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SEPSIS EN PEDIATRA PRIMERO Epidemiologa de FSF El 20 30 % de los motivos de consulta en Pediatra son los episodios de fiebre aguda.

guda. Edad de mayor incidencia de FSF entre los 3 y 3! meses de edad. En este periodo la media de episodios agudos de fiebre oscila entre los " y # al a$o %& en ni$os 'ue asisten a guarderas(. )as infecciones vricas son la causa m*s frecuente de FSF en el ni$o. )os microorganismos causantes de las bacteriemias suelen ser bacterias capsuladas+ como ,eumococo+ -ib o ,eisseria .eningitidis.

Fisiopatologa de Fiebre )a fiebre se produce como respuesta a un estimulo+ /abitualmente infeccioso. El centro termorregulador+ locali0ado en la porci1n anterior del /ipot*lamo+ se activa para obtener una elevaci1n de la temperatura normal del organismo mediada por la acci1n de cito'uinas pirog2nicas+ secretadas por los macr1fagos y linfocitos 3+ como 4)567 %o pir1geno end1geno(+ 4)568+ 4)5!+ 3,F7+ 4F, 9+ 'ue estimulan la sntesis de P:E2 en el /ipot*lamo anterior. ;na ve0 fi<ado el nuevo punto regulador+ se mantiene la temperatura corporal mediante escalofros 'ue aumentan la producci1n de calor y vasoconstricci1n cut*nea 'ue conserva el calor. Etiologa de Fibre 4nfecciosa Es la causa m*s frecuente. )as infecciones vricas %4nfluen0a+ =S>+ adenovirus+ enterovirus?( son la causa m*s frecuente de fiebre en el ni$o y no precisan tto antibi1tico. Entre el 3560% de los lactantes menores de 3 meses+ con temperatura rectal @3ABC tiene infecciones bacterianas, como 43;+ neumona+ meningitis o sepsis. El riesgo incrementa en D6 mes de vida %pueden tener infecci1n bacteriana grave sin fiebre+ debido a su inmadure0(. )as bacterias m*s frecuentes en neonatos son Eacilos :ram %E. Coli y Enterobacterias(+ estreptococo grupo E+ %D fte )ysteria monocytogenes y enterococo(. En los primeros 3 meses aumentan las infecciones por neumococo+ -ib+ ,. meningitidis+ Salmonella y estreptococo grupo F. El G"% de las bacteriemias por neumococo se resuelven espont*neamente+ el !% dar*n complicaciones como neumona+ artritis+ osteomelitis+ celulitis+ epiglotitis y meningitis. ,o 4nfecciosa 3umores leucemias+ linfomas+ tumor cerebral? Enfermedades autoinmunes )ES+ artritis idiop*tica <uvenil+ enfermedad de HaIasaJi. Enfermedad inflamatoria intestinal Cro/n.

Clnica de Fiebre -istoria Clnica inicio de la fiebre+ temperatura m*Kima+ lugar de medici1n %rectal+ aKilar(+ sntomas asociados %tos+ rinorrea+ anoreKia+ v1mitos+ diarrea+ irritabilidad(+ medicaci1n administrada. Fntecedentes personales periodo neonatal %fiebre materna durante el parto+ coloni0aci1n por S:E(+ vacunas+ enfermedad cr1nica %neumopata+ uropatia+ =4-+ anemia de c2lulas falciformes+ enfermedades oncol1gicas(+ medicaci1n actual %F3E terapia(+ guardera+ epidemiologia familiar y de la comunidad+ via<es recientes. EKploraci1n fsica debe ser minuciosa buscando foco causal o signos de infecci1n bacteriana grave. Se utili0an escalas de observaci1n para descartar infecciones bacterianas graves.

Pruebas complementarias para FSF En ocasiones el ni$o con bacteriemia oculta tiene buen estado general y eKploraci1n normal. -emograma )eucocitos &6L.000 mm3 aumenta el riesgo de bacteriemia oculta+ aun'ue la especificidad es ba<a+ la sensibilidad es alta en bacteriemias por ,eumococo en un A0% y -ib en un L05!0%. ;na cifra & 60.000 neutr1filos aumenta el riesgo de bacteriemia. En >, se considera sugestiva de bacteriemia una cifra leucocitos & 30.000 o D L.000 mmM. >eactantes de fase aguda %>FF( El riesgo de bacteriemia oculta aumenta con una =S: &30 mmN/ora. Se /a demostrado 'ue cuando el recuento supera los 6L.000Nmm3 leucocitos y la =S: es &30 mmN/ora aumenta la probabilidad de infecci1n bacteriana. )a PC> es un marcador de gravedad muy Otil en infecciones bacterianas y de r*pido descenso con la me<ora. Es poco especfico+ pues puede aumentar por encima de 20 mgN) /asta en un 20% de las infecciones vricas+ y /asta en un 6056L% de las bacterias pueden tener valor normal al inicio del cuadro+ sin embargo+ disminuye r*pidamente cuando la respuesta al tto F3E es adecuada. )a procalcitonina aumenta sus niveles s2ricos a las 3 /oras en las infecciones bacterianas graves+ como es el caso en sepsis+ detect*ndose a las 3 /oras tras un estimulo infeccioso+ con un pico a las ! /oras. -emocultivo Se reali0a ante riesgo de bacteriemia oculta y antes de instalar un tto F3E emprico+ la sensibilidad aumenta con el volumen de sangre eKtrado %3 ml por botella si es posible(+ y /ay un retraso entre 2"5"A /oras desde la eKtracci1n /asta la detecci1n del crecimiento bacteriano. Fn*lisis de orina ,itritos sensibilidad L0%+ &especificidad. Piuria %&60 leucocitos K campo( sensible+ poco especifico. -ematuria muy poco especifico. p- alcalino puede asociarse a infecci1n por Proteus mirabilis. ;rocultivo )a 43; tiene lugar en el "% de ni$os D6 a$o y en el A% de ni$as D6 a$o con FSF+ por ello+ se recomienda reali0ar ;rocultivo de rutina en ellos. Coprocultivo Se reali0a si /ay diarrea o sangre o moco en /eces. )a presencia de &L leucocitos por campo en una eKtensi1n de /eces+ puede sugerir infecci1n por Salmonella e incluso bacteriemia.

