SNDROME MENNGEO

Tema: Sndromes del sistema nervioso

Sumario: Sndrome menngeo. Concepto. Mecanismo de produccin o fisiopatologa.
Diagnstico, importancia del estudio del lquido cefalorraqudeo. Semiodiagnstico.
Objetivos: 1. Definir en qu consiste el sndrome menngeo.
2. Explicar en qu consiste su mecanismo de produccin.
3. Describir las bases para su diagnstico.
4. Mencionar las alteraciones fundamentales del lquido cefalorraqudeo y sus
implicaciones.
5. Enumerar las causas ms importantes de este sndrome.

Concepto: Se denomina sndrome menngeo al conjunto de sntomas y signos producidos
como consecuencia de la invasin o agresin aguda de las meninges cerebroespinales por
algn proceso patolgico, generalmente infeccioso.
Es importante aclarar que en el pasado, cuando se haca referencia al sndrome menngeo
de causa infecciosa, de haca referencia a los trminos meningitis y encefalitis como
procesos independientes, pero hoy en da se prefiere utilizar el trmino meningoencefalitis
de forma genrica por considerar que es muy poco probable que se afecten slo las
meninges sin que participe el encfalo y viceversa. Por otro lado se habla de
meningoencefalitis primarias cuando el agente infeccioso, procedente de un foco evidente
o no, ataca directamente las meninges, mientras que se reserva el trmino de
meningoencefalitis secundarias cuando el proceso causal es principalmente de tipo
inmunoalrgico, como veremos ms adelante.
Desde el punto de vista terminolgico, en ocasiones se utiliza el trmino reaccin
menngea para definir el cuadro de un sndrome menngeo asptico, producido por
irritacin de las meninges por una puncin lumbar o por la realizacin de una
neumoencefalografa, el cual muestra ligeras alteraciones del lquido cefalorraqudeo
(LCR), mientras que se reserva el trmino de meningismo para nombrar al sndrome
menngeo ligero, donde no existe infeccin y en el que no hay alteraciones del LCR. A
reserva de lo anterior, en la prctica mdica, ambos trminos suelen emplearse
indistintamente.
Mecanismo de produccin: Es importante dejar claro que la condicin indispensable para
que se produzca un sndrome menngeo, es que exista una inflamacin menngea de
cualquier etiologa capaz de generar irritacin de las races raqudeas, la cual es la
causante de la mayora de las manifestaciones clnicas del sndrome (cuadro 1)
SNDROME MENNGEO. FISIOPATOLOGA SNDROME MENNGEO. FISIOPATOLOGA
INFECCIN
IRRITACIN POR
SANGRE
TRAUMATISMOS
Y QUMICOS
INFLAMACIN DE LAS
MENINGES
IRRITACIN DE LAS RACES
RAQUDEAS
CONTRACTURAS
MUSCULARES

Cuadro 1: La inflamacin de las meninges es la base de la fisiopatologa del
sndrome menngeo.

