temperatura rectal superior a 38 C, y fie- bre sin foco (FSF) cuando no se descubre el origen de la misma despus de una his- toria y exploracin fsica cuidadosas y el cuadro clnico tiene una evolucin infe- rior a 72 horas (1) . ETIOLOGA La FSF es una de las causas ms comu- nes de consulta peditrica, y plantea un reto diagnstico y teraputico para el cl- nico por la posibilidad de una infeccin bacteriana grave subyacente. La inmensa mayora de estos episodios son debidos a infecciones vricas benignas y autolimita- das que no precisan tratamiento. Los virus ms frecuentes en nios pequeos son her- pesvirus humano tipo 6, enterovirus y ade- novirus, as como los virus respiratorios, si bien stos suelen tener presentes mani- festaciones clnicas de localizacin (2) . Desde el punto de vista prctico es conveniente dividir a los nios en mayo- res y menores de 3 meses, puesto que la etiologa, el riesgo de infeccin bacteria- na grave y, por consiguiente, la actuacin mdica son diferentes. Alrededor de un 2-3% de los lactantes menores de 3 meses con fiebre tienen una infeccin bacteriana (3) . No obstante, el ries- go aumenta varias veces en los lactantes menores de 4 semanas, perodo en el que 1 de cada 8 nios puede tener una infec- cin bacteriana grave. Entre las bacterias ms comunes a esta edad estn el estrepto- coco del grupo B y las enterobacterias, pero no hay que olvidar la Listeria monocytoge- nes, el Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus aureus, ni al enterococon en infecciones urinarias. El riesgo dismi- nuye entre 3 y 36 meses, y a partir de esta edad, se considera que el riesgo de infec- cin bacteriana grave subyacente es mni- mo y, por tanto, la actuacin clnica es simi- lar al adulto (3) . Desde la introduccin de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo B y meningococo C y, ms recientemente, frente a 7 serotipos de neu- mococo, se ha reducido mucho la inciden- cia de bacteriemia oculta, que actualmen- te en nuestro medio es inferior al 1% (inde- pendientemente de que el nio est o no vacunado de neumocococo debido a la gran disminucin de la circulacin de los sero- tipos vacunales, que eran los ms a menu- do implicados en este proceso). Fiebre sin foco C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universidad Autnoma de Barcelona 5 EPIDEMIOLOGA Los episodios agudos de fiebre supo- nen entre un 10 y un 20% de las visitas a una consulta de pediatra (4) . No hay dife- rencias significativas en relacin al sexo o a la condicin socioeconmica (5) . Son ms frecuentes en nios entre 3 y 36 meses. En este perodo, la media de epi- sodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al ao. Asimismo, el nmero de episodios febriles es mayor en nios que asisten a guardera. Existe un aumento de la inci- dencia en los meses de invierno, coinci- diendo con epidemias de virus respirato- rios y gastrointestinales. PATOGENIA La fiebre es la consecuencia de una alteracin de la termorregulacin normal, con un desplazamiento hacia arriba del punto preestablecido de control de la tem- peratura en el hipotlamo (4) . Este punto de termostato aumenta debido a la accin de determinadas citocinas secretadas por clulas inmunitarias (inmunidad innata), en respuesta a una gran variedad de est- mulos. Estas citocinas estimulan la snte- sis de PGE2, en el hipotlamo anterior, que es responsable directamente de la fie- bre. Una vez fijado el nuevo punto termo- rregulador, se mantiene la temperatura corporal merced a mecanismos homeos- tticos como la vasoconstriccin cutnea (conservacin de calor) o los escalofros (termognesis). La fiebre es una respues- ta a un estmulo, habitualmente infeccio- so, y debe distinguirse del aumento de temperatura corporal en el que no hay modificacin del punto termorregulador, como ocurre por ejemplo en el sobreca- lentamiento o la hipertermia. La razn por la cual los lactantes tienen un riesgo incre- mentado de infeccin bacteriana grave estriba fundamentalmente en la inmadu- rez de su sistema inmunolgico. En los primeros meses de edad, existe un dficit en la actividad