>K de 31raK Se reali0a si /ay clnica respiratoria %ta'uipnea y SF3P2 DG#% o leucocitosis mayor a 20.000NmmM(. Punci1n lumbar Puede estar indicada en D 3 meses en casos de fiebre prolongada para eKcluir meningitis y en ni$os febriles con rigide0 espinal 'ue no desaparece al disminuir l temperatura. ;n ni$o menor de 6! meses puede tener meningitis sin rigide0 de nuca ni los signos de Herning o Erud0insJi. )a pleocitosis en )C> se define como un recuentro leucocitario 'ue eKcede los lmites normales 3L c2lulas N mm3 en ni$os menores de 6 mes+ 2L c2lulasNmm3 en lactantes entre 652 meses y L c2lulasNmm3 en & 2 m. Contraindicaciones 6. /ipertensi1n intracraneal secundaria a )PE+ 2. sntomas de /erniaci1n cerebral en ni$os con meningitis+ 3. Flteraciones de coagulaci1n %pla'uetas menor a 20.000Nmm3(. ". 4nfecci1n cut*nea en la 0ona de la punci1n lumbar. Pruebas Fntig2nicas El )C> y la orina son los l'uidos corporales de elecci1n y el m2todo m*s usado es la aglutinaci1n al l*teK. Su mayor utilidad clnica consiste en la identificaci1n r*pida del agente etiol1gico. G. 3ratamiento Podra ser beneficiosa al estimular factores de respuesta inmunitaria+ sin embargo las medidas disponibles son .edidas Fsicas ,o tapar eKcesivamente al ni$o+ sobre todo si es pe'ue$o. .antener una /idrataci1n adecuada+ estimulando la ingesta li'uida. Ea$os de agua a la temperatura corporal durante 60520 minutos. .edidas Farmacol1gicas )os antipir2ticos /abitualmente empleados son paracetamol+ ibuprofeno o *cido acetil saliclico. El paracetamol se absorbe muy bien+ alcan0ando niveles m*Kimos entre 6 y 2 /oras+ manteniendo su efecto en torno a "5! /oras. )a dosis debe ser de 6LmgNJg cada "5! /+ pudiendo administrarse incluso a 2LmgNJg como dosis inicial+ sin sobrepasar G0mgNJgNda %600mgQ6ml(. El ibuprofeno tiene un efecto antit2rmico m*s prolongado permaneciendo su duraci1n entre ! 5 A/. Rosis Q 305"0mgNJgNda %600mgQLml(. SE:;,RP Por las peculiaridades del sistema inmune y de distintos riesgos de bacteriemia oculta 'ue /ay en las distintas edades+ se distinguen los siguientes grupos .enor de 3 meses Ser menor de 3 meses es el factor de riesgo m*s importante+ pues si la temperatura es @3A SC /ay 20 veces m*s riesgo de 4E: %43;+ meningitis o sepsis(. En este grupo son de aplicaci1n los criterios de ba<o riesgo de >oc/ester 60 y la escala T4PS.

-ay 3 posibilidades 5 5 5 Cumplen criterios ba<o riesgo de infecci1n bacteriana grave+ no re'uieren evaluaci1n adicional ,o cumplen criterios alto riesgo de infecci1n bacteriana grave+ precisan /emocultivos ,o cumplen ningOn criterio ingreso+ estudio y antibioticoterapia parenteral.

