monocitos exudados
Los leucocitos, de gran movilidad y precoz respuesta quimiotctica,
tienen en los tejidos una vida autolimitada de alrededor de 2 das. Son
clulas altamente especializadas, con abundante depsito de glicgeno,
muestran activa gliclisis con bajo consumo de O2. Son incapaces de
resintetizar lisosomas, grnulos y membranas. Estn dotadas de
capacidad macrofgica y se hacen rpidamente inactivas. Los monocitos
tienen escaso depsito de glicgeno, que toman del liberado por los
leucocitos principalmente. Pueden resintetizar lisosomas y membranas,
por lo que pueden sobrevivir, transformarse en macrfagos y as pasar a
constituirse en un componente proliferativo de la inflamacin.
4.1.4 Componente productivo
Est representado por la proliferacin de clulas del tejido conectivo,
fijas y mviles; por la proliferacin de clulas llegadas de la sangre:
linfocitos, plasmocitos y monocitos transformados en macrfagos;
ocasionalmente por la proliferacin de clulas parenquimatosas y, por
ltimo, por la formacin de un tejido granulatorio. En una inflamacin
puede formarse tejido granulatorio no slo dentro de un proceso
reparativo y de organizacin de exudado, sino tambin como fenmeno
propiamente inflamatorio. Esto puede ocurrir cuando hay gran
proliferacin de macrfagos con formacin de masas de estas clulas
que sobreviven con aporte nutritivo a travs de vasos de neoformacin.
4.1.5 Efecto de la inflamacin
A travs de los efectos que se sealan a continuacin puede entenderse
el carcter defensivo local del proceso inflamatorio. Ellos son:
a) dilucin de toxinas por el lquido del exudado;b) aporte de oxgeno y
de anticuerpos por el flujo del exudado;c) remocin de metabolitos
txicos por el flujo del exudado;d) formacin de una red de fibrina, que
delimita el proceso inflamatorio;e) estmulo del proceso inmunitario por
transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios linfticos a
travs del flujo del exudado, yf) fagocitosis, microfagia y macrofagia de
agentes nocivos.

107

La fagocitosis se realiza en tres fases: adhesin, formacin de la vacuola

fagoctica y formacin del fagosoma (por fusin de un lisosoma con la
vacuola fagoctica).
4.1.6 Formas de la inflamacin
Clnicamente se distinguen la inflamacin aguda y la crnica. La
inflamacin aguda suele ser de iniciacin brusca, con sntomas muy
manifiestos y de corta duracin. La inflamacin crnica suele ser de
instalacin paulatina, de sntomas apagados y de larga duracin. Las
inflamaciones agudas son en general de predominio alterativo o, ms
frecuentemente, exudativo; las inflamaciones crnicas siempre tienen un
componente productivo importante. Existen, sin embargo, inflamaciones
agudas predominantemente productivas linfoplasmocitarias, como
algunas miocarditis y neumonitis intersticiales causadas por virus.
Tambin hay inflamaciones crnicas con abundante exudado, como son
las supuraciones crnicas, entre ellas las osteomielitis crnicas
purulentas y los abscesos. La salpingtis y la pielonefritis crnicas suelen
tener abundante exudado leucocitario.
Desde el punto de vista morfolgico se distinguen tres formas segn el
componente predominante: la inflamacin alterativa, la exudativa y la
productiva (o proliferativa).
a. Inflamaciones alterativas
Las inflamaciones con predominio del componente alterativo son
relativamente poco frecuentes. Ejemplos de esta forma son
inflamaciones necrotizantes en que el componente principal est
representado por necrosis, como algunas bronquiolitis, miocarditis,
angetis y encefalitis. No necesariamente el componente alterativo
corresponde a una necrosis, as por ejemplo, en la miocarditis diftrica
pueden predominar, en la primera semana de evolucin, alteraciones
paratrficas de las fibras miocrdicas (figura 4.3).

108

Las inflamaciones alterativas suelen darse en rganos que tienen

relativamente poco estroma, como el encfalo, corazn e hgado.
Cuando la alteracin se da principalmente en el parnquima, algunos
autores hablan de inflamacin parenquimatosa.
b. Inflamaciones exudativas
Estas son frecuentes. Segn el carcter del exudado, pueden
distinguirse dos grupos: inflamaciones catarrales, con un exudado
lquido, que fluye, e inflamaciones fibrinosas, en que el exudado est
dado principalmente por un material semislido, que no fluye. Catarral
viene del verbo griego katarrein, que significa fluir, caer (referido a un
lquido). Dicho adjetivo suele tener un uso ms limitado referido a
ciertas inflamaciones catarrales (con clulas descamadas o con mucus).

109

1. Inflamaciones catarrales
Segn cul sea el componente predominante del exudado catarral, se
distinguen la inflamacin serosa, leucocitaria (o purulenta) y la
hemorrgica.
La inflamacin serosa est representada por un edema inflamatorio,
constituido por plasma a veces con algo de fibrina y escasos leucocitos
(figura 4.4). Estas pocas clulas son las que sirven para distinguir
histolgicamente el edema inflamatorio del edema; en la clnica ello
suele hacerse midiendo la densidad del lquido, que traduce la cuanta
de las protenas.

En la inflamacin leucocitaria predominan las clulas leucocitarias en el

exudado. Ellas tienden a sufrir rpidamente alteraciones degenerativas:
tumefaccin del citoplasma, vacuolizacin, degeneracin grasosa,
necrosis (figura 4.5).

110

Figura 4.5
Los leucocitos as alterados se denominan piocitos. Como estas
alteraciones ocurren rpidamente debido a que los leucocitos
extravasados tienen una vida corta, de regla se encuentran piocitos en
una inflamacin leucocitaria y, por lo tanto, se habla indistintamente de
inflamacin leucocitaria e inflamacin purulenta (figura 4.6).

111

Macroscpicamente pueden manifestarse en la presencia de pus,

constituido por piocitos y detritus celulares. El pus es un exudado lquido
amarillento, pero de viscocidad y coloracin variables. Puede ser muy
fluido hasta cremoso filante y puede tener tonalidades blanquecina,
verdosa y griscea. Puede ser desde casi inodoro hasta ftido. La
formacin de pus es casi caracterstica de las inflamaciones producidas
por grmenes pigenos. Un ejemplo de inflamacin purulenta no
producida por grmenes pigenos es la que causa el aceite de
trementina.
En las inflamaciones leucocitarias hay tres formas particulares: el
flegmn, el foco supurado y el absceso. El flegmn es una inflamacin
leucocitaria o serosa, infiltrativa, sin delimitacin neta. El exudado se
encuentra en el intersticio (figura 4.7).

112

Es una inflamacin particularmente grave. El foco supurado es una

coleccin de pus en una cavidad labrada en el espesor de un rgano
(figura 4.8).

La cavidad se forma por necrosis con rpida colicuacin. La necrosis es

producida principalmente por la accin de grmenes pigenos y la
colicuacin, por enzimas proteolticas liberadas por los piocitos. El foco
supurado suele tener alrededor exudado fibrinoso. La persistencia de un
foco supurado lleva a la formacin de un absceso, que consiste en un
foco supurado delimitado por tejido granulatorio (figura 4.9).

113

Este tejido granulatorio tiene al comienzo abundantes leucocitos y

fibrina y entonces se habla de membrana pigena. Con el tiempo se
transforma en una cpsula fibrosa.
Las inflamaciones hemorrgicas contienen abundantes eritrocitos, se
distinguen de una hemorragia por contener otras clulas exudadas en
mayor proporcin que la sangre. Estas inflamaciones traducen una
lesin endotelial acentuada.
Al exudado pueden agregarse otros elementos que no provienen de la
sangre sino de los tejidos afectados. Ellos son el mucus y clulas
descamadas (epiteliales o de los senos linfticos). El mucus suele ser
abundante en las inflamaciones del tracto respiratorio, en que por la
irritacin inflamatoria se produce una hipersecrecin mucosa e incluso
114

hiperplasia de clulas mucosas. El mucus abundante se ve

especialmente en inflamaciones serosas o purulentas (seromucosas,
mucopurulentas, respectivamente), clulas descamadas abundantes se
observan en inflamaciones serosas (inflamacin catarral descamativa).
2. Inflamaciones fibrinosas
La fibrina predomina tpicamente en una fase de la neumona
neumoccica (figura 4.10), se la encuentra con frecuencia en
inflamaciones de superficies serosas (pleuritis, pericarditis fibrinosas) o
mucosas (figura 4.11). En los espacios alveolares aparece a ojo desnudo
como grnulos gris amarillentos que rellenan los alvolos; en las
superficies, como filamentos o grumos blanquecino-amarillentos friables
o como una lmina friable (pseudomembrana).

115

c. Inflamaciones productivas
El predominio del componente productivo puede manifestarse
principalmente como un infiltrado de linfocitos, plasmocitos, histiocitos o
mezclas de estos elementos (figura 4.12); como una proliferacin
acentuada de fibroblastos con tendencia a la fibrosis (inflamaciones
esclerosantes), como una inflamacin con tejido granulatorio
(inflamacin granulante) o como una inflamacin con granulomas
(inflamacin granulomatosa).

4.1.7 Curso de la inflamacin

La inflamacin puede curar con restitucin ad integrum (restitucin del
estado normal). Para ello se requiere:
a) la eliminacin del agente causal,b) la reabsorcin total del exudado y
c) la regeneracin de los tejidos destruidos.

116

Si no se dan estas condiciones, no se produce la curacin completa. As,

si no se elimina el agente causal, la inflamacin se convierte en crnica.
Ejemplos son las supuraciones crnicas y en particular el absceso. Si no
se elimina el exudado, se produce organizacin. Esto vale especialmente
para la fibrina. En ciertos casos de neumona fibrinosa, falla el proceso
de fibrinolisis, el exudado alveolar se organiza, lo que se manifiesta
macroscpicamente en una carnificacin pulmonar. Esta condicin se
denomina tambin neumona crnica o neumona en organizacin. Por
ltimo, puede fallar la regeneracin sea por la cantidad o por la calidad
de los tejidos destruidos. En este caso se produce un proceso reparativo
que termina con una cicatriz.
4.1.8 Formas especiales de la inflamacin
Foco supurado y absceso
El foco supurado, si bien es principalmente una inflamacin exudativa
purulenta, tiene tambin un componente alterativo que corresponde a
una necrosis con rpida necrolisis. El foco supurado suele ser
hematgeno, producido dentro de una pioemia. En este proceso sptico
se trata de focos supurados mltiples en diversos rganos, focos que se
ubican preferentemente en los territorios terminales de irrigacin. Esta
es la patogenia ms frecuente de los focos supurados en el miocardio y
encfalo. En el pulmn y en los riones, en cambio, pueden producirse
focos supurados como complicacin de una pneumona o
bronconeumona o pielonefritis.
El absceso tiene adems un componente productivo representado por el
tejido granulatorio. La cpsula fibrosa que se forma a partir de este
tejido, si bien delimita el proceso inflamatorio, impide la llegada de
antibiticos, por lo que se hace necesario vaciar o resecar el absceso.
Los abscesos suelen ser nicos.
Inflamacin fibrinosa en superficies mucosas
En las superficies mucosas, tambin en las serosas, la fibrina puede
aparecer en forma de grumos, filamentos o lminas amarillentos
friables. Cuando se trata de una lmina, se habla de pseudomembrana,
puesto que slo simula un tejido. Se habla as de inflamaciones
pseudomembranosas (figura 4.13). En las mucosas, la pseudomembrana
puede ser superficial o profunda, en las serosas de regla es superficial.

117

La inflamacin pseudomembranosa superficial se llama tambin crupal o

cruposa. Dicha pseudomembrana no es adherente a la superficie, se
desprende con facilidad. Histolgicamente puede haber descamacin del
epitelio, pero la membrana basal no est destruida. En las mucosas con
gruesa membrana basal, como la respiratoria, la pseudomembrana suele
ser superficial.
La inflamacin pseudomembranosa profunda se llama tambin diftrica
segn su acepcin etimolgica (difteria significa etimolgicamente la
piel desprendida como la de los animales que cambian la piel). La
pseudomembrana profunda es adherente, al desprenderla deja una
superficie hipermica, sangrante. Histolgicamente hay necrosis de
parte de la mucosa, la pseudomembrana penetra en la mucosa y la
fibrina se halla entremezclada con detritus celulares. Las mucosas con
epitelio malpighiano tienen una membrana basal menos resistente,
como la de la faringe, y en ellas la pseudomembrana tiende a ser
profunda. En la enfermedad difteria se produce en el foco primario
frecuentemente farngeo, una inflamacin pseudomembranosa profunda
(diftrica). Esta pseudomembrana puede extenderse por las vas
respiratorias altas en forma de una pseudomembrana superficial.
En el intestino delgado como en el grueso se dan inflamaciones
pseudomembranosas superficiales o profundas, especialmente en nios
y personas de edad avanzada. Algunos autores aceptan la expresin de
inflamacin membranosa para casos en que la lmina est hecha
principalmente de mucosa necrtica, como por ejemplo, en la esofagitis
custica causada por ingestin de cidos. Es discutible si en estos casos
se trata primariamente de una inflamacin o de una necrosis con
reaccin inflamatoria secundaria.

118

Inflamacin en tejidos avasculares

Se trata de tejidos que pueden inflamarse a pesar de no tener vasos;
son la crnea, el cartlago y las vlvulas cardacas en su mayor parte.
Todos ellos, sin embargo, tienen en su vecindad tejido vascularizado:
alrededor de la crnea est la conjuntiva; alrededor del cartlago, el
pericondrio, y la porcin avascular de las vlvulas tiene tejido
vascularizado junto al anillo de insercin.
En la inflamacin de estos tejidos, primero se produce una lesin
alterativa aislada en al zona avascular, lesin que estimula la
neoformacin de vasos a partir de la zona vascularizada vecina (figura
4.14). Una vez que estos vasos penetran en la zona avascular, se
produce la exudacin. El componente productivo puede iniciarse antes
de esta vascularizacin. En las vlvulas cardacas, sin embargo, se
acumulan en el tejido y sobre l, elementos hemticos similares a los de
un exudado corriente, pero que provienen directamente de la sangre de
las cavidades cardacas. Este proceso se denomina insudacin, que en
las vlvulas cardacas es ms importante que la exudacin. En resumen,
en la inflamacin de los tejidos avasculares s puede decirse que el
componente alterativo que desencadena la inflamacin ocurre en forma
de una fase en un comienzo separada cronolgicamente de la exudacin
e insudacin.

119

4.1.9 Inflamacin granulomatosa

Los granulomas son formaciones nodulillares de carcter inflamatorio
productivo, por lo comn de 1 a 2 mm. de dimetro, constituidas
esencialmente por macrfagos. Ellas se explican por la presencia local
de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber
fenmenos alterativos, como necrosis, adems, otras clulas de carcter
inflamatorio, como polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber
vasitos de neoformacin, fibroblastos y fibrillas colgenas. En la
evolucin de algunos granulomas se observa un reemplazo de los
macrfagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras
colgenas hasta la formacin de una especie de cicatriz. Los macrfagos
pueden desencadenar una proliferacin local de fibroblastos y adems
estimular la formacin fibrillas de colgeno (fibroblastos facultativos).
Los macrfagos tpicamente son clulas de tamao mediano a grande,
de citoplasma relativamente abundante, levemente eosinfilo, de bordes
difuminados, de ncleo circular, ovalado o reniforme, de escaso
contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15). El
citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina,
partculas o clulas fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).
En algunos granulomas predominan las clulas epiteloideas, que son
macrfagos transformados en clulas principalmente secretoras y con
menor capacidad macrofgica (figura 4.15). La disposicin a manera de
epitelio se reconoce mejor en cortes por congelacin, en que la
retraccin celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusin en
parafina, en que dicha disposicin suele no ser notoria.

120

En varios granulomas se presentan clulas gigantes histiocitarias

multinucleadas. El citoplasma y los ncleos presentan en general
caracteres similares a los de los macrfagos. Las clulas gigantes se
forman -segn la concepcin clsica, que prevalece- por divisin
sucesiva de ncleos sin divisin del citoplasma (plasmodio). Algunos
creen que se producen por fusin de macrfagos (y representaran por
tanto un sincicio). Las dos clulas gigantes ms frecuentes son las de
Langhans y las de reaccin a cuerpo extrao (figura 4.16).

Pueden medir hasta unos 250 micrones (tericamente en el lmite de la

visin macroscpica). Las primeras tienen dos caractersticas
principales: los ncleos se disponen en la periferia y en forma de una
herradura. En las de reaccin a cuerpo extrao los ncleos se disponen
irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nuclolo notorio,
el citoplasma con frecuencia es ligeramente basfilo. Estas clulas
suelen verse en relacin con partculas extraas y signos evidentes de
fagocitosis.
Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden
presentarse en muchas enfermedades; pero el aspecto histiolgico vara
poco dentro de una determinada enfermedad, por lo cual el
reconocimiento de un tipo de granuloma puede orientar en el
diagnstico nosolgico.
Granuloma de
(listerioma)

la

tifoidea

(tifoma)

de

la

listeriosis

Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrfagos

jvenes, ausencia de clulas epiteliodeas y clulas gigantes, infiltracin
de otras clulas inflamatorias, particularmente polinucleares y linfocitos,
necrosis frecuente. Lo particular del tifoma est dado por la presencia
de clulas de Rindfleisch: grandes macrfagos, de abundante citoplasma
eosinfilo, frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

121

Ndulo de Aschoff,
granuloma anular

ndulos

reumticos

reumatoideo,

En estos granulomas tambin predominan los macrfagos jvenes, pero

en los ndulos reumtico y reumatoideo puede haber clulas
epiteloideas, no as clulas gigantes. En todos ellos se encuentra
degeneracin fibrinoide del colgeno.
El ndulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es especfico de la
enfermedad reumtica y se presenta en el corazn: en el endocardio y
ms frecuentemente en el miocardio, aqu, entre los fascculos
musculares o en el tejido conectivo perivascular. El ndulo de Aschoff
presenta tres fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el
cicatrizal. El infiltrado precoz consiste en imbibicin serosa y
degeneracin fibrinoide del tejido conectivo con escasa infiltracin
celular, no caracterstica. Se forma en las primeras 4 semanas del brote
reumtico. La lesin no es especfica y puede encontrarse en otras
enfermedades del colgeno. La lesin especfica es el nodulillo celular,
formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide, que pueden
disponerse de varias maneras, siendo ms frecuentes dos: el material
fibrinoide en el centro y las clulas en la periferia (tipo coronal),
alternancia de clulas y material fibrinoide (tipo mosaico). Las clulas
histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos,
ocurren bajo dos formas: las clulas de Aschoff y las de Anitschkow
(figura 4.18).

122

Las primeras son caractersticas del ndulo de Aschoff: grandes clulas

de citoplasma basfilo, ncleo vesiculoso con nuclolo prominente; el
ncleo suele ser lobulado, a veces hay ms de un ncleo. Las clulas de
Anitschkow -o histiocitos cardacos, que existen normalmente en el
miocardio- son aqu numerosas; tienen escaso citoplasma, el ncleo es
caracterstico: elongado con cromatina central dispuesta a manera de
peine. El nodulillo celular se forma entre la 4 y 13 semana de
enfermedad. El ndulo cicatrizal tpico es fusiforme perivascular,
consiste principalmente en fibras colgenas, entre las que pueden
encontrarse escasas clulas dispersas: fibroblastos e histiocitos. Se
forma entre la 9 y la 16 semana del brote reumtico.
Los ndulos reumticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una
estructura similar: foco central de material fibrinoide y corona de
histiocitos; en la periferia de sta suele haber infiltracin celular variada.
El ndulo reumtico es subcutneo, es mayor que un granuloma
corriente, habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente
es drmico, ms pequeo y se acompaa siempre de mucinosis en el
centro del granuloma. El ndulo reumatoideo es similar al reumtico,
pero puede producirse en vsceras.
Granuloma silictico
Por lo comn es un granuloma de tamao corriente, pero puede
presentarse en forma de un ndulo por confluencia de varios nodulillos.
Es un granuloma con marcada tendencia a la fibrosis y hialinizacin
(figura 4.19). En su fase inicial est hecho de macrfagos jvenes en los
que pueden demostrarse las partculas de slice. La reaccin de la clula
macrofgica frente a este material tiene dos efectos: formacin de
fibrillas reticulares y colgenas por una parte, y necrosis, por otra. Las
fibrillas tienden a la hialinizacin, mientras las partculas liberadas en la

123

necrosis son fagocitas por otros macrfagos en la periferia. As, la parte

ms antigua es la central. Junto a los macrfagos se encuentran tambin
clulas de tipo fibroblstico. Casi siempre los macrfagos contienen
tambin partculas de carbn.

El tubrculo y el granuloma sarcoidtico

El tubrculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del
tamao y forma de un grano de mijo, blanquecino grisceo, vtreo, por
transparencia suele verse un centro amarillento. Histolgicamente, en la
forma ms caracterstica, se distinguen tres partes: foco central
caseoso, corona de clulas epiteloideas y en la periferia, infiltracin
linfoplasmocitaria (figura 4.20). Lo esencial en el tubrculo son las
clulas epiteloideas, que se disponen radialmente, como empalizada,
alrededor del centro caseoso. Entre ellas frecuentemente se hallan
clulas gigantes de Langhans.
El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubrculo, pero carece de
centro caseoso.

124

Granuloma tuberculoideo con centro supurado

En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas
formados por una corona de macrfagos o clulas epiteloideas alrededor
de un foco central supurado (figura 4.21). Es el caso de la enfermedad
por rasguo de gato y de la infeccin por Yersinia. El granuloma se
produce en los ganglios linfticos. Un granuloma supurativo parecido se
puede producir en los ganglios regionales del sitio de vacunacin por
BCG. Un granuloma similar se presenta en la enfermedad de NicolasFavre o linfogranuloma venreo.

125

Granuloma de reaccin a cuerpo extrao

El granuloma por reaccin a cuerpo extrao est constituido por
macrfagos, clulas epiteloideas y, caractersticamente, por clulas
gigantes de reaccin a cuerpo extrao. Son ms irregulares en forma y
tamao que los tubrculos. A veces es posible identificar la naturaleza
del material extrao por sus caracteres microscpicos, dentro del
citoplasma de las clulas gigantes.

4.2 Patologa general de la tuberculosis

La tuberculosis se presenta principalmente en forma exudativo-caseosa
y en una productiva, formas de apariencia tan distinta que hasta el
comienzo del siglo XIX se crea que se trataba de dos enfermedades
diferentes. Virchow tambin fue de esta opinin, lo que impidi que
prevaleciera la idea sostenida por primera vez por Laennec de que se
trataba de una misma enfermedad. En la segunda mitad del mismo siglo
Villemin demostr la unidad causal de ambas formas inoculando
material caseoso en animales: en unos se produjo la forma caseosa, en
otros, la productiva. Hacia el final del siglo XIX, Koch confirm la unidad
causal con el descubrimiento del bacilo tuberculoso.
Las dos variedades patgenas para el hombre son la hominis y la bovis.
El ganado vacuno es sensible slo a la variedad bovina. El conejo es muy
sensible a esta variedad, en cambio lo es poco a la variedad humana.
Las lesiones tuberculosas pueden producirse con bacilos vivos o
muertos, pero son progresivas slo en el primer caso.