Como se puede apreciar, pocas son las condiciones capaces de desencadenar la produccin
de un sndrome menngeo, en la prctica mdica se resumen tres tipos fundamentales:
a) Las infecciones, reconocidas como las causas ms frecuentes.
b) El sangramiento en el espacio subaracnoideo, que ocupa el segundo lugar.
c) La inflamacin traumtica o qumica, mucho menos frecuente.
En cualquiera de los tres casos, como consecuencia de una infeccin, de la presencia de
sangre, o de un trauma o sustancia qumica como el yodo en el espacio subaracnoideo, se
produce una inflamacin de las meninges, las cuales, como rodean las races raqudeas, son
capaces de irritarlas haciendo que cualquier movimiento que cause tironeamiento de las
mismas sea extraordinariamente doloroso, siendo esta la causa de que se produzcan
contracturas musculares del raquis, que en definitiva son las que generan las alteraciones
que podemos encontrar al examen fsico ( rigidez nucal, signo de Kerning, etc.).
Diagnstico: Como ya se ha explicado en relacin con otros sndromes, el diagnstico se
basa los antecedentes y las manifestaciones clnicas (cuadro 2), a lo cual se incorpora la
inestimable ayuda que brindan los medios de diagnstico, principalmente el estudio del
LCR.
SNDROME MENNGEO. DIAGNSTICO SNDROME MENNGEO. DIAGNSTICO
ANTECEDENTES: - CEFALEA CRNICA
- INFECCIN RESPIRATORIA
- INYECCIN DE AIRE O CONTRASTE
CUADRO CLNICO CUADRO CLNICO
OPISTTONOS
GATILLO DE FUSIL
MANIOBRA DE LEWINSON
RIGIDEZ NUCAL
KERNING
BRUDZINSKI
FIEBRE
CEFALEA
VMITOS
CONVULSIONES
CONTRACTURA EVIDENTE
CONTRACTURA SOLAPADA
OTROS SNTOMAS

Cuadro 2. Los antecedentes del paciente y las manifestaciones clnicas encontradas
son de inestimable valor en el diagnstico del sndrome menngeo.