En menores de 3 meses cabe distinguir ,eonatos 052Adias Se recomienda a todo neonato con fiebre rectal /acer un estudio completo %/emograma+ =S:+ PC>+ /emocultivo+ urocultivo+ punci1n lumbar y >K de t1raK si /ay sntomas respiratorios(+ ingreso y tratamiento parenteral con Fmpicilina asociada a :entamicina o CefotaKima. Ptros autores consideran si tiene buen estado general y estudios complementarios normales se debe mantener en observaci1n /ospitalaria sin tratamiento antibi1tico. )actantes 653meses Se /a recomendado un estudio completo+ ingreso y tratamiento antibi1tico parenteral en todo lactante menor de 3 meses con FSF+ asegurando tratamiento preco0 de todas las infecciones graves+ pero con el inconveniente de un gran nOmero de ingresos con riesgos innecesarios. Si los cultivos son negativos+ los antibi1ticos se pueden suspender a las "A /oras+ a no ser 'ue /aya un foco especifico. 3ambi2n+ si el aspecto del ni$o es bueno y las pruebas complementarias son normales se le puede mantener ba<o observaci1n+ sin tratamiento alguno en el /ospital o en el domicilio. Si en 2" /oras persiste la fiebre y el /emocultivo o ;rocultivo es positivo se ingresa con CefotaKima parenteral. Si los cultivos son negativos en "A/ y el estado general es bueno+ se retiran los antibi1ticos 'ue se /aban pautado. En lactantes mayores del mes+ con infecci1n vrica y buen estado general con fiebre+ se recomienda recoger solo ;rocultivo. )a 43; se puede asociar con malformaciones del tracto urinario+ por lo 'ue es necesario reali0ar pruebas de imagen.

,i$os de 3 a 3! meses )a reali0aci1n de /emograma+ /emocultivo si la fiebre es mayor o igual a 3GSC y ;rocultivo en varones menores de 6a$o y ni$as menores de 2 a$os es recomendable+ se debe iniciar tratamiento emprico con CeftriaKona a los considerados de riesgos de bacteriemia oculta+ /asta ver cultivos. )a ceftriaKona podra utili0arse en lugar de un F3E =P+ solo en casos en los 'ue no est2 vacunado por -ib. Con FmoKicilina oral a dosis de A05600mgNJgNda se reduce la duraci1n de los sntomas y se disminuye el nOmero de complicaciones graves por neumococo. )os g2rmenes m*s frecuentes en bacteriemias son E.coli+ S.aureus. ,. .eningitidis. El estado vacunal y la posibilidad de un seguimiento puede <ustificar el mane<o menos agresivo en el ni$o con FSF. ,o se deber* tratar con antibi1ticos a todo ni$o con fiebre+ se deber* investigar sobre factores de riesgo de bacteriemia y siempre ser* necesario un seguimiento posterior del ni$o en las siguientes 2"5"A/. En el caso de bacteriemia neumoc1cica+ la mayora de los ni$os tratados est*n a febriles a las 2"5"A/ y puede continuarse el mismo tratamiento oral /asta completar # das sin necesidad de reali0ar nuevo /emocultivo y otras pruebas complementarias. En las bacteriemias por salmonella sp. tambi2n est* indicado el ingreso y tratamiento parenteral. Por -aemofilus influen0a o meningococo el ni$o debe ser ingresado para reali0ar una P) y recibir tratamiento antibi1tico E= por #dias.

,i$os mayores de 3 a$os )a /istoria clnica y la eKploraci1n proporcionan sntomas y signos m*s especficos+ adem*s el riesgo de bacteriemia oculta es muy ba<o ya 'ue su sistema inmune est* completamente desarrollado. )a revisi1n peri1dica en consulta es muy importante+ valorando la reali0aci1n de pruebas complementarias si /ay alteraci1n del estado general+ signos menngeos+ disuria o si la fiebre se prolonga m*s all* de L5# das sin foco claro en la eKploraci1n. Cual'uier ni$o inmunodeprimido debe ser /ospitali0ado y tratado con antibi1ticos a la espera de los resultados de cultivos.

6.

Refinici1n de S4>S

El S>4S es una cascada inflamatoria iniciada por el /u2sped como respuesta a una infecci1n por bacterias+ /ongos+ virus y proto0oos. Esta cascada inflamatoria ocurre cuando el sistema de defensa del /u2sped no reconoce de forma adecuada o no aclara la infecci1n %tambi2n puede producirse por una serie de etiologas no infecciosas(. El S>4S se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes " criterios+ 6 de los cuales debe ser 3emperatura anormal o recuento leucocitario anormal 6( 3emperatura corporal central &3A.L BC o D3! BC %rectal+ vesical+ oral o cat2ter central(.

2( 3a'uicardia ritmo cardiaco medio & 2 RE sobre lo normal para la edad+ en ausencia de un estmulo eKterno+ f*rmacos cr1nicos o estmulos dolorososU o elevaci1n persistente ineKplicada durante 0.L " /rsU

o bradicardia persistente en ni$os & 6 a$o de edad m*s de 0.L /rs %ritmo cardiaco medio D percentil 60 para la edad en ausencia de estmulo vagal+ f*rmacos E5blo'ueantes o enfermedad cardiaca cong2nita(. 3( >itmos respiratorios & 2RE sobre lo normal para la edad o necesidad aguda de ventilaci1n mec*nica no asociada a enfermedad neuromuscular o anestesia general. "( >ecuento leucocitario elevado o disminuido para la edad %no secundario a 'uimioterapia( o & 60% de neutr1filos inmaduros. 5 Etiologa Por causas infecciosas %sepsis(+ y no infecciosas+ %por e<emplo 'uemaduras+ in<uria por is'uemiaNreperfusi1n+ trauma mOltiple+ pancreatitis+ ciruga mayor e infecci1n sist2mica(.

2.