126

4.2.1 Vas de infeccin en el hombre

Son cuatro: la placentaria, la por inoculacin, por ingestin y por
inhalacin.
Va placentaria
>Se realiza por infeccin de la placenta y de ah, al feto. Corresponde a
una
tuberculosis
congnita
de
diseminacin
principalmente
hematgena. Es rara.
Por inoculacin
Se produce en gente que trabaja en laboratorios, anatomistas y
antomo-patlogos, al hacerse heridas con instrumentos infectados.
Por ingestin
Se produce principalmente por leche infectada con bacilo de la variedad
bovina. El foco primario ocurre en la faringe o intestino con compromiso
de los ganglios linfticos regionales correspondientes. Ms de el 60% de
las tuberculosis intestinales de los nios son de tipo bovino, lo mismo
vale para el 75% de las linfadenitis tuberculosas cervicales de nios
hasta 5 aos.
Por inhalacin
Es la va ms frecuente en el hombre. Se discute si los bacilos son
aspirados en forma de polvo seco o en gotitas de saliva expulsadas por
un enfermo con la tos o durante la conversacin (gotitas de Pflger).
Tambin se discute el mecanismo a travs del cual los bacilos llegan a
los alvolos pulmonares; probablemente lo hacen a travs de
macrfagos que los fagocitan y transportan.
4.2.2 Efectos del bacilo en los tejidos
Las formas distintas de tuberculosis, la exudativo-caseosa y la
productiva, hicieron pensar, aun despus de conocido el agente causal,
que se trataba de dos formas diferentes desde la partida (dualismo
morfolgico). Hbschmann demostr, primero, que la tuberculosis, como
toda inflamacin, tiene un componente alterativo, uno exudativo y uno
productivo; segundo, que las formas mencionadas corresponden a
formas evolutivas, y tercero, que la forma de evolucin depende de la
cantidad de grmenes, de la resistencia del individuo y del grado de
hipersensibilidad.
El componente alterativo inicial producido por el bacilo es leve debido a
la baja virulencia y falta de exotoxinas del germen. La lesin exudativa
127

corresponde por lo general a un edema inflamatorio, con

polimorfonucleares y despus con monocitos. El componente productivo
est representado por histiocitos que rpidamente se disponen en
empalizada en forma de clulas epiteloideas. El exudado tiene tendencia
a caseificarse.
4.2.3 Formas de la inflamacin tuberculosa
Segn Rich, el tipo e intensidad de la lesin dependen de cinco variables
que pueden expresarse en la frmula: L = (N x V x H) / R (a + n), donde
L representa el tipo e intensidad de la lesin; N, el nmero de bacilos; V,
la virulencia del bacilo; H, el grado de hipersensibilidad; Ra, la
resistencia adquirida, y Rn, la resistencia natural del organismo.
Cuando el nmero de bacilos es grande, la virulencia es acentuada o el
grado de hipersensibilidad es alto, predomina una lesin exudativa con
tendencia a la caseificacin. Cuando el nmero de grmenes es pequeo
y la resistencia es alta, predomina la lesin productiva.
La lesin exudativo-caseosa, forma relativamente frecuente, est hecha
de una masa caseosa con escaso componente productivo.
Ocasionalmente se observan formas exudativas sin caseificacin. Una de
ellas est constituida por un edema inflamatorio con escasas clulas
mononucleares grandes (clulas del exudado). Esta forma se presenta
en el pulmn como la llamada bronconeumona o pneumona gelatinosa.
Tambin ocasionalmente se encuentra un exudado fibrinoleucocitario
con muy discreta caseificacin o sin ella. En esta forma se encuentran
por lo general abundantes bacilos. La forma fibrinoleucocitaria
probablemente representa una inflamacin tuberculosa producida por
gran cantidad de bacilos y detectada antes de que se caseifique. En este
sentido sera diferente de la neumona gelatinosa, en que el exudado no
tiene tendencia a caseificarse. La forma productiva est representada
por el tubrculo y aglomeraciones de tubrculos.
4.2.4 El fenmeno de koch
Consiste en la diferente reaccin del organismo a la inoculacin de
bacilos hecha por primera vez (primoinfeccin) y a la hecha por segunda
vez (reinfeccin). Koch descubri estas diferencias experimentalmente
en cuyes. Con la primoinoculacin en la piel, despus de cerrarse la
herida, aparece un ndulo cutneo a los 10 a 14 das de la inoculacin,
ndulo que se ulcera sin tendencia a la curacin. Se comprometen los
ganglios linfticos, el animal puede morir. Con la reinoculacin (en
animales que han sobrevivido a la primoinoculacin hecha 4 a 6
semanas antes) aparece rpidamente, al da siguiente o al subsiguiente,
128

un foco necrtico de la piel, sin formacin de ndulo; la piel se limpia y

cura, no se comprometen ganglios linfticos y el animal no muere por
ello.
La reinfeccin difiere de la primoinfeccin en que durante la reinfeccin
hay mayor destruccin de tejidos, debido a la hipersensibilidad
despertada por la primoinoculacin, y en que hay tendencia a que la
lesin permanezca localizada, sin compromiso de ganglios linfticos, y
cure, debido a la resistencia adquirida despus de la primoinoculacin.
4.2.5 Primoinfeccion y reinfeccin en el hombre
La primoinfeccin en el hombre se manifiesta en la formacin del
complejo primario, que se produce las ms de las veces en el pulmn, le
siguen en frecuencia el del intestino y de la faringe (tuberculosis por
ingestin). El complejo primario est formado por el foco primario en el
rgano donde el bacilo causa la primera reaccin inflamatoria, y por el
foco ganglionar en los ganglios linfticos regionales. El foco primario
pulmonar se llama tambin foco de Ghon, con el que se asocia siempre
un ganglio bronquial tuberculoso caseificado (ley de Parrot). En la
mayora de los individuos el complejo primario cura: del foco de Ghon
queda una pequea cicatriz, casi inaparente, el foco ganglionar, que
suele ser mayor, tiende a la calcificacin distrfica.
El concepto de tuberculosis de reinfeccin, introducido por Aschoff, se
refiere al pulmn: a ste vuelven a llegar bacilos que producen nuevos
focos tuberculosos, llegan ya sea desde el exterior: reinfeccin exgena
o por va hematgena a partir del complejo primario cicatrizado o en
vas de cicatrizacin: reinfeccin endgena. El foco de origen ms
frecuente de la reinfeccin endgena es el ganglionar linftico. La
reinfeccin se manifiesta en pequeos focos apicales, que suelen ser
bilaterales (focos de Aschoff-Puhl en el adulto, focos de Simon en el
nio). En la reinfeccin no se produce compromiso ganglionar linftico.
Los focos de Aschoff-Puhl pueden ser el origen de una tuberculosis de
reinfeccin ms extensa. El llamado infiltrado precoz o infraclavicular de
Assmann-Redeker suele ser por reinfeccin exgena.
Se conoce con el nombre de tuberculosis metastsica focos tuberculosos
aislados extrapulmonares que se producen por va hematgena a partir
del complejo primario en vas de cicatrizacin. Los sitios ms frecuentes
de dichos focos son: cerebro, hueso, articulaciones, epiddimo, riones,
trompa, suprarrenales. Ellos pueden permanecer latentes durante aos y
dar origen a una tuberculosis del rgano correspondiente despus de la
cicatrizacin completa del complejo primario. Los focos metastsicos en

129

el bazo e hgado, tambin frecuentes, no se complican de tuberculosis

orgnicas ms extensas.
4.2.6 Estadios de ranke
Segn Ranke pueden distinguirse en el hombre tres estadios de la
tuberculosis:
1) Estadio primario: Est representado por el complejo primario (no
complicado).
2) Estadio secundario: Est representado por la extensin
(complicacin) del complejo primario. La extensin puede ser por
contigidad en el pulmn a partir del foco de Ghon, por va linftica a
partir del foco ganglionar, o por va hematgena a partir del complejo
primario o por va bronquial. La extensin por va hematgena se
manifiesta en la tuberculosis miliar de los rganos. En ocasiones dicha
extensin queda limitada al pulmn, lo que se conoce como la
diseminacin abortiva.
3) Estadio terciario: Est representada por la tuberculosis aislada de
los rganos, originada de un foco metastsico. La tuberculosis aislada de
los rganos puede ser el origen de una diseminacin hematgena
(tuberculosis miliar).
4.2.7 Inmunopatologia de la tuberculosos humana
La respuesta inmunitaria al bacilo de Koch es consecuencia de una
hipersensibilidad que requiere de linfocitos T y macrfagos. La
inmunidad celular a la micobacteria puede ser transferida mediante
linfocitos o un factor de transferencia, pero no por suero o anticuerpos.
Los anticuerpos contra las micobacterias no desempean ningn papel
importante en la infeccin tuberculosa. Los linfocitos de un husped
tuberculoso producen linfoquinas, entre otras, un factor linfotxico, un
factor inhibidor de la migracin y un factor activador. Hay hechos que
indican que las linfoquinas inhiben las micobacterias an dentro de los
macrfagos.
La reaccin tuberculnica de la piel depende de la presencia de linfocitos
que respondan al antgeno tuberculoso. La inoculacin de BCG (cepa
bovina de micobacterias atenuadas) protege a los humanos y los
animales de la tuberculosis. Una vacuna con grmenes muertos no
proporciona proteccin adecuada, aunque tales vacunas provocan el
desarrollo de hipersensibilidad retardada cutnea. Las pruebas cutneas
130

pueden hacerse con tuberculina envejecida (OT) o con derivado de

protena purificada (PPD). OT es el lquido concentrado y esterilizado de
cultivo de M. tuberculosis patgeno. PPD es la protena precipitada de
OT.
La prueba de Mantoux es negativa en los que nunca se han infectado y
tambin, ocasionalmente, en los que se ha desarrollado una infeccin de
virulencia tal que el paciente se ha desensibilizado por grandes
cantidades de protena tuberculosa liberada de las lesiones.

Capitulo 5: Alteraciones del crecimiento y

desarrollo
5.1 Regeneracin
Concepto
Se entiende por tal la restitucin de partes destruidas del organismo por
otras iguales o similares. Ella puede realizarse en diversos niveles de
organizacin del individuo: pueden regenerarse clulas aisladas, tejidos,
partes de un rgano y, en animales inferiores, segmentos corporales. El
concepto puede extenderse al nivel subcelular, en particular a los
organelos, y as se habla, por ejemplo de una regeneracin de
mitocondrias. En la regeneracin, a diferencia del crecimiento
neoplsico, se tiende a preservar el plan de organizacin normal del
organismo. En este sentido, la neoformacin regenerativa aparece como
un fenmeno regulado y no autnomo, como la neoformacin tumoral.
As por ejemplo, en hepatectoma parcial el proceso regenerativo tiene
lugar hasta que el hgado recupera la masa normal.
5.1.1 Leyes biolgicas de la regeneracin
1) La restitucin de clulas y tejidos se realiza a partir de
elementos de la misma estirpe.
Dichos elementos se desdiferencian, migran, proliferan y vuelven a
diferenciarse.
2) Cuanto ms elevado el organismo en la escala biolgica tanto
menor la capacidad regenerativa.
Esta capacidad se estima considerando el grado de complejidad de las
partes que pueden ser regeneradas. En el hombre, ella oscila dentro de
un espectro relativamente estrecho, en general, se limita a clulas y
131

tejidos. Sin embargo, tambin existe la regeneracin de estructuras ms

complejas, como las mucosas, y la de partes de rganos, como la
regeneracin heptica. La regeneracin de estas estructuras en el
hombre, con excepcin del endometrio, suele ser imperfecta. En el
hombre, en la mayora de los rganos la destruccin de parnquima y
estroma hace imposible la regeneracin.
3) A menor grado de diferenciacin celular mayor capacidad
regenerativa.
Desde este punto de vista, se distinguen segn Bizzozero tres grupos de
tejidos:
a) Tejidos lbiles: Tienen una activa regeneracin an en condiciones
normales. A ellos pertenecen el epitelio pavimentoso estratificado, el
digestivo, el respiratorio, el urinario, el glandular exocrino, el tejido
hematopoytico, el seo y el cartilaginoso. La regeneracin de este
ltimo se refiere al parnquima, pues la matriz cartilaginosa se regenera
con dificultad y en forma imperfecta por su alto contenido en colgeno
II.
b) Tejidos estables: Capaces de regenerar en condiciones patolgicas.
Algunos de ellos tienen una lenta regeneracin en condiciones normales.
A ellos pertenecen el epitelio heptico, el pancretico exocrino, el de la
corteza suprarrenal y el tiroideo, el tubular renal, las fibras nerviosas y el
tejido muscular con excepcin del xcito-conductor. Este grupo
comprende en verdad tejidos de muy diferente capacidad regenerativa.
En un extremo est el epitelio heptico de capacidad regenerativa
relativamente alta, en otro, el tejido muscular miocrdico, de casi nula
capacidad regenerativa.
c) Tejidos estables carentes de capacidad regenerativa: Son los
cuerpos neuronales y el tejido muscular xcito-conductor.
5.1.2 Tipos de regeneracin
1) Regeneracin ortolgica: Es la que tiene lugar en condiciones
normales, a saber, en los tejidos lbiles.
2) Regeneracin patolgica:Se da en condiciones anormales, puede
ocurrir en tejidos lbiles o estables. La regeneracin patolgica puede
ser tpica o atpica.
a) Regeneracin patolgica tpica: El tejido neoformado es
igual o similar al normal. Ejemplos son la regeneracin en
erosiones cutneas, de epitelio heptico necrosado sin destruccin

132

del armazn fibrilar, de epitelio tubular renal necrosado sin

destruccin de la membrana basal.
b) Regeneracin patolgica atpica: El tejido neoformado, an
siendo de la misma estirpe, es diferente al normal. Esta
regeneracin est ligada a una minusvala funcional. Ejemplos son
los ndulos regenerativos en las cirrosis hepticas, los cuales
carecen de la arquitectura lobulillar y disposicin trabecular
normales; los llamados neuromas de amputacin, que se forman
generalmente despus de la seccin traumtica de un nervio
cuando los axones en regeneracin del cabo proximal no
encuentran la va adecuada de crecimiento en el cabo distal, con
lo que se originan ndulos hechos de axones y vainas nerviosas
dispuestos desordenadamente a manera de un tumor; la
regeneracin de la mucosa gstrica en la lcera gstrica, en la que
la mucosa regenerada muestra menor espesor y menor desarrollo
glandular, y otros ms
Las condiciones fundamentales que determinan el tipo de regeneracin
son el tipo de tejidos, la extensin de la prdida y el grado de
organizacin de la estructura destruida. Cuando la extensin es muy
grande, el proceso regenerativo no alcanza a cubrir la prdida antes de
que se desarrollen otros procesos que perturban o impiden la
regeneracin: la inflamacin, organizacin o reparacin.
En general, existe un paralelismo entre tipo de regeneracin y tipo de
tejido: en los lbiles ella suele ser tpica; en los estables, con frecuencia
es atpica.

5.2 Reparacin
Se entiende por tal la substitucin de partes del organismo por una
cicatriz. Cicatriz en un tejido fibroso denso correspondiente al estado
final del desarrollo de tejido granulatorio. Excepcionalmente se forman
cicatrices sin participacin de tejido granulatorio, como la cicatriz glial
en el sistema nervioso central.
Las condiciones que favorecen el desarrollo de un proceso reparativo
son una baja capacidad regenerativa en los tejidos destruidos, una
prdida de gran extensin y la destruccin de parnquima y estroma.
El tejido conectivo normal puede sufrir reparacin o regeneracin, lo que
est determinado principalmente por la extensin de la prdida. El tejido
conectivo normal tiene una capacidad regenerativa relativamente baja y
pertenece a los tejidos estables. El queloide es una cicatriz exhuberante.

133

5.3 Organizacin
Es la reabsorcin y reemplazo de material orgnico, generalmente de
fibrina, por tejido fibroso formado, casi siempre, por desarrollo de tejido
granulatorio. El proceso de organizacin ocurre fundamentalmente en
dos condiciones: en inflamaciones fibrinosas cuando falla la fibrinolisis,
como en algunas pneunomas, bronconeumonas, pericarditis y pleuritis,
en los trombos y mbolos trombticos (figura 5.1). En las inflamaciones
fibrinosas de las serosas, el tejido fibroso formado por organizacin
tiende a hialinizarse, en cambio dentro de los vasos con trombos o
mbolos trombticos el tejido fibroso tiende a tunelizarse probablemente
por accin de la corriente sangunea.

La organizacin se diferencia de la reparacin en que en la reparacin se

forma una cicatriz que substituye tejidos preexistentes, en cambio en la
organizacin se forma tejido fibroso donde antes no exista tejido.

134

5.4 Tejido granulatorio

El tejido granulatorio es un tejido de neoformacin de carcter
reabsortivo y reparativo. Macroscpicamente aparece formado por
grnulos rojizos o grisceos en cada uno de los cuales se arborizan
vasos neoformados. Estos vasos se forman de capilares preexistentes a
manera de evaginaciones en que se mantiene continua la membrana
basal y el endotelio prolifera por medio de mitosis (figura 5.2).

Los vasos muy jvenes neoformados aparecen como yemas endoteliales

slidas a la microscopa de luz, despus aparece un pequeo lumen
rodeado de endotelio prominente. El aspecto histolgico del tejido
granulatorio es variable segn el momento de desarrollo en que se
examina. Aparece alrededor de una semana despus de ocurrida la
lesin desencadenante. Al comienzo est formado principalmente por
clulas libres: macrfagos, leucocitos, plasmocitos, linfocitos, eritrocitos;
adems, plasma, fibrina, una fina red fibrilar, escasos vasos
neoformados jvenes (con pequeo lumen o yemas vasculares) y
escasos fibroblastos. A medida que avanza su desarrollo, van
disminuyendo las clulas libres y aumentando los vasos de
neoformacin, los fibroblastos y las fibras colgenas. A la tercera
semana est formado por vasos de neoformacin dilatados y una trama
fibrilar edematosa con regular cantidad de clulas libres, principalmente
linfocitos, plasmocitos y macrfagos, que suelen contener hemosiderina.
Al mes ya hay una cicatriz joven, prcticamente sin clulas libres y con
algunos vasos de neoformacin, que pueden persistir mucho tiempo,
otros han involucionado.

135

El tejido granulatorio se desarrolla en la reparacin y en la organizacin,

y puede presentarse tambin en la inflamacin. En la inflamacin el
tejido granulatorio puede representar una reparacin debido a la
destruccin de tejidos producida como parte de fenmeno inflamatorio;
fuera de esto, puede desarrollarse tejido granulatorio propio de la
inflamacin misma. En este caso la gnesis del tejido granulatorio se
realiza a partir de masas de macrfagos cuyo trofismo no puede
realizarse por simple osmosis, por lo que surgen vasos de neoformacin
entre los acmulos celulares. Este tejido granulatorio cumple, al igual
que los macrfagos, una funcin principalmente reabsortiva.

5.5 Curacin de las heridas

Herida es una solucin de continuidad de los tejidos con tendencia
espontnea a la curacin. En esa solucin de continuidad hay prdida de
tejidos. En las heridas de regla se comprometen tejidos de tipos
diferentes.
Los procesos que intervienen en la curacin de las heridas son:
regeneracin, reparacin y organizacin. Adems, en toda herida se
produce una inflamacin y hemorragia.
Las condiciones generales que determinan qu proceso predomine en la
curacin de una herida, son las mismas que las indicadas en la
regeneracin y reparacin, vale decir: tipos de tejidos destruidos,
extensin de la prdida y grado de complejidad de las estructuras
comprometidas. A stas se agregan otras tres, que favorecen el
desarrollo de organizacin y que son: la infeccin, que acenta el
proceso inflamatorio y la formacin de exudado fibrinoso; la formacin
de hematomas, es decir, de colecciones hemticas que tienden a ser
organizadas; y la separacin de los labios de la herida, que equivale a
aumentar la extensin de la prdida de tejido y que a su vez favorece la
infeccin.
En las heridas quirrgicas, la primera intencin del cirujano es que ella
cure con la mayor regeneracin y la menor reparacin y organizacin
posibles. Esto se llama curacin por primera intencin (per primam
intentionem o simplemente per primam). Para eso usa bistures
debidamente afilados con el objeto de provocar la menor destruccin
posible de los tejidos, trabaja en asepsia para evitar la infeccin, sutura
los vasos que se van rompiendo para evitar la formacin de hematomas
y coapta los labios de la herida con puntos de sutura.

136

En otras condiciones, como en heridas infectadas o con grandes

prdidas de tejidos, no es posible la curacin per primam; la intencin
del mdico ser tratar la infeccin y favorecer el desarrollo de tejido
granulatorio (curacin por segunda intencin).
5.5.1 Curacin de una herida quirrgica cutnea por primera
intencin
Regeneracin del epitelio de revestimiento
Dentro de las 24 horas de producida la herida, aparece en sus bordes
una desdiferenciacin de las clulas del estrato basal del epitelio, que se
estiran y pierden los puentes intercelulares. Luego migran y proliferan
en una capa desde los bordes hacia el centro de la herida. Al cabo de 48
horas la herida est cubierta por una capa epitelial monoestratificada,
despus, desde los bordes hacia el centro, comienza la estratificacin y
diferenciacin epiteliales. La migracin se realiza siempre sobre tejidos
viables, por debajo de la fibrina, cogulo y detritus celulares (figura 5.3).
Cuando las capas que avanzan desde los bordes se encuentran en el
centro, las clulas no se apilan, la migracin se detiene: se produce una
inhibicin de contacto, fenmeno cuyos mecanismos no estn aclarados,
como tampoco lo est el mecanismo que desencadena la proliferacin.
Se cree que en condiciones normales las clulas secretan substancias
inhibidoras de la proliferacin, llamadas chalonas, y que en cambio las
clulas que se destruyen liberan substancias que estimulan la
proliferacin llamadas trefonas.

137

Inflamacin y reparacin
La destruccin de tejidos desencadena en pocas horas una inflamacin,
cuyo componente exudativo -plasma, fibrina y leucocitos- alcanza un
mximo alrededor de la mitad de la primera semana y se mantiene
hasta el fin de este lapso. El componente proliferativo, en particular la
proliferacin de fibroblastos y sntesis de colgeno, se inicia en cambio a
mediados de la primera semana, alcanza su mximo al fin de este
perodo y se extiende hasta mediados de la segunda semana, momento
en que el cirujano suele retirar los puntos de sutura (figura 5.4). A partir
de dos semanas se produce la maduracin del colgeno con formacin
de puentes de unin entre las fibrillas.

138

Hacia el fin de la primera semana aparece el tejido granulatorio, que

crece a una velocidad de 1 a 2 milmetros por da. En la zona de
coaptacin de los bordes da origen a una cicatriz, carente de anexos
cutneos y de papilas.
Factores que retardan la curacin
Los ms importantes son la edad avanzada, un bajo grado de
vascularizacin de la zona afectada, corticoides y deficiencia de
vitamina C. La vitamina C es necesaria para la hidroxilacin de los
aminocidos precursores del procolgeno.
5.5.2 Curacin de las fracturas
Ella se parece, en su primera fase, a la curacin de las heridas de tejidos
blandos por segunda intencin, con la diferencia de que el tejido
granulatorio formado en esa fase, en lugar de dar origen a una cicatriz,
se transforma en tejido seo similar al normal.
Producida la fractura, se forma entre los cabos seos un hematoma, con
fibrina y tejido necrtico, que hacia el fin de la primera semana
comienzan a ser reabsorbidos y organizados por tejido granulatorio, el
cual constituye el primer puente de unin entre los cabos: callo fibroso.
En el periostio el tejido proliferado tambin forma un manguito de unin,
el callo externo, que es muy celular, puede contener islotes de cartlago
y se transforma en tejido seo antes que el callo interno. En las zonas
intracapsulares de los huesos largos, donde no hay periostio, las
fracturas curan principalmente a travs de la formacin del callo fibroso
(interno); en la difisis, por el contrario, a travs del callo externo (figura
139

5.5). En el hombre, la formacin de cartlago en este callo es

relativamente escasa. La transformacin de los callos fibroso y
cartilaginoso en tejido seo se realiza en forma similar al proceso normal
de osificacin; en el callo fibroso siempre es de tipo desmal. El primer
callo seo que se forma se llama callo seo temporal, que se va
remodelando con el tiempo por reabsorcin y neoformacin de tejido
seo a medida que la parte afectada se va movilizando normalmente.

5.6 Hipertrofia e hiperplasia

Se entiende por hipertrofia el aumento de tamao de un rgano debido
a aumento de la masa protoplasmtica. Se excepta el aumento de
tamao en el proceso de crecimiento normal del organismo.
El concepto de hipertrofia corresponde casi exactamente al opuesto del
de atrofia, y al igual que en sta, en la hipertrofia de un rgano siempre
toma parte el parnquima, a veces tambin el estroma. Asimismo,
deben distinguirse aqu las pseudohipertrofias, en que el aumento de
tamao est dado por substancias o clulas que no constituyen masa
protoplasmtica del rgano correspondiente. As, la pseudohipertrofia
puede deberse a infiltraciones por substancias diversas, como grasa,
amiloide, edema, inflamacin e infiltracin tumoral.
5.6.1 Hipertrofia en sentido amplio y en sentido estricto
El concepto anterior corresponde al de hipertrofia en sentido amplio, en
que no se considera si el aumento de masa protoplasmtica se debe a
aumento del tamao o del nmero de clulas; es un concepto absoluto,
pues no se toma en cuenta ningn nivel de referencia. En cambio, se
habla de hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de masa
140

protoplasmtica se debe a aumento del tamao de las clulas, y de

hiperplasia (o hipertrofia numrica), cuando se debe al aumento del
nmero de clulas (figura 5.6). Hipertrofia en sentido estricto e
hiperplasia son, por lo tanto, conceptos de carcter relativo, pues se
hace uso de un nivel de referencia, cuyas unidades clsicamente son las
clulas.

Para poder hablar de hipertrofia en sentido estricto o de hiperplasia,

tiene que tratarse de una estructura que directa o indirectamente pueda
descomponerse en clulas, es decir, tiene que tratarse a lo menos de un
tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una clula. En cambio, el
concepto de hipertrofia en sentido amplio, al no hacer uso de ningn
nivel inferior de referencia, puede emplearse indistintamente para
rganos, tejidos o clulas aisladas. Dicho concepto es el que se emplea
en la dimensin macroscpica o, en general, cuando por cualquier razn
no ha podido establecerse si hay o no aumento del nmero de clulas,
como por ejemplo, en la hipertrofia de la tnica media de las arterias.
El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular; as por
ejemplo, puede hablarse de hipertrofia del retculo endoplsmico cuando
hay aumento de masa de la estructura correspondiente. Si dicha
estructura est compuesta de unidades (iguales), como las
mitocondrias, entonces tambin son aplicables los conceptos de
hipertrofia en sentido estricto o hiperplasia. Este no es el caso del
retculo endoplsmico.
5.6.2 Formas de hipertrofia

141

Bsicamente se distinguen la hipertrofia ortolgica y la patolgica. La

hipertrofia ortolgica se da en condiciones normales, como por ejemplo,
la hipertrofia muscular del atleta o la hipertrofia del tero en el
embarazo. En este ltimo caso se trata de una hipertrofia en sentido
estricto e hiperplasia.
Desde el punto de vista patogentico, las formas principales de la
hipertrofia patolgica son la hipertrofia de trabajo, la hipertrofia
endocrina y las hipertrofias idiopticas.
La hipertrofia de trabajo se explica por sobrecarga de trabajo del rgano.
Ejemplos tpicos son la hipertrofia de presin del corazn, por aumento
de la resistencia en la expulsin de sangre, como en la estenosis artica,
la hipertensin arterial y la coartacin artica, y la hipertrofia de
volumen, en que el corazn trabaja con mayor volumen de sangre para
mantener el dbito, como en las insuficiencias valvulares. Otro ejemplo
es la hipertrofia vesical en la obstruccin prosttica. Un caso particular
de la hipertrofia de trabajo es la hipertrofia vicariante o compensadora,
en que la mayor demanda se produce por prdida de tejido funcionante.
Ejemplos son la hipertrofia de un rin en caso de nefrectoma y la
hipertrofia cardaca consecutiva a infarto del miocardio.
Las hipertrofias endocrinas como en el caso de la acromegalia,
probablemente tambin corresponden a una forma particular de
hipertrofia de trabajo por aumento del estmulo endocrino.
Las hipertrofias idiopticas son de patogenia desconocida. Ejemplos
importantes se dan en el corazn en miocardiopatas idiopticas
congestiva y obstructiva; adems, existe una hipertrofia idioptica del
miometrio del tero.
5.6.3 Hiperplasia
Desde el punto de vista patogentico pueden distinguirse dos grandes
grupos de hiperplasia: las secundarias a una hipertrofia, en sentido
estricto, y las primarias.
Las hiperplasias secundarias mencionadas se explican por un
desequilibrio trfico producido en la clula cuando la razn entre
volumen y superficie pasa un valor crtico. En efecto, a medida que
aumenta el radio de una clula, el volumen crece proporcionalmente a la
tercera potencia, mientras la superficie lo hace proporcionalmente a la
segunda potencia del radio. As, aunque aumente la superficie capilar
alrededor de una clula hipertrfica, se puede llegar a un volumen de

142

masa protoplasmtica demasiado grande en relacin con dicha

superficie, de la que depende el trofismo celular. En estas condiciones,
las clulas hipertrficas, aun las fibras del miocardio, se dividen, es
decir, se produce una hiperplasia secundaria a la hipertrofia en sentido
estricto.
Las hiperplasias primarias generalmente se deben a factores endocrinos,
como la del endometrio, prstata y glndula tiroides. A veces se
producen despus una hipertrofia en sentido estricto.