opsonizante, en la funcin macrofgica y en la actividad de los neu- trfilos. Adems, la produccin de IgG especfica frente a bacterias encapsuladas est muy disminuida en los primeros 24 meses de vida (1,4) . Por otro lado, la prime- ra exposicin en los nios pequeos a determinadas bacterias predispone a un mayor riesgo de desarrollar la enferme- dad. Tal es el caso de las infecciones por S. pneumoniae, meningococo o H. influen- zae tipo B, tras el primer contacto con estos patgenos, con frecuencia coinci- dente con la entrada en la guardera. CLNICA Por definicin, la FSF no se acompa- a de manifestaciones clnicas significa- tivas de localizacin. La mayora de estos nios tiene un buen estado general y una exploracin clnica sin hallazgos relevan- tes. Se han desarrollado diversas escalas de observacin que pretenden identifi- car a los nios con enfermedad bacteria- na subyacente. Entre las ms utilizadas se incluyen la Young Infant Observation Sca- le (YIOS) y los criterios Rochester de bajo riesgo de infeccin bacteriana grave en menores de 3 meses, y la escala de Yale que es vlida tanto para los menores de 3 meses como para los nios mayores de esta edad (3,6) . Sin embargo, los valores pre- dictivos positivo y negativo de estas esca- las para la deteccin de enfermedad bac- teriana grave son relativamente bajos, por 38 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica lo que no permiten identificar correcta- mente a muchos nios pequeos con o sin infeccin bacteriana grave. DIAGNSTICO El diagnstico de un sndrome de FSF es directo, aplicando la definicin antes referida. El diagnstico de la etiologa o las complicaciones derivadas de un sn- drome de FSF, cuando se consigue, va a venir determinado por la clnica, o por la demostracin de un microrganismo en el urocultivo, el hemocultivo, una mues- tra respiratoria u otra tcnica microbiol- gica. Es conveniente identificar los facto- res de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones bacterianas graves. En los menores de 3 meses, lo habitual es com- binar una batera de datos clnicos y de laboratorio para identificar a nios de bajo riesgo. Estos criterios de bajo riesgo son la edad superior a 4 semanas, el buen esta- do general y la normalidad de las pruebas complementarias, combinacin que mues- tra un valor predictivo negativo de hasta el 99% (3) . El grado de fiebre no es un cri- terio de riesgo a esta edad. En cambio, en el nio mayor de 3 meses, la fiebre alta s es un factor de riesgo (4) . La mayora de los estudios han analizado como punto dife- rencial la temperatura por encima de 39 C, aprecindose un mayor riesgo con un grado de fiebre superior a este nivel, sobre todo en nios con leucocitosis por enci- ma de 15.000/mm 3 . DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la etio- loga de FSF es amplio, si bien en la inmensa mayora de los casos correspon- de a una infeccin. No obstante, es nece- sario constatar la fiebre y descartar otras causas no infecciosas de aumento de tem- peratura (5) . La fiebre tomada en casa debe aceptarse como fiebre objetivada. El aumento de temperatura puede ocurrir como consecuencia de sobrecalentamien- to, lo cual es ms comn en los menores de 3 meses y, de manera particular, en el neonato. Cuando exista esta sospecha, se debe desnudar al nio y volver a tomar la temperatura a los 15-30 minutos (5) . Si el nio no presenta entonces fiebre, y no ha tomado antipirticos, puede considerarse afebril. En la bsqueda etiolgica se debe preguntar sobre el antecedente de algu- na vacunacin reciente, los antecedentes personales y los epidemiolgicos que pue- den orientar sobre el origen de la fiebre. EXAMEN CLNICO Aunque la distincin entre un proce- so vrico leve y una infeccin bacteriana grave generalmente no es difcil, en oca- siones puede ser problemtico debido a que el paciente es visitado con muy pocas horas (incluso menos de una hora) de evo- lucin y todava presenta un buen estado general y una exploracin fsica normal a pesar de tener una enfermedad bacteria- na subyacente. La presencia de hiperemia farngea o timpnica