Refinici1n de 4nfecci1n

4nfecci1n sospec/ada o comprobada %por cultivo positivo+ muestra de te<ido con coloraci1n tisular :ram o test de reacci1n en cadena de polimerasa( causada por cual'uier pat1geno o un sndrome clnico asociado a una elevada probabilidad de infecci1n. Evidencia de infecci1n incluye /alla0gos positivos al eKamen clnico+ estudios de im*genes+ o test de laboratorio %leucocitos en un fluido corporal normalmente est2ril+ radiografa de t1raK consistente con neumona+ ras/ purpOrico o pete'uial o pOrpura fulminante(.

3.

Refinici1n de Eacteriemia

Presencia de bacterias viables en sangre. ,o se debe considerar sin1nimo de sepsis por'ue la bacteriemia puede ser transitoria y asintom*tica. Fdem*s+ bacterias viables en sangre solo se encuentran en el L0% de los casos de sepsis graves y s/ocJ s2pticos. Eacteriemia Pculta Eacteriemia en pacientes sin evidencia clnica de sepsis+ con buen estado general y fiebre sin foco despu2s de /aber reali0ado una eKploraci1n fsica cuidadosa.

".

Refinici1n de Sepsis

S>4S en presencia+ o como resultado+ de infecci1n sospec/ada o confirmada %por cultivo V o identificada a la eKploraci1n(. )os /alla0gos de S4>S no deben ser eKplicados por otras causas. 5 Factores de riesgo )os pacientes con riesgo de sepsis incluyen lactantes+ ni$os con lesiones graves+ ni$os con tto antibi1tico cr1nico+ ni$os mal nutridos y ni$os con problemas m2dicos cr1nicos. 3ambi2n+ los ni$os inmunosuprimidos %receptores de transplantes en regmenes inmunosupresores+ pacientes en 'uimioterapia o con esteroides+ pctes con inmunodeficiencias cong2nitas o ad'uiridas(+ pacientes con cat2teres 4=+ arteriales y urinarios tienen mayor riesgo de complicaciones a partir de una infecci1n+ incluyendo sepsis y s/ocJ s2ptico.

L.

Refinici1n de Sepsis grave SEPS4S m*s uno de los siguientes

6( Risfunci1n cardiovascular definida como 3ras administraci1n de fluidos isot1nicos @"0 mlNJg en 6 /r+ presi1n arterial D percentil L para la edad+ PFS D2RE por deba<o de lo normal para la edadU W ,ecesidad de f*rmacos vasoactivos para mantener la presi1n sangunea en rango normal W 2 de los siguientes Fcidosis metab1lica no eKplicada d2ficit de bases & L mE'N) Fumento de lactato arterial & 2 veces sobre el lmite superior normal Pliguria diuresis D 0.L mlNJgN/r )lenado capilar prolongado & L seg Riferencia de temp. central 5 perif2rica & 3 BC.

2( Sndrome de Rificultad >espiratoria Fguda %SR>F( definida como la presencia de una relaci1n PaP2NFiP2 X300+ infiltrado bilateral agudo en >K tor*cica y no /ay evidencia de fallo cardaco i0'uierdo W 3( Sepsis V 2 o m*s disfunciones del resto de 1rganos %respiratoria+ renal+ neurol1gica o /ep*tica(. Se considera 'ue las dos disfunciones org*nicas m*s importantes son la cardiovascular y la respiratoria.

Risfunci1n neurol1gica Y Score de coma de :lasgoI D66+ 1 Y Cambios agudos del edo de conciencia con disminuci1n de 3 pts de :CS basal Risfunci1n /ematol1gica Y Pla'uetas D A0.000Nmm3 o disminuci1n del L0 % del recuento pla'uetario previo m*s alto en los Oltimos tres das %para pacientes /ematoNoncol1gicos cr1nicos(+1 Y 4,> & 2. Risfunci1n renal Y Creatinina s2rica dos veces del lmite normal para la edad o aumento al doble del valor basal. Risfunci1n /ep*tica Y Eilirrubina total " mgNdl %no aplicable a reci2n nacido(+ 1 Y Flanina transaminasa dos veces mayor del lmite normal para la edad.

!. Refinici1n de S/ocJ s2ptico El s/ocJ s2ptico se define como sepsis en presencia de disfunci1n cardiovascular+ y por eKtensi1n sepsis severa con disfunci1n cardiovascular. Esto conlleva a insuficiente abastecimiento de P2 y otros nutrientes a los te<idos+ para satisfacer sus necesidades metab1licas. )a /ipotensi1n es un signo tardo de s/ocJ descompensado en los ni$os y no es necesaria para su definici1n. El s/ocJ s2ptico tiene 2 fases el s/ocJ temprano o caliente 'ue se diagnostica por un descenso de la >=P y el s/ocJ tardo o frio por un aumento de la >=P. El s/ocJ s2ptico temprano puede presentarse con eKtremidades calientes %por la vasodilataci1n perif2rica secundaria al descenso de la >=P(+ pulsos oscilantes %por elevaci1n del volumen sist1lico y el aumento de la tensi1n diferencial(+ ta'uicardia+ ta'uipnea+ diuresis adecuada y acidosis metab1lica leve. El s/ocJ tardo se caracteri0a por cianosis+ piel fra y /Omeda+ pulso d2bil+ respiraci1n superficial+ ta'uicardia+ conciencia deprimida y oliguria.