5.7 Alteraciones adquiridas de la diferenciacin

Los tejidos adultos poseen una arquitectura determinada por su
diferenciacin, la que est dispuesta especialmente segn la funcin del
tejido. Por ejemplo: en el epitelio plano estratificado se reconoce un
orden que representa una secuencia madurativa adaptada a la
proteccin contra agentes fsicos o qumicos; los epitelios secretores
tienen clulas polarizadas hacia donde entregan sus productos. As, en
las glndulas exocrinas el ncleo es basal y el producto de secrecin se
orienta hacia el lumen de los tubos o acinos; en cambio, en las clulas
endocrinas el producto listo para ser liberado est situado entre el
ncleo y el vaso capilar ms cercano.
En el adulto cada tejido conserva una forma ordenada y constante, que
se mantiene en la regeneracin ortolgica. Sin embargo, a veces el
resultado de la regeneracin en condiciones especiales es una alteracin
en la diferenciacin del tejido, que obviamente se traduce en
alteraciones de la forma y arquitectura de ste.
Las caractersticas generales de las alteraciones que vamos a estudiar
son las siguientes:
1) Son adquiridas, es decir, ocurren en el individuo completamente
desarrollado.
2) Se refieren a un nivel determinado de organizacin: el tejido,
aunque implican modificaciones en la morfologa celular.
) La mayora de estas alteraciones son patolgicas.
4) Puede concebrselas como alteraciones de la regeneracin, por
lo que se presentan principalmente en tejidos lbiles y en tejidos
estables.
5.7.1 Anaplasia
Estado caracterizado por disminucin o prdida de la diferenciacin de

143

un tejido. Se observa como una etapa transitoria en los procesos de

regeneracin patolgica, en que hay activa multiplicacin celular para
reponer las clulas perdidas, la migracin es ms rpida y no hay
maduracin. Cuando la causa que determina la prdida de clulas
desaparece, desaparece la anaplasia y los tejidos llegan a manifestar
sus caracteres adultos. Tambin se la encuentra como un componente
de la heterotipa, que es el conjunto de alteraciones morfolgicas propio
de las neoplasias malignas (cnceres) y de las lesiones precancerosas.
Morfolgicamente, se observa disminucin o prdida de la estratificacin
en los epitelios estratificados, disminucin o prdida de la polaridad
celular en los epitelios cilndricos, caracteres celulares ms propios de
clulas que se estn dividiendo y no de clulas diferenciadas: clula
isodiamtrica, cuboidea o redondeada; citoplasma basfilo (por grnulos
ribosmicos libres y aumento de retculo endoplsmico) signo de activa
sntesis de protenas, con menores elementos de especificidad (mucus,
queratina); ncleo grande, central, nuclolo prominente, signo de que
hay activa sntesis de ARN, cromatina vesiculosa. En numerosos casos el
aspecto histolgico de los tejidos anaplsticos es similar al de los tejidos
del embrin.

5.7.2 Metaplasia
Se denomina as a la transformacin o reemplazo de un tejido adulto en
otro de la misma clase. Por ejemplo, la metaplasia pavimentosa o
escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en fumadores o en
bronquios que drenan cavernas tuberculosas; metaplasia pavimentosa
del cuello uterino; metaplasia pavimentosa del mesotelio; metaplasia
pavimentosa del urotelio en la litiasis; metaplasia intestinal de la
mucosa gstrica en la gastritis crnica; metaplasia gstrica en la mucosa
del esfago (esfago de Barrett); metaplasia glandular en epitelio de
la vejiga; metaplasia sea en cartlagos de la laringe; metaplasia sea
en cicatrices (hueso de jinete en el espesor de los msculos
aductores).
Causas
a) Irritacin. Ejemplos: la litiasis en la metaplasia pavimentosa del
urotelio. El reflujo de jugo gstrico cido en la metaplasia glandular del
esfago.
b) Sustancias qumicas. Ejemplos: metaplasia bronquial en los
fumadores; la administracin de nitrosamina en animales de
experimentacin determina la diferenciacin de las clulas acinares

144

pancreticas hacia hepatocitos. El exceso de vitamina A en la dieta

produce metaplasia mucosa del epitelio pavimentoso de la bolsa de la
mejilla del hmster.
c) Estrgenos: un exceso de estrgenos produce metaplasia
pavimentosa del epitelio cilndrico del endocrvix y de la prstata.
d) Dficit de vitamina A: produce metaplasia pavimentosa en epitelios
de la nariz, bronquios, epitelios secretores de glndulas lacrimales y
salivales.
Patogenia
Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una clula
indiferenciada o poco diferenciada, capaz de multiplicarse: a partir de
ella se generan clulas con diferente diferenciacin. Por ejemplo, en la
mucosa del endocrvix, el proceso de la metaplasia pavimentosa tiene
las siguientes fases (figura 5.7):
a) Aparicin de clulas subcilndricas (clulas de reserva): clulas
cuboideas situadas en una capa por debajo de las clulas cilndricas. (Se
ha sugerido que estas clulas subcilndricas, que normalmente no se
observan con microscopa de luz, son las que dan origen a la
regeneracin ortolgica de las clulas cilndricas)
b) Hiperplasia de clulas subcilndricas: por debajo de las clulas
cilndricas se observan varias capas de clulas cuboideas anaplsticas.
c) Metaplasia pavimentosa inmadura o incompleta: se desprenden las
clulas cilndricas y queda un epitelio anaplstico de varias capas, pero
sin estratificacin y sin diferenciacin hacia clulas escamosas.
d) El epitelio madura y se estratifica; las capas superiores estn
formadas por clulas progresivamente aplanadas con ncleos
progresivamente picnticos.

145

La metaplasia en que un tejido maduro se transforma directamente en

otro debido a la transformacin de sus clulas maduras en otras clulas
maduras distintas, es probablemente excepcional.
En algunos casos uno puede explicarse la metaplasia como proceso
adaptativo (hacia epitelio pavimentoso ms resistente) ante condiciones
ambientales irritativas, aunque con detrimento de las funciones
especficas del epitelio reemplazado. En otras, por ejemplo en la
metaplasia glandular de la vejiga (cistitis glandular) no aparece claro
que se trate de un mecanismo adaptativo.
La metaplasia es tericamente reversible si cambian las condiciones que
la producen.

5.8 Neoplasia
Neoplasia es una alteracin de la proliferacin y, muchas veces, de la
diferenciacin celular, que se manifiesta por la formacin de una masa o
tumor.
Una neoplasia (llamada tambin tumor o blastoma) es una masa
anormal de tejido, producida por multiplicacin de algn tipo de clulas;
esta multiplicacin es descoordinada con los mecanismos que controlan
la multiplicacin celular en el organismo, y los supera. Adems, estos
tumores, una vez originados, continan creciendo aunque dejen de
actuar las causas que los provocan. La neoplasia se conoce en general
con el nombre de cncer. El origen de esta palabra se remonta a
Ambroise Par (1517), quien refirindose al cncer lo describe as:
cncer es un tumor duro, desigual, de forma redondeada, inmvil, de
146

color ceniza y rodeado de muchas venas llenas de sangre, aparentes y

tortuosas (como los pies de un pescado llamado cangrejo) y ms duro
que un flemn o pequea nuez, el que crece constantemente
atormentando al enfermo. Este tumor ha tomado el nombre de cncer
por similitud con ese animal, que cuando est adherido con sus pies
contra alguna cosa, se adhiere con tanta fuerza que apenas se lo puede
arrancar, principalmente sus pies de adelante que parecen tenazas y
pinzas.
La mayora de las neoplasias se manifiestan macroscpicamente por una
masa localizada, ms o menos delimitada, que altera la arquitectura del
rgano. Cuando la neoplasia an no es visible a ojo desnudo, el examen
microscpico revela distorsin local de la anatoma microscpica del
rgano o tejido afectado.
Las clulas de la neoplasia son descendientes de clulas del tejido en
que se origina, las que en algn momento expresan una alteracin
interna mediante la proliferacin descontrolada. Si el aporte nutricional y
de oxgeno son adecuados puede alcanzar varios kilos de peso, aunque
esto es infrecuente.
Para comprender mejor en qu consiste el trastorno proliferativo de las
clulas neoplsicas es necesario recordar que en los tejidos normales,
las clulas pueden estar en tres condiciones diferentes:
1) En reposo mittico
2) En ciclo de divisin celular
3) En diferenciacin terminal
Entre las condiciones 1 y 2 hay intercambio habitual. El paso a
diferenciacin terminal es irreversible. Las clulas normales son
estimuladas para entrar en multiplicacin por diversos factores como los
factores de crecimiento. Entonces, el nmero de clulas de un tejido
depende de:
1) Duracin del ciclo celular (tiempo entre dos mitosis)
2) Fraccin de crecimiento (proporcin de las clulas que se
encuentra en ciclo celular)
3) Prdida de clulas
Las neoplasias estn constituidas por clulas que se encuentran en las
tres condiciones mencionadas; pero los tumores que aumentan ms
rpidamente de tamao tienen una alta fraccin de crecimiento, es
decir, predominio de clulas en ciclo.
La neoplasia se diferencia de la hiperplasia en lo siguiente:

147

1) En la hiperplasia, la proliferacin es proporcional al estmulo

que la provoca (cuando ste deja de actuar, la hiperplasia deja de
crecer o regresa)
2) En la hiperplasia se conserva la arquitectura general del tejido o
sector del rgano
3) En la hiperplasia se alcanza el equilibrio entre el nmero de
clulas que se producen y el nmero de clulas que se pierden:
este equilibrio se alcanza a un nivel ms alto que en el tejido
normal (por ejemplo, en la epidermis se logra con un mayor
nmero de capas celulares)
5.8.1 Estructura de las neoplasias
Las neoplasias son una caricatura del rgano en que se producen. Estn
constituidas por parnquima y estroma. El parnquima de una neoplasia
est formado por la estirpe celular que prolifera y es el componente
neoplsico propiamente dicho, que tiende a asumir una disposicin
arquitectural ms o menos similar a la del rgano de origen. El estroma
neoplsico es la armazn de tejido conectivo donde se sustenta y
prolifera la neoplasia y est proporcionada en parte por el organismo y
en parte por tejido neoformado a partir de seales originadas en la
misma neoplasia. Se ha demostrado experimentalmente que las clulas
neoplsicas in vitro o en la cmara anterior del ojo se multiplican hasta
formar una esfera de aproximadamente 1 mm de dimetro, persistiendo
del mismo tamao, a menos que sea penetrada por vasos sanguneos. Al
ocurrir esto, la neoplasia experimenta un crecimiento muy rpido
(exponencial). La estimulacin de la multiplicacin de las clulas
endoteliales y de la penetracin de nuevos capilares al tumor se debe a
un factor angiognico producido por las mismas clulas neoplsicas.
Las neoplasias en las que el parnquima y el estroma estn ntimamente
mezclados, de modo que el tumor aparece como si fuera un solo tejido,
se denominan tumores histioides; ejemplo: leiomioma, leiomiosarcoma.
Si ambos componentes estn separados como en un rgano, entonces
se habla de tumores organoides; ejemplo: papilomas, carcinomas.
Ocasionalmente algunas neoplasias presentan abundante estroma
fibroso denso que predomina sobre el parnquima tumoral. Se les
denomina tumores escirrosos o desmoplsticos y tienen consistencia
leosa. El mecanismo de la desmoplasia en el estroma neoplsico se
debe a la estimulacin de la proliferacin fibroblstica y miofibroblstica
en la matriz extracelular por sustancias secretadas por la neoplasia
misma.

148

5.8.2 Clasificacin de las neoplasias

Las neoplasias pueden clasificarse segn los siguientes criterios:
a) Evolucin o comportamiento biolgico
b) Tipo de las clulas o el tejido del parnquima tumoral, que
generalmente indica el tipo de clulas o tejido en que se origin la
neoplasia (clasificacin histolgica).
c) Nmero y variedad de tipos de parnquima
5.8.3 Segn su evolucin
Las neoplasias segn se evolucin se clasifican en benignas y malignas.
Las neoplasias benignas producen slo alteracin local, generalmente de
orden mecnico como en el leiomioma uterino. En stas rara vez ocurre
la muerte, aunque dependiendo de factores topogrficos o funcionales
de la neoplasia misma pueden ser letales. Ejemplos: meningioma por
compresin del cerebro, adenoma paratiroideo por hipercalcemia.
Las neoplasias malignas producen destruccin local, destruccin en
sitios alejados y trastornos metablicos generales. Provocan la muerte si
no son tratadas adecuadamente y en el momento oportuno. Las
neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cncer.
Constituyen la segunda causa de mortalidad en Chile despus de las
enfermedades cardiovasculares.
El aspecto macroscpico y microscpico permite deducir en la mayora
de los casos si una neoplasia es benigna o maligna.
Caracteres generales de las neoplasias benignas.
1) Crecimiento lento (meses o aos)
2) Crecimiento expansivo
3) Tumores redondeados, a veces capsulados, bien delimitados.
Pueden ser extirpados quirrgicamente por completo, sin que
vuelvan a aparecer, o sea no hay recidiva.
4) Clulas tpicas del tejido en que se originan, o sea clulas muy
bien diferenciadas.
5) Mitosis escasas o ausentes.

149

Caracteres generales de los tumores malignos

1) Crecimiento rpido: (semanas a meses), puede haber mitosis
abundantes; necrosis, por crecimiento discordante entre parnquima y
estroma. En las neoplasias malignas de superficies cutneas o mucosas
la necrosis da origen a lceras (tumores ulcerados).
2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: (figura 5.8). Mal
delimitados, irregulares segn la resistencia relativa de los diversos
tejidos a la invasin: el tejido conectivo laxo y el lumen de pequeos
vasos linfticos ofrecen poca resistencia a la invasin; las paredes
arteriales, el hueso y el cartlago ofrecen mayor resistencia, pero pueden
tambin ser invadidos.

La invasin se ha estudiado mejor en las neoplasias malignas epiteliales.

Se ha determinado que la invasin tiene como fase crtica la penetracin
de la membrana basal. Se han identificado tres etapas:
a) La unin a la matriz extracelular (MEC). La unin inicial de las
clulas tumorales incluye interaccin con componentes tales como
fibronectina, laminina, proteoglicanos y colgenos. Otras molculas son
las integrinas, que al unirse a fibronectina, por ejemplo orientarn
componentes del citoesqueleto alterando la forma de la clula;
b) Degradacin de la MEC. Despus de unirse, las clulas neoplsicas
secretaran enzimas que lisan colgeno IV, fibronectina y proteoglicanos.
Las clulas neoplsicas producen tres tipos de proteasas: serinaproteinasas (activador de plasmingeno), cistena proteinasas
150

(catepsina) y metaloproteasas (estromalisina). Adems, las clulas

tumorales pueden estimular la secrecin de colagenasa I por
fibroblastos. Las metaloproteinasas pueden ser secretadas por el tumor
o ms frecuentemente por fibroblastos del estroma bajo estmulo de las
clulas tumorales mismas. Estas mismas clulas secretan inhibidores de
metaloproteinasas, que inactivan tanto la proenzima como la enzima
activa, de tal manera que la protelisis resulta de un balance entre
ambas acciones;
c) Movimiento en tejido intersticial. Las clulas neoplsicas
producen un factor autocrino de motilidad (AMF) que induce
pseudopodios ricos en receptores para laminina y fibronectina. Se han
identificado factores quimiotcticos (solubles) y haptotcticos
(insolubles) que aumentan la motilidad celular. Varios factores estimulan
la motilidad in vitro, i.e. factores secretados por el tumor, factores
derivados del husped, factores de crecimiento y componentes de la
membrana basal como colgeno, laminina y fibronectina. Las clulas se
mueven en forma ameboidea de forma similar a los leucocitos. Los
mecanismos moleculares que controlan la motilidad y el control
bioqumico del ensamblaje del citoesqueleto se desconocen.
Formas especiales de invasin
a) Permeacin linftica en la que el tumor invade hasta introducirse en
un vaso linftico y crece en su lumen formando un cordn continuo de
clulas neoplsicas que llega hasta un ganglio linftico. Desde all puede
proseguir por los vasos linfticos y extenderse a ganglios u rganos
distantes. Un ejemplo particular es la permeacin linftica difusa
(carcinomatosis linftica) del pulmn o linfangiosis carcinomatosa, en
que los tabiques interlobulillares pulmonares aparecen ensanchados y la
pleura muestra un reticulado lechoso muy prominente debido al
engrosamiento de los vasos linfticos invadidos.
b) Permeacin venosa es la extensin del tumor por el lumen de vasos
venosos, mediante un mecanismo similar al anterior. Ejemplos: vena
porta en cncer heptico, cava inferior en cncer renal.
3) Clulas heterotpicas. Aunque parecidas a las del tejido de origen,
las del tumor maligno presentan variaciones (heterotipa). Estas
variaciones se encuentran en las clulas parenquimatosas de una misma
neoplasia y en clulas de distintas neoplasias del mismo tipo. As como
la neoplasia es una caricatura del tejido original, sus clulas son una
caricatura de las clulas normales.
Caracteres de la heterotipa celular (caracteres citolgicos de
151

malignidad)

La clula en general muestra (figura 5.9) anisocitosis o variaciones de

tamao, polimorfismo o variaciones en la forma, desde clulas
redondeadas o isodiamtricas a clulas muy irregulares (ejemplo:
clulas en renacuajo) y mayor relacin ncleo/citoplasma y
nuclolo/ncleo.
El citoplasma es en general ms escaso y basfilo (menor
diferenciacin), en ocasiones abundante y con diferenciacin anormal
(clulas queratinizadas en el cncer del epitelio esofgico, clulas en
anillo de sello en cnceres de epitelios mucosecretores, clulas con
grnulos de sustancia insulino smil en cncer del epitelio bronquial). En
algunos cnceres aparecen en el citoplasma molculas que
normalmente se detectan slo en la vida embrionaria o fetal (antgeno
carcinoembrionario en el epitelio intestinal; alfa-fetoprotena en los
hepatocitos).
El ncleo en general es nico, a veces doble o mltiple. Muestra
anisocariosis o tamaos variables, polimorfismo o ncleos redondeados
a extremadamente irregulares, el borde nuclear es irregular aserrado o
plegado y frecuente es la hipercromasia, o sea cromatina en granos o
grumos gruesos, adosada al borde nuclear (membrana nuclear de
grosor irregular).
El nuclolo es nico mltiple y est aumentado de tamao y de forma
irregular. Las figuras mitticas puede ser anormales con husos tripolares
o tetrapolares, o con dispersin anrquica de los cromosomas.
Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipa pueden
reunirse en dos grupos: uno de anaplasia (menor tamao, forma
cubodea o esferodea, basofilia, ncleo grande, hipercromasia, nuclolo
prominente); otro que podemos llamar de monstruosidad (formas y
tamaos irregulares).

152

No todos los caracteres de heterotipa se encuentran siempre en toda

clula o en todo tumor maligno. Aparte las alteraciones morfolgicas
que hemos agrupado bajo el concepto de heterotipa, existen otras
anormalidades morfolgicas y funcionales de las clulas malignas, a
saber alteraciones de los cromosomas y alteraciones observadas en
estudios in vitro en las llamadas clulas trasformadas.
Alteraciones de los cromosomas
Puede estar alterado el nmero y la estructura de cromosomas de
clulas del parnquima tumoral, lo que no se observa en otras clulas
del individuo.
a) Alteraciones del nmero: La mayora de las clulas neoplsicas
malignas son diploides (46); sin embargo, en algunos tumores se
encuentran clulas poliploides (mltiplo entero de 23) y aneuploides
(nmero de cromosomas que no es mltiplo entero de 23). Se ha visto
que en las fases de transicin entre tejido normal y cncer, uno de los
fenmenos que aparece es la presencia de clulas aneuploides. Tambin
en muchos cnceres se ha visto que, a mayor proporcin de clulas
aneuploides, mayor es la agresividad del tumor.
b) Alteraciones de la estructura: La mayora de los tumores malignos
tiene clulas con algn defecto cromosmico: en aproximadamente la
mitad de los casos tal defecto es recurrente, es decir, hay un
cromosoma marcador. Las alteraciones ms conocidas son deleciones
y traslocaciones. Ejemplo: en 80 a 90% de las leucemias granulocticas
crnicas se observa en las clulas el cromosoma Philadelphia.
Corresponde a un cromosoma 22 anmalo, pequeo, que resulta de una
traslocacin recproca: un segmento largo del cromosoma 22 se trasloca
al cromosoma 9 y un segmento corto del cromosoma 9 al cromosoma
22; en la mayora de los casos de linfoma de Burkitt se observa una
traslocacin de un segmento del cromosoma 8 al cromosoma 14.
5.8.4 La clula transformada
Es el equivalente in vitro de la clula maligna. Ocurre en clulas en
cultivo y representa la adquisicin de una serie de propiedades directa o
indirectamente correlacionadas con su capacidad de formar tumores
cuando se inyectan en animales apropiados. Sus caracteres ms
importantes son a) menor dependencia de los factores de crecimiento
presentes en el medio de cultivo, b) Inmortalidad con potencial
ilimitado para dividirse (las clulas humanas diploides normales se
multiplican vigorosamente durante ms o menos 40 generaciones;

153

despus su capacidad declina y eventualmente mueren), c) aneuploida,

d) maduracin incompleta o ausente, e) prdida de la inhibicin de
contacto; la inhibicin de contacto es el cese del movimiento de una
clula cuando se pone en contacto con otra, f) prdida de la
dependencia de anclaje, o sea que no necesitan un medio slido para
multiplicarse sobre l, g) prdida de la inhibicin de densidad y se
multiplican aunque haya muchas clulas, h) alteraciones de las
membranas como prdida o adquisicin de microvellosidades,
alteraciones en las uniones celulares, modificaciones en las
glicoprotenas y enzimas que afectan el transporte de membrana,
modificaciones en glicolpidos y lpidos que afectan a la permeabilidad,
receptores de superficie y antgenos.
4) Trastornos metablicos generales.
Algunos de los factores que contribuyen a las manifestaciones de orden
general en pacientes con cncer, son los siguientes:
A) Por condiciones locales:
a) estenosis en pacientes con tumores de esfago o estmago: caquexia
b) lcera del tumor: sangramiento, infeccin.
B) Por efectos a distancia no atribuibles directamente al tumor o a sus
metstasis. Estos efectos son expresin de una actividad metablica,
inmunolgica o secretora de la neoplasia que se manifiesta como
sndromes paraneoplsicos. Ejemplos:
a) Alteraciones hemticas: leucocitosis, hemlisis, poliglobulia,
pancitopenia.b) Alteraciones cardiovasculares: trombosis, tromboflebitis,
endocarditis trombtica.c) Trastornos endocrinos: sndrome de Cushing,
hipoglicemia.d) Miopatas, neuropatas, glomerulopatas.e) Lesiones
cutneas.
C) Por angustia o depresin: anorexia.
5.8.5 Metstasis
Las clulas de las neoplasias malignas tienen la capacidad de dar origen
a metstasis. Metstasis es la transferencia de una enfermedad o
proceso patolgico desde un rgano o sector a otro no directamente
conectado con el primero. Metstasis tumoral es la extensin
discontinua de un tumor a territorio ms o menos alejado de la neoplasia
primaria,
formndose
un
tumor
secundario
cuyas
clulas
parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las del
rgano en que asienta la metstasis.

154

Las fases en la produccin de una metstasis son las siguientes:

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Desprendimiento (separacin celular)

Invasin
Penetracin vascular
Transporte intravascular
Embolizacin con muerte celular
Embolizacin con crecimiento (colonizacin)

Segn el medio de transporte de las clulas tumorales se reconocen tres

tipos principales de metstasis: linfgenas (va linftica), hematgenas
(va sangunea) y transcelmicas (a travs del lquido de una cavidad
serosa o del lquido cefalorraqudeo).
Metstasis linfgenas
En general son las ms frecuentes. Las clulas tumorales penetran en un
pequeo vaso linftico, que carece de membrana basal, y son
transportadas por la linfa hasta el ganglio linftico regional; all pueden
proliferar e invadir el ganglio constituyendo una metstasis ganglionar
linftica. Desde ese ganglio puede seguir el proceso a otros ganglios
ms distantes. Las metstasis ganglionares se producen habitualmente
en el sentido de la corriente linftica, por lo cual aparecen en general
ordenadamente, primero en los ganglios que drenan el territorio del
tumor primario y as sucesivamente, alejndose. Ejemplo: Si el tumor
primario est en el cuadrante superior externo de la mama las primeras
metstasis linfgenas deben buscarse en los ganglios de la axila; si el
tumor primario est en el pulmn, las metstasis en los ganglios
peribronquiales y luego hiliares.
Se estima que la mayora de las clulas o grupos de clulas tumorales
que llegan al ganglio son destruidos y no llegan a formar metstasis.
Metstasis hematgenas
El tumor invade hasta penetrar en la pared de un vaso pequeo
(vnula). Las clulas o grupos de ellas pasan a constituir un mbolo
tumoral, que es transportado para enclavarse finalmente en un vaso de
menor calibre. All las clulas proliferan hacia afuera de dicho vaso y
pasan a constituir la metstasis. Ntese que no son equivalentes los
conceptos mbolo tumoral y metstasis hematgena: el primero
implica circulacin y enclavamiento en un vaso pequeo; la segunda,
adems, proliferacin e invasin del tejido. Una pequea minora de los
mbolos
tumorales
dan
origen
a
metstasis.
En
estudios
experimentales, el 99,9% de las clulas tumorales circulantes son
destruidas; adems, las clulas que dan origen a metstasis pertenecen
155

a subpoblaciones especiales del tumor que han adquirido dicha

propiedad.
Segn el sitio del tumor primario, las vas de metstasis sanguneas y
los rganos donde se establecen las metstasis se reconocen diferentes
patrones de distribucin de metstasis:
Modelo pulmonar.
El tumor primario est situado en el pulmn, invade vnulas afluentes
de las venas pulmonares, el mbolo llegar al corazn izquierdo y de all
por va arterial puede llegar a cualquier rgano del cuerpo.
Modelo Cava.
El tumor primario est ubicado en un rgano tributario del sistema cava,
como la glndula tiroides o el testculo. Debe esperarse que las
metstasis hijas se produzcan en el pulmn. Desde all pueden
producirse metstasis nietas de acuerdo con el modelo pulmonar.
Modelo Porta.
Cuando el tumor primario est en un rgano dependiente del sistema
porta, como el colon ascendente o el pncreas, las metstasis hijas se
producen en el hgado; de all segn el modelo cava se producen
metstasis nietas en el pulmn, desde donde pueden producirse
metstasis bisnietas en cualquier rgano.
Modelo Venas Vertebrales.
El sistema de la venas vertebrales, que posee un plexo intrarraqudeo y
otro extrarraqudeo, tiene la particularidad de presentar anastmosis
ascendentes entre los distintos segmentos de la columna vertebral, las
que en ltimo trmino llegan a desembocar en los senos venosos de la
duramadre. Al mismo tiempo, este sistema, tributario de la vena cigos,
posee anastmosis con el sistema venoso dependiente de las venas
cavas: normalmente la direccin del flujo sanguneo es desde las venas
vertebrales hacia la vena cava. Sin embargo, cuando hay aumento de la
presin intratorcica o intraabdominal, por ejemplo en un acceso de tos
o en presencia de ascitis, el flujo se invierte hacia las venas vertebrales.
Esto explica que en algunos pacientes con cncer se encuentren
metstasis en los huesos de la pelvis, en las vrtebras e incluso en el
cerebro, sin que haya metstasis pulmonares. Esto ocurre con alguna
frecuencia, por ejemplo, en los cnceres de mama.
Metstasis transcelmicas
Generalmente se producen a partir de un cncer primario de un rgano
vecino a una serosa (ejemplos: pulmn a pleura y pericardio, estmago
o vescula biliar a peritoneo). A veces las metstasis peritoneales son la
primera manifestacin clnica del tumor (por ejemplo en algunos
156

cnceres primarios del ovario). La siembra de mltiples metstasis en el

peritoneo recibe generalmente el nombre de carcinomatosis peritoneal.
La siguiente lista muestra, en orden de frecuencia, la distribucin de las
metstasis de un conjunto de cnceres de distintos orgenes:

Como se aprecia en esta lista, la explicacin de los tipos o modelos de

metstasis hematgenas ofrece un sistema lgico para predecir donde
se producir ms probablemente una metstasis de acuerdo con
principios hemodinmicos elementales. El hgado es el rgano ms
frecuentemente comprometido por metstasis en nuestro medio, debido
a la frecuencia de cncer de rganos dependientes del sistema porta, en
particular el cncer gstrico. Llama la atencin la escasa frecuencia de
metstasis hematgenas en rganos muy vascularizados como el bazo y
el rin, o muy extensamente distribuidos como la piel y los msculos
esquelticos. Esto revela que en la produccin de metstasis no slo
rigen las leyes de la distribucin sangunea, sino que existen condiciones
locales que favorecen o inhiben el desarrollo de metstasis. Esta mayor
receptividad depende de algunas propiedades de la superficie de las
clulas neoplsicas como la presencia de molculas de adhesin.
Otras vas de metstasis
Es posible la diseminacin de tumores por va combinada linfohematgena, ya sea por invasin de vasos sanguneos desde un ganglio
linftico o siguiendo las vas naturales de drenaje de conductos linfticos

157

en las venas del cuello.