aisladas, o de rino- rrea leve no excluye el criterio de FSF (1,5) . La exploracin fsica puede hacer sos- pechar, la inmensa mayora de las veces, la existencia de meningitis en los mayo- res de 3 meses, y por ello la puncin lum- bar no est indicada de entrada en este grupo de edad. No obstante, la situacin es diferente en el nio menor de 3 meses, y por ello se debe realizar la puncin lum- bar y descartar una meningitis siempre 39 Fiebre sin foco que se decida instaurar un tratamiento anti- bitico en este grupo de edad. La actua- cin diagnstica y teraputica ante un sn- drome febril agudo debe ser individuali- zado, y combinar la estimacin de los ries- gos de infeccin bacteriana grave, la eva- luacin clnica minuciosa del paciente y el control evolutivo estrecho, con aplica- cin e interpretacin juiciosa de pruebas diagnsticas, as como la utilizacin ade- cuada de antibiticos en los casos en que estn indicados (1) . EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS El urocultivo, el hemocultivo y el cul- tivo del LCR son las pruebas que permi- ten definir una infeccin bacteriana con- creta, en un plazo que actualmente oscila entre unas 8-12 horas (por ejemplo, rpi- da identificacin de neumococo en hemo- cultivo) y un mximo que no suele supe- rar las 48 horas. Las determinaciones de ciertos antgenos o cidos nucleicos en muestras nasofarngeas, orofarngeas, fecales, de LCR u otros lquidos o secre- ciones corporales pueden permitir hacer el diagnstico etiolgico de diversas infec- ciones vricas y alguna bacteriana habi- tualmente de forma rpida (1,2) . Cuando se precisa efectuar una toma de decisin a corto plazo sobre la con- veniencia de tratar con antibiticos o no a un paciente con riesgo o sospecha de infeccin bacteriana potencialmente gra- ve, frecuentemente se practican pruebas diagnsticas complementarias (6) . En meno- res de 3 meses, los parmetros analticos utilizados como criterios de bajo riesgo son un recuento de leucocitos entre 5.000/mm 3 y 15.000/mm 3 sin desviacin a la izquierda, un anlisis de orina normal (ausencia de leucocituria significativa en una tira reactiva o en el sedimento) y un LCR normal (1) . Se han estudiado diversos reactantes de fase aguda como predictores de infec- cin bacteriana en nios mayores de 3 meses. Lo que queda ms claro (dentro de la incertidumbre que rodea a su empleo), es que una combinacin de varios par- metros alterados aumenta la probabilidad de que el nio realmente tenga una enfer- medad importante (7) . La protena C reac- tiva (PCR) es el marcador ms utilizado en Europa para ayudar a sospechar o des- cartar una infeccin bacteriana en nios pequeos, pero en nios con FSF es muy poco especfico pues aumenta en deter- minadas infecciones vricas y poco sen- sible en infecciones bacterianas de esca- sas horas de evolucin que pueden tener valores bajos al inicio del cuadro (8) . La determinacin de procalcitonina en plas- ma, aunque supuestamente es ms espe- cfica y requiere menos tiempo de evolu- cin del proceso para elevarse que la PCR, en la prctica adolece de parecidos pro- blemas (9) , con el inconveniente aadido de la menor experiencia y que las deter- minaciones rpidas y menos caras dan valores semicuantitativos (< 0,5 ng/ml, entre 0,5 y 2 ng/ml, > 2 ng/ml) con lmi- tes que no siempre permiten definir bien la situacin. La radiografa de trax en nios con FSF es habitualmente normal, salvo que exista clnica respiratoria. La probabili- dad de que haya un infiltrado se estima que es de un 3%, y la mayora de las veces corresponde a una infeccin vrica. Por ello, de entrada, slo est indicada en pre- 40 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica sencia de signos o sntomas respirato- rios (10) . El urocultivo es obligado dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacte- riana que ms a menudo se presenta como FSF (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es por debajo de los 6 meses) como en nias (la incidencia a par- tir de los 6 meses es ms alta que en los varones) (11) . Debido al alto riesgo de con- taminacin de las