#. Refinici1n de .PRS Presencia de funciones org*nicas alteradas de tal forma 'ue no puede mantenerse la /omeostasis sin intervenci1n m2dica. Puede ser consecuencia de un inadecuado diagn1stico de la fuente de infecci1n, fluidoterapia tarda o terapia inadecuada. 3E>CE>P A. Fisiopatologa de Sepsis

)a secuencia de fen1menos 'ue conducen a la sepsis probablemente comience con la bacteriemia. )a situaci1n me<or estudiada es la enfermedad sist2mica por gramnegativos. En la membrana eKterna de todas las bacterias gramnegativas se encuentra el )PS o la endotoKina+ 'ue interactOa con el sistema retculo5endotelial provocando as el estado s2ptico. )a endotoKina posee una porci1n denominada lpido F responsable de disparar la respuesta del /u2sped frente a infecciones por g2rmenes gramnegativos. Cuando la endotoKina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de protenas %albOmina+ lipoprotenas+ complemento+ etc.( destacando sin embargo una especial afinidad por una protena ligante especfica %protena de fase aguda de sntesis /ep*tica( denominada protena ligante de lipopolisac*ridos %)EP(. Este comple<o )PS5)EP entra en contacto con el monocito a nivel sanguneo o con el macr1fago a nivel tisular produciendo la activaci1n celular. Esta interacci1n es mediada por el receptor de membrana CR6" 'ue transmite una se$al a trav2s de una protena 3)>" para gramnegativos y 3)>2 para grampositivos las cuales inducen la activaci1n de mediadores intracelulares 'ue inician los procesos de transcripci1n g2nica para el 3,F7. El 3,F7 y la 4)56 determinan la fisiopatologa del estado s2ptico a trav2s de sus efectos sobre la regulaci1n de la temperatura %inducci1n de fiebre+ posiblemente /ipotermia( la resistencia y la permeabilidad vasculares+ la funci1n cardaca y el estado inotr1pico del cora01n+ la m2dula 1sea %aumento de los leucocitos( y numerosas en0imas tales como la lactatodes/idrogenasa y la lipoprotenlipasa+ las cuales modifican el consumo de energa a nivel de varios te<idos. 3odos estos procesos patog2nicos pueden desarrollarse en au5sencia de una endotoKina inductora+ como ocurre en el caso del s/ocJ s2ptico por grampositivos o despu2s de eliminar la endotoKina de la circulaci1n. .uc/os de los efectos de las cito'uinas son mediados a nivel de los te<idos efectores por el 1Kido ntrico y las prostaglandinas+ entre otras. ;n factor especialmente importante puede consistir en la producci1n local de 4)5A en sangre perif2ricaU esta cito'uina cumple la funci1n de reclutar y activar leucocitos polimorfonucleares 'ue ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con disfunci1n de distintos 1rganos. 3ambi2n tiene lugar la activaci1n de las cascadas del complemento+ la coagulaci1n y las 'uininas+ las cuales desempe$an un papel importante en el estado s2ptico. G. 5 Etiologa de Sepsis .icroorganismo causal Eacteriana+ viral+ fOngica.

:rupo neonatal Str. :rupo E+ E. coli+ )isteria monocytogenes+ enterovirus y -erpes simple. .ayores Str. Pneumonie+ ,eisseria meningitidis+ Sta. Fureus %sensible o resistente a metilcilina(. 5 5 )ocali0aci1n inicial de la infecci1n >espiratoria o digestiva. Prigen de la infecci1n Comunitaria o nosocomial %205 L0%(.

Comunitaria 6 5 3 meses -. influen0ae+ Str. pneumoniae+ ,. meningitidis

& 3 meses ,. meningitidis+ -. influen0ae+ Str. pneumoniae+ E. coli+ Salmonella+ Sta. aureus.

,osocomial e inmunocomprometidos :ram %E. coli+ Pseudomona+ Fcinetobacter+ Hlebsiella+ Enterbacter+ Serratia( y /ongos %C*ndida y Fspergillus(.

60.

Clnica de Sepsis

El diagn1stico de la sepsis grave y el s/ocJ s2ptico es clnico y debe /acerse preco0mente+ por lo 'ue es importante tener un alto grado de sospec/a ante /alla0gos fsicos potencialmente compatibles. )as manifestaciones pueden variar en funci1n del tiempo de evoluci1n de la infecci1n+ el microorganismo causal y el estado previo de salud del paciente. Prioritariamente+ se debe comen0ar por aplicar la sistem*tica del 3ri*ngulo de Evaluaci1n Pedi*trica. Se basa en tres pilares fundamentales la apariencia+ la respiraci1n y la circulaci1n. En la apariencia el ni$o s2ptico suele mostrarse postrado+ 'ue<oso+ /ipot1nico+ obnubilado+ irritable o ansioso. En la respiraci1n evaluar presencia de ta'uipnea y cual'uier signo de dificultad respiratoriaU y en la circulaci1n se valora de forma r*pida el color de la piel y los signos de perfusi1n. -abitualmente los ni$os en s/ocJ se muestran p*lidos y en ocasiones con piel moteada. Fl tacto las eKtremidades suelen estar fras %eKcepto en el s/ocJ Zcaliente[( y los pulsos se palpan acelerados e incluso d2biles. El diagn1stico temprano y oportuno de sepsis neonatal no es f*cil por'ue las manifestaciones clnicas son inespecficas y pueden avan0ar rapidamente a estados m*s avan0ados. )os signos de alarma identificados por la Prgani0aci1n .undial de la Salud %P.S( son los siguientes convulsiones+ rec/a0o al alimento+ dificultad respiratoria+ /ipoactividad+ polipnea. Flgunas de las principales son distermias+ dificultad respiratoria+ ictericia+ apneas %con m*s frecuencia en prematuros(+ distensi1n abdominal+ /epatomegalia+ letargia+ sangrados+ /ipoactividad+ palide0+ oliguria+ cianosis+ piel marm1rea+ crisis convulsivas+ irritabilidad+ esplenomegalia+ v1mito+ diarrea+ /ipotensi1n arterial+ pete'uias o e'uimosis+ trombocitopenia y acidosis.