Las metstasis por implante o inoculacin se observan en cicatrices de
enfermos operados por un cncer visceral. Se supone que las clulas
tumorales han sido implantadas por la aguja del cirujano al cerrar la piel.
Esta va de metstasis es poco frecuente en la actualidad debido al
cuidado que tienen los cirujanos. Sin embargo, existen casos
excepcionales de inoculacn en la piel de cirujano por heridas o
incisiones accidentales durante el acto operatorio. Posiblemente la
mayora de las recidivas tumorales en cicatriz operatoria se deben a la
extirpacin incompleta del tumor, en que la reaparicin se desarrolla a
partir de una permeacin linftica o de tumor residual.
La metstasis por va canalicular se observa con cierta frecuencia en
pacientes con un cncer de intestino grueso, del estmago o de la va
urinaria, en los que se produce otro carcinoma en el mismo rgano.
Antiguamente se supona que se trataba de metstasis a partir de
clulas desprendidas del tumor primario y transportadas por el lumen
del rgano hasta dar una metstasis. Hoy se ha comprobado que lo ms
frecuente es que el segundo tumor corresponda a una extensin del
primero por invasin de la capas subyacentes a la mucosa, o por
permeacin linftica; igual de frecuente en dichos rganos es la
aparicin de un segundo tumor primario; de hecho, los pacientes con
antecedente de cncer de los rganos mencionados constituyen un
grupo de alto riesgo para el desarrollo de otro tumor primario en otro
sector de la misma mucosa (neoplasia metacrnica).
En algunos pacientes es posible que no se siga la lgica de las
metstasis; por ejemplo que existan metstasis en diversos rganos sin
que se encuentren metstasis pulmonares (metstasis en salto). Sin
embargo, esto debe considerarse excepcional y el mdico debe agotar
los medios para encontrar metstasis segn la secuencia habitual.
Grado de malignidad de las neoplasias
Entre los factores que determinan el grado de malignidad de una
neoplasia y por lo tanto el pronstico se mencionan los siguientes:
1)Tipo histolgico del tumor. Ejemplo: el carcinoma basocelular es
menos maligno que el melanoma.
2)Etapa clnica, que corresponde a la extensin de la neoplasia, ya sea
limitada al rgano comrometido o si se ha diseminado y cul es la
extensin de esta diseminacin.
3)Grado de anaplasia del tumor.
158

5.8.6 Clasificacin histolgica de los tumores

La clasificacin histolgica corresponde a la caracterizacin morfolgica
microscpica de las neoplasias. Para ello se consideran elementos de
diferenciacin celular y grado de diferenciacin. Se reconocen las
siguientes categoras principales:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Tumores
Tumores
Tumores
Tumores
Tumores
Tumores

epiteliales
de tejidos de sostn, msculo y vasos
de tejidos linforreticulares y hematopoyticos
de tejido nervioso
de melanocitos
de clulas germinales

Tumores epiteliales
Pueden ser de epitelio plano estratificado, epitelio cilndrico y glandular,
epitelio de transicin y de clulas endocrinas.
a. De epitelio plano estratificado
Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma
basocelular. Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma
basocelular.
El papiloma espinocelular o papiloma crneo (figura 5.10) se observa en
la piel, menos frecuentemente en mucosa bucal, cuello uterino, laringe,
esfago.

159

El parnquima est constituido por epitelio pavimentoso con mayor

desarrollo del estrato espinoso y del estrato crneo. La proliferacin
tumoral del epitelio de revestimiento hace que ste forme pliegues y
repliegues solevantados a manera de picachos de una cordillera, cuya
superficie es el epitelio tumoral y cuyo espesor est formado por el
estroma subepitelial. Estos picachos son una caricatura exagerada de
las papilas drmicas: de ah el nombre de papilomas. Estos papilomas
corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a
infeccin viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia
intraepitelial de diversos grados (queratosis actnica) y hamartomas
(nevo epidrmico).
El papiloma basocelular se observa slo en la piel y se le conoce como
queratosis seborreica. El parnquima est constituido por
queratinocitos basaloides similares a las clulas del estrato basal de la
epidermis. Las papilas resultantes son ms anchas y romas.
El carcinoma espinocelular se observa en piel, mucosas revestidas por
epitelio plano estratificado y mucosa bronquial con metaplasia
escamosa. El parnquima est formado por brotes slidos de tejido
epitelial en forma de islotes inmersos en el estroma o como bandas
anastomosadas. El parnquima presenta elementos de diferenciacin
como clulas poligonales, puentes intercelulares y queratinizacin. La
queratinizacin o diferenciacin crnea puede encontrarse en la
superficie del tumor, a manera de un estrato crneo grueso ms o
menos exagerado; tambin puede encontrarse queratinizacin en el
espesor de los brotes tumorales, en forma de clulas queratinizadas
aisladas (disqueratocitos) o de perlas crneas: stas son conjuntos
esfricos de varias capas concntricas de clulas queratinizadas
160

aplanadas con ncleos visibles.

El carcinoma basocelular se observa slo en la piel. El parnquima est
formado por brotes de tejido epitelial constituido por clulas pequeas
con escaso citoplasma, similares a las del estrato basal de la epidermis
(clulas basaloides). El carcinoma basocelular tiene crecimiento invasor,
pero no da metstasis.
b. De epitelios cilndricos y glandulares
Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular, el adenoma papilar,
el adenoma folicular y el adenoma trabecular.
De los malignos los ms importantes son el adenocarcinoma tubular, el
adenocarcinoma papilar, el adenocarcinoma de clulas en anillo de sello,
el carcinoma folicular y el carcinoma trabecular.
Clsicamente se ha hablado de adenocarcinoma para designar
solamente a los carcinomas con formacin de estructuras neoplsicas
tubulares. Aunque este criterio persiste en la terminologa mdica
habitual, el concepto de adenocarcinoma tiende a ser ms amplio,
incluyendo tumores como el carcinoma de clulas en anillo de sello,
debido a caracteres secretorios identificables en la clula neoplsica
aislada.
Los tumores tubulares son aquellos en los que las clulas epiteliales
neoplsicas se disponen de un lumen, formando estructuras cilndricas
huecas ms o menos irregulares y ramificadas, remedando conductos o
glndulas. Las estructuras tubulares neoplsicas estn rodeadas por el
estroma. Ejemplos: adenoma tubular de colon o de glndula salival
(figura 5.11), adenocarcinoma tubular del estmago o de la mama.

161

En los tumores papilares las clulas epiteliales neoplsicas se disponen

alrededor de finos ejes de estroma conectivo remedando vellosidades
cuando son simples y remedando las ramas de un rbol cuando son
ramificadas. Ejemplos: adenoma papilar (o velloso) del colon, carcinoma
papilar de la glndula tiroides (figura 5.12).

Los tumores foliculares se caracterizan por clulas epiteliales tiroideas

neoplsicas que forman esferas que contienen coloide: adenoma
folicular (figura 5.13) y carcinoma folicular de la glndula tiroides.

162

Los tumores trabeculares tienen los elementos neoplsicos que se

disponen en cordones o lminas de dos o ms clulas de espesor,
delimitados por sinusoides. Ejemplos: adenoma trabecular de la
suprarrenal, carcinoma trabecular del hgado.
El adenocarcinoma de clulas en anillo de sello tiene clulas neoplsicas
mucosecretoras distendidas por mucina, con el ncleo rechazado hacia
la periferia, tienden a infiltrar en forma aislada el estroma (figura 5.14).
Ejemplo: adenocarcinoma de clulas en anillo de sello del estmago.

163

Las clulas neoplsicas de los adenomas y de los adenocarcinomas

tienen caracteres de diferenciacin, morfolgicos y funcionales, similares
a los del correspondiente tejido normal. Por eso es posible encontrar
secrecin de mucina en adenocarcinomas de colon y produccin de bilis
en carcinomas trabeculares del hgado. Los adenomas de las glndulas
endocrinas pueden producir grandes cantidades de hormona que llevan
a una hiperfuncin. Ejemplos: hiperparatiroidismo por adenoma de
paratiroides, hipoglicemia por adenoma de clulas b de islotes de
Langerhans.
Macroscpicamente, los adenomas en el espesor de glndulas son
redondeados, bien delimitados. Los de mucosas se presentan en forma
de "plipo" (figura 5.15). Plipo es un trmino descriptivo que se refiere
a una formacin redondeada solevantada circunscrita en una mucosa;
puede tener una base ancha (plipo ssil) o estar provisto de un delgado
tallo (plipo pediculado). Un plipo puede corresponder a una
malformacin, a un proceso inflamatorio, a una hiperplasia focal o a una
neoplasia.

c. De epitelio de transicin
La forma benigna se denomina papiloma de clulas de transicin y la
maligna carcinoma de clulas de transicin.
Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. El
parnquima consiste en un epitelio de varias capas, similar al de

164

transicin, con clulas paraguas en la capa superior. En los papilomas

y en los carcinomas mejor diferenciados de este grupo las clulas
neoplsicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conjuntivo,
lo que les confiere un aspecto velloso como un crisantemo.
d. De clulas endocrinas aisladas
En general son malignos. Los de bajo grado de malignidad se denominan
carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas
neuroendocrinos.
Las clulas endocrinas aisladas forman parte del sistema
neuroendocrino difuso. Estn ubicadas en diversos rganos como
tiroides, pncreas, estmago, intestino y bronquios. La mayora de ellas
se encuentran en ubicacin intraepitelial en rganos que derivan
embriolgicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente
polipptidos vasoactivos y adems catecolaminas.
Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Estn
formados por clulas cuboideas que se disponen en tbulos o en
cordones o en masas slidas. En el citoplasma se reconocen grnulos
neurosecretorios identificables con sales de plata o con microscopa
electrnica (grnulos de ncleo denso; "dense core"). Ejemplo:
carcinoide del apndice cecal, del ileon, del bronquio. Los carcinoides
pueden producir grandes cantidades de aminas o polipptidos. Ejemplo:
serotonina.
Los carcinomas neuroendocrinos estn formados por clulas pequeas,
que en el examen de rutina con microscopa ptica aparecen
indiferenciadas, dispuestas en brotes slidos y se les llama tambin
carcinomas anaplsticos de clulas pequeas. Pueden tener grnulos
neurosecretorios en el citoplasma y tambin producir sustancias con
accin hormonal. Ejemplo: sndrome de Cushing por un carcinoma
neuroendocrino bronquial.
Caracteres Generales de los Carcinomas
Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores
malignos ms frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los
cnceres. Se presentan en general en pacientes mayores de 45 aos, la
mayora en la sptima dcada de la vida.
En general se diseminan primero por invasin local, luego por metstasis
linfgenas y despus por metstasis hematgenas. Macroscpicamente
son de consistencia firme, color blanco amarillento o grisceo, superficie
de corte granulosa y opaca; los grnulos corresponden al parnquima
neoplsico. Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se
165

presentan en tres formas macroscpicas principales (figura 5.16):

solevantados, poliposos o exofticos, ulcerados y endofticos o de forma
macroscpica infiltrativa.

Se ha demostrado estadsticamente que en carcinomas del mismo sitio,

tipo histolgico y etapa de diseminacin, el pronstico est relacionado
con el grado de anaplasia del tumor primario. Por tal razn Broders
clasific los carcinomas espinocelulares, tubulares y de clulas de
transicin, respectivamente, en 4 grados, segn la proporcin de clulas
anaplsicas que tuviera cada uno.
Grados de Broders.
Grado
Grado
Grado
Grado

I : no ms de 25% de las clulas son inmaduras

II : 25 a 50% de las clulas son inmaduras
III : 50 a 75% de las clulas son inmaduras
IV : ms del 75% de las clulas son inmaduras

Como la identificacin y conteo de cada clula inmadura es un proceso

poco prctico, actualmente se tiende a graduar los carcinomas de cada
tipo en tres grupos: bien diferenciado, medianamente diferenciado o
poco diferenciado, atendiendo ms bien a los caracteres de
diferenciacin como presencia de puentes intercelulares y de queratina;
grado en que los tbulos, folculos o trabculas se asemejan a los del
rgano normal (figuras 5.17 y 5.18).

166

167

Hay carcinomas que no muestran ningn carcter de diferenciacin que

permita
clasificarlos
como
espinocelulares,
adenocarcinomas,
carcinomas de clulas de transicin, etc. Se les denomina carcinomas
indiferenciados o anaplsticos (figura 5.19). Estos carcinomas son ms
inmaduros que un carcinoma grado IV de Broders porque ste tiene an
algunas clulas que permiten clasificarlo como espinocelular,
adenocarcinoma, etctera.

168

Tumores de tejidos de sostn, musculo y vasos

Se encuentran en tejidos derivados en general del mesnquima,
ampliamente distribuidos en el organismo. Los posibles sitios de tumores
primarios de este grupo se pueden sistematizar como sigue:
1) Tejidos de sostn, msculo y vasos de los aparatos y sistemas
(Ejemplo: submucosa o tnica muscular propia del estmago o de
la vejiga).
2) Esqueleto
3) Partes blandas. Las partes blandas comprenden el conjunto de
tejidos extraesquelticos que cubren los huesos de la cabeza,
tronco y extremidades, y los tejidos blandos internos. En
consecuencia, las partes blandas estn formadas por los msculos
voluntarios, por el tejido adiposo, tejido conectivo y vasos que
rellenan los espacios entre msculos y entre aparatos y sistemas.
Se incluyen tambin regiones como la dermis profunda e
hipodermis, retroperitoneo, rbita ocular, etc.
Ejemplos de tumores de este grupo:
Tumores fibroblsticos
El fibroma es un tumor benigno de fibroblastos, bien delimitado, en el
que las clulas neoplsicas producen mayor o menor cantidad de fibras
colgenas. Ejemplo: fibroma ovrico.
El fibrosarcoma es un tumor maligno, ms frecuente en partes blandas
profundas, formado por fibroblastos heterotpicos que producen cantidad
variable de fibras colgenas.
Se denomina fibromatosis a un grupo de proliferaciones de fibroblastos
del tejido conectivo que tienen crecimiento infiltrativo, tendencia a la
recidiva, sin heterotipa ni metstasis. Las fibromatosis superficiales, por
ejemplo las de la aponeurosis palmar o plantar, son de crecimiento lento
y de pequeo tamao. Las fibromatosis profundas, por ejemplo de las
aponeurosis intermusculares de la extremidad inferior o del mesenterio,
son de crecimiento ms rpido, alcanzan un mayor tamao y pueden
comprimir estructuras adyacentes, como ocurre con los urteres en la
fibromatosis retroperitoneal. Las fibromatosis profundas se denominan
actualmente tumores desmoides o fibrosarcomas de bajo grado de
malignidad.
Tumores de clulas adiposas

169

El lipoma es un tumor benigno, frecuente en la hipodermis, rodeado por

una muy delgada cpsula de tejido conectivo. Formado por adipocitos
maduros que no se agrupan en lobulillos con vascularizacin variable.
El liposarcoma es un tumor maligno, ms frecuente en partes blandas
profundas de las extremidades o retroperitoneo. Formado por clulas
adiposas con mayor o menor heterotipa: las mejor diferenciadas
contienen lpidos en el citoplasma.
Tumores de histiocitos
El histiocitoma benigno es frecuente en la dermis, mal delimitado,
formado por clulas redondeadas o fusadas, algunas pueden tener
lpidos en su citoplasma con aspecto espumoso. Tambin puede haber
clulas gigantes multinucleadas.
El histiocitoma maligno se observa en partes blandas profundas en
extremidades. Formado por elementos celulares heterotpicos
equivalentes a los del histiocitoma benigno.
Tumores de vasos sanguneos
El hemangioma es un tumor benigno, frecuente en la piel, menos
frecuente en hgado y bazo. Su parnquima consta de clulas
endoteliales que forman estructuras capilares en racimos: en el lumen
de ellas hay sangre, pues estos tumores estn conectados con los vasos
que irrigan la zona (figura 5.20).

Macroscpicamente es mal delimitado, rojo o rojo vinoso y esponjoso al

corte. Existen otras lesiones incluidas bajo el trmino hemangioma, que
estn constituidas por un conjunto de vasos capilares, vasos venosos y

170

arteriales de paredes gruesas. Estas lesiones corresponden ms bien a

malformaciones y se denominan hamartomas vasculares (figura 5.21).

El hemangiosarcoma o angiosarcoma es un tumor maligno que se

encuentra en piel, partes blandas de otras zonas, mama. Est
constituido por clulas endoteliales heterotpicas que forman conjuntos
de capilares con sangre en el lumen.
El denominado sarcoma de Kaposi es una proliferacin vascular
secundaria a una infeccin por virus herpes tipo 8. Si bien se discute la
naturaleza neoplsica de esta lesin, su comportamneinto se aproxima
al de un angiosarcoma de bajo grado de malignidad. Es frecuente en
Africa, poco frecuente en su forma espordica en Occidente. Ha
aumentado
en
frecuencia
por
su
aparicin
en
pacientes
inmunodeprimidos, en particular en SIDA. Se presenta como mltiples
lesiones cutneas, generalmente en zonas distales de extremidades
inferiores en forma de manchas rojo violceas que evolucionan a
ndulos dermohipodrmicos, algunos de los cuales pueden ulcerarse.
Microscpicamente se observa proliferacin de clulas fusadas con reas
angiomatoides, hemorragia y depsitos de hemosiderina.
Tumores de vasos linfticos
El linfangioma es un tumor benigno formado por acmulos de vasos
linfticos de pared muy delgada que contienen linfa. Se ve en partes
blandas del tronco y extremidades, lengua, mejillas, vsceras. El
linfangiosarcoma es el equivalente maligno, muy raro, que aparece en
reas con linfedema crnico, en particular como complicacin de una
extirpacin quirrgica radical de linfonodos axilares en cncer de mama
(sndrome de Stewart-Treves).

171

Tumores de msculo liso.

El leiomioma es un tumor benigno bien delimitado, firme. Muy frecuente
en tero, mucho menos frecuente en tubo digestivo y partes blandas.
Formado por haces desordenados de msculo liso, lo que le confiere un
aspecto macroscpico fasciculado en la superficie de corte. El
leiomiosarcoma es un tumor maligno, se observa en tero, tubo
digestivo, retroperitoneo, otras partes blandas, pared de vasos grandes.
Formado por haces de clulas musculares lisas heterotpicas, con
numerosas mitosis.
Tumores de msculo esqueltico.
El rabdomioma es un tumor benigno muy infrecuente, considerado por
algunos una malformacin que puede aparecer especialmente en la
lengua y en el miocardio. El rabdomiosarcoma es un tumor maligno
ubicado preferentemente en envolturas testiculares, retroperitoneo,
extremidades, rbita. Formado por clulas musculares estriadas, en
general inmaduras y polimorfas.
Tumores de cartlago.
El condroma es un tumor benigno que se encuentra preferentemente en
los huesos. Formado por clulas que producen matriz cartilagnea en la
que quedan atrapadas en lagunas desordenadas. El condrosarcoma es
un tumor maligno de los huesos formado por clulas heterotpicas que
pueden formar una matriz cartilagnea, a veces de consistencia mixoidea
(figura 5.22).

Tumores de hueso.
El osteoblastoma es un tumor benigno de los huesos, constituido por
172

clulas que producen trabculas desordenadas de matriz osteoide, en la

que quedan incluidas y que puede calcificarse. El osteosarcoma es el
tumor maligno de los huesos. Est constituido por clulas malignas
capaces de formar matriz osteoide, que eventualmente se calcifica.

Caracteres Generales de los Sarcomas

Los sarcomas son los tumores malignos de tejidos de sostn, msculo y
vasos. Son poco frecuentes y pueden aparecer en cualquier edad, pero
en promedio los pacientes son ms jvenes que en el caso de los
carcinomas. Se diseminan por invasin local y por metstasis
hematgenas. Las metstasis linfgenas son menos frecuentes.
Macroscpicamente pueden ser redondeados o de contorno policclico,
pero siempre son infiltrantes en el examen microscpico. Su aspecto y
consistencia vara segn los elementos de diferenciacin propios de los
productos de las clulas parenquimatosas (lpidos, fibras colgenas,
matriz extracelular), y de las reas de necrosis y hemorragia que
presenten.
En general, a mayor anaplasia, peor pronstico. Los sarcomas menos
diferenciados suelen estar compuestos por clulas fusadas o redondas
pequeas, o bien grandes y muy polimorfas. Aqullos en que no pueden
encontrarse elementos de diferenciacin se denominan sarcomas
indiferenciados o anaplsticos.
Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyticos
Los tejidos linforreticulares comprenden los ganglios linfticos, bazo,
timo, los tejidos linfoides asociados con el tubo digestivo, la mdula sea
en su funcin no hematopoytica, y linfocitos y macrfagos esparcidos
en el organismo. Rene a linfocitos y sus derivados (el sistema linfoide)
y los macrfagos (el sistema fagoctico-mononuclear).
El tejido hematopoytico ocupa la mdula sea; est formado por las
clulas que dan origen a los eritrocitos, granulocitos, monocitos y
plaquetas (figura 5.23).

173

174

El desarrollo y diferenciacin del tejido linfoide se resumen en las figuras

5.24 y 5.25.

Representacin esquemtica de las formas, ubicacin y tipos de

neoplasias de linfocitos B.

Representacin esquemtica de las formas, ubicacin y tipos de

neoplasias de linfocitos T.
Los tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyticos son
prcticamente todos malignos. Hay tres grupos principales de
neoplasias: linfoma, leucemia y mieloma.
Linfoma
Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se
175

originan en ganglios linfticos, a veces pueden tener un origen

extraganglionar como tubo digestivo, pulmn, piel bazo, mdula
hematopoytica, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado
a las mucosas. La clula tumoral del linfoma prolifera determinando un
borramiento
de
la
arquitectura
del
ganglio,
que
aparece
macroscpicamente aumentado de tamao, blando o a veces firme, al
corte de color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo. El
linfoma se va extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos, despus
a los alejados. Luego se extiende al bazo, hgado, mdula sea y otros
rganos en forma de tumores metastsicos.
Hay dos grupos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin y linfoma
no-Hodgkin.
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin (figura 5.26).
En el linfoma de Hodgkin el parnquima tumoral est constituido por dos
tipos de clulas de origen linfoide: las clulas de Hodgkin, que son
grandes (alrededor de 20 micrones) con citoplasma relativamente
abundante, ncleo grande vesiculoso, redondeado o irregular,
membrana nuclear gruesa por marginacin de cromatina y nuclolo
prominente. Las clulas de Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50
micrones) con citoplasma abundante; en su forma caracterstica tienen
dos ncleos grandes vesiculosos con membrana nuclear gruesa; cada
uno tiene un nuclolo prominente; los nuclolos estn ubicados en una
misma lnea en un rea vecina de ambos ncleos. El hallazgo de clulas
de Reed-Sternberg caractersticas es necesario para hacer el diagnstico
de enfermedad de Hodgkin.
En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las
clulas neoplsicas no siempre son muy abundantes. El estroma est
constituido principalmente por linfocitos pequeos; adems se observan
plasmocitos, granulocitos eosinfilos, histiocitos y fibras colgenas.
Se reconocen cuatro variedades histolgicas principales de linfoma de
Hodgkin. En orden de mejor a peor pronstico son las siguientes:
predominio linfoctico, esclerosis nodular (figura 5.26), celularidad mixta
y deplecin linfoctica. Suele haber una relacin entre la variante
histolgica y el grado de diseminacin de la neoplasia en el momento
del diagnstico.

176

Linfoma no-Hodgkin
En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral est constituido casi
exclusivamente por las clulas neoplsicas; el estroma es muy escaso.
En general, en cada linfoma hay un solo tipo de clula tumoral, la que
corresponde a alguna etapa de diferenciacin de las clulas linfoides. Sin
embargo, estas clulas malignas no expresan por completo el fenotipo
normal y suele haber diferencias en la distribucin de los antgenos de
diferenciacin que caracterizan a cada tipo de clula linfoide normal.
Alrededor de dos tercios de los linfomas no-Hodgkin corresponden a
proliferacin de clulas derivadas de linfocitos B; el resto corresponden
principalmente a clulas linfoides de estirpe T.
Las clulas neoplsicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio
linftico y borran as su arquitectura normal. La infiltracin puede ser
uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso), o bien pueden formar
mltiples acmulos esferoideos que remedan folculos linfticos (linfoma
nodular) (figura 5.27).

177

Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican segn el

tipo de clula tumoral. El tipo de clula determina la gravedad del
linfoma, por lo que se renen en tres grupos segn el grado histolgico
de malignidad. Ejemplos de linfoma no-Hodgkin:
1) Bajo grado histolgico de malignidad: Linfoma folicular, Linfoma
linfo-plasmoctico, Linfoma centroctico.
2) Grado histolgico intermedio
centroctico y Linfoma centroblstico.

de

malignidad:

Linfoma

3) Alto grado histolgico de malignidad: Linfoma inmunoblstico,

Linfoma linfoblstico, Linfoma de Burkitt.
Diferencias entre linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin:
1) Se considera que las variedades del linfoma de Hodgkin son
manifestaciones de una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin).
Los distintos linfomas no-Hodgkin seran diferentes enfermedades.
2) El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un grupo
ganglionar a los otros, segn la disposicin de la circulacin linftica;
luego al bazo, hgado, mdula hematopoytica, etctera. Los linfomas
no-Hodgkin se diseminan en orden no siempre predecible.