Los antecedentes obtenidos en el interrogatorio del paciente o sus familiares tienen una
gran importancia. El dato de una infeccin respiratoria en los das previos nos pone sobre
aviso (sobre todo en los viejos), sobre la posibilidad de una infeccin del sistema nervioso
central por una bacteria como el neumococo. En el caso de tratarse de un enfermo con
cefalea crnica, ello nos da la clave sobre la existencia de un aneurisma o un tumor, los
cuales con frecuencia sangran. Obviamente, cuando obtenemos el dato de la realizacin
previa de una neumoencefalografa o una mielografa, la causa del sndrome menngeo en
cuestin estar clara para nosotros. No obstante, con cierta frecuencia no existe un
antecedente de consideracin que nos aclare la posible causa del sndrome menngeo,
correspondiendo entonces un papel protagnico a los medios diagnsticos.
Los hallazgos al examen fsico de un enfermo con sndrome menngeo son bastante
especficos, y como planteamos al inicio, se basan fundamentalmente en las maniobras para
evidenciar la contractura muscular dolorosa. En los enfermos con una intensa contractura
evidente debida sobre todo a la falta de atencin mdica en los estados iniciales (lo cual no
es frecuente en nuestro pas), el hallazgo de posiciones como el opisttonos y la posicin en
gatillo de escopeta pueden comprobarse. Sin embargo, lo ms frecuente es que tengamos
necesidad de evidenciar la contractura solapada mediante maniobras como la de Lewinson,
la cual consiste en pedirle al paciente que trate de llevar su barbilla al pecho; cuando existe
contractura, el enfermo tendr que abrir la boca para lograrlo. Otras maniobras para
evidenciar la rigidez simple de la nuca, y las maniobras de Kerning y Brudzinski positivas
sern definitorias para tener la certeza de que estamos ante un enfermo con un sndrome
menngeo.
Por ltimo, debemos insistir en que junto con las manifestaciones clnicas dependientes de
las contracturas musculares, existen sntomas y signos que con elevada frecuencia
acompaan al cuadro de un sndrome menngeo. Existe una trada clsica, sobre todo en
casos de meningoencefalitis, constituida por la fiebre, la cefalea y el vmito. La fiebre del
sndrome menngeo no tiene caractersticas distintivas, pero debemos decir que casi nunca
falta, an en los casos que no tienen una etiologa infecciosa. La cefalea es un sntoma
prcticamente obligado, la misma es total, continua, y con frecuencia se incrementa cuando
el enfermo baja la cabeza. El vmito tambin es frecuente, y aunque puede no poseer
caractersticas distintivas, con cierta frecuencia no es precedido de nuseas, lo cual es
caracterstico del vmito de origen central. En casos severos el vmito posee la tpica
caracterstica que permite nombrarlo como vmito en proyectil. Aunque con menor
frecuencia, pueden aparecer convulsiones debidas a la irritacin de la corteza motora por el
proceso causal y/o a edema cerebral concomitante, el cual ensombrece el pronstico de los
enfermos afectados.
Por ltimo, debemos recordar que en ocasiones el proceso causal aporta sus
manifestaciones clnicas al cuadro de un sndrome menngeo, y como ejemplo podemos
citar que en caso de que exista una neumona o bronconeumona, los sntomas respiratorios
estarn presentes.
Pero habamos dicho que los medios diagnsticos son de inestimable ayuda, sobre todo
para identificar la naturaleza del proceso causal del sndrome menngeo (cuadro 3). Existen
algunas investigaciones inespecficas o generales que son de un gran valor. Entre ellas
tenemos:
a) Estudios inespecficos: El hemograma casi siempre pone de manifiesto una
leucocitosis (la mayora de las veces con neutrofilia), y una velocidad de
sedimentacin globular (VSG) acelerada. El hemocultivo puede ser de inestimable
ayuda para identificar el germen causal, al igual que las pruebas serolgicas para
leptospira, meningococo, HIV, etc.
b) Estudios imagenolgicos: La TAC tiene una elevada especificidad para el
diagnstico de hemorragia sub aracnoidea (HSA), pero todos ellos son de una gran
importancia en el diagnstico de procesos expansivos intracraneales como los
tumores, abscesos, aneurismas, etc.
c) Estudio del lquido cefalorraqudeo: Esta es la investigacin ms importante en un
paciente con un sndrome menngeo, toda vez que brinda una informacin de
inestimable valor que nos permite llegar a una serie de conclusiones sobre la
etiologa del sndrome menngeo. El nombre de la investigacin es estudio cito
qumico del lquido cefalorraqudeo, aunque luego de obtenida la muestra de
este lquido mediante la puncin lumbar, se pueden indicar otros estudios del mismo
como son los cultivos, coloracin de Gram., pruebas serolgicas para diversos tipos
de grmenes, etc. Mediante la puncin lumbar se puede medir (o inferir por la
rapidez del goteo), si la presin del LCR est aumentada como es frecuente en las
HSA y en las meningoencefalitis bacterianas. El aspecto del mismo, observado por
el mdico que realiza la puncin lumbar, es de suma utilidad, y as tenemos que
cuando el lquido es como agua de arroz, se pueden sospechar la meningoencefalitis
viral y la tuberculosa. Si el lquido es muy turbio (purulento), entonces el proceso
puede ser consecuencia de una meningoencefalitis bacteriana. En cambio, cuando el
lquido es como agua de meln o francamente hemorrgico, el planteamiento de
HSA se impone. Una vez que recibimos los resultados del anlisis cito qumico
realizado en el laboratorio, debemos prestar atencin a tres parmetros
fundamentales:
1. Las protenas: Que generalmente estn elevadas por encima de 45 Gr% en las
meningoencefalitis y tumores.
2. La glucosa: La cual, clsicamente disminuye mucho en las
meningoencefalitis bacterianas.
3. Las clulas: Las cuales estn aumentadas en todas la meningoencefalitis, y
en dependencia del tipo de clulas que predomine, es posible inferir el tipo
de agente causal, por ejemplo, cuando las clulas estn muy aumentadas a
predominio de polimorfos nucleares, entonces se debe pensar en las
meningoencefalitis bacterianas, mientras que si el predominio es de
linfocitos, entonces la sospecha recae sobre la meningoencefalitis viral y
tuberculosa.
SNDROME MENNGEO. MEDIOS DIAGNSTICOS SNDROME MENNGEO. MEDIOS DIAGNSTICOS
a) a) EXMENES INESPECFICOS EXMENES INESPECFICOS:
- HEMOGRAMA Y VSG
- HEMOCULTIVO
- PRUEBAS SEROLGICAS
b) b) EXMENES IMAGENOLGICOS EXMENES IMAGENOLGICOS:
- TAC
- RMN
- Rx DE CRNEO
- ARTERIOGRAFAS
c) c) ESTUDIO CITOQUMICO DEL LCR ESTUDIO CITOQUMICO DEL LCR:
AGUA DE ARROZ ( ME VIRAL Y TB)
ASPECTO PURULENTO O TURBIO (ME BACTERIANA)
HEMORRGICO O XANTOCRMICO (HSA)
PRESIN AUMENTADA MS DE 12-15 CM DE AGUA
PROTENAS AUMENTADAS MS DE 45 GR/L
GLUCOSA DISMINUYE EN ME BACTERIANAS
CLULAS AUMENTAN EN LAS ME