muestras orina recogi- das por bolsa, es imprescindible obtener urocultivo mediante catetarismo vesical o puncin suprapbica cuando se vaya a instaurar un tratamiento antibitico (11) . En poca de invierno, durante la epi- demia anual de gripe, la deteccin rpida de antgeno de virus influenza A y B en nasofaringe resulta especialmente til para diagnosticar gripe en numerosos casos de FSF de pocas horas de evolucin, sin tiem- po an para desarrollar sintomatologa res- piratoria, y evitar la realizacin de anli- sis de sangre y orina y, eventualmente, la antibioticoterapia. Los enterovirus son una causa muy frecuente de fiebre en lactantes pequeos con y sin pleocitosis en LCR y la iden- tificacin de la etiologa mediante tcni- ca de amplificacin de cidos nucleicos en sangre o, mejor, en LCR da un notable rendimiento (12) . Debido a que los nios vacunados de meningocooco C pueden sufrir una infec- cin por meningococo B, y que los vacu- nados de neumococo pueden padecer una infeccin por alguno de los ahora predo- minantes serotipos no incluidos en la vacuna, y que existen datos discrepantes acerca de la importancia de la reduccin de la incidencia de infecciones neumoc- cicas graves en nios vacunados entre diversos estudios realizados en Espaa, en nuestro medio no parece prudente ni justificado actuar de manera diferente ante una FSF dependiendo del estado vacunal del nio frente a estos dos microorganis- mos (13-16) . TRATAMIENTO Los antipirticos habitualmente emple- ados son paracetamol o ibuprofeno. El paracetamol carece de efecto antiinflama- torio; se absorbe muy bien, alcanzando niveles mximos al cabo de 1-2 horas de su administracin, y mantiene el efecto en torno a 4-6 horas. Amayor dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/da. El ibuprofeno es un antitrmi- co antiinflamatorio con pocos efectos adversos cuando se emplea durante per- odos cortos de tiempo; tiene un efecto antitrmico ms prolongado, de entre 6 y 8 horas de duracin. Las mediadas fsicas han de ser racionales: evitar sobrecalen- tamiento exgeno, desabrigar cuando con- venga y, en determinadas ocasiones excep- cionales, paos hmedos o bao templa- dos a temperatura slo 1 2 C por deba- jo de la corporal en ese momento febril (y, por tanto, superior a 37 C). El enfria- miento con agua fra est formalmente contraindicado siempre que la causa de la pirexia sea la fiebre. Respecto al tratamiento antibitico, en general no es necesario ni convenien- te (17) . La excepcin es el neonato, en quien habitualmente son necesarias prue- bas complementarias, incluido urocul- tivo, puncin lumbar, ingreso y antibi- 41 Fiebre sin foco ticos parenterales (1) . En nios entre 1 y 3 meses, la actitud debe ser individualiza- da. Si son unos padres fiables que volve- ran a revisin con rapidez, se puede optar enviar al nio al domicilio con ree- valuacin a las 24 horas si cumple todos los criterios de bajo riesgo. De otro modo se deben realizar uro y hemocultivo y puncin lumbar, e instaurar tratamiento parenteral (1,2) . En nios entre 3 y 36 meses, la deci- sin de instaurar tratamiento antibitico a menudo depende en parte de dnde se atiende al nio, ya sea en una urgencia hospitalaria o en una consulta extrahos- pitalaria (5) . En cualquier caso, slo se debe administrar antibiticos en casos muy seleccionados, y, entonces, las bac- terias a cubrir en condiciones habituales son neumococo y meningococo, siem- pre y cuando se haya descartado razona- blemente la posibilidad de una infeccin urinaria. Las cifras actuales de resisten- cia de S. pneumoniae a penicilina y cefo- taxima son muy bajas, por lo que la amo- xicilina oral o la penicilina endoveno- sa son de eleccin si sospechamos este microorganismo, y la cefotaxima o la ceftriaxona en casos especialmente gra- ves y cuando la etiologa tambin pudie- ra ser meningoccica o por Escherichia coli (17) ; las dosis no es imprescindible que sean tan altas como se consideraba hasta hace poco, pero dada la buena tole- rancia y la mayor seguridad de eficacia en todos los casos, no hay inconvenien- te e incluso podra ser