178

3) Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos

ganglionares centrales o axiales (cervicales, mediastnicos); sin
embargo, en los linfomas no-Hodgkin se comprometen con cierta
frecuencia ganglios perifricos (inguinales, axilares).
4) El linfoma de Hodgkin casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y
los ganglios mesentricos. Los linfomas no-Hodgkin pueden afectarlos.
5) Aunque la gran mayora de todos los linfomas son de origen
ganglionar, los linfomas no-Hodgkin a veces tienen un origen
extraganglionar; los linfomas de Hodgkin casi nunca.
Leucemia
Leucemia es una proliferacin maligna de clulas de la mdula
hematopoytica, en que predominan los glbulos blancos y sus
precursores. Las leucemias se caracterizan por infiltracin difusa de la
mdula hematopoytica por clulas tumorales, presencia de clulas
tumorales en la sangre (10.000 a ms de 500.000 leucocitos por mm
cbico en sangre circulante), e infiltracin tumoral de distintos rganos
por clulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma
difusa. La manifestacin clnica de las leucemias se debe principalmente
a las consecuencias de la ocupacin de la mdula hematopoytica y a la
falta de leucocitos funcionalmente adecuados (anemia, tendencia a las
hemorragias y principalmente infecciones).
Segn su evolucin clnica, las leucemias se dividen en:
o agudas: sin tratamiento llevan a la muerte en menos de seis meses.
Las clulas neoplsicas son en general ms anaplsticas (blsticas).
o crnicas: sin tratamiento llevan a la muerte en un plazo mayor de
seis meses. Las clulas neoplsicas son menos anaplsticas.
Segn el tipo de leucocito que prolifera las leucemias se dividen en dos
grupos principales leucemia mieloide y leucemia linfoide.
Mieloma
El mieloma es una proliferacin tumoral de plasmocitos con menor o
mayor grado de heterotipa, que infiltran difusamente la mdula
hematopoytica; adems se producen en la mdula masas tumorales
con mayor densidad de clulas neoplsicas, las que determinan
destruccin local de hueso, presumiblemente a travs de la activacin
de los osteoclastos. Estas zonas predisponen a las fracturas. Como son
numerosas en distintas partes del esqueleto, se denomina a la
enfermedad 'mieloma mltiple'. En el mieloma mltiple puede haber
179

adems infiltracin tumoral de bazo y ganglios linfticos.

Las clulas plasmticas neoplsicas producen inmunoglobulina. En cada
paciente todas producen el mismo tipo de inmunoglobulina, lo que
significa que es una proliferacin monoclonal, o sea todas derivan de
una sola clula. En la mayora de los casos la inmunoglobulina es la IgG;
tambin
se
producen
fragmentos
de
cadenas
livianas
de
inmunoglobulina que, al ser eliminadas en la orina constituyen la
protena de Bence-Jones. En los pacientes con mieloma puede haber
amiloidosis. Se denomina mieloma solitario a un tumor de plasmocitos
nico en el esqueleto. Suele progresar a mieloma mltiple. Se denomina
plasmocitoma a un tumor nico de plasmocitos, muy infrecuente, de
situacin extraesqueltica, generalmente en las vas areas superiores.
No tiende a progresar a mieloma mltiple.
Tumores de tejido nervioso
Se estudian en el curso de Anatoma Patolgica.
Tumores de tejido nervioso (no tenia materia ese punto el
archivo)
Tumores de melanocitos
Los tumores benignos de melanocitos se denominan nevos
melanocticos o lunares. El tumor maligno de melanocitos se denomina
melanoma maligno.
Los nevos melanocticos se encuentran en la piel y ms raramente en la
conjuntiva ocular, en la mucosa bucal y en rganos genitales externos.
Desde el punto de vista histolgico se reconocen tres tipos principales
de nevos melanocticos de la piel, que parecen corresponder a etapas
evolutivas de la lesin (figura 5.28):
Nevo de unin (nevo juncional)
Nevo dermo-epidrmico (nevo compuesto)
Nevo drmico.

180

Melanoma maligno
El melanoma maligno se origina en la piel, ojo (casi siempre en la
coroides), genitales externos y mucosas oral y rectal.
El melanoma de la piel se manifiesta macroscpicamente como una
mancha caf negruzca que crece, con reas hiperpigmentadas e
hipopigmentadas y borde irregular; puede tener reas solevantadas o
ulcerarse. Una proporcin importante de los melanomas se manifiesta
como un crecimiento ms o menos rpido en una lesin de tipo nvico
que puede haber estado presente durante muchos aos.
El melanoma se origina en los melanocitos del estrato basal de la
epidermis, desde donde las clulas tumorales invaden los estratos
suprabasales de la epidermis y la dermis e hipodermis (figura 5.28). Las
clulas neoplsicas tienen la capacidad de formar melanina, lo que se
comprueba ultraestructuralmente por la presencia de melanosomas, y
macroscpicamente por el color gris o negruzco del tumor primario y de
sus metstasis. Da metstasis por va linfgena y por va hematgena.
Cuando el melanoma da metstasis hematgenas suele diseminarse
ampliamente, incluso a sitios en los cuales las metstasis son raras, por
ejemplo intestino delgado y miocardio.
Hay que tener en cuenta cuatro hechos peculiares que pueden ocurrir en
los melanomas:

181

a) En presencia de metstasis extensas el tumor primario puede ser

pequeo y ubicado en zonas ocultas, por ejemplo, interdigital.
b) Aun en presencia de metstasis, el tumor primario puede
involucionar espontneamente y en su lugar slo se encuentra fibrosis y
macrfagos con melanina.
c) Las clulas del tumor primario o de las metstasis pueden no
contener melanina (melanoma amelnico): se demuestran los
melanosomas al microscopio electrnico.
d) Las clulas del parnquima tumoral pueden ser cubodeas como las
de un carcinoma, fusadas remedando un sarcoma, o acentuadamente
anaplsticas o polimorfas como las de cualquier tumor maligno
indiferenciado.
Tumores de clulas germinales
Se postula que se originan, en ltimo trmino, a partir de clulas
germinales primordiales que migran durante la embriognesis desde la
pared del saco vitelino hasta el esbozo de las gnadas, siguiendo un
trayecto a travs del mesenterio del intestino posterior. Esta hiptesis
histogentica se basa en los siguientes hechos:
a) La ubicacin preponderantemente gonadal de la mayora de ellos
(son ms frecuentes en ovario y en testculo).
b) La ubicacin de otros en zonas de la lnea media del cuerpo, por
ejemplo mediastino y retroperitoneo, que pueden corresponder al
trayecto de la migracin de clulas germinales.
c) Se han visto y se han producido experimentalmente pequeos
tumores de este grupo en el tbulo seminfero.
No puede descartarse la posibilidad de que algunos tumores de este
grupo puedan originarse de clulas somticas multipotentes.
Los principales tumores son los siguientes:
a. Indiferenciado
El Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con
mayor frecuencia en el testculo, donde recibe el nombre de seminoma.
Los disgerminomas estn constituidos por clulas grandes de citoplasma
claro, ncleo grande redondeado con nuclolo prominente: pueden tener
182

importante infiltracin linfocitaria del estroma.

b. Con diferenciacin de tejido extraembrionario.
El Coriocarcinoma es un tumor maligno derivado de clulas germinales,
se produce principalmente en el testculo y en el ovario. Su parnquima
est constituido por clulas con diferenciacin propia de los elementos
epiteliales de la vellosidad corial de la placenta: citotrofoblasto y
sinciciotrofoblasto.
c. Con diferenciacin de tejidos embrionarios.
Se reconocen dos variedades: carcinoma embrionario y teratoma. El
carcinoma embrionario est constituido principalmente por clulas
inmaduras similares a las de los elementos epiteliales de los rganos del
embrin, que se disponen en cordones, tbulos o papilas. El Teratoma es
un tumor cuyo parnquima est constituido simultneamente por una
variedad de tejidos, que en conjunto pueden atribuirse a derivados de
las tres hojas embrionarias. En partes los tejidos tienden a disponerse
esbozando estructuras ms complejas (por ejemplo, una mucosa
intestinal con muscular de la mucosa). Se reconocen tres formas
anatomopatlogicas principales:
Teratoma qustico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta).
Masa con un gran quiste que ocupa la mayor parte de ella; en su
cavidad hay material sebceo y pelos. La pared, en general de pocos
milmetros de espesor, tiene la estructura de piel, con su superficie
epidrmica hacia la cavidad. Por este desarrollo preponderante de
estructuras cutneas se le suele denominar quiste dermoide. Los tejidos
que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo
adulto); aparte estructuras cutneas se pueden observar muchos otros
tejidos, particularmente en un engrosamiento o espoln que hace
eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes,
cartlago y hueso.
Teratoma slido maduro. Se puede encontrar, por ejemplo, en ovario,
testculo, mediastino. Macroscpicamente es slido, aunque puede tener
mltiples quistes de pocos milmetros, generalmente de estructura y
consistencia desigual. Microscpicamente, constituido por mezcla de
tejidos adultos bien diferenciados.
Teratoma slido inmaduro. Se encuentra principalmente en testculo
y regin sacra. Est constituido por tejidos poco diferenciados que
recuerdan a los del embrin; a veces adems de inmaduros algunos
tejidos son francamente heterotpicos, con aspecto de sarcoma o de
carcinoma, segn el caso. Los teratomas inmaduros son potencialmente
183

malignos; pueden dar metstasis hematgenas en las que se observa

uno o varios de los tejidos que componen el tumor primario.
d. Numero y variedad de tipos de parnquimas
Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de
parnquima. Ejemplos: fibroma, carcinoma espinocelular, linfoma
linfoctico.
Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el parnquima se
reconocen dos o ms tipos de tejido, que pueden corresponder a la
misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos.
a. De la misma clase:
Carcinoma adeno-escamoso: Tumor maligno en cuyo parnquima se
reconocen reas de carcinoma escamoso mezcladas con reas de
adenocarcinoma tubular.
Mesenquimoma benigno: Tumor en cuyo parnquima coexisten reas
correspondientes a distintos tumores del grupo de tejidos de sostn,
msculo y vasos. Ejemplo: lipoma-angioma-leiomioma.
Mesenquimoma maligno: Tumor en cuyo parnquima coexisten reas
correspondientes a distintos sarcomas. Ejemplo: liposarcomacondrosarcoma.
b. De distintas clases:
Fibroadenoma: Tumor benigno frecuente de la mama, cuyo
parnquima est constituido por una proliferacin epitelial en forma de
tubos o conductos irregulares (adenoma), rodeados por zonas con
proliferacin de clulas de tipo fibroblstico (fibroma) (figura 5.29).
Carcinosarcoma: Tumor maligno del cuerpo uterino constituido por
reas de sarcoma mezcladas con zonas de adenocarcinoma tubular
(figura 5.29).
Teratoma: Tumor
parenquimatosos.

con

la

mxima

variedad

de

elementos

184

Tumores malignos anaplsticos

Con alguna frecuencia se encuentran tumores malignos tan
indiferenciados, que ni siquiera pueden clasificarse como pertenecientes
a alguno de los grupos que se han estudiado (carcinoma, sarcoma,
linfoma, melanoma, etc.). Esto es particularmente problemtico cuando
la primera manifestacin clnica es la metstasis, por ejemplo
ganglionar, y se desea reconocer el tipo histolgico para orientar la
bsqueda del tumor primario. En estos casos puede recurrirse a la
microscopa electrnica o a la inmunohistoqumica (ver captulo de
Tcnicas diagnsticas en histopatologa).
5.8.7 Etiologa y patogenia de la neoplasia
La etiologa y patogenia de los tumores no estn aclaradas. Sin
embargo,
se
han
reunido
muchas
observaciones
clnicas,
epidemiolgicas y experimentales que han permitido formular teoras
acerca del desarrollo de los tumores malignos.
Se estima que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de origen
predominantemente ambiental, provenientes del modo de vida, de
riesgos ocupacionales o de la contaminacin. El ejemplo ms claro de
esto es una epidemia causada por el hombre: el cncer pulmonar debido
al hbito de fumar tabaco.
185

5.8.8 Agentes causales

Se reconocen tres grupos principales
sustancias qumicas, radiaciones y virus.

de

agentes

cancergenos:

Sustancias qumicas
La mayora de los agentes qumicos requiere de activacin metablica
antes de reaccionar con componente celulares. Los estudios
experimentales y los ensayos diagnsticos (test de Ames), sugieren que
un 90% de los carcingenos qumicos son mutagnicos, o sea capaces
de inducir una alteracin gentica celular en forma permanente.
Los carcingenos qumicos actan en etapas: iniciacin, promocin,
conversin, progresin y cncer. Estas etapas se correlacionan con
cambios morfolgicos. As, la promocin y la progresin corresponden a
las fases de hiperplasia, displasia y carcinoma in situ. La iniciacin es
una alteracin bioqumica que no manifiesta morfologa reconocible.
Algunos compuestos orgnicos como hidrocarburos policclicos
aromticos (dimetil-benzantraceno, benzopireno, 3.metilcolantreno) y
ciertos metales (Ni, Cd, Co, Pb, Be) tienen un efecto directo mediante
uniones covalentes a los cidos nucleicos. La mayora de los compuestos
orgnicos, sin embargo, requiere de metabolizacin a un compuesto
secundario que es el que produce el efecto carcinognico, por ejemplo
nitrosaminas que se forman en el tracto gastrointestinal a partir de
elementos de la dieta y bajo la accin de la flora bacteriana. Este cambio
es realizado por enzimas cuya funcin es metabolismo de drogas y
detoxificacin.
La accin de los carcingenos qumicos depende de otros factores como
especie, raza, sexo, edad, dieta, estado hormonal, presencia o ausencia
de sistemas enzimticos metabolizantes y promotores tumorales. Se
supone que en el humano tambin.
Mecanismo de accin de cancergenos qumicos:
Adems de la accin directa y de la activacin metablica, algunos
carcingenos qumicos actan especficamente en un rgano, porque all
se concentran ms o porque son convertidos en principio activo. Otros
no son especficos de rgano e inducen tumores segn la va de
exposicin mxima. La mayora producen primero necrosis seguida de
regeneracin. Aplicaciones sucesivas producen menos necrosis y ms
proliferacin.

186

Radiaciones
Los rayos ultravioleta estn relacionados con el cncer de la piel, que es
ms frecuente en zonas de piel expuesta al sol, en reas geogrficas
ms asoleadas y en personas que trabajan al aire libre.
Esta radiacin corresponde a la porcin de longitud de onda corta del
espectro electromagntico. El adelgazamiento de la capa de ozono por
polucin ambiental ha favorecido un mayor efecto de los rayos
ultravioleta en el humano. Son ms frecuentes el carcinoma basocelular,
carcinoma espinocelular y melanoma en la piel.
La radiacin ultravioleta produce en las clulas inactivacin enzimtica,
inhibicin de la divisin celular, mutagnesis, muerte celular y cncer. La
accin mutagnica, y por ende carcinognica, depende de la produccn
de dmeros pirimidnicos en el ADN.
Los rayos X pueden producir cncer de la piel. Ejemplo, en las manos de
los traumatlogos que reducan fracturas bajo la pantalla de rayos X.
Tambin pueden producir leucemia como ocurra en los antiguos
mdicos radilogos, mal protegidos contra la radiacin.
Entre los efectos alejados observados en las personas expuestas a la
bomba atmica (rayos X y gama) que sobrevivieron, se ha observado
alta frecuencia de: leucemia, y carcinoma de tiroides, mama y pulmn.
Virus
Hay numerosos estudios experimentales que apoyan la participacin de
los virus en la transformacin celular y en el desarrollo de tumores. Los
mecanismos principales propuestos para la oncognesis viral se basan
en la capacidad de integracin de un segmento del genoma de un virus
ADN en el genoma de la clula husped y en la formacin de una copia
en ADN a partir del ARN viral, favorecida por la enzima transcriptasa
reversa con ulterior integracin de la copia ADN al genoma de la clula
husped.
En la especie humana se ha demostrado asociacin de algunos virus con
determinadas neoplasias, lo que sugiere una relacin causa-efecto.
La asociacin virus-tumor se reconoce mediante observaciones
epidemiolgicas que demuestran alta frecuencia de infeccin y tumor, la
presencia de anticuerpos circulantes contra algunos virus en pacientes
con determinados tumores, la presencia de antgenos virales o de
secuencias de genoma viral en las clulas neoplsicas mismas.
187

Los siguientes virus estn relacionados con neoplasias en el hombre:

a) Virus que tienen ADN como material gentico
Virus papiloma humano. Varios tipos de virus papiloma humano estn
relacionados con lesiones de tipo tumoral: verruga comn, papilomas
larngeos y papilomas genitales. Estos ltimos tienen potencialidad de
convertirse en cncer, en particular los producidos por los tipos 16 y 18.
Herpesvirus. El virus de Epstein-Barr est asociado con linfoma de
Burkitt y con carcinoma nasofarngeo, as como con sndrome
linfoproliferativo asociado a inmuodepresin y linfoma de Hodgkin. El
virus herpes tipo 8 se asocia a sarcoma de Kaposi.
Virus hepadna. El virus de la hepatitis B se asocia a carcinoma del
hgado.
b) Virus que tienen ARN como material gentico (retrovirus): Virus HTLV1 de la leucemia-linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o
linfoma de clulas T primario de la piel.
Predisposicin al nacer
Las observaciones en modelos experimentales y humanos muestran que
hay ciertos factores generales que se asocian a mayor frecuencia de
cncer. Entre otros pueden mencionarse especie, raza, herencia, edad,
sexo, etctera.
1) Especie: En el perro el tumor ms frecuente es el cncer de la
mama; en el caballo el del testculo. En algunos casos la diferente
predisposicin puede deberse a diferencias enzimticas. Por ejemplo, el
perro y hombre tienen enzimas en el rin que convierten la beta-2naftilamina en un derivado cancergeno. En otras especies la beta-2naftilamina es convertida a otras sustancias no cancergenas.
2) Raza: Parece que son ms importantes las costumbres y exposicin a
agentes ambientales que factores raciales intrnsecos. Ejemplo:
disminucin de frecuencia de cncer gstrico y aumento del cncer de
intestino grueso en descendientes de japoneses que migran a Estados
Unidos y siguen casndose con personas de raza japonesa.
3) Herencia y alteraciones cromosmicas:
a) Se hereda la tendencia a que se desarrolle el tumor en numerosas
neoplasias como retinoblastoma, tumor de Wilms, cncer mamario,
188

neurofibromatosis, poliposis colnica familiar, etctera:

Retinoblastoma: hereditario en 40% de los casos. Gen recesivo de
mayor susceptibilidad en el cromosoma 13 (13q14).
Xeroderma pigmentosum. Enfermedad de la piel de herencia
autosmica recesiva caracterizada por mayor frecuencia de carcinoma
cutneo debido a una mutacin de endonucleasas reparativas del ADN.
En las clulas de la piel las endonucleasas remueven las bases
anormalmente ligadas a la cadena de ADN por la radiacin ultravioleta y
las reemplazan por pares normales. La deficiencia de esta enzima facilita
la aparicin de carcinomas a edad temprana.
Sndromes de neoplasias endocrinas mltiples (adenomas de
glndulas endocrinas). Dominante. Sndrome de cncer familiar: mama,
endometrio.
Sndrome de Li-Fraumeni: Cncer de mama, sarcomas.
b) Anomalas cromosmicas sin tendencia hereditaria que en el enfermo
implican mayor susceptibilidad a desarrollar una neoplasia. Ejemplo: en
el Sndrome de Down (trisoma hay un riesgo 15 veces mayor de
leucemia aguda linfoblstica y mieloblstica.
4) Edad: En los nios son ms frecuentes algunas leucemias y tumores
del sistema nervioso. En jvenes el linfoma de Hodgkin y el
osteosarcoma. En ancianos los carcinomas y la leucemia linftica
crnica.
5) Sexo: Ms frecuente en las mujeres el cncer de tiroides y de la
vescula biliar.
6) Individuo: No todas las personas expuestas a factores de riesgo
desarrollan una neoplasia. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos
que sufren de cncer y otros no.
La combinacin de factores hereditarios y, principalmente ambientales,
determina que en diversos pases la frecuencia relativa de diferentes
tumores no sea la misma. Por ejemplo, el origen ms frecuente de los
tumores que causan muertes en Estados Unidos es el siguiente: pulmn,
intestino grueso, mama y prstata. En cambio en Chile el orden es:
estmago, pulmn, vescula biliar, cuello del tero.
5.8.9 Oncogenes

189

El mecanismo el cual se produce el descontrol de la multiplicacin

celular se ha explicado en el pasado mediante dos teoras principales, no
necesariamente contrapuestas, sino posiblemente complementarias: la
teora gentica que plantea que alteraciones adquiridas del genoma de
las clulas somticas dan origen al cncer (mutacin somtica); la teora
epigentica que sugiere que una alteracin metablica induce la
expresin de potencialidades neoplsicas, normalmente reprimidas en el
genoma. Los estudios acerca de los oncogenes han proporcionado
explicaciones
coherentes
para
las
mutaciones
espontneas,
derregulacin de la expresin de caracteres codificados en el genoma,
accin de los carcingenos qumicos, virus oncognicos y predisposicin
hereditaria. En el hombre y en otras especies animales se han
identificado ms de 40 genes cuya funcin est relacionada con los
complejos sistemas de seales que regulan el crecimiento, proliferacin
y divisin de las clulas. Estos genes reciben el nombre de protooncogenes, porque en ciertas condiciones pueden funcionar como
oncogenes, es decir, como secuencias de ADN que dirigen mecanismos
que llevan a la neoplasia (Tabla).

Para convertirse en oncogenes, los proto-oncogenes son activados, o

sea modificados ya por sustancias qumicas, por radiacin o por virus.
Los mecanismos conocidos son:
190

Transduccin. Un virus ARN rapta un protooncogn incorporado a su

genoma. El provirus se inserta cerca del protooncogn; se produce la cotranscripcin de la secuencia del protooncogn y de la secuencia viral. El
protooncogn transducido se comporta anormalmente cuando es
reintroducido al genoma de otra clula y constituye un oncogn
activado.
Mutagnesis insercional. La clula se infecta con un virus que tiene
un gen promotor; este gen se inserta en la vecindad de un
protooncogn, el que se desregula convirtindose en oncogn.
Redistribucin cromosmica. Por ejemplo, traslocaciones: en el
linfoma de Burkitt el gen c-myc del cromosoma 8 se inserta en el
cromosoma 14, cerca del locus que codifica la cadena pesada de
inmunoglobulina, con la consiguiente excesiva expresin del gen c-myc.
El cromosoma Philadelphia es el resultado de una traslocacin
recproca entre los cromosomas 9 y 22. El gen -abl del cromosoma 9 se
inserta en el gen vcr del cromosoma 22 (la porcin desplazada del
cromosoma 22 se encuentra en el cromosoma 9). Los genes vcr y abl se
unen de tal forma que, cuando se expresan, se forma una protena de
fusin que consta de la cadena de aminocidos de un extremo de vcr y
la mayor parte o toda la protena abl. Se piensa que esta protena tiene
un papel fundamental en la produccin de la leucemia, pero an no se
sabe como acta. El cromosoma Philadelphia, cuya identificacin se
utiliza con fines diagnsticos, corresponde al cromosoma 22 pequeo.
Mutaciones puntuales. Alteraciones moleculares en un punto preciso
del proto-oncogn.
Amplificacin: formacin de muchas copias de un protooncogn. Se ha
demostrado que la formacin de mltiples copias de un oncogn (de la
familia erb) est relacionada con el grado de agresividad del cncer de
mama.
Los oncogenes codifican la sntesis de molculas que participan en
protenas a las cuales se unen los factores de crecimiento, gnesis del
ARN mensajero y replicacin del ADN.
Estos mecanismos estn relacionados con la funcin de los factores de
crecimiento, por lo cual se cree que los oncogenes pueden aumentar la
produccin de factores de crecimiento por la misma clula, el nmero de
receptores de factores de crecimiento, la afinidad de los receptores, la
sensibilidad de la clula a la seal de proliferacin emitida por la unin
del factor de crecimiento con su receptor.
191

5.8.10 Genes supresores de tumores

Se ha identificado un grupo de genes que codifican protenas capaces de
inhibir la proliferacin celular al bloquear la actividad de oncogenes y de
los productos de oncogenes. Estos genes con actividad supresora se
denominan genes supresores de tumores.

La ausencia completa de genes supresores de tumores normales puede

llevar al desarrollo de una neoplasia, pero la presencia de una sola copia
(alelo) del gen normal puede evitarlo, de ah que tambin se hable de
oncogenes recesivos.
En resumen, la transformacin de una clula normal en neoplsica es un
proceso complejo y multifactorial que progresa en varias etapas y que
lleva a la aparicin de un clon de clulas que escapa al control normal de
la proliferacin. Este control estara dado en parte por un equilibrio entre
192

la actividad de los oncogenes y de los genes supresores. En varias

neoplasias humanas se ha demostrado que puede haber activacin de
oncogenes y mutaciones de genes supresores. Por lo tanto, el fenmeno
neoplsico se entendera bsicamente como un trastorno del control
gentico de la proliferacin celular.
5.8.11 Historia natural del cncer
La historia natural del cncer se ha deducido principalmente de las
observaciones clnicas, estudios epidemiolgicos y experimentales,
examen citolgico (Papanicolaou) y estudio histopatolgico de las
lesiones que ocurren en el epitelio de la piel, mucosas y glndulas: por
consiguiente, es una teora que se refiere a la historia natural del
carcinoma (figura 5.30). Estudios recientes muestran que este mdoelo
puede aplicarse a otros cnceres como linfomas, sarcomas y melanoma.

La hiptesis plantea que existen estadios precursores del cncer invasor

y que estos se observan secuencialmente: hiperplasia, metaplasia,
displasia y carcinoma in situ. Ms an, se ha logrado establecer que
junto a esta secuencia de cambios morfolgicos ocurre en forma paralela
una acumulacin de cambios genticos, primero mutaciones de
oncogenes y a las que luego se suman mutaciones de genes supresores
de tumores.
1) El estado normal se caracteriza por los fenmenos de la regeneracin
fisiolgica, suficiente para mantener la estructura y funcin normal del
epitelio o de la mucosa.
2) A menudo ocurren alteraciones enteramente benignas de la
regeneracin, por ejemplo, en el curso de inflamaciones crnicas o de
infecciones virales, que dan como resultado una mayor actividad de
193

proliferacin, hiperplasia o metaplasia. Los carcinomas suelen generarse

en epitelios con hiperplasia o metaplasia previa. En una mucosa el
carcinoma es un evento muy poco frecuente (por ejemplo el carcinoma
gstrico tiene en Chile una incidencia de alrededor de 25 por cada
100.000 habitantes). En cambio las inflamaciones crnicas, la
hiperplasia y la metaplasia son lesiones muy frecuentes (por ejemplo la
gastritis crnica afecta a ms del 60% de la personas mayores de 50
aos); adems son potencialmente reversibles y estn constituidas por
clulas tpicas. Por tal razn estas lesiones no se deben considerar como
precancerosas.
3) En un bajo porcentaje de mucosas que generalmente tienen algn
proceso inflamatorio crnico, hiperplasia o metaplasia, aparecen
modificaciones consideradas lesiones precancerosas o potencialmente
precursoras de cncer. Se caracterizan por lo siguiente:
a) heterotipa; b) en las mucosas glandulares puede haber alteracin de
la arquitectura de la mucosa (por ejemplo, glndulas irregulares o
ramificadas; c) ausencia de invasin del estroma.
Las lesiones precancerosas reciben diversos nombres. En la siguiente
tabla se mencionan las dos terminologas ms frecuentemente
empleadas para designar las lesiones precursoras del carcinoma invasor:
5.8.12 Nomenclatura de las Lesiones Precancarosas

La terminologa de la columna 1 considera dos tipos de lesiones:

displasia (leve, moderada e intensa) y carcinoma in situ o carcinoma
intraepitelial. Segn esta concepcin, la displasia es una lesin
precursora y el carcinoma in situ es ya una neoplasia, pero circunscrita
al epitelio; no ha iniciado la fase invasora. La terminologa de la columna
2 se basa en el concepto de que todas estas lesiones tienen caracteres
morfolgicos, incluyendo aneuploida, que permiten considerarlas como
neoplasia: la diferencia entre ellas es slo de grado y no cualitativa.