66.

Riagn1stico de Sepsis

.anifestaciones clnicas iniciales

\Fiebre o /ipotermia \3a'uicardiaN3a'uipnea \)lenado capilar lento \Pulso central y perif2rico disminuido \EKtremidades fras \Risminuci1n de diuresis \Flteraciones en el estado mental %confusi1n+ agitaci1n+ letargo+ ansiedad+ estupor o coma(. Pruebas de laboratorio

-emograma 3rombocitopenia+ anemia+ neutrofilia o neutropenia+ aumento de formas inmaduras %mielocitos y promielocitos(. Pruebas de coagulaci1n sangunea Prolongaci1n de 3P y 3P3+ niveles de fibrin1geno en plasma reducidos %descenso del factor =444( y productos de degradaci1n de fibrina elevados. Frotis de sangre perif2rica =acuoli0aci1n de neutr1filos+ granulaciones toKicas y cuerpos de Ro/le.

Electrolitos /iperglicemiaN/ipoglicemia+ /ipocalcemia+ /ipoalbuminemia+ acidosis metab1lica y -CP3 ba<o en plasma. Protena C reactiva Fumentada Procalcitonina s2rica Fumentada p- y gases arteriales Fcidosis metab1lica+ PaP2 disminuida+ PaCP2 aumentada.

)actato de sangre venosa perif2rica Fumentado en .PRS y sepsis grave. Su descenso en las primeras /oras de terapia es de buen pron1stico.

C;F>3P 5 Riagnostico de Sepsis ,eonatal

Puesto 'ue la clnica de la sepsis neonatal es inespecfica y en ocasiones+ sobre todo los ni$os prematuros+ pueden permanecer inicialmente asintom*ticos+ la sospec/a diagn1stica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infecci1n de transmisi1n vertical. El principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias pat1genas en el canal genital materno como ocurre en el parto prematuro espont*neo+ la rotura prematura yNo prolongada de membranas %m*s de 6A /oras antes del parto( yNo la presencia de corioamnionitis 'ue puede ser sospec/ada por la aparici1n de fiebre materna+ dolor abdominal ba<o yNo l'uido amni1tico maloliente. Fdem*s+ el antecedente de bacteriuria materna %sintom*tica o asintom*tica( por E:E durante la gestaci1n %probablemente como eKpresi1n de una intensa coloni0aci1n materna(+ as como el diagn1stico previo de un /ermano con sepsis por E:E. Para la confirmaci1n diagn1stica %Sepsis Probada( de sepsis vertical /an de concurrir los siguientes criterios clnica de sepsis+ /emograma alterado %leucocitosis o leucopenia+ ndice de neutr1filos inmadurosNmaduros & 0+2 o inmadurosNtotales & 0+6!+ trombocitopenia+ etc.(+ alteraci1n de reactantes de

fase aguda %protena C >eactiva %PC>( & 6056L mgN)+ Procalcitonina %PC3( & 3 ngNml( y /emocultivo positivo a germen pat1geno. Si la clnica se inicia despu2s del 3S da de vida+ para confirmar el diagn1stico de sepsis vertical se re'uiere 'ue el /emocultivo sea positivo a germen tpico de transmisi1n vertical %E:E+ E. coli(+ 'ue /aya factores de riesgo de transmisi1n vertical yNo 'ue se asle el mismo germen en eKudado vaginal materno. F la situaci1n 'ue cursa con clnica de sepsis+ /emograma y PC> alterados+ aislamiento de germen pat1geno en eKudado vaginal materno y en eKudados de superficie tomados al >,+ pero con /emocultivo negativo+ se la define como sepsis vertical clnica. Rentro del estudio diagn1stico de la sepsis neonatal+ se debe incluir el an*lisis del l'uido cefalorra'udeo+ pues /asta un 2052L% de las sepsis neonatales pueden asociar meningitis. Est* eKploraci1n se puede retrasar si eKiste inestabilidad /emodin*mica o di*tesis /emorr*gica+ si bien es importante determinar+ cuando sea posible+ si eKiste o no afectaci1n menngea+ pues el tipo de antibi1tico+ dosis y duraci1n del tratamiento difiere si /ay meningitis asociada.

62.

Riagn1sticos diferenciales de Sepsis

3rastornos metab1licos+ reacci1n secundaria a drogas maternas+ cardiopatas cong2nitas+ neumot1raK+ enf. -emoltica del reci2n nacido+ da$o cerebral+ s/ocJ de otras etiologas+ leucocis u otras /emopatas y /epatitis fulminante.