preferible seguir usando dosis de amoxicilina de hasta 70- 80 mg/kg/da. Los nios vacunados fren- te a los 7 serotipos de neumococo inclui- dos en la actual vacuna conjugada, as como los que han recibido la vacuna del meningococo C, tienen la misma suscep- tibilidad que los que no las han recibido a todos los dems serotipos de neumo- coco (algunos de los cuales han deveni- do predominantes y son responsables de infecciones graves (15) y al meningococo B, por lo que la actuacin diagnstica y teraputica emprica no debe diferir entre unos y otros. INFORMACIN ALOS PADRES Es importante proporcionar una infor- macin completa a los padres del signifi- cado de la fiebre (en esencia beneficiosa y sin apenas problemas en s misma) y las medidas ms apropiadas de tratamiento sintomtico. Hay que informar del bajo riesgo de infeccin bacteriana grave en una FSF y de la escasa duracin habitual- mente de estos procesos, aunque una banal gripe suele durar de 5 a 10 das en los nios pequeos. Asimismo, es imperati- va una instruccin detallada de posibles signos o sntomas indicativos de peligro que pueden aparecer y que se deben vigi- lar exhaustivamente para reevaluar al nio. En ocasiones puede ser interesante incor- porar la opinin de los padres en la toma de decisiones respecto a la realizacin o no de pruebas complementarias para selec- cionar criterios de riesgo, y de las venta- jas y riesgos (para el nio y la comunidad) de instaurar un tratamiento antibitico emprico (5) . En las figuras 1 y 2 se exponen sen- dos ejemplos de rboles de decisin de posibles actuaciones diagnsticas y tera- puticas en lactantes menores de 3 meses y en nios de 3 meses a 3 aos de edad con FSF. 42 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica 43 Fiebre sin foco *Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han validado convenientemente. T rectal 38 C Anamnesis + EF detallada Criterios de Rochester YIOS Ingreso Estudio de sepsis Antibioticoterapia Considerar virus respiratorios si: AF viriasis poca gestacional Rx trax si sintomatologa respiratoria Uroanlisis (leucocitos, nitritos) + gram Hemograma (con frmula) Hemocultivo PCR (o PCT)* PCT 0,5 ng/ml PCR < 40 mg/L < 10.000 neutros > 30 das < 10% o < 1.500 neutros inmaduros < 10.000 neutros PCR 40-70 mg/L PCT 0,5-2 ng/ml 30 das > 10% o > 1.500 neutros inmaduros > 10.000 neutros PCR > 70 mg/L PCT > 2 ng/ml ITU Considerar ingreso en observacin si: < 30 das Padres no fiables Alta + control al cabo de 24-48 h Ingreso en observacin: PL y cultivo LCR (y EV) Urocultivo No antibiticos de entrada Control analtico en 8-12 h Protocolo de ITU Ingreso: Urocultivo PL y cultivo LCR Antibiotico- terapia + No cumple criterios de Rochester < 15 das Aspecto txico YIOS 7 Cumple todos los criterios de Rochester > 15 das Aspecto txico YIOS < 7 FIGURA 1. Ejemplo de rbol de decisiones que puede ser til para la actuacin clnica frente a un lactante de menos de 3 meses con fiebre de corta evolucin. 44 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica *Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han validado convenientemente. T rectal 38 C Anamnesis + EF detallada Taquicardia/taquipnea YALE Ingreso Estudio de sepsis Antibioticoterapia Considerar virus respiratorios si: AF viriasis poca gestacional Sospecha pneumona: Rx trax Sospecha meningitis: PL Considerar ITU: Nio < 6-12 m Nia < 12-24 m T 39 C Temperatura: 40 C < 40 C Hemograma (con frmula) Hemocultivo PCR (o PCT)* PCR 40-70 mg/ml PCT 0,5-2 ng/ml < 10.000 neutros < 10% o < 1.500 neutros inmaduros PCR > 70 mg/ml PCT > 2 ng/ml > 10.000 neutros > 10% o < 1.500 neutros inmaduros Uroanlisis Alta + control Protocolo de ITU Alta + control en 24-48 h Ingreso en observacin o alta + control Ingreso: Rx trax PL y cultivo LCR (y EV) Antibiotico- terapia + + Aspecto txico YALE 16 No aspecto txico YALE 15 FIGURA 2. Ejemplo de rbol de decisiones que puede ser til para la actuacin clnica frente a un lactante de 3 meses a 3 aos de edad con fiebre de corta evolucin. BIBLIOGRAFA 1. Baraff LJ et al. 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