194

La displasia I o leve es equivalente a la neoplasia intraepitelial I (NIE I)

La displasia II o moderada es equivalente a la neoplasia intraepitelial II
(NIE II)
La displasia III (intensa) y el carcinoma in situ son equivalentes a la
neoplasia intraepitelial III (NIE III)
No todas estas lesiones llevan indefectiblemente al cncer invasor:
muchas de ellas pueden permanecer como tales o regresar al estado de
un epitelio sin heterotipa. Sin embargo, un porcentaje de ellas puede ir
aumentando paulatinamente el grado de heterotipa celular, hasta que
llega un momento en que aparecen los caracteres de carcinoma:
invasin del estroma y metstasis.
Se considera que, a mayor grado de heterotipa de una lesin
intraepitelial, menor es su probabilidad de regresin y mayor su
probabilidad de invadir y dar metstasis.
4) Cncer invasor: La lesin intraepitelial adquiere la capacidad de
destruir la membrana basal e invadir el estroma y los vasos. Cuando el
tumor invasor es muy pequeo (de algunos milmetros de dimetro)
generalmente no da metstasis. En los cnceres mayores de 3 o 5 mm.
de dimetro, ya aparecen clones de clulas neoplsicas con la propiedad
de implantarse a distancia y dar origen a metstasis.
Los fundamentos de esta teora sobre la historia natural del carcinoma
son los siguientes:
Existencia de estas lesiones intraepiteliales en rganos con carcinoma
invasor.
Hallazgo de microfocos de invasin en mucosas que tienen una lesin
intraepitelial extensa.
Seguimiento con pequeas biopsias o citologa en personas que
rehusaron la operacin, en las cuales hubo progresin de las lesiones
intraepiteliales hasta un carcinoma invasor.
Edades promedio: las mujeres con lesiones del cuello uterino de bajo
grado tienen en promedio 5 a 10 aos menos que las con lesiones
intraepiteliales de alto grado. Estas tienen un promedio 5 a 10 aos
inferior que el de las mujeres con carcinoma invasor.
En la tumorignesis experimental se ha observado la secuencia
hiperplasia - neoplasia intraepitelial - neoplasia invasora.
Observaciones epidemiolgicas muestran que las personas con lesiones
potencialmente precursoras de un rgano estn expuestas a los mismos
factores de riesgo que las personas con cncer invasor del mismo
195

rgano.
En resumen, la causa de un cncer parece ser multifactorial, con
participacin de ms de un agente cancergeno y en muchos casos, de
una predisposicin hereditaria. En la patogenia se reconoce un proceso
multifsico, con manifestacin progresiva de alteraciones bioqumicas,
morfolgicas y funcionales. En la mayora de los casos la evolucin de
las lesiones desde una neoplasia intraepitelial grado I hasta una
neoplasia maligna invasora dura muchos aos, incluso lustros o
dcadas; una vez iniciada la invasin, el tumor tiene una evolucin ms
rpida.

5.9 Malformaciones
Concepto
Malformacin es una alteracin de la forma producida por un trastorno
del desarrollo. As, las malformaciones pueden concebirse como el
resultado de una reaccin patolgica propia de las estructuras biolgicas
en desarrollo. Esto significa que concluido el desarrollo deja de existir la
posibilidad de que se produzca una malformacin.
No toda alteracin congnita es una malformacin ni toda malformacin
es congnita necesariamente. Existen enfermedades que pueden ocurrir
antes del nacimiento sin constituir una malformacin, como por ejemplo
la sfilis y la toxoplasmosis congnitas, que consisten bsicamente en
lesiones inflamatorias; tambin pueden ser connatales trastornos
circulatorios y lesiones degenerativas y tumorales. En este sentido, la
patologa prenatal es ms amplia que el estudio de las malformaciones
congnitas. Por otra parte, es cierto que por lo general, las
malformaciones son congnitas, pero esto no constituye una necesidad
de orden conceptual, sino que se debe al hecho natural de que el
desarrollo de la mayor parte de los rganos termina antes del
nacimiento. De hecho existen algunas malformaciones postnatales,
como por ejemplo, de los dientes definitivos. La idea de malformacin
hay que relacionarla con perodos de desarrollo y no con un lapso
absoluto de tiempo.

196

En un organismo el desarrollo consiste esencialmente en la aparicin de

un polimorfismo dado por nuevas estructuras ms complejas que las
precedentes en su nivel de organizacin. Esto es lo que distingue el
desarrollo biolgico de los procesos de diferenciacin y crecimiento.
Las malformaciones se distinguen de otros procesos patolgicos por
poseer una gnesis particular y no esencialmente por presentar formas
visibles caractersticas. De hecho, por ejemplo, una hipoplasia y una
atrofia pueden presentarse con formas muy similares, y para
diferenciarlas hay que interpretar los hechos de observacin en trminos
de su patogenia, muy distinta en una y otra.
Las malformaciones pueden darse en diversos niveles de organizacin.
Pueden afectar el organismo entero, como en un acardio; un segmento
corporal, como en la ciclopa; un aparato completo, como en algunas
malformaciones nefrourinarias; rganos aislados, como en la mayora de
las malformaciones del hombre, y, por ltimo, tejidos aislados, como en
los hamartomas y coristomas. Los hamartomas son malformaciones de
tejidos ortotpicos; los coristomas son heterotopas de tejidos. El
concepto de malformaciones no es aplicable a clulas aisladas, puesto
que la clula carece de un desarrollo en el sentido antes indicado.
En principio, las malformaciones producen una perturbacin funcional, y,
en general, cuanto ms acentuada una malformacin, mayor el
trastorno funcional. Las variedades anatmicas, ms frecuentes que las
malformaciones, no producen trastornos funcional.
El trmino de anomala es ambiguo y se lo encuentra con tres
acepciones:
a) Con su significado literal, o sea el de anormalidad
b) Malformacin leve, sin trastorno funcional importante
c) Como sinnimo de malformacin, as, se habla de major
anomalies y de minor anomalies.
El trmino de monstruosidad se usa para denotar una malformacin
externa acentuada que afecta la forma corporal.
5.9.1 Mecnica del desarrollo
Lnea germinal
En este contexto se denomina as al trayecto que trazan las clulas

197

germinales en su migracin desde el tallo del saco vitelino a las futuras

crestas germinales. La migracin comienza en el embrin de 28 das
(longitud C.R. 3,5 mm, 21-29 somitos) y dura una semana. En el hombre
el trayecto se realiza por la lnea media del cuerpo y desde la pared
anterior (saco vitelino) a la posterior (crestas genitales) pasando por la
raz del mesenterio.
La mayor parte de los teratomas extragonadales del hombre se
encuentra en la lnea media del cuerpo y se explican como producto de
una partenognesis (segmentacin y desarrollo a partir de clula
germinal sin fecundacin) de una clula germinal detenida en la lnea
germinal. Los teratomas representan a la vez un tumor y un trastorno
del desarrollo, pertenecen a los llamados tumores disontogenticos.
Perodo plstico y perodo en mosaico
Despus de la fecundacin, el huevo de los mamferos, como el de otros
animales, entra en el perodo plstico o estadio de indeterminacin, que
se extiende hasta la gstrula inicial inclusive y comprende, por lo tanto,
toda la blastognesis. En el hombre dura alrededor de dos semanas y
media (18 das). En este perodo cada clula es totipotente o
pluripotente. Los primeros blastmeros son totipotentes, es decir, cada
uno aislado tiene la capacidad de formar un organismo entero. En este
perodo, los injertos de un territorio presuntivo en otro, se desarrollan no
segn su origen sino segn su nueva ubicacin. As por ejemplo, trozos
del territorio presuntivo de epidermis injertados en el de la placa neural
se desarrollan como parte de esta ltima estructura, y viceversa. Las
clulas en este estadio son equivalentes entre s (figura 5.31).
Despus de este estadio, el huevo pasa al perodo en mosaico o estadio
de determinacin. En experimentos similares de transplante, los injertos
se desarrollan ahora segn su origen (figura 5.31).
En el estadio plstico, la potencia prospectiva, es decir, las posibilidades
de desarrollo diferente de un territorio, es mayor que la significacin
prospectiva, o sea, el destino de ese territorio bajo condiciones
normales. En el curso del desarrollo se reduce progresivamente la
potencia prospectiva hasta que llega a coincidir con la significacin
prospectiva.

198

Induccin
Spemann descubri que en la gstrula inicial, o sea an en el perodo
plstico, haba un territorio precozmente determinado: el labio dorsal del
blastoporo,
que
en
los
vertebrados
superiores
corresponde
probablemente al ndulo de Hensen. Este territorio se convierte por
invaginacin en placa precordal, cuerda dorsal y mesoderma, que pasan
a formar el techo del intestino primitivo (arqunteron); lateralmente se
originan los somitos. En el hombre no se sabe exactamente cmo se
forma la placa precordal. En todo caso, este sector bilaminar (placa y
199

ectoderma, sin mesoderma) se convierte en membrana orofarngea.

En experimentos de trasplante, el labio dorsal del blastoporo no slo se
desarrolla siempre segn su origen, sino que condiciona en su vecindad
el desarrollo de otra placa neural, de rganos de los sentidos y a veces
de otro esbozo embrionario. Esta accin se realiza sin que haya clulas
del labio dorsal del blastoporo que pasen a formar parte de las nuevas
estructuras. Spemann llam organizador al labio dorsal del blastoporo e
induccin, a la accin que ejerce en su vecindad. Para que haya
induccin el territorio vecino tiene que ser competente, es decir, capaz
de reaccionar. La competencia se da slo en ciertas condiciones, por
ejemplo, dentro de cierto lapso de tiempo. En general, la induccin
requiere el contacto fsico entre los sistemas de accin y reaccin y se
realiza a travs de substancias qumicas.
El organizador est compuesto de dos inductores primarios: el ceflico,
que corresponde a la placa precordal, y el espinocaudal, que
corresponde a la cuerda dorsal. El primero induce preferentemente
estructuras neurales: arquencfalo (prosencfalo, vesculas pticas y
esbozo nasal); el otro, estructuras mesodrmicas, entre ellas tejidos
cartilaginoso y muscular, pero adems, mdula espinal (figura 5.32). El
fenmeno de la induccin no est limitado a estas fases tempranas del
desarrollo, tambin tiene lugar ulteriormente en forma regional y
especfica para el desarrollo de muchos rganos. Algunos de estos
sistemas regionales son los siguientes.

200

201

Existen tambin sistemas interdependientes, como el que se da en el

desarrollo de las extremidades entre epidermis y mesnquima, en que
cada uno de estos tejidos acta de inductor alternadamente.
Movimientos morfogenticos
Los movimientos morfogenticos se conocen tambin con el nombre de
topognesis. Se trata de movimientos coordinados e irreversibles de
capas celulares, iniciados con la gastrulacin y a travs de los cuales
van apareciendo estructuras ms complejas, como los esbozos
orgnicos, y se va remodelando la forma del embrin. La formacin de
estas capas se debe a cierta propiedad de las clulas que aparecen
antes que la diferenciacin celular, y que se expresa en la tendencia de
ciertas clulas a agruparse entre s. Esta propiedad se conoce como la
afinidad celular selectiva. Las afinidades celulares selectivas estn
relacionadas con lo que se considera el problema fundamental de la
embriologa, esto es el de explicar cmo a partir de una sola clula, el
zigoto, cuyo material gentico se va distribuyendo en las nuevas clulas
en forma de rplicas perfectas, se desarrolla un organismo heterogneo
en cuanto a la morfologa y funcin de sus partes. Segn el enunciado
de Driesch, el destino que tienen las partes de un esbozo embrionario es
funcin de la posicin que tengan dentro del todo. La informacin de
posicin se realizara, de acuerdo con el modelo de Jacob y Monod, a
travs del citoplasma con el efecto de la activacin de ciertos genes en
ciertas clulas y de otros en otras.
La concepcin actual sobre el proceso del desarrollo embriolgico
contiene elementos de las dos teoras antiguas, del preformismo y de la
epignesis. Toda la informacin para el desarrollo del organismo parece
contenida en el genoma del zigoto en forma de un programa gentico,
pero el despliegue de este programa sera posible slo a travs de la
accin de factores epigenticos. La induccin, las afinidades celulares
selectivas y la topognesis pueden concebirse como manifestaciones de
la realizacin del plan gentico.
5.9.2 Frecuencia de las malformaciones
La frecuencia de las malformaciones en el hombre no se conoce con
exactitud. En alrededor del 50% de los abortos y del 20 a 30% de los
mortinatos se encuentran malformaciones; en 20 a 30% de los
embriones abortados se han encontrado cariotipos anormales.
En los nacidos vivos es ms difcil conocer la frecuencia. Las cifras deben
evaluarse principalmente en relacin con dos factores: la exactitud del
mtodo de diagnstico y la representatividad del grupo estudiado. En

202

general, cuanto ms sencillo es el mtodo de examen, tanto ms fcil es

estudiar un grupo representativo de una poblacin, pero tambin tanto
ms fcil es que no se descubran algunas malformaciones. Por eso, las
cifras obtenidas por mtodos puramente clnicos de examen estn por
debajo de las reales. Por otra parte, las cifras obtenidas en casusticas
de autopsias en general estn falseadas por un factor de seleccin de la
muestra, de manera que son superiores a las reales. El mtodo de
estudio ms fidedigno es el examen clnico de un grupo representativo
realizado con seguimiento de cada individuo y autopsia de los que van
falleciendo. Segn estos mtodos combinados puede aceptarse una cifra
del orden del 5% de recin nacidos vivos con alguna malformacin.
Las malformaciones ms frecuentes en el hombre son, en orden de
frecuencia decreciente, las del esqueleto, del sistema nervioso central,
del corazn y grandes vasos, del aparato genitourinario y del aparato
digestivo.
5.9.3 Etiologa y patogenia
En el hombre alrededor del 10% de las malformaciones se debe a
factores
puramente
genticos
(mutaciones
o
aberraciones
cromosmicas); no ms del 5% a factores peristticos solamente
(factores ambientales o externos), y alrededor del 85%, a factores
etiolgicos multifactoriales. En general, las malformaciones causadas
por factores externos se hallan dentro del espectro de anomalas que se
producen espontneamente en una determinada especie animal. Los
factores genticos y peristticos producen, en general, malformaciones
mltiples; las malformaciones aisladas tienen causas multifactoriales.
Mutaciones
Las mutaciones son, en sentido estricto, defectos genticos puntuales,
es decir, alteraciones moleculares del material gentico. La unidad ms
pequea de una mutacin, el mutn, es un nucletido. Las mutaciones
tienen por consecuencia alteraciones de enzimas y otras protenas y
pueden carecer de manifestaciones patolgicas (mutaciones mudas, por
ejemplo en caso de alteracin de la parte no cataltica de una enzima).
Cuando no son mudas de regla tienen efectos mltiples. Las mutaciones
de genes dominantes tienen en su mayora una frecuencia en la
poblacin de 1/1000 a 1/10000 y se manifiestan en malformaciones
mltiples (sndromes malformativos). Las mutaciones de genes recesivos
tienen una frecuencia de 1 por 100 a 1 por 1000, por lo tanto el estado
homozigtico tiene una frecuencia de 1 por 10000 a 1 por 1000000; se
manifiestan en trastornos metablicos. Las tesaurismosis pertenece a
estas enfermedades genticas recesivas.

203

Aberraciones cromosmicas
Las aberraciones cromosmicas, sean cuantitativas o cualitativas, se
manifiestan en sndromes malformativos.
La triploida y tetraploida son letales en el hombre, se encuentran en
alrededor del 5% de los abortos espontneos con anomalas
cromosmicas. La monosoma autosmica tambin es letal. La nica
monosoma compatible con la vida en el hombre es la del cromosoma X:
sndrome de Turner, mujeres con cariotipo 45, X0. Las aneuploidas ms
frecuentes en el hombre son la trisoma 21 (sndrome de Down o
mongolismo), trisoma 18 (sndrome de Edwards), trisoma 13 (sndrome
de Patau), monosoma X (sndrome de Turner) y la trisoma gonosmica
del sndrome de Klinefelter: hombres con cariotipo 47, XXY. Las
principales caractersticas del sndrome de Down son: frecuencia de
alrededor de 1/1000 partos, mortalidad de cerca de 50% hasta los diez
aos de edad, debilidad mental, hipotona, braquicefalia, epicanto
(tercer prpado), disposicin mongoloide de las hendiduras palpebrales,
raz nasal en silla de montar, macroglosia, surco palmar simioide,
anomalas esquelticas y cardacas.
Las trisomas y monosomas se explican por falta de disyuncin
cromosmica (figura 5.33), que en general es ms frecuente en la
primera divisin meitica de la oognesis: 55% de los casos; cerca del
20% en la segunda divisin meitica y alrededor del 25% en la
espermatognesis (casi por igual en una y otra divisin). La falta de
disyuncin en la oognesis est condicionada por la edad de la madre.

204

Las anomalas cualitativas ms importantes son las translocaciones y las

deleciones. La translocacin es la fusin de un cromosoma de un par con
otro de otro par despus de la prdida de un segmento de esos
cromosomas. La translocacin ms frecuente es la de Robertson:
translocacin de un cromosoma 21 en un cromosoma 15 con fenotipo
normal. Estos individuos son portadores de la translocacin y sus
gametos pueden ser, segn observacin emprica, de cuatro tipos:
normales, anormal con el doble cromosoma y un cromosoma 21,
anormal con slo el doble cromosoma y, por ltimo, anormal con slo el
cromosoma 15 (las otras dos combinaciones posibles son raras). De la
fecundacin de estos gametos por uno normal resultan, respectivamente
los cariotipos siguientes: normal, trisoma 21 con translocacin, portador
de translocacin y, por ltimo, monosoma 21 (figura 5.34). Como este
ltimo no es viable, la frecuencia de cada uno de los otros tres entre los
descendientes de un portador, es de 33%. En la prctica sin embargo, la
frecuencia observada es de 50% de individuos normales, 40% de

205

portadores y 10% de trisoma con translocacin. Este ltimo porcentaje

representa por lo tanto el riesgo de tener un hijo monglico si un padre
es portador de translocacin, riesgo que es mucho mayor que aquel en
caso de padres de cariotipo normal. El mongolismo por translocacin no
depende de la edad materna.

Las deleciones se designan indicando primero el nmero del par

cromosmico seguido del signo '-' pospuesto a la letra 'p' o 'q' segn se
trate del brazo corto o largo, respectivamente. Las ms frecuentes son la
5p- (sndrome del grito del gato) y la 4p-Las deleciones causan un
trastorno del desarrollo tan grande que rara vez hay descendencia.
Por mosaicismo se entiende la existencia de varios cariotipos en un
mismo individuo. El mosaicismo se explica por falta de disyuncin
durante la mitosis en algunos blastmeros, de manera que se
reproducen lneas celulares con cariotipos diferentes.
Factores peristticos

206

La accin teratogentica de factores peristticos es difcil de demostrar

en el hombre, y por eso tambin es difcil excluir de antemano la
posibilidad de tal accin al administrar un medicamento durante el
embarazo. En este sentido es preciso actuar muy cuidadosamente.
Algunos teratgenos claramente demostrados en el hombre producen
malformaciones mltiples en formas de sndromes malformativos. Estos
son el virus de la rubola, la talidomida y el alcoholismo. La trada
caracterstica del sndrome rubolico es catarata, sordera (por lesin del
rgano de Corti) y persistencia del conducto de Botal; sin embargo,
tanto la frecuencia como el tipo de malformacin varan segn el
momento de accin del virus durante el embarazo: 50% de casos con
malformacin en la infeccin en el primer mes lunar; 20% en la infeccin
durante el segundo mes, y 5-10% en la infeccin durante el tercero. En
el sndrome de la talidomida se producen malformaciones de las
extremidades, de los ojos, del sistema nervioso, corazn, aparato
digestivo y urogenital. El sndrome alcohlico fetal est dado por
microcefalia, malformaciones faciales, esquelticas y cardacas,
displasias tisulares, retardo del crecimiento y debilidad mental.
Otros teratgenos demostrados son ciertos virus, radiaciones ionizantes,
diversas drogas: anticonvulsivantes, anticoagulantes, antitumorales
(metrotrexato, busulfn), algunos antibiticos y hormonas, anfetaminas,
preparados con litio. Mayor frecuencia de malformacin se observa en
madres diabticas y pacientes con fenilquetonuria.
La edad de la madre juega un papel importante favoreciendo la falta de
disyuncin del par 21 en la oognesis: mientras la frecuencia de nios
monglicos en madres menores de 30 aos es del orden de 1 por mil,
ella sube a cerca de 1 por 100 en madres mayores de 40 aos.
Etiologa multifactorial
Ella se concibe como la interaccin de factores peristticos con una
unidad polignica. Por unidad polignica se entiende un grupo de genes
cuya accin total se explica por efecto aditivo de cada gen sobre el
mismo carcter. As por ejemplo, suponiendo dos alelos, a con efecto de
crecimiento de 1 cm., y b con efecto de 2 cm., ambos de igual
frecuencia, y suponiendo adems 3 loci, la frecuencia de las posibles
combinaciones (clases de crecimiento en este caso) estn dadas por los
coeficientes de la expansin de un binomio elevado a la sexta potencia
(1, 6, 15, 20, 15, 6, 1) y las clases estn representadas por el nmero de
veces que cada uno de los alelos aparece en una combinacin posible.
Por ejemplo, en una de las combinaciones con frecuencia 15, aparecen 4
alelos a y 2 b; su efecto ser 8 cm. (en 15 casos), etctera. As resultan
las siguientes frecuencias y sus respectivas clases: 1 x 6 cm, 6 x 7 cm,
15 x 8 cm, 20 x 9 cm, 15 x 10 cm, 6 x 11 cm y 1 x 12 cm. En general,
207

para dos alelos de igual frecuencia y n loci, la distribucin de frecuencia

de las clases est dada por la expansin de ( a + b) con exponente 2n.
Si se toma en consideracin la influencia de factores ambientales y la
posibilidad de ms alelos se tiene una variacin casi continua del
carcter con una distribucin similar a la dada por una distribucin
normal.
Dentro de un proceso continuo, como por ejemplo el del cierre del
paladar, los embriones, en un momento dado del desarrollo, estn
distribuidos segn una curva casi normal respecto a la distancia a que se
hallen las lminas palatinas entre s. La probabilidad de que aparezca
una palatosquisis ser mayor en los embriones en que esa distancia es
mayor. Este grupo muestra as una predisposicin gentica.
Las anomalas que tienen causas multifactoriales se comportan
de la siguiente manera:
1) El riesgo de que en una generacin, por ejemplo entre hermanos, la
anomala vuelva aparecer en otro hermano, es decir, es riesgo de
recurrencia, es tanto mayor cuanto mayor sea el nmero de hermanos
afectados. Esto es, se produce una concentracin familiar, un
comportamiento que no tiene las anomalas dominantes o recesivas
puras.
2) Tambin existe una correlacin positiva entre grado e intensidad de la
anomala, por ejemplo en uno de los padres, y nmeros de hijos
afectados.
3) Cuanto ms lejano el grado de parentesco tanto menor la
probabilidad de recurrencia. El coeficiente de correlacin disminuye en
proporcin geomtrica desde parientes de primer grado a parientes de
tercer grado: 0,5; 0,25 y 0,125 respectivamente.
4) La probabilidad de una recurrencia de la anomala en los hijos es
mayor cuando el padre afectado es del sexo en que la anomala es ms
rara. Ello se explica porque en este caso el padre portador de la
anomala pertenece al grupo de individuos que dista ms del grupo
medio debido a un mayor nmero de alelos predisponentes, lo que hace
que tenga la anomala a pesar de ser del sexo que tiene factores
protectores.
5) Entre parientes de primer grado de un individuo afectado, por
ejemplo entre los hijos de un padre con la anomala, la frecuencia de la
anomala corresponde a la raz cuadrada de la frecuencia de la anomala
en la poblacin. As por ejemplo, para una frecuencia en la poblacin de
1/100, la frecuencia entre los hermanos ser de 1/10.
208

6) Las anomalas con causas multifactoriales tienen frecuencias mucho

mayores en la poblacin que las puramente genticas, en general entre
1 y 10%.
7) Segn la etiologa multifactorial la probabilidad de recurrencia de una
anomala en un mellizo, si el otro est afectado, es de 25 a 50% para
monozigticos y de 1 a 5% (como entre hermanos) para dizigticos. En
el caso de herencia mendeliana los valores son de 100% para
monozigticos (independientemente de si la mutacin es dominante o
recesiva) y de 50% para dizigticos y mutacin dominante (en uno de
los padres) y de 25% para dizigticos y mutacin recesiva (en ambos
padres).
5.9.4 Clasificacin patognica de las malformaciones corporales
A) alteraciones del centro organizador
1) duplicacin completa: formaciones dobles separadas
a) simtricas (gemelos iguales)
b) asimtricas (gemelos monozogoticos desiguales): acardios
2) duplicacin incompelta: formacines dobles unidas
a) simtricas (duplicidades sumetricas): pagos

b) asimtricas (duplicidades asimetricas): autsito y parasito

3) situs inversus totalis
B) lesiones de los inductores primarios
1) lesin del indictor ceflico: ciclipia y arrinencefalias
2) lesin del inductor espino-caudal: sirenas y sirenoides
C) trastornos de la topognesis
1) disrrafias dorsales: craneosquisis y raquisquisis
2) disrrafias ventrales: labio leporino, fisura esternal, gastrosquisis,
onfalocele, extrofia vesical, hipospadia
Mellizos monozigticos
Son siempre del mismo sexo, los dizigticos, en cambio, con la misma
probabilidad, de uno u otro sexo, lo que se usa en el mtodo de
Weinberg para calcular la proporcin de mellizos monozigticos en un
grupo de mellizos representativos de una poblacin: se cuentan los
209

mellizos de distintos sexos y se calcula el porcentaje en el grupo; el

mismo porcentaje puede suponerse para los dizigticos de igual sexo; el
resto corresponde a mellizos monozigticos. Los dizigticos son ms
frecuentes en proporcin de cerca de 3:1, pero su frecuencia est
sometida a ms variacin que la de los monozigticos.
La frecuencia global de los partos gemelares es de alrededor de uno por
ciento. Segn la regla de Hellin, la frecuencia de trillizos, cuadrillizos,
etctera. corresponde a la segunda potencia, tercera potencia, etc. de la
de mellizos. As, para la frecuencia indicada de mellizos se tiene cada
vez un factor de 0,01 (1/100).
Segn la disposicin de las membranas ovulares hay mellizos
monozigticos dicoriales diamniticos: frecuencia relativa 25-30%, por
separacin de los primeros blastmeros; monocoriales diamniticos: 7075%, por divisin del embrioblasto (masa celular interna) y monocoriales
monoamniticos: 1%, por duplicacin del organizador (figura 5.35).