Cuadro 3. Medios de diagnstico utilizados en un sndrome menngeo.
El estudio del LCR es de la mayor importancia.

Semiodiagnstico: Durante la exposicin hemos hecho referencia a distintos
semiodiagnsticos a tener en cuanta en el sndrome menngeo, no obstante, precisaremos
algunas especificidades sobre los mismos, las cuales se recogen en el cuadro 4. Es
importante sealar que de forma general, cada vez que nos enfrentemos a un paciente con
un sndrome menngeo, debemos recordar que en la inmensa mayora de los casos, las
causas responsables del mismo estn incluidas en una de dos categoras:
a) Infecciones del sistema nervioso central.
b) Hemorragia subaracnoidea.
Veamos a continuacin estos aspectos en ms detalle segn nos muestra el cuadro.
SNDROME MENNGEO. SEMIODIAGNSTICO SNDROME MENNGEO. SEMIODIAGNSTICO
MENINGOENCEFALITIS MENINGOENCEFALITIS
PRIMARIAS PRIMARIAS
MENINGOENCEFALITIS MENINGOENCEFALITIS
SECUNDARIAS SECUNDARIAS
HEMORRAGIA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA SUBARACNOIDEA
NEUMOCOCO, MENINGOCOCO
BACILO TB, ESPIROQUETAS
HEMFILO, HONGOS
PROTOZOARIOS
SARAMPIN
VARICELA
POST-VACUNALES (RABIA, VIRUELA)
RUPTURA O FISURA DE ANEURISMAS
TRAUMTICAS
HIPERTENSIVAS
TUMORES

Cuadro 4. Resumen de los semiodiagnsticos de un sndrome menngeo.

Observemos que las meningoencefalitis primarias ocupan el primer lugar, y stas pueden
estar producidas por mltiples microorganismos, los ms frecuentes son los neumococos,
meningococos, hemfilos, bacilo tuberculoso, y algunas espiroquetas, hongos y
protozoarios. Como causas de meningoencefalitis secundarias (recordar que se deben a un
mecanismo de hipersensibilidad), tenemos al sarampin, varicela y a los estados post-
vacunales como sucede con las vacunas antirrbica y antivarilica.
Las hemorragias subaracnoideas (HSA) constituyen otra causa frecuente de sndrome
menngeo en la prctica mdica; las mismas pueden deberse a ruptura o fisura de
aneurismas intracraneales, hipertensin arterial, traumatismos, y sangramiento de tumores.
Queremos insistir en el hecho de que ante un sndrome menngeo, el mdico prctico debe
suponer que est en presencia de una infeccin del sistema nervioso central o una
hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario.
A continuacin, como colofn, una foto del rgano que ms se afecta cuando se produce un
sndrome menngeo: el cerebro, y un esquema de las meninges que recubren al mismo.
Todo el dao que producen enfermedades como las sealadas, se concentra en este rgano,
y de ah la elevada mortalidad de algunas de ellas.
MEMBRANAS QUE RECUBREN
EL ENCFALO
CORTE DE LAS MENINGES

Profesor: Dr. Rolando Teruel Gins.