63.

3ratamiento de Sepsis

];4,3P S-PCH SEP34CP E, ,EP,F3PS Rependiendo de las condiciones clnicas del paciente en el caso de sepsis grave o c/o'ue s2ptico se deber* proporcionar apoyo ventilatorio+ suministro de l'uidos+ aminas e incluso corticoesteroides en el caso de /ipotensi1n refractaria a las mismas o en caso de sospec/a de insuficiencia suprarenal. Es indispensable reali0ar la correcci1n del e'uilibrio *cido base y proporcionar apoyo cal1rico y nutricional ya sea por va enteral o parenteral segOn sea el caso. la meta es la restauraci1n de la circulaci1n y perfusi1n dentro de los primeros !0 minutos. Rentro de

los primeros L minutos de presentaci1n+ el c/o'u2 s2ptico debe ser reconocido+ as como tener una va a2rea estable y acceso vascular la administraci1n de antibi1ticos debe reali0arse en los primeros 6L minutos de presentaci1n de datos de c/o'ue s2ptico

F,34E4P34CP3E>FP4F E.P4>4CF

4,FECC4P, ,PSPCP.4F)

En sepsis neonatal temprana el tratamiento debe iniciarse con ampicilina y un aminogluc1sido %gentamicina 1 amiJacina(+ en ocasiones especiales se puede sustituir el aminoglOcosido por cefotaKima+ sobre todo si eKiste la sospec/a de meningitis. En reci2n nacidos con sepsis tarda ad'uirida en la comunidad+ es posible utili0ar el mismo es'uema+ sin embargo en sepsis nosocomial+ el tratamiento debe estar orientado a combatir los microorganismos presentes en cada instituci1n %vancomicina+ pero si los cultivos se reportan negativos en "A /oras+ esta se debe suspender(. En los pacientes en 'ue se presente falla del tratamiento inicial+ se deber* ampliar el

es'uema antimicrobiano+ as como la toma de cultivos de control. )as dosis varan de acuerdo a la edad cronol1gica y de gestaci1n del neonato. Vertical Ampicilina ! a !"m#$%#$ &osis '("" m#$%# menin#itis

)efota*ima !"m#$%#$&osis

)efepime +actantes a t,rmino - premat.ros / (0 &as &e e&a&1 !"m#$%# por &osis c$( 2 +actantes a t,rmino - premat.ros 34 (0 &as &e e&a&1 5"m#$%# por &osis c$( 2 Meropenem "m#%# por &osis c$( 2oras6 Menin#itis$Pse.&omonas1 0"m#$%# por &osis c$7 2rs Nosocomial Vancomicina Menin#itis1 (!m#$%# por &osis Sepsis1 ("m#$%# por &osis

8 Ami%acina o 9entamicina Anfotericina b ')an&i&iasis:

)ASO )+NI)O Motivo &e cons.lta1 A.mento &e la temperat.ra corporal y Dific.lta& para respirar Enferme&a& act.al1 Se trata de lactante mayor femenino de 2 a$os de edad 'uien es trada por su progenitora por presentar desde /ace A das fiebre cuantificada en 3A.L SC 'ue no cede ante el uso de antipir2ticos %acetaminofen(+ concomitantemente presenta dificultad respiratoria de 2 das de evoluci1n de moderada intensidad por lo 'ue acude y tras valoraci1n medica se decide su ingreso. Antece&entes1 Producto de 4 gesta+ ESF3 controlado+ serologa negativa+ tipia<e F>- V+ obtenido por ces*rea segmentaria por distocia de dilataci1n+ nace reci2n nacido vivo 'uien llor1 y respir1 al nacer egreso con la madre. PF, 3."L0 grs. 3F, L3 cms. Flimentaci1n .iKta. ).. V S2! /asta los L meses luego lec/e completa V cereal+ ablactaci1n a los " meses con sopas y <ugos+ actualmente de la olla familiar. Resarrollo motor normal. 4nmuni0aciones completas no documentadas. Patol1gicos diarrea a los 63 meses tratamiento ambulatorio. Familiares madre y padre de 2G a$os sanos. E*amen fsico &e in#reso1 3emp 3#SC Peso 6" Jg. 3alla G# cms. >egulares condiciones generales+ disneico. .oderada palide0 cut*neo mucosa. Sangrado escaso en fosas nasales. Pulmonar .arcado tira<e sub e intercostal. >uidos >espiratorios Fudibles en ambos campos pulmonares+ abolido en tercio medio e inferior de campo pulmonar i0'uierdo+ con sibilantes+ roncus y crepitantes abundantes bilaterales+ 'ue<ido espiratorio+ F> L2 rpm. Cardiaco >uidos cardiacos rtmicos sin soplo FC 62A lpm. ,eurol1gico >etardo del lengua<e. ;r&enes m,&icas &e in#reso1 -ospitali0ar en Pediatra Rieta absoluta PKigenoterapia con mascarilla L lts ^_ Fluidoterapia Soluci1n deKtrosal 0+30% 300cc V :luconato de CaV #cc V Cloruro de HV #cc. .e0clar y pasar E.= cada ! /oras en ! /oras. .edicamentos ` CefotaKima #00 mg E.= cada ! /oras ` PKacilina #00 mg cada ! E.= /oras