210

Acardios
El acardio es un miembro de una formacin doble separada en que el
otro miembro es un individuo bien conformado. La formacin doble
siempre es monocorial, la mayor parte de las veces, diamniticas. El
acardio es un individuo enteramente deforme en que de manera
constante no se encuentra corazn, hgado y bazo, a menudo tampoco
ano, vagina ni esternn. Segn el segmento ms deforme se distinguen
el acardio acfalo -la forma ms frecuente en el hombre (figura 5.36), el
acardio acormo-tronco y segmento caudal rudimentarios o ausentes- la
forma menos frecuente en el hombre y el acardio amorfo, individuo
informe. La frecuencia del acardio es de alrededor de 1/30000 partos. En
la gnesis probablemente el papel principal lo desempea un trastorno
trfico que acta desde comienzos del desarrollo. Constantemente se
encuentran en la placenta nica anastmosis arteriales y venosas y
arterio-venosas entre las circulaciones de ambos individuos, lo que hace
pensar que se establece un desequilibrio circulatorio en detrimento de
uno de los individuos.

Pagos
Con este sufijo se designan formaciones dobles unidas simtricas, que
en el habla popular se conocen como hermanos siameses. Esta
expresin proviene de dos famosos xifpagos nacidos en Siam en 1811,
que vivieron 63 aos, se casaron con dos hermanas y cada uno fue
padre de nueve hijos.
Los pagos son siempre monocoriales monoamnioticos. Se producen por
divisin incompleta del organizador. La zona de unin puede estar
211

representada por tejidos blandos y cartlago, por hueso o vsceras. Lo

ms frecuente es que se trate de toracpagos mortinatos de sexo
femenino. Esta forma se da en el hombre en cerca de 75% de todos los
pagos y un 70% de stos son de sexo femenino. La frecuencia de los
pagos es muy variable: 1 en 3000 a 200000 partos. Hay formas
disimtricas y monosimtricas, las primeras son las ms frecuentes. El
sitio de unin se designa con un prefijo.

Las uniones limitadas al trax estn representadas por los esternpagos

y xifpagos. Las duplicidades monosimtricas estn unidas lateralmente
y se llaman tambin duplicidad paralela. La duplicidad afecta la parte
anterior, media o posterior del cuerpo, lo que constituye la duplicidad
anterior, media y posterior, respectivamente. La menos rara en el
hombre es la anterior, la media no ocurre en el hombre.
Autsito y parsito
El autsito es un individuo relativamente bien desarrollado mientras el
parsito corresponde a un organismo deforme o a un teratoma. Los
sitios de unin ms frecuentes son la regin farngea, en que al parsito
se lo llama epignato (figura 5.37), y la regin sacro-coxgea en la que se
habla de parsito sacro (figura 5.38). El epignato y el parsito sacro son
casi siempre teratomas. El primero se produce probablemente por
persistencia de la actividad inductora de restos de la placa precordal, o
sea del inductor primario, en la membrana orofarngea. El segundo
deriva probablemente de restos de la estra primitiva, una estructura
pluripotente. Otros sitios donde puede estar el parsito son la regin
cervical, torcica, abdominal y plvica. En estas regiones el parsito
suele estar representado por un organismo deforme con extremidades.
El notomelo es un autsito con un parsito torcico dorsal con

212

extremidades. Por ltimo, el parsito puede desarrollarse hacia dentro

del cuerpo del autsito, lo que se llama feto en feto.

Situs inversus totalis

En esta anomala de la organizacin corporal los rganos muestran una
simetra en espejo con respecto al plano sagital, disposicin anmala
que se manifiesta slo en los rganos impares y asimtricos; as no se
percibe por ejemplo en los riones ni en el encfalo. La morfognesis no
est aclarada, pero de acuerdo con la experimentacin en animales la
anomala puede reproducirse en el estadio de nurula reimplantando un
trozo de placa neural y de endodermo subyacente despus de girar el
trozo en 180.
El situs inversus totalis tiene una frecuencia en el hombre del orden de 1
por 10000 nacimientos. Formalmente se trata slo de la organizacin
corporal en espejo de la normal; sin embargo, de hecho estos individuos
tienen
una
frecuencia
significativamente
mayor
de
ciertas
malformaciones orgnicas como las del corazn y grandes vasos y de
alteraciones estructurales de los cilios.
Ciclopa y arrinencefalia
Los caracteres principales de la ciclopa son presencia de un slo ojo,
rudimento de nariz en forma de trompa (probscide) ubicado sobre el
ojo, cerebro univentricular con agenesia de las comisuras y microstoma
213

a astoma. En la rbita nica puede haber dos globos oculares

fusionados (sinoftalma).
La arrinencefalia se caracteriza por hipotelorismo, ausencia de nariz o
esbozo rudimentario, micrognatia o agnatia, a menudo labio leporino y
fisura palatina. La arrinencefalia representa un grado menor que la
ciclopa y puede ser subdividida a su vez en diversos grados. En el grado
mayor el cerebro es univentricular con comisuras ausentes.
Sirenas y sirenoides
En las sirenas hay una sinmelia de las extremidades inferiores (o sea
una simpodia) que, segn el grado de fusin, puede ser apodal,
monopodal o dipodal. Los sirenoides se caracterizan, en cambio, por
poseer una sola extremidad inferior simtrica que contiene todo el
primitivo material de ambas extremidades, a diferencia de los
monopodos, que tienen una extremidad inferior y la otra falta. Las
sirenas y sirenoides tienen graves malformaciones de la pelvis, intestino
terminal y aparato urogenital. Las frecuencia de las sirenas y sirenoides
es de cerca de 1 por 60000 nacimientos, predomina el sexo masculino
en razn de casi 3:1.
Craneosquisis y raquisquisis
En estas anomalas estn comprometidos el sistema nervioso central,
crneo, columna vertebral y partes blandas vecinas. Patogenticamente
la alteracin primaria es una falta de cierre del tubo neural, lo que
produce las hendeduras y defectos seos del crneo y raquis por
alteracin de la induccin secundaria.
En la anencefalia con acrania hay adems una aplasia del encfalo,
representado por tejido nervioso vascularizado (rea cerebro-vasculosa)
y agenesia de los huesos de la calota. Esta es una de las malformaciones
ms frecuentes del sistema nervioso central y tiene claro predominio en
el sexo femenino. Formas menos acentuadas son la merencefalia con
merocrneo y la craneoquisis con exencefalia.
El grado mayor de disrrafia medular se presenta como un tubo neural
completamente hendido, en forma de un libro abierto, con tejido
displstico vascularizado (rea mdulo-vasculosa) y columna hendida a
lo largo de todos los arcos neurales: es la rsaquisquisis total o
simplemente, raquisquisis. Las formas de grado menor son circunscritas
y se denominan espina bfida. En stas pueden distinguirse dos formas
principales. En la espina bfida abierta slo algunas vrtebras se hallan
hendidas y a travs del defecto hay herniacin de meninges o, adems,
de mdula espinal subyacentes. Si el saco hernario est formado, aparte
214

la piel, de slo meninges, se trata de un meningocele (10 a 20% de los

casos). Si contiene adems mdula espinal, corresponde a un
mielomeningocele (80 a 90% de los casos). En ambos casos, de regla el
segmento subyacente de mdula espinal est malformado,
frecuentemente
muestra
una
transformacin
qustica
(mielocistomeningocele). La otra forma circunscrita est representada
por la espina bfida oculta: las partes blandas sobre las hendidura
raqudea no muestran otra alteracin que una hipertricosis (cola de
fauno), la mdula subyacente no presenta alteraciones macroscpicas.
La patogenia de la espina bfida oculta no est aclarada: segn algunos,
representa el estado terminal de un meningocele o de un defecto de
cierre medular transitorio, lo que est apoyado por el hallazgo habitual
de alteraciones microscpicas en las meninges o mdula subyacentes.
La espina bfida oculta sacra representa una variante anatmica del
sacro. La espina bifida oculta es ms frecuente en la regin lumbosacra.
5.9.5 Morfognesis de las malformaciones organicas
En la organognesis pueden distinguirse diversas etapas del desarrollo a
partir de una poblacin celular amorfa, a saber:
1) Proliferacin celular hasta alcanzarse una masa celular crtica,
necesaria para la prosecucin del desarrollo
2) Induccin
3) Agregacin celular
4) Topognesis con formacin de los esbozos orgnicos
5) Diferenciacin celular, probablemente por accin de ciertas
substancias (quimiodiferenciacin)
6) Crecimiento
7) Proliferaciones celulares circunscritas, con lo que aparecen las
asimetras orgnicas
8) Apoptosis con la consiguiente remodelacin de rganos (figura
5.39).

215

La agenesia se debe a una inhibicin de la proliferacin celular antes de

alcanzarse la masa crtica; la hipoplasia, a una inhibicin de la
proliferacin despus de alcanzada dicha masa. En el rgano
hipoplstico lo que est disminuido es principalmente el nmero, no el
tamao celular. En los rganos huecos, la hipoplasia suele condicionar
una estenosis.
En la aplasia existe slo un rgano rudimentario, que muestra
alteraciones cualitativas y cuantitativas. La aplasia se debe
probablemente a un trastorno de la induccin, en los rganos huecos se
da habitualmente con una atresia. Atresia y estenosis son trminos
descriptivos, no indican patogenia.
Los rganos supernumerarios y las heterotopas se explican por un
trastorno de la agregacin celular. Las alteraciones de la topognesis
condicionan las disrrafias. Las anomalas regionales de un rgano en
forma de hipoplasias o de anomalas por exceso, se producen ms
216

tardamente por alteracin de la proliferacin celular circunscrita. La

muerte celular local juega un papel importante en la formacin del
lmen y remodelacin de ciertos rganos. La atresia esofgica, las
estensis conatales del intestino y la sindactilia, por ejemplo, parecen
deberse formalmente a una inhibicin de apoptosis.
5.9.6 Fases criticas y periodos teratogeneticos
Por fases crticas del desarrollo se entiende el lapso de tiempo en que un
rgano embrionario es particularmente sensible a la accin de factores
teratogenticos. En estas fases, en que la actividad metablica es muy
intensa, se forman los esbozos orgnicos. Dichas fases corresponden a
los perodos teratogenticos de las malformaciones graves (anomalas
mayores de los autores angloamericanos). En el resto de los perodos del
desarrollo persiste sin embargo, la posibilidad de que se produzcan
malformaciones. Estas malformaciones ms tardas corresponden a las
llamadas anomalas menores (figura 5.40).

Se entiende por perodo teratogentico el lapso de tiempo en que puede

surgir una determinada malformacin. Su determinacin permite
pesquisar el momento en que pudo actuar un teratgeno bajo el
supuesto de que el perodo de latencia entre causa y efecto sea corto.
Los perodos teratogenticos se refieren a malformaciones, mientras que
las fases crticas se refieren a rganos en desarrollo. As por ejemplo, se
217

habla del perodo teratogentico de la transposicin arterial, en cambio,

de la fase crtica del corazn o de una estructura cardaca. Para
determinar el perodo teratogentico de una malformacin deben
cumplirse dos condiciones: por una parte, debe conocerse el perodo
normal de desarrollo del rgano afectado; por otra, debe tenerse una
interpretacin acerca de cmo se produce esa malformacin, o sea,
acerca de su gnesis formal. Lo primero se establece a travs de un
estudio netamente embriolgico del rgano correspondiente desde el
comienzo hasta el fin de su desarrollo. Pero no siempre es posible
adquirir una visin razonablemente clara sobre la morfognesis de una
anomala. En general, ello es posible en las malformaciones llamadas
armnicas, que son las que pueden explicarse por el trastorno de un
determinado proceso embriolgico. Las malformaciones por inhibicin
pertenecen a este grupo. En cambio, es poco menos que imposible por
el momento tener una interpretacin morfogentica satisfactoria de las
malformaciones disarmnicas, que se han producido por trastornos
complejos, como es el caso de la esclerosis cerebral tuberosa.
Las primeras dos semanas y media del desarrollo en el hombre
corresponden al perodo plstico. En ste, el huevo puede reaccionar de
tres formas a la accin de una noxa: una, con la muerte, lo que se da en
casos de accin nociva intensa; otra, con la restitucin total del dao
gracias a la capacidad totipotente o pluripotente de los territorios en
este estadio; la otra, con la gnesis de malformaciones que afectan la
organizacin general del individuo, como las formaciones dobles y el
situs inversus totalis. Las malformaciones aisladas de los rganos no son
posibles en este estadio porque an no se han formado los esbozos
orgnicos.

218

5.9.7 Series teratolgicas

Se entiende por serie teratolgica un conjunto de anomalas que pueden
concebirse como variantes de un mismo tipo fundamental. Los
miembros de la serie estn relacionados entre s por su forma visible,
por su configuracin. Para definir una serie basta por tanto una relacin
puramente formal. La importancia de este concepto radica en que entre
los miembros de la serie tambin puede existir una relacin
patogentica y en tal caso pueden ser explicados por la perturbacin, de
diverso grado, de un mismo proceso. En un extremo de la serie se tiene

219

entonces la anomala ms tarda y leve; en el otro, la ms temprana y

grave. El punto inicial del perodo teratogentico de la ms temprana y
el punto final de la ms tarda, definen el perodo teratogentico de la
serie.
La mayor parte de las series teratolgicas se caracterizan porque entre
dos miembros cualesquiera es concebible una anomala de transicin.
Estas series densas se presentan as como un espectro casi continuo de
anomalas e indican que el proceso subyacente que se perturba es de
carcter continuo. Un ejemplo es la serie de malposiciones de los
grandes vasos del corazn, entre ellas la transposicin arterial, que se
explican por detenciones en diverso grado de la rotacin vectorial del
bulbo (figura 5.41). Otras series son discretas, discontinuas, sin
transiciones posibles. Un ejemplo es la de los mellizos monozigticos en
cuanto
a
la
disposicin
de
las
membranas:
monocoriales
monoamniticos, monocoriales diamniticos y dicoriales diamniticos.
La perturbacin consiste aqu en la separacin de la masa embrionaria,
y segn el momento en que ocurra se dan las variantes indicadas. La
discontinuidad se expresa en que es posible caracterizar cada miembro
por nmeros enteros (mono-mono, mono- di, di-di).

220

Otros ejemplos de series teratolgicas son: en la serie de los pagos:

cefalotoracpago-prosopotoracpago-toracpago-esternpago-xifpago;
en la de las sirenas: simpodia-apodal-monopodal-dipodal; en la de las
raquisquisis: meningocele-meningomielocele-meningomielocistocele.
5.9.8 Mecanismos de accin de los factores genticos
El hecho de que las alteraciones genticas se manifiesten de regla en
malformaciones mltiples, es comprensible en los casos de mutaciones,
como se ver ms adelante, y en el de las deleciones, en las que se
pierden muchos genes; pero no est aclarado el mecanismo por el que
se produce el desequilibrio gentico en las alteraciones cuantitativas, en

221

particular en las trisomas.

Los sndromes malformativos por una mutacin se explican por el control
poliorgnico -en ese caso alterado-que puede ejercer un gen a travs de
la regulacin de la sntesis de una substancia necesaria para el
desarrollo de muchos rganos. En principio, esto se supone vlido
tambin para la pleiotropa, aunque en este caso no se ha descubierto la
supuesta substancia, por eso el efecto pleiotrpico o polifnico aparece
como si el gen controlara directamente y por vas distintas el desarrollo
de varios rganos. Cabra decir que por el momento son sndromes
pleiotrpicos, por ejemplo, el de Kartagener (situs inversus,
bronquiectasias, sinusitis), el de Bardet-Biedl (polidactilia, debilidad
mental, obesidad, hipogonadismo, sordera, retinitis pigmentaria,) y el de
la panmielopata de Fanconi (pancitopenia, retardo de crecimiento,
defectos del radio y pulgar, malformaciones renales, predisposicin a
leucemias)
Dominancia y recesividad
Los genes dominantes regulan la sntesis de protenas estructurales, es
decir, de las que participan en la formacin de fibras, membranas y
otros componentes celulares. Las mutaciones de tales genes
condicionan as aun en el estado heterozigtico, como ocurren de regla,
alteraciones de la calidad de ciertos tejidos y de la forma de algunos
rganos. Tpicamente este es el caso de sndrome de Marfan.
Los genes recesivos, en cambio, regulan la sntesis de enzimas. Como,
por lo general, basta la mitad de la cantidad normal de una enzima en el
organismo, se explica el fenotipo normal en los estados heterozigticos
con una mutacin recesiva.
Penetrancia y expresividad
Por penetrancia se entiende el grado de regularidad con que se
manifiesta una mutacin en el fenotipo. Se expresa como porcentaje de
los individuos que se suponen tienen la mutacin. Una penetrancia
menor de 100% para una mutacin dominante se explica clsicamente
por la accin de otros genes o la de factores ambientales. En este
sentido, la concepcin mendeliana junto con la nocin de una
penetrancia variable es equivalente a la concepcin de una herencia
multifactorial. En el fondo el concepto de penetrancia representa una
hiptesis ad hoc para explicar la discrepancia entre la teora mendeliana
pura y los hechos de observacin.
Por expresividad de una mutacin se entiende el grado de manifestacin
en el fenotipo de dicha mutacin. La nocin de expresividad conduce as
a la penetrancia cuando aquella es tan baja que el carcter fenotpico
222

correspondiente no puede reconocerse.

Efectos en la organognesis
Las alteraciones genticas pueden perturbar las diferentes fases de la
organognesis, en particular la induccin.

5.9.9 Mecanismos de accin de los teratgenos

Al igual que los factores genticos, los ambientales pueden actuar en
cualquier fase de la organognesis. El efecto teratgeno depende de la
intensidad (dosis) y duracin de la accin de la noxa y de la fase del
desarrollo en que acta. En el caso de dos teratgenos que acten
simultneamente, pueden producirse interferencia, sumacin, exclusin
o potenciacin de los efectos aislados.
Hoy se conoce el mecanismo bioqumico a travs del cual actan casi
todos los teratgenos en el hombre. Uno de los ms importantes es el
antagonismo por inhibicin competitiva, que se da por ejemplo en las
substancias alquilantes como antagonistas de las purinas y pirimidinas y
en la aminopterina y talidomida como antagonistas del cido flico. Un
efecto similar tienen los teratgenos que disminuyen el nivel de folato,
como son los anticonvulsionantes y el alcohol.
Fenocopa
Cuando se analizan los mecanismos bioqumicos en que actan los
teratgenos se comprueba que en su mayor parte lo hacen en los
niveles ms complejos, sea en el cido desoxirribonucleico mismo, como
las radiaciones ionizantes, o en niveles controlados directa o
indirectamente por el material gentico.

223

As se entiende el fenmeno de la fenocopa, que consiste en la

imitacin de las anomalas que se producen espontneamente en una
especie (mutaciones), por la accin de teratgenos externos. En este
caso, los teratgenos actan alterando el material gentico mismo, con
igual resultado que en una mutacin, o alterando otras substancias que
se encuentran en las vas controladas por los genes (figura 5.42). As se
entiende tambin que la accin de los teratgenos externos suela
manifestarse como sndromes malformativos y no como anomalas
aisladas. Este es el caso de la embriopata rubelica, del sndrome de la
talidomida, del alcohlico fetal y de otros. El sndrome de la talidomida
se parece en varios de sus caracteres al sndrome de Holt-Oram
(focomelia, aplasia del radio, malfomacin cardaca), un sndrome de
herencia dominante. Sin embargo, en la fenocopa suelen remedarse
slo parcialmente los sndromes genticos puros.

224

225

Capitulo 6. Tecnicas diagnisticas en

histopatologa
6.1 Tcnicas diagnosticas en histopatologa
Si bien el objeto central del estudio terico de la Patologa es la
enfermedad como ente, en la prctica el objeto ms importante es el
diagnstico de enfermedades y lesiones, lo que tiene mucha
trascendencia para el tratamiento y pronstico en pacientes.
En lo que sigue se describirn las tcnicas que forman parte de los
procedimientos habituales del patlogo para el anlisis de biopsias y
autopsias.
En este captulo, despus de una breve descripcin de la biopsia y la
autopsia, se resumirn los aspectos bsicos de la microscopa de luz,
microscopa electrnica, inmunohistoqumica, biologa molecular
aplicada a histopatologa y citodiagnstico.
6.1.1 La biopsia
Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de
un organismo vivo para examen microscpico y as establecer un
diagnstico. La muestra obtenida tambin se llama biopsia.
La Patologa Quirrgica es la rama de la Anatoma Patolgica que se
preocupa del estudio de las biopsias y difiere de la autopsia por la
inmediatez del diagnstico. El diagnstico histopatolgico muchas veces
precede y determina la actitud teraputica en un caso dado. Por
consiguiente, el diagnstico de la biopsia es siempre URGENTE. Esto es
importante no slo por la decisin teraputica, sino que tambin porque
significa reducir gastos de hospitalizacin, ahorro de tiempo, etctera.
Segn el tipo de muestra se distinguen:
1) Biopsia por puncin:
se utiliza tanto en lesiones de tamao pequeo como en las ms
grandes. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la
muestra que se obtiene puede no ser representativa y, en consecuencia,
llevar a errores diagnsticos por interpretacin inadecuada.
2) Biopsia excisional:
226

se extirpa la lesin completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye

habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de
seguridad. Es ideal para lesiones pequeas.
3) Biopsia incisional:
se extirpa parte de la lesin, exclusivamente con un propsito
diagnstico. Se recomienda en lesiones de gran tamao, en las que ser
necesario programar ulteriormente una intervencin quirrgica de gran
envergadura.
4) Formas especiales de biopsia.
Biopsia percutnea es aquella en la cual el tejido se obtiene por puncin
a travs de la piel; biopsia endoscpica: el tejido se obtiene con
instrumentos (endoscopio) a travs de cavidades naturales; biopsia
estereotxica: biopsia cerebral a travs de estereotaxis, o sea la
localizacin del sitio de la biopsia se hace mediante anlisis externo de
coordenadas; biopsia punch: biopsia de piel obtenida con instrumentos
cilndrico hueco llamado punch, de dimetro variable (algunos mm) que
permite el estudio de todas las capas de la piel e hipodermis; biopsia
shave: biopsia de piel en la que la muestra se obtiene mediante corte
paralelo a la superficie cutnea (afeitado).
El desarrollo alcanzado por la Anatoma Patolgica, gracias a la
incorporacin de nuevas tcnicas, ha significado no slo un aporte
importante al diagnstico mdico, sino que tambin una exigencia cada
vez mayor en cuanto a precisin y calidad del mismo.
La toma de la muestra debe considerar contar con tejido representativo,
en cantidad y condiciones adecuadas. Nunca estar de ms repetir que
resulta imprescindible una conversacin y acuerdo previos para el
estudio antomo-patolgico de las muestras. Idealmente, y si se puede
hacer de manera rpida, es recomendable enviar la muestra fresca sin
fijar. En estos casos, lo mejor es enviarla envuelta en una gasa
humedecida en suero fisiolgico, tan pronto como sea posible. Si la
distancia es francamente larga, como el traslado interurbano, puede
depositarse la muestra en estas condiciones en un recipiente relleno con
cubos de hielo, para preservar la muestra fra durante el transporte.
Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina
pueden eventualmente ser tiles para estudios ms elaborados como la
inmunohistoqumica y la microscopa electrnica, pero su rendimiento es
inferior, pues ambas tcnicas requieren condiciones de fijacin
especiales. La fijacin en formalina produce artefactos importantes en la
estructura fina de las clulas, lo que dificulta el examen ulterior,
especialmente con microscopa electrnica. En ciertas circunstancias,
cabe an la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina,
revirtiendo todo el proceso para incluir en polmeros plsticos y obtener
227

cortes ultrafinos para microscopa electrnica. Para las tcnicas

inmunohistoqumicas pueden servir los cortes usuales, pero slo ser
factible el estudio de antgenos citoplasmticos o nucleares y no el de
membranas, como en en el estudio de poblaciones y subpoblaciones
linfocitarias.
La fijacin corriente de la muestra es en formalina neutra al 10%, que
debe obtenerse en el servicio de Anatoma Patolgica. El volumen del
fijador deber ser a lo menos 10 veces mayor que el del trozo de tejido.
Las muestras pequeas (menos de 2 cm) son extremadamente
susceptibles a la desecacin y deben colocarse inmediatamente en
fijador o ser enviadas al laboratorio envueltas en una gasa humedecida
en suero fisiolgico. Errores comunes y frecuentes son: sumergir la
muestra en suero fisiolgico u otros lquidos, utilizar cantidad y
concentracin inadecuadas de fijador, fijacin de rganos completos,
todo lo cual acarrea fijacin deficiente con deterioro del material y
mayores posibilidades de error en la interpretacin o, simplemente,
inutilizacin definitiva del tejido. Si por razones excepcionales tiene que
diferirse la fijacin, las muestras podrn mantenerse en refrigerador a
4C.
Hay muestras que por la naturaleza del examen a realizar no deben
fijarse y tienen que ser enviada en fresco al laboratorio: algunas biopsias
de piel y rin, que requieren estudio de inmunofluorescencia directa,
biopsias de msculo esqueltico para estudio enzimohistoqumico de
miopatas y muestras de neoplasias para caracterizar inmunofenotipo
como linfomas.
Toda muestra para examen histopatolgico o citolgico debe ser
identificada en el frasco, sobre o bolsa con el nombre completo del
paciente y el rgano de donde procede. La muestra debe acompaarse
de un formulario en el que se consigne el nombre completo y edad del
paciente, rgano de donde se obtuvo, diagnstico y antecedentes
clnicos y mdico que enva.
Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un solo patlogo.
No es raro que la muestra sea dividida en algn momento y enviada a
dos
patlogos
distintos
simultneamente.
Este
proceder
es
desaconsejable, porque una de las partes puede no ser representativa
de la lesin en cuestin, lo que dar diagnsticos diferentes que slo
inducirn a confusin en perjuicio del paciente. En casos excepcionales,
es aconsejable la interconsulta del material de una biopsia a otro
patlogo o a instituciones de reconocida y demostrada experiencia. Es
recomendable en estos casos, que todas las opiniones queden por
escrito y se debe exigir material apropiado y suficiente y, por supuesto,
una pregunta precisa sobre cul es la duda o problema reales en el caso
228

en cuestin.
En lo posible, se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se
tenga un diagnstico. Despus del examen microscpico, no rara vez, es
necesario reexaminar las piezas quirrgicas e incluso tomar nuevas
muestras. Ms an, frecuentemente el mdico tratante o el cirujano,
visitan la sala de biopsias para tener una visin ms detallada y
provechosa del caso en cuestin junto al patlogo. Todo el material que
llega a Anatoma Patolgica y los informes escritos correspondientes
tienen que ser archivados y guardados por un tiempo prudente, a lo
menos 5 aos segn la legislacin vigente, y estar a disposicin de las
personas interesadas, ya sea para revisin o para investigacin.
La llamada biopsia contempornea a intervencin quirrgica o
peroperatoria es la que se realiza durante el acto operatorio y tiene una
sola indicacin, a saber, elegir entre dos o ms opciones quirrgicas,
dependiendo de cual sea el informe antomo-patolgico intraoperatorio.
En la mayora de los casos, al cirujano le basta que el patlogo
establezca si se trata de una lesin benigna o de un cncer.
En trminos generales, el diagnstico de malignidad no presenta
mayores problemas para un patlogo con experiencia. Sin embargo, en
un bajo porcentaje de casos, la decisin debe postergarse uno o dos
das, hasta que se hayan examinado ms muestras procesadas con la
tcnica corriente. Otro objetivo de la biopsia por congelacin es
determinar la presencia de lesin en los bordes de reseccin quirrgica,
particularmente en tumores benignos con tendencia a recidivar o en
tumores malignos en los que se desea hacer ciruga curativa.
6.1.2 La autopsia
La palabra autopsia significa ver por s mismo y se usa como sinnimo
de necropsia o examen post-mortem. Quizs si el mejor trmino sea
examen post-mortem, porque representa en verdad un examen mdico
despus de la vida, cuyos objetivos son la bsqueda de las causas de la
muerte, el anlisis de la enfermedad bsica y de sus efectos y
complicaciones en sus aspectos anatmicos y de las consecuencias de la
intervencin mdica. La autopsia permite formular un diagnstico
mdico final o definitivo, dar una explicacin de las observaciones
clnicas dudosas y evaluar un tratamiento dado. Para el cirujano la
autopsia proporciona informacin acerca de las causas de muerte en el
postoperatorio, del estado de las suturas y de la presencia de
complicaciones quirrgicas.
El valor de la autopsia puede resumirse en los siguientes puntos:
-

Cientos de enfermedades descubiertas y descritas

229

Clasificaciones de innumerables lesiones

Control de efectividad de los tratamientos mdicos
Origen de ideas para tratamientos mdicos y quirrgicos
Comprobacin del diagnstico mdico
Fuente de enseanza de estudiantes y mdicos
Fuente de informacin epidemiolgica

Puede considerarse que la autopsia es el nico mtodo confiable que

permite confirmar el acierto diagnstico mdico en 70 a 85% de los
casos. Sin embargo, estudios sistemticos muestran que un 30% de los
pacientes fallecidos y que llegan a a autopsia no fueron diagnosticados
correctamente en vida. El porcentaje de error diagnstico
"trascendental" de estos casos, o sea de diagnstico con implicaciones
pronsticas y teraputicas importantes, que eventualmente podran
haber modificado la evolucin en forma significativa, es de 10 a 12%.
Ambos porcentajes se han mantenido prcticamente inalterados en las
ltimas decadas.
La autopsia, es irreemplazable por la informacin que aporta para
confeccionar el certificado de defuncin, pues establece la mayora de
las veces la causa de muerte en el caso individual. As, ha podido
establecerse que las infecciones por grmenes oportunistas
corresponden a la primera causa inmediata de muerte en pacientes
inmunodeprimidos y que en los ltimos decenios esta frecuencia se ha
quintuplicado.
6.1.3 Microscopia de luz
Se estudian biopsias y muestras de autopsias con el microscopio de luz
compuesto y los cortes histolgicos se examinan teidos con
hematoxilina y eosina. Para ello, las muestras deben ser fijadas en
formalina neutra al 10% e incluidas en parafina slida o equivalentes
sintticos. De estas inclusiones en parafina se obtienen los cortes
histolgicos de 5 a 6 micrones de espesor, que se tien con hematoxilina
eosina y luego se montan sobre una lmina de vidrio o portaobjetos y se
cubren con una delgada laminilla de vidrio llamada cubreobjeto.
Una ptima tcnica histolgica permite realizar un diagnstico adecuado
en ms del 80% de los casos. En el 20% restante es necesario utilizar
tcnicas
complementarias
como
microscopa
electrnica,
inmunohistoqumica o biologa molecular aplicada a histopatologa. Las
preparaciones histolgicas pueden teirse con otros colorantes para
identificar estructuras especiales como fibras elsticas, colgeno,
secreciones o pigmentos (Tabla).

230

Las preparaciones histolgicas se guardan en un archivo especial y

sirven como respaldo del diagnstico histopatolgico, como material de
referencia y tambin de estudio e investigacin. De igual manera, las
inclusiones en parafina se archivan para eventuales revisiones.
El estudio con microscopa de luz sigue siendo la base fundamental del
diagnstico histopatolgico aplicado a la clnica, especialmente en
biopsias y autopsias , donde este diagnstico histopatolgico sirve de
referencia para identificar enfermedades, evaluar pronstico y
tratamientos realizados, observa efectos de enfermedades y plantear
tratamientos especficos.
6.1.4 Microscopia electrnica
La microscopa electrnica es una tcnica que requiere instrumentos de
alta complejidad y personal altamente especializado. Se utilizan la
microscopa electrnica de transmisin o convencional y la de barrido.
Las muestras para microscopa electrnica deben fijarse en
glutaraldehdo, que se solicita al laboratorio de Anatoma Patolgica con
las instrucciones para la toma y fijacin de la muestra. Los fragmentos
deben ser pequeos y tienen que fijarse en forma de varios trocitos

231

cuboideos de tejido de no ms de 1 mm, obtenidos con hoja de afeitar o

bistur limpios. Las muestras se incluyen en resinas sintticas (Epon) y
se practican cortes 10 veces ms delgados que los de microscopa de luz
llamados cortes ultrafinos. La tincin se realiza con sales de metales
pesados como citrato de plomo, tetrxido de Osmio o acetato de uranilo,
que permiten un contraste adecuado del tejido bajo el haz de electrones.
Los cortes ultrafinos se montan sobre grillas de cobre, se tien y se
observan al microscopio electrnico. Para documentar los hallazgos es
necesario obtener fotografas en blanco y negro de las preparaciones.
Las grillas, muestras, inclusiones y fotografas se guardan en un archivo
especial durante aos.
Microscopa electrnica de transmisin
En esta tcnica la preparacin teida es traspasada por un haz de
electrones, lo cual proporciona la imagen ultrafina sobre una pantalla ad
hoc. El microscopio electrnico de transmisin es capaz de generar un
haz de electrones a alta tensin (80kV) y concentrarlo sobre la
preparacin
mediante
un
complejo
sistema
de
campos
electromagnticos equivalentes a las "lentes" del microscopio de luz.
La mayor utilidad de la microscopa electrnica de transmisin es en
Oncologa. Es particularmente til en el diagnstico de neoplasias
malignas, ya que permite identificar la estirpe o diferenciacin de una
neoplasia. Por ejemplo, al demostrar elementos de diferenciacin no
apreciables a microscopa de luz como desmosomas, propios de clulas
epiteliales, que orientan hacia carcinoma; microvellosidades bien
desarrolladas, que sugieren adenocarcinoma; melanosomas en
melanoma y grnulos densos rodeados por membrana en carcinoma
neuroendocrino.
En conjunto con la inmunohistoqumica permite identificar un alto
procentaje de las neoplasias malignas (95%). Igualmente, en el
diagnstico diferencial de metstasis tumor maligno indiferenciado en
ganglio linftico ( melanoma maligno, carcinoma, linfoma). En el
frecuente dilema adenocarcinoma versus mesotelioma maligno pleural;
tambin en el diagnstico de la granulomatosis de clulas de
Langerhans.
Esta tcnica juega un papel muy importante en el estudio de las
enfermedades del rin, en particular en glomerulopatas primarias y
secundarias. Junto con la inmunofluorescencia directa representan el
estudio bsico para llegar a un diagnstico preciso en cada caso.
Otras aplicaciones son la identificacin de partculas virales
intranucleares y citoplasmticas. Tambin en enfermedades metablicas
232

para estudiar el tipo de inclusiones o cuerpos de inclusin en las clulas

afectadas
(Niemann-Pick,
Tay-Sachs,
amiloide,
etctera).
En
enfermedades ampollares de la piel es el nico mtodo para diferenciar
variedades de epidermlisis bulosa congnita.
En ciertas enfermedades respiratorias se ha detectado un trastorno
importante del transporte mucociliar. Ultraestructuralmente, se
observan cilios con alteraciones en nmero y disposicin del esqueleto
ciliar microtubular y ausencia de los brazos internos de dinena y de las
espculas radiales del esqueleto microtubular constituyendo el llamado
sndrome de cilios inmviles o disquinesia ciliar. Estas anomalas
representan un trastorno de carcter congnito y la microscopa
electrnica es el nico mtodo que permite hacer un diagnstico preciso
en estos pacientes.
En muchos casos la informacin negativa, o sea la ausencia de algn
carcter morfolgico especfico, puede ser tambin muy til . El examen
cuidadoso y la evaluacin de las caractersticas ultraestructurales a la
luz del cuadro clnico y la imagen histopatolgica al microscopio de luz y
los estudios inmunohistoqumicos, permiten un diagnstico de certeza
en la mayora de los casos.
Microscopa electrnica de barrido
La microscopa electrnica de barrido permite el estudio de superficies
celulares. La imagen se obtiene rastreando la superficie de la muestra
con un haz electrnico ultrafino. Las seales generadas se recolectan,
amplifican y captan en un tubo de rayos catdicos. Se utiliza en forma
rutinaria en el estudio de enfermedades del tallo piloso. En estas
condiciones hay anomalas estructurales y de superficie de los pelos,
que pueden identificarse fcilmente con esta tcnica. De esta forma, es
posible incluso establecer un pronstico de reversibilidad de las
alteraciones utilizando esta tcnica.
6.1.5 Inmunohistoquimica
Corresponde a un grupo de tcnicas de inmunotincin que permiten
demostrar una variedad de antgenos presentes en las clulas o tejidos
utilizando anticuerpos marcados. Estas tcnicas se basan en la
capacidad de los anticuerpos de unirse especficamente a los
correspondientes antgenos. Esta reaccin es visible slo si el anticuerpo
est marcado con una sustancia que absorbe o emite luz o produce
coloracin.
En las tcnicas de inmunofluorescencia se utilizan como marcadores

233

compuestos de fluorescena que bajo luz ultravioleta emiten luz de

longitud de onda visible, que depende de la naturaleza del compuesto.
El isotiocianato de fluorescena emite luz verde amarillenta intensa.
Estas tcnicas necesitan muestras en fresco y congeladas, sin fijacin
convencional, pues los antgenos estn presentes en superficies
celulares o son muy lbiles a la fijacin en formalina. La
inmunofluorescencia directa, es decir con anticuerpos conjugados con
fluorescena, se aplica corrientemente en el diagnstico de las
enfermedades cutneas en donde tiene indicacin y utilidad muy
precisas
como
en
enfermedades
ampollares,
vasculitis
y
mesenquimopatas . Esta tcnica pese a ser muy sensible, presenta
inconvenientes como la falta de permanencia de la fluorescencia,
requiere de microscopa especializada y el detalle morfolgico es pobre.
Para documentar cada caso, es necesario fotografiar la reaccin.
En las tcnicas de inmunoperoxidasa se utilizan como marcadores
enzimas capaces de hacer cambiar de color un sustrato incoloro. Por
ejemplo, las enzimas ms frecuentemente utilizadas son peroxidasa y
fosfatasa alcalina y los sustratos diaminobenzidina (color pardo),
aminoetilcarbazol (color rojo) y nitroazul de tetrazolio (color azul). Estos
marcadores pueden unirse (conjugarse) directamene al anticuerpo
primario o bien indirectamente mediante otros anticuerpos (secundarios)
o sustancias como biotina o protena A.
El espectro de anticuerpos disponibles comercialmente crece da a da y
actualmente es posible encontrar marcadores para una amplia gama de
antgenos (Tabla).

234

Las tcnicas inmunohistoqumicas enzimticas permite una localizacin

ms precisa de las reacciones, ya que la tincin es permanente, estable,
puede contrastarse y puede ser evaluada con microscopio de luz. El
material as estudiado puede archivarse por aos sin prdida de la
intensidad de la reaccin. Los anticuerpos monoclonales ha permitido
aumentar la especificidad, sensibilidad y gama de esta tcnica.
Desventajas existen: presencia de reaccin inespecfica, especialmente
cuando se utilizan anticuerpos policlonales, algunos reactivos son
potencialmente carcingenos y su manipulacin debe ser cuidadosa,
requieren estandarizacin precisa y estricto control de calidad. Existen
diversos tipos de tcnicas, cuya indicacin depender del anticuerpo a
utilizar (monoclonal o policlonal), material disponible (fresco, congelado
o fijado en formalina) y antgenos a estudiar (de superficie o membrana,
citoplasmticos o nucleares).

235

Estas tcnicas necesitan de controles internos o paralelos, usualmente

positivos y negativos. El control negativo se obtiene realizando la misma
tcnica, pero con omisin del paso de incubacin con anticuerpo
primario. Existen sistemas automatizados que permiten la tincin de un
gran nmero de casos simultneamente con la ventaja de pasos
definidos y estandarizacin de las variable usuales con costo
relativamente bajo y en mucho menor tiempo.
La inmunohistoqumica tiene utilidad diagnstica en identificacin de
diferenciacin y de marcadores pronsticos de neoplasias (marcadores
tumorales). Por ejemplo, es posible la identificacin de los productos de
oncogenes y de genes supresores de tumores con anticuerpos
monoclonales, especialmente contra c-erbB-2, bcl-2, p21, Rb1 y p53; la
identificacin de marcadores de diferenciacin como HMB-45 para
melanocitos (melanoma), AE1 para carcinomas, vimentina para
sarcomas y CD45 para leuocitos (linfomas).
Un elemento importante a considerar es la ptima preservacin del
tejido y por ende de los antgenos. La mayora de los antgenos se
conservan adecuadamente despus de la fijacin en formalina e
inclusin en parafina. Algunos son ms lbiles y slo se detectan en
cortes de congelacin.
Uno de los problemas actuales con estas tcnicas no es la tcnica en s,
manual o automatizada, o la posibilidad de acceder a los numerosos
anticuerpos existentes, sino la interpretacin de los resultados. Los
errores de interpretacin disminuyen a nivel aceptable cuando el
patlogo y sus colaboradores tiene experiencia en estas tcnicas y los
resultados se analizan a la luz de los dems hallazgos clnicopatolgicos.
Biologa molecular aplicada a histopatologa
Este conjunto de tcnicas, que han sido tomadas tanto de la gentica
molecular como de la bioqumica, nos permite analizar fenmenos
biolgicos y patolgicos en el nivel molecular. Al igual que la microscopa
electrnica y la inmunohistoqumica, estas tcnicas pueden aplicarse
para refinar el diagnstico en Anatoma Patolgica.
Pueden enumerarse las siguientes tcnicas: hibridacin in situ, reaccin
en cadena de polimerasa (PCR), in situ-PCR , anlisis de polimorfismo de
fragmentos de restriccin, Southern blot, Western blot y Northern blot.
Todas las tcnicas mencionadas pueden aplicarse al material obtenido
por biopsia, autopsia e incluso muestras citolgicas.

236

La tcnica de Southern blot permite el anlisis de ADN genmico o

fragmentos definidos de ADN despus de digestin con endonucleasas
de restriccin. La tcnica de Northern blot permite estudiar ARN en
forma anloga. El Western blot es una tcnica inmunolgica derivada ,
que se utiliza para analizar antgenos proteicos. Las protenas se
separan mediante electroforesis y se transfieren a una membrana slida
o membrana o filtro. La membrana se incuba con anticuerpos, los que se
detectan ulteriormente con sondas marcadas radioactivamente o con
enzimas.
6.1.6 Hibridacin in situ
La hibridacin in situ es la hibridacin de fragmentos marcados de ADN
de una hebra o de ARN con secuencias complementarias (sondas) a
ADN/ARN celular, que en condiciones apropiadas forman hbridos
estables. En general, la hibridacin puede hacerse sobre soportes
slidos (filtros de nylon o nitrocelulosa), en solucin (in vitro) o en cortes
de tejido o preparaciones celulares (in situ). Se pueden utilizar sondas
marcadas con elementos radioactivos, pero como se necesita proteccin
y manipulacin especiales , no son de eleccin para su uso rutinario. Las
tcnicas no-isotpicas o colorimtricas son ms rpidas y permiten una
localizacin ms precisa de la reaccin. Las sondas marcadas sin
elementos radioactivos son ms estables y ms baratas. La sensibilidad
es igual o levemente inferior a la de los mtodos isotpicos. Se han
utilizado sondas marcadas con biotina y digoxigenina.
La sensibilidad de la tcnica depende de:
1) Efecto de la preparacin del tejido sobre la retencin y
accesibilidad de ADN celular blanco o ARN,
2) Tipos de sondas, eficiencia de la marcacin de la sonda y
sensibilidad del mtodo utilizado para la deteccin de la seal y
3) Efecto de las condiciones de hibridacin in situ sobre la
eficiencia de la hibridacin.
La hibridacin in situ se utiliiza primordialmente en la deteccin de bajo
nmero de copias de virus, en particular virus como agentes infecciosos
(CMV) y como agentes carcingenos (HPV, HBV, EBV).
En la tcnica de in PCR-in situ se realiza primero amplificacin de ADN
blanco y luego deteccin mediante hibridacin in situ convencional con
sondas ADN/ARN. De esta manera pueden detectarse cantidades
pequesimas de genoma viral.

237

6.1.7 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

Es un mtodo enzimtico para hacer mltiples copias de un segmento
predeterminado de ADN. Las muestras pueden obtenerse de material de
autopsia, biopsias y muestras citolgicas. Es una tcnicas
extremadamente sensible capaz tericamente de amplificar 1 copia del
segmento blanco de ADN.
Uno de los problemas ms frecuentemente citados es la contaminacin
de las muestras que pueden producir falsos positivos. El control negativo
consiste en realizar la reaccin con todos los componentes excepto ADN
blanco. La contaminacin debe controlarse estrictamente: mascarilla,
doble guante, reactivos esterilizados, micropipetas esterilizadas con
puntas con filtro, cuarto aislado y, en lo posible, slo un experimentador.
Una vez amplificado el ADN, ste puede identificarse mediante
electroforesis en gel de agarosa o mediante Southern blot.
En Anatoma Patolgica se ha aplicado en:
1) Expresin de oncogenes y genes supresores de tumores en
neoplasias
2) Clonalidad de linfomas
3) Identificacin de agentes infecciosos y virus oncognicos como
virus, bacterias y micobacterias
4) Estudio de mutaciones y prdida de heterozigocidad (LOH).

6.1.8 Citodiagnstico
El citodiagnstico, tambin llamado examen citolgico o simplemente
citologa, es el diagnstico morfolgico basado en los caracteres
microscpicos de clulas y componentes extracelulares, desprendidos de
los rganos espontneamente u obtenidos por procedimientos que, en
general, son menos invasivos que la biopsia.
Objetivos del Citodiagnstico
1) Colaboracin en el diagnstico y tipificacin de neoplasias malignas,
mediante la evaluacin de las alteraciones de la morfologa del ncleo,
del citoplasma y de las relaciones entre las clulas.
2) Diagnstico especfico de algunas lesiones benignas, por ejemplo:
tumores benignos, hiperplasias, ciertas infecciones virales o micticas.
3) Eleccin de pacientes que deben ser estudiados ms profundamente
en grupos de alto riesgo para un tipo especfico de cncer.
4) En hematologa, examen cualitativo y cuantitativo de los elementos

238

figurados de la sangre perifrica (hemograma) y de la mdula sea

(mielograma).
Mtodos de Obtencin de la Muestra
1) Citologa exfoliativa
Se recoge material desprendido espontneamente o en forma inducida
de las superficies de los rganos. En la mayora de los casos, la toma de
la muestra se hace recogiendo material de un rea amplia, sin visin
directa de una zona sospechosa, como se aprecia en los siguientes
ejemplos.
Muestra de mucosa crvico-vaginal, por raspado con esptula de
madera.
Este es el examen citolgico ms usado. Se aplica en programas de
deteccin de cncer del cuello uterino, examinando mujeres
asintomticas ("examen de Papanicolaou"). Las mujeres cuyo frotis
contiene clulas atpicas son luego sometidas a examen clnico dirigido
del cuello y biopsia, para confirmar si se trata de lesiones preneoplsicas
o carcinoma infiltrante.
Muestra de lquido de una serosa aspirado con aguja, en caso de
derrame (acumulacin anormal de lquido) peritoneal, pleural o
pericrdico.
Se utiliza para el diagnstico diferencial entre inflamacin y tumor
maligno. Los tumores malignos generalmente son metstasis de
carcinoma en la serosa. El recuento de los diferentes tipos de clulas en
el lquido de las serosas y en el cfalorraqudeo es importante tambin
para el diagnstico diferencial entre procesos patolgicos benignos, por
ejemplo: leucocitos polinucleares neutrfilos, eosinfilos, monocitos,
linfocitos.
Muestra de superficie del peritoneo por lavado
intervencin quirrgica para detectar metstasis
Muestra de esputo,
broncoalveolar.

espontneo

inducido,

de

en

una

lavado

Se utiliza para detectar carcinoma bronquial o bien infecciones

especficas en pacientes inmunodeprimidos (Pneumocystis carinii,
hongos, alteraciones citopticas virales)
Muestra de orina obtenida por miccin espontnea.

239

Se usa como mtodo complementario para el dianstico de cncer de la

vejiga, en particular el tipo plano, o para el control despus del
tratamiento.
En otros casos, la toma de muestra se hace con ayuda de un
instrumento que permite ver una zona sospechosa, de la que se recoge
material mediante cepillado o lavado. Se practica al paciente una
endoscopa, del rbol bronquial o del tubo digestivo. Al encontrar una
zona sospechosa de la mucosa, el mdico puede introducir un cepillo y
obtener material para hacer un frotis. Tambin puede lanzar un chorro
de suero a la lesin y aspirar el lquido que contiene clulas
desprendidas. Con frecuencia el endoscopista tambin puede introducir
una pinza y tomar una pequea biopsia; en estos casos el examen
citolgico es complementario de la biopsia.
2) Citologa por aspiracin con aguja fina
Se introduce en la lesin una aguja ms fina que las empleadas para
biopsia. El corte por el filo de la aguja y la aspiracin por la presin
negativa que se produce dentro de ella desprenden un lquido
sanguinolento que contiene grupos de clulas; con este lquido se
prepara el frotis.
Se pueden distinguir dos tipos de muestras por puncin aspirativa con
aguja fina:
a) Puncin directa de lesiones superficiales palpables.
Generalmente la practica un mdico en el consultorio con una aguja fina
corriente. Se usa frecuentemente en casos de quistes y ndulos
mamarios o tiroideos, para el diagnstico diferencial entre lesin
benigna y cncer. Otro ejemplo es la puncin de ganglios linfticos
superficiales (linfoadenopatas), como parte del diagnstico diferencial
entre inflamacin, hiperplasia, linfoma o metstasis.
b) Puncin de lesiones profundas no palpables, dirigida por
imgenes.
Es realizada por mdico radilogo en paciente hospitalizado, utilizando
agujas finas largas, de diseos especiales. La puncin se practica bajo
control de imgenes ecogrficas o de tomografa computada. Se emplea
en masas hepticas, pancreticas, pulmonares, mediastnicas o
retroperitoneales, para el diagnstico diferencial entre lesiones benignas
y malignas.

240

Preparacin y Examen de la Muestra

El material obtenido por raspado, cepillado o puncin aspirativa se
extiende sobre un portaobjeto en forma de una delgada capa y se fija
inmediatamente en alcohol de 96. Los lquidos (orina, ascitis, material
de lavado) se fijan con un volumen igual de alcohol de 50%; a
continuacin se centrifugan. Parte del sedimento se extiende sobre un
portaobjeto. Los frotis o extendidos as preparados se colorean con el
mtodo de Papanicolaou o con hematoxilina-eosina. En hematologa los
frotis se secan al aire y se tien el mtodo de May-Grnwald- Giemsa y
se examinan al microscopio.En los laboratorios que procesan muchos
exmenes, un citotecnlogo hace un examen preliminar y marca las
zonas del extendido que contienen clulas sospechosas (screening);
luego el patlogo examina dichos elementos y formula el diagnstico
citolgico.Se pueden guardar extendidos adicionales por si es necesario
practicar mtodos auxiliares de tincin para identificar elementos
especficos como bacterias, hongos, o practicar reacciones de
inmunocitqumica.Se recomienda incluir en parafina los grumos de
material o sedimento sobrantes, para hacer cortes histolgicos que
completan el examen citolgico ("blocks celulares").
Ejemplos de Diagnsticos Citolgicos
Examen citolgico negativo para clulas neoplsicas malignas(Se
observan elementos celulares compatibles con fibroadenoma)
(Se observan estructuras micticas del gnero Candida)
(Se observa abundante exudado purulento compatible con peritonitis
aguda)
Examen citolgico no concluyente(Se observan atipias celulares
sospechosas, pero no diagnsticas, de carcinoma; se sugiere practicar
biopsia)
Examen citolgico positivo para clulas neoplsicas malignas
(Alteraciones compatibles con carcinoma espinocelular)
(Alteraciones compatibles con metstasis de melanoma)
(Alteraciones compatibles con tumor maligno indiferenciado)
Muestra insuficiente para examen citolgico
Ventajas del Examen Citolgico
En comparacin con la biopsia, la toma de muestra citolgica es ms
fcil, ms econmica y menos cruenta. El procesamiento es tambin
ms sencillo y el resultado se puede obtener con ms rapidez. La
muestra citolgica en general, abarca un rea mucho ms amplia que la
de una biopsia. En muchos casos permite detectar lesiones no visibles a
ojo desnudo (Ejemplos: lavado peritoneal, examen de Papanicolaou).

241

Limitaciones del Examen Citolgico

Para el diagnstico de tumores malignos, se basa fundamentalmente en
los caracteres celulares de malignidad (heterotipa); el extendido no
permite ver directamente la distorsin de la microarquitectura ni la
invasin. En algunos casos es difcil distinguir entre caracteres
citolgicos de cncer y anaplasia de regeneracin. La aplicacin de
tcnicas de inmunohistoqumica es ms dificultosa que en los cortes
histolgicos. Finalmente, es necesario destacar que un diagnstico
negativo para cncer no descarta la existencia de un tumor maligno,
especialmente cuando ese diagnstico no demuestra una lesin benigna
especfica (tumor benigno, agente etiolgico de un proceso infeccioso).
Esta aseveracin es vlida para todos los mtodos de diagnstico.

Referencias bibliogrficas escogidas

En espaol:
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inglesa. Espaxs, Barcelona
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Bello, Santiago.
- Barahona R (1978) Lecciones de Patologa General. Trastornos
Circulatorios. Editorial Andrs Bello, Santiago.
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Patolgica. Traduccin de la 30 edicin alemana. Editorial Cientfica242

Mdica, Barcelona.
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- Eder M, Gedik P (1986) Lehrbuch der allgemeinen Pathologie und der
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