` -idrocortisona 6"0 mg E.= S3F3 ` -idrocortisona #0 mg E.= cada ! /oras` Ripirona 0.# cc E.= cada ! /oras SPS ` Fcido f1lico L mg E.= P.R ` Comple<o E 6cc E.= P.R` =itamina C 200 mg E.= P. R` =itamina H6 Lmg E.= P.R Concentrado globular 6"0cc E.= S3F3 y Plasma fresco congelado 6"0 cc E.= S3F3 =igilar signos de dificultad respiratoria )aboratorio -ematologa completa+ :licemia+ CaV+ HV+ ,aV+ 3:P+ 3:P+ E3+ EF+ Cr+ p- y gases arteriales+ 3P+ 3P3+ proteograma y tipia<e >K de 31raK )levar curva t2rmica y anotar

-emocultivo5 urocultivo5coprocultivo FC 662 F> !0 3F 62!NA2

Evoluci1n4 da de E.4.-

Paciente 'ue continOa en malas condiciones con acentuado traba<o respiratorio+ 'ue<umbroso+ edema facial+ con llenado capilar lento+ oligOrico+ /ematomas por sitios de venopunci1n+ reali0a 3 evacuaciones tipo melena+ sangrando por sonda nasog*strica. )aboratorio -.C por banco de sangre CE !#60 Seg #! % )inf 6A% .on 60% -b ".6 -to 6" Pla' 66000Kmm3 Se observan granulaciones t1Kicas en los segmentados . =R>) no react. -4= neg. PC> 2"mgNdl. 3p 66.0 6!.0 3pt 2!.o L3.3 gluc 6"2 Cr 2.6 FS3 3A3 F)3 663 . EK de orina P- *cido dens 6060 erit incontables protVV sangreVVV leucoc.253K bact abundantes. :asometra P- #.2" PCP2 "L.! PP2 2G.G -CP3 6G.2 EE5A.2 SF302 "#.6 Se reali0a intubaci1n endotra'ueal + se solicita 4 N C con nefrologa y ;C4P

Wrdenes m2dicas Se indica albumina + cicloJapron + aminofilina y omepra0ol. Se indican nuevamente concentrado globular+ plasma+ concentrado pla'uetario y crioprecipitado. )*siK posterior a los /emoderivados. Correcci1n con ringer lactato a 20cc K Hg. Eicarbonato de sodio 600cc en 6 /ora. Se espacia la vancomicina a cada A /oras. Estricto monitoreo /emodin*mica+ E- y R-

Es valorado por ;C4P e indica Robutamina 20ccV 30cc sol. 0+G% en bomba de infusi1n a pasar 2cc K /ora en 2" / Ropamina 2.6cc V "#.Gcc sol. 0+G% en bomba de infusi1n a ra0on de "cc K / en 2" /

44 da en E.4.Paciente en malas condiciones generales+ con acentuado traba<o respiratorio+ epistaKis FC6L0 + F> !0+ 3F6L0N!A+ con orina en citofloK abundante y clara+ se observa en >K derrame pleural i0' por lo 'ue se reali0a toracocentesis eKtrayendose 3L0cc de li' de aspecto turbio lec/o0o+ reali0andose as mismo toracotomia. )FEP>F3P>4P -ematologa completa C.E #"30 Seg #0% linf 2L% .on L% -g "."% -to 6!% Pla' 66000 Cr 6.L mgNdl CaV #.GmgNdl FS3"3" F)3 GA ,aV63Gme' HV 3.3me' gluc.6"6mgNdl Et 6.G Ed 0.#mgNdl P3 "." Flb2.! :log 6.A >el FN: 6."gNdl 3p 66.! 60.0 3pt 2L.3 36.ACito' de li'. pleural :> "0000 :E "G000 SegG0% )inf 60% :luc !mgNdl prot.".3gNdl Flb 2."gNdl. EK directo de li'. Pleural diplococos gramV abte. :asometria P- #."3 PP2 !G.3 PCP2 2L.A -CP3 6!.A EE 5#.3 SF3 P2 G2."% SE C;.P)E, -E.PRE>4=FRPS + SE 4,R4CF SF,RP:)PE;)4,FS +SE >P3F F .E>PPE,E,5 =F,CP.4C4,F T SE 4,R4CF CP,C. P)F];E3F>4P.

Valorado por nefrologa R4F:,WS34CPS 6.5 SEPS4S 2.5 ,E;.P,4F CP.P)4CFRF CP, RE>>F.E P)E;>F) 3.5 4>F P>E >E,F) =ancomicina cada "A /oras de la dosis total y .eropenen cada 62 /oras de la dosis total. Ecograma renal+ Control de 3.F + E.- y R.-+ Flbumina 6grKJgKda+ Furosemida 0.2mgKJgK/ora.

4,:>ESF F ;C4P CP, )PS R4F:,WS34CPS 1.- Falla de mltiples rganos 2.- Shock sptico debido a streptoccocus pneumoniae .- !eumona bilateral complicada con derrame pleural i"#uierdo $.%nsuficiencia renal aguda &.- 'cidosis mi